IV

▼m. — Mâïiâimai i» Xi'o&bivb.

ARTICLE PREMIER

LÉSIONS TaAQMATlQOBS DB L*ORBITS.

1* GontuBioni et pldei eontiuei.

Dans les plaies contuses de Torbite, les téguments sont plus on moins dilacérés et ecchymoses. Cependant» si le corps contondant a porté soo action sur la partie externe et tranchante du rebord orbitaire, la soloUon de continuité peut ressembler à une plaie faite par un instrument tranchant. Dans ce cas, la section des téguments a lieu de dedans en dehors, de telle sorte que ces plaies s'accompagnent fréquemment de dénudation des os sous-jacents. Avec cette déchirure de la peau, on rencontre quelquefois des fractures, des épanchements sanguins, lesquels peuvent donner naissance à des phlegmons orbitaires. Dans certains cas, la contusion a été assez violente pour entraîner du côté du cerveau des troubles matériels plus ou moins profonds. Enfin, il n'est pas rare d'observer une contusion concomitante du globe oculaire.

L'amaurose est un accident qu'on a quelquefois observé à la suite des contusions du sourcil et de l'orbite. Bile est sans doute assez rare, mais cependant il en existe des observations authentiques. Hippocrate signale cet accident^ et Morgagni rapporte trois faits de cécité survenue dans de semblables conditions ; Vicq^d'Azyr, Béer, Dupnytren, Ribee, etc., en ont aussi relaté d'incontestables exemples.

Cette amaurose consécutive aux contusions du sourcil et de Torbite peut se montrer sous deux formes : elle est immédiate ou tardive. Dans certains cas, l'amaurose persiste indéfiniment; dans d'autres, au contraire, elle n*a qu'une courte durée.

L'anatomie pathologique n'a pas encore dit le denffer mot sur ce singulier accident. Tout d'abord on a supposé que cette affection résultait d'une lésion du nerf frontal (Morgagni), et l'on a expliqué de plusieurs façons le mécanisme de ce grave désordre. Walther, Boyer et Dupuytren, ont pensé que cette sorte de cécité provenait de quelques altérations concomitantes du cerveau ou de ses membranes; mais c'est encore Ikmt hypothèse que les faits anatomiques n'ont pas confirmée jusqu'ici.

Dans l'état actuel de la science, il est presque impossible d'expliquer k ïnécanisme de ces amauroses. Cependant, dans quelques cas de cécité succédant immédiatement au traumatisme, l'ophthalmoscope a permis de constater l'existence d'un décollement rétinien et d'un épanchement sanguin intra-oculaire ; aussi, à mesure que cet épanchement se résorbe, la vue revient-t-elle d'une façon plus ou moins complète.

Quand il s'agit d'amauroses tardives, les altérations de l'oail sont plus

1CALADIB8 DB L'APPARBIL DS LA YISIOR. 57 f

eomplexes; elles peuvent porter sur le muscle ciliaire et l'appareil iridochoroldien, sur les milieux transparents et sur la rétine. Dans tous ces cas, nous croyons qu'il est rationnel d'invoquer une action sympathique ou réflexe, qui, née des branches sensibles de la 5* paire, va réagir sur les nerfs vaso-moteurs et entraîne un trouble nutritif plus ou moins généralisé.

Dans quelques circonstances, l'amaurose tardive, suite du traumatisme, se traduit par une atrophie de la papille du nerf optique. On peut alors se demander si l'ébranlement qu'a produit le traumatisme n'a pas modifié la texture du nerf optique au point d'y amener plus tard des désordres nutritifs, incompatibles avec Texercice de la vision. Cette opinion se rapprocherait de celle de Mackenzie et Tyrrel, qui ont invoqué un ébranlement de la rétine pour expliquer cette cécité.

Le PBONOsnc de ces amauroses est très- variable : quelques-unes ont résisté à tous les moyens mis en usage pour les combattre, et le malade a fini par perdre complètement la vue.

Le TRAiTSMBNT doit Consister dans le repos, les antiphlogistiques et les révulsifs sur le tube intestinal. Si, au bout de quelque temps, Tamaurose persiste, on pourra avoir recours aux excitants et à Télectricité ; d'ailleurs les règles de cette thérapeutique sont subordonnées à l'existence des lésions qu'il sera possible de déterminer à l'aide de rophthalmoscope.

8* Plaiei par instrumentf piquants et tranehanta. — Plaies par armes à feu.

I^s plaies de l'orbite par instruments piquants et tranchants peuvent être pénétrantes ou non pénétrantes. Ces dernières n'offrent rien de particulier à signaler, mais les premières méritent qu'on s'y arrête un instant.

Ce sont surtout les instruments piquants qui peuvent facilement pénétrer dans l'orbite et y produire des lésions très-variées. Les corps lancés par la poudre viennent encore se loger dans cette cavité. Dans ces différentes conditions, il peut se produire des lésions des annexes de rœil, du globe oculaire, de ses vaisseaux et de ses nerfs, enfin du cerveau luimême. Le globe oculaire est peut-être moins souvent intéressé que les parties qui l'entourent, à cause de sa grande mobilité, de sa forme et du poli de sa surface, qui lui permettent en quelque sorte d'échapper aux corps vulnéran^.

Sthptomatologie.^ Les désordres fonctionnels qui succèdent aux plaies pénétrantes de l'orbite varient à l'infini, suivant le trajet parcouru par le corps vulnérant. Ainsi l'on peut observer une perte plus ou moins complète de la vue, du strabisme, des accidents cérébraux, tels que du coma, du délire, des convulsions, etc. Deux sortes d'accidents doivent surtout ici fixer notre attention , ce sont les épanehements sanguins et les corps étrangers.

Les épanehements sanguins^ désignés sous le nom d*hématomes ou d'A^ma-

572 HALADIB8 DE8 RÉGIONS.

tocêles de Vorbiîe^ reconnaissent pour cause la rupture de rarièie, de U veine ophthalmique ou de leurs branches. A mesure que le sang s'épanche dans le tissu cellulo-graisseux de Torbite, il repousse Tœil ea avant r t avec lui la conjonctive qui se montre sous l'aspect d'un bourrelet rouge oa noir «entourant le globe oculaire. Cette compression de Tœil ne tarde pas à entraver mécaniquement ses fonctions et à produire quelquefois dei troubles de nature inflammatoire.

Le sang épanché peut se résorber, et Ton voit l'œil, primitivement poussé au dehors, rentrer peu à peu dans la cavité orbitaire et reprendre lentement ses fonctions. Mais cette résorption du sang n'a pas toujonn lieu, et il se forme parfois dans l'orbite de vastes collections ponileaUs dont nous étudierons les symptômes et le traitement un peu plas loin.

Les corps étrangers^ qui restent dans la cavité orbitaire^ peuvent y bii^ naître des accidents inflammatoires fort graves qui, parfois, s'apaisent pendant un temps plus ou moins long pour reparaître sans aucune cause appréciable. Cette répétition des mêmes symptômes, à des époques plus ou moins éloignées, doit toujours faire soupçonner la présence d'un corps étranger. Sous Tinfluence de la pesanteur et du travail de suppuration qui se fait autour de ces corps étrangers, on peut voir ceux-ci changer de place et sortir par quelque voie insolite : c'est ordinairemeat par la bouche qu'ils se font jour, et alors ils viennent faire saillie au-dessous de la muqueuse et donnent lieu à un abcès au centre duquel est logé le corps étranger. Dans un cas, Marchetti trouva, au centre d'un voluminea abcès du palais, un fragment d'éventail long de 7 à 8 centimètres, qui, primitivement, avait pénétré dans Torbite par le côté interne de celte cavité.

Quelquefois, ces corps font un très-long séjour dans l'orbite avant de se montrer au dehors; ainsi, au rapport d'Horstius, un fer de lance pot rester trente ans et trois mois dans l'orbite avant de se déplacer; cependant il finit par descendre dans la narine gauche, puis dans la bouche et le pharynx.

Diagnostic. — C'est chose fort difficile que de diagnostiquer l'étendue et la profondeur d'une plaie de l'orbite, car les plaies les plus étroites et en apparence les plus bénignes peuvent être graves et suivies de résultats funestes. On devra donc rechercher avec soin quelles sont les parte» atteintes, examiner si la lésion n'intéresse pas le globe oculaire, et surtout le cerveau ; on interrogera l'état de la motilité et de la sensibilité générales et locales, et, dans tous les cas, on doit faire des réserves sur la gravité possible de la lésion.

Les difficultés ne sont pas moins grandes quand il s'agit de préciser l'origine de Tamaurose qui survient dans quelques cas à la suite des plaies pénétrantes de l'orbite. En déterminant la nature et les dimensions da corps étranger qui a pénétré dans l'orbite, en explorant le trajet suîtî par ce corps, en tenant compte de la quantité de sang épanché et du moment où Tamaurose s'est montrée, on pourra, dans quelques cas.

MALADIES DE L'aPPAREIL DE LA YISION. 573

présamer que la cécité est due à une lésion cérébrale^ à une altération du nerf optique ou bien enfin à une affection du globe oculaire. Des recherches exploratrices sont nécessaires pour déterminer la présence d*un corps étranger, toutefois elles doivent être faites avec de grandes précautions.

Le PRONOSTIC est aussi variable que les lésions qui peuvent exister ; mais, pour s'en tenir aux troubles de la vision et aux déviations du globe, on peut dire que les amauroses survenues subitement indiquent souvent one lésion grave du nerf optique, et partant sont incurables. Quant aux déviations musculaires de TœiU elles ne sont guère d'une guérison plus facile.

n est évident que l'existence de troubles fonctionnels, s'accompagnant de phénomènes cérébraux, indique toujours une blessure fort grave; mais on ne saurait trop insister sur ce fait, c'est que des lésions en apparence insignifiantes et ne donnant lieu h aucun symptôme immédiat, peuvent être suivies au bout de quelques jours d'accidents formidables et trop souvent mortels.

Les épanchements de sang, la présence de corps étrangers, aggravent encore singulièrement le pronostic.

Trattement. —Deux cas se présentent ici : le corps étranger qui a produit la blessure est ou n'est pas resté dans les tissus. Si l'on est sûr que rinstmment vuinérant a été complètement entraîné au dehors, il faut se bornera prescrire un repos absolu, une diète sévère, des topique» !roids sur l'œil, et à pratiquer quelques émissions sanguines locales et générales. On devra surveiller très-attentivement le malade, car, dans quelques cas, les accidents cérébraux ne surviennent que plusieurs jours après la blessure. C'est alors qu'il faudrait insister de nouveau sur les saignées et les révulsifs intestinaux.

La complication de la présence d'un corps étranger dans cette région exige qu'on en pratique l'extraction immédiate. Le voisinage du cerveau et de l'œil explique une semblable pratique. Si le corps étranger fait saillie au dehors, on le saisira avec des pinces à mors solides ; c'est avec des tenailles de maréchal que A. Paré put extraire, chez le duc de Guise, l'extrémité rompue d'une lance qui avait pénétré au-dessus de l'œil droit, vers la racine du nez et était venue ressortir entre la nuque et l'oreille, déchirant dans son trajet les vaisseaux et les nerfs, et fracturant les os.

Lorsque le corps étranger ne fait pas au dehors une saillie suffisante pour être bien saisi, il sera nécessaire de pratiquer quelques incisions de façon à le mettre à nu, mais le chirurgien ne devra agir ici qu'avec la plus grande prudence. La conduite suivie par Percy (1), dans un cas de ce genre, ne doit pas être imitée : ce chirurgien fut appelé près d'un maître d'armes qui avait reçu sur l'œil droit un coup de fleuret si violent que la lame avait pénétré de près d'un demi-pied dans la tête et s'y était cassée. Le blessé perdit connaissance, et il survint un gonflement si considérable

(i) Momtd du eMrmrgieii dTarmée, p. ui, 1792.

574 HALADIES DRS RAGIOMS.

que le corps étranger disparut complètement. Percy ouvrit l'œil et éfscua son contenu; ses pinces n'étant pas assez fortes» il se servit de pinces à écrou d'un horloger» et il put ainsi saisir et extraire rextrémité rompue du fleuret, ce qui d'ailleurs n'empêcha pas la mort du blessé.

On doit rapprocher de ce fait malheureux un cas où SabaUer (I), après de nombreuses tentatives, parvint à extraire de l'orbite la lame d'un couteau; dans ce cas, la cure fut rapide et la vue bien conservée.

Si malgré des elTorts bien dirigés, on ne pouvait arriver à enlever tout de suite le corps étranger, il faudrait attendre que la suppuration donnât un peu plus de liberté à l'instrument vulnérant. Dans tous les cas, même lorsque l'œil est gravement atteint, il vaut mieux laisser cet organe en place que de l'enlever, car il pourra supporter plus tard et plus bct* }emcnt un œil artificiel.

Quand un corps étranger a été extrait de l'orbite, il ne tant pas croin qu'il n'y ait plus rien à redouter; il peut survenir une inflammation des* tructive de l'œil ou une méningo-encéphalite. Dans un cas cité par Demours (2), la mort survint un quart d'heure après l'extractioD d'une broche pointue d'une machine à filer du coton ; l'instrument séjournait depuis plus d'un mois dans la cavité orbitaire, sans pour cela entraîner U perte de la vision, ou donner naissance à aucun symptôme grave.

Lorsque la plaie de l'orbite se complique d'un épanchement sanguin, on prescrira le repos, la diète, les réfrigérants, une compression modérée, enfin on pourra avoir recours aux antiphlogistiques, s'il y a la moindre tendance à l'échaulTement du foyer sanguin.

Garron du Villards avait conseillé dans ces circonstances de pratiquer une incision profonde, dans le but de donner issue au sang épanché. Cette méthode doit être rejetée, elle serait tout au plus praticable dans les cas où l'exophthalmie produite par la collection sanguine donnerût lieu à des phénomènes douloureux très-intenses, et menacerait l'intégrité du globe oculaire.

3* Fractures de l'orbite.

Les fractures de l'orbite peuvent intéresser la base, les parois on le sommet de cette carité. La base de l'orbite, plus exposée à l'action des agents vulnérants, est aussi plus souvent le siège de ces fractures, et des quatre bords qu'on lui décrit, c'est le bord externe qui est d'ordinain atteint La fracture peut être simple, unique ou bien multiple et eom* minutive; elle peut enfin coexister ou non avec une fracture de la base du crftne.

STUFTOHATOLOons ET DU6N0STIG. — Il u'est pas toujours facile de recon naître une fracture de l'orbite^ cependant lorsque la lésion siège vers b

(1) Médêckiê ùféroUÀtty 1823, t. I, p. a09.

(2) TraUé des mol. dn y$w, t. H. p. AS. Psrâ. 1818.

MALADIES DB L^APPAaKU BB LA YISIOIT. 575

base de cette cayité» lorsqu'il existe une plaie, ou bien que les parties fracturées sont mobiles^ le diagnostic est des plus simples.

Mais quand la fracture a atteint les parois orbilaires, ou qu'il n'y a qu'une fêlure, on peut méconnaîtra la lésion, et ne la soupçonner qu'à l'apparition d'une ecchymose sous-conjonctivale, qui finit par gagner la paopière, comme on Tobserye dans les fractures du cr&ne. Mais il est bon de remarquer que ce symptôme n'est pas toujours facile à constater, la fracture de l'orbite s'accompagnant souvent de contusion des paupières et d'épanchements sanguins immédiats plus ou moins considérables.

Les fractures comminutives, avec destruction des parties molles de Torbite, issue de fragments osseux, et parfois même de portions du cerveau, sont plus faciles à reconnaître ; cependant, dans un cas, on a pris pour de la substance cérébrale les matières blanchÀtres fournies par la muqueuse du sinus frontal qui avait été largement intéressé (1). Dans ces dernières circonstances, la solution de continuité du sinus se traduit souvent par de l'emphysème des paupières.

Les compUcoHom de ces fractures sont des contusions, des plaies de Tencéphale, des lésions des nerCs, et en particulier des nerfs optique, frontal et sous-orbitaire, des altérations plus ou moins profondes du globe oculaire, enfin des déchirures des vaisseaux de Torbite et des parties voisines. C'est ainsi que Nélaton a observé un anévrysme artérioso* veineux, formé par la communication de la carotide interne avec le sinus caverneux, et résultant d'une fracture du sommet de l'orbite, (2).

Le nu)iiosTiG varie évidemment selon les différentes variétés de fractares et leurs complications ; toujours est*il qu'on doit le réserver, car les accidents cérébraux consécutifs à ces lésions ne sont malheureuseaient pas très-rares.

TaAimixNT. — Quand la fracture est simple, il suffit de prescrire le repos, la diète, les résolutifs, et les applications réfrigérantes; ces. moyens sont surtout dirigés contre la contusion et répanchenient sangain concomitant. Si le rebord orbitaire était déplacé et mobile, il faudrait essayer de le remettre dans sa position normale, et de l'y maintenir.

Dans les fractures compliquées et multiples, les indications sont trèsvmriées ; tantôt il faut remédier à l'emphysème palpébral en pratiquant quelques mouchetures ; tantôt on doit enlever les parties osseuses détachées, en prenant garde toutefois d'extirper aussi celles qui tiennent encore aux parties molles, et qu'on doit autant que possible remettre en place. Enfin lorsqu'on suppose l'existence d'une fracture du crâne ou d'ane lésion du cerveau, il faut agir suivant les règles que nous avons déjà données à propos de l'étude de ces graves altérations.

(1) Mém. Ae. d$ Mrwrgiê^ i7A3, t. I, p. 831

(2) Biêttn, tbèM de Parii, IS69, p. 18

67A MALADUBS DBS EfOIOSS.

ARTICLE IL

Lisions VITALES ET OAOAmQOCS US L'OIBITI»

I t. — KaladiM iafUamuHoifM êm rovbito.

1* Phlegmon.

Le Ussu ceilulo-graisseux situé en arrière de la capsule fibreuse ûeVoH peut être le siège d'une inflammation qui se montre sous deux formes : la forme aiguë et la forme chronique. Le phlegmon primitiyement chronîqoe est très-rare et l'on a dû le confondre souvent a?ec certaines inflamniip tions chroniques du périoste ou de la paroi osseuse de Torbite.

A. Phlegmon aigu. — Étiologib. — L'inflammation phlegmoneuse aigoB de l'orbite n'est point une affection commune; elle naît sous l'influence de causes variées, quoique son origine soit le plus ordinairement traumatiqoe. Ainsi les contusions, les corps étrangers qui pénètrent dans cette région, les piqûres pour l'opération de la cataracte par abaissement, le froid, peuvent donner naissance à cette affection, qu'on voit encore apparaître à la suite des fièvres graves.

Stmptomatolooib. — La maladie s'annonce quelquefois par du nulaise et des frissons ; puis survient une douleur sourde qui se fait sentir d'abord dans l'orbite et irradie ensuite dans les régions voisines du crftne et de la bce. Cette douleur, supportable à son début, peut augmenter an point de produire une grande agitation, des mouvements convolsiEs, du délire. Bientôt on constate une notable saillie de l'œil , et autour du globe l'existence d'une sorte de bourrelet dû à l'infiltration séro-sanguine du tissu cellulaire sous-conjonctivah L'œil a ainsi perdu sa mobilité et Tod est frappé tout à la fois de sa saillie et de sa fixité. Si l'inflammation envahissait plutôt un côté de l'orbite que l'autre, l'œil pourrait se dévier, soit en dedans, soit en dehors; cette déviation latérale n'est donc pas, comme on l'a dit, un signe pathognomonique de la périostite orbitaire.

En même temps que de la douleur, le malade accuse des battemenlsdaas toute la région orbitaire, il se plaint de photophobie et ne tarde pas à s'apercevoir de quelques désordres dans la vision. C'est ainsi qu'il existe tantôt de la diplopie, tantôt un trouble général, quelquefois même une perte complète de la vue. La pupille est ordinairement dilatée; dans certains cas la surface de la cornée devient le siège d'une anesthésie complète.

Quand la maladie dure quelques jours, le globe oculaire s'enflamme soit par la compression qu'il subit, soit par la propagation de la phlcgmasie de voisinage, et cette ophthalmite peut être suivie de toutes ses conséquences habituelles.

Les paupières participent aussi aux phénomènes inflammatoires qui se

sont développés dans l'orbite : elles sont tendues, rouges, luisantes, quelquefois violacées.

A ces phénomènes localisés dans l'orbite et aux paupières, viennent se joindre presque toujours des symptômes de réaction générale.

L'inflammation du tissu cellulaire de l'orbite peut se terminer par réto/ii/iofi» par suppuratiùn et par induration.

Quand la résolution survient, les phénomènes locaux et généraux diminuent, l'exorbitisme s'efface peu à peu et la vision peut se rétablir complètement.

La st/ppwraiion s'annonce d'ordinaire par quelques frissons, suivis de soeur, par une sorte de détente locale, et surtout par une diminution dans la rénitence exagérée des parties ; dans quelques cas enfin, il est bcile de sentir la fluctuation à travers les paupières.

Vinduraiion n'est point une terminaison rare du phlegmon orbitaire, dans un cas observé par nous, le tissu cellulaire de l'orbite resta longtemps tuméfié et induré, en même temps que l'œil faisait une saillie anor* maie.

Enfin, la mort a été la conséquence de quelques phlegmons de l'orbite, soit que le malade ait succombé à la violence des douleurs, soit que l'inflammation se soit propagée au cerveau et aux méninges.

& Phkgman chronique. — Le phlegmon chronique de l'orbite» décrit dans quelques traités d'ophthalmologie sous le nom de pirioitite ckro^ niquey nous parait encore trop peu connu pour qu'on puisse en faire une étude détaillée et complète. Nous nous bornerons donc à dire, avec les auteurs qui l'ont mentionnée, que cette affection est marquée à son début par une certaine pesanteur dans l'orbite, par une gène notable dans les mouvements du globe oculaire, par une exophthalmie d'abord trèslégère^ puis par une tuméfaction indolente assez résistante au toucher, et enfin par des troubles visuels. Les terminaisons du phlegmon chronique sont absolument les mômes que ceUes du phlegmon aigu décrit plus haut.

Diâgeostic. — La seule maladie avec laquelle on puisse confondre le phlegmon aigu de l'orbite est l'ophthalmite. Les principaux éléments du diagnostic différentiel doivent être tirés de l'augmentation du volume de l'œil, du trouble primitif de ses milieux transparents, enfin de l'absence de toute tuméfaction orbitaire dans l'ophlbalmite.

Le phlegmon chronique est plus difficile à reconnaître : sa marche, l'absence de douleurs vives, l'exophthalmie, la rénitence de la tuméfaction qui l'accompagne, ont pu faire croire dans quelques cas à une tumeur maligne de la cavité orbitaire. Nous pouvons signaler, entre autres observations, Terreur de diagnostic célèbre commise par Jœger (1) sur la personne du maréchal Radetzky ; toutefois, dans ce cas particulier, les accidents aigus locaux et généraux du début de l'affection auraient pu mettre sur la voie du diagnostic.

(i) ilmi. ^ocMitiq^, 1850, t. lliU, p. 14.

578 HAUJDII8 DBS IlfGIOHS.

PR050STIC. — Le phlegmon de l'orbite est une maladie ioiqoon tmt grave» car elle peut avoir une influence funeste sur le globe oculaire et nr le cerveau.

Traitemârt. — Au début, il faut avoir recours aux émisssions sanguines, aux réfrigérants et aux mercuriaux.

Si ces moyens antiphlogistiques n'ont point entravé la marche deb maladie et si la suppuration survient, il faut songera évacuer le pus. Cest sur le point le plus saillant et le plus fluctuant de la tumeur qu'il faodra faire porter l'incision; on aura soin toutefois de diriger la pointe et le tranchant du bistouri vers la paroi orbitaire afin de mieux éviter toote blessure du globe oculaire. Dans quelques cas, Técoulement do pus pourra être favorisé par des injections émollientes et par une donoe cooh pression exercée sur le globe oculaire.

Enfin, l'induration inflammatoire qui suit certains pbl^;moD8 orbitaires, sera combattue par les applications réitérées de vésicatdres et par la compression.

Lorsque les douleurs sont très-intenses et que le pus tarde à se birejonr vers l'extérieur, on pourrait, suivant le conseil du professeur Richel (ij) plonger un bistouri à lame étroite dans le sillon oculo-palpébral qui répond au bord inférieur de l'orbite. Les auteurs du Compendium proposent aussi les ponctions exploratrices afin de s'assurer de la présence.du pus dansb cavité orbitaire, et afin de lui donner issue à l'extérieur aossitM ose possible.

2* Périostite et oitèita.

Cette affection est rarement d'origine traumatique ; elle reconnatt pour cause ordinaire la scrofule ou la syphilis. Dans quelques cas, la périostite orbitaire résulte de l'extension d'une inflammation du périoste des os du crftne ou de la face.

La périostite et Tostéite de l'orbite peuvent affecter une marche aigol ou une marche chronique.

Stmptohatologie. — Les symptômes sont les mêmes que ceux di phlegmon' orbitaire, mais la lésion se ^généralisant moins souvent que datf cette dernière inflammation, il y a plutôt déviation du globe oculaire (|Q^ projection directe en avant. Dès lors, suivant le siège de la périostite, l'œil sera porté en haut ou en bas, en dedans ou en dehors. Cependioti cette déviation latérale ne doit pas être regardée comme un signe pathognomonique de la périostite, car elle peut manquer lorsque rinflammation siège vers le sommet ou k la base de la cavité de rorbite;daQS le premier cas, en effet, l'œil peut être directement porté en afant, dans le second cas, il peut se faire qu'il n'y ait aucune déviation da globe oculaire.

Le périostite syphilitique ou scrofuleuse marche avec lenteur, mais sa

(1) Traité prati9^ê d^anatamk médieo^Mnurgkak, Paria, 1860, i"* éd., ^ S3S.

termine le plus souyent par la supporation. L'abcès s'ouvre sur un des points du pourtour de l'orbite et reste fistuleuz pendant un temps souvent fort long. Le stylet permet généralement d'atteindre une surface osseuse cariée ou nécrosée^ et si cette portion osseuse s'élimine spontanément, la guérison de la fistule peut survenir sans aucun traitement.

LePROMOsncdecetteafiléclion est grave, car l'inflammation des parois et surtout du sommet de l'orbite peut se propager aux méninges et au cerveau. La guérison est souvent suivie de déformations persistantes des paupières [eetropionr lagophthabnié).

Trattembiit. -«• Dans le cas de périostite ou d'ostéite syphilitique, c'est aux mercuriaux et à Tiodure de potassium qu'il faudra avoir recours. Les antiphlogistiques seront conseillés au début de la périostite traumatique^ enfin, chez les individus strumeux, il est toujours indiqué d'instituer un traitement antiscrofuleuz. f

Si la maladie s'est terminée par suppuration, il faut donner issue au pus collecté^ et s'il existe un trajet fistuleux, on retirera quelques avantages de l'emploi des injections iodées.

3» Abcès.

On peut rencontrer dans la cavité de l'orbite des abcès chauds, des abcès froids et des abcès métastatiques.

Les abcès chauds ont été déjà étudiés à propos du phlegmon et de la périostite aigus de l'orbite, nous n'y reviendrons donc pas; nous ajouterons seulement que leur marche rapide, les symptômes aigus qui les accompagnent rendent leur diagnostic assez facile.

LesâMf froids woi symptomatiques ou idiopathiques. Ces derniers peuvent être le résultat d'un phlegmon chronique qui s'est terminé par suppuration, mais c'est là un fait exceptionnel, mal étudié, et, dans la majorité des cas, il est fort difficile sinon impossible de préciser à quelle affection on peut avoir affaire.

Les abcès froids symptomatiques sont les plus fréquents ; ils résultent 90it d'one affection des parois orbitaires, comme la carie, l'ostéite, la nécrose, etc., soit d'altérations analogues, siégeant dans des régions voisines de l'orbite, comme dans les sinus frontaux et maxillaires, dans les cavités nasales et les voies lacrymales, etc.

Ea général ces diverses altérations osseuses donnent naissance à des collections purulentes mal limitées, à parois parfois très-épaisses, qui reTîennent difficilement sur elles-mêmes et sont l'origine de fistules persistantes. Le liquide de ces abcès est séreux, mal lié, quelquefois odorant et mêlé avec des particules osseuses ou de petits séquestres.

La marche de ces collections est fort lente et elles arrivent à l'extérieur après avoir suivi un trajet dont l'étendue varie beaucoup selon le point de l'orbite ou des régions voisines primitivement atteint. Les téguments de la base de l'orbite sont soulevés et l'on peut percevoir une sensation

580 lULADIBS DBS REGIONS.

de fluctuation entre le rebord orbitaire et la paupière; toutefois ce signe n'est pas constant, et, pour l'obtenir, Lisfranc (1) a conseillé de refouler le globe oculaire vers le sommet de l'orbite, de façon que le liquide •ituô dans les parties profondes vienne faire saillie du côté des téguments.

Ces abcès doivent être incisés assez largement, afin de pouvoir modifier leur surface interne et même les parties osseuses qui sont altéréesi à l'aide d'injections excitantes. Nous avons déjà dit que ces abcès donnaient naissance à des fistules interminables, or, celles-ci dèlenoinent des adhérences des paupières et souvent un ectropion. C'est dans le but de prévenir ces fâcheuses complications, qu'en ouvrant ces abcii von Ammon (2) évitait d'inciser la peau an niveau du rebord orbiuire, et que Stoeber recommandait de fermer les paupières jusqu'à parfûto cicatrisation du trajet fistuleuz. Enfin, dans un cas où l'abcès taisait saillie vers Tangle interne de l'orbite, Riberi proposa d'enlever ou de perfores la lame orbitaire de l'ethmolde, pour que le liquide collecté puisse facile' ment s'écouler dans le nez. Un emploi rationnel des injections détersiies et modificatrices est de beaucoup préférable à tous ces moyens, dool quelques-uns sont pires que le mal

Les abcès tnétastatiques de l'orbite étant fort rares et ne donoact lies à aucun symptôme caractéristique ni à aucune indication thérapeaiiqae, nous ne ferons que signaler leur existence.

4° Infltmmatioa de la capsule de Tettoo.

Le globe oculaire est contenu dans une capsule fibreuse, signalée pv Tenon et parfaitement étudiée par le professeur Sappey (5), qui la coesidère comme la portion centrale ou oculaire de l'aponévrose orbitaire. En arrière, cette capsule donne passage au nerf optique et aux vaissexu^ et nerfs ciiiaires courts; en avant, elle s^insère à la conjonctive ocalairc au pourtour de la cornée. Les muscles moteurs du globe semblent la p<^^ forer vers son tiers moyen, ou plutôt elle donne naissance, en ces poiaU, à des prolongements qui constituent de véritables gaines pour les nsu^ cies droits et petit oblique, le prolongement du grand oblique n'eatooranL pas la portion charnue de ce muscle.

Ces quelques notions anatomiques suffisent pour déoioutrer qne la CBvilê orbitf^iie est divisée en deux cavités secondaires : l'une antérieure, contenant le giobe de l'œil; l'autre postérieure, renfermaat les parlia molles de l'orbite : tissu cellulo- adipeux, muscles, vaisseaux et nerfN

D'après les ophthalmologistes, le tissu cellulaire lâche contenu eotit la capsule oculaire et le globe de l'œil serait susceptible de s'enllamistff

I) Bfivuê médicale, 1827, p. A3i.

(2} Jimmal d'ophihalmologie, t. I, p. 3G.

(8) TraUé d'analonUe d9$eripiive. Paris, iSSS, 2* éd., t. H, p. 114.

et celte inflamination donnerait naissance à des symptômes en quelque sorte caractéristiques. Cependant» après une étude attentive de ce qaï a été écrit à ce sujet, il nous a semblé que les symptômes attribués à fa capsolite, assez mal déterminés et variables selon les auteurs^ pouvaient être le plus souvent rapportés, soit à la phlegmasie du globe oculaire, soit au pblegmon du tissu cellulo-adipeuz de l'orbite.

Signalée pour la première fois par OTerral (i), l'inflammation de la capsule de Tenon donnerait lieu aux violentes douleurs, à l'ezophthalmie, et à la fixité de l'œil, qui se manifestent dans le phlegmon de Torbite. O'Ferral mentionne aussi un chémosis œdémateux de la conjonctive oculaire; mais le signe en quelque sorte pathognomonique de cette inflam* mation, c'est que le gonflement et la rougeur de la paupière supérieure sont limitésen haut par une ligne bien accusée, de sorte qu'ils n'atteignent pas le contour de l'orbite.

Ces caractères ne nous paraissent pas suflSsants pour établir une dis* tinction entre cette inflammation et le phlegmon orbitaire. Telle est aussi l'opinion de L. Wecker, qui, cependant, admet l'existence isolée de la capsulite, et même lui conserve l'un des signes d'O'Ferral : le chémosis oBdémateuz sous*conjonctival.

L. Wecker donne trois symptômes comme caractérisant cette affection : 1* une injection et un œdème sous-conjonctival analogues à ceux des iritis ou des choroldites, et limités au tissu sous'.T)uqueux du globe oculaire ; V une légère exophthalmie persistant pendant toute la durée de la maladie, mais n'étant jamais aussi prononcée que dans les phlegcnasies de Tœil ou de l'orbite; 3* enfin une diminution de la mobilité de i'œil. Cette diminution de mobilité peut passer inaperçue, car elle ne se lait guère sentir que dans les mouvements exagérés du globe oculaire; elle se traduit au malade par l'apparition d'images doubles^ qui, à égale distance, offriraient un même écartement, preuve que l'exophtbalmie s'est produite uniformément

Toujours d'après Wecker, et contrairement à l'opinion d'O'Ferral, cette inflammation aurait une marche lente et se terminerait fort rarement par suppuration, excepté lorsqu'elle résulte du phlegmon de l'œil ou de l'orbite.

Le PEONOsnc de cette inflammation serait peu grave ; cependant elle pourrait donner naissance à des troubles de la vue^ par suite d'une altération consécutive du nerf optique. Voici comment L. Wecker explique ce fait, qui nous parait fort hypothétique : Sous l'influence de Tinflammation, Je tissu cellulaire qui tapisse la capsule devient le siège d'une hypergeoèse très-active dans quelques cas, et à laquelle succède une sorte de rétraction cicatricielle qui peut exercer son action sur l'émergence du oerf optique et amener la cécité.'

ÉTiOLOGiB. — O'Ferral rattachait cette affection au rhumatisme ou

(I) IMiJfi Jmtrm. af Med. M011M, 1841, vol. XIX, p. S43.

582 HALADIBft DES &telOMS.

bien aux lésions traumatiques. D'après L. Wecker, ce sont les opéiatioos intéressant la capsule de Tenon qui lui donnent surtout naissance; telle est, par exemple, la strabotomie ; dans quelques cas, elle suit Toperation de la cataracte, ou bien résulte de l'influence du froid, de la propagation d'un érysipële de la face , toutes causes qui nous paraissent donner plus souvent lieu au -phlegmon orbitaire déjà décrit.

Traitehent. -— Si l'inflammation oOre par exception des symptAmes anormaux d'acuité, on peut utiliser tous les antipblogistiques indiqués déjà à propos du phlegmon de Torbite. Mais le plus souvent les phénomènes sont modérés, et l'on peut s'en tenir à l'expectation ou bien aux frictions belladonées, à Tapplication de compresses chaudes, etc.

§ ZX. — Tamean de l'orbito.

i^ Considérations générales sur les tumeurs de l'otbite.

Les tumeurs qui font saillie dans la cavité orbitaire sont de trois sortes: les unes prennent naissance dans les parois de l'orbite, les autres se && veloppeat dans quelques-uns des organes que renferme cette cavité; d'autres enfin viennent des parties voisines, se projettent dans Toiiïîte et donnent lieu aux mêmes symptômes que les tumeurs orbitaires propre» ment dites.

Ces trois sortes de tumeurs agissent mécaniquement sur le globe oculaire; de là, tous les symptômes que nous allons passer en revue.

!• C'est d'abord une légère projection de Tœil en avant; puis, à raesoie que la tumeur augmente, cet exorbUisme s'accroît, et Ton a va quelque» fois le globe oculaire complètement chassé de la cavité de Torbite. Au début de ce déplacement, l'œil a conservé sa forme^ sa couleur Dormales, et il est facile de s'assurer qu'il n'a point augmenté de volume.

V Si la tumeur a pris naissance au sommet de la cavité orbitaire, Vexorbitis est direct ; dans le cas contraire, il y a déviation de l'œil dans un sens ou dans l'autre. On conçoit facilement que le sens de cette déviation peut éclairer le chirurgien sur le point de départ du mal.

3* L'œil, ordinairement si mobile dans la cavité de Torbite, éproave alors une gène plus ou moins marquée dans ses mouvements. Cette gtoe peut elle-même résulter de deux causes : ou bien elle tient à l' obstacle mécanique produit par la tumeur, ou bien elle résulte de la compressiou de quelques-uns des nerfs moteurs qui se distribuent aux mosclos de globe oculaire.

U* Le développement d'une tumeur de l'orbite s'annonce par des sensations de tiraillements, de plénitude, de tension dans l'onl. Dans quelqiH^ cas, des douleurs vives se font sentir dans la région malade et irradient dans les parties situées au voisinage de l'orbite.

5* A tous ces signes se joignent souvent des troubles visuels variés : il y a parfois une sensibilité anormale de l'œil à la lumière, pMoiopkol^it;

MALADIXS DB L'APPARXIL DB LA VISION. 583

aans d'autres cas, le malade voit ilnuble, diphpie; ou bien enfin la vision diminue à mesure que la compression du globe oculaire augmente, et peu à peu la cécité se complète, il y a œnaurote. On a vu cependant, dans quelques circonstances tout à fait exceptionnelles^ Tœii fortement porté en avant sans qu'il y eût de troubles visuels très-accentués.

6* Du c6té des parties extérieures et, en particulier, du côté des paupières, on observe aussi quelques lésions. C'est parfois une vascularisa* tion plus considérable, un développement plus grand du système veineux, et cette vascularisation est souvent en rapport avec la nature de la production morbide intra-orbitaire. Dans d'autres cas, il n'existe que de Tœdéme palpébral, ce qui résulte fréquemment d'une certame difficulté dans la circulation de la veine ophthalmique. Quelques tumeurs de Torbile peuvent en se développant distendre la paupière supérieure et renverser la paupière inférieure.

7* La compression que subit le globe de Tœil ne tarde pas à amener dans cet organe d'irréparables désordres.;La cornée se ramollit et se perfore, Tœil se vide, et tous ces phénomènes s'accomplissent au milieu des accidents inflammatoires qui ont été décrits en traitant du phleymon du ghbe oeulmre*

S* Pendant longtemps les parois de l'orbite résistent à la dilatation mécanique, résultant de la présence et du développement de la tumeur ; . puis elles finissent par céder peu à peu, les os voisins s'amincissent et peuvent même se perforer. De là des déformations singulières de la face et une compression du cerveau.

2* Tumeurs de l'crbite en particulier.

On peut rencontrer dans l'orbite les diverses tumeurs qu'on observe dans les autres régions du corps, mais nous ne signalerons ici que les lipomes^ les fibromes^ les exostoses^ les kystes, les tumeurs pulsatiles ou ané^ vrysmotdes et le cancer.

A. Upomss.

Le lipome de l'orbite est fort rare, et l'on n'en connaît guère que trois faits bien authentiques : l'un de Dupuytren (1), l'autre de Bowinan (2), enfin le troisième de Gross (3).

Dans ces deux derniers cas, la tumeur était double et symétriquement disposée, de façon k repousser les deux paupières supérieures et les globes oculaires.

Ces masses graisseuses se développent de préférence au pourtour de Torbite ; elles sont arrondies, molles, fluctuantes en apparence, et ne s'accompagnent d'aucune altération des téguments. La marche de cette

(i) GoMettê des MpUam», 1835, p. 4AS:

(S) loiMf. Joum. ofMei., 1849, p. 989.

(3) Syttem of Surgery^ 3* éd., voLII, p. 208.

S8& MALADIES DBS BfelOMS.

affection est très-lente ; elle datait de quinze ans chez la malade opérée par Dupuy tren.

L'absence de phénomènes inflammatoires, la pseado-flactuatioQ de la tumeur, pourraient la faire confondre avec un abcès chronique; mak il est fort rare de ne pas trouver^ dans ce dernier cas, quelques signes de phlogose antérieure. Cependant si le doute persiste on doit aTOîr recours à une ponction exploratrice.

Cette tumeur peut avoir sur l'œil toutes les graves conséquences que nous avons précédemment signalées ; ainsi, dans le cas de Dupuytren, Vœil avait été expulsé en dehors et en bas, et la cornée était opaque. Dans le fait de Bowman, il ne parait y avoir eu qu'une gêne notable de la vision, résultant de rabaissement forcé des paupières.

Si la tumeur faisait de tels progrès que l'œil fût sur le point d'être compromis, il faudrait enlever le lipome. Dans tous les cas, il faut autant que possible suivre l'exemple de Bowman, c'est-à-dire avoir grand soin de respecter le globe oculaire, pendant qu'on dissèque la production morbide.

Il est bon de noter ici que, dans certaines opérations pratiquées sur Torbite, on a pu prendre pour des lipomes les pelotons graisseux qu'on rencontre normalement dans cette région.

h» Fibfvnus»

Ce qui caractérise le fibrome de Torbite, c'est son développement lent et indolore, l'absence de tout bruit anormal ou de pulsations dans la tumeur, les résultats négatifs de la ponction exploratrice, enfin rintégritê des ganglions voisins, et la conservation de l'état général de Torganisme* En somme, le diagnoitic de ces tumeurs est essentiellement basé sur des signes négatifs; toutefois nous verrons, à propos des tumeurs fibro-plastiques, qu'il est souvent difficile de distinguer nettement ces deux affections.

Les fibromes de l'orbite sont fort rares, ils naissent ordinairement du périoste de cette cavité (1). Dans quelques cas, ils semblent proveoir de la gaine du nerf optique (2). Les dimensions que peuvent acquérir oe$ tumeurs sont parfois énormes, et, dans certaines circonstances, ell«s envoient des prolongements dans le crftne, d'où la possibilité de phénomènes de compression cérébrale. En général, la production fibreuse serait assez bien isolée des parties voisines par une sorte de kyste cellnleox, ce qui faciliterait son extirpation (L. Wecker).

Le seul traitement applicable à ces tumeurs est Yextirpatim; il laot autant que possible ménager l'œil, surtout s'il n'est pas totalement perda et atrophié par la compression que lui a fait subir la production morbideL

(1) TerhAefe (d'Ottsods), Ànm. de la Soc. méd. d$ Bmgeê, 18a0, p. 389. (3) CrilcheU. Jfaii Tinm tmd Goutte^ 1863, p. 466.

Quelquefois le volume éDorme de la tumeur et surtout ses prolongements intracrâniens peuvent faire naître des accidents cérébraux inflammatoires qui viennent singulièrement compliquer Topération.

Il est parfois difficile de déterminer Torigine réelle de ces tumeurs; c'est qu*en effet les exostoses de l'orbite naissent souvent au voisinage des os qui séparent cette région des cavités voisines et, en particulier, des fosses nasales et des sinus frontaux. Dès lors, il est facile de comprendre comment certaines tumeurs osseuses, faisant une saillie anormale dans les sinus ou dans les fosses nasales, ont été décrites par les uns comme des ostéomes des fosses nasales, par les autres comme des tumeurs osseuses de l'orbite. Les faits souvent cités de Maisonneuve (1) peuvent être pris comme exemple de cette confusion, bien que, dans ces circonstances, on ait évidemment eu affaire à des tumenrs osseuses de l'orbite s'implantant sur l'ethmoïde.

Pathogénie. — Si la délimitation exacte des ostéomes appartenante l'orbite n'est pas toujours facile, leur mode de développement est encore assez mal connu.

Dans quelques cas, la périostite chronique résultant ou non d'un traumatisme pourrait leur donner naissance; telle est du moins l'opinion de Siebel (2), opinion d'ailleurs confirmée par quelques faits d'exostoses de rorbite, qui se seraient développées après un traumatisme incontestable, et résulteraient évidemment d'un processus inflammatoire (3).

Plus souvent, il est vrai, la production osseuse doit être rapportée à une altération générale de l'économie, à la syphilis ou à la scrofule ; cependant, il faut bien l'avouer, les chirurgiens ont rattaché à la syphilis acquise ou héréditaire des exostoses dont le mode d'apparition leur semblait impossible à expliquer.

Cette remarque s'applique surtout à certaines tumeurs osseuses, dures, mamelonnées, dites tumeurs ébuméeSf qui se rencontrent surtout chez les jeunes gens et dont le développement est probablement en rapport avec TacUvité de nutrition des os dans le jeune ftge. N'y aurait-il pas quelque analogie entre le développement de ces tumeurs et celui des exostoses épipbysaires ? Nous posons la question sans pouvoir la résoudre.

Akatomie pathologique. — Les tumeurs osseuses de l'orbite diffèrent beaucoup les unes des autres par leur structure, leur forme et leurs connexions. Certaines exostoses sont formées de tissu compacte, au moins à leur surface, et renferment dans leur intérieur du tissu spongieux ; quelquefois môme elles contiendraient des éléments cartilagineux en voie de transformation osseuse, ce qui, pour certains auteurs, serait un signe de

(1) Gaz. des hûpUaux, 1853, n? 95, et 1863, p. 468.

(2) Iconographie ophthalmoîogiqMf p. 726.

(3) Maekensie, Obs. 69 et 71, t. 1.