I. Camcer

Le cancer peut envahir tous les organes contenus dans la cavité orbitaire. On Ta vu débuter par le nerf optique et quelquefois par renveloppe de ce nerf; rarement il prend naissance dans les os, le périoste ou la glande lacrymale, mais le plus souvent il semble se développer daos le tissu cellulaire de Torbite.

On rencontre dans la cavité orbitaire toutes les variétés de csnccr; mais, d'après FoUin (1), c'est la mélanose qui y est la plus fréqnen^- D'après le môme auteur, le cancer primitif de l'orbite serait assex cornmun, et ses dissections lui ont appris que de prétendus cancers oéianiques de l'œil n'étaient autres que des cancers de Torbite, an nûiiea desquels était situé le globe oculaire parfaitement sain. Dans des circoostances plus rares, le cancer de l'orbite est consécutif à une affection ao^ logue primitivement développée dans l'œil.

Étioloois. — Comme pour la plupart des affections cancéreuses, les, causes du cancer de l'orbite sont inconnues ; dans quelques cas il saccéderait à des violences extérieures. D'après beaucoup d'auteurs cette affection serait assez fréquente dans le jeune âge, mais le fait n'est bien œrUifl que pour les cancers primitivement développés dans le globe oculaire qui» par conséquent, n'envahissent la cavité de l'orbite que consécotivemeot

Stmptomatologib. — Les symptômes du cancer de l'orbite sont analogues à ceux de toutes les autres productions morbides naissant dans U cante orbitaire. La maladie s'annonce par une douleur obtuse, par des picotements, des élancements souvent assez vifs; toutefois ces douleurs ne soat pas caractéristiques et peuvent même manquer tout à fait»

(1) Note manuMrite.

MALADIES DB L'APPARBO. DB LA TISION. 608

OodqveCois il existe des troubles visuels asses marqués dès le début de la tumeur, surtout si celle-ci a pris naissance dans le nerf optique ou dans sa gatne. Peu après rezophthaimos se manifeste, et enfin la tumeur se montre à l'extérieur.

Cette tumeur inégale, bosselée et dure, se reconnaît encore à sa imrche envahissante, cependant elle peut s'accompagner de symptômes propres à dérouter le chirurgien; c'est ce qui est arrivé dans un cas soumis à l'observation de Lenoir (1). Il existait une tumeur de l'orbite accompagnée de battements et de susurrus, qui cessaient complètement par la compression de la carotide primitive. On crut donc à une tumeur puliatile et l'on fit la ligature de la carotide; la production morbide dirniona notablement de volume, les battements et le souffle disparurent; mais cette amélioration ne continua pas, la tumeur ne tarda pas à augmenter, ne présentant plus alors ni souffle^ ni battements, et la malade mourut dans la cachexie cancéreuse.

Un fait analogue a été publié par Th. Nunneley (2) et à l'autopsie on ?it que le sinus caverneux droit était oblitéré par une tumeur caocéreuse de l'orbite correspondant; la veine ophthalmique très-dtUttée était aussi en partie confondue dans la masse morbide du sommet de l'orbite. Faut-il admettre que, dans ces circonstances, la production cancéreuse gêne la circulation en retour, comme le ferait un anévrysme de l'ophtbalmique ou de la carotide interne, d'ob les battements et le brait de susurrus, ou bien supposer que, dans ces deux cas, la production morbide, née des parois orbitaires, n'était autre qu'une tumeur maligne polsatile des os de l'orbite, peut-être une tumeur à myéloplaxes? Cette dernière opinion, quoique non démontrée, parait la plus probable.

Le cancer de l'orbite s'accroissant chaque jour, l'œil est repoussé au dehors, et ne tarde pas à s'enflammer, la vue est complètement perdue; la tumeur devenue sous-cutanée, envahit les téguments et s'ulcère; dans d'autres cas elle atteint les os des parois crâniennes, les détruit, et donne lieu à des accidents rapidement mortels. Le pnmùUie est très -grave, car la récidive de cette aflèclion est presque

la règle.

TaArTBMSffT. — 11 consiste exclusivement dans TexUrpation de la production morbide, mais une question préalable doit être agitée : que doiton faire du globe oculaire? Si l'œil est déjà malade ou perdu, il ne faut pas hésiter à l'enlever; mais quand le globe oculaire est sain, la conduite i tenir devient plus embarrassante. Si la vue est légèrement troublée, on peut hésiter, espérant que le trouble visuel ne résulte que de la compression du globe; mais si la vision est intacte, le chirurgien devra s'efforcer de conserver Tœil. Il faut ajouter cependant que le manuel

(i) Bétt. detaêocde ehir., t. n, p. 61 et Sa. (2) jr«d.-cA<r. Tranêod., vol. XLVIU, p. 15 (obt

HOk MALABIBS DES BÉGIONS.

opératoire est surtout subordonné à la possibilité d'extirper complitement la tumeur.

Quelques auteurs ont attaqué le cancer de l'orbite avec des caostiqaes; mais c'est un moyen long, douloureux et incertain, car il n'est pas facile de limiter la destruction des tissus.

ARTICLB III.

DUGHOSnC DU TUHEDll DE L'Omil.

Sans revenir sur les principaux symptômes auxquels donnent lieo la maladies que nous venons d'étudier, nous ferons remarquer avec les auteurs du Compendium de chirurgie que l'évolution des tumeurs de l'orbite peut être divisée en trois périodes : la première qui précède le déplacement du globe oculaire, la deuxième qui correspond surtout à la déviation de l'œil et à l'exophtbalmie^ enfin une troisième période qui comprend l'apparition de la tumeur à l'extérieur et les phénomènes qui suivent cette apparition.

Il ne faut cependant pas croire que toutes les productions morbides de la cavité orbitaire parcourent fatalement ces trois stades. Ainsi dans on certain nombre de tumeurs pulsatiles, la marche de l'affection peut oe jamais dépasser la deuxième période ; et malgré cette évolution en quelque sorte incomplète, le diagnostic n'en est pas moins possible.

En généra], les symptômes sont d'autant plus accusés qu'ils appartiennent à une période plus éloignée du début de la maladie; et si* dans la plupart des cas, il est impossible de formuler un diagnostic sur la nature d'une tumeur lorsque celle-ci est tout à fait k sa naissaoee, il n'en est plus de même lorsqu'elle vient faire saillie sur les parties latérales de la base de l'orbite, entre le globe oculaire et les parois orbitaires.

1* Les symptômes qui se manifestent à la première période de tumeurs de l'orbite sont tellement vagues, qu'ils restent inaperfos U plupart du temps, et que, dans les cas où on vient à les remarquer, ils ce peuvent guère servir pour le diagnostic. Cependant, il n'en est pas (ûa* jours ainsi, et certaines espèces de tumeurs pulsatiles sont facileoKOi reconnues dès leur début, en raison de leur brusque apparition, qnelqs^ fois accompagnée d'un craquement caractéristique perçu par le malade, et à cause des bruits anormaux dont elles deviennent immédialeoieot le siège.

C'est aussi en tenant compte des phénomènes qui ont pu se passer do côté du pharynx, des fosses nasales, des sinus ou du crâne, et en expl^^ rant avec soin ces diverses régions, qu'on peut résoudre une question eo quelque sorte préliminaire, à savoir si la production morbide qui fourtii'» des symptômes encore mal accusés du côté de l'orbite n'a pas pris ni^ sance dans quelques-unes des cavités voisines. Il suffit, croyons-oous

d'attirer l'attention du chirurgien sur ce point pour éviter toute espèce d'erreur de diagnostic à propos du siège primitif de la tumeur.

Lorsque les symptômes de cette première période sont caractérisés par de la doulear, de la chaleur, de la rougeur de la conjonctive, etc., en un mot, par des signes d'inflammation, on peut soupçonner l'apparition d'un phlegmon orbitaire qui ne tardera pas à amener de l'exophthalmie, et poQira suivre ultérieurement la marche aiguO ou la marche chronique.

2* La deuxième période est plus spécialement caractérisée, par Tezophthalmie indirecte ou directe, c'est-à-dire avec ou sans déviation de Taxe Tisuel, déviation entraînant I4 diplopie. Dans ces conditions, le diagnostic est encore très-difficile et comprend la solution d'un certain nombre de qaestions : A. Becormaitre l'exophthalmie, B. Déterminer si elle est bien ij/mptomatique (Tune tumeur de V orbite y C, Enfin, Bpéfnfier la nature de la tmtur qui a donné naissance à la protrusion du globe oculaire.

A. Deux afifectioiis peuvent simuler l'exophthalmie, ce sont l'bydrophthalmie et le phlegmon de rœil. Dans l'hydrophthalmie , c'est le globe oculaire qui est augmenté de volume, et offre des bosselures; ses milieux transparents sont parfois altérés, la cornée semble plus convexe et amincie, les chambres de l'œil sont agrandies, etc. ; on ▼oit que ces divers caractères sont assez accusés pour éviter toute erreur.

Lorsqu'on a affaire au phlegmon de f'œil ou ophthalmite, il existe des douleurs très-aiguOs et des phénomènes inflammatoires intenses, les milieux de l'œil ne tardent pas à se troubler par suite de l'apparition du pus dans leur intérieur, enfin s'il y a de la tension et du gonflement du globe oculaire, cet organe n'est dévié dans aucun sens ; en un mot, il n'y a pas d'exophthalmie proprement dite. Le diagnostic parait donc encore facile. Cependant, lorsque la tumeur intra -orbitaire a chassé le globe de l'œil et que celui-ci s'est enflammé consécutivement, la maladie est plus difficile à reconnaître, les signes de i'ophthalmite venant en quelque sorte s'ajouter à ceux de l'exophthalmie symptomatique. Un examen répété, attentif, et surtout la marche ultérieure de la maladie, ne tardent pas à fournir des éléments plus certains de diagnostic.

Nous pouvons encore ajouter que rhydrophthalmie et rophthalmite ue donnent pas naissance à la diplopie si fréquente dans la déviation oculaire symptomatique d'une lésion intra-orbitaire.

Enfin, le sens suivant lequel l'œil se trouve dévié peut faire préjuger de Ia position occupée par la production morbide dans la cavité orbitaire ; ce lait est trop évident pour le développer plus longuement.

B. L'exophthalmie reconnue, il faut déterminer si elle tient à la présence d'une tumeur intra-orbitaire, ou bien si elle résulte d'une tout tutre cause?

A la suite de traumatismes, notis avons vu qu'il pouvait se former des épanchements assez considérables dans la cavité de l'orbite, épanchements entraînant la protrusion de l'œil. Il est vrai que, dans ces cas. il

606 UAIADIB9 DBS B<6I01ff8.

s'agit a proprement parler d'une véritable tumeur sanguine de l'oibite, d'un hématome comme on Ta dit, et les commémoratifs suffisent le phn souvent pour poser le diagnostic. D'ailleurs il est exceptionnel qae l'épanchement sanguin soit limité à la cavité de l'orbite, et d'orëioain l'infiltration gagne la conjonctive oculaire, puis les paupières.

Dans d'autres circonstances, le traumatisme peut encore détennioer une exophthalmie, mais par une tout autre cause; c'est lorsqu'on ooipi étranger assez volumineux a pénétré dans la cavité orbicaire; le corps déplace le globe oculaire et tend à le faire saillir à l'extérieur. Les com mémoratifs, l'examen de la plaie avec un stvlet, et au besoin à Taide d'instruments spéciaux, peuvent aider au diagnostic.

Lors de la paralysie d'un certain nombre des muscles moteurs do globe oculaire, l'œil pend en avant par suite de son propre poids, il y a cpkM' moptùsis^ ou, d'après les auteurs du Compeniium^ exophthalmie atmqtt. Or, il est important de distinguer cette protrusion de l'œil de rexophthilmie symptomatique d'une tumeur intra-orbitaire; dans le premier cas, eo effet, le globe peut être facilement remis à sa place par ane légère coid* pression ; de plus, il n'est pas rare d'observer en même temps une paralysie plus ou moins complète du releveur de la paupière.

Pourrait-on, comme on l'a dit, prendre une exopbtbalmie oblique poor un strabisme paralytique on non? Nous croyons qu'il suffit d'un peu d'at* tention pour éviter celte grossière erreur.

Nous devons encore dire un mot d'une affection médicale, oonnoe soos le nom de goitre exophthalmique on maladie de Basedow^ et caractérisa par de l'exopbtbalmie. Dans cette singulière maladie, on observe à ia fois la présence d'un goitre, l'existence de palpitations cardiaques, enfin ooe exopbtbalmie bilatérale.

D'après quelques auteurs cette protrusion des globes oculaires seivt d'autant plus apparente qu'il y aurait une véritable rétraction de U pau* pière supérieure, par suite d'une exagération dans l'action de son mascle releveur. Quoi qu'il en soit, lorsque cette triade de symptômes est bieo accusée, le diagnostic n'est pas douteux un seul instant; mais ces trois signes peuvent être plus ou moins masqués, et il nous parait eiisler de nombreux intermédiaires entre le goitre exopbthalmique propretnes^ dit et certaines variétés d'exopbthalmies mal décrites et dues, selon ^^ probabilité, à une difficulté dans le retour du sang vers le centre ditslatoire. C'est ainsi que l'anémie, les affections pulmonaires et surtoat les affections cardiaques se traduisent parfois par une tendance à U ssiUi^ des globes oculaires, tendance qui avait été notée depuis longtemps d^j^ par les ophtbalmologistes et qu'ils avaient même en partie confondae avec la maladie de Basedow, alors inconnue des cliniciens. D panll d'ail* leurs logique d'admettre que, dans ces divers cas, la stase du sang veio^ produit un peu d'oedème du tissu cellulaire de l'orbite, ce qui expiiq^ la protrusion du globe oculaire. Toutefois, l'œdème de l'orbile ne résulte pas seulement d'un défaut dans la circulation locale, et il peut être sjm-

MALÀBIB8 D2 L'APPARBTL DE LA VISION. 607

ptomatîqae d'une altération de la circulation générale, ou d'une lésion de nutrition comme Talbuminurie.

Dans tous ces cas d'exophthalmie mal déterminée, il faudra donc ezamioer scrupuleusement l'état des organes respiratoires et circulatoires, détermioer si le sii^et n'est pas anémique, enfin rechercher avec soin s'il n'offre aucun des signes de l'albuminurie, signes dont quelques-uns se traduisent par de l'amaurose.

Une dernière variété d'exophthalmie peut résulter de l'emphysème du tissu cellulaire de l'orhite; mais la crépitation caractéristique de répanchement gazeux qui se limite rarement à la cavité de l'orbite suffit lai^gement pour assurer le diagnostic.

C. Après avoir reconnu que l'exophthalmie résulte bien de la présence d'une tumeur intra-orbitaire, il faut encore essayer de déterminer la naturrde la production morbide. Malheureusement cette question est toujours fort difficile à résoudre, et l'on ne peut souvent avoir que des présomptions en faveur de tel ou tel diagnostic.

Un premier point est assez simple à éclaircir, à savoir : si la tumeur est d'origine inflammatoire ou non. Dans le premier cas, elle a pu donner Heu à des symptômes tels que le doute ne puisse être permis. Mais si les phénomènes inflammatoires aigus du début de la maladie sont très-éphémères ou très-peu marqués, et si la suppuration se fait avec lenteur, il est impossible de savoir quelle espèce de tumeur on a à trai«ter; la marche ultérieure de l'affection éclaire seule le diagnostic.

Les tumeurs pulsatiles de l'orbite se reconnaissent toujours facilement aux battements isochrones aux systoles cardiaques et au bruit de souffle ou de rouet ; mais il ne faut pas en conclure pour cela qu'on puisse déterminer leur nature; nous avons vu que, sauf quelques cas exceptionnels, cela n'était pas possible. Heureusement que ce diagnostic rigoureux n'est pas d'absolue nécessité pour la thérapeutique.

Ces tumeurs pulsatiles doivent être distinguées de certains cancers orbitaires, qui donnent également lieu à du souffle et à des battements; peut-être, dans ces circonstances^ l'état général du malade, la marche plus ou moins rapide de l'afléction, enfin Tapparition de tumeurs de mauvaise nature dans d'autres régions du corps, pourraient venir en aide an clinicien. Mais, dans bien des cas, ces caractères diflérentiels font défaut, et Terreur de diagnostic est presque fatale, au moins à cette période caractérisée seulement par rexophthalmie.

Bn résumé donc, sauf les abcès aigus à marche franche et les tumeurs pulsatiles, il est pour ainsi dire impossible de diagnostiquer avec certitude la nature de la production qui siège dans les parties profondes de Torbîte. Il est évident que si cette production résulte de l'expansion d'une tumeur née dans les cavités voisines de celle qui renferme le globe oculaire, le diagnostic en est bcile, aussi n'y insisterons-nous pas plus longtemps.

S* Lorsque la tumeur orbitaire est apparente & Textérieur et devient

008 MALADIES DBS BfGIONS.

accessible à la vue et au toucher, lorsqu'en un mot on peut la soumettre à un examen direct, le problème à résoudre se simplifie, au moins dans une certaine limite.

Deux questions, disent les auteurs du Compendîum^ doivent être posées: 1' quelle est la nature de la tumeur; 2* quels en sont le siège, l'origine, le volume, les rapports, etc.

Pour résoudre la première question, on peut tout d'abord séparer lei productions morbides en tumeurs pulsatiles et en tumeurs non palsalilei Parmi ces dernières^ nous distinguerons les tumeurs dures et solides, et les tumears liquides ou plutôt fluctuantes.

Cette division est évidemment arbitraire et en quelque sorte thiori* que, car quelques-unes des productions morbides, appartenant m tumeurs solides, peuvent donner naissance à une fausse fluctuation \m difficile à séparer de la fluctuation véritable. D'autres fois, une production solide pourra se ramollir à un moment donné de son évolation et devenir fluctuante; dans quelques cas môme, elle présentera des batt^ ments comme les tumeurs dites pulsatiles. Enfin certaines coUectiou liquides sont entourées d'une telle induration que la fluctoation n) sera que très-difficilement pergue. Hais, dans toute étude diagnostique, il faut prendre des types, et l'étude clinique seule peut vous éclairer dans les cas difficiles et douteux ; ajoutons d'ailleurs que dans la plupart des tumeurs orbitaires, le chirurgien est parfaitement autorisé à faire ooe ponction exploratrice pour poser son diagnostic.

D'après ce que nous avons dit précédemment, les tumeurs pulsatiles de l'orbite étant déjà faciles à reconnaître à la deuxième période deleor évolution , leur diagnostic ne doit guère présenter de difficultés lorsqu'elles font saillie vers l'extérieur. Les pulsations qui les animent, le bruit de souffle qu'elles font percevoir au malade et au médecin, la cessation de tous ces phénomènes par la compression de l'artère ciiotide primitive correspondante, sont leurs principaux phénomènes canotéristiques ; nous n'avons pas à y revenir. Cependant nous avons déjà dit qu'elles pouvaient être confondues avec certaines tumeurs cancéreoseit et, dans quelques cas, l'identité des symptômes a entraîné la même thé* rapeutique, c'est-k-dire la ligature de la carotide primitive. Toolefoi^s lorsque les tumeurs cancéreuses sont appréciables à la vue et ao toi* cher, le diagnostic différentiel parait plus possible, en ce sens quels tumeur maligne ne doit jamais être aussi réductible que la prodoctioo vasculaire; telle est du moins l'opinion des auteurs du CcmpeÊim de chirurgie. Dans ces circonstances, il est évident que l'apparition di tumeurs analogues sur d'autres parties du corps peut éclairer le ditgnostic.

Les tumeurs solides de l'orbite peuvent être très-dures, demi-dures os molles. Les premières sont les ezostoses; leur situation fixe, leur dorete, leur marche lente, sans aucun retentissement général, enfin la ponctioa exploratrice les font facilement diagnostiquer ; l'instrument exploralsir

est, en effet, arrêté par un corps résistant dont on ne peut méconnaître la nature osseuse.

Les eochondromes de l'orbite sont trop peu connus pour indiquer leurs caraclôres, et sauf leur consistance élastique et leur marche, nous ne vojoDs pas de signes permettant de séparer ces productions bénignes des fibromes, des tumeurs fibro-plastîques et de certains cancers non rafflollis.

Si une production morbide donne tous les signes d'une tumeur solide résistante, non élastique, et que la ponction exploratrice ne fasse que confirmer ces symptômes, on pourra hésiter entre l'existence d'un fibrome, tumeur bénigne fort rare, et celle d'une tumeur maligne, fibroplastique ou cancer.

Dans ce dernier cas, toujours plus probable vu sa fréquence, il faut distinguer les tumeurs fibro-plastiques du cancer proprement dit. La tumeur a-t-elle une marche très-rapide, est-elle irrégulière, bosselée, dure dans certains points, ramollie et ulcérée dans d'autres points, Técooomie tout entière parait-elle affectée par l'existence de la production morbide? on a affaire à un cancer d'autant plus malin qu'il sera coloré par de la matière mélanique. Les productions flbro-piastiques marchent peut-être moins vite, elles sont plus régulières, plus dures, et au lieu d'envahir rapidement les ganglions voisins et de se généraliser, elles restent plus longtemps localisées dans la région de l'orbite.

Quelques tumeurs solides sont tellement molles, qu'elles font perceîoir aux doigts qui les explorent la sensation d'une fausse fluctuation, aussi peut-oa les prendre pour des collections liquides. Parmi ces tumeurs on peut citer les lipomes, dont la marche lente, la consistance mollasse et bosselée, l'indolence parfaite, permettent, jusqu'à un certain point, de porter un diagnostic assez exact D'ailleurs ce sont en somme des productions rares, qu'oïi peut confondre avec des abcès froids et des kystes, surtout ceux à contenu demi-solide.

La ponction exploratrice faitfacilement juger la question relativement aux abcès froids et aux kystes renfermant du liquide. L'adhérence des téguments & la tumeur, sa mollesse, peuvent indiquer qu'on a affaire à un kyste glandulaire ; enfin l'existence de la production morbide, dès le jeune Age, doit faire penser à un kyste congénital ou dermolde.

Les tuoaeurs fluctuantes de l'orbite, qui font saillie à l'extérieur, peuvent être réductibles ou non, fait très-important à établir pour le diagnostic et le traitement.

Les tumeurs non réductibles doivent être distinguées entre elles, selon qu'elles ont été précédées ou non de phénomènes inflammatoires. Dans le premier cas, on a affaire à un abcès suite de phlegmon orbitaire, ou quelquefoissymptomatique d'une lésion osseuse, et la ponction exploratrice juge la question. Mais, dans certaines circonstances, les phénomènes inflammatoires ont été peu marqués, l'abcès froid idiopathique ou symptomatique est parfois entouré d'une épaisse couche de tissu induré.

610 MALADIBS DES RÉGIONS.

d'ofa la difBculté de reconnaître la présence du pus. Ces collections peuvent donc ôtre prises pour des kystes et même pour des tumeurs solides (observation du maréchal Radetzky). La ponction exploratrice est encore nécessaire pour établir un diagnostic exact.

Quelques tumeurs fluctuantes , non réductibles et accompagnées de phénomènes d'inflammation, succèdent à un traumatisme^ et résultent d'un épanchement sanguin intra-orbîtaire; les commémoratiik, l'ecchymose oculaire et palpébrale, enfin la solidification ultérieure de la tumeur feront reconnaître cette lésion.

Les tumeurs fluctuantes, irréductibles, n'ayant jamais donné lieu à des phénomènes inflammatoires, au moins au début de leur développement, sont surtout les kystes dont le contenu est liquide. Lorsque leur marche a été fort lente, que la poche est uniloculaire, arrondie, élastique et fluctuante^ le diagnostic est relativement possible ; mais il n'en est ptf toujours ainsi. La tumeur a pu s'enflammer et le liquide devenir séropurulent; de plus on a observé des kystes multiloculaires, bosselés, dont chaque loge renfermait des produits différents et de consistance varia* ble; dans ces cas, le diagnostic n'est guère possible, à moins d'avoir recours i la ponction, qui d'ailleurs ne permet pas toujours de déte^ miner la nature exacte de la production morbide à laquelle on a affaire. Lorsque la tumeur est bosselée, irrégulière, qu'elle offre des points Hoctuants et d'autres de consistance plus solide, que d'ailleurs l'œil rejeté au dehors est enflammé , on peut facilement prendre ces productioos morbides pour des cancers. Ajoutons que cette erreur toujours regrettable au point de vue du pronostic, n'est pas très-préjudiciable an malade, en ce sens que la thérapeutique de ces deux lésions est la même, surtout lorsqu'elles sont arrivées i ce degré d'évolution.

Les tumeurs fluctuantes, non pulsatiles, mais réductibles, sont les tumeurs vasculaires veineuses. Dans quelques cas exceptionnels, les téguments qui recouvrent la production morbide offrent une couleur bleultie caractéristique ; d'autres fois, la tumeur augmente notablement de volume sous Tinfluence des efforts et de la position déclive. Une différence nota* ble dans la réductibilité de la tumeur peut-elle faire distinguer le^ tumeurs érectiles veineuses des varices 9 Le fait semble probable, puisque quelques tumeurs dites caverneuses ont pu ôtre prises pour des productions solides, vu leur réductibilité et leur fluctuation i peine appréciaUes.

Mais il ne suffit pas d'avoir diagnostiqué la nature probable de la tumeur, il faut aussi rechercher sa forme, son volume, ses connexions; déterminer son lieu d'origine, et surtout ses adhérences et ses prolonge^ ments dans les régions voisines. Toutes ces questions sont très^mpor^ tantes i résoudre pour se décider en faveur de telle ou telle méthode thérapeutique, et surtout pour déterminer s'il y a lieu d'intervenir par une opération plus ou moins radicale.

La marche de la tumeur, son apparition plus ou moins tardive ven la base de l'orbite, pourront faire préjuger jusqu'à un certain point sa

MALADIES DES LÈTHES. 011

position supericielle oa profonde. L'exophthalmie directe ou indirecte du globe oculaire, son aplatissement latéral entraînant de la myopie, ou im sa compression d'arrière en avant, donnant lieu i de Thypermétropie, senriront dans quelques circonstances à faire déterminer avec exactitode le point d'origine de la production morbide.

La paralysie de quelques-uns des muscles moteurs de l'œil, les douleurs névralgiques irradiant suivant le trajet de certaines branches ner- Yeoses, peuvent aussi aider à formuler un diagnostic relativement au siège de la tumeur. €Selle-ci agit-elle sur les nerfs placés au sommet de Torbite, détermiue-eUe une abolition assez rapide de la vision, s'accompagnant de névrite optique, d'atrophie de la papille, de congestion des veines rétiniennes? on devra penser i une altération ayant débuté très-près du nerf optique, si ce n'est dans le nerf lui-même.

L*examen direct de la tumeur, alors qu'elle fait saillie au dehors, permetde déterminer son volume, sa consistance, sa mobilité ou sa fixité, etc. Nous ne pouvons insister plus longtemps sur ce point déjà développé.

Nous rappellerons, en terminant, qu'il faut toujours examiner soigneusement les rapports de la tumeur avec les cavités osseuses voisines. Si l'on a pu suivre la maladie depuis son début, il est plus facile de déter» iniaer le lieu d'origine de la production morbide ; mais quand celle-ci offre an volume énorme, lorsque le chirurgien l'examine pour la première fois, il est bien plus difficile de déterminer avec exactitude son mode d'évolution. On est forcé, dans ces cas, de s'en rapporter aux renseignements fournis par les commémoratifs, renseignements souvent mal rapportés par les malades, et qui peuvent tromper le praticien. En général les productions énormes, qui, des parties voisines envahissent l'orbite ou réciproquement, sont des kystes ou des productions cancéreuses; exceptionnellement cependant, des exostoses et des abcès ont donné lieu ^ des signes analogues. On conçoit que, dans ces diverses circonstances, ii ponction exploratrice soit d'un grand secours pour éclairer le diagnostic, toutefois les erreurs sont encore trop fréquentes.