CHAPITRE VI

MALADIBS DBS LIVRES.

ARTICLE PREMIER

LÉ8101TS THADMAT1QVE8 DES LtVRBS.

i^ Contusions et plaies.

a. Les cofi/ustofu des lèvres sont assez rares. Généralement sans importance, elles sont parfois assez violentes pour produire la rupture de quelques vaisseaux, et donner lieu à une infiltration sanguine, à une ecchymose qui s'étend surtout du côté de la surface muqueuse, où le

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tissu cellulaire présente une lazité plus grande et des adhérences moiM solides que du côté de la peau ; mais, presque toujours, dans ce cas, oo observe du côté des arcades dentaires et des maxillaires des désordres plus graves et plus dignes d'attention que la contusion des lèvres. Aossi n*insisterons-nous pas sur cette dernière lésion, dont le traitement n'offre aucune indication spéciale.

b. Les plaies des lèvres peuvent être produites par des instromeots piquants, tranchants ou contondants.

Les piqûres simples ne présentent rien de particulier; compliquées pir la présence d'un venin (piqûres d'abeilles), ou d'un corps étnnger (pointes d'aiguille^ d'épingle à suture), elles peuvent être suivies d'accidents inflammatoires.

Les plaies par instruments tranchants offrent diverses variétés, relatrrement à leur siège, à leur étendue et à leur direction. Qu'elle oocape la face cutanée ou la face muqueuse, une plaie superficielle de la lèm ne présente généralement aucune gravité et guérit rapidement.

Il en est de même pour certaines plaies profondes, dont la directioD est transversale, suivant la longueur des fibres de l'orbiculaire ; car, dam ce cas encore, la réunion immédiate est facile à obtenir. Au contiaiie, dans une plaie profonde, oblique ou verticale, intéressant le bord libre de la lèvre, et dans laquelle les fibres de l'orbiculaire ont été coupées en travers, les bords de la solution de continuité tendent à s'écarter l'un de l'autre, sous la double influence de l'action des muscles dilatateurs de l'orince buccal, et de la rétraction des deux bouts de l'orbiculaire divisé. Cet écartement reste limité si la blessure est incomplète et a laissé intacte l'une des membranes tégumentaires, la peau ou la muqueuse; mais il peut acquérir, après une section complète de la lèvre, des proportions considérables qui s'exagèrent encore lorsque les muscles entrent en contraction, pendant les cris, le rire, etc. Il en résulte que la réooion immédiate est plus difficile, et si le chirurgien n'intervient pas d'une manière efficace, on doit craindre une cicatrisation isolée des bords de la plaie, et par suite la production de cette difformité connue soasleuoD de bec-de-Uèure accidentel.

Une autre complication, également fréquente dans les plaies ptf instruments tranchants, est Thémorrhagie fournie par les artères coronaires, et qui sera d'autant plus abondante que ces troncs vascoUires auront été intéressés plus près de leur origine, c'estnà-dire en uo point plus rapproché de la commissure labiale.

Les plaies contuses des lèvres ne sont pas très-fréquentes, et nous trcNh vous Texplication de ce fait dans la mobilité et l'extensibilité de ces organes. On comprend cependant que l'arcade dentaire fournissant ea arrière un point d'appui aux lèvres, celles-ci puissent parfois ôtre ooopn* mées entre cette arcade et le corps vulnérant, et subir alors on écrase ment ou des déchirures plus ou moins étendues. On a encore observé ces lésions à la suite de coups de feu, sur des individus qui avaient cherché

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à se donner la mort en se tirant un coup de pistolet ou de fusil dans la boache : dans ce cas, les bords de la plaie sont irréguliers, comme déchiquetés, souyent infiltrés de sang.

Enfin certaines blessures s'accompagnent d'une perte de substance de la lè?re : fréquent dans les plaies par armes à feu, soit que le projectile emporte une partie du repli labial, soit que des lambeaux sphacelés se détachent au bout de quelques jours, cet accident se voit aussi i la suite de plaies par morsures et déchirures, ou de plaies transversales par instrament tranchant avec section complète du bord libre.

TiAiTBMEiiT. — Les plaies par instruments piquants ne demandent auctin soin particulier, si ce n'est qu'il faut extraire les corps étrangers dont la présence a été reconnue.

Pour les plaies par instruments tranchants, quelles qu'elles soient, l'indication reste la même : maintenir en contact les bords de la solution de continuité et s'efforcer d'obtenir une réunion immédiate. Les moyens mis en usage pour arriver à ce résultat diffèrent selon les cas. Des bandelettes de diachylon , des bandelettes de toile imbibées de coUodion suffiront pour toutes les plaies superficielles, et aussi pour certaines plaies profondes, à direction transversale, dont la réunion ne présente pas de grandes difficultés. Chaque fois, au contraire, qu'une plaie verticale ou oblique aura dépassé les téguments et entamé le muscle orbîculaire, quelques points de suture deviendront utiles, sinon nécessaires. EnOn, si la blessure était très-profonde, et à plus forte raison si la lèvre était divisée dans toute son épaisseur, la suture serait formellement iodiqaée. Nous donnons la préférence i la suture entortillée, qu'on devra pratiquer avec un soin minutieux, après avoir abstergé convenablement la plaie et affronté ses bords aussi exactement que possible pour épargner au blessé les inconvénients d'une cicatrice vicieuse ou difforme. Mais il est une précaution que le chirurgien ne doit jamais négliger lorsqull s'agit d'une division complète de la lèvre, c'est d'enfoncer profondément les épingles et de comprendre dans la suture une grande épaisseur de tissus; sinon, l'hémorrhagie peut continuer en arrière, du côté de la muqueuse ; le sang est avalé avec la salive, et l'on a cité des cas de ce genre où des malades ont succombé, où d'autres ont couru les plus grands périls. Ce danger est surtout à craindre chez les enfants.

Si, après la réunion de la plaie, l'hémorrhagie persiste, on aura recours, soit à la torsion, soit à la ligature, si l'on parvient à découvrir et à saisir avec les pinces l'artère qui fournit le sang; sinon, la compression pourra ^tre utilement employée, et c'est ainsi que Boyer s'est servi avec succès d'une lamelle de plomb recourbée, se moulant sur le bord libre de la lèvre de façon à comprimer à la fois la surface cutanée et la surface muqueuse.

Les plaies contuses doivent, comme les précédentes, être réunies immédiatement ; mais il sera souvent nécessaire, avant de procéder à la réunion, de régulariser les bords de la solution de continuité, si on ne

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veat pas s*ezposer à obtenir une cicairiee difformis. La réomoo peut être tentée encore, alors même que la plaie c<«(imenGe à suppurer; et, si elle ne réassit pas, il reste toujours la ressource d'amer lea bords, eooMie dans le bec-de-lièvre, et de les réunir une seconde fois, a?ec plus de chances de succès.

Enfin, certaines plaies des lèvres sont suivies d'une cicatrisation tellement vicieuse, ou s'accompagnent d'une perte de substance si étendue qu'elles obligent le cbirurgien à pratiquer plus tard une r0stauraiioa.

ARTICLE n.

LÊSIOSS VITALES ET OHGANIQUES DES LEVEES.

1* Inflammations.

Les inflammations dont les lèvres peuvent être le siège sont tantôt superficielles et limitées aux surfaces tégumentaires, tantôt profondes et occupant l'épaisseur même du repli labial.

Parmi les inflammations superficielles, nous avons à signaler Vérysip^k et Vherpès, Cette dernière est plutôt du domaine médical^ et ne devra pas nous arrêter.

Il en est de même de Vérysipèle qui reste rarement limité aux lèîres et ne présente aucune particularité à noter. Quant aux inflammations profondes, elles comprennent : a, les phlegmons et les abeè$; è, les furoncles et les anthrax.

A. Phlegmons et abcès.

Le phlegmon des lèvres se développe le plus ordinairement à la suite d'une lésion traumatique : contusion, plaie contose, opération duiurgi cale, etc.; il peut succéder à un érysipèle.

Quoi qu'il en soit, son apparition est marquée par un gonflement, avec tension douloureuse du repli labial, rougeur et chaleur des téguneots; les ganglions sous-maxillaires s'engorgent et deviennent senâUes i U pression. Souvent le mal ne va pas plus loin : le phlegmon se tenDiae par résolution; mais parfois on voit la suppuration survenir. Rxceptîoo* nellement les abcès des lèvres pourront occuper une grande étendue et devenir volumineux; presque toujours ils restent circonscrits et limités.

Le traitement ne présente aucune indication particulière : il consiste simplement à appliquer, au début, des topiques émoUients, puis k oufrir de bonne heure une issue au pus. Il est presque inutile d'ajouter que, si le phlegmon est survenu à la suite d'une opération chirurgicale* oo ne devra pas hésiter à enlever aussitôt les fils, les épingles à sutures oo autres corps étrangers dont la présence ne servirait qu'à aoeroltre ou tout au moins à entretenir l'inflammation.

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B. Furofieltft •< amthraœ.

Jusque dans ces dernières années les furoncles et les anthrax des lèvres n'avaient pas attiré d'une manière particulière Fattention des chirurgiens. La gravité exceptionnelle que peuvent acquérir ces affections, généralement de nature bénigne, a été signalée dans l'histoire générale du furoncle (voy. t. II, p. 27). Depuis cette époque, les faits se sont multipliés et ont démontré que non-seulement les furoncles des lèvres, mais d'une manière plus générale, les furoncles et les anthrax de la face sont susceptibles d'entraîner des accidents graves et même mortels. Laissant donc de côté les cas de furoncles et d'anthrax bénins, qui n'offrent aucun intérêt particulier, nous nous arrêterons un instant sur les formes graves qui ont été de la part de Reverdin (i) l'objet d'une étude consciencieuse.

SiifiB. — Le furoncle et l'anthrax peuvent se développer sur tous les points de la lèvre, le plus souvent à la face externe ou sur le bord libre, quelquefois aussi à la faceinterne. Sur 29 cas, la tumeur siégeait 17 fois à la lèvre supérieure, 9 fois à la lèvre inférieure, S fois à la commissure.

Ahatomib pathologique. — Les lésions que nous avons maintenant à décrire doivent être examinées au niveau même et dans le voisinage de l'anthrax ou du furoncle, et aussi dans les organes plus ou moins éloignés où elles ont pu se propager.

Voici quelles sont, d'après Reverdin , les lésioqs observées lorsqu'on incise profondément, dès le début, un anthrax ou un furoncle de la lèvre : on aperçoit fréquemment sur les deux surfaces de section de petits points jaunes, répandus en grand nombre et comme infiltrés dans le tissu cellulaire qui unit entre eux les faisceaux des fibres de l'orbiciilaire ; leur forme est généralement arrondie, leur volume est celui d'une tête d'épingle ou d'un grain de millet; ils donnent à la lèvre épaissie et indurée on aspect aréolaire, et leur adhérence est telle qu'ils résistent aux pressions les plus énergiques ; c'est seulement plus tard, lorsque la suppuration s'établit, qu'ils sont entraînés et éliminés comme de véritables bourbillons.

Ghes les sujets qui ont succombé, on a trouvé à l'autopsie de petits foyers purulents, multiples, confluents, bien circonscrits, formés par des amas de leucocytes et souvent entourés d'une zone rouge foncé, indiquant un épanchement sanguin à leur périphérie; on a vu parfois ces collections purulentes se continuer de proche en proche, par traînées, entre les faisceaux musculaires, dans la joue, dans le muscle masséter,, dans les muscles de la langue et de la région sus-hyoïdienne, dans la glande sous-maxillaire et même sous le périoste des mâchoires.

Mais indépendamment de ces lésions, il en est une autre plus impor-

(1) lleeft«rehM sur kt eavm d$ la grtnUé panieulièr$ des onlAra» «t dn furonefoi d$ê iâvres (Arch. génér. de mAi., 1S70).

010 MAUkDIBS DBS &ieiOH8.

tante et qui imprime aux furoncles des lèvres leur gravilé spéciale; nous voulons parler de la phlébite. Dans tous les cas où rezamen cadavérique a été fait avec soin, on a trouvé d'une façon constante que les veines de la face partant du siège de l'anthrax étaient oblitérées par des caillots dégénérés, 4>n remplies dans une plus ou moins grande étendue, soit d'oo liquide tout à fait puriforme, soit d'une bouillie grisâtre on rosée, soit enfin de caillots cruoriques marqués de stries jaunâtres. Les parois des veines, plus épaisses, entourées d'une zone rougeâtre, adhèrent aox tissas qui les environnent; leur surface interne, d'après TrOde, serait dépolie, et dépouillée par place de son épithélium.

La phlébite ne reste pas toujours limitée à la veîne faciale : elle peut se propager tantôt par les veines transversales de la face aux veioes jqgolaires, tantôt, par la veine ophthalmique, aux sinus de la dure-mère dans lesquels on retrouve toutes les altérations indiquées plus haut Cette phlébite^ surtout lorsqu'elle est étendue, amène un arrêt ou toot to moins une gène de la circulation veineuse, d'où résultent des désordres graves, tels que : gonflement parfois énorme de la face et du cou; iniUtn' tion rapide du tissu cellulaire de l'orbite; osdème avec chémosîs séreox de la conjonctive (Dubrueil, Ledentu).

Du côté de la cavité crânienne, si parfois les résultats de l'aatopsie ont été négatifs, le plus souvent on a pu constater, soit une congestioo àt la substance cérébrale elle-même ou de ses enveloppes, soit une infiltn* tion des méninges ou des exsudations séreuses dans les cavités veotrico* laires^ lésions qui toutes reconnaissent pour cause la stase veineuse coosécutive à l'oblitération des sinus crâniens. Dans d'autres circonstances, au lieu d'une simple congestion avec œdème, on a observé une ioBuamation véritable des méninges et du cerveau.

Enfin, on trouve souvent, â l'autopsie^ des abcès métaatatiquesdiasles différents viscères.

STMPTOMATOLOGn. — Le furoncle et l'anthrax des lèvres se présentent au début avec les mêmes caractères que partout ailleurs : ce sont de petites tumeurs dures^ de coloration rouge ou violacée, de forme coniqae,qtv s'accroissent pendant quelques jours, puis se ramollissent et rasteol fort douloureuses jusqu'au moment où une ouverture spontanée oo one incision donne passage à leur contenu.

Cette affection se comporte souvent d'une manière très-simple : ^^^ bourbillons s'éliminent facilement; la tuméfaction des parties qui en'ourent la tumeur, loin de s*élendre, diminue avec rapidité; la phlébite,* elle existe, est limitée et n'a pas de tendance à se propager. * Mais à côté de ces cas heureux, il en est d'autres dans lesquels i» choses se passent tout différemment. La phlébite, primitivement borotê au voisinage de la tumeur, prend tout â coup une marche envahissante, le gonflement, d'abord modéré, devient considérable et s'étend du côté J«! la joue, du menton, à la région sus-hyoïdienne, sur le nez, aux paupi^^^. au front; la lèvre prise entre les doigts donne une sensation de durett.

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de rigidité, et présente quelquefois des plaques de sphacèle. Les ganglioDS soQS-mazillaires se tuméfient ; les téguments de la face généralement pâles et terreux, rouges par places, sont douloureux à la pression; les ?eines forment des cordons durs qu'il est souvent difficile de sentir an milieu des tissus œdématiés^ mais dont le trajet est indiqué par des lignes rouges ou bleuâtres. Le globe oculaire, lorsque les paupières ne son! pas gonflées au point de produire une occlusion complète , apparaît immobile et projeté en avant; il y a de Texophthalmie; toutefois ce Bgne n'est pas constant; la conjonctive infiltrée et tuméfiée entoure la cornée d'un bourrelet séreux; la pupille, rarement normale^ le plus ordi- Dairement immobilisée et rétrécie, présente parfois des alternatives de dilatation et de resserrement. Nous signalerons encore la production d'hémorrhagies intra-oculaires, la formation de collections purulentes dans les cavités orbitaires ou sur le trajet des veines enflammées.

 cet état local correspondent des phénomènes généraux graves : sécheresse de la langue, soif vive, insomnie, fièvre. La propagation quelquefois si rapide de rinflammalion aux sinus de la dure*mère s'annonce tout d'abord par du délire, des troubles de l'intelligence, de la céphalalgie, auxquels succède bientôt un état comateux, et le malade succombe au bout de deux ou trois jours après le début des accidents cérébraux.

D'autres sont emportés par l'infection purulente : mais il est souvent difficile de distinguer si les symptômes graves qu'on observe appartiennent à la phlébite ou sont le fait de l'infection purulente; et, quand ces deux complications existent simultanément, on comprend qu'il soit presque impossible de faire la part de l'une et de Tautre.

DiAAVOSTic. -* Le furoncle et l'anthrax de la lèvre, lorsqu'on peut les observer dès le début, se reconnaissent aisément aux caractères que nous avons indiqués; mais plus tard, lorsque le gonflement est déjà considérable, la difficulté devient plus grande, et il est certaines affections avec lesquelles on peut les confondre, telles sont : la pustule maligne, la périostite diffuse des maxillaires, et l'érysipèle.

Pour la première de ces maladies, on évitera Terreur en se rappelant qu'elle commence par une vésicule reposant sur une eschare grisâtre qui bientôt s'entoure d'un cercle vésiculeux qu'on ne rencontre jamais ni dans le furoncle ni dans l'anthrax. Dans les cas de périostite des maxillaires, on ne trouve pas de tumeur sur les lèvres, tandis qu'en explorant avec soin la cavité buccale et les arcades dentaires on finit souvent par découvrir le point de départ de l'inflammation du périoste. Nous ferons la même remarque pour l'érysipèle, et nous ajouterons qu'il sera toujours facile de distinguer les petites pustules d'un anthrax qui o.on* liennent de véritables bourbillons, des vésicules remplies de sérosité qu'on voit apparaître quelquefois à la surface des plaques érysip élatecses. PaofiosTiG. — L'étude que nous venons de faire des furoncles et des anthrax des lèvres nous a suffisamment éclairé sur leur gravité. On a vu que ù la maladie est souvent légère et sans importance, elle peut aussi,