raiiMiin épiihéUales et eaneéreuies

Le cancer est, de toutes les lésions organiques des lèvres, celle qu'on observe le plus fréquemment. Sous ce titre de cancer, nous devonb comprendre et les tumeurs cancéreuses proprement dites et les tumeurs épithéisoles ou cancroîdes. Mais, de ces deux variétés nous ne ferons que mentionner la première qui est beaucoup plus rare et dont l'existence môme

623 MALABISS DBS HfGlONS.

peut être mise en doate; la seconde, au contraire* est la forme habi» tuelle^ commune du cancer des lèvres.

ÉTiOLOOiB. — La lèvre inférieure est le siège de prédilection do eancrolde; sur 70 cas, où le siège de la lésion était indiqué, Heurtanx (I) a trouvé 63 cancroldes de la lèvre inférieure contre 6 de la lèvre sopérieure; une fois seulement raffecUon occupait la commissure.

Le cancroîde labial ne s'observe guère avant trente ans, et c'est de quarante à soixante ans qu'il présente son maximum de fréquence.

Le sexe masculin compte beaucoup plus de malades atteints d'épithèliomes des lèvres que le sexe féminin ; et, Heurtaux, d'après an grand nombre de faits, arrive i cette conclusion que le cancroîde de la lèfre inférieure est au moins dix fois plus commun cbez l'homme que chez la femme ; chez elle, au contraire, le cancroîde de la lèvre supérieure semble être plus fréquent; mais les faits connus ne sont pas assez nombreux pour qu'on puisse leur accorder une importance réelle.

L'épithéiiome des lèvres est beaucoup plus fréquent dans les classes pauvres que dans les classes aisées; et, il est incontestable que les hahi* tants des campagnes, où l'hygiène et les soins de propreté laissent le plos à désirer, sont aussi ceux que la maladie atteint le plus souvent.

Les irritations souvent répétées en un même point de la lèvre sont aussi une cause prédisposante du cancer épithélial. Le fait suivant, rapporté par Lassus, et souvent cité par les auteurs (2), en est une preuve : t Uo homme dont la profession consistait à engraisser de la volaille, en souf* fiant tous les jours du grain dans le bec de ces animaux, fut attaqué d'ao ulcère rebelle de la lèvre inférieure qui, dans cet eiercice, était eooti* nuellement mordue au même endroit. » De même encorCi à propos des irritations locales, quelques chirurgiens, en particulier le professeur Roux, et plus tard Bouisson (de Montpellier), ont attribué à l'usage du tabac une infiuence qui nous parait au moins exagérée. Ces auteurs pen* sent que l'habitude de fumer suffit pour expliquer la fréquence plus grande du cancroîde chez l'homme, et son siège de prédilection i U lèvre inférieure plus exposée à la cause irritante que la lèvre supérieure; ils ajoutent que cette aOection se développe surtout chez ceux qui font habituellement usage de pipes à tuyau très-court, et qu'elle prend naissance précisément dans le point où le malade a coutume de placer le tuyau de la pipe. Cette question a été déjà discutée ailleurs et résolue négativement (voy. 1. 1, p. 261).

De quelques faits cités par Heurtaux et Lortet (3), il semblerait résulter que rhérédité joue un rôle important dans Tétiologie de l'affectioa qâ nous occupe; mais, comme ces auteurs le font eux-mêmes remarquer, les cas où les antécédents des malades ont été recherchés avec soin soot

(1) DueancrcUde (Thèse de Puis, 1860, p. 109}.

(2) Heurtaux, loe. et/., p. 118.

(3) Tbèse de Paris, 1861.

MALABXBS BSS llVEBS. 62S

en trop petit nombre pour qu'on puisse en tirer une conclusion de quelque valeur.

Stmptomatolooib. — Le cancrolde de la lèvre, quelle que soit sa forme primitive, se développe très-rarement sur la ligne médiane, mais presque toujours sur un des côtés de la lèvre. Quant au mode de début, parmi les variétés dont il est susceptible, nous citerons les suivantes comme les plus fréquentes et les plus importantes à connaître.

1* Il n'existe rien autre chose qu'un développement exagéré, une hypertrophie des papilles qui tantôt reste limitée à un point très-circonsont de la lèvre, tantôt s'étend plus ou moins loin sur la surface muqueuse ou cutanée de cet organe. Sous cette forme, une des plus bénignes, la maladie peut demeurer longtemps stationnaire (Bouisson).

2* Une autre forme, également bénigne, consiste dans la production de dépôts squameux, durs, résistants, semblables à de la corne (papillomes cornés), et constitués par un amas de cellules épithéliales conden^ sées et desséchées; ces dépôts peuvent s'accroître et grandir par juxtaposition de cellules nouvelles. Us sont fortement adhérents par leur base et se continuent avec la couche épidermique. Tantôt on les voit s'entourer d'une ulcération ; tantôt, au contraire, ils prennent naissance autour de la surface ulcérée qu'ils limitent; enfin, il n'est pas très-rare de voir ces tumeurs cornées exister simultanément, soit avec la tumeur précédente, soit avec une de celles qu'il nous reste à décrire.

3* Dans une troisième forme, de beaucoup la plus commune, la maladie débute par une tumeur verruqueuse, ou par une fissure du repli labial ; dans ce dernier cas, la fissure, loin de se cicatriser, s'étend de plus en plus dans l'épaisseur de la lèvre, en même temps qu'elle s'entoure de bords durs, saillants et hypertrophiés; dès lors le cancrolde est constitué et suit sa marche envahissante.

On voit naître, ordinairement sur le bord libre de la lèvre, au point d'union de la peau et de la muqueuse, une tumeur formée par l'hyper* tropbie de quinze à vingt petites papilles ; dure au début, très-adhérente par sa base, recouverte sur toute sa périphérie d'une couche épidermique épaisse, de couleur grisâtre, la tumeur présente de nombreux sillons, des bosselures, des éminences qui, sur une coupe, répondent aux sommets des papilles hypertrophiées. Cette tumeur n'est pas douloureuse, mais elle est le siège de démangeaisons vives;, le malade ne peut se défendre d'y porter les doigts, l'irrite et la tourmente sans cesse, détache les croûtes d'épiderme qui se reproduisent rapidement, jusqu'au jour où, sous l'influence de ces attouchements répétés, la tumeur fait place à une petite plaie qui ne montre plus aucune tendance à la cicatrisation. A partir de ce moment, la maladie entre dans une période nouvelle, la période d^ulcération.

L'ulcération de l'épithéliome, parfois régulière et arrondie, est plus souvent sinueuse et comme déchiquetée ; ses bords sont taillés à pic, inégaux et bosselés ; le fond, excavé ou couvert de bourgeons charnus.

02& MAUSnS DBS RfBIORI.

repose sur une base indurée d'une élendue beaucoup plus eotuîdérable que la sienne ; la périphérie de l'ulcère est entourée d'uae zone vascnlaire qui marque la limite entre les parties saines et les parties malades; ■a surface, grise ou rouge brun, saignant au moindre contact, est baignée par un liquide icboreux, fétide, qui se dessèche & l'air, et qui, mélangé k des éléments épidermiques, k des matières grasses et sébacées, 1 du sérum ou & du sang, forme des croates épaisses, noirfltres, plus ou moioi adhérentes. 11 n'est pas rare alors qu'k l'indolence du début succMput les douleurs lancinantes, revenant par accès irréguliers; bon nombre de malades accusent des sensations de picotement, debrOlnre, aonlTeandcs toints envahis par le néoplasme.

Quel que soit son siège primitif, cutané ou muqueuz, l'épilbéliocne labial, d'abord superficiel, gagne peu à peu les courbes profondes, en même temps qu'il prend en largeur une étendue plus on moins grande; tantôt bornant son action à la destruction successive des tissna (/brw rmgeanle), tantôt s'accompagnant d'an développement énorme de bourgeons de mauvaise nature {forme végélanle), Heurtauz insiste avec raison sur ce point que le tissu cellulaire parait, entre tous, fovorable à l'extension du cancrolde, et il montre qu'à la lèvre inférieure, en particalier, c'est par cette voie qu'il semble ordinairement se propager. Sa effet, dès qu'elle a franchi l'épaisseur du derme, nous voyons l'altération s'étendre rapidement à tout le bord libre jusqu'à la commissure, en suivant la direction des fibres musculaires de l'orbiculaire noies entre elles par un tissa cellulaire Ucbe, éminemment favorable i cette invasion. Arrêtée on instant dans sa marche, au niveau de la commissure, par renlreeroisement des fibres de l'orbiculaire l'invasion reprend avec une noBvelle intensité quand elle « franchi cet obstacle pour s'étendre 1 la fois à la lèvre supérieure et k

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I. Coup* pov monlnr li iniBn lia lixu morbiil*. brCS dU mUSCle bUCCinateur; Oc

même encore, sur les c&tés i" menton, le tissu cellulaire qui entoure le faisceau des vaisseaux et ner': mentonniers est la voie fréquemment suivie par le cancrolde pour arriver jusqu'au canal dentaire et pénétrer dans l'épaisseur même du nuxitiairv inférieur.

A une période avancée de la maladie, la lèvre entière ne forme p'us qu'une masse emp&lée, diffuse; les muqueuses labiale et gingivale, aicirées et saignantes, contractent entre elles des adhérences, d'oii ré»iil;f pour certains actes physiologiques, la parole, la mastication, nne p'oe plus ou moins grande selon retendue et ta solidité de ces adhérences;

1LILADI£S DES LÈVRBS. 625

en outre, quand Tépithéliome occupe la lèvre inférieure, le malade incapable de retenir sa salive dans la cavité buccale est sans cesse inondé par ce liquide, dont la sécrétion est encore activée par Texistence même de la lésion, et par Tirritation qu'elle provoque et entretient Les tégu-> œents de la lèvre et du menton sont rouges, ulcérés par places, et présentent souvent des orifices fistuleux d'où s'échappent au dehors des masses de végétations molles et saignantes. A cette époque > les os maxillaires eux-mêmes ne sont plus épargnés ; le styht arrive, à travers des tissus dégénérés, sur des surfaces osseuses dénudées, rugueuses et triablea, qui se laissent rompre et détacher en parcelles ténues, et dès lors le plancher de la bouche^ la langue, le voile du palais ne tardent pas à être envahis.

Indépendamment des désordres locaux que nous venons de décrire, le cancrolde labial exerce une action générale et son retentissement sur l'économie se manifeste sous deux formes : Vinfectim ganglionnaire et la cachexie.

L'infection ganglionnaire n'est pas rare, quoi qu'en aient dit certains auteurs, mais elle n'est pas constante. Sur 12 cancroïdes de la lèvre inférieure, Heurtaux l'a trouvée 6 fois; et, sur 181 cas opérés à l'Hôtel-Dieu de Lyon par Desgranges, cette terminaison s'est présentée 97 fois (Lortet).

Elle se rencontre à une époque très-variable, et d'autant plus promptement que la maladie a elle-même une marche plus rapide ; les ganglions situés derrière l'angle de la m&choire et auxquels se rendent les vaisseaux lymphatiques de la partie malade, sont atteints les premiers; plus tard d'autres successivement envahis forment des chapelets sur les parties latérales du cou, jusque dans le creux sus-claviculaire ; et, comme cet envahissement est progressif, c'est ordinairement le ganglion le plus voisin de l'ulcère qui est le plus volumineux (1). Au début, les glandes engorgées forment de petites tumeurs arrondies, mobiles, de consistance ferme, nullement saillantes à la surface des téguments qui gardent leur coloration naturelle, en sorte qu'elles passeraient aisément inaperçues sans une exploration minutieuse de la région ; puis peu à peu ces tumeurs, au moins quelques-unes d'entre elles, augmentent de volume, soulèvent les téguments qui contractent avec elles des adhérences, rougissent et s'enflamment; d'abord indolentes, elles sont alors le siège de douleurs vives, se confondent et s'unissent entre elles, perdent leur mobilité, se ramollissent et deviennent manifestement fluctuantes; la tumeur enfin se vide; il se forme un trajet fistuleux, et bientôt à la place du ganglion il ne reste plus qu'une excavation ulcérative qui présente elle-même tous les caractères du cancrolde, et devient à son tour le point de départ d'engorgements ganglionnaires nouveaux.

La cachexie survient postérieurement à l'inflammation ganglionnaire» ordinairement à une période très-avancée.

(1) Heurtaux, toc. cti., p. 94.

8M MALADIES DIS RÊfilORS.

Quelquefois, mais dans dts cas excessivement rares, la mort a po èlre causée ou au moins hâtée par la généralisation du néoplasme, par le déyeloppement de tumeurs épithéliales secondaires dans différents Yiscèrei (Heurtauz).

DuoNosTic. — Dans la première période du cancrolde* lorsque la ma* ladie n'est encore qu'à l'état d'hypertrophie papillaire, de papillomeconé, de tumeur verniqueuse, il sera souvent difficile d'affirmer le diagnostic d'une façon certaine ; et un chirurgien prudent fera bien d'attendre, de suivre et de surveiller attentivement l'évolution et les progrés du mil. Plus tard, lorsque déjà la lèvre est ulcérée, le diagnostic devient plos facile, bien qu'il existe encore, à cette période, plusieurs causes d^erreor. Les affections qui peuvent être alors le plus aisément confondoes avec le cancrolde sont : le cancer proprement dit ou cancer vrai , les nlcères scrbfuleux et syphilitiques^ les kystes sébacés enflammés et ulcérés.

Le cancer vrai se distingue tout d'abord du cancrolde en ce qu'il siège indifféremment sur un piint quelconque du pourtour de roriflee bnccal; sa marche est aussi plus rapide.

Les ulcères scrofuleux se montrent ordinairement ohex les enfants et les jeunes sujets; ils occupent de préférence la lèvre supérieure; ilssoot superficiels, atoniques, sans noyau d'induration sous-jacent.

Le lupus se présente sous forme d'ulcérations serpigineuses, recon* vertes de plaques crustacées; presque toujours il existe dans le voisinage des traces de cicatrisation ancienne, et des noyaux multiples, indnrés et ulcérés.

Le chancre induré qui, de tous les ulcères syphilitiques, offre le plos d'analogie avec la maladie qui nous occupe, n'a pas comme le cancrolde une localisation spéciale sur la lèvre inférieure; en outre, il s'accompagne d'une induration constante, à marche très-rapide et donnant an toucher une sensation toute particulière qui n'est pas celle de l'induration de l'épithéliome; enfin cette induration a toujours été précédée d'une ulcération, tandis que c'est le contraire qui a lieu pour le cancrolde.

Les ulcérations tertiaires, succédant à des gommes ramollies et soppurées, donnent rarement lieu à des erreurs; car ici nous avons à la fois pouréclairer le diagnostic et les antécédents du malade et les manifestations syphilitiques concomitantes en d'autres régions, et l'efiicaciti rapide du traitement par Tiodure de potassium.

Quant aux tumeurs sébacées, il nous semble difficile qu'elles poissent être souvent confondues avec un cancer épithélial; et, si nous en parions ici c'est uniquement pour rappeler ce fait exceptionnel ot, d'après Blandin, une de ces tumeurs, devenue le siège d'une ulcération, offrirait avec le cancrolde la plus grande analogie (1).

PaoNosnc. — Le pronostic de cette affection, plus favorable que celai

(i) Ccmpend, de ehir. ^aL^ t. III, p. 535.

MAUDIBS DBS IAtAES. 637

do cancer, ne doit pas moins être considéré comme très-grave. Si exceptionnellement la maladie semble tendre vers la guériion spontanée par une sorte de gangrène suivie d'élimination du produit morbide, cette goérison n'est jamais complète, et toujours l'intervention chirurgicale devient nécessaire pour arrêter les progrès du mal. L'opération ellemême ne peut mettre le malaJe à l'abri d'une récidive que si elle est pratiquée de bonne heure et assez largement pour dépasser entièrement les Umites de la lésion; sinon il y a tout lieu de craindre que dana un avenir plus ou moins lointain la maladie renaisse sur place ou dans les glandes lymphatiques voisines.

TaAJTEMEiiT. — Le traitement véritable, on pourrait presque dire unique, du cancrolde labial est le traitement chirurgical, qui varie d'ailleurs selon le siège et l'étendue de la lésion. Deux moyens sont entre les mains du chirurgien pour détruire le produit morbide : les caustiques et l'instrument tranchant

Pratiquée surtout aujourd'hui avec la pâte de Vienne et la pâte de Canquoin, la eautiri$atîon ne convient que tout à fait au début de la maladie, et lorsqu'il n'existe encore qu'une ulcération peu étendue et superficielle, ffi l'on se décide à faire usage des caustiques, on aura soin de s'adresser immédiatement à un agent énergique, comme le chlorure de zinc; car les cautérisations faibles avec le nitrate d'«rgent, le sulfate de cuivre, etc., insuffisantes pour détruire le mal, n'auraient d'autre résultat que d'activer ses progrès, et d'imprimer une marche rapide à une afifection jusqu'alors lente et à peu près stationnaire.

VextirpcUion de la tumeur, pour peu que celle-ci soit volumineuse et étendue, est préférable à la cautérisation. Elle pourrait se faire avec la galvanocaustique, mais on la pratique le plus souvent avec le bistouri et les ciseaux. Parmi les nombreux procédés imaginés pour enlever le cancrotde labial, nous décrirons les trois suivants, qui sont le plus souvent employés : Vexcision simple, Vexcision cunéiforme^ Vexcision en V,

a. Exdiion simple. — Elle consiste à saisir solidement la tumeur avec des pinces de Museux ou seulement avec les doigts, et à Taide des ciseaux ou du bistouri & la détacher des parties saines environnantes, en suivant une ligne courbe, semi'lunaire, dont la concavité est tournée en haut» Ce procédé, excellent lorsqu'il s'agit d'une tumeur ou d'une ulcération occupant le bord libre de la lèvre, cesse d'être applicable lorsque la lésion a envahi cet organe sur une certaine étendue de sa hauteur ; car alors on s'exposerait à produire une perte de substance trop considérable, d'où résulterait pour le malade une difformité choquante, une gène Double de la parole et de la mastication, et enfin l'impossibilité de retenir la salive dans la cavité buccale.

b. Excision cunéiforme. — Deux incisions horizontales sont conduites parallèlement au bord libre de la lèvre, l'une pour disséquer la muqueuse, l'autre pour disséquer la peau; puis on taille dans l'épaisseur des tissus une aorte de coin dont la base est en haut et le sommet en bas, et qui

028 MALADIIS DBS BfelONS.

comprend toute la partie malade ; la peau et la muqueuse sont ensuite réunies par quelques points de suture.

L'emploi de ce procédé est très-restreint» puisqu'il ne peut èlre tenté que si l'épithéliome n'a pas dépassé l'épaisseur du bord libre de la lèvre et a laissé intactes les faces cutanées et muqueuses; mais, dans ce cas particulier, il peut être utilisé, et Bouisson (de Montpellier) dit l'avoir pratiqué plusieurs fois avec plein succès.

c. Exciiion en V. — C'est l'opération qui se fait le plus ordinairement; la lèvre est saisie d'un côté, entre le pouce et l'index, par un ûde, de Vautre côté avec les mômes doigts par le chirurgien ; celui-ci cerne alors la tumeur par deux incisions qui, partant du bord libre de la lèyre, vont se réunir en Y très-aigu, plus ou moins près du menton, suivant l'étendue de la lésion; on détache le triangle de tissus compris entre les deux incisions, et il ne reste plus qu'à rapprocher exactement les deux surfaces de section par quelques pomts de suture, ou mieux encore par une suture entortillée. Si, pour opérer ce rapprochement, les tissus seoibleDt trop fortement tiraillés, on dissèque et l'on mobilise avec le bbtouri les deux lambeaux latéraux.

Ce procédé est rapide, facile, et applicable dans tous les cas où Tépithéliome, développé près de la ligne médiane et étendu plutôt verticalement qu'horizontalement, est assez éloigné de la commissure labiale pour qu'après son ablation complète la réunion et l'affrontement des paities saines soient encore possibles.

Mais dans les cas eu la lésion a envahi non-seulement les lèvres dans toute leur étendue et les commissures labiales, mais encore les tissas du menton, de la joue, et le maxillaire lui-même, il est évident que les procédés que nous venons de décrire seront tout à fait insuffisants, et que des opérations plus laborieuses, restaurations de l'orifice buccal, résection partielle du maxillaire, etc., deviendront nécessaires.

s* UlcératioDi.

Les lèvres sont fréquemment le siège d'ulcérdi^ons que l'on peut distinguer, d'après leur nature, en ulcérations simpleSy scrofuleuset^ iypkt^ litiquet et cancéreuses. Ces dernières ont été étudiées précédemment ei nous n'avons pas à y revenir.

a. Les ulcérations simples se rencontrent le plus souvent chez des sujets jeunes et lymphatiques et succèdent aux diverses maladies érupUves si fréquentes au pourtour des lèvres (herpès, impétigo, etc.).

Elles sont superficielles, sans induration notable k leur base, et quoique souvent très- tenaces, elles ne présentent, en général, aucune tendance à s'accrottre en largeur et surtout en profondeur.

Nous devons signaler plus particulièrement une forme d'olcéraiioa simple de la lèvre, surtout fréquente à la lèvre inférieure, sur la Ueoi médiane ou aux commissures, et qui survient spontanément, pend>:;i

MALADIES DES UfcVBSS. ' 629

la saison firoide. Cette ulcération se montre sous forme d'une fissure, généralement assez superficielle , parfois cependant susceptible de s'étendre très- profondément» saignant facilement et donnant lieu à de vives douleurs. Cette fissure est souvent très-rebelle, et lorsqu'elle persiste longtemps et s'étend profondément^ elle peut donner lieu à une cicatrice visible.

Le traitement des ulcérations simples consiste dans l'emploi de pansements émoUients au début, puis légèrement excitants lorsque l'inflammation primitive est calmée. Les cautérisations légères, dans les cas rebelles, ne tardent pas à amener la cicatrisation.

b. Les ulcères scrofuleux des lèvres se présentent avec les caractères du lupus. La lèvre est augmentée de volume, le plus souvent renversée en dehors, la peau est rouge et indurée. Plus tard se développe une ulcération qui gagne en surface et en profondeur, et ne tarde pas à produire une hideuse difformité. Il est ordinaire de voir les parties primitivement atteintes se cicatriser à mesure que Tulcération s'éloigne de son point de départ*

Cette affection, extrêmement tenace, finit généralement par guérir sous l'influence de l'Age et d'un traitement général, mais elle laisse à sa suite des difformités de la lèvre, résultant de l'inégale rétraction des cicatrices et du gonflement persistant de certaines parties de la lèvre qui ont échappé à la destruction. L'atrésie irréguliére de la bouche est la conséquence habituelle de cette maladie.

Le traitement consiste surtout dans l'emploi des médicaments dits antiscrofuleux; huile de foie de morue, préparations iodées, ferrugineuses, etc. Quant au traitement local, il consiste dans les cautérisations profondes avec le chlorure de sine ou la pâte de Vienne. Plus tard, le chirurgien peut être appelé à intervenir pour réparer les pertes de substance et rendre iwx lèvres leu^ régularité.

c. Les ulcérationê syphilUique$ des lèvres sont très-fréquentes. Elles appartiennent à la période primitive, secondaire ou tertiaire.

La description du chancre des lèvres appartient à l'étude de la syphilis 6D général (voy. 1. 1) et nous n'y reviendrons pas. Nous nous bornerons à rappeler que, dans certains cas, on a pu confondre un chancre labial avec un cancroide. L'erreur est cependant assez facile à éviter si l'on tient compte de la régularité de l'ulcération, de Tinduration caractéristique qui la supporte, de la polyadénite cervicale, enfin de l'apparition rapide des manifestations secondaires de la syphilis.

Nous n'avons rien à dire des ulcérations secondaires, plaques muqueuses ulcérées, qui se montrent aux lèvres avec leurs caractères ordinaires.

Quant aux ulcérations tertiaires, succédant aux nodus syphilitiques ou aux gommes ramollies, elles sont peu communes, et leur diagnostic pourrait offrir quelques difficultés, si elles n'étaient pas accompagnées généralement d*autres manifestations analogues, principalement du c6té de la langue, du palais, etc. Ces ulcérations tertiaires se présentent fréquem*

030 ' MALADIES DBS RfiOlCMtt.

ment sous forme de fissures à bords indurés, k fond grtaam, non saignantes, ne fournissant qu'une très-petite quantité de pus. D*aillears, dans les cas où il pourrait subsister quelques doutes relativement à la nature de ces ulcérations, il suffirait de soumettre le malade h un traitement spécifique pour juger la question.

ARTICLE IIL

TICES DI COHTORMATIOll ET DlfrOIlIITÉt MS LAYIES.

i* Hypertrophlfl.

L'bypertropbîe de la lèvre supérieure est très-fréquente chex les sillets lymphatiques, dans la scrofule, dont elle constitue en quelque sorte oo des traits saillants en donnant à la physionomie un caractère tout particulier et bien connu.

Le coryza chronique, Therpès labial, Teczéma, l'impétigo, etc., en as mot toutes les affections inflammatoires répétées ou prolongées du pourtour de l'orifice buccal sont autant de causes capables de provoquer oa d'accroître le gonflement de la lèvre.

Paillard (1) a montré par des dissections que cette hypertrof^ie était le résultat de Tépaississement et de l'infiltration du tissu cellulaire sooscutané et surtout du tissu cellulaire sous-muqueux plus lèche et plus abondant.

La tuméfaction, presque toujours indolente, n'a le plus souvent d autre inconvénient que de produire une difformité choquante i la ién« supérieure dépasse rioférieure; son bord libre regarde direet^neot en avant, sa face interne en bas, et cette dernière porte souvent la trace des saillies alvéolo-deotaires sur lesquelles elle repose. Exceptionnelleoieot la tuméfaction pourra arriver à suppuration; mais une terminaison bea» coup moins rare que la formation d'abcès, c'est l'induration persîstanti et rebelle du repli labial.

Le traitement consiste en applications, sur la lèvre, de liquides astringents et résolutifs ; mais on insistera surtout sur l'emploi des amers, des toniques, de l'huile de foie de morue, etc. Enfin, dans les cas où ce mode de traitement a échoué. Paillard a conseillé et pratiqué l'opération suivante : il mène parallèlement au bord libre, d'un côté à Tautre de la lèrr^ supérieure, une incision transversale, et prolonge de bas en haut la dissection jusqu'au niveau du frein; puis il retranche dans Tépaisseor de li lèvre indurée un lambeau plus ou moins épais en ménageant autant qc* possible la muqueuse qu'il ramène vers le bord libre où il la fixe p2r quelques points de suture.

(i) Paillard, ionmol iêsprogrèi, i>* séria, t. m, p. 21S.

■ALADISS DBS lAVRBS. 631

2^ RenTenemenU

Cette difformité se rencontre surtout à la lèvre sapérieare ; le plus souvent congénitale, elle est parfois accidentelle et acquise^ par eiemple chez les musiciens, les joueurs de cor. Tantôt^ et c'est le cas le plus fréquent, la lèvre est renversée sur toute son étendue, et se présente sous la forme d'un bourrelet rouge, saillant et disgracieux; tantôt le renversement ne porte que sur une partie limitée de Torgane. Quoi qu'il en soit, ce vice de conformation n'est jamais chose grave; mais sans compter la difformité qu'il produit, il a l'inconvénient d'exposer la muqueuse renversée an contact de l'air; et de là résultent chez certains sujets, surtout en hiyer, des fissures, des gerçures répétées et fort douloureuses, à la face interne de la lèvre : c'est alors seulement qu'il y a réellement pour le chirurgien indication dlntervenir. L'opération d'ailleurs est des plus simpies et se pratique de deux façons : la première consiste à saisir le bourrelet muqueux sur toute sa longueur entre les mors d'une pince et à Tenlever avec des ciseaux : les deux bords de la plaie se rapprochent, et la lèvre, entraînée en sens inverse du renversement, iend à revenir dans une position meilleure.

La seconde, imaginée par Yelpeau, est un peu plus compliquée : on commence par passer des fils à la base du repli muqueux; puis, l'excision faite, on noue les fils isolément de façon à rapprocher les deux bords de la plaie : au bout de deux ou trois jours la cicatrisation est complète, elle est aussi plus régulière.

3* Atrétie.

VatrMe de l'orifice buccal est congénitale ou aeeidentelle.

1* Atririe eongénitaU. — L'atrésie congénitale comprend ellefloéme deax Tariétés : l'atrésie complète ou imperfcrcutùm, et Tatrésie incomplète ou phbnom labial. L'atrésie congénitale est excessivement rare et tout à fait exceptionnelle; tantôt elle est due k un arrêt de développement de la cavité buccale; il y a, à proprement parler, absence complète de la bouche plutôt qu'imperforation, et cette anomalie s'accompagne ordinairement d'autres vices de conformation également incompatibles avec la vie; tantôt la bouche et les lèvres étant bien formées, l'atrésie résulte de la présence d'une membrane obturatrice accidentelle (Littré); ou d'adhérences anormales établies entre les deux lèvres pendant la vie fœtale (Percy). Contrairement aux précédents, ces cas ne sont pas toujours au-dessus des ressources do chirurgien, et la guérison a pu être obtenue par divers moyens que nous aurons bientôt à indiquer.

2^ Atrétie accidentelle. — Avec les auteurs du Compendiwn nous distinguerons:

a* L'atréeie $ant perte de tubetanee et eam adhérence* aux màchoiree;

6S2 MALADIES DBS RÉGIONS*

b. Vatrésie précédée de perte de substance; c. Vatré$ie avecperU (U nlh itance et adhérences aux mâchoires,

a. Atrésie sans perte de substance[et sans adhérences aux mâchùires. — Elle peut prendre naissance toutes les fois que le bord libre des lèvres deTient le siège d'une solution de continuité plus ou moins étendue, comme à b suite de gerçures, d'excoriations, d'ulcères Yarioleux^ syphilitiques, scrofuleux, etc. En effet, pour peu que ces lésions soient douloureuses, le malade cberchant à immobiliser ses lèvres, les surfaces ulcérées, maintenues en un contact presque permanent, contractent entre elles des adhérences; et, ce résultat arrivera d'autant plus aisément que l'ulcération sera plus voisine de la commissure, c'est-à-dire de ce point où lecootact des lèvres est plus immédiat, et où les mouvements sont moindroi Quelle que soit sa cause, l'atrésie présente de grandes différences reUli* vement à son étendue; parfois assez limitée pour ne donner lien qu'à un rétrécissement à peine gênant de l'orifice buccal, dans d'autres cas elle peut produire une occlusion presque complète.

b. Atrésie précédée de perte de substance, — Dans cette variété, la coa^^ tation de la bouche est le résultat de la rétraction, lente et progressive do tissu de cicatrice qui a servi à réparer la perte de substance. Toutes les fois donc que les lèvres auront été détruites sur une certaine étendue, cet accident sera à redouter et devra éveiller Tatlention du chirurgleD. Or un grand nombre de causes peuvent agir sur ces organes et les ioié* resser plus ou moins gravement. Indépendamment des lésions traumitiques (plaies par instrument tranchant, plaies contuses, par armes i feu etc.), que nous avons précédemment étudiées, nous signalerons encore: les brûlures, la pustule maligne, la gangrène fréquente chez lei entants dans le cours des fièvres éruptives, les ulcérations développées s< os l'influence de la scrofule ou de la syphilis, du traitement mercurieliefc

c. Atrésie avec perte de substance et adhérences aux mâchoires. — Celte variété se rencontre surtout à la suite d'ulcérations étendues et profondes, occupant à la fois la face interne des lèvres et les gencives; c'est 0Dele^ minaison malheureusement trop fréquente des stomatites gangréDeoses ou mercurielles, du noma, des chancres phagédéniques. Les adhérences sont parfois constituées par de simples brides fibreuses, libres partout, excepté à leurs extrémités, et permettant encure des mouvements as$n étendus; mais ce fait est rare, et le plus souvent l'adhérence s'établit sur une large surface, sur toute l'étendue des ulcérations, de façon i déterminer une immobilisation plus complète, n arrive marne, particulièrement à la suite de plaies par armes à feu, que les lèvres déchirées contractent des adhérences non-séulement avec les gencives, mais encore avec le pU^ cher de la bouche, et que les maxi Uaires s'unissent assez solidementeotreecx

pour que Técartement des m&choires devienne très-limité, sicoo impossible. 11 s'établit en ce point une sorte d'ankylose fibreuse on ottenso : lei gencives se ramollissent, les dents se dévient et se détruisent, le maladeest en proie à une suppuration continue de la bouche, l'haleine est tcM^

MALABIBS DES li?RBS. 6SS

tons les actes physiologiques, la parole, la mastication, )ionl anéantis. Stmptomatologib. — Les symptômes communs à toutes les variétés d'atrésie sont : la difformité, la difficulté pour introduire les aliments dans la bouche, la gène de la mastication et de la parole; ce sont les seuls qu'on observe dans la première variété, où ils se montrent d'ailleurs à des degrés très-variables, selon que Tatrésie est plus ou moins complète. La deuxième et la troisième variété présentent, en outre, comme signes particuliers ; l'écoulement continuel de la salive lorsque la perte de substance porte sur la lèvre inférieure ; et aussi Timpossibilité absolue d'écarter les mâchoires, lorsque des adhérences se sont établies entre les os maxillaires supérieur et inférieur. Traitbhirt. — Le traitement est palliatif ou curatif. Le traitement palliatif consiste uniquement à faciliter l'alimentation du malade, par des moyens variés, à Taide d'une cuillère étroite, d'un biberon, d'un entonnoir, etc. On a proposé encore de dilater l'ouverture buccale, deux ou trois heures avant le repas, soit avec l'éponge préparée, soit avec une tige de laminaria, ou de la racine de gentiane. Ce moyen peut rendre quelques services lorsque le malade se refuse obstinément à toute opération; mais il est le plus souvent inefficace, et ne fait guère que retarder le moment d'une intervention plus active.

Le traitement curatif présente* selon la variété d'atrésie, des indications spéciales. Pour la première, le chirurgien aura le choix entre divers procédés que nous allons décrire.

a. Incision simple. — Elle consiste dans une section transversale des tissus, à droite et à gauche* de l'orifice, jusqu'au niveau des points ou doivent se trouver normalement les commissures des lèvres. Ce procédé, le plus simple et le plus rapide, est aussi le moins sûr; malgré tous les soins qu'on puisse mettre h désunir fréquemment les bords de la plaie, la réunion finit ordinairement par se faire, et la récidive est près* que fatale.

C'est pour obvier à cet inconvénient qu'on a proposé de créer d'abord un trajet artificiel en perforant toute l'épaisseur des tissus, dans le point où l'on veut établir la commissure labiale, à l'aide^d'un bistouri, d'un trocart, ou mieux encore d'une canule à bord tranchant qui permet de détacher une rondelle cylindrique comme à l 'emporte-pièce; puis, dans le canal ainsi formé, on engage un tube de plomb, un tube d'ivoire ou un séton, qui doit rester en place jusqu'à cicatrisation complète du trajet. Ce premier résultat obtenu, on réunit l'orifice buccal rétréci au trajet cicatrisé par une incision transversale des parties molles, dont on cherchera encore à éviter la réunion immédiate,

b. Dibridement et suture cutanéo-muqueuse. — Ce procédé, imaginé par Serre (de Montpellier), consiste en une incision simple, transversale, suivie de réunion directe et très-exacte entre la peau et la muqueuse, sur chacun des bords de la plaie : la réunion est maintenue à l'aide de points de suture nombreux. Lorsqu*on réussit à supprimer ainsi les surfaces