IV

6S4 MALABIBS DES aiOIORS.

de section par coaptation immédiate de la peau et de la muqnense, l'opération donne un résultat excellent.

c. Auioplastie par ourkt ou par inflexion. — Ce procédé, fat mis à exécution pour la première fois par "Werneck, en 1817, et plus tard parDleffenbach : on enlève de chaque côté de l'ouverture buccale rétrécie h peau et la couche musculaire, en laissant la muqueuse intacte; puis, k bouche étant ouverte, on incise transversalement la muqueuse, dont les deur lambeaux supérieur et inférieur sont rabattus, comme on ourlet, lur la perte de substance, et l'on réunit par quelques points de suture le bord muqueux au bord cutané. Lorsque la muqueuse manque, la perte de substance doit être pratiquée en dedans, du côté de la canté buecale; Tourlet est alors formé aux dépenà de la peau dont le bord est encore réuni par quelques points de suture au bord sanglant de b muqueuse.

Vatrésie avec perte de tubstance présente deux indications : la première est d'agrandir l'orifice buccal, à l'aide d'un des procédés indiqués plus haut; la seconde indication, plus difficile à remplir, est de réparer la perte de substance ; or, cette restauration de la lèvre ne peut être obt^ nue que par une opération plus ou moins compliquée dont on trou?cra la description au chapitre de la Cheiloplastie,

Vatrésie avee adhérencei présente comme la précédente deux indicitions : l'agrandissement de l'orifice buccal et la destruction des adhérences. Lorsque celles-ci sont récentes, minces et peu étendues, il est aisé de les faire disparaître, soit par le décollement à l'aide du doigt, d'une sonde de femme ou de tout autre instrument mousse, soit par des iDcisions avec le bistouri ou les ciseaux.

Mais on comprend que ces moyens simples ne soient plus applicables lorsque les adhérences sont anciennes, épaisses, étendues, ou bien lorsque Tatrésie est assez considérable pour gêner la manœuvre des instruments et empêcher l'opérateur de pratiquer les débridements néeess&irei Dans des cas de ce genre, Mott, Yelpeau, Serre, etc., ont proposé d'attaquer les adhérences de dehors en dedans, à travers les parties molles, incisées et disséquées de façon à mettre à nu les tissus indurés, qui soot alors excisés; enfin, les bords des incisions soot rapprochés et réunis pv des sutures entortillées.

Quel que soit le moyen mis en usage, on devra toujours lutter contre la formation d'adhérences nouvelles, en ayant soin de décoller chaque jour les surfaces saignantes des lèvres et des gencives, dont la cicatrisalioo doit se faire isolément. On a proposé encore, pour obtenir ce résul at, d'introduire entre la paroi génio-labiale et le rebord alvéolaire diven corps étrangers, tels que : éponge préparée, morceaux de plomb, àt liège, etc., destinés à empêcher la réunion immédiate des surfaces es contact. Mais il est fort difficile de fixer et de maintenir en place *f^ corps étrangers, et lorsqu'on y parvient, leur présence n'a ordinairement d'autre résultat que de provoquer le développement de bougeons du^

MALADIBS DBS LiYBIS. 6S5

DOS abondants qui s'avancent rapidement du fond de la plaie vers Texterieur en chassant devant eux le corps interposé ; de telle sorte qu'en voulant s'opposer, à la formation d'adhérences nouvelles on n'a réussi précisément qu'à favoriser leur développement.

On désigne sous ce nom la division permanente des lèvres. Le plus souvent eongénitale^ cette difformité peut être accidentelle et survenir à la suite d'une solution de continuité de» lèvres produite par un traumatisme, une brûlure, une ulcération, et dont les bords se sont cicatrisés isolément. Ce bec-de-lièvre accidentel ne doit pas nous occuper, et nous étudierons seulement le bec-de-liëvre congénitaL

Bien que cette difformité ait été, sans nul doute^ observée et môme traitée par les anciens chirurgiens, qui semblent cependant avoir confondu, surtout au point de vue thérapeutique, le bec-de-lièvre accidentel et le bec-de-lièvre congénital, il faut arriver jusqu'à Franco et A. Paré pour trouver une description de ce vice de conformation, que Franco désignait sous le nem de lèvre fendue de nativité et de dent de lièvre, et auquel A. Paré a appliqué pour la première fois la désignation de becâi'lihre.

A partir de cette époque, les chirurgiens ont accordé la plus grande ttteotion k ce vice de conformation, et leurs recherches ont surtout porté sur la pathogénie et la thérapeutique de cette affection. Il serait aussi long qu'inutile de citer ici toutes les publications avant pour objet le bec-de-lièvre, et nous fournirons chemin faisant les indications bibliographiques qui se rattachent à chaque partie de son histoire. Nous mentionnerons, cependant, d'une manière particulière, les articles publiés par Bouisson (1) et Demarquay (3) dans les deux nouveaux Dictionnaires.

VAaiÉTia. — Le bec-de-lièvre présente de très-nombreuses variétés, en rapport avec le siège, le nombre, la direction, l'étendue des fissures labiales. Située ordinairement, mais non toujours, & la lèvre supérieure, unique ou double, la division est beaucoup plus souvent latérale que médiane; habituellement verticale, elle peut aussi prendre une direction plus ou moins oblique; enfin, il n*est pas rare qu'au lieu de se borner aux parties molles la fissure s'étende profondément au maxillaire supérieur, aux apophyses palatines, au voile du palais. On comprend donc que cette affection ait donné lieu à des classifications nombreuses. Nous adopterons celle de Bouisson (de Montpellier) qui divise le bec-de-lièvre en deux classes :

1* Le bec-de-Uèvre êimple, dans lequel la fissure ne porte que sur les parties molles, sur les lèvres.

(i) DkL eneychp. âe$ aolmee» wMîeatet, art. Ltvais.

(2) tiauvesm ùkU de méd. et 4e oMr. prvliftitf, art. BsMX-uÉvai.

S36 MAUSIES DES ÏÉfllOlW.

3* Le btc-de-lièvrt complexe, dam lequel la Assure s'étend «a pattia profondes, aux os de la face. Ces deux divisioDs comprenueut d'iillnnaa certain nombre de variétés que nous aurons à examiner BuccesuveomL 1* Bee-de-liivre simple. — \\ peut être; a, latéral, b, médian, c, amm» êural ou génien, et occuper l'une ou l'autre lèvre ; mais la fissure latènle de la lèvre supérieure est la règle, et tous les autres cas ne sont que àts exceptions.

a. Bec-de-lièvre latéral. — On ne l'observe jamais qu'à la lèm lapérieure, où il se montre tan tAt d'un seul cAté, tantôt des deux cAtésïli fois.

Le bec-de-lièvre tmilatéral [fig. 126) se voit surtout à gauche. Il coDSisIe en une fente située aa-dessousde la narine, immédiatement en deborsitii sillon sous-nasal, divisant la lèvre en deux parties inégales, el dont les bords réunis en haut, séparés en bas, présentent la forme d'un V mversé. Le bord interne est vertical; l'externe, entraîné par les onscl» diducteurs de la bouche, se porte oblique^s^' en dehors et semble allongé. Généralement droiti et réguliers, lisses et rosés, parfois ondolm, excavés et comme déchiquetés, ces bords formcDl parleur réunion un angle plus ou moins aiga et situé k une hauteur variable suivant l'éteodat ie ta fissure; en bas, ils se continuent insensiblerwal avec le bord libre de la lèvre en formant avec lin un angle mousse, et s'écartent d'autant plus I'od de l'autre que la fente est plus longue. Celle-d, tanlAt n'est qu'une simple dépression du rebord labial, tanlAt au contraire s'étend à la moitié ou k la totalité de la bin- (eur de la lèvre, et pénètre jusque dans la narine. Broca l'a voe, dans on cas, se prolonger dans le sillon naso-labiaL Relativement à sa prcfoodeur, la fissure peut comprendre toute répaî:jsenr de la lèvre ou «élément une partie de cette épaisseur ; le premier cas est le plus fréquent Quel que soit le degré d'écartement des bords delà fissure, il augmente encore pendant le rire, les cris; quand, au contraire, les lèvres se contractent, pendant la succion par exemple, les bords se rapprochent tt t'écurtement diminue.

Le bec-de-lièvre bilatéral (fig. 137) est caractérisé par deux diviMOi». situées l'une k droite et l'autre k gauche du sillon sous-Dssal. Ces deui livisioQs, qui peuvent présenter toutes les variétés de hauteur et de profondeur que nous avons décrites à l'occasion du bec-de-lièvre unilatéral, partagent ainsi la lèvre en trois parties inégales, dont deux laUrales et une médiane. Celle-ci, appelée lobule médian, est instituée pi cette portion de la lèvre supérieure qui correspond k la sous-cloison. L* lobule médian est parfois assez long et assez régulier pour recoiiTri: dans toute leur hauteur les dents incisives, etsesbords limitent eo dedia* les fissures labiales qui présentent alors exactement comme dans t'

MALADna ras LiVRBS. 637

bec-de-liévre unilatéral, ta forme d'un V renversé ; mais i) arrive ptua souvent que ce lobule médian soit irrégulier, comme atrophié, et asseï court pour ne recooTrir qu'en partie les dents sous-jacentes. Son point 4 'implantation et sa direction sont aussi variables qne sa forme et ses

Tic. tu. — Bw-dD-Uim liililfril ; diu Vm la dlTMon m IncumpUte I drolto, duu TMtê la dlriaton hI coispUta daa dm eMt,

dimensions: inséré tantôt à l'eitrémitâ postérieure de la sous-cloisoni tanlAl à l'estrémîté antérieure, au voisinage ou k la place même du lobule du net, il se porte de là, soit verticalement en bas, soit obliquement en avant ou en arrière ; enlin on le trouve parfois libre et mobile, parfois adhérent dans une partie ou dans la totalité de sa longueur.

Le bec-de-Iiévre bilatéral, en même temps qu'il apporte aux diverses Fonctions des lèvres une gône plus grande que le bee-de-Iiëvre unilatéral, donne aussi k la physionomie un aspect plus disgracieux: le diamètre transversal de la bouche est agrandi ; le nez est large et aplati ; les deux narines sont déprimées, et les ailes du net entraînées en dehors avec les parties latérales de la lèvre par lej muscles de la commissure.

b. Bee-de-liévre médian, — On l'a observé sur l'une et l'autre lèvre.

Signalé par Lafaye, Boyer, etc., le bec-de-lièvre médian de la lèvre supérieure fut regardé comme impossible par Chaussier, Dupuytren, Cruveilhier. Cependant l'existence léelle de cette anomalie, dont on explique d'ailleurs parfaitement aujourd'hui le développement, est prouvée par un certain nombre de faits. Ainsi Nicati (1) a vu un enfant de deux ans qui portait exactement sur la ligne médiane une Assure congénitale de la lèvre supérieure. Blandin (3} a trouvé la même disposition sur un embryon; enfin, Bouisson dit avoir constaté deux cas analogues sur des pièces tératologiques des musées de Strasbourg et deTQbingen; d'autres encore ont été rapportés par Ammon, Leuckart, et plus récemment par Bitot (de Bordeaux) (3). Mais, dans ces derniers cas, la division Ubiale, en apparence unique et médiane, semble n'être en réalité,

(1) De laforinl labU »amra et origine. lin*terd*m, 1823. (9) Dkt. iê méd. H d* cMr. praliqiiw, art. Bic-DE-LItTaK. (t) Jourm. iê Mal. d* Bonltauas, 18M-1852.

638 MALABICS DBS BtelOMB.

comme le fait remarquer Bouîsson , qu'une fissure double, Uiénle, utc absence du lobule médiau et det as iDteriDBxillaîres.

Les mAmes contestations se sont élevées au sujet du bcc-de-liim médian de la lèvre inférieure, que Cruveilhier nie formellement. Toutefois, Nicali, Couronné (1), Bouisson, et dernièrement Parise (de Ull«) (1) et Ribell (3) ont fourni quelques exemples, dont l'authenticité pirall incontestable, et dans lesquels cette lèvre était divisée par une fente mfr dtane, de profondeur et d'élendue variables.

c. Bec-de- lièvre génien ou commiuural. — Cette anomalie peu commune, et que l'on pourrait ranger au nombre des maladies des joues, ■ été étudiée par Debout (h) et Pelvet (5). Elle offre deux variétés diitiadet : dans la première (Rg. 12S], l'anomalie est uniquement constituée pU l'exagération du diamètre transversal de l'orifice buccal dont les comiùssures sont portées en arrière et parfois k une distance telle que la boociif se trouve formée par une large fente étendue d'une oreille à l'aalifc Deux faits de ce genre ont été observés, l'un par Murait, en 1715, surau petite fille qui fut opérée comme d'un bec-de-liëvre : le second, parOtIo tfhpz un anencéphale.

Pu. 131, — B«-Ji>-li6>r*conmIuiml. Pu. 110. — Bac-te-Ufan noigM

La deuxième variété (Dg. 129) consiste en une fissure (fiim Je$ joun) qui, partant de la commissnre labiale, se dirige obliquemeni en dehors et en haut, vers la région temporale on vers l'angle externe 4r l'œil, en décrivant ane courbe à concavité supérieure Des ezemplei ^

(I) AnnaUi 4e la $oe. de méd. de MtmtpeiUtr, 1819, p. 107. (3) BulM. d» Ih^ttp., IMi.

(3) SeeUU â» ehirvrgi», 23 décembrs ISSS.

(t) Sur «M dM forum In plM roret <ti> bM-ât-Vivn. (5nU. éê thérwf., IML) (t>] MimoirM (w \tiliawmtmtHMmi4*S<mn[Mémakm 4f te «oeMUMMhï*f. 3« ttA», I. V, ^ 181).

hàl&sibs Des i±vtBB. 639

celle tnomalie ont été rapportés par Nicsti, Laroche, Deboat, Bouiswn, etc. La Assure génienae peut âtre d'ailleurs plus ou moins longue et profonde; taotAt elle comprend l'épaisseur entière de la joue; tantôt elle est réduite k on simple sillon sur une partie de son étendue ; enfin, on comprend que, suifant la direction transversale ou oblique de la fente génienne, l'ouverture du canal de Sténon se trouve au voisinage de la Une supérieure ou de la lèvre inférieure de cette fente ; le premier cat eqH»e à un écoulement incessant de la salive, inconvénient grave, qui n'est pas A craindre dans le second.

2" Ste^e^iivre complexe. — Nous comprenons sous ce nom tous les cas dans lesquels les parties molles ne sont plus seules divisées, mais iDsii les parties profondes.

Le bec-de lièvre complexe se rencontre presque ezclusivemenl à la Ure supérieure; cependant on possède de rares exemples de bec-d»liène de la lèvre inférieure compliqué de fissure du maxillaire inférieur. Ainsi, dans le cas déjk cité de I^rise, il s'agissait d'une fissure médiane de la lèvre inférieure avec difision du maxillaire infé* rieur en deux parties laléraies réunies par du tissu Bbreui. De plus, la langue était bifide dans toute sa longueur. Le docteur Faucon (i) a aussi présenté à Il Société de chirurgie un enfant atteint de bec-delièrre de la lèvre inférieure avec division du maxillaire inCÉrieur dans toute sa

hauteur; sur l'un des côtés Pn. do. — Uwbn Utèn^^ da lurliM ««m •! im pntfH

delà division était im- imt-mMutKa.

plantée une tumeur os-

Kuse volumineuse. De môme, le bec-dfr4ièvre génîen ou commissnral se

complique parfois de division des parties profondes de la face, ainsi que

Pelvet en a publié récemment uo exemple remarquable (Bg. 130).

Avant d'entreprendre l'étude du bec-de-lièvre complexe de la lèvre nipérieure, il nous semble utile de rappeler brièvement quelques points d'anatomie tout i fait indispensables i. connaître pour suivre et comprendre la description de l'anomalie qui nous occupe.

On sait que la cavité de ta bouche est séparée de celle4es fosses nasales par une cloison, en partie membraneuse, eu partie osseuse; la partie membraneuse est formée par le voile du palais ; quant i. la voûte osseuse, elle est constituée, de diaqoe cAté et d'arrière en avant, par la portioD

[I] SoeUU 4ê ehinrgie, 34 iv\a ISU.

6&0 MALADIES DSS RiCIONS.

horizontale de l'os palatin, l'apophyse palatine da maxillaire sapérieor et Tos incisif appelé encore palatin antérieur. Ces diverses pièces oaseoseï sont, à l'état normal, soudées sur la ligne médiane avec celles do côté opposé, et forment au point de leur réunion une rainure dans laquelle est reçue le vomer. Ainsi constituée, la voûte osseuse se troate délimitée en arrière par le bord postérieur de la portion horizontale des palatins qui donne insertion au voile du palais ; latéralement par le rebord alvéolaire du maxillaire supérieur correspondant qui supporte les dents molaires et canines ; et enfin, en avant, par le bord ahéolain des os incisifs ou intermaxillaires qui supportent les dents incisiTes. En arrière de l'arcade alvéolaire, sur la ligne médiane, se voit le conduit palatin antérieur qui d'abord simple et unique se bifurque supérienKment et s'ouvre par un orifice dans chaque narine.

Les os ineisifêf intermaxillaires ou palatins antérienrs jouent dans lliis^ toire du bec*de-lièvre complexe un rôle trop important pour que noos n'arrêtions pas un instant sur eux Tattention. Signalés d'abord parSpigel, ils furent pour la première fois décrits par Grœthe. Bien que niée pins tard, leur existence à l'état normal chez l'homme doit être admise aujourd'hui sans contestation. On trouvera, d'ailleurs, dans rexcellente thèse de Hamy (1) une étude très-complète de cette question. Les os intermaxillaires sont au nombre de deux, symétriquement placis de chaque côté de la ligne médiane. Ces pièces osseuses, toujours indépendantes des maxillaires supérieurs chez les quadrupèdes, commeoceoi à se souder à ces os dès le second mois de la vie intra*utérine cbei l'homme; la réunion se fait d'abord entre le corps du maxillaire etTos incisif, et plus tard entre ce dernier et la voûte palatine qui eonserre souvent, pendant toute la vie, la trace de cette suture obliquement dirigée du bord alvéolaire au trou palatin antérieur.

Nous pouvons maintenant aborder l'étude du bec-de-lièvre complexe dans lequel nous distinguerons, pour plus de clarté, deux grandes nriétés : la première est caractérisée par ce fait que la solution de continuité entre les pièces osseuses reste limitée à la partie antérieure de la toute palatine et ne dépasse pas le conduit palatin antérieur; nous l'appellerons, avec Bouisson, fissurejabio-abéolaire. Dans la seconde, au contraire, la division se prolonge en arrière et s'étend, soit sur la voûte palatine seule, soH sur la voûte palatine et le voile du palais, c'est la fissure labio-palatim.

a. Fissure labiihatvéolaire. — La solution de continuité de l'arcade alvéolaire peut être, comme la division de la lèvre elle-même, unilatérale ou bilatérale. Le premier cas est le plus ordinaire; mais, dans l'un comme dans l'autre, à part quelques rares exceptions, la Ossure suit toojoais l'interstice qui sépare l'os incisif du maxillaire supérieur correspondanti c'est-à-dire qu'elle se dirige obliquement d'avant en arrière et de debon en dedans ; telle est la règle à peu près constante.

(i) 1*00 httemaxiaake as Vhommy thète de Pirii, 1868.

MALADIES DIS llVRIS. 6U

Lorsque la division est unique, toutes les deats incisires se trouveal lituées d'un mbme calé de la fissure, supportées par les os iolermaxil- Ikires qui, unis entre eux, conservent encore des adhérences en bant arae Il cloison des fosses nasales, latéralement avec un des maxillaires supé* rieurs. Il est assez fréquent, dans ce cas^ de constater, au niveau du bec-de-

na. 111. — nMiiH Idw-ilTiabirM nnlbUnld, daat I'hh frimu ma «miansteU* dtl'Mliitiniiuillun.

lierre, une saillie de l'os incisif et du maxillaire supérieur qui lui est uni, d'oi résulte entre les deux lèvres de la solution de continuité une diffé* reoce de niveau quelquefois considérable. Cette disposition, représentée fl^re 131, peut devenir très-génante pour la restauration de la lèvre el Décessiler une modification dans les procédés opératoires habitoels. Nous j reviendrons plus tard.

Lorsque la division est double, ses deux branches en se réunissant sui la ligne médiane représentent un V, ouvert en avant, et dont le sommet répond au trou palatin antérieur; les os incisifs, entièrement détachés des maxillaires, sont isolés de toutes parts, excepté en haut où ils restent comme suspendus & la cloison des fosses nasales. Souvent alors U arrive que ces os, faiblement et incomplètement soutenus, ne résistent pas aux pressions répétées de la langue; ils se laissent dévier de leur direction primitive, sont projetés en avant, et subissent un mouvement de bascule eo vertu duquel leur bord inférieur est relevé en haut; d'où il résalte que les dents incisives, au lieu d'être verticales, se dirigent en avaot, et que le lobule médian prend attache par sa base sur la partie moyenne de la sous-cloison, ou même sur sa partie antérieure, c'est- &-rlire sur le lobule du nez (Hg. 132 et 133).

b. Future labio-palatine, — Il est assez rare que la solution de continailé qui divise le bord alvéolaire s'arrête au conduit palatin antérieur; ordinairement elle se prolonge en arrière sur la voûte palatine, et dès lors 11 fissure labîo-palaline est créée. Celle-ci, comme la précédente, peut encore être unique on double; c'est la fissure labïo-palatine unilatérale que l'on rencontre le plus souvent, et c'est surtout à gauche qu'on l'observe. Dans celte variété, la Assure qui sépare l'os incisif du maxillaire supérieur se continue, an delà dn conduit palatin, non sur la ligne mé-

8^2 MALADIES BBS SfelOm.

diane, mais latéralement, de telle sorte que la narioe gauche commoniqui directement avec la cavité buccale. Limitée en dedans i«r le bord ioBrieur do vomer, cette fente, lorsqu'elle est complote, est donc coMlitués aux dépens de l'apophyse palatine, de la portion horizontale de l'os i* latin, et du voile du palais qui se trouve ainsi divisé en deux parti» in*gales; maïs parfois aussi, moinsétendue, elle «e borne à la voûte osseux, et le 'oile du palais est respecté ; enfin l'écartement entre les deui bordi

TlB. 13). — Beft-"*»

de la fissure présente, chez les sujets atteints de bec-de-lièvre, des Jif*reoces qui sont, on le comprend, de la plut haute importance an p"""' de vue opératoire. Quoi qu'il en soit, on remarque, dans loos lo «i de ce genre, que le maxillaire supérieur droit, avec les os incisifeqoi lui sont unis, forme une saillie, au niveau du bec-de-lièvre; tandis q«r du côté gauche, le maxillaire, qui a subi un arrfit de développemool. semble refoulé en arrière; comme conséquence de cette disposi''»' l'arcade dentaire gauche se trouve située sur im plan postérieur, «!»"• vement k celle du côlé opposé. Nous avons dit que celte disposition. q« l'on rencontre parfois dans la fissure labio-alvéolaire unilatérale, p<w™ être portée à un point tel que les procédés habituels de reslauratiOB de U lèvre cessent d'filre applicables.

Lorsque la fissure labio-palatine est double, les deux divisions liténlw de l'arcade dentaire, réunies au niveau du conduit palatin &ulineah * portent de ce point directement en arriére : on voit alors, sur U iiî" médiane, le bord inférieur du vomer, et de chaque côlé de cet o) n» fente analogue à celle que nous avons signalée et décrite dans la Bsmk labio-palatine unique, et qui établit une communication directe entre

MALADIES DIS livRES. 6&5

bouche et les fosses nasales ; ici encore, comme dans le cas précédent, )a double fissure pourra présenter, sous le rapport de son étendue et de l'écartement de ses bords, des différences notables.

Dans la fissure labio-palatine double, les os incisifs, entièrement iso* lés des maxillaires, n'ont d'autre point d'attache que le vomer auquel ils sont suspendus, et présentent alors généralement quelque anomalie de forme ou de direction : tantôt atrophiés, tantôt d'un volume consi* dérable, le plus souvent inégaux entre eux, ils sont projetés en avant de telle sorte que leur face labiale regarde en haut, leur face palatine en bas et en arrière; en môme temps leur masse fait une saillie qui dépasse le bord libre des deux maxillaires, et les incisives qu'ils supportent, en nombre variable, déviées aussi de leur direction primitive et projetées en différents sens, concourent encore à accroître la monstruosité.

Demarquay a appelé Tattention sur un vice de conformation de la lèvre inférieure observé par lui sur un enfant atteint de bec-de-lièvre double : « li existait de chaque côté de la ligne médiane un petit pertuis rempli par du mucus très-clair et très-limpide; un stylet y pénétrait avec facilité et arrivait obliquement en bas à un centimètre environ, sous la muqueuse labiale tout près du frein. » Béraud, Richet, Murray ont vu et rapporté des faits semblables (i).

Étiolooie. — On a émis une foule d'opinions théoriques relativement à Torigine du bec-de-!ièvre. La plupart de ces théories appartiennent à rbistoire et méritent à peine d'être mentionnées. Les progrès de l'embryologie ont, enetti'X, démontré d'une façon péremptoire que le becde-Uèvre est le résultat d'un arrêt de développement.

Pour bien comprendre le mode de formation du bec-de-lièvre^ il importe de connaître et de suivre une à une les diverses phases du développement de la face chez l'embryon.

Dans le cours de la troisième semaine, au quinzième au dix«buitième joar, l'embryon est constitué par trois feuillets déjà séparés et distincts à sa partie supérieure : un feuillet externe ou séreux, un feuillet moqueux et un feuillet vasculaire. Le feuillet séreux, relevé de chaque côté, forme une gouttière, son extrémité inférieure ou caudale se recourbe en arrière; son extrémité supérieure ou céphalique s'infléchit fortement en avant, de manière à former un capuchon {capuchon céphalique) aux dépens duquel se développeront la tôte, le cou et la poitrine.

Le capuchon céphalique, transparent dans toute sa moitié inférieure, devient opaque sur certains points de sa moitié supérieure et présente alors trois parties distinctes^ dont une médiane et deux latérales.

Lft partie médiane se dirige en bas sous forme d'un prolongement triangalaire, tronqué i son sommet. Destinée à former le front, le nei et la lèvre supérieure, elle est désignée sous le nom de bourgeon médian fironialm Les deux parties latérales ou bourgeons latéraux^ situés au

(2) lUafisr, Ccmpim rmaui de la Sooiéti de biologie, 3« série, t, UI, pw 03

ihh HALADIBS nu Kfeioiis.

dessous et en dehors de la précédente, renferinent ia rudimenb du deux mftcboires, el marchent à la rencontre l'une de l'autn; uhIchmu du boui^eon frontal ; elles présentent de chaque cûté un boar^eoo nuiiliatre inférieur dont le développement est très-rapide, de telle sorte qui cette époque la mflchoîre inférieure est déjà très-apparente, tandis que la supérieure n'est qu'à peine désignée par une petite éininence oa favr jreon maxillaire tupériour qui se voit plus haut et plus en arrière.

Pw. (34. — MnlopprHnl d* 1* kowlM {Ca*»,,

K* 1 Boni!** f »■ OTitr»™ dt quinte à iit-huU faurê. 1, bourin» rnmlid; I, baBfM """"^ luIërMor; 1, boir^eoB nuiiUûr* injérigiir; 4, ndlpa 4a ira bnKhiHi. H* 1. Imk*! '" tmtryt» dt vin^t-diif 1 rinf f-finil Jnu-i. 1, bsorsaso nédiu; 1, boorigan auilUni ■•l9«n <lrji rtenii nr )• UpM DUiiM; 1. bongK» nullbln npMnr ; 4. ■« bftndilM. - If ' «-" ri'ttn •mtrv™'* tmat-daq liaTt. t, boorpen miUm; 9.3, boarfaou iaebif); },1, t«T'* ■uillwru wpMHin; 4, U>n a mkhoin îuttrieurM. — K<> 4. BovOit tun MitrtH * t^'"" feuri. i , pmiw >«i>e* *" H*; 1,1, lilH du i»; >, KU-ehiiBB ; 4, 4, b«vpNi bbIiM MpMwrt; 9, 14m lottruvai 6,8, msiliji bléraln d* k mAto pdÛlM..

Disposés comme nous venons de l'indiquer, les trois bourgeau médians et latéraux circonscrivent dés maintenant une sorte d'oDTïrturt buccale, encore recouverte et fermée par le feuillet muqueux resté Irusparent à ce niveau.

Vers la fin de la semaine, c'estrk-dire du vingt-cinquième an lingthui Lie me jour, ce feuillet disparaît, et la bouche se trouve constitik*. Le bourgeon frontal, trës-élargi, se creuse k sa partie mojenne d'uu vaste échancrure qui le divise en deux bourgeons plus petits, i{>peléi r" Coste, bûurgeom incisifs, et aux dépens desqueb se développeront le * incisifs et la portion médiane de la lèvre supérieure.

Les bourgeons maxillaires inférieurs, continuant leur développea»"' rapide, se sont déjà réunis sur la ligne médiane. Les bourgeons nuillaires supérieurs devenus plus volumineux convergent l'un vers l'anf et se rapprochent de chaque c6té du bourgeon incisif correspondant.

Au trente-cinquième jour, les bourgeons maxillaires supérieurs itlo* gnent les bourgeons incisifs, et de leur partie postérieure partent dem prolongements qui se dirigent l'un vers l'autre pour former U voAtc pi* latine : ce sont les saillies palatines.

Enfin, au quarantième jour, les deux bourgeons incisifs dans l'épii*' seur desquels se sont développés les os incisifs, s'unissent l'un i l'aol'*

MALADIES DES LÈVfilS. 6&5

debaalen bas sur la ligne médiane el complètent par leur juxtaposition la lèyre supérieure dans sa portion moyenne.

En même temps achèvent de se développer la cloison verticale qui divise les fosses nasales, et la cloison horizontale ou voûte palatine qui sépare la cavité huccale^dont elle forme la paroi supérieure, de celle des fosses nasales dentelle constitue le plancher.

Tel est l'état actuel de nos connaissances sur le mode de développement de Tembryon. Il est facile de voir que toutes les variétés du bec-de-lièvre trouvent leur explication dans une seule et même cause, Tarrôt de développement à une époque plus ou moins éloignée, et que chacune d'elle, pour nous servir de réimpression de A. Richard, est en quelque sorte superposable à un élat transitoire de Tembryon.

Supposons^ par exemple, que les deux bourgeons maxillaires inférieurs, aux dépens desquels se forme la lèvre inférieure, restent isolés au lieu de se réunir sur la ligne médiane, et nous aurons le bec-de-lièvre congénital de cette lèvre; son siège sera constant et toujours sur la ligne médiane, en raison même du mode de développement de la lèvre. Quant à son extrême rareté, elle tient sans nul doute à l'accroissement rapide et à la réunion très-prompte des deux bourgeons.

De même encore, le bec-de-lièvre médian de la lèvre supérieure sera créé, si les deux bourgeons incisifs subissent un arrêt dans leur développement et n'arrivent pas à se mettre en contact par leur bord interne.

La assure génienne ou commissurale, simple ou double, sera le résultat de la persistance de la fente qui sépare les bourgeons maxillaires supérieurs des bourgeons maxillaires inférieurs.

Nous avons vu que la lèvre supérieure se composait primitivement de trois parties distinctes : une médiane formée par les bourgeons incisifs, et deux latérales par les bourgeons maxillaires supérieurs. Si les deux parties latérales ne s'unissent pas au bourgeon incisif, nous aurons le bec-de-lièvre bilatéral ; si l'une de ces parties seulement reste indépendante, nous aurons le bec-de-lièvre unilatéral.

On comprendra de même toutes les complications du bec-de-lièvre, si l'on suppose que l'arrêt de développement atteint à la fois les os et les parties molles; ainsi, la séparation peut persister au delà du quarantième jour, entre le maxillaire supérieur et l'os incisif d'un seul ou des deux côtés; c'est la fissure labio-alvéolaire unique ou double; en outre, les maxillaires eux-mêmes peuvent rester écartés l'un de l'autre: c'est la fissure labio-pala(ine.

Enfin, si l'arrêt de développement a commencé de très-bonne heure, alors que les cavités nasale et buccale étaient en communication complète, le vice de conformation connu sous le nom de gueuk de loup en sera la conaéqueuce.

Mais s'il est hors de doute aujourd'hui que le bec-de-lièvre est le résultat d'un arrêt de développement, d'une suspension dans l'évolution organique de la face» il reste encore à déterminer sous quelle influence

6&0 MALADUS DBS KiGKMIS.

survient cet arrêt. Nous ne possédons à cet égard que des données bien incertaines. On pourrait à se sujet rappeler toutes les théories émiseï autrefois sur les causes du beo-de-lièvre^ mais qui pour la plupart manquent de preuves suffisantes ; telles sont : les actions traumatiques, la maladies de Tembryon^ les émotions morales de la mère, etc.

L'influence de Vhérédité n'est pas contestable^ et il n'est pas trèHan d'observer dans une même famille^ de génération en génératioD, plotiran cas de bec-de-lièvre. Les auteurs du Compendium^ Trélat, Hamji De> marquay, ont rapporté des exemples de ce genre.

Pronostic. — Le bec-de-lièvre nmple constitue une difformité disps* cieuse, et non une affection grave. Le pronostic de beo-de4ièTreMnplexe est d'autant plus sérieux que les divisions congénitales sontplas nombreuses et plus étendues; dans ce dernier cas, la succion est tout à fait impossible» et un grand nombre d'enfants meurent Ikute de poo* voir teter; ceux qui survivent gardent, avec une laideur repotuuote) une gêne parfois excessive de la d^lutition, de la mastication et de la parole; enfin, ils ne peuvent être débarrassés de leur infirmité qu'an prix d'une opération laborieuse^ capable de mettre leur vie en péril.

Traitemxnt. — Avant d'aborder et de décrire les divers modes de traitement du bec-de-lièvre, il importe de décider tout d'abord à qoeOe époque il convient de tenter l'opération. Cette grave question a été de tous temps discutée et différemment résolue par les chirurgiens les pi» éminents et les plus autorisés. Nous voyons d'une part Ledran, Rodhuysen, Heister, Busche, elc.^ et plus récemment P. Dubois se dédirei partisans de l'opération hâtive et soutenir qu'elle aura d'autant plosde chances de succès qu'elle sera pratiquée à une époque plus rapprochée de la naissance; d'autre part, Dionis, Garengeot, Boyer, DupoyireD, les auteurs du Compendium, déclarent que l'opération hâtive est incerUioe et dangereuse, et qu'il faut attendre^ autant que possible, la cinqoiteeou la sixième année pour agir dans les conditions les plus favorables.

La Société de chirurgie, en 1850, reprit et discuta de nouveaacetu question, et là encore nous constatons de nombreuses divergences daos l'opinion des chirurgiens qui prirent part au débat. Toutefois, doos d^ vous dire que le plus grand nombre se prononça contre l'opénlioD hâtive, et en faveur de l'opération différée ou tardive, selon les cas.^ effet, pour régler sa conduite, le chirurgien doit prendre en eonsidtration d'une part l'état de l'enfant, et d'autre part la nature de Is dif* formité.

L'opération hâtive ne doit être pratiquée que dans le cas de be^d^ lièvre simple; encore faut-il que la division soit unique, ou, si elle tA double, que la réunion et l'affrontements des parties divisées pnisseat is faire aisément, sans tiraillement auxquels ne résisteraient pas les tisstf mous et friables du nouveau-oé, sans dissections étendues et de oatvrti donner des hémorrhagies toujours graves à cet âge. Enfin, le chirurgMA ne doit se décider à tenter une opération que si l'enfant est vigoureox.

HALADIES DSS I.iY]IBS. 647

bien constitué, et si son alimentation est assurée, soit par une nourrice ce qui est toujours préférable, soit par un allaitement artificiel bien dirigé. Que Tune ou l'autre de ces conditions vienne à manquer, nous pensons qu'il sera prudent d'attendre, de différer l'opération jusqu'au sixième mois ou la fin de la première année. L'existence d'une division de la voûte palatine ne serait pas une contre- indication formelle de l'opération, si elle existait seule, sans autre complication.

L'opération difTérée sera toujours conseillée dans les cas de bec-delièvre complexe, avec saillie des os intermaxillaires ou maxillaires : agir prématurément^ ce serait mettre en péril la vie de Tenfant. Tout ce qu'on peut faire, en attendant le moment opportun de l'opération, c'est de chercher à diminuer autant que possible le degré d'écartement des parties profondes, de la voûte palatine et de l'arcade dentaire divisées; et Ton arrive à ce résultat à l'aide d'appareils particuliers, tels que le bandage unissant, employé par Desault et Mirault (d'Angers), ou l'appareil de Blandin (i).

Parmi les nombreux procédés opératoires proposés pour la cure du bec-de4ièvre, les uns s'adressent exclusivement an beo-de-lièvre simple ; les autres, au bec-de-lièvre complexe.

a. Bec-de-lièvre simple. — * Que la division soit unique ou double, l'opération comprend toujours deux temps : 1* avivement des bords de la fissure labiale ; 2* réunion des surfaces saignantes.

1* Avivement. — Supposons d'abord l'existence d'un bec-de-lièvre unilatéraL L'enfant est placé sur les genoux d'un aide, uniquement chargé de le maintenir immobile, la tête solidement appuyée; puis le chirurgien, armé de ciseaux, tend de la main gauche le bord gauche de la lèvre à l'aide de pinces à dents, d'un ténaculum ou d'une anse de fil passée dans le bord libre de la lèvre; cela fait, il emporte rapidement, d'un seul coup, de bas en haut, le bord muqueux de la fente labiale, sur toute sa hauteur. Si l'artère coronaire divisée donne du sang, un aide comprime la lèvre gauche entre les doigts, tandis que le chirurgien procède à l'avivement de la lèvre droite tendue comme la précédente. Quelques chirurgiens préfèrent le bistouri aux ciseaux ; ils pratiquent alors l'avivement de haut en bas, les uns de dehors de dedans en protégeant la gencive contre le bistouri avec une plaque de carton ou an morceau de bois placé sous la lèvre, les autres de dedans en dehors par transfixion.

Ces divers moyens importent peu : toute l'attention du chirurgien doit se porter sur l'étendue qu'il convient de donner à l'avivement, sur l'angle supérieur de la division; enfin sur le bord arrondi qui termine en bas les deux branches du Y.

La perte de substance latérale, sans être exagérée, doit comprendre exactement tout le bord de la fente et empiéter de 2 millimètres environ

(i) Deaarqoay, (oc. eU.

6A8 MALADIES DBS RÉaiONS.

sur la peau. Lorsque les deux bords ont même hauteur, raiitemenl est le même de part etd'autre; lorsqu'au contraire ils sont inégaaxi le plos court doit subir à sa base une perte de substance plus étendue.

L'angle supérieur, le sommet du V, sera toujours avivé avec gnod soin; et, s'il est situé très*haut et difficile à atteindre avec les ciseau, on achèvera l'excision avec le bistouri.

Enfin le bord inférieur, curviligne, de la lèvre doit disparaître dans Tavivement, si l'on ne veut s'exposer i avoir, en ce point, après la réanion, une encoche disgracieuse. Quant à l'écoulement de saog, il est rarement inquiétant, et cesse ordinairement par le seul fait de laréimioD.

2* Réunion, — L'avivement terminé, il reste à réunir les bords de la plaie; et la réunion immédiate, qu'il importe d'obtenir, sera d'aolaot plus fréquente et le succès de l'opération d'autant mieux assuré que l'affrontem enl sera plus exact, non-seulement sur toute la longueur, vm encore sur toute l'épaisseur des surfaces saignantes. Pour obtenir ce résultat, on s'est servi autrefois de pinces spéciales, d'emplâtres divers, de bandelettes agglutinatives, etc. Louis, s'élevant contre la suture, a beaucoup vanté l'emploi d'un bandage unissant imaginé par loi et destiné à maintenir la réunion; mais encore Louis avait-il soin de placer tout d'abord un point de suture à la partie inférieure du bec-de-liène.

Ces moyens ne méritent pas d'être conservés, si ce n'est à titre d'auxiliaires, pour venir en aide, s'il est besoin, à la suture; mais, si l'utilité et les avantages de celle-ci ne sont plus aujourd'hui contestés, leschirurgieDs ne sont pas encore d'accord sur le genre de suture qu'il convient d'appliquer.

Giraldès, dans ces derniers temps, s'est servi de fils métalliques; Haguier préférait la suture enchevillée ; Rigal emploie sa suture élastique; Mirault (d'Angers) et Gosselin la suture entrecoupée, et Denonviliiersa imaginé et décrit une suture à plaque fort ingénieuse. Nous cooseillons la $uture entortillée^ bien qu'elle ait été l'objet de critiques nombreuses. Ce n*est pas ici le lieu d'entrer dans de longs détails sur ce mode de suture; cependant nous dirons un mot de la façon dont elle doit être faite dans ce cas particulier.

On se sert habituellement de longues aiguilles ou épingles d'acier, cylindriques, bien acérées, et de fils de soie ou de lin. On commence J suture par le bord libre de la lèvre du côté gauche : la première épii^!^ tenue solidement entre les mors d'une pince, est introduite à 2 mi>> mètres au-dessus de ce bord, à 6 millimètres environ de la surface avivée, et conduite dans une direction légèrement oblique de bas eu haoi, de dehors en dedans, et d'avant en arrière, de façon qu'elle vienne sort? non loin de la muqueuse, à l'union du tiers postérieur avec les deux titfs antérieurs de la lèvre ; le bord droit de celle-ci est alors affronté avec le bord gauche et traversé à son tour par l'épingle, comme le précédent. mais en sens inverse, de haut en bas, de dedans en dehors, et d'arriérée: avant, de sorte que l'épingle traverse la peau dans un point qoi cône»-

KÂLADIES DES LftTBES. 6(i9

ponde exactement aa point d'entrée sur le côté opposé. Une anse de fil simple, jetée sur cette épingle, sert à tendre la lèvre ; une seconde épingle est placée vers l'angle «supérieur, puis une troisième et une quatrième, s'il est nécessaire^ dans Tintervalle des deux premières. Enfin, il ne reste plus qu'à fixer isolément les épingles avec des fils enroulés sur elles en huit, sans exercer une trop forte constriction^ et à les relier toutes entre elles à l'aide d'un fil plus long dont les chefs, croisés en X dans leur intervalle, forment aussi sur chacune des huit. Cela fait, on coope avec des ciseaux les épingles trop longues, puis sous les deux extrémités on dispose un morceau de linge ou de diachylon destiné à préserver les téguments de leur contact

L'opération achevée, certaines précautions sont encore nécessaires pour le résultat définitif: le repos au lit, le silence, la diète, sont toutes choses faciles à obtenir d'un adulte ou d'un enfant en âge de raison, mais qu'on ne peut attendre de l'indocilité de sujets plus jeunes : aussi, Roonhuysen avait-il proposé de priver les petits malades de sommeil, la veille de l'opération, pour les forcer en quelque sorte à dormir quand elle serait terminée; mais cette pratique, qui n'est pas sans inconvénients, n'a pas été acceptée, et aujourd'hui le chirurgien préfère avec raison prescrire une potion opiacée, à dose proportionnée à l'Age de l'enfant. Du reste, après l'opération» la mère ou la nourrice peut, par une surveillance intelligente et active, venir en aide au chirurgien.

Quatre jours chez un adulte, trois jours chez un enfant suffisent ordinairement pour que la réunion soit complète : on peut, au bout de ce temps, enlever sans inconvénient les épingles; toutefois ces limites n'ont rien d'absolument fixe. Les épingles seront retirées avec un soin minutieux, en évitant tout ce qui peut tirailler la plaie réunie, et tendre à séparer les surfaces encore faiblement adhérentes; enfin il sera bon, dans bien des cas, tout en insistant de nouveau sur les précautions recommandées imaiédiatement après l'opération, de substituer aux épingles et aux fils enlevés des bandelettes agglutinatives, et, au besoin, un bandage unissant jusqu'à réunion solide et définitive.

L'opération bien faite réussit dans la majorité des cas; car il est rare qu'une hémorrhagie, une inflammation du bord de la plaie, une rupture de la cicatrice, la fassent échouer. 11 est fréquent, au contraire, d'observer à la suite de la réunion du bec-de-lièvre la persistance d'une encoche sur le bord libre de la lèvre, surtoutchezlessujetsopérés tardivement, lorsque les branches du V se terminent en bas par un angle mousse, arrondi. Pour épargner à l'opéré cette petite difformité, on a eu recours à des procédés divers et très-nombreux dont nous ferons connaître les principaux.

Husson fils eut l'idée de faire l'avivement des bords de la fissure labiale suivant deux lignes courbes, se regardant par leur concavité ; il pensait que la réunion de ces deux surfaces concaves aurait pour conséquence it'accroUre la hauteur de la lèvre, d'abaisser le bord libre, et de faire dis-

050 , IULADRS DES KifilODS.

paraître l'encoche. La pratique n'a pas confirmé cette opiaion, ctlemoTHi proposé par Husson est géoéraleinent insuffisant

Clémot (de RocherorI) et Malgnigne (1) pratiquent l'aTinmeot dt chaque cAlé, de haut en bas, avec le bistoari jusque une petite diiUiKe du bord libre, de telle sorte que les deux Uinbeaux latéraux restent adhérents par un pédicule assez large (fîg. 135); puis, laplsieélinl réunie au-dessus d'eux, ces petits lambeaux rtbattus et mis en contact par leurs surfaces saignantes sont maintenus dans cette posItioD pir un point de suture. Si leur longueur e$l Inp considérable, on en résèque une partie, soit Fie i3i ^Procididcciiinoi immédiatement après l'opération, SMtpluiUnl M d* HiinigM. quand la cicatrisation est complète. Par ce pro-

cédé, on parvient sinon à supprimer entière ment, du moins à diminuer l'encoche.

Mirault (d'Angers] (2) a repris et modifié très-heureusement le proc^d^ de Glémot : le lambeau du côté interne de la Assure est taillé cumme prf cédemment, puis réséqué à son sommet et avivé à sa base, au niTeiu de l'angle arrondi de la lévre; le lambeau du côté externe, disséqué el rabattu comme le faisaient Clémot et Malgaigoe, est fixé par sa surface «lignante sur la base avivée du précédent, et, dans cette poailion, son bord muqiieux arrondi constitue le bord libre de la lèvre. Ce procédé esteicdlent, et. quand la réunion immédiate réussit, le résultat e>ttrto-btO' rable.

NélatOQ a apporté aussi une modification à l'opération de Halgiig»; les deux lambeaux ne sont point séparées l'un de l'autre au niTeM de l'angle supérieur de la division labiale ; ils formenti comme cette dimioo même, un V qu'on renverse ensuite, de façon k mettre en contacl le surfaces sanglantes des lambeaux: ceux-ci, ainsi renversés, fannentm niveau du bord libre de la lèvre une sorte de petite trompe qu'OD pe»' ou non réséquer, mais qui tend à disparaître d'elle-même avec le ton^ Enfin Henry (de Nantes) et Giraldès ont encore décrit chacun no procédé qu'il est bon de connaître.

Henry (3) détache deux lambeaux latéraux (fig. 13tf), comme Clémoi et Malgaigne, mais il fait ses incisions de telle sorte que l'an des bord) soit taillé en biseau aux dépens de sa face antérieure, et r«nlra aui dépens de sa face postérieure ; après le rapprochement, bords avivés el l^i^ beaux sanglants se correspondent par de larges surfaces oblique*- Oiraldës (&) prend, sur le bord externe (flg, 137), un lambean B ip^

(1) Journal da eliiV. de Matgaignt, IBlt. p. 1.

(3) Journal d» Malgaigne, tStt «t ISAS.

(3) BiilM. de la Soe. île ehàr., ISSl. !• lirie, t. Il, ]k BS.

(l) Bullel. i» la Soc d» cAir., 1865. i

MALADIES DIS LÏTIKS. 651

taille et nbat comme dans le procédé de Clémot; sur le bord interne, il tléUche, de bas en haut, un second lambeau A. qu'il porte au-dessous de la narine, an lien et place de la lèvre incisée transverealeinent et décollée

r». iK.-^Pnxéiiât Uawj Fia, 1 37 . — PmcMJ ik Ginidii.

(iteKuM*].

ti ce point C; le premier lambeau, au contraire, est fixé à la partie inrérieure du c6té interne de la fissure, et son bord muqueux constitue, comme dans le procédé de Mirault, le bord libre de la lèvre. Conune moyen d'union, Giraldës conseille la suture avec des fils métalliqueB.

Nous avons supposé jusqu'ici qu'il s'agissait d'un bec-de-lièvre unilaténï. Dans le cas de bec-de-liëvre bilatéral, la conduite à tenir dépend entièrement de l'état dans lequel se trouve le lobule médian. Lorsque ce lobule est épais, charnu, de même hauteur que la lèvre, de forme rectangulaire, les opérations que nous venons de décrire sont encore applicable!, elles sont seulement répétées de chaque cAté du lobule; et nous pensons avec la majorité des chinii^iens qu'il est bon de pratiquer dans une même séance cette double opération.

Lorsqu'au contraire le lobule médian est court, atrophié, terminé en pointe intérieurement, le procédé opératoire doit être forcément modifié. Le lobule est avivé sur ses deux bords, de sa base & son sommet; les deux bords latéraux de la lèvre sont ensuite avivés fa leur tour, puis rapprochés et réunis en bas directement l'un à l'autre, en haut isolément h. chaque ebté du lobule qui se trouve ainsi enclavé dans leur intervalle ; les lignes de réunion représentent un T. Pour éviter l'encoche du bord libre, on pourra mettre en usage l'un on l'autre des procédés décrits plus haut; car ici l'opération ne diffère en réalité de celle du bec-de-lièvre unilatéral, que par l'enclavement du lobule médian & la partie supérieure.

n arrive parfois qne le lobule est tellement court et atrophié, qu'il ne peut guère élre employé utilement; mieux vaut alors le réséquer et transformer la fissure double en une fissure unique et médiane.

Enfin, il est des cas où le tubercule médian, vicieusement implanté, a pu cependant servir k la restauration. Dupuytren, ayant k opérer un becde-lièvre avec adhérence du lobule k la pointe du nez, eut l'idée de ramener ce lobule en arrière, et de reconstituer fa ses dépens la sous-cloison oaMle, avant de réunir les deux portions de la lèvre.

652 1IAIADIB8 DBS BJOIONS.

b. Bee-de-Kèvre complexe. — Supposons d'abord le cas d'une fissuK labio-palattne unique : Topération devient déjà plus difficile, et son issue plus incertaine. En effet, de Texistence de la fissure résultent plusieurs conditions défavorables : d'une part, les os incisifs repoussent en avant la portion de la lèvre qui les recouvre, tandis que l'autre portion qui co^ respond à la fissure ne trouvant en arrière aucun point d'appui, reste difficilement en contact avec la précédente ; d'autre part la lèvre est souvent atrophiée du côté de la fente labio-palatine, son épaisseur moindre rend plus pénible l'union avec le bord opposé; sa hauteur insuffisante expose davantage à une encoche disgracieuse ; enfin toujours du même côté, la narine est ordinairement élargie, le nez aplati, l'aile du nez portée en dehors, et cette nouvelle difformité réclame les soins du chirurgiea. Pour remédier aux inconvénients signalés, pour lutter avec avantage contre les deux premières difficultés, nous conseillerons d'avoir recours aux procédés, déjà décrits, de Miraultou de Henry, qui, mieux que tous les autres, favorisejont la réunion immédiate et feront éviter l'encoche labiale. De plus, il faudra redoubler de précautions et de vigiUnce, après l'opération, surtout au moment où les épingles seront enlevées.

Il arrive quelquefois, cependant, que les procédés de restaoratioD de la lèvre cessent d'être applicables en raison de la différence de nÎTeio trop considérable entre les deux lèvres de la division osseuse. Dans on de ces cas que j'ai dernièrement opéré à l'hôpital Saint-Antoine, et oi l'os incisif uni au maxillaire droit faisait en avant une saillie excessiT^ ment prononcée, tandis que le maxillaire gauche était situé beaucoup plus en arrière, j'ai eu recours au procédé suivant: j'avivai d'abord b deux bords de la division osseuse; puis, après avoir détaché tes parties molles des os sous-jacents, je fracturai verticalement, à Taide d'un ciseau, le bord antérieur du maxillaire droit, environ au point d'union de cet os avecTos incisif; le fragment osseux ainsi mobilisé, mais adhérant eacore de toutes parts aux parties molles, put être refoulé d'avant enaniète, et son bord avivé vint se mettre en contact avec le bord avivé du maxii' laire gauche, auquel il fut fixé par deux points de suture osseuse. U saillie avait dés lors disparu, et la réparation de la lèvre fut pratiqua selon le procédé de Giraldès. Le résultat fut d'ailleurs très^satisfaisant; U portion osseuse mobilisée contracta des adhérences solides, et un mois après, on pouvait à peine lui imprimer de faibles mouvements.

Quant à l'aplatissement du nex et à l'élargissement de la narine, diven moyens ont été proposés pour les corriger : Guer8ant(fig. i36)seservait d'une forte serre-fine ; Phillips (fig. 139) passait à travers les caiti lages du nez une longue aiguille, et à l'aide de deux morceanx de liège portés par cette aiguille, il exergait sur les narines une compressioD latérale tendant à diminuer leur largeur et à relever l'oigne affiûssé.

Dans le cas de bec-de-lièvre complexe, avec double fissure iabio* palatine, les difficultés sont encore accrues, et c'est ordinairemenl It saillie anormale des os incisits, sur la ligne médiane, qui crée les pl0

MALADIES DES tâvHES. 653

ririeux embarras. Isolés de toutes parts, excepté en haut ot ils se ratta ebeat k la cloison nasale, les os incisifs ont grande tendance k se dévier de leur direction primitive, et généralement ils sont repoussés sur un plan plus antérieur ou même projetés directement en avant avec les inciiiTet qu'ils supportent. Il est donc absolument nécessaire, avant de tenter le rapprochement des deux portions de la lèvre, défaire disparaître cette nillie osseuse naédiane, ou de la refouler suffisamment en arriére pour qu'elle cesse de mettre obstacle à la réunion; de là divers procédés qui ont gardé les noms de leurs auteurs.

Procédé de Franco. — Il consiste dans l'ablation pure et simple du hibercule osseux médian. Le lobule cbamu est disséqué et détaché des M incisifs sou»-jacents qui, ainsi isolés, sont emportés d'un coup de ciseaux ou de tenailles, ou d'un trait de scie ; puis les parties molles •ont avivées et réunies. Ce procédé, très-rapide, très-facile h exécuter, eit loin d'être irréprochable : il expose à un écoulement de sang abondant, et Dnpuytren rapporte qu'tin enfant opéré par lui mourut d'hémorrhagie. Ajoutons que la lèvre, privée de tout appui en arrière, sur la ligne médiane, subira là une dépression disgracieuse, et que, les ■naiillaires supérieurs tendant à se rapprocher peu à peu l'un de l'autre, les deux arcades dentaires supérieure et inférieure finiront par ne plus se correspondre exactement, d'oîi résultera encore une gène pour la mastication.

Procédé de Detault. — Il a pour but la conservation du tubercule osseux médian, qui doit être simplement refoulé en arrière, et ramené à sa position normale, à l'aide d'une compression lente et suffisamment prolongée. L'idée est excellente, mais ce procédé n'est pas toujours applicable : il échoue constamment lorsque les os incisifs ont subi une dévialion trop considérable, et sont fixés solidement dans leur nouvelle et vicieuse position.

Procédé de GeiaouL — C'est pour un cas de ce genre que Gensoul ima-

65& MALADIES DBS RÉGIORB.

gina de redresser brusquement le tubercule osseux, en fractorani soo pédicule; pour cela, il saisit ce tubercule avec de fortes pinces, elle ramena violemment dans une direction verticale. Mais, le grand incoDvénient de ce procédé est précisément la fracture qu'on n'est pas toujours maître de limiter au pédicule ; elle peut s'étendre à la cloison des fosses nasales, à l'ethmolde, et dès lors la vie de l'opéré se trouve sérieusement menacée : aussi les chirurgiens n'ont-ils pas eu souvent recours à ce mode de traitement, et Gensoul lui-même ne Ta appliqué qu'une fois.

Procédé de Blandin. — Blandin à cherché à remplacer cette fracture violente et dangereuse du pédicule par une opération réglée, consistant en une résection partielle de la cloison nasale en arrière des os indsife. Cette résection se fait avec des ciseaux et comprend deux sections, dont l'une, antérieure verticale, et Tautre, postérieure et oblique de bas en haut et d'arrière en avant, lui permettent de détacher un fragment triangulaire de la cloison, et de loger à cette place le tubercule osseux devenu mobile. Une hémorrhagie abondante, fournie par l'artère de la cloison, le retrait parfois exagéré du tubercule osseux, et enfin sa mobilité, sont les principaux inconvénients de ce procédé. Debrou a tenté de supprimer cette mobilité gênante en soudant les os incisifs aux maxillaires : il commence par aviver les deux faces latérales du tubercule médian et les bords co^ respondants des maxillaires , puis il les maintient en contact Par ce moyen, il a pu obtenir des adhérences fibreuses, mais non une consolidation complète, et le tubercule a conservé ec grande partie sa mobilité.

Mirault (d'Angers) (1) a obtenu un résultat plus heureux, par la résection sous-périostée du vomer et la suture à cet os du tubercule médian : il incise longitudinalement la muqueuse sur les trois quarts antérieurs du vomer, et la détache latéralement sur une hauteur de S millimètres; puis il fait sur cet os deux sections verticales, une antérieure et une postérieure qu'il réunit par une troisième section horixontale; et, dans Tespace carré ainsi obtenu, il loge et maintient par un appareil cootentif spécial le tubercule osseux préalablement avivé.

Broca, de son c6té, a obtenu une réunion osseuse par Tavivement 4: tubercule médian et des maxillaires, et l'emploi de la suture métallique.

Indépendamment de la saillie des os intennaxillaires, une autre eomplication peut encore se présenter : c'est l'insuffisance ou l'absence plus ou moins complète de la lèvre supérieure. Ces cas ne peuvent plus ^ traités par les procédés que nous venons d'indiquer, qui tous seraient insuffisants, et réclament des opérations spéciales dont la descriptioa se rapporte à celle dfes opérations ehéiloplastiques.

(i) Mémoire adiwsé à MM. les BBeoÉbrat de U Société de chinufie de Pnia, 1871.

HAUDIB DIS iAtBES.

ARTICLE IV

CnEILOPLÀStlE.

On connaît sous le nom de cAeiloplattie l'ensemble des opérations pratiquées dans le but de restaurer l'une ou l'autre lèvre.

Sn raison de leur structure vasculaire, de leur mobilité et de leur eztenlibililé, les lèvres présentent les conditions les plus favorables pour le iDCcës des opérations auto plastiques. La méthode française ou par glitsemenl trouve surtout ici sou application, de préférence aux méthodet italiame et indienne.

!■ RMitunlioD da la \èm ialérwure.

Après une destruction étendue de la lèvre, après l'ablation d'une tumeur volumineuse, il reste parfois une perte de substance telle que les bords de ta plaie ne peuvent plus être mis en contact et réunis ; dès lors laréparatioc ne sera possible qu'avec l'aide des parties molles voisines, disséquées et mobilisées. De là divers procédés consistant à prendre sur le cou ou sur la face les lambeaux nécessaires à la restauration de la lèvre. NoDs décrirons brièvement quelques-uns de ces procédés.

a. Procédé de C/iopart (flg. 140). — Deux incisions sont conduites verticalement, de chaque côté et en dehors de k tumeur; elles commencent ia haut sur le bord libre de la lèvre, et se terminent en bas, plus ou moins loin sur la région sus-byoldienne : le lambeau quadrilaléral limité par cet incisions est alors saisi par sou bord supérieur et disséqué de baut en bas, dans toute sa hauteur. Cela fait, on détache par une incision transversale toute la portion altérée du lambeau ; pais inclinant la tête de l'opéré de façon il rapprocher le menton du ste^ num, on relève ta portion saine du

lambeau jusqu'à ce que son bord supé- na- ito. — tnMi t, cbapirt. rieur arrive au niveau du bord libre de

la lèvre. Il ne reste plus qu'à le nxer dans celte nouvelle position, à l'aide de quelques points de suture de chaque cdté.

b. Procédé de Roux. — Les tissus malades sont cernés par une incisioo semv-circulaire, à concavité supérieure, et détachés. Si le mal s'étend jusqu'aux commissures, on agrandit la cavité buccale par deux incisions transversales, de l'eitrémité desquelles partira l'iacision semi-lunairet

(156 HALA&tES DIS BÉfilOITS.

puis, saisissant le bord de la plaie, le cbirui^ien sépare les parties mollet du maxillaire par une dissection qui se prolonge, s'il y a lieu, surb région hyoïdienne, de telle sorte qu'elles puissent £tre relevées jusqu'au niveau des commissures. Un bandage ou des bandelettes a^nUoaliTn serviront à les maintenir et & les fixer dans cette position. Si les incitions transversales ont été nécessaires, on réunira leurs borda, après la dissection, par quelques points de suture.

c. Procédé de Litfrane. — Une première incision semi-Innaire Krt, comme dans le procédé précédent, à circonscrire et k enlever les parties malades de la lèvre; du milieu de la plaie descend une antre incision verticale qui passe surla symphyse du menton et se prolonge sur la régioD hyoïdienne aussi loin qu'il est nécessaire. Cette dernière incision permet de disséquer deux lambeaux latéraux qui peuvent ensuite être rfleiét jusqu'au niveau des commissures, et réunis l'un à l'autre par une suloie entortillée ; une nouvelle lèvre se trouve ainsi reconstituée.

Pia. lil. — ClieiUi|jMli*. ProcAM a* Sjuw.

d. Procédé de Syme (fig. ^ki). — On pratique une incïsioD en V ilonl les deux branches, partant des deux commissures de la bouche, vieDiifDl se réunir au-dessous du sillon mento-Iabial. Les parties dégénérées ff trouvent ainsi circonscrites et enlevées. On prolonge ensuite les deoi premières incisions vers le bord inférieur de la micboire, de muiitrc qu'elles représentent un X; puis sur chacune des extrémités inrérieun» de rX, on fait tomber une incision horiiontale, longue de S centimètro environ. On a ainsi deux lambeaux quadrilaières que l'on relève de basa haut après les avoir disséqués et détachés du périoste sous-jaeent, et qw l'on réunit sur I» ligne médiane, comme le représente la figure Ul C* procédé a donné souvent le plus heureux résultat.

MILADIBS DES L^VItES.

de II lèvre tupérit

1. Procédé de Bérard. — Lorsque la lèvre supérieure a subi uue large perte de substaace, et que les bords de la solution de continuité sont trop ^rlés pour dtre alTrontés et réunis, on peut tenter de pratiquer des débridements et de détacher la muqueuse du maxillaire, de façon à renire possible le glissement ou la réunion des lambeaux. Mais ce moyen n'est pas toujours suffisant, et Bérard a imaginé un procédé qui convient lorsque l'autre n'est plus applicable : de la partie ^upé^ieu^e de la plaie labiale, il mène de chaque cbli une incision transversalement vers le masséter; une seconde incision part de la commissure correspondante Else dirige sur la joue parallèlement ft la précédente; il obtient ainsi deui lambeaux mobiles qui peuvent être rapprochés et suturés l'uo & l'autre.

b Procédé deJeale. — Cette opération a été pratiquée pour restaurer la lèvre supérieure en grande partie détruite par une brtllure, et réduite A une étroite bande transversale. Le chirurgien incisa la lèvre verticalement, de la sous-cloison nasale au bord libre ; de cette première incision il en Bt partir deux autres, légèrement obliques, se dirigeant vers les joues; puis, les deux lambeaux triangulaires tracés par ces incisions furent disséqués et réunis sur la ligne médiane par leur bord supérieur sanglant; de celte façon le bord libre fut abaissé et la hauteur de la lèvre augmentée. c. Procédé de Dieffenbach. — Ce procédé est surtout applicable lorsque h livre supérieure, presque entièrement détruite, présente des adhérences cicatricielles nu maxillaire supérieur. Une incision en S, pratiquée

Fib. Ul. — VnMi il DMtabHh.

de chaque cftté des ailes du nez (flg. iU7), permet de détacher de cba<|ne côté un lambeau que Ton réunit sur la ligne médiane avec colui du cdté opposé.

d. Procédé de SédiUot (flg. 1A3). — Enfla, dans le cas de destruction complète de la lèvre supérieure, Sédillot a mis en pratique la méthode indienne de la manière suivante : Il taille verticalement, en dehors dM commissures, deux lambeaux quadrilatères C, C, asses loniis et auei

658 HALiDlBI SIS iftUIOHS.

larges pour reconslitaer la lèvre Bupérienre. Ces deux lambeaux doinat être doublés de muqueuse. Lorsqu'ils sont complètement détachés, m les reuverse de bas en haut et de dehors en dedans, de manière k iSron ter sur la ligne médiane leurs bords inférieurs; les bords internes àt>t-

DUS supérieurs sont fixés au-dessous du nez aux bords de la perte à< substance. Quant aux bords externes devenus inférieurs, ils forment le bord libre de la lèvre qui se trouve bordée d'une muqueuse. Enfla In plaies des joues sont réunies. Ce procédé, que j'ai mis deux fois en Dsige, m'a donné un excellent résultat.