IV

858 MALADIES DES HÉGIONS.

la voix rauque et nasonnée, la congeslion de la face, Timmobilité avec abaissement léger de la mâchoire inférieure par suite de la douleur propagée à Fariiculation temporo-maxillaire, les élancements dans rorr-ille accompagnés parfois de surdité^ de tintements, de bourdonnements, qui s'expliquent par l'extension de l'inflammation à la muqueuse de la tromp( d'Eustache, tous ces symptômes auxquels peut venir s'ajouter un engo^ gement ganglionnaire à l'angle de la m&choire, permettent de conclure à une angine tonsillaire intense^ sans même qu'un examen direct de la goi^e ait été pratiqué. D'ailleurs, cette exploration n'est pas toujours facile ni même possible, par le fait de Timmobilisation de la mâchoire inférieure.

Lorsque la bouche peut être suffisamment entr'ouverte pour permettre d'abaisser la langue, on constate que l'isthme du gosier est pins ou moins complètement rempli par une tumeur arrondie, d'un rouge violacé, s'avançant vers la ligne médiane, en refoulant au devant d'elle le voile du palais, et si les deux amygdales participent à l'inflammation, ce qui .est l'exception, il ne reste entre elles qu'une fente parfois assex étroite pour rendre compte des redoutables accidents de suffocation, observés dans un certain nombre de cas. Ces accidents, contre lesquels la in- ! chéotomie a pu devenir nécessaire, n'ont que fort rarement entraîné la

morL

D'habitude, vers le huitième jour de la maladie, le pus est collecté et tend à se faire jour au dehors. Il est tout à fait exceptionnel que ^ouvc^ ture de l'abcès se fasse ailleurs que du côté de la bouche.

Le point qui doit devenir le siège de cette perforation apparaît comme une saillie d'un blanc jaunâtre, située soit sur l'amygdale môme, soit sur le voile du palais ou un de ses piliers, le phlegmon ayant dans ce dernier cas dépassé les limites de la glande.

Le doigt porté au fond de la cavité buccale perçoit une sensation de mollesse particulière et même de fluctuation, et l'abcès ne tarde pas à s'ouvrir spontanément. Aussitôt le malade rejette une quantité de pus et se trouve instantanément soulagé. Ordinairement il snfflt d'un polit nombre de jours pour que tout rentre dans l'ordre, mais on a signalé le fait d'abcès successifs retardant la guérison ou le passage de la maladie à l'état chronique.

Telle est la façon ordinaire dont se comporte une angine tonsillaire suppurée. 11 nous reste encore à dire quelques mots de certaines terminaisons heureusement fort insolites de ces phlegmons amjgda* liens.

Le sphacèle qu'on voit survenir dans des états généraux graves, notamment dans le cours des fièvres éruptives, et qui constitue Vangna gangreneuse maligne^ ne s'observe pour ainsi dire jamais à la suite dune amygdaHte aiguë franche. Il n'en est pas de même des complicatioiis qui pro\ iennent de la direction que prend le pus une fois formé. On 1'^ vu se diriger vers l'extérieur et fuser vers l'angle de la mâchoirt ei

la région sus-hyo!dienne. D'autres fois le pus se fraye une n)ute le long du cou, jusque vers la clayicule et même dans le médiastin.

Quant à l'ulcération de la carotide interne, qui comme on le sait est peu distante de l'amygdale, elle a été observée une fois par Grisolle. De même l'ulcération de la maxillaire interne, consignée dans un fait de Millier, entraîna une hémorrhagie mortelle.

Le gonflement du cou, dû à des coagulations dans les veines, l'œdème de la glotte ont été signalés dans quelques observations. Enfin lors de l'ouverture spontanée de la collection, l'irruption du pus dans les voies aériennes, surtout pendant le sommeil , a pu entraîner une mort subite par suffocation.

Étiologie. — Les amygdalites récidivent fréquemment, surtout chez les sujets qui conservent une hypertrophie tonsillaire chronique, et il suffit d'une cause occasionnelle légère pour réveiller une inflammation aiguô. Ces fluxions s'observent surtout au printemps et en automne, lors des changements brusques de température, et sous l'impression du froid agissant soit directement sur la gorge, soit sur une autre partie du corps.

Des irritations locales comme celles qui résultent de la fumée de tabac, de la présence de corps étrangers (arêtes de poissons, calculs, etc.), de l'éruption des dents de sagesse, agissent dans le même sens.

Traitement. — On abusait autrefois des saignées générales et surtout locales dans le traitement de l'amygdalite. On ne peut guère espérer qu'un traitement même énergique préviendra la suppuration ; les astringents tels que l'alun et le nitrate d'argent, fort utiles dans les formes catarrhales de l'amygdalite, sont nuisibles ici et ne font qu'augmenter l'inflammation. En attendant que le pus soit collecté, l'administration d'un vomitif peut avoir de bons effets.

. Pendant cette période de début, le chirurgien se tiendra prêt à intervenir si des accidents de suD'ocation menaçaient l'existence du malade, et, avant de recourir à la trachéotomie, il chercherait par des incisions pratiquées sur les amygdales à diminuer le gonflement de la région. Enfin lorsque le pus est collecté, s'il tarde à se faire jour, il faudra faire une ponction dans la partie la plus saillante et la plus fluctuante de la glande, avec un bistouri droit dont la lame aura été entourée de sparadrap jusqu'à une certaine distance de la pointe, afin de ménager la langue et les parois internes des joues. On devra guider le bistouri sur Tindex de la main gauche introduit dans la bouche, en évitant de porter Tinstrument trop en dehors et le diriger plutôt parallèlement à l'axe de la bouche de façon à ne pas risquer d'atteindre la carotide.

2** Hypertrophie des amygdales

ÉT10L06IK. — L'hypertrophie simple des amygdales est essentiellement une maladie de l'enfance. Liée d'ordinaire à une constitution scrofuleuse ou au moins lymphatique, elle succède presque toujours à des amygda-

800 MALADIES DBS RÉGIONS,

liles aiguës qui se réi>ètent soit pendant l'époque de la première et delà seconde dentition, soit à un Age un peu plus avancé. Chez les adolesceots on a signalé parfois un cerlain parallélistne entre le développement phy* siologique des organes génitaux et l'accroissement pathologique des amygdales.

Au delà des vin^l premières années, l'hypertrophie lonsillaire devient bien moins fréquente. Chez l'adulte, elle reconnaît souvent pour cause le vice syphilitique. Indépendamment des plaques muqueuses qui siègent volontiers à la surface des amygdales, le pai-enchyroe môme de l'organe peut devenir le siège d'une tuméfaction chronique, au même titre que les ganglions lymphatiques; mais à l'inverse de l'hypertrophie simple, celte tuméfaclion est habituellement unilatérale (1).

Anatomib pathologique. — Une connaissance exacte de la straclnre normale des amygdales a permis d'étudier avec plus de fruit les modifications dont ces glandes deviennent le siège lorsqu'elles s'hyperlrophient Tous leurs éléments constitutifs subissent à des degrés divers, l'ioflueDce du mouvement fluxionnaire.

Les follicules clos ou glandes lympboldes apparaissent A l'œil nu, sur des amygdales hypertrophiées et durcies dans l'acide chromique ; ces follicules augmentés de nombre etdc volume ressemblent à des grains de semoule, et sont retenus dans un (issu conjonctif épais (Gg. 1!(&). Seuls

tiQ. I9i. — Coupa d'uiH (mjedire hjpïr- Fw. 105. — C(id[.« i Invtrj la pani Tia aj^lt

Iraphléa (irBulweiwni i la Umft), (ETwaliHutBl tiiblt} (0. Wcbir).

les vaisseaux sont rares et de petites dimensions. Aussi la surface de mclion est-elle d'un rouge pâle. Les papilles (fig. 195} de la muqueuse ellemême hypertrophiée se multiplient et les crypics de la surbce de \'of

(1] VinccDKi Fuilurri, Gat. m<i„ 18G3,

gane deviennent plus spacieux et plus profonds. De nouvelles cavités se forment, et, comme les anciennes^ se remplissent de concrétions muqueuses et épithéliales dont l'odeur est infecte et dont la consistance, ordinairement caséeuse, peut devenir presque cartilagineuse ou môme calcaire {calculs des amygdales).

Par le fait même de cet accroissement de volume l'amygdale finit par dépasser le niveau des piliers du voile du palais, et la constriction que ecux-ci exerceraient à la base de la glande ne serait pas, d'après quelques auteurs, étrangère au caractère particulièrement rebelle de l'affection.

Stmptomatologie et diagnostic. — Les amygdales s'hypertropbient d'une façon lente et graduelle chez certains sujets, tandis que cbez d'autres, plus nombreux, la glande passe par une série de poussées inOammatoires plus ou moins violentes avant d'acquérir son volume exagéré.

Ce volume lui-môme est fort variable. Grosses comme une châtaigne dans les cas modérés, les tonsilles peuvent dépasser à peine les limites de la loge que lear forment les piliers du voile du palais, ou y ôtre môme enchatonnées, tandis qu'elles acquièrent parfois des dimensions telles que l'isthme da gosier est réduit à une fente irrégulière, verticale ou oblique, et plus ou moins rapprochée de la ligne médiane suivant que les deux amygdales prennent une part plus ou moins égale à Thypertrophie.

Le voile du palais immobilisé et repoussé en haut, la luette déviée, achèvent d'altérer totalement l'aspect normal de la région. A moins d'un état inflammatoire récent, la couleur des glandes hypertrophiées est d'un rouge pâle et leur cohnsistance ordinairement molle et friable. H n'est pas rare d'apercevoir à leur surface des points jaunâtres, constitués par des amas de matière caséeuse accumulée dans les cryptes.

Les malades se plaignent d'un sentiment de gône plutôt que de douleur véritable. De môme que dans l'amygdalite aigue,mais à un degré moindre, la voix prend un caractère de nasillement tout à fait spécial. Sa tonalité est élevée, et tout le monde connaît l'histoire de Roux qui fit perdre à un ténor deux belles notes du haut en lui enlevant les amyg*

dales.

La dysphagie n'ef;t ordinairement pas très-accusée, à moins d'un déve* loppement excessif des tonsilles. On observe aussi parfois le reflux des liquides par les fosses nasales comme conséquence de l'immobilisatioa du voile du palais.

Mais c'est surtout la respiration qui a grandement à souffrir de i'étroitesse des premières voies, et tout particulièrement chez les enfants, l'hypertrophie des amygdales présente à ce point de vue une gravité qu'on n'aurait pas soupçonnée au premier abord.

Pour se rendre un compte exact de l'obstacle apporté à l'introduction de l'air, il faut se rappeler que ce n'est pas l'isthme du gosier seul qui est

devenu insuflisant^ mais que l'orifice poslérieur des fosses nasales obstraé aussi en partie par le refoulement du voile du palais ne présente plusses dimensions normales. De plus, ainsi que nous Tavons dit, chez un grand nombre d*enfants affectés d'hypertrophie des amygdales, il eiiste une étroitesse considérable des fosses nasales. C'est là une nouvelle raison pour laquelle le volume d'air inspiré dans chaque ampliation do thorax est inférieur à son taux normal.

Les conditions défectueuses que nous venons d'énumérer exercent sur la fonction respiratoire une influence fâcheuse et amènent à la longue des déformations de la cage thoracique sur lesquelles Dupuytren le pre* mier, en 1828, a appelé l'attention. Grâce à leur peu de résistance chez les enfants, sollicitées soit par les contractions exagérées du diaphragme, comme le veut Lambron, soit par la pression de l'air extérieur qui n'est plus suffisamment contre-balancée par celle de l'air inspiré, les côtes s'affaissent et la poitrine offre une dépression transversalement située un peu au-dessous de la partie moyenne du thorax. Cette déformation diffère par conséquent de celles qui reconnaissent le rachitisme pour cause et qui consistent surtout en dépressions verticales, affectant les régions latérales du thorax^ tandis que les articulations chondrosternales et chondro-costales saillantes forment une sorte de chapelet noueux.

Enfin pour ne rien omettre de ce qui a trait à la fonction respiratoirei rappelons que les coryzas et les bronchites coïncident fréquemment avec l'hypertrophie dés amygdales.

Dans ces conditions, pour peu qu'une angine aiguë vienne apporter un nouvel obstacle à rentrée de l'air, les malades pourront avoir des accès de suffocation sérieux, et surtout pendant la nuit, dans le décubitus dorsal.

La finesse de l'ouïe est très-souvent compromise dans rafTecUon qui nous occupe. Ce n'est pas en obstruant mécaniquement les orifices de^ trompes, comme on le croyait autrefois, que les amygdales hypertrophiées déterminent la surdité. Nous nous sommes déjà expliqué sur ce pointy et nous avons montré que les troubles de l'ouïe sont dos ao catarrhe naso-pharyngé dont l'hypertrophie amygdalienne est la nianifey talion et quelquefois môme la cause principale. Enfin le sens du goût est généralement moins délicat chez les malades affectés d'hypertrophie des amygdales, ce qui s'explique par l'état de sécheresse habituelle de la muqueuse buccale et par la coexistence fréquente d'un coryza chronique.

De tels troubles fonctionnels, quand ils sont accusés, donnent aui petits patients une physionomie spéciale et caractéristique. On les voit la bouche entr'ouverte, la tête penchée en avant et inclinée du cùté de l'oreille la moins sourde, chercher à remédier à l'insuffisaDce de la respiration et dë^l'oule. Ils sont généralement chétifs, pâles et amaigris et leur faciès hébété traduit un certain arrêt de développement intellec»

MALADIES DES AMT6DALBS. 869

tuel. Il est bon, du reste, de tenir compte de l'état diathésique des malades pour apprécier sainement la part qui revient à l'hypertrophie seule dans les troubles généraux qu'on observe.

Nous ajouterons que ces troubles généraux et surtout ceux de la fonction respiratoire sont considérablement atténués lorsque l'hypertrophie amygdalienne affecte un adulte. Les déformations du thorax en particulier n'ont plus les mêmes raisons de se produire, puisque le squelette a acquis toute sa solidité et sa résistance.

La question du diagnostic mérite à peine de nous arrêter. Il suffit d'examiner la gorge pour constater l'hypertrophie des amygdales. En faisant l'histoire des autres tumeurs de ces glandes, nous verrons par quels ca-ractèrcs elles se différencient de Thypertrophie simple. .

PaONOSTic. — C'est une affection rebelle, mais dont le pronostic généralement peu grave ne peut devenir sérieux que par les complications que nous avons signalées.

Traitement. — II est prudent de ne pas laisser s'éterniser une hypertrophie des amygdales, surtout chez les enfants, de peur que les lésions secondaires des organes respiratoires et de l'oreille ne deviennent incarâbles. On peut se convaincre tous les jours qu'une surdité déjà avancée peut être sensiblement améliorée et môme guérie à la suite d'un traitement bien dirigé et fait en temps utile ; de même l'ablation des amygdales permet, dans certains cas, à la cage thoracique de recouvrer sa forme et ses dimensions normales.

On cherchera donc d'abord par une médication générale à combattre la diathèse dont paraît dépendre l'hypertrophie. LModure de potassium, les eaux sulfureuses et les toniques en feront les principaux frais. En même temps, on essayera des applications locales astringentes, telles que les insufflations de poudre d'alun, les badigeonnages avec la teinture d'iode ou une solution concentrée de nitrate d'argent. On recommande également les douches pharyngiennes sulfureuses.

Mais bien souvent ces tentatives restent infructueuses, et, dans ce cas^ on ne doii pas hésiter à enlever les amygdales. Cette petite opération, bien rarement suivie d'accidents, a été faite de mille façons différentes; mais on n'a plus recours aujourd'hui qu'à Vexcision soit avec le bistouri, soit avec un instrument spécial, Vamygdaiotome imaginé par Fahnestock, chirurgien américain.

Pour enlever les amygdales, on peut se servir d'un bistouri droit boutonné, dont on entoure le talon de diachylon de façon à ne pas blesser les parties voisines^ puis, après avoir abaissé la langue, on fixe et on fait saillir la glande en la saisissant avec des pinces de Museux> et Ton sectionne les amygdales de bas en haut, et en rasant le plus possible les piliers. Si l'on n'est pas ambidextre, on opère du côté droit comme il vient d'être dit, et, du c6té gauche, on résèque la partie saillante de haut en bas.

Celte façon de procéder, très-applicable chez l'adulte, présente l'incon*

(164 MALADIES DES &fel05S.

renient, qunnd il s'agit d'enfants indociles, d'6tre un peu pins longue que l'opëralion avec l'a mygdalo tome. Aussi est-ce à cet insirumcnl que le chirurgien a le plus sauvent recours.

De nombreuses modifications ont été apportées h Yomydalolonie de F^hnestock, qui ne se composait que de deus tiges terminées chacune par un anneau, l'un mousse et l'autre coupant, glissant dans le premier. "Velpeau y ajouta uoe sorte de broche destinée h fixer l'oigne malade et il le faire saillir.

Aujourd'hui on se sert généralement d'un insirument pcrTeclioaDé (f}g. 196) de telle sorte qu'on peut opérer avec une seule main. L'iodei el

As. 1B6. — AlEjt'ilolsawHDiinaiiTTiiiid'iiiiBMulailuîa.

le médius passés dans deux anneaux, ramonent d'arrière en avant îi lame circulaire préalablement glissée autour de la base de l'amygdale, après ;que la tige, manœuvrée par le pouce passé dans un troisième anneau, a embroché et soulevé la tumeur. L» section s'opère de la sorte en un clin d'œil par un mouvement presque simultané d'adduction du pouce et de fle.\ion des deux autres doigts. Il suffit d'ailleurs de jeter les yeux sur les figures lOÎ el 198 pour se rendre compte du fonctioDoement de l'instrument.

Lorsqu'il existe un calcul dans l'amygdale et qu'on a pu reconnaître si présence, il faut préférer le bistouri avec lequel on coolourne plus Tarilement le corps dur, qui, dans quelques cas, a pu briser la lame de l'amygdalotome.

h'/iémorr/tagie, qui peut n'apparaître que quelques heures ou même

MALADIES DES AUTGDALES. S65

quelques jours après la seclion, est presque le seul accident qui puisse compromettre l'opération. Il est exceptionnel que Técoulement sanguin qui se fait en nappe ait quelque importance. S*il devenait inquiétant, la compression exercée sur Tamygdale avec le doigt ou avec une pince à longues branches construite à cet eflet^ Tapplication locale de pcrchlorure de fer, de fragments de glace, enfin, la compression de la carotide, pratiquée avec succès par Gensoul, suffiraient à remédier à cette complication.

Quand une portion seulement de la glande a été réséquée, il n'est pas rare de voir se reproduire Thypertrophie, aussi faut-il répéter Topération. En eCfet, un fragment, même minime, de l'amygdale suffit pour que de nouvelles poussées inflammatoires s'y développent chez les sujets prédisposés*

3® Tumeurs.

A l'exception de l'hypertrophie simple, que nous venons d'étudier^ les tumeurs des amygdales sont encore assez mal connues, surtout au point de vue anatomo-pathologique. Passaquay (1) a réuni dans sa thèse la plupart des faits connus.

a. Nous mentionnerons seulement les kystes des amygdales dont on ne rapporte qu'un petit nombre d'observations. Il arriva une fois à Dupuytren de couper en deux un kyste hydatique de l'amygdale en croyant avoir affaire à une hypertrophie simple.

b. Nous ne ferons encore que signaler, vu leur très-grande rareté^ les fibromes de l'amygdale. Le professeur Yerneuil a opéré en 1872 une de ces tumeurs dont l'observation est rapportée dans la thèse de Passaquay.

c. Quant aux tumeurs syphilitiques^ elles ne sont guère connues qu'à l'état de gommes ou de tubercules ulcérés. On observe cependant quelquefois de véritables tumeurs constituées par des plaques muqueuses végé^ tantes. Les antécédents, la marche et le traitement contribueront à les différencier des autres affections.

d. Lymphadénome. — Ces tumeurs offrent la plus grande analogie de structure avec l'hypertrophie simple. Les caractères histologiques et les signes objectifs sont les mêmes, mais le tissu malade a une tendance marquée à l'envahissement de proche en proche, et les vaisseaux, surtout les veines^ ne s'isolent pas ou s'isolent difficilement de la produc* lion morbide. En outre, il existe en différents points du corps des masses ganglionnaires volumineuses, et l'hypertrophie tonsillaire n'est qu'une des manifestations d'une maladie générale, à laquelle on a donné le nom d'adénie ou de lymphadénie, et qui s'accompagne ou non de leucocythémie. Cet envahissement des amygdales par une lésion, dont le siège habiquel est le tissu lymphoïde, n'a rien qui doive surprendre, puisque la

(1) Det lumcurî des armjçdalef, Ihète de Partf, 1873,

866 lULABfES DKS mSGIOllS.

structure de ces glandes permet de les rapprocher des gauglions lymphatiques et des follicules clos de l'intestin.

L'examen microscopique du sang, lorsqu'il y a leucocythémie concomitante, l'envahissement des ganglions et l'état général du malade suffiront à éclairer le diagnostic. On cite cependant un fait {i) dans lequel le chirurgien, croyant avoir affaire à un simple phlegmon de l'amygdale, a ouvert un anévrysme de la carclide consécutif à l'ulcération de l'artère par le tissu morbide. On ne saurait donc s'entourer de trop de précautions avant d'intervenir dans les cas douteux.

Les toniques et les préparations arsenicales ont paru quelquefois enrayer la marche du lymphadénome de l'amygdale en combattant la diathèse dont il dépend.

e. Lymphosarcome. — Un autre genre de tumeur, anatomiquement voisin du précédent, puisqu'il n'en diffère que par un développement plus considérable du réticulum, mais dont l'évolution clinique est bien plus rapide et le pronostic plus grave encore, est le lymphosareome de l'amygdale. Il s'accompagne d'une dégénérescence de même nature des ganglions cervicaux et parait avoir été presque toujours confondu avec le cancer véritable dont il suit exactement la marche.

d. Cancer. — Avant la monographie publiée récemment en Angleterre par Poland (2) sur le cancer des amygdales, il n'existait que des observations éparses de cette variété de tumeurs.

Le cancer des amygdales est^ en effet, fort rare, et si son caractère de malignité permet d'en faire un groupe clinique bien tranché, il s'en faut que sous le rapport anatomo-pathologique son étude soit complète. Jusqu'ici, on a très-habituellement confondu, sous la dénomination générale de cancer des amygdales, les carcinomes véritables et les tumeurs que nous avons mentionnées sous le nom de symphosarcornes.

Si Ton consulte les quelques observations dans lesquelles un examen histologique complet a été pratiqué, on retrouve ici les deux formes ordinaires du cancer, le squirrke et Vencéphaloïde, Celui-ci est le plus fréquent, et c'est lui qui, par ses caractères cliniques, ressemble au lymphosareome.

Indépendamment des carcinomes de Tamygdâle, on a observé un certain nombre d'épitkéliomas de cette glande, mais c'est presque toujours un cancrolde primitivement développé sur la langue on les parois de la cavité buccale qui par extension envahit l'amygdale et s'y comporte de la même façon que sur les autres points de la muqueuse. Nous n'avons par conséquent rien de spécial à en dire, sinon que relativement à sa marche et au danger de la généralisation rapide, répilhélioma de cette

(1) Bull, de la Soc, analomt'que, octobre 1871.

(2) Brilith and Foreing MeS Ckir, Review, 1872, n» 98, et Archives gét. es méd.^ 1872, ToL II, p. 227.

région, quoique très-grave^ l'est cependant moins que les tumeurs réellement carcinoraateuses.

Le squirrhe peut aussi suivre une marche relativement lente et n'arriver qu'après un temps assez long à la période d'ulcération. Le malade finit par succomber dans un état de cachexie, sans que la production morbide ait ordinairement présenté une tendance très-marquée à Tenvahissement des ganglions.

Bien plus précipitée est l'évolution de l'encéphalolde qui se ramollit^ s'ulcère et envahit les ganglions et les tissus du voisinage avec une fatale rapidité. La mort à bref délai est Tissue inévitable de cette terrible affection. Elle peut aussi survenir brusquement par hémorrhagie. Dans une observation de Richardson (1)^ où le cancer de Tamygdale avait déterminé la carie des condyles et de l'apophyse basilaire de l'occipital, la malade mourut subitement, asphyxiée par le sang qui avait fait irruption dans les voies aériennes.

Nous ne reviendrons pas ici sur les troubles fonctionnels des organes de la respiration, de la digestion et de l'audition. Ils sont les mômes toutes les fois que le volume des amygdales augmente.

Le DIAGNOSTIC, au début du mal, avant la période ulcéreuse, est d'une très-grande difficulté. On se persuade volontiers qu'il s'agit d'une hypertrophie simple ou syphilitique ; cependant, la présence assez fréquente de ganglions cervicaux très-durs, l'inefficacité du traitement et surtout la marche de TaOection, permettront de reconnaître sa malignité. Plus tard, lorsqu'il existe une ulcération de l'amygdale, les caractères mômes de cette ulcération, son fond sanieux, la dureté de ses bords, les fongosites de mauvaise nature qui, dans l'encéphaloîde, prennent un développement excessif, la fétidité spéciale qui s'en exhale, la tendance aux hémorrhagies, enfin l'état cachectique du malade, seront autant de signes cliniques dont il faudra tenir grand compte pour rejeter le diagnostic d'ulcère scrofuleux ou syphilitique.

Dans les cas où le cancer des tonsilles est secondaire à une afl'ection de même nature siégeant en un autre point de l'organisme, le diagnostic ne saurait être douteux.

Traitement. — On soumettra toujours les malades à un traitement antisyphilitique avant de recourir à l'opération sanglante, qui est inévitable lorsque la nature cancéreuse de l'affection ne fait plus de doute. Cette opération, dont le but est d'enlever dans leur totalité les parties dégénérées, ne peut guère être pratiquée avec Tamygdalotome, sauf dans les cas où la tumeur est peu volumineuse et nettement limitée. Parmi les procédés employés, la ligature graduelle et la cautérisation sont maintenant abandonnées à cause des accidents et surtout de la douleur qu'elles provoquent; aussi l'ablation des amygdales cancéreuses se fait-elle toujours actuellement, soit avec l'écraseur linéaire, soit avec le bistouri.

(1) Dublin Quarlerly Journal^ nof. lS7i.

868 Hâladiks des iiégtons.

Afln de placer convenablement la chaîne de l'écrasçur, Demarquay (1) flt le long du sterno-masloïdien une incision temporaire» dans laquelle il introduisit un doigt de façon à protéger les vaisseaux et les organes importants, tandis que l'instrument pédicuHsait et sectionnait la tumeur dans l'intérieur de la bouche. H fallut aussi pratiquer des incisions libératrices à la base de la langue et sur le voile du palais.

L'opération par le bistouri consiste ordinairement en une dissection intra-buccale. On attire l'amygdale au moyen d'une pince à griffes et on la sectionne avec un bistouri convexe, en dépassant autant que possible les limites du mal. Le grand danger de ce procédé est l'hémorrhagie. C'est pour y obvier que Velpeau posa, dans un cas^ une ligature d'attente S!ir la carotide externe. Cette précaution serait plus efQcace, lorsqu'un vaisseau important vient à être intéressé, que la cautérisation avec le fer rouge^ moyen suffisant contre une hémorrhagie modérée.

Dans ces dernières années^ un nouveau procédé opératoire a été imaginé par le docteur Cheever (de Boston) (2). Ce chirurgien enlève la tumeur par une dissection externe, en faisant une première incision parallèlement au sterno-mastoldien, en arrière de l'angle de la mâchoire, et une seconde incision le long du bord inférieur du maxillaire et rejoignant la première, de manière à mettre largement à découvert la face externe de l'amygdaie qui se laisse facilement énucléer avec le doigt.

Il est inutile d'ajouter que, dans cette région comme partout ailleurs, l'intervention chirurgicale est absolument contre-indiquée quand la tumeur est mal limitée et que les ganglions du cou sont pris. C'est ce qui a lieu d'habitude dans les cas de lymphosarcome.

4^ IJlcérations.

Outre les ulcères cancéreux dont nous venons de parler, on obseru parfois des ulcérations des tonsilles qui sont imputables soit à la syphilis soit à la diathèse scrofuleuse ou tuberculeuse.

L'accident initial de la syphilis, le chancre, a été vu quelquefois sur l'amygdale. Comme tous les chancres céphaliques, c'est toujours un chancre infectant II se présente ici avec les mômes caractères que sur lt< autres points de la muqueuse buccale, s'accompagne de l'adénopathie cervicale caractéristique, et a une tendance marquée à se transformer ensuite en plaque muqueuse.

A la période secondaire, on voit fréquemment des érosions plus o» moins profondes des amygdales. Elles accompagnent les plaques muqueuses ou leur succèdent, mais c'est surtout à l'époque des manifesta-

(i) Bull, de la Soc. de chir., 1862.

(2) Boston mei. andsurg. Journal. 1871, vol 1,

tipns tardives de la syphilis que les tumeurs ulcérées ou non ulcérées des tonsilles se présentent de telle façon, qu'il est souvent très-difficile et môme impossible d'affirmer à priori si Ton a affaire à une manifestation syphilitique^ scrofuleuse» tuberculeuse ou cancéreuse.

Tout ce que nous pourrions dire à propos du diagnostic, du pronostic et du traitement^ serait une répétition des considérations que nous avons présentées en parlant des mômes lésions, lorsqu'elles siègent sur le reste de la cavité buccale, et spécialement sur la langue.