INFLAMMATION DES NERFS. — NÉVRITE

L’inflammation des nerfs, qu’on désigne sous le nom de névrite, ne se voit que très rarement comme affection isolée. Quand les cordons nerveux s’enflamment, c’est le plus souvent le résultat de la propagation d’une phlegmasie développée dans les parties voisines. Mais nous ne connaissons pas encore très bien les lésions inflammatoires des nerfs, et peut-être doit-on rattacher «à quelques formes chroniques de la névrite certains états douloureux connus sous le nom de névrahjies ou de rhumatismes.

Historique. — La rareté de la névrite explique comment peu de recherches ont été faites sur cette maladie. Les principaux renseignements sur l’histoire de cette affection se trouvent disséminés çà et là dans d’autres travaux sur les affections locales des nerfs, travaux dont nous allons donner l’indication bibliographique à côté de ceux sur la névrite.

Nasse, De neurilide (dissert.). Haine, 1800. — Martinet, Mémoire sur l’inflammation des nerfs ( Revue médicale, (824, t. II, p. 329). — SwAN, Treatise on Diseuses and Injuries of the Nerves. London, 2e édit., 1834. — Descot, Dissertation sur les affections locales des nerfs (thèse de Paris, 1825). — IIamilton, On sonie Effects resulting from Wounds of Nerves (Dublin Journal of Med. Science, vol. 13, j 1 838). — DUBREUH.II, Recherches expérimentales sur l'inflammation des nerfs ( Cli - j nique de Montpellier . 1 8 45, n°* 5, 7). — BÉRARn, Note sur les accidents qui suivent la piqûre des nerfs (Journal des connaissances médico-chirurgicales, mars 184 0).

— BEAU, De la névrite et de la névralgie intercostales (Archives generales de me-

devine, février 4 847). — Wundt, Unlersuchungen liber dus Verhallen der Nerven in entzllndelen und degenerirten Organen [ltecherclies sur les nerfs dans les organes enflammés el dégénérés). Heidelberg, 4 856. — Ch. Lon.de, Recherches sur les névralgies consécutives aux lésions des nerfs (thèse de Paris, 4 860, n° 4 99).

Anatomie pathologique. — Le premier caractère anatomique de l’inflammation du nerf, c’est la rougeur du névrilème. Les vaisseaux qui le traversent sont injectés partiellement ou dans une grande étendue, et l’on peut même rencontrer çà et là de petites ecchymoses. Le nerf subit un gonflement qui peut doubler ou tripler son volume, et en même temps on constate une sorte de ramollissement du tissu nerveux par une infiltration de sérosité. L’aspect lisse et nacré du nerf disparaît sous une couche tomenteuse et grisâtre. En effet, c’est d’abord un exsudât mou qui unit le nerf aux parties voisines, mais plus tard cette lymphe plastique se solidifie, devient calleuse, et ce nerf est entouré de masses indurées qui le compriment et font subir une transformation graisseuse aux fibres.

On n’a vu que très rarement de la suppuration dans le cordon nerveùx, mais dans ce cas il peut être tout à fait détruit. Quand l’altération est si profonde, le nerf est remplacé plus tard par un faisceau aminci, d’un gris ardoise, accompagné par des vaisseaux dilatés.

Les nerfs traversent souvent des parties enflammées, sans l’être euxmêmes et sans subir aucune altération; mais dans d’autres cas ils éprouvent là une espèce de dégénérescence graisseuse, comme Wundt l’a indiqué. Les parties constituantes du contenu des tubes nerveux se réduisent ici en une bouillie homogène de noyaux. Ces fibres conservent d’abord leur largeur primitive, mais à la fin la gaîne se détruit aussi.

Etiologie. — Les causes de la névrite ne sont guère nombreuses : une lésion traumatique, l’action prolongée d’un froid humide, la propagation au cordon nerveux d’une inflammation développée dans son voisinage telles sont les causes de la névrite qu’on trouve le plus souvent signalées dans les observations de cette affection.

Symptomatologie. — Il y a des symptômes bornés à la région malade et d’autres qui sont l’expression d’un trouble général de l’économie.

La maladie débute par une très vive douleur qui part du point enflammé et s’irradie de là vers la périphérie du nerf. Cette douleur est le P us souvent vive, continue avec des exacerbations fort pénibles, et quelquel°is sourde, avec des élancements intermittents. La pression et les mouvements 1 exaltent, aussi le malade garde-t-il instinctivement, avec le mpos, une certaine position du membre qu’explique assez bien la roideur

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nienl situé, on peut sentir sur son trajet un cordon dur, plus volumineux qu’à l’état normal, extrêmement sensible, et au niveau duquel il y a parfois de la rougeur et de la chaleur.

Une névrite étendue à un tronc nerveux d’un gros volume produit de la fièvre, la perte du sommeil et des troubles dans les grandes fonctions. Quelquefois la douleur s’étend du point enflammé aux nerfs voisins, et de là peut naître une série de désordres dans les organes qui sont sous la dépendance de ces nerfs.

La durée de cette affection varie de plusieurs jours à plusieurs mois. Si la lésion n’est qu’à un faible degré, les fonctions reviennent complètement dans les parties malades. Mais s’il s’est formé autour des nerfs enflammés de ces exsudats plastiques qui ont une grande tendance à se rétracter, les tubes nerveux subissent l’infdtration graisseuse, les fonctions sont détruites, et la partie subit même un certain degré d’atrophie. Les altérations sont bien plus graves encore quand le nerf a suppuré. Quelquefois des névralgies très douloureuses succèdent aux névrites.

Diagnostic. — La localisation et la continuité de la douleur, le développement de la fièvre, peuvent faire reconnaître une névrite d’une névralgie.

Pronostic. — Il est grave surtout en raison de la paralysie possible.

Traitement. — Au début, il est nécessaire d’avoir recours aux antiphlogistiques : sangsues ou ventouses scarifiées sur le trajet du nerf; bains ocaux ; cataplasmes émollients ; bains généraux et révulsifs sur le tube digestif. On insistera sur cette médication tant que persistera la douleur. Plus tard, si l’inflammation tend à passer à l’état chronique, on appliquera sur le trajet du nerf des vésicatoires dont on entretiendra longtemps la suppuration, et l’on emploiera les dérivatifs sous toutes les formes. Il faut, par tous les moyens possibles, s’opposer au ramollissement du nerf et à la paralysie consécutive, contre laquelle il n’y a pas de ressource.

ARTICLE IL

PSEÜDOPLASMES DES NERFS.

Les nerfs sont rarement le point de départ de pseudoplasmes, aussi n’a-t-on connu que tardivement les . tumeurs développées dans le tissu nerveux. Aujourd’hui encore l’histoire des productions nouvelles dans les nerfs a plus d’un côté obscur que des recherches ultérieures dissiperont sans doute. Nous voulons nous arrêter seulement ici sur les pseudoplasmes qu’on voit le plus souvent dans les nerfs, et qu’on connaît généralement sous le nom de névromes.

Névromes.

Les nerfs contiennent, outre les fibres nerveuses qui en sont I élément essentiel, une grande quantité de tissu conjonctif. C’est ce dernier tissu

qUi prend surtout un accroissement anomal et sert à constituer les tumeurs connues sous le nom de névromes qu’on trouve uniques ou multiples sur le trajet des cordons nerveux.

Historique. — Il est assez facile de prétendre que les névromes ont été vaguement décrits d’Hippocrate à Ambroise Paré, mais il serait difficile de prouver une semblable assertion. Ce n’est en vérité qu’au commencement de ce siècle que ces tumeurs ont été signalées, et le nom de névrome a été introduit dans la science par Odier (de Genève) (1) ; mais jusqu’à une époque très rapprochée de nous, on a cru que ces tumeurs étaient une forme de cancer. Bayle et Cayol (2) avaient admis leur nature cancéreuse, et cette opinion a été plus ou moins partagée par Scarpa, Maunoir, Bégin, et même par des auteurs plus modernes.

Schiffner (3) publia le premier deux cas de névromes multiples, et reconnut fort bien que ces tumeurs prennent naissance dans les nerfs mêmes et n’ont aucun rapport avec le cancer. Après lui, Aronssohn rejeta également la nature cancéreuse des névromes qu’il croyait à tort provenir de la moelle des nerfs. Il paraît démontré aujourd’hui que les fibres nerveuses sont englobées dans le névrome, mais qu’elles n’en sont jamais le point de départ. Cette dernière doctrine a été peu à peu appuyée par une série de travaux intéressants sur l’histoire du névrome, tels que ceux de Smith, de Houel, de Lebert. Enfin, dans ces derniers temps, l’étude des névromes a été complétée par des recherches histologiques du plus grand intérêt. On devra consulter pour l’histoire de cette affection les travaux suivants :

Aronssoiin, Observations sur les tumeurs développées dans les nerfs (thèse de Strasbourg, août 1822). — Swan, A Treatise on Diseuses and Injuries of the Nerves, 2e édit., 1 834. — Descot, Dissert, sur les affections locales des nerfs. Paris, 1 825. — • R. Smitii, Treatise on the Pathology, Diagnosis and Treatment of Neuroma. Dublin, 1849. — Houel, Mémoire sur le névrome avec une observation de névromes multiples ( Mémoires de la Société de chirurgie, 1853, t. III, p. 250). — Lebert, Rapport sur le mémoire précédent ( Mémoires de la Société de chirurgie, t. III, p. 277). — Kupferferg , Beitrag z. pathol . Anatomie cl. Geschwulste im Verlaufe cl. Nerven [Contribution à l’anatomie pathologique des tumeurs développées dans le trajet des nerfs]. Mainz, 1854. — Weissmann, Ueber Nervenneubildung in einem Neurom [Sur la nouvelle formation des nerfs dans un névrome] ( Zeitschrift f. rationnelle Medizin, 1 859, Reih. 111, Bd. VII, p. 209. — Fuhrer, Neurombildung und Nervenhypertrophie [Formation du névrome et hypertrophie des nerfs] {Archiv. f. physiol. Heilkunde , 1858, S. 248). — Wolkmann, Ueber ein faustgrosses, ulcerirtes Neurom im Handtcller [Sur un névrome ulcéreux de la grosseur du poing à la paume de la main] {Virchow' s Archiv f. palh. Anatomie, 1 857). — Verneuil, Observations pour servir à l’histoire des altérations locales des nerfs ( Archives de médecine, novembre 1 861).

(1) Manuel de médecine pratique. Genève, 1803, l*'e édition.

(2) Dictionnaire des sciences médicales, 1812, t. III, p. 652.

(3) Medic. Jahrbücher des üslerreich. Staales, 1818-1822, Bd. IV, St. i, S 77 ; Bd. VI, 5t. 4, S. 44.

LESIONS DES TISSUS

Anatomie pathologique. — On a divisé les névromes en un très grand nombre d’espèces, d’après quelques caractères qui n’ont pas beaucoup d’importance. Ainsi on a décrit des névromes solides et kystiques , des névromes des branches nerveuses et des filets nerveux; des névromes dits diat/iésiques, parce qu’ils occupent à la fois la plupart des nerfs de la vie de relation et de la vie organique. Un si grand nombre de divisions peut laisser perdre de vue le caractère fondamental de ces tumeurs fibreuses, et nous tenons pour plus utile de faire d’un seul trait l’histoire générale du névrome.

Les névromes ont un volume très variable, depuis celui d’un grain de millet, jusqu’à celui d’une tête de fœtus, qu’ils atteignent rarement, il est vrai. Ils sont généralement ovoïdes, à grand axe parallèle à celui du nerf; assez mobiles latéralement, mais fixes dans la direction du cordon nerveux. D’autres fois la tumeur est arrondie, bosselée, inégale, ce qui ne tient pas à des différences de structure, mais au siège de la tumeur et à ses rapports avec les divers filaments du nerf. Parfois le tronc nerveux qui supporte les névromes prend la disposition des veines variqueuses, il est replié sur lui-même au niveau des tumeurs et présente des flexuosités plus ou moins nombreuses.

Le névrome forme une tumeur homogène, d’un blanc jaunâtre, ou à reflets bleuâtres et nacrés, douée d’une certaine élasticité qui peut aller jusqu’à donner la sensation d’une fausse fluctuation. Ce pseudoplasme incisé ne fournit à la pression qu’une petite quantité d’un suc

transparent, bien différent du sue cancéreux ; malgré l’énorme quantité de fibres qui composent le névrome, l’aspect fibreux n’y est guère appréciable à l’œil nu, ce qui tient, dit Lèbert, à la présence d’une gangue amorphe, finement granuleuse (fig. 36, 37), et partout interposée entre les fibrilles, isolées ou réunies en faisceaux, dont l’ensemble constitue la tumeur et qui présentent les caractères du tissu connectif ou fibreux.

Le névrome peut être eonstitué, soit par l’hypertrophie du névrilème, soit par celle des prolongements fibreux qui cloisonnent le nerf, soit à la

Fie. 315. — Granulations amorphes cl éléments fibreux, a, d’un névrome.

Fie. 37. — Fibres nerveuses, b ; élcmenls fibreux et granulations dans lo lissu d'un névrome.

fois par celle du névrilème el de ses prolongements. De la résullenl des névromes de formes differentes et qu’on a désignés par des noms particuliers : le névrome périphérique , le névrome interfibrillaire et le névrome mixte (fig. 38, 39).

Le névrome périphérique présente un renflement cylindroïde plus ou moins étendu; l'examen microscopique y fait voir clc rares libres nerveuses , uniformément répandues dans un tissu fibreux très abondant. Dans le névrome inter fibrillaire, le tissu fibreux occupe surtout le centre delà tumeur, à la périphérie de laquelle les tubes

nerveux sont disséminés d’une manière plus ou moins régulière, comme les cèles d’une bourriche longue et bombée' au centre (Velpeau); c’est aussi ce qu’on a appelé le névrome central. Quelquefois l’hypertrophie fibreuse lait hernie sur 1 un des côtés du nerf, dont quelques filets longent la tumeur sans y pénétrer, tandis que les autres entrent dans sa composition et sont plongés au milieu du tissu fibreux : c’est là le névrome latéral de Lebert. Le névrome diagonal est constitué par une tumeur fibreuse centrale, à la surface de laquelle s épanouissent les fibres nerveuses; seulement, comme le nerf s’est replié sur

Fig. 38. — Névrome central sur lequel se déploient des filaments nerveux écartés les uns des autres. — a, arrivée du nerf sur le névrome rf; c, filaments isolés qui se réunissent en b.

Fig. 39. — Névromes multiples. — a, névrome fusiforme sur le nerf musculo-cutané ; b, névrome fusiforme sur le nerf radial j c, léger ronflement du musculo-cutané; d, névrome latéral sur le mémo nerf; c, névrome fusiforme du médian ; f, f, névromes plexiformos sur le culané interne. (Pièce du musée Dupuytron, déposée par Houel n" 78.)

lui-méme au niveau de la fumeur, il semble plonger dans celle-ci pour n’en ressortir que suivant la diagonale u point suivant le grand axe. Le névrome mute offre la combinaison u nevrome périphérique et interfibrillaire.

Le plus souvent le névrome est une tumeur solide, mais on observe parfois là, comme dans d’autres tumeurs fibreuses, des modifications importantes dans sa. consistance. Il peut s’infiltrer de sérosité, se creuser de cavités qui se remplissent de liquide, et ainsi se trouve expliquée la formation de névromes kystiques d’ailleurs assez rares. Ces kystes, en s’agrandissant, se réunissent et se revêtent à leur intérieur d’une membrane mince; le liquide qu’on y rencontre est transparent, séreux, gluant, ou bien de couleur rouge ou brune et de consistance poisseuse; ce qui tient à ce que de petites hémorrhagies capillaires ont eu lieu dans l’intérieur du kyste. En résumé, ces kystes se développent au milieu du tissu fibreux des névromes, comme ils le font pour les autres tumeurs fibreuses en général, et pour celles de l’utérus en particulier.

Les névromes peuvent être uniques, ce qui arrive le plus souvent, et ils sont alors assez volumineux ; mais c’est un fait rare que ce névrome dont R. Smith a donné le dessin, et qui, développé sur le nerf sciatique, avait 11 pouces de diamètre longitudinal sur 10 de diamètre transversal. Les névromes sont quelquefois multiples sur le trajet d’un même nerf, comme l’ont constaté H. Cloquet sur le sciatique, Robert sur le musculocutané, Demeaux sur le tibial antérieur. Mais c’est aussi par centaines et par milliers que des névromes existent sur un individu. Smith en a trouvé près de 800 sur un de ses malades, et près de 2000 sur un autre. J’ai sous les yeux des pièces de névromes qui m’ont été remises par mon collègue Cazalis, et le nombre de ces productions fibreuses est tout à fait incommensurable. Ainsi, sur le nerf sciatique, chacun des plus fins filaments est dilaté un très grand nombre de fois suivant toute son étendue. Dans tous les cas ce sont surtout les nerfs mixtes et les nerfs moteurs, ainsi que ceux de la vie organique, qui sont atteints de cette hypertrophie névrilémateuse ; ceux de la main et du pied sont en général respectés ; il en est de même des nerfs au dedans du crâne et du canal rachidien, cependant on a observé des névromes du nerf optique. En résumé, les névromes multiples se trouvent principalement sur les nerfs de la vie de relation et sur ceux de la vie organique.

a. Nerfs de la vie de relation. — Schiffner, qui a publié les deux premières observations de cette affection, a vu les névromes sur les huitième et neuvième paires cervicales, sur les plexus cervicaux et brachiaux, sur le nerf médian, le sciatique et leurs divisions. Dans un cas décrit par Knoblauch (1), tous les nerfs rachidiens étaient couverts de névromes, et les plexus brachiaux ressemblaient plutôt a ceux d’un éléphant qu a ceux d’un homme. Chez l’un de ses malades, Smith a trouvé des néu’omes au cou, sous la langue, sur les bras, dans les espaces intercostaux, où plusieurs côtes étaient absorbées par compression, sur le nerf sciatique; les pneumogastriques et les phréniques en étaient également couverts.

b. Nerfs de la vie organique. — Serres (2) a constaté une hypertrophie

(1) De neuromatc et gangliis accessoriis variis (disscrL.) , 1813.

(2) Gazette médicale de Paris, 1843, n° 14.

générale des ganglions du grand sympathique, dans un cas qu’il a décrit à tort comme un exemple de transformation ganglionnaire du système nerveux, et qui appela pour la première fois l’attention sur ce sujet en France. Maher et Payen (1) ont également rencontré de petits renflements sur les cordons de communication des ganglions cervicaux, sur quelquesuns des cordons thoraciques, sur le plus grand nombre des cordons lombaires ; les ganglions étaient eux-mêmes généralement très volumineux, surtout les semi-lunaires ; tous les plexus présentaient des renflements espacés. Chez le malade observé par Houel, non-seulement presque tous les nerfs crâniens présentaient des névromes, mais les plexus pulmonaires et cardiaques en étaient aussi parsemés.

Quant à la structure des névromes du grand sympathique, elle est exclusivement fibreuse : ainsi Lebert, examinant au microscope un névrome du ganglion cervical supérieur de 3 pouces de long sur 2 de large, n’y a trouvé que du tissu fibreux, avec des éléments graisseux et des cristaux de cholestérine ; toute trace de cellule nerveuse ganglionnaire avait disparu complètement, ce qui fait voir combien est erronée l’opinion qui considère le névrome comme une transformation ganglionnaire des nerfs de la vie animale.

Avant de terminer l’anatomie pathologique des névromes, il faut nous arrêter un instant sur une forme particulière de cette hypertrophie fibreuse des nerfs qui n’a point été décrite dans les lignes précédentes.

On peut voir déjà en sur la pièce représentée fig. 39, des varicosités sur le trajet des nerfs qui se rendent à la

Fig. ‘10. — Portion d'une tumeur du cou formée c:i grande partie par une hypertrophie des nerfs. — a, a, mamelons de la tumeur séparés par des sillons b, b.

peau et dont le volume est généralement augmenté. Or cette disposition, qui coïncide là avec des névromes multiples, paraît se rencontrer aussi isolément, et cela me conduit à parler, sous le nom de névromes plexif ormes, de certaines tumeurs singulières de la peau dont j’ai fait représenter ici un exemple remarquable (fig. AO et Al).

Cette pièce m’a été communiquée par Yerneuil, et ce chirurgien en a parlé dans son intéressante observation sur les altérations locales des nerts l ;1 tumeur, enlevée du cou d’un enfant par Depaul, a été dessinée t ).par sa superficielle et (fig. Al) par sa face profonde soumise e t issce ion minutieuse. La lace superficielle représente des saillies

(I) Comptes rendus de l'Académie des sciences, 1845, p. 1171.

du l,i peau, a a, mamelonnées, séparées les unes des autres par des sillons assez profonds b b. Des poils épais recouvrent cette apparente hypertrophie cutanée. En effet, ce ne sont pas les seuls éléments propres de la Peau qui constituent la plus grande partie de la tumeur, car presque toute la masse est formée: par l’hypertrophie des cordons nerveux. On peut voir sur la figure kl les formes multiples de ces nerfs qui atteignent le

volume d’une plume d’oie, les uns renflés en boule, les autres restés cylindriques, quoique très volumineux, enfin la plupart prenant l’aspect moniliforme. L’augmentation des nerfs est si considérable, qu’on trouve des renflements nerveux très développés jusque sous les couches les plus amincies de la peau. Il existait en même temps une hypertrophie des glandes sébacées et des follicules pileux. Le pédicule de cette tumeur était constitué par des cordons nerveux pelotonnés et assez gros. On peut encore rapprocher de cette pièce ce que Verneuil a observé et décrit avec soin dans le prépuce hypertrophié d’un malade qui souffrait en cet endroit d’une très intense névralgie. Les nerfs qui se répandaient dans le prépuce formaient un riche plexus de cordons serpentins, et l’on pouvait constater que la somme des rameaux fournis au lieu malade par un tronc dépassait beaucoup en volume ce tronc même.

Verneuil a soumis à un examen micrographique minutieux les filaments nerveux hypertrophiés dans ce prépuce, et ses observations sont tout à fait identiques avec celles que j’ai pu faire, soit sur la pièce représentée fig. kl, soit sur les nëvromes qui m’avaient été remis par Cazalis : c’est dans tous les cas une hypergénèse du tissu fibreux qui sert de tunique aux filaments nerveux. L’enveloppe des tubes est là très épaissie et forme de chaque côté du tube une bande claire, transparente. Le tissu intermédiaire aux Lubes augmente aussi d’épaisseur; mais les filaments nerveux ne sont pas moins restés le plus souvent cylindriques. De celle hypergénèse du tissu fibreux résulte ce fait remarquable, constaté par Verneuil : c’est qu’un rameau qui, dans l’état normal, et eu égard à son volume, aurail contenu de àü à 50 tubes primitifs, n’en renferme néanmoins qu’un seul entouré d’une enveloppe extrêmement épaisse.

Cette hypertrophie de la tunique adventive agit quelquefois sur les tubes pour les étrangler, les amincir, les hypertrophier, les interrompre même.

l'iu 41. — Face profonde de la tumeur précédente, où l'on voit un immense amas de nerfs séparés du tissu cellulaire. — a, a, b, b, différents aspects de ces névromes.

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Je ne reviendrai point sur l’histoire de ces pseudoplasmes si singuliers et si peu connus que forment les dilatations pléxiformes des nerfs. Je me bornerai à ajouter que ces tumeurs, qui ressemblent un peu à celles que Yalentine Mott (1) a décrites sous le nom de pachydermatoc'eles , n’ont été vues jusqu’alors que dans les rameaux cutanés du plexus cervical; elles étaient congénitales, sans douleurs spontanées, et insensibles au toucher.

Symptomatologie. — Nous distinguerons ici deux sortes de névromes, ceux qui se montrent isolément sur le trajet d’un nerf, et ceux qui sont généralisés sur l’ensemble du système nerveux.

1° Névromes isolés. • — Ils existent sur le trajet d’un nerf sous la forme de tumeurs ovoïdes, au niveau desquelles la peau est mobile , lisse , sans changement de couleur, sans vascularisation veineuse appréciable. Parfois le névromc est très peu apparent, et cependant le malade éprouve passagèrement des douleurs légères, des fourmillements ou un engourdissement dans les points qu’animent les ramifications du nerf malade. Cette douleur augmente d’intensité, lorsque le névrome augmente lui-même de volume; elle peut alors devenir très vive, comparable à une secousse électrique, et se répéter à des intervalles irréguliers. Il en résulte des espèces d’accès dans lesquels la douleur, légère d’abord, devient progressivement plus violente, puis se dissipe peu à peu et cesse enfin, tout en laissant, pour quelque temps encore, les parties affectées plus sensibles au toucher qu’à l’état normal. Suivant quelques malades, le névrome augmenterait de volume pendant l’accès, et la peau qui le recouvre îougirait légèrement. Ces accès durent de quelques minutes à plusieurs heures; ils se répètent plusieurs fois par jour ou à plusieurs jours, voire même à plusieurs semaines d’intervalle. En général, ils sont d autant plus fréquents et plus intenses, que le névrome est plus ancien. Le plus souvent spontanés, ils doivent parfois leur manifestation à une pression accidentelle, ou à une brusque modification de la température. Paget (2) prétend que quand on empoigne et serre un névrome, on produit suivant le trajet du nerf, avec une douleur lancinante, un tressaillement spasmodique. Aronssohn a constaté que la douleur diminue ou cesse par a pression du nerf malade au-dessus de la tumeur. Ces douleurs peuvent Are tellement violentes, qu’elles entraînent des accès d’épilepsie (Aronsso n), et en même temps tellement continues, que la vie devienne intolérable. C’est surtout quand le névrome est solitaire et que son volume s’accroît rapidement, que les douleurs peuvent atteindre une grande acuité et r‘L!'° cncorft exaspérées par le moindre contact. Ces névromes sont plus r quents chez l’homme que chez la femme : 19 fois sur 26 cas (Paget).

i près avoir insisté sur la douleur, un des signes importants du névrome,

(1) Medico-Chirurg . Transactions, vol.

m Mcine, 5e série, 185b, t. V, p. 471.

(2) The Lancet , mars 1862.

XXXVII, p. 15b, et en extrait dans Archives de

il est bon de noter toutefois qu’on a trouvé sur des cadavres de ces tumeurs si indolentes durant la vie, qu’elles n’ont pas môme été soupçonnées. Passavant (1) a rencontré sur un phthisique, mort à cinquante-huit ans, plus de cent tumeurs sur le nerf périnéal gauche. Ces tumeurs variaient du volume d’une fève à celui d’une noisette, et le malade ne s’était pas plaint de gêne de ce côté. Le nerf périnéal droit était intact.

2° Névromes généralisés. — Dans cette affection, qui se montre surtout à l’âge moyen de la vie et dans le sexe masculin, les symptômes locaux sont peu manifestes, et les symptômes généraux dominent toute la scène pathologique. Il n’y a d’ailleurs rien de constant sous le rapport des troubles fonctionnels nerveux. Ainsi on a observé parfois des convulsions, qui manquent dans la plupart des cas. Plusieurs malades ont eu des engourdissements dans les membres et de la paralysie, surtout quand il existait des névromes intra-rachidiens. La paralysie des parties animées par des nerfs crâniens n’a jamais été en rapport avec la multiplicité des névromes situés sur le trajet de ces nerfs. R. Smith ni Houel n’ont observé aucun trouble de la respiration, de la phonation ou de la circulation chez, leurs malades, dont les nerfs pneumogastriques, laryngés, phréniques, ainsi que les plexus pulmonaires et cardiaques, étaient cependant couverts de névromes. Dans la plupart des cas, les douleurs ont manqué, ou bien n’ont été que passagères et de caractère rhumatoïde. Il est môme assez difficile d’expliquer le peu de douleur qu’excite une altération aussi profonde de tout le système nerveux, et dans laquelle tant de nerfs mixtes et sensitifs sont intéressés. Le malade observé par Houel est le seul qui ait été en proie à de vives souffrances, et pendant les derniers temps de la vie seulement. Mais les phénomènes généraux sont bien autrement marqués, et démontrent l’influence considérable du système nerveux sur la nutrition. En effet, on observe chez ces malades de la pâleur, de l’anorexie, accompagnée quelquefois de vomissements, de la diarrhée, et une émaciation croissante, de la prostration des forces avec agitation et insomnie. Enfin le marasme arrive, et le malade succombe épuisé, bien qu’à l’autopsie on constate en général l’intégrité de presque tous les organes. Telle est la seconde période de la diathèse névromateuse, ou période de dépérissement ; sa durée ne dépasse guère cinq à six mois. Quant à la première période, ou de développement, elle ne s’annonce par aucun symptôme fonctionnel et nous échappe complètement.

Étiologie. — La plupart des auteurs ont parlé des violences traumatiques comme cause du névrome, et R. Smith a môme décrit, dans un chapitre à part, le traumatic neuroma. On a signalé 1 inflammation comme pouvant donner naissance aux névromes : Aronssohn a aussi invoqué l’action du virus syphilitique, et Barkoxv (2) reconnaît au névrome des

(1) Archives de médecine, 5e série, t. VI, 1855, p. 595.

(2) Nova Acta physic. med., 1829, t. XIV, p. 515.

causes mécaniques, et d’autres qui sont internes, rhumatismales, etc. Mais si quelques-unes de ces causes peuvent exercer une certaine influence sur la production du névrome, il est bien démontré que le plus souvent l’origine de cette tumeur nous est tout à fait inconnue.

Quant à la nature de l’affection, il ressort assez de fout ce que nous avons vu, que le névrome doit naissance à une hypertrophie du tissu fibreux, locale dans certains cas, généralisée dans d’autres. Il est également évident que cette dernière espèce, véritable diathèse, diffère de la diathèse cancéreuse en ce que, dans sa généralisation môme, elle reste localisée au système nerveux seulement, et que, ni le système lymphatique ni aucun autre organe ne présentent de traces de semblables tumeurs. Ce n’est pas à dire pour cela que des tumeurs cancéreuses ne puissent se développer dans le tissu d’un nerf; la science, au contraire, en possède des exemples, mais l’affection est bien différente alors du névrome. Il est même à remarquer que les nerfs sont, moins souvent que les autres organes, affectés de cancer. Maintenant les troubles profonds de la nutrition qui signalent la diathèse névromateuse se comprendraient parfaitement, suivant nous, si l’observation ultérieure permettait de généraliser les remarques de Lebert sur la disparition des cellules nerveuses ganglionnaires. Car le grand sympathique tenant la nutrition sous sa dépendance, cette nutrition doit alors s’arrêter, ou tout au moins s’altérer plus ou moins profondément. La cause de cette disparition des cellules ganglionnaires ne serait autre que l’hypertrophie même du névrilème étouffant le tissu propre du ganglion, comme on voit l’hypertrophie du tissu fibreux atrophier dans l’utérus son parenchyme, et dans la prostate ses ii glandules.

Diagnostic. — On ne peut guère confondre les névromes avec d’autres tumeurs, si ces névromes sont situés sur le trajet d’un gros nerf et s’ils • sont le siège d’une très vive douleur, laquelle s’irradie aux extrémités du nerf affecté. Il n’y aurait guère qu’une tumeur fibreuse indépendante des nerfs qui, par ses symptômes de voisinage, pourrait produire quelques-uns des phénomènes précédents ; mais il est probable que la plupart de ces symptômes seraient à un moindre degré que dans le cas de névrome, et qu’ils cesseraient de se montrer si l’on parvenait 1 h déplacer la tumeur. Un anévrysme peut également, par quelques symptômes de voisinage, faire naître certaines des douleurs périphériques du 1 névrome; mais la fluctuation, les battements et l’expansion périphérique I sont suffisamment différentiels pour ne pas faire craindre l’erreur. Dans ï es névromes siLués profondément, les symptômes varient suivant la I nature du nerf affecté, et le diagnostic est beaucoup plus obscur.

; Quant aux névromes diathésiques, on ne pourra que les soupçonner, î a ors qu’on verra des phénomènes généraux graves apparaître chez un malade, sur les membres duquel on constatera l’existence d’un ou de plu- 1 Meurs névromes superficiels.

Pronostic. 11 est grave en tout état de cause, mais celte gravité varie

22à LÉSIONS DES TISSUS.

suivant les cas. Elle lient, dans les névromes uniques, à l’intensité et à la persistance des douleurs; et dans ceux qu’on a qualifiés de diathésiques, à la gravité des troubles généraux, et à l’incurabilité de l’affection. Il est inexact de dire que l’infection cancéreuse ait été observée à la suite du névrome.

Traitement. — Dans les cas très rares où l’on pourrait soupçonner que le névrome serait dû aune inflammation encore agissante, on aurait recours à des applications répétées de sangsues, aux cataplasmes et aux bains locaux; ces moyens seraient encore indiqués dans le cas de traumatisme intense. Mais, le plus souvent, on est appelé à traiter un névrome dont la cause est tout à fait inconnue, et le traitement antiphlogistique ou résolutif est alors complètement inutile. L’ablation de la tumeur est le seul moyen rationnel. Dans cette ablation on peut couper d’abord le nerf au-dessus du névrome, qu’on isole ainsi de l’axe cérébro-spinal, et l’on épargne de cette manière les douleurs excessives qui résultent de la dissection de la masse morbide encore adhérente aux centres nerveux. Cette opération est presque constamment suivie de guérison. D’ailleurs nous verrons, à propos des plaies des nerfs , que la régénération du tissu nerveux peut s’opérer et l’innervation se rétablir; aussi, quand le névrome n’exige pas une trop grande excision du nerf, peut-on espérer le retour des fonctions nerveuses.

L’énucléation de la tumeur est possible en certains cas sans excision du nerf : on peut alors, dès qu’on est arrivé sur la masse morbide, inciser la membrane d’enveloppe, et, suivant ses rapports avec les filets nerveux, énucléer le névrome. Chez une demoiselle qui avait à la cuisse un névrome gros comme une tête de nouveau-né, Velpeau (t) incisa les téguments parallèlement à l’axe du tronc et dans une étendue de 12 centimètres à partir du bord externe de l’ischion. Puis, après avoir pénétré successivement jusqu’à la tumeur, il l’isola à l’aide d’une dissection délicate, et la dégagea de la longue portion du biceps qu’il refoula en dedans, ainsi que le demi-tendineux et le demi-membraneux. En pré- • sence de la tumeur, Velpeau disséqua le nerf en haut et en bas; il reconnut alors qu’il en restait un tiers environ enchâssé sur le plan antérieur du névrome, et s'efforça de n’enlever que la masse morbide. La cicatrisation eut lieu au bout de cinq semaines; une paralysie incomplète et un engourdissement de la moitié interne du pied et du voisinage des malléoles survinrent presque aussitôt après l’opération, mais finirent par s’amoindrir peu à peu. Il faut rapprocher du fait de Velpeau une ‘ observation publiée par Bickersteth (2). L’habile chirurgien de Liverpool a enlevé dans des conditions exceptionnelles un névrome du nerf sciatique sur un enfant de neuf ans. La tumeur, du volume d’un œuf de poule, était enveloppée par le nerf, qu’on isola au-dessus et au-dessous de la tumeur. On incisa ensuite la capsule du névrome, et on la repoussa de chaque côté

(1) Médecine opc'rat., t. III (1839), p. 115.

(2) Monthly Journal, août 1 8M4, p. 1 1 8, et Archives de médecine, janvier 1 8RS.

avec les nerfs qui l’entouraient; enfin on put extraire la tumeur du nerf qui la renfermait. Le malade guérit, mais après avoir traversé des accidents graves d’érysipèle. Frappé de ces accidents, Bickersteth a pensé que pour diminuer l'inflammation, on pourrait couper le tronc nerveux au-dessus de la tumeur, mais c’est là une vue tout hypothétique et que nous repoussons. On peut lire aussi, dans The Lancet du rr mars 1862, un fait d’énucléation de névrome, emprunté à la pratique de Paget.

C’est ce mode opératoire qu’il faut mettre en usage dans tous les cas où il pourra être appliqué; mais des conditions si favorables pour l’énucléation du névrome se rencontrent assez rarement, et l’on est presque toujours obligé d’avoir recours à l’excision des nerfs.

On ne peut mentionner que pour la blâmer la pratique des chirurgiens qui, confondant le névrome avec le cancer, ont conseillé d’amputer les membres sur lesquels ces tumeurs se sont développées.

ARTICLE III