LÉSIONS TRAUMATIQUES DES NERFS

Il y a lésion traumatique des nerfs dans toutes les plaies qui comprennent seulement l’épaisseur de la peau, mais nous ne parlerons ici que des blessures qui atteignent un tronc nerveux ou une branche d’un calibre notable. Or on n’observe pas souvent ces lésions dans les gros troncs des nerfs, qui, sftués profondément, sont protégés par une couche assez épaisse de graisse ou par des faisceaux musculaires.

Historique. — Les rapports intimes qui existent entre la physiologie et la pathologie du système nerveux ont multiplié les travaux sur les plaies des nerfs, et nous ne saurions avoir la prétention de les indiquer tous ici. Nous voulons seulement citer ceux qui ont pris dans la science une place importante :

Swan, Treatise on Diseases and Injuries of the N erves. London, 1 834. — Descot, Dissertation sur les affections locales des nerfs (thèse de Paris, 1 825). — C. Stein- RUECK, De nervorum regeneratione. Berlin, 1 838. — IIamilton, On the Effects resulting [rom Wounds of Nei'ves ( Dublin Journal of Med. Science, 1 838 , en extrait dans Archives de méd., 1838, t. Il, p. 174). — Waller, Nouvelle méthode anatomique pour l'investigation du système nerveux. Bonn, 1852, in-4. — BastIen et Philippeaux, Mémoire sur les effets de la compression des nerfs ( Gazette médicale, 1855, p. 794). • — Hielt, On N errer nas Régénération. Helsingfors, 1 859.

Philippeaux et Vulpian, Recherches expérimentales sur la régénération des

nerfs séparés des centres nerveux ( Mémoires de la Société de biologie, 1859).

hue iienne (de Boulogne), De V électrisation localisée et de son application à la physiologie, à la pathologie et à la thérapeutique, 2e édition, 1860. — LûNDE, Recherches sur les névralgies consécutives aux lésions des nerfs (thèse de Paris, 1800, n1 199). Cornil, De la régénération des nerfs (Archives de médecine ,

5l série, 1861, t. XIX, p. 81). — Camard, Essai sur la paralysie suite de contusion des nerfs (thèse de Paris, 1861, n° 25). - Voyez, en outre quelques autres travaux cités à l’article Névrite.

On a décrit un assez grand nombre de lésions traumatiques des nerfs, depuis la simple compression jusqu’à la section complète du nerf, et l’on doit dans une description didactique tenir compte de ces diverses catégories de blessures qui s’accompagnent souvent de troubles fonctionnels variés. Cependant on peut reconnaître dans l’ensemble de ces lésions deux groupes distincts : celles qui se passent sous la peau, et celles qui s’accompagnent d’une plaie des téguments.

§ I. — Lésions sous-cutanées des nerfs.

On peut comprendre sous ce titre deux séries de lésions : 1° la compression, la contusion et l’ écrasement ; 2° la distension et la déchirure des troncs nerveux.

1° Compression, contusion et écrasement des nerfs.

La compression , la contusion et V écrasement d’un nerf forment une série pathologique croissante fort naturelle, et dont les termes ne diffèrent que par le degré d’intensité de la cause vulnérantc. Dans la compression, il n’y a qu’un simple refoulement mécanique du tissu nerveux ; dans la contusion, de petits vaisseaux nourriciers sont déchirés, et il en résulte une extravasation de sang au milieu de ce tissu; enfin dans l’écrasement, il y a attrition et désorganisation partielle ou complèle du tissu nerveux lui-méme. Nous devons ajouter que le nerf, en raison de l’élasticité de son névrilème, résiste ordinairement plus que les tissus qui l’avoisinent.

Les troubles qu’amène la compression des nerfs semblent connus de tout le monde, mais ils ont été en somme mal étudiés dans leur complet développement. Aussi le travail de Bastien et Philippeaux a-t-il jeté dans ce sujet, des vues nouvelles en analysant les différentes sortes de troubles fonctionnels qui succèdent à la compression des nerfs. Nous ferons rapidement connaître les résultats de ces deux expérimentateurs.

Dans certaines positions de la station assise, on arrive à comprimer assez facilement le nerf sciatique ; c’est donc principalement sur ce nerf, puis sur le sciatique poplité externe et sur les nerfs radial, cubital et médian, qu’on peut le plus facilement répéter ces expériences.

On observe, durant la compression des nerfs, certains troubles de la sensibilité et de la motilité, et après la compression une période de retour des fonctions troublées ou abolies. Bastien et Philippeaux distinguent phi-

MA LABIES DES NERFS

sieurs stades dans chacune de ces périodes. Ce sont d’abord, au début de la compression, des fourmillements, des picotements, des espèces de fausses crampes et quelquefois une sensation de chaleur. Ce stade ne dure pas plus de dix minutes, et l’on ne trouve encore aucune altération nette de la motilité et de la sensibilité. Ces premiers phénomènes développés, tout semble rentrer dans l’état normal ; mais bientôt, la compression continuant on arrive à un stade d’hyperesthésie. La sensibilité du tact, du chatouillement, de la température s’exalte, et il en est de mémo des autres modes de la sensibilité cutanée; il n’y a encore rien i. dans les muscles. Enfin, dans un dernier stade, toutes ces sensibilités diverses se pervertissent, l’hyperesthésie disparaît des parties superficielles aux parties profondes et est remplacée par l’anesthésie et la paralysie musculaire.

Si l’on vient à cesser la compression, les phénomènes du dernier stade durent encore quelque temps, puis des mouvements peu étendus renaissent avec les différentes sensibilités qui ont été d’abord perverties. Dans le dernier stade de la période de retour Bastien et Philippeaux ont constaté une invasion rapide et centrifuge de froid; puis h ce froid succède une pesanteur extrême qui immobilise le membre. C’est qucl- ! quefois alors un malaise inexprimable, lipothymique, des contractions spontanées, des crampes, puis des mouvements indécis et mal réglés ; enfin tout se régularise, mais la sensibilité h la température renaît là dernière.

Les phénomènes du premier degré de la contusion brusque d’un nerf sont bien connus : le blessé éprouve immédiatement une très vive douleur, qui se propage aux extrémités du nerf, sous forme de picotements ou d’engourdissements; puis la douleur diminue et cesse progressivement. Cependant les choses ne se passent pas toujours d’une façon aussi simple, et l’on a vu, trois ou quatre semaines après une contusion du nerf cubital, qui n’avait pas été trop violente, et alors que toute douleur locale avait depuis longtemps disparu, la force et la sensibilité diminuer dans la main, les mouvements y devenir pénibles et mal

assurés, enfin peu à peu une paralysie des interosseux s’établir définitivement.

L écrasement d un nerf détermine un engourdissement considérable avec douleur quand la désorganisation est incomplète, ou sans douleur quand tout le tissu nerveux est désorganisé. Dans les deux cas, il y a perte de la sensibilité et du mouvement dans les parties qu’anime le nerf lésé • et, ce qu’il y a de bien remarquable, fait observer Duchenne , c’est au’il ,y<> parfois une semi-paralysie des muscles animés par les nerfs voisins

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matiques s’accompagnent toujours d’une perte de la contractilité éleclro- i musculaire, c’est-à-dire que les muscles ne se contractent plus sous l’inlluence de l’électricité. Peu à peu la nutrition languit, et l’atrophie ij musculaire se produit, en même temps qu’on remarque avec la pâleur j et l’insensibilité de la région une diminution manifeste de la caloriii- jj cation. Quand la désorganisation a été telle que la mortification du nerf et des parties ambiantes s’en soit suivie, la réparation se fait par un t travail commun à toutes les parties lésées; il y a cicatrisation indépen- - j dante des deux bouts du nerf, et le plus souvent paralysie définitive. Cependant, quand la désorganisation n’a été qu’incomplète ou que la j perte de substance n’est pas trop considérable, malgré l’atrophie elle- - 1 même l’innervation peut reparaître sous l’influence de l’électrisation i localisée.

La paralysie traumatique peut spontanément guérir, au bout d’un i temps plus ou moins long, et après que la réparation s’est faite dans le tissu nerveux. Cependant il n’est pas rare de voir, même à la suite d’une \ lésion en apparence peu grave, la paralysie persister indéfiniment. On i peut dire, à ce sujet, avec Duchenne, que la gravité d’une paralysie trau- /j matique est en raison directe de l’affaiblissement de la contractilité et de 9 la sensibilité électriques des muscles qui animent le nerf lésé. Le pro--\ nostic est beaucoup moins grave quand la contractilité électro-muscu- e laire seule est éteinte et que la sensibilité des muscles est conservée ou ) seulement diminuée faiblement.

Traitement. — Le traitement consistait autrefois dans l’emploi des J excitants, tels que les frictions ammoniacales et térébenthinées, les bains si sulfureux, les vésicatoires, etc., mais tous ces moyens d’une utilité dou- -f teuse peuvent être remplacés par Y électrisation localisée. Il résulte, en effet, des travaux déjà cités de Duchenne, que même dans le cas de para- i lysie traumatique et d’atrophie musculaire consécutive, datant déjà de quatre et cinq années, la faradisation a réussi à rappeler les parties -I à leur vitalité première. Le rétablissement des fonctions s'effectue alors -I dans l’ordre suivant : 1° retour de la calorification de la partie, dont la 1 pâleur diminue et à la surface de laquelle les veines se dessinent ; 2° re- 1 tour de la nutrition des muscles; 3° réapparition de la contractilité toni- t que, puis des mouvements volontaires dans ces mêmes muscles. Duchenne 1 a même été conduit à formuler, à cet égard, cette espèce de paradoxe c thérapeutique : que dans les paralysies anciennes par lésions trauma- d tiques d’un nerf, la guérison par la faradisation musculaire est plus rapide d que dans les paralysies récentes de même nature. Et en effet, la faradi- fi sation, pour être utile, doit agir sur un nerf guéri; or il se passe un : assez long temps avant que ce résultat ait eu lieu et que la faradisation ! puisse y rappeler le courant nerveux.

2° Distension et arrachement des nerfs.

La distension et l’arrachement des nerfs ont des causes semblables et souvent le même résultat, la paralysie temporaire ou persistante.

La distension provient du tiraillement exercé sur les nerfs, directement par un os luxé, ou indirectement par la traction exagérée d’un membre. Dans la distension des nerfs, le névrilème résiste plus longtemps, en raison de son élasticité et de sa ténacité, de sorte qu’il subit encore l’effort de traction alors que déjà la pulpe nerveuse a été déchirée. Le plus souvent il y a donc arrachement incomplet des nerfs.

L 'arrachement complet s’observe surtout à la suite de luxations causées par une grande violence ou dans les efforts démesurés de réduction. Les luxations qui produisent le plus fréquemment l’arrachement sont celles de l’épaule, et l’explication s’en trouve dans cette remarque anatomique de Reil, que la proportion de la pulpe sur le névrilème l’emporte al 'autant plus qu’on se rapproche davantage de la racine des nerfs. Aussi Debout (1) fait-il observer que les luxations des articulations les plus voisines du tronc sont celles qui sont le plus souvent suivies de paralysie. Des efforts trop peu mesurés de réduction peuvent encore, dans ces luxations, déterminer consécutivement la paralysie par arrachement des nerfs. Flaubert (2) a démontré que ces efforts violents sont capables d’entraîner la rupture et la déchirure des nerfs du plexus brachial, et il a rapporté quelques observations de lésions analogues survenues pendant les tentatives de réduction de la luxation scapulo-humérale. Une de ces observations a été suivie d’autopsie, ce n’est pas la moins intéressante, car il y eut simultanément paralysie du membre supérieur et inférieur du même côté. À l’autopsie, on trouva : «vers les » muscles scalèncs les extrémités rompues des nerfs ; ces nerfs avaient » été rompus ou plutôt arrachés à leur implantation sur la moelle ; celle-ci, » à ce niveau, est plus grosse que dans l’état normal et présente un ramol- » lissement tel, qu’elle n’offre plus que la consistance d’une bouillie » brun rougeâtre, où la substance grise semble confondue avec la » blanche. »

A la suite de l’arrachement des nerfs il y a perte complète des fonctions neiveuses, c est-à-dire paralysie du sentiment et du mouvement. Peut-être est-ce la même chose après la distension. Dans la commotion, au contraire, et sans qu’on en puisse saisir la raison, le plus souvent le mouvement seul est paralysé. C’est ce qui résulte des observations rap-

(t) Quelques considérations sur la paralysie traumatique localisée ( Mémoires de la Société de chirurgie, t. III, p. 321).

(2) Cite par Empis, dans sa llicse Sur la paralysie du membre supérieur à la suite de la luxation du bras, 1830, p. 17.

portées par Empis (1) et par Duchenne (de lioulogne). Il y a de plus perte de la sensibilité et de la contractilité électriques dans la totalité ou une partie seulement des muscles paralysés. Or, les muscles qui ont perdu ces propriétés sont destinés à s’atrophier, quoi qu’on fasse. La nutrition et le mouvement n’y font retour qu’après un temps plus ou moins long, et alors que la lésion des nerfs étant guérie, l’intlux nerveux arrive librement aux muscles paralysés. Ce n’est qu’alors aussi que la faradisation devient utile et nécessaire, car elle hâte le retour de l’influx nerveux et stimule le travail de nutrition réparatrice.

Diagnostic. — Dans les paralysies consécutives aux traumatismes de la racine des membres, il est probable qu’il n’y a que distension des nerfs, , quand à la suite d’une luxation il n’y a paralysie que du mouvement et dans quelques muscles seulement; mais il est à peu près certain que les ; nerfs sont arrachés, alors qu’il y a perte complète de l’innervation, de la sensibilité et du mouvement, dans le membre entier ou dans une partie de celui-ci.

Pronostic. — La distension guérit le plus souvent spontanément, mais parfois à la suite d’un temps assez long. La paralysie consécutive à l’arrachement est de toutes la plus grave, c’est à elle que s’applique le pro- : nostic défavorable autrefois porté sur les paralysies traumatiques. Ccpen- l dant Duchenne assure avoir guéri le plus grand nombre de paralysies de cette nature.

Traitement. — Les règles de traitement sont dans ce cas celles que nous avons déjà indiquées en parlant des Paralysies musculaires, et nous y renvoyons le lecteur.

§ II. — lésion des nerfs avec plaie des téguments.

1° Piqûre des nerfs.

Anatomie pathologique. — La piqûre d’un nerf détermine immédiatement un épanchement de sang au milieu des filets nerveux écartés ou divisés, comme entre ceux-ci et le névrilème. Une très légère inflammation se produit autour de la plaie, et plus tard de la lymphe plastique remplace le sang épanché. Le nerf se renfle sur un point ou dans la totalité de sa circonférence. Enfin ce renflement se décolore, augmente de densité et s’organise en tissu de cicatrice qui n’apporte aucun obstacle à l’innervation, ce qui se comprend, puisqu’il résulte d’expériences dont nous parlerons plus loin, que des fibres nerveuses de nouvelle formation se développent dans le blastème exsudé; et cela d’autant plus facilement et plus vile que les filets nerveux blessés sont moins distants l’un de l’autre. Quand la piqûre a été très légère, qu’il n’y a eu qu’un simple écartement des fibres nerveuses, comme par le fait d’une aiguille à acu-

(1) Thèse ci lée.

punclure, l’exsudation iibrineuse peut manquer et le renflement dont nous avons parlé ne point exister; c’est ce qui arrive le plus souvent « chez l’homme.

Les nerfs superficiels sont le plus habituellement lésés, et le nerf médian plus que les autres, en raison de l’opération de la saignée.

Symptomatologie. — Dès qu’un nerf est piqué, une douleur extrêmement vive se fait sentir au point blessé, et de là s’irradie, avec la rapidité de l’éclair, vers les divisions terminales du nerf; plus rarement on la voit remonter vers l’axe cérébro-spinal. Pour peu que cette douleur se prolonge, elle entraîne la difficulté ou l’impossibilité momentanée des mouvements ; mais elle est ordinairement de courte durée, cesse parfois subitement ou disparaît par dégradation insensible. Tels sont les accidents immédiats.

Cependant la piqûre d’un nerf peut entraîner des accidents consécutifs qui participent de la nature de la névralgie, de la névrite ou du tétanos. On les observe bien à la suite de toute lésion traumatique des nerfs, mais c’est surtout après les piqûres qu’ils se développent. Londe, sur un relevé de 31 opérations chirurgicales qui ont été suivies de tels accidents, a vu, par exemple, que la piqûre de la saignée y figurait 16 fois.

Ces accidents sont, ou de grands spasmes musculaires, le tétanos même, qui ne sont guère compatibles avec la vie, ou bien des troubles variés de la sensibilité et de la motilité qui ne compromettent point immédiatement l’existence, mais la rendent souvent très misérable. C’est de ce dernier genre d’accidents que nous parlerons ici.

Le phénomène le plus saillant dans ce cas, c’est la douleur, qui a toujours pourtpoint de départ le lieu de la plaie. Cette douleur apparaît quelquefois tardivement, plusieurs mois, une année même après l’accident. Elle est ou spontanée, ou provoquée par un choc, un changement brusque de température, et ses caractères varient sur des individus différents. Chez l’un, elle est légère, sourde, obtuse ; chez l’autre, vive, soudaine, fulgurante. Son trajet est souvent régulier suivant la direction connue du nerf, mais elle peut s’exprimer plus particulièrement sur certains points, et on la voit quelquefois aussi se propager sur d’autres nerfs, mais dans tous ces cas il y a toujours un centre d’irradiation où les douleurs sont plus vives qu’ailleurs. On a vu, mais rarement, cette névralgie prendre un caractère intermittent. A. Bérard, s’étant volontairement soumis à la galvanisation par acupuncture du nerf frontal à sa sortie du trou sus-orbitaire, ressentit aussitôt des douleurs extrêmement vives dans le front et le sommet du crâne. Ces douleurs cessèrent dès qu’on eut retire 1 aiguille, mais pour reparaître quelques mois plus tard, sous forme de névralgie frontale, localisée dans les divisions du nerf qui avait été piqué. La névralgie revêtait le type intermittent quotidien et céda à 1 usage du sulfate de quinine; Elle récidiva plusieurs fois, à plusieurs années d intervalle, souvent avec une intensité peu commune et une

longue durée, non plus localisée au frontal, mais étendue aux deux autres • j blanches de 1 ophthalmique, le nerf nasal et le nerf lacrymal.

Mais quand ces accidents des piqûres ou d’autres lésions des nerfs sont ■ ti ès développés, on n’observe pas seulement des douleurs, mais aussi difféients Uoublcs de la sensibilité et de la motilité. Ce sont des picotements, j des fourmillements, ou bien une sensibilité si exquise de la peau, que j le malade peut à peine sentir le moindre contact des objets. Les trou- j blés de la motilité n’ont rien de fixe : tantôt ce sont de légers tressaille- J ments musculaires, tantôt des spasmes, ou bien enfin des contractures • 1 qui se développent lentement et finissent par amener quelquefois des • I désordres fort graves. Chez une dame que cite Hamilton dans son mé-j moire, et à laquelle Grampton réséqua un quart de pouce du nerf j musculo-cutané, la contracture était arrivée à un point extrême ; car, malgré l’emploi d’un instrument qui par le moyen d’un écrou, s’efforçait d étendre les doigts, les ongles s’étaient enfoncés dans les chairs de la paume de la main où ils avaient fait naître un ulcère sordide. Enfin la paralysie musculaire peut être la conséquence de ces sortes de blessures J des nerls. On voit encore quelquefois au niveau des points douloureux un peu de tuméfaction, de la rougeur, comme dans la névrite proprement dite.

Sous l'influence de ces troubles divers la santé générale s’altère, surtout i si ces douleurs, très tenaces, durent un temps considérable. On ne sait rien d’ailleurs sur la durée de ces accidents, qui dans certains cas s’épuisent peu à peu, dans d’autres s’effacent pour récidiver plus tard, enfin peuvent finir, dit-on, par les plus graves désordres du système nerveux.

Le diagnostic de la piqûre d’un nerf repose sur l’ensemble des earac- |i tères suivants : plaie dans le voisinage d’un nerf, vive douleur irradiée i aux extrémités connues de ce nerf et hors de proportion avec le peu de gravité apparente de la plaie.

Le pronostic doit être réservé. En effet, s’il est favorable quant aux accidents immédiats dont l’extrême douleur constitue seule la gravité, il n’en est point ainsi, nous l’avons vu, pour les accidents consécutifs. Or, nul ne peut prévoir s’ils ne se manifesteront pas plus tard, ni déterminer à priori leur gravité relative.

Traitement. — Pour les accidents immédiats, il est indiqué de mettre en repos la région ; car si le nerf lésé est mixte, en faisant cesser, pour ainsi dire, le courant nerveux qui de l’encéphale excite les mouvements, on se place dans les meilleures conditions pour apaiser la douleur. Les bains prolongés et les cataplasmes largement arrosés de laudanum sont également nécessaires. On peut faire encore avec avantage des onctions à l’aide de liniments stupéfiants.

Les accidents consécutifs, quand on a épuisé les topiques narcotiques, doivent être combattus par des moyens chirurgicaux, et l’on a proposé à cet effet la cautérisation, V incision ou V excision. La cautérisation, actuelle ou potentielle, se pratique, quand cela est possible, sur le lieu même de

la blessure, ou, autrement, sur le trajet du nerf. Elle n’est efficace qu’à la condition de détruire une portion de celui-ci ; sans quoi, on est obligé de la répéter quelquefois à deux ou trois reprises différentes. L’incision a une action plus rapide, plus sûre, et des accidents très graves ont cessé immédiatement après cette opération. Dans le cas dont j’ai parlé déjà, et qui est rapporté dans le travail d’Hamilton, l'effet immédiat de la division du nerf fut la disparition de la douleur et le relâchement complet des doigts qui étaient restés contractés pendant plusieurs mois. Quoiqu’une guérison absolue n’ait pas été la conséquence de cette opération, on doit reconnaître que la malade a été grandement soulagée.

Enfin si l’on n’obtenait pas de l’incision ce qu’on désire, on aurait recours à l’excision du nerf.

2° Plaies par instrument tranchant.

Anatomie pathologique. — L’étude des phénomènes qui se passent dans les nerfs après leur section est du plus haut intérêt pour le physiologiste comme pour le chirurgien ; aussi ne craindrons-nous pas d’entrer ici dans quelques détails destinés à expliquer plus d’un fait important dans l’histoire des paralysies traumatiques.

Quand un nerf est divisé, du sang s’épanche entre les deux bouts et autour d’eux; puis de la lymphe plastique le remplace peu à peu, s’organise et forme le tissu des cicatrices dans lesquelles vont se développer plus tard de nouvelles fibres nerveuses.

Telle est la marche générale des choses dans les cas simples, mais les différentes périodes de cette régénération nerveuse doivent être étudiées plus minutieusement.

La division du nerf entraîne bientôt la production d’une inflammation traumatique légère, sous l’influence de laquelle les bouts divisés se tuméfient.

Or, dans ce cas, la tuméfaction du bout central (en relation avec l’axe cérébro-spinal) est toujours plus considérable que celle du bout périphérique (fig. â2), nioins parce que le premier reçoit une plus grande force de l’axe nerveux avec lequel il continue d’être en rapport, que parce qu’il conserve intacts des vaisseaux nourriciers , tandis que le second se trouve dans des conditions tout opposées par suite de la division de ces vaisseaux. Mais si l’intervalle qui sépare les bouts divisés est peu considérable, des ramifications vasculaires se développent rapidement dans la lymphe exsudée,

Fig. 42. — Neif eciatique d’un chien; excision d’uno ligne do ce nerf ; examen au bout de huit mois. — a, a', bouts supérieur et inférieur du nerf excise, le premier plus développé que le second; 6, cicatrice. (Steinrueck, expérience Vil, p. 49.)

234 LÉSIONS JJKS TISSUS. , 'J

el la circulation sc rétablissant alors rapidement dans le bout périphé-

prcsque autant que l’autre (fig. 43). La lymphe exsudée s’organise en tissu cellulaire, très vasculaire d’abord, mais dont la vascularité diminue peu à peu. C’est dans cette trame que se développe le tissu nerveux de nouvelle formation.

Dans le cas d’un petit écartement entre les deux bouts, le névrilème se reproduit rapidement et acquiert tous les caractères du névrilème normal, dont il diffère toutefois en ce sens que, facile à séparer des tissus adjacents, il adhère au contraire intimement au tissu nerveux sous-jacent. Quand plusieurs nerfs juxtaposés sont simultanément divisés, il ne se forme qu’un névrilème commun pour tous ces nerfs, dont les bouts centraux ne correspondent pas toujours alors à leurs bouts périphériques, mais sont souvent pôle-mêle confondus.

La reproduction de la substance nerveuse a lieu de la façon suivante : Dans la trame celluleuse déjà produite, on voit se développer isolément des stries cylindriques, plus blanches que le tissu qui les supporte, et visibles à l’œil nu ; elles sont le plus souvent assez intimement combinées avec le tissu celluleux de cicatrice pour en être difficilement isolées, et ne présentent pas alors l’aspect denticulé des fibres nerveuses. Quand la reproduction est complète, ces stries sont devenues des faisceaux de libres, au milieu desquelles, quand la reproduction a été lente à se faire, se projettent des masses coniques, émanées des bouts divisés, et qui indiquent que le travail de réparation est encore en action. L’expérience démontre, contrairement à l’hypothèse, que la reproduction du tissu nerveux procède autant du bout périphérique que du bout central. Enfin, quand la régénération est complète, toute la cicatrice présente la couleur blanche du tissu nerveux. Elle forme une dépression circulaire entre les deux bouts réunis qui sont renflés, surtouL le bout central. Si le névrilème s’est incomplètement reproduit, la cicatrice offre l’aspect d’une membrane légèrement plissée et d’un blanc pâle. En tout cas, ce névrilème envoie des prolongements fibreux entre chaque faisceau nerveux. Ceux-ci, vus à un grossissement de 40 diamètres, sont composés de fibres nerveuses simples, traversant le tissu de cicatrice, tantôt parallèles et tantôt entrecroisées; à un grossissement de 400 diamètres, ces fibres paraissent intimement juxtaposées et entourées par des fibres de tissu ccllu-1 laire (fig. 44). Vues isolément, les fibres nerveuses de nouvelle formation ont un volume égal à celui des fibres normales, et, comme celles-ci, elles présentent une enveloppe* un cylindre de l’axe el un contenu gra-

nque, celui-ci se tuméfie

Fig. 43. — Nerf sciatique d'un chien coupé le 23 mai 1837, examine!

le 24 avril do l’année suivante. — a, renflement cicatriciel. (Steinrueclt, expér. III, p. 44.)

nuleux. La reproduction du tissu nerveux est donc un fait hors de doute.

L’époque de cette reproduction des fibres nerveuses au milieu du tissu de cicatrice ne dépend point manifestement de la longueur de ce tissu :

ainsi, dans une première expérience de Steinrueck, la régénération avait eu lieu au sein d’une cicatrice de 9 lignes de longueur, tandis qu’elle ne s’était point opérée au bout de quatre mois dans une autre expérience où la cicatrice n’avait qu’une ligne d’étendue. Les circonstances favorables ou nuisibles à cette régénération sont, en dehors de l’âge du sujet, assez difficiles à déterminer.

Si les bouts du nerf sont trop distants l’un de l’autre, la partie trop mobile et le tissu de cicatrice trop tiraillé,

il semble se passer alors pour le nerf Fig. — Fibres nerveuses de nouvelle forj • • r i , -, -, malion dans la cicatrice d’un nerf dont un

CllVlSC CG que 1 on observe dans un OS fragment a été excisé. — a, a, difle-

fracturé dont les bouts ne sont point en rentes formes des flbres nerveuses; c,c, fiia-

. . n -, i , .. . ments du lissu fibreux de nouvelle formation.

contact parfait : la réunion a heu, mais

par l’intermédiaire d’une substance fibreuse; le dépôt des éléments nerveux dans le premier cas ne s’opère pas plus que celui des éléments osseux dans le second. La reproduction du tissu nerveux manque aussi quand l’inflammation est trop intense. La cicatrice peut être alors difforme, volumineuse, et consister en une substance celluleuse, qui réunit les bouts divisés entre eux et aux muscles adjacents, dans l’épaisseur desquels on l’a vue parfois envoyer des prolongements. Le tissu de cicatrice acquiert dans ce cas une consistance tendineuse ; il a la forme et la couleur du nerf, sans en posséder le brillant. Enfin la cicatrice peut manquer complètement, et alors le bout central présente un renflement ai lundi et très volumineux, tandis que le bout périphérique en offre un fusiforme et beaucoup moindre. Nous savons déjà que cet excès de volume du bout supérieur tient à une prédominance de vascularité. Dans ces renflements de nature fibreuse, on trouve des filaments nerveux projetés sous forme conique.

fous ces laits sont aujourd’hui bien constatés, car depuis Cruikshank et Fontana ils ont été vérifiés par un grand nombre d’observateurs. J’ai répété sur des grenouilles la plupart des expériences qui ont servi à eta h ces propositions, et elles n’ont laissé aucun doute dans mon esprit. Aussi devant la démonstration si évidente de la régénération nerveuse, oit on peu s occuper des opinions qu’Arnemann, Delpech et Magendie ont soutenues, et qui ont été victorieusement réfutées par les beaux travaux de Descot et de Steinrueck.

Le travail de ec dernier auteur marque une période importante dans 1 histoire des régénérations nerveuses; mais quelques années plus tard une découverte capitale fui faite par Waller, et vint éclairer d’un jour tout nouveau l’histoire de ces lésions. On n’avait point en effet songé jusqu alors à interroger les modifications qui se passent dans les nerfs au-dessous de la section, et c’est à l’étude des altérations produites dans les rameaux périphériques des nerfs que Waller a attaché son nom.

Or, dans les quatre ou cinq jours qui suivent la section d’un nerf, il se lait une altération très notable du contenu médullaire des tubes nerveux. Ce contenu se segmente d’abord en masses nettement séparées par des lignes transversales (fig. â5, a) ; plus tard, jusqu’au dixième jour, on aperçoit dans les tubes, à la place de cette substance médullaire, des

globules arrondis, oblongs, irréguliers, noirâtres b, qui résistent à l’action des alcalis ou des acides ; enfin ces corpuscules se segmentent à leur tour en un nombre infini de granulations c qui tendent à sortir du tube et laissent vide une certaine partie de la membrane d’enveloppe. On voit bien sur la figure h 5 les trois stades de la dégénération des fibres nerveuses, représentés en a, é, c. Enfin quand ces tubes se sont en totalité ou en partie vidés de leur contenu médullaire,

Fig. i5. — a, b, différents stades de l'allé- ils semblent plissés longitudinalement.

ration des ttibes nerveiix dans les branches Mais Ces altérations dans les bouts périphériques apres la section des nerfs. , . .

périphériques des nerfs ne persistent pas indéfiniment, du moins chez les animaux jeunes; les tubes nerveux se régénèrent. D’abord pâles , transparents , fins, à diamètre inégal, ils reprennent peu à peu les caractères des tubes nerveux normaux. Mais là se présente une importante question : Se fait-il une reproduction de tubes nouveaux? ou bien est-ce à l’intérieur des tubes anciens que se régénère la substance médullaire? Waller avait soutenu la première hypothèse, mais les recherches de Schiff ont établi qu’il se fait seulement une restauration de substance médullaire à l’intérieur des tubes anciens qui ont

conservé leur gaine et leur cylindre de l’axe, et qui, seulement affaissés, 1 ont pu être pris pour de jeunes libres nerveuses. La matière médullaire se reforme irrégulièrement dans les tubes, qui prennent alors un aspect * variqueux. Cette régénération paraît marcher des extrémités vers la partie centrale du bout périphérique.

Nous parlons seulement ici de la réunion des nerfs de même nature, car il n’y a qu’un intérêt physiologique à rappeler les expériences de Flourens, de Bidder, de Gluge et de Thicrncsse sur la réunion de nerfs • de nature différente, comme la réunion du bout périphérique d’un nerf sensitif, le nerf pneumogastrique par exemple, avec le bout central d'un

nerf moteur, un des nerfs du plexus cervical. Or il résulte de toutes ces recherches que les fibres sensitives ne peuvent pas être transformées en fibres motrices, et réciproquement.

Après la section d’un nerf mixte il y a une douleur très vive et momentanée, qui manque au contraire quand on coupe un nerf moteur; en même temps il y a paralysie du mouvement. Puis si la reproduction du tissu nerveux tarde à se faire la nutrition souffre. Steinrueck a vu chez les lapins les poils tomber pour se reproduire avec le retour de l’innervation; mais quand la régénération nerveuse se fait vite, cette altération nutritive n’a pas lieu.

En même temps que les nerfs subissent les métamorphoses dont nous avons parlé, on constate un retour des fonctions nerveuses que la plaie avait abolies. Dans les nerfs mixtes, c’est d’abord la sensibilité qui reparaît, la motilité ne se montre que plus tard. On a cherché la raison de ce phénomène dans un certain degré d’altération des fibres musculaires après la section des fibres nerveuses. Lorsque les nerfs mixtes sont coupés, si la régénération nerveuse ne se fait pas promptement, on suppose que les fibres primitives des muscles et leurs enveloppes s’infiltrent de graisse et ont besoin à leur tour de reprendre leur structure normale avant de se prêter à toutes les conditions de la motilité. Après la section des nerfs sensitifs on ne voit pas reparaître au même moment les différentes sortes de sensibilité. Lotzbeck (1), qui a étudié ces phénomènes à la suite de la section des branches du trijumeau, a le plus souvent vu les sensations de toucher et de température s’effacer instantanément ou à peu près. Quelquefois l’abolition de ces sensations met plusieurs jours à arriver à son complet développement, et ces deux sensations de toucher et de température peuvent diminuer ensemble ou séparément. Dans celte i diminution de la sensation du toucher, il faut distinguer l’intensité de l’impression, sa vitesse, sa netteté, enfin l’étendue des cercles de sensation, c’est-à-dire l’étendue différente de l’espace nécessaire pour qu’on sente isolément les deux pointes des branches d’un compas. Quand toutes ces sensations reparaissent, on constate d’abord le retour de la sensation du toucher, tandis qu’il n’existe pas encore de traces de la sensation de froid ou de chaud.

Dans les conditions où nous nous sommes placé jusqu’alors, la régénération nerveuse s’est faite sous la dépendance du système nerveux central; Vulpian et Philippeaux ont de plus démontré, dans de très remarquables recherches, que la régénération complète du bout périphérique pouvait se faire sur des nerfs où la réunion n’avait pas eu lieu avec le bout central.

Mais après avoir indiqué toutes les conditions possibles de la régénération nerveuse, il importe de faire remarquer que ces phénomènes s’observent surtout chez des animaux jeunes. Ainsi Schiff a prétendu que les

(I) Deutsche Klinik, 1839, S. 308.

laits énoncés par Vulpian cl Philippeaux ne se voyaient que dans les premiers jours ou les premières semaines de la vie des animaux. Quoique les choses se passent encore de la môme façon dans les deux ou trois premiers mois de la vie, il faut reconnaître que plus l’animal est jeune, mieux on observe ces régénérations nerveuses. Dans l’espèce humaine et chez les individus âgés, ces régénérations sont incomplètes s’il s’agit de la section de gros troncs nerveux; mais pour les petits rameaux, comme ; ceux des lambeaux auloplastiques, la régénération nerveuse et le retour des fonctions paraissent se faire complètement.

Nous avons jusqu’alors parlé des régénérations nerveuses complètes, j mais quand la reproduction du tissu nerveux est incomplète, ce qui a lieu quand la perte de substance a été trop considérable, l’innervation tarde beaucoup à reparaître et ne se fait jamais qu’incomplétement. Ainsi Steinrueck réséqua une portion du nerf sciatique chez vingt-cinq lapins; or, il ne vit l’innervation reparaître que chez treize d’entre eux, et cette innervation fut toujours incomplète. La sensibilité reparaissait d’abord et se : manifestait en premier lieu aux métatarses et aux doigts, et parfois elle manquait complètement aux doigts externes. Le mouvement ne reparaissait que plus tard, trois et même quatre mois après le retour de la sensi- i bilité, et restait imparfait comme elle. Enfin, le retour de l’innervation i peut faire complètement défaut quand la cicatrice nerveuse manque ou * qu’elle est trop incomplète. Steinrueck a constaté la persistance de la paralysie chez douze de ses vingt-cinq lapins : or, chez cinq d’entre eux, la reproduction du tissu nerveux manquait absolument, et chez les sept autres elle n’était qu’imparfaite. On observe alors dans les parties paralysées des troubles profonds de la nutrition : l’atrophie des tissus, l’abais- ! sement de la température, l’ulcération des parties molles, la nécrose des ! os (Steinrueck). On a vu l’ulcération de la cornée et la fonte de l’œil suivre la résection de la branche ophthalmique , la lésion de l’odorat, du goût et môme de l’ouïe résulter de la résection des deux autres branches du trijumeau (Fodéra, Magendie et Longet).

Diagnostic. — On reconnaît qu’un nerf a été coupé par la paralysie des parties qu’il était chargé d’animer, et le chirurgien s’éclaire alors pour ce diagnostic de ses connaissances anatomiques et physiologiques.

Le pronostic découle assez de ce que nous avons dit, et varie suivant l’importance du nerf blessé et suivant que la perte de substance a été plus ou moins considérable.

Traitement. — On maintiendra les bouts divisés du nerf dans le contact le plus parfait possible, à l’aide de la position des parties et de la réunion de la plaie par des sutures ou des agglulinatifs. On assurera l’immobilité delà région par un bandage approprié, et l’on s’abstiendra soigneusement de pratiquer aucune suture sur les nerfs, car ce serait compliquer une plaie simple de la présence d’un corps étranger, et s’exposer par suite au tétanos.

. Si les douleurs persistaient, on les traiterait comme nous l’avons dit à propos des piqûres des nerfs.

Enfin, dans le cas où l’innervation tarderait trop à reparaître et où la paralysie tendrait à persister, on aurait recours cà la faradisation des parties paralysées. Cette thérapeutique découle naturellement des expériences sur les animaux et de l’expérimentation clinique. En effet, la faradisation parvient à rétablir la sensibilité et la contractilité musculaires abolies à la suite de la lésion d’un nerf, en imprimant une certaine stimulation aux nouvelles fibres nerveuses, peut-être trop faibles encore pour accomplir leurs fonctions.

3° Corps étrangers des nerfs.

Toutes les plaies des nerfs peuvent se compliquer de la présence de corps étrangers, et ces corps, qui dans toute autre lésion ne produiraient que des phénomènes insignifiants, deviennent ici l’occasion des plus graves accidents. On a trouvé dans ce cas bien des sortes de corps étrangers. Denmark (1) a vu à la suite d’un coup de feu un fragment de projectile arrêté au milieu des filets du nerf radial. Descot a trouvé le nœud d’une ligature engagé dans le nerf sciatique qu’on avait lié à cause d’une hémorrhagie dont l’artère nourricière du nerf était le siège. Dupuytren a découvert une mèche de fouet dans le nerf cubital. A la suite d’une plaie de la face, on a trouvé (2) un fragment de porcelaine qui produisait une névralgie faciale depuis quatorze ans ; on a observé (3) aussi une névralgie qui dépendait d’un fragment de bois introduit profondément dans une dent cariée, où il s’était brisé et mis en contact avec des filets de la cinquième paire ; enfin, Vernois (fi) a vu au milieu d’un des rameaux du nerf plantaire externe un fragment de chaussure introduit par un clou sur lequel avait marché le malade.

Il résulte immédiatement de la présence de ces corps étrangers une douleur atroce et permanente, et par suite l’insomnie, la perte de l’appétit et 1 altération de la santé. Mais une conséquence idtérieure bien autrement grave et fréquente, c’est le tétanos, qui parfois survient rapidement, et auquel succombèrent des malades de Descot, de Dupuytren et de Vernois.

On aura lieu de croire à la présence d’un corps étranger au milieu d’un nerf, quand, à la suite d’un traumatisme, on observera des douleurs nerveuses hors de toute proportion avec la nature de la plaie. Ce sont lù. il est vrai, des symptômes qui accompagnent les simples piqûres de nerf;

(1) Medico-chirurg. Transact., vol. IV.

(2) Jeffreys, Archiv. de méd., 1823, t. II, p. 293.

(3) Galenzowski, Archiv. de méd., 1830, t. XXIII, p. 201.

(1) Communication orale.

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mais on s’éclairera surtout du mode de production de la blessure. Il est bien rare, d’ailleurs, que l’on puisse, par la vue ou le toucher, constater la présence du corps étranger.

Traitement. — 11 faut chercher à enlever le corps étranger; mais si les accidents persistent, on doit pratiquer, soit l’incision du nerf au-dessus de la plaie, soit une petite excision.

ARTICLE IV

NÉVROTOMIE.

La névrotomie a pour but d’interrompre la transmissibilité nerveuse dans certaines névralgies rebelles à d’autres moyens thérapeutiques. On ne s’est pas borné à inciser les nerfs, on en a aussi pratiqué l’excision.

Historique. — L’histoire de cette opération est très riche de faits, car à plusieurs époques les chirurgiens se sont pris d’un certain engouement pour la névrotomie, qui aujourd’hui est très rarement pratiquée. C’est à propos de cette opération qu’il est facile de montrer l’utilité des connaissances physiologiques dans la thérapeutique chirurgicale. Ainsi il ne viendrait plus aujourd’hui, comme autrefois, à l’esprit d’aucun chirurgien de pratiquer la section du nerf facial pour guérir une névralgie de la lace. En France, la névrotomie a été tour à tour vantée par A. Bérard, Bonnet (de Lyon) et Jules Roux. Nous ne citerons point isolément les nombreux travaux publiés sur ce sujet, et nous renvoyons le lecteur, pour toutes les indications bibliographiques, à la monographie très complète sur la névrotomie des nerfs de la face, que Victor Bruns a insérée dans son grand Traité de chirurgie •pratique (1).

Indications. — Il est utile d’indiquer d’abord à quelle sorte de névralgie peut être convenablement appliquée la section des nerfs : c’est surtout aux névralgies très douloureuses, tenaces, rebelles aux moyens ordinaires de la thérapeutique, et qui, par les vives douleurs qu’elles engendrent, troublent le sommeil des malades et altèrent leur santé générale. La névralgie doit siéger sur les rameaux périphériques du nerf et dans des limites assez restreintes. On peut encore appliquer la névrotomie à des névralgies dont la cause est plus profondément située, mais qui naissent sous l’influence de la moindre irritation mécanique exercée sur les filaments périphériques des nerfs. La névrotomie empêche, dans c.c cas, la transmission jusqu’aux centres nerveux des impressions tactiles qui causent la névralgie.

On peut, dans des cas exceptionnels, couper des nerfs moteurs, s’il existe des contractures très douloureuses et rebelles à tout autre traitement: c’est dans ce but qu’on a proposé de couper l’accessoire de Willis

(I) Ilandbuch der pralctischen Chirurgie fur Acrzte und Wundürslc in Monographies, erster Bd., S. 837. Tübingcn, 1859.

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dans des contractures du sterno-mastoïdien et du trapèze, lorsque ces affections avaient résisté à la myotomie et aux moyens orthopédiques.

Contre-indications. — La névrotomie n’est point applicable à certaines névralgies d’origine cérébrale, comme celles dont Trousseau a tracé une bonne histoire sous le nom de névralgie épileptiforme (1). Ceux qui dans ces derniers temps ont écrit sur la section des nerfs, et en particulier Jules Roux, ne semblent pas avoir bien connu cette terrible maladie, qu’aucune médication ne guérit absolument, mais qui disparaît pour un certain nombre de jours ou de mois sous l’inlluence de plusieurs causes, comme une émotion morale vive, un changement brusque d’habitudes, etc., etc. Quand on lit la plupart des faits publiés par Jules Roux (2), on reste convaincu qu’il a eu plus d’une fois à traiter la névralgie épileptiforme, cl qu’il a pris pour des guérisons des rémissions temporaires souvent de fort courte durée. Ainsi, dans plusieurs de ses observations, on voit, après l’excision d’une des branches du trijumeau, la névralgie disparaître au point coupé, mais sauter pour ainsi dire sur les autres branches de ce nerf pour revenir plus tard dans la cicatrice du tronc nerveux. J’ai pratiqué l’excision du nerf sous-orbitaire et la cautérisation du bout central de ce nerf dans l’étendue déplus d’un centimètre à l’intérieur du canal sous-orbitaire chez un homme de quarante ans, atteint d’une des plus horribles névralgies épileptiformes de la face. Le résultat immédiat de celte opération a semblé merveilleux : la douleur a cessé sur-le-champ ; mais trois mois à peine s’étaient écoulés, que la douleur revenait suivant le trajet du nerf dentaire inférieur, et plus tard reprenait place dans les autres branches du trijumeau.

La névrotomie ne doit point être pratiquée si la névralgie tient à des troubles constitutionnels, comme le rhumatisme, la syphilis, etc.

On a encore fait à celte opération quelques objections dont il est facile de comprendre la portée après avoir lu ce que nous avons déjà dit sur la régénération des nerfs. La névrotomie, dit-on, ne peut éteindre d’une façon durable la névralgie, caria cicatrice du nerf permet le retour des sensations; certes, cette objection est grave, et c’est pour y répondre qu’on a proposé, non d’inciser, mais d’exciser les nerfs; il faut toutefois faire remarquer que la simple section d’un nerf peut en modifier assez la sensibilité pour que la névralgie ne reparaisse pas.

Méthodes opératoires. — On a proposé de couper les nerfs sous la peau à travers une petite ouverture faite aux téguments, etc’estpour éviter des cicatrices à la face qu’on a surtout conseillé cette méthode opératoire. Le trajet des nerfs de la face est assez bien connu pour qu’on puisse ainsi couper les nerfs ; mais dans d’autres régions, cette méthode serait tout a fait impraticable. Nous la repoussons toutefois d’une façon générale, parce qu’à l’aide de ces procédés sous-cutanés, on n’est pas sûr de couper

(1) Archives de médecine, 5e série, 1853, vol. I, p. 33.

(2) Union medicale, 1852, il03 119, etc.

tous les litets nerveux, et qu’il est impossible d’en faire l’excision. 11 faut donc mettre les nerfs à nu, à l’aide d’une petite incision, suivant le trajet connu du nerf, et dès qu’on aperçoit le cordon nerveux, en pratiquer l’incision ou l’excision; dans les cas de névralgie très tenace, c’est à l’excision qu’il faut avoir recours. Quant à la longueur de la partie à exciser, on ne saurait donner de règles précises. Bérard vit une névralgie

reparaître après l’excision de 9 millimètres du cordon nerveux, et Swan, malgré une perte de substance de 25 millimètres, constata la réunion des deux extrémités du nerf. C’est pour obvier à ces accidents, que Malgaigne (1) a conseillé, après la section du nerf, de retourner en anse le bout inférieur, ou même les deux bouts du cordon nerveux, et dans le cas où la chose ne serait pas possible, d’interposer un lambeau de chair entre les deux extrémités nerveuses. L’expérience n’a pas encore prononcé sur la valeur de cette modification opératoire.