CHAPITRE VIII

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Nous étudierons dans ce chapitre Y inflammation des veines ou phlébite , les plaies des veines , Y introduction de l’air dans les veines , et les varices.

Les traités généraux à consulter sur les maladies des veines sont peu nombreux el ne représentent plus l’état actuel de la science sur ce sujet, cependant on trouvera d’utiles documents dans les travaux suivants :

Hodgson, A Treatise of tlie Diseases of Arteries and Veins. London, 1 81 5, traduit en français par Rreschet, Paris, 1819. — Puchelt, Das Venensystem in seinen krankaften Verhdllnissen , etc. [Le système veineux dans ses rapports morbides], 2* édit. Leipzig, 1843-1 844. — Raciborsky, Histoire des découvertes relatives au système veineux envisagé sous le rapport anatomique, physiologique, pathologique et thérapeutique {Mémoires de Y Acad, de médecine, t. IX, p. 447).

ARTICLE PREMIER

INFLAMMATION des veines, ou phlébite.

Historique. — Ce nom de phlébite , créé par Breschet yMbç,

I veine), désigne une affection que les anciens ont certainement observée * sans en déterminer exactement la nature. En effet, de toute antiquité, les Jj- c îrurgiens ont pu voir les tristes accidents dont sont parfois suivies la

•)1fS LÉSIONS DES TISSUS.

saignée ouïes autres opérations pratiquées sur les veines; seulement ils n’en avaient pas, comme nous, découvert la véritable cause. 11 est même lort intéressant de rechercher à quelles explications recourent ceux qui mentionnent ces accidents. La cause en était tantôt la piqûre d’un nerf, et tantôt celle d’un tendon. Ainsi, A. Paré nous a transmis les détails d’une saignée malheureuse pratiquée sur le roi Charles IX par A. Portail,

« qui auoit le bruit de bien saigner, lequel cuidant faire ouverture à là » veine, piqua le nerf ». Il mentionne également la mort de «la baillive » Courtin, à laquelle, pour avoir esté ainsi mal saignée , le bras luy tomba » en gangrène et totale mortification, dont elle mourut (1). »

Pour Dionis, le gonflement, les abcès et la gangrène, qui suivent parfois la saignée, proviennent de la quantité des humeurs qui se jettent sur la partie (2). De sorte qu’il faut arriver jusqu’à la fin du xvme siècle pour avoir enfin l’explication de la phlébite, et c’est J. Hunter qui devait la : donner. Après avoir démontré que «l’inflammation du bras» à la suite de la saignée, ne peut être due ni à la lésion du tendon du biceps, m à celle d’un nerf (puisqu’on voit cet accident survenir alors que très souvent il est impossible qu’un tendon ou qu’un nerf ait été blessé), . il mentionne pour la première fois « l’inflammation de la membrane interne des veines (3). »

Cependant le travail de Hunter était peu connu, môme de ses compatriotes, et, sur le continent, Hasse et Meckel avaient publié, sans retentissement, des travaux sur l’inflammation des veines, quand Hodgson rappela de nouveau et définitivement l’attention sur ce sujet. Son traducteur, Breschet, ajouta à l’article fort incomplet que Hodgson consacre à l’inflammation des veines, des notes fort étendues, et créa le mot heureux de phlébite.

Depuis lors, l’élan étant donné, nous voyons se succéder rapidement les travaux de Ribes, de Cruveilhier, d’Abernethy, de Velpeau, de Dance, • de Blandin, etc., un travail de critique de Tessier, et de nombreuses thèses sur ce sujet. On peut dire que l’histoire de la phlébite fut faite à cette époque avec un soin extrême, et les travaux des médecins que nous ■ venons de citer peuvent encore être lus aujourd’hui avec grand profit.

On ne songerait pas à faire cette remarque, si, par un oubli calculé, on n’affectait pas en Allemagne de laisser dans l’ombre ces recherches remarquables pour faire croire sans doute que l’histoire de la phlébite s’efface devant celle de l’embolie.

Certes une phase nouvelle dans l’histoire de la phlébite commence avec les recherches sur la coagulation spontanée du sang et la migration des caillots dans les veines, mais c’est là une question spéciale que nous examinerons dans notre article Embolisme, et qui ne saurait nous faire

(1) OEuvres complétés : Plaies en particulier, chap. xl, t. Il, p. 115, édit. Malgai^ne.

(2) Cours d’opérations de chirurgie, 8e démonstration, p. (i8, édit, la Faye.

(3) Œuvres complètes, traduction Richelot, t. I, p. 506, t. III, p. 643-646.

oublier les résultats les plus certains des éludes entreprises par les médecins français. Les travaux les plus remarquables à consulter sur la phlébite sont les suivants :

J. Hünter, Observations on lhe Inflammation of lhe internai Coats of lhe Veins ( Transactions of a Society for the lmprovement of Med. Chir. Knowledge, 1773, t. I, p. 18, et traduct. par Richelot dans les Œuvres complètes, t. III, p. 643). — Breschet, De l'inflammation des veines ou de la phlébile ( Journal complémentaire du Dictionnaire des sciences médicales, 1 8 I 8-1 81 9) ; voy. aussi les notes à la traduction des Maladies des artères et des veines, par Hodgson. Paris. 1819. — Ribes, Exposé succinct des recherches faites sur la, phlébite ( Mémoires , t. I, p. 36, 1 841 ). — Bouillaud, Recherches cliniques pour servir à l'histoire de la phlébite ( Revue médicale, 1 825, t. II, p. 80). — Cruveilhier, article Phlébite du Dictionnaire de médecine eide chirurgie pratiques, 1 834, t. XII, p. 637). — Gendrin, Considérations sur les causes de la phlébite, et observations sur l'inflammation des veines encéphaliques ( Revue mèdic., avril 1 826, t. II). — Dance, De la phlébile utérine et de la phlébite en général considérées principalement sous le rapport de leurs causes et de leurs complications ( Archives de médecine, décembre 1 828, 1 re série, t. XVIII ; janvier et février 1829, t. XIX). — Duplay, Quelques observations tendant à éclairer l'histoire de la phlébile ( Archiv . génér. de médecine, 2e série, t. II, p. 58). — Tessier, Critique des doctrines de la phlébite ( Expérience , 1 839, t. 11, p. 1 ; t. VIII, 1 841 , p. 177). — Idem, De l' oblitéra liou desveines enflammées aux limites du foyer de la phlegmasie (Gaz. méd., 1 842, p. 809). — Bouchut, Mémoire sur la coagulation du sang veineux (Gaz. méd., août 1845). — Virchow, Thrombose und Embolie. Gefüssëntzündung und seplische Infelclion [Thrombose et embolie. Inflammation des vaisseaux et infection septique] (Gesammelle Abhandlungen zur wissenscliafllichen Medicin, Frankfurt, 1856, S. 219). — Idem, Pathologie cellulaire, traduction par Picard, p. 162. — Voy. à Farticle Infection purulente l’indication des travaux de Velpeau, Blandin, Maréchal, Sédillot, etc,, sur les rapports de la phlébite avec la pyohémie, et à l’article Embolisme tout ce qui a trait à l’histoire de la formation et de la migration des caillots veineux.

On a divisé la phlébite en plusieurs espèces : ainsi on a admis une phlébite non suppurative ou adhésine, et une phlébite suppurative; une phlébite traumatique et une phlébite spontanée;- une phlébite superficielle et une phlébite profonde; une phlébite externe et une phlébite interne, sui- ■ vanl la nature, la cause, et le siège de la maladie. Mais ces divisions, bonnes à classer dans l’esprit certaines particularités de l’histoire de la phlébite, ne peuvent pas servir de base à des descriptions isolées.

La phlébite traumatique nous occupera particulièrement ici, et c’esl a l’article Embolisme que nous insisterons sur la phlébite sponlanée, si souvent confondue avec la coagulation spontanée du sang dans les veines.

Anatomie pathologique. — Dans ces dernières années, l’étude anatomique de la phlébite a été. reprise avec soin, et quelques observateurs sont arrivés à des résultats tout à fait opposés à ceux qui avaient cours dans la science depuis les travaux de Hunter, confirmés par ceux de Ribes, Gendron et autres. Les recherches de Hunter avaient établi l’existence d’une inflammation dans la tunique interne des veines; c’est cette phlébite interne, adhésive, primitive, qu’on a niée récemment, et l’on a prétendu

consécu tivcs i|i 1 de s U 'hl.<:gmasiques de ,a '“nique interne étaient toujours

“ moyenne. PouAien

passe dans les différentes membran anime. Personne ne nie l’existence d’un travail phlegmasique dans h unique externe, celluleuse des veines. Cette espèce de phlébite (pêriphli bue) est caractérisée par une injection avec épaississement œdémateux de la tunique externe de la veine, quelquefois difficile à séparer du üssu cel u aire du voisinage; des ecchymoses sont souvent disséminées sur difféents points de cette tunique et communiquent au vaisseau une coloration oncee. La tunique moyenne peut aussi s’enflammer, et alors elle devient épaisse et résistante. Cette augmentation d'épaisseur contribue à donner a h vente une dispos.!, on analogue 4 celle des artères qui restent béantes apiès leui section Quand on fait une coupe mince de cette tunique, on la trouve quelquefois infiltrée d’un dépôt plastique solide qui peut se ramollir et donner lieu à une collection puriforme qui soulève la paroi interne de la veine comme une pustule. Des infiltrations ecchymotiques

dans cette tunique moyenne impriment à la surface interne de la veine une coloration foncée intense.

nas eOnSar Üm ^ ^ t0?*ie int6rne qUG les observateurs ne s’accordent Zuw 8 TPS S SanS contestation que dans une forme de

I ^b . adhesive la Unique interne était primitivement modifiée dans sa o oration, dans son aspect, dans sa consistance, et qu’un exsudât pouvait se former aussi primitivement à sa surface. Virchow et d’autres expérimentateurs ont soutenu le contraire, et aujourd’hui la question est posée ns ces termes absolus. La vérité n’est dans aucune de ces deux opinions extrêmes ; mais i est juste de dire que le plus souvent les choses se passent comme Y irehow l’a indiqué, c’est-à-dire que la membrane interne des veines ne commence point par être le siège d’un travail plilegmasique. i,ous al ons rappeler, ici quelques-unes des expériences d’après esquelles torchow et d’autres observateurs ont soutenu que la lymphe p astique ne se montre point primitivement à la paroi interne des veines irritées, et qu’elle y arrive seulement du dehors. Les expériences que nous citons, empruntées à Gallender (1), prouvent que si l’on a soin de fermer exactement les ouvertures par lesquelles on porte des irritants dans Jes veines, la lymphe ne se manifeste pas d’abord sur la tunique interne du vaisseau, et qu’au cas contraire, on l’y trouve en plus ou moins grande proportion.

Dans une de ces expériences, on isola une portion de la veine fémorale d un chien sur un point de son trajet où n’existaient pas de branches anastomotiques, et par une ligature on arrêta le sang qui venait de l’extremité du membre. On ouvrit alors la veine par une incision longitudinale et l’on en chassa le sang. On appliqua alors un second fil entre l’inci-

(I) à System of Surgery , edit. bty T. Holmes, vol. 111, p. 290. London, 1862.

sion longitudinale et la première ligature, et un troisième fil entre la plaie et le cœur. Au bout de vingt-quatre heures, on trouva de la lymphe dans ce dernier espace veineux qui communiquait avec l’extérieur du vaisseau où existait un dépôt plastique abondant; mais il n’y en avait point dans l’espace veineux isolé des parties extérieures.

Dans une autre expérience, on comprit entre deux ligatures une portion de* la veine fémorale d’un chien. Cet espace veineux fut ponctionné, on en chassa tout le sang, et l’on y introduisit deux petits fils de plomb. Vingt-quatre heures après l’opération, la veine était entourée de lymphe plastique dont une grande quantité avait pénétré dans le vaisseau à travers la piqûre, et l’avait distendu.

Enfin, dans une autre expérience analogue à la précédente, on déplaça la ligature située du côté du cœur dès que les corps étrangers furent introduits, et ainsi la portion de la veine dans laquelle se trouvaient les fils de plomb était isolée de toute communication avec la piqûre faite à la paroi du vaisseau. Or, vingt-quatre heures après l’opération, la membrane interne de la veine ainsi séparée des parties voisines avait encore son aspect normal.

Ces expériences servent à démontrer un résultat en général vrai , la résistance de la tunique interne des veines au travail phlegmasique ; mais elles ne peuvent nous faire oublier des examens cadavériques très soigneusement conduits, où l’existence d’un exsudât primitif à la surface interne des veines a été constatée de la façon la plus nette. Dans ces derniers cas, il existait une véritable fausse membrane, tantôt molle et très peu consistante, tantôt plus résistante, adhérente et sillonnée par des vaisseaux de formation nouvelle. C’est dans ces cas que la tunique interne des veines a perdu son aspect lisse, sa diaphanéité, pour devenir légèrement rugueuse ou tomenteuse, et se couvrir de lâches sanguines. La membrane interne des veines s’est parfois laissé pénétrer par l’exsudât qui imbibe la tunique moyenne, et l’on comprend facilement qu’on ne puisse pas encore détacher les deux membranes l’une de l’autre.

En résumé, les premières phases de l’inflammation peuvent se montrer dans les différentes tuniques qui constituent une veine. C’est le plus souvent dans les tuniques externe et moyenne que se manifeste cette phlegmasie plastique, et un caillot se forme immédiatement dans la veine sans altération de la tunique interne. Mais, dans des cas plus rares, la phlegmasie plastique débute par la tunique interne de la veine, sur laquelle on découvre des exsudats. L’absence de vaisseaux dans cette tunique interne est un mauvais argument pour établir que cette membrane ne commence point par être le siège de la plilegmasie, car la cornée, qui ne contient.

pas non plus de vaisseaux, n’échappe point à ces infiltrations plastiques primitives.

^ Si l’exsudât à la surface interne des veines précède la formation du caillot, il est possible, comme Ribes et Gendrin l’ont indiqué, de trouver ans une veine enflammée un caillot sanguin entouré de lymphe plastique.

11 est bon de noter tout de suite que ces coagulations sanguines dans les veines doivent être séparées de ces coagulations spontanées et primitives qui s accompagnent plus tard d’une véritable phlegmasie secondaire de

la tunique externe des veines par l’action irritante qu’elles exercent sur cette membrane.

Un caillot formé dans une veine enflammée est d’abord mou, rougeâtre, puis peu à peu il se décolore, durcit, et finit par former un cylindre ibroide à l’intérieur des veines. Nous étudierons plus tard à l’article Embolisme les transformations de ces caillots phlébitiques, et nous allons nous borner ici à indiquer rapidement leurs principales métamorphoses.

; Tantôt ces caillots envoient dans chaque collatérale un prolongement qui I oblitère, et tantôt au contraire ce prolongement n’existe point. Dans ce dernier cas, le sang qui arrive de la collatérale restée perméable tend à décoller le caillot et le décolle parfois, de manière à se frayer entre ce caillot et la veine un trajet plus ou moins spiroïde, et à rétablir en partie la circulation. Celle-ci peut être encore en partie rétablie quand le caillot se trouve peu à peu creusé, suivant son axe, d’une espèce de canal.

Lorsqu’un caillot s’est formé dans un rameau veineux enflammé, il se pi olonge ordinairement du rameau dans le tronc principal, mais sans remplir complètement ce dernier, et en s’accolant à la paroi qui correspond à 1 embouchure du vaisseau oblitéré. Cette coagulation du sang dans le tronc principal, dépend en partie du contact môme du caillot qui oblitère le rameau veineux avec le sang qui circule dans le tronc, et en partie de ce que la circulation est ralentie dans un vaisseau dont un de ses affluents volumineux cesse de lui fournir du sang. Ces caillots secondaires sont aujourd’hui désignés sous le nom de caillots prolongés.

Ür, il peut arriver deux choses à ces caillots prolongés : ou bien ils finissent par adhérer à la paroi veineuse à laquelle de la lymphe plastique exsudée les relie; ou bien ils se ramollissent, se laissent désagréger par le courant sanguin, et celui-ci transporte leurs fragments dans le cœur droit. Ils sont de là lancés dans l’artère pulmonaire, à travers laquelle ils circulent, jusqu à ce qu ils s’arrêtent enfin, en les oblitérant, dans des rameaux d un calibre tel qu’il s’oppose à leur migration ultérieure. Ces caillots migrateurs sont des embolies , cause nouvelle d’oblitération par coagulation ou de phlébite. Il en résulte alors tantôt un simple épaississement des tuniques du vaisseau, tantôt des infiltrations purulentes, des abcès, des perforations, ou la gangrène des parois vasculaires et des tissus voisins.

11 est une autre modification du caillot qui produit l’oblitération définitive de la veine : c’est lorsque le 'caillot, passé à l’état fibreux et fortement adhérent, diminue progressivement de volume et entraîne la veine dans son retrait, de sorte qu il arrive enfin que celle-ci soit réduite en un cordon fibroïde.

Si la veine enflammée est volumineuse et oblitérée dans une grande étendue, un œdème plus ou moins considérable existe à son niveau et au-dessous d’elle. C’est pour la môme raison qu’une circulation colla-

térale s’est établie, el que les veinules sont parfois très développées pour suppléer à la gêne de la circulation directe.

Jusqu’ici la phlébite dont nous venons de parler est restée plastique, el c’est pourquoi on lui a donné le nom de phlébite adhésive ; mais la suppuration peut se développer, et nous retrouverons ici les deux formes de phlegmasies suppuratives que nous avons déjà vues ailleurs, la phlébite suppurative circonscrite et la phlébite suppurative di/Juse.

L’abcès qui se forme dans le premier cas peut rester limité à la paroi externe de la veine, et ne point communiquer avec le canal veineux. D’autres fois la tunique interne est détruite, nécrosée à la suite de la phlegmasie externe, comme l’est la cornée après une violente phlegmasie conjonctivale ; alors la cavité de l’abcès communique avec la cavité de la veine, et le pus est mêlé au sang. Si le caillot formé à l’intérieur de la veine est intact et résistant, il n’v a aucun mélange du pus avec le sang qui circule au-dessus de la veine malade; au cas contraire, on observe une des plus mauvaises conditions anatomiques de la pyohémie. C’est dans le premier cas que l’on constate une sorte de kyste veineux purulent dont le contenu, d’abord sanieux et lie de vin, finit par devenir tout à fait jaunâtre.

Nous avons admis que dans quelques cas, rares à la vérité, un exsudât pouvait se former primitivement à la surface interne de la veine. Cet exsudât peut devenir purulent, et nous aurons ainsi une phlébite suppurée avec ses conséquences les plus fâcheuses.

Enfin, dans une autre forme très grave de phlébite, on constate toutes les lésions des phlegmasies diffuses. Ainsi, tandis que sur un point du trajet de la veine on trouve du pus, des débris sphacélés de la tunique interne, une ulcération du vaisseau, plus loin, et parfois à une très grande distance, on constate une infiltration œdémateuse de la tunique externe de la veine ; en résumé, on observe là toutes les lésions que nous avons déjà vues dans le phlegmon diffus qui accompagne souvent la phlébite diffuse.

On a indiqué comme conséquence de la phlébite de petits corps durs qu’on trouve en dedans de certaines veines, et surtout dans celles qui entourent la vessie et la prostate. Ces concrétions, auxquelles on a donné le nom de phlébolithes , ont-elles leur origine dans quelques petits caillots sanguins provenant deramuscules veineux voisins du lieu où on les trouve, ou bien sont-elles de petites productions de la paroi des veines, comme les corps étrangers des articulations? La présence d’un très mince pédicule qui souvent les rattache à la paroi veineuse, leur composition chimique, eur structure nettement fibroïde, me font admettre dans un grand nombre de cas cette dernière opinion.

Etiologie. — Les veines peuvent s’enflammer à la suite de toutes les opérations qu’on pratique sur elles ; aussi la saignée est-elle la cause la P us fréquente de la phlébite, que la lancette ait été malpropre, épointée ou chargée de rouille; que plusieurs piqûres aient été faites au même

point, que la plaie ait été mal réunie, froissée, contuse; comme aussi en dehors de toutes ces causes. Après la saignée, viennent l’incision, l’excision, la ligature, la cautérisation des veines, l’introduction d’épingles dans leur intérieur, leur contusion ou leur compression énergique, toutes opérations faites pour guérir des varices.

La phlébite résulte aussi d’une irritation de la membrane interne: c’est ainsi qu’on la voit survenir à la suite de l’introduction dans la veine de liquides irritants, tels que les matières septiques dont sont souillés les instruments de dissection; ou par le fait du contact de substances âcres, comme quand la veine baigne dans un liquide purulent, dans la sanie d’un cancer ulcéré, ou dans le détritus d’une partie gangrenée.

Une irritation mécanique de longue durée peut entraîner l’inflammation des veines . tel est le cas des caillots qui par leur présence irritent les parois veineuses.

On a vu la phlébite survenir à la suite d’exercices musculaires violents et sous l’impression du froid. Enfin la phlébite spontanée se développe parfois au milieu d’un état constitutionnel grave, dans la phthisie pulmonaire avancée, la fièvre typhoïde, l’épuisement par une suppuration prolongée, l’état puerpéral, etc.

Svmptomatologie. — Les symptômes sont locaux et généraux, et différent encore suivant que la phlébite est superficielle ou profonde.

Dans la phlébite traumatique superficielle , dans celle qui résulte d’une saignée, par exemple, la petite plaie ne se cicatrise point; au bout de vingt-quatre heures environ, ses alentours rougissent et s’empâtent, ses lèvres s’écartent, se renversent, ou bien ne sont réunies que par une couche mince de lymphe plastique jaunâtre, molle et puriforme, ou par une croûte sèche et rougeâtre. Cette plaie, devenue phlegmoneuse, est le siège d’une douleur quelquefois très aiguë, elle laisse suinter de la sérosité roussâtre, et enfin du pus.

Les symptômes du côté de la veine consistent en une douleur sur le trajet du vaisseau enflammé; celui-ci se dilate bientôt, parce que, d’après Ribes (1), le vaisseau malade ne peut que difficilement réagir sur le liquide qu’il contient; puis il présente une coloration bleuâtre d’abord par le fait du sang qui stagne dans la veine, puis rouge pâle plus tard, en raison de la vascularisation inflammatoire qui s’établit à son niveau.

Mais bientôt la circulation cesse dans la veine enflammée, la coagulation y devient complète, le vaisseau se dessine alors sous forme d’un cordon douloureux, chaud, dur et rénitent, non-seulement parce que la veine est oblitérée, mais encore parce que ses parois sont épaissies et qu’un épanchement plastique s’est opéré à son niveau. Les parties adjacentes ne sont d’abord ni rouges, ni douloureuses, mais elles peuvent le devenir plus tard.

Cependant l’inflammation ne se localise pas aussitôt ; elle suit pendant

(1) Loc. cit., t. I, p. 42.

quelque temps une marche extensive et se propage à peu près également du côté du cœur et du côté des capillaires. Mais la circulation ne peut pas être ainsi suspendue sans qu’il en résulte des troubles fonctionnels nombreux, surtout si la veine malade est volumineuse et affectee dans une grande étendue. Alors survient un oedeme qui est assez souvent intense et se développe dans toute la partie comprise entre la veine et les capillaires. Plus tard la peau peut devenir livide et présenter des phlyctènes. D’un autre côté, pour suppléer à la circulation ainsi entravée, les veinules se développent et acquièrent parfois un volume considérable, surtout les veinules sous-cutanées, qui fournissent le plus souvent a cette circulation supplémentaire.

Quant aux troubles de voisinage, c’est l’extension de la douleur aux parties adjacentes, et parfois à tout le membre. Si la douleur ne s’est pas ainsi généralisée, il existe en tout cas une sensation d’engourdissement, de fourmillement, de pesanteur dans le membre, dont les fonctions sont entravées par l’œdème et par le trouble de la nutrition.

Dans la phlébite profonde , dans celle qu’on voit, par exemple, s’emparer des veines du mollet, on ne peut sentir le cordon rénitent formé par la veine oblitérée; il n’existe qu’une douleur profonde, augmentée parla pression, et un empâtement de la région. Mais bientôt l’apparition d’un œdème et le développement de la circulation collatérale viennent indiquer la présence d’un obstacle dans les veines profondes et par suite l’existence de la phlébite. Parfois aussi, quand celle-ci est extensive, les veines superficielles se prennent à leur tour et démontrent ainsi la nature de l’affection.

Les symptômes généraux sont ceux de toute affection phlegmasique, et ils ont une intensité proportionnelle à celle de la phlébite ellemême. Il y a de la céphalalgie et de la courbature; le pouls est accéléré, dur et plein; la face est rouge, la peau chaude, il y a de la soif et de l’anorexie et quelquefois un véritable état bilieux. D’ailleurs cet état général ne se manifeste que quelques heures ou même plusieurs jours après l’établissement de la phlébite, et lorsque celle-ci affecte une veine considérable et est assez étendue.

Il est encore un certain ordre de symptômes qu’on voit trop souvent résulter de la phlébite, ce sont ceux de cette infection purulente dont nous avons tracé le tableau dans le premier volume de cet ouvrage.

La phlébite est une affection qui se présente presque toujours à l’état aigu et suit une marche continue, la durée en est indéterminée. Il est rare qu’en dehors de la pyohémie, la mort en soit directement la conséquence, sinon dans le cas d’inflammation des sinus de la dure-mère, par suite de la gêne que subit la circulation cérébrale.

La phlébite peut se terminer par résolution, oblitération définitive, formation d’abcès, hémorrhagie et gangrène.

La résolution, qui est plus fréquente dans la phlébite spontanée, s’observe cependant aussi dans la phlébite traumatique. Hunier avait déjà

mentionne cel'te terminaison, que l’on observe assez souvent. On voit a ois a ( uiele et la saillie des veines diminuer successivement et disparaître, en même temps que s’effacent les autres signes de l’inflamma- ■on, rougeur, chaleur et douleur. Cependant, après la résolution de la phlébite qui suit l’opération de la saignée, on a noté comme pouvant persister quelque temps encore, l’induration du tissu cellulaire ambiant, celtç de 1 aponévrose brachiale, et la contracture du biceps.

L’oblitération est plus fréquente. Ainsi, tandis que disparaissent les douleurs et les autres signes de l’inflammation, on voit persister la dureté du vaisseau, qui reste plein et résistant. Cette oblitération peut avoir lieu «oit par résorption du cylindre oblitérateur et adhésion des parois soit par la persistance indéfinie de ce cylindre qui fait corps avec la veine définitivement transformée en un cordon fibreux;

Des abcès s’observent encore assez fréquemment dans la phlébite el ils peuvent se former, soit dans le tissu cellulaire voisin de la veine, soit dans a veine elle-même, soit enfin dans l’un et l’autre point, de telle sorte que l’ulcération des parois de la veine donne alors un même foyer aux deux collections purulentes. D’un autre côté, comme il peut y avoir dans la veine des adhérences de distance en distance, les collections de pus intra-veineuses sont quelquefois disposées en chapelet, ainsi que Hunter(l)

1 a le marqué dans un cas de phlébite de la saphène interne.

L’infection purulente est une des plus funestes et trop fréquentes terminaisons de la phlébite.

L’hémorrhagie est une conséquence de la phlébite. Cruveilhier (2) l’a observée dans un cas de phlébite limitée aux veines sous-cutanées de la jambe ; il existait un véritable purpura hœmorrhagica de ce segment du membre, lonnelé (3) a vu l’hémorrhagie cérébrale survenir par suite de phlébite des sinus de la dure-mère.

Enfin, la gangrène peut résulter de la gêne ou de l’arrêt de la circulation. Le membre s’engorge d’abord, puis des plaques rougeâtres et des phlyctènes s y développent; les téguments deviennent moux et pâteux; des points livides apparaissent à leur niveau; l’épiderme se détache, la mortification s’effectue, et l’on voit alors des doigts, des mains, des membies entiers tomber sphacélés, et le malheureux malade succomber.

Diagnostic. — Le diagnostic de la phlébite superficielle est facile, puisqu’on a pour se guider les autres symptômes décrits plus haut, un outre la présence d’un cordon dur et douloureux, situé sur le trajet connu d’une veine. Pour la phlébite profonde, l’œdème local, la douleur profonde et plus tard la dilatation des veines superficielles éclaireront le diagnostic.

Un ne peut pas confondre avec la phlébite le phlegmon , qui présente

(1) Loc. cil., t. III, p. 645.

(2) Cruveilhier, Anal, palhol., I. II, p. 357.

(3) Tonnelé, Journal hebdomadaire, t. V.

j une rougeur franchement inilammaloire, laquelle, pas plus que la douleur,

ne s’étend suivant le trajet d’une ligne et ne s’accompagne nullement d’induration des veines, ni d’œdème des parties situées entre le point affecté et les capillaires.

Nous verrons, à propos de Vangioleucite , en quoi celle-ci diffère de la j phlébite.

Pronostic. — La gravité du pronostic dépend de la nature de la phlébite, du volume de la veine affectée et de l’étendue dans laquelle elle l’est. En effet, la phlébite adhésive est beaucoup moins grave que la phlébite J suppurative, puisque celle-ci peut entraîner l’infection purulente. La phlébite spontanée, le plus souvent oblitérante seulement, n’a donc pas la gravité de la phlébite traumatique, qui marche si facilement vers la suppuration.

Mais, puisque en tout cas il y a oblitération de la veine, le pronostic sera

I d’autant plus grave que l’inflammation siégera dans une plus grosse veine, la veine principale d’un membre, par exemple, et que l’oblitération sera plus étendue ; car il existe alors un œdème considérable, et le sphacèle peut avoir lieu par étranglement.

Si la phlébite se termine par oblitération définitive et que la veine oblitérée soit volumineuse, on observe, outre l’œdème, une dilatation permanente des veines collatérales et superficielles, et une tendance à la production des varices.

La phlébite est encore grave, môme quand elle n’est qu’adhésive, au cas où un fragment de coagulum détaché chemine dans le système veineux, et vient enfin, lancé par le cœur droit, s’engager dans un rameau de l’artère pulmonaire et l’oblitérer en constituant ce qu’on appelle une embolie.

Traitement. — Au début de la phlébite, le traitement doit être franchement antiphlogistique. On appliquera des cataplasmes émollients sur la partie malade, et si la phlébite, par exemple, siège au bras, on le baignera deux fois le jour. Cette partie sera disposée, durant le repos au lit, de façon que la racine du membre soit plus basse que son extrémité terminale, afin de faciliter la circulation veineuse. Si les émissions sanguines sont nécessitées par l’intensité de la phlegmasie, on préférera les sangsues placées sur le trajet de la veine, à la saignée générale, qui expose à une nouvelle phlébite. Des onctions mercurielles sont souvent prescrites avec avantage, en même temps que les cataplasmes émollienls.

De grands bains, des purgatifs et un régime sévère seront indiqués, au cas où il y aurait un état fébrile assez marqué.

Afin de s’opposer à ce que l’inflammation ne se propage vers le cœur, et pour déterminer l’adhésion des parois de la veine, Hunter avait conseillé la compression au-dessus du point enflammé. D’autres, après lui, ont proposé ce moyen pour s’opposer au passage du pus dans le reste du système circulatoire, et engagent même à faire la compression au-

dessus et au-dessous du point malade. Mais ce moyen n’empêche ni la phlegmasie de se propager, ni la suppuration de se faire P

n mode de traitement plus dangereux que la compression est celui ieschet, qui proposait d’isoler par une section transversale la veine enflammée du reste de là circulation. En effet, tout traumatisme prédispose a une nouvelle phlébite une veine qui est déjà malade

Quand le pus est formé et qu’il est enkysté, on doit traiter l’abcès intraveineux comme toute autre collection purulente, et se hâter de donner par une incision issue au liquide.

On combattra l’œdème consécutif à une phlébite adhésive par une compression douce, et surtout par la position destinée à faciliter la circulation veineuse. Mais quand l’œdème est tel que la peau menace de se sphacéler par distension, et qu’on voit des plaques érythémateuses appa- Jaüre il est urgent de pratiquer quelques piqûres à l’aide d’une grosse aiguille, pour procurer une issue à la sérosité et dégorger le membre. '

ARTICLE II

PLAIES DES VEINES

On a divisé les plaies des veines en pénétrantes et non pénétrantes. Celles-ci ne présentent rien de remarquable; quant aux plaies pénétrantes, qui se ( îvisent naturellement en plaies par instrument piquant, tranchant et contondant, les plus fréquentes comme les plus remarquables d’entre elles sont les plaies par instrument tranchant ; ce sont elles surtout que nous allons décrire, et nous ne dirons que quelques mots des autres.

Historique. Il n’a été publié qu’un petit nombre de travaux sur les plaies des veines en particulier; ce sujet, du reste, est assez limité pour n avoir pas excité les recherches de beaucoup de chirurgiens. Nous mentionnerons seulement ici les travaux suivants :

. COOIER and Travers, tssays on Uounds und Ligatures of Veins ( Surgirai says, tlnrd edit., I.ondon, 1 81 8, p. 286). — AmüSSAT, Recherches expérimentales sur les blessures des artères et des veines. Paris, 1843. — Ollier, Des plaies des veines (lhese de concours d’agrégation en chirurgie, 1857). — LangenbeckI eitrage z. chxrurgischen Pathologie der Venen [Contribution à la pathologie chirurgicale des veines] ( Arcliiv fUr klinische Chirurgie, Bd. I, S. 1, Berlin, 1861).

Anatomie pathologique. — Quand l’incision de la veine est transversale et incomplète, les lèvres de la plaie s’écartent par suite de l’élasticité des fibres longitudinales de la tunique externe, et cela d’autant plus que la portion du calibre intéressée est plus considérable. La plaie offre alors une forme plus ou moins circulaire. Si la section du vaisseau est complète, les deux bouts divisés s’éloignent un peu l’un de l’autre. Dans les plaies longitudinales, au contraire, il n’y a point d’écartement des lèvres

de la plaie, ce qui s’explique par le polit nombre des libres musculaires transversales.

Les plaies des veines tendent habituellement vers la cicatrisation, excepté celles des veines variqueuses, dont les parois épaissies possèdent en partie les propriétés des parois artérielles. Cette cicatrisation s’opère Par l 'intermédiaire d’un épanchement de lymphe plastique, et non par le lait d un caillot, qui, lorsqu’il existe, entrave au contraire la cicatrisation. C est ce que la pratique de la saignée permet de vérifier chaque joui . on peut, en effet, saigner entre le cœur et la plaie, quelques heures après une première saignée. D’ailleurs, l’observation microscopique a peimib de constater directement que le tissu qui réunit les lèvres de la plaie est formé par de la matière amorphe, contenant dans son épaisseur es noyaux fibro-plastiqu.es, à contours pâles mais réguliers, et sans nue eoles ; c’est-à-dire un blastème rudimentaire, susceptible de s’organiser ultérieurement, de manière que les anciennes cicatrices présentent es m mes éléments anatomiques que les parois veineuses, seulement ces éments diffèrent par l’abondance et la disposition. Ainsi la membrane externe est plus mince, on ne peut distinguer de membrane à fibres circulaires, et les fibres élastiques sont ténues et relativement peu ramiîtes. ,a présence d’un caillot retarde la cicatrisation ; car si l’on étrangle P 0- .»»— q-i lisent un caillot et que lÆ

^venedenxmc.stons, l'une entre le., ligatures et l'autre au-dessus

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■*^e'Ænr*LTd',nn?“C* da"S lexPiralion, les efforts, du cœur. lnspnation, surtout pour les troncs voisins

ciel

Cependant le sang veineux peut couler rouge et être animé d’un mouvement saccadé. Le premier phénomène s’observe dans certains états fébriles J intenses, alors que le sang artériel ne s’est point modifié dans les capillaires, ou quand, l’écoulement étant très abondant et durant déjà depuis ] un certain temps, les veines placées au-dessous de la plaie, rapidement < vidées, donnent au sang artériel un accès plus facile. Le second phénomène est dû tantôt à ce que la veine est soulevée par une artère contiguë, et tantôt à ce que l’impulsion communiquée par le cœur persiste dans le i sang veineux comme y persiste la couleur artérielle. Mais, dans l’un ;i comme dans l’autre cas, la compression exercée du côté des capillaires arrêtera cette hémorrhagie, ce qui n’aurait pas lieu dans un écoulement j de sang artériel.

Dans les plaies veineuses sous-cutanées le sang s’accumule sous la peau J ou les parties profondes; il fuse le long des gaines vasculaires, des mus- J clés ou des aponévroses, et s’y concrète enfin sous forme de caillots mollasses. 11 en résulte une tumeur pâteuse, indolente, plus ou moins fluc- I tuante, sans battements ni souffle, à laquelle on donne les noms de jj thro?nbus, d’ecchymose, de dépôt sanguin.

Les plaies des veines par arrachement sont remarquables par l’absence j d’hémorrhagie primitive. Mais les parois veineuses n’étant point étirées-) en impasse comme les parois artérielles, il peut se produire des hémor-i rhagies secondaires redoutables.

La contusion d’une veine profonde peut donner lieu à des hémorrhagies^ consécutives, au moment où l’eschare se détache. Cet accident est d’ail- leurs moins fréquent que pour les contusions artérielles. On observe/ souvent ces contusions dans les plaies par armes à feu ; alors aussi peu--) vent se produire des plaies contuses des veines, qui présentent une solution : de continuité tantôt assez nette e't tantôt irrégulière et mâchée. Plus fréquemment que d’autres ces plaies sont suivies de phlébite.

Dans les plaies par écrasement linéaire , l’accolemcnt des parois vci-< neuses et lepr fusion sont tellement intimes, qu’on ne rencontre aucune; trace extérieure de solution de continuité. Il n’y a pas, à proprement! parler, de plaie veineuse, et partant point d’hémorrhagie.

Généralement quand la veine est peu volumineuse, qu’elle n’est point tendue par des aponévroses, ni modifiée dans sa structure, l’hémor-; rhagie peut s’arrêter spontanément ou par des moyens très simples, tel» que la situation, aidée d’une compression légère. Mais les gros troncsj veineux divisés peuvent donner lieu à une hémorrhagie formidable en rapidement mortelle, à moins qu’une syncope 11e facilite la formation! d’un caillot protecteur; mais ici la faible coagulahilité du sang Neineux est une circonstance défavorable. L’écoulement du sang est renduj quelquefois plus facile par quelque obstacle au cours du sang entre la. plaie et le cœur, comme dans le cas de varices au-dessus de la plaie, ou bien dans un état anomal de la respiration.

Les plaies des veines peuvent être compliquées de la présence de coips!j

étrangers, tle la lésion concomitante d’une artère, et enfin de la phlébite consécutive. Nous ne parlerons ici que des corps étrangers solides.

Ces corps étrangers solides sont parfois des moyens d’hémostase quand ils sont fixés et suffisamment volumineux, de sorte que leur extraction est alors une cause d’hémorrhagie. Au cas contraire, ils sont entraînés plus ou moins loin dans le sens du courant sanguin : une cheville de bois introduite dans la veine cave inférieure d’un animal a été retrouvée dans le cœur. Cependant, le plus ordinairement, le corps étranger devient un centre de coagulation, il s’enkyste et peut oblitérer le vaisseau.

Diagnostic. — Il s’agit de distinguer les plaies artérielles des plaies veineuses. Or, les premières diffèrent des secondes : 1° par la nature du sang qui s’écoule et qui est rouge; 2° par le mode d’écoulement qui est continu avec saccades; 3° et surtout parce que l’hémorrhagie s’arrête si 1 on comprime le vaisseau entre le cœur et la plaie.

Quand c est une plaie artérielle, et non une plaie veineuse, qui est souscutanée, la tumeur sanguine croît beaucoup plus rapidement, elle n’a point de tendance a rester stationnaire ; on y observe des battements ou un frémissement en môme temps qu’un souffle d’ailleurs assez obscur,

tous phénomènes qu’on ne voit point dans les plaies veineuses souscutanées.

Pronostic. — Il est généralement favorable. Sa gravité est en raison composée du volume, de la situation et de l’état des parois des veines.

msi une plaie de la veine crurale peut entraîner la mort; à plus forte raison celle-ci aura-t-elle lieu quand par sa situation profonde le vaisseau lèse se dérobera à l’intervention chirurgicale : une simple piqûre de la veine cave a fait périr un gentilhomme dont de la Motte (1) a rapporté

HenrUV 1011 ’ ° ^ ^ pl&16 de la Veine Pulmonaire qu’a succombé

Tendues parles aponévroses cervicales, les grosses veines du cou divi-

l!ieurrep eï b< ^antes’,et Permettent à l’air de s’introduire dans leur inté-

r . /Terid aUtant PlUS faCÜement aU Cœur’ <Iu’elles «ont très rapprochées de cet organe : on en verra plus loin les formidables consé-

la ^ Si"®8 ?6S V7ef varîqueuses sont graves, parce que l’hémorrhagie plus haut.611 anCe à S arr6ter’ P°Ur l6S raiS°nS qUC n°US avons indiquées

'position 'iri! m°y7S habituels de traitement sont surtout la

’ ^pression médiate et le tamponnement ; dans des ris nlns

«:cïeZzzr c,iusage

| une celle de 1 artère correspondante.

|)arlLr^PrThert |CS lèV‘CS de la pluie veineuse P*r la flexion de la

(!) 1 mté complet de chirurgie, t. Il, p. 120. Paris, 1771.

et veineuses. Une compression modérée exercée par des linges pliés en double et une bande roulée, en suspendant le cours du sang dans la veine, facilitera le rapprochement des bords divisés et leur cicatrisation définitive. Enfin on placera le membre dans une position qui favorise la circulation veineuse, surtout quand c’est la veine principale d’un membre qui a été lésée.

Dans les. cas où il s’agit d’une grosse veine, et partant d’une hémorrhagie abondante, il faut exercer une compression plus énergique sur le tronc veineux. Cette compression, dans le cas de plaies des grosses veines ■ du cou, devra, si la blessure a lieu durant une opération, être pratiquée directement sur le bout central, afin d’empêcher l’entrée de l’air dansles veines; immédiatement après on bouche le bout périphérique. Dansles plaies des membres il suffit, en général, de comprimer le bout périphérique de la plaie pour voir l’hémorrhagie s’arrêter. Cependant, comme, nous l’avons déjà dit, le bout central donne quelquefois lieu à une hémorrhagie par régurgitation. La compression peut être faite avec des rondelles d’amadou que soutient une bande roulée.

On a conseillé de joindre à la compression simple un tamponnement avec des substances styptiques et coagulantes, et dans ces dernières années on a abusé du perchlorure de fer. Nous conseillons de ne faire, usage que rarement de ce dernier médicament, qui, appliqué sur desplaies veineuses, a le grave inconvénient de produire des caillots souvent) très étendus qui peuvent être cause de phlébites, d’infections purulentes,et dans les cas les moins graves d’œdèmes incurables. Si l’on était dans; la nécessité d’employer des agents caustiques, mieux vaudrait avoir recours au fer rouge.

Mais quand la compression ne réussit pas, on songe à la ligature,., et la conduite du chirurgien varie suivant que la plaie est étroite ou étendue. Si la plaie veineuse est étroite et le vaisseau volumineux, v on peut, comme Travers l’a conseillé d’abord et comme quelques chi-i rurgiens l’ont pratiqué, faire sur le vaisseau une ligature latérale. Poui cela on soulève avec une pince à mors plats la paroi veineuse, en y conv prenant la plaie, et l’on jette sur le tout une ligature fine. En même temps on exerce une compression au-dessous de la plaie pour laisser à la cica-.i Irisation veineuse le temps de se faire. II y a quelques succès par « procédé, et j’en ai déjà cité un exemple remarquable emprunté a

Guthrie.

Si la plaie veineuse est étendue, on ne peut plus employer la ligature latérale, et l’on doit jeter le fil sur tout le vaisseau. Ce fil ne coupe pas la tunique interne de la veine, comme cela a lieu pour les artères ; cette tunique interne se plisse et le travail de section se fait secondairement.

Mais quand la veine ramollie, friable, se coupe sous la ligature, et qu< l’hémorrhagie reparaît, que faut-il faire? Le cas est ici des plus embarras sants et des plus graves, et c’est pour y obvier que quelques chirurgien, ont songé à faire la ligature de l’artère correspondante. Crisp prétend qn<

dans des cas où la veine poplitée fut blessée ci tant l’opération de l’anévrysme poplité par la méthode ancienne, on vit l’hémorrhagie s’arrêter après la ligature de l’artère. Mais cette remarque n’a point frappé les chirurgiens, et la ligature de l’artère dans les cas que j’indique n’a été faite que très rarement.

Gensoul (1), pour arrêter une hémorrhagie veineuse, pratiqua une ligature de l’artère fémorale au-dessus de l’origine de l’artère musculaire profonde, après avoir lié le bout inférieur de la veine fémorale blessée h sa partie moyenne. Le membre reprit son état physiologique, mais au bout de sept jours le malade succomba avec des signes d’infection purulente.

!Dans ces derniers temps, Langenbeck a pratiqué une opération analogue, et le succès qu’il a obtenu l’a engagé à conseiller, dans les cas d’hémorrhagies veineuses rebelles provenant de grosses veines des membres, de lier l’artère principale correspondante. Voici les principaux détails de ce fait. Une femme de quarante-neuf ans souffrait d’une tumeur grosse comme une tête d’homme et située en avant de l’artère fémorale. Le réseau veineux sous-cutané était très dilaté et formé en plusieurs points de grosses veines. Au moment où Langenbeck finissait d’extirper celte tumeur, en coupant les derniers liens celluleux qui la retenaient, il s’écoula de la plaie un flot de sang noir. La compression de la veine fémorale arrêta l’hémorrhagie, et quand on eut enlevé la tumeur, on trouva dans la partie très dilatée de la veine, à un pouce au-dessous de son entrée dans le canal crural, une perforation d’une ligne et demie de diamètre. On jeta sur la paroi veineuse perforée une ligature latérale, mais au moment où l’on cessa la compression de la veine, la ligature se détacha et l’hémorrhagie reparut. Après avoir essayé de lier la veine fémorale sans succès, car

elle était si friable, qu’elle cédait au choc du sang, Langenbeck se décida à appliquer sur l’artère une double ligature et à couper le vaisseau entre les deux fils. Alors l’hémorrhagie s’arrêta définitivement. Au bout de trois jours, la plaie commença à suppurer, les ligatures se détachèrent plus tard, et en trois mois la cicatrisation était complète.

Le succès du chirurgien allemand ne doit pas servir de règle absolue, i et la ligature de l’artère dans des cas analogues à ceux de Gensoul et de n Langenbeck doit être Yultima ratio de l’opérateur. En effet, dans un cer- ! tain nombre de cas, il sera possible d’arrêter le sang en liant la veine dau-dessous du point où elle est blessée. La crainte de la gangrène par l défaut d’anastomoses suffisantes, après la ligature d’un gros tronc veii' neux, est peu fondée; car si, par exemple, on lie la veine fémorale au 5'tniveau de l’arcade crurale, et si l’on pousse une injection de bas en haut ■par les veines crurale, poplitée ou jambière, on voit le liquide revenir

« ans les iliaques par de grosses branches qui se jettent dans les veines obturatrices, ischiatiques, etc.

(1) Gazette médicale, 1833, p.

299, et Bulletin de la Société de chirurgie, 1856, t. VF,

En résumé, c’est après avoir essayé inutilement «Je tous les moyens prescrits, compression, ligature latérale, ligature de tout le tronc veineux, qu’on serait autorisé à faire la ligature de l’artère.

ARTICLE III