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cervicale transverse, quand on lie l’artère entre les scalènes; mais si l’i„cision ne dépassé pas la moitié de la largeur du muscle scalène antérieur on ne blessera pas le nerf phrénique, que l’on peut facilement déplacer

vers la ligne médiane du corps, grâce au tissu cellulaire assez lâche dont il est entouré.

Un a pensé que la section du nerf phrénique pouvait être la cause d’une pneumonie à laquelle ont succombé quelques malades opérés pour un anévrysme de l’artère axillaire. La section du phrénique paralyse en effet une certaine étendue du diaphragme, arrête de ce côté les mouvements respiratoires, et amène ainsi une véritable congestion pulmonaire voisine de la pneumonie. On a cru pouvoir expliquer aussi, par une propagation de 1 inflammation de la plaie au nerf phrénique, le hoquet incessant qu’on a observé dans quelques cas.

Mais c est sur la troisième portion de la sous-clavière qu’on a le plus souvent lait porter la ligature pour les anévrysmes de l’aisselle Asti Cooper, vers 1808, essaya de lier la sous-clavière en ce point pour un anévrysme axillaire, mais il ne put poser le fil sur le vaisseau, à cause du trop grand soulèvement de la clavicule par l’anévrysme. Ramsden (1) ut plus heureux en 1809 : il put lier l’artère; la circulation et la température se rétablirent dans le membre vers le cinquième jour, mais il survint chez ce malade des accidents nerveux qui causèrent la mort C’est un chirurgien américain, Post, de New-York (2), qui obtint le premier succès complet par la ligature de la sous-clavière, et depuis lors la même opération a été souvent répétée dans des cas analogues. Mais ce serait une grave erreur de croire, avec A. Bérard (3), que « depuis cette » époque on compte presque autant de succès que de tentatives de celle » opération, en tant qu’elle a été appliquée aux anévrysmes axillaires. » Cette ligature de la sous-clavière est au contraire entourée de dangers immédiats et souvent suivie d’accidents très graves.

Il y a des difficultés qui se montrent durant l’opération même. Ainsi quand l’anévrysme axillaire soulève la clavicule, l’artère sous-clavière est parfois si profondément située, qu’on ne peut guère la mettre à découvert pour passer au-dessous d’elle une ligature. Du reste, en dehors de tout soulèvement de la clavicule, l’artère a une position plus ou moins profonde chez les dillerents individus r tandis que chez les personnes maigres dont le cou est allongé, l’artère est très élevée ; elle paraît bien plus profonde chez les personnes grasses, à cou court et à épaules saillantes. C’est pour mettre cette artère plus facilement à nu qu’on a eu l’idée de proposer la section préalable de la clavicule ; mais ce procédé opératoire ne serait acceptable qu’au cas où cet os ne ferait point, comme dans certains cas, partie du sac.

(1) Pi actical Obseï valions on lhe Sclerocele with foui' cases of operations for Aneurism, 1811, 276.

(2) Medico-chirurg. Transactions, 1817, vol. XI, p. 185.

(3) Dict. en 30 volume?, art. Anévrysmes axillaires, t. IV, p. 498.

maladies des ARTÈRES.

Là où le sac anévrysmal fait saillie au-dessus de la clavicule, il existe durant l’opération un grand danger. On peut, en liant l’artère, piquer le sac anévrysmal et produire ainsi une hémorrhagie des plus graves ; contre un pareil accident le tamponnement serait d’abord seul applicable, et dès que le sang cesserait de couler, on s’efforcerait de rechercher 1 artère

qu’on lierait le plus promptement possible.

Mais même lorsque la ligature de la sous-clavière a été régulièrement faite dans sa troisième portion et sans accidents immédiats, on doit encore s’attendre à des accidents consécutifs redoutables. Ainsi Erichsen, sur un relevé de â5 cas d’anévrysme spontané de l’artère axillaire, où l’on a lié l’artère au-dessus de la clavicule, n’a trouvé que 23 guérisons contre 22 morts; puis, analysant les causes de mort dans ces 22 cas, il note : 9 inflammations thoraciques, 6 suppurations du sac, 2 hémorrhagies, une gangrène de la main et du bras, une gangiène générale, et 3 cas qui ne sont pas déterminés. Il y a donc, a la suite de la ligature de la sous-clavière, pour un anévrysme axillaire, deux causes principales de mort : les inflammations thoraciques et la suppuration du sac. L’hémorrhagie etla gangrène sont loin d’avoir une influence aussi notable sur la mortalité.

Les inflammations thoraciques figurent dans la proportion de 9 sur 22 dans le relevé d’Erichsen. Ce n’est pas seulement la pneumonie qu’on observe là, mais bien plus souvent des phlegmasies de la plèvre ou du péricarde. L’origine de ces phlegmasies si graves s’explique facilement par la propagation au médiastin antérieur, à la plèvre et au péricarde, d’une inflammation primitivement développée dans le tissu cellulaire profond de la racine du cou. On connaît la laxité de ce tissu cellulaire, et l’on comprend bien la facilité avec laquelle l’inflammation s’y développe pour se répandre ailleurs. Dans d’autres cas, la pleurésie survient à la suite de la pression que le sac faisant saillie au-dessus de la clavicule exerce sur la partie correspondante delà plèvre; lorsque ce sac s’enflamme et suppure, la propagation de cette inflammation à la plèvre est encore plus facile à comprendre. Enfin, nous avons dit plus haut que la section du nerf phrénique pouvait favoriser aussi le développement d’une phlegmasie pulmonaire.

La suppuration du sac, qui, dans le relevé d’Erichsen, ne compte que pour 6 sur 22, comme cause de mortalité, est représentée dans l’ensemble des faits par là sur â5, car on l’a vue aussi dans un certain nombre de cas de guérison. Le tissu cellulaire, abondant et lâche autour de l’anévrysme, est facilement excité par cette tumeur, qui se développe avec rapidité, et devient, après la ligature, une masse indurée, une sorte de corps étranger qui irrite les parties voisines. Cette suppuration du sac peut se montrer depuis les premiers jours après la ligature jusqu’au second mois. La rapidité de son évolution dépend aussi de l’état de ce sac au moment de l’opération. S’il est déjà enflammé légèrement quand on pratique la ligature, la suppuration se développe plus vite que dans

les conditions opposées. Lorsque la suppuration du sac est arrivée à son dernier terme, l’anévrysme peut s’ouvrir au dehors ou bien dans la cavité thoracique. Il existe deux observations remarquables au point de vue de cette dernière terminaison : l’une a été publiée par Gross, l’autre par Bullen. Gross (1) lia l’artère sous-clavière le 28 février 18àl, pour un anévrysme de l’artère axillaire ; la tumeur, après cette opération, se solidifia et diminua peu à peu de volume. Mais le 15 mars, le malade fut pris de fièvre et se plaignit d’une légère sensibilité au sommet de la tumeur; le 16, il accusa subitement une très .vive douleur dans la poitrine, principalement à la base du poumon droit, et cette douleur s’étendait vers 1 aisselle. On n entendait qu’une respiration bronchique dans le poumon dioit, et il existait de la matité au niveau des côtes inférieures. La tumeur anévrysmale avait subitement disparu. Le 18, le malade éprouva la sensation d’un liquide qui passerait de la cavité pleurale dans la cavité de l’anévrysme, et à l’auscultation on percevait, pendant chaque inspiration, un bruit de barbotement, comme celui qu’on produit en agitant de l’eau dans un vase fermé. Le malade mourut le 20 mars. A l’autopsie, on constata que l’anévrysme communiquait avec la cavité pleurale par une ouverture d’un pouce trois quarts de hauteur, et d’un pouce et demi de largeur. Cette ouverture était située entre la première et la seconde côte, et résultait sans doute de la pression ulcérative exercée par la tumeur. Le périoste avait disparu de la surface des deux côtes. Le côté

droit de la poitrine contenait près de trois pintes de sérosité sanguinolente mêlée de caillots feuilletés et de flocons de lymphe plastique.

L’observation de Bullen (2) est non moins remarquable que la précédente. Ce chirurgien lia aussi l’artère sous-clavière pour un anévrysme axillaire, et dix-huit jours après l’opération, la tumeur commença à augmenter avec tous les signes qui indiquent la suppuration. Le trentesixième jour, 6 à 8 onces de pus sanguinolent furent expectorées durant un paroxysme de toux, et la tumeur diminua subitement de la moitié de son volume. On ponctionna alors l’anévrysme, et l’on en fit sortir avec avantage 5 onces de la même matière. Lorsque le malade toussait, le sac était distendu par l’air qui passait à travers une ouverture située entre la première et la deuxième côte, près de leurs extrémités sternales, et c’était sans doute par là que les matières s’étaient répandues dans le poumon. L’écoulement par Couverture extérieure se réduisit beaucoup, la toux diminua, et quatre-vingt-douze jours après cette opération le malade était complètement guéri.

La mort peut arriver encore à la suite de la suppuration du sac par une hémorrhagie qui provient, soit du bout cardiaque de l’artère sous-clavière, soit d’une des branches artérielles qui servent à la circulation collatérale autour de l’épaule et qui naissent au-dessus ou au-dessous du sac.

(1) American Journal, 1845, vol. X, p. 19.

(2) Ibid.

MALADIES DES AllTÈRES.

La gangrène de la main et du bras est rare après la ligature de la sousclavière pour des anévrysmes axillaires. La rareté de cet accident s’explique sans doute par l’abondance de la circulation collatérale anastomotique entre les branches de l’artère sus-scapulaire et de la cervicale transverse, provenant de la sous-clavierc, et les branches de la sousscapulaire’ des circonflexes et de l’acromiale, provenant de l’axillaire. La thoracique supérieure, qui naît encore de l’axillaire, s anastomose aussi avec des branches de l’intercostale supérieure et de la mammaire interne, mais c’est surtout par la sous-scapulaire que la circulation se rétablit dans le bras.

Nous avons longuement parlé ci-dessus des accidents qui peuvent survenir dans la suppuration du sac anévrysmal à la suite de la ligature, mais cette inflammation du sac avec menace de rupture peut aussi être spontanée, et il est utile d’indiquer ici la pratique que le chirurgien devra suivre devant cet accident, l’un des plus graves qu’on puisse rencontrer dans l’exercice de la chirurgie. Il faut tout d’abord lier l’artère sous-clavière, mais on doit en même temps prendre toutes les précautions nécessaires pour s’opposer à une hémorrhagie, car il y a de grandes chances pour qu’elle arrive. Si cet accident se manifeste d’une façon modérée, on aura recours au tamponnement aidé de l’introduction de quelques agents coagulants dans le sac. Mais si l’hémorrhagie est abondante, la simple compression directe est insuffisante. Il faudra dans ce cas inciser largement le muscle grand pectoral, ouvrir le sac, et faire tous ses efforts pour comprendre entre deux ligatures l’ouverture artérielle qui donne du sang. Il y a là plus d’une difficulté opératoire, car on agit dans une vaste cavité remplie de caillots sanguins, et l’on trouve souvent des parois artérielles ramollies. Ce sont ces difficultés qui ont conduit quelques chirurgiens à donner le conseil de recourir à la désarticulation de l’épaule dans le cas d’une abondante hémorrhagie après le ramollissement inflammatoire du sac anévrysmal, si la ligature de la sousclavière et la compression ne suffisaient pointa arrêter le sang. On aurait ainsi une voie plus large à l’application des différents moyens proposés contre l'écoulement sanguin. Mais on ne devrait se décider au sacrifice du membre que si la vie du malade paraissait très sérieusement compromise par l’insuffisance des méthodes hémostatiques usuelles.

2° Anévrysmes artériels traumatiques.

Les plaies de l’artère axillaire ne sont pas rares, et assez souvent le malade succombe au moment de l'accident; un cas de guérison sans retour de l’hémorrhagie et sans anévrysme, cité par vanSwieten (1), est un fait absolument exceptionnel. Le sang se répand dans le tissu cellulaire très

(1) Comment, in Aphorism. üoeihaavi, l. 1, p. 235.

LÉSIONS JJJiS TISSUS.

abondant de l’aisselle, qu’il distend énormément, et s’infiltre aussi vers la paroi du thorax et le bras; une vaste suppuration et la gangrène du membre sont parfois la conséquence de cet accident. Dans des cas moins malheureux, le sang s’enkyste et un véritable anévrysme se forme.

Etiologie. — Ce sont les coups d’épée ou de fleuret qui ont le plus souvent donné lieu à ces anévrysmes traumatiques. Dans un cas cité par Hodgson (1), un enfant âgé de neuf ans était tombé sur un plat de terre quil tenait sous son bras; le plat se brisa, et un fragment, pénétrant dans 1 aisselle, produisit la plaie de l’artère et de là l’anévrysme. J’ai déjà cité dans l’article général sur cette maladie, un cas très rare d’anévrysme axillaire observé par Roux : c’était une exostose pointue de la première côte qui avait été ici la cause de la lésion artérielle. Enfin, les tractions exercées sur le bras pour réduire d’anciennes luxations de l’épaule peuvent déchirer l’artère axillaire, et les faits de ce genre rapportés dans un mémoire de Flaubert (2) sont d’un très utile enseignement pour les chi-

rurgiens.

Symptomatologie.— L’anévrysme traumatique de l’axillaire a en général une marche assez rapide; en peu de temps la tumeur remplit le creux de l’aisselle et remonte même au-dessus de la clavicule; on observe là les pulsations et le souffle qu’on trouve dans les anévrysmes spontanés, et qu’il serait superflu de rappeler ici.

Cette tumeur a de la tendance à faire d’incessants progrès, et le fait de guérison spontanée observé par Hodgson, sur l’enfant dont nous avons parlé déjà, n’est qu’une très rare exception. La tumeur pulsatile qui succéda dans ce cas a la plaie de 1 artere avait acquis en quelques semaines un tel volume, qu’elle faisait saillie hors du creux axillaire ; elle s’arrêta alors, devint solide et de moins en moins volumineuse. Huit mois après 1 accident, les pulsations y ôtaient à peine perceptibles, et le pouls était extrêmement faible au poignet. La tumeur finit par perdre entièrement ses battements; dix-huit mois apres l’accident, il n’en restait plus aucun vestige, et l’entant, dit Hodgson, avait recouvré l’usage ainsi que la force de son bras.

Iraitement. — Sabatier (3) rapporte l’observation d’un officier à qui il était survenu un anévrysme effrayant au devant de l’extrémité humérale de la clavicule, à la suite d’un coup d’épée sous l’aisselle, et qui guérit par la méthode de Valsalva. L’anévrysme se réduisit à un tubercule

de volume médiocre, et fort dur, dans lequel on ne sentait plus de batte-

ments.

Un trouve dans Ravaton (à) l’observation d’un sergent île grcnadierüdu régiment de Nice, qui reçut, à la défense de Bèlle-Isle, un coup de baïon-

(1) Tome II, p. 352.

(2) Répertoire d'anatomie elcle physiologie, t. III, p. 55.

(3) Médecine opératoire, t; III, p. 124.

(4) Traite des plaies d’armes à feu cl d'armes blanches, 1767, p. 471.

maladies des artères. 447

nette au-dessous île la clavicule droite, près de l’articulation de l’humérus. Cette blessure fut d’abord accompagnée d’hémorrhagie; puis, la peau s’étant cicatrisée, il se forma là une tumeur anévrysmale qui guérit par la compression directe à l’aide d’un bandage trop compliqué pour être décrit ici en peu de mots. Mais ces deux succès de Sabatier et de Ravaton sont d’heureuses exceptions sur lesquelles les chirurgiens ne doivent guère compter.

On devra d’abord essayer de la compression indirecte sur la sous-clavière, en dehors des scalènes, et si l’on ne réussit pas par ce moyen, on aura recours à la ligature. Mais sur quelle artère la portera-t-on? On peut lier l’artère sous-clavière en dehors des scalènes, et cette opération assez facile a été suivie de succès dans un certain nombre de cas. Coppin (1) a publié un remarquable exemple de guérison d'un anévrysme traumatique de l’aisselle par cette ligature de la sous-clavière. D’autres chirurgiens ont préféré la ligature de l’artère axillaire. Syme (2) a même cherché à établir qu’en général, sinon toujours, l’opération ancienne était préférable à la méthode de Hunter pour le traitement de l’anévrysme axillaire. Cette proposition est surtout applicable à l’anévrysme axillaire traumatique, lorsqu’il y a menace d’inflammation du sac. Dans le cas rapporté par ce chirurgien, il y avait tendance à la gangrène, et la position du malade était des plus alarmantes, puisqu’on songeait à désarticuler l’épaule. Syme, comprenant combien une hémorrhagie serait terrible durant cette opération, commença par s’assurer d’un arrêt absolu du courant sanguin dans l’axillaire, et pour cela il fit au bord postérieur du sterno-mastoïdien une incision qui permit à un aide de comprimer immédiatement la sous-clavière mise à nu sur la première côte. Cela fait, il ouvrit le sac anévrysmal, enleva 7 livres de sang coagulé, lia les deux bouts de l’artère, enfin obtint en six semaines la guérison du malade. Cette conduite habile me paraît devoir être imitée dans tous les cas où l’on pourrait penser qu’après la ligature de la sous-clavière, un sac volumineux aurait de la tendance à suppurer. Mais en dehors de ces conditions, la simple ligature de la sous-clavière au delà des scalènes me semble préférable.

3° Anévrysmes artérioso-veineux.

11 n’y a pas d’observation bien complète d’anévrysme artérioso-veineux de l’aisselle ; l’une des deux observations de Larrey (3) données comme exemple d’anévrysme artérioso-veineux axillaire n’est qu’un fait d’anévrysme variqueux de la sous-clavière, et l’autre est véritablement trop incomplète pour être utilement classée. En effet, on se borne à dire qu’un

(1) Bulletin de l’Académie de médecine de Belgique ) ti XV, p. 523, et t. XVI, p. 179.

(2) The Lancet, 5 mai 1800, t; I, p. MA;

(3) Bulletins de la Faculté de médecine du Paris, t. III, p. 27.

invalide ayant reçu un coup d’épée sous l’aisselle droite, éprouva une varice anévrysmale dans tout le système veineux du bras. Lorsque le membre était abandonné à son propre poids, toutes les veines étaient engorgées, et les plus saillantes donnaient des battements isochrones à ceux des arteres; lorsque le bras était élevé sur la tète, les vaisseaux se désemplissaient et les pulsations disparaissaient entièrement. Nott(l) a publié un eas de ligature de la sous-clavière en dehors des scalèncs, pour un anévrysme de l’axillaire à la suite d’un coup de feu, et cet anévrysme traumatique pourrait bien être un anévrysme artérioso-veineux méconnu mais les détails sont encore trop incomplets pour bien préciser la chose.’ e chirurgien se borne à dire qu’il a trouvé un large anévrysmeremplissant 1 aisselle et s’étendant presque jusqu’à la clavicule; ces pulsations étaient fortes et le frémissement vibratoire très distinct; les pulsations reparurent dans la tumeur deux jours après la ligature de la sous-clavière I c malade retourna chez lui au bout de quarante jours; la plaie de l’opération était guérie, la tumeur bien diminuée, mais les pulsations étaient encore fortes, et le frémissement cataire distinct. Au bout de cinq mois on constatait encore les battements, et le frémissement existait à alarmer le blessé. Le chirurgien revit son opéré deux ans après, et il se contente de dire qu’il était parfaitement bien sous tous les rapports.

Traitement. S il existait une simple varice anévrysmale, on ne devrait faire aucune opération ; mais si avec la communication artério-veineuse se montrait une tumeur anévrysmale progressive, on tenterait la compression directe pour tâcher d’obtenir la transformation de l’anévrysme artérioso-veineux en anévrysme artériel, qu’on traiterait ensuite comme nous l’avons dit ci-dessus.

Ligature de l artère axillaire. — La ligature de l’axillaire a été laite au-dessous de la clavicule ou dans l’aisselle; mais avant de décrire les Procédés opératoires qui permettent d’arriver facilement sur ce vaisseau, nous indiquerons rapidement les rapports compliqués de celle artère avec les nerfs et les veines voisines. On peut suivre sur les figures 98 et 101 ces principaux rapports.

L’artère axillaire (fig. 98, g ), en quittant le bord inférieur de la clavicule, aune, en se dirigeant de haut en bas et de dedans en dehors, dans un espace celluleux limité en haut par la clavicule, et en bas par le bord supérieur du muscle petit pectoral y. Là ce vaisseau est recouvert successivement par la peau, quelques libres du peaucier, des filets nerveux, le muscle grand pectoral, les vaisseaux thoraciques destinés aux muscles grand et petit pectoral, les artères acromiale et mammaire externe, l’aponeviose coiaco-claviculaire, au-dessous de laquelle on trouve dans un espace celluleux en bas et en dedans, vers le sternum : 1° la veine axillaire //, 2° au-dessus de la veine l'artère#, et enfin, 3° en haut et en dehors le plexus brachial b. De la l’artère axillaire s’engage sous le muscle petit

(1) American Journal of lhe Med. Science, 1841, 2V série, t. Il, p. m.

pectoral j, et au-dessous de ce muscle elle n’est plus recouverte que par la paroi antérieure de l’aisselle.

Dans le creux axillaire (fig. 101), où ses rapports nous intéressent davantage, clic est située bien plus superficiellement, et quand on écarte le bras du tronc, comme dans la figure ci-dessous, on peut faire saillir

l’artère sous la peau, entre les muscles biceps a, grand et petit pectoral ij , triceps cj , et grand dorsal le. Cette artère est alors située entre les nerfs médian c et cutané interne, qui sont en avant, la veine /“, et les nerfs cutané externe, radial et cubital d , qui sont en arrière. Des ganglions lymphatiques h, plus ou moins développés, se rencontrent sur le trajet du vaisseau.

On peut lier l’artère dans l’aisselle ou immédiatement au-dessous de la clavicule, suivant une ligne parallèle à cet os. L’idée de lier ce vaisseau dans l’interstice des muscles grand pectoral et deltoïde, comme l’avait proposé Delpech, est aujourd’hui tout à fait abandonnée.

a. Ligature dans l’aisselle. — On fait coucher le malade sur le dos; on écarte le bras du tronc et l’on fléchit l’avant-bras. Une incision de 6 centimètres (fig. 10*2) environ est pratiquée transversalement à l’union du tiers antérieur avec le tiers moyen de l’aisselle, c’est-à-dire à peu près à 15 ou à 18 millimètres du bord antérieur de l’aisselle. Si le bord interne du coraco-brachial faisait une saillie notable sous la peau, on pourrait aussi conduire le bistouri suivant la direction de ce bord. Dans cette incision de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, on doit éviter la veine basilique, qui la, comme au bas du bras, est ‘située dans le tissu cellulaire sous-

Fig 101. - — Anatomie chirurgicale du creux de l’aisselle.

culiiné. O a incise en second lieu l’aponévrose, et l’on met à nu le bord interne du coraco-bra chiai g, qui sert de premier point de ralliement pour

l’iG. 102. — Ligature de l'axillaire dans le creux de l'aisselle.

tiouvei 1 ai 1ère , il faut alors abaisser un peu le bras pour donner aux parties plus de laxité, afin de pouvoir séparer facilement les vaisseaux des neifs. On cherche 1 artère d’avant en arrière, à partir du coracobrachial : on trouve d’abord le nerf médian c que l’on écarte en dehors et en avant, et que l’on ne peut pas confondre, à cause du volume, ’avec le nerf cutané interne e, que 1 on repousse en arrière comme la veine a; l’artère / se ti ouve entre les deux nerfs, et la sonde cannelée doit être passée d’arrière en avant afin d’éviter la blessure de la veine. Si l’on découvre aussi les autres nerfs d, on doit les rejeter en arrière.

La circulation collatérale se fait ici par l’anastomose des rameaux musculaires et des récurrents de la collatérale externe de l’artère brachiale avec les circonflexes, les thoraciques et les scapulaires.

b. Ligature au-dessous de la clavicule. — Chamberlaine (1) lia l’axillaire au-dessous de la clavicule, en pratiquant une incision à deux branches dont l’une était parallèle à cet os, et l’autre verticalement dirigée suivant l’intervalle des muscles grand pectoral et deltoïde. C’est aussi suivant cet intervalle que Delpech conseillait de faire l’incision pour arriver à l’artère; mais les procédés de Chamberlaine et de Delpech peuvent être remplacés par un procédé plus simple et plus sûr dans lequel l’incision est pratiquée au-dessous de la clavicule et parallèlement à cet os.

Le malade couché sur le dos, on écarte le coude du tronc de lagon à tendre la peau de la paroi antérieure de l’aisselle; on pratique alors une incision longue de 8 centimètres, à 12 ou 15 millimètres au-dessous de la clavicule. Cette incision, parallèle à l’os ou légèrement courbe, à convexité

(1) Medic.-Chir . Tram., vol. VI, p. 1*28.'

inférieure, s’étend en dedans jusqu’il 3 centimètres du sternum, et en dehors à l’union du grand pectoral et du deltoïde. La peau et le muscle

Fig. 103. — Ligalurc de l’axillaire au-dessous de la clavicule.

grand pectoral incisés, le chirurgien découvre l’aponévrose postérieure de ce muscle et coupe ce feuillet fibreux sur la sonde cannelée ; il arrive alors dans un espace celluleux, et ne doit plus faire usage que de la sonde cannelée pour séparer l’artère des parties voisines. Le bras étant rapproché du tronc afin de faciliter cette recherche, on trouve, de dedans en dehors et un peu de bas en haut, d’abord la veine b souvent gonflée et recouvrant l’artère «, puis tout à fait en dehors et en haut le faisceau nerveux c. 11 existe un feuillet fibreux qui s’étend du muscle sous-clavier jusque sur la veine, et qui doit être incisé avec soin avant de découvrir l’artère. On doit introduire la sonde cannelée de dedans en dehors entre la veine et l’artère.

On raconte que Dupuytren eut à lier jusqu’à douze ou treize petites artères avant de jeter une ligature sur l’axillaire ; mais cela paraît avoir été un cas exceptionnel, carChamberlaineetMalgaigne, en pratiquant cette ligature, n’ont point été gênés par une aussi abondante hémorrhagie. Si l’on se trouvait devant un cas semblable à celui de Dupuytren, il ne faudrait pas hésiter à lier tous les petits vaisseaux ouverts avant d’arriver à la ligature principale. On est quelquefois exposé dans cette opération à ouvrir la veine céphalique, qui longe le bord externe du grand pectoral. Si l’on ne pouvait pas éviter ce vaisseau, on devrait le couper entre deux fils. Enfin je chirurgien devra porter sa ligature sur l’artère le plus près possible de la clavicule, afin de s’éloigner de l’origine des artères acromiale et thoraquc qui, comme on le voit sur la figure 1 03, naissent au niveau ou immé-

LESIONS DES TISSUS.

dialement au-dessus du bord supérieur du petit pectoral. La circulation,' après cette ligature, se fait dans le membre supérieur par les anastomoses des artères scapulaires supérieure, postérieure et mammaire interne avec la scapulaire commune, les circonflexes et les thoraciques.

§ XI. — Anévrysmes de l’artère brachiale.

lu Anévrysmes artériels spontanés et traumatiques.

Étiologie. — Ces anévrysmes sont presque toujours traumatiques. Crisp, en faisant son relevé de 551 anévrysmes spontanés, dont les observations ont été publiées dans la Grande-Bretagne, depuis 1785 jusqu’àiig 1847, n’a rencontré qu’un seul anévrysme spontané de l’artère brachiale, . et c’est à peine s’il en existe dans la science quinze à vingt exemples.. | Saviard, Scarpa, Hodgson, Lisfranc, Liston, Palletta, Flajani, Pellelan, en ont rencontré quelques cas, et, dans les observations des trois derniers'! chirurgiens, ces anévrysmes spontanés siégeaient au pli du bras, ce qunij est extrêmement rare.

Les anévrysmes traumatiques sont au contraire très fréquents; ils ont presque toujours pour cause une saignée malheureuse, et siègent au pli du coude. Il faut toutefois rappeler ici les faits déjà cités de Warner et de< Delacour, dans lesquels des anévrysmes se sont formés au-dessus de ligatures placées sur l’artère brachiale.

Symptomatologie. — Le développement de ces anévrysmes est généralement lent, et ils acquièrent rarement un volume considérable. Roux en a cependant vu un qui s’étendait depuis l’aisselle jusqu’au pli du coude:, dans ce dernier point ils sont souvent étranglés en bissac par l’expansion: aponévrolique du biceps. Ils ont d’ailleurs une grande tendance à remonter le long de la face interne du bras, entre le biceps, le brachial antérieur et l’aponévrose d’enveloppe; rarement ils descendent du côté de l’avantbras. On a remarqué que la compression de l’artère humérale ne fait pas toujours cesser les battements de ces anévrysmes, ce qui s’explique souvent par le grand nombre d’anastomoses artérielles qui existent dans le

membre supérieur et quelquefois par la bifurcation anticipée de l’artère. 1

îi se J

Le nerf médian et les rameaux du cutané interne sont les nerfs qui trouvent le plus souvent comprimés ou tiraillés par le sac; de là des J élancements douloureux, des fourmillements ou une douleur fixe à la ü face antérieure et interne de l’avant-bras, et à la paume de la main. Il est rare que ces symptômes existent sur le trajet du nerf radial.

L’engourdissement, une paralysie plus ou moins complète de l 'avant-bras -1 et de la main ne sont pas rares, et sont toujours précédés de symptômes- <j qui dénotent une compression moins énergique des nerfs. Les mouve- ”1 monts dans l’articulation du coude, l’extension surtout, sont d’ailleurs

gênés et douloureux, aussi les malades tiennent-ils presque toujours l’avant-bras dans la demi-flexion.

Los symptômes de compression des veines on des lymphatiques, plus prononcés quand l’anévrysme est recouvert par l’expansion du biceps, n’acquièrent cependant jamais un très haut degré de développement, les veines sous-cutanées suppléant en partie à la circulation veineuse profonde qui est entravée.

Diagnostic. — Il n’est réellement embarrassant qu au début, lorsque la tumeur, peu volumineuse , est refoulée et comme fixée dans un interstice musculaire par l’expansion aponévrotique du biceps; il faut alors relâcher cette expansion en mettant l’avant-bras dans la flexion. On arrivera toujours de cette manière k reconnaître un anévrysme même très petit.

Les tumeurs avec lesquelles on peut confondre un anévrysme sont rares au pli du coude, et leur diagnostic différentiel est presque toujours très facile. On a pourtant ouvert des anévrysmes de la brachiale, croyant avoir à traiter des abcès phlegmoneux; mais ce qui est plus inconcevable, c’est qu’on ait laissé mourir d’hémorrhagie des malades opérés de cette manière. Rien n’est pourtant plus facile que de se tenir prêt à opérer l’anévrysme, comme le fit Roux dans un cas où un abcès développé au devant d’un anévrysme laissait des doutes sur l’existence de cette dernière tumeur.

Traitement. — La compression directe est le premier moyen Remployer pour empêcher la formation d’un anévrysme, lorsque l’artère humérale a été piquée dans une saignée au pli du coude. Il suffit, pour cela, de fixer l’avant-bras dans la flexion forcée, procédé indiqué pour la première fois par Malgaigne (1), et appliqué avec succès par Fleury (2) et Thierry (3).

La compression directe doit également être essayée dans les cas d’anévrysmes traumatiques, petits et récents; elle réussit souvent dans ces conditions sans même faire oblitérer l’artère, comme l’a bien établi une autopsie faite par Foubert (k), où le vaisseau ayant été fendu longitudinalement en arrière, on trouva que la plaie artérielle était bouchée par un caillot de sang endurci, en forme de tête de clou, qui tenait avec les parties voisines assez solidement pour avoir résisté à une macération de deux mois.

Lorsque l’anévrysme est ancien , la compression directe a peu de chances de succès, ou elle exige un temps considérable : ainsi, dans le cas souvent cité de l’abbé Bourdelot (voy. page 32â), l’anévrysme était gros comme un œuf de poule, et le traitement dura une année. Il faut avoir recours alors à la compression indirecte , aux injections coagulantes ou k la ligature.

La compression indirecte est plus facilement appliquée avec le doigt qu’avec les appareils mécaniques. Si, d’une part, l’artère est facile à

(1) Anal, chirurg., 1838, t. I, p. 194, et t. Il, p. 446.

(2) Journ. (le c hiv., 1846, t. IV, p. 20.

(3) Gazelle des hôpitaux, 1852, p. 327.

(4) Mcm. de l'Acad. de chir.. 1753, i. U, p. 541.

atteindre et n’est pas longée par des veines volumineuses, de l’autre elle est si rapprochée du nerf médian, que la compression devient promptement douloureuse. Chez les individus fortement musclés, le bord saillant du biceps rend aussi difficile l’application des compresseurs. Toutefois Broca a rapporté 12 succès de la compression indirecte sur IU cas, et ces chiflres parlent assez haut en faveur de cette méthode. On doit employer la compression digitale ou une compression mécanique double et alternative, tour à tour au milieu du bras et au-dessous du tendon du grand pectoral.

Si l’anévrysme siégeait, chose rare, à la partie supérieure de l’artère humérale, il ne faudrait pas désespérer de la guérison par la compression indirecte, et Denuce (1) a obtenu dans un cas de ce genre un très beau et rapide succès. La tumeur siégeait sur la brachiale, à quatre travers de doigt au-dessous de l’aisselle. On employa le compresseur de Broca, et l’on disposa les deux pelotes de façon qu’elles comprimassent l’artère, l’une 1res haut dans l’aisselle, l’autre au-dessus de la tumeur. Le malade ne voulut supporter l’appareil que deux heures et demie, à cause des douleurs qu il ressentait; mais déjà les pulsations avaient beaucoup diminué dans la tumeur et le pouls radial était très faible. Tout le membre était rouge et œdématié. Le lendemain matin, les pulsations avaient complètement disparu; le membre avait repris son volume et sa couleur habituels, mais le soir les pulsations étaient perçues de nouveau. Comme le malade, du reste lort inintelligent, ne voulait plus supporter l’application du compresseur, qui avait déjà en partie solidifié son anévrysme, on lui appliqua le tourniquet de J. L. Petit, qu’il ne garda qu’un quart d’heure sans que les pulsations disparussent. Il quitta l’hôpital ; mais quand Denucé le revit au bout de quatorze jours, la tumeur était dure, sans pulsations, moins volumineuse, et l’on pouvait considérer l’anévrysme comme guéri.

bi la compression indirecte ne réussit pas, on peut avoir recours aux injections coagulantes ou à la galvano-puncture, dont on trouvera de beaux succès dans les travaux dont nous avons fait mention à propos des anévrysmes en général. Il est toujours facile de comprimer l’artère au-dessus et au-dessous du sac, et d'éviter ainsi les accidents qui peuvent suivre les injections. Enfin la ligature de l'artère brachiale ou de ioxillaire doit être employée quand l’une ou l’autre des méthodes non sanglantes a été mise inutilement en usage. S’il s’agit d’anévrysmes artériels traumatiques, il faut donner la préférence à la ligature des deux bouts de l’artère suivant les préceptes de la méthode ancienne ; cependant la méthode d’Anel paraît avoir donné dans ce cas de plus beaux succès qu’ailleurs.

2° Anévrysmes artérioso-veineux.

L’histoire de l’anévrysme artérioso-veineux del’humérale a été presque entièrement faite dans nos généralités sur celte espèce d’anévrysme. En

(1) Bulletin de la Société de chirurgie , 2e série, 1861. t. I, p. 187.

MALADIES DES ARTERES. à5f>

gilet, par son extrême fréquence, l’anévrysme variqueux de la brachiale sert de type aux descriptions générales. Cette fréquence s’explique bien d’ailleurs par les rapports de l’artère avec la veine médiane basilique et les deux veines humérales profondes. Je n’ai pas l’intention de revenir ici sur les caractères bien connus de cette lésion, et je n’insisterai que sur quelques points moins étudiés.

On parle surtout de la communication de l’artère brachiale avec la veine médiane basilique ; mais il existe aussi là d’autres espèces de communications artérioso-veineuses. Ainsi, l’artère brachiale peut communiquer avec les veines profondes seules, ou à la fois avec les veines profondes et les veines superficielles. Ces communications vasculaires peuvent se faire presque directement ou par l’intermédiaire d’une poche anévrysmale. Je n’ai point à rappeler ici les cas nombreux où l’artère communiquait avec la veine médiane basilique, mais je dois mentionner parmi ceux où la communication se faisait seulement avec les veines profondes, un cas de Voillemier (1), et un autre que j’ai publié dans les Mémoires de la Société de chirurgie (2). Une observation de Pouydebat (3), paraît, au contraire, se rapporter au cas où l’artère communique à la fois avec les veines superficielles et avec les veines profondes ; mais malheureusement les détails de ce fait sont trop incomplets pour juger définitivement la chose.

Diagnostic. — Il n’est pas toujours facile de reconnaître dans les circonstances de l’accident la nature de la lésion. Ainsi, d’une part, la plaie de la saignée faite à la fois sur l’artère et sur la veine ne s’accompagne point toujours de deux jets distincts : l’un artériel, d’un rouge vif, saccadé ; l’autre veineux, d’un rouge brun et non pulsatile; puis l’infiltration du sang dans le tissu cellulaire sous -cutané vient encore masquer quelquesunes des circonstances de la plaie artérioso-veineuse. D’autre part, on voit quelquefois de simples piqûres d’une veine s’accompagner d’un jet rutilant et saccadé : la rougeur plus vive du sang se montre surtout à la fin de l’écoulement, et les pulsations saccadées de ce jet sont causées par le voisinage de l’artère et par la finesse du courant. Mais dans ce dernier cas, en comprimant au-dessous de la plaie, on découvre facilement que la veine seule a été blessée.

Le diagnostic doit indiquer s’il s’agit d’une communication de l’artère avec une veine superficielle ou avec une des veines profondes. Si la communication existe avec la veine médiane basilique, on constate tous les signes de l’anévrysme variqueux dans les veines superficielles; mais lorsque l’artère brachiale communique seulement avec les veines satellites, on ne trouve aucun frémissement, aucune pulsation, aucune augmentation de calibre dans le plan veineux sous-cutané. L’observation que j’ai publiée,

(1) Bulletin de thérapeutique, 1843.

(2) Mémoires de la Société' de chirurgie, t. Il, p, 52.

(3) Bulletins de la Société anatomique, l IX, p. 39.

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C <ïue thxans plus tard Charnal(l) a complétée par l’autopsie du malade est un remarquable exemple de cette intégrité des veines superficielles \ussi une saignée que je fis clans la cicatrice môme de la piqûre, pratiquée autre ois sur la médiane basilique, et qui avait causé la blessure artérielle a-t-elle eu tous les caractères d’une saignée ordinaire. Le jet sanguin était noir, non saccadé, et en dénouant la bande, il s’arrêta de lui-même.

n pouvait aussi dans ce cas déplacer légèrement la veine médiane basilique, et, en comprimant la peau de dedans en dehors sur le trajet de l’ar 1ère brachiale, au niveau du noyau induré, faire disparaître entièrement le Irémissement cataire et le bruit de souftle.

Pronostic. - La varice anévrysmale du pli du coude est,' en général peu grave, mais elle entraîne une certaine faiblesse du membre, et parfois des douleurs, lorsque ce membre reste longtemps étendu le long du corps mais si à la communication artérioso-veineuse s’ajoute un sac anévrysmal’ la maladie peut alors foire des progrès inquiétants et nécessiter une intervention chirurgicale active.

Traitement. — Quand on est consulté au moment de la blessure il fout mettre en usage la compression directe. Ce moyen longtemps continué peut s opposer a la formation de la varice anévrysmale en empêchant le sang artériel de pénétrer dans la veine durant un temps nécessaire à la cicatrisation de la paroi veineuse. Plus tard, le même moyen peut encore être employé soit pour guérir complètement l’anévrysme artérioso-veineux, soit pour amener sa transformation en anévrysme artériel, qu’on traite plus facilement alors par la compression indirecte. Ce dernier mode de compression a suffi pour foire cesser en trois heures et demie toute pulsation dans un anévrysme variqueux du volume d’une noix, situé au pli du coude; la compression digitale avait été pratiquée vers la partie moyenne du bras (2).

L ’éleclro-p une turc, employée dans un cas par Voillemier (3), n’a amené qu’un résultat incomplet. Ce chirurgien enfonça dans le sac, à chacune des extiémites de la tumeur, une longue aiguille d’acier qu’il mit en communication avec les rhéophores de la machine de Lebreton. Il y eut une coagulation immédiate, quoique partielle, du sang, mais ces caillots subi- 1 eut ultérieurement une dissolution, et la tumeur ne guérit que par la compression directe.

Les injections coagulantes ont donné dans un anévrysme variqueux un succès à Jobert (de Lamballe) (é), mais on lut obligé de pratiquer à deux reprises les injections de perchlorure de fer, et le durcissement de la tumeur ne fut obtenu qu’après de fortes douleurs et une assez vive chaleur dans le membre. Au bout de deux mois, les mouvements d’extension de

(1) Mémoires de la Société de chirurgie, t. Y, p. 282.

(2) Gherini, Annaliuniv. de medicina, 1858, vol. CLXIH, p. 98.

(3) Broca, loc. cil., p. 311.

(4) Gazette des hôpitaux, 1854, p. 234.

il 57

MALADIES DES ARTERES.

l’avant-bras étaient encore incomplets et le, malade éprouvait dans la partie

des tiraillements. . .. .

Si après avoir échoué par la compression directe ou indirecte, on veut

avoir recours à la ligature de l'artère , il faut mettre en pratique l’opération par la méthode ancienne, et jeter un fil au-dessus et au-dessous de 1 anévrysme à moins que, sentant facilement les battements de 1 artère audessus et au-dessous de la tumeur, on ne préfère, comme Malga.gne et Morris l’ont fait, lier le vaisseau en ces deux points, sans ouvrir le sac.

La ligature par la méthode d’Anel doit être rejetée, car ici ses résultats ont été désastreux.

Ligature de l’artère brachiale. — L’arlère brachiale s’étend du bord inférieur de l’aisselle au milieu du pli du bras, vers le tiers interne et antérieur de ce pli. Située au côté interne du coraco-brachial et du biceps, elle repose sur le muscle brachial antérieur, et n’est recouverte en avant que par l’aponévrose et la peau. Le nerf médian est situé en dehors de l’artère à sa partie supérieure, en avant vers le milieu du bras, et en dedans à la partie inférieure du vaisseau. Au niveau du pli du coude l’artère est recouverte par une expansion aponévrotique du tendon du biceps, et l’on trouve aussi en avant d’elle des filets du nerf cutané intei ne et la veine médiane basilique.

Il faut noter ici que l’artère humérale se divise souvent en deux branches, soit à partir de l’aisselle, soit dans d’autres points de son trajet, et si, après la ligature de cette artère, on voyait les battements persister dans la tumeur anévrysmale, on devrait aller à la recherche de l’autre branche artérielle.

On peut lier l’artère humérale dans toute son étendue.

a. Ligature aux -parties moyenne et supérieure. — Si l’on ne sent pas bien les battements de l’artère, on doit faire (fig. 104) une incision verticale

Fig. 104. — Ligature de l’artère brachiale au milieu du bras.

de 6 à 7 centimètres de longueur au côté interne du muscle biceps d ; dès qu’on a mis l’aponévrose à nu, on l’incise, et l’on découvre en haut les fibres musculaires du coraco-brachial, plus bas celle du biceps. On

\a ensuite k la recherche du cordon formé par le nerf médian ô, et l’on divise la portion de la gaine musculaire qui l’entoure. Dès qu’on s’est assuré de la présence du nerf médian, on l’écarte en dehors et l’on trouve I artère c en dedans et au-dessous de lui. Il faut isoler avec soin l’artère de ses deux veines satellites a, et, cela fait, passer la sonde cannelée audessous d’elle de dehors en dedans.

Si J’011 °Père vers le haut de l’artère, il faut prendre garde de conduire l’incision entre le hiceps et le coraco-brachial, et plus bas on doit bien éviter de confondre le nerf médian avec le cubital, ce qui ferait chercher vainement l'artère en dedans du nerf.

Lorsque l’incision est pratiquée directement au milieu du bras, on porte indifféremment le nerf médian en dehors ou en dedans.

b. Ligature au pli du coude. — On fait d’abord contracter le muscle biceps, et après s’être assuré de la position de son tendon, on place le membre dans l’extension et dans la supination. On pratique alors une incision de 6 centimètres le long du bord interne du tendon du biceps, il 3 centimètres au-dessus et au-dessous des condyles; on s’arrange de façon à passer en dedans de la veine médiane basilique, qu’on écarte en dehors avec un crochet' mousse ; on incise ensuite à petits coups l’expansion aponévrotique du biceps, et l’on découvre ainsi le tendon, au côté interne duquel on cherche l'artère longée par ses deux veines satellites, et, k 6 ou 8 millimètres de distance, en dedans, par le nerf médian. Le chirurgien, en faisant fléchir l’avant-bras sur le bras, a plus de facilité pour séparer l’artère de ses veines, et passer le fil de dedans en dehors. Quand on découvre l’artère en ce point, on peut, en proloivgeanl l’incision, porter la ligature sur l’origine des artères radiale et cubitale.

Après la ligature de l’artère à sa partie supérieure, la circulation anastomotique se fait comme dans le cas où on lie l’axillaire ; mais si la ligature est pratiquée au pli du coude, c’est par l’anastomose des récurrentes radiale et cubitale avec les deux collatérales interne et externe que se rétablit la circulation dans le membre.

§ XII. — Anévrysmes de l’avant-bras et de la main.

On n’a observé sur ces artères que des anévrysmes artériels. Ils occupent le plus souvent le tronc des artères radiale ou cubitale, plus rarement les arcades anastomotiques de la paume de la main, et dans ce dernier cas, c’est l’arcadc palmaire superficielle qui est affectée. Ils ne sont presque jamais spontanés. Erichsen (1) en cite cependant deux exemples empruntés à Tocld et Arnott. Les anévrysmes traumatiques eux-mêmes sont assez rares et succèdent presque toujours k une plaie. On les a vus cependant survenir dans la paume de la main, k la suite d’efforts faits pour réduire une luxation du pouce, et Pileher, que cite encore Erichsen,

(1) Loc. cit , p. 553.

en a observé un produit sous l’éminence thénar, par les chocs répétés du manche d’un marteau.

Ces anévrysmes sont toujours peu volumineux. Lorsqu ils occupent l’avant-bras, ils peuvent gêner les mouvements de la main par la compression qu’ils exercent sur les muscles et sur leurs nerls. Ils sont souvent très douloureux, parce qu’ils compriment facilement les nerfs radial ou cubital contre le squelette de l’avant-bras. Ceux de la paume de la main apportent une grande gêne dans les mouvements de cette partie.

La guérison spontanée est extrêmement rare , et , par contre , les hémorrhagies sont assez fréquentes. C’est assez dire que les anévrysmes de l’avant-bras et de la main, malgré leur petit volume, ne doivent jamais être abandonnés à eux-mêmes. Quant au diagnostic, il est presque toujours très facile; cependant Guattani (1) ouvrit comme un abcès une tumeur de la région hypothénar non pulsatile, mais très rénitente, d’où le sang sortit avec abondance, et qui était sans doute un anévrysme.

Traitement. — C’est à ces lésions des petites artères qu’on a pu appliquer avec succès toutes les méthodes de traitement conseillées pour guérir les anévrysmes. Mais si la plupart de ces méthodes ont dans ce cas fourni des résultats satisfaisants, il importe au chirurgien de choisir les plus simples, celles qui font courir au malade le moins de danger possible. C’est pourquoi la cautérisation , qui a cependant donné deux succès dans les mains de Girouard (2), et la gai cano-punt turc, qui a permis à Amussat (3) de guérir en deux séances un anévrysme de la cubitale , ne doivent point être préférées à la compression. Déjà Tulpius (à) rapporte un cas d’anévrysme entre le pouce et l’index de la main gauche, à la suite d’un coup de couteau, où la compression a été très utile. Il ne manquait pas de chirurgiens, dit Tulpius, qui voulaient à tout prix traiter cette lésion par le fer rouge, mais le remède eût été pire que le mal. Il guérit cet anévrysme par une compression énergique exercée sur un emplâtre astringent que soutenait une lame de plomb. La compression digitale indirecte, si facile à appliquer et qui a si bien réussi à Marjolin, Verneuil, Denucé, etc., est particulièrement indiquée ici. Dans le cas de Verneuil (5), il s’agissait d’un anévrysme traumatique de l’arcade palmaire superficielle ; on exerça sur l’humérale, pendant quatre jours, une compression intermittente dont les séances augmentèrent de quatre à dix heures; puis, au bout de ce temps, on fit une compression totale de huit heures du matin à onze heures du soir, et la guérison fut obtenue. Denucé (6) eut à traiter un anévrysme qui avait succédé à une

(1) De externis aneurysmatibus. Romæ, 1762, p. 80.

(2) Revue médico-chirurg., avril 1855, p. 215.

(3) Gazelle méd. de Paris, 1851, p. 467.

(4) Obscrvaliones medical, edit. 5. Lugduni lîalavorum, lib. iV, cap. xvn.

(5) bulletin de la Société de chirurgie, 1859, t. I\, p. 319.

(6) bulletin de la Société de chirurgie, 1860, t. \, p. 306.

LESIONS DES TISSUS.

plaie de la ladialc au-dessus du poignet. Il fit une compression digitale au t essus e t au-dessous de la tumeur. Commencée à dix heures du matin, e e ut cessée a neuf heures du soir, lorsque les battements avaient disparu tout à lait dans l’anévrysme. On pratiqua cependant une certaine compicssion mélanique pendant la nuit, et le lendemain on crut devoir luire une séance de compression digitale pendant dix heures; enfin la guérison lut achevée par la compression directe.

Si la compression ne réussissait pas, il faudrait avoir recours à la ligatme.' Dans ce cas, si la disposition des parties le permettait, on devrait ouvrir le sac, en faire sortir le sang, et lier l’artère au-dessus et au-dessous de la lésion artérielle. Le cas rapporté par Petit, de Lyon (1), où un malade atteint d’anévrysme sur la portion carpienne de la radiale, et opeié par 1 ouverture du sac, mourut de spasme pendant l’opération, est un fait trop exceptionnel pour effrayer un chirurgien.

Au contraire, si l’on ne peut pas porter une ligature au-dessous du sac, il faut, comme Richard (2) l’a fait une fois avec succès pour un anévrysme de la radiale à son passage à travers le premier espace interosseux, lier l’artère immédiatement au-dessus de la tumeur.

Mais s il s agit d anévrysmes des arcades palmaires, la ligature successive des deux vaisseaux qui concourent à former ces cercles artériels est nécessaire.

Ligaiube de l artère radiale. — L’artère radiale suit dans son trajet une ligne qui, partant du milieu du pli du coude, vient aboutir en bas au milieu de 1 espace compris entre l’apophyse styloïde et le tendon du grand palmaire. A son origine, elle est située dans l’interstice celluleux qui sépare le rond pronateur du long supinateur; quelques fibres de ce dernier muscle la cachent même quelquefois. Elle est immédiatement recouverte en ce point par un feuillet aponévrotique assez mince, qui sépare les muscles superficiels des muscles profonds de l’avant-bras. Le nerf radial est situé en dehors d’elle et à une certaine distance. Plus bas, vers le tiers moyen de 1 avant-bras, l’artère est placée entre le tendon du grand palmaire et celui du long supinateur; elle descend ainsi jusqu’au niveau du poignet, où elle change de direction, s’engage sous les tendons réunis du court extenseur et grand abducteur du pouce, et parvient entre les extrémités postérieures du premier et du deuxième métacarpien. Là elle s enfonce d’arrière en avant dans cet espace interosseux, pour constituer l’arcade palmaire profonde.

L artère radiale, au-dessous de son tiers supérieur, n’est plus recouverte que par la peau et l’aponévrose antibràchiale ; elle repose en arrière sur les muscles rond pronateur, fléchisseur profond des doigts, fléchisseur propre du pouce, carré pronateur, enfin sur la face antérieure du radius, dont elle n’est séparée que par du tissu cellulaire. Le nerf radial

(1) Essai sur la médecine du cœur. Paris, 1823.

(2) Ihillelinde la Société de chirurgie, I. VII, p. 138.

est toujours situé en dehors de l’artère qu’accompagnent deux

petites

veines satellites.

On peut lier l’artère radiale depuis son origine jusqu’au point où elle s’enfonce entre les deux métacarpiens, mais les procédés diffèrent suivant qu’on porte le lil ; 1» sur son tiers supérieur, 2° sur ses deux tiers inférieurs , ou 3° au delà du poignet.

a. Ligature au tiers supérieur. — On fait à la peau (fig. 105) une incision de 6 centimètres sur le bord interne du long supinateur a, ou mieux, dans la direction d’une ligne qui se porterait du milieu du pli du coude au côté interne et antérieur de l’apophyse styloïde du radius. L’aponévrose mise à nu, on cherche une ligne d’un blanc jaunâtre qui indique l’interstice musculaire, et l’on incise en ce point l’aponévrose antibrachiale sur la sonde cannelée. On découvre souvent l’artère au fond de cet iriterstice, recouverte seulement par le feuillet fibreux dont j’ai déjà parlé. Il faut alors diviser celte lame aponévrotique et dégager l’artère b de ses veines satellites. Si quelques libres du grand supinateur recouvrent l’artère, on les repousse en dehors. On peut lier la radiale sans apercevoir le nerf; mais si l’on ne voyait pas facilement le vaisseau, on irait à la recherche du nerf, et à moins d’une anomalie, on devrait trouver l’artère à une certaine distance en dedans du tronc nerveux.

b. Ligature dans les deux tiers inférieurs. — Il suffit de diviser (fig. 106) lentement, en dedans du tendon du long supinateur d, la peau, l’aponévrose a et la gaine celluleuse dans la direction de la ligne que nous avons indiquée plus haut, pour mettre à nu l’artère c accompagnée de ses deux veines satellites b. Le danger de l’opération en ce point consiste dans l’incision du vaisseau, qui est très superficiel et peut être traversé par le

Fig. 105, — Ligature de la radiale au tiers supérieur.

Fig. 100. — Ligature de lu radiale dans ses deux tiers inférieurs.

premier coup de bistouri.

c. A la face dorsale du carpe. - Lorsqu'on «tend fortement le noms. “ na,lre unc l,olllc ''«Pression connue sous le nom de tabalibrl amtà-

nuque, el limitée en dehors par les tendons réunis des muscles grand abducteur et petit extenseur du pouce a, et en dedans par celui du long extenseur du pouce d. L artère radiale c peut être liée au fond de celte dépression (fig. 107). On fait donc au milieu de cet espace, el suivant la direction des tendons saillants, une incision de 3 centimètres; on incise la peau et 1 aponévrose, on écarte quelques lilaments nerveux et quelques veines b, et l’on peut alms facilement passer un fil au-dessous de l’artère.

Ligature de l’artère cubitale. — L’artère cubitale se sépare de l’humérale vers la ligne médiane au pli du coude, et passe sous les muscles épitrochléens, en se dirigeant obliquement de haut en bas et de

l'iG. 107. — Ligature de la radiale ii la dehors en dprlanc irons p, 1

face dorsale du carpe. b en aeclans Vers 1 Union du tiers

moyen avec le tiers supérieur du cubitus.

Elle devient alors verticale, et sa direction est représentée par celle d’une

ligne qui, parlant de l’épitrochlée, vient au côté radial du pisiforme.

Dans la partie supérieure de la portion verticale, elle répond à l’interstice

musculaire du cubital antérieur et du fléchisseur superficiel, et plus bas

elle est légèrement recouverte par le tendon du muscle cubital antérieur.

L’artère cubitale finit au-dessous du pisiforme par l’arcade palmaire

superficielle. Le nerf cubital est situé en dedans de l’artère, qui est longée

par ses deux veines satellites.

On ne doit lier l’artère cubitale qu’à partir de l’union du tiers supérieur avec le tiers moyen, car au-dessus de ce point le vaisseau est profondément situé au-dessous des muscles épitrochléens, qu’il faudrait inciser pour le mettre à nu. C’est seulement dans le cas de plaie qu’on devrait chercher 1 artere dans sa portion oblique.

a. Ligature à l'union du tiers supérieur avec le tiers moyen de l’avant-bras. — On peut faire une incision de 6 à 7 centimètres, oblique de haut en bas et de dehors en dedans, commençant à trois travers de doigt au-dessous du pli du coude, vers le tiers interne de la face antérieure de l’avant-bras, et se terminant à 6 centimètres plus bas sur le bord interne du cubitus. Une incision verticale (lig. 108) dans la direction d’une ligne qui va de la base de l’épitrochlée au bord externe du pisiforme, permet aussi d’arriver assez facilement sur l’artère. Après avoir incisé la peau et l 'aponévrose, on cherche, à partir du cubitus et en se dirigeant en dehors, le premier interstice musculaire formé par les muscles fléchisseur sublime a et

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cubital antérieur c; on décolle cet intervalle avec le doigt ou la sonde cannelée, et, en soulevant le fléchisseur sublime, on découvre le nerf

Fie. 108. — Ligature do Tarière cnbilale à l’union du tiers supérieur avec le tiers moyen.

Fig. 1 09. - Ligature de Tarière cubitale au-dessus du poignet.

cubital b , et plus en dehors l’artère e, entourée de ses deux veines satellites d. On passe la sonde cannelée de dedans en dehors.

b. Ligature au-clcssus du poignet. — On pratique (üg. 109) une incision verticale de ^centimètres à la peau, suivant le milieu du tendon du cubital antérieur a.

La peau c et l’aponévrose e divisées, on repousse le tendon en dedans, et l’on aperçoit derrière lui l’artère recouverte par un mince feuillet aponévrotique, qu’il suffit de diviser pour mettre le vaisseau à nu. a

c. Ligature en dehors du pisiforme. — On b fait (fig. 110) une incision de h à 5 centimètres en dehors du pisiforme, dans la direction du dernier espace interosseux ; on coupe la peau, l’aponévrose et quelques fibres musculaires de l’éminence hypothénar; on dégage avec soin l’artère a de ses veines satellites c et du nerf b qui est en dedans.

Fig. 110. — Ligature do Tarière cubitale en dehors du pisiforme.

LESIONS UES TISSUS.

l\GU

§ 3UI1- — Anévrysmes inguinaux. — Anévrysmes iliaques.

1 Anévrysmes artériels spontanés et traumatiques.

Ou doit comprendre sous le nom d 'anévrysmes inguinaux , ceux qui, nuisstml de la fémorale à sa partie supérieure, ou de l’iliaque externe à son tiers inférieur, font saillie dans la région inguinale, et sous le nom d Wvrgsmes iliaques , ceux qui, développés aux dépens de l’une ou l’autre de ces deux artères et quelquefois de l’iliaque primitive, finissent par remplir plus ou moins la fosse iliaque. Nous ferons ici une élude générale de ces différentes sortes d’anévrysmes, à cause de l’impossibilité, dans un grand nombre de cas, de distinguer leur point d’origine, et aussi à cause de l’analogie des opérations qui leur sont applicables.

Du reste, les trois artères que nous venons de nommer ne sont pas également alteinles par les lésions anévrysmales. Ainsi l’iliaque primitive n est que rarement le siège d un anévrysme isolé, qui, au contraire, se rencontre bien plus souvent sur l’iliaque externe et sur la fémorale. Il faut ajouter encore que les anévrysmes inguinaux appartenant à l’artère crurale sont beaucoup plus communs que ceux de l’iliaque externe.

Historique. — L’importance des opérations pratiquées sur les artères iliaques a fait recueillir par les chirurgiens la plupart des cas d’anévrysmes ilio-inguinaux. On trouvera, dans le courant de cet article, l’indication d’un assez grand nombre de ces faits, mais nous voulons signaler tout de suite au lecteur trois travaux sur l’ensemble de la question.

Malüaic.ne, Mémoire sur les anévrysmes de lu région inguinale cl sur leur traitement {Journal de chirurgie, 1 846, t IV, p. 2 et 42). — Morris, On txjing lhe lliac Arteries {American Journal of Med. Sciences, 1847, t. XIII, p. 20). — Stephen Smith, A Statislical Examinalion of lhe operation of Deligalion of lhe Primitive lliac A r tei' y, embracing lhe Historiés (in abstract ) of thirty two Cases ( American Journal of lhe Medic. Sciences, J u 1 y 1860).

Étiologie. — Les efforts pour remuer de lourds fardeaux sont une cause fréquemment indiquée d’anévrysmes inguinaux ou iliaques. Ainsi, sur un relevé de 28 cas où l’on a tenu compte de la cause du mal, on trouve fois l’indication de celle que nous venons de signaler. On comprend dès lors que ces tumeurs soient bien plus fréquentes dans le sexe masculin que dans l’autre, qui échappe par sa faiblesse aux efforts violents. Aussi Malgaigne, eu relevant 68 observations d’anévrysmes inguinaux, n’a trouvé qu’une seule femme parmi ces malades. C’est vers l’âge de trente à quarante-cinq ans qu’on constate le plus souvent cette affection. On a noté dans quelques cas l’existence antérieure de bubons inguinaux, mais on ne saurait vraiment dire quelle influence ces adénites peuvent avoir sur l’état ultérieur de l’artère iliaque externe ou de la crurale. Dans un cas des plus rares, publié par Middleton Goldsmith (1), un anévrysme

(t) Louisville Medical Journal, February 1860.

inguinal était dû à la contusion de l’artère par la tête du fémur dans une luxation non réduite. Un homme de quarante ans se luxa le fémur gauche, et la tête de l’os vint se placer au-dessous du ligament de Fallope, sur le bord du bassin, en soulevant l’artère fémorale. Cette luxation resta sans être réduite pendant deux mois. Le blessé présentait alors un gonflement diffus qui occupait l’aine, remplissait la fosse iliaque cl s’étendait au milieu de la cuisse. On ne sentait que de faibles pulsations dans celle tumeur qui s’était montrée déjà cinq jours après l’accident. On lit la ligature de l’iliaque primitive, mais le malade mourut au bout de cinq jours. A l’autopsie, on trouva la tête du fémur dans un sac anévrysmal formé aux dépens des artères fémorale et iliaque externe perforées dans l’étendue d’un pouce à leur partie postéro-exlerne.

Symptomatologie. — Les individus atteints d’anévrysmes iliaques racontent assez souvent qu’ils ont éprouvé une vive douleur dans la région inguino-iliaque au moment de l’effort qui a été le point de départ de leur maladie. Puis, au bout d’un temps variable de quelques jours à deux ou trois mois, une petite tumeur dure, indolente et quelquefois sans battements, se montre dans l’aine ou dans la région iliaque. La connaissance exacte du siège primitif de l’anévrysme est très utile pour le diagnostic, car plus tard le volume souvent énorme de la tumeur ne permet pas de connaître l’origine de la lésion. Du reste, au bout de peu de temps, l’anévrysme prend un développement rapide et sa forme est alors plus ou moins modifiée par le siège de la lésion artérielle. Ainsi quand l’anévrysme débute par la partie supérieure de la fémorale, il envoie parfois un prolongement inférieur vers la cuisse, et un autre supérieur, dans la fosse iliaque, au-dessous du ligament de Fallope. La résistance de ce cordon fibreux explique dans ce cas l’état lobulé de la

tumeur. Mais si l’anévrysme prend naissance sur l’iliaque- externe ou sur l’iliaque primitive, il n’y a aucune résistance à son développement, qui peut devenir considérable, et la tumeur empiète alors plus ou moins sur la cavité abdominale. On trouve, en général là tous les symptômes que la palpation et l’auscultation découvrent dans les anévrysmes. Malgaigne y a de plus noté quelquefois un frémissement et un bruissement qui ressemblent un peu à ceux des anévrysmes artérioso-veineux, mais qui en diffèrent par l’absence de propagation sur le trajet des veines. L’accroissement de ces anévrysmes rend la marche difficile, car la cuisse ne peut pas se redresser avec aisance ; des douleurs par compression du génitoerural et de quelques branches du crural antérieur, s’observent aussi ( ans certains cas et sont exagérées par la toux; enfin de l’œdème se manifeste assez souvent au pied ou au bas de la jambe.

La tumeur, après être restée quelque temps molle et pulsatile, devient i u ms assez dure> et cesse de donner des pulsations évidentes Cela dépend de la formation de caillots dans la poche anévrysmale et de la ciiMon qu exercent sur elle les lames aponévroliques du ventre

La facilité avec laquelle l’anévrysme peut se développer lorsqu’il prend

LESIONS UES TISSUS.

naissance dans la fosse iliaque, explique ces faits, très rares d’ailleurs, ou , la tumeur n’a pas été aperçue par le malade même. Ainsi dans un cas rapporté par j. Hughes (1), un homme qui n’avait jamais eu d’indisposition antérieure, commença à éprouver des douleurs dans le ventre un vendredi, et le dimanche suivant il mourait, après avoir vu pendant quelques heures ces douleurs s’exagérer. A l’autopsie, on trouva un anévrysme de l’iliaque primitive droite avec rupture du sac. Le sang s’était répandu en partie dans le péritoine, en partie entre les lames du mésentère.

Ces anévrysmes ne restent point stationnaires et finissent, soit par s’ouvrir dans le ventre, comme nous venons d’en citer un exemple, soit par se rompre au dehors, après s’être enflammés et gangrenés. La gangrène du sac n’a été que très rarement suivie de guérison, cependant on cite à cet égard un fait de M. A. Severin (2), où un anévrysme de l’aine fut guéri par le sphacèle de la totalité de la tumeur, et un cas analogue d’Abernethy où la guérison se fit attendre pendant une année ; mais le plus souvent la mort arrive par épuisement ou par hémorrhagie. Guattani (3) rapporte un cas d’anévrysme inguinal qui fut attaqué de gangrène : il se détacha une grande quanlité d’eschares composées du sac anévrysmal et des parties adjacentes, mais le malade ne survécut que cinq semaines à la destruction de l’artère fémorale au-dessus de l’origine de la profonde. Ses forces ne se rétablirent pas assez pour guérir l’ulcération qui existait à la région inguinale. L’artère iliaque externe était très contractée et remplie d’un caillot consistant. Chez un malade de Ramsden et chez un autre auquel A. Cooper lia l’aorle, la gangrène de la tumeur fut suivie d’une hémorrhagie mortelle.

Le développement des anévrysmes inguinaux a été parfois la cause d’une carie de l’ilium et du pubis. Dans un cas de James, la carie existait, quoique l’anévrysme n’eût pas même deux mois de durée, et dans un autre de Syme, datant de quatre mois, la carie s’accompagnait d’une destruction de la capsule de l’articulation coxo-fémorale.

L’anévrysme peut en se développant causer la gangrène du membre. Cette gangrène était imminente chez un malade d’Astl. Cooper, au moment où ce chirurgien lia l’iliaque primitive; mais elle se manifesta peu de temps après, et l’on amputa la jambe.

Diagnostic. — On a pu confondre ces anévrysmes iliaques avec des tumeurs carcinomateuses et pulsatiles du bassin, et cette erreur paraît avoir été commise par des chirurgiens habiles. Dans un cas de Stanley (â), la tumeur iliaque pulsatile faisait saillie sur les deux surfaces de l’iléon, et avait assez aminci la crête iliaque pour qu’un fragment d’os fût devenu mobile. Ces signes ne devaient pas permettre de confondre cette tumeur

(1) The Dublin Hosp. Gazelle, 1856, vol. III, p. 8.

(2) Do réconcilia nalura abcessuum, p. 199.

(3) Loc. cil., hist. xvii, p. (35.

(4) Medico-chirurg . Trans., 1845, vol. XXVIII, p. 303.

maligne avec un anévrysme. Dans un cas de Moore (1), la région iliaque gauche était le siège d’une tumeur largement pulsatile qui avait amené une grande dilatation des veines et du gonflement œdémateux dans le membre correspondant. Quelques détails de l’observation laissent croire qu’on eût pu soupçonner là un encéphaloïde, que démontra d’ailleurs l’autopsie faite quelques jours après la ligature de l’iliaque primitive. On peut parfois reconnaître sur ces tumeurs osseuses pulsatiles le trajet de l’artère iliaque externe, qu’on sent alors battre isolément; ce qui permet de rejeter l’idée d’un anévrysme.

On doit aussi, dans le diagnostic des anévrysmes inguinaux et iliaques, rechercher avec soin quelle est l’artère sur laquelle l’anévrysme s’est développé. Deux cas extrêmes peuvent se présenter ici : ou bien un anévrysme de la partie supérieure de la fémorale ou de l’iliaque externe peut remonter assez haut dans la fosse iliaque pour faire croire à un anévrysme de l’iliaque primitive, ou bien un anévrysme de l’aorte peut descendre assez bas pour en imposer aussi pour un anévrysme de l’iliaque commune. La première de ces erreurs est la plus fréquente, et dans la majorité des cas où Ton a lié l’aorte avec la pensée qu’on avait à traiter un anévrysme de l’iliaque primitive, c’était de l’iliaque externe ou de la fémorale même que la tumeur provenait. On ne peut éviter cette faute qu’en interrogeant avec soin le siège primitif de la tumeur.

Quant à la seconde espèce d’erreur, elle est plus difficile à commettre; cependant on trouve dans une observation publiée par Letenneur (2) quelques signes qui auraient pu faire croire à un anévrysme de l’iliaque primitive droite. En effet, la tumeur anévrysmale qui soulevait les trois dernières côtes s’accompagnait de très vives douleurs dans l’aine droite et d une légère flexion de la cuisse du même côté. A l’autopsie, on découvrit un anévrysme qui partait de l’aorte au niveau des deux dernières vertèbres dorsales, et descendait dans l’abdomen jusque dans l’épaisseur du muscle psoas.

Pronostic. — Il est des plus sérieux à la fois par la nature de la maladie et par la gravité des opérations qu’elle réclame.

Traitement. —Il n’existe presque pas de guérisons d’anévrysmes inguinaux ou iliaques en dehors du traitement par la ligature, cependant il faut mentionner ici, à titre d’exception rare, un cas publié par Reynaud (de foulon) (3). C’est un fait d’anévrysme inguino-iliaque, guéri par l’immo-

(1) The Lancet, 21 février 1852.

(2) Bulletins de la Société anal., 1838, t. XIII, p. 102.

(3) Gazette médicale, 1837, p. 565. . — L’observation de Reynaud porte pour titre : Ancviysme occupant les artères iliaque primitive, iliaque externe et crurale du côté droit guéri Var les applications de glace. Mais, à l’examen de ce fait, il est permis de penser qu’il s agissait dans ce cas d’un anévrysme de la partie'supérieure de la fémorale, lequel s’était engage au-dessous de l’arcade de Fallopc et avait plus tard rempli la fosse iliaque. Le cordon

ur et volumineux qu’on a pris pour l’iliaque primitive devenue anévrysmatique était sans «oute tout autre chose.

LESIONS DES TISSUS.

bilitô Ct les applications prolongées déglacé. Le traitement, commencé le 20 février 183à, a élé continué jusqu’au 9 février 1 836. Durant ces deux années le malade a gardé l’immobilité dans le lit, et a été soumis à un régime alimentaire peu excitant et à des applications de glace, auxquelles, depuis le mois d’octobre 1835, on avait joint une certaine compression directe sur la tumeur. La guérison fut complète, car cet anévrysme devint dur, s’affaissa, et des pulsations se tirent percevoir de nouveau dans la pédieuse et la tibiale postérieure.

En dehors de ce fait remarquable, les méthodes de traitement autres que la ligature par la méthode d’Anel n’ont guère fourni que des revers. Ainsi Evrard Home (1) a publié un cas d’anévrysme iliaque qu’il a traité sans succès par l 'application répétée de la chaleur , après avoir lié la fémorale au-dessous de la tumeur. Le malade mourut quarante-six jours après la dernière tentative d’application du calorique, lorsque la fémorale était liée depuis soixante et dix jours. L’anévrysme renfermait à la fois des caillots actifs et quelques caillots mous, gélaliniformes.

La compression directe , mise en pratique par quelques chirurgiens, doit être absolument rejetée, car elle ne peut conduire qu’à la diffusion de l’anévrysme dans les parties lâches qui l’entourent. La compression indirecte,, au contraire, pourrait peut-être servir utilement dans les cas où l’anévrysme n’a point fait une trop forte saillie au-dessus de l’arcade de Fallope.Onpcut, à cet égard, lire avec profit une observation de Dupuylren, publiée par Breschet dans sa traduction d’Hodgson (2). Il s’agissait d’un

anévrysme à l’aine gauche, du volume et de la forme d’une grosse poire, dont la base était tournée en haut ct le sommet en bas et en dedans; commençant un peu au-dessus de l’arcade crurale, il s’étendait à h pouces au-dessous. Si l’on exerçait une compression au-dessus de la tumeur, sur un point de l’artère iliaque externe, on suspendait toute espèce de battement dans l’anévrysme et l’on faisait diminuer son volume. On trouvera dans la relation de ce fait la description de deux appareils tour à tour construits pour comprimer l’artère iliaque externe au-dessus de la tumeur. L’un de ces appareils (fig. li t) est celui que Verdier (3) employa plus tard pourcom-

I'ig. 1 H . — Compresseur de Verdier. — AC, ceinture d’acier autour du bassin; B, sons-cuisse ; B, tige coudée qui supporte la platine d’acier E traversée par la vis de compression ; F, seconde platine garnie d’une pelote.

(1) Philos. Trans. London, 1 82<> , vol. CXVI, part, ni, p. 189.

(2) Loc. cil., t. Il, p. 217.

(3) Mémoire sur un appareil compressif de l’artère iliaque externe dans le cas dune vrysme inguinal. Paris, 1823.

primer l’artère iliaque externe sur un malade qui, après avoir subi l’ampulalion de la cuisse pour un anévrysme poplité compliqué de gangrène, souffrait encore d’un anévrysme inguinal , que celte compression fit rester pendant près de six ans stationnaire, dans un état voisin de la guérison. Mais le malade de Dupuylrcn, peu courageux et impatient, refusa de supporter ce bandage, et le chirurgien dut pratiquer la ligature de l’iliaque externe. Cet opéré, après avoir traversé des accidents très graves, finit par guérir. On doit regretter que celte compression indirecte n’ait pas été plus longtemps continuée, car après son emploi la tumeur était réduite aux deux tiers de son volume et la force des battements notablement diminuée.

Si l’on croyait devoir employer la compression indirecte pour un anévrysme inguinal, on se servirait de la compression dirjitale sous la forme intermittente, avant d’avoir recours aux appareils, qui ne sont pas toujours facilement supportés, et, afin de mieux déprimer les parties molles, on pourrait faire usage d’un cachet analogue à celui qu’on a recommandé pour la compression de l’aorte.

Vient maintenant le traitement par la ligature. On a essayé de traiter ces anévrysmes par la méthode ancienne, par la méthode de Brasdor, mais surtout par la méthode d’Anel.

On a peine à croire que la ligature par la méthode ancienne ait pu être appliquée à un anévrysme iliaque, cependant Syme (1) vient d’obtenir par ce mode de traitement la guérison d’un anévrysme volumineux de cette région. Depuis longtemps cet habile chirurgien cherche à démontrer que les raisons si bien justifiées pour employer la méthode d’Anel dans Fe traitement de l’anévrysme poplité ne sont pas applicables à tous les anévrysmes, et nous l’avons déjà vu guérir par l’ouverture du sac un anévrysme axillaire. C’est aussi par la méthode ancienne qu’il a attaqué récemment un anévrysme qui naissait, à gauche, au-dessous du ligament de Poupart, et s’étendait, en haut, au-dessus de l’ombilic, et à droite, à 2 pouces au delà de la ligne médiane. Cet anévrysme, aussi saillant en avant que la crête iliaque, s’était développé sur un marin âgé de trente et un ans, et paraissait avoir eu pour cause un coup reçu en novembre 1861 , dans l’aine gauche. Le 20 avril 1862, Syme opéra ce malade après l’avoir chloroformisé : l’exploration qu’on essaya de faire avec les doigts avant 1 opération ne permit pas de reconnaître la position de l’iliaque primitive, mais afin de s’opposer à toute hémorrhagie, on pratiqua avec un compresseur a vis ( a screio c/amp) la compression de l’aorte abdominale; puis, dès qu’on fut sûr de l’arrêt absolu de la circulation, on fit une incision a travers tous les tissus, et l’on ouvrit complètement le sac, dont on fit sortir six livres de sang et de caillots. L’artère communiquait avec anévrysme au sommet du sac, car ce vaisseau avait été soulevé par le sang accumulé au-dessous de lui. Dès qu’on eut bien mis à nu l’ouvcr-

(D The Eclmburgh Medic. Journal , July 18G2, p. G5.

ture artérielle, on porta une ligature sur le vaisseau, au-dessus et au- , f dessous de cet orifice. Mais ces ligatures posées, on s’aperçut que du sang sortait encore par cet orifice, quoique avec moins de force qu’auparavant, et l’on en conclut que l’iliaque interne naissait sans doute de la portion d’artère comprise entre les fils constricteurs. On mit donc à nu l’iliaque interne, et l’on passa un fil au-dessous d’elle; ainsi furent liées tour à tour l’iliaque primitive, l’iliaque externe et l’hypogastrique. On pansa la plaie superficiellement, et tout alla bien, car le dix-neuvième jour les ligatures se détachèrent et la cavité morbide se remplit peu à|peu.

J’ai voulu citer in extenso cet exemple remarquable de l’application de la méthode ancienne à l’un des anévrysmes les plus graves de la chirurgie, et si l’on remarque, d’une part, que cet anévrysme situé au point de bifurcation de l’iliaque primitive n’aurait guère pu, à cause de son volume, être soumis à la méthode d’Anel ; de l’autre, que la suppuration du sac dans ces anévrysmes volumineux est une des plus graves conséquences j de la ligature par cette méthode, on sera porté à accorder une grande valeur à la tentative opératoire de Syme.

La méthode de Brasdor a été conseillée plusieurs fois dans le traite- 1 2 3 ment de ces anévrysmes, mais elle n’a donné que des insuccès. Asti. Cooper (l)eutà traiter un anévrysme de l’artère iliaque externe qui s’étendait dans l’abdomen jusqu’à l’iliaque interne, de manière à rendre impraticable la ligature de l’artère au-dessus du sac. La tumeur avait repoussé en avant les muscles de l’abdomen et le ligament de Poupart. L’artère fémorale fut liée entre l’origine de l’artère épigastrique et celle de la fémorale profonde ; la pulsation persista, mais la tumeur n’augmenta pas de volume après l’opération. Les ligatures se séparèrent sans accident, et l’anévrysme diminua assez pour qu’on pût espérer que si les choses continuaient ainsi, il ne serait pas impossible de lier l’artère iliaque externe au-dessus de la tumeur. Le malade était à la campagne pour rétablir sa santé générale, quand l’anévrysme s’ouvrit en dedans du ventre, et une mort prompte suivit l’épanchement du sang dans le tissu cellulaire du bassin et du scrotum. L’autopsie ne put être faite.

On peut citer, à côté du fait d’A. Cooper, d’autres cas où la ligature par la méthode de Brasdor n’a pas été plus satisfaisante. Ainsi James d’Exeter (2), lia l’artère crurale pour un anévrysme iliaque, et après une diminution de cet anévrysme pendant quelques jours, la tumeur reprit un volume tel, que le même chirurgien se décida à lier l’aorte. White (3) lia la fémorale au-dessous de la profonde pour un anévrysme de la fémorale gros comme un petit melon; la mort arriva bientôt après l’opération par un érysipèle qui partit de la plaie et envahit graduellement la cuisse et une partie de l’abdomen.

(1) Hodgson, loc. cil., t. I, p. 402.

(2) Medico-Chirurg. Trans., 1830, vol. XVI, p. 1.

(3) Guthrie, loc. cil., p. 90 et 172. — Vilnrdebo, thèse citée, p. 30.

MALADIES DES ARTÈRES. hl\

Après ces insuccès répétés de la méthode de Brasdor, c’est à la méthode d'Anel qu’il faut avoir recours, si l’on n’ose pas tenter l’application de la méthode ancienne. Mais sur quelle artère les chirurgiens ont-ils porté la ligature dans ces cas d’anévrysmes inguino-iliaques. Le plus souvent, quoique l’anévrysme s’étende vers la cavité abdominale, on peut encore lier l’artère iliaque externe ; mais si l’anévrysme remplit la plus grande partie de la fosse iliaque, on n’a que la ressource de lier l’iliaque primitive. Dans les cas où le développement de la tumeur ne permettrait pas de porter une ligature sur cette artère, il ne resterait plus que les chances si douteuses de la ligature de l’aorte, et nous verrons plus loin ce que les faits permettent alors d’espérer.

Ligature de l’iliaque externe. — Sue le jeune (1) lut en Ml h, à l’Académie de chirurgie, un mémoire sur la possibilité d’opérer les anévrysmes cruraux, et proposa la ligature de l’iliaque externe; mais c’est, Abernethy (2) qui, le premier, lia ce dernier vaisseau. Depuis cette époque, l’iliaque externe a été liée un très grand nombre de fois, et dans sa statistique Norris (3) comptait déjà 100 ligatures d’iliaque externe pour des anévrysmes (97 anévrysmes artériels et 3 anévrysmes variqueux).

Fig. 112. Anatomie chirurgicale de la région iliaque pour la ligature des artères aorte A, iliaque primitive B, iliaque externe C, et iliaque interne D.

L’artère iliaque externe C (fig. 112) naît de l’iliaque primitive B à peu près au niveau de l’articulation sacro-iliaque; elle se dirige alors obliquement de haut en bas vers un point situé à 7 millimètres en dehors du

(1) Journal de Vandermondc, 1776, t. XLVI, p. kh et 160.

(2) Surgic. Observ. on the local Diseases and on\ Aneurim , 8e édit London 1 8 ‘>6 p. 300.

(3) American Journal of Medic. Sciences, January 1847.

l.ÉSIONS DES TISSUS.

milieu du ligament de Fallopc chez l’homme, et à 9 millimètras chez la femme. Quand on veut arriver sur celle artère, on doit traverser la peau, le tissu cellulaire sous- cutané, l’aponévrose du grand oblique, celles du ])( lit oblique et du transverse, entin le fuscia transversal i s K. On trouve alors l’artère, qui longe la saillie du psoas J, ayant la veine iliaque externe E a son côté interne et postérieur et une branche du génito-crural I en avant et en dehors. Cette artère est croisée par l’uretère G, les vaisseaux spermatiques Iï, et en bas on trouve au-devant d’elle les artères circonflexe iliaque et épigastrique F qui en naissent, le conduit déférent, le ligament rond, etc. Dans un cas cité par Norris, la blessure de la veine circonflexe durant une opération a été une grande source d’ennuis pour le chirurgien. Bogros avait, au seul point de vue opératoire, divisé celte artère en deux parties, l’une qui s’étend de la symphyse sacro-iliaque jusqu’à 15 millimètres de l’arcade de Fallopc, et l’autre de ce point jusqu’à sa terminaison. La première partie est recouverte par le péritoine, et ne fournit aucune branche artérielle; l’autre est un peu éloignée du péritoine, mais donne naissance à l’épigastrique et à la circonflexe iliaque. Il est bon de noter enfin qu’à sa partie inférieure, l’artère iliaque externe est entourée de ganglions lymphatiques parfois volumineux.

On a proposé beaucoup de procédés pour lier l’artère iliaque externe, mais on peut les réduire à deux qu’on distinguera sous les titres d a procédé cl Abernethy et procédé de Cooper. Dans le procédé d’Abernelhy (fig. 112, A), on fait une incision à deux travers de doigt au-dessus du ligament de Fallope, en dedans du milieu de ce ligament, et on la dirige en haut et en dehors, suivant l’étendue de h pouces, jusqu’à trois travers de doigt en dedans de l’épine iliaque antérieure et supérieure M. Dans le procédé d’Astl. Ceoper (fig. 112, O), on fait une incision de trois pouces de long un peu au-dessus du ligament de Fallopc et parallèlement à ce cordon fibreux; on la commence au-dessus du bord interne de l’anneau inguinal interne, et on 1 achève près de l’épine iliaque antérieure et supérieure. Malgaigne (1) a lait subir au procédé d’Abernethy quelques modifications, et ce procédé ainsi modifié nous paraît devoir être adopté dans la majorité des cas où l’on devra lier l’iliaque externe. Il suffit, du reste, d’agrandir l’incision pour lier également l’iliaque interne D et l’iliaque primitive.

Après avoir rasé la région inguino-pubienne des poils qui la recouvrent, on commence une incision au-dessus de l’arcade de Fallopc, plus ou moins haut, suivant le point où l’on désire lier l’artère, et à quelques millimètres en dehors de la partie moyenne de cette arcade; on dirige ensuite cette incision à 6 ou 8 centimètres plus haut dans la direction d’une ligne qui aboutit à 3 centimètres en dehors de l’ombilic. La peau, le fascia sous-cutané, l’aponévrose du grand oblique; sont tour à tour divisés; si on lie l’artère tout à fait en bas, on peut glisser le doigt sous les muscles petit oblique et transverse et les refouler en haut, sinon on

(1) Manuel (le médecine opératoire, p. 175, 8° édit., 1861.

les divise dans le sens de l’incision extérieure. On arrive ainsi sur le fascia transversal is, qu’il faut soulever doucement avec une sonde cannelée, et inciser dans toute l’étendue de la plaie; car si l’on ne faisait pas attention à ce temps du manuel opératoire, on pourrait décoller le fascia iliaca avec le péritoine, et porter ainsi l’artère vers l’angle supérieur et interne de l’incision. Les plus grandes précautions doivent être prises pour éviter l’ouverture du péritoine, quoique cet accident n’ait pas toujours été mortel. Dès que le paquet intestinal LL est refoulé convenablement par les doigts des aides, on décolle doucement l’artère de la veine, et l’on passe l’aiguille courbe de dedans en dehors, entre la veine et l’artère.

Ce procédé a tous les avantages du procédé primitif d’Abernethy, sans en avoir les inconvénients, car on peut faire cette ligature sans inciser la tégumenteuse abdominale, la circonflexe, l’épigastrique, sans ouvrir le canal inguinal, et de plus, en prolongeant en haut l’incision, on peut porter la ligature, comme nous l’avons dit, assez loin sur le vaisseau. Dans le procédé d’Astl. Cooper, l’incision faite immédiatement au-dessus du ligament de Fallope et dans le môme sens que cette arcade fibreuse, fait moins craindre la blessure du péritoine et la formation ultérieure des hernies, mais elle dispose à la blessure des vaisseaux épigastrique et circonflexe, et ne permet guère de lier que la partie de l’artère qui se trouve au-dessus de l’arcade crurale.

D’ailleurs, quel que soit le procédé qu’on emploie, on doit purger le malade avant l’opération, afin que des matières fécales ne viennent pas distendre l’intestin.

Après avoir exposé le manuel opératoire de cette ligature, il est bon de revenir un instant sur la statistique de Norris dont nous avons parlé plus haut, car elle est d’un précieux enseignement pour bien juger la nature des accidents qui compliquent cette opération. Les 100 cas de ligature qu elle mentionne ont donné 73 guérisons et 27 morts. On doit distinguer d abord ici les cas où il n’existait qu’un anévrysme à l’aine de ceux où 1 anévrysme inguinal était compliqué d’une lésion analogue au jarret. On trouve alors, dans la première série de cas, 70 guérisons sur 22 morts, dont les causes peuvent être ainsi distribuées: gangrène du membre, 8; hémorrhagie secondaire, à; ramollissement du sac, 3 ; tétanos, 3 ; causes générales, h. 11 faut étudier ensuite ces accidents isolément, qu’ils aient ou non causé la mort.

La suppuration du sac est l’accident qu’on rencontre le plus souvent, car sur les 92 cas d’anévrysmes isolés on l’a observée 13 fois; elle est sans doute due a l’irritation que la tumeur; par son grand développement, amène vers les parties voisines ; mais elle n’a été mortelle que dans 3 cas, et il au [ajouter que sur ces 3 cas on avait deux fois ouvert maladroitement 1 anévrysme en croyant inciser un abcès.

L hémorrhagie secondaire n’a été observée que 6 fois, et dans h cas eu emcnl elle fut mortelle. C’est là un fait remarquable, car cet acci-

dent est beaucoup plus fréquent ailleurs; et sa rareté s’explique ici sans doute par l’absence de branches collatérales sur le tronc de l’iliaque externe et par la distance assez grande qui existe entre le point lié et les artères épigastriques et circonllexes. Dans un seul de ces quatre cas malheureux, les pulsations étaient revenues dans le sac. Quant à la mort, elle est arrivée les 17°, 27e à3c jours après l’opération.

C’est la gangrène qui paraît avoir été l’accident le plus funeste après cette ligature, car on l’a vue dans 9 cas dont 8 furent mortels, et le neuvième ne guérit que par l’amputation. On a attribué cet accident à la compression qu’exerce sur le tronc veineux voisin la tumeur, qui s’est durcie après la ligature; mais cette hypothèse n’est pas démontrée.

Enfin, nous avons vu qu’il existait U cas où l’anévrysme inguinal était compliqué d’un anévrysme du jarret; 3 fois la ligature fut suivie de succès, et une fois le malade mourut de gangrène, mais l’anévrysme était sur le point de se rompre au moment de l’opération.

La ligature de l’iliaque externe a été aussi notée dans la statistique de Norris 3 fois pour des anévrysmes variqueux à l’aine, et les 3 cas se sont terminés fatalement (1 mort par gangrène, 2 par hémorrhagie).

Ligature de l’iliaque primitive. — Cette ligature fut faite la première fois en juillet 1812 par Gibson, pour une plaie par arme à feu. Le chirurgien américain agrandit la plaie, incisa le péritoine et lia l’iliaque primitive au-dessus et au-dessous de la blessure. Le malade mourut le quinzième jour. Mais c’est à Valentine Mott que revient l’honneur d’avoir conçu et exécuté cette opération pour un anévrysme de l’iliaque externe. 11 fit son opération le 15 mars 1827, et en juillet 1860, quand Stephen

Smith (1) écrivait sur la ligature des iliaques primitives l’article remarquable que nous analyserons plus bas, il assurait que l’opéré de Mott vivait encore, et qu’il était là comme un monument

''b \ ] 9 vivant de l’habileté et des succès de

e f cet éminent chirurgien. Depuis 1827,

e cette opération a été pratiquée à peu d Jff i*t près une fois chaque année, et Stephen

Pic. 113. -Rapports anatomiques des artères Smith ei1 1 ^Cueilli 32 CRS, auxquels

et des veines iliaques primitives et iliaques on peut ajouter deux faits tout réceiltS

internes‘ de Syme et de Bickersleth.

L’artère iliaque primitive (fig. 112 et 113) se sépare de l’aorte A au niveau du corps de la quatrième vertèbre lombaire ou sur le disque intervertébral situé au-dessous d’elle ; de là elle se dirige obliquement de haut en bas et de dedans en dehors vers la symphyse sacro-iliaque, où elle finit. L’artère iliaque primitive droite#' passe au-devant de la veine cave inférieure a avant de rejoindre sa veine satellite b, ou elle recouvre simplement l’extrémité

(1) The American Journal of Medical Sciences, July 1860, t. XL, p. 17.

maladies des artères.

supérieure de la veine iliaque gauche. Les deux artères iliaques primitives ont leurs veines en dedans et un peu en arrière; elles sont croisées en avant «à angle aigu par l’uretère G et appliquées contre le psoas; elles sont recouvertes par le péritoine.

Sur le vivant, on prend pour point de repère du vaisseau une ligne qu’on tirerait à un demi-pouce ou à trois quarts de pouce au-dessous et un peu ii gauche de l’ombilic, et qu’on dirigerait de là vers le milieu du ligament de Poupart. Si l’on divise cette ligne en trois parties, le tiers supérieur répondra à l’iliaque primitive, et les deux tiers inférieurs a l’iliaque externe. On peul ajouter enfin que la bifurcation de l’aorte se fait le plus souvent à un demi-pouce au-dessus ou au-dessous d une ligne qui passe par le point le plus saillant de la crête iliaque.

On a lié l’iliaque primitive en incisant directement le péritoine ; mais ce mode opératoire doit être complètement abandonné, car sur neuf cas où le péritoine a été ouvert, soit légèrement, soit sur une assez grande étendue, on compte huit morts et une seule guérison. C’est aux procédés dans lesquels on décolle le péritoine qu’il faut avoir recours. Val. Mottfit une incision semi-circulaire de bas en haut et de dedans en dehors, a convexité externe et inférieure, longue de 21 centimètres, depuis le bord externe de l’anneau inguinal externe, à 15 millimètres au-dessus du ligament de Fallope, jusqu’au-dessus de l’épine iliaque antéro-supérieure. L’incision que j’ai décrite pour l’iliaque externe (fig. 112, N) convient très bien pour lier l’iliaque primitive; on la commencera moins bas, et on la fera remonter un peu plus haut que pour l’iliaque externe*. On doit inciser avec précaution le fascia transversalis à sa partie inférieure, et, après avoir décollé le péritoine, on prendra garde de blesser l’uretère, qu’on écartera avec soin. Les plus grandes précautions devront être prises aussi pour séparer la veine de l’artère ; mais le chirurgien ne devrait pas perdre tout espoir de guérir son malade, s’il lui arrivait par malheur de blesser une des grosses veines de cette région. Un fait publié par Deguise (1) semble un résumé de tous les accidents de ce genre qui peuvent troubler un chirurgien pendant la ligature des iliaques primitive et externe, et nous allons le rappeler ici brièvement. Déguisé, ayant à traiter un anévrysme iliaque par la ligature de l’iliaque externe, ouvrit par accident la tumeur, et les flots de sang qui en sortirent ne purent être arrêtés que par la compression de l’aorte. Puis la ligature, portée sur l’iliaque externe, coupa le vaisseau en deux, et l’hémorrhagie qui survint obligea l’opérateur à pratiquer tout de suite la ligature de l’iliaque primitive. Mais craignant que l’hémorrhagie ne revînt par le bout inférieur de l’artère, Déguisé crut devoir lier aussi l’artère fémorale immédiatement au-dessous du pubis. Malheureusement la veine fémorale, qui était, dit-on, située par exception au côté externe de l’artère, fut ouverte par le bistouri; on passa donc une ligature sur la veine audessous de la plaie, et on lia ensuite l’artère fémorale. La ligature de la

(1) Gazelle médicale, 1840, p. 346.

\oinc se détacha le cinquième jour, et celle des artères bien plus tard. 1 • Le malade, après avoir échappé à tous ces accidents, .finit par guérir complètement.

Enfin, c est dans la pensée qu’aucune des ligatures que nous venons de décrire ne serait suffisante, que quelques chirurgiens ont cru devoir lier l’aorte.

Les résultats de la ligature de l’iliaque primitive pour des anévrysmes de l’iliaque externe se déduisent assez bien de la statistique de Stephen Smith. On trouve, sur les 32 faits recueillis par ce chirurgien, 15 cas de ligature de l’iliaque commune pour des anévrysmes de l’iliaque externe (13 hommes, 1 femme, 1 cas indéterminé), sur lesquels on compte 10 morts et 5 guérisons, c’est-à-dire 66 2/3 pour 100. A propos de ces 5 guérisons, il faut noter qu’un malade mourut environ quatorze mois après 1 opération par récidive de la tumeur; il était resté durant ce temps parfaitement guéri, et continuait à charger des bateaux de pierre. Une tumeur du volume d’une petite orange, fluctuante, mais sans pulsations, se manifesta à celte époque dans la région malade, puis s’ouvrit, et il survint une hémorrhagie qu'on arrêta d’abord par la compression, mais qui reparut et finit par amener la mort. Un autre malade mourut dix mois après l’opération, épuisé par la suppuration d’un abcès qui se lorma du côté lésé et fut ouvert au-dessous du ligament de Fallope.

Ainsi, sur les 5 cas de guérison indiqués, on trouve: 1 guérison permanente, 2 guérisons temporaires (1), 2 guérisons dont on n’a pas pu suivre la durée. Si l’on vient à comparer ces résultats avec ceux recueillis par Stephen Smith pour l’iliaque externe, on trouve une grande différence en faveur de celte dernière opération. Ainsi, sur 95 cas de ligature de l’iliaque externe pour des anévrysmes, ce chirurgien trouve 69 guérisons et 26 morts, soit une mortalité de 27 pour 100. On a vu sur ces 26 morts 11 fois la mortification du membre, c’est-à-dire presque dans la moitié des cas, et cela fait un frappant contraste avec les résultats donnés pour l’iliaque primitive, où il n’y eut qu’un cas de gangrène sur 8 décès. Si de la mortalité spéciale à la ligature pour des anévrysmes on remonte à la mortalité générale pour toutes les ligatures des iliaques primitives, on arrive à trouver sur 32 opérations 25 morts et 7 guérisons, ou 78 1/8 pour 100, tandis que la mortalité générale de la ligature de l’iliaque externe donne seulement 28 pour 100. De cet ensemble de données il faut conclure que la ligature de l’iliaque primitive est plus dangereuse que ne l’ont faite certains auteurs, et en particulier Erichsen.

Quant aux causes de mort après la ligature de l’iliaque primitive, il est assez difficile d’en faire une appréciation exacte. Les malades qui ont vécu après l’opération 50 heures, 2, à, 5, 10, 15,26, US jours, ont succombé deux fois à la gangrène du membre, deux fois à l’hémorrhagie, une fois à l’érysipèle, une fois à la suppuration du sac, et le reste à l’épuisement.

(1) On peut ajouter 2 uns de Syme et de liickprsleth, où la guérison ne date que de 18C2.

Ligature de l’iliaque interne. — Stcvens (1) a lie le premier, en 1812, l’iliaque interne, mais pour une tumeur pulsatile de la fesse; depuis lors, ce vaisseau a été lié dans un certain nombre de cas avec succès. Norris a rassemblé sept cas de ligaLure de cette artère et quatre guérisons. Il est souvent utile de jeLer une ligature sur l’iliaque interne après la ligature de l’iliaque primitive, si l’on peut croire que les communications anastomotiques subiront à ramener tiop rapidement le sang dans le sac d’un anévrysme de 1 iliaque externe. Le procédé operaloiic poui lier cette artère est le môme que celui conseillé déjà pour la ligature de l’iliaque primitive.

Ligature de l’aorte. — On a dit que la première tentative de ligature de l’aorte avait été l’erreur d’un homme de génie; c’est là un jugement trop sévère pour une opération que la physiologie expérimentale et l’anatomie pathologique autorisent, et qu’un diagnostic rigoureux peut quelquefois justifier. En effet, d’une part, la ligature de 1 aorte a pu être pratiquée sur des chiens sans amener la gangrène, et après un temps plus ou moins long, ces animaux ont pu reprendre les fonctions du train postérieur; de l’autre, l’anatomie pathologique a recueilli aussi quelques cas d’oblitération de l’aorte, lésion avec laquelle des malades ont vécu assez longtemps. Mais il faut dire que dans la plupart des cas où la ligature de l’aorte a été pratiquée, il eût été possible de lier l’iliaque primitive, car ces anévrysmes siégeaient alors sur l’iliaque externe ou môme sur la partie supérieure de la fémorale. Dans un cas, cependant, cette opération était justifiée par la disposition des parties. Du reste, quand des malades sont voués à une mort certaine, on ne saurait blâmer le chirurgien qui pratiquerait celte ligature, car dans un des faits que nous allons citer, elle a permis au malade de vivre pendant dix jours.

Cette ligature a été pratiquée cinq fois: par Asti. Cooper (1817), par James (1829), par Murray (1 83 A), par Monteiro, de Rio-Janeiro (18â2), enfin par South, chirurgien de l’hôpital Saint-Thomas à Londres (1856).

Asti. Cooper (2) pratiqua son opération sur un homme de trente-huit ans, atteint d’un anévrysme iliaque qui s’était rompu. Il fit une incision de 3 pouces sur le trajet de la ligne blanche, en donnant à celle incision une légère courbure à gauche pour éviter l’ombilic. Celle incision s’étendait 1 pouce 1/2 au-dessus et le reste au-dessous du creux ombilical. On coupa le péritoine, et en grattant avec l’ongle la racine du mésentère, on isola l’artère et l’on passa un fil autour d’elle : le malade survécut quarante heures à cette opération. — James, d’Exeter (3), fit la ligature de l’aorte sur un malade presque mouranl chez lequel il avait sans succès appliqué la méthode de Brasdor à un anévrysme de l’iliaque externe. Ce malade ne survécut que trois heures et demie à cette ligature faite in extremis. —

(1) Mcdico-chirurg. Trans., 181A, vol. V, p. A22.

(2) A. Cooper and Travers, Surgirai Etsays, tliird édition, p. 113. London, 1818.

(2) Medko-chi.ru.rg. Trous., 1830, vol. XVI, part, i, p. 1.

^l78 LÉSIONS DES TISSUS.

Murray (1) lia l’aorte sansouvrirle péritoine, dans un cas d’anévrysme iliaque 1res étendu. Il lit une incision sur le côté gauche, en avant de l’extrémité saillante de la dixième côte, et dirigea cette incision en bas, dans l’étendue de 6 pouces, sur l’épine iliaque antéro-supérieure. Il divisa les parties jusqu’au péritoine, qui fut détaché avec difficulté de la fosse iliaque et du psoas, et en grattant avec l’extrémité d’un élévateur et avec les ongles, il créa un passage pour glisser une ligature autour de l’artère, qui fut liée à trois ou quatre lignes au-dessus de sa bifurcation. Le malade mourut au bout de vingt-deux heures. — Le cas de Monteiro (2) est le plus intéressant, car le malade, opéré le 5 août 1842, vécut jusqu’au 16, à dix heures du malin. La lésion consistait en un anévrysme de la fémorale qui s’était rompu, et avait donné lieu à une tuméfaction énorme de la fosse iliaque. Plusieurs hémorrhagies survinrent après la ligature, et à l’autopsie on constata que la paroi gauche de l’aorte était perforée dans toute l’épaisseur du nœud. Les artères iliaque externe et iliaque primitive étaient aplaties, îouges et friables. Enfin South (3) lia l’aorte pour un très large anéviysme des arteres iliaque externe et iliaque primitive, occupant une grande partie du côté droit de l’abdomen. Cette opération, faite dans les mêmes conditions que celle de Murray, ne paraît pas avoir été entourée de difficultés, mais le malade ne vécut que quarante-trois heures aDrès elle.

Tel est aujourd’hui le triste bilan de la science sur la ligature de l’aorte. Le cas de Monteiro, malgré son insuccès, engagera peut-être encore quelques chirurgiens à pratiquer cette opération, mais une pareille tentative ne pourrait se justifier qu au cas ou le diagnostic de la lésion anévrysmale indiquerait bien un anévrysme de l’iliaque primitive, et, avant de recourir à la ligature de l’aorte, le chirurgien devrait s’assurer directement que le fil ne peut pas être jeté sur l’iliaque commune.

2° Anévrysmes variqueux iliaques.

Il n’existe qu’un très petit nombre d’observations d’anévrysmes variqueux des artères iliaques, et parmi ces faits quelques-uns ne sont pas tout à fait probants. De ce nombre est une observation recueillie par Larrey (4). Un homme avait reçu un coup d’épée dans l’abdomen, à quelques millimètres au-dessus du pubis, un peu à gauche de la ligne médiane; l’instrument avait pénétré à 2 pouces de profondeur, en se dirigeant d’avant en arrière, de haut en bas et de dedans en dehors, vers le fond de l’aine gauche: on arrêta l’hémorrhagie par la compression, mais il survint un thrombus du volume d’un œuf de dinde. Un mois après on constatait un anévrysme, reconnaissable à des battements et à un fré-

(1) London Medical Gazelle, à octobre 183é.

(2) Revue médico-chirurgicale , mars 1852.

(3) The Lancet, 1856, vol. Il, p. 222.

(h) Clinique chirurg., t. III, p. 156.

maladies des artères.

misscroent particulier. Les veines saphcnc el crurale étaient agitées- pai de légères pulsations vers le pli de l’aine, mais on n’y signalait pas de frémissement. Le traitement de Valsalva et la glace en topique furent mis en usage, et, au bout d’une semaine, le bruissement s’était circonscrit dans une partie de l’anévrysme. On continua le traitement pendant plusieurs mois, et au bout d’un an la guérison était complète. L absence de dilatation et de frémissement dans les veines, la circonscription du bruissement dans une partie de l’anévrysme doivent faire rayer cette observation du cadre des anévrysmes variqueux, et c’est au seul point de vue du diagnostic que j’ai parlé ici de ce fait qui paraît avoir été seulement un cas d’anévrysme artériel traumatique de l’iliaque externe.

Deux cas, publiés l’un par Adams (1) et l’autre par Leflaive (2), établissent d’une façon péremptoire l’existence d’une communication artériosoveineuse entre les artères et les veines iliaques primitives. Le premier est un cas d’anévrysme spontané, et le second a une origine traumatique. Le malade d’Adams s’était aperçu depuis plusieurs années, à la partie inférieure de l’abdomen, vers le côté droit, de l’existence d’une tumeur accompagnée de douleurs pulsatives très incommodes. Se trouvant un jour en promenade, il s’évanouit et mourut au bout de quelques heures. A l’autopsie, Adams trouva une dilatation fusiforme de l’iliaque primitive, et sur un de ses côtés existait une ouverture assez grande pour admettre le tuyau d’une plume, ouverture par laquelle l’artère communiquait avec la veine correspondante.

A côté de cet exemple d’anévrysme artérioso-veineux spontané , on peut placer le cas d’anévrysme artérioso-veineux traumatique observé par Leflaive, et dont l’autopsie a été faite avec soin.

Il s’agit ici d’un homme qui, à l’àge de vingt-deux ans, reçut un coup de couteau à l’hypogastre, un peu au-dessous de l’ombilic et à droite. Cette blessure ne fut suivie d’aucun accident grave, car, après dix jours passés à l’hôpital de Beaune, cet homme pouvait reprendre ses occupations. Mais, quinze jours environ après sa sortie, un gonflement considérable se manifestait aux deux membres inférieurs. Le gonflement à droite dura huit mois et se dissipa sans traitement. Il persista à gauche; des varices énormes se formèrent sur la cuisse et sur le ventre, puis vinrent des ulcères, et enfin le malade, sans cesser complètement de travailler, entra de temps à autre à l’hôpital pour se faire guérir de ces ulcérations. Quand il fut présenté à la Société de chirurgie par Dumesnil, on remarquait surtout le développement éléphantiaque de son membre gauche, et ce développement était en partie dû à la dilatation des veines superfi-

(1) Dublin Journal of Med. Sciences, 1840.

(2) Revue mcdico-chirurgicale de Paris, octobre 1855, t. XVIII, p. 232. 11 estbonde noter, à propos de ce fait, qu’il s’agit ici du malade présenté à la Société de chirurgie par Dumesnil, et qui se trouve mentionné dans les Bulletins de la Société de chirurgie, t. IV, p. 138. Celte remarque a pour but d’empêcher le dédoublement de cette observation sous la plume de quelques écrivains.

eielles et des veines profondes. 11 n’y avait rien d’anomal sur la jambe et la cuisse droites. A 9 centimètres au-dessous de l’ombilic, et à droite, à 6 centimètres de la ligne médiane, on voyait la cicatrice du coup de couteau. En portant la main sur cet endroit et en appuyant modérément, on sentait une pulsation isochrone aux battements du pouls, et un frémissement dont le maximum d’intensité existait un peu au-dessous de l’ombilic et qui se prolongeait en s’affaiblissant jusqu’au voisinage de la symphyse pubienne; en appliquant l’oreille sur ces mêmes points, on entendait un bruit de souffle continu dont le maximum était au niveau de celui du frémissement senli avec la main. On percevait ce souffle du côté droit jusqu’au milieu de la cuisse, et du côté gauche jusqu’à l’arcade fémorale seulement; on l’entendait déplus en arrière, au niveau du sacrum et de la région lombaire.

Une commission de la Société de chirurgie fut nommée (sept. 1853) pour examiner ce cas intéressant, et Gosselin, dans un rapport, nettement déduit des signes indiqués déjà, arriva à conclure qu’il existait là une communication arlérioso-veineuse entre la veine iliaque primitive gauche et soit l’aorte à sa terminaison, soit l’iliaque primitive droite près de son origine; il repoussa toute opération sanglante et se borna à conseiller la compression. Le malade traîna une vie misérable jusqu’en juin 1855, et mourut à cette époque, épuisé par des hémorrhagies qui provenaient de larges ulcérations à la cuisse et à la jambe. L’autopsie, faite par Leflaive, montre sur la partie antérieure de l’artère iliaque primitive droite, à 2 centimètres au-dessous de la bifurcation de l’aorte, une petite cicatrice à laquelle répond dans le vaisseau une dépression en godet; dans ce point la paroi artérielle est très mince, transparente. Sur la paroi postérieure, en face de celte cicatrice, on voit une ouverture arrondie, à bords mousses, de 0,006 millimètres de diamètre. En arrière de cette ouverture et communiquant par elle avec l’artère, se trouve une tumeur qui s’étend jusqu’auprès de la bifurcation de l’aorte; ses parois sont ossifiées et elle contient des caillots fibrineux. Cette tumeur, saillante surtout en dehors de l’artère, comprime la veine iliaque primitive droite et la veine iliaque externe, qui au-dessous d’elle n’offre qu’un pertuis très fin. Les parois de celle dernière veine sont en cet endroit excessivement épaisses ; à mesure que l’on descend, la lumière du vaisseau augmente et ses collatérales s’élargissent. La veine iliaque interne est saine et son orifice libre. Quant à la veine iliaque primitive gauche, elle n’a plus aucune communication avec la veine cave; elle offre à sa partie supérieure et interne une ouverture un peu plus large que celle de l’artère, ouverture qui la fait communiquer avec la partie interne de la tumeur; presque en face de cette ouverture, il en est une autre plus étroite, orifice d’une petite poche faisant saillie à l'extérieur sous la forme d’un ganglion lymphatique. Celle tumeur, à parois très épaisses, renfermait des caillots en voie d’organisation. La veine iliaque primitive gauche présente aussi une dilatation de 0,08 centimètres de longueur sur autant de

.MALADIES DES AllTEllES.

circonférence. Dans celle étendue, les parois de la veine sont épaissies et calcaires. La veine iliaque externe est dilatée, épaissie, et l’iliaque interne est très rétrécie à son embouchure dans l’iliaque primitive; elle se dilate au-dessous.

On ne peut pas tirer d’un si petit nombre de faits, des règles absolues de pratique; mais si le chirurgien se trouvait en face d’un cas aussi grave que celui dont Leilaive nous a donné l’histoire, il ne devrait pas rester inactif. C’est alors qu’il serait permis de tenter l’opération par la méthode ancienne, et de lier le vaisseau au-dessus et au-dessous du sac, comme dans le fait de Syme que nous avons mentionné plus haut.

§ XIV. — Anévrysmes des artères fessière et ischiatique.

1° Anévrysmes artériels spontanés cl traumatiques.

Historique. — Ces anévrysmes sont peu communs, et les exemples connus de cette lésion ont pu être rassemblés dans différentes monographies que nous allons indiquer :

IÎOU1SSON, Mémoire sur les lésions des artères fessière et ischiatique et sur les opérations qui leur conviennent ( Gazette médicale , 1 845, t. XIII, n° 11). — Baum, De lœsionibus aneurysmattbusque arteriarum gluleœ et ischiadicœ (dissert . inaug.) Berlin , 1 859. — Blasius, Eiqenthiimlicher Schmcrz beim G'uleal Aneurysma ( Deutsche Klinik, 1 859, n° 11). — VV. Campbell, Ligature of llic Gluleal Artery for traumatic Aneurism. Montréal, 1801 .

Anatomie pathologique. — On n’a eu que très rarement l’occasion de faire avec soin l’anatomie pathologique de cet anévrysme. Bouisson a trouvé sur un cadavre un anévrysme de la fessière, guéri sans oblitération de 1 aitère sous-jacente. La tumeur était aplatie, dure et disposée de façon que le fond du sac, dirigé vers le bas, était éloigné de l’ouverture artérielle a laquelle il se rattachait par un pédicule assez étroit. L’artère fessière, restée perméable au sang, avait un volume considérable et dépassait de 2 centimètres au moins le rebord supérieur de l’échancrure sciatique. Le sac, épaissi et devenu calcaire, était rempli de caillots actifs. A cote de ce lait important, car il montre la possibilité de lier l’artère audessus du sac, on ne pourrait citer que d’autres autopsies assez mal décrites et où la fessière a été quelquefois confondue avec l’ischiatique.

Etiologie. Ces anévrysmes ont le plus souvent une origine traumatique, et c’est en général par un instrument piquant que la lésion est pro- ' ( Ullc; on. cn a vu aussi succéder à un coup de feu et «à une forte contusion 801 tl ‘ dgion fessière. On observe encore sur ces artères des anévrysmes spontanés, et dans un de ces cas, c’est en allant à la garderobe que le 1 < ai c, opéré plus lard par Molt, s’aperçut d’une tumeur pulsatile dans rLm ’ ®8 fnévrySmGS sont l,lu* fréquents chez les hommes que chez les

C ?ans r SlallSti(IUC llc Uhde 0) on trouve, sur dix cas, huit uommes et deux femmes.

(!) Deutsche Klinik, avril 1853, n° l(j, p. \qi j.

Symptomatologie. — La tumeur est située au côté externe du bassin, sous les muscles fessiers, dans le voisinage de la grande échancrure sciatique, cL celte situation profonde explique comment parfois on ne découvre que tardivement cet anévrysme. Cette tumeur est, dans le plus grand nombre de eas, animée par des pulsations et un souille très distinct, mais il est rare de pouvoir comprimer suffisamment l’artère malade au-dessus du sac pour faire cesser les battements et les bruits. Cependant Sappey (1), dans un cas d’anévrysme de l’artère ischiatique, pouvait comprimer cette artère du côté du cœur, au-dessous du muscle pyramidal et effacer les battements dans la tumeur. On a quelquefois senti dans cet anévrysme une fluctuation bien nette, et l’on a môme pu le réduire; on i assure enfin que dans certains cas où la tumeur faisait saillie en dedans ' du bassin, il a été possible de la sentir par le toucher rectal.

Ces anévrysmes, en se développant, produisent des douleurs dans la hanche et dans les parties voisines, un certain engourdissement dumembre et de la claudication. Dans un cas cité par Blasius, la douleur avait un caractère particulier : car si l’on comprimait fortement l’anévrysme, on ne produisait aucune douleur; mais quand on lâchait subitement la compression, on donnait au contraire lieu à une très vive douleur qui s’élançait suivant le trajet du nerf sciatique et cessait tout de suite.

Les anévrysmes de la fessière et de l’ischiatique peuvent rester très longtemps stationnaires. Ainsi, dans le cas de Sappey, la tumeur paraît avoir eu pour cause une chute faite sur la fesse à l’âge de douze ans. Le malade reconnut alors vers la partie interne et inférieure de cette région i une tumeur du volume d’une noix, qui pendant dix ans resta sans changer ; de volume ; c’est de vingt-deux à vingt-cinq ans que l’anévrysme augmenta i jusqu’à la grosseur d’un œuf de poule et commença à laisser percevoir ses battements ; puis dix ans se passèrent encore dans cet état, et à i l’âge de trente-cinq ans le malade eut recours aux soins des chirurgiens. Mais un état si stationnaire est une exception; assez souvent la tumeur fait des progrès incessants et finit par se rompre. Slevens (2) rapporte qu’un des premiers chirurgiens de Londres donnait ses soins à un malade atteint d’un anévrysme fessier, lorsque la tumeur, s’étant considérablement accrue, se rompit et le malade mourut d’hémorrhagie. Jeffray (de Glascow) , cité aussi par Stevens, fut consulté pour un cas où l'altère fessière était le siège d’un anévrysme traumatique, et conseilla la • ligature de l’artère. Cet avis ayant été rejeté, on réunit d’autres chirurgiens en consultation, et ces derniers ayant aussi conseillé 1 opération, .1 on se décida à la pratiquer, mais il était trop tard ; car pendant que Jeffray faisait ses préparatifs pour cette ligature, la tumeur se rompit, et le jeune homme succomba quelques instants après.

Diagnostic. — Il importerait de distinguer d’abord l’anévrysme de la

(1) Revue médica -chirurgicale, 1850, t. VII,' "p. 236.

(2) Mcdico-chirurg . Trans., 1814, t. V, p. 422.

MALADIES DES ARTERES.

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fessière decelui de l’ischiatique,mais ce diagnostic doit toujours être d’une grande incertitude. L’anévrysme de l’artère ischiatiquc est à la vérité situé plus bas vers la hanche, et dans le cas de Sappey, on note que la tumeur avait une certaine mobilité latérale qu’on ne trouvera pas dans l’anévrysme de la fessière.

On peut confondre tous ces anévrysmes avec un kyste , une tumeur érectile , un abcès. Dans un cas de White (1), il existait dans le point correspondant à l’échancrure sciatique une tumeur fluctuante, sans battements, du volume d’une tête d’enfant. L’absence de pulsations fit croire à un abcès, mais une ponction avec une lancette livra passage à du sang vermeil, et, par l’introduction d’un stylet dans l’ouverture, on reconnut là l’existence d’un sac anévrysmal à parois épaisses. A la vérité, quand un anévrysme de la fessière ou de l’ischiatique est sans battements, il n’est guère possible de le distinguer des tumeurs que j’ai indiquées plus haut; c’est donc à rechercher ces battements, puis à voir comment ils disparaissent par la compression des artères et quel changement subit alors la tumeur, qu’il faut porter toute son attention. Il n’est pas difficile, chez certains sujets, de comprimer l’aorle et l’iliaque primitive à travers les parois du ventre; aussi ne devra-t-on point négliger ce moyen de supprimer le courant sanguin dans l’anévrysme.

Pronostic. — Le pronostic de ces anévrysmes est assez grave, car dans certains cas la tumeur a pris un volume énorme et s’est ouverte de façon à amener la mort du sujet.

Traitement. — On cite un cas de Grampton (2) dans lequel un anévrysme de la fessière aurait été guéri par la compression exercée sur la tumeur et secondée par la diète végétale, de doux laxatifs et l’emploi de la digitale. Mais les détails de ce fait sont trop incomplets pour être d’un utile enseignement. D autre part, la position de ces anévrysmes ne se prête gueie aux tentatives de compression indirecte. Cependant, si, comme dans le cas de Sappey, on pouvait arrêter les battements dans la tumeur, en comprimant les parties au-dessus d’elle, il faudrait alors essayer de la compression digitale.

C est donc la ligature qui est le plus en honneur dans le traitement de ces anévrysmes. Mais sur quelle artère portera-t-on cette ligature? On a lié, dans ce cas, les artères malades elles-mêmes (la fessière et l’ischialique), l’iliaque interne et même dans un cas l’iliaque primitive. Nous allons rappeler quelques-uns de ees faits, afin de faire mieux comprendre a pratique que le chirurgien devra suivre dans un cas donné.

La ligature de la fessière et de l’ischiatique a été quelquefois pratiquée avec succès ; c’est toutefois là une opération difficile, et qui exige un grand sang-froid de la part du chirurgien. John Bell (3) a peut-être décrit en

(1) The American Journal oflheMedic. Sciences, February 1828.

vorî,r;r ifziFem7 of ihc Kin9s and Quecn,s coiiege °f *■»

(3) Traité des plaies, trad. du prof. Estor, p. 105 cl suiv.

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termes un peu Irop dramatiques une opération de ce genre qu’il dut prali- , j quer pour un anévrysme traumatique de la fessière ; cependant il ne faut pas oublier que cette ligature est une opération souvent très laborieuse à cause de la profondeur de l’artère, de la brièveté de son tronc principal, et de l’impossibilité où l’on se trouve de comprimer le vaisseau au-dessus de la tumeur. Du reste, on ne sait jamais bien jusqu’où le sac anévrysmal se prolonge dans le bassin, et si l’on croyait reconnaître par l’exploration rectale que l’anévrysme fait saillie de ce côté, on ne devrait pas songera cette opération. Les anévrysmes traumatiques peuvent presque toujours i être attaqués par la ligature du tronc malade, car le sac anévrysmal est en général rétro-pelvien, tandis qu’il n’en est pas de même dans les anévrysmes spontanés où le sac est quelquefois prolongé en dedans.

On a le plus souvent opéré ces anévrysmes par la méthode ancienne, mais dans quelques cas rares on a eu recours à la ligature par la méthode d’Ancl. J. Bell opéra par l’ouverture du sac un anévrysme traumatique de la fessière ; il lia le vaisseau divisé : le sac suppura, l’ilium et le sacrum s’exfolièrent, mais le malade guérit. Carmichaël (1) fit aussi avec succès une opération semblable sur un jeune homme de dix-sept ans. La ligature ■ parla méthode d’Anel a été pratiquée par Sappey sur l’artère ischiatique, j et par Campbell sur la fessière. Chez le malade de Sappey, les pulsations reparurent dans le sac au bout de trois jours, et deux mois après, lorsque cet opéré fut perdu de vue, elles persistaient encore. Sappey fait remarquer avec raison que, pour l’ischiatique, l’opération par l’ouverture ■ du sac est de beaucoup préférable à la méthode d’Anel. L’artère ischiatique ■ communique largement avec plusieurs branches de la fémorale, et parti- t culièrement avec la circonflexe interne et avec la première perforante.

Un doit donc craindre devoir le sang revenir très facilement dans cet anévrysme par ces larges communications ; il n’en est pas de même de la fes-sière, qui n’a pas de si puissantes anastomoses. Campbell lia la fessière au-dessus d’un anévrysme traumatique chez un jeune garçon de quatorze ■ ans. L’accident avait été causé par une pointe de fer rougie au feu, et la i tumeur, du volume d’un œuf, s’accompagnait d’hémorrhagies répétées et t dangereuses. La ligature fut faite là où la fessière sort de l’échancrure, . sans ouvrir le sac; le malade, déjà épuisé, ne perdit pas une demi-once de sang et guérit.

Ces faits tracent au chirurgien sa ligne de conduite pour tous les casd’anévrysmes traumatiques. On devra commencer l’opération dans la pensée de lier l’artère au-dessus du sac, et si la chose n est pas possible, on aura recours à la méthode ancienne.

Le récit un peu effrayant de l’opération faite par J. Bell sur la fessière a sans doute engagé les chirurgiens à traiter les anévrysmes de cette artère.; par la ligature de l’iliaque interne. C’est Slevens qui, le premier, osai porter une ligature sur l’hypogastriquc pour un anévrysme spontané de la

(1) Dublin Journal of Mcclic. Sciences, nov. 1831.

région fessière situé immédiatement sur l’échancrure sciatique. Cette tumeur, qui était grosse comme la télé d’un enfant et très pulsatile, ne s’accompagnait que de douleurs légères, mais avait réduit la malade à un état fort misérable. La ligature fut faite le 20 décembre 1812, et six semaines après cette femme était rétablie. Atkirison (d’York) (1) répéta celte opération pour un cas analogue, mais la malade succomba dix-neuf jours après. On trouva toute l’artère iliaque interne malade; elle était coupée par le fil à un pouce et demi de l’iliaque primitive. Du sac qui renfermait un caillot volumineux, d’autres caillots s’étaient répandus dans le trajet de l’incision et dans le péritoine. White (d’Hudson) a lié l’iliaque interne avec succès dans un cas d’anévrysme spontané dont j’ai déjà parlé plus haut, et qui fit croire à un abcès, car on ponctionna le sac. Un opéré de Mott (de Philadelphie) (2) guérit aussi par la ligature de l’iliaque interne, et seize mois après le chirurgien put revoir ce malade complètement guéri. Enfin on doit encore mentionner un cas de Kimhall (3), où la ligature fut pratiquée pour une tumeur de la région fessière qu’on supposa être un anévrysme. Le malade mourut d’hémorrhagie et de fusées purulentes; à l’autopsie, on ne put pas reconnaître nettement le sac, anévrysmal.

La ligature de l’iliaque primitive pour un anévrysme de la fessière ne serait justifiable que si l’on trouvait l’hypogastrique malade, ou si, durant la ligature de celte dernière artère, il arrivait quelque accident : c’est ce qu’on vil dans un cas de Uhde. Le malade, âgé de vingt-six ans, se plaignait depuis quatorze jours de douleurs dans la hanche gauche. On constata sur le milieu de la région fessière une petite tumeur élastique, douloureuse, pulsatile. Des douleurs fréquentes se manifestaient sur le trajet du nerf sciatique, et le membre gauche ne pouvait plus se redresser. On essaya de lier l’artère hypogastrique, mais en retirant le fil de l’aiguille il se fit une abondante hémorrhagie, et l’on dut placer une ligature sur l’iliaque primitive. Ce malade, opéré le 5 octobre, mourut le 11, des signes de péritonite et d un abcès dans le tissu cellulaire qui entourait les artères. On trouva a l’autopsie tous les caractères d’un anévrysme dififus dans les muscles.

En résumé, pour les anévrysmes traumatiques, il faut toujours lier la > fessière ou l’ischia tique, soit par la méthode ancienne, soit par la méthode d’Anel ; pour les anévrysmes spontanés, on n’aura recours à la ligature de l’iliaque interne que dans le cas où, à cause de son volume, l’artère fessière ne pourrait pas être abordée.

Il existe dans la science un cas publié par Toracchi (à), où le chirurgien, après avoir incisé le sac, abandonna l’opération pour pratiquer plus tard la ligature de l’iliaque interne; mais ce fait, dans lequel manquent des

d London Med. and Physic. Journal, t. XXXVIII, octobre 1817, p. 267.

(2) Gazelle médicale de Paris , 1837, p. 586.

(3) American Journal, July 1850.

(/O Gaz. méd. 7 ose., août 1844, et Archiv. de méd., 1846, t. Il, p. 344,

-fflh LÉSIONS DES TISSUS.

détans importants, ne prouve pas l’impossibilité où s’est trouvé le chirurgien de lier le tronc artériel au dehors du bassin. Effrayé sans doute par la prolongation du sac du côté du bassin et par une hémorrhagie imminente, l’opérateur n’a sans doute pas cherché avec assez de soin le point où l’artère avait été blessée et où il aurait pu appliquer une ligature. Voici d’ailleurs les principaux détails de ce fait qui, à ce point de vue, ne manque pas d’intérêt. Un homme de trente-six ans avait dans la région fessière un anévrysme traumatique, qu’on crut devoir opérer par l’ouverture du sac; mais dès qu’on eut ouvert l’anévrysme, d’où il sortit beaucoup de'sang, on s’aperçut que le sac formait une vaste cavité qui se prolongeait dans le bassin. On arrêta l'hémorrhagie par le tamponnement du sac, mais l’écoulement sanguin se renouvelant, on fit la ligature de l’iliaque interne. Le malade mourut douze heures après. L’autopsie confirma le prolongement du sac anévrysmal dans le bassin par l’échancrure sacro-sciatique; mais elle lit voir que l’artère hypogastrique ne se divisait pas comme à l’ordinaire, en branches antérieures et en branches postérieures, mais formait un tronc unique qui se portait directement jusqu’à l’échancrure

sciatique, en envoyant çà et là des artères dans les parties voisines.

2° Anévrysmes variqueux.

Les rapports des artères fessières et ischiatiques avec leurs veines correspondantes, assez souvent développées jusqu’à l’état variqueux, expliquent très bien la possibilité d’un anévrysme artérioso-veineux. Mais comme, d’autre part, ces blessures de la région fessière sont assez rares, il n’est pas étonnant qu’on ne puisse citer comme exemple de ce genre que le cas suivant observé par Riberi (de Turin) (1).

Un paysan, âgé de vingt-cinq ans, reçut vis-à-vis de la grande échancrure sciatique droite un coup de faux qui donna lieu à une hémorrhagie abondante qu’on arrêta par la pression. Au bout de quatorze jours la cicatrice était formée, mais quand ce malade quitta son lit, il sentit une forte pulsation dans le lieu blessé et des douleurs qui l’empêchèrent de marcher. La fesse prit de l’accroissement, et à l’entrée de cet homme à l'hôpital, en 1833, on trouva une tumeur pulsatile sur le trajet d’une cicatrice. La fesse, d’un tiers plus volumineuse que l’autre, était sillonnée par de grosses veines sous-cutanées. En portant le doigt sur la cicatrice et sur le bord osseux de l’échancrure, à quelques lignes en dedans de cette ouverture, on sentait très distinctement une pulsation sifflante dans l’étendue de trois à quatre lignes. On reconnaissait d’ailleurs dans toute la fesse des pulsations obscures accompagnées d’une sorte de frémissement ou de tremblement, lesquelles partaient de l’échancrure sciatique et se répandaient en rayonnant dans toute la région. Des saignées, la glace, la compression, diminuèrent le volume de la fesse ; les pulsations disparurent partout, excepté à l’endroit de la cicatrice où on les trouva a un moindre

(1) Gnzelte medicale , 1828, p. 790.

degré. Après avoir appliqué un bandage sur cette région, on renvoya le malade chez lui, où il resta trois ans; mais il revint vers l’été de 1838. dans le même état que la première fois. On eut encore recours à la compression à l’aide d’un brayer et d’une pelote appropriée, ce qui amena une nouvelle amélioration ; mais l’observation n’a pas été continuée.

Ligature de l’artère fessière et de l’ischiatique. — La fessière, plus volumineuse que l’ischiatique, trois fois sur dix, sort du bassin par une sorte d’anneau fibreux au milieu de la courbure faite par la grande échancrure sciatique. Son point d’émergence existe, suivant Bouisson, à 10 ou 11 centimètres de l’épine iliaque antérieure et supérieure, à 6 ou 7 centimètres de l’épine iliaque postérieure et supérieure, enfin h 9 ou 10 centimètres du point le plus élevé de la crête iliaque. La longueur du tronc rétro-pelvien de la fessière, avant sa division, varie de 5 millimètres à 2 centimètres au delà de l’échancrure, mais cette dernière mesure est très rare. Ce vaisseau est recouvert par la peau, le muscle grand fessier et un fascia celluleux assez dense. La veine fessière est ordinairement en arrière et en dedans, et le nerf fessier au côté interne et postérieur du vaisseau.

On a donné plusieurs points de repère pour trouver l’artère sur le vivant, sans avoir recours à des mesures d’une exactitude aussi mathématique que celles que nous venons d’indiquer. Ainsi, le sujet étant couché sur le ventre, on doit, dit-on, trouver l’artère à l’union du tiers supérieur avec le tiers moyen d’une ligne tirée de l’épine iliaque postérosupérieure jusqu’au milieu de l’espace qui sépare la tubérosité sciatique du grand trochanter. Diday (1) donne le conseil de tendre un fil du sommet du coccyx au point le plus élevé de la crête iliaque, pour trouver vers le milieu de cette ligne l’émergence de la fessière. Enfin Malgaigne (2) dit que le sommet de l’échancrure sciatique, et par conséquent l’artère, se trouve sur une ligne horizontale aboutissant à l’épine iliaque antéro-supérieure.

On peut lier l’artère en pénétrant dans les interstices du grand fessier ou en coupant en travers les fibres de ce muscle. Dans le premier cas (fig. 1 là), le malade étant couché sur le ventre et la cuisse étendue, le chirurgien fait à la peau une longue incision qui commence à 3 centimètres en dehors de l’épine iliaque postérieure, et qui se dirige vers le bord supérieur du grand tiochanter, en passant par le point déterminé de l’émergence du vais-

Fig. 114. — Ligature de l’artère fessière.

0) Gazette médicale, 1845, p. 219.

(2) Médecine opératoire , 1861, 7e érlit. , p. 178.

LESIONS DES TISSUS.

seau el en s'arrêtant à 3 centimètres du grand trochanter. On incise au niveau d un des interstices du grand fessier A, el l’on écarte ses bords avec des crochets. Puis le chirurgien cherche à la partie la plus élevée de 1 échancrure les battements de la fessière B, et lorsqu’il les a trouvés, il isole avec le plus de soin possible l’artère des veines C.

Bouisson fait sur le point par où l’artère sort du bassin une incision transversale qui divise les libres du muscle grand fessier, et dans ce cas on n’est pas aussi géné par les bords de l’incision musculaire que dans les autres procédés, mais cet avantage est fortement compensé par d’autres inconvénients. La seclion des fibres musculaires donne un écoulement sanguin assez fort qui rend moins facile la recherche du vaisseau.

L ai tère ischiatique sort au lias de l’échancrure sciatique, à 3 centimètres au-dessous de la fessière, entre le muscle pyramidal et le petit ligament sacro-sciatique, dans la direction d’une ligne qui va de l’épine iliaque postérieure et supérieure à la tubérosité sciatique. Sappey fil une incision de 14 centimètres, parallèle au plan médian et située à égale distance du grand trochanter et de la tubérosité sciatique. Il coupa les tissus sousjacents et le grand fessier dans ses deux tiers inférieurs. On reconnut l’artère parle toucher et on la lia suivant les règles habituelles.

, § XV. — Anévrysmes fémoraux. .

1° Anévrysmes artériels spontanés et traumatiques.

Nous avons déjà parlé dans le paragraphe XII des anévrysmes de l’extrémité supérieure de la fémorale, cl nous avons dit les raisons qui, au i point de vue du diagnostic et du traitement, nous avaient engagé à confondre leur élude avec celle des anévrysmes iliaques; il sera surtout question maintenant des anévrysmes situés sur les autres points de la fémorale.

Les anévrysmes fémoraux sont encore assez fréquents : ainsi sur le relevé de 551 anévrysmes fait par Crisp, ils figurent pour 66 à côté de 137 anévrysmes poplités. Si l’on recherche quels sont les points de l’artère le plus souvent atteints, on trouve sur ces 66 cas 45 anévrysmes à l’aine ou à la partie supérieure de la fémorale, et 21 sur la fémorale proprement dite ou à l’union de la fémorale avec la poplitée. On explique par la disposition anatomique des parties la cause de cette plus grande fréquence des anévrysmes vers la partie supérieure de l’artère. Ainsi du ligament de Poupart au bord supérieur du muscle couturier l’artère est assez superficielle, et peut plus facilement être atteinte par les violences extérieures que dans sa seconde partie, où elle est profondément située. Du reste, quand on étend fortement la cuisse sur le bassin, on voit l’artère s’aplatira sa région supérieure au niveau de l’articulation, et cet aplatissement peut être assez grand pour nuire aussi à la solidité du vaisseau.

Les anévrysmes se développent en général sur la fémorale commune ou

sur la fémorale superficielle; il est assez rare de voir la fémorale profonde atteinte d’anévrysme. Erichsen(l) a donné le dessin d’un cas de ce dernier genre. Le malade était mort de pneumonie très peu de temps après son admission à l’hôpital, et à l’autopsie on trouva dans la cuisse une large tumeur qui n’avait point été examinée très exactement pendant la vie: c’était un anévrysme de la fémorale profonde. Briant (2) a rapporté un autre cas d’anévrysme de la fémorale profonde qui s’était développé depuis quatre semaines chez un homme de vingt-six ans. La tumeur pulsatile qui existait au tiers supérieur de la cuisse n’avait rien de particulier. On pratiqua la ligature de l’iliaque externe, et au bout de seize jours le fil se détacha, puis la tumeur devint plus petite et plus dure. Neuf semaines après, ce malade succomba à une hémoptysie et à une affection du cœur. A l’autopsie on trouva que le sac anévrysmal qui renfermait beaucoup de sang lluide et. peu de caillots naissait de la fémorale profonde presque à sa séparation de la crurale, et s’étendait en avant sous le tendon du psoas iliaque et en arrière jusqu’au petit trochanter.

L’anévrysme de l’artère fémorale se développe facilement dans le triangle inguinal et prend là une forme arrondie, tandis qu’à la partie inférieure de la cuisse il est beaucoup plus aplati.

Diagnostic. — Les caractères de l’anévrysme fémoral sont en général si évidents, que les erreurs commises à cet égard par quelques chirurgiens doivent être le plus souvent attribuées à un défaut d’attention. J’ai dit comment on pouvait éviter de confondre un anévrysme avec un abcès , mais il importe de rappeler que celle erreur a été plus d’une fois commise à la cuisse, depuis l’époque où Gualtani a rapporté un exemple de celle blessure arrivée par les mains de Maximini. L’existence d’abcès par congestion, sortant par le canal crural, pouvant être réduits et recevant les battements artériels, peut expliquer, sinon justifier cette grave erreur. l/’nc grosse varice pulsatile de la saphène à sa partie supérieure pourrait encore, au premier moment, en imposer pour un anévrysme; mais sans tenir compte des signes propres aux varices, les battements et le souffle d’un anévrysme ont une violence qu’on ne rencontre pas dans une affection des veines, et qui ne peuvent guère tromper un chirurgien expérimenté.

Pronostic. — Il s’agit ici d’un anévrysme très grave dont la cure spontanée est des plus rares, et quand la gangrène de la tumeur a, comme dans plusieurs cas, été suivie de guérison, les accidents éprouvés alors par le malade ont souvent compromis pendant quelque temps son existence.

Traitement. — C’est la compression indirecte qu’il faut d’abord mettre en usage pour combattre l’anévrysme fémoral. Si cet anévrysme est situé au tiers supérieur de la cuisse, on ne peut pas employer facilement la compression mécanique, et l’on fait alors usage de la compression digitale,

(1) Loc. cil., p. 508.

(2) The Lancet, février 1858.

qui d’ailleurs est d’une exécution facile sur le pubis. Quand l’anévrysme s est développé à la partie inférieure de la fémorale, on peut exercer la compression mécanique tour à tour au-dessous de l’arcade crurale et au milieu de la cuisse.

Si la compression ne réussit pas, il faut songer à la ligature de la fémorale ou de l’iliaque externe. Dans l’anévrysme de la partie supérieure de la fémorale, on doit lier l’iliaque externe d’après les règles que nous avons indiquées plus haut; mais si l’anévrysme s’est formé dans le triangle de Scarpa, au-dessous de la fémorale profonde ou plus bas encore, le chirurgien peut être embarrassé pour fixer le point où devra être pratiquée l’opération.

La ligature de l’artère fémorale à sa partie supérieure est repoussée par la plupart des chirurgiens, et les raisons qu’on met en avant pour rejeter l’opération en ce point sont surtout tirées de l’origine des collatérales à ce niveau, ün fait remarquer avec raison que si l’on place une ligature immédiatement au-dessous de l’arcade crurale, on laisse audessus du til les origines des artères épigastrique et circonflexe iliaque ; plus bas ce sont la tégumenteuse abdominale et les honteuses externes^ et alors on se rapproche de la fémorale profonde dont les anomalies d’origine peuvent assez gravement compromettre le succès de l’opération. En effet, l’origine de cette artère ne se fait pas toujours au même point, et si en général ce vaisseau naît de 2 à 5 centimètres audessous' de l’arcade crurale, on l’a vu naître aussi, soit sous l’arcade même, soit à 10 centimètres au-dessous d’elle. En résumé, la ligature placée sur le tronc assez court de la fémorale commune doit donner prise à l’hémorrhagie; mais nous ne possédons pas encore tous les éléments nécessaires pour juger complètement cette question. A la vérité, Erichsen dit que sur 12 cas où la fémorale a été liée entre le ligament de Fallope et l’origine de la profonde, on ne compte que trois succès; car dans les 9 autres cas il y eut une hémorrhagie secondaire qui dans 3 cas se termina par la mort, et dans 6 autres fut arrêtée par la ligature de l’iliaque externe. Mais si l’on consulte les autres statistiques, celles de Norris et de Porta, on ne trouve pas de renseignements précis sur ce point. Ainsi les tables statistiques de Norris donnent, dans 27 ligatures de la fémorale pour des anévrysmes de la cuisse, 5 morts, et celles de Porta, sur 16 ligatures pour la même maladie, 8 morts. 11 est probable que dans un certain nombre de cas on a lié la fémorale à sa partie supérieure, mais la statistique ne se prononce pas à cet égard.

Porter (1) a récemment cherché à s’élever contre l’opinion des chirurgiens qui repoussent la ligature de la fémorale commune; mais les trois observations qu’il cite ne sont pas très favorables à la pratique qu’il soutient. 11 attribue à des causes générales, à l’inflammation ulcérative de la plaie, les hémorrhagies secondaires, et tient peu de compte de la

(1) Contributions to Operative Surgery ( Dublin quarterly Journal , nov. 1860).

présence des collatérales en ce point, il décrit aussi un nouveau procédé pour lier facilement, selon lui, l’artère au-dessous du ligament de Fallope. Mais en lisant attentivement ces trois observations, on s’aperçoit que dans 2 cas il y eut de petites hémorrhagies par la plaie de la ligature, seulement le chirurgien fut assez heureux pour en triompher. En résumé, sans pouvoir décider la question, on est autorisé à tenir la ligature de la fémorale commune pour une opération qui prédispose à de très graves hémorrhagies, accidents qui augmentent beaucoup le chiffre de la mortalité dans ce cas.

La ligature peut être faite avec plus de succès k la partie inférieure du triangle de Scarpa, ou plus bas encore, s’il s’agit d’un de ces anévrysmes fémoro-poplités auxquels on veut appliquer purement la méthode d’Anel. On se guidera dans ce cas sur les principes que nous avons développés dans nos généralités. ,

Quant aux chances de gangrène après la ligature de la fémorale, elles sont bien différentes suivant qu’on lie cette artère pour des anévrysmes fémoraux ou pour d’autres anévrysmes. La statistique de Noms, un peu modifiée par Broca, donne k cet égard des résultats assez tranchés. Ainsi, sur 204 ligatures on trouve 31 cas de gangrène, soit 15 pour 100 ; mais si l’on analyse le tableau général, on s’aperçoit que la gangrène est différemment distribuée, suivant qu’il s’agit de tel ou tel anévrysme. Ainsi cette ligature faite pour 156 anévrysmes poplités a donné le chiffre énorme de 28 gangrènes, et pour 5 anévrysmes variqueux la proportion encore plus considérable de 3 gangrènes; mais, par contre, 20 ligatures pour des anévrysmes fémoraux, 6 pour des anévrysmes des artères de la jambe, enfin 17 pour d’autres affections, n’ont fourni aucun cas de gangrène. Dans les 31 cas de gangrène pour l’ensemble des ligatures de la fémorale, on ne compte que 7 guérisons, dont 6 sont dues k l’amputation. Nous discuterons plus loin, k propos des Anévrysmes poplttés, tout ce qui a Irait aux amputations dans ce cas.

2° Anévrysmes fémoraux variqueux.

Etiologie. Les anévrysmes variqueux de la fémorale ne sont pas rares, et ont été souvent produits par des instruments piquants. Plus d’une fois 1 accident est arrivé lorsqu’une personne voulait retenir avec les deux cuisses un couteau qui s’échappait de ses mains. C’est ainsi que les choses ont eu lieu dans un cas de Huguier (1) et dans un autre publié par Jaccoud (2). Baroni (3) a cité un fait où l’anévrysme avait succédé k une contusion, et Monneret (4) en a rapporté un autre qui se rapproche de celui du chirurgien italien par l’absence de plaie directe des vaisseaux ; mais

(1) Bulletin de la Société de chirurgie, t. II, p. 1 06.

(2) Bulletins de la Société anatomique, 1858, p. 355.

(3) Archiv. gén. de méd., 1840, t. VIII, p. 103.

(h) Mémoires de la Société de chirurgie, t. III, p. 54.

LÉSfONS DES TISSUS.

cc dernier malade avait reçu, une vingtaine d’années auparavant, un coup de feu dans la cuisse, où se trouvaient encore des grains de plomb; puis il avait fait sur le membre gauche une chute, et s’était plus tard fracturé le tibia et le péroné gauches. Au milieu de toutes ces lésions, il est difficile de faire la part du traumatisme dans la production de l’anévrysme.

Anaiomie pathologique. — L autopsie de ces anévrysmes, après la ligature, ne donne pas d’indications bien nettes sur la disposition des parties, mais on rencontre là plus ou moins clairement les communications arlé- 1 ioso-\ eineuses avec des sacs anévrysmaux surajoutés. Ainsi, dans le cas de R od ligues (1), on trouvait de dehors en dedans de la cuisse le sac ané-

vrysmal, l’artère fémorale, puis la veine communiquant directement par sa paroi externe avec l’artère à laquelle on la voyait accolée. Baroni pi étend que dans le cas qu’il a opéré, l’artère fémorale commune, la veine correspondante, la fémorale profonde et la circonflexe externe de la cuisse communiquaient avec la poche anévrysmale. L’artère fémorale superficielle était oblitérée au-dessous de la tumeur, et au-dessus la veine fémorale commune était ouverte dans l’étendue de trois lignes jusqu’à sa jonction avec la saphène. Une disposition si compliquée du sac anévrysmal ne doit pas être rare dans ces anévrysmes artérioso-veineux à la partie supérieure de la fémorale, là où naissent dans un espace si étroit tant de branches collatérales.

Symptomatologie. — L’hémorrhagie qui succède aux plaies artérioso-veineuses s’arrête en général assez facilement, et dans un cas même la flexion de la cuisse sur le bassin a suffi pour se rendre maître du sang. Larrey (2) a rapporté un cas d’anévrysme variqueux où, si l’on pouvait toujours croire aux récits des malades, on devrait admettre que la veine fémorale avait été d’abord seule blessée, car le jet sanguin de la plaie faite dans un duel avait tous les caractères des hémorrhagies veineuses; il était non saccadé, continu, en arcade, et ce n’est qu’un mois après cet accident qu’on s’aperçut d’une tumeur pulsatile et frémissante à la cuisse. Du reste, l’anévrysme artérioso-veineux paraît dans quelques cas ne s’être montré qu’un certain temps après la blessure.

On trouve dans ces lésions les battements, les bruits de souffle, le frémissement caractéristiques. L’état des veines du membre n’est pas le même dans toutes les observations recueillies, et cela doit sans doute dépendre de certaines dispositions anatomiques des valvules veineuses: ainsi, dans le cas de Monneret, il existait avant la communication artérioso-veineuse, qui était de date récente, des varices sur toute la jambe et sur le tiers supérieur de la cuisse gauche, mais on ne percevait aucune ondulation dans ces veines variqueuses. Chez un malade dont l’observation est rapportée dans la thèse d’Henri, le membre était couvert de veines variqueuses très volumineuses et de quelques veines capillaires, mais la veine

(1) Expérience , 1840, t. VI, p. 414.

(2) Hullelin de la Société de chirurgie, vol. VII, p. 505.

MALADIES DES AllTÈllES. à(J3

saphène interne ne «présentait pas de dilatation marquée; dans un autre cas enfin, elle était seulement dilatée dans l’étendue de six pouces audessous de son abouchement avec la crurale.

Le membre inférieur sur lequel l’anévrysme artérioso-veineux existe, est en général engourdi, plus faible, disposé à s’enfler après des courses prolongées. On a noté parfois, au bout d’un temps assez long, une hypertrophie du membre qui, dans un cas, était de 3 centimètres, et produisait de la claudication ; le malade d’Huguier souffrait de temps en temps de petites ulcérations; enfin, dans plusieurs cas (Henry, Larrey), une compression de la tumeur, assez forte pour empêcher le sang d’y affluer, donnait lieu à un sentiment d’angoisse très marqué vers la région cardiaque.

Quoique ces poches anévrysmales puissent pendant la toux éprouver une notable augmentation de volume, on ne saurait jamais les confondre avec des hernies.

Traitement. — La ligature par la méthode d’Anel a donné dans ces cas les résultats les plus tristes, car les malades ont très souvent succombé à une hémorrhagie répétée et à la gangrène. Le blessé, dontLarrey a raconté l’histoire à la Société de chirurgie et qui fut opéré par un autre chirurgien, résista à celte ligature faite, selon la méthode d’Anel, à un pouce et demi au-dessous du ligament de Fallope; mais la fumeur reprit, dès le lendemain, tous ses caractères, car le souffle y existait presque aussi fort qu’avant l’opération. Du reste, il y a dans ce fait un certain doute sur l’artère liée. On dit, en effet, que l’artère sur laquelle on porta la ligature n’avait que le calibre de la brachiale, et d’autre part on reconnut que l’artère ischiatique, assez longtemps après la ligature, était notablement développée. Comme il ne semble pas avoir été fait de nouvelle opération pour ce malade, il restera toujours à décider si l’on a lié la fémorale commune, la fémorale profonde ou la superficielle. Malgaigne, dans le cas recueilli par Jaccoud, opéra son malade par la ligature de la fémorale, au-dessus et au-dessous du sac, mais sans ouvrir cette poche. II se guida, dans ce cas, sur un cordon dur que formait le vaisseau. Pendant huit jours tout alla bien, mais survinrent une suppuration abondante, des hémorrhagies, une angine, et le malade mourut. A l’autopsie, on trouva l’artère crurale coupée au niveau des deux ligatures; dans le bout supérieur existait un caillot ne suffisant pas pour arrêter .l’hémorrhagie, et dans le bout inférieur il n’y avait aucun caillot.

Après ce triste exposé des tentatives opératoires, il ne reste qu’à conseiller le plus souvent possible l’expectation ; des exemples sont là pour prouver que des malades atteints d’anévrysmes artérioso-veineux de la cuisse ont pu vivre pendant vingt ans, sans que leur existence fût compromise et avec la possibilité de se livrer à tous leurs travaux. La position du blessé sera rendue plus tolérable par l’emploi d’un bas élastique qui remontera au-dessus dé l’anévrysme et pourra être supporté par une ceinture abdominale.

ir.ATURE DE l’artère fémorale. — L’artère fémorale (iïg. 115, b) s’étend de 1 arcade crurale à l’extrémité du canal du troisième adducteur /'• sa direction est représentée par une ligne qui irait du milieu du ligament

de Fallope au bord postérieur du condyle interne du fémur. L’extrémité inférieure de la fémorale répond environ à 13 ou l/i centimètres audessus du bord inférieur du condyle interne. Cette artère est renfermée dans une gaine aponévrotique qui en haut forme le canal crural et en bas se continue avec le canal du troisième adducteur. Elle est accompagnée par la veine fémorale c, située en haut à la partie interne de l’artère, qu’elle contourne pour se placer en arrière à la partie inférieure du vaisseau. On trouve quelquefois en bas de l’artère deux veines fémorales, l’une en arrière et l’autre en avant et en dehors. Le nerf saphène interne a longe l’artère dans toute son étendue en dehors. La veine saphène interne e est parallèle au vaisseau artériel, mais elle se rapproche un peu plus • que lui de la ligne médiane. Quelquefois la saphène se divise en deux branches dont l’une croise le vaisseau en dehors.

Le chirurgien devra, par une compression circulaire et momentanée du membre, s’assurer le plus exactement possible de la direction de la veine saphène interne.

Les rapports les plus importants de l’artère sont avec le muscle couturier d. En haut, elle est située au côté interne de ce muscle, et forme la perpendiculaire du triangle de Scarpa, dont les deux côtés sont, en dedans le muscle adducteur moyen,

ElG. 115.-

-Analoinie chirurgicale du l'artère fémorale.

et en dehors le couturier, et dont la hase est représentée par l’arcade cru-

rale. Le muscle couturier croise l’artère en avant, au-dessous de ce triangle, et plus bas, vers l’anneau du troisième adducteur, le vaisseau est situé au côté externe du muscle.

La fémorale, dans son tiers supérieur, donne naissance à la tégumenleusc abdominale, aux deux honteuses externes, aux deux circonflexes, à

Fig. 116. — Ligature de la fémorale au tiers supérieur Fig. 117. — Ligature de la fémorale à la partie

de la cuisse. moyenne de la cuisse.

le fascia cribriformis , qu’on doit couper sur la sonde cannelée, enfin la gaine a. On isole l’artère b du nerf saphène, qui est dans la même gaine fibreuse, et l’on passe l’aiguille à ligature de dedans en dehors pour ne pas blesser la veine c. Porter, dans le travail que j’ai déjà cité plus haut, propose de lier l’artère par une incision d’un pouce trois quarts dirigée parallèlement au ligament de Poupart, à un demi-pouce au-dessous de ce ligament; mais les avantages de ce procédé n’ont rien de saisissant, car l’incision verticale permet aussi bien que l’incision transversale d’éviter une trop grande dénudation de l’artère.

b. Ligature au tiers moyen. — On fait une incision à la peau de 7 à 8 centimètres (flg. 117), suivant la direction connue de l’artère, et l’on

la fémorale profonde et à quelques autres branches musculaires. Au niveau de l’anneau du troisième adducteur on trouve la grande anastomotique, dont le calibre est parfois assez considérable. Le tiers moyen du vaisseau est seulement l’origine de quelques branches anastomotiques peu importantes, et c’est cette distribution des collatérales qui a fait préférer à quelques chirurgiens la ligature vers la partie moyenne de l’artère.

a. Ligature au tiers supérieur. — Rien n’est si facile que de lier la fémorale en ce point (flg. 116). Une incision de à à 5 centimètres suivant la perpendiculaire menée du sommet à la base du triangle de Scarpa permet de mettre très facilement l’artère à découvert. On incise la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, en évitant la saphène le mieux possible,

'l LÉSIONS UES TISSUS.

an'ivc, après avoir coupé l’aponévrose a, soi L sur le bord interne du muscle couturier b , soil sur sa lace antérieure, suivant qu’on l'ait l’incision plus ou moins près du sommet du triangle de Scarpa. En tout cas il est utile de découvrir le muscle couturier, qui sert ici de point de repère. Un éloigne alors ce muscle, soit en dehors, soit en dedans, et l’on découvre une aponévrose épaisse qui forme sa gaine postérieure. L’artère d est au-dessous de celle aponévrose, avec sa veine c en dedans el le nerf saphène en dehors.

Cette ligature est très facile à pratiquer en ce point, où n’existent presque pas de collatérales, et, si l’on a la précaution de mettre le muscle couturier dans le relâchement par la flexion de la jambe sur la cuisse, on n’est point gêné par la résistance musculaire.

c. Ligature à l'anneau du troisième adducteur. — Il faut faire (lig. 118), suivant la ligne déjà indiquée, une incision de 7 à 8 centimètres, dont l’extrémité inférieure ne dépasse pas le dernier quart de la cuisse. On incise la gaîne du couturier et l’on porte ce muscle c en dedans. En explorant la partie mise à nu, on sent avec le doigt la corde résistante a que forme le tendon du troisième adducteur, et en dehors d’elle une dépression qui répond à une aponévrose recouvrant l’artère. On incise cette aponévrose b sur la sonde cannelée, on sépare l’artère d de la veine et du nerf saphène interne, et l’on passe celle sonde de dedans en dehors. C’est là un temps assez délicat de l’opération, car la veine est souvent très solidement unie à l’artère. Sur le cadavre, où la plaie n est pas masquée par le sang, on aperçoit quelquefois le point où le nerf saphène interne perfore l’aponévrose; c’est par ce passage du nerf saphène qu’on peut aussi glisser une sonde cannelée pour inciser l’aponévrose el arriver plus directement sur le vaisseau.

On pourrait, en prolongeant l’incision en bas, lier l’artère au point même où elle traverse le canal fibreux.

On a quelquefois blessé la veine fémorale durant la ligature de l’artère f et c’est ici un accident très grave, d’autant plus grave, que quelquefois le fil à ligature a traversé la veine et y est resté comme un séton, dont les fâcheuses conséquences sont ici faciles à saisir. Si l’on s’apercevait d’un pareil accident, il ne faudrait pas hésiter à retirer le fil, à ouvrir la gaine un peu plus haut pour y reporter la ligature sur l’artère, en même temps qu’on exercerait une légère compression sur le vaisscau.veineux.

MALADIES DES AllTÈRES.

^ XVI. — Anévrysmes de l’artère poplitée,

1° Anévrysmes artériels spontanés et traumatiques.

Étiologie. — Les anévrysmes traumaliques sont rares sur l’artère poplitée : d’une part, la situation profonde de ce vaisseau et la protection qui lui est fournie par le squelette de la région en avant; de l’autre, la terminaison souvent funeste de scs plaies, expliquent aisément le peu de fréquence de ces tumeurs.

Les anévrysmes spontanés, au contraire, quoique moins fréquents que ceux de l’aorte, qui figurent pour 42 sur 100 dans les relevés de Crisp, représentent à eux seuls un quart environ de tous les anévrysmes chirurgie aux.

On n’est pas d’accord sur les causes de cette fréquence remarquable des anévrysmes spontanés de l’artère poplitée, La plupart des chirurgiens, ainsi que nous l’avons déjà dit en parlant de l’étiologie des anévrysmes en général, l’attribuent à une rupture que subirait l’artère par l’extension forcée, après s’être raccourcie par l’effet d’une flexion habituelle ; on s’expliquerait ainsi sans peine la fréquence des anévrysmes poplités chez les cochers, les tailleurs, les cordonniers, chez lesquels la flexion de la jambe est une attitude usuelle. Mais ce prétendu raccourcissement de l’artère est une hypothèse entièrement gratuite et passible de très sérieuses objections. S’il se produisait réellement comme conséquence de la flexion prolongée, il devrait être au moins aussi fréquent chez la femme, qui travaille presque toujours assise, que chez l’homme exerçant une des professions indiquées ci-dessus, ce qui est en opposition formelle avec ce fait que sur vingt anévrysmes poplités, dix-neuf au moins sont relatifs à des hommes. D’un autre côté, dans les ankylosés angulaires môme très anciennes du genou, on n’observe pas ce raccourcissement de l’artère, qui reste, au contraire, extensible, ou au moins décrit des sinuosités, condition favorable au redressement de ces ankylosés (1). Nous ne connaissons qu’un seul cas dans lequel une pareille opération ait été suivie d’une solution de continuité de l’artère poplitée (2), et dans ce cas l’inflammation du tissu cellulaire du jarret avait sans aucun doute fixé ce vaisseau dans sa nouvelle situation.

Peut-on, comme Delpech (et Scarpa, attribuer à la fréquence des dégénérescences organiques une importance presque exclusive dans l’étiologie des anévrysmes poplités? Mais si celle opinion était fondée, on ne comprendrait pas pourquoi les anévrysmes sont plus communs sur l’artère poplitée que sur les iliaques, chez lesquelles ces dégénérescences sont plus fréquentes (Lobstein, Bizot, Rokitansky).

(!) Voy. Richet, Des operations applicables aux ankylosés, thèse de concours 1850

('■b Aerzllicher Bericht aus dem Allgemeiaen Krankenhause zu Wien, 1857.

/j98 LÉSIONS 1)ES TISSUS.

Celte différence s’explique au contraire aisément, si l’on admet, ce ,y qui nous paiait conlorme aux faits, que les altérations organiques prédisposent puissamment dans le creux poplité comme ailleurs, aux ruptures partielles qui sont produites par les mouvements brusques de l’articulation voisine et les liiaillemcnts subis par 1 artère pendant ces mouvements Nous ne croyons pas, à la vérité, malgré les expériences de Richerand (1), qu’une extension brusque, si exagérée qu’elle soit, du genou, puisse avoir pour conséquence la rupture des tuniques internes de l’artère poplitée, lorsque cette artère est saine. On a cité, à l’appui de la possibilité de cet accident, les observations réunies par AV. Turner (2), et dans lesquelles un mouvement biusque du genou aurait eu pour conséquence, non point un anévrysme, mais bien une oblitération rapide de l’artère poplitée; cette oblitération aurait été l'effet de la rupture et de la rétraction des tuniques internes de l’artère et du dépôt de caillots sanguins sur ces membranes rétractées. Mais, ainsi que l’a fait voir Scott (3), il n’est pas une seule des observations citées par Turner qui soit concluante, et dans le plus grand nombre de ces faits, il s’agissait bien plutôt d’une embolie que d une rupture artérielle. Ajoutons a cela que si un mouvement physiologique était capable d’opérer cette rupture, elle devrait se produire inévitablement dans tous les cas de luxation du genou, ce qui n’est pas.

Mais si l’artère saine résiste à des mouvements même très brusques et très étendus, on comprend sans peine qu’il n’en soit pas de même lorsque ses parois ont perdu leur extensibilité et sont devenues cassantes. On a, d’ailleurs, fait remarquer avec raison que l’artère poplitée est dirigée ! presque en ligne. droite de l’angle supérieur du jarret à l’angle inférieur, et n’a pas le bénélice des flexuosités qui, dans d’autres régions, mettent les artères à l’abri des lésions que pourraient produire les mouvements exagérés des articulations voisines.

L’extension forcée est évidemment le mouvement qui doit agir avec le plus d’énergie sur une artère déjà malade. La ilexion exagérée concourrait, suivant quelques auteurs, à la formation fréquente des anévrysmes ■ de l’artère poplitée par l’obstacle qu’elle oppose à la circulation du sang, dans cette artère. Nélaton ne partage pas cette opinion, parce que ces • entraves existent tout aussi bien au pli du bras et à l’aisselle qu’au creux . poplité. Le fait est exact, mais il est a remarquer que les artères bra- ( chiale et axillaire sont beaucoup moins disposées aux dégénérescences • graisseuses que l’artère poplitée, et qu’elles ont par conséquent plus de chances de résister au choc du sang. On ne peut donc pas rejeter d’une manière absolue l’inlluence de cette cause.

Broca pense que la contraction de l’anneau du soléaire peut agir d'une façon analogue en exerçant une conslrielion sur l’artère poplitée, et il

(1) Nosographie chirurgicale, t. IV, p. 197, 5e édition.

(2) Transactions of lhe Médico-Chirurgical Society of Edinburgh, 1829, vol. III, p. 105.

(3) Drilish and foreign Médico-Chirurgical Itcview, juillet 1859, p. 215.

MALADIES DES ARTKHES.

s’explique ainsi la fréquence des anévrysmes sur ce vaisseau. Mais ce n’est là, selon lui, qu'une hypothèse, et d’ailleurs cette cause, quelque réelle qu’elle puisse être, n’empêcherait nullement l’intervention simultanée des autres causes qui ont été invoquées déjà, et parmi lesquelles on trouve encore les coups, les chutes sur le genou, etc., accidents qui ont précédé incontestablement, dans certains cas, le développement de l’anévrysme poplité.

Quelle que soit d’ailleurs l’importance relative de ces différentes causes, il est certain que les anévrysmes poplités ont plus que tous les autres de i .la tendance à se produire chez les individus qui exercent des professions pénibles, et qui font des efforts considérables avec leurs membres inférieurs. Guattani avait cru remarquer qu’ils se montrent surtout chez les jockeys et les valets qui grimpent derrière les voitures, et Vidal ajoutait à ce propos que les deux premiers anévrysmes poplités qu’il avait rencontrés étaient portés par des employés de l’octroi, obligés de monter souvent sur les voitures qu’ils avaient à visiter. Toutefois l’assertion de Guattani n’est pas confirmée par l’expérience, et la profession de jockey est une de celles qui ont fourni le moins de cas d’anévrysmes en France et en Angleterre. Ils paraissent être, par contre, très fréquents dans la marine anglaise ; les gagne-petit en fournissent aussi un grand nombre d’exemples.

La rareté des anévrysmes poplités en Allemagne et en Italie, signalée par Heister et Morgagni, a été contestée à tort par Sabatier pour l’Italie; mais le manque de documents ne permet pas de dire si l’anévrysme

poplité diffère à cet égard de l’anévrysme spontané des autres artères chirurgicales.

Anatomie pathologique. - L’anévrysme poplité se rencontre assez souvent des deux côtés, en même temps ou Successivement. Il occupe parfois toute l’étendue de l’artère; plus fréquemment celle-ci n’est dilatée que vers son milieu ou à l’une de ses extrémités, différences qui n’ont plus aujourd’hui la même importance qu’à l’époque où l’on opérait l’anévrysme poplité par la méthode ancienne. 11 est rare que toute la circonférence de 1 artere soit également envahie : tantôt c’est sa partie postérieure qui cède surtout, au moins primitivement, tantôt l’anévrysme occupe sa face antérieure. Dans ce dernier cas, la marche de l’anévrysme est généralement plus lente que dans le premier, mais dans celui-ci l’articulation et les os sont plus directement menacés.

I La forme de ces anévrysmes est extrêmement variable, et leur situation précisé est primitivement en rapport avec le point de l’artère qui leur a donné uiussimcc. Mais à mesure qu’ils augmentent, ceux del partie

iniy.,.UeU1C| TdenLf SC développer de haut en bas et ceux de la partie j 'eurC dc basJ enhaut- Arrivés à un certain volume, ils occupent aéné-

j dVi|1Cnl it0Ut l eSpaCe poplilé’ plus ou moins agrandi, quelle qu’ait été

garnu1" GUr SllT°n p[imilive’ Ceux de ^extrémité inférieure s’en-

[ S g assez souvent sous les jumeaux, mais il est très rare qu’ils se pro-

longent dans l’anneau du soléaire, ou qu’ils pénètrent dans le canal du ■ troisième adducteur; dans ce dernier cas, la tumeur, partagée par un collet, occupe à la lois le creux du jarret et la lace interne de la cuisse.

Bien que la plupart des branches collatérales de l’artère poplitée soient généralement oblitérées par l’un des mécanismes que nous avons décrits, la circulation est souvent conservée dans l’une des articulaires ou dans les deux.

En raison de la résistance des tissus qui limitent le creux poplité, des os en avant, des muscles puissants sur les côtés, d’une aponévrose très | forte en arrière, les deux branches terminales du nerf sciatique, la veine I poplitée et la terminaison de la saphène externe sont rarement dans un ] état d’intégrité parfaite, même quand l’anévrysme est peu volumineux. Les altérations qu’elles subissent ne diffèrent d’ailleurs pas des effets de | compression que nous avons eu à signaler dans tant d’autres régions J pour des organes analogues. Les ganglions poplités sont aussi presque j toujours plus ou moins engorgés. A mesure que la tumeur s’accroît, elle I élargit le creux poplité, en refoulant sur les côtés les muscles qui le j| circonscrivent, et, en arrière, l’aponévrose qui s’amincit et se laisse per- I forer. On trouve quelquefois, comme partout ailleurs, des lésions plus | ou moins graves des os et divers désordres articulaires (hydarthrose, |

arthrite, destruction des ligaments postérieurs, etc.), mais il est rare que ces lésions soient très considérables, parce que la plupart des anévrysmes poplités sont mis en traitement à une époque où ils ne sont pas encore très volumineux.

Symptomatologie. — Grâce à leur situation profonde, les anévrysmes I poplités donnent souvent lieu à divers accidents de compression bien I avant d’être très apparents. Il en résulte une certaine obscurité dans les 1 symptômes initiaux, ce qui a causé plus d’une erreur de diagnostic. C’esl j ainsi que les malades commencent souvent par se plaindre dans l’articulation du genou d'une gêne douloureuse et d’une certaine roideur, qui a I été prise plus d’une fois pour une affection rhumatismale. Dans d’autres cas, c’est un œdème peu prononcé du pied qui fixe tout d’abord l’attention ; ou bien encore, ce sont des élancements douloureux, des fourmillements, une sensation de pesanteur, etc., dans la jambe.

A cette époque, la tumeur anévrysmale est le plus souvent déjà accessible à une exploration attentive, et il est facile d’y constater, bien avant qu’elle ait acquis un volume considérable, tous les caractères propres à ce genre de tumeur; ils sont surtout des plus évidents lorsque l’aponévrose a cédé et que l’anévrysme est devenu sous-cutané.

Presque toujours en même temps quelques-uns des symptômes de voi- i sinage énumérés plus haut persistent ou s’aggravent et d’autres viennent s’y joindre. La gêne dans les mouvements du genou se prononce davantage; l’extension est surtout douloureuse, aussi la plupart îles malades tiennentils habituellement la jambe dans la demi-flexion. La marche, déjà considérablement gênée par celte attitude, est d’autant plus difficile, que les

muscles animés par les deux branches terminales du grand sciatique sont affaiblis par suite de la compression de ces nerfs et n’obéissent plus qu’imparfaitement à la volonté. Les diverses sensations douloureuses ou désagréables dont la jambe et le pied sont le siège augmentent souvent d’intensité avec l’accroissement de l’anévrysme; une anesthésie partielle, d’étendue et de siège variables, s’y joint à une époque avancée; enfin, la gêne de plus en plus grande de la circulation veineuse, assez mal compensée par le développement des branches de la saphène interne, entraîne un œdème de plus en plus fort, la dilatation variqueuse de toutes les veines superficielles, des ulcérations, etc. Ces diverses lésions, assez graves déjà pour constituer à elles seules de véritables complications, ne sont souvent que le prélude plus ou moins direct d’un accident bien autrement désastreux, la gangrène.

Rarement limitée à quelques points circonscrits des parties molles, envahissant presque toujours, sinon l’extrémité entière jusqu’au genou, au moins le pied et une partie de la jambe, la gangrène est bien plus fréquente à la suite des anévrysmes poplités que de toute autre tumeur anévrysmale. Elle est quelquefois consécutive à la rupture de la poche et à l’infiltration du sang dans l’extrémité inférieure ; mais les cas où elle se montre en l’absence de cette complication sont encore les plus fréquents, et presque toujours alors elle paraît devoir être attribuée à l’oblitération de la veine poplitée, entraînant celle de la saphène externe, et ne laissant Plus à la circulation de retour que la voie insuffisante des branches de la saphène interne. Encore celle-ci peut-elle être plus ou moins compromise lorsque la tumeur a acquis un très grand volume. Le plus souvent, dans ces cas, c’est la forme humide de la gangrène que l’on rencontre.

Parmi les autres complications de l’anévrysme poplité, nous avons déjà noté l’hydarthrose et l’inflammation de l’articulation tibio-fémorale, etc.; il faut signaler encore les adénites inguinales, assez fréquentes, et qui peuvent devenir fort gênantes lorsqu’il s’agit de comprimer l’artère fémorale au pli de l’aine. Quant aux ganglions poplités, il est rare qu’ils ne s’engorgent pas, ainsi que nous l’avons dit, mais il est très exceptionnel qu’ils suppurent. La formation d’abcès dans le tissu cellulaire du creuxpoplité est également un accident peu commun. Dans un cas de ce genre rapporté par de Haen, l’ouverture de l’abcès fut suivie, au bout de huit jours, de celle de l’anévrysme, ce qui entraîna la mort du malade.

La guérison spontanée des anévrysmes poplités est plus rare que celle de beaucoup d’autres tumeurs de même genre ; il en existe très peu d’exemples (1). En général, la tumeur acquiert assez rapidement le

(I) On cite entre autres un cas de Shortliff [Lancet, 1857, t. II, p. 267), dans lequel l’anévrysme, consécutif à une chute sur le genou, avait pris en deux mois le volume d’une noix de

:r’daui;r;?od68on (obs' 27et28)’ <iuatta,ii’ Ford {Lmd°n w, ms,

0 ’ x> P- 142), Desault (Journal de médecine, -1 787, l. LXX1, p. 430)^ 0[0

volume d’une tête de fœlus, plus ou moins, et se rompt ensuite. Dans' la majorité des cas, cette rupture se fait soit sous la peau, soit même sous l’aponévrose, restées intactes, et est suivie d’une infiltration sanguine énorme de la jambe et d’une partie de la cuisse, infiltration qui a beaucoup de tendance à entraîner la gangrène, et qui est presque à coup sûr mortelle. Il n’est pas très rare non plus que l’anévrysme s’ouvre dans l’articulation du genou, et dans ce cas, comme dans le précédent, l’amputation est à peu près inévitable.

Nous n’avons pas besoin, après ce qui vient d’être dit, d’insister sur le pronostic extrêmement grave que comporte toujours l’anévrysme poplité abandonné à lui-même ; mais, traité à une époque et par des moyens convenables, cet anévrysme est loin de faire courir aux malades autant de risques que plusieurs autres anévrysmes, celui de l’artère sous-clavière, par exemple.

Diagnostic. — Le diagnostic des anévrysmes poplités n’est en réalité embarrassant que dans un fort petit nombre de cas : ce sont, d’une part, ceux où une tumeur d’une autre nature leur est superposée ; de l’autre, ceux où uu anévrysme s’est solidilié, et possède par conséquent un grand nombre des caractères des tumeurs solides non anévrysmales. Dans ces conditions, des erreurs graves ont été commises et des opérations inutiles pratiquées.

Mais dans les circonstances ordinaires, les caractères de la tumeur, soutenue solidement en avant par le squelette de la région, sont faciles à reconnaître, et il est également aisé, lorsque l’extrémité n’est pas très œdématiée, de s’assurer des modifications qui peuvent être survenues dans les battements des artères pédieuse et tibiale postérieure.

Les tumeurs qui pourraient être confondues avec l’anévrysme poplité sont d’ailleurs peu nombreuses. A part les abcès froids, les adénites supputes, etc., il faut citer principalement Vanévrysme de l'extrémité supérieure du tibia et les kystes développés dans la synoviale ou les follicules synovipares de l’articulation du genou, ou dans l’une des bourses séreuses dont la région poplitée est si richement pourvue (1). La forme arrondie, l’élasticité particulière, l’absence de réductibilité et de battements, parfois la mobilité, enfin le siège de ces kystes sur les côtés du jarret, sont des caractères assez tranchés et assez faciles à constater pour que l’erreur ne soit guère à craindre. On ne se laissera pas tromper par la réductibilité que présentent parfois les kystes développés aux dépens de la synoviale articulaire, si l’on réfléchit que leur communication avec l’articulation est alors évidente. Quant à Y anévrysme de l'extrémité supérieure du tibia, lésion qui n’est pas extrêmement rare, il se développe toujours de préférence vers la face antérieure de l’os.

Nous avons vu que les anévrysmes de la partie inférieure de l’artère

(1) Voyez, pour l’histoire de ces kystes : Bauchet, Revue médico-chirurgicale de Paris, 1853, t. XIV, p. 29^. — Malgaignc, ibid., p. 343. — Foucher, ibid., t. XV, p. 83.

poplitée s’engagent parfois profondément sous les muscles du mollet. Il est alors à peu près impossible de les distinguer d’un anévrysme du tronc tibiopéronier ou de Y artère tibiale postérieure; mais les anévrysmes spontanés de ces artères sont tellement rares, qu’il n’y a guère à se préoccuper de cette distinction, qui est d’ailleurs sans importance au point de vue du traitement. On peut en dire autant du diagnostic précis du siège de l’anévrysme poplité; il n’était nécessaire qu’à l’époque où l’on opérait les anévrysmes par la méthode périlleuse de l’ouverture du sac.

Parmi les complications que nous avons signalées, il en est surtout deux dont le diagnostic précis, si désirable qu’il soit pour bien poser les indications, n’est pas toujours facile : ce sont, d’une part, les altérations osseuses et articulaires dont il est souvent fort malaisé de déterminer exactement l’étendue et la gravité, et, de l’autre, la communication du sac avec l’articulation, ce qui peut simuler une simple hydarthrose, lorsque cette communication se fait par une ouverture peu considérable. Dans un cas de ce genre, observé par Broca (1), l’épanchement sanguin articulaire ne présentait pas la plus légère trace de battements. On évitera probablement l’erreur en cherchant à réduire l’épanchement pendant qu un aide comprime l’artère crurale sur le pubis : la réduction ne réussira que si l’on a devant soi un anévrysme.

Traitement. — L’anévrysme poplité se prête très bien à la compression indirecte digitale ou mécanique, et c’est à ce mode de traitement qu’il laut avoir d abord recours, en se conformant aux règles que nous avons indiquées. Si 1 on fait la compression digitale, on aura soin de compiimei 1 artere sur le pubis; mais si l’on emploie la compixssion mécanique, on placera les deux pelotes compressives alternativement sur deux points de l’artère, en haut et au milieu de la cuisse.

C’est un mode de compression que la flexion forcée du genou , dont quelques chirurgiens anglais ont fait parfois usage pour traiter les anévrysmes poplités. Il a été publié un certain nombre de faits de ce genre, qui prouvent la possibilité de guérir par ce moyen fort simple ces anévrysmes (2).

Il faut concevoir l’espérance d’un résultat favorable si la flexion forcée du genou arrête toutd abord les pulsations dans l’anévrysme, et c’est surtout quand le sac anévrysmal est situé à la partie postérieure de l’artère entre le vaisseau et les téguments, que cet arrêt de la circulation s'effectue le mieux. On peut obtenir la flexion forcée de la jambe au moyen d’une sorte de bandage en étrier soutenu sur l’épaule opposée. Un malade de Maunoir conserva son appareil régulièrement de dix-huit à vingt jours et sa guérison, complète au bout de ce temps, s’était bien maintenue un an après, lorsque son chirurgien le revit. Chez un malade de Hart etShaw, la

(1) Op. cit., p. tOt .

(2) Archives de médecine, 1859, t. II, Moore, Paget),

p, 96 et 229 (cas de Maunoir, Hart et Shaw,

solidification de l’anévrysme existait déjà quarante heures après le corn- ' mencement du traitement, et en cinq jours elle était complète. Au bout de douze jours le membre fut remis dans l’extension, et le malade marcha sans peine; enfin, au bout de trois mois, la tumeur avait presque disparu, et l’on sentait des battements dans l’artère sur laquelle elle reposait autrefois.

Mais tous les cas où celle flexion forcée a été appliquée n’ont pas été aussi heureux. Ainsi, dans un fait de Moore où le membre fut mis dans la flexion forcée, l’anévrysme poplité, d’ailleurs d’un volume énorme, s’ouvrit dans l’articulation. Toutefois la ligature de l’artère parvint à sauver le malade. Dans un autre cas de Paget, l’anévrysme paraît avoir augmenté de volume par la flexion forcée du genou.

Il faut simplement conclure de ces derniers cas que la flexion forcée ne doit point être employée là où l’anévrysme est volumineux et prêt à devenir diffus.

Quand la compression indirecte et la flexion forcée du genou échouent, il faut pratiquer la ligature de la fémorale , et c’est au milieu de la cuisse, ou mieux tout à lait en bas, au-dessus de l’anneau du troisième adducteur, que l’on conseille de lier le vaisseau, car c’est là que les chances de danger sont les moindres.

Broca a péremptoirement démontré que Desault avait appliqué le premier (22 juin 1785) la méthode d’Anel au traitement des anévrysmes poplités en liant l’artère poplitée immédiatement au-dessus du sac, et c’est par un sentiment mal compris de patriotisme que les chirurgiens anglais continuent de donner le nom de Hunter à celte application de la méthode d’Anel. L’opération de Hunter, faite le 12 décembre 1785, fut d’ailleurs conduite de la façon la plus maladroite, car le chirurgien plaça en deux points, au-dessus de l’anneau du troisième adducteur, une double ligature qui comprimait la veine et l’artère. Malgré cela, le malade parut guéri au bout de six semaines, mais il ne tarda pas à rentrer à l’hôpital pour un vaste abcès formé sous la cicatrice, et qui exigea un traitement de sept mois.

Les accidents de la ligature de la fémorale pour des anévrysmes poplités sont encore assez fréquents. J’ai donné plus haut la statistique de Norris, et l’on voit la gangrène survenir vingt-huit fois sur cent cinquante-six cas de ligature. Un développement énorme de la tumeur qui comprime les vaisseaux principaux, artères et veines, prédispose à cette gangrène qui se trouve confirmée par l’arrêt brusque de la circulation dans les collatérales. Mais le procédé d’Anel où on lie l’artère fémorale ou la poplitée même, immédiatement au-dessus du sac, cause moins souvent la gangrène que les procédés où l’on s’éloigne de ce sac. Nous avons exposé déjà la raison de celte différence en montrant comment se fait la circulation anastomotique. Quand la ligature est suivie de gangrène, et que le sphacèle est limité, il faut amputer au-dessus de lui; s’il ne dépasse pas le pied, on fera l’amputation à la partie inférieure de la jambe; mais

quand Je spliacèle remonte jusqu’à l’anévrysme, on doit amputer la cuisse au tiers inférieur au-dessous de la ligature de la fémorale.

L’hémorrhagie est un accident fort grave après la ligature de la fémorale pour un anévrysme poplité, et elle metsouvent le chirurgien dans un grand embarras. Il faut chercher à la combattre par la compression; mais, si cela ne réussit pas, on doit porter une nouvelle ligature au-dessus du point qui saigne, ou bien chercher les bouts du vaisseau dans la plaie môme. Lier l’iliaque externe ou la fémorale au-dessus de la plaie, est alors une opération des plus dangereuses, car elle est souvent suivie de gangrène. En effet, si l’on porte une ligature sur l’iliaque externe sans que la fémorale superficielle soit liée, la circulation collatérale se fait très bien des branches de l’iliaque interne à la fémorale profonde, et de celle-ci dans la fémorale superficielle, qui devient alors un canal facile pour l’écoulement du sang vers les rameaux anastomotiques des articulaires. Mais quand la fémorale superficielle a été liée, les conditions du retour du sang sont beaucoup plus difficiles, car c’est par les rameaux ténus de la fémorale profonde que ce second cercle de circulation collatérale doit se rétablir, et l’on doit comprendre tout de suite la difficulté de ce mode d’anastomose.

Devant ces dangers réels, il ne faut pas hésiter, si la disposition des parties le permet, à aller directement à la recherche du bout artériel d’où le sang s’écoule. On peut, par une dissection habile, mettre à nu le bout artériel qui donne issue au sang, le lier ou le cautériser par un caustique coagulant.

Si, après la ligature de la fémorale pour un anévrysme poplité, les pulsations reviennent dans la tumeur, on ne doit pas désespérer de la guérison. On tiendra le membre élevé, au repos, et en môme temps on exercera une compression indirecte sur la fémorale.

Nous avons dit plus haut, en parlant des anévrysmes fémoraux diffus, qu’on était parfois obligé d’avoir recours à l’amputation, à l’exclusion de tout autre traitement préalable. C’est ici le cas d’examiner les conditions qui exigent le sacrifice du membre.

Il y a quelques cas d’anévrysmes poplités diffus qui ne peuvent être traités que par l’amputation, mais la détermination de ces cas est des plus difficiles.

Lorsqu’un anévrysme poplité circonscrit devient diffus, le malade éprouve dans le membre une vive douleur et une sensation de chaleur; en môme temps la température de la partie s’abaisse, son volume augmente, la tumeur devient solide, irrégulière, sans pulsations ni bruit, et la peau prend un aspect luisant avec des taches purpurines. Que doit-on faire en pareil cas? Si l’on suppose que la déchirure du sac anévrysmal soit peu étendue, et qu’il y ait peu de sang épanché, si la compression de l’artère arrête tout battement dans la tumeur, on doit lier tout de suite l’artère fémorale. Il faut encore avoir recours à la ligature dans des cas plus graves où, malgré le volume de l’anévrysme, sa distension croissante,

1 absence de pulsations dans les tibiales, l’œdème et le refroidissement on peut supposer l’existence d'un certain courant sanguin dans l’anévrysme. On s’assure de ce fait en comprimant la fémorale, et dans les cas iavorables la compression de l’artère amène assez promptement une certaine diminution dans le volume de la tumeur. On peut donc espérer que la ligature de l’artère, en diminuant la tension du sac anévrysmal, donnera plus de facilité au développement de la circulation collatérale et empêchera la gangrène.

Mais si cette compression de l’artère ne change rien au volume énorme de la tumeur; si toute pulsation a depuis longtemps cessé ; si les téguments sont tendus et livides, si le membre est œdémateux et refroidi avec quelque tendance a la vésication et à l’ulcération de la peau, on doit pratiquer tout de suite l’amputation, qui est alors la seule chance de salut pour le malade. 11 n’y a pas non plus d’autre ressource que l’amputation dans les < as où 1 anévrysme a entraîne des suppurations articulaires, des nécroses ou des caries.

Cependant le chirurgien doit être prévenu qu’un anévrysme diffus peut amener les conséquences les plus fâcheuses sans augmenter considérablement le volume de la partie. C’est lorsque la rupture du sac se fait audessous de l’aponévrose profonde. Le sang contenu par cette aponévrose, par les muscles environnants et par les os, peut désorganiser les parties au milieu desquelles il se trouve, et en particulier la veine poplitée et les nerfs. Mais alors il existe profondément une très vive douleur. La terminaison de ces anévrysmes diffus profonds est des plus fâcheuses, car le sang ne larde pas à s’infiltrer dans le tissu cellulaire sous-cutané, où il trouve place pour se développer. Il y a des cas où la circulation peut être complètement interrompue dans l’artère poplitée, et cependant la vitalité du membre est encore conservée par les branches anastomotiques qui ne sont pas trop comprimées ; la tension n’est pas considérable dans les tissus sous-cutanés; mais dès que cette infiltration superficielle s’effectue, les branches collatérales sont oblitérées et la gangrène arrive. Le sphacèle suit en général assez vite la ligature de la fémorale, car cet arrêt brusque du sang porte un coup funeste à cette circulation anastomotique.

Quand la gangrène existe avant ou après la ligature, il faut amputer, et l’on doit, dans ce dernier cas, porter le couteau au niveau de la ligature.

2° Anévrysmes poplités variqueux.

On n’a observé jusqu’alors qu’un très petit nombre d’anévrysmes poplités variqueux. Dans un cas rapporté par Porter (1), cet anévrysme s’était développé spontanément. Le malade avait au jarret, depuis quatre ans, une tumeur qui avait acquis le volume d’une tête d’enfant. Quand cette tumeur resta stationnaire, les veines du membre commencèrent à grossir et devinrent énormes. Le frémissement et le bruissement des

(1) Cyclopœdia of Anal, and PhysioL, t. I, p. 242.

varices anévrysmales pouvaient être distinctement perçus dans chacune de ces veines On a donné aussi comme un cas d’anévrysme variqueux spontané de la poplitée une observation de Perry (1); mais en étudiant ce fait avec soin, on reconnaît que la communication artérioso-veineuse existait à la cuisse, au-dessus de l’anneau du troisième adducteur. Le malade avait aussi un anévrysme poplité artériel, et l’existence de cette dernière tumeur a sans doute produit quelque confusion dans l’esprit des chirurgiens qui ont indiqué ce fait comme un anévrysme variqueux de la

poplitée. __ .

Un cas observé par Hodgson (2) est d’origine traumatique : c’était sur un dragon qui, en combattant, reçut une balle de pistolet dans le jarret droit; il se produisit alors une hémorrhagie abondante qu’on arrêta toutelois par de la charpie et un cataplasme. Au bout de quelques jours on fit l’extraction de plusieurs morceaux de bourre, maisla balle était sortie du genou. Dix jours après on observa au jarret une tumeur pulsatile, qui continua à faire des progrès pendant quelque temps, et diminua ensuite. Quand Hodgson vit ce malade, il existait à la partie inférieure du jarret une tumeur aplatie, compressible, molle, accompagnée de pulsations ou plutôt d’un tremblement, et faisant entendre une espèce de sifflement ou de bruissement. Depuis seize mois cette tumeur n’était pas plus grosse qu’un œuf. On se contenta de faire porter au malade une bande autoui du genou.

Sabatier, Richerand, Boyer, Scarpa, ont tous parlé d’un cas d’anévrysme variqueux traumatique de la poplitée observé par Larrey (de Toulouse). Ce fait a été aussi mentionné par Larrey dans ses Mémoires de chirurgie militaire, tome IV, page 380. La pièce et 1 observation de ce cas furent envoyées en 1789 à l’Académie de chirurgie, mais la relation n en fut point publiée. Les détails qu’on trouve dans les Mémoires de chirurgie militaire ont sans doute été donnés d’après des souvenirs peu précis, car l’observation du fait publié enfin dans la Presse médicale , en 1837, n° h, ne concorde pas absolument avec ce qui avait d’abord été dit. La tumeur anévrysmale était due à un coup d’épée dans le creux du jarret; elle datait de vingt-six ans, et s’était accrue peu à peu. Très volumineuse pendant la station, elle diminuait sans disparaître dans le coucher horizontal. On crut devoir traiter par l’amputation cette maladie, qu’on connaissait sans doute fort peu alors. La tumeur était constituée par un kyste, à la partie supérieure duquel s’ouvraient isolément l’artère et la veine crurale très dilatées. De sa partie inférieure sortait l’artère poplitée, plus petite que d’ordinaire ; des parties latérales naissaient les articulaires. Quant à la veine poplitée, elle était oblitérée. Les parois du sac anévrysmal étaient épaissies et ossifiées dans une certaine étendue.

Traitement. — Il est presque impossible de comprimer directement les

(1) Gazette médicale, 1837, p. 551.

(2) Loc. cil., vol. II, p. 365.

CAO

lésions des tissus.

anévrysmes variqueux du jarret, sans amener du côté du pied et de la jambe un gonflement douloureux. Aussi l’expectation, aidée d’un bas qui soutient doucement tout le membre, paraît-elle être tout particulièrement recommandée ici. Dans les cas où la tumeur ferait des progrès inquiétants, c’est à la ligature des deux bouts de l’artère au-dessus et au-dessous de la plaie artérielle qu’il faudrait avoir recours, en suivant les

préceptes donnés par Norris et Malgaigne pour lier l’artère sans toucher au sac.

Ligature de l’artère poplitée. — Depuis que la méthode d’Anel a remplacé la méthode anciènne dans le traitement des anévrysmes, on ne lie plus guère l’artère poplitée, à moins qu’il ne s’agisse d’une plaie de ce \aisseau. Malgré cela, la médecine opératoire compte un assez bon nombre de procédés récents pour arriver sur cette artère.

L artère poplitée d (fig. 119) s’étend de l’anneau du troisième adducteur, jusqu’à l’anneau du muscle soléaire, où elle se divise en tibiale antérieure

et en tronc tibio-péronier. Elle se dirige à travers l’espace poplité, d’abord obliquement de haut en bas et de dedans en dehors, puis elle prend une direction verticale, toutefois un peu rapprochée du côté interne. Il faut examiner les rapports de celte artère en haut et en bas. A sa partie supérieure, elle est en rapport, en avant, avec la face postérieure du fémur, en arrière avec du tissu graisseux et des ganglions lymphatiques qui la séparent de l’aponévrose a; en dehors avec le biceps, et en dedans avec le demi-membraneux ; plus bas ce vaisseau est en rapport, en avant avec le muscle poplité, en dehors avec le jumeau ■externe, et en dedans avec le jumeau interne e. Il est surtout très utile de connaître les rapports de cette artère avec le nerf sciatique poplité interne et la veine poplitée. On dit avec raison que ces cordons vasculaires et fig. 119. — Ligature de l’artère nerveux sont disposés sur un plan incliné d’ar-

poplitée au milieu du jarret. . . , , . .

nere en avant et de. dehors en dedans. On trouve donc d’abord superficiellement et en dehors, le nerf c, puis la veine b , qui reçoit au niveau des condyles du fémur la veine saphène externe /'; enfin, plus profondément et en dedans, l’artère d.

On sait que l’artère poplitée donne naissance, en ce point, à un assez bon nombre de branches collatérales, telles que les articulaires supérieures interne et externe , les articulaires inférieures externe et interne , les articulaires moyennes, enfin les jumelles. Il existe îles anastomoses entre tous ces rameaux artériels et ceux de la grande anastomotique qui naît de la fémorale.

Les procédés pour lier l’artère poplitée varient suivant qu’on porte la ligature vers le tiers supérieur ou vers les deux tiers inférieurs.

a. Ligature à la partie supérieure. — On pratique une incision à partir de l’anneau du troisième adducteur, près du bord externe des muscles qui limitent en dedans le creux poplité, et on la dirige vers le milieu de l’espace poplité. La peau et l’aponévrose incisées, on cherche le bord externe de ce muscle qui longe l’artère située profondément dans une masse de tissu adipeux. On trouve, comme nous l’avons dit, de dehors en dedans, d’abord le nerf, puis la veine, enfin l’artère. On doit passer la sonde cannelée de dehors en dedans pour éviter la veine.

b. Ligature à la partie inferieure. — On couche le malade sur le ventre, on étend sa jambe, et l’on recherche avec le doigt l’intervalle qui sépare les jumeaux. Une incision de 8 à 10 centimètres est pratiquée de haut en bas, à peu près sur la ligne médiane ou un peu en dehors d’elle. Cette incision doit commencer à 1 centimètre au-dessous de l’interligne articulaire. Il faut éviter, dans la section de la peau, la saphène externe; on coupe ensuite l’aponévrose, et, cela fait, on fléchit la jambe sur la cuisse, de façon à pouvoir pénétrer facilement dans l’interstice musculaire avec le doigt et la sonde cannelée, qui servent à isoler l’artère du nerf et de la veine. Après avoir écarté la veine et le nerf, on passe la sonde cannelée de dehors en dedans entre les veines et l’artère.

Il y a d’autres procédés d’amphithéâtre pour lier cette artère, mais je n’y insisterai pas.

§ XVII. — Anévrysmes des artères tibiale, péronière et pédieuse.

Les anévrysmes artériels spontanés des artères tibiales, péronière et pédieuse sont très rares. La collection du musée Dupuytren n’en renferme aucun exemple ; mais dans celle du musée de Saint-George hospital, à Londres, on voit un cas d’anévrysme de la tibiale postérieure guéri par la ligature de la fémorale. D’ailleurs ces anévrysmes spontanés n’ont guère été constatés que sur des malades déjà atteints d’affections du cœur ou des gros troncs artériels.

On a vu plus souvent les blessures de ces artères par des coups de feu ou des fragments d’os fracturés donner lieu à ces vastes épanchements sanguins qu’on trouve décrits sous le nom d ’anévrgsmes diffus. Nous avons dit, dans nos généralités, que nous ne tiendrions pas compte ici de ces infiltrations sanguines auxquelles le traitement des plaies d’artères par la ligature des deux bouts du vaisseau lésé est surtout applicable; c’est dans le cas particulier de blessure des artères de la jambe que les principes développés par Guthrie doivent le plus souvent servir de règle de conduite au chirurgien, de préférence à la ligature suivant la méthode d’Anel, comme Dupuytren (1) l’avait conseillé.

(1) Leçons orales de clinique chirurgicale, t. II, p. 507.

Il existe un très petit nombre de cas d’anévrysmes artérioso-veineux de ces artères.

La rareté des anévrysmes de la jambe et du pied ne permet pas de faire avec profit une description générale de ces tumeurs, et il nous a semblé préférable de substituer à de vagues considérations générales une relation très succincte des principaux faits de ce genre. Du reste, la plupart de ces faits sont chacun d’un utile enseignement.

Chabane (1) a rapporté, sous le titre d 'anévrysme de l’art'ere tibiale antérieure, un fait qui peut prêter matière au doute sur l’artère malade, mais qui, à d’autres points de vue, ne manque pas d’intérêt. Un homme d’une cinquantaine d’années souffrait depuis dix ans d’une sciatique, lorsqu’il sentit subitement, en marchant, un poids très lourd et une atroce douleur le long du tendon d’Achille gauche, comme si ce tendon s’était rompu. Deux jours plus tard on constatait à la partie interne et moyenne de la jambe gauche une petite tumeur dure, douloureuse, qui était placée dans les interstices des jumeaux. Peu à peu tout le mollet fut envahi, le mouvement de la jambe devint impossible, en même temps que la douleur était fort vive et que la santé générale devenait mauvaise. Le mollet du côté malade mesurait 11 centimètres de plus que celui du côté sain, et si l’on exerçait sur lui quelque pression, on constatait seulement une grande résistance, mais ni pulsations, ni fluctuation. Le pied était aussi le siège d’un léger œdème. Mais en plaçant l’oreille sur le mollet, on découvrit le long de l’artère tibiale antérieure un très fort bruit de souffle qu’on interrompait par la compression de la fémorale et de la poplitée. On ne peut guère dire quelle a été l’artère lésée dans ce cas, et s’il s’agissait du tronc tibio-péronier, de la tibiale antérieure, de la péronière ou de la tibiale postérieure.

La ligature de la crurale à la pointe du triangle de Scarpa lit disparaître les douleurs, et le malade guérit.

On remarquera dans le cas suivant, rapporté par Sidey (2), une certaine analogie dans le début des symptômes, mais de plus l’anévrysme tibial accompagnait un anévrysme plus volumineux de la fémorale. Un homme de soixante-deux ans éprouva, dans le mollet de la jambe droite, une violente douleur qui s’étendait au pied et aux orteils, et qu’il crut être une attaque de névralgie. A l’examen, on constatait que la jambe était généralement très gonilée, et, en suivant avec les doigts le trajet de l’artère fémorale, on trouvait une large tumeur pulsatile immédiatement avant l’entrée du vaisseau dans la région poplitée. Vu l’âge avancé du malade, on se borna à une application d’eau glacée et d’une solution de chlorhydrate d’ammoniaque, èn même temps qu’on appliquait de temps en temps, durant dix minutes, une vessie remplie de glace sur l’anévrysme et le long de l’artère. On commença ce traitement le 16 novembre, le lendemain du

(1) Gazelle méd.de Lyon, 1858, n° 6, p. 124.

(2) Edinburgh Medic. Journal, 1859, vol. IV, p. "G8.

maladies des artères.

jour où le malade accusa de la douleur, et on le continua jusqu’au U décembre, où la tumeur pulsatile de l’espace poplité était tout à fait solidiliée. On découvrit alors sur le trajet de la tibiale postérieure, au niveau du gonflement de la jambe, une tumeur de même nature, mais les deux tumeurs allèrent graduellement en diminuant.

L. Fleury (1) a publié l’observation assez singulière d’une tumeur du pied de nature anévrysmale, produite par une piqûre. Quoique dans ce cas il ne semble pas s’agir d’un véritable anévrysme, nous devons le communiquer au point de vue du diagnostic différentiel. Un homme de vingt ans s’enfonça dans le dos du pied un clou très pointu, et celte plaie ne donna lieu qu’à un très léger écoulement sanguin. Quatre mois après on trouvait, à la partie externe de la face dorsale du pied gauche, une tumeur indolente du volume d’une grosse noix, qui devint rouge, tendue et douloureuse à la suite d’une contusion. On y sentait des pulsations faibles, isochrones au pouls, que la compression de la pédieuse n’arrêtait pas, mais qui cessaient par la compression de la fémorale. Fleury, pensant qu’il s’agissait ici d’un anévrysme traumatique de l’artère dorsaledu tarse, crut devoir opérer cet anévrysme par l’ouverture du sac; mais il fut surpris, en divisant la tumeur, de voir le sang s’écouler en nappe, mais non en jet; puis, quand l’écoulement sanguin s’arrêta, il vit que la tumeur était formée par un tissu rougeâtre, spongieux, comme érectile, qu’il suffisait de toucher pour le faire saigner. Pendant huit jours on pansa cette plaie avec de la charpie sèche sans y provoquer de changement, et l’on n’obtint la guérison de celte tumeur que par une petite cautérisation au fer rouge.

Quant aux anévrysmes artérioso-veineux des artères que nous éludions, on peut en citer au moins deux cas très curieux : l’un est rapporté par Dorsey (1), l’autre par Gadge (2). Le malade de Dorsey avait reçu quelques années auparavant un coup de fusil dans la jambe. Lorsque les parties furent guéries, on découvrit juste au-dessous du genou un anévrysme variqueux; en peu de temps les veines superficielles de la jambe se dilatèrent, et l’on sentit le frémissement particulier à cette sorte d’anévrysme. Quand Dorsey vit le blessé, déjà douze ans s’étaient écoulés depuis cet accident, et les veines du membre, des orteils à l’aine, étaient grandement dilatées. La jambe était constamment très douloureuse, et il se forma sur le pied et au cou-de-pied des ulcères qui résistèrent à tous les remèdes.

La grande distension des vaisseaux de la jambe et l’incertitude de trouver la communication entre la tumeur et l’artère, conduisirent les docteurs Physick et Wistar, qui soignaient le malade, à lier l’artère fémorale au milieu de la cuisse. La jambe se gangréna presque vers son milieu, et pendant que les parties molles se séparaient, une hémorrhagie soudaine et inattendue eut lieu par une des veines dilatées, dans la partie

(1) Archiv. de médecine, 3e série, 1839, l. V, p. 86.

(2) Eléments of Surgery, second edit., 1818, l. Il, p. 361. Philadelphia.

mortifiée près de l’arlieulation. Le retour d’une de ces hémorrhagie® amena la mort. La dissection des parties fit trouver tout le tronc de I artère fémorale, jusqu’à l’aine, dilaté d’une façon anomale; toutes les veines du membre étaient largement distendues, et une bougie passait facilement le long de l’artère poplitée dans l’artère tibiale postérieure, qui était dilatée, et de cette artère dans une poche veineuse située à la partie interne de la jambe, au-dessous du genou.

Je termine l’histoire de ces anévrysmes artérioso-veineux par la relation d un fait assez intéressant, rapporté par W. Cadge (1), où une varice anévrysmale existait dans un moignon d’amputation du pied. Un homme de trente ans fut amputé du pied, selon le procédé de Syme, pour une tumeur blanche. On lia trois petites artères. La plaie guérit en grande partie par pi emièie intention , seulement là ou passaient les fils à ligature, il se développa de la suppuration.

treize jours après l’opération, et lorsque les ligatures étaient tombées, la plaie de 1 amputation paraissait presque complètement guérie, seulement on trouvait au côté interne du moignon et un peu sur la plaie, une petite tumeur de la grosseur d’une noix, couverte d’une peau rouge. On aui ait pu prendre cette tumeur pour un abcès, mais elle était pulsatile dans toute son étendue, et à l’auscultation on entendait un souffle sibilant, d’un timbre élevé. Le blessé sentait lui-même une forte pulsation dans le moignon; il se forma là quelques petits abcès qui s’ouvrirent, puis la cicatrisation se compléta, et le malade put bien marcher avec un membre artificiel. Mais quinze mois après l’amputation, il ressentit une torte pulsation dans le moignon, en même temps qu’un peu de gonflement. Un chirurgien anglais, Key, reconnut là un anévrysme, et conseilla, soit

une nouvelle amputation, soit la ligature de l’artère au-dessus du point malade. Il existait en effet, au côté interne du moignon, immédiatement au-dessus de la malléole, une tumeur élastique, large de 2 pouces, pulsatile dans tous les sens, et qui laissait entendre, même à distance, un sifflement. La compression de la tibiale postérieure arrêtait les battements. On allait employer la compression avec le compresseur de Signoroni, lorsque le malade mourut d’étranglement interne.

A l’autopsie, on fit dans le membre une injection qui remplit d’abord les deux veines collatérales de la tibiale postérieure. Cette artère donnait en bas un rameau, sans doute la plantaire interne, qui avait la grosseur d’une plume de corbeau, et à un quart de pouce de son origine se dilatait en un sac du volume d’une grosse fève. De ce sac partait un court canal qui se dirigeait vers la veine tibiale placée près de lui, et formait ainsi une varice anévrysmale. Cet anévrysme était placé immédiatement sous la peau, à la racine de la malléole, séparée de lui par l’extrémité renflée du nerf coupé.

Traitement. — C’est par la compression indirecte exercée sur la fémo-

(1) London Journal, 1850, vol. Il, p. 120.

raie qu’il faut commencer le traiLeinenl des anévrysmes artériels de la jambe ; si ce moyen ne réussit pas et si l’anévrysme est peu volumineux, on pourra appliquer à cette tumeur la méthode par les injections coagulantes. De gros anévrysmes des artères tibiales exigent la ligature de la fémorale, qu’on doit pratiquer ici au niveau de l’anneau du troisième adducteur; mais si la tumeur est peu développée et difficile à atteindre, mieux vaut l’attaquer directement, soit par l’ouverture du sac, soit par la ligature au-dessus et au-dessous de la tumeur, sans inciser la poche anévrysmale. C’est d’ailleurs ainsi que le chirurgien devra agir dans tous les cas d’anévrysmes artérioso-veineux.

Ligature de l’artère tibiale antérieure. — L’artère tihiale antérieure b (fig. 120) suit la direction d’une ligne qui, partant du milieu de l’espace compris entre la tête du péroné et la tubérosité du tibia, viendrait aboutir au milieu de l’espace intermalléolaire. Dans sa partie supérieure, celte artère est située entre le jambier antérieur d et l’extenseur commun des orteils a ; dans sa partie inférieure, entre le jambier antérieur et l’extenseur propre du gros orteil. Elle repose sur le ligament interosseux dans ses deux tiers supérieurs, et sur la face antérieure et externe du tibia dans son tiers inférieur.

Elle est accompagnée par deux veines satellites c et le nerf tibial antérieur, qui supérieurement est en dehors de l’artère, passe en avant au milieu de la jambe pour se trouver en dedans inférieurement.

On ne lie l’artère tibiale antérieure que dans ses deux tiers inférieurs, plus haut elle est trop profondément située pour être atteinte avec facilité par le chirurgien.

On étend la jambe avant de commencer l’incision, afin de faire saillir le tendon du jambier antérieur et le corps du muscle, qui l l<;‘ V-- — Llsat“rc l'c I’1arlÿl(i libialc

1 ’ 1 anterieure au milieu de la jambe.

peuvent servir l’un et l’autre de points de

repère. Cela fait, on pratique, suivant la ligne indiquée, une incision de 6 à 10 centimètres, selon la profondeur connue du vaisseau. Cette incision doit comprendre la peau et l’aponévrose qu’on débride latéralement. On fléchit alors le pied sur la jambe, de façon à relâcher les muscles antérieurs et à pouvoir pénétrer plus facilement dans le premier interstice musculaire qu’on cherche à partir de la crête du tibia; et en pressant avec la pulpe du doigt, on sent quelquefois alors un défaut de résistance qui indique cet interstice celluleux. On peut s’aider, dans cette recherche, par la contraction volontaire du muscle ; plus rare*

LESIONS DES TISSUS.

ment on aperçoit tout de suite une ligne blanchâtre qui sépare les muscles es uns des autres. Quand le doigt a pénétré dans cet interstice celluleux, il faut porter le décollement jusqu’au niveau du ligament interosseux; on fait ensuite, le pied étant fléchi, écarter par des crochets mousses les bords de la plaie, et l’on trouve au fond d’elle l’artère entourée de ses veines satellites et croisée par le nerf. Une dissection fine sépare ces cordons les uns des autres, et l’on introduit ensuite le fil à ligature à l’aide d’une aiguille courbe qu’on doit conduire de bas en haut et de dehors en dedans.

Ligature de la tibiale postérieure. — L’artère tibiale postérieure, dans son tiers supérieur, à partir du tronc tibio-péronier, se dirige obliquement de haut en bas et de dehors en dedans, mais dans ses deux tiers inférieurs elle devient verticale jusqu’à sa division en branches plantaire interne et externe. Scs rapports sont des plus importants à rappeler pour la dissection qui doit conduire sur le vaisseau. Celte artère est située, dans ses deux tiers supérieurs, entre le soléaire ^et les muscles de la couche profonde de la jambe, à un travers de doigt environ du bord interne du tibia. Une aponévrose, dans le dédoublement de laquelle elle se trouve, la sépare du soléaire, et le chirurgien, dans cette ligature difficile, doilrechercher cette aponévrose comme un point de repère important. Au tiers inférieur de la jambe, les fibres charnues du soléaire ont cessé, et l’artère tibiale postérieure est alors située au milieu de l’espace compris entre le tendon d’Achille et le bord interne du tibia. Dans ce tiers inférieur de la jambe, : on est obligé, pour arriver sur l’artère, de diviser l’aponévrose superficielle qui s’étend du bord interne du tibia au tendon d’Achille, et audessous d’elle, l’aponévrose profonde sous laquelle l’artère se trouve. Enfin, il est utile de savoir que derrière la malléole, interne l’aponévrose superficielle s’épaissit pour former le ligament annulaire interne du tarse, et qu’une lame fibreuse mince sépare seule l’artère de la gaine des muscles } jambier postérieur et fléchisseur des orteils.

Le nerf tibial postérieur est situé en dehors de l’artère qu’accompagnent deux veines satellites qui parfois la recouvrent complètement en bas.

a. Ligature au tiers supérieur de la jambe. — Le chirurgien fléchit la jambe du malade et l’incline sur le côté externe, puis il pratique à 2 centimètres du bord interne du tibia une incision longitudinale de 10 centimètres, qui d’abord ne dépasse pas la peau, afin d’éviter le plus possible la veine saphène interne dont la direction est à peu près celle de l’artère. > Cette veine écartée, il fait à l’aponévrose une incision cruciale, puispousse en dehors le bord interne du muscle jumeau interne el découvre! , la face postérieure du soléaire. L’opérateur peut alors, soif inciser le soléaire d’arrière en avant jusqu’à 1 artère, soit détacher ses insertions au bordij I interne du tibia pour l’attirer en dehors et découvrir également le vaisseau. Dans le premier cas on coupe les artères jumelles, mais dans le second' on peuL pénétrer dans les muscles de la couche profonde et s’éloigner, faci- i lenient de l’artère. Le premier procédé nous paraît devoir être préféré.

MALADIES DES AKTEJIES.

On incisera donc le soléaire dans toute l’étendue de la plaie, en ayanl soin, après avoir dépassé son aponévrose médiane très résistante, de procéder avec lenteur pour ne pas couper directement, avec les libres musculaires antérieures à ce feuillet fibreux, l’aponévrose mince qui sépare les muscles profonds des superficiels, et au-dessous de laquelle l’artère est située. Il faut inciser sur la ; sonde cannelée cette dernière aponévrose et iso- .• 1er l’artère de ses veines satellites.

b. Ligature à la partie moyenne de la jambe. — On fait (fig. 121), à un travers de doigt en dehors du bord interne du tibia, une incision de 8 centimètres, comme dans le cas précédent, etl’on attire le muscle jumeau interne d en arrière et en dehors.

■ Si le muscle soléaire a descend jusqu’au niveau de l’incision, il faut le couper ou le repousser en haut et en dehors avec un crochet mousse. On devra couper ici l’aponévrose qui va du tendon d’Achille au tibia et le feuillet superficiel de l’aponévrose profonde, avant d’arriver à l’artère c placée entre ses deux veines satellites b. Alph. Guérin (1) fait justement remarquer qu’en incisant le feuillet superficiel de l’aponévrose profonde, il faut se rapprocher plus du tendon que de l’os, afin d’éviter l’ouverture de la gaine des muscles fléchisseurs et tibial posté rieur. Quel quesoitlepointoù on lie 1 artère, on peut diminuer beaucoup l’écoulement du sang veineux en faisant comprimer par un aide, avec la pulpe du doigt indicateur, l’angle inférieur de la plaie.

c. Ligature derrière la malléole interne. — La ligature est ici des Plus faciles. On fait (fig. 122), rentre le tendon d’Achille et le 1 bord postérieur de la malléole, une incision de 5 centimètres, fini comprend la peau et le tissu 1 cefiulaire; on ouvre ensuite avec attention l’aponévrose profonde «, et l’on trouve l’artère d au milieu 'I un tissu ccllulo-graisseux, entourée de ses

FIS. 121. — Ligature de l’artère tibiale postérieure au milieu de la jambe.

Klü.

122. Ligature de 1 artère tibiale postérieure derrière la malléole interne.

Eléments dç chiruiyie opératoire , 2e édition, 1858,

jj. 65.

Ligature de l’artère péronière. — On ne cite guère qu’un cas de ligature de la péronière faite par Guthrie; c’est que celte artère est des plus difficiles à découvrir. Elle naît (fig. 123) du tronc libio-péronier, et finit au niveau de la malléole externe par deux branches. En haut, elle longe la face postérieure du péroné, dont le muscle fléchisseur propre du gros orteil G la sépare, et le muscle soléaire B la recouvre en arrière; mais vers le milieu de la jambe elle s’enfonce entre le fléchisseur propre du gros orteil et le jambier postérieur, pour arriver sur le ligament inter-

Kig. 123. — Anatomie chirurgicale FlG. 124. — Ligature de l'artère

de l’artère péronière. pédieuse.

osseux. Le nerf tibial postérieur est situé à son côté interne, mais à 6 ou 8 millimètres de distance.

On ne peut lier la péronière que dans sa partie supérieure. Le chirurgien cherche le bord externe du péroné, et fait à un travers de doiglen dedans de ce bord une incision de 8 à 10 centimètres. La peau cl l’aponévrose AA incisées, le bord externe du jumeau externe G écarté en ( dehors, on coupe le soléaire dans la longueur de la plaie jusqu’à sa f»(,t antérieure. On trouve alors l’artère péronière F dans la même gaine apo-

névrotique que les veines, qu’on isole comme d’habitude, el l’on introduit l’aiguille et le fil à ligature de dedans en dehors.

Ligature de l’artère pédieuse. — Cette artère (fig. 1 24), qu’on n’a que bien rarement l’occasion de lier, s’étend du milieu de l’espace compris entre les deux malléoles jusqu’à la partie postérieure du premier espace interosseux. Elle est placée sous le bord interne du muscle pédieux a, en dehors de la gaine du tendon de l’extenseur du gros orteil c, accompagnée par deux veines satellites b, et le nerf tibial antérieur qui passe au-dessus d’elle. Pour arriver sur cette artère on fait, suivant la ligne indiquée, une incision de h centimètres à la peau, puis on coupe deux aponévroses, l’une superficielle, qui renferme le nerf musculo-culané, l’autre profonde, qui part du bord interne du pédieux pour aller sur la gaine de l’extenseur propre du gros orteil. On trouve alors l’artère, qu’on dégage de ses deux veines satellites. C’est pour n’avoir pas coupé le feuillet aponévrotique profond, que bien des élèves, dans les manœuvres opératoires, ne découvrent pas celte artère. Toutefois la pédieuse est sujette à quelques anomalies, et on l’a vue remplacée par un rameau très grêle, tandis que l’artère dorsale du carpe est alors la vraie continuation de l’artère tibiale antérieure.