VARICES
Les varices {varix, de variare; phlébectasie, d’Alibert) sont des dilatations permanentes et morbides des veines.
Historique. — Les plus anciens livres de chirurgie mentionnent les vances et indiquent quelques-unes des opérations par lesquelles on erche a les guérir. Celse parle de la cautérisation, de la ligature, de
(1) Gazelle médicale, 1833, n° 35.
l’incision et de l’extirpation des veines variqueuses, et ce qu’il a écrit sur ce sujet a été souvent reproduit par ses successeurs. Guy de Chauliac ne nous en apprend pas plus que Celse sur les varices, mais il conseille de les traiter par une foule de drogues insignifiantes. L’article de Paré sur les varices renferme des détails opératoires intéressants, mais il faut arriver jusqu’à J.-L. Petit pour trouver sur celte question des idées neuves et véritablement pratiques. De nos jours, cette maladie a servi de texte à beaucoup de travaux, car de temps en temps il se fait une recrudescence de tentatives opératoires pour guérir les varices, qui résistent toujours aux efforts multipliés des chirurgiens. Nous indiquons ici les principaux mémoires sur la matière, nous réservant de citer plus loin, à propos du traitement de celte maladie, les nombreux travaux conçus dans un but purement opératoire.
Briquet, Dissertation sur la phlébcctasie ou dilatation variqueuse des veines, notamment sur celle des membres abdominaux (thèse de Paris, 1824, réimpression dans Archives de médecine, 1re série, t. Vil, p. 200 et 396. — Davat, De l'oblitération des veines comme moyen curatif des varices (thèse 1 833, reproduite dans A rchiv . ijèn. deméd., 2e série, 1833, p. 5). — Idem, Du traitement curatif des varices par l’oblitération des veines à l'aide d’un point de suture temporaire . Paris, 1 836. — Bonnet, Mémoire sur le traitement des varices des membres inférieurs ( Archiv . de médecine, 3e série, 1 839, t. V, p. 30 et 172). — Bérard (Auguste), Mémoire sur h traitement des varices par le caustique de Vienne ( Gazelle médicale, 1842, p. 52). — Laugier, Des varices et de leur traitement (thèse de concours de clinique chirurg., Paris, 1842). — Verneuiu, Du siège réel et primitif des varices des membres inférieurs ( Gazette médicale, 1855, p. 524). — Idem, Des varices et de leur traitement (Revue de thérapeut. médico-chirurgicale, 1854 et 1855). — Idem, Note sur les varices profondes de la jambe envisagée au point de vue clinique ; symptomatologie , diagnostic et traitement de cette lésion (Gaz. hebdomadaire, 1 861 , p. 428). — Desguanges, Du traitement des varices et des hémorrhoïdes par les injections de perchlorure de fer (Mémoires de la Société de chirurgie, t. IV, p. 354).
On peut diviser les varices, en égard à la forme qu’elles affectent, en cylindroïdes ou non circonscrites , et en ampullaires ou circonscrites. Les premières peuvent être rectilignes ou serpentines (varices des membres inférieurs, varices du cordon spermatique). Groupées entre elles, les varices serpentines forment parfois une masse veineuse, qui porte le nom de tumeur variqueuse, et dont l’aspect hideux rappelle, dit-on, la tète de Méduse (varices sous-cutanées de la jambe et surtout de l’abdomen). Les varices circonscrites ou ampullaires peuvenl être circonférentielles, c’est-à-dire que la dilatation occupe toute la circonférence du vaisseau, ou latérales, un des points seulement de la circonférence étant dilaté : il y a alors un véritable sac à collet dont l’orifice est plus ou moins rétréci. Quelquefois cette ampoule veineuse est subdivisée en plusieurs cellules séparées par des cloisons (varices à compartiments ou multiloculaires). Enfin il est des varices kysteuses, constituées par des dilatations ampullaires qui semblent avoir perdu toute communication avec les veines, et de ce genre sont quelques varices de l’extrémité inférieure du rectum.
maladies des veines.
sa
Quant, à leur siège, les varices sont sous-culanées (ce sont les plus fréquentes), ou sous-muqueuses (aux levres, à la langue, à 1 estomac, aux intestins, au rectum]. Suivant le siège des vaiices sous— cutanées, on leui a donné les noms divers de cirsoc'ele et de varicocèle au cordon testiculaire et au scrotum, de cirsomphale ou de varicomphale à l’abdomen, et d’hémorrhoïdes à l’anus ainsi qu’à la partie in-
férieure du rectum. On a encore observé des varices sur les jugulaires, sur l’azygos, sur les veines caves et iliaques, dans les parois de l’abdomen et de la poitrine, etc. Mais, de toutes lesvarices, les plus fréquentes sontcelles des saphènes, et la veine plus communément affectée est la saphène interne, qui peut être seule variqueuse, et qui l’est presque toujours quand la saphène externe est atteinte.
Anatomie pathologique. — On peut admettre trois degrés dans l’évolution des varices, et étudier successivement l’état des veines, du sang contenu et des parties voisines dans chacun de ces états.
A. État des veines . ■ — 1° Veines superficielles.
— Dans un premier degré, qu’on peut appeler de dilatation , les veines sont dilatées seulement, sans déformation ni altération de leurs parois ( varices non circonscrites, cylindroïdes).
Ces veines ainsi dilatées sont encore susceptibles de revenir sur elles-mêmes, ainsi qu’on Le voit après l’accouchement, ou après l’ablation d’une tumeur dont la présence avait entraîné la dilatation variqueuse des veines voisines.
Dans un deuxième degré, il y a dilatation et déformation ; la veine n’est plus seulement dilatée, mais ses parois se sont épaissies et le vaisseau décrit des flexuosités nombreuses [varices serpentines ). Si l’on incise alors la veine, on trouve la tunique interne parfois intacte, ainsi que l’enseigne Cruveilhier, qui ne l’a jamais vue érodée ni rompue, parfois ramollie et friable, ou épaissie et hypertrophiée. Elle est d’ailleurs plissée longiLudinalement par le retrait de la tunique moyenne, sur laquelle porte principalement l’hypertrophie, et qui revient sur elle-même après l’évacuation du sang. Cette tunique, plus épaisse, est tantôt rouge et tantôt grise, et les libres transversales s’y dessinent plus niani lestement. La structure de la veine variqueuse se
Fig. 125. — Varices superficielles a et profondes b situées sous l’aponévrose c, d’après une pièce déposée au musée Dupuytren par Verncuil.
rapproche ainsi de celle des artères, de sorte qu’incisée pendant la vie '
a veine reste béante, et que des hémorrhagies redoutables peuvent alors sefièctuer.
Enfin, dans un troisième degré, on observe une altération des parois et des renflements partiels. Mais l’hypertrophie ne porte pas également sur tous les points : il en est où la tunique moyenne s’amincit latéralement, ou, moins extensible que l’interne et l’externe, elle finit même par se rompre ; de là ces dilatations partielles, ampullaires, fusiformes, qui, en se surajoutant, augmentent la longueur de la veine en la rendant flexueuse. Enfin la tunique externe, celluleuse, participe également à l 'hypertrophie.
Dans la veine ainsi déformée, il existe donc des renflements variqueux , jusqu à un certain point comparables à des anévrysmes, et dont les parois sont fort amincies. Ces renflements se forment de préférence à la saphène interne, au tiers inférieur de la cuisse, à la partie supérieure de la jambe; on ne les voit jamais à la partie inférieure ou externe du membre.
D un autre côté, les valvules deviennent alors insuffisantes; on les trouve allongées, délormées, ayant leur bord libre tourné vers les capillaires; ou bien encore elles sont en partie détruites et n’adbèrent plus aux paîois vasculaires que par leurs deux extrémités ou par une seule, de manière à constituer une bride, un pont ou un voile flottant.
Il est enfin un état d’altération plus avancée dans lequel les parois veineuses ont perdu toute élasticité, et où, comme imbibées par le sang, elles sont molles, tomenteuses, rougeâtres, et semblent carnifiées. Ce dernier état s accompagne d’altérations profondes du sang et des parties ambiantes.
2° \ eines pro fondes. — Les détails d’anatomie pathologique que nous venons de donner sont ceux qui avaient cours dans la science jusqu’en ces derniers temps : on ne faisait guère que répéter depuis trente ans ce qu’avait dit Briquet sur les varices superficielles, quand Yerneuil vint jeter un jour tout nouveau sur la question, en divulguant des faits d’anatomie pathologique assez imprévus.
On avait, en effet, admis jusqu’à lui la fréquence extrême des varices sous-cutanées et l’extrême rareté des varices sous-aponévrotiques. On croyait que quand les veines profondes étaient variqueuses, c’était consécutivement aux superficielles cl par propagation. Or, c’est le contraire qui esl la vérité, car si l’on trouve toujours des varices profondes quand il en existe de superficielles, il peut exister aussi des varices profondes sans qu’il y en ait de superficielles; de là on peut conclure que la phlébeclasie ne débute pas par les vaisseaux sous-cutanés.
Déjà, il est vrai, Briquet avait fait observer dans sa thèse « qu’à l’endroit où la phlébeclasie est le plus prononcée, il y a des communications très larges avec les veines profondes, qui sont larges à l’endroit d’où part la branche anastomotique, mais qui reprennent leur calibre. » Or, ce fait
est. général, et Verneuil a vu dans un cas où quelques vaisseaux seulement de deuxième et de troisième ordre étaient un peu dilatés et serpentins, une branche perforante très dilatée, partie de l’anse serpentine, déboucher dans une branche musculaire du vaste externe du triceps, qui était elle-même fort dilatée et toute bosselée dans son trajet au milieu des fibres charnues. Une dissection soignée lui a également démontré que les branches perforantes menaient dans des veines profondes et intramusculaires qui étaient toutes variqueuses. Les branches intra-musculaires, au nombre de huit ou dix dans le soléaire en particulier, formaient le quart du volume du muscle, qui était devenu comme une éponge vasculaire. Dans un autre cas plus remarquable encore, il n’y avait nulle trace de phlébectasie superficielle aux jambes, qui présentaient toutes deux des varices profondes également développées. On trouvait des varices superficielles à la cuisse seulement et du côté gauche, avec un développement égal des veines profondes des deux côtés ; de sorte que le membre droit, absolument indemne au premier abord, était affecté au même degré que l’autre dans son système veineux sous-aponévrotique.
Maintenant, la dilatation n’aflecte pas toutes les veines profondes, ni chacune d’elles à un même degré; elle n’atteint que rarement les veines plantaires, la poplitée, la fémorale, et presque jamais les tibiales antérieures. Rien- n’est plus commun au contraire que d’observer la dilatation isolée des tibiales postérieures, et surtout des péronières, dans l’espace qui sépare le quart supérieur du quart inférieur de la jambe, c’està-dire dans l’étendue de 20 à 25 centimètres environ. D’ailleurs, indépendamment de ces vaisseaux, il en existe encore de très importants dans l’épaisseur des muscles, puis des canaux anastomotiques multiples qui font communiquer les veines superficielles avec les profondes et les profondes entre elles. Or, ces veines intra-musculaires et inter-musculaires, que la théorie disait devoir être indemnes, sont très souvent dilatées et serpentines, et c’est par elles que commencent les varices, qu’on ne voit apparaître que plus tard dans la couche sous-cutanée.
Enfin et pour conclure, nous dirons avec Verneuil : cc 1° Toutes les fois que des varices superficielles spontanées existent sur le membre inférieur, on observe en même temps des varices profondes dans ia région correspondante de ce membre.
» 2° La réciproque n’est pas vraie; car on peut trouver la dilatation des veines inter et intra-musculaires sans que les vaisseaux superficiels soient atteints; mais lorsque les premières sont encore seules dilatées, il est presque certain que dans un délai plus ou moins long, les dernières à
leur tour s’amplifieront, deviendront serpentines, et paraîtront alors sous la peau.
» 3° La phlébectasie ne porte donc pas primitivement sur les vaisseaux sous-cutanés, pas plus la saphène interne que tout autre ; elle prend au contraire son origine dans les veines profondes en général et dans les veines musculaires du mollet le plus souvent. Ces vaisseaux sont d’abord
atteints de dilatation et d’insuffisance valvulaire, et de là cés lésions se ' propagent aux branches sus-aponévrotiques de deuxième et de troisième ordre ordinairement. »
B. Etat du sang. — Dans le premier et le deuxième degré, le sang est fluide et ne présente pas plus d’altération que la veine, dilatée seulement, dans laquelle il circule, bien que cette circulation s’accomplisse plus lentement peut-être qu’à l’état normal. Mais plus tard, dans le troisième degré, non-seulement le sang circule plus lentement encore, mais il subit au contact des parois altérées des modifications nombreuses : il se coagule d’abord, puis le caillot se dessèche, se durcit et oblitère en partie ou en totalité, définitivement ou transitoirement, la lumière du vaisseau. Parfois ce caillot existe dans une grande étendue et simule un entozoaire, le dragonneau , par exemple ; parfois aussi il s’incruste de sels calcaires, et constitue une variété de phlébolilhes. 11 ne faudrait pas voir dans ces altérations du sang de simples phénomènes d’hydraulique, et les attribuer à la lenteur de la circulation ; il y a là intervention d’actes chimico-physiques. Le sang ne se coagule que quand la tunique interne est altérée.
G. Etat des parties voisines. — Ce n’est qu’au troisième degré d’altération des veines qu’on peut trouver le tissu cellulaire infiltré d’une sorte de lymphe plastique, épaissi, induré, et formant à la veine une enveloppe lardacée. Il est parfois aussi plus vasculaire. La peau , devenue parce fait plus adhérente, est également épaissie, indurée, comme spongieuse, ses veinules sont dilatées; ou bien au contraire elle est amincie, luisante et enfin ulcérée. Les os semblent être érodés au voisinage des varices, mais c’est là une illusion tactile, due à ce que le tissu ambiant induré résiste sous le doigt, tandis que la veine se laisse déprimer et simule un canal creusé dans l’os. Les veinules de la peau peuvent être de proche en proche dilatées, ce qui constitue ce que les Allemands ont désigné sous le nom de vénosité.
Étiologie. — La théorie étiologique des varices était fort peu avancée chez les anciens. Avant la découverte de la circulation, on ne pouvait guère avoir à cet égard que des idées humorales ; aussi voyons-nous A. Paré attribuer la production des varices à un « sang mélancholique » ; chez les femmes grosses même, « qui en sont communément esprises», c’est « à cause du sang mélancholique retenu pendant la grossesse que les veines viennent variqueuses (1). » Après la découverte de la circulation, les causes alléguées sont physiques, physiologiques ou anatomiques.
La cause physique admise par presque tous les auteurs est l’action de la pesanteur , qui entrave, dit-on, la circulation du sang veineux, et fait dilater par pression excentrique les vaisseaux superficiels du membre inférieur, lesquels ne sont point soutenus par des aponévroses. Mais comme nous savons maintenant que les vaisseaux profonds sont dilatés avant les autres, nous ne pouvons pas accepter tous les développements de relie bypo-
(l) A. Parc, t. Il, p. 2G8, cilit. Mulgaigne.
thèse. D’ailleurs la colonne sanguine est segmentée par des valvules, de sorte que la pesanteur n’agit qu’entre deux paires de ces membranes, et non point dans toute la longueur du vaisseau. La pression n’est donc pas plus forte au niveau des malléoles qu’en un point plus rapproché du cœur (Briquet)-. Cependant il est bon d’ajouter qu’à un certain degré des varices les valvules deviennent insuffisantes, et qu’alors la pesanteur agit comme cause d’accroissement.
Il y a d’autres causes toutes mécaniques, telles que les grossesses répétées, les tumeurs abdominales, comprimant les veines caves ou iliaques, la constriction de l’abdomen par des ceintures, l’usage des jarretières trop serrées, qui peuvent favoriser le développement des varices.
Des raisons physiologiques ont été successivement avancées par liordeu, Chaussier, Delpech, et surtout par Briquet, qui les a développées avec une remarquable clarté dans sa thèse inaugurale. Les varices reconnaîtraient pour cause, selon ces médecins, une hypérémie chronique due a un excès d’activité. En effet, chez certains sujets, les muscles des membres inférieurs fonctionnant énergiquement, appellent une plus grande quantité de sang dans les vaisseaux de la région ; mais la contraction presque permanente des muscles comprime les veines profondes intramusculaires ; donc le sang se fraye en plus grande abondance une voie de retour par les veines superficielles, et celles-ci, travaillant ainsi davantage, finissent par s’hypertrophier. Cette explication est vraie en partie : il y a
; hypérémie active, mais aussi bien dans les veines profondes que dans les superficielles, chez les sujets dont les membres inférieurs fonctionnent beaucoup, soit qu’ils restent dans une situation verticale prolongée et immobile, comme les laquais, les blanchisseuses, les compositeurs d’imprimerie ; soit qu’ils fassent des courses fatigantes, comme les portefaix; ou qu’ils s’exposent à des modifications brusques de température , au froid, à l’humidité, comme les cuisiniers et les déchireurs de bateaux. Mais cette explication ne fait pas comprendre pourquoi les varices débutent surtout dans les veines profondes.
On peut invoquer plusieurs de ces causes dans la production des varices. Il est certain que quelques varices ont une origine toute mécanique, tandis que d’autres sont la conséquence d’un travail qui nuit à la tonicité des parois veineuses, comme cela se voit chez les individus qui se livrent à des exercices de marche prolongée. Il ne faut donc pas cher-
i cher dans une seule hypothèse la raison de la dilatation variqueuse des veines.
Herapath (1) et Verneuil ont encore indiqué des causes anatomiques pour la production des varices. L’espèce d’étranglement que subissent es veines au niveau des orifices aponévrotiques, au pli de l’aine, à travers es trous du fascia crébriforme pour la saphène interne (Herapath), au ‘ reux du jarret pour la saphène externe, à l’anneau du soléaire et à divers
(t) lie vue médico-chirurgicale, 1848, t. IV, p. 100.
anneaux fibreux pour les veines profondes (Verncuil), serait la condition anatomique qui expliquerait le mieux quelques-unes de ces dilatations veineuses. *•
Symptomatologie. — Le varicocèle et les hémorrhoïdes présentent des caractères spéciaux qui motivent une description à part; aussi sera-t-il surtout question ici des varices des saphènes. Nous parlerons tour k tour des phénomènes qu’on observe sur les varices superficielles et sur les varices profondes.
lu Varices superficielles. — Au début de la lésion, les veines superficielles ont augmenté de diamètre, et présentent çà et là des renflements veineux correspondant aux points où existent des valvules. La peau pos- ; sède sa coloration et sa texture normales, et glisse facilement sur la veine. Celle-ci n’est point altérée, la pression la vide facilement, et la circulation s’y opère bien, quoique lentement. Le volume des veines diminue dans la position horizontale pour augmenter au contraire dans la station verticale. Il n’existe point de douleur, mais quand la position déclive est longtemps prolongée, il se manifeste un peu d’œdème et! parfois de l’engourdissement dans les extrémités inférieures.
A une période plus avancée, les veines ne sont plus seulement tuméfiées, mais déformées, sinueuses et renflées çà et là. Elles sont d’ailleurs molles, fluctuantes, réductibles par la pression, qui n’est point douloureuse ; la peau n’a point changé de température à leur niveau. Une percussion rapide y détermine une ondulation remarquable; et les effortsde toux peuvent leur communiquer une impulsion, une dilatation subitei et une rénitence qu’on observe surtout à la partie supérieure de la saphène interne. ‘La contraction musculaire augmente bien plus sûrement cette rénitence.
Les renflements variqueux qu’on voit au niveau des valvules constituent des tumeurs arrondies, rarement fusiformes, du volume d’une noisette à celui d’un petit œuf. Ces renflements ont d’abord les caractères du reste de la veine variqueuse; mais quand l'altération est plus avancée, ils peuvent être rénitents, irréductibles : ils sont alors oblitérés; ou bien: encore ils présentent une dureté pierreuse qui trahit la présence d'uni phlébolithe. On a dans de rares occasions constaté une impulsion communiquée au renflement variqueux par une artère sous-jacente.
Des gros troncs la dilatation ayant gagné les petites branches veineuses, il en résulte souvent des tumeurs variqueuses , tumeurs molles, pâteuses,* à large base, ayant parfois l’aspect d’un amas de vers de terre, de sangsues, etc., et qui siègent souvent dans le voisinage du genou. Elles sont indolentes d’ailleurs, et donnent parfois lieu à une sorte de frémissement i quand on en opère la réduction.
Cependant les téguments, d’abord sains et mobiles sur les varices, finissent aussi par s’altérer; des plaques brunâtres, violacées, livides, s’v dé-t veloppent; ils s’amincissent ou au contraire s’infiltrent, s empâtent efl deviennent plus adhérents.
La jambe, déformée, acquiert un volume presque égal partout, en môme temps qu’elle devient dure, froide et livide. 11 y a alors, sinon de la douleur, qui est rare, du moins un sentiment de pesanteur, de tension et d’engourdissement qui entrave les fonctions du membre.
2° Varices profondes. — Nous venons de parler surtout des signes des varices superficielles. Est-il possible de constater l’existence des varices profondes lorsque les veines superficielles ne sont pas variqueuses? Verneuil a rapporté un certain nombre de faits qui permettent de répondre affirmativement à cette question, du moins pour les varices des membres inférieurs. Il a constaté que les individus dont les veines profondes de la jambe sont variqueuses, éprouvent facilement de la fatigue dans la marche, un sentiment de lourdeur, un engourdissement, des crampes et des picotements dans le membre, qui devient débile, vacillant, et ne peut plus supporter le malade.
Tous ces phénomènes se manifestent parfois chez des individus qui n’ont pas de varices superficielles, ou chez lesquels on ne trouve que d’insignifiantes varicosités du derme. On comprend donc que la cause de ces phénomènes ait passé souvent inaperçue.
Si le chirurgien interroge alors avec soin le malade, il reconnaît que la gêne douloureuse existe surtout dans l’épaisseur du mollet. Cette douleur cesse brusquement la nuit, lorsque l’individu s’étend dans son lit, ou lorsqu’il place son membre dans la position horizontale, mais elle revient le matin au lever, surtout lorsqu’il reste longtemps debout. Il n’est pas rare de voir cette gêne produite par les veines profondes diminuer notablement, lorsqu’il se manifeste des varices superficielles.
La cause de cette douleur paraît être la compression exercée sur les parties voisines par les veines dilatées, soit que ces varices compriment des nerfs moteurs, soit qu’elles agissent d’une façon fâcheuse sur les fibres musculaires.
Le toucher du mollet envahi par des varices profondes donne la sensation d’un empâtement plus ou moins dur. On peut ainsi s’assurer que ce mollet est plus volumineux que celui du côté opposé, et que cette dureté et ce volume diminuent quand on met le membre horizontalement, et qu’on exerce sur lui des pressions de bas en haut. Dès que le membre est ainsi dégonflé, on perçoit bien l’état des choses, et en particulier des duretés qui sont dues à la coagulation spontanée du sang dans les veines
variqueuses. De tout cela il résulte que pour se faire une idée nette de 1 origine des phénomènes indiqués ci-dessus, on doit examiner attentivement l’état du membre avant le lever, et le soir après une marche un peu prolongée.
Il faut dire enfin que ces varices profondes s’accompagnent assez souvent de taches brunes, diffuses, pigmentaires sur la peau, qui est en même temps le siège d’éruptions, de démangeaisons, et parfois d’une
augmentation considérable de la sécrétion sudoripare dans la jambe malade.
Les varices ont une marche essentiellement chronique, et, arrivées à un ] certain degré, elles peuvent persister presque indéfiniment. Cependant j elles tendent à s’affaisser avec l’âge, et on les a même vues disparaître à . peu près complètement, ce qui est rare. Il est un mode de guérison spon- i tanée que l’anatomie pathologique nous a déjà fait connaître, c’est la phlébite adhésive et l’oblitération consécutive du vaisseau; mais assez, souvent les varices sont l’origine d’accidents divers qui deviennent parfois de graves complications : ce sont l’érysipèle, le phlegmon, la phlébite, l’ulcération et l’hémorrhagie.
L 'érysipèle est remarquable dans ce cas par sa coloration livide, sa . marche lente et chronique ; parfois il est le point de départ d’un phlegmon circonscrit ou diffus, et d’abcès multiples situés le long des veinesvariqueuses. La phlébite est plus fréquente; elle est le plus souvent adhésive, et c’est à elle qu’il faut attribuer ces oblitérations déjà signalées et qui sont un mode de guérison spontanée des varices. Mais parfois l’inflammation ne se limite point à la veine, elle se transmet à son: atmosphère celluleuse, et la suppuration a lieu au dedans et au dehorsdu vaisseau. De petits abcès indépendants se forment encore le long de. la veine enflammée; mais l’infection purulente est très rare.
L 'ulcération de la peau est le plus fréquent de tous les accidents qui. compliquent les varices, puisqu’elle peut succéder à ceux que nous venons: de signaler, ou survenir primitivement. Dans ces tissus où l'irritation estchronique, la circulation entravée et la nutrition incomplète, une exco-+riation superficielle, une contusion légère suffiront pour déterminer la. production d’un ulcère variqueux, qui peut survenir aussi spontanément.; L’ulcère variqueux, d’abord superficiel et peu étendu, s’accroît bientôt en surface et en profondeur. 11 en résulte une plaie irrégulière, à bords durs et taillés à pic, à fond livide et souillé de sang, à suppuration sanieuse. et fétide, et qui peut être parfois le siège d’une abondante hémorrhagie. Ces ulcères ne se montrent guère qu’à la jambe, et surtout au voisinage, des malléoles.
V hémorrhagie, que nous venons de voir compliquer les ulcères, peu', survenir aussi primitivement, à la suite d’une contusion légère, d’un effort, ou de l’ulcération spontanée de la peau et de la veine. Cette hémorrhagie, qui s’accomplit le plus souvent sans douleur, est remarquable par son abondance. Tantôt, le sang coule en bavant; tantôt et plus fré, quemment, il s’échappe en jet saccadé et rutilant: ce qui s’explique pan l’état des parois veineuses dont la structure se rapproche de celle de* parois artérielles, et par la dilatation des veinules et des capillaires où 1» !
sang sc désartérialise incomplètement.
Diagnostic. — Le diagnostic des varices est en général assez facile mais dans certains cas, lors même qu’on n’a aucun doute sur Lexistenct des varices, on doit rechercher s’il ne s’agit pas de varices simulées i L’application de ligatures autour des jambes a été employée par conscrits pour simuler des varices ; mais il n’y a alors qu une simp H
g dilatation momentanée, sans flexuosités ni altération, et l’on peut, par . l’examen minutieux du membre, constater la présence de l’agent con- I# stricteur.
Une petite hernie crurale a pu simuler une dilatation de la saphène à j sa partie supérieure, au point où elle traverse le fascia cribriforrnis. L’eri reur inverse peut être commise, et cela d’autant mieux, que les efforts de i toux impriment une certaine impulsion au sang contenu dans la tumeur variqueuse; mais une hernie crurale réductible ne reparaît pas après l’application d’un bandage, tandis que la tumeur formée par une dilatation I variqueuse de la saphène se montre au-dessous de lui.
Les anévrysmes sont animés par un souftle et un mouvement d’expansion ; les varices anévrysmales font entendre un susurrus particulier et présentent un frémissement cataire, tous symptômes qui ne permettent i point de confondre ces tumeurs avec de simples varices.
Pronostic. — Il n’y a qu’une gravité relative, suivant la cause, les professions et les complications. Les varices qui tiennent à la grossesse ou à la présence de tumeurs peuvent spontanément s’effacer après la disparition de la cause productrice; celles qui sont dues à l’exercice de certaines professions s’aggravent au contraire par la répétition des travaux qui les ont causées et peuvent même les rendre impossibles. La gravité des complications ressort d’elle-même.
La rupture des varices peut être fort grave : Chaussier et Murat citent chacun le cas d’une femme grosse qui périt victime de cet accident, et Velpeau a vu un campagnard succomber vingt-quatre heures après la ï déchirure d’une varice. C’est à pareille cause que serait due, dit-on, la i mort de Copernic (1).
Traitement. — Il y a des varices spontanées qu’il faut savoir respecter, i et de ce nombre sont assurément celles qui sont le siège d’hémorrhagies 'périodiques et remplacent les règles supprimées; il y en a d’autres qui (sont symptomatiques d’une grossesse, d’une tumeur, d’un anévrysme variqueux, et qu’on ne peut guérir qu’en s’adressant à la cause qui les a prot duites ; mais en dehors de ces deux conditions il y a d’autres varices qui T peuvent exiger un traitement direct.
Un traitement général par les saignées, les purgatifs, ne serait indiqué qu’au cas où des varices douloureuses, pénibles à supporter, seraient symptomatiques de quelque état pléthorique consécutif lui-même à un jtobstacle à la circulation. Ce sont des moyens locaux qui doivent être opposés aux varices, ‘et, ce traitement chirurgical intervient, soit pour palber, soit pour guérir radicalement ces varices. On agit tantôt directement >ur la veine, tantôt indirectement, quand on fait porter les moyens locaux jiu-dessous du vaisseau variqueux. Quoi qu’il en soit du traitement qu’on met en usage, il est certaines précautions à prendre pour en assurer le succès, c’est d’enlever toute constriclion, soit de l’abdomen, soit des
(l) Velpeau, Traité de médecine opératoire, t. U, p. 2G2,
membres inférieurs, de faire cesser la station verticale prolongée et toutes les causes d'irritation cutanée par des topiques résolutifs ou émoi-, lients.
Pour présenter avec ordre l’ensemble des nombreux moyens qu’on a cherché à opposer aux varices, nous diviserons d’abord le traitement en deux catégories : 1° moyens palliatifs , 2° moyens curatifs. Ces derniers moyens peuvent encore être subdivisés en deux groupes distincts, soit qu’on fasse subir à la veine une perle de substance, ou qu’on se contente de l’oblitérer.
Moyens palliatifs. — Ils comprennent la position , la compression et le débridement.
a. Position. — De tous temps les chirurgiens ont observé l’influence de la position sur le volume des varices. Déjà Aetius prescrivait une: situation convenable à donner aux membres variqueux, et de nos jours > Gerdy a démontré son utilité par ses recherches sur l’influence de la * pesanteur dans les maladies chirurgicales. Mais en tous cas la position
ti
seule n’est qu’un léger palliatif, un adjuvant utile des autres moyens curatifs, mais qui ne peut être employé que durant un temps assez limité.
b. Compression. — Il s’agit ici de la compression générale qui favorise, la circulation en prêtant un point d’appui latéral à la paroi veineuse, vider les veines superficielles aux dépens des profondes, facilite la résorption de la sérosité épanchée, provoque la résolution de 1 irritation cutanée, et enfin prévient l’ulcération. La compression dans le traitement des \aiices? remonte à la plus haute antiquité, et déjà Hippocrate 1 avait conseillée. Depuis lui elle a été recommandée par presque tous les chiruigieos » comme le premier moyen à mettre en usage.
La compression s’exécute de diverses manières. Le moyen le plus » simple est le bandage roulé méthodiquement appliqué ; mais c est là i|fli moyen défectueux, car la bande se desserre bientôt, et il faut la réappliquer plusieurs fois par jour. Les bandelettes de diachylon imbriqué exercent une compression très régulière et assez solide; mais, outre que l’appareil est complètement inextensible et gêne par là les fonctions 4ui| p membre, il est irritant pour la peau en raison de la substance emplas-- h tique qui le constitue. Un bas ou un bracelet lacé, suivant le siège dpsjj! varices, convient mieux pour faire la compression. Le bas dont on se sert habituellement pour les varices des membres inférieurs est fait sur. mesure; il est de fort coutil ou mieux de peau de chien, qui prête sans cesser d’être élastique. On interpose entre le bas et la peau une couche» de coton ou une compresse de toile qui comble les vides et l’empêche .• d’être souillé. 11 est d’une application assez difficile, car il faut éviter» surtout de comprimer plus en haut qu en bas, ce qui entraîneiait e l’œdème ou une gêne considérable dans la marche. On fabrique aussi es bas élastiques, soit moitié fils de chanvre et moitié caoutchouc, sot avec du caoutchouc vulcanisé. Us sont également faits sur mesure, c
MALADIES DES YEliNES.
le malade doit interposer enlrc eux et la peau un autre bas de tissu doux
te
et souple.
La compression bien faite peut être fort utile; mal appliquée, au contraire, elle peut produire de sérieux accidents : le chirurgien doit donc présider à sa première application. Il la fera lorsque le malade aura été couché depuis plusieurs heures ; puis il l’engagera à se lever et à marcher pour juger du degré de constriction, et le modifier au besoin.
c. Débridemcnt. — Ce procédé dérive d’une idée tout anatomique, et consiste à débrider l’orifice aponévro tique que traversent au jarret la saphène externe, au pli de l’aine la saphène interne, devenues variqueuses. Il a pour point de départ cette idée que parfois les varices sont dues à un étranglement produit par l’anneau fibreux traversé ; idée émise par Herapath (1), et que Verneuil fait à son tour intervenir pour expliquer les varices profondes. Quoi qu’il en soit de l’idée théorique, le débridement a été pratiqué une première fois par Herapath et une autre fois par Malgaigne (2). Le manuel opératoire rappelle celui du débridement herniaire : s’il s’agit d’élargir l’orifice que traverse la saphène interne au niveau du fascia cribriformis , on met ce fascia à découvert, on le dissèque avec soin, on déprime avec l’index la tumeur variqueuse, et un bistouri aigu ou boutonné, introduit dans l’anneau fibreux que traverse la veine, débride son rebord semi-lunaire dans l’étendue d’un demi-pouce (Herapath). Le but pratique n’a guère été atteint, car dans le cas de Malgaigne il y eut phlébite adhésive, bien qu’aucune veine n’eût été lésée ; et l’amélioration dériva probablement de cette inflammation même. Or, on comprend tout le danger de provoquer une phlébite, même adhésive, et dont la nature est de s’étendre, dans le voisinage de la veine fémorale, qui peut s’oblitérer.
A\ant d aboidei le traitement curatif, nous mentionnerons encore les ponctions et les petites incisions pratiquées et préconisées par J. L. Petit qui avaient pour but d’évacuer le sang grossier , et qui n’agissaient guère que comme de simples saignées.
Moyens cm-atifs. — Les recherches anatomiques de Verneuil explii <Iucnt l’impuissance des procédés de cure radicale et l’imminence des récidives : en effet, tout procédé, quel qu’il soit, a pour but direct de faire cesser la circulation dans les veines variqueuses, et pour but indirect de faire suppléer la circulation veineuse superficielle, désormais suspendue, par la circulation profonde, restée perméable. Mais puisqu’il r est démontré que les veines profondes sont toujours, et les premières i affectées, le but ne peut être atteint, et la circulation superficielle ne ’! Pourra s’effectuer qu’au prix de la dilatation des veines sous-eufanées restées intactes jusque-là ; c’cst-à-dire qu’on aura remplacé une infirmité par une autre.
(I) Revue médico-chirurgicale, 1848, t. IV, p. l o 6 . ,{2) Ibid., 1850, t. VIII, p. 319,
Bien plus, c est que si les faits indiqués par Verneuil sont généraux les tentatives de cure radicale sont nuisibles, puisqu’à un membre où là circulation veineuse se fait mal, on enlève encore un certain nombre de ses canaux vasculaires et l’on augmente d’autant la gène de la circulation et les inconvénients qui en résultent. La prétendue cure radicale sera donc d’autant plus nuisible qu’elle aura mieux "oblitéré ou détruit, et ainsi se trouve expliqué, par exemple, l’engorgement éléphantiasique du
membre, observé au bout de plusieurs années chez des sujets opérés par ; A. Bérard. 1
Cependant il est certain, d’autre part, que les procédés de cure radicale ont eu souvent pour résultat de faire disparaître les ulcères, de mettre un terme aux douleurs, de faciliter les fonctions du membre, etc.
De sorte que, si la récidive a lieu plus ou moins tard, on a dans tous les cas pratiqué une cure palliative prolongée. C’est ce qui va motiver les détails opératoires dans lesquels nous allons entrer, et où nous serons plus d’une fois guidé par un excellent travail de Verneuil.
Le traitement curatif a pour but d’interrompre la circulation dans le vaisseau variqueux, et il arrive à ce but, soit en faisant subir une perte de substance à la veine, soit en déterminant V oblitération du vaisseau.
I! présente des indications et des contre-indications assez bien expo- • sées par Bonnet (de Lyon). Il est indiqué, selon lui : 1° toutes les fois que les varices s’altèrent et donnent naissance à des hémorrhagies ; 2° lorsqu’elles sont volumineuses et empêchent la marche et le travail ; 3° lorsqu’il existe des ulcères très étendus. Il est contre-indiqué : 1° quand le malade est très âgé; 2° que la maladie est très ancienne; 3° que les deux i saphènes sont variqueuses.
A. Opérations entraînant une perte de substance de la veine. — Ces opéra- i lions sont Y extirpation , la résection , la section , la ligature et la cautérisation des veines variqueuses.
a. Extirpation. — On la pratique sur les points variqueux eux-mêmes, i C’est un procédé que suivaient les anciens, et l’on sait, par Plutarque, que Marius subit cette opération à l’une de ses jambes, mais'que, vaincu i par la douleur, il ne voulut point livrer l’autre au chirurgien. Il n’était guère applicable qu’aux tumeurs variqueuses ou aux varices que leur r position rend gênantes ou difformes. On incisait la peau sur un pli, quand elle était saine, et l’on enlevait le paquet variqueux après l’avoir disséqué. Quand au contraire la varice était oblitérée ou adhérente, on faisait une incision elliptique, et l’on enlevait la peau avec les veines qu’elle recouvrait. Cette opération, pleine de périls, est justement abandonnée t aujourd’hui.
b. Hésection. — Dans un procédé plus moderne, sans qu’on en connaisse précisément l’auteur, mais qui s’inspire évidemment des procédés anciens, on excise une portion plus ou moins étendue du tronc veineux principal ; c’est donc une méthode indirecte. On incise la peau sur un pli, on coupe ensuite la veine ainsi dénudée, à l’angle inférieur, puis
à l’angle supérieur de la plaie. Rima (de Venise) (1), qui parmi les modernes a le plus souvent pratiqué celle opération, opère le plus haut possible, très près de l’arcade crurale, pour les varices des membres inférieurs, et retranche 3 centimètres environ de la veine. Sur trente-quatre opérations, il a eu, dit-il, un tiers de guérison; deux tiers d’insuccès plus ou moins complets, parmi lesquels deux cas de mort.
Inspiré par Ricord, son interne, Lisfran^ (2), après avoir incisé la peau, coupait la veine s ous la peau, à l’aide de ciseaux courbes, au-dessus et au-dessous de la plaie cutanée. Il évitait ainsi le contact de l’air sur les bouts de la veine divisée. Un aide comprimait cette veine au-dessus et au-dessous des points incisés. On réunissait par première intention et l’on ; exerçait une compression avec des compresses graduées.
Les accidents de l’extirpation et de la résection sont la douleur , qui peut être excessive, et qui s’explique par la présence de filets nerveux ! qui côtoient les saphènes et leurs d ivisions ; l’ hémorrhagie , qui est parlois considérable et pour laquelle on est alors obligé de lier les deux bouts divisés; enfin des accidents inflammatoires nombreux, tels que
I phlegmon, abcès, érysipèle et surtout phlébite. Ainsi Rima a eu à déplorer 2 morts par phlébite ; et Lisfranc 3 morts sur 5 opérations. Cette méthode opératoire est donc une de celles qui présentent le plus de dangers.
c. Section simple , transversale et à ciel ouvert. — Rrodie (3), et après lui Velpeau, l’ont mise en usage. On passe un bistouri droit et effilé en arrière de la veine, soulevée dans un pli de la peau, puis on incise veine et peau, de la profondeur vers la surface. On comprime du côté du bout inférieur et l’on panse à plat. Cette opération a aussi donné des résultats désastreux.
d. Section sous-cutanée. — C’est encore Rrodie qui en eut l’idée. Il introduisait le bistouri à plat entre la peau et la veine, et coupait celle-ci en retirant l’instrument. Jules Guérin (6) a modifié ce procédé en faisant 1 incision à la base d’un pli cutané. Les accidents sont moins nombreux 1 et surtout moins redoutables que par l’incision simple.
e. Ligatures. — La ligature interrompt la continuité du vaisseau et en détermine l’oblitération au-dessus et au-dessous du point divisé. On i i 1 emploie ici de différentes façons.
1° Ligature simple à ciel ouvert. — Analogue à celle qu’on pratique, pour les anévrysmes. Elle a été appliquée par E. Home (5), surtout en ' VUC,deSuénr ulcères variqueux. Il liait la saphène au-dessus du genou : apres incision préalable de la peau, puis réunissait par première inten-
(l) Gazelle médicale, 1837, p. 427.
(2) Précis de méd. opér., 1817, I. Ill, p. 17 j.
(3) Medico-chirurg. Transactions, 1816, t. VII, p. 197.
(4) Lisfranc, Méd. opérai., t. Ill, p. 168.
(5) E. Home, P, acl. Obscrv. on Trcalm. of U'cci-s on the Leg, 1797, p. 170.
lion. Ce donné.
LÉSIONS UJiS TISSUS.
procédé a déterminé do nombreux accidents et a
été abau-
2° Ligature sous-cutanee. — Gagncbé (1) l’indiqua le premier en 1830, Velpeau 1 appliqua vers 1838, et Ricord la perfectionna en 1839. On passe à l’aide d’une aiguille un fil en arrière de la veine, sans inciser la peau; puis on ramène le même fil en avant du vaisseau, en faisant repasser l’aiguille entre la p|au et la veine, par les trous qu’elle a primitivement traversés. La veine se trouve ainsi entourée par un anse ! de fil dont les deux chefs sortent par le premier trou d’entrée de l’aiguille. On lie ensuite le vaisseau en graduant à volonté la constriclion. Ce procédé n’est plus guère appliqué qu’au varicocèle.
3° Ligature médiate. — Dans ce procédé plus ancien et plus primitif que le précédent, on n’étrangle pas seulement la veine, mais la peau qui la recouvre. Chaumette (2), de Gouey (3), Lombard (U), l’ont successivement mis en usage. On passe un fil, à l’aide d’une aiguille, en arrière de la veine, et on lie sur la peau, « laissant le fil jusques à tant qu’il tombe ; de soy » (Chaumette).
h° Ligature médiate sur un corps étranger. — Velpeau, qui en eut la première idée en 1830, l’a surtout popularisée, mais Davat l’appliqua le premier sur le vivant en 1833. Ce procédé consiste à soulever la veine variqueuse dans un pli de la peau, et à passer une épingle sous la veine, à la base du pli ; cela fait on étrangle la veine et la peau soulevées, par un fil lié autour de l’épingle circulairement, et non point en huit de chiffre, comme dans la suture entortillée. On opère ainsi en deux ou trois points de la saphène au-dessus du genou, et sur toutes les veines dilatées de la jambe et du pied. Deux ou trois épingles suffisent assez souvent, mais on peut être obligé d’en appliquer successivement huit, dix et mêmejusqu’à quinze. Aucun pansement p’est nécessaire. La mortification a lieu en six à quinze jours; la plaie qui en résulte est sanicuse, et se cicatrise comme celle d’une brûlure. Les accidents possibles dans ce cas sont une inflammation phlegmoneuse, des abcès, etc. Velpeau (5) qui avait employé ce procédé plus de cent cinquante fois de suite sans revers, a eu une mort à déplorer en 1839. C’est donc là un mode de traitement peu périlleux.
5° Ligature simple ou double , avec section , incision ou excision de la peau.
— On agit directement sur les tumeurs variqueuses pour évacuer le sang contenu ou faire l’extirpation du vaisseau. C’est là un procédé ancien, que Paul d’Égine a décrit, et que A. Paré, et après lui Dionis, n’ont fait que mentionner. La veine variqueuse étant mise à nu dans l’étendue de trois
(1) Thèse de Paris, 1830, n° 5.
(2) Evchiridion chirurgicum. Genevœ, 1G27.
(3) La véritable chirurgie établie sur l'expérience cl la raison. Rouen, 1716. p. 236. (h) Clinique des plaies récentes. Paris, 1800, p. 248.
(5) Méd. opérât., 1839, t. U, p. 271,
travers de doigt, on l’étrangle à l’aide de deux fils, on la coupe entre les deux ligatures et on la laisse se mortifier.
f. Cautérisation. — - C’est la cautérisation actuelle qu’employaient Celse, A. Paré, Dionis, et, plus près de nous, Brodie. Mais ce procédé fut toujours exceptionnel, et il tombait presque en désuétude quand on eut l’idée de recourir aux caustiques.
La cautérisation potentielle est au contraire un des meilleurs procédés de cure radicale. Bonnet (de Lyon), inspiré par Gensoul, y eut recours le premier, et son exemple a été suivi par un grand nombre de chirurgiens.
Bonnet employa d’abord la potasse caustique, à laquelle Laugier substitua la pâte de Vienne ; plus tard le chirurgien de Lyon se décida à faire usage de la pâte de Canquoin. Les caustiques alcalins ont la propriété de dissoudre les tissus, le chlorure de zinc les coagule au contraire. Ces propriétés différentes des caustiques alcalins et du chlorure de zinc peuvent être tour à tour utilisées. Une couche très mince de pâle de Vienne appliquée pendant une ou deux minutes sur le point qu’on veut cautériser ramollit les couches superficielles de la peau, et rend plus facile l’action du chlorure de zinc qui vient coaguler le sang dans la veine variqueuse sous-jacente et transformer le tout en une eschare dure peu propre aux hémorrhagies.
Quel que soit le caustique, avant de l’appliquer, on rase la peau du membre, et la veille de l’opération on fait marcher le malade afin de gonfler les varices, On marque alors à l’azotate d’argent ou à l’encre les points où doit être appliqué le caustique.
Le principal lieu d’élection aux membres, inférieurs est au-dessous du genou, à peu près au point où l’on applique des cautères aux jambes, parce que les accidents sont toujours moins à redouter quand on opère sur la jambe que sur la cuisse, parce qu’aussi la coagulation du sang, et par suite 1 oblitération du vaisseau, s’étend au-dessous du point opéré comme au-dessus, dans le reste de la saphène, et cette dernière condition ne fût-elle point réalisée, le malade ne serait point alors gêné par la dilatation de la portion crurale de la saphène. On est quelquefois obligé de cautériser également au-dessus du genou, quand il existe de nombreuses varices au niveau du condyle interne ; mais c’est surtout à la jambe qu’on fait les applications successives de caustique, et c’est alors sur les bosselures les plus volumineuses qu’il faut agir. On doit s’abstenir de toute cautérisation au pied, au niveau de l’articulation du genou, de l’articulation tibio-tarsienne et de la face interne du tibia; la cautérisation profonde pouvant causer en ces points des accidents que l’on conçoit.
Une seule cautérisation suffit rarement; il faut alors avoir recours aux cautérisations multiples, qui ne dépassent guère quatre ou cinq, en des points différents du vaisseau, distants chacun de 12 à 15 centimètres Ces cautérisations multiples que Bonnet ne craignait pas de pratiquer
le même jour, A. Bérard préférait les faire à intervalles plus ou moins reculés.
La forme de l’eschare doit être parallèle au vaisseau, allongée et non point circulaire. On agit alors sur une plus grande étendue de la veine, quelquefois sur plusieurs circonvolutions, et la plaie qui succède à l’eschare se cicatrise plus facilement. L’étendue de cette eschare est très variable, mais elle peut atteindre sans inconvénient de 3 à 5 centimètres en longueur et 5 à 18 millimètres en largeur. Elle doit s’étendre assez profondément pour intéresser la veine dans sa totalité. Pour arriver plus sûrement à ce résultat, Laugier incisait la peau et appliquait le caustique directement sur la veine, mais celte incision complique inutilement l’opération, qu’elle peut môme entraver en partie, le sang qui s’écoule de la plaie se coagulant au contact du caustique et en diminuant l’action. Pour la potasse caustique comme pour la pâle de Vienne, on agira donc sur la peau intacte.
La potasse caustique réclamait d’une à trois applications successives au même point et à deux ou trois jours d’intervalle pour produire l’eschare. La pâte de Vienne est préférable, puisqu’il suffit d’une seule application de quinze à vingt minutes de durée pour désorganiser les tissus jusqu’à la veine inclusivement. A la rigueur, le malade pourrait se lever aussitôt après l’enlèvement de la pâle caustique, mais il est plus prudent de lui faire garder le lit pendant trois ou quatre jours. Tout pansement est inutile, à moins qu’il n’y ait tendance à une légère hémorrhagie, auquel cas on applique sur l’eschare un linge fin ou un morceau d’amadou soutenu par des tours de bande.
L’élimination de l’eschare est très lente à s’opérer, et peut demander même plusieurs mois. Elle s’effectue souvent sans travail de suppuration, la cicatrisation ayant lieu à mesure que l’eschare se détache. Parfois alors l’oblitération du vaisseau n’est pas complète, une hémorrhagie peut se faire; mais la position horizontale et une compression légère sur la plaie suffiraient à l’arrêter.
Ainsi l’escharification, produite en six à neuf jours par la potasse caustique, est réalisée en vingt minutes environ avec la pâte de Vienne, ce qui rend déjà ce caustique préférable. Mais dans les deux cas l’eschare est molle, mal circonscrite, lente à se détacher; elle prédispose aux hémorrhagies et laisse après elle des plaies à cicatrisation lente. Le chlorure de zinc, au contraire, donne une eschare ferme, grisâtre, sèche, imputrescible, très épaisse, bien circonscrite, et dans laquelle on retrouve le tronçon de la veine facilement reconnaissable. La réaction est simple- • ment éliminatrice et marche vite ; l’élimination commencée le quatrième jour est complète le dixième; la plaie, comme taillée à l’emporte-pièce, est vermeille, rapidement cicatrisée; enfin aucune hémorrhagie n’est à craindre.
Mais la pâle au chlorure de zinc n’agit que sur le derme dénudé; il faut donc, préalablement à son emploi, déterminer une vésication, ou
mieux appliquer pendant quelques minutes sur la peau intacte une légère couche de pâte rie Vienne. On découpe alors un morceau de sparadrap au chlorure de zinc (I) de 1 centimètre de long sur 5 millimètres de large, on l’applique au centre de la première eschare et on l’y maintient fixé pendant vingt-qualre heures. Au bout de ce temps l’eschare a une épaisseur de 8 millimètres ; l’action du caustique, très facile à calculer d’ailleurs, est d’autant plus rapide que les tissus sont plus gorgés de
sang.
Quelque caustique que l’on emploie, il est bien important que la cautérisation soit suffisamment profonde, et que la veine soit détruite dans toute son épaisseur; autrement on s’exposerait, lors de la chute de l’eschare, à une hémorrhagie redoutable, à la phlébite ou au moins à un résultat incomplet. Si le tronçon de la veine n’était pas contenu dans l’eschare, il faudrait appliquer de nouveau le caustique.
Les accidents de la cautérisation sont la douleur , Y hémorrhagie, Yinflammation, la cicatrisation lente , V œdème. La douleur est commune à tous les autres procédés; elle dure habituellement pendant l’application du caustique, mais peut persister après l’ablation de celui-ci. Elle est plus intense avec le chlorure de zinc, ce caustique restant vingt-quatre heures appliqué. Primitives ou consécutives, les douleurs, si elles sont très intenses, tiennent probablement à la lésion des filets nerveux satellites des veines. L’hémorrhagie s’est produite après l’emploi des caustiques alcalins, mais on ne l’observe presque jamais avec le chlorure de zinc. L’inflammation éliminatrice peut dépasser ses limites, et donner naissance à des érysipèles, à des phlegmons, à des abcès le long de la veine. Enfin la phlébite a été la conséquence, rare il est vrai, de cette opération. La lenteur de la cicatrisation a été parfois observée avec les caustiques alcalins; elle est en général évitée avec le chlorure de zinc. Enfin l’œdème presque éléphantiasique du membre a été vu plusieurs fois, et tient probablement, non point seulement, comme on l’a dit, à la destruction des lymphatiques satellites de la saphène, mais aussi à la destruction des veines elle-mêmes, la circulation profonde s’opérant mal avec ses vaisseaux primitivement altérés.
Des statistiques sur la mortalité après la cautérisation des varices ont été produites, mais elles ne sont pas absolument probantes. Toutefois on peut dire que la cautérisation est de tous les moyens curatifs des varices le moins périlleux.
B. Opérations qui oblitèrent la veine. — Ce sont les grandes incisions, la compression médiate ou immédiate, la ligature temporaire, la suture , le séton, la galvano-puncture et les injections coagulantes.
a. Incision. — Il ne s’agit pas ici de la saignée des varices, mais de
(t, (.e sparadrap, d un emploi très commode et dont j ai fait souvent usage, se prépare en étendant sur de la toile une pâte au chlorure de zinc uni à de la farine de seigle parties égales et à une quantité suffisante d’alcool.
grandes incisions longitudinales faites sur le vaisseau variqueux. Avicenne les avait indiquées; J. L. Petit les pratiquait, mais Richerapd (1) en fil le plus fié que ni usage. Il incisait, dans une étendue de plusieurs pouces, le vaisseau variqueux, le vidait du sang en partie coagulé qui le remplissait, puis y introduisait de la charpie. Il y avait inflammation suppurative et oblitérative à la suite. Cette opération, douloureuse, expose à 1 hémorrhagie, à la phlébite suppurée et à l’infection purulente.
Il faut rapprocher de ce procédé celui de Græfe, qui divisait la veine au-dessus des points variqueux, dans une étendue de 6 centimètres, en un, deux et même trois points, suivant que la jambe seule était malade ou que l’affection occupait également la cuisse. Il introduisait dans la plaie un morceau d’éponge préparée et comprimait avec un bandage.
b. Compression. — La compression a pour but d’arreter le cours du sang et d’entraîner l’oblitération de la veine par adhésion de la tunique interne. Elle a été appliquée par B. Travers (2) sur les tumeurs variqueuses, et par Colles sur la saphène, au-dessus des points variqueux. Colles, cité par Velpeau (3), employait un compresseur analogue à celui de Dupuylren pour le pli de l’aine ; Sanson (U) imagina un compresseur plus parfait, sorte de pince (fîg. 126) terminée par deux plaques ovalaires que l’on rapproche ou que l’on écarte l’une de l’autre à l’aide d’une vis de rappel fixée sur les branches. On saisissait la veine, que l’on comprimait pendant
vingt-quatre heures entre les plaques. Brcschet s’est aussi servi de pinces pour comprimer les varices du cordon jusqu’à mortification, et son instrument (fig. 127) a été modifié par Landouzy (fig. 128) de façon à ne comprimer que la base du pli des téguments. Vidal (de Cassis) mit en usage ses serres-fines, et Verneuil a proposé la suture enchcvillée pour exercer la compression. Dans ce dernier procédé, on passerait deux ou trois anses de fil au-dessous de la veine préalablement soulevée ; puis on placerait parallèlement à celle-ci des chevilles sur lesquelles on lierait les fils pour exercer la compression. Pratiquée loin des varices, la compression peut bien oblitérer le vaisseau principal, mais sans agir sur les varices, en raison des voies anastomotiques nombreuses qui persistent
(1) Archiv. de méd., lrc série, t. 111, p. 424.
(2) Surgical Essays by Asti. Cooper and B. Travers, Iraduct. française par G. Bertrand, i 822, t. II, p. 49.
(3) Médecine opérât., I. II, fp. 2GG.
(4) Boinet, Gas. viéd., d83G, p. 84.
Fie. 127. Fig. 128.
Compresseurs de Drcschct et Landouzy pour le varicocèle.
Fig. 420.
Compresseur de Sansori.
encore. D’un autre côté, elle est difficilement appliquée sur les varices mêmes, en raison du nombre et de la flexuosité des vaisseaux malades, qui sont entourés d’un tissu cellulaire induré, et d’une peau épaisse et très adhérente.
C’est là une compression médiate qui peut être essayée sans grand danger et qu’il ne faut pas confondre avec ce qu’avait proposé Delpech, qui disséquait la veine et la comprimait immédiatement entre deux couches d’agaric.
c. Ligature temporaire. — Elle diffère de la ligature ordinaire en ce qu’on ne cherche pas à sectionner la veine, mais à provoquer une phlébite externe qui, se propageant à l’intérieur, amène l’adhésion des parois. Pratiquée par Freer (1), de Birmingham, qui ne laissa le fil que quatre heures en place, et par Wise (2), qui le maintint soixante-six heures, celte opération est aujourd’hui abandonnée.
d. Suture entortillée. — Imaginée par Franc (3) en 1835, et pratiquée surtout par Roux, cette opération a pour but d’aplatir les vaisseaux variqueux et de les oblitérer par compression, sans en entraîner la section. On applique cette suture à la partie moyenne de la cuisse, sur le vaisseau sain, en arrière duquel on passe une épingle, et sur l’épingle on enroule un fil en huit de chiffre. Ce fil doit être assez fortement serré. On laisse l’épingle en place de dix à quatorze jours; jamais on ne cherche à produire d’eschares. Cette opération est rapide et très peu douloureuse ; elle n’a jamais entraîné d’accidents sérieux, mais la récidive est très prompte.
e. Suture et acupuncture. — Afin d’amener plus sûrement l’adhésion des parois veineuses en les lésant sur deux points opposés, Davat conseille de pratiquer l’opération suivante. Il passe perpendiculairement à la veine et en arrière d’elle une première épingle ; alors il introduit, parallèlement à la veine, une deuxième épingle qui traverse la peau, puis la veine d’outre en outre, passe en arrière de la première épingle, avec laquelle elle se trouve en croix, traverse de nouveau la veine et enfin la peau. Ces épingles sont assujetties à l aide d’un fil enroulé circulairement autour
! d’elles et légèrement serré. Quand on retire les épingles d’assez bonne heure, du quatrième au cinquième jour, les symptômes locaux sont presque insignifiants. Davat a opéré tantôt au-dessus, tantôt au niveau des points variqueux, mais il a été dans certains cas obligé de répéter quatre ou cinq fois la suture, à quelques jours d’intervalle. Ce procédé, l’un de ceux qui entraînent le moins de dangers, a donné à son auteur d’assez beaux résultats momentanés; mais Bonnet, qui l’a appliqué, a constaté des récidives au bout d’un, de deux et cinq mois.
I. Séton. — Un corps étranger introduit dans une veine y détermine la
(1) Hodgson, loc. cil., t. II, p. 503.
(2) Lisfrano, Méd. opérai., t. III, p. 166.
(•>' Journal des connaissances médico-chirurgicales, 1835-1836, 3e année, p. 18.
coagulation du sang et en irrite les parois : le caillot est le phénomène initial, la phlébite adhésive et quelquefois purulente vient en second lieu. En 1826, Jameson (de Baltimore) (1) proposait un séton de peau de daim ; en 1836, Fricke (2) traitait par un séton de fil les veines spermatiques variqueuses, et en 1835 Velpeau appliquait ce procédé aux varices proprement dites. La veine, au-dessus des points variqueux, est soulevée dans un pli de la peau, et traversée par une aiguille armée d’un fil, qu’on laisse dans le vaisseau. On peut ainsi placer quatre sétons sur la saphène, : deux au-dessus et deux au-dessous du genou. Chaque séton, noué séparé- : ment, est remué malin et soir jusqu’à ce que l’inflammation survienne. On les enlève ordinairement du deuxième au quatrième jour. Brioux (3) | proposait de piquer les renflements variqueux eux-mémes. Mais quoi qu’on fasse, le séton est un des procédés qui offrent la plus grande proportion d’accidents (6 sur 12 dont une mort).
g. Galvano-puncture. — En 1837 Clavel (6), et en 1865 Pétrequin (5), proposèrent d’emprunter ce procédé à la thérapeutique des anévrysmes. Bertoni (de Milan) (6) fit un essai peu concluant; d’autres chirurgiens ne furent guère plus heureux, et le procédé est abandonné.
h. Injections coagulantes. — Inspirés par les travaux de Pravaz sur le traitement des anévrysmes à l’aide des agents coagulants, les chirurgiens de Lyon. Valette, Pétrequin, Desgranges, eurent l’idée d’injecter du perchlorure de fer dans les veines variqueuses.
Le liquide à injecter est une solution de perchlorure de fer, limpide, sans précipité au fond du vase, et marquant 30 degrés à l’aréomètre de Baumé. Ces conditions sont essentielles pour qu’il se forme un perchloroferrate d’albumine et de fer, qui puisse rester sans danger dans l’économie et y subir un travail de résorption partielle. S’il se trouvait au contraire du peroxyde de fer dans la liqueur, celui-ci deviendrait dans la veine un corps étranger capable de déterminer mécaniquement une inflammation éliminatrice et suppurative. D’un autre côté, le perchlorure doit être injecté dans le sang liquide, et non pas au milieu de caillots fibrineux, car dans ce dernier cas la combinaison ne s’opère point et il y a' inflammation suppurative. Donc, pour être sûr qu’on est dans une veine, et dans une veine restée perméable, il ne faut jamais injecter le perchlorure avant l’issue caractéristique du sang.
On se sert d’un trocart très fin, mais assez résistant cependant pour pénétrer facilement dans la veine. La canule du trocart peut s’adapter par un pas de vis à la seringue.
(1) Journal des progrès , 1828, t. IX, p. 150.
(2) Journal des connaissances médico-chirurg., 1831, t. II, p. 121. (3Jt Thèse de Paris, 1830, n° 282.
(4) Thèse de Paris, 1837, n° 183.
(5) Gazette médicale, 1846, p. 736.
(6) Gaz. méd., 1846, p. 775.
Avant de procéder à l’opération, les veines doivent avoir été dilatées ; par une marche d’une ou deux heures, la cuisse étant serrée par un lien ,;i circulaire. L’opération se divise en deux temps : l°Un aide faisant la com- | pression au-dessus et au-dessous du point à injecter sur le vaisseau ' choisi, on enfonce le trocart obliquement, afin de ne pas aplatir la veine. ' | 2° On retire le stylet, du sang s’échappe; on applique le doigt sur le 11 j pavillon de la canule pour empêcher le vaisseau de se vider, puis on | j visse rapidement la sèringue à cette canule. On fait alors exécuter au piston t cinq demi-tours, dont les trois premiers amènent le percblorure au bout de la canule et les deux derniers en font tomber deux .gouttes dans la ! veine. On retire ensuite la canule, en ayant soin de ne faire sortir ni sang
I ni perchlorure. L’injection faite , l’aide continue la compression de dix à ' quinze minutes.
Il ne faut faire chaque fois qu’une injection à la même jambe. L’inter-
■ valle entre deux injections sera de huit à dix jours. On évitera que deux injections successives h la même jambe soient faites dans des points trop
M rapprochés, et l’on poursuivra les varices aussi longtemps qu’on trouvera des veines assez apparentes pour admettre le trocart, de sorte qu’il f est impossible d’assigner une durée moyenne au traitement.
Au bout de dix à quinze minutes, on sent se former le caillot, qu’il n’est pas rare de voir s’allonger de plusieurs centimètres et oblitérer le ■vaisseau dans une étendue impossible à prévoir. Il se fait une légère i inflammation qui dure quatre h cinq jours. Puis le caillot se rétracte et f durcit, et la veine se réduit enfin à de très petites dimensions.
Les accidents possibles sont des eschares très limitées, quand le peri chlorure sort de la veine, ou des abcès en général peu volumineux.
Nous venons d’énumérer un très grand nombre de moyens soi-disant
I I curatils des varices; mais on peut résumer en deux propositions les ! règles de pratique qui devront guider le chirurgien :
1° Quand les varices n’amènent aucune gêne, aucune douleur, aucune ' : u^ération, il faut se borner à un traitement palliatif par la -compression, ;*à 1 aide de bas lacés, etc., car on ne peut guère espérer une cure radicale de cette affection.
1 . 2" Le traitement dit curatif est au contraire indiqué quand il existe de | vives douleurs dans des varices superficielles, traitées sans amélioration i par la compression, ou quand ces varices se compliquent d’ulcères vari-
■ queux rebelles. La cautérisation par la pète de Vienne et le chlorure de 1’ zinc, ou une injection de perchlorure de fer à la dose de 2 à 3 gouttes i dans une partie très peu étendue de la veine, sont les méthodes de\raite-
ment qui conviennent le mieux et offrent le moins de dangprs
