CHAPITRE IX

MALADIES DES VAISSEAUX LYMPHATIQUES

L’histoire pathologique des vaisseaux lymphatiques n’est pas très compliquée, car, à l’exception des phlegmasies, les lésions de ces vaisseaux sont peu communes. Il y a môme certaines de ces lésions que je me bornerai à signaler, soit parce qu’elles sont excessivement rares, soit parce qu’elles n’ont d’intérêt que par leurs rapports avec d’autres affections déjà étudiées. De ce nombre sont les ossifications , la tuberculisation , le cancer, Yindvration syphilitique des vaisseaux lymphatiques.

Des dépôts calcaires peuvent avoir lieu dans l’épaisseur des parois des vaisseaux ou dans l’intérieur de ces conduits. On en trouve des exemples d'ans Assalini, Walthers et Mascagni. Portai a vu le canal thoracique rempli d’une matière plâtreuse; Sherb, dans un cas d’ascite, y a rencontré un calcul, etRokitansky a vu, surtout dans les vaisseaux chylifères et le canal thoracique d’un cadavre, une substance blanchâtre, composée d’amas de granulations graisseuses, de cristaux en aiguilles de margarine, de gouttelettes graisseuses et de cellules qui renfermaient un gros noyau (1).

De la matière tuberculeuse peut aussi se déposer dans les vaisseaux ; lymphatiques, mais cette lésion est aussi rare que celle des glandes lymphatiques est fréquente. On ne trouve guère cette tuberculisation que dans les vaisseaux qui se rendent aux glandes mésentériques. Les vaisseaux ; lymphatiques gonflés par la matière tuberculeuse ont, en général, une forme irrégulière et noueuse.

Le suc cancéreux s’infiltre quelquefois dans les lymphatiques qui viennent des tumeurs cancéreuses, et l’on aperçoit dans 1c. voisinage de ces • cancers de vastes et beaux réseaux lymphatiques injectés par la matière morbide. C’est surtout dans les cancers cutanés, du mésentère, de l’es- • tomac, du poumon et du foie, qu’on découvre des lymphatiques cancéreux, mais ces lésions n’ont aucun symptôme propre, et le cancer des lymphatiques confond toujours son histoire avec celle du cancer qui l’a > provoqué.

Nous connaissons déjà les indurations syphilitiques des lymphatiques, et nous nous bornerons à étudier ici : 1° l 'inflammation aiguë et chronique des vaisseaux lymphatiques; 2° les varices des lymphatiques et la lymphorrhagie ; 3° les plaies de ces vaisseaux. Contrairement à l’ordre suivi dans • les chapitres précédents, nous placerons l’histoire des varices avant celle des plaies des lymphatiques, parce que les solutions de continuité de ces vaisseaux s’observent surtout à la suite de leurs varices.

(1) Lchrbuch der palhol. Anatomie, Bd. II, S. 388.

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ARTICLE PREMIER

LYMPHANGITE.

La lymphangite est l’inflammation des vaisseaux lymphatiques. On a ai encore donné à cette affection les noms de lymphatite, lymphitc, angioleucite; mais nous leur préférons l’expression de lymphangite. Les mots lymphatite et lymphite semblent vouloir exprimer une inflammation de la lymphe, et celui d’angioleucite rappelle trop la qualification impropre de vaisseaux blancs , donnée autrefois aux lymphatiques.

Historique. — La pathologie du système lymphatique n’a véritablement i commencé qu’à la fin du siècle dernier. C’est à la suite des beaux travaux de Hewson, Cruikshank et Mascagni sur l’anatomie des lymphatiques, qu’on vit paraître un grand nombre d’ouvrages sur la pathologie de ce système vasculaire ; mais l’hypothèse tenait là plus de place que l’exacte observation des faits. Le livre d’Assalini ( Essai médical sur les vaisseaux lymphatiques , Turin, 1787), et celui de Sœmmering ( De morbis vasorum absorbentium , Francfort, 1795) sont les productions les plus remarquables de cette littérature médico-chirurgicale sur les lymphatiques; mais ils sont aujourd’hui à peu près oubliés. A partir de cette époque, le silence se fait sur ce sujet, et l’on trouve à peine quelques mémoires sans valeur sur les maladies des lymphatiques, et en particulier sur la lymphangite, jusqu’au moment où l’attention est de nouveau appelée de ce côté par quelques travaux de Velpeau, d’Andral et de Crui veilhier.

Vers la fin du xvin° siècle, alors que par une réaction violente contre un humorisme qui prétendait tout expliquer, l’école de Paris, Pinel en tète, ne voyait partout que lésions de solides , en Angleterre les travaux s de J, Huntcr sur la phlébite préparaient les éléments d’un retour vers un i. humorisme plus scientifique. Aussi, à peine Breschet nous eut-il fait coni naître les travaux de Hodgson sur la pathologie des artères et des veines, K que 1 esprit investigateur de nos compatriotes se tourna vers celle des :i vaisseaux lymphatiques. C’est surtout depuis 182à que furent publiés de remarquables recherches sur l’inflammation des lymphatiques, et 1 lon p®ut a^irmer que les études des médecins français ont alors constitué “ définitivement l’histoire pathologique de ces vaisseaux. Les travaux I Allard (182à), d’Andral (182à), de Cruveilhier, de Velpeau (1835), de | reschet (1836), ont surtout contribué à faire connaître en France et à etranger les affections inflammatoires des lymphatiques, et l’on a peu p ajouté à leurs recherches.

» Y4,'Dcp.Uls lors 11 n a Pas publié de travaux importants sur la lym- 1 msm?10 Cn gén6ral- Quelques articles de J. Roux et une thèse de Turrel I L • °r>1 ccpendant révélé quelques points intéressants de celte phlegest sui la lymphangite utérine et puerpérale que les recherches

0ba LÉSIONS DES TISSUS.

onl surtout porté, et la science s’est alors enrichie de mémoires intéres- i sanls, dont les plus remarquables sont ceux de Duplay et de Bolrel; mais nous n’avons point à envisager ici ce côté de la question, qui touche à l’histoire particulière de la fièvre puerpérale. Nous citerons, parmi les travaux à consulter sur la lymphangite :

Allard, De l’inflammation des vaisseaux absorbants. Paris, 4 824. — Andral, Hécherches pour servir à l’histoire des maladies du système lymphatique ( Archives de médecine, 4 824, t. VI, p. 502). Voyez aussi son Anatomie pathologique. — Cru- VEILHIER , Maladies des vaisseaux lymphatiques ( Anatomie pathologique du corps humain, livraison XI, p. 4-4). — Velpeau, Mémoire sur les maladies du système lymphatique (Archives générales de médecine, 2e série, 4 835, t. VIH, p. 4 23, et 308). — Breschet, Le système lymphatique (thèse de concours, 4 836). — Jules Roux, De V angioleucite ( Gazette médicale, 1843, p. 56). — Idem , Mémoire sur une angioleucite profonde ; amputation coxo-fémorale (Gaz . méd., 4 849, p. 420).— Turrel, Essai sur V angioleucite (thèse de Paris, 4 844, n° 71). — Bouisson, Des altérations de la lymphe dans les inflammations (Gaz. méd., 1 845, p. 206).

Anatomie pathologique. — Il est difficile de faire l’examen anatomique des vaisseaux lymphatiques enflammés, et cet examen est toujours incomplet par l’impossibilité où l’on se trouve de rechercher les lésions desréseaux lymphatiques les plus superficiels.

La lymphangite peut exister dans les différentes couches de vaisseaux t lymphatiques, dans ceux qui rampent sous l’épiderme, dans les vaisseaux, intra-dermiques et sous-dermiques, enfin dans les lymphatiques profonds. . On ne connaît bien que les lésions inflammatoires des troncs lymphatiquessous-dermiques, et c’est d’eux dont il est presque toujours question dansles faits qui ont été publiés. Des recherches importantes restent à entreprendre sur les altérations des réseaux lymphatiques les plus superficiels et des vaisseaux lymphatiques profonds.

Les vaisseaux lymphatiques ne s’enflamment guère sans qu’on observe ' en môme temps quelques lésions dans le tissu cellulaire qui les entoure et : dans les ganglions auxquels ils aboutissent; mais nous dirons peu de mots de ces dernières lésions, dont l’histoire sera faite plus loin.

Dans la lymphangite aiguë, les vaisseaux lymphatiques, habituellement ! si ténus qu’ils échappent à l’examen, ont augmenté de volume en raison de l’épaississement de leurs parois et de la distension de leurs cavités par un liquide puriforme; on y observe çà et là des renflements et des parties • plus étroites, et celle disposition moniliforme est duc à la présence des • valvules. L’aspect général est celui que présenterait une injection heureuse de ces vaisseaux par un liquide jaunâtre.

Si alors on incise ces vaisseaux, on rencontre le plus ordinairement une vive rougeur de la membrane interne, laquelle est villeuse, plus épaisse, ramollie et friable, à ce point qu’on l’a vue réduite à une pulpe grisâtre; ce ramollissement et celte friabilité s’étendent souvent alors à la tunique externe. Dans d’autres cas la membrane interne est lomcntcuse, seulement dépolie et d’un blanc laiteux plutôt que rose. On trouve quelquefois intacte

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la membrane interne des lymphatiques, bien qu’elle soit en contact avec un liquide manifestement purulent ; les parois des vaisseaux ne sont alors ni injectées, ni épaissies, ni ramollies, elles ont même conservé leur transparence. Ces conditions peuvent se rencontrer dans la lymphangite puerpérale ('!).

L’épanchement plastique qui s’est opéré entre la tunique interne et l’externe rend plus facile la séparation de ces deux tuniques.

La tunique externe des lymphatiques enflammés est plus indurée et plus humide par une infiltration de sérosité ; mais, quoique plus dense, elle est plus friable qu’à l’état normal. On la trouve, comme la tunique interne, infiltrée de pus ou de sérosité puro-sanguinolente. Quand les parois des lymphatiques sont infiltrées d’un plasma fibrineux, elles restent béantes à la coupe, disposition qui ne se voit plus lorsque, abreuvées de pus, elles se sont ramollies.

Si l’on examine à un faible grossissement (20 fois) la paroi externe de ces lymphatiques, on trouve que les lignes rougeâtres qui les sillonnent, correspondent à; des vasa vasorum injectés de sang et formant d’innombrables arborisations. On ne peut pas injecter ces vaisseaux artificiellement, mais il est impossible de douter de leur nature.

Ces altérations, très évidentes dans le canal thoracique, se voient aussi dans les lymphatiques des membres cl de l’utérus.

Les vaisseaux lymphatiques enflammés contiennent des produits variables, suivant l’époque de l’inflammation, mais nous savons peu de chose sur les premiers phénomènes qui se produisent alors. Bouisson a donné sur ce point quelques indications qui n’ont pas été complétées. Il a établi que lorsqu’un afflux sanguin, de nature phlegmasique, se produit dans un organe, la lymphe contenue dans les vaisseaux qui partent de cet organe change de composition, se charge de matière colorante rouge et d’une plus grande quantité de fibrine. La quantité delà lymphe augmente aussi; de là, selon lui, le gonflement des ganglions et l’oblitération plastique de leur calibre. Sur des lapins auxquels Bouisson avait donné une péritonite artificielle, le fluide renfermé dans le canal thoràcique était abondant, rougeâtre] et chargé d’un coagulum dense et considérable. Peut-on tenir ces faits pour les premiers phénomènes d’altérations de la lymphe dans la lymphangite? Il est probable que les choses se passent ainsi, mais on n’est pas autorisé à l’affirmer.

Des altérations plus certaines sont des dépôts plastiques et purulents dans l’intérieur des vaisseaux. En effet, les lymphatiques enflammés peuvent ôtrè tapissés à leur surface interne par une fausse membrane, et meme parfois oblitérés. Cette forme de la lymphangite correspond à la phlébite pseudo-membraneuse et oblitérante; l’oblitération résulte à la fois de l’épaississement des tuniques et du dépôt plastique intérieur.

(l) Nonat, De la mélroparilonile puerpérale compliquée de l' inflammation des vaisseaux j lymphatiques de l’utérus (lliùse de Paris, 1832, p . l i).

Dans une forme qui correspond à la phlébite purulente, on trouve dans les lymphatiques du pus, ou bien un liquide visqueux, purulent ou sanguinolent, résultant du mélange de la lymphe, du pus ou du sang. La présence du pus dans les lymphatiques a été constatée par BrescheL au voisinage d’une fracture; par Andral et Gendrin dans le canal thoracique; par Tonnellé, Dance, Cruveilhier, Nonat, Duplay, Botrcl, etc., dans les lymphatiques de l’utérus; enfin, par beaucoup d’observateurs dans les parties molles, à la suite des lymphangites profondes qui accompagnent quelquefois le phlegmon diffus.

On connaît assez peu les Lésions de la lymphangite chronique; l’épaississement des parois et leur induration, le rétrécissement et même l’oblitération partielle des vaisseaux en constituent, dit-on, les principaux caractères. Astley Cooper (1) a constaté, chez un individu atteint de gonflement chronique des testicules, que les vaisseaux lymphatiques du cordon avaient augmenté de volume, que leurs parois étaient épaisses, indurées, et présentaient de distance en distance des nodosités produites par l’induration des valvules. Andral a observé une lésion analogue chez un phthisique qui avait succombé avec des ulcérations de l’intestin : on voyait à la surface externe des intestins, au niveau des ulcérations, des renflements durs, blanchâtres, dus à un épaississement partiel des parois, des lymphatiques à l’endroit de chaque valvule. Un fait d’Astl. Cooper prouve aussi que la lymphangite chronique peut se terminer par une suppuration des parois. Le chirurgien anglais a trouvé les valvules du canal thoracique gonflées et adhérentes, de façon aboucher le calibre du canal, et dans leur épaisseur on voyait du liquide séro-purulent infdtré.

C’est là tout ce qu’on sait sur la lymphangite chronique. Maintenant nous devons ajouter que, pour Allard, l’éléphantiasis serait le résultat de cette affection; mais cette opinion a été fortement et justement combattue par Rayer et Gaide (2).

La lymphangite chronique peut rétrécir et oblitérer complètement les vaisseaux lymphatiques. C’est peut-être à une lésion de ce genre qu'il faut rapporter le fait, cité par Hallé (3), d’une femme morte dans le marasme, et dont les vaisseaux lymphatiques n’étaient plus, même aux régions inguinales, que des filaments secs, résistants, ressemblant à des filets nerveux, et présentant de distance en distance des renflements, vestiges des ganglions primitifs. Mais on ne sait rien de l’histoire de cette femme, et l’on ignore par conséquent s’il n’y eut pas antérieurement de lymphangite chronique.

Quand, après avoir étudié les lésions inflammatoires des vaisseaux lymphatiques, on examine l’étal des ganglions auxquels ils aboutissent , on trouve que cet état correspond à celui des vaisseaux afférents. Ainsi, les

(1) Medical Reports and Rcscarches, vol. I, p. S".

(2) Archives de médecine, lrc série, 1828, t. XVII, p. 533.

(3) Mémoires de l’Institut, t. 1, p. 536.

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ganglions lymphatiques sont rouges, tuméfiés, ramollis, suppurés.On peut même y trouver des traces manifestes d’inflammation, alors que les vaisseaux qui s’y rendent n’en présentent d’autres que la présence du pus. Au delà des ganglions suppurés, on ne trouve presque jamais de pus; cependant Nonat dit avoir vu un certain nombre de lymphatiques qui partaient de ganglions suppurés, être également injectés de pus.

L’examen cadavérique des individus qui ont succombé à une lymphangite fait toujours reconnaître des lésions concomitantes qu’on ne peut pas sérieusement rattacher à la phlegmasie des vaisseaux. Ce sont des désordres souvent très étendus de la peau et du tissu cellulaire souscutané, comme dans le phlegmon diffus. Mais dans certains cas où l’on a pu observer des lésions primitives, on a constaté, dans l’atmosphère celluleuse des lymphatiques, de l’injection sanguine, une infiltration de sérosité, et parfois une induration lardacée. A un degré plus avancé de ces cas complexes, le tissu cellulaire était infiltré de pus ou même détruit/ On trouve les mêmes altérations dans l’interstice des muscles, autour des artères et des veines. Tantôt le pus est infiltré dans la trame cellulograisseuse qui environne les organes, et tantôt il est réuni sous forme de petits abcès circonscrits. Parfois la peau est couverte de phlyctènes, ou présente des eschares grises, blanc jaunâtre, ramollies, boursouflées, et assez analogues à un bourbillon.

Le sang a été trouvé par Velpeau, noir, fluide, diffiuent; les artères contenaient des concrétions polypiformes, mais jamais de pus. Les organes parenchymateux ne lui ont offert que très rarement des abcès métastatiques, très nombreux, mais fort petits. Monneret, qui ne doute pas de la possibilité du mélange du pus au sang, n’a cependant trouvé dans deux cas de lymphangite aucun abcès dans les organes parenchymateux, ni même aucune de ces indurations rougeâtres qui précèdent la formation du pus (1). Botrel a une fois suivi le pus jusque dans le réservoir de Pccquct.

Étiologie. — La lymphangite se développe sous l’influence de causes assez nombreuses, occasionnelles et prédisposantes.

Parmi les premières, on compte surtout les lésions traumatiques des lymphatiques, l’introduction de matières irritantes ou septiques dans leur cavité, enfin la propagation d’une inflammation qui siège dans la partie traversée par ces vaisseaux.

Ce ne sont pas les plaies larges et nettes qui donnent le plus souvent lieu à la lymphangite : ses causes déterminantes les plus fréquentes sont les violences extérieures du genre des plaies contuses, superficielles, qui intéressent la peau dans sa totalité ou dans son épaisseur, comme les excoriations au voisinage d’une articulation ou aux extrémités des membres, où les lymphatiques sont en plus grand nombre ; les piqûres des doigts, compliquées quelquefois de la présence d’un corps étranger, d’une épine,

(1) Compendium de médecine, t. V, p. 577.

par exemple ; les solutions de continuité à bords mâchés, déchirés, contus, anfractueux. Les orteils sont moins souvent que les doigts le point de départ d’une lymphangite, car nos chaussures les protègent; cependant la lymphangite résulte quelquefois de la déchirure d’un orteil par l’ongle de l’orteil voisin, sous la pression d’une chaussure trop étroite.

Une cause également fréquente de lymphangite, c’est l’introduction dans les lymphatiques de matières irritantes et septiques. C’est ainsi qu’on peut expliquer ces lymphangites si graves qui succèdent à des piqûres faites avec des instruments chargés de liquides cadavériques, à des abcès où le pus stagne et s’altère au contact de l’air, à la métrite puerpérale. Dans le tatouage, la pénétration des corpuscules de la matière colorante dans les lymphatiques peut aussi être une cause de phlegmasie de ces vaisseaux.

Lorsqu’une inflammation se développe dans une partie traversée par des lymphatiques, on conçoit que l’inflammation puisse se propager à ces vaisseaux. C’est ainsi qu’on pourrait peut-être expliquer certaines lymphangites qui compliquent des érysipèles ou des phlegmons diffus. D’autres affections cutanées, comme le lichen, l’eczéma, les furoncles, les engelures, les ulcères, peuvent déterminer la lymphangite. De même aussi, mais plus rarement, les ulcérations des muqueuses au voisinage des ouvertures naturelles, au nez, à la verge, à la vulve, au. vagin.

La lymphangite profonde peut résulter de plaies et d’ulcérations qui pénètrent au delà des aponévroses, de contusions profondes avec écrasement d’un os, de fractures comminutives, où se trouvent des causes incessantes d’irritation.

Celte maladie paraît s’être quelquefois développée épidémiquement : c’est ainsi que Jules Roux l’observa à bord du vaisseau le Montebello. Déjà un typhus bénin régnait depuis deux mois sur l’équipage, quand se montrèrent tout à coup des cas d’angioleucite. Une affection de même nature existait aussi à Toulon, dans un régiment d’infanterie de marine, lors de l’apparition subite de cas assez nombreux de cette phlegmasie.

On a encore donné comme causes prédisposantes de lymphangite la jeunesse ou l’âge adulte, le sexe féminin, le tempérament lymphatique, etc., la débilitation par des excès; mais l’influence de ces causes banales est loin d’être établie.

Symptomatologie. — Les symptômes de la lymphangite sont locaux et generaux. Les symptômes locaux varient suivant que la lymphangite est superficielle ou profonde.

1° Symptômes locaux. — a. Lymphangite superficielle. — Puisque, comme nous venons de le voir, cette affection est très rarement spontanée, on trouve presque toujours dans le voisinage de la partie malade, avant la manifestation des symptômes propres à la lymphangite, un furoncle, une écorchure irritée par le frottement de vêtements trop rudes, une plaie contusc produite par une chaussure grossière ou incommode, ou bien

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if

enfin une phlegmasie légère de la peau ou du tissu cellulaire. S’il existe une plaie, celle-ci devient douloureuse, la suppuration se tarit ou prend un caractère séreux, une aréole érythémateuse se dessine, et enfin la lymphangite apparaît.

C’est d’abord une douleur vive, bientôt âcre et comme brûlante, qui se fait sentir dans la continuité de la région et sur le trajet des lymphatiques entre la plaie et le cœur. Puis bientôt après, mais rarement en même temps que la douleur, des stries d’un rose tendre partent de la plaie, et dessinent au loin sur la peau, immédiatement au-dessous de l’épiderme, leurs méandres irréguliers. Quelquefois, cependant, ce n’est pas sur les points les plus rapprochés de la plaie, mais à une certaine distance de celle-ci, que les stries se montrent d’abord. Ces stries, que la moindre pression fait momentanément disparaître, sont constantes en de certains points, et forment alors des rubans ou des réseaux, lesquels circonscrivent dans leurs mailles de très petits îlots de peau saine. Plus lard ces derniers peuvent disparaître pôur faire place à une rougeur uniforme disposée en plaques, et due à la juxtaposition ou à la fusion des stries. Du reste, lorsque la plaque est tout à fait rouge et semble ne pas avoir de disposition régulière, on y découvre encore à la loupe un réseau sous-épidermique, duquel se détachent des lymphatiques plus profonds. Mais comme la lymphangite a gagné de proche en proche, il peut exister alors un certain nombre de ces plaques, d’un rose assez vif, qui sont reliées entre elles par des rubans de troncs lymphatiques enflammés; puis ces plaques se réunissent en certains points, comme se sont réunies les stries, de manière à former une nappe inflammatoire d’aspect érysipélateux, et dont la couleur varie du rose clair au rouge vif. De cette nappe partent des traînées roses irrégulières, et çà et là se voient encore quelques plaques inflammatoires.

Au point où se dessinent les stries, on ne constate qu’une tuméfaction extrêmement légère; mais le plus souvent un doigt exercé peut sentir un cordon plus ou moins grêle, indice de l’épaississement des vaisseaux lymphatiques, de la coagulation de la lymphe et du léger épanchement plastique ambiant. Cette induration, cylindroïde dans la continuité du vaisseau, est légèrement fusiforme au niveau des valvules, et forme des saillies inégales aux points de confluence des vaisseaux où la rougeur existe par plaques. C’est là, mais surtout au niveau des nappes érysipélateuses, qu’existe une tuméfaction manifeste, limitée par un bourrelet plus sensible au toucher qu’à la vue. La tuméfaction suit dans son développement, ainsi qu’il est facile de le prévoir, non point le plan du tissu cellulaire, mais le trajet des lymphatiques, et il est nécessairement d’autant plus marqué, que ceux-ci sont plus nombreux dans un point donne. Cependant les lymphatiques malades et oblitérés ayant cessé de fonctionner, il résulte de l’absence d’absorption un œdème local qui 15 ajoute à la tuméfaction inflammatoire. Le gonflement semble alors porter sur la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et les couches voisines tout

ensemble, au lieu de ne comprendre qu’un seul de ces plans. Enfin le ' ; malade éprouve dans les points enflammés une sensation de chaleur acre et mordicante, et l’augmentation de température est très sensible à la main et surtout au thermomètre.

Cependant la rougeur, la tuméfaction et la chaleur vont en augmentant, et avec elles la douleur s’accroît aussi. Elle n’est ni pulsative, ni lancinante, ni pongitive, comme celle du phlegmon, mais elle est vive, continue, comme celle que produit l’érysipèle, ou, dans les cas très bénins, < analogue à celle qui résulte de l’insolation prolongée. Celte douleur est proportionnelle à l’intensité de l’inflammation; elle est très aiguë quand la rougeur est intense, et à peine sensible quand cette dernière se dessine ■: faiblement sur la peau. La pression l’exaspère toujours.

11 est un phénomène de voisinage, ou plutôt de continuité, propre à la i lymphangite : c’est la sensibilité d’abord, puis la tuméfaction des ganglions j lymphatiques où se rendent les vaisseaux enflammés. Aussi la lymphan- : gite se complique-t-elle fréquemment d’adénite. Dans tous les cas, ces ; phénomènes du côté des ganglions sont caractéristiques de l’inflammation des vaisseaux lymphatiques, et dépendent soit de l’irritation produite par ■ la présence des liquides altérés transmis par les vaisseaux, soit plus tard > d’une phlegmasie de continuité. Mais comme ces ganglions siègent habi- i tuellement aux plis articulaires, il en résulte que les mouvements de\ flexion des membres sont entravés et douloureux.

b. Lymphangite profonde. — Dans cette forme, moins connue que la pré— j cédente et souvent accompagnée par d’autres lésions, la douleur, uni ; empâtement profond et de la sensibilité des ganglions lymphatiques, précèdent de longtemps la rougeur, qui peut même complètement manquer, .s

La douleur existe sur le trajet des vaisseaux lymphatiques sous-aponé— vrotiques; elle est parfois disséminée par points, et la pression qui l’exas--ii père, fait constater un empâtement profond, disposé par masses ou par noyaux larges plutôt que par plaques, et qui va en diminuant de la profondeur vers la surface. Cet empâtement reconnaît d’ailleurs les mêmes q causes que la lymphangite superficielle, c’est-à-dire la tuméfaction in—: flammatoire des lymphatiques, l’épanchement de lymphe plastique, et plus tard l’infiltration séreuse résultant de l’absence d’absorption : on peut i avoir alors tous les symptômes d’un œdème aigu. Le gonflement est pro— 1 fond, la rénitence considérable, et cependant la peau et le tissu cellulaire sous-cutané conservent leur souplesse et une certaine mobilité, longtemps' encore, jusqu’à ce qu’à leur tour les lymphatiques superficiels s’enflam- i mei\t par propagation. Mais alors même qu’il se généralise, le gonflement: n’en persiste pas moins avec ses premiers caractères : on peut toujours, au milieu de la tuméfaction générale, retrouver des points plus gonflés et *■■ plus denses que les autres. La rougeur ne vient que plus tard, elle est 1 J moins superficielle que dans la forme précédente, et se montre par plaques sa et non par rubans ou par stries; ce qui se conçoit, puisque étant profon- < dément située, elle doit avoir pris un assez grand développement pour se ;

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laisser voir par transparence : aussi des rubans ou des stries ne sauraientils être aperçus.

La peau, tendue et luisante, semble amincie; elle est comme infiltrée de petit-lait trouble, et plutôt blanche ou d’un rose pâle que véritablement , rouge dans l’intervalle des foyers inflammatoires. Ce sont les ganglions lymphatiques profonds, qui se prennent et deviennent douloureux.

c. Lymphangite double. — Mais l’inflammation ne se localise pas toujours de la sorte; quelquefois la phlegmasie du plan superficiel s’étend 1 au plan profond, et réciproquement. Il en résulte une fusion de deux 1 ordres de symptômes : à ceux de la première espèce, se joignent l’infiltra-

• tion, la tuméfaction et la douleur profondes, qui envahissent toute l’épaist seur de la région. Dans la phlegmasie des vaisseaux profonds on voit

1 plus ou moins tard se manifester à la peau des stries rouges et de véri- 15 tables plaques érysipélateuses. Enfin, dans les deux cas, les ganglions •' superficiels et profonds se prennent presque toujours.

2° Les symptômes généraux sont ceux de toute phlegmasie : des fris- « sons indiquent le moment où l’affection, locale jusque-là, se développe ; ir le pouls s’accélère alors, la peau devient chaude et sèche, la soif est vive,

J et il y a de l’anorexie ; le sommeil est pénible et agité; la faiblesse, assez i- marquée, force souvent le malade à garder le lit. Plus tard il pourra suri. venir de nouveaux frissons, erratiques, irréguliers, qui indiqueront que la suppuration se fait; plus tard encore, mais rarement il est vrai, un violent é- frisson, suivi bientôt de phénomènes typhoïdes, signalera le passage du in pus dans la circulation générale et la production de l’infection purulente, t- La lymphangite suit ordinairement une marche franchement aiguë, soit qu elle marche vers la résolution, ce qui est le cas le plus habituel, soit

• qu’elle tende à la suppuration.

u Dans le cas de résolution, les symptômes généraux restent contenus ar dans de certaines limites, et quant aux symptômes locaux, après être j restés un instant stationnaires, ils suivent enfin un ordre inverse à celui

• leur apparition. Ainsi, dans le cas de lymphangite superficielle, les fr surfaces rouges se dissocient en un certain nombre de plaques rouges que

relient entre elles des traînées de lymphatiques ; puis ces plaques sont remplacées par des réseaux, qu’à leur tour viennent remplacer des stries ;

J enfin la coloration normale reparaît après la desquamation habituelle ( e 1 épiderme. En même temps la douleur et la chaleur s’éteignent pour ( «paraître tout à lait. Mais les ganglions lymphatiques ne diminuent et | ne cessent d’être douloureux que quelques jours plus tard, car la résolution, en raison de leur texture, y est plus lente à s’opérer. Dans la lymp angitc profonde, c’est d’abord la douleur qui s’éteint, puis vient le tour i e 1 engorgement des ganglions, et enfin celui de l’œdème de la région

fous ces phénomènes s’accomplissent dans l’espace de deux à trois septénaires environ.

1 Sl la suPPuratl°n doit avoir lieu, la lymphangite présente, dès le début,

1 e grande intensité et une remarquable résistance à la thérapeutique;

puis du huitième au quinzième jour environ on constate les signes de la suppuration.

Quand la lymphangite existe seulement dans les réseaux lymphatiques j sous-épidermiques, tout peut se borner à une petite collection de pus : au-dessous de l’épiderme; mais s’il s’agit d’une lymphangite des vais- j seaux situés au-dessous du derme, on voit du huitième au quinzième jour les apparences de la suppuration, c’est-à-dire, du côté des symptômes 4 généraux, des horripilations, des frissons légers, suivis de sueurs qui ne ; sont point critiques; et du côté des symptômes locaux, une rougeur plus - ■ vive, un engorgement plus pâteux et enfin une fluctuation qui reste obscure jusqu’à ce que la gaine elle-même suppure ou que le vaisseau perforé ■ verse dans le tissu cellulaire ambiant les produits de sa suppuration, em déterminant la formation d’un abcès de voisinage sous la plaque de la: lymphangite. Parfois la suppuration s’effectue simultanément dans lesvaisseaux lymphatiques et dans les ganglions correspondants, ou bien dans-i : les ganglions seulement. Il peut encore se faire des collections multiples -l : sous-cutanées, ou une infiltration purulente du derme, qui prend alors un aspect érysipélateux, s’œdématie au loin, puis se détache en larges- ; lambeaux mortifiés, au milieu des symptômes généraux les plus graves et :l| avec tout le cortège de l’adynamie. C’est dans ce dernier cas que la mort; à peut terminer la scène, quelquefois du huitième au vingtième jour, maisquelquefois aussi beaucoup plus tard.

L’infection purulente est une terminaison rare de la lymphangite, et;' quelques auteurs ont même révoqué en doute la possibilité du fait.

Il n’y a guère que Velpeau qui ait trouvé, et cela très rarement, des^ ... abcès métastatiques dans les organes parenchymateux, encore ne signalet-il point l’état desveines dans ces cas. Monneretet Fleury (I), qui croient! à la terminaison par infection purulente, rapportent à l’appui de leur: opinion un seul fait où les symptômes observés furent ceux de celte affection, mais où l’autopsie ne fit constater aucun abcès métastatique.

D’un autre côté, Cruveilhier et P. Bérard (2), etc., admettent, en s’ap-i puyant sur les faits, que les ganglions forment un obstacle puissant à la migration du pus, et suffisent à s’opposer au mélange du pus au sang. Cependant cet obstacle n’est point tellement insurmontable, qu’on n’ait trouvé du pus au delà des ganglions, dans les vaisseaux efférents (3), et jusque dans le canal thoracique. On comprend donc qu’avec un degré: de diffusion de plus, l’introduction du pus dans le système veineux soit possible et que l’infection purulente puisse avoir lieu. Mais il faut reconnaître que celte terminaison de la lymphangite est très rare, et que c’est à la présence des ganglions et à l’obstacle qu’ils mettent à la circulation du pus qu’est due cette heureuse immunité.

(1) Compend. cle mcd., t. V, p. 580.

(2) Dictionnaire en 30 vol., art. Pus, t. XXVI, p. iSO.

(3) Nonat, loc. c<t.

MALADIES DES VAISSEAUX LYMPHATIQUES

On a vu l’œdème succédera la lymphangite, etl’on attribue avec quelque raison ce résultat à l’oblitération définitive des lymphatiques et à l’absence d’absorption de la lymphe; cet œdème peut donner aux parties affectées un aspect éléphantiaque.

La lymphangite peut se compliquer (Y érysipèle ou de phlegmon diffus. Nous avons déjà vu les caractères de ces deux affections auxquelles la lymphangite n’imprime aucun caractère spécial.

Diagnostic. — Il est un symptôme constant et dont l’apparition tarde peu dans la lymphangite, c’est la tuméfaction douloureuse des ganglions lymphatiques correspondants aux vaisseaux enflammés. Ce signe est précieux pour le diagnostic, et n’existe point, ou du moins ne se montre pas au môme degré dans la phlébite, le phlegmon diffus, Y érysipèle, Y érythème noueux , affections qu’il s’agit de bien distinguer de la lymphangite.

Dans la phlébite, où, à moins de complication de lymphangite, manque la tuméfaction des ganglions, la rougeur est plus rectiligne, moins irrégulière; elle suit le trajet d’une veine qui se dessine sous forme d’un cordon plus où moins volumineux, arrondi, mobile, douloureux, et facile à séparer des tissus voisins. Il n’y a ni stries, ni réseaux, ni plaques roses successives. L’œdème survient plus vite et est plus considérable que dans la phlegmasie des lymphatiques. On a dit que dans la phlébite les accidents généraux l’emportaient sur les phénomènes locaux ; mais cela n’est vrai qu’à'une période avancée de la phlébite, là où il est impossible de faire une erreur.

L érysipèle offre plus d’un point de contact avec la lymphangite : dès le début, les ganglions sont engorgés et douloureux, et la rougeur se manifeste par plaques successives ; mais dans l’érysipèle il n’y a point de stries îoses, de réseaux, de plaques disséminées et séparées par des espaces sains, comme dans la lymphangite. L’affection érysipélateuse, de nature ambulante, apparaît successivement sur des points différents, sans relation aAec le trajet connu des vaisseaux lymphatiques; les bords de la rougeur sont saillants, festonnés, ce qui n’existe pas dans la lymphangite ; enfin l’érysipèle se termine habituellement par résolution.

Le phlegmon diffus , qu’on ne peut guère confondre qu’avec la lymphangite- profonde, s’en distingue par l’absence de tuméfaction des ganglions lymphatiques, par un œdème douloureux du tissu sous-cutané èt pai la rapidité de production des phénomènes généraux graves.

Dans 1 érythème noueux , la rougeur des plaques est plus vive que dans la ymphangite et la douleur y est moindre. Ces plaques sont plus saillantes,

; imitées par un bourrelet plus tranché, et ne sont point reliées entre e es p;u- des stries roses. Enfin elles apparaissent spontanément, surtout c e/, es jeunes filles mal réglées, chlorotiques, et sont parfois précédées et accompagnées d’un léger'mouvement fébrile. 11 n’vapoint d’eneoreement ganglionnaire.

ni n .T°SriC k‘l lymphangite superficielle n’est généralement ni grave onguc < niée, mais la lymphangite profonde est plus sérieuse que

la lymphangite superficielle. La gravité est plus grande si l’individu est débilité, ou que l’affection se complique de l’absorption d’un principe septique, comme à la suite d’une piqûre anatomique ou d’une morsure venimeuse. Dans l’enfance, la lymphangite expose davantage aux indurations œdémateuses et moins à la mort; dans l’âge adulte, la résolution est fréquente, mais la suppuration est plus à redouter que l’œdème; chez les sujets maladifs, dans la vieillesse ou au milieu de mauvaises circonstances hygiéniques, l’apparition d’une lymphangite est souvent un accident des plus graves.

Traitement. — Il est local et general. Il faut d’abord se préoccuper autant de la lésion locale, qui a été le point de départ de la lymphangite, que de cette dernière même. Dans ce but, on pansera convenablement la plaie ou l’ulcère irrité; on enlèvera l’épiderme et les croûtes sous lesquelles stagne un pus qui se dénature, et l’on fera disparaître les substances étrangères, cause incessante d’irritation. Enfin on arrête parfois une lymphangite à son début par une cautérisation légère de la plaie où elle a pris naissance. Lorsque la lésion locale est convenablement pansée, on applique des cataplasmes émollients sur elle et sur les parties atteintes de lymphangite. Les bains locaux émollients, tièdes, de plusieurs heures de durée, matin et soir, sont alors parfaitement indiqués • et m’ont toujours rendu de très grands services. Les sangsues ne doivent: être prescrites qu’à la condition d’une notable intensité de la phlegmasie, . et alors il vaut mieux les appliquer sur les ganglions où se rendent les vaisseaux enflammés qu’au niveau de la lymphangite même, où les piqûres constitueraient une nouvelle cause d’irritation. Les incisions • multiples ou les ponctions, employées suivant la méthode de Dobson, . dans l’intention de faire avorter la suppuration, n’ont point atteint ce but et ont le même inconvénient que les piqûres de sangsues. Velpeau applique avec avantage de larges vésicatoires, afin d’empêcher la suppura- tionde s’accomplir, ou pour en limiter l’étendue, si elle s’est déjà effectuée. Le même chirurgien a encore employé avec succès les onctions mercurielles répétées trois fois par jour. Ce moyen excellent, surtout quand on ne peut retirer de sang, est resté dans la pratique et s’est bien plus généralisé que le précédent. La compression est abandonnée. On a aussi conseillé l’irrigation continue, sans qu’on l’ait jamais régulièrement employée. Aux moyens antiphlogistiques précédents il faut ajouter une position telle de la région malade, que la circulation du sang veineux et de la lymphe en soit rendue facile.

Les émissions sanguines générales ne sont indiquées que quand le sujet est jeune et robuste, et que la réaction inflammatoire est vive; mais généralement, et surtout si le malade est âgé ou que les symptômes soient adynamiques, les révulsifs sur le tube digestif, et particulièrement les purgatifs salins suffisamment répétés, seront bien préférables, à moins de contre-indication formelle. Des grands bains seront associés à ces moyens.

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MALADIES DES VAISSEAUX LYMPHATIQUES

Lorsque la lymphangite se termine parties abcès, ont doit donner issue au pus aussitôt que la fluctuation est manifeste, et traiter comme dans toute autre circonstance les plaies, les ulcères, les eschares, qui pourront résulter de la lymphangite suppurée-. Si de l’empâtement et de l’induration persistaient alors que la suppuration est terminée , la compression, aidée de quelques douches et d’un léger massage, pourrait être très utile.

ARTICLE II