AFFECTIONS INFLAMMATOIRES DE LA PEAU

Nous décrirons seulement ici quatre affections : 1° les diverses espèces morbides comprises sous le nom d 'érythème, T l 'érysipèle, 3° le furoncle , lx° Y anthrax.

§ I. — Des érythèmes.

On comprend sous le nom générique à' érythème (ipûQnfxtx, rougeur) des affections très différentes par leurs caractères anatomiques et par leur nature : ainsi l’affection fébrile qu’on appelle l 'érythème noueux ne devrait pas porter la même dénomination générique que la rougeur produite par l’action du soleil ou par des frottements, rougeur qu’on désigne par l’expression d 'érythème simple. Il y a là une réforme à faire dans la nomenclature dermatologique; mais, comme les mots n’ont de valeur qu’autant qu’on les définit, nous les conserverons en les définissant.

On a encore distingué d’autres espèces d’érythèmes, d’après la cause qui donnait lieu à la rougeur ou d’après quelque caractère saillant de la lésion. Ainsi on trouve, étudiés isolément dans quelques ouvrages, Yéryfhème intertrigo, V érythème lisse, Y érythème paratrimme, Y érythème pernion, etc.; mais ces distinctions sans valeur doivent être complètement abandonnées.

Il ne m’a paru utile de décrire ici que deux formes d’érythème : 1° Y érythème simple , qui résulte en général de l’action de quelque agent irritant sur la peau, et s’observe si fréquemment; et 2° Yéryfhème noueux , affection fébrile que les étudiants rencontrent aussi souvent dans les salles de chirurgie que dans celles de médecine.

1° Érythème simple.

Symptomatologie. — C’est une éruption caractérisée par des taches rosées ou d’un rouge tendre, plus ou moins régulières, assez superficielles, d’une étendue variable, qui disparaissent momentanément sous la pression du doigt et se confondent insensiblement vers leurs bords avec la couleur normale de la peau. Celte éruption s’accompagne d un léger prurit ou d’une médiocre douleur. Lorsque l’érythème simple est peu étendu, on ne constate pas de fièvre; mais lorsqu'il envahit un grand espace, comme un membre inférieur à la suite d’un œdème, par exemple, le nombre des pulsations augmente, la chaleur de la peau s’élève, et 1 on observe tous les signes d’une petite réaction fébrile.

DES MALADIES CIIIRUIIGICALES DE LA PEAU. 3

Les plaques érythémateuses se recouvrent quelquefois de vésicules ou de petites pustules qui se déchirent au bout de peu de jours et se dessèchent en croûtes légères; c est ce qu on observe dans l'érythème qui succède aux frictions mercurielles.

L’érythème se termine le plus souvent en moins d’un septénaire par une résolution complète, et les points qu’il occupait deviennent le siège d’une desquamation épidermique. Mais si les causes qui ont amené l’érythème continuent d’agir, comme dans les cas où la maladie est due au contact répété de liquides âcres, à un frottement continu, â une chaleur trop vive, d n’est point rare alors de voir la douleur augmenter, l’épiderme se soulever par un suintement séreux du derme, et la peau devenir le siège d’exconations et de fissures auxquelles peuvent même succéder des ulcérations plus profondes du derme : c’est ce qui arrive dans les rainures fessière et inguinale des enfants trop gras, etc.

Il y a une sorte d 'érythème chronique qui est causé par l’action continue de la chaleur, et qu’on observe à la face interne des cuisses chez les femmes qui font abus de chaufferettes, et mieux encore sur le visage des ouvriers qui soufflent le verre. La peau des joues chez les souffleurs de bouteilles est d’un rouge un peu violacé, quelquefois écailleuse et toujours un peu indurée par une sorte d’infiltration plastique du derme LnoLomE Les causes de l’érythème simple ne peuvent pas être e umérées toutes ici, car elles sont excessivement variées. Ainsi cette éruption succède à l’action d’un froid vif, d’une chaleur intense, de la lumière solaire ou électrique (1), à l’application de poudres irritantes de liquides âcres, de l’urine, etc., aux frottements de parties contiguës’ comme dans l’érythème qu’on désigne sous le nom d ’intertrigo, et qui se développe surtout chez les enfants. On appelait autrefois érythème paraimme celui qui succédé a une pression continue, comme cela s’observe chez des personnes retenues au lit par des affections graves.

îAGNOsrre.- OH ne peut guère confondre l’érythème simple qu’avec j ipele , mais la distinction des deux maladies est assez facile à faire T

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h LÉSIONS DES TISSUS.

temps la région malade, mais on ne doit pas y laisser séjourner des topiques humides.

2° Érythème noueux.

L 'érythème noueux est une affection précédée ou accompagnée de fièvre, et que caractérise l’éruption de plaques d’un rouge vif, indurées, douloureuses, et qui disparaissent spontanément en quinze jours environ.

C’est une maladie tout à fait différente de celle dont nous venons de parler; elle n’est point le résultat d’excitations venues du dehors, mais elle provient d’une cause interne. L’éruption décrite par quelques auteurs sous le nom d 'érythème populeux est la même maladie que nous étudions maintenant sous le litre d’ érythème noueux. Quant à l’affection appelée par Schœnlein péliose rhumatismale , et dans laquelle on a voulu voir l’érythème noueux ordinaire, il faut faire sur ce point quelques réserves, comme nous le montrerons plus bas.

Historique. — Connu depuis longtemps, et bien décrit dans son expression locale, au moment du grand progrès des études dermatologiques, par Bateman, Willan et Biett, l’érythème noueux a été étudié dans ces dernières années comme une manifestation de la maladie rhumatismale. Rayer, dans son Traité des mo.ladies de la peau (1), avait déjà indiqué l’érythème papuleux qui survient chez des individus atteints de rhumatisme aigu; Bouillaud (2) avait vu aussi une relation entre l’érythème noueux et le rhumatisme, et il en avait rapporté plusieurs observations. Mais c’est seulement à une époque plus récente que cette relation a été affirmativement établie, cl que Bazin a décrit l’érythème noueux comme une des formes cutanées de l’arthritis. Le développement de cette doctrine a été successivement donné dans plusieurs travaux intéressants ; mais on nous semble avoir exagéré dans ce cas l’influence rhumatismale. Les douleurs articulaires de l’érythème noueux ont quelque chose de spécial à cette affection, et, en général, ne portent pas le cachet du rhumatisme. On trouvera ces différents points de la question étudiés avec soin dans les travaux suivants :

R. -B. Todd, Practical Remarks on Goût, Rheumatic Fever, etc., 1843, p. 110. — Begbie, Remarks on Erythema nodosum audits Connection with Rheumatic Diathesis [ Edinbicrgh Monthly Journal, 1 850, t. X, p. 497). — SHANAHAN, De l’érythème noueux (thèse de Paris, 4 853). — Duriau et Maxime Leghand, De la péliose rhumatismale ou érythème noueux rhumatismal. Paris, 1858. — L. Moriceau, De l'érythème noueux (thèse de Paris, 1801, n° 44).

Symptomatologie. — L’éruption de l’érythème noueux est souvent précédée, durant deux ou trois jours, de courbature, de malaise, de céphalalgie, de toux, de dégoût des aliments, de soif, de diarrhée, d’un léger

(1) Traité pratique des maladies do ta peau, t. I, p. 123 et 136.

(2) Traité clinique du rhumatisme articulaire, 1840.

DES MALADIES CHIRURGICALES DE LA PEAU. 5

mouvement fébrile, et d’assez vives douleurs, soit au niveau des articulations, soit dans la profondeur des membres. Les urines sont quelquefois fortement colorées, comme au début des affections éruptives. La partie qui va être le siège du mal est parcourue par des picotements et des démangeaisons. Une éruption se montre alors, et suivant sa forme, on a décrit un érythème populeux ou un érythème noueux; mais il n’y a pas là matière à une distinction absolue.

Ainsi on voit se développer sur certains points du corps des taches d’un rouge vineux, faisant parfois une saillie considérable, disséminées ou confluentes, disposées irrégulièrement ou en cercle. Les papules, souvent assez larges et douloureuses au toucher, ne sont à leur début que de petites taches rosées qui s’effacent sous le doigt. On rencontre surtout celte forme papuleuse aux mains, aux avant-bras, sur la nuque. L’éruption a laquelle on applique particulièrement le nom d 'érythème noueux se montre aux jambes, à la face antéro-interne du tibia, ou au devant u genou, sous Ja forme de taches rouges dont le centre est occupé par une induration profonde. Ces plaques, de forme ovalaire, à grand diamètre dmgé suivant l’axe du membre, ont de quelques millimètres a 5 cenümetres de largeur; leur centre est plus élevé que leurs bords

0 , -IL gC, “ Cl V10'“Cé; “ sont' “ somme> «le véritables nœuds

1 < l teignent jusqu au tissu cellulaire sous-cutané. Il ne faut pas croire

que ces formes de l'érythème se montrent isolément surun malade- l’érup-

n'a? ut » î ‘-î f°iS « noueuse. On a prétendu ,’m^

1< ■ e le fait, que les plus petites taches de l’érvlhème noueux commençaient au pourtour d’un poil.

La peau n’a peut-être pas seule le privilège de l’éruption de l’érvtheme noueux. Ainsi on observe quelquefois de petites plaques érvtlié mateuses sur la conjonctive. La bronchite, qoinLiMS

sm^i nm“ sPbn:saUSS1 ^ ^ émPli°n ™aloS"e

Quand l’éruption a eu lieu, la fièvre et les douleurs cessent en général

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Coite maladie dure en général de un I, .roi» septénaires, mais quelque-

fois il se manifeste des éruptions successives qui prolongent la durée de l’affection.

On n a point eu l’occasion de faire l’anatomie pathologique de l’érythème noueux, mais il est très probable que chaque nœud de l’érythème est produit par une infiltration séreuse ou hémorrhagique dans la peau et le tissu cellulaire sous-cutané.

Ltiologie. — L’érythème noueux est-il en rapport avec le rhumatisme? peut-on le considérer comme une des formes cutanées de la diathèse arthritique? On a beaucoup insisté, dans ces dernières années, sur la nature rhumatismale de l’érythème noueux, mais les rapports des deux maladies ne sont pas aussi saisissants qu’on le suppose. Les douleurs articulaires de l’érythème noueux sont loin de s’accompagner toujours du gonflement qu’on voit dans le rhumatisme, et les autres signes que Begbie apporte à l’appui de la nature rhumatismale de l’érythème noueux, sont sans valeur. L’érythème noueux parait être un exanthème spécial, qui, comme l’érysipèle, n’emprunte rien au rhumatisme.

Cette maladie, plus commune chez l’homme que chez la femme, est rare après trente ans. Son développement semble favorisé par le tempérament lymphatique, par des troubles menstruels, et par le séjour dans un froid humide.

De Gall, chirurgien militaire en Bosnie, a publié (1) la relation intéressante d’une épidémie d’érythème populeux, qu’il a observée en 1857, sur de jeunes recrues dont l’état physique et moral laissait beaucoup à désirer. L’épidémie ne montra aucune rémission de janvier à septembre.

Diagnostic. — Il est en général facile de reconnaître l’érythème noueux. Cependant on peut le confondre, selon Bazin (2), avec une sorte d’érythème qu’on observe chez les scrofuleux. Cet érythème strumeux est caractérisé par une plaque ordinairement unique, d’un rouge vineux, plus large que les taches observées dans l’érythème noueux; il est situé à la partie antérieure ou externe des jambes, non douloureux et constitué par une induration uniforme de la peau. La multiplicité et la petitesse des plaques de l’érythème noueux, leur rougeur intense, les douleurs, l’état fébrile, ne permettent point l’hésitation dans ce cas.

Les plaques rouges et saillantes de l’urticaire pourraient mieux être confondues avec celles de l’érythème papuleux, mais dans l’urticaire les plaques sont décolorées à leur centre, de courte durée et très prurigineuses.

La maladie décrite par Schœnlein sous le nom de peliosis rheumatica , est assez difficile à rattacher à l’érythème noueux ; car dans la péliose il n’est pas rare, dit-on, de voir les individus succomber inopinément à

(1) Zeitschrift der Wiener Aerste, 1 8 N 8 , n° 8, cl Archives de médecine, I8.fi9, 5e série, t. XIII, p. 95.

(2) Leçons théoriques et cliniques sur les affections cutanées de nature arthritique , 18G0, p. 101.

DES MALADIES CHIRURGI CALES DE LA PEAU. 7

des hydropisies des cavités abdominale et crânienne. Ce serait alors une sorte de purpura cachectique (1).

Pronostic. — L’érythème noueux est, en général, sans gravité; seulement il peut s’accompagner de quelques complications bronchiques plus ou moins sérieuses.

Traitement. — La maladie guérit presque toujours par l’expectation et par le repos. Cette dernière condition est très utile, car on voit les éruptions de l’érythème noueux se multiplier et devenir plus intenses à la suite de la marche. On peut hâter la guérison par des bains, quelques boissons délayantes et de légères purgations. Si le malade était d’un tempérament très sanguin et la douleur fort vive, on se trouverait bien d’une petite saignée au début de l’éruption. On a aussi, comme dans le rhumatisme, prescrit le sulfate de quinine; mais ce médicament ne paraît pas avoir dans ce cas d’action utile.

§ II. — De l’érysipèle.

L érysipèle est une affection fébrile caractérisée par l’apparition , sur une partie circonscrite de la peau, de plaques rouges, légèrement indurées, qui peu à peu s’étendent en nappe sur les téguments voisins, et dont les limites se dessinent brusquement par un relief assez sensible à la vue. Ces plaques érysipélateuses s’accompagnent d’une chaleur mordicanle et d’une douleur que la moindre pression exagère; elles finissent le plus souvent par résolution.

Historique. Les anciens ont confondu sous le nom d’érysipèle un assez grand nombre d affections où existaient la rougeur; la chaleur et la tuméfaction de la peau; mais ce point d’histoire de la médecine est pour nous sans intéiêt. Il faut arriver jusqu’au dernier siècle pour trouver une description satisfaisante de cette maladie, et c’est surtout Fréd. Hoffmann qui la donne [Œuvres complètes, édit. lourdes, t. II, p. 99). La méthode o servation anatomo-pathologique qui a dirigé la médecine moderne a ail rechercher avec plus de soin qu’on ne le faisait autrefois les signes pnysiques de l’érysipèle, et a donné lieu à des travaux intéressants qui nt eu Je mérite de montrer qu’au point de vue anatomique l’érysipèle le fai™*68 Ca^ac^res hanchés, pathognomoniques, qui ne pouvaient pas demié. ™nf0ndre avec d’autres inflammations de la peau. Dans ces numi a « i dnneeS °n a commeneé “ étudier avec attention le développed ér s nètmer maladiC Sur les mu(Iueu8es> et plusieurs observations

ont ajouté r6™0’ PUbhéeS par GubIer> GoilPil> Aubrée, Labbé, etc., ü ajouté un important chapitre à l’histoire générale de l’érysipèle.

écrits tnor|lpm°UP r'? Sm l érysiPèIe, mais un très grand nombre de ces Slu tl thérapeutique de celle affection et ne servent même

3'o( Au fl a Jl^^rlangerT^I 8^6, ^ p. ^ Vl 8. Wed' '' Palh°l°9iemd TheiaM>

qu’à montrer la faible influence des moyens médicaux dans le traitement de cette maladie.

Les principaux travaux à consulter sur ce sujet sont les suivants :

Gendiun, Histoire anatomique des inflammations, t. I, p. 420. — Bassereau, Note sur la thérapeutique des érysipèles simples ( Journ . hebdom. des progrès, juillet 1 834, t. III, p 83). — Velpeau, Leçons orales de clinique chirurgicale; érysipèle, t. III, p. 235. — Lepelletier (de la Sarthe), Traité de l'érysipèle et des différentes variétés qu’il peut offrir, 1 836. — Fenger, De erysipelate ambulanti disquisitio. Hafniæ, 1842. — • Gubler, Observ. d’érysipèle interne ( Mémoires de la Société de biologie, 1856, p. 40). — Lamarche, De l’érysipèle salutaire (thèse de Paris, 1856). ■ — Aubrée, De l’érysipèle (thèse de Paris, 1857). — L. Labbé, De l’érysipèle (thèse de Paris, 1 858). — Fenestre, Sur une épidémie d’érysipèle d forme typhoïde observée à l’hôpital Beaujon en 1 860 (thèse de Paris, 1861).

L’érysipèle naît spontanément ou à propos d’une lésion quelconque, plaie, brûlure, éruptions furonculeuses ; il reste borné aux téguments ou se montre aussi sur les muqueuses, etc. De là vient la division de l’érysipèle en érysipèle spontané et érysipèle traumatique, en érysipèle externe et érysipèle interne.

Anatomie pathologique. — L’examen cadavérique fournit peu de renseignements sur le siège anatomique de l’érysipèle. Ainsi, dans les érysipèles de faible intensité, on ne rencontre plus sur le cadavre aucune trace de la maladie. Quand l’érysipèle a été plus intense ou a duré plus longtemps, on observe quelquefois, de trente à quarante heures après la mort, des taches violacées, livides, aux points occupés par les plaques érysipélateuses, et l’épiderme se détache plus facilement que sur d autres parties du corps, quoiqu’il n’ait pas, durant la vie, été soulevé par des phhelènes. En même temps on remarque une certaine injection du derme, et cette injection s'accompagne quelquefois de petites ecchymoses et d infiltrations séreuses qui donnent aux téguments une épaisseur et une consistance plus grandes. Si l’on pratique une coupe perpendiculaire du derme au niveau d’une plaque érysipélateuse, on constate que la couche superficielle de celte membrane est distincte des autres, plus épaisse, d’un rouge foncé dû à des vaisseaux reconnaissables ou d’une teinte livide ardoisée dans laquelle on n’isole plus le contour de ces vaisseaux. Cette couche semble formée par une substance gélatiniforme, rougeâtre, qui ne s’en va ni par des lavages ni par la macération. Les injections artificielles et fines de la peau s’arrêtent au pourtour des parties

malades et ne les pénètrent pas. .

Lorsqu’un érysipèle a reparu plusieurs fois sur un même point de la peau, cette membrane est devenue dure, friable et’violacée ; les aréoles du derme sont remplies d’une matière plastique qui donne aux téguments beaucoup moins de résistance. Le tissu cellulaire sous-cutané est envahi quelquefois aussi par une infiltration séro-sanguine qui ne disparaît point

par de simples lavages.

Quant à préciser exactement le siège de

l’érvsipèle dans les capil-

DES MALADIES CHIRURGICALES DE LA PEAU

laires veineux (Ribes, Copland, Cruveilhier) ou dans les lymphatiques (Blandin), c’est un problème qui attend encore une solution. Certes l’inflammation se propage par les vaisseaux sanguins, mais on ne saurait prouver que dans l’érysipèle certains tissus participent à la phlegmasie, à l’exclusion des autres. Il faut seulement établir tout de suite que l’érysipèle a une physionomie bien distincte des phlegmasies vasculaires que nous étudierons plus loin, sous le nom d’angioleucite et de phlébite.

Symptomatologie. — L’érysipèle peut se montrer sur tous les points de la peau, mais, aux divers âges de la vie, il affecte de préférence certaines parties. Ainsi, chez le nouveau-né, il prend souvent origine autour de l’ombilic, et dans ce cas il n’est pas rare devoir la maladie coïncider avec une fièvre puerpérale chez la mère. L’érysipèle est plus fréquent chez les adultes à la face, chez les vieillards aux membres inférieurs.

L’étude des diverses épidémies d’érysipèle conduit à admettre l’influence de quelque agent infectieux sur la production de cette maladie. Aussi est-on porté à comprendre que l’érysipèle ait un certain temps d’incubation durant lequel l’agent infectieux prépare ses effets nuisibles. Seulement nous sommes encore mal renseignés sur la durée de cette incubation. Fenestre, dont l’attention a été appelée sur ce point dans l’épidémie d érysipèle qu’il a bien observée à l’hôpital Beaujon, sous la direction du professeur Gosselin, croit pouvoir approximativement évaluer de douze heures à six jours la durée de l’incubation dans les trente-six cas où il l’a recherchée.

Quelques érysipèles naissent sans prodromes, et se continuent presque

sans symptômes généraux ; mais c’est là une très rare exception. Le plus

souvent, le développement des phénomènes locaux du mal est annoncé

pai certains signes précurseurs. Ainsi, le malade éprouve quelquefois

des frissons erratiques avec des alternatives de chaleur, du malaise, de

la céphalalgie, de 1 agitation, une soif vive ou de l’anorexie, des nausées,

des vomissements ou de la diarrhée, enfin de l’excitation cérébrale ou

de l’assoupissement. Ces prodromes durent de deux à trois jours et sont

p us accusés dans l’érysipèle spontané que dans l’érysipèle traumatique.

u côté de la partie sur laquelle l’érysipèle va se développer, on observe

par ois une certaine tension, accompagnée d’une chaleur insolite. C’est

a ois quon remarque aussi dans quelques cas une tuméfaction doulou-

,°use des ganglions où aboutissent les lymphatiques de la partie qui va

Hn'fZr 6 nége de ,,érysiPèle* Ce signe, dont Galien parlait déjà, que

ChomeTet J' Frank’ °nt tour h tour signalé, a été donné par

tnomel et Blandin comme un des prodromes de l’érysipèle Grisolle

ppqm compJétement de son expérience l’opinion de ces médecins, et il neuf jo„rsyrnP r°UgeUr érysiP61ateuse de sept, huit et

sipèîc SZment gangli°nnaire’ qui manque assez souvent dans l’éryne peut aT6’ ,m<l!S qU* est unc indication précieuse lorsqu’il existe, . Pc être absolument considéré comme un des prodromes de

l’érysipèle. En effet, dans l’érysipèle de la lace où on l’a surtout étudié, il est souvent la conséquence d’un érysipèle ou d’une légère angioleucite commençante du cuir chevelu, accidents cjui ne sont pas toujours faciles à reconnaître à leur début. D’autre part, on sait aujourd’hui que certains érysipèles débutent par les fosses nasales ou le pharynx, et pendant qu’ils restent encore sur les muqueuses de ces régions, ils peuvent déjà amener l’engorgement des ganglions sous-maxillaires. En résumé, dans le plus grand nombre des cas, quand cette adénite existe et semble précéder l’érysipèle de la face, elle suit en réalité un léger érysipèle commençant et peu saisissable du cuir chevelu ou des fosses nasales et du pharynx. Le malade s’aperçoit assez souvent de cet engorgement ganglionnaire par quelques mouvements douloureux : ainsi, dans l’érysipèle de la face, c’est par une certaine gêne dans l’abaissement de la mâchoire que cette adénite se traduit d’abord.

L’érysipèle débute, soit sur les bords d’une lésion traumatique, soit en dehors de toute blessure sur un point quelconque du corps, par une rougeur d’un rose plus ou moins vif, disparaissant sous la pression du doigt et dont les limites sont encore peu précises; mais bientôt celte couleur devient plus vive en prenant toutefois une teinte fauve ou jaunâtre aux contours du mal qui se dessinent par des lignes festonnées, nettement arrondies. Dans quelques érysipèles du cuir chevelu la teinte de la peau est à peine modifiée. Les bords de l’érysipèle forment un léger relief sensible à la vue et même un peu au toucher ; au delà de cette ligne circonférencielle, les téguments conservent en général leur coloration habituelle. Toutefois, dans les érysipèles qui marchent vite, on distingue, au delà des limites de l’érysipèle, de petites taches rosées, irrégulières, qui se réunissent bientôt pour former une nouvelle plaque érysipélateuse.

Ces lésions s’accompagnent de picotements assez douloureux et d’un sentiment de chaleur sèche, mordicante, dans la surface érysipélateuse. L’élévation de la température, évaluée de 1 à 5 degrés au-dessus de celle des autres points du corps, n’est pas en rapport avec la sensation du malade. Tous ces phénomènes s’exagèrent sous l’influence du moindre contact.

La symptomatologie de l’érysipèle varie un peu suivant les régions atteintes : ainsi, dans celles où le tissu cellulaire est lâche, comme aux paupières, aux grandes lèvres, aux bourses, il se manifeste souvent un œdème considérable qui exagère le volume de ces parties et rétrécit certaines ouvertures naturelles. Cet œdème est quelquefois surmonté d’une éruption de petites vésicules (érysipèle miliaire) disposées par groupes, comme dans l’eczéma ; ailleurs ce sont des phlyctènes plus larges (érysipèle phlycténoïde), remplies d’un liquide séreux ou purulent, ou coloré en noir par du sang. Dans ce dernier cas, les phlyctènes se dessèchent au bout de peu de jours cl laissent à leur place des croûtes audessous desquelles on trouve parfois des ulcérations superficielles.

L’érysipèle exerce une certaine influence sur les plaies autour des-

DES MALADIES CHIRURGICALES DE LA PEAU

quelles il se développe. Quand cette inflammation envahit une plaie où l’on a tenté la réunion immédiate, un des premiers effets de cet accident est la désunion des parties. Tant que dure l’érysipèle, les tissus restent tuméfiés, les bords de la solution de continuité renversés, et aucun travail réparateur ne s’y manifeste. Si la plaie est en voie de suppuration lorsque l’érysipèle apparaît, la nature du pus change; il devient séreux, âcre, et ne reprend que plus tard ses bonnes qualités.

Quand l’érysipèle se montre sur un point du corps, on voit quelquefois disparaître certains des phénomènes prodromiques dont nous avons déjà parlé ; mais très souvent aussi la maladie s’accompagne des mômes symptômes généraux, qui persistent autant de temps qu’elle. Alors toute la peau est sèche et chaude, le pouls monte de 80 à 120, et cette élévation fébrile de la chaleur est de temps en temps interrompue par des frissons. La soif est vive et l’appétit perdu. Le malade se plaint de nausées, de vomissements, et quelquefois d’une diarrhée qui peut laisser supposer quelque trouble érysipélatoïde du côté des muqueuses digestives. Il existe encore, môme dans les érysipèles qui n’envahissent pas la tête, une céphalée souvent fort intense. Les fonctions respiratoires sont parfois troublées, et il n est pas rare de voir les malades se plaindre d’une oppression vive que rien n’explique. La fièvre qui accompagne l’érysipèle revêt des formes variées sdivant le génie épidémique du moment et aussi selon la constitution du sujet. Cette fièvre à paroxysmes souvent nocturnes qui correspondent, selon Aubrée, à de nouvelles poussées vers la peau, peut prendre les différents caractères de fièvre inflammatoire chez les individus jeunes et robustes ou de fièvre adynamique

chez des personnes affaiblies ou convalescentes de quelque maladie antérieure.

La marche et la durée d’un érysipèle n’ont rien de fixe; mais il n’en est pas de même d’une plaque érysipélateuse en particulier. Chaque plaque en effet, atteint son maximum d’intensité au bout de trois jours, puis elle subit un mouvement de retrait, tandis qu’à côté d’elle une autre plaque prern naissance et passe par les mêmes phases. Ainsi, rosée d’abord, cette plaque érysipélateuse acquiert, en trois ou quatre jours au plus, une

i /JlT J0U,SeUr; PUiS celte Sllrface Pâlit- « ride, se couvre même

on trouve P T“ r S’exfoli<,nt peu à peu et au-dessous desquelles trouve un nouvel épiderme mince et rosé. La peau ne reprend pas tout

nn^èu iT Pr°PriétéSn0rmaleS; elle reste quelque temps encore jaunâtre, peu plus épaisse, et parfois troublée dans son innervation (hyper-

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■ observations publiées par P.achaud (2), Aubrée, etc., donnent ,1e

(1) Gazelle médicale, 1831, p. 223,

(2) Archives de médecine, septembre 1832.

scpl à dix jours comme limites habituelles de la durée d’un érysipèle.

Quand, au bout de ce temps, la fièvre tombe, on voit l’érysipèle s’éteindre sur presque tous les points à la fois. De telle sorte que les dernières plaques érysipélateuses mettent moins de temps que les premières à subir leur évolution.

Variétés de l’érysipèle. — L’érysipèle est tantôt fixe , c’est-à-dire qu’il reste circonscrit dans la région où il s’est d’abord montré; tantôt ambulant, et il fournil alors des traînées qui s’étendent dans différents sens. On désigne sous le nom d 'érysipèle erratique une pblegmasie érysipélateuse, instable, qui saute d’un point à l’autre, et peut ainsi parcourir plus ou moins rapidement une grande étendue du corps.

On a beaucoup multiplié les espèces d’érysipèle, et Lepellelier (de la Sarthe), dans son mémoire, en a admis jusqu’à quatorze. Nous ne ferons que rappeler les noms de quelques-unes. Tantôt, pour caractériser celte maladie, on s’est servi de la notion de cause (. E . traumatique ) ou de la notion de nature ( E . bilieux , typhoïde) ; tantôt on a voulu rappeler quelque symptôme de la maladie ( E . vésiculeux, gangréneux , ulcéreux ), ou un certain mode de propagation [E. périodique, erratique ), etc., etc. On a désigné sous le nom d’érysipèle externe celui qui, du commencement à la fin reste limité aux téguments, et d’érysipèle interne celui qui a débuté par quelques cavité muqueuse ou a fini par s’y propager. 11 y a encore d’autres sortes d’érysipèles admises par certains auteurs, mais qui doivent disparaître du cadre de celte maladie. De ce nombre est Yérysipèle veineux, signalé par Sanson : c’est une sorte de phlegmasie déclive qui se montre surtout aux jambes des vieillards, et qui paraît avoir son siège à la fois dans les téguments et dans le réseau veineux sous-cutané. Sa terminaison par ulcération, par gangrène, la série de symptômes et de lésions analogues à ceux de l’infection; purulente , font pour nous, de l’érysipèle veineux, une phlegmasie tout à fait distincte de l’érysipèle ordinaire.

Toutes ces variétés de l’érysipèle ne doivent pas faire oublier que nous avons ici sous les yeux une même maladie, une entité pathologique distincte de l’inflammation diffuse du tissu cellulaire et. de l'angioleucite. Mais cela, bien admis, il ne peut qu’être utile de signaler les principales variétés de forme que peut offrir l’érysipèle. Ainsi au point de vue des phénomènes généraux, concomitants, il importe de distinguer avec soin trois formes de cette affection. On peut observer l’érysipèle à forme franchement inflammatoire, dans lequel le mouvement fébrile est celui des affections aiguës, vives; l’érysipèle qui s’accompagne de troubles gastrointestinaux et hépatiques, où la bouche est amère, la langue sale, et où prédominent encore les vomissements, la diarrhée; la suffusion ictériquc de la peau; enfin l’érysipèle adynamique, typhoïde, où le pouls est faible, petit, intermittent, la langue sèche, brune ou noirâtre, tremblante, les gencives fuligineuses, la prostration profonde. Dans celte forme d’érysipèle, bien observée par Fcnestre durant l’épidémie qui a sévi en 1860 à l’hôpital Beaujon, on voyait encore de la diarrhée, de la rétention

DES MALADIES CHUlUHCrlCALES DE LA i’EAU.

d’urine. Le coma et la mort survenaient avec l’appareil symptomatique des affections typhoïdes sans qu’on trouvât les lésions intestinales caractéristiques de la dothiénentérie.

Le siège de l’érysipèle modifie assez certains symptômes de la maladie pour qu’on doive dire quelques mots des variétés qui en résultent. Ainsi, 1 ’ért/sipèle du cuir chevelu , bien plus souvent traumatique ou consécutif à celui de la face que spontané et primitif, doit à son siège d’être quelquefois méconnu : la rougeur fait ici à peu près complètement défaut, et, en écartant avec soin les cheveux qui recouvrent la tête, on trouve à peine une différence entre la coloration des parties érysipélateuses et celle des parties voisines. On n’arrive à reconnaître la maladie que par la douleur spontanée et provoquée par la pression dans un certain point de la tête, par l’œdème de la partie douloureuse, par le gonflement fréquent des ganglions lymphatiques du cou et par la desquamation qui survient plus tard.

L 'érysipèle de la face débute presque toujours par le nez, et s’étend de là sur les joues. Aubrée prétend que lorsqu’il commence par une joue, il s’avance d’abord vers la ligne médiane, et, quand il a atteint l’autre joue, il marche à peu près symétriquement sur les côtés. L’œdème érysipélateux des paupières et des lèvres donne au visage une expression hideuse.

L 'érysipèle du tronc n’offre de particulier que sa marche, qui est tantôt régulièrement verticale, tantôt horizontale.

L 'érysipèle des membres , surtout celui des membres inférieurs, détermine quelquefois un œdème considérable qui peut donner lieu à de la fluctuation. Quand d traverse des régions articulaires, il peut propager à la synoviale une phlegmasie légère, et ainsi se forme un épanchement dans les articulations dont la peau voisine est le siège d’un érysipèle.

L 'érysipèle des nouveau-nés , qui commence en général du quatrième jour à la sixième semaine, et qui, comme nous l’avons déjà dit, coïncide assez souvent avec des accidents puerpéraux chez la mère, se montre presque toujours autour d’une solution de continuité, comme la plaie ombilicale Par exemple. Sa forme est erratique; il s’étend souvent sur une grande surface et perd peu à peu de sa couleur, de telle sorte que sur certains points on le reconnaît à peine à sa teinte pâle. Les troubles généraux qui 1 accompagnent sont, en général, fort graves.

, La ^tinction de l’érysipèle en externe et interne tend de plus en plus a s établir, et doit être conservée. La notion de l’érysipèle interne a toujours ete dans la science depuis Hippocrate, mais elle y était sous une forme vague. Ainsi l’aphorisme : «Il est fâcheux qu’un érysipèle répandu au dehors rentre en dedans, mais avantageux que du dedans il vienne au

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nfZZ "°m "'é'^Pélc. Il suffit de parcourir les traités de

mcdecmc ancienne pour se convaincre promptement de celte confusion

là LÉSIONS DLS TISSUS.

Aujourd hui, avec les notions plus exactes que nous possédons sur l’érvsipèle, cette confusion est moins facile.

Bayle (1) et Bouillaud (2) avaient déjà signalé des cas d’œdème aigu de la glotte faisant suite à l’érysipèle du visage, mais c’est Gublerqui a appelé récemment sur ce point intéressant de pathologie l’attention des médecins. Il a d’abord inséré dans la thèse de Lailler sur l 'œdème du larynx (thèse de Paris, 18à8), deux faits intéressants d’érysipèle interne, et depuis cette époque les cas de ce genre se sont multipliés. On peut particulièrement citer ceux qui ont été publiés par Gubler (3), Goupil (à), Aubrée et Labbé. On trouvera, dans les thèses de ces deux derniers médecins, de bonnes indications sur ce point, quoique certains faits' rassemblés dans le premier de ces travaux puissent recevoir une interprétation différente.

On admet aujourd’hui l’existence d 'érysipèles internes primitifs et d’érysipèles internes consécutifs à l’érysipèle cutané. Ces derniers se développent, soit par continuité, soit par déplacement de l’érysipèle externe sur la muqueuse digestive, sur celle des voies respiratoires et même sur les séreuses. Mais on n’a bien étudié encore que le mode de propagation de l’érysipèle de la face à la bouche ou aux fosses nasales, et réciproquement. La marche de l’affection dans ces cas peut s’opérer de différentes façons : le plus souvent l’érysipèle se propage directement de la peau à la membrane muqueuse; d’autres fois il débute par la membrane muqueuse, et s’étend à la peau. Goupil cite des cas de coryza suivis d’érysipèle de la face, et c’est par les points lacrymaux, selon lui, que la phlegmasie a fait explosion à l’extérieur. Gubler et Aubrée croient avoir vu l’érysipèle débuter par les bronches. Dechambre (5) a rapporté l’observation très intéressante d’un érysipèle marchant de dedans en dehors à travers l’oreille, c’est-à-dire prenant naissance dans le pharynx, et jetant par les trompes d’ Eu s tache pour ainsi dire deux bras qui, après avoir traversé l’oreille moyenne, reparurent dans les conduits auditifs externes pour gagner les joues, marcher à la rencontre l’un de l’autre, et se rejoindre sur le nez et la ligne médiane du front. La symétrie de l’érysipèle dans ce cas rappelle un fait observé par Graves (6) : c’est, l’histoire d’un érysipèle survenu chez un jeune homme à la suite de l’application d’un séton, et qui a 'présenté pendant son cours un exemple remarquable de symétrie. Cet érysipèle, parti du cou, a parcouru presque tout le tronc et offert

(1) Mémoire sur l’œdème de la glolleou angine laryngée œdémateuse (Nouveau Journal de médecine , 1819, t. IV, p. 3).

(2) Recherches et observ. pour servir à l’histoire de l'angine laryngée œdémateuse (Archiv. de médecine, 1825, t. VII, p. 174).

(3) Mémoires de la Société de biologie, 185G, p. 10.

(1) Mémoire lu cil 1859 à la Société d’observation.

(5) Gaz. hebdom., 1858, p. 851.

(6) Dublin Journal of Med. Sciences, 1834.

DES MALADIES CHIRURGICALES DE LA PEAU

constamment la môme variation de forme des deux côtés de la ligne médiane en avant comme en arrière.

L’érysipèle interne peut naître sur une muqueuse saine ou sur une muqueuse qui est le siège d’une plaie ou d’une ulcération. Quoi qu’il en soit, on trouve là presque tous les signes de l’érysipèle cutané, et les seules différences tiennent à la texture des muqueuses.

La surface muqueuse atteinte est d’un rouge vif uniforme, non piquetée, un peu rugueuse au toucher. Chaque plaque érysipélateuse est douloureuse à la pression, luisante, quelquefois recouverte de bulles ou de pellicules opalines, blanchâtres qui se détachent comme une peau de baudruche; elle dure de trois à quatre jours, et quand elle disparaît, elle laisse une teinte brune et un aspect de sécheresse qui s’annonce par une aridité de la gorge.

On voit ces plaques se déplacer, et dans leur marche produire des troubles variés. Si la maladie se propage de la gorge au larynx, on constate tous les signes de l’œdème de la glotte. Dans l’observation remarquable de Dechambre, on observe d’abord les signes d’une angine, plus tard des étourdissements, des douleurs vives dans les oreilles, jusqu’au moment où l’érysipèle vient se faire jour au dehors sur le pavillon de l’oreille. Aubrée rapporte (page 37 de sa thèse) un cas où l’érysipèle, après avoir parcouru l’arrière-gorge, parut se propager vers l’œsophage et l’estomac. Cette propagation fut annoncée par la sensation de brûlure qui accompagnait la déglutition et le passage des boissons dans l’œsophage. Des vomissements précédés de crampes, de pincements vers l’épigastre, de nausées, firent croire aussi à la descente de l’érysipèle vers l’estomac. Le malade a guéri.

Les lésions anatomiques des muqueuses atteintes d’érysipèle sont à peu près celles de la peau. On y trouve des plaques d’un rouge violacé qui ne s’effacent pas sous une macération prolongée. L’épithélium disparaît en ces points assez facilement.

Terminaison de l’érysipèle.— La terminaison habituelle de l’érysipèle est la résolution. Quelquefois la maladie finit, par des abcès disséminés çà et là sur différents points de la surface érysipélateuse. Ces abcès, qui paraissent occuper les aréoles du derme et dont le développement est masqué par les autres phénomènes de l’érysipèle, ont une marche très rapide, donnent lieu à une petite quantité de pus rougeâtre et se ferment vite' On les voit assez souvent dans le tissu cellulaire des paupières ; au cuir chevelu, la suppuration décolle parfois les téguments dans une grande étendue. L’intime connexion des vaisseaux avec la peau permet de comprendre alors comment les téguments peuvent rester décollés dans une grande surlace sans se sphacéler. Landouzy a observé un érysipèle de la ace et du cuir chevelu à la suite duquel il s’est produit soixante petits

abcès superficiels sur différents points du corps, même là où l’érysipèle n avait pas existé. J 1

L érysipèle se termine quelquefois par gangrène chez des vieillards affai-

LESIONS DES TISSUS.

blis, chez des adultes qui viennent d’éprouver quelque maladie grave, ou chez des entants nouveau-nés. Le sphacèle se manifeste, ou bien au centre d’une phlyctène, ou bien là où la peau est mince et peu soutenue par du tissu cellulaire.

On a vu, mais très rarement, l’érysipèle se terminer par l’anasarque : Imbert-Gourbeyre (1) en a cité un exemple qu’il a rapproché de deux autres recueillis dans la science, mais peu probants. Dans le fait d’imbert- Gourbeyre, on a observé sur une femme de vingt-trois ans, à la suite d’érysipèle à la face, une anasarque générale, mais sans albumine dans les urines. La malade, après une récidive de son érysipèle, a guéri complètement.

Quant à la terminaison des érysipèles par métastase, c’est jusqu’alors une hypothèse sans confirmation.

Après avoir parcouru toutes ses périodes, l’érysipèle reparaît quelquefois sur les points qui ont été déjà envahis. Cette rechute, que le froid peut provoquer, est grave chez les individus affaiblis.

L’érysipèle est, dans quelques cas assez rares, périodique, et chez certaines femmes cette périodicité coïncidait avec l’apparition des époques menstruelles. En général, ces érysipèles périodiques ne sont pas graves. J’ai observé, chez une dame d’une cinquantaine d’années, une série d’érysipèles, à périodes très rapprochées. La maladie a duré deux ans environ, et la guérison n’a été obtenue que par l’éloignement momentané de Paris et une saison aux eaux de Hombourg.

Étiologie. — On n’a aucune donnée certaine sur l’origine de l’érysipèle, et nous ne passerons pas en revue les très nombreuses causes de cette maladie signalées dans les auteurs. Beaucoup de ces renseignements sur l’influence des climats, du tempérament, de Y âge, du sexe, sont sans valeur. Les relevés de Louis, de Piachaud, d’Aubrée, établissent que chez les femmes la maladie est un peu plus fréquente que chez l’homme d’un sixième à un huitième environ, mais nous ne savons rien sur les autres conditions.

L’érysipèle est, dit-on, plus fréquent au printemps, vers la fin des étés chauds, humides et dans l’automne qui suit ces étés. Cette remarque avait déjà en partie été faite par Hippocrate dans l’épidémie dont il nous a laissé l’hisLoire (2).

Sennert dit, dans son traité De febribus (lib. II, c. 16) : « non rarô » hoc malum a parentibus in liberos propagari solet », et Lepclletier (de la Sarthe) a vu celte disposition héréditaire sur une famille de la campagne; mais l’observation journalière ne confirme pas cette influence de l’hérédité.

Les troubles menstruels paraissent avoir, dans certains cas, quelque

(1) Mémoire sur les rapports de l’érysipèle avec la maladie de Bright ( Gazette médicale, 1857, p. 266).

(2) Epid., lib. 111, c. II.

DES MALADIES CHIRURGICALES DE LA REAL

rapport avec le développement d’un érysipèle ; mais le fait de Raiman, cité par Aubrée, où une femme, à chaque accouchement, avait un érysipèle du bras, doit être seulement mentionné comme un fait des plus rares.

Les causes occasionnelles du développement de l’érysipèle ont été cherchées intus et extra. Parmi les premières, toujours fort contestables, on cite l’usage des alcooliques, de certaines viandes fortement épicées ou altérées, et l’on ne manque pas, à cet effet, de rappeler le fait de Sauvages (1), qui a vu un érysipèle se développer sur cinq personnes d’une même famille qui avaient mangé le foie d’un chien de mer. Les causes occasionnelles externes sont les lésions de toute sorte et l’action d’un froid vif.

L éij'sipele prend assez souvent la forme épidémique. Hippocrate nous a laissé la première description de ces épidémies d’érysipèle qui, depuis lui, ont été souvent observées et décrites avec soin.

On est porté à admettre, a peu près généralement aujourd’hui, que cette maladie est l’expression d’une cause morbide interne, d’une sorte d’infeclion du sang. Son origine par les irritations les plus légères, son développement épidémique, sa marche, son appareil fébrile, sont pour nous des preuves à l’appui de cette doctrine. Mais quelle est la nature de ce principe infectieux? Il a été jusqu’alors impossible de la déterminer, et on doit se borner à indiquer certaines corrélations entre le développement de l’affection et quelques circonstances extérieures. Ainsi un changement dans le régime alimentaire, l’habitation dans une atmosphère insa ubre, semblent, dans un certain nombre de cas, provoquer le développement isole d’érysipèles, comme l’encombrement de blessés dansun hôpital créé souvent un foyer épidémique de la maladie. Mais il faut dire cependant que les érysipèles se montrent souvent sans cause connue, dans des ôpitaux ou 1 onaréum les meilleures conditions de l’hygiène nosocoiale, chez des individus bien nourris, bien logés et sobres. C’est qu’il y

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LESIONS DES TISSUS.

malades placées les unes à côté des autres, et nous avons observé la même affection se développant chez une femme qui était venue du dehors rendre visite à une de ses camarades atteinte de la môme maladie. Il s’agit ici d’une contagion miasmatique; cependant nous ne mettrions pas sans crainte au contact d’une plaie saine la sérosité qui sort des phlyctènes d’un érysipèle.

Diagnostic. — L’érysipèle a pu longtemps être confondu avec certaines lièvres éruptives, avec l’érythème simple, l’angioleucite, la phlébite, le phlegmon diffus, mais il n’est pas possible aujourd’hui de faire cette confusion.

Nous indiquerons plus loin les caractères qui séparent si nettement l’érysipèle du phlegmon diffus, de Yangioleucite et de la phlébite externe, et nous nous bornons à dire ici que l’érysipèle diffère de l 'érythème simple par sa coloration plus vive, par la netteté et la saillie de ses bords, par sa marche envahissante, tous caractères qui manquent à l’érythème. L’érythème noueux, par son siège habituel, par ses bosselures circonscrites, par les douleurs rhumatoïdes qui l’accompagnent, ne peut guère non plus être pris pour un érysipèle.

La rougeole et la scarlatine, à cause de leurs prodromes et de la généralisation prompte de l’éruption, ne peuvent, à défaut des caractères propres de la rougeur scarlatineuse ou rubéolique, en imposer longtemps à un médecin qui examine avec soin les choses. Si l’on a pu un instant confondre une variole confluente à la face avec un érysipèle de celte partie, l’erreur n’a pas dû être de longue durée.

Pronostic. — Cette affection est toujours grave ; mais les érysipèles qui sont ambulants ou erratiques, ceux qui se répètent chez le même individu à un court intervalle de temps, sont d’une nature plus sérieuse que les érysipèles simples et fixes. La région malade joue encore un grand rôle au point de vue du pronostic. L’érysipèle limité à la face n’est pas une affection grave. Louis (1) a vu une terminaison favorable dans soixante cas de ce genre; Pidoux, dans trente cas d’érysipèle de la face, n’a pas constaté d’accidents sérieux ; mais si l’érysipèle gagne le cuir chevelu, il devient notablement plus grave. Il faut encore tenir compte de l'influence épidémique, de l’état constitutionnel du malade, de l’étendue de l’érysipèle. Aux deux extrêmes de la vie, les érysipèles sont plus dangereux que durant l’âge adulte; aussi voit-on peu de guérisons de celte maladie durant les premiers mois de l’existence.

L’érysipèle qui complique certaines autres affections, comme la maladie de Bright, par exemple, est d’une nature plus grave que les autres. Il faut même conclure de là que les mouchetures des jambes sont quelquefois nuisibles dans la maladie de Bright, parce qu’elles peuvent devenir le point de départ de l’érysipèle.

Cette affection a été quelquefois suivie de résultats assez heureux et

(1) Gazette médicale, 1831, p. 22j.

DES MALADIES CJUllUttGlCALES DE LA PEAU.

l’on trouvera cités dans la thèse de Lamarche sur V érysipèle salutaire un certain nombre de faits de ce genre. Labbé a noté dans son travail un cas d’éléphantiasis énorme du membre inférieur guéri par le développement d’un érysipèle ; Fenestre a vu une iritis syphilitique, traitée pendant neuf jours par les meilleurs moyens sans aucune amélioration, guérir complètement en huit jours pendant lesquels un érysipèle de la face envahissait successivement toutes les parties du corps. Il cite aussi la guérison promp te, à la suite d’un érysipèle de la face; de deux hommes atteints de kératite vasculaire.

Traitement. — Le chirurgien doit chercher à prévenir le développement de l’érysipèle, et quand cette maladie se développe, il l’a traite à la fois par des moyens généraux et locaux.

1° Traitement préventif. — Quand une'épidémie d’érysipèle règne dans un hôpital, il faut prendre certaines précautions préventives de cette complication si grave des plaies. Ainsi, on aura soin de faire quitter l’établissement aux convalescents qui ne sont pas forcément retenus dans les salles; on soumettra à une alimentation tonique ceux qui restent, et l’on évitera les pansements irritants et les opérations qui ne sont pas urgentes; car on voit quelquefois l’érysipèle naître autour d’une plaie insignifiante, à la suite d’un pansement avec des bandelettes de diachylon ou avec quelque autre topique excitant. Les plaies qui pourront être mises complètement à l’abri du contact de l’air par des applications de collodion seront moins exposées que d’autres à devenir le point de départ d’un érysipèle ; aussi doit-on faire alors, le plus souvent possible, usage de ce pansement collodionné des plaies.

2° Traitement général. — Il existe un très grand nombre de méthodes de traitement général de l’érysipèle, mais il faut établir tout de suite qu’aucune de ces méthodes n’arrôte la maladie. Cependant on ne doit pas conclure de là qu’il n’y a jamais rien à faire dans ce cas ; on peut, en effet modifier avantageusement certains symptômes; et, dans ce but, il faut savoir saisir les indications qui peuvent naître de quelques phénomènes concomitants de l’érysipèle.

^Ïr^,PeUt C°nVenir à un certain nombre d’érysipèles légers

xes, ou ne domine aucun symptôme général. La maladie guérit alors

cLseque<leerSJ0UrS|dC accideiltet sans qu’on ait employé autre

ose que |e rePos et une diète légère.

s’accomnamip ^ ^ d<Vvel°ppe chez des individus jeunes, pléthoriques et délire Lu ai ^ r6acll0n febrde’ assez intensc Pour aller jusqu’au

Mal il Lut éteT, TI,‘îgeUSe,nCnt m0diflé PSr Une (misdm ^’Vuine.

dépression ,t f b‘'C dc cc m°yen’ îui «re suivi d’une profonde

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temps une adénite donl "°n d avanlaSes quc lorsqu’il existe en môme

sues sur les L^n m JpTV q" °" pGUt faire implication des sang- - b b ons tuméfiés. Les émissions sanguines n’ont alors aucune

influence sur la disparition de l’érysipèle, mais elles peuvent diminuer la tension douloureuse des ganglions lymphatiques.

Les troubles gastro-intestinaux qui accompagnent l’érysipèle ont fait, depuis Desault surtout, conseiller la méthode évacuante dans le traitement de cette affection. Vanté par les uns, tenu pour à peu près sans action par les autres, ce moyen m’a toujours paru modifier d’une façon avantageuse les phénomènes généraux de la maladie. C’est à la méthode évacuante que j’ai eu recours dans une grave épidémie d’érysipèle que je viens d’observer dans mes salles à la Salpétrière (mars, avril, mai 1861), et je n’ai eu qu’à me louer de ce moyen, administré comme il suit. Au début de la maladie on prescrivait un éméto-cathartique, et les jours suivants, tous les matins, un verre d’une solution purgative saline, de façon à provoquer chaque jour une ou deux garderobes. La décoc tion de quinquina était administrée concurremment avec les évacuants.

Quand l’érysipèle revêt la forme typhoïde, on conseille d’employer promptement les toniques. Mais quelques médecins anglais, supposant que l’érysipèle est toujours une affection asthénique, proposent de la combattre tout de suite par le traitement stimulant. Jos. Bell (1), qui a écrit quelques remarques intéressantes sur ce sujet, suppose que, comme d’autres maladies, l’érysipèle a, depuis un assez bon nombre d’années, changé de type, qu’il ne doit plus comme autrefois être traité par la saignée et les autres antiphlogistiques ; enfin que ce changement du type de l’érysipèle et d’autres affections traduit un affaiblissement notable dans la constitution de ceux qui habitent les grandes villes. Un régime tonique, une alimentation large au début, des stimulants alcooliques même seraient alors particulièrement indiqués. Les prémisses de Jos. Bell ne sont pas démontrées, et ses conclusions cliniques ne sont pas convaincantes. Toutefois nous pensons qu’on peut associer utilement à de légers évacuants une médication tonique.

3° Traitement local. — On peut affirmer qu’il n’existe pas un seul moyen de traitement local qui guérisse l’érysipèle; cependant les livres et. les journaux sont remplis d’indications nombreuses sur ce sujet. Nous ne ferons connaître ici que les principaux moyens ; mais quel que soit celui qu’on emploie, il importe d’abord de donner aux parties malades une position élevée, de façon à ralentir l’afflux du sang dans ces régions; cela seul suffit quelquefois à produire déjà une amélioration notable.

L 'application continue d’eau froide a été prônée surtout par Josse (d’Amiens) (2), dans le traitement de l’érysipèle; mais la difficulté d’appliquer soigneusement au visage, là où. l’érysipèle est le plus fréquent, des compresses froides qu’on doit renouveler à chaque instant, et la crainte de voir ccttc maladie se répercuter à l’intérieur, ont fait complètement, abandonner l’emploi rigoureux de ce moyen. On a remplacé cette espèce d’ir-

(l) Cases o[ Idiopalhic Erysipelas wilh Remarks tfilascoio Mai. Journal, ISjS, vol. VI, |>. 211).

DES MALADIES CHIRURGICALES DE LA PEAU. 21

i igation continue par des topiques froids avec l’eau pure ou mélée à des substances astringentes; mais, on ne renouvelle pas ces topiques avec toute la rigueur qu’on apporte dans la méthode de traitement par le froid continu. Velpeau trouve quelques avantages à une solution faible de sulfate de fer. Chez un malade atteint d’érysipèle de la face, à la suite d’une autoplastie du \isage, j ai vu une plaque érysipélateuse qui envahissait toute la joue droite, et qui datait d un jour, s’atténuer et disparaître par l’application d’une compresse trempée dans une solution de perchlorure de fera 30 degrés,

mais je me hâte de dire que cela a été dans ma pratique un fait exceptionnel. 1

On a eu recours à diverses sortes de pommades dans le traitement de erysipèle, et les onctions mercurielles ont même joui pendant quelque temps d’une certaine vogue. Mais, d’une part, il est arrivé quelquefois, par ces onctions, des accidents assez sérieux de salivation mercurielle, et, de ï autre, on s’est vite aperçu que le mercure n’avait point là d’action specilique, et que l’on pouvait, comme l’a conseillé Martin-Solon flj se borner à l'emploi de Vaxonge seule. En eilet, si l’on a soin d’oindre jxonf fraîche les surfaces envahies par l'érysipèle, le malade accuse

diminuée'1 "'elre Sa"S qU<î '* d“rée <le ‘Action soit d’ailleurs

ni ïmTJt L,amta'!el lraite '’érysiPèle 4 d’une pommade au 10 mammes ’ qu 11 /“™u!e '» &Çon suivante : azotate d’argent,

Zf ZZ: T r; e‘ '' °rd0nne <lc couvrir lle PO“nade une où

cheur smvfil’iml'' a sulface érysipélateuse. Un certain sentiment de fraîpromntement r, e8<J| p'colcraent se manifeste d’abord ; l’épiderme devient reuse^et mord ’i et erj,s'Pèle Perd quelquefois alors sa tension douloude la peau soirée ^ " contlnue les frictions jusqu’à ce que la surface

complK /nnen"e n°"T; maiS 0,1 d0it alors “«“dre l’exfoliation priétés normif n!me eSS°"S ^ ,e <lerme conserve ses proparaît arrêter I’evln qUî'T“ cas ' «oepUonnels, ce moyen ectrotique ne parvient nu’à ciln 'T f a'5'slPele> m;us le plus souvent la pommade onô eue ,a C llouieur et la d'»leur acre de la phlegmasie.

aiesdursu cel uTeSS10nrrdeShandeS’ Si eflicMe contre les phlegmacomprim^îes nârtie's en T aclion ,s“r l’érysipèle, c’est parce qu’il quel ecollodim. „ méme temPs qu il les soustrait au contact de l’air,

Hobert Latour°a celle affection!

Piachaud (2) a rapporté i!i‘!'p™posc 1 emPIo> du collodion dans ce cas, et sur lequel A ItouEcl i er am nombre de ftuts en faveur de ce moyen, Lorsqu'on appl'„„ ? 2 PUbI,e 4 Strasbourg une thèse intéressante (3).

on voit ia peau changer 1° ^°-n«L r^siPélateux une couche de coJlodion,

1 changer de teinte. Elle devient d’un blanc jaunâtre, bril-

(1) Lancette française, 1831, t. V, p. 217

(2) Loc. cil.

<3> A' l'0'"el’ *««. l’^ipé, ,(„,£■

lèse de Strasbourg’, 1S34).

lante, et le malade éprouve une sensation de froid à laquelle succède un sentiment de constriclion et de tiraillement. Les battements, la tension, la chaleur, disparaissent aussi quelquefois au niveau des surfaces malades. Dans les cas cités par Piachaud, la moyenne du traitement a été de six jours; mais il manque au travail de ce médecin distingué les observations qui appuient ses conclusions. J’ai eu aussi recours à ce moyen sans en être aussi satisfait que ceux qui l’ont prôné. On constate bien, à la vérité, les effets physiologiques indiqués ci-dessus, mais on constate aussi très souvent l’extension de l’érysipèle au delà des parties collodionnées. Cependant le collodion m’a paru agir quelquefois avec efficacité sur l’érysipèle qui part des bords d’une plaie; c’est aussi la conclusion à laquelle A. Rouget est arrivé. Il conseille même le collodion à la fois comme moyen prophylactique et comme moyen curatif de l’érysipèle traumatique ; mais il reconnaît que ce moyen n’a plus la même efficacité contre l’érysipèle spontané.

C’est dans le but de soustraire aussi les parties au contact de l’air qu’on a conseillé de saupoudrer de farine de froment les surfaces érysipélateuses; ce moyen, dénué de tout inconvénient, soulage beaucoup les malades delà chaleur âcre qui les tourmente, mais c’est là son seul avantage.

On a conçu l’espoir d’arrêter l’érysipèle par des moyens plus énergiques que ceux déjà indiqués, et l’on a conseillé à cet effet des vésicatoires, des cautérisations el des ponctions.

L’application d’un vésicatoire au centre d’un érysipèle, comme Petit (de Lyon) l’avait d’abord conseillé, comme Dupuytrcn le pratiquait souvent, n’arrête presque jamais la marche de la maladie. Quand 1 emplâtre n ési— cant est placé aux limites de l’érysipèle, on voit souvent aussi la rougeur franchir la bordure vésicante. C’est d’ailleurs un moyen aussi douloureux que le mal. On ne doit y avoir recours que dans le cas où, l’érysipèle disparaissant subitement, il serait utile de le rappeler a la surface des téguments, et on le mettrait alors au centre des parties primitivement ma- Ici des.

Le nitrate d'argent appliqué à la circonférence de l’érysipèle, comme l’a conseillé Higginbottom (1), n’a pas plus d’action que le vésicatoire, et il n’est guère question aujourd’hui des cautérisations superficielles ou profondes pour arrêter les progrès du niai. On pourra, du reste, consulter sur ce point d’histoire de la thérapeutique une note de Larrey (2), qui cautérisait avec le fer rouge, et un article de Max-Simon (3).

C’est aussi dans l’histoire de l’art qu’on doit ranger la méthode de Dobson [h), adoptée par Rriglit (5), et qui consiste à pratiquer sur la surface érysipélateuse un très grand nombre de piqûres.

(1) London Med. and Pliysic. Journal, sept. 1827, vol. LMII, p. 223.

(2) La Clinique, t. Il, n° 23, et Archiv. de méd., 1828, t. XVI, p. 446.

(3) Bulletin de thérap., 1834, t. MI, P- 283.

(4) Medico-cliirurg. Transact., 1828, t. XIV, p. 206.

(5) Report of Med. Cases, traduct. in Gazette médicale, 1S32, t. 111, p. 732.

DES MALADIES CHIRURGICALES DE LA PEAU

En résumé, au début d’un érysipèle, nous conseillons de prescrire un éméto-cathartique et de maintenir, durant le cours de la maladie, la liberté du ventre par de fréquentes purgations salines. On se trouvera bien d’associer à ces évacuants quelques boissons toniques et acides (décoction de quinquina, limonades vineuse et au citron) et de proscrire une diète absolue. Quant aux topiques, nous donnons la préférence, dans l’érysipèle spontané, à ceux qui n’ont d’autre but que de soustraire la partie au contact de l’air, c’est-à-dire à la poudre d’amidon ou à l’axonge fraîche. Quand l’érysipèle naît autour d’une lésion traumatique, on fera bien d’y appliquer une couche légère de collodion.

Si des abcès se développent, on se hâtera de les ouvrir, de façon à éviter les fusées purulentes assez fréquentes dans ce cas. Quant aux gangrènes et aux ulcérations consécutives, on les traitera comme nous l’avons indiqué en parlant de ces lésions.

Il est enfin quelques petits soins dont un chirurgien prudent devra tenir compte au début d un érysipèle pour éviter les conséquences fâcheuses d’un étranglement des parties : c’est, dans l’érysipèle de la face, d oter les boucles d oreilles, et dans 1 erysipele du membre supérieur, d’enlever promptement les bagues des doigts. Quand l’érysipèle gagne la vulve, il est assez souvent suivi d’ulcérations qui favoriseraient une adhésion des grandes lèvres, si l’on n’avait pas la précaution de séparer par un pansement ces parties les unes des autres.

§ III. — Du furoncle.

On désigne sous le nom de furoncle une inflammation circonscrite de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané, caractérisée par une petite tumeur conique, dure, douloureuse, qui s’accompagne de rougeur et de tension des téguments, et dont l’ouverture, soit naturelle, soit artificielle, est suivie de 1 expulsion d’un corps spongieux et grisâtre nommé bourbillon.

."éruption simultanée de plusieurs furoncles sur un même point constitue une tumeur plus volumineuse qu’on appelle anthrax , et que nous étudierons plus bas.

Quelques auteurs ont voulu distinguer par certains noms des variétés igmfiant.es de furoncles, et appeler furoncle panulé ( pamda , fil de tisse-

iZLT ? ^U1 ICSfemble sa forme à la navette des tisserands, et

les i fr po\' 0m^UC C<ï' Cs^ 1 n<l°lent, et qu’on observe quelquefois dans

être reieté, n mais ces “étions ^ns valeur doivent

affection nna 5 a a??!Ié au furoncle> mais sans vraisemblance, une

ou clou fl /) ^lclue d Pls]u'a> et qu’on désigne' sous le nom de bouton

milation n’ mais comme nous le verrons plus loin, cette assi-

milation n est pas exacte.

d’hui bipTwE *i^î 1 ^ Peu travaux sur le furoncle, aujour-

ÎZ « on t ! lmT f0rme Vul^aire Par la plupart des traités de chig °n peut consullor sur cette maladie deux thèses qui contiennent

quelques détails intéressants : Leyillain, Du furoncle (thèse de Paris, 1828, n° 38), et Gaudaire, Du furoncle (thèse de Paris, 185/i, n° 253). Je donnerai plus bas quelques indications bibliographiques sur certains points de 1 histoire de cette affection, comme les épidémies furonculeuses et les rapports du furoncle avec le diabète et la phlébite.

Etiologie. — Le furoncle a des causes générales et locales. Parmi les premières on a surtout signalé certaines conditions diététiques, telles qu’une nourriture malsaine, ou la substitution d’une alimentation très animalisée à une alimentation végétale. Le furoncle est parfois symptomatique d’un état morbide des voies digestives; il se montre ailleurs comme un phénomène critique après certaines fièvres éruptives, telles que la rougeole, la variole, etc.; enfin il est aussi, comme l’anthrax, assez fréquent chez les diabétiques. Mais le plus souvent aucune cause générale ne se laisse saisir, et l’on voit des furoncles se succéder chez des individus doués d’ailleurs d’une santé excellente.

Le furoncle se montre quelquefois sous forme épidémique. Ces épidémies iuronculeuses ont été surtout bien décrites par quelques médecins anglais. Les descriptions de ce genre les plus curieuses sont celles de Th. Laycock (1), sur une épidémie qui a régné de 1850 à 1851 ; de Hamillon Kinglake (2), de Hunt (3). Tholosan a réuni quelques faits analogues dans une Note sur l’épiclémicité de certaines affections du tissu cellulaire, et particulièrement du panaris, du furoncle et de V anthrax (4). Dans l’épidémie observée par Hamilton Kinglake, à Taunton, et qui régnait dans un rayon de vingt lieues au moins à la ronde dans le comté de Somerset, on constata d’abord une scarlatine maligne qui fit beaucoup de ravages, surtout chez les enfants. A la fin de cette épidémie, les éruptions furonculeuses ont été très fréquentes et ont régné d’une manière continue pendant six mois. La forme la plus ordinaire de la maladie était le panaris furonculaire ; dans une autre forme plus grave on observait des furoncles dégénérant en anthrax. Dans la plupart de ces épidémies, les furoncles onL coexisté avec d’autres affections inflammatoires du tissu cellulaire.

Nous avons dit que le furoncle était dû parfois à des causes locales au nombre desquelles il faut citer l’application de pommades irritantes, les bains sulfureux, les poussières métalliques qui se déposent sur la peau, les irritations mécaniques prolongées. C’est par celle dernière cause qu’on peut expliquer les furoncles qui naissent sur le dos des fantassins peu accoutumés à la pression rude du sac, au cou et à la nuque chez les jeunes conscrits exposés au contact roide du col militaire, ou sur les fesses des cavaliers qui n’ont pas l’habitude du cheval, et qui dans le trot souffrent du frottement répété de la selle.

(1) Union médicale, 1851, p. 196.

(2) The Edinburgh Monlhly Journal, 1852, vol. XV, p. 18.

(3) The Lancet, 1852, p. 149.

(4) Gazelle médicale, 1853, p. 2,

DES MALADIES CHIRURGICALES DE LA PEAU

Cette dernière cause suffît bien à expliquer l’apparition des furoncles aux fesses ou au pourtour de l’anus chez les cavaliers ; mais elle fait défaut quand onveut expliquer le développement, encore assez fréquent chez les mômes individus, de luroncles sur les bras, le thorax, etc. Levillain, pour se rendre compte des luroncles qui apparaissent ailleurs que sur les parties en contact avec la selle, suppose que l’éruption furonculeuse des bras et du tronc peut reconnaître pour cause le dépôt sur la peau de la poussière qui s’élève du pansage des chevaux. Cette poussière, dit-il, mêlée à la sueur des cavaliers, dont non-seulement les mains, mais encore les bras, le cou et même la poitrine, sont découverts, ne peut-elle pas, en irritant la peau, donner lieu au développement du furoncle? L’auteur d’une autre thèse récente sur le furoncle, Gaudaire, combat cette assertion de Levillain, en faisant remarquer que les officiers, élèves de Saumur, qui ne pansent point les chevaux, contractent des furoncles comme lescavalieis. « Disons en outre, ajoute Gaudaire, que les corvées d’écurie et le pansage des chevaux sont faits à Saumur par des palefreniers civils, qui passent la plus grande partie de la journée occupés à ces soins. Eh bien ! la majeure partie de ces hommes, si l’explication de Levillain était fondée, deu aient être sujets aux éruptions luronculeuses; il n’en est rien cependant, et nous avons bien été à même de constater le contraire. » Le frottement des diverses pièces de l’équipement contre certaines parties du corps pendant les exercices d’équitation explique assez bien l’apparition

selle r°11CleS SUr d’aUtreS P°intS que ceux qui sont en i’aPPort avec la

Le furoncle s’observe sur toutes les régions du corps, mais on le voit de e eience a où la peau est dure et épaisse, à la nuque, au dos, aux fesses, a la partie postérieure des cuisses. On ne le trouve guère cependant à la paume des mains et à la plante des pieds, où existent aussi ces conditions fc ensité et d’épaisseur des téguments; mais cela peut, selon nous, xp îquer par 1 absence de poils dans ces dernières régions. Le siège des fuœnc es est souvent en rapport avec leur cause. Quelquefois enfin éruption furonculeuse prend droit de domicile dans une région, et s’y r produit durant un laps de temps souvent assez long.

V,ZZTTr~11 n,y a Pres(Iuc jamais de signes prodromiques de X du furoncle ; dans les cas très rares où l’on a pu en constater

les trouhlP^’ ' SaglSsaiL d une éruPtl0n furonculeuse très multipliée, et ^troubles précurseurs se sont surtout manifestés du côté des voies diges-

moine individu pn “ rarem,ent isolé ; dam la majorité des cas, le

loppent à la fois Plésente. 1111 plus 011 moins grand nombre qui se déveuppcni a la lois ou successivement

!a r77 petite tumouc de la peau, d'un dure repose dans fi r acdf’ d? lorme conique, et dont la base élargie et très PX , T °f Ula‘re sous-cul“d. On voit souvent dans les

P ,U"C|PS "" 1)0,1 traverser leur sommet, et la maladie semble

LÉSIONS DKS TISSUS.

développée aux dépens du bulbe pileux. D’abord peu volumineux, le furoncle s’accroît pendant plusieurs jours, et atteint, ainsi une grosseur variable, depuis celle d’un pois jusqu’à celle d’un œuf de poule. Les furoncles isolés sont, en général, plus volumineux que ceux qu’on voit dans une éruption multiple.

L’éruption du furoncle s’annonce d’abord par un prurit léger auquel succède une douleur tensive, puis térébrante; le malade a la sensation d’une pointe qui pénètre dans ses tissus; de là le nom vulgaire de clou donné au furoncle.

A mesure que le mal s’accroît, la forme conique du furoncle se dessine mieux, et le sommet se recouvre d’une petite vésico-pustule, au sein de laquelle se fait parfois un épanchement sanguin qui la colore en noir. La consistance du furoncle est d’abord dure, mais peu à peu il se ramollit, et du quatrième au sixième jour son sommet blanchit et laisse déjà voir le pus contenu à l’intérieur. Du sixième au hui tième jour, ce sommet s’ouvre en un ou plusieurs points; du pus s’écoule au dehors, et l’ouverture, s’agrandissant peu à peu, donne issue à une masse grisâtre, pulpeuse, qu’on appelle un bourbillon. L’expulsion de ce singulier produit laisse au centre du furoncle une cavité suppurante qui bientôt se couvre de bourgeons charnus, lesquels, se rapprochant et s’agglutinant ensemble, contribuent à former une cicatrice légèrement déprimée qui conserve pendant longtemps une coloration violacée.

Jusqu’au moment de l’expulsion du bourbillon la douleur persiste dans le furoncle; mais, cette masse expulsée au dehors, elle cesse presque totalement en même temps que la tuméfaction et la chaleur de la peau disparaissent.

Telle est la marche habituelle du furoncle ; mais celle maladie présente encore quelques symptômes propres à son siège. De gros furoncles situés à la région antérieure et latérale du cou ont quelquefois amené de la difficulté dans la respiration et la déglutition; sur les parois du ventre ou du thorax, les furoncles gênent beaucoup les mouvements respiratoires, et Marjolin citait un cas où la miction fut entravée par le développement d’un furoncle entre l’anus et le scrotum.

Le furoncle ne se termine pas toujours par suppuration. On voit quelquefois la douleur cesser, la tumeur indolente acquérir une dureté remarquable, la couleur rouge de la peau s’assombrir, enfin la résolulion se faire très lentement de la circonférence au centre. Il ne reste plus alors qu’une large tache d’un rouge violacé qui dure encore pendant plusieurs mois. Dans d’autres cas, ce travail de résolution est brusquement interrompu par une recrudescence de l’inflammation, qui suit alors sa marche ordinaire.

Dans un autre mode de terminaison du furoncle, il se produit une gangrène étendue de la peau qui le recouvre. Celte complication, heureusement rare, augmente de beaucoup la durée de la maladie.

La phlébite purulente qu’on observe assez souvent dans l’anthrax paraît,

DES MALADIES CHIRURGICALES DE LA PEAU

d’après quelques faits récemment publiés (1), s’être manifestée aussi à la suite de furoncles du visage. Si parmi les faits qui ont été cités, il en est quelques-uns qui puissent offrir matière au doute, il en est d’autres où il s’agissait de véritables furoncles d’un petit volume, et dont rien ne pouvait faire supposer la funeste issue. C’est au visage que de semblables accidents ont été observés, et à l’autopsie on a constaté que la mort était due à une phlébite faciale qui avait pris naissance dans le foyer du furoncle, et delà s’était étendue, par la veine ophthalmique, dans le crâne, au sinus caverneux et même à d’autres sinus. Du pus a été trouvé surtout ce trajet veineux, et la mort dans ces cas a été si prompte, qu’on n’en a pas rencontré dans d’autres organes.

Quand la maladie revêt ce terrible caractère, on peut suivre, au milieu de phénomènes généraux très graves, la propagation de la phlébite à travers l’orbite. Ainsi, du point occupé par le furoncle s’étend vers l’orbite une rougeur œdémateuse avec tension et douleur. Les paupières, puis la conjonctive se gonflent; le regard devient fixe, le globe oculaire immobile, et de 1 exophthalmos ne tarde pas à se manifester. De vives douleurs de tête, une respiration anxieuse, de l’agitation, du délire, et enfin du coma, accompagnent presque toujours les phénomènes locaux.

Je vais donner un extrait d’un des cas les plus remarquables et les plus probants de cette terminaison très rare des furoncles; il est emprunté au journal danois cité plus haut (2).

Un étudiant en droit, âgé de vingt et un ans, qui crachait souvent du sang, lut dernièrement atteint de furoncles sur diverses parties du corps. Il s’en était ctve oppe un assez considérable, il y a un mois, à la paupière supérieure droite, et un autre se manifesta, dix jours avant l’entrée du malade à l’hôpital, sur la lèvre supérieure, au-dessous de la cloison du nez. Ce furoncle s’ouvrit au bout de quatre jours, mais e malade fut pris en même temps de frissons, de douleurs dans la ?!"ne, et de chaleur a la tête. Il toussa et cracha du sang. La tuméfaction périoronculeus' s etendit au côté gauche de la face jusqu'à l'œil. La paupière stpérecouvrait complètement le globe oculaire, et laissait couler, lorsqu’on la sourï’,U90e SCC,;eT assez abondante- L’œil était tendu et proéminent. Grande soif, eUes fesse.sP ^ C°nnaiSSance ; éruPtion d’urticaire sur les extrémités inférieures

tenLaieSadflllW°mba 'C]Sl,rloridemIain de son entrée à l’hôpital. L'es urines con- Suhànïs On f vC U SUC,u- ï’aut0psie’ faile avec soin’ donna les résultats

grandeur dW ™t ?U ^ gaUCh,e ^ la levre suPérieure ™e cavité d’abcès de la fa veine facile nn, ™“phe1d.e Pus 5 de cet ^ès partait une branche de

le ^z elle cnn, qm 8 Rendait vers le canthus interne de l’œil en longeant

miciue oui étnii nai .su[ out !ln Pus ]l(Iulde> et s’anastomosait avec la veine ophlhaldifatée amoTlf “1™ hqU,d? 6pais> ,de couleur chocolat. Cette dernière* veine rnis n, 't • ’ 1/ °- 1G-’ dePonrvue a sa surface interne de son poli normal Les naetaient épaissies et adhéraient fortement aux tissus ambiants. Le sinus caver-

t,, iCh' r,'Üde’ Il0sp ■ Tiden<le, 48-1859; 10, 1860,

• - - P- 302, sous ce titre : Faile von pltHzlichem 1 “S <1C mort Proinple dans des furoncles du visage], (2) Schmidt' s Jahrbücher (loc. cit.), obs. IV

traduct. in Schmidt’s Jahrbücher, Tode bel Furunkeln im Gesichle

neux gauche, dans lequel s abouche la veine ophthalmique, contenait le même liquide et présentait le même aspect à l’intérieur. Le sinus caverneux droit était le siège des mêmes lésions qui lui furent communiquées par le sinus circulaire de la selle turcique. Les membranes du cerveau et le cerveau môme ne présentaient aucune exsudation séreuse ou purulente ; il n’y avait dans aucun organe d’abcès métastatique. Les poumons contenaient des tubercules à un degré avancé. Le liquide couleur chocolat, examiné au microscope, renfermait en abondance des globules rouges mêlés à d autres corpuscules qui se comportaient par l’acide acétique comme des globules de pus.

Quel que ait été l’état antérieur du malade, diabétique ou autre, il n’est guère possible de voir là autre chose qu’un furoncle qui a donné lieu à une phlébite dont la propagation au système veineux cérébral a été la cause de la mort si prompte. Du reste, on n’a rien observé d’analogqe dans d’autres parties du corps que la face;| là, en effet, les conditions anatomo-physiologiques favorisent l’irradiation phlébitique d’un petit' foyer furonculeux par la voie de l’orbite vers le système veineux du cerveau.

La marche assez régulière des accidents dans les cas déjà publiés doit mettre facilement sur la trace du diagnostic le médecin prévenu de la possibilité de cette complication très grave d’une affection, en général, aussi bénigne que le furoncle. Il suffit, du reste, de lire la relation de la plupart de ces faits pour voir qu’on n’avait affaire ici ni à une pustule maligne, ni à des accidents farcineux, ni à un anthrax. Les furoncles étaient le plus souvent d’un petit volume.

Anatomie pathologique. — La lésion caractéristique du furoncle est le bourbillon , autour duquel se produit une suppuration plus ou moins grande. Mais les chirurgiens ne s’accordent pas sur la nature de celte production morbide. Dupuytren la regardait comme une eschare celluleuse, résultant de l’étranglement inflammatoire d’un ou de plusieurs paquets cellulo-adipeux contenus dans les aréoles du derme. Ces aréoles, ne se laissant point distendre, amèneraient le sphacèle. On a objecté à cette hypothèse que la forme des aréoles du derme repousse toute idée d’étranglement; que le volume du bourbillon n’est point en rapport avec la petitesse des paquets cellulo-adipeux; que ce bourbillon n’a ni l’odeur gangréneuse, ni l’aspect d’une substance primitivement organisée, enfin, qu’il existe au début de l’inflammation, alors que l’étranglement ne s’est pas encore montré. Qu’est-ce donc que le bourbillon pour ceux qui n’acceptent pas la théorie de Dupuytren? Nélaton a soutenu (1) que le bourbillon était un’produit de sécrétion pseudo-membraneuse, analogue aux fausses membranes qui se développent sur les séreuses enflammées. Le tissu cellulaire, dit-il, qui offre avec le système séreux une grande analogie dans sa structure, scs fonctions et. ses maladies, sécrète en soi, dans quelques circonstances, une matière blanche, un peu jaune, albuminogélatincuse, qui est déposée dans ses mailles où elle se concrète. Ce produit pseudo-membraneux est primitivement très adhérent au tissu ccllu-

(I ) Éléments de pathologie chirurgicale, t. I, p. 380.

UES MALADIES CHIRURGICALES DE LA PEAU

laire dense el rouge qui l’entoure; mais un fluide d’abord albumineux, puis un véritable pus est épanché autour de lui ; il devient moins adhérent, se détache, s’isole tout k fait, et flotte comme un corps étranger dans la petite collection qui s’est formée, jusqu’à ce que celle-ci s’ouvre une issue en dehors et l’entraîne avec elle.

Cette théorie de la production du bourbillon échappe à la plupart des objections faites à celle proposée par Dupuytren ; mais le bourbillon ne contient pas seulement les éléments des exsudats plastiques et purulents. Car, dans l’examen microscopique que j’ai fait de ce singulier produit, j’ai trouvé très distinctement des fibres celluleuses qui, à la vérité, étaient loin de constituer seules la masse du bourbillon. L’exsudât fibrineux qui forme véritablement la plus grande partie du bourbillon doit donc entraîner avec lui, dans sa gangue, une quantité plus ou moins considérable de fibres celluleuses, et tout cela sert à constituer le produit en question.

Diagnostic. — Le furoncle peut être confondu, dit-on, avec 1 e. phlegmon circonscrit , l 'abcès métastatique et la pustule maligne. Je conteste l’analogie du furoncle avec l’abcès métastatique, mais je reconnais qu’il peut être confondu avec de très petits phlegmons aigus et aussi avec la pustule maligne.

Le phlegmon circonscrit diffère du furoncle par sa forme aplatie, sa circonscription moins exacte, l’absence de bourbillon, etc.; mais comme le traitementdes deuxmaladies esta peu près le même, on ne doit pas s’inquiéter beaucoup de ce diagnostic. La pustule maligne ressemble à certains furoncles peu coniques et dont le sommet est coloré en noir par une petite ecchymose. La confusion de ces deux maladies a été malheureusement faite quelquefois au grand détriment des malades ; mais on l’évitera en se rappelant que la pustule maligne commence par une vésicule qui repose sur une eschare grisâtre, et celle-ci sur un noyau d’induration, puis en recherchant avec soin le cercle vésiculeux de la pustule maligne, qu’on ne retrouve jamais dans le furoncle. Si dans certains cas exceptionnels l’incertitude existait, elle ne pourrait jamais être de longue durée.

Pronostic. — Le pronostic du furoncle ne peut avoir de gravité que par la position du mal au voisinage de quelque organe important, ou par l’une des rares complications dont nous avons déjà parlé.

I raite.ment. Le traitement comprend trois ordres de moyens abortifs , généraux , locaux.

lû Traitement abortif.— On a cherché à faire avorter les furoncles, et dans ce but on a conseillé de cautériser légèrement avec le nitrate d’argent la surface furonculeuse, d’appliquer sur le mal de la teinture d’iode, ou des compresses trempées dans de l’alcool rectifié à âO degrés, ou un mélange réfrigérant de glace et de sel marin (Hébra), ou enfin quelques sangsues. •Mais 1 insuccès très fréquent de ces moyens, ajouté au désagrément de leur emploi, lait qu’ils sont rarement mis en pratique.

2U Traitement général. — On ne doit avoir recours au traitement interne que dans le cas de furoncles multiples, à éruptions successives; mais ce traitement est le plus souvent inefficace. Les modifications hygiéniques sont quelquefois plus favorables, et l’on a vu, dans certains cas d’éruplions iuronculeuses étendues, la maladie s’arrêter par une modification dans le régime alimentaire ou les conditions d’habitation. Un malade qui souffrait depuis plusieurs mois de furoncles répétés, a vu l’éruption furonculeuse s’arrêter pendant un séjour à la campagne, et reparaître au retour à Paris.

Il est d’habitude de conseiller les purgatifs dans le cas de furoncles multiples et successifs, mais ce moyen ne modifie pas la marche de la maladie, que j’ai vue continuer malgré des purgations salines souvent renouvelées. Je ne crois pas cependant qu’on puisse, avec Schweich, cité par Gaudaire, accuserles purgatifs de donner des furoncles. Ce médecin allemand préconise alors, dans les éruptions furonculeuses rebelles, la liqueur de Fowler, qu’il donne à dose progressive de quatre à six gouttes par jour jusqu’à la dose de 9 gouttes. Il n’est pas mieux établi qu’on guérisse les furoncles avec la levûre de bière que le docteur Mosse (1) administre délayée dans de l’eau, à la dose de trois cuillerées à soupe par jour.

3° Traitement local. — Des cataplasmes émollients et laudanisés sont un aussi bon maturatif du furoncle que l’oignon de lis cuit sous la cendre et mélangé à l’oseille, remède autrefois si populaire ; ils suffisent le plus souvent à calmer la douleur qui précède l’expulsion du bourbillon, et lorsque ce corps est sorti, un pansement simple et quelques légères cautérisations avec le nitrate d’argent mènent à bien la cicatrisation de la plaie.

Un certain nombre de malades chez lesquels la douleur est très vive et le furoncle volumineux, veulent qu’on incise leur tumeur, mais ils ne reçoivent point alors des chirurgiens une réponse identique. Dupuytren, qui admettait un certain étranglement des tissus, conseillait une large incision cruciale, et, à ce propos, il citait l’exemple d’un homme qui portait dans le dos un furoncle du volume d’un œuf de poule, et chez lequel il divisa la tumeur en deux parties égales par une incision médiane, puis le segment supérieur par une incision perpendiculaire à la première. La douleur et la tuméfaction cessèrent dans ce segment supérieur, mais la moitié inférieure resta dure, enflammée, beaucoup plus volumineuse que la veille; on l’incisa ensuite, et tous les accidents, disparurent. Nélaton s’élève contre cette pratique, et admet que dans l’immense majorité des cas le débridcment prolonge les accidents, loin de bâter leur résolution. D’autres chirurgiens, enfin, supposent que dans tous les cas l’incision ne bâte point la guérison des furoncles. J’ai vu que l’incision du furoncle n’avance pas beaucoup la guérison, mais je crois aussi que celte petite opération fait cesser la tuméfaction douloureuse des parties. Du reste, pour obtenir ce résultat, il faut que l’incision comprenne bien toute l’épaisseur du fu-

(I) The Lancet, 1852, vol. II, p. 113.

DES MALADIES CHIRURGICALES DE LA PEAU

ronde. Concluons de là qu’il faut inciser les furoncles qui s’accompagnent de vives douleurs, tandis que pour les autres, on se bornera à y appliquer des topiques émollients.

§ IV. — De l’anthrax.

On donnait autrefois le nom d 'anthrax (de «v0pa£, charbon) à des affections aujourd’hui nettement séparées les unes des autres. Ainsi, on appelait anthrax bénin la maladie que nous allons étudier, et qui semble formée par une accumulation de furoncles, tandis qu’on désignait par l’expression d’anthrax malin quelques-unes des affections virulentes que nous avons déjà décrites sous le nom d’affections charbonneuses. Il est probable que quelques manifestations extérieures de la morve et du farcin étaient aussi comprises sous le même titre.

On ne doit pas conserver le nom d’anthrax à ces dernières maladies, et nous ne désignerons ainsi que cette inflammation spéciale du derme et du tissu cellulaire sous-cutané qui ressemble au furoncle par sa constitution anatomique, mais en diffère par une forme aplatie, par un volume plus considérable, et surtout par des symptômes généraux graves.

Historique. — On devra consulter, pour l’histoire de l’anthrax, les travaux que nous avons déjà indiqués à l’article Furoncle, et de plus les suivants :

Codet, Dissertation sur l'anthrax (thèse de Paris, '1813, n° 130). — Vergnies,

Considérations sur l’anthrax non contagieux (thèse de Paris, 1815, n° 242).

Dupuytren, Du phlegmon diffus et de l’anthrax ( Leçons orales de clinique chirurgicale, t. IV, p. 468). — Hawkesworth-Ledwick, Observations on Anthrax (■ Dublin Quarterly Journal, novembre 1 856).— A. Wagner, Beitrag sur Kenntniss der Beziehungen zwisclien dem Meliturie und dem Carbunhel [Contribution à la connaissance des rapports entre le diabète et l’anthrax] (Virchow’ s Archiv 1 857 t. XII, p. 40). s ’

Symptomatologie. — L’anthrax, affection d’un type asthénique, débute rarement sans être précédé d’un trouble général, qui consiste le plus souvent dans de l’anorexie, une certaine lassitude, du malaise, des frissons. On observe aussi quelquefois, longtemps avant l’apparition de la maladie, un certain changement mal défini dans la santé du sujet.

C’est à la nuque, au dos, sur les parois du thorax, aux fesses, qu’on voit l’anthrax se développer de préférence; on l’observe quelquefois aussi dans la région du maxillaire inférieur. Il commence par une tuméfaction circonscrite de la peau, qui est dure, douloureuse, et d’une coloration rouge foncé. Cette tumeur, d’abord peu saillante au-dessus des téguments, se recouvre assez souvent à son centre d’une vésicule qui renferme un liquide roussâtre, sanguinolent. Ses premiers progrès sont d’abord assez lents, mais en peu de jours elle s’étend en largeur et s’élève à la surface de la peau. Ainsi 1 anthrax acquiert peu à peu une saillie variable de la grosseur d’un

œuf de poule ;i celle du poing t et une largeur parfois considérable J’en ai observé un qui s’étendait verticalement de la racine des cheveux à deux travers de doigt au-dessous de l’apophyse épineuse de la septième

vertèbre cervicale et dans le sens horizontal sur les deux tiers postérieurs du cou.

D abord très dur, l’anthrax se ramollit peu à peu à son centre, qui est d un rouge violacé, tandis que la circonférence de la tumeur reste toujours d’un rouge moins sombre. Celte rougeur, jointe à de l’œdème, s’étend souvent d’une façon diffuse à une assez grande distance du mal. Le développement de cette affection s’accompagne ordinairement d’une chaleur âcre, mordicante, pongitive. Quelqueiois cependant l’anthrax est indolent, et cette absence de douleurs est d’un pronostic assez fâcheux.

Lorsque l’anthrax atteint déjà le volume d’un œuf de poule, il est rare qu’il n’existe pas un état fébrile plus ou moins vif; mais quand il a une étendue plus considérable, on observe en même temps de la faiblesse du pouls, une certaine agitation générale, de la coloration jaune du visage, des nausées, une diarrhée souvent très fétide, et même du délire. Chez le malade atteint du vaste anthrax dont j ai déjà parlé, un état de somnolence intenompue pendant la nuit par de 1 agitation et de la dyspnéea constamment existé durant l’évolution de la maladie, qui s’est terminée d’une façon favorable.

Un des points les plus curieux et les moins connus dans l’histoire de 1 anthiax, est tout ce qui touche à ses rapports avec le diabète sucré. Prout a soutenu (1) que très souvent le diabète s’accompagne d’anthrax, d abcès, etc., et 1 on sait que la gangrène n’est pas très rare chez les diabétiques. L’assertion de Prout est exacte; aussi doit-on toujours recher- >] cher l’existence du sucre dans l’urine des individus atteints d’anthrax ou j| de furoncles multiples. Mais il faut constater en même temps que le développement de l’anthrax, des furoncles et d’autres affections inflammatoires de la peau ne suffit pas en général à produire du diabète chez les individus qui antérieurement à ces éruptions n’avaient pas de sucre dans les urines. On a cependant cité quelques cas d’anthrax dans le cours desquels paraît s’être montré un diabète aigu, sans qu’avant cela on eût constaté aucun symptôme de la maladie. Le début brusque des accidents et leur terminaison promptement funeste permettent de supposer qu’on n’a peut-être pas recueilli alors de détails suffisants pour élucider complètement cette question. Dans les deux cas cités par A. Wagner il s’agissait d’anthrax du visage, et je dois à ce propos rappeler l’observation de furoncle de la face terminé par la mort que j’ai mentionnée plus haut, et dans laquelle il est aussi question, comme dans quelques autres faits cités par le même recueil, de sucre et d’albumine dans l’urine.

Ces observations, très curieuses d’ailleurs, doivent donc être complétées par de nouvelles recherches.

(I) On the Nature and Trcatment of Stoniach and Urinary Diseascs, 1810.

DES MALADIES CHIRURGICALES DE LA l’EAU.

Dans le premier cas de A. Wagner il s’agit d’un homme de cinquante ans, de taille athlétique et qui jouissait d’une santé parfaite, lorsqu’un anthrax gangréneux sc développa, sans cause connue, sur sa joue droite. La tumeur se limita, et une amélioration parut se manifester; mais bientôt survint une recrudescence du mal au côté gauche du visage en môme temps qu’une soif des plus vives et une miction plus fréquente. L’urine avait un poids spécifique de 1,059 et contenait cinq centièmes de sucre. Ce malade succomba quatre jours après le commencement de la deuxième attaque. On ne parle point de l’autopsie, dans laquelle il eût été curieux de constater les lésions phlébitiques du cerveau dont nous avons parlé à i 'article Furoncle.

Dans le deuxième cas observé par A. Wagner sur un lieutenant de marine, d’une excellente santé antérieure, l’anthrax existait au côté gauche de la lèvre supérieure. La mort fut prompte, et de l’urine, recueillie deux heures après que le malade eut succombé, donna à l’analyse une grande quantité de sucre.

J’ai insisté sur ces faits pour appeler l’attention des observateurs à la fois sur cette forme encore contestable de glycosurie aiguë et sur la gravité des anthrax et de certains furoncles du visage. Je dois ajouter maintenant que j’ai vainement cherché du sucre dans l’urine de quatre indi- \idus atteints d anthrax du tronc et du cou. L’un de ces anthrax avait une très grande étendue.

tous les phénomènes locaux du développement de la maladie sc produisent en huit a dix jours dans les anthrax peu volumineux, et en un temps plus considérable dans ceux qui sont d’un plus grand volume. A partir de celte époque la tumeur, toujours fort dure à sa circonférence, mais ramollie et fluctuante à son centre, n’augmente plus ; l’épiderme se détache; le derme luisant et aminci se perfore en plusieurs points, d’où •s’écoule d’abord un peu de pus grisâtre, et l’on aperçoit au fond de ces perforations des bourbillons blanchâtres qui doivent s’échapper au bout d un certain temps, soit spontanément, soit par de légères pressions à la hase de l’anthrax.

La tumeur s’arrête quelquefois â ce moment, mais dans d’autres cas elle continue à s’étendre en largeur et en profondeur; alors les malades u éprouvent aucun soulagement dans leur état général, et celte extension un mal a toujours une signification très grave.

Lorsque la peau qui recouvre l’anthrax est largement perforée, on peut, en comprimant la tumeur, en faire sortir comme d’une éponge un pus I , ait e, et les houi hillons flottent dans ce pus, attachés encore par {uclques points aux tissus environnants. Ces eschares ne tardent pas, dans fi a C<!S CUreuXl ase détacher, et la douleur, la chaleur, la rougeur et la

. i 'l 1 n* aussdtjL Les aponévroses sont quelquefois perforées et on 'oit le pus sourdre au-dessous d’elles.

anùnO1.11 .l a,nlhfaX 3 Sdvi CCS différenlcs Phases, la peau est décollée, e, vio acée, et sur une certaine étendue elle disparaît par une sorte

LESIONS UES TISSUS.

de destruction moléculaire. Les perforations de la peau se réunissent ainsi et laissenl une ouverture plus ou moins large. Enfin le fond de la plaie se recouvre de bourgeons charnus, et la cicatrisation s’opère soit par la formation directe d’une couche épidermique, soit par la réunion des bourgeons charnus. Il résulte de là une cicatrice déprimée, irrégulière, brunâtre, quelquefois traversée par des brides qui gênent les mouvements ou donnent aux parties une position vicieuse.

La situation de la tumeur entraîne souvent des symptômes de voisinage. Ainsi l’anthrax qui siège au devant du cou peut amener de la difficulté à respirer et à avaler, par la compression de la trachée et de l’œsophage, ou du gonflement de la face et de la pesanteur de tête par son action sur les veines jugulaires. L’anthrax des parois de la poitrine gène la respiration et peut être la cause d’une pleurésie par propagation ; celui de la paroi abdominale rend la respiration et la défécation difficiles. La tension et la sensibilité du ventre, jointes à quelques nausées, ont pu faire croire dans certains cas au développement d’une péritonite.

L’anthrax, tumeur solitaire, s’accompagne assez souvent de furoncles qui se développent à une petite distance de ses limites. On voit d’autres fois un érysipèle prendre naissance autour d’un anthrax; mais la plus terrible complication de cette maladie, c’est l’infection purulente qui s’annonce par des frissons suivis de sueurs, etc. Un des cas de pyohémie les plus étendus que j’aie observé avait eu pour origine un anthrax de la paroi abdominale antérieure, gros comme un œuf de poule. On pouvait suivre très distinctement, à partir de cet anthrax, des veines enflammées et remplies de pus.

Quelquefois les malades succombent à une sorte d’infection putride, mais la physiologie pathologique de cet état est encore mal étudiée.

Étiologie. — Nous connaissons peu les causes de l’anthrax. Cette affection, plus fréquente chez les entants et les vieillards que chez les adultes, paraît se développer surtout chez des individus nourris par des aliments de mauvaise qualité, ou qui ne suivent aucune des règles de la propreté et de l’hygiène. C’est aussi une maladie qui n’est pas rare chez les personnes qui font des excès de table, chez les diabétiques, enfin chez les individus d’une constitution épuisée, ou à la fin d’une affection grave, comme phénomène critique. L’anthrax paraît être plus fréquent en automne et en été qu’en hiver.

Diagnostic. — L’anthrax ne pourrait être confondu qu’avec la pustule maligne , déjà arrivée à un certain développement, mais on aurait alors pour se guider dans ce diagnostic l’induration œdémateuse et l’absence de suppuration de la tumeur charbonneuse.

Piionostic. — Il est toujours grave tant que la marche de la maladie n’est pas arrêtée. La mort peut être produite par la seule action de l’anthrax sur des organes importants à la vie, comme à la région cervicale j par exemple; elle peut aussi être la conséquence de la pyohémie ou d’une sorte d’infection putride et progressive des liquides de l’économie.

DES MALADIES CHIRURGICALES DE LA PEAU

Traitement. —L’anthrax qui n’a pas une grande étendue doit être Irai lé comme un furoncle, mais l’anthrax à large hase exige une médication plus active. C’est à tort, selon nous, qu’on abandonne aux seuls efforts de la nature ces vastes anthrax du cou ou du dos qui ont trop souvent une terminaison funeste, et c’est une erreur de considérer ces tumeurs comme des phénomènes critiques qu’on doit respecter, car ils servent de point de

départ à des accidents phlébitiques qui entraînent encore assez souvent la mort.

Celte affection doit, dès son début, être traitée très activement intus et extra. Il faut pratiquer tout de suite sur l’anthrax une large incision cruciale qui comprenne toute l’épaisseur de la tuméfaction, puis attaquer le loyer de la lésion par une cautérisation énergique. Si l’on avait à traiter un anthrax large et accompagné de phénomènes typhoïdes, on devrait quand la région le permet, employer vigoureusement le fer rouge. O11 pourrait ainsi éteindre dans la tumeur un certain nombre de cautères Si Ion ne croit pas devoir user du fer rouge, on peut introduire dans épaisseur de 1 anthrax incisé des flèches d’une pâte sèche au chloiuie cle zinc; nous en avons obtenu les meilleurs résultats. On peut encore, a défaut de cette préparation, toucher solidement l’intérieur de 1 anthrax avec un bâton de potasse caustique.

Cela fait, on doit s’occuper du traitement général. Les purgatifs salins ums a un régime tonique sont la base de ce traitement. Il eft ouelque-

msh!rmTb ° de ‘ éljl"er 1>ai' ™ émétD-calhartique. On engagera le alade a taire usage d'une alimentation peu abondante, mats répara

cïaua rp Pre“?* <le boire ,le ''eau ™ense comme tisane habituelle Cl aux 1 epas on y ajoutera une petite quantité de vin généreux

Lorsque l’anthrax est à sa première période, et que l’incision et h

possible les lambeaux gangrenl'u'tislu c^uhire6 On" n^rf ZT

ARTICLE 11

1JSEUD0PLASMES DE LA PEAU.

nous avons^ étudiés tlansTo dCUX cla,SS6S de pseudoplasmes que

<lc simples hypertrophies desé?™1 UmC ?6 cel ouvra§e- Les uns sont

sont fo rm és ' aul^tlépen, s t t ^ * P6aU>les «“"■

-- « - ^ sïïn-îsits: des -

générale

de I’Épithéliome, du Plasmome et du Cancer; mais nous dirons quelques mois du cancer cutané, dont nous avons observe plusieurs fois une forme qui, par sa bénignité apparente, mérile à tous égards de lixer l’attention du chirurgien.

Historique. — L’histoire des tumeurs de la peau n’a été bien faite que depuis l’époque où l’on a commencé à connaître exactement la structure de celte membrane. Lorsque quelques dermatologues acceptaient complaisamment dans la structure de la peau les appareils blennogènes et chromatogènes, on ne pouvait pas avoir des notions bien exactes sur la nature des pseudoplasmes cutanés que bayer et Simon (de Berlin) ont commencé à étudier scientifiquement. Les travaux publiés depuis lors ont complété leurs intéressantes recherches. On devra consulter sur ce sujet les ouvrages suivants :

Rayer, Traité théorique et pratique des maladies de la peau, 2e édit., 1 835. — Ruckert, De clavo nonnullo. Berlin, 1 846. — Simon, Haulkrankheitendurch analomische Untersuchungen erlàutert [Les maladies de la peau éclairées par les recherches anatomiques], 2e édit. Berlin, 1851. — Virchow, Uebcr Kankroide undPapillargescliwulste [Sur les cancroïdes et les tumeurs papillaires] (Verhandlungen der Physic -medicin. Gesellschaft in Würzburg, 1 850, vol. I, p. I 06). — ASHTON, Corns and Dunions [Sur les corset les oignons] ( Medical Times, 4 septembre I 852, p. 232). — Verneujl, Observations pour servir à /’ histoire des tumeurs de la peau (Archives de médecine, mai 1854). — I.eplat, Du mal perforant du pied (thèse de Paris, 4 855). — Jolieu, Des tumeurs chirurgicales de ta peau (thèse de Paris, 1855, n° 270). — Gorju, Observations de maladies de la peau de la plante des pieds, cors , oignons, durillons, verrues, ulcérations, mal perforant, etc. (thèse de Paris, 1857, n° 277). — Ollier, Des tumeurs hyper trophiques de la peau, et en particulier des hypertrophies papillaires ( Annuaire de la syphilis et des maladies de lu peau, I 858, p. 183). — A. Porta, Dei lumori follicoluri sebucei, Milan, 1 856, et Annal i universali di medicina, 1857, t. XXIII , p. 625, et 1 859, t. XXXII, p. 289. — Hartmann, Ueber Balggeschwulste, Atherome [Des tumeurs sacciformes, athérome] - (Virchow’ s Archiv, 1857, t. XII, p. 430). — Von Barensprung, Die Hautkrank-

heilen [Les maladies de la peau], 1 859. — Hebra, Allas der Haulkrankheiten [Allas des maladies de la peau], 1 859.

§ I. — Tumeurs hypertrophiques de la peau.

La peau se compose de deux couches, l’épiderme et le derme. C’est dans les cellules de la couche épidermique qu’on trouve les granulations pigmentaires qui colorent en noir certaines parties du corps. Le derme est formé d’une couche composée de papilles cl d’une trame fibreuse etvasculo-nerveuse sous-jacente. D’autres organes sont annexés à la peau, ce sont les follicules pileux, les glandes sébacées et les glandes sudoripares.

Tous ces éléments de la peau peuvent s’hyperlrophier et donner naissance à des tumeurs d’une physionomie 1res variable, souvent assez caractéristique pour permettre de faire sur le vivant un diagnostic très exact. Dans d’autres cas, au lieu d’un seul élément, comme l’épiderme et le pigment. on voit plusieurs tissus s’hyperlrophier simultanément, cl de là résultent des tumeurs complexes d’une interprétation souvent plus difficile.

DES MALADIES CHIRURGICALES DE LA PEAU

Un rapide coup d’œil jeté sur l’ensemble des tumeurs homœomorphes de la peau nous permettra sans doute d’apprécier tout de suite celles qui méritent une description isolée.

L’épiderme, en s’accumulant sur certains points de la peau, donne naissance à des productions de formes variées qu’on désigne sous les noms de durillons , cors, cornes. Quelquefois ce sont des granulations pigmentaires qui se réunissent, et l’on voit naître ainsi à la surface du derme des taches brunes, noirâtres, ou de petites masses saillantes de môme couleur, qu’on désigne sous le nom de nœvi pigmentaires, et dont nous avons déjà parlé à l’article Mélanome.

L’élément papillaire de la peau s’hypertrophie seul ou en même temps que l’épiderme qui le recouvre. Ainsi se forment les verrues, certaines tumeurs papillaires ou condylomateuses . C’est à cette classe d’hypertrophies épidermiques ou papillaires que se rapportent l 'ulcère cutané papillaire, et cette autre ulcération qu’on désigne sous le nom de mal perforant.

Les vaisseaux sanguins du derme, en se développant outre mesure, donnent naissance aux diverses formes de taches ou de tumeurs érectiles du derme déjà étudiées. Les lymphatiques de la peau, dans quelques cas rares, subissent seuls une dilatation que nous aurons l’occasion de signaler à propos des diverses formes de dilatation des vaisseaux lymphatiques.

Les fibres du derme peuvent augmenter de nombre, et contribuent à former, tantôt de petites masses dans l’épaisseur du derme, tantôt des végétations condylomateuses, ou bien enfin des tumeurs plus étendues, de forme bizarre, qu’on décrit sous le nom de chéloïde spontanée.

Certaines tumeurs de la peau, et en particulier celles qu’on désigne sous le nom de molluscum, sont formées aux dépens d’un élément anatomique connu sous le nom de cytoblastion.

Les glandes sébacées, les follicules pileux et les glandes sudoripares peuvent s hypertrophier isolément, et produire différentes sortes de kystes glandulaires dont il sera question plus loin. Enfin, les vésicules adipeuses du derme augmentent quelquefois en nombre et en volume, et prennent

peu à peu un accroissement considérable, comme P. Y. Walther l’a constaté (1).

Je ne ferai pas ici l’histoire détaillée des diverses sortes de tumeurs hypertrophiques qui se développent dans la peau, et que je viens d’ipdiqucï rapidement. Je me bornerai à étudier dans les formations épidermiques, les durillons, les cors et les cornes; dans les hypertrophies papillaires, les verrues, les condylomes papillaires, l’ ulcère cutané papillaire, Yulcère perforant; dans les hypertrophies fibreuses, la chéloïde spontanée, et cette autre aflection qu’on a désignée sous le nom de chorionitis, ou mieux de sclé-

rome enfm> dans les hypertrophies glandulaires, celles des glandes sudoripares, des follicules pileux et des glandes sébacées.

(I) Ueber die angebornen Fetihautgeschwulsle, etc. Landshut, 18 U.

1" Hypertrophies épidermiques simples.

a. DuHiion. — Le durillon est formé par l’accumulation de cellules épidermiques, tassées les unes sur les autres, dans un point soumis à quelque pression répétée. On le rencontre habituellement à certains endroits «les surfaces plantaire et latérale du pied, mais principalement sur les points qui se trouvent, par la disposition du pied, plus directement comprimés. Au côté interne de l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil, par exemple, le durillon est globuleux, supporté par une bourse muqueuse et désigné sous le nom d’oignon. On observe aussi des durillons sur d’autres parties du corps, et la plupart d’entre eux sont en rapport avec l’exercice de certaines professions : comme les durillons qu’on rencontre à l’avant-bras droit, sur le bord cubital, chez les ouvriers en papiers peints, à la face interne de l'articulation métacarpophalangienne du cinquième doigt chez les brunisseuses, et à la paume delà main chez des individus habitués à presser sur des instruments à manche dur.

Le durillon est assez généralement arrondi, mobile, d’une couleur jaunâtre, hygrométrique. Quand on fait une coupe du durillon et de la peau sous-jacente, on trouve de dehors en dedans des couches d’épiderme superposées et serrées les unes au-dessus des autres. Les papilles du derme sont un peu plus larges, mais moins allongées que d’habitude, et les vaisseaux sanguins, sous le durillon, sont un peu gorgés de sang. Simon a trouvé dans la coupe d’un durillon les conduits bien conservés des glandes sudoripares, des follicules pileux et des glandes sébacées (1).

b. Cor. — On désigne sous le nom de cor , une tumeur épidermique superficielle, à large base, avec une racine qui s’enfonce plus ou moins profondément dans le derme. C’est un véritable durillon prolongé; il est d’ailleurs, comme ce dernier, hygrométrique et de couleur jaunâtre, mais à cause de sa racine il n’a presque pas de mobilité.

Sa structure, aujourd’hui bien connue, est curieuse à étudier, car elle explique certains signes de cette infirmité et quelques-uns des accidents qui la compliquent. On suivra bien tous les détails de cette structure dans la figure ci-jointe (fig. 1). Quand on fait dans un cor une coupe per-

(1) L’étude anatomique des tumeurs de la peau ne peut être bien faite que par un examen micrographique, et à ce propos je recommande à ceux qui veulent entreprendre des recherches dans cette direction d’employer la dessiccation préalable des tissus à étudier. Il suffit de déposer par sa face humide, sur un morceau de bois tendre, comme le peuplier, la tumeur cutanée, cor, verrue, condylome, etc., qu’on veut examiner, et de la laisser sécher sur le bois. Ces deux parties adhèrent intimement l’une à l’autre, et il est alors des plus faciles d’enlever avec un bistouri à lame fine des coupes très minces du bois et de la pièce anatomique. Une goutte d’eau, déposée sur le porte-objet du microscope en même temps que ce fragment, détache très vite le bois de la mince lamelle de la tumeur, à laquelle la dessiccation n’a ôté aucun de ses principaux caractères histologiques.

DES MALADIES CHIRURGICALES DE LA PEAU

Fig. 1. — Structure d’un cor au niveau d'une articulation. — a, noyau du cor; b b, partie périphérique du cor ; c, couche papillaire du derme disparue sous le noyau du cor ; d, bourse séreuse au-dessous de l’enfoncement du derme.

pendiculaire à sa surface, on constate d’abord une partie centrale a, sorte de noyau qu’il est facile de séparer de la partie périphérique bb. On distingue ce noyau sous la forme d’une masse jaunâtre, transparente, qui fait saillie au-dessus du cor. Cette partie, plus dure que le reste, s’enfonce comme un cône dans la direction du derme ; elle est composée de couches d’épiderme très serrées les unes contre les autres et à concavité supérieure. La partie périphérique est formée de couches d’épiderme assez régulières, mais moins tassées que dans la partie centrale, car on y trouve encore quelques canaux sudorifères. La surface papillaire du derme est déprimée au niveau du noyau central du cor ; quelquefois les papilles y font défaut et elles y sont toujours en moins grand nombre. Cet enfoncement du derme est dans certains cas considérable, et réduit à une couche très mince l’épaisseur de cette membrane. On a vu aussi le derme tout à fait perforé par le cor, qui mérite bien ici le nom de clou {clavus).

Le derme est toujours rouge et congestionné. Peut-être se fait-il même la de petites exsudations sanguines, car on trouve quelquefois des taches ema tiques entre les cellules d’épiderme, comme Ruckert l’a bien signa lé Les filets nerveux qui rampent sous le cor sont plus volumineux que d habitude, un peu rougeâtres et munis de petits renflements, sortes de névromes produits par le frottement.

On voit très souvent sous les cors de petites bourses séreuses, comme celle qui est représentée en d dans la figure ci-dessus

Lorsque les cors sont situés entre les doigts, ils n’ont plus tout à fait les memes caractères. Ils sont mous, et leurs bords sont renflés sur le noyau central qui est excavé. Cette disposition se voit bien sur les cors qui siègent entre le petit orteil et le quatrième, là où la dernière jointure du quatrième orteil presse sur le côté interne du cinquième Les cors qui compriment d’une façon constante les papilles du derme et les petits névromes sous-jacents produisent de la douleur et du gonflement dans les parties qui les entourent : ainsi, les pieds de ceux oui sonf renl de ces infirmités sont chaque soir gonflés et douloureux. Le repos

le Icndëlhi oZd cre “ g0",,emenl el cetle doui«“'. qui reparaissent te lendemain. Quand ces cors existent sur des orteils déformés auxouels

Xe, edtaP lPn!reChaUSSUreCOnyenable’ »“ douleurs deviennenUrès es et rendent la vie misérable. Ainsi s'expliquent quelques ca T l

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fistule sous-épidermique, variété de mal perforant, assez difficile à guérir.

Le cor est toujours la conséquence d’un frottement rude et longtemps continué sur un point limité de la peau; aux pieds, cette lésion résulte de l’application de souliers mal faits et en rapport peu exact avec la forme de la partie.

Traitement. — On peut prévenir le développement du cor par la bonne confection des souliers; mais lorsque le mal est fait, il faut le combattre par la rugination, Y excision ou la cautérisation.

La rugination du cor, préalablement ramolli dans l’eau tiède, est souvent insuffisante, et l’on doit alors l’exciser par couches minces, jusqu’à ce qu’on s’aperçoive par le toucher de la présence du derme. On évitera les excisions trop profondes qui peuvent ouvrir la bourse muqueuse sousjacente au cor, et devenir la cause d’inflammations diffuses du tissu cellulaire. Des cautérisations faibles, mais répétées, avec la potasse caustique, promenée légèrement à la surface du cor, doivent aussi faire disparaître cette infirmité.

Mais, après cette ablation, le cor récidive soit parla continuité d’action de la même cause, soit par une formation spontanée d’épiderme sur un terrain habitué déjàà en fournir en excès. Il faut prendre soin alors d’éviter toutes les pressions exagérées du soulier en dilatant l’endroit qui correspond au cor, soit à l’aide de formes spéciales, soit, comme on l’a proposé, à l’aide d’un léger ressort.

Quand les cors reposent sur des orteils déformés, et que la marche est devenue très douloureuse ou impossible, il faut essayer de replacer les orteils dans leur direction. On a proposé dans ce cas d’employer la compression; mais ce moyen est le plus souvent insuffisant. On conseille alors de diviser les tendons extenseurs des doigts, et l’on a même pratiqué l’amputation. J’ai coupé avec succès le tendon de l’extenseur du cinquième orteil aux deux pieds d’un jeune homme atteint d’une rétraction tendineuse qui avait soulevé ces orteils et amené à leur face dorsale un cor volumineux. Liston enleva le second orteil de chaque pied à un cavalier qui avait une ankylosé à angle aigu de la première et de la deuxième phalange. Les articulations de ces orteils étaient surmontées de cors très douloureux, qui rendaient tout à fait pénible l’cxislencc de cet homme.

c. Cornes. — Il se développe parfois à la surface de la peau des excroissances qui ressemblent par leur forme, leur consistance, leur structure, aux cornes qui poussent normalement chez les animaux. Ces singulières productions, dont on a recueilli aujourd’hui un assez grand nombre d’exemples, ont été observées sur diverses parties du corps, mais c’est surtout au crâne et à la face qu’elles se montrent de préférence; on lésa vues aussi assez souvent à la face interne des cuisses et plus rarement aux pieds et aux mains. Rigal (de Gaillac) a observé une corne implantée sur la peau, près du sternum, et dans un autre cas, cette production s’élevait de la partie inférieure de la région coccygienne.

En général, on n’observe qu’une corne sur le même individu. Les cas

DES MALADIES CHIRURGICALES DE LA PEAU

do cornes multiples sont beaucoup plus rares : Ingrassias (1), Fabrice de Hilden (2), Saint-George Ash (3), ont cité chacun un fait tle.ee genre de cornes, qui a été encore observé depuis eux avec la curiosité qui s’attache à cette maladie, et dont un exemple des plus récents a été bien étudié par Heschl (de Cracovie) (à). Dans ces cas, les productions cornées étaient répandues en grand nombre sur différentes parties du corps, mais dans celui rie Saint-George Ash, c’était surtout autour des articulations qu’on trouvait ces excroissances. La malade d’Heschl était une jeune fdle de quinze ans, non encore réglée, chez laquelle depuis trois ans s’étaient développées seize cornes, dont quelques-unes se trouvaient au pavillon de l’oreille, et les autres à la partie antérieure et interne de la jambe droite, à partir du genou jusqu’au premier orteil.

La longueur de ces cornes est très variable, on en a vu atteindre jusqu’à 30 centimètres. Une pièce cpii se trouve représentée ici (fîg. 2) a 6 cenlimètres de longueur, mais elle est recourbée, cl si on la déployait, on obtiendrait une étendue de 10 à 11 centimètres. L’épaisseur varie également beaucoup : ainsi, on voit assez souvent naître sur les paupières des cornes filiformes, tandis que d’autres atteignent jusqu’à 3 et h centimètres à leur base..

Leur forme générale est celle d’un cône à extrémité mousse. Quelquesunes se dirigent en ligne droite, la plupart sont un peu recourbées, d’autres enfin ont une direction spiroïde. Certaines cornes se bifurquent à leur sommet, et l’on a vu dans un cas l’une de ces bifurcations se diviser encore de telle sorte, que cette corne était trifurquée (5). Leur coloration gé- ,i nérale est brunâtre, mais au sommet, la teinte devient de plus en plus claire, et cette extrémité est assez souvent d’un jaune fauve. Leur surface n’est point lisse, mais marquée de cannelures longitudinales et de stries circulaires disposées transversalement: cette dernière dis- 1 position indique des formations successives de l’exsudât épidermique. Fig. 2. come ,u> front

Ces cornes, à leur début, sont recouvertes par l'épi- ilToZZhT'

< crme, et on peut parfois les sentir pendant quelque temps sous cette pre-

m ne Z °oPPe , C k T' Pl"8 tard> elICS déchh™ 1 ' «.«eh. épM r-

:tr:vt irrs disposées «J*. «.

e"r consls,flnce ordinaire est celle des cornes de nos animaux

(1) De tumoribus prœtcr naturam , 1533, t. I, p. 335.

(3) TraZwt'prt fl?l“e’ 6dU' de 1646 (^nefort-sur-le-Mein).

y} nansac‘- Philosoph., 1685, n" 176, p. 120“>

V, 1] !^M ner ^ P-”] (OEsierreich. Zeitschrift fur p, «et. Heilkunde,

j5) Arch™s de médecine, r« série, t. V, p. 334.

Pathologique , t. I, ^m^ rnicrofîr;lPlllque publiés par Lebert, dans son Traité d'anatomie

/l2 LÉSIONS DES TISSES.

domestiques, mais le plus souvent elles sont dures au sommet et molles a leur base. On trouve parfois à cette base une cavité remplie d’une malière blanche, sébacée ou demi-liquide et fétide. Plus rarement la base des cornes estaussi dure que le sommet etnc peut être coupée que par la scie.

La structure des cornes est essentiellement épidermique; elles sont formées par un dépôt continu d’épiderme sur un point de la surface légumentaire. Les papilles de la peau acquièrent parfois, à ce niveau, un développement exagéré, et peuvent atteindre jusqu’à 3 centimètres de hauteur en se prolongeant dans la corne : ce sont alors des verrues colossales. Dans le cas qui a été observé par Heschl, les papilles sous-jacentes aux cornes étaient hypertrophiées, mais aucune d’elles ne se prolongeait dans la substance cornée.

Les cornes du cuir chevelu proviennent quelquefois de la couche épi- j dermique qui revêt la face interne d’un follicule sébacé hypertrophié.

On voit, aumusée Dupuytren (n° 165), dans un kyste sébacé du volume du j poing, des cônes longs de à à 5 centimètres, naître à la surface interne de la poche qui n’était point encore ulcérée. Ces cônes épidermiques, desséchés à l’air libre, auraient sans doute formé, après l’ouverture du kyste, de véritables cornes.

Il est facile de pratiquer des coupes fines de ces cornes et d’en exa- j miner la structure au microscope. On distingue alors très nettement, sur une section horizontale, des couches concentriques d’épiderme stratifié, des lacunes vides entre ces couches, enfin, là où les papilles se pro- i longent dans la corne, des coupes de vaisseaux sanguins. Des sections longitudinales des cornes les font voir composées de filaments accolés les uns aux autres, et facilement isolables. Ces filaments sont formés de cellules épithéliales pavimenteuses, allongées, sans noyaux, peu granuleuses, soudées ensemble ; mais cette soudure n’est point complète comme dans les ongles et les sabots, et l’on peut les isoler en les laissant macérer quelques jours dans l’eau. Les cellules qu’on observe à la base des cornes sont plus petites, plus globuleuses, munies d’un noyau plus distinct que les cellules du sommet de la corne.

Nous ne possé Ions pas encore d’analyse chimique très exacte de ces cornes. Une de C( s productions, observée par Landouzy, a été soumise à l’analyse, et l’on a constaté qu’elle ne contenait ni gélatine ni fibrine, mais seulement quelques traces d’albumine. L’incinération et la distillation ont aussi montré que celte corne était chimiquement identique avec celles du bœuf et du bélier.

Les cornes sont insensibles par elles-mêmes, mais les mouvements qu’on imprime à leur base sont fort douloureux. Cette base en effet est souvent le siège d’une irritation assez vive, qui peut s’accompagner d’un exsudât plastique et d’une adhérence consécutive de la corne aux tissus profonds. Une aréole rougeâtre la circonscrit, et le malade y perçoit, en l’absence de douleurs, une démangeaison fort vive; ce sont là les seuls accidents d’une corne unique. Mais lorsqu’il existe à la surface du corps un grand nombre

DES MALADIES CHIRURGICALES DE LA 1>E AU

do cos cornes, les malades éprouvent de grandes difficultés à garder certaines positions. Ainsi la malade de Fabrice de Hilden ne pouvait se tenir debout, ni marcher, ni s’asseoir, ni se coucher sur le dos sans souffrir. Elle perdit ses forces peu à peu, et finit par succomber. Chez la malade de Saint-George Ash, il y avait un grand nombre de ces productions cornées sur les fesses, mais elles étaient assez molles pour s’être aplaties dans la station assise. Le développement de cette affection, hideuse sur le visage, imprime au caractère des individus qui en sont atteints une tristesse profonde.

Après avoir acquis une longueur assez grande, les cornes se détachent quelquefois spontanément; mais cette séparation est le plus souvent suivie de récidive. Dans un fait de Landouzy, cette récidive n’a cependant point eu lieu, et la malade guérit. Sœmmering a cité le fait d’une femme dont la corne se séparait des téguments chaque année, puis récidivait.

On a quelquefois vu un cancroïde ulcéré se montrer dans l’endroit qu’occupait primitivement la corne. Boyer cite le fait d’un homme de quarante ans, qui portait depuis plusieurs années sur la partie moyenne de la joue gauche une excroissance cornée. La portion de peau qui la supportait s’engorgea, s’épaissit, devint squirrheuse et le siège d’élancements. Boyer cerna par deux incisions et enleva la portion de téguments sur laquelle la corne reposait; il y eut récidive au bout de trois mois, et Boyer pratiqua une seconde opération qui ne fut pas plus heureuse que la première. Denucé rapporte (1) avoir soigné une dame de quatre-vingts ans, qui avait une corne semblable sur la partie supérieure et interne du bras gauche. La corne avait été coupée au ras de la peau, et il s’était développé en ce point une tumeur épithéliale ulcérée qui envahit toute la face externe du bras, puis la face interne, puis l’aisselle, et qui a finalement emporté la malade. Dans d’autres cas plus rares on voit au contraire une corne succéder à un épithéliome. La corne développée sur le dos de la main d’une vieille femme, et qu’on voit au musée Dupuytren, sous le n" 167, avait pris la place d’un cancroïde plusieurs fois cautérisé.

Étiologie. — Ces productions cornées peuvent sc développer à toutes les époques de la vie, mais on les voit surtout chez des individus âgés. Les lemmesy paraissent plus prédisposées que les hommes, car la plupart des observations de ce genre ont trait à des personnes du sexe féminin.

C est surtout aussi chez des individus de la classe pauvre qu’on trouve celte singulière lésion.

Les causes de cette maladie sont fort obscures : on prétend que dans un cas la corne a succédé à l’irritation produite par la dent d’un peimie et dans un autre â un coup sur la tête ; on a vu des cornes naître du fimd d une loupe incomplètement incisée, ou succéder à une verrue, à un petit tubercule cutané; mais ces faits-là n’expliquent rien.

I raitement. — L’extirpation de la corne et du lambeau de téguments

(I) HuUetin delà SnciiHd anatomique, ISr>2, p. 110.

qm la supporte est le meilleur mode de traitement de ces tumeurs. Ou circonscrit a l’aide de deux incisions semi-elliptiques la base de la production morbide, et, si la laxité des parties le permet, on réunit par première intention les surfaces saignantes, sinon on panse à pial. On pourrait aussi circonscrire par les caustiques la base de la corne; mais c est la un procédé long qui ne permet pas une extirpation aussi exacte qu avec le bistouri. L’arrachement brusque de la corne, qui fut suivi d’une guérison complète dans un cas cité par Bartholin, ne doit jamais être piéféié à 1 excision. Si la corne venait à adhérer solidement par un travail inflammatoire à des os sous-jacents, il serait sans doute prudent de se borner a scier la corne au ras des téguments.

Quant au traitement à appliquer aux cas de cornes généralisées, rien ne peut guider le chirurgien, car Ingrassias ne nous dit pas comment il a guéri sa malade, et Fabrice de Hilden se borne à raconter qu’après avoir préparé la sienne par un bon régime, les apozèmes amers et les remèdes propres à provoquer les règles, on l’envoya à une source d’eaux thermales aux environs de Berne. L’usage de ces eaux fit tomber les excroissances, et la malade revint chez ses parents. Mais au bout d’un an les cornes avaient reparu, et Fabrice attribue cette récidive au manque de médicaments que la malade éprouva h cause de son indigence.

2" Hypertrophies papillaires.

a. Des verrues. — Les verrues , qui peuvent servir de type pour la description des hypertrophies papillaires île la peau, sont de petites excroissances brunâtres, dures, dont la surface est lisse ou granulée, et qui sé montrent en particulier sur certaines régions du derme, comme à la face dorsale des mains, au prépuce, au visage et aux oreilles.

Les verrues sont plus fréquentes chez les enfants que chez les adultes cl les vieillards. On les voit en général au nombre de plusieurs sur le même individu, et par leur rapprochement elles forment quelquefois une plaque rugueuse et cornée. On ne sait rien sur leur étiologie.

Quelques auteurs distinguent deux variétés de verrues : les poireaux et les verrues proprement dites ; mais les caractères différentiels de ces deux

sortes de végétations ne sont point assez tranchés pour qu’on puisse maintenir celte distinction par des noms différents. Une base plus large et une consistance plus marquée dans les poireaux que dans les verrues ne suffisent point à séria. 3. — verrue ordinaire à ur. parer ccs deux productions morbides. Mais il v a

grossissement de trois fois. — • . . . . . J ,

a, couche papillaire du derme; pOlIll ÜO MIC (IC Ici lOFIllO, clll 111 01 II S tl'OlS

b, verrue proprement diie ; c, sortes de verrues : les premières, ou verrues vul-

couche profonde du derme. .

gaires, sont saillantes et iormees d’un assez grand nombre de papilles; les secondes sont filiformes et allongées, les dernières fortement aplaties.

Les verrues ordinaires (fig. 3) sont de petits tubercules coniques ou

DES MALADIES CHlltUKGICALES DE LA PEAU.

arrondis à leur extrémité libre et d’une hauteur, au-dessus du derme, variable de 1 millimètre à 1 centimètre. Elles sont dures, en général peu sensibles, d’une couleur jaunâtre; leur surface est d’abord lisse, puis se fendille lorsqu’elles arrivent à un certain développement. Quelquefois les verrues saignent au moindre attouchement ; elles peuvent s’enflammer, et dans des cas très rares, devenir le siège d’une ulcération cancroïdale ; mais en général cette affection n’a aucune gravité.

Les verrues filiformes se montrent particulièrement à la surface externe de la paupière supérieure ; elles n’ont pas une épaisseur plus grande que celle d’une soie de porc, et atteignent souvent de deux à quatre lignes de longueur; leur dureté épidermique est considérable.

Les verrups aplaties forment à peine une saillie au-dessus du niveau de la peau. Un les reconnaît à une petite tumeur arrondie, brunâtre, du volume d’une lentille, et dans laquelle on retrouve la disposition papillaire. Ce ne sont là que des verrues atrophiées.

Ces tumeurs papillaires persistent souvent très longtemps sans modification ; mais il n’est pas rare de les voir disparaître spontanément. Elles peuvent devenir fort gênantes par leur siège sur une articulation très llexible, comme celle des doigts.

Anatomie pathologique. — Les verrues sont formées : 1° d’une enveloppe épidermique ; 1° d’une substance centrale, comme le représente bien la figure ci-contre (fig. L\).

L enveloppe épidermique tantôt recouvre toutes les papilles et leur forme une gaine commune, alors les verrues sont lisses ; tantôt envoie des prolongements entre chaque masse papillaire, et la verrue, dans ce dernier cas, est fendillée comme du velours. L’agglomération des couches épidermiques est souvent-assez considérable et prédomine sur l’hypertrophie du derme. Une légère macération des verrues isole nettement cette couche épidermique de la couche papillaire.

fai substance centrale, formée aux dépens des papilles hypertrophiées, n’est qu’une, masse fibroïde et granuleuse renfermant quelques Vaisseaux, surtout dans la partie la plus voisine du derme. Cette disposition explique comment on peut couper sans écoulement sanguin les parties superficielles des verrues, et pourquoi elles saignent lorsque le bistouri atteint leur base. Ces vaisseaux sont disposés en anse comme

dans les papilles normales. Quelques filets nerveux s j développent sans doute aussi, car certaines verrues sont douées à leur base d’une

iri ; cependanl 108 “« WM formées qu'aux dépens

u< s papilles vasculaires. 1

IlG. 4. — Coupe (l’une vernie « un grossissement de vingt luis. — «, enveloppe épidermique ; 0, substance centrale constituée par les papilles au milieu desquelles on distingue des vaisseaux v ; il, couche profonde du derme.

anatomie microscopique montre donc que les verrues sont de véritables hypertrophies papillaires avec prédominance de la production épidermique. Les différences dans l’aspect général des verrues ne traduisent point une différence correspondante dans leur structure; ainsi, les verrues renflées a leur sommet et étranglées à leur base indiquent seulement que le développement des papilles s’est fait surtout aux dépens de leur extrémité libre.

Traitement. — Nous avons dit plus haut que les verrues pouvaient se flétrir et tomber spontanément; quelquefois on est obligé d’avoir recours, pour les faire disparaître, à un traitement chirurgical. Nous ne parlerons pas du grand nombre de remèdes ridicules qui ont été proposés contre les verrues; on en trouvera les détails curieux dans le livre de flousselot(t), que la Foresl(2) a si largement copié, et dans le Manuel du pédicure de Dudon (1825). Les divers caustiques, surtout les caustiques liquides, qui pénètrent facilement la substance de la verrue, conviennent dans la majorité des cas. On réussit quelquefois a faire tomber les verrues en les lavant plusieurs fois par jour avec une eau assez fortement ammoniacale, mais il est plus sûr d’avoir recours à l’acide nitrique. On conseille toutefois de 11e point taire usage de ce caustique quand il s’agit de verrues situées sur les articulations. On peut aussi employer avec avantage l’acide chromique, qui durcit les verrues avant de les faire tomber. Enfin, quand le mal a résisté aux moyens précédents, l’excision, couche par couche de la verrue, jusqu’au ras du derme, et une légère cautérisation de la surface de section, débarrassent complètement de cette petite iuiîrmité.

b. Condylomes. — Les condylomes sont des productions très analogues aux verrues, et qui prennent naissance le plus souvent dans les régions de la peau où cette membrane se confond avec les muqueuses. J’ai déjà consacré un paragraphe à ces lésions dans l’article sur la Syphilis, et je ne dirai ici que deux mots de leur analogie avec les verrues.

On distingue deux sortes de condylomes, les uns plats, et les autres pointus.

Les premiers, qu’on désigne encore sous les noms de pustules plates , de tubercules plats, se rencontrent surtout aux parties génitales, à l’anus, à l’ombilic, au sein, dans les cavités axillaires et sur les muqueuses. Leur volume varie, en général, de la grosseur d’une lentille à celle d'une noix. On en voit qui se multiplient énormément, et leur amas atteint quelquefois le volume du poing.

Les condylomes pointus sont, comme les condylomes plats, des formations papillaires recouvertes d’une couche épidermique dont l’épaisseur varie en raison inverse du développement du tissu propre de la papille qui est alimenté par des vaisseaux.

(1) Toilette des pieds, ou Traite de la guérison des cors, verrues, etc. Paris, 1 76!L

(2) L'art de soigner les pieds, 1782.

DES MALADIES CIllltUllGlCALES DE LA l'E Al'.

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Un trouvera ci-joint un dessin (tig. 5) qui montre de la lagon la plus nette la structure papillaire de ces condylomes, et je. renvoie pour tout ce qui reste à dire sur l’histoire de ces productions morbides à l’article Végétations (vol. Ier, page 662).