C. Mal perforant. — Ulcère perforant «le

in pean. — On a décrit depuis quelques années sous le nom de mal perforant diverses lésions, dont le siège le plus habituel est à la peau du pied, et qui ont ce caractère commun de perforer le derme et de s’étendre plus ou moins loin dans les tissus sous-cutanés. Le fait qui a été le point de départ des recherches sur ce point fut observé par Nélaton et décrit sous le titre d 'affection singulière des os du pied (1) ; mais c’était là une maladie tout à fait distincte de celles qui depuis lors ont été décrites sous le nom de mal perforant par Vésignié (d’Abbeville) (2), et par Leplat, dans sa thèse que j’ai indiquée à I’Historique des affections de la peau! Une certaine confusion s’est depuis cette époque introduite peu à peu dans ce sujet, et l’on est arrivé à comprendre aujourd’hui sous le nom de mal perforant : 1° des hypertrophies épidermiques et papillaires suppurantes; 2° des cors qui ont perforé le derme en le faisant suppurer et en l’ulcérant; 3° des inflammations suppuratives avec ulcération des bourses séreuses normales du pied : le fond de ces bourses séreuses peut même s’hypertrophier et faire saillie à travers l’orifice flstul eux; U° enfin des altérations primitives des os, lésions qui ont donné lieu à une espèce particulière de fistules.

H nepeut pas être question d’étudier ici ces différentes sortes d’ulcérations qui perforent primitivement ou secondairement la peau, et nous ne décrirons que celles qui succèdent à un durillon et suivent une marche toujours identique.

Fie. 5. — Disposition papillaire il’un condylome au voisinage de l’anus.

— Grossissement de vingt fois.

Anatomie patholosiqije. - C'est sur la plante du pied, vers la ligue saillante des articulations métatarso-phalangiennes, à la pulpe des orteils au talon, sur la face dorsale des orteils, au niveau de la saillie articulaire’ qu on observe le plus souvent ces ulcérations; c’cst là aussi qu’on voit sè former de préférence des durillons, ün peut du reste trouver sur un même malade la lésion a ses différentes phases. C’est d’abord un simple durillon formé par un épiderme épais, très dur, d’une coloration variable tantôt dun jaune pâle ou d’un blanc mat, tantôt d’une teinte brune due à du sang déposé entre les lames de l’épiderme. Quelquefois la surface de ce durillon est isse, tandis que dans d’autres cas elle esl fendillée et les uni, ces des glandes sudoriparcs sont effacés. Le derme sls-jaccnta au--

(1) (’.azello des hôpitaux, 10 janvier 1852.

(2) Ibid., 5 février 1832.

munie de vascularité; les papilles sont bien développées sous la plus grande étendue du durillon, mais déjà atrophiées à son centre.

Sur d’autres points, le mal esta une période plus avancée. Ainsi il n’est pas rare de voir le centre du durillon rempli de croûtes épidermiques que la macération détache facilement, ce qui permet à un stylet de pénétrer dans une cavité au-dessous de l’épiderme épaissi, ou plus loin dans un espace compris entre la couche profonde du derme et la couche papillaire décollée de la précédente. Ces cavités sont souvent remplies de pus. On arrive, par la simple abrasion d’un durillon flstulcux, à bien constater celte carieuse disposition.

Enlin, plus tard, l’ouverture de l’ulcération du côtéde l’épiderme s’élargit, et l’on trouve une solution de continuité plus ou moins perforante de la peau. La figure ci-jointe (fig. 6), que j’ai fait dessiner d’après la coupe très tine d’un mal perforant du pied, laisse bien comprendre tous les détails de cette lésion. Cette préparation est représentée à un grossissement de vingt fois.

KiG. 0. — Coupe U 'un mal perforant du pied vue à un grossissement de vingt fois. — au, couclie des papilles hypertrophiées, exccplc au niveau du point c où elles ont disparu par la suppuration; b b, amas d'épiderme qui entourent la surface suppurante.

On voit en aa la couche des papilles hypertrophiées, et en bb la couche des lamelles épidermiques disposées d’une façon anfractueuse, assez irrégulière pour constituer une sorlc de cratère épidermique. Au niveau du point c , la couche des papilles a disparu par la suppuration qui a existé en ce point, et qui a soulevé les lames d’épiderme dont on ne trouve plus trace ici. Ces papilles sont remplacées par des bourgeons charnus qui suppurent.

Telle est la disposition générale la plus habituelle de ces sortes d’ulcères. D’ailleurs, le canal qui conduit de la surface épidermique jusqu’au derme est tantôt très étroit, tantôt large, irrégulier ou creusé obliquement en entonnoir, comme dans la ligure ci-dessus. La surface dermique mise à nu est veloutée, vcrruqueusc, et laisse suinter un liquide visqueux, presque incolore, fétide, qui, en se desséchant, donne lieu à une croûte épaisse, dure et grisâtre.

Cet ulcère est indolent, et sa cicatrisation spontanée est rare ou peu durable. Quand il siège à la plante du pied, l'inflammation peut par des pressions continues se propager aux bourses muqueuses, aux articulations, aux os, cl, amener ainsi des caries et des nécroses.

La compression, la malpropreté et un défaut de soins sont les seules causes de cette affection.

DES MALADIES CHIRURGICALES DE LA l'EAU.

Diagnostic. — La maladie que nous décrivons peut être confondue avec des ulcères syphilitiques ou lépreux , avec V inflammation suppurative des bourses séreuses, et surtout avec cette affection perforante de la peau que Nélaton a le premier signalée.

Les ulcérations syphilitiques ou lépreuses qui pourraient être prises pour l’ulcération que nous étudions, débutent par des tubercules souscutanés qui persistent durant un certain temps à l’état d’isolement avant de se ramollir et de s’ulcérer. Quand l’ulcère syphilitique existe, il est arrondi, taillé à pic et tout à fait distinct du mal perforant ordinaire.

Parfois il est presque impossible de distinguer sur le vivant l’ulcère perforant du derme, de l’inllammation suppurative et ulcérante des bourses séreuses. Cependant le pronostic des deux affections est différent, et la dernière est beaucoup plus grave que l’autre.

Il suffira de rappeler les principaux traits de l’affection décrite par Nélaton, et à laquelle nous avons fait allusion plus haut, pour établir combien elle diffère de ce que nous connaissons déjà. On voyait d’abord se former chez l’homme qui était atteint de cette maladie une phlyctène au niveau des saillies osseuses du pied; l’épiderme se soulevait, et au-dessous de lui on trouvait un peu de sérosité purulente. L’épiderme perforé, le derme se montrait avec une coloration rosée et plus de douleur que d’habilude. Au bout de quelque temps, le derme se perforait à son tour de dehors en dedans, et une fistule qui s’étendait jusqu’au tissu cellulaire sous-cutané prenait naissance; enfin, après quatre à six semaines, la per-

oration était plus profonde encore, on arrivait sur une portion d’os nécrosée.

En l’espace de douze ans, cet homme, qui a été entre les mains de beaucoup de chirurgiens des hôpitaux et qui a subi plusieurs amputations üoiteils, a vu tous ces phénomènes se reproduire bien des fois de la meme façon et se terminer par la formation d’un séquestre. Cette affection était selon lui, héréditaire. Il a cinq frères dont deux ont eu la même laladie, 1 un a même déjà succombé ; parmi ses six enfants, le deuxième le quatrième et le sixième sont atteints du même mal. Cet homme’

âgé de trente-cinq ans, prétend que s’il fatiguait les mains, les mêmes accidents s’y montreraient.

Voilà certes une affection différente des autres, tout à fait typique décrit. n° PCUt 6trG C°nf0ndue avec le mal Perforant que nous avons

Traitement. - On préviendra les ulcères perforants du pied par des aussures larges et des soins de propreté. Si l’ulcère est en train de se former au-dessous d’un durillon, et si déjà on pénètre dTns et-i e

enlc'vantlrc^nütr60 ^ k guérison ne Peut être obtenue qu’en enlevant la callosité avec le derme sous-jacent 4

1 e^au TaUiréTd e Z ram°llir * duril,on ?endaût quelque temps dans mehn ^ ,Tn01r> Puis avec un rasoir on enlèvera couche mo-

une

t0U°he éP'd" « l*ulcér6 qu’eUe ïoouvTe On crée ainsi

une plaie vive dont les bords se confondent par une pente très douce avec l’épiderme qu’on a soin d’enlever peu à peu jusqu’à une assez grande distance de la surface ulcéreuse. On panse ensuite avec quelque pommade excitante jusqu’à la cicatrisation de l’ulcère, en empêchant avec soin la reproduction de l’épiderme à la circonférence de la perte de substance.

Quand un malade a été traité d’un ulcère perforant du pied, il doit, après la guérison, protéger avec soin la cicatrice contre toute violence, en ayant soin qu’elle ne repose point rudement sur la surface du soulier.

d. Ulcère cutané simple «11 papillaire. — On désignç ainsi une maladie assez fréquente au visage, surtout chez les vieillards, mais qui peut se montrer sur tous les points de la peau. Cette ulcération diffère, par sa structure et par sa marche habituelle, de ce qu’on a décrit sous le nom d’ulcère cancroïdal ou d’épi thé Home, et l’on doit l’étudier comme l’état rétrograde d’une hypertrophie très superficielle du derme. L’examen à l’œil nu et au microscope ne fait voir en effet dans cet ulcère cutané qu’une solution de continuité, en général peu profonde, qui ne dépasse guère les limites du derme, et dont le fond ni les bords ne sont point indurés, car il n’y a pas dans la peau d’infiltration analogue à celle qui marque les épithéliomes. On peut donc lui donner le nom d 'ulcère cutané simple ou papillaire.

Symptomatologie. — Cette affection se développe d’une façon assez insidieuse. Elle commence par un léger épaississement de la peau dans un point limité, et cette saillie du derme se recouvre promptement de lamelles épidermiques, qui parfois arrivent jusqu’à l’épaisseur de 25 millimètres. La maladie reste dans cet état pendant un temps plus ou moins long, très long même chez certains individus qui ne voient point j la lésion dépasser cette période. Plus tard, un liquide séro-purulent j s’accumule au-dessous de cette croûte, l’ébranle peu à peu, et à sa chute on constate une ulcération superficielle, rougeâtre, tomenteuse, qui se t recouvre bientôt de nouvelles croûtes destinées à tomber encore.

Cet ulcère reste souvent sous cette forme sans s’accroître , tandis que j chez d’autres malades il s’étend peu à peu par la formation de petits sou- 1 lèvemenls identiques dans le voisinage.

Il y a là d’abord un léger travail hypertrophique du derme et une exsudation plus considérable de l’épiderme. Puis, sous ces croûtes accumu- ; lées, la couche la plus superficielle de la peau se ramollit, se désorga- ! nise, et fait place à une ulcération qui n’a point de base dure, n’est presque pas douloureuse et ne s’accompagne point d’engorgement ganglionnaire.

Le diagnostic différentiel de ces ulcères cutanés et de Vcpithcliome est sans difficulté. Dans l’ulcère cutané, il n’y a aucune addition de produits nouveaux aux téguments; aussi, lorsque la croûte épidermique est enlevée, la base de l’ulcère est sans induration. On sent au contraire, dans

DES MALADIES CHIRURGICALES DE LA PEA U

l’épithéliome, qu’un produit nouveau s’est infiltré dans l’épaisseur du derme.

Le pronostic de celle attention n est pas grave, car elle reste souvent très longtemps stationnaire et guérit sans récidive. Cependant il faut faire quelques exceptions pour de rares individus chez lesquels cet ulcère cutané se multiplie à l’infini sur le visage et y produit des désordres profonds. J’ai vu, avec le docteur Vaulet, un malade d’une quarantaine d’années environ qui a déjà eu une vingtaine de ces ulcères sur le visage. J’en ai déjà cautérisé un grand nombre, et pendant qu’on en détruit sur un point, d autres naissent a côté. Une de ces ulcérations a détruit en quatre années la paupière inférieure gauche et le lambeau autoplaslique qui l’avait réparée.

Chez ce malade les ulcères avaient une marche assez rapide, mais tout se passait, d’ailleurs, comme lorsqu’ils ont une évolution très lente. Il se formait une petite croûte épidermique au-dessous de laquelle le derme, mh a nu, était tomenteux et velouté, puis les parties se détruisaient peu a peu par une sorte de séparation moléculaire.

Traitement. — Le bistouri ne convient pas pour ces ulcères cutanés papillaires qu’on guérit merveilleusement bien, après avoir détaché la croûte épidermique, en les couvrant d’une couche très mince de poudre arsenicale de frère Corne. » 1

Ce te poudre, mise en pâte à l’aide d'un liquide gluant comme la salive, est déposée sur I ulcéré et recouverte d’une ou de plusieurs lames de toile d araignée. On obtient ainsi une croûte dure, au-dessous de laquelle la cicatrisation se fait, et qui tombe lorsque cette cicatrice est complète.

3° Hypertrophies glandulaires de la peau.

On trouve très souvent dans la peau de petites tumeurs dues à l'hypertrophie des trois glandes que cette membrane renferme: les glandes sudonpares, les follicules pileux et les glandes sébacées. Ces hyperi opines glandulaires, qu’une étude anatomo-pathologique approfondie

antôt mlcT tlc ^tmguer les unes des autres, sont tantôt uniques,

. multiples, tantôt simples, tantôt composées, soit que toutes les

tlTdTl7meDlteD mémC ‘“'P* --oit q’e ces mï 'S

d, am cléments corpusculaires de l’épithéliome. Mais il ne sera question ,« que des hypertrophies simples.

«. Hypertrophie «les glandes sudoi iparcs. — Celte lésion entrpvno par imon et Fuhrcr (1), n’a pris véritablement rang dans la science

tumeurs hype^nhr™81”111- ^ YC1‘nCl,il 8UÏ CC suJet- Tou(c «ne classe de narh , h qfS’ méconnüe d’alors, nous a été ainsi révélée

de c e l te 1 é s ion J ^ ^ V/ / S *' / n°/tlC savanl ami> (Iui distingue deux variétés lésion . 1 hypertrophie kystique et l’ hypertrophie générale.

(I) Hutkblukc au/ die borlschriUe der Medioin im Jahre 1850. Ërlangen, 1851, p. 213.

LESIONS DES TISSUS.

Anatomie pathologique. — L’ hypertrophie kystique , c’est-à-dire la dilatation des tubes avec production liquide dans leur cavité, est caractérisée par de petites élevures molles, flasques, sans changement de couleur à la peau. Dans un fait que j’ai observé, et où la tumeur, du volume d’une grosse amande, était située au-dessous et en arrière de l’apophyse mastoïde, la peau amincie recouvrait une masse rougeâtre, formée de plusieurs bosselures, à parois minces et distendues par du liquide. Verneuil a vu, dans un cas, ces hypertrophies kystiques en grand nombre sur les parties latérales du cou, sur les épaules et la région supérieure du dos. On trouvait là une foule de petites élevures molles, plus ou moins saillantes, arrondies, pâles ou légèrement rosées, translucides, de 1 à 3 millimètres de diamètre. Quelques-unes étaient pédiculées comme des polypes mous et mobiles. L’examen micrographique ne lit voir que des tubes dilatés de glandes sudoripares.

L 'hypertrophie générale consiste en de petites tumeurs solides, globuleuses ou en traînées flexueuses, épaisses, blanchâtres, translucides, et

qu’on peut facilement énucléer du tissu cellulaire sous-cutané. Ces tumeurs sont formées par des circonvolutions de cylindres bosselés, remplis d’un épithélium pavimenteux fin, à noyau un peu allongé, comme on les voit représentés dans la figure ci-contre.

Symptomatologie. — Ces tumeurs, en général indolentes, passent souvent inaperçues du malade, parce que leur accroissement est d’abord fort lent; mais, dans certains cas, après avoir progressé lentement, elles s’accroissent vite et s’ouvrent à l’extérieur. De là résultent des ulcérations qui reposent sur une base profonde, indurée, et dans le voisinage desquelles se trouvent souvent d’autres tumeurs dures et indolentes de la peau formées également par l’hypertrophie des glandes sudoripares.

Lotzbeck a publié (1) le fait d’une tumeur hypertrophique de ces glandes développée entre l’angle externe de l’œil et le tragus, chez un enfant âgé de moins d’un an. Cette tumeur a paru coïncider avec une petite tache' érectile congénitale.

On soupçonne l’existence de ces tumeurs aux signes précédents; mais il n’existe aucun caractère pathognomonique de la lésion. Le pronostic de celle hypertrophie glandulaire n’est pas grave; cependant quand ces tumeurs sont peu nombreuses et isolées, on doit les extirper par le bistouri, afin d’éviter leurs transformations ultérieures.

b. Hypertrophie des follicules pileux. — Rarement les follicules pileux se développent seuls au point de former de petites tumeurs isolées : presque toujours l’hypertrophie de ces follicules accompagne celle des glandes

Fig. 7. — Tube déroulé d’une glande sudoripare gonflée d’épithélium.

(1) VirchOufsAvchiv, 1850, vol. XVI, S. l(jü.

DES MALADIES CHIRURGICALES DE LA PEAU

sébacées. Dans les cas où l’on a pu observer le simple développement des follicules, on a d’abord vu le poil se détacher, et l’ouverture de la gaine du poil se rétrécir considérablement ou s’oblitérer. Alors le fond des follicules pileux est distendu par des cellules épidermiques aplaties et desséchées, et non par de la graisse. Ainsi prennent naissance de petites tumeurs globuleuses, indolentes, qui ressemblent beaucoup à celles que nous allons maintenant décrire.

c. Hypertrophie des glandes sébacées. — On a donné des noms différents aux divers degrés de l’hypertrophie des glandes sébacées; mais les mots de comédons, tannes, loupes, etc., s’appliquent à des lésions du même ordre, comme le démontre un examen attentif au début de la maladie.

Anatomie pathologique. — On rencontre surtout ces hypertrophies là où existent en abondance des glandes pilo-sébacées, comme à la tête, à la face, au dos et aux épaules.

On en distingue plusieurs degrés dont les noms variés marquent seulement des altérations plus ou moins avancées de la glande.

1° Comédons. — Ce sont d’abord de simples accumulations de graisse et de matière épithéliale dans la glande sébacée, par suite d’une oblitération de l’orifice du canal commun au follicule pileux et au’follicule sébacé. Les cellules ainsi accumulées sont remplies d éléments graisseux. La figure 8 donne une bonne idée de la structure de ces comédons. Lé canal excréteur de la glande sébacée est raccourci, et le canal commun dilaté; tous deux sont remplis d’une matière visqueuse, que, par la pression, on fait facilement sortir au dehors sous la forme de petits cylindres jaunâtres. L’orifice de la glande est souvent marqué à la surface de la peau par un point noirâtre dû à la matière sébacée qui tend à faire hernie, se dessèche et. s infiltre de la poussière extérieure. On ne manque pas, dans le monde, de comparer à des vers la matière sébacée qui sort en petits cylindres des follicules, sans songer que cette substance sert souvent de demeure à un animalcule ( Demodex folliculorum), découvert en 18/, 2 à la fois par Simon (de Berlin), et par Henle.

Ce Demodex existe à l’état normal chez presque tous es mihvulus adultes, mais on le voit de préférence chez les personnes

<U 1SSe’ msante> dont la sécrétion sébacée est abondante Pour

-1 PTdra ‘a «“•» J— vernie ellée^qui

autour du lobule n ( istcndue, surtout des comédons qu’on trouve " l0b,,le 011 d« »'•» <'" nez; on étendra celle maliùre sur

Fig. 8. — Premier degré do l’hypertrophie d’une glande sébacée (comédon).

Grossissement de vingt fois. — a, a, poil et bulbe Pileux ; 6, b, b, lobules hypertrophiés de la glande sébacée , c, canal commim au follicule pileux et à la glande sébacée, distendu par de l’épithélium Qui fait saillie au dehors, en d; e, poil qui traverse cet amas d'épithélium ; f, Demodex folliculorum.

le porte-objet d’un microscope avec une goutte de glycérine, et, en recouvrant ce mélange d’une lamelle mince de verre, on pourra quelquefois étudier le demodex vivant, qui se déplace alors assez facilement.

On trouvera dans l’excellent livre de Moquin-Tandon (1) une bonne description du demodex des follicules, arachnide dégradé, h forme d’helminthe.

2° Tannes. — A un degré plus avancé d’hypertrophie, on ne reconnaît plus le follicule pileux, et les deux glandes sébacées, distendues par leur produit de sécrétion, ne forment plus qu’un petit sac jaunâtre, arrondi, assez dur, au fond duquel on observe encore un repli plus ou moins proéminent qui rappelle la séparation primitive en deux cavités distinctes. On a donné à ce degré de l’hypertrophie le nom de tannes. Quelquefois le produit sébacé, au lieu de se ramollir, s’infdtre de granulations calcaires qui lui donnent une consistance crayeuse ou pierreuse. Ces ostéoïdes de la peau ont été récemment étudiés par Wilckens, dans une thèse inaugurale de Gœttingue (2). J’en ai trouvé dans l’épaisseur du scrotum et autour de l’articulation du genou.

3° Loupes. — Enfin, l’accumulation de la matière sébacée se faisant de plus en plus dans les glandes, on a ces tumeurs qu’on désigne communé- i ment sotts le nom de loupes. L’opinion de Hartmann (3), qui a récemment soutenu que les loupes ne provenaient pas de follicules dilatés, ne me paraît pas pouvoir être admise. Cet auteur combat la possibilité de cette origine par la nature du contenu solide de ces loupes au début de la lésion. Plus tard, dit-il, un ramollissement du contenu se produit par une métamorphose graisseuse qui part du centre de la tumeur et s’accompagne d’un dépôt de cholestérine et de sels calcaires. Mais l’examen de ces hypertrophies glandulaires à divers états de développement force à rejeter l’opinion de Hartmann.

L’histoire des comédons n’exige pas d’autres détails que ceux que nousvenons de donner, et ce que nous dirons désormais s’appliquera surtout aux tannes et aux loupes.

On observe quelquefois en très grand nombre ces hypertrophies des glandes sébacées. Lebert rapporte l’observation (4) d’un cuisinier du Valdc-Grâcc qui avait vu, en l’espace de douze ans, se développer, sur diverspoints de son corps, une centaine de petites tumeurs sébacées dont le volume variait de la grosseur d’une noisette à celle d’une petite noix;, mais un des faits les plus curieux de ce genre est celui qui a été rapporté» par Lutz (5). Chez ce dernier malade, âgé de vingt-cinq ans, la plupart : des glandes sébacées avaient pris un accroissement plus ou moins con-

(1) Eléments de zoologie medicale, 1860, p. 297.

(2) Ueber die Verhnocherung und Vcrkalkv.ng der Haut [De l’ossilîcation et de la calcification de la peau] Inaug. Abhandl. Gœttingue, 1838.

(3) Virchow, Archiv., 1859, t. XII, p. 430-454.

(i) Traité d’anatomie pathologique, t. I, p. 109.

(5) De l'hypertrophie générale du système sébacé (thèse de Paris, 1R60, n'’ 65).

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sidérable, et formaient des masses qui variaient du volume d’une lentille à celui d’une aveline ; toutes ces tumeurs étaient remplies de matière sébacée et la laissaient échapper à la moindre pression.

Du reste, le volume des loupes varie beaucoup: Asti. Gooper en a vu une qui était grosse comme une noix de coco, et Lebert une autre qui atteignait la dimension d’une tête d’enfant. Leur forme est globuleuse, cependant on en voit quelquefois, à la tête surtout, qui sont aplaties, de là les noms de talpa, testudo, appliqués à cette’ forme de tumeurs.

Leur consistance est aussi très variable: ainsi les petites loupes de la tête sont en général fermes et plus résistantes qu’élastiques; quand elles augmentent de volume, elles deviennent pâteuses. Les loupes du visage et des épaules sont plus fluctuantes dès leur origine ; enfin certaines

tumeurs sébacées ont, par des raisons déjà indiquées, la dureté de la pierre.

Fig. 9. — Section perpendiculaire d'une loupo du cuir chevelu. a , tissu cellulaire sous-cutané ; b, coupe du derme ; c, paroi de la tumeur qui contient une masse disposée par couches concentriques a sa circonférence et granuleuse h son centre ; d, orifice de la loupe. Du point c au point d, les poils ont disparu.

Dans beaucoup de cas- la peau qui recouvre la loupe ne change pas de couleur ; quelquefois cependant elle est amincie et réduite à un feuillet assez ténu, variqueux, et qui laisse voir par transparence la couleur de la matière contenue. Les bulbes pileux qui recouvrent ces productions morbides sont souvent atrophiés et les poils tombent (flg. 9).

Les loupes sont toujours plus ou moins adhérentes à la peau, mais elles sont mobiles sur le tissu cellulaire sous-cutane. L’adhérence à la peau

InatareIIeme“‘ 1» P^ence du conduit des glandes pile sébacées. Lorsque ces tumeurs reposent sur des os, elles peuvent y cieuser une dépress, on plus ou moins profonde et finir par y adhérer On constate très souvent à la surface des loupes un petit orif. ce Zr

equel on peut exprimer le liquide contenu dans la fumeur On fait ainsi

sortir une matière qui tantôt a la consistance d'une bouillie ce qui a ait donner a ces tumeurs le nom i'athérme («y**, de bouiUief Untôt 1 aspect et la fluidité du miel, d'où vient le nom de mélicM &

ër-xiwssssxssâ

Quand on soumet à un examen

lieux ces sortes de tumeurs, on en

reconnaît encore deux espèces. Dans l’une, la paroi du follicule est amincie, c’est la loupe ordinaire du cuir chevelu, et dans l’autre tout le développe-

a. ment s’est fait aux dépens de

f ':'y- tÆmÆÊ) eette paroi. La matière sébacée

^ .. • .. est peu abondante dans ce se-

V/ /ÉÊm. * cond cas, et la paroi fibro-vas-

’• culaire a seule augmenté plu-

; sieurs fois d’épaisseur : c’est à

''Ptr&YC "i?r " ij ‘ ’ cette variété qu’il faut rapporter

rkU^J ‘ / /jaKr* ces petites tumeurs dures qu’on

’ 'dSmT* rencontre quelquefois à la vulve

‘ * rf PP Ct CiUe Hu^uier a connaître

sous le nom d ’exdcrmoptosis fol-

Fig. 10. — Représente les éléments micrographiques du liculaive. contenu d’une loupe. — a, a, cellules épidermiques iso- .

lées ou réunies et remplies de granulations graisseuses ; Une! qU6 SOlt 1 aspect dit COnb,b, cellules dont le noyau s’est effacé ; c, c, granula- tenu Jg ggg tumeurs, On V trouve

lions graisseuses isolées ; d, d, cholestérine. , ^ -

a peu près les mêmes éléments microscopiques (fig. 10). Ce sont toujours des cellules d’épithélium, réunies à des granulations graisseuses ou calcaires et à de la cholestérine. Les cellules épithéliales sont très aplaties, granuleuses, déchiquetées ou perforées. Souvent elles sont régulièrement stratifiées, de façon à constituer une couche blanche, laiteuse, friable, plus ou moins épaisse, qui double la face interne de la paroi fibreuse. Dans certaines loupes volumineuses, l’épithélium, en s’accumulant et se stratifiant sur un même point, donne lieu à de véritables prolongements cornés de la surface interne de la tumeur.

La matière contenue dans les loupes a été plusieurs fois étudiée chimiquement, et Lutz a donné dans sa thèse une analyse très complète de la substance extraite par pression des glandes sébacées hypertrophiées. Cette matière, d’un blanc légèrement jaunâtre, d’une consistance cireuse, exhalait une odeur nauséabonde, analogue à celle du vieux fromage putréfié. Dans huit analyses, Lutz. a trouvé, sur 1000 parties, les résultats suivants :

Eau 357

Albumine 2

Gélatine 87

Caséine 129

Matière grasse 405

Phosphate de soude 7

Sulfate de soude 5

Chlorure de sodium 5

Acide butyrique ou butyrate de soude 3

Symptomatologie.— Les caractères anatomiques déjà indiqués des loupes suffisent à les faire reconnaître. Ce sont, d’ailleurs, des tumeurs indo-

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lentes qui ne causent au malade qu’une gêne légère ou une simple difformité. Elles grossissent lentement, et, arrivées à un certain volume, elles restent longtemps stationnaires. On peut en général les vider par la pression, mais la matière sébacée s’accumule de nouveau à leur intérieur. La peau qui les recouvre s’amincit assez souvent et s’ulcère ; alors, ou tout le kyste se détache, ou le fond persiste, se dessèche et prend un aspect corné, ou bien encore il s’y développe une suppuration infecte, quelquefois de longue durée, et qui peut affaiblir des individus déjà débilités par l’âge ou par des maladies antérieures. Nous avons dit que des loupes pouvaient creuser de petites fossettes à la surface du crâne ; très rarement leur action est plus profonde. Delpech et Lenoir ont chacun cité un fait où les loupes avaient fini par perforer le crâne ; mais peut-être avait-on affaiie dans ces cas à des kystes dermoïdes. Ainsi, dans un fait communiqué à la Société anatomique (1) par Picard, il est certain qu’il ne s agissait pas d’un simple kyste sébacé de la tête, mais bien d’une de ces tumeurs congénitales, à parois épaisses, contenant des cheveux, et que nous avons décrites (vol. I, p. 172) sous le nom de kystes dermoïdes. Enfin ces tumeurs peuvent, en s’enflammant et suppurant, amener la nécrose ou la carie des os sous-jacents.

La résorption des loupes est un tait très rare. Léveillé en a cité un cas, observé sur un médecin (2), et Stromeyer (3) raconte qu’il a vu s’efiacer un très grand nombre de loupes sur la tête d’une femme à laquelle i en ai ait déjà extirpé une, ce qui confirme le diagnostic.

Etiologie. — L’hypertrophie des glandes sébacées a pour cause prédisposante la disposition organique de l’individu, et cette condition organique est assez souvent transmise par hérédité, comme je l’ai plusieurs lois constaté.

Rognetta (à) dit, avoir connu une dame qui avait sur la tête une douzaine e loupes, dont chacune s’était montrée au commencement d’une grossesse. Quand arriva l’époque où cette dame cessa d’avoir des enfants il ne se développa plus aucune loupe. C’est là un fait des plus rares.

es causes mécaniques, comme la compression des bretelles et du chapeau ne peuvent être invoquées que chez des individus très disposés au éveloppement de ces hypertrophies glandulaires. Lebert prétend, d’après es reie,és statiques, que les loupes de la tête sont plus Jréquintes de

T celte o"ptiônq “ ^ ^ « CC "Uei’ai obsCT'é « ™PP™che

glante“Xcd7s 0,1 P"ut,confondl'c ies ‘“meurs hypertrophiques des glandes sébacées avec des lipomes, et lorsque les loupes siègent à h tête

éjàdp“c usSï: r ccs %ste “s iiu Jreii ~ “o„;

1 “,S le hpome * un« mollesse, une surface légèrement bos-

(1) Bulletins de la Société anatomique, t. XV, p. 394.

(2) Nouvelle doctrine chirurgicale. Paris, 1812, t. III, p. 5.

(3) Handbuch der Chirurgie, 1844, Bd. I, p. 250.

(i) Revue médicale de Paris, 1833, t. III, p. 377

seloe, surtout lorsqu’on peut tendre la peau sur lui, enfin une large base qu on ne rencontre plus dans la tumeur sébacée. Les kystes dermoïdes de angle externe de l’œil sont, en général, congénitaux, toujours profonds et adhérents aux tissus voisins; lorsqu’on les ouvre, on en fait sortir une matière épidermique mêlée à de petits poils, et l’on ne voit rien de semblable dans les loupes qui sont superficielles et mobiles sur les tissus sous-jacents, dont il est très facile de les isoler. Si une loupe du cuir chevelu existait au niveau des points où se font les encéphalocèles, on devrait, pour éviter toute confusion avec ces tumeurs, rechercher la présence des battements qu’on trouve, en général, dans ces hernies cérébrales.

La transformation d’un kyste sébacé en un kyste séreux peut offrir de véritables difficultés de diagnostic, et c’est par l’examen des antécédents de la tumeur qu’on arriverait à une appréciation exacte des choses.

Le pronostic de ces hypertrophies glandulaires n’est pas grave. Traitement. — Le traitement peut être palliatif ou curatif. Quelques personnes qui craignent la douleur ont contracté l’habitude de déboucher et de vider de temps en temps leurs loupes en enfonçant une épingle dans l’orifice du kyste et en exerçant quelques pressions sur lui ; mais la tumeur ne tarde pas à se reproduire, et l’on doit avoir recours à un traitement plus radical—

On a essayé de guérir les loupes par des résolutifs , la ponction , le séton, etc., moyens déjà indiqués à l’article général sur les Kystes; mais de tous ces procédés, l’ extirpation par le bistouri et la cautérisation sont les seuls qui soient régulièrement mis en usage.

1° Extirpation par le bistouri. — Il faut distinguer ici les tumeurs sébacées dures des tumeurs molles. Dans le premier cas, on extirpe facilement et rapidement la tumeur en l’embrochant à sa base avec un bistouri étroit qu’on fait ensuite remonter de la profondeur vers la superficie. L’incision faite, rien n’est plus simple que d’enlever avec une pince à mors plats les deux segments du kyste.

Si la tumeur est fluctuante et un peu volumineuse, ce procédé ne convient plus. Il faut alors pratiquer sur la tumeur une incision droite ou en croix, et disséquer le kyste de dehors en dedans, en évitant bien de l’ouvrir. Quand la tumeur est trop grosse, on est parfois obligé de réséquer une portion de peau en excès. Quoi qu’il en soit, l’extirpation terminée, on réapplique les lambeaux cutanés sur les tissus profonds, et l’on soutient le tout par une compression douce avec des rondelles d’amadou maintenues à l’aide d’une bande. J’ai presque toujours réussi à obtenir la réunion immédiate par ce pansement maintenu en place pendant trois à quatre jours.

2° Cautérisation. — Quand le kyste sébacé est peu volumineux, quelques chirurgiens se contentent de le vider par une ponction, et d’en cautériser avec le nitrate d’argent la surface interne. La paroi du kyste se détache au bout de peu de jours, et la guérison ne tarde pas à avoir lieu.

DES MALADIES CHIRURGICALES DE LA PEAU. 59

Mais il est un autre mode de cautérisation dans lequel on ne pratique pas d’abord de ponction au kyste. Ce procédé consiste à faire sur la loupe, au moyen de la pâte de Vienne, une eschare plus ou moins large et de la longueur de la tumeur, à abandonner ensuite à elle-même la partie cautérisée en attendant son élimination spontanée.

On peut limiter l’action du caustique sur la tumeur, et faire une cautérisation linéaire , en l’appliquant à travers une fente pratiquée à un morceau de diachylon qu’on colle sur la loupe. On laisse le caustique en place pendant dix minutes, et après l’avoir enlevé, on ne touche plus à la tumeur. L’eschare, d’une teinte ardoisée et qu’entoure un cercle rougeâtre, ne tarde pas à se dessécher, et pendant quelques jours tout reste stationnaire. Mais peu à peu la peau mortifiée se détache de la peau saine, et, au bout d’un temps variable, la surface du kyste est mise â nu des deux côtés de cette eschare, et se dessèche au contact de l’air. Cette dessiccation du kyste va même jusqu’aux parties situées sous les téguments, et les parois de la loupe finissent par ressembler à une croûte aplatie. Quand l’eschare se détache, elle entraîne avec elle la substance même du kyste momifié, qui reprend son volume si on le plonge dans un liquide.

Tout cela arrive en général sans suppuration, mais le détachement de 1 eschare est quelquefois très lent à se faire et dure de quinze jours à trois mois. Celte longue durée du traitement conduit à n’employer les caustiques que chez les personnes qui craignent le bistouri. La cautérisation en effet ne met pas tout à fait à l’abri de l’érysipèle que j’ai vu se développer deux fois à la suite de semblables opérations. Je ne me crois donc point obligé à substituer dans tous les cas la cautérisation à l’instrument tranchant.

4° Hypertrophie des éléments fibreux du derme.

Les fibres du derme peuvent augmenter en nombre et en volume, se condenser les unes contre les autres, perdre leur souplesse, et donner lieu à des lésions variées dont nous n’étudierons ici que deux formes principales : la chéloïde spontanée, et cette autre affection désignée tour à tour sous les noms de chorionitis, sclérosténose cutanée , sclérème des adultes , et que nous décrirons sous le titre de sclérome cutané , pour la bien distinguer tout de suite du sclérème des enfants.

a. Chéiovde spontanée. Nous avons déjà, en traitant des Cicatrices, pai < < e ypertiophic fibreuse de ce tissu réparateur, lésion qu’on désigne par e nom de chéloïde cicatricielle. Nous décrirons maintenant, sous e 1 re e c é oïdc spontanée , une formation de même nature, mais qui n a point été précédée d’une cicatrice.

n a diflcicmment interprété l’expression de Jcéloïde donnée à ces tutuis . es uns a font dériver de xr;X»?, tumeur; les autres, des doux

<tv aaje\ forme, qui rappellent la ressemblance

~ i f <c cts Pseudoplasmes avec la forme générale d’un crabe.

Enfin, on a supposé que ce mot pouvait aussi venir de xrAiç, « tache qui semble faite par une brûlure ». La seconde étymologie nous paraît préférable à toutes les autres.

La chéloïde spontanée est une tumeur dure, en général aplatie, ordinairement indolente, de forme arrondie ou ovale, qui marche lentement et reste une lésion locale sans altérer la santé de l’individu.

Historique. —Peu de travaux ont été publiés sur cette affection, qu’on n’observe pas souvent. Retz (1) est le premier auteur qui l’ait signalée, et il la désigne sous le nom de dartre de graisse; mais c’est Alibert qui l’a décrite et surtout bien figurée dans son grand ouvrage sur les maladies de la peau. Depuis lors, il a été publié sur la chéloïde un certain nombre de travaux, parmi lesquels nous citerons surtout ceux qui renferment des observations intéressantes de cette maladie :

Alibert, Traité complet des maladies de lapeau, 1 832. — Firmin, De la kéloïde (thèse de 1 aris, 1 850). — Dieberg, Uebev die mit dem Namen Keloid bezeichnele Geschwulstformen [Sur les tumeurs désignées sous le nom de kéloïde ] ( Deutsche hlinih , 1852, nos 33-36). — Th. Addison, On the Keloid of Alibert, and on the true Keloid (Medico-Chirurg . Transactions, 1 854, vol. XXXVII, p. 27). — Martins, Ueber das wahre Keloid [Sur la vraie kéloïde] ( Deutsche Klinik, 1 856, n°s t i et 1 4). — Lhonneur, De la kéloïde (thèse de Paris, 1856).

Symptomatologie. — La chéloïde commence par un petit tubercule dur, luisant, arrondi ou ovalaire, situé dans les couches les plus profondes du derme. Le début de cette tumeur est en général assez insidieux, et les malades ne s’en aperçoivent que lorsqu’elle a pris un certain volume. Elle se présente alors sous deux formes différentes : ou bien elle s’est accrue en longueur, c’est la kéloïde cylindracèe d’Alibert, qui offre à sa surface de petites rides transversales; ou bien elle a l’aspect, d’une plaque tantôt carrée, tantô t ovalaire, relevée sur les bords, et envoyant vers ses côtés des prolongements de même nature : ce sont ces irradiations qui ont été grossièrement comparées aux pattes de crabe. Ces plaques font seulement une saillie de 3 à 5 millimètres.

Quand on examine minutieusement à l’œil nu, ou mieux encore aidé d’une faible loupe, la surface d’une chéloïde, on y trouve des ouvertures normales destinées à donner passage aux différents produits de sécrétion ; ainsi dans une observation de Firmin, on voyait quelquefois les chéloïdes se recouvrir de sueur. On y constate aussi la présence de poils fins et soyeux.

L’épiderme qui recouvre ces tumeurs est ordinairement mince et toujours luisant. Alibert comparait aux lignes rougeâtres qu’on voit sur la rhubarbe de Chine, les petits vaisseaux capillaires qui circonscrivent ces tumeurs et que rendent encore plus visibles des stries iibreuses nacrées interstitielles. La surface des chéloïdes est. souvent sillonnée de brides épaisses.

(I) Traité des maladies de la peau et de celles de l'esprit, 1790.

DES MALADIES ClllllUHGI CALES DE LA PEAU.

La chéloïde, dure et résistante au toucher comme du cartilage, est quelquefois plus pâle que les tissus voisins, mais ordinairement sa couleur est plus rouge, plus vive, et augmente encore sous l’influence des excitants on pendant la période menstruelle. On a noté aussi des variations de température dans ces tumeurs, chez certaines femmes, à l’époque des règles.

La chéloïde est ordinairement unique ; quelquefois, cependant, on en a observé un assez grand nombre sur le môme individu. Cazenave dit qu’une malade de Biett avait huit chéloïdes ; dans la première observation rapportée par Firmin, le nombre des tumeurs était considérable.

On a observé la chéloïde dans beaucoup de points du corps, mais, le lieu d’élection de cette bizarre tumeur est la région sternale. Quand elle est unique, c’est là qu’elle se montre habituellement, et quand il y a plusieurs chéloïdes, il est exceptionnel de n’en pas rencontrer sur le sternum.

Ces tumeurs sont ordinairement indolentes; dans quelques cas les malades se plaignent de petites douleurs, d’un sentiment de tension, d’une certaine chaleur; mais Alibert a trop accordé de crédit à l’imagination de ses malades, en disant que la chéloïde donnait lieu parfois à des douleurs tellement lancinantes, qu’elles semblaient être produites par l’aspic de Cléopâtre ou par des crapauds venimeux.

Les symptômes. de la chéloïde sont tous locaux, et cette tumeur ne s’accompagne d’aucun engorgement des ganglions lymphatiques. Son accroissement est très lent; elle met souvent plusieurs années à atteindre la largeur d’un pouce et demi à deux pouces. Quand on trouve des chéloïdes plus larges, elles résultent souvent de la coalescence de plusieurs productions fibicuses de môme nature. Les cas de disparition spontanée de la chéloïde sont très rares; ordinairement la maladie reste stationnaire. Des violences exercées sur cette tumeur peuvent l’ulcérer, mais l’ulcération spontanée ne s’observe guère.

Anatomie pathologique. — J’ai examiné micrographiquement une chéloïde spontanée que j’avais enlevée de la région sternale d’un soldat, et j’ai pu m’assurer qu’on ne trouvait là que les éléments du tissu fibreux a divers degrés de développement. On peut, à une simple coupe, constater déjà qu’il s’agit d’un tissu dur, résistant, élastique, criant sous le scalpel qui le coupe. Ce tissu, en général d’un blanc assez pur, est quelquefois teinté de jaune par des granulations graisseuses. On n’y trouve qu’un très petit nombre de vaisseaux sanguins.

La surface de ces tumeurs est recouverte d’une couche épidermique dont les cellules, très tassées les unes contre les autres, ne sont bien dismctes que par l’emploi de l’acide acétique. Quand on soumet à l’examen

fih^S7;qÛel?,li,SSU proprf. dc la chéloïtle’ 011 y constate: 1“ des noyaux • , ces cellules arrondies dont les plus grosses ont 0mm,005 dc dia-

tim u"’ t T C0,,UCT!lt “ leUr intérieur 1111 noyau; 3“ des corps ellip- > c , lusilornies ; 4» des fibres élastiques et des fibres du tissu cellulaire en 1res grand nombre.

LÉSIONS DLS TISSUS.

C’est donc une hypertrophie circonscrite du derme avec des éléments variables suivant l’âge de la chéloïde. Ainsi, quanti celte tumeur est à son début, on y trouve en plus grand nombre des éléments cellulaires et des coips fusiformes, tandis que plus tard ce sont les éléments libreux qui prédominent.

Etiologie. — On ignore absolument les causes sous l’influence desquelles la chéloïde se manifeste. Jusqu’à présent on ne l’a pas observée dans l’eniance, et elle ne se rencontre que chez les jeunes gens et les adultes. Elle a paru plus commune chez les femmes, de dix-huit à trente-cinq ans, que chez les hommes. Rochoux a signalé sa plus grande fréquence chez les négresses, et ce fait m’a été confirmé par quelques médecins qui exercent aux Antilles.

Diagnostic.— Les caractères si nets de la chéloïde rendent ici le diagnostic très lacile. On ne doit guère, en effet, confondre cette affection avec aucune des tumeurs fluctuantes ou molles dont l’idée peut venir à l’espiit du chirurgien. Des tubercules syphilitiques ou cancéreux pourraient seuls parfois donner lieu à quelque hésitation.

Mais les tubercules syphilitiques n’ont ni la consistance cartilagineuse ni les 11 radiations des chéloïdes, et les tubercules cancéreux qui peuvent se montrer dans la région sternale sont presque toujours accompagnés de carcinome de la mamelle, ou d’un état diathésique des plus graves.

Le lupus , par sa couleur, par son siège habituel au visage, par son induration superficielle, 11 a point avec la chéloïde, d’analogie sérieuse.

Il est une affection à laquelle on pourrait peut-être mieux comparer la chéloïde . c est celle que nous allons décrire plus bas sous le nom de sclérome cutané ; quelques médecins la considèrent même comme une sorte de chéloïde, mais nous dirons en quoi elle en diffère.

Quant au fibrome des cicatrices , il a dans son mode d’origine un élément fondamental de diagnostic différentiel d’avec la chéloïde spontanée.

Pronostic. La chéloïde n’est pas une affection sérieuse; c’estunc lésion locale qui n altère en rien la santé et qu’on peut souvent abandonner à elle-même. Cependant si les douleurs étaient trop vives, on devrait songer à débarrasser le malade de cette tumeur.

Traitement. — On a essayé de combattre le développement de la chéloïde par des pommades mercurielles, des douches sulfureuses ou de vapeur, des emplâtres auxquels on incorporait l’iode, le mercure et la ciguë. On a donné aussi à l’intérieur l’iodure de potassium, le mercure et la ciguë, mais nous ne connaissons pas de guérisons authentiques par l’emploi de ces moyens.

Si l’on veut guérir le malade, il faut avoir recours au bistouri et enlever avec la chéloïde la peau saine dans une certaine étendue autour du pseudoplasme. Cette recommandation résulte de beaucoup de faits observés, et parmi lesquels le suivant, emprunté à Warren (1), est des plus remarquables :

(I) Surgical Observations on Tumours, p. 22.

DES MALADIES CHIRURGICALES DE LA l’EAU.

« Une jeune dame me montra, dit-il, une tumeur verruqueuse de l’épaule qu’elle avait remarquée depuis deux ans, dont le volume était d’un quart de pouce environ, et qui faisait saillie d’un seizième de pouce. On excisa la tumeur, et la plaie se cicatrisa lentement. Au bout de quatre semaines environ, elle commença à reparaître, et atteignit bientôt un diamètre de trois quarts de pouce, bien qu’elle fût moins saillante que la première fois. On y appliqua alors la potasse caustique; l’eschare éliminée, on toucha fréquemment avec le nitrate d’argent : la plaie se cicatrisa, mais la cicatrice fit saillie de nouveau. J’enlevai encore une fois cette tumeur, mais en excisant du même coup la peau saine dans l’étendue d’un quart de pouce tout alentour, en même temps que la couche du tissu cellulaire sous-jacent. Cette fois il y eut guérison sans récidive. »

Les caustiques doivent être absolument écartés du traitement des chéloïdes.

b. Seicromc cutané. — On a décrit depuis quelques années, sous le nom de chorionitis , sclérème des adultes, sclérosténose cutanée, sclérodermie, sclêrome cutané, une affection très peu connue encore, et qui est caractérisée par l’induration et le retrait de la peau sur un grand nombre de points du corps. Addison, qui en a observé avec soin quelques cas, veut qu’on lui donne le nom de kéloïde vraie, et qu’on réserve le nom de kéloïde d A liber t à la maladie que nous venons de décrire; mais cette dénomination du médecin anglais n’est pas acceptable, car il s’agit là de deux maladies bien distinctes qu’on ne doit pas confondre ensemble par un même nom. L expression de chorionitis, qui semble indiquer un état inflammatoire de la peau, pourrait donner une idée fausse de cette affection, et celle de sclérème a le tort de faire supposer qu’il s’agit de quelque chose d analogue à ce qu’on observe chez les enfants. Nous donnons pour ouïes ces raisons la préférence à la dénomination de sclêrome cutané, sous laquelle nous décrirons désormais cette singulière affection.

msTOR^uE. -Le nombre des cas de sclêrome cutané bien observés est peu considérable. Gintrac, qui a fait sur ce sujet quelques recherches historiques, pense que Diemerbroeck (1) et Zacutus Lusitanus (2) ont les preimcrs signalé chacun un cas de cette maladie; mais il est fort pro-

el'ccduÏÏe n aU di° ZacuLus Lusitanus se rapporte à une autre affection, et celui de Diemerbroeck prête aussi matière au doute.

urzio observa à l’hôpital des Incurables de Naples, en 1752 un fait

unp<ll u°n C.CUchct de la raaladie fi110 nous étudions, et il le publia dans une lettre adressée à l’abbé Nollet, sous ce titre : «

mique et pratique sur une maladie de la peau, d’une espèce fort rare et fort

. . s ' nnah universali di mcdicina , janvier 1837 Mais

m 0bS“S' ‘-onn-lélcs, il 'avaient pohu appelé V v!"

0) Analomcs lib. VIII, cap. i, Do nervis, p. &02.

( ) Praxis medwa admiranda, lib. III, 0bs. C, p. u«j.

6Zi

Lion sur celte maladie jusqu’au moment (1845) où Thirial en lit connaître deux cas dans le Journal de médecine , sous le titre de Sclérème des adultes. Deux ans plus tard Grisolle en observait à l’hôpital Saint-Antoine un lait des plus curieux, qui a été recueilli par la Gazette des hôpitaux (29 avril 1847). Ce fait rappela à Forget (de Strasbourg) une observation qu il n avait pas encore publiée, et, en la comparant à celle de Grisolle, il ne craignit pas de construire une monographie de celte allection. C’est lui qui donna à cette lésion le nom de chorionitis ou sclérosténose cutanée. Putégnat (de Lunéville) publia vers la même époque un nouvel exemple d’induration et de retrait de la peau, avec cette particularité qu’il avait été observé sur un homme, tandis que dans les autres cas il s’agissait toujours de femmes. Gillette, ajoutant aux cas déjà connus deux faits nouveaux, présenta un assez bon tableau de celte maladie dans un mémoire sur le sclérème simple qu’il inséra dans les Archives en 1854.

La plupart des faits observés jusqu’alors nous avaient montré la maladie arrivée à son entier développement. Quelques cas publiés par Addison, dans son mémoire déjà indiqué à la bibliographie de la Chéloïde, d autres mentionnés par Mar tins, font mieux comprendre les premiers stades de la maladie. Un cas que j’ai observé à l’hôpital Necker, en 1859, m’a permis d’étudier le premier développement de celte lésion, et de compléter quelques points encore peu connus de l’hisloire du sclérome cutané. Enfin, tout récemment il a été publié deux travaux intéressants sur cette aflection, l’un par Arning, et le second par Forsler. Le premier de ces travaux est une monographie très complète de celle maladie, et repose sur l’analyse de vingt-quatre observations bien étudiées. On y trouve en particulier un relevé des observations de sclérome cutané publiées en Allemagne. Le travail de Forsler est une étude anatomo-pathologique du sclérème des adultes, mais on est porté à douter si cet observateur a vraiment observé un cas analogue à ceux dont nous allons parler ici. (In consultera sur l’histoire de cette maladie les travaux suivants :

Thirial, Du sclérème chez les adultes, comparé au sclérème chez les nouveau-nés (Journal de médecine, mai et juin 1845, vol. lit, p. 137). — Forget (de Strasbourg), Mémoire sur le chorionitis ou la sclérosténose cutanée ( Revue médicochirurgicale, 1847, t. II, p. 16). — GlNTRAC, Note sur la sclérodermie (Revue médico -chirurgicale , 1 847, t. Il, p. 263). — PüTÉGNAT (de Lunéville), Sur le chorionitis ou sclérosténose de lu peau (Revue médico-chirurgicale, 1847, t. II, p. 267). — Addison, On the Keloid of Alibert , and on lhe true Keloid (Medico-Chirurg. Transactions, 1 854, t. XXXVII, p. 38). — Gillette, Du sclérème simple ( Archives demédecine, juillet 1854, 4°série, t. IV, p. 657). — Arning, Deilràge sur Lehre vom Sclerema adullorum [Contribution à la doctrine du sclérème des adultes] ( WUrzburg. med. Zeitschrift, 1861, Bd. Il, S. 186'. — FORSTER, Zur palhologischen Anatomie des Scleroma der Haut bei Erwacltsenen [De l’anatomie pathologique du sclérème de la peau chez les adultes] (IViirsb. med. Zeitschrift, Bd. II, S. 294).

Symptomatologie. — On trouve dans le petit nombre d’observations de sclérome publiées jusqu’alors tous les degrés de l’affection, depuis le début

UES MALADIES CHIHMlCrlCALES DE LA PEAU. 65

par une petite plaque blanche et indurée jusqu’à l’épaississement delà plus grande partie des téguments. La malade que j’ai eu l’occasion d’observer pendant plusieurs mois dans mes salles me présenta la maladie sous presque tous ses aspects.

L’affection débute par un point circonscrit de la peau sous la forme d une petite tache blanchâtre, plus dure que les parties voisines. Des plaques analogues se multiplient bientôt, et une surface plus ou moins grande des téguments finit par être envahie. Dans le cas que j’ai eu sous les yeux, une induration ligneuse avait atteint le côté externe postérieur de l’avant-bras et la face postérieure du bras, mais la maladie restait à son premier degré sur le cou et aux membres inférieurs. La femme qui souffrait de ce sclérome s’observait avec soin, et découvrait souvent sur divers points de la surface tégumentaire les plaques commençantes de la lésion.

Lorsque la maladie a fait quelques progrès, la peau paraît immobile tendue, sans rides ni plicatures, comme adhérente aux os. On ne peut ni la pincer ni la déprimer, ni y faire pénétrer facilement des corps acérés. Sa coloration est variable; elle paraît quelquefois d’un jaune de cire ou seulement plus brune que dans l’état normal, mais la teinte varie suivant 1 âge de la lésion, et cette peau, d’abord décolorée, prend peu à peu une nuance plus foncée. La sensibilité et la perspiration des surfaces malades n étaient nullement altérées dans les observations de Grisolle et deForget; dans deux autres cas, la sensibilité était modifiée: une fois il y a eu de 1 hyperesthesie, et une autre fois de l’anesthésie. La peau, dan l

a t que j ai vu, était aussi sensible au centre des points malades

? . e.UrS’ mais fand la fcmmc était en sueur on ne trouvait aucune

îmidile sur les plaques indurées de l’avant-bras. La chaleur de la partie maintenue a l’état ordinaire chez les différentes malades, était notablement diminuée chez quelques autres.

Cette induration parcheminée et ce retrait de la peau ne s’accomm gnent d aucune douleur et ne produisent guère qu’une gêne mécaniaue qui met obstacle a certains mouvements, et donne aux individus quand la ésion siège au visage, un aspect particulier, celui des figures de dre Chez

La tension cutanée était à siu m , 68 m0uvements de latéralité

Heure des deux à Ia lace -lé-

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Dans d’autres Cls le mdad es de ^ en ^ d~Ue.

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yeux et la bouche, à cause de la roideur parcheminée des téguments. Quelquefois les patients ont alors la sensation d’une étroitesse trop grande de la peau. On a vu aussi, par suite du retrait du derme, des mamelles très développées s’effacer presque entièrement. La langue elle-même peut participer à la roideur et à la dureté des autres parties. Ainsi, dans la deuxième observation du mémoire de Thirial, la langue était dure, la malade ne pouvait plus ni la remuer ni la replier en tous sens avec la même facilité qu’à l’état normal, ce qui lui faisait dire qu’elle avait peur de la voir se casser un jour comme un morceau de bois.

Les fonctions générales ne paraissent point se ressentir de la lésion locale, et la femme de mon service jouissait d’une santé luxuriante. Toutefois quelques malades se plaignent d’une plus grande tension de l’abdomen, d’oppression après le repas, etc.

La maladie semble commencer le plus souvent par les membres supérieurs et le cou, mais on en découvre rapidement des traces sur tous les points du corps. Sa marche est ordinairement chronique, envahissante, et sa terminaison très mal connue. Les cas de guérison cités par Curzio, Fantonetti et Thirial paraissent exceptionnels; un état stationnaire de la lésion a été constaté dans les observations de Grisolle, de Forgel et dans quelques-unes de celles citées par Arning.

Anatomie pathologique. — On ne possédait point jusqu a ces derniers temps d’autopsie de malades atteints de sclérome, mais j’avais pu, chez la femme que j’ai étudiée, examiner l’état des parties dans une incision faite pour remédier à la tension de l’avant-bras. Une incision de à centimètres dans toute l’épaisseur de la plaque ligneuse qu’on trouvait à la partie postérieure de l’avant-bras, m’avait, en effet, permis de constater une grande diminution dans l’épaisseur de la peau, qui s’était fusionnée avec le tissu cellulaire sous-cutané; il s’écoula à peine quelques gouttelettes de sang par cette plaie, qui guérit bien sans présenter aucun accident dans sa cicatrisation.

Forster a donné une description anatomique détaillée d’un sclérome qu’il a observé chez un jeune homme de vingt-deux ans, et qui, chose assez insolite, avait pris naissance autour d’un ulcère de la jambe. La maladie s’était étendue de là à un grand nombre de parties du corps. La peau, dans ce cas, était dure sous le couteau comme un cuir de semelle et elle se confondait presque tout à lait avec le lissu cellulaire sous-cutané La graisse avait disparu. On pouvait constater à un examen micrographique que les faisceaux cellulaires du derme étaient épaissis, et nu’il existait une prolifération abondante des éléments du tissu conjonctif- de là venaient la coloration blanche et la sécheresse des plaques, f es lésions que des études ultérieures devront compléter, diffèrent du sclérème des enfants, où l’on observe l’infiltration d’un liquide séreux

dans les mailles du tissu cellulaire avec une dureté particulière de la »

gl Étiologie. - L’étiologie de cette maladie n’est pas connue. Ün sait

DES MALADIES CDlRUBCrlCALES DE LA PEAU. 07

seulement que l’affection est beaucoup plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. Ainsi sur dix-huit cas relevés par Arning il n’y avait que trois hommes. Les troubles menstruels semblent avoir eu dans quelques cas un rapport évident avec l’apparition de la maladie, et Thirial a constaté une guérison presque complète chez une de ses malades après un retour régulier des règles. Le refroidissement a presque partout été considéré comme une cause du sclérome cutané. Arning prétend aussi que des rhumatismes aigus ou chroniques ont précédé très souvent la maladie en question. L’âge paraît être sans influence, car dans quinze cas tous les âges sont représentés, depuis huit jusqu’à soixante-sept ans. Les diverses diathèses syphilitique et dartreuse sont étrangères à la production du mal.

Diagnostic. Le diagnostic, dans des cas si remarquables, ne peut pas présenter de difficultés sérieuses. Vichthyose sera facilement distinguée du sclérome par l’aspect de ses écailles. La chéloïde, qui est une tumeur saillante,, d’une assez grande dureté et munie d’irradiations caractéristiques, n’a ni la consistance parcheminée ni ce retrait de la peau qu’on observe dans le sclérome. Les brides irrégulières des cicatrices de brûlure serviront encore à différencier ces lésions de l’induration régulière qu’on trouve dans l’affection que nous décrivons. Enfin, V atrophie partielle de a peau et du tissu cellulaire sous-cutané a pu, dans quelques cas en imposer pour un sclérome; mais l’amaigrissement, qui a une telle importance dans ce cas, n’est qu’accessoire dans le sclérome. D’ailleurs

cutané^ ^ ^ pas le Pllénomènc prédominant de l’atrophie

Le pronostic n’offre rien de sérieux au point de vue de la santé générale

etdonf681 UnC maladie Chr0nique qui sera S0l”'ent rebelle au traitement’, et dont nous ne connaissons guère encore la terminaison.

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LÉSIONS DLS TISSUS.

§ II. — Cancer de la peau.

L’étude des pseudoplasmes hétéromorphes de la peau a déjà été laite avec détail dans le premier volume de cet ouvrage, aux articles Éi’ithéliome et Carcinome, et je n’ai l’intention de revenir ici que sur certains points de l’histoire du cancer cutané.

Ce cancer est très souvent consécutif à un pseudoplasme de même nature, développé dans des parties voisines. Ainsi le squirrhe du sein s’accompagne fréquemment de tubercules cancéreux dans la peau qui entoure la mamelle. Quelques-uns de ces tubercules ont le volume d’une noisette, tandis que d’autres ne sont pas plus gros que la tête d’une épingle. Le cancer primitif de la peau est plus rare, et c est de lui dont il sera question ici. Son développement a un côté clinique intéressant ; car la maladie, à son début, peut être facilement prise pour une lésion presque insignifiante.

Historique. — J’ai montré dans l’article Eitthéliome comment s était constituée peu à peu, au double point de vue clinique et anatomique, l’histoire du cancer et du cancroïde épithélial de la peau. L’histologie pathologique instituée par les études micrographiques n’a fait que confirmer ce que d’anciens chirurgiens avaient soupçonné sur la nature distincte de ces deux produits morbides; peut-être même, dans ces dernières années, a-t-on été trop loin, car au moment où l’on étudiait avec le plus de soin les épithé liâmes, on a souvent méconnu de véritables cancers de la peau. 11 faut consulter sur ce point de chirurgie les différents travaux que j’ai indiqués aux articles Efithéliome et Carcinome. ^

Anatomie pathologique. — Le cancer primitif de la peau revêt le plus souvent les formes du squirrhe , de 1 'encéphaloïde et de la mélanose.

Le squirrhe cutané débute par un ou plusieurs petits tubercules durs, incompressibles, arrondis ou de forme ovalaire, aplatis ou légèrement, convexes quand ils ont un petit volume, tubéreux lorsqu’ils sont plus larges. Ces tubercules sont développés dans l’épaisseur du derme et se déplacent avec la peau, qui est souvent dense, fine et un peu rougeâtre au-dessus d’eux. Une incision faite dans leur épaisseur permet de eon-stater tous les caractères connus du squirrhe avec absence de suc. ^ Quand la peau sert de trame à un encéphaloïde , les noyaux de matière cancéreuse ont l’aspect d’un tissu mou, à trame légèrement fibreuse, blanchâtre, piqueté de rouge çà et là. Il est très facile d'exprimer du suc cancéreux d’une coupe de ces cancers encéphaloïdes de la peau. Quelquefois même on voit ce suc se réunir de façon a former de petites, cavités remplies d’un liquide blanchâtre, crémeux, qu’on prendrait pom

du pus dans un abcès. ., . ....

Une autre forme du cancer cutané, c’est la melanose, que J I ai dtjâj décrite avec soin. J’ai dit alors que la peau était un des lieux d élections

DES MALADIES CHIRURGICALES DE LA FEAU

du cancer mélané, et l’on peut voir là tous les degrés de cette espèce de cancer. Tantôt, en effet, on trouve dans un tissu grisâtre des taches d’un gris de fer, ou tout à fait brunes; tantôt une matière absolument noire, à laquelle le nom d ’anthracine a été donné autrefois. On doit savoir d’ailleurs qu’une très petite quantité de pigment suffît à colorer une assez grande étendue de tissu cancéreux.

Les éléments micrographiques du cancer cutané sont ceux que nous avons fait connaître à l’article général sur le cancer.

Symptomatologie. — Le début du cancer cutané par un petit tubercule indolent laisse souvent le malade dans une tranquillité parfaite sur la nature si grave d’une semblable lésion. Des douleurs plus ou moins vives, qui surviennent plus tard, éveillent son attention et le conduisent à consulter un chirurgien. On trouve souvent alors la surface épidermique rouge 'Ou bien une érosion superficielle du derme. Dans les cas que j’ai observés, on constatait, sous une couche épaisse d’épiderme, une surface granuleuse, humide, piquetée de taches noirâtres sur un fond gris. Quelquefois un ulcère taillé à pic succède à l’érosion superficielle du derme; dans d’autres cas l’ulcération ne s’établit point, mais la production morbide s’étend par le développement de tubercules carcinomateux dans le voisinage du tubercule primitif.

La propagation de la tumeur se fait, soit par le développement successif de petits cancers à une distance plus ou moins grande du mal, soit par l’engorgement cancéreux des ganglions. J’ai observé à cet égard quelques cas très curieux que je mentionnerai brièvement , parce qu’ils montrent bien le grand danger de petits cancers de la peau en apparence insignifiants.

J’enlevai au talon d’un homme un petit cancer du diamètre d’une pièce de cinquante centimes, moitié encéphaloïdè, moitié mélanique. La cicatrisation se fit bien; mais, six mois après, on trouvait dans l’aine de ce malade une tumeur ganglionnaire volumineuse, à marche rapide dont je fis l’extirpation en présence de Velpeau, et qui renfermait de la mélanose à l’état liquide. Le malade succomba trois jours après l’opération avec des accidents comateux.

J’ai extirpé une énorme tumeur encéphaloïde de l’aine à une femme qui, huit mois auparavant, avait eu à la face externe de la jambe un bouton qu’un médecin avait détruit par la pâte de Vienne, et qui avait laissé une cicatrice souple un peu bordée de noir à sa circonférence. Cette femme guérit de cette grande opération; mais trois mois après, elle succombait à des accès d’étouffements provoqués sans doute par la compression qu’exerçaient sur ses organes respiratoires des ganglions thoraciques infiltrés d’éléments cancéreux, car cette malheureuse, peu de temps avant sa mort, avait vu naître dans les régions sus-claviçulaires deux énormes tumeurs.

Je citerai enfin un troisième cas analogue aux précédents : une femme, opérée parles caustiques d’une très petite tumeur qui se trouvait sur la

peau du gros orteil droit, vint me consulter six mois après cette cautérisation faite par Thomas (de Tours). La cicatrice était un peu brunâtre, mais sans tuméfaction ni douleur, et ce cjui tourmentait la malade, c’était une tumeur assez fluctuante à la partie supérieure de la cuisse. Il était remarquable de trouver là, comme dans les cas déjà cités, une indépendance apparente de la maladie primitive et de l’engorgement ganglionnaire. Aussi un chirurgien de Paris qui vit la malade avec moi crut à un kyste séreux de l’aine, et n’accepta pas mon diagnostic d’une poche ganglionnaire remplie de mélanose demi-liquide. L’opération vint malheureusement confirmer ma supposition; et quatre à cinq mois après l’ablation, d’ailleurs partielle de ce cancer ganglionnaire, la malade succombait aux progrès de l’altération cancéreuse.

Le cancer cutané peut s’ulcérer, et l’on observe alors tous les accidents déjà étudiés des ulcères cancéreux : tels que destruction des parties, écoulements sanguins, etc.

Étiologie. — Le cancer primitif de la peau est assez rare. La forme qu’on observe le plus souvent est l’encéphaloïde plus ou moins mêlé de mélanose. Sur 365 cas de cancers divers, Paget a relevé 25 cas de mélanose, dont là avaient leur siège dans la peau et le tissu cellulaire souscutané. Dans ces 1 h cas de mélanose cutanée cancéreuse, on trouve que dans un cas il n’y avait aucune cause locale, que dans 2 on pouvait accuser des blessures, quoiqu’on ne connût pas bien l’état antérieur de la peau ; enfin, que dans 10 cas le cancer mélané avait succédé à une tache pigmentaire congénitale, et dans un autre à une verrue. C’est à la face et aux membres inférieurs qu’on observe le plus souvent le cancer cutané.

Diagnostic. — Ce cancer ne peut être confondu qu’avec certaines formes d’ëpithéliome dont nous avons fait l’histoire générale dans le premier volume. Mais si l’on examine avec soin ces deux tissus morbides, on trouve qu’ils diffèrent l’un de l’autre par des caractères assez tranchés. Ainsi la surface de l’épitbéliome est papillaire, et sa coupe est d'un jaune pâle, facile à écraser, un peu sèche, ou du moins privée du suc qu’on peut en général faire sortir par la pression du cancer; de plus, les éléments microscopiques sont très différents dans le cancer et dans l’épilhéliome, affection qui marche lentement et est souvent de longue durée.

Le pronostic du cancer cutané est très grave, car la plupart des malades succombent soit à la généralisation du cancer, soit par l’infection du système lymphatique, soit par un autre mécanisme.

Traitement. — On peut enlever le cancer cutané par le bistouri ou le détruire par les caustiques. Je donnerai ici la préférence au caustique arsenical, qui étend son influence loin des parties sur lesquelles il est appliqué. Cependant le caustique ne préserve pas plus que le bistouri d’une récidive presque fatale. Quand le cancer cutané s’accompagne d’infection ganglionnaire commençante, il est bon de s’abstenir de toute opération.

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ARTICLE III