NÉCROSE

On désigné sous le nom de nécrose la mortification du tissu osseux, et sous celui de séquestre la partie d’os frappée de mort. Nous retrouvons là les analogues de la gangrène el des eschares dans les parties molles; toutefois il existe entre ces deux sortes d’affections un caractère distinctif: la nécrose est sujette à une réparation qu’on n’observe pas dans les tissus mous. Gerdy a longuement insisté pour qu’on n’applique le mot de nécrose qu’à la mort du tissu osseux qui n’a point subi d’altération dans sa texture; mais cette distinction, tout en constatant des différences réelles entre les diverses sortes de séquestres, ne nous paraîl point acceptable. La gangrène dans les parties molles peut envahir des tissus parfaitement sains ou d’autres qui sont déjà enflammés; il en est de même de la nécrose. Mais dans les deux formes de nécrose, nous n’avons pas moins à constater : 1° la mort d’une partie de l’os; 2° son élimination ; 3° sa reproduction. En signalant les caractères distinctifs des différentes sortes de séquestres, nous parlerons de la nécrose qui succède à l’ostéite.

Historique. — Les anciens n’avaient pas méconnu la nécrose: c’était pour eux une carie sèche avec exfoliation; mais il faut arriver jusqu’au siècle dernier pour voir s’établir une distinction nette entre la carie et la nécrose. C'est Louis qui la fit dans un mémoire sans signature inséré parmi ceux de l’Académie de chirurgie, mais qui est sans aucun doute sorti de sa plume (I). Une thèse de Germain Robert [De necrosi ossium), soutenue devant l’école de chirurgie (1776); un travail de David, de Rouen ( Observations sur une maladie connue sous le nom de nécrose , Paris, 1782); un mémoire de Rousselin sur ce sujet ( Mémoires de la Société de médecine , 1785). furent les seuls travaux importants publiés à cette époque, jusqu’au moment où parut le livre classique de Wcidmann sur la nécrose. Depuis lors on a peu ajouté à l’histoire générale de la nécrose en dehors des publications faites sur la nécrose phosphorique. La bibliographie des travaux publiés sur la nécrose est très-étendue. Nous n’indiquerons ici que les principaux documents à consulter sur cette question, éclairée aujourd’hui par un grand nombre de rcohcrchcs de physiologie expérimentale, depuis les expériences de Duhamel jusqu’à celles d’Ollier.

(1) Mémoires de l’Académie de chirurgie, 1774, t. V, p. 355.

MALADIES DU TISSU OSSEUX

Duhamel, Observation sur la réunion des [ raclures des os ( Mémoires de l’Académie royale des sciences, 1742-4 743). — Tenon, Mémoire sur Vexfolialion des os ( Mém . de l’Acad. des sciences, 1758, p. 372). — Deuxième mémoire, ibid. , p. 403). — Thoja, De novorum ossium in integris aul maximis, ob morbos , deperdilionibus régénérations expérimenta. Paris, 1775, i n— 12, fîg. — David, Observations sur une maladie des os connue sous le nom de nécrose. Paris, 4 78 2, in-8. — WEIDMANN, De necrosi ossium. Francfort-sur-le-Mein, 1793, in-fol., trad. en français par C. Jourda. Paris, 1808, in-8. — A. Macdonald, De necrosi et callo. Edimburgi,

1 799. — Malgaigne, Essai sur l'inflammation, l'ulcération et la gangrène des os (. Arch . gén. de méd., 4 832, t. XXX, p. 59, 177). — JoBERT, Recherches sur la nécrose et la trépanation des os ( Journal hebdomadaire des sc. méd., 1 836, t. III et IV). — Gerdy, Mém. sur l'état matériel ou anatomique des os malades [Arch. gén. de médecine, 2U série, 1 836, t. X, p. 129). • — IDEM, Chirurgie pratique, l. III, p. 216, 4 855. — Flourens, Théorie expérimentale de la formation des os, 1 8 47. — Alb. Wagner, Ueber den Heilungsprocess nacli Résection und Exstirpation der Knochen [Sur le mode de guérison après la résection et l’extirpation des os]. Berlin, 4 853, traduit dans Archives de médecine, 4 853. 5e série, t. II, p. 712 ; t. III, p. 661; t. V, p. 547). — L. Ollier, Recherches expérimentales sur la production artificielle des os au moyen de la transplantation du périoste et sur la régénération des os après la résection et les ablations complètes (Journal de la physiologie, 1 859, t. II, p. 1-697). — Idem, De la moelle des os et de son rôle dans t’ ossification normale cl pathologique ( Journal de la physiologie , janvier et avril 4 863).

Anatomie et Physiologie pathologiques de la nécrose. —La raorlificalion partielle de l’os s’accomplit sous l’influence de désordres anatomiques qu’il est possible d’apprécier aujourd'hui avec assez d’exactitude. Dès que

!le fragment osseux a cessé de vivre, il se fait autour de lui un travail de séparation d’avec les parties saines de l’os. Peu à peu isolé, il finit par se

! détacher complètement, et si les dispositions locales le permettent, il est éliminé au dehors. Jusqu’ici la nécrose ne diffère point de la gangrène des parties molles; mais, le plus souvent, en même temps que l’os meurt, u commence un travail de réparation osseuse qu’on ne voit pas dans le a sphacèle des tissus mous. L’os peut de la sorte être complètement restauré.

C’est l’étude de tous ces phénomènes qui va nous occuper immédiatement. Nous les diviserons en plusieurs points, et nous passerons succesi sivement en revue ;

lu Les conditions anatomiques qui déterminent la mort de l’os;

‘2° Les phénomènes propres à la séparai ion de l'os nécrosé ;

3° La réparation des parties détruites par la mortification ; h° h’ expulsion du séquestre.

Sous ces divers titres, nous examinerons encore quelques questions secondaires dans l’histoire anatomique de la nécrose.

1° Conditions anatomiques qui déterminent la mort de l’os. — Pour bien comprendre le mode de formation de la nécrose, il est bon de rappeler brièvement quelques données physiologiques sur lesquelles on s’appuie d’ordinaire pour expliquer cette lésion.

Les os, qu’on croyait avant les travaux de Dcutsch, Gerdy et Miesclier,

peu vasculaires, sont au contraire abondamment pourvus de vaisseaux. Les os longs, par exemple, les reçoivent de trois sources : 1° l’artère nourricière; 2° les branches vasculaires, qui perforent les extrémités et vont dans le tissu aréolairc des os; 3° les innombrables rameaux qui, après s’être divisés dans le périoste, pénètrent dans la substance compacte. L’os est ainsi entouré de deux réseaux vasculaires, l’un externe, l’autre interne, qui communiquent par de très-nombreuses anastomoses.

Il semblerait résulter de cette disposition que l’os reçoit de tous côtés les matériaux propres a sa nutrition; cependant on a élevé quelques doutes sur ce point, et, s’appuyant sur d’ingénieuses expériences de physiologie, on a admis une sorte d’antagonisme entre le périoste, qui fournirait les matériaux osseux, et le réseau vasculaire interne, qui résorberait les couches anciennes de l’os. Ainsi, lorsqu’on a administré pendant quelque temps, à des animaux dont les os ne sont pas entièrement développés, de la garance mêlée aux aliments, on constate h la surface de ces os une coloration rouge. Si l’on suspend ce régime, les couches osseuses de formation nouvelle recouvrent les couches teintes par la garance, et en examinant une couche horizontale de ces os, on distingue une zone rouge recouverte d’une zone blanche; si l’on reprend le régime de la garance, les couches osseuses les plus superficielles se colorent de nouveau, et l’on voit une zone blanche entourée de deux zones rouges. Cette expérience, qui prouve la croissance de l’os en épaisseur, n’établit pas, comme on l’a supposé à tort, que sur l’os entièrement développé il y ait un dépôt continuel de substance osseuse par la face interne du périoste et une résorpLion continuelle par le réseau vasculaire de la moelle. En effet, sur les animaux adultes dont les os sont entièrement développés, la coloration de l’os par la garance se fait tardivement, elle se produit dans toute l’épaisseur de l’os, et elle persiste à peu près indéfiniment.

De tout cela il faut conclure que les os ne sont point alimentés exclusivement par un réseau vasculaire déterminé, et qu’ils empruntent leurs matériaux nutritifs aux vaisseaux du périoste, à ceux du réseau médullaire et aux branches perforantes des extrémités. Dans les os larges et les os courts, c’est le réseau périostal et des branches perforantes plus volumineuses qui fournissent en général à la nutrition de l’os.

Il était important de rappeler ces données physiologiques pour comprendre les divers modes de formation de la nécrose, que nous classerons ainsi qu’il suit : a. altérations traumatiques ou spontanées du périoste; b. altérations traumatiques ou spontanées du réseau vasculaire de la moelle; c. altérations primitives du tissu osseux.

a. Altérations du périoste. — Pendant longtemps on a cru que les allé* ralions dir périoste, décollements ou ablations, étaient fatalement suivies de la nécrose de l’os sous-jacent. L’expérimentation sur les animaux et l’observation clinique ont aujourd’hui démontré qu’il n en était pas toujours ainsi; mais, à un certain degré, ces altérations s’accompagnent de la mort de l’os.

MALADIES DU TISSU OSSEUX

Ainsi, pour les décollements traumatiques du périoste, les observations de Tenon, de Cruveilhier (I) et d’autres, ont démontré l’erreur des chirurgiens qui pensaient que le décollement traumatique du périoste s’accompagnait toujours de l’exfoliation de l’os sous-jacent. Cruveilhier a plusieurs fois décollé, dans toute l’étendue de l’os, le périoste, et plus tard, lorsqu’il a sacrifié l’animal, il a trouvé cette membrane recollée, sans différence avec le côté Opposé; mais aux limites du décollement périostal- on voyait un léger épaississement. Sur l’homme, on a souvent l’occasion d’examiner ce qui passe après les décollements traumatiques des os du crâne. Si le périoste est réappliqué immédiatement après l’accident, il s’épanche, entre cette membrane fibreuse et l’os, une lymphe plastique qui d’abord soude les deux parties et plus tard se vascularisé. Pendant une amputation d’os enllammés chez les enfants, on produit encore très-facilement le décollement du périoste qui recouvre l’extrémité de l’os; mais en réappliquant promptement ce périoste sur l’os, on évite le plus souvent la nécrose.

tout en constatant que le périoste peut être décollé de l’os sans nécrose, il faut admettre qu’au delà de certaines limites ou sous l’in i fluence de conditions individuelles peu favorables, la nécrose survient dans la partie de l’os qu’il recouvre.

Le périoste peut être décollé par le pus comme il l’a été par les violences extérieures, et, dans ce cas encore, la nécrose peut survenir, mais elle n’est pas fatale. On sait qu’au voisinage d’une partie riche en vaisseaux, le pus qui se forme amène une exsudation plastique qui jlui sert d’enveloppe protectrice. Eh bien! dans les abcès sous-périosi tiques peu étendus, lorsqu’il s’est fait un exsudât entre le pus et l’os, la guérison peut arriver sans nécrose; mais c’est là, disons-le, un fait î exceptionnel.

Quand le périoste est détruit, soit par une violence extérieure, soit par june inflammation ulcérative, la mort de l’os sous-jacent est encore imminente; toutefois la guérison sans nécrose n’est point impossible. îLes parties molles voisines peuvent, en s’appliquant sur l’os, lui servir

de périoste. Une exsudation plastique fait alors tous les frais de la réunion.

I C’est aux causes qui agissent sur le périoste qu’il faut rattacher, pour la production de la nécrose, outre les plaies de toute sorte, les brûlures directes, les périostites simple ou syphilitique, scorbutique ou rhumatis- | raale’ phosphorique ou mercurielle, enfin celles des fièvres graves. Dans tous ces cas, le périoste enflammé ne porte plus à l’os sous-jacent le sang qui doit servir à sa vitalité.

S b. Alterations du tissu médullaire. — Il faut voir maintenant ce qui arrive T 16 !'ése"u médulIaire inlerne a été altéré. On ne peut plus aujourf 1U1 Parler des lésions de la membrane médullaire, car il a été sur-

(1) Essai sur l'anatomie pathologique, t. U, p, 426. Paris, 1816.

abondammenl démontré que cette membrane n’existe pas. Mais, le réseau vasculaire, qui, à travers les masses graisseuses, conduit le sang à l’os, peut être altéré de diverses façons.

On a dit que la nécrose d’un os long, du fémur par exemple, était parfois survenue à la suite d’une chute sur les pieds, et dans ce cas on a : voulu expliquer ces désordres par un prétendu décollement de la mena- |brane médullaire. L’absence de membrane médullaire suffirait à détruire cette hypothèse, si l’examen intérieur de l’os ne démontrait que rien ne peut ici se décoller. Nélalon a entrepris sur ce point des expériences Bconvaincantes : il a cherché à produire un décollement du cylindre médullaire en laissant tomber des os d’une grande hauteur, en les sou- | mettant aux chocs les plus violents, en les biisant même comminulive- j • ment; mais il n’est jamais parvenu à constater ce prétendu décollement. 1

Des expériences de Troja, de Weidmann et de Gruveilhier établissent que si, sur des animaux, on cautérise fortement la moelle d’un os long en passant dans le canal médullaire une mince lige de fer rougie à blanc, j • l’os meurt, et se recouvre, comme nous le verrons plus tard, d’un os nouveau sécrété par le périoste. La destruction de la moelle dans les os : longs par la suppuration cause aussi le plus souvent des nécroses internes j plus ou moins épaisses du corps de l’os. Pour que la nécrose ait lieu, il faut que la destruction du réseau médullaire ait une certaine étendue.

On a aussi étudié l’influence, sur le développement de la nécrose, de la seule oblitération des troncs nourriciers des os sans destruction mécanique j de la moelle. Dan» un travail publié il y a quelques années, Hartmann (1) ; a cherché à résoudre cette question, et c’est en introduisant une fine ai- -; gui lie dans le trou nourricier des osde la jambe, chez des lapins, qu il est il parvenu à arrêter le cours du sang dans 1 artère nourricière de ces os. DèS s les premiers jours après cette expérience, on a constaté dans la moelle! t une hypérémie et des extravasations sanguines; au bout de huit jours on voyait déjà des formations osseuses nouvelles à la surface externe de l’os, , et huit jours plus tard on en découvrait à la paroi interne du canal. La séparation de Los ancien commença à se faire vers le trentième jour, . mais elle ne fut complète que vers le soixante-dixième. En même tempsl’os nouveau s’épaississait de plus en plus. La nécrose est produite dansa ce cas par l’oblitération de l’artère nourricière et les altérations consécutives de la moelle. Les expériences d’Hartmann, quoique ne jetant pas* un grand jour sur la question, permettent toutefois de coinpiendie cer taines nécroses qui succèdent, soit à la contusion limitée dun ossui lm trajet du trou nourricier, soit à la compression de 1 artère nourrieièie par.

quelque tumeur. ...

11 reste maintenant à entreprendre des expériences pour bien préciser j l’influence relative du périoste et du réseau médullaire interne siu a.^ nutrition des os.

(1) Virchow' s Archiv, 1855, Bd. VIII, S. 114-125.

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c. A Itérations du tissu osseux. — Enfin les lésions peuvent siéger sur l’os môme, en dehors du périoste et du réseau médullaire. Quand, dans une fracture, une esquille est complètement isolée, elle se nécrose facilement; les amputations trop rapides, qui échauffent fortement l’os, si elles ne le mortifient pas tout d’abord, les résections, les extirpations de tumeurs osseuses, les cautérisations, sont des causes fréquentes de nécrose.

La nécrose survient encore à la suite d’oblitérations vasculaires qui prennent origine dans un travail inflammatoire, le cancer, l’infiltration tuberculeuse.

En résumé, la nécrose peut survenir par l’altération du périoste, du réseau sanguin de la moelle, de l’os même. Quand le réseau vasculaire interne est atteint, on assure que la nécrose paraît plus étendue qu’après des lésions identiques dans le périos.te ; mais cette nécrose n’est point totale, comme on l’aurait cru.

D’après toutes les causes locales et générales de la nécrose, que nous avons énumérées, on voit qu’il s’agit là d’une maladie fréquente. C’est dans l’enfance et dans l’àge adulte qu’on l’observe surtout. La scrofule et la syphilis expliquent suffisamment celte fréquence à ces deux périodes de la vie. Dans l’enfance, c’est la scrofule qui est la cause la plus ordinaire de la maladie; plus tard, c’csL la syphilis. Les tubercules des os et le rachitisme peuvent s’accompagner de nécrose qu’on voit aussi se développer à la suite de fièvres éruptives, d’intoxications phosphorique ou mercurielle. On observe moins fréquemment la nécrose sur la femme que sur l’homme, plus particulièrement exposé aux violences qui peuvent nuire à la vitalité des os.

Ce sont les os longs qui sont particulièrement le siège de la nécrose, et c est dans leur tissu compacte qu’on la rencontre le plus souvent; on peut, à ce seul point de vue et par ordre de fréquence, ranger ainsi les os

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longs : tibia, fémur, humérus, mâchoire inférieure, os de l’avant-bras,

clavicule, péroné, métatarse et métacarpe.

2° Phénomènes propres à la séparation de l’os nécrosé. — Quelques auteurs ont employé, pour désigner cette période de la nécrose pendant laquelle l’os mort se sépare des parties vivantes qui l’entourent, le mot , de séquestration , mais ce néologisme n’a pas fait fortune.

Dès qu’un fragment d’os a été frappé de nécrose, il devient pour les parties vivantes un corps étranger, cl se sépare en vertu de phénomènes aujourd’hui assez bien étudiés. Il s’établit d’abord entre l’os vivant et l’os nécrosé une ligne rouge, indice d’un état vasculaire plus prononcé; puis cette ligne rouge se creuse en ce point d’un sillon qui ne tarde point à | séparer en totalité les deux fragments de l’os. Ce sillon est peu à peu ! comblé par une couche granuleuse qui sécrète le pus et dont les bourgeons repoussent le séquestre. Si donc on venait à détacher le séquestre rsque ce travail s’est accompli, on trouverait la surface de l’os vivant

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recouverte d'une couche molle, très-vasculaire, de granulations

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- séquestre on découvrirait de petites cavités circulaires qui correspon-

dent exactement aux granulations de l’os vivant. Celte étude de la sé- J, questration, d’abord bien laite par Hunier, a été complétée à notre époque par des études micrographiques de Goodsir (1). Les canalicules vas- ; , culaires de l’os qui limitent immédiatement la partie nécrosée s’élargissent en même temps que leurs cavités se remplissent d’une masse plastique; : , puis leurs parois osseuses se résorbant, ces canaux finissent par se réunir les uns aux autres. Il n’y a donc plus que les vaisseaux et la matière i plastique exsudée par eux, c’est là toute la membrane granuleuse.

Pendant que ce travail s’accomplit, du pus est sécrété par cette membrane granuleuse. Ce pus, d’après quelques recherches de Thomas Taylor , et de Bransby Cooper, recherches consignées dans le livre de Stanley sur les maladies des os, contiendrait une assez grande quantité de phosphate de chaux. Ce dernier observateur, dans un cas de nécrose, a extrait par l’incinération de 72 grammes de pus, 1 gramme ou 2,à3 pour 100 de j. phosphate de chaux, et 1,5 ou 2,08 pour 100 de carbonate de chaux et de j. soude. Ainsi dans le pus qui provient d’os malades, on a trouvé près de j, 2 1/2 pour 100 de phosphate de chaux, tandis que dans du pus recueilli j. ailleurs, on n’a découvert que des traces de phosphate de chaux (2).

Cette disparition si latente des canalicules vasculaires de l’os permet, sans doute, de comprendre le phénomène auquel les chirurgiens ont donné le nom d 'exfoliation insensible. Voilà en quoi il consiste. Lorsqu’une surface osseuse est dépouillée de son périoste, la partie dénudée peut se ; séparer sous forme lamellaire, ou bien il s’y développe par places des points • rouges qui, d’abord recouverts par une très-mince couche d’os, finissent par se mettre à nu et plus tard se revêtent d'une cicatrice solide. On n’a ; point constaté de détachement apparent de l’os, et cependant si l’on exa- mine l’os peu de temps après cette cicatrisation, on le trouve rugueux et : inégal : il y a donc eu une perte de substance ; mais a-t-elle eu lieu par un détachement moléculaire des éléments de l’os? Les recherches de Taylor et Bransby Cooper semblent favorables à cette hypothèse, puisqu’on retrouve dans le pus les éléments chimiques de l’os. D’autres chirurgicns'l croient que la substance osseuse a été résorbée par suite de la dilatation j vasculaire, qui explique alors Tusure de l’os.

Un fait de même ordre, c’est que la perte de substance de 1 os par la I séparation de l’os nécrosé dépasse le volume du séquestre. On a cru a J tort qu’il s’opéraitdans ce séquestre une résorption partielle qui diminuait & son volume. C’est même de la sorte qu on a expliqué la disparition de<| prétendus séquestres. Dans ce dernier cas, rien n’autorise a admettre la* nécrose, et quand on trouve un séquestre, il est facile de comprendre que | la résorption s’est opérée, non sur l’os mort, mais sur l’os vivant, dont les’ I canalicules osseux ont disparu au niveau du sillon qui isole le séquestre. |

(1) Analomical and pathological Observations, by John and llarry Goodsir. Edinburgh, |

(2) Medical Gazelle, mai 1845.

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Cette résorption suffit à expliquer alors le moindre volume de ce séquestre.

C’est en étudiant ce phénomène dans tous ses détails, qu’on saisit la véritable cause des saillies et des anfractuosités qu’on rencontre à la surface des séquestres. Bien des explications ont été données de cette disposition. On a admis que le séquestre était corrodé par le pus, déprimé par les bourgeons charnus, etc. On sait ce qu’il faut penser de celte action corrodante du pus ; quant à celle des bourgeons charnus, elle peut s’exercer à la longue, mais ce n’est point là le phénomène principal, et l’observation en donne une raison meilleure. Il faut remarquer que si la mortification s’empare d’une partie quelconque d’un os, elle ne. porte pas sur toutes les fibres au même niveau, ni dans la môme étendue, pour les unes que poulies autres; la nécrose se fait ou plus haut ou plus bas: ainsi la surface de séparation de l’os mort et celle de l’os vivant sont couvertes de saillies et d’anfractuosités. L’os mort garde l’impression de ces saillies et de ces dépressions, mais sur l’os vivant il se fait une exsudation plastique qui comble tous les vides. C’est là toute l’explication de la surface rugueuse des séquestres et de la surface uniforme et veloutée qui leur correspond sur l’os vivant. Les mêmes phénomènes s’observent dans la nécrose du tissu spongieux; il se produit autour de chaque lamelle une vascularité plus intense, suivie bientôt d’une résorption des canalicules, dont les vaisseaux mis à nu exhalent une lymphe plastique qui s’organise et s’enrichit aussi de vaisseaux de formation nouvelle. La séquestration s’opère donc dans le tissu spongieux comme dans le tissu compacte, mais elle est plus longue à s’effectuer. Le séquestre formé est toujours d’un volume moindre que sa cavité.

Tout ce que nous venons de dire se rapporte à la nécrose des os complètement développés; mais si la maladie frappe les extrémités articulaires de jeunes enfants, les choses ne se passent point de la même façon. Les extrémités articulaires sont composées d’une masse cartilagineuse au centre de laquelle se trouve un point d’ossification, l’épiphyse. Ce point osseux s’étend peu à peu jusqu’au périoste, et ainsi le cartilage se trouve séparé en deux moitiés, le cartilage diarthrodial, et le cartilage sous-épiphysaire. Dans la nécrose des épiphyses, la partie articulaire du cartilage commence par se ramollir et par disparaître; la substance osseuse épiphysaire est dénudée et baigne dans les liquides articulaires ; puis, peu à peu, le cartilage situé entre la diaphyse et l’épiphyse subit les mômes lésions, et cette épiphyse devient alors un séquestre.

3° Réparation des parties détruites par la nécrose. — Lorsqu’un os est Irappé de mort, il n’y a pas toujours réparation des parties délruites, et 1 on voit parfois après l’expulsion du séquestre la cicatrisation se faire à la surface de la perte de substance; mais le plus souvent il y a formation d’un os nouveau.

Les physiologistes cl les chirurgiens se sont efforcés d’étudier le rôle des diverses parties qui peuvent servir à la réparation des os nécrosés, et

l’on s’accorde à peu près aujourd’hui à reconnaître que cetlc réparation peut se faire par le périoste, le réseau médullaire, le tissu osseux, et même ’ à l’aide de la lymphe excrétée par les parties qui avoisinent les os. Nous allons trouver la démonstration de ces faits en examinant les phénomènes qui se passent dans la réparation des os longs, plats et courts.

a. Réparation des os longs. — On doit distinguer ici avec soin plusieurs formes de la nécrose des os longs, suivant l’étendue des parties atteintes par la mortification. Ces distinctions permettront d’apprécier tout de suite i le rôle joué par les divers tissus dont nous avons parlé.

Supposons d’abord qu’il existe une nécrose complète de l’os avec destruction du réseau médullaire, mais conservation du périoste. De nombreuses expériences faites sur les animaux, surtout par Troja, ont permis d’étudier avec soin les changements qui se produisent alors dans le périoste. Dans tous les cas, c’est en enfonçant dans le canal médullaire des animaux une tige de fer rougie au feu, qu’on parvient le mieux à produire ■ ' ces nécroses totales.

Le premier phénomène que l’on constate, c’est une vascularisation ano- ■ male du périoste qui, sous l’influence de cet accroissement des vaisseaux, i devient plus épais. En même temps ce périoste se détache de l’os nécrosé, et il se fait à sa face interne une exsudation d’un liquide plastique, jaune ; ou rougeâtre, d’abord visqueux, gluant, qui finit par se condenser, et au i sein duquel se déposent des molécules osseuses qui se réunissent peu à peu les unes aux autres pour constituer de véritables aiguilles, souvent disposées sous forme rayonnée.

Ces particules osseuses se montrent de bonne heure, et sont soumisesà un mouvement nutritif des plus énergiques. Ainsi Macdonald, après-* avoir produit la nécrose de la diaphyse d’un os long mêla de la garance à la nourriture de l’animal, et, en examinant les parties trois jours après, il trouva le périoste épaissi, avec un dépôt de substance gélatineuse à sa face interne, substance dans laquelle on voyait déjà des particules osseusesteintes par la garance.

Ainsi se forme au-dessous du périoste, et non dans l’épaisseur du périoste, comme quelques-uns l’ont écrit, une couche osseuse qui augmente peu à peu d’épaisseur et entoure l’os mort. On dit alors que le séquestre est invaginé.

La gaine osseuse du séquestre est rugueuse à sa surface externe, sur laquelle viennent s’insérer désormais les tendons cL les muscles ; mais sa face interne est molle, tomentcusc, vasculaire, et se continue avec la couche granuleuse qui sépare les extrémités du séquestre de celles de l’os vivant.

Les os nouveaux formés autour des séquestres, d’abord assez minces, J finissent par acquérir peu à peu une dureté et une épaisseur extrêmes; ils sont de plus très-vasculaires. L’insertion des muscles "à .leur surface peut être dans certains cas la cause de déplacements remarquables de ces os nouveaux. Lorsqu’il existe une nécrose peu étendue du corps de la

MALADIES DU TISSU OSSEUX

mâchoire inférieure, on ne voit pas de réparation osseuse se faire aux dépens de la Irès-mince lame de périoste qui s’engage dans les espaces interalvéolaires, cl l’os nouveau, formé aux dépens du périoste situé sur les faces interne et externe du maxillaire, représente seulement un moule de la mâchoire inférieure; il n’y a pas alors de déplacement de l’os nouveau ouvert en dessus. Mais si toute l’étendue du corps de la mâchoire inférieure est nécrosée, il peut se produire un déplacement de l’os nouveau par la contraction des muscles géniens et digastriques, qui entraînent le périoste que ne soutient plus le bord alvéolaire. Ce périoste, entraîné en bas et en arrière, abandonne peu à peu le séquestre; l’arc osseux de formation nouvelle sécrété par le périoste est donc situé au-dessous et en arrière de l’os ancien, et le séquestre isolé, et supportant encore les dents, est aperçu dans la bouche. Il masque la présence de l’os nouveau qu’on ne voit bien qu’après l’expulsion du séquestre. La nouvelle mâchoire est alors située plus bas que l’ancienne; elle est aussi plus courte et n’accuse pas la saillie du menton. Elle est dépourvue de dents, mais peut encore servir à la mastication et aux autres mouvements de la mâchoire. Des phénomènes analogues de déplacement ont été observés dans la réparation de clavicules nécrosées.

L’os nouveau qui entoure un os ancien nécrosé n’est pas sans présenter à sa surface quelques solutions de continuité qui font communiquer avec l’extérieur la cavité où se trouve renfermé le séquestre. Ces trous (fig. 134), queTrojaa désignés sous lenom de grandia foramina , et Weidmann sous celui de cloaques, sont en nombre variable. Dans les nécroses très-peu étendues, on voit un seul de ces cloaques, mais avec de grands séquestres on peut en rencontrer huit à dix, et même plus. Leur diamètre est variable; on les trouve surtout à la partie inférieure de l’os, mais on en découvre aussi aux parties moyenne et supérieure. Ges trous ne s’ouvrent pas toujours perpendiculairement à la surface de l’os, mais d’une façon oblique; et, lorsque les trous sont larges, on dirait une gouttière h bords légèrement renversés en dehors.

Ces grands trous des os se continuent directement avec les trajets fislulcux des parties molles.

Comment se forment ces grands trous à la surface des os? On a admis par une vue seule de l’esprit, que ces perforations des os résultaient de lachon corrosive du pus. Aujourd’hui il reste bien établi que ces foramina sont produits par une destruction localisée du périoste. Troja a pensé qu’aux points où ces grands trous se formaient, le périoste se mor-

-Os

yês

Fig. iSi. — Séquestre du corps de l'humérus entoure par un os nouveau.

aaa, cloaques.

LESIONS DES TISSUS.

liftait avec l’os sous-jacent. Boyer suppose gratuitement que dans ces endroits le périoste, plus enflammé qu’aillcurs, n’a pu subvenir à l’os- 1 sification. Ces grands trous, lorsque le séquestre est expulsé, disparaissent assez souvent, mais quelquefois ils persistenf. On a vu manquer les ponts osseux qui séparent les cloaques, et dans ce cas le séquestre est situé dans une véritable gouttière.

Lorsqu’un os nouveau s’est formé autour d’un séquestre d’os long, on constate un allongement très-notable du membre. Ainsi Cloquet a observé, à la suite d’une nécrose du tibia, un allongement de k centimètres sur la jambe saine. C’est, que dans les os longs nécrosés, la réparation ne se fait pas toujours dans les limites exactes du séquestre. L’os nouveau est quelquefois plus allongé que le séquestre qu’il est destiné à réparer. Ce i fait ne peut s’expliquer que par la propagation d’un travail phlegmasique au périoste voisin de celui qui correspond exactement à ce séquestre.

Il reste bien établi, dans le cas que nous venons de supposer, que l’os nouveau a été formé aux dépens du périoste. Il s’est trouvé cependant quelques expérimentateurs qui ont nié que le périoste possédât le pouvoir de former un os nouveau, excepté lorsque des portions de l’os ancien avaient été séparées avec lui et servaient comme de noyaux d’ossification. Ils ont | soutenu que si le périoste était décollé par une violence extérieure ou par le pus, il y avait toujours des particules osseuses séparées en même I temps. Quand les séquestres sont à leur surface rugueux, dépolis, on peut admettre celte hypothèse ; mais quand cette surface est lisse, comme i polie, on ne peut guère songer à un détachement de parcelles osseuses, .1 à moins qu’on ne leur suppose un volume microscopique.

Nous allons maintenant étudier les cas où il y a nécrosé superficielle cle l’os aoec conservation du périoste. On observe dans la nécrose superficielle d’un os long à peu près les mêmes phénomènes que précédera- -j ment. Dès que la lamelle osseuse est frappée de mort, le périoste se dé- -j colle à sa surface, puis il se vascularisé, s’épaissit, et produit un exsudât I plastique qui s’ossifie et recouvre le séquestre. Ce fragment est compris dans une enveloppe osseuse formée d’un côté par cet exsudât sous--l périoslique ossifié, et de l’autre par la portion saine de 1 os. A la sur i face de l’os nouveau, on constate, comme dans le cas précédent, desj| trous plus ou moins grands.

D’autres conditions de réparation osseuse se rencontrent lorsqu’il y a destruction complète du périoste , nécrose totale de l os et conseï vation (/uij réseau médullaire. Des expériences, laites d’abord par iroja etiépétéesa par Cruveilhier, semblent établir que le réseau médullaire suffit a la reproduction de l’os. Ainsi, en détruisant sur des points alternatifs le«| réseau médullaire et le périoste, on a vu l’os se nécroser dans uneti étendue correspondante et dans toute son épaisseur, puis la reproduction* se faire du côté de la partie saine, et cela sur des points alternatifs. Mais il faut bien remarquer ici que l’os est nécrosé seulement dans nneJ partie de la circonférence, et que le bourgeonnement et 1 exsudation, q

MALADIES DU TISSU OSSEUX

plastique de l’os peuvent, à défaut du périoste, contribuer à la réparation osseuse. Jobert (de Lamballe), dans un travail sur la nécrose (1), a montré très-nettement que le réseau médullaire ne peut suffire seul à la réparation de l’os. Si la réparation de toute la circonférence de la diaphyse d’un os long pouvait s’effectuer à l’aide du réseau médullaire, on trouverait des pièces où le séquestre entourerait l’os nouveau. Or, ces pièces n’existent pas. Quoique le dernier mot sur ce point de pnysiologie pathologique n’ait pas été dit, nous pensons que jusqu’alors il n’est guère possible d’admettre la réparation de l’os par le seul réseau médullaire. Nous croyons que, dans le cas où il serait mal conservé, la i sécrétion plastique s’ossifierait fort incomplètement, et que, dans les expériences de Troja et de Cruveilhier, où le périoste seul avait été détruit, la réparation osseuse s’est faite par un exsudât provenant à la fois de ’os et du réseau médullaire.

' Supposons maintenant la nécrose des couches profondes de l os et la mortification du tissu médullaire. Dans ce cas , le séquestre est séparé du périoste par une épaisseur plus ou moins grande d’os sain; c’est un séquestre invaginé par l’os ancien. La réparation ne peut avoir lieu ni par le périoste, ni par le réseau médullaire. Voici comment les choses se passent. Entre le séquestre et l’os sain, se forme, par le mécanisme indiqué déjà, une membrane granuleuse qui sécrète du pus. L’os ancien se perfore en plusieurs points de trous qui laissent écouler ce pus et qu’on peut comparer aux cloaques déjà décrits. Celte' variété de nécrose, dit Nélaton, s’observe surtout dans les os longs des scrofuleux, et elle comprend parfois l’une des extrémités articulaires et la partie correspondante du canal de la diaphyse. Ces séquestres, au voisinage des articulations, finissent quelquefois par pénétrer dans l’article, comme j’en ai fait représenter ici un remarquable exemple, inscrit au musée Dupuytren sous le n" 1.

On peut souvent, à la vue d’un séquestre, reconnaître s’il a été produit par cette forme de nécrose. Si, en effet, il est recouvert d’aspérités,

1 s’est ainsi formé et son étui est l’os ancien;

raiS Si la surface osseuse est lisse, c’est que la m. 1 3S. -Séquestre de lapar.ie I nécrose a été totale, et la gaîne osseuse de for- inférieure du corps du fémur ' "nation nouvelle provient du périoste. ajant pu foret articulation.

La réparation osseuse se fait ici par l’os ancien et par la membrane

0) Journal hebdomadaire, 1830, sept, et octobre.

granuleuse qui le sépare du séquestre, et c’est à tort que Weidmann a cru que la réparation de la nécrose n’avait pas lieu dans, ce cas. Ainsi la >|| membrane granuleuse qui sort de l’os ancien donne lieu à une exsudation | plastique qui s’ossifie peu à peu et comble la cavité médullaire.

Cette nécrose des lames profondes de l’os se voit quelquefois à la suite , des amputations, lorsque le tissu médullaire a suppuré. Si la nécrose est étendue à un os volumineux comme le fémur, la mort en est promptement la conséquence. Dans des cas de mortification moins étendue, les malades survivent assez longtemps pour qu’il soit possible de constater la séquestration du fragment nécrosé.

Les conditions d’une nécrose totale de l'os avec conservation du périoste , et du réseau médullaire sont très-difficiles à réaliser; mais quand elles ont existé, quelques chirurgiens ont cru que la réparation pouvait se faire du côté de la moelle et du côlé du périoste. Le séquestre, dans celte hypo--j ( thèse, se trouverait compris entre deux os nouveaux. Si Cloquet a vu desséquestres contenant à l’intérieur, vers leur extrémité, une tige osseuse f > irrégulière et contenus dans une gaine de formation nouvelle, due à l’os— ' sification d’une lymphe sécrétée par la surface interne du périoste, il faut I • avouer que ces faits-là sont excessivement rares, qu’ils n’ont été observés- : qu’aux extrémités de la nécrose, et ne peuvent infirmer la proposition; générale qui attribue au périoste la régénération de l’os ainsi nécrosé.

b. Réparation dans les os plats. — La réparation dans les os plats se fait suivant les mêmes lois que dans les os longs : c’est le périoste qui en estle principal agent. Quand la nécrose n’atteint qu’une seule lame de* l’os, le périoste sécrète une lymphe plastique qui s’ossifie et recouvre le; séquestre, lequel se trouve compris entre l’os ancien et la couche osseuse*. ; de formation nouvelle; puis des cloaques se forment, et la marche de la, ■ nécrose ne diffère pas de ce qui se voit dans la mortification superficielle des os longs. Si la nécrose atteint les deux tables de l’os, le périoste de ces deux tables contribue à la réparation des os. Dans les nécroses qui ne comprennent que certaines parties du diploé, comme cela s’observe dans l’infiltration tuberculeuse, le séquestre ne tarde pas à être entouré d’une couche granuleuse qui sécrète du pus; l’os ancien se per-fore aussi pour donner passage au pus, et quand le séquestre est expulsé., la réparation se fait par l’ossification de la couche granuleuse. On a étudié avec grand soin la réparation des os du crâne à la suite des trépanations ;• mais on ne ppssède pas d’études bien suivies sur la régénération de ces os à la suite de la nécrose. Toutefois ce que l’on a pu observer permet d’établir que- quand un os du crâne est nécrosé, il ne se fait pas de réparation jusqu’au moment où l’os est expulsé; alors si la nécrose n’a entamé qu’une lame de l’os, on voit se former des granulations à la surface de l oi. sain, et des adhérences cicatricielles finissent par se constituer entic ce.» granulations et la face interne des téguments. Mais quand la nécrose com prend les deux tables de l’os, il se forme des granulations à la surface dtr la dure-mère, de l’os sain et du périoste conservé. Ces granulations sécre

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tent une lymphe plastique qui remplit le vide, et plus lard s’ossifie incomplètement. C’est aux bords de l’ouverture osseuse que cette ossification est la plus forte.

c. Réparation dans les os courts. — La réparation des os courts peut être corticale ou centrale. Dans la nécrose superficielle, c’est aux dépens du périoste que la régénération de l’os a lieu, et nous n’avons plus à nous en occuper. Quand c’est le centre de l’os qui se mortifie, comme cela se voit dans les nécroses du calcanéum, le séquestre est isolé de tous côtés, et ne tarde point à être entouré de pus qui se fait jour dans les parties molles en perforant l’os de dedans en dehors. La face interne de la cavité morbide est toujours recouverte d’une couche granuleuse qui contribue à l’ossification dès que ce séquestre est éliminé ; en même temps l’os revient peu à peu sur lui-même, mais ce retrait ne peut qu’être fort lent.

4° Expulsion du séquestre. — Les phénomènes varieront suivant que le séquestré sera libre ou invaginé. Dans le premier cas, si le séquestre est exposé à l’air, il devient d’une mobilité de plus en plus grande et s’échappe au dehors, lorsque la délimitation de l’os sain et de l’os nécrosé est complète. Quand le séquestre est encore entouré de parties molles, il tombe au milieu d elles, s engage dans les trajets fistuleux, si son volume peut s’y approprier, et là détermine une exagération des phénomènes inflammatoires ; aussi voit-on assez souvent des séquestres très-engagés dans une certaine étendue du trajet fistuleux et poussés au dehors par le pus qui s’accumule derrière eux.

Mais les choses ne se passent point si facilement dans les séquestres invaginés ; l’os nouveau forme un obstacle souvent impossible à franchir. Si les séquestres sont petits, ils peuvent se détacher de plus en plus et sortir par les cloaques ; mais la chose n’est plus possible quand il s’agit d’un séquestre volumineux, comme celui de la diaphyse d’un os long. Dans ce cas, l’os nécrosé, complètement entouré d’os nouveau, ne pourra être expulsé que par une division assez peu fréquente, ou bien par une singulière circonstance que Weidmann a signalée le premier. Quelquefois l’os nouveau s’incurve peu à peu, l’axe des trous change de direction et cela peut permettre à l’une des extrémités du séquestre de s’y engager. On conçoit qu’il soit possible alors d’exercer .sur ce séquestre des ■tractions qui l’amènent complètement au dehors. On peut voir au musée gUupuytren ciuelclues pièces qui présentent cette singulière disposition. Ce ■Ç angement dans la rectitude de l’os nouveau peut être dû à des rétracions musculaires, au poids du corps ou à une disposition assez curieuse os signalée par Nélaton. Il a remarqué que le côté de l’os oui s’in prve est de trois à quatre fois plus épais que le côté opposé : or cette hypertrophie entraînant un ail® ngement, proportionnel, l’os doit se'cour-

’exn ? 0016 i°Ù SGS fibrGS S°nt moins lonSues et moins épaisses. Après ■ expidsioH des séquestres invaginés, l’os nouveau devient plus dense,

f f mina diminuent ou se ferment, mais le canal médullaire persiste,

plus ou moins sillonné par des brides osseuses. A l’extrémité des os longs, dans les os courts ou les os plats, l’oblitération de la cavité osseuse peut se faire complètement.

Caractères des séquestres. — Lorsque les séquestres sont expulsés au dehors, on distingue tout de suite ceux qui proviennent d’os enllammés de ceux qui n’ont pas subi d’inflammation antérieure. Ces derniers ont gardé la plupart des caractères des os normaux (lig. 136), cependant il semble que les parties calcaires prédominent sur la substance organique, car la résonnance de l’os percuté est plus claire qu’à l’état ordinaire. Ces séquestres sont encore remarquables par leur sécheresse, leur blancheur; on les voit quelquefois, surtout lorsque l’os est exposé au contact de l’air, se colorer en noir, suivant un mécanisme que j’ai déjà indiqué.

Quand les séquestres se sont développés sur un os déjà enflammé (fig. 137), on leur trouve tous les caractères de l’ostéite. Ainsi on les voit criblés de canapé \ 36. — Séquestre licules vasculaires ; leur densité est considérablement primitif à la suite d’uno diminuée; ils sont rarement d’un grand volume, mais trépanation du nb.a. ^ pjus SOUvent ténus, aréolaires, divisés en plusieurs

petites masses osseuses et poreuses, qui sortent assez facilement au dehors. Ces séquestres proviennent quelquefois d’une partie cariée de l’os

(ostéite ulcéreuse), et succèdent à une oblitération vasculaire dans un point enflammé : c’est à cette forme de lésion qu’on a donné le nom de carie dure.

La composition chimique des séquestres est encore peu connue. Jobert (de Lamballe), en soumettant à l’acide azotique un séquestre, a cru constater une diminution de la masse gélatineuse; c’est ce qui semble aussi résulter de deux analyses faites par Ribes : l’une sur les phalanges nécrosées d’un homme de quarante à cinquante ans ; l’autre sur des séquestres consécutifs.

Symptomatologie. — Les symptômes de la nécrose varieront suivant quelques-unes des conditions anatomiques qui ont été rappelées plus haut. Nous allons passer en revue ces différents cas.

Si l’os nécrosé est à découvert, comme cela sc voit quelquefois au crâne, à la suite de violences extérieures, les bourgeons charnus qui entourent le

Fie. 131. — Séquestres consécutifs à une ostéite (musée Dupuytrcn).

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séquestre deviennent pâles, mollasses, fongueux, cl l’on peut souvent glisser au-dessous d’eux un stylet, à l’aide duquel on constate un certain décollement, jusqu’au point où les tissus qui se sont enflammés ont contracté des adhérences avec l’os sous-jacent. Le séquestre, ainsi mis à nu, se dessèche, blanchit ou noircit. Peu à peu on voit s’établir autour de lui un cercle rouge au niveau duquel se creuse un sillon. Le séquestre se détache alors de l’os sain sous la forme d’une lamelle mince. On peut, lorsque le sillon de séquestration s’est étendu de la circonférence au centre, déprimer cette lamelle d’une façon très-sensible. On produit môme alors un léger saignement dû à la compression des bourgeons charnus situés entre le séquestre et l’os sain; enfin, quand l’exfoliation de l’os mort a eu lieu, soit en totalité, soit en partie, on trouve la surface de l’os sain recouverte de granulations, puis la cicatrisation s’effectue,

Nous verrons plus loin les accidents propres à la nécrose du crâne.

Si l’os mort est entouré de parties molles, quoique la nécrose soit superficielle, le malade accuse d’abord une douleur sourde, profonde, souvent continue, parfois intermittente. Dans les nécroses syphilitiques, c’est surtout la nuit que les douleurs se montrent; dans d’autres cas, la dou-

leur s’exaspère sous l’influence du froid; rarement il n’y a point de douleur.

Au-dessus de l’os nécrosé, on ne tarde point à constater une tuméfaction aplatie, tantôt circonscrite, tantôt assez étendue, d’abord dure et profonde, qui devient peu à peu plus molle et plus superficielle. Cette tuméfaction est produite par la propagation de l’inflammation de l’os aux parties molles voisines. Peu à peu il se forme là un abcès qui s’ouvre au dehors et donne lieu a des fistules ossifluentes. Le pus qui s’écoule de ces fistules n’a point de caractères particuliers. Il n’est pas rare de voir 1 écoulement du pus se tarir pendant quelque temps pour reparaître ensuite jusqu à 1 expulsion du séquestre. Lorsque l’os nécrosé est expulsé au dehors, la suppuration se tarit, la cicatrisation s’opère, et il ne reste plus qu’une cicatrice déprimée et adhérente aux os.

La nécrose avec séquestres invaginés s’annonce aussi par des douleurs sourdes, profondes, parfois intolérables. Le gonflement des parties molles sus-jacentes est moins limité et souvent étendu à toute la longueur d’un os long. Cette tuméfaction est plus dure que dans les nécroses superficielles car elle est produite à la fois par l’os de formation nouvelle et par les tissus circonvoisins. Ces phénomènes durent longtemps sans changement e couleur a la peau; puis on finit par découvrir un ou plusieurs points plus sensibles, qui peu à peu se ramollissent, deviennent rouges et se per orent. Les bords de ces ouvertures sont mous, luxuriants et sai-

~UV7 ? mTdre attouchement- Ces fist«les peuvent aussi se JL pcndant fiuclcIuc temps pour se rouvrir ensuite. On observe

Lr:ri:nt’-4,l'?rrlreC,Uta"éede «* r,stules «»»»«.. quelques

P mrnls pulsatiles dans la matière purulente. Il provient des ar-

tères de la couche granuleuse intra-osscusc qui battent contre le pus avec une force exagérée. Hunier paraît avoir observé un phénomène analogue.

Quand les choses se passent de la sorte, on est en droit de supposer que la suppuration établie autour du séquestre s’est fait jour par quelques-uns des cloaques, et a traversé les parties molles pour arriver au dehors. Mais, dans quelques cas, les troubles sont beaucoup plus étendus, et l’on a affaire à une sorte de phlegmon diffus*.

Ces nécroses invaginées ont souvent une marche chronique prononcée, parfois interrompue par des bouffées inflammatoires plus aiguës. C’est surtout lorsque le pus fuse dans uné direction nouvelle, à travers les couches musculaires jusqu’au-dessous de la peau, qu’on assiste à ces reprises marquées d’inflammation. Le malade voit alors son pouls s’élever, la chaleur de la peau augmenter, et ces phénomènes ne disparaissent que par la diminution de la phlegmasie locale.

Quand la nature favorise l’expulsion du séquestre, les fistules se tarissent quelque temps après l’élimination de l’os mort; mais l’os nouveau reste "toujours très-sensiblement plus gros que l’os normal. Souvent la disposition des parties ne permet pas l’expulsion du séquestre; on voit alors le malade perdre ses forces, maigrir, pâlir; puis surviennent des troubles gastriques, de l’albuminurie; enfin le patient finit par succomber épuisé par la suppuration. Il s’écoule quelquefois un temps considérable, plusieurs années, jusqu’au moment où apparaissent ces. phénomènes ultimes.

Diagnostic. — On ne peut guère affirmer l’existence d une nécrose, ài moins qu’on n’ait soumis les trajets fistuleux à une exploration directe par’ un stylet.

Pour sonder ces fistules, il faut se servir de stylets de fer solides, de 1 façon que l’instrument ne ploie pas sous la pression. On pousse l’mstru-ment dans la direction du trajet fistuleux, et, si la nécrose est superficielle, on arrive promptement sur une surface dure, plus ou moins? rugueuse, et d’où, par la percussion, on fait sortir un bruit sec très-caractéristique de la nécrose. Si le séquestre est invaginé et si les trous de l'os? nouveau ne sont pas trop larges, on sent le stylet passer h travers une., ouverture plus ou moins rétrécie avant d’arriver sur le séquestre. Le; stylet fait rendre à l’os mort un son très-net, et souvent permet de constater l’état rugueux des surfaces.

Pour reconnaître la mobilité des séquestres invaginés, s il existe, commet la chose est très-fréquente, plusieurs fistules, on peut introduire, dans! deux des plus éloignées, deux stylets assez résistants. Lorsque tous deux? sont solidement appuyés sur le séquestre, on en saisit un et on lui îm-t prime un choc brusque contre l’os. Si le séquestre est mobile, ce mou * vement se reproduit aussitôt sur le second stylet, qui se trouve à 1 autre.

extrémité du séquestre. „

Quand on frappe brusquement sur un séquestre devenu mobile, on

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; entend un bruit tout à fait différent de celui qu’on perçoit lorsque l’os est encore adhérent : une oreille exercée ne saurait s’y tromper.

A l’aide des signes que nous avons rappelés plus haut, il est assez facile de reconnaître une nécrose. Mais la profondeur et l’invagination du séquestre peuvent ne point permettre l’introduction facile du stylet et laisser ainsi des doutes sur la nature de la lésion osseuse.

L’exploration avec le stylet établit, dans la majorité des cas, une grande différence entre la carie et la nécrose. En effet, dans la première, le stylet pénètre assez facilement dans un tissu qui cède vite sous la pression en écrasant les lamelles osseuses qui. sont sur son passage. Dans la nécrose, au contraire, on est brusquement arrêté par un os résistant et dur. Cependant ces caractères distinctifs ne sont vrais que -pour une forme de la carie, car, dans la carie dure, on trouve la résonnance et la dureté des séquestres de la nécrose. Nous dirons plus tard les caractères qui ne permettent point de confondre la nécrose avec le cancer des os.

; Dans Vaffection tuberculeuse des os, il existe souvent des séquestres qui 1 peuvent tromper le chirurgien.

Pronostic. — Le pronostic de la nécrose varie suivant un très-grand ) nombre de circonstances qu’il est facile de supposer. Ainsi la nécrose i qui est due à une violence externe est moins grave que celle qui tient } à la syphilis ou à la diathèse scrofuleuse. Le siège du mal est des plus ! importants à considérer ici, et l’on sait la gravité des nécroses du crâne î ou de celles qui avoisinent les articulations. Il faut encore tenir compte de l’âge du sujet, car, chez les vieillards, la réparation est souvent fort i incomplète.

Traitement. — Les chirurgiens du dernier siècle proposaient encore l’amputation dans la nécrose étendue des os longs; mais, grâce à une étude plus approfondie de la physiologie pathologique de cette affection» on n’a plus que rarement recours à cette dernière ressource de ] notre art.

On peut examiner sous trois points de vue le traitement de la né- •crose, car le chirurgien doit intervenir pour prévenir de graves désordres, en combattre les complications, enfin favoriser l’expulsion du séi questre. •

S’il existe une nécrose de nature syphilitique, on agira, pour prévenir ‘son développement sur d’autres os, en soumettant le malade à un traitement mixte par le mercure et l’iodure de potassium. Il est aussi plusieurs ! règles de traitement local qu’il ne faut point oublier. Ainsi, on ouvrira promptement les abcès sous-périostiques, et en général tous ceux qui ‘sont au voisinage des os. On favorisera par des pansements convenables le recollement du périoste, lorsque quelque violence extérieure :<iura dépouillé un os de cette membrane.

C’est aussi en pansant avec des corps doux et onctueux les surfaces osseuses accidentellement dénudées, qu’on arrive à prévenir la nécrose, comme l’ont démontré de très-curieuses expériences de Tenon. Telles

sont les règles générales que le chirurgien ne devra point oublier s’il songe à éviter la nécrose.

Pendant le travail de la séquestration, le chirurgien n’a point à intervenir, et il doit se borner à combattre les complications qui peuvent se manifester. Ainsi, quand il se développera autour de l’os nécrosé quelques bouffées inllammatoires, on cherchera à les arrêter par des applications de sangsues, faites toutefois de façon à ménager les forces du sujet.

On incisera les collections purulentes, et l’on aura soin de maintenir par des pansements convenables des ouvertures suffisantes pour l’écoulement régulier du pus.

Quand, au bout d’un temps variable, souvent assez long, on s’assure : qu’un séquestre non invaginé est tout à fait séparé des parties molles, on < peut l’extraire par des incisions convenables qui agrandissent les Lrajets ; flstuleux ; mais si le séquestre est invaginé, les difficultés opératoires sont plus grandes. Aussi l’extraction régulière de ces séquestres n’a-t-elle été pratiquée que depuis une centaine d’années. Wcidmann a cru trouver ; dans Albucasis la première indication de l’extraction des séquestres i invaginés, mais il est certain que le chirurgien arabe n’avait pas une idée 1 nette de ce qu’il faisait dans le cas auquel il est fait allusion : il est possible de trouver dans les œuvres de quelques chirurgiens du xvnc et du xviiie siècle, Scultet, Duverney, J. L. Petit, des exemples d’extraction de séquestres invaginés, mais il ne s’agit point alors d’opérations méthodi- ? ques, à indications précises, il faut arriver jusqu’au moment où David (de !; Rouen) publia son livre si souvent cité sur la nécrose (1), pour voir l’ex- y traction des séquestres invaginés soumise à des règles sûres. Lorsque le » chirurgien de Rouen mit au jour ce travail, il avait déjà pratiqué un bon nombre de fois cette opération, qui est aujourd’hui entrée dans le domaine i de la chirurgie classique.

Avant de pratiquer cette opération, il faut d’abord s’assurer de la mo- i bilité du séquestre. Quand par l’examen des parties on reconnaît que le i séquestre fait une saillie notable au dehors d’un large cloaque, on peut > se borner à une simple incision sur l’ouverture cutanée du trajet flstuleux fi qui aboutit profondément à l’ouverture osseuse. On découvre quelquelois i < de la sorte l’extrémité d’un séquestre, qui peut être entraîné au dehors s’il n’a pas une longueur considérable.

S’agit-il d’un séquestre qui comprend toute la diaphyse d’un os long, > on ne peut espérer le faire sortir ainsi, et l’on est obligé de lui créer - * une voie artificielle à travers l’os nouveau. Supposons un de ces sé- • questres invaginés dans un tibia qui, de bas en haut, laisse voir d’assez nombreux trajets fistulcux. Après avoir placé dans les deux fistules ex- ! trêmes des stylets de fer, on dirige de l’une à l’autre une incision qui coin- • prend autant que possible tous les orifices flstuleux intermédiaires. <>n .met ainsi à nu l’os nouveau, et l’on arrive sur les cloaques, qu’on agrandit

(1) Ooservation sur uno maladie des ns connue sous le nom de nécrosé. Paris, 1 782.

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le plus souvent flans un seul sens. Pour élargir ces cloaques, on se sert, soit d'une serpette un peu forte, soit de la gouge creuse et du maillet, soit enfin de quelques couronnes de trépan. Sur un malade de Vitry-sur- Seine que j’ai opéré avec l’assistance de mon collègue Broca et du docteur Déroché, j’ai été obligé d’appliquer quatorze couronnes de trépan sur l’os nouveau d’un tibia nécrosé, afin d’extraire un long séquestre qui comprenait la diapbyse de l’os. Au lieu de rapprocher les couronnes de trépan, on peut ne les placer qu’à une certaine distance les unes des autres, et faire sauter les ponts intermédiaires, soit par la scie à main, soit par la scie à résection de Charrière. Ce temps de l’opération devra être fait lentement., de façon à ne point trop enflammer la membrane granuleuse qui enveloppe le séquestre ; on arrive ainsi à créer une ouverture allongée, au fond de laquelle on découvre le séquestre devenu libre. Si l'ouverture est assez large, il est facile d’extraire le séquestre avec des pinces ; mais dans quelques cas, on est obligé de le diviser en deux fragments avant de l’extraire. C’est en coupant l’os mort en deux parties que j’ai pu enlever toute la diapbyse du tibia nécrosé dont j’ai parlé tout à l’heure. Lorsque le séquestre est extrait, on remplit la cavité de l’os nouveau avec de la charpie, et 1 on attend la formation de bourgeons charnus qui comblent peu à peu ce vide.

Aous venons de parler d’un cas dans lequel il existait plusieurs cloaques et un os nouveau assez épais. Supposons maintenant qu’il n’y ait qu’un large cloaque au fond duquel on aperçoit le milieu d’un long séquestre. On peut alors essayer 1 extraction, en coupant en deux le séquestre, dont on enlève successivement les fragments. On pourrait peut-être aussi, imitant Troja dans une de ses expériences sur un pigeon, ramollir le milieu du séquestre par un acide, l’acide nitrique par exemple, et l’extraire au dehors. Delpech (1) a fait usage des acides pour ramollir des séquestres à l’extrémité des os amputés, et, dans un cas rappelé par Poujet, il les a aussi employés pour pénétrer jusqu’à un séquestre invaginé du tibia. Il commença par détruire la peau circulairement par la potasse, dans l’étendue de plus d un pouce et demi de diamètre. Le nouvel os, mis à nu à la chute de 1 eschare, tut attaqué ensuite par de la charpie imbibée d’acide sulfurique affaibli ; le pansement était renouvelé toutes les cinq ou six heures. Trois pansements suffirent pour ramollir l’os au point d’être facilement brisé par une pince à pansement; la même opération fut pratiquée ensuite dans un point voisin, et l’on établit ainsi dans l’os nouveau une

ouverture de plusieurs pouces de long. Le séquestre en fut extrait, mais avec difficulté.

11 y a peut-être quelque chose de bon à tirer de la pratique de Delpech, mais il nous semble qu’il y aurait quelque avantage à supprimer la

estruction de la peau par les acides. Quant à la destruction lente des

(1) I oujet. Souvenir de la pratique de Delpech (. Tournai de médecine de Bordeaux ,

séquestres par des injections de liqueurs faiblement acides, c’est une question aujourd’hui encore peu étudiée.

L’époque à laquelle l’extraction des séquestres doit être pratiquée varie, selon nous, d’un an à quinze mois, à partir du moment où la nécrose a débuté. C’est alors que chez les adultes l’élimination est complète et le séquestre mobile. Chez les enfants, cette élimination se fait plus rapidement, et cette circonstance a conduit Mayor, de Genève (1), à soutenir que deux ou trois mois suffisaient pour l’élimination du séquestre, et qu’immédiatement après cette élimination on pouvait procéder k son extraction. Mais si la séparation du séquestre s’est déjà faite, l’os nouveau n’a point encore acquis la force nécessaire pour soutenir le membre dans sa direction normale. C’est ce qu’on voit dans une des observations de Mayor: il enleva un séquestre qui comprenait, suivant une certaine étendue, l’épaisseur du corps du fémur. Le nouvel os était mou, et le membre pouvait être ployé dans toutes les directions; on fut alors obligé d’appliquer un appareil contentif, et le malade guérit avec un léger raccourcissement.

La pratique de Mayor ne saurait être généralisée : elle repose sur des faits exceptionnels d’élimination rapide; elle fait perdre le bénéfice d une expulsion spontanée ; enfin elle expose le malade à des déformations consécutives du membre par défaut de consistance de l’os nouveau.

Dans les cas oii l’extraction d’un séquestre contenu dans un os nouveau a été faite dans les limites de temps indiquées par nous, il est encore prudent de conseiller au malade de faire peu d’exercice, avec le membre opéré, dans les jours qui suivront cette élimination. C est qu en effet, l’os peut se courber, s’il ne se rompt pas tout k fait.

Quand l’os nouveau est très-volumineux, on n’obtient pas toujours, après l’élimination du séquestre, une cicatrisation rapide au fond de là gouttière osseuse qu’on a créée. Cette cicatrice se fait assez lentement, et peut même se rompre plusieurs fois aux moindres mouvements aiant

d’acquérir toute la solidité désirable. . {

Si la nécrose est très-étendue ou multiple chez un individu déjà affaibli : par la suppuration, on est quelquefois obligé d’avoir recours k 1 amputa- tion ou à la résection du membre : c’est quand il s’agit de séquestres per- forants des articulations que l’amputation est surtout commandée.

ARTICLE VII