CARIE
Pendant longtemps on a désigné sous le nom de carie presque toutes • i les affections du tissu osseux. Cette confusion n’a cessé qu’à l’époque où :) ont commencé les études anatomo-pathologiques ; et, depuis que Louis a nettement séparé la nécrose de la carie, on en a aussi tour à tour dis- • tingué les exostoses, le cancer, le tubercule des os. Cette distinction faite, on s’est demandé si la carie était une atfection spéciale au tissu osseux, ou s’il était possible de lui trouver quelque analogie avec les aflcc- t tions morbides des parties molles. Or les derniers travaux entrepris dans . cette direction tendent à montrer que la carie n’est qu’une des formes de » l’ostéite. Elle doit prendre sa place dans les inflammations ulcéreuses, comme certaines nécroses dans les inflammations gangréneuses : c’est- 1 donc en même temps que l’ostéite que la carie devrait être décrite; niais s
MALADIES DU TISSU OSSEUX
. comme on s’est depuis longtemps habitué à éludici celle maladie isolément, et que, d’autre part, cette ostéite ulcérante a quelque chose d’asseü spécial dans son évolution, on doit encore aujouid hui consaciei un aiticlc j séparé à la carie.
Cela dit, nous définirons la carie : une ostéite caractérisée par la vascularisation, le ramollissement, la suppuration et la désagrégation paicellaire et progressive du tissu osseux. Ce dernier caractère est important à mentionner, car il établit tout de suite une différence entre l’ostéite suppurée et la carie.
Histomque. — On commence à trouver dans Celse (liv. VIH, chap. n) une mention nette de la carie ; mais depuis l’époque à laquelle il écrivait à jusqu’au milieu du dernier siècle, où parurent les remarquables travaux de Duhamel, de Tenon et de Troja sur le cal et l’exfolialion des os, la j] science ne fit guère de progrès dans l’étude des lésions inflammatoires des os. Depuis lors la nécrose, l’ostéite et la carie ont été peu à peu mieux étudiées; cependant tout n’est pas encore dit sur l’histoire de celle dernière affection pour laquelle nous renvoyons aux travaux suivants :
1 MONRO (Alex. ),An Essaij on lhe Caries of JJoncs (Edinburgh Medic. Essays, 1742, vol. Y, part. 1, p. 349). — Sanson, De la carie cl de la nécrose, thèse de concours, 1 833. — Gerdy, Recherches sur la carie [Gaz. hebdom., 1 854, t. I, n“ 27). — Excel, Utber Knochengcschwiire [Sur les ulcères des os] ( Prager Wicrlcljahrsschrift , 1 854, vcl. I, p. 147 J vol. II, p. 210).' — Voyez aussi les autres travaux sur l’ostéite.
Anatomie pathologique. — La carie estime affection qu’on a crue à tort particulière au tissu spongieux des os; on la trouve aussi, quoique moins '■ souvent, dans le tissu compacte, mais à la vérité il subit alors une vascularisation anomale qui le raréfie et le rapproche du tissu aréolaire.
Les lésions de la carie varient aux différentes époques de son évolution : au début, ce sont les altérations de l’ostéite simple, mais plus tard l’os carié a des caractères qui lui sont propres.
La carie peut débuter par la superficie ou par la profondeur de l’os. La carie superficielle, à son début, s’annonce par des lésions qui ressemblent à celles de l’ostéite simple. Ainsi on constate en un point circonscrit de l’os une élimination de la lame compacte, des taches rouges ou brunâtres, qui semblent formées par le développement de granulations à l’intérieur des cellules du tissu spongieux mises à nu; enfin un périoste gonflé, rouge, ramolli, qui n’adhère plus à l’os avec la même force. Si l’on plonge dans la substance osseuse un instrument piquant, on y trouve déjà un ramollissement notable. Quand la carie est d’abord profonde, centrale, l’os se gorille, et si elle , siège au milieu d’un os long, le gonflement est fusiforme; mais dans les autres os la dilatation se fait de tous cotés, et l’on constate alors un agrandissement des cellules du tissu spongieux, en même temps qu’une transformation spongoïde du tissu compacte. Ces aréoles osseuses sont remplies d’un liquide lie de vin, épais.
Enfin, là comme dans la carie superficielle, il existe un ramollissement très-notable de l’os.
Plus tard, à une période que l’on nomme le deuxième degré de la carie, l’os, dans sa partie ramollie, devient inégal, raboteux, et change sa teinte rouge en une couleur jaunâtre, brune ou noire ; les aréoles agrandies de l’os contiennent un liquide sanieux, purulent, fétide, et dans quelques points l’accumulation de ces matières donne lieu à un véritable abcès sanieux de l’os. Le tissu médullaire, vascularisé et gonllé ! par l’inflammation, s’épanouit au dehors à mesure que disparaissent les aréoles osseuses qui le maintiennent. De là naissent ces fongosités rougeâtres, gélatiniformes, saignantes, qui remplissent les solutions de continuité des os cariés et reposent, elles-mêmes sur une couche molle de teinte violette. Le ramollissement, qui existait déjà au premier degré de la carie, augmente encore, et c’est surtout au centre de la partie i cariée qu’il est à son maximum. Tout alentour on constate, soit une i raréfaction considérable, soit une véritable induration du tissu osseux. Quelques auteurs ont distingué ces deux états sous le nom de carie molle : et de carie dure ; mais ces deux modifications de l’os au niveau de la carie correspondent aux deux formes de l’ostéite que nous avons décrites, j l’ostéite raréfiante et l’ostéite condensante. Quand la raréfaction de l’os a été poussée à un point extrême, les aréoles sont très-larges, et l’on . i désigne cette forme de la carie sous le nom de carie bulleuse. On a encore distingué d’autres espèces de caries. Ainsi on a décrit sous le nom de carie simple une lésion dans laquelle, le tissu compacte étant détruit, les • cellules du tissu spongieux sont exposées, et sous celui de carie térébranle celle où les cellules du tissu spongieux ayant disparu dans une certaine étendue, il reste à leur place une véritable excavation ; mais toutes ces • divisions sont peu importantes.
Si l’on fait macérer des os arrivés à ce degré de la carie, on peut mieux . étudier les désordres que le mal y a produits. Ainsi on les trouve moins • lourds, plus celluleux, comme érodés par un burin dirigé sans ordre à leur surface. Cependant sur certains crânes atteints de carie syphilitique, i on voit l’érosion marcher en décrivant sur ses bords des courbes entre- J coupées qui rappellent tout à fait les bords nettement tranchés de la syphilide annulaire. Les aréoles du tissu osseux carié sont plus larges, î plus friables, plus frêles qu’à l’étal normal; on constate quelquefois, sans bien l’expliquer, une coloration noire des os cariés qui ont macéré et sont desséchés.
Le troisième degré de la carie est marqué par la disparition pro- i gressive de l’os. La carie s’étend alors de son foyer primitif aux parties i voisines, et autour de ce centre on voit les degrés précédents de la lésion.
Le pus qui s’écoule devient de plus en plus fétide, et charrie de petits • détritus osseux ou de véritables séquestres qu’on reconnaît à leur légèreté, et à cct état poreux qui annonce une inflammation préexistante. Les parties molles qui entourent les os cariés participent aussi jusqu’à >1
maladies du tissu osseux.
un certain degré à laphlegmasie du voisinage. Ainsi le périoste phlogosé donne naissance à des sécrétions osseuses qui se déposent sur l’os tout autour de la carie. On a vu quelquefois ces productions osseuses se disposer en voûte ou en colonne au-dessus de la partie cariée. Les tissus mous périphériques sont creusés de trajets fistuleux à une ou plusieurs branches qui s’ouvrent au dehors par de petits trous souvent entourés de fongosités. Une induration parfois fort considérable accompagne presque toujours ces trajets fistuleux qui renferment du pus fétide, ammoniacal, et dans quelques cas de petites portions d’os arrêtées dans leur longueur. Le pus sécrété par ces points cariés de l’os donne souvent lieu à des abcès par congestion.
Des recherches déjà anciennes sur la composition chimique des os cariés tendaient à montrer que dans ces os il existe une grande quantité de matière huileuse, et que la substance animale disparaît, à mesure que le mal fait des progrès, en isolant le principe inorganique. Plus tard, des expériences de Mouret (1) eurent pour résultat d’établir que les os cariés traités par les acides renferment une proportion de gélatine qui égale, si elle ne surpasse pas celle qu’on trouve dans l’os normal. Mais toutes ces données avaient besoin d’un nouveau contrôle. C’est ce qu’a fait Bibra (2), dans un travail dont nous donnerons les résultats numériques en indiquant d’abord la composition d’un os normal telle qu’elle résulte d’un grand nombre d’analyses rassemblées et comparées par Becquerel et Rodicr (3). Voici en premier lieu les chiffres relatifs à l’analyse de l’os normal.
Phosphate de chaux 54,07
Phosphate de magnésie 1 20
Carbonate de chaux 7(40
Graisse 1,35
Soude et sels de soude 0,93
Cartilages 35,05
Maintenant, sur neuf analyses d’os cariés faites par Bibra, on trouve les variations suivantes :
(1) Aperçu, chimique sur la nature de la carie et de la nécrose (Revue medicale , sep tembre 1835).
(2) Chemisch. Untersuchung . über die Knochen , etc., Schweinfurt, 1844, p. 288.
(3) Traité de chimie pathologique. Paris, 1854.
Phosphate de chaux et un peu de fluorure de calcium, variant de
Carbonate de chaux
Phosphate de magnésie
Sels
Cartilages
Graisse
De ces analyses Becquerel et llodier ont cru pouvoir conclure que dans la carie l’os subit les modifications suivantes :
1° Diminution notable de la proportion de phosphate de chaux; 2° quelquefois légère augmentation du carbonate de chaux ; 3° nul changement dans le phosphate de magnésie et les sels solubles ; U° proportion normale des cartilages qui sont altérés dans leur texture; 5° augmentation souvent très-considérable de la graisse. Il est difficile d’expliquer comment disparaissent le phosphate et le carbonate de chaux des os cariés ; on a supposé, mais sans preuves, que le phosphate et le carbonate peuvent se laisser dissoudre par de l’acide lactique ou des acides gras produits dans ces conditions morbides.
On peut rencontrer jusqu’à la mort du malade les lésions que nous venons de décrire, mais la carie se termine quelquefois d’une façon plus heureuse, cl l’on observe alors certaines modifications dans l’os affecté. Ces modifications sont de deux sortes. On voit parfois la partie cariée de l’os frappée de nécrose. Il se creuse autour d’elle un sillon de séparation que remplissent bientôt des bourgeons charnus; puis le séquestre de la carie, peu à peu isolé, se détache et une cicatrice couvre promptement les bourgeons charnus.
Dans le second mode de guérison, on ne constate point de nécrose, mais les bourgeons mollasses, fongueux, brunâtres, qui recouvrent la surface cariée, changent spontanément d’aspect ; ils s’affaissent, deviennent consistants, comme dans les plaies de bonne nature, et plus tard cartilagineux et osseux.
Longtemps après la guérison, on peut encore retrouver la trace de ccs désordres. Ainsi, quand la carie existe dans les extrémités articulaires d’un os, l’ankylose suit la guérison. La carie siége-t-elle sur un os long, on constate plus tard une dépression plus ou moins profonde et une adhérence de la peau et de la cicatrice au tissu osseux. Si la carie a complètement perforé un os large, la cicatrice fibreuse adhère intimement aux bords de la perforation osseuse, qui persiste.
Quand l’altération de l’os est guérie, les trajets fisluleux versent pendant quelques jours encore un pus louable, puis ils s’oblitèrent complètement. Ces cicatrices rayonnées, déprimées, souvent adhérentes à l’os, sont des stigmates ineffaçables de l’affection.
Étiologie. ■ — On peut dire d’une façon générale que tout ce qui amène l’inflammation des os peut produire la carie, mais il faut ajouter que le développement de celte affection dans un os donné exige un travail d’inflammation préparatoire. Nélalon compare justement ce qui se produit à cet égard avec ce qu’on voit si souvent sur les membres variqueux. Ainsi, quand une plaie est faite sur une jambe saine, elle se cicatrise en général avec promptitude ; mais si elle existe sur un membre variqueux, la plaie, loin de se cicatriser, aura quelque tendance a s’ulcérer. Il en est de même pour la carie; elle exige un terrain préparé a 1 avance par l’inflammation.
MALADIES DU TISSU OSSEUX
La carie affecte de préférence certains os. Ainsi ceux du carpe et du tarse, les vertèbres, le sternum, le sacrum, et les os longs, à leurs extrémités articulaires, sont, plus que les autres, atteints par cette affection, qu’on voit aussi se développer sur les cartilages du larynx. La carie se montre surtout chez les enfants; on lui reconnaît deux sortes de causes, les unes locales, les autres générales.
Les contusions, les entorses, sont de toutes les causes locales les plus fréquentes. Il faut aussi noter la propagation de la phlegmasie d’un organe enflammé à l’os voisin : c’est ce qu’on observe lorsqu’un os se carie à la suite d’un abcès ou d’un ulcère du voisinage. Les caries qu’on voit suri venir au sacrum et au grand trochanter, chez les individus qui ont conservé trop longtemps le décubitus sur ces parties, sont consécutives à des lésions de voisinage. La peau s’enflamme, s’ulcère, et la phlegmasie j ulcéreuse finit par gagner l’os voisin.
Les causes générales de la carie sont l’infection syphilitique, la diai thèse scroluleuse, le scorbut, et, selon quelques auteurs, le rhumatisme et la goutte. Les caries goutteuses et rhumatismales sont loin d’étre démontrées; celles qui se développent dans les scorbuts graves ne se voient que rarement et sont peu connues; quant aux caries scrofuleuses ! et syphilitiques , elles sont fréquentes, les unes chez les enfants, les aui très chez les adultes ; mais il importe toutefois de faire remarquer que souvent les prétendues caries vénériennes ne sont que des nécroses, et que, dans la scrofule, la mort de l’os complique assez souvent la carie.
\ On a, mais sans preuve, attribué la carie à la masturbation, qui ne peut agir que comme cause d’affaiblissement général de l’économie.
On a longtemps discuté sur la nature de la carie. Si l’on ne peut jdus admettre aujourd hui que la carie soit une affection sui genevis , sans analogue dans le cadre des affections morbides, on n’est guère d’accord quand il s’agit de déterminer s’il faut la rapprocher de l’ulcère des parties molles, ou en faire soit une variété de l’ostéite, soit une forme de la nécrose moléculaire.
Ce n’est point avancer la question que de comparer, comme on l’a fait depuis Galien, la carie à l’ulcère des parties molles; en effet, rien n’est moins bien déterminé anatomiquement que les diverses sortes d’ulcères, et la plupart d’entre eux n’offrent aucune ressemblance avec la carie. Si °n cherche, dit Nélaton, à pénétrer le fond de cette doctrine, on voit avec regret qu’elle se résume pour ainsi dire dans la création du seul mot ulcère des os.
' Les caractères anatomiques et les symptômes de la carie doivent au | contraire nous confirmer dans l’idée soutenue par Michon, Malgaigne,
F erdy et Sanson, à savoir, que la carie n’est qu’une forme de l’inflamma- •on < es os: d’une part, la vascularisation, la rougeur, le ramollissement a suppuration des os ; de l’autre, la douleur, le gonflement, la cha-
in, T0! °bserVC dans les parlics cariées, sont des indices certains du VaU lnflamraatoire qui préside à la formation de la carie. Mais entre
l’ostéite simple et la carie il faut noter celte différence, que la carie s’accompagne d’une destruction progressive du tissu osseux et d’une tendance ii gagner les os voisins. C’est donc aux inflammations dites ulcérât ives qu’il faut rattacher la carie, qui n’est qu’une ostéite développée dans un tissu préalablement raréfié, ramolli, vascularisé.
La désagrégation parcellaire de l’os dans la carie a pu faire croire que cette affection n’était qu’une sorte de nécrose moléculaire; mais c’est encore lit un mol qui cache une hypothèse non démontrée.
Nélaton (1) a émis, sous forme hypothétique, une autre opinion qui ne peut pas davantage être acceptée. 11 constate d’abord que dans certains cas où la maladie s’était présentée avec tous les caractères de la carie, il v avait nécrose du tissu osseux avec inflammation et suppuration du tissu médullaire qui remplit les aréoles du tissu spongieux. Il se demandé ensuite si la carie ne serait point cette ostéite continue, cette suppura- I tion intarissable, qui accompagnent la nécrose du tissu aréolairc dont le séquestre, profondément enchevêtré, ne peut être expulsé au dehors. S’il y a quelques pièces qui peuvent être invoquées à l’appui de celte hypothèse, d'autres bien plus nombreuses l’infirment en montrant que la carie se développe assez souvent sur le tissu compacte et qu’on n’y découvre alors rien qui ressemble au séquestre dont nous venons de parler.
Symptomatologie. — La carie s’annonce comme l’ostéite simple, dont clic dérive. Ainsi le malade accuse une douleur plus ou moins iiic dans un point déterminé de l’os, et cette douleur, souvent intermittente, se l montre surtout pendant la nuit dans les caries syphilitiques. Au bout d’un temps variable et souvent assez long, on trouve sur l’os atteint tj une tuméfaction circonscrite, immobile, sans changement de couleur a la J peau, et sur laquelle la pression réveille quelques douleurs. Les choses restent ainsi pendant quelque temps, puis on constate peu a peu que tj le centre des parties dures se ramollit, et l’on arrive a trouver uncr fluctuation des plus manifestes. Les téguments ne tardent pas à participer au travail phlegmasique des parties profondes, la peau rougit, s’amincit et s’ulcère. L’ouverture de l’abcès ossifluent est. souvent suivie d’une cessation ou d’un aflaiblissement très-notable de la douleur. pUS qui s’écoule ainsi est sanieux, grisâtre, chargé de flocons albumineux d’une odeur fétide; enfin on y constate quelquefois, mais moins souvènt qu’on ne l’a dit, soit à l’œil nu, soit par le toucher, des grains osseux ou de petits séquestres. Ce pus se modifie parfois assez prompte-j ment au contact de l’air et on le voit devenir brun, vert ou noirâtre : la seule action de l’air suffit pour changer un pus fade en un pus des plus feiu.es. L’ouverture fistulcuse a très-souvent des caractères tranchés : ainsuon la voit entourée de bords saillants, fongueux, qui circonscrivent une dcprgfl sîon infundihuliforme ; mais, dans d’autres cas, cet orifice n’a rien dct
particulier.
(I) Valhol. chh'urg., t. 1, p. 60 A.
MALADIES DU TISSU OSSEUX
Lorsqu’on introduit un stylet par cetle ouverture, on pénètre, si le trajet üsluleux n’est ni trop long ni trop flexueux, sur la portion d'os malade. On sent alors que l’instrument arrive sur un corps rugueux à travers lequel il est souvent facile de pénétrer en poussant la tige métallique en avant. Le stylet traverse l’os en rompant les cloisons celluleuses du tissu aréolaire. Dans la carie dure , la pénétration ne se fait pas ou ne se lait que difficilement, mais dans certaines caries molles l'instrument entre comme dans une masse lardacée. Il est rare que cette exploration se fasse
Isans donner lieu à l’écoulement d’un sang noirâtre qui provient des fongosités qui tapissent le trajet celluleux. Le pus des os cariés s’écoule quelquefois par plusieurs ouvertures dont la disposition ne peut pas être prévue, mais qui communiquent toutes les unes avec les autres.
Les signes que nous venons d’indiquer font supposer que l’ouverture fistuleuse s est faite près de 1 os malade. Mais quand la carie atteint un os profondément situé, la symptomatologie est loin d’être aussi claire. Ainsi, Pendant longtemps, les malades se plaindront d’une douleur profonde,' fixe, plus ou moins vive, parfois intermittente ; on ne peut guère alors avoir que des soupçons qui se confirment quand on voit survenir des abcès pai congestion qui s ouvrent plus tard, et dont l’orifice fistuleux a la plupart des caractères indiqués plus haut.
Quand la carie atteint un os des membres et est isolée, elle peut durer un temps considérable sans que la santé générale s’altère; mais si Los lésé est voisin d’organes importants à la vie, comme au crâne, il peut survenir par propagation de l’inflammation des accidents qui entraînent la moi t du malade. Dans les cas ou la carie est multiple et très-étendue il survient par l’abondance de la suppuration de graves phénomènes d’épuisement; les éléments infectieux du pus fétide, résorbés continuellement par le malade, ne tardent point à amener une fièvre continue, quoique légère, de la diarrhée colliquative, des infiltrations séreuses, des sueurs fétides, enfin un marasme tel, que le malade succombe avec un épuisement complet des forces.
III est une forme de la carie où les abcès se montrent nombreux, peu étendus, disséminés tour à tour à la surface des membres et du tronc. Dès qu’un abcès est ouvert, un autre se montre, et ainsi apparaissent en
Iun court espace de temps de vingt à trente de ces abcès. Qu’on les ouvre iou qu’on les laisse s’ouvrir, les uns se referment promptement, tandis 'que les autres restent fistuleux. Puis quand la mort survient, on constate que ces caries sont le plus souvent superficielles et bornées à la substance 1 compacte des os ; c’est là une espèce très-grave de carie. Enfin ln mn»
e, car ses signes sont
ceux de l’ostéite simple, de la nécrose, etc. Plus tard, après l’ouverture de l’abcès, la carie molle peut être confondue avec la nécrose du tissu spongieux ; mais dans ce dernier cas, il est toujours possible de sentir un séquestre plus ou moins isole. Dans la carie dure, le diagnostic devient plus difficile encore, et la marche de la maladie nous apprend seule s’il s’agit d’une carie, d’une nécrose ou d’une production tuberculeuse.
Quant à spécifier l’espèce de carie, on y arrive par la eonna'ssancc de circonstances générales. Ainsi la carie dite scrofuleuse, très-fréquente chez les enfants lymphatiques, se développe à la surface des os à la suite de périostites, ou au centre, après une ostéomyélite. Elle se montre souvent sur plusieurs os à la fois, et s’accompagne de ces intarissables suppurations qui amènent une fièvre hectique. La carie scorbutique, forme trèsrare, a été observée à la suite d’ulcères scorbutiques par propagation de l’ulcère. La carie syphilitique , liée à des antécédents syphilitiques ou
accompagnée d’autres accidents de la vérole, atteint surtout les os superficiels. Quant à la carie rhumatismale, c’est au moins une forme des plus rares, et il est possible de la rattacher à d’autres manifestations du rhumatisme.
Pronostic. — Le pronostic de la carie variera suivant la cause, l’étendue, le siège du mal, l’âge et la constitution du sujet. Les caries syphilitiques sont moins graves que les autres. Quand la lésion estélenduc, c’est une afiectiou toujours fort sérieuse. Les caries du crâne sont plus dangereuses que les autres à cause du voisinage du cerveau, et celles des membres inférieurs sont toujours plus inquiétantes que celles des membres supérieurs. Enfin, chez les enfants débiles ou les vieillards affaiblis, la maladie sera plus grave encore. D’une façon générale on peut dire que lorsqu’un os est raréfié par la carie, il ne revient jamais à l’état normal.
Traitement. — Il faut pour guérir la carie un traitement général et un
traitement local.
On a conseillé contre la carie une foule de médicaments empiriques que n’autorise aucune expérience éclairée. Mais en dehors de ces moyens, restés si souvent inefficaces, on peut s’adresser à la diathèse syphilitique, à la disposition scrofuleuse ou au principe du scorbut. Si l’on soupçonne une carie syphilitique, on aura recours à l’iodure de potassium et aux mercuriaux simultanément, et en même temps on pansera la cane avec quelque pommade mercurielle ou avec l’emplâtre de Yigo. Les toniques, les amers, les ferrugineux associés aux eaux minérales sulfureuses à l'extérieur doivent faire la base du traitement général des caries scrofuleuses; enfin, dans la carie scorbutique, on traitera d’abord le scorbut avec les
cicidcs végétaux.
Le traitement qui s’adresse à la cause du mal réussit rarement seul, et l’on est forcé d’employer un traitement local.
Si l’on est appelé avant toute collection purulente, il faut avoir recours aux antiphlogistiques, aux calmants, puis aux résolulils, mais il est îare. que ces moyens arrêtent le cours de la carie. Quand la caiie saecom i
pagne d’une collection de pus, il est urgent de donner promptement issue à la matière purulente. L’ouverture par le bistouri nous paraît préférable à celle par les caustiques, qui n’agissent qu’avec lenteur et détruisent une étendue assez considérable de la peau. Lorsque le pus s’est écoulé au dehors et qu’un trajet fistuleux persiste, on doit essayer de modifier à l’aide de certaines injections la surface cariée. C’est alors que les injections avec la teinture d’iode sont nettement indiquées. On ne peut plus mettre en doute aujourd’hui l’action favorable de ce médicament dans certains cas de carie, et je possède plusieurs faits de guérison des plus certains. On commencera par injecter une teinture affaiblie, et l’on arrivera peu à peu à faire usage de teinture pure. Dans tous les cas, il faut user de ce médicament un temps assez long pour obtenir un résultat satisfaisant. On emploie aussi d’autres injections légèrement caustiques ou astringentes, et l’on associe à ces topiques les bains sulfureux ou alcalins.
Mais la carie résiste souvent à tous ces moyens, et si l’os peut être mis à découvert, on doit avoir recours à une médication plus énergique, à la cautérisation directe de la carie avec un caustique chimique ou avec le feu. Le but du chirurgien est alors de transformer en nécrose la partie cariée dont l’élimination sous forme de séquestre sera suivie d’une guérison plus prompte.
On ne doit faire usage dans ce cas que de caustiques solides, et la pâte au chlorure de zinc peut être ici recommandée; mais la difficulté d’appliquer les caustiques chimiques, et plus encore la crainte de les voir fuser au loin, ont fait employer de préférence le cautère actuel.
Lorsqu’on s’est décidé à faire une cautérisation de la carie par le fer rouge, on commence par mettre à nu, à l’aide d’une incision convenable, la surface osseuse malade. On la dessèche ensuite, et à l’aide- de la gouge creuse on la débarrasse rapidement de la plus grande épaisseur de la couche cariée. Gela fait, on porte rapidement sur toute la surface un fer chauffé à blanc. Lorsque toutes les parties cariées ont été rapidement touchées par le feu, on y projette de l’eau très-froide, afin de i limiter l’action de la chaleur, qui se propage très-facilement aux parties voisines de l’os. On panse ensuite avec de l’eau fraîche, et l’on attend B l’élimination du séquestre et la guérison consécutive.
;; Il se peut qu’après ces cautérisations le mal reparaisse. S’il n’est pas h très-étendu et s’il reste stationnaire, il faut se borner au repos, au régime 1 tonique, a quelques topiques excitants. Mais, au cas contraire, si les conditions anatomiques de la partie cariée le permettent, il faut songer à la [i résection de l’os. Dans quelques cas, comme aux os de la main et du pied, on peut pratiquer la résection totale; mais dans d’autres on fera une simple résection partielle.
La carie articulaire exige dès le début des soins particuliers. Il faut placer l’articulation dans une position telle qu’on n’ait point à craindre plus tard une ankylosé avec difformité du membre. C’est dans celte forme 1 e carie qu’il faut surtout recommander une immobilité presque complète.
Si la carie comprend une articulation importante, si elle est ancienne et s’accompagne d’une suppuration qui épuise le malade, il faut le plus souvent avoir recours à l’amputation ou à la résection, qui peut être substituée avec le plus grand avantage à l’extirpation du membre.
Nous reviendrons plus loin sur quelques-unes des caries propres au crâne, etc.
ARTICLE VI
