ABCÈS OSSIFLUENTS. — ABCÈS PAR CONGESTION

Nous avons, dans les articles précédents, étudié les différentes lésions des os qui s’accompagnent d’une suppuration plus ou moins abondante. Ainsi nous avons vu que des dépôts purulents peuvent se former rapidement sous le périoste, tandis que d’autres se développent lentement ii l’intérieur de l’os et y restent enkystés. Ce n’est point de ces deux sortes d’abcès dont nous voulons parler ici, mais de ceux qui, nés d’altérations osseuses superficielles ou profondes, tendent à fuser plus ou moins loin du point malade.

D anciens chirurgiens désignaient, sous le nom d 'abcès par congestion , toutes les collections purulentes qui n’étaient pas précédées d’un travail phlegmasique local. C est ce que nous étudions maintenant sous le nom d’abcès froid. Boyer désigna plus particulièrement sous le titre d 'abcès par congestion ceux produits par la carie des vertèbres ou d’une grande articulation, comme celle du fémur avec le bassin. C’est en effet dans ces régions que prend plus particulièrement naissance cette sorte d’abcès dont la description a surtout été faite d’après ce qu’on observe à la suite de diverses lésions des vertèbres.

H ne faut Pas restreindre ainsi le cadre des abcès par congestion et mieux vaut les étudier dans leur expression la plus générale, et désigner avec Gerdy, sous le nom V abcès ossifluents, tous les abcès qui viennent un os. Parmi ces abcès, les uns se trouvent directement en rapport avec la partie altérée de l’os, ce sont les abcès sessiles , et les autres plus ou moins éloignés de la lésion osseuse, ne reçoivent que par une sorte de migration le pus qu’ils renferment. Ce sont les abcès migrateurs ou par congestion proprement dite. On observe encore, au voisinage d’os malades certains abcès qui ne communiquent pas avec eux; on doit les désigner >ous le nom d’ abcès par propagation de la phlegmasie, d’abcès de voisi-

Q>(JG 9

Iistorique. — Ces abcès ont été connus de tout temps et désignés sous

Ides noms variés; mais c’est seulement vers la fin du xvnr siècle ciu’on

commence h bien distinguer ce que nous étudions ici sous le nom d’abcès

,par “"gf °n. David, de Rouen, dans sa DimrMm sur les effets JL Z*

f rqM\ dam la ™Mies chirurgicales, 1779, (il bi L connaître

avec rinfcTht?TT ces “bcès- Phls ^rd, Benjamin Bell étudia

I V ù m oîb f au bTS l>'"' COnge5lion (•%«« ofSwgery, 1787,

’ 1 M9^’ el Abernethy (On the Lumbar Abcesses, Surgic. Works ,

668 LÉSIONS DKS TISSUS.

I. II, 1811 et 1827), compléta ces études. L’ouvrage classique de lloyer devait sanctionner la division des abcès en chauds , froids et / mr congestion Nous indiquerons dans le courant de cet article les principaux travaux à consulter sur ce sujet.

Anatomie pathologique. — Il convient, en faisant l’histoire de ces abcès, d’étudier : 1° leur origine; 2° leur trajet; 3° la collection qu’ils forment; â° enfin les métamorphoses qu’ils éprouvent et qui conduisent assez souvent à la mort du malade, mais quelquefois à la guérison.

1° L’origine d’un abcès ossilluent est dans la carie, la nécrose, le ramollissement tuberculeux d’un os. Lorsque ces lésions existent dans les couches osseuses superficielles, il se forme, en un point du tissu cellulaire qui entoure l’os, un amas de pus qui chaque jour s’accroît un peu et exerce sur les parties voisines une certaine pression. Si ce tissu cellulaire est lâche, il se laisse uniformément distendre, et le pus n’abandonne pas de suite le point malade de l’os. C’est alors un abcès ossifluent sessile.

T Mais par des causes variées dont la pesanteur est la principale, le pus finit par se déplacer peu à peu. La migration de cet abcès est favorisée . par l’inégale résistance des tissus voisins et par la contraction des muscles. Ainsi le pus fusera d’autant plus facilement, qu’il trouvera devant lui une gaine celluleuse entourant un muscle, des vaisseaux, des

nerfs, et c’est de la sorte que le pus s’introduit et marche dans la longue gaine du muscle psoas, le long des vaisseaux fémoraux, suivant le trajet du nerf sciatique. Des abcès ossifiuenls provenant de l’ischion malade, peuvent suivre le trajet du nerf sciatique et gagner ainsi le creux poplité. Bourjol-Saint-Hilaire (1) avait essayé de montrer comment les abcès ossiiluents suivent le plus souvent le trajet des nerfs rachidiens, et quelles ressources peut offrir au diagnostic la connaissance de ce trajet du pus. Mais les conclusions de son travail ne sauraient être acceptées d’une façon absolue, quoiqu'elles puissent s’appliquer à un certain nombre de cas. On a vu aussi le pus provenant d’une carie vertébrale, fuser librement dans la cavité rachidienne.

r Lorsque l’abcès est complètement développé , il représente une

(1) Mémoire sur les abcès symptomatiques d'une lésion du rachis (Hcvue médicale, 1834).

poche plus ou moins arrondie qui tient, par un, goulot de longueur variable, h un point malade de l’os. La figure 39, empruntée h Palletta, donne une bonne idée de la disposition générale de ces abcès. On voit en a, a, a, l’origine de ces abcès qui, en b, s’allongent et se dilatent. Le tond de la poche purulente est quelquefois renflé, et le canal qui conduit de là au point malade de l’os est souvent rétréci en certains endroits et dilaté en d’autres, c c.

La structure de ces abcès est des plus simples : leur membrane fondamentale est constituée par du tissu cellulaire disposé en feuillets plus ou moins minces. Des aponévroses et des muscles étalés à la surface externe de cette membrane renforcent en ces points la paroi de l’abcès. En dedans, on trouve une couche molle, jaunâtre, formée en grande partie par du pus concret disposé en couches et en grumeaux, qu’on peuL facilement racler. Si la face interne de cette poche reste pendant quelque temps en contact avec l’air, elle devient rougeâtre et assez vasculaire.

Le contenu de ces abcès doit varier suivant la nature de la lésion qui donne lieu à la collection ossifluente. Dans certaines caries, on trouve soit une bouillie sanieuse, soit un pus séreux qui renferme en suspension des grumeaux épais. Si l’abcès provient de tubercules des os, on voit à l’intérieur de l’abcès une masse blanchâtre, épaisse, demi-liquide, qui ressemble tout à fait à une crème épaisse. Des fragments d’os carié ou nécrosé se mêlent assez souvent au pus de ces abcès.

L os malade et la surface du kyste purulent contribuent chacun pour leur part à In formation de l’abcès.

Ces collections purulentes tendent en général à augmenter de volume, et, peu a peu amincissant les parties qui les recouvrent, elles finissent par ulcérer la peau et s’ouvrir au dehors. Dans ce dernier cas, il se produit à l’intérieur de l’abcès une modification importante. La surface interne de la collection purulente se vascularisé et devient d’un rouge très-foncé ; en même temps le tissu cellulaire qui double l’abcès s’épaissit notablement. On a souvent l’occasion d’étudier ces lésions à l’autopsie des malades qui succombent aux conséquences d’une suppuration prolongée de ce genre. M est plus rare de trouver sur le cadavre des abcès, par congestion guéris ou ,très-heureusement modifiés. C’est dans ces cas qu’on découvre une lésion osseuse cicatrisée, un cordon fibreux, trace d’un ancien canal qui sépare la partie de l’os altéré d’une poche, plus ou moins remplie d’une matière jaunâtre, assez analogue à du mastic,, et constituée micrographiqueptent par des granulations amorphes ou.,çalcaires des globules graisseux et des erLtau*,vaqp?. , ,i:

, Symptomatologie. — Dans quelques cas assez rares, les ; abcès ossifluenls JJ ont point de signes, prémonitoires. Ils se montrent à l'extérieur sans :ûtre annoncés par. ancunc . dquleur, aucune gêne,, aucune lésion appa- -reptc du çystemç qsseux. Mais lq plus souvent, il y a des signes préeur- -mm <s#.cten i accusent

alors, dans un poinl pins ou moins éloigné de l’abcès, une douleur lixe, plus ou moins vive, .assez souvent continue, avec des exacerbalions produites par les mouvements cl une pression forte sur le point où la douleur a d’abord existé. Ces douleurs, qu’on observe surtout au rachis, siège de prédilection des lésions osseuses qui amènent les abcès par congestion, sont souvent prises au début pour des douleurs rhumatismales; parfois ce phénomène existe quelques mois avant la manifestation extérieure de d’abcès, mais dans d’autres cas, la douleur a une durée bien plus longue, elon l’observe quelques années avant l’apparition de la collection! ossifluente; enfin, notons çncore que ces douleurs prémonitoires ont pu disparaître pendant quelque temps, puis se manifester de nouveau avant l’apparition de l’abcès. Il est rare qu’une déformation osseuse se produise au début des accidents; toutefois, le fait a été constaté plusieurs fois chez des adultes.

; La Collection purulente a en général deux phases dans son développement. Elle a d’abord, surtout lorsqu’elle vient du rachis, une existence latente. Placée profondément, elle est le plus souvent méconnue par ceux quicm’ont pas pris l’habitude d’explorer, par une palpation profonde, l’abdomen des malades chez lesquels on peut soupçonner le développement Aies abcès par congestion. Plus tard l’abcès se montre en dehors, et son apparition est alors brusque ou lente. On voit dans le premier cas, à la Suite d’un effort, d’un mouvement brusque, d’accès violents de toux se produire rapidement dans l’aine, au bas de la fesse, à la partie interne de Isaicuisse, certains abcès par congestion qui, depuis quelque temps déjà étaient confinés au voisinage de l’anneau crural ou de l’échancrure sciatique, dans les gaines musculaires de cette région, etc.; mais le plus souvent la collection de pus se montre lentement. On découvre peu à péu une tunîeur molle, sans changement dans la couleur ni la température de la peau, indolente et fluctuante. Cette fluctuation est ordinairement très-facile à percevoir. Il n’y a de difficultés qu’à cause de la situation profonde de l’abcès et de la couche épaisse de tissu qui le recouvré.' Cette tumeur, lorsqu’elle sè montré à l’aine, à la cuisse ou à la fesse, peut se réduire assez facilement; mais dès qu’on cesse de la comprimer, le liquide reparaît dans la poche. L’anatomie pathologique explique bien comment on peut réduire Pes abcès 'dont le liquide est refoulé dans' le canal qui ‘conduit de la lésion ô'SSeuse au fond de la poche du pus. On Voit quelquefois deux poches purulentes pour un seul point malade de l’oS. C’ést dat1s!ce cas qué 'la compression exercée sur l’une des poches fait refluer le pus dans la jibche opposée qui se tend. Certains mouvements du malade, des efforts, font aussi plüs ou moins saillir les abcès par congestion.

LéS phénomènes généraux qu’Bn obsefvé dhns ce cas, avant l’ouvcrdré de l’abcès,1 sont trèë-Vàr'fMés. Dahs titi assez bon nombre de cas, la dnte génétùle du malade- n’èSt pas altérée; là cbl'ïèCliOn jiiiimlente se <16- Veidppé IfÔs-lèfltëmérit et dvëc indblèiibe. Cet état; ëti àp|iàrence salisfai-

MALADIES DD TISSU OSSEUX. G71

sant, dure plus ou moins longtemps et quelquefois jusqu'à l’ouverture de l’abcès. Chez d’autres malades, la santé générale est mauvaise, les digestions sont pénibles, la nutrition insuffisante et des accès fébriles erratiques, viennent rappeler au médecin la gravité de la lésion locale.

Enfin, après un temps souvent fort long, durant lequel le pus s’est accru lentement ou par secousses brusques, la peau s’amincit, devient rouge ou bleuâtre et s’ouvre pour laisser couler à l’extérieur une quantité souvent énorme d’un pus séreux, mêlé de flocons caséeux et qui exhale une odeur infecte ; mais dans quelques cas le pus qui s’écoule tout d’abord peut n’exhaler aucune mauvaise odeur. Il contient parfois quelques fragments osseux cariés ou nécrosés.

Après l’ouverture spontanée comme à la suite de certaines ouvertures artificielles, la maladie peut suivre deux voies différentes. Dans quelques cas, une inflammation violente succède à l’ouverture de l’abcès. La peau qui entoure le point ouvert devient chaude, tendue, douloureuse. La phlegmasie, d’abord limitée à la poche purulente, se propage au delà, le long du trajet de l’abcès dont le pus acquiert une odeur infecte et exhale des gaz fétides. Tout cela ne s’établit pas sans une fièvre vive, des frissons répétés, et souvent aussi des phénomènes plus graves qui, en quelques jours, amènent la mort du sujet. Dans d’autres cas, tout se calme en huit ou dix jours, et l’écoulement du pus se fait sans autres accidents pendant un temps variable.

Mais on voit aussi reparaître chez quelques-uns de ces malades tous ces phénomènes à des intervalles de temps assez rapprochés, et la santé s’altère promptement.

Le plus souvent les accidents ne se montrent qu’un certain temps après l’ouverture de l’abcès. Ils commencent par quelques mouvements fébriles mal définis, avec des redoublements le soir; en même temps la santé jusqu’alors assez bonne change, le malade maigrit, digère mal, perd ses forces et son appétit ; ses jambes s’œdématient, et en dernier lieu, il tombe dans un marasme dont il ne peut sortir. Cela peut durer quelques mois avant d amener la mort. Beaucoup de médecins ont attribué cet état à une infection putride, sans rechercher s’il ne se rattache pas à quelques-unes des grandes altérations viscérales. Or, je me suis plusieurs fois assuré que les malades succombent assez souvent à une des formes de la maladie de Bright ou à une urémie à marche lente. C’est alors qu’on trouve une quantité plus ou moins considérable d’albumine dans l’urine de ces individus.

Durant toute cette période de la maladie dont nous parlons, on observe par intervalle d’autres accidents dus à quelque obstacle, à la libre circulation du pus. Dans ce cas, le malade voit les accès fébriles redoubler, la région de l’abcès se tendre, devenir chaude et douloureuse, enfin tout ceder au libre passage du pus au dehors.

Au heu de s’ouvrir du côté des téguments, les abcès ossiiluents peuvent se faire j our dans quelque viscère comme l’œsophage, la trachée.

la cavité intestinale; on a vu de ces abcès arriver dans l’articulation coxo-lémorale par la bourse séreuse du psoas. De vives douleurs dans la hanche et dans le genou, une certaine impossibilité de marcher, annoncèrent la propagation de la phlegmasie à l’articulation. J’ai vu en 1849, dans le service de Velpeau, un abcès par congestion de la région dorsale du rachis s’ouvrir dans une bronche ou dans la trachée. Le pus fut rapidement expectoré, et le malade, guéri de celte lésion si grave, vit encore aujourd’hui.

Il y a une autre terminaison des abcès ossifluents, terminaison favorable, sur laquelle, dans ces derniers temps, l’attention des chirurgiens a été appelée à propos des abcès symptomatiques de quelques altérations des vertèbres. C'est la terminaison par résorption du pus. On conçoit que si, dans un abcès par congestion, la quantité de sérosité purulente continuellement résorbée devient supérieure à celle qui se produit par l’effet de la lésion, la guérison puisse avoir lieu. On voit alors l’abcès s’affaisser graduellement, puis se réduire au point de ne plus être perçu par la main. On trouve dans un mémoire déjà cité de David (1) le premier exemple de ce genre de guérison, qui, depuis lors, a été assez souvent observé, mais qui n’avait point été assez remarqué jusqu’au moment où Bouvier fit mieux connaître ce mode de guérison des abcès par congestion (2). Notre savant collègue établit bien, dans son mémoire, que la guérison de ces abcès par résorption du pus, est beaucoup plus fréquente qu’on ne le croit, et qu’il y a certaines médications qui favorisent cette absorption. Dupuytren (3) a rapporté dans ses leçons cliniques un fai L intéressant à cet égard, c’est l’histoire d’un jeune homme mort de pneumonie plusieurs années après avoir été soigné d’une affection du rachis, accompagnée d’abcès par congestion. On trouva à l’examen cadavérique la lésion vertébrale guérie, l’abcès réduit et môme complètement effacé dans quelques points, contenant, au lieu de pus, une matière grasse et consistante. La diminution de la lésion osseuse, certaines modifications provoquées ou spontanées de l’économie, favorisent ce mode de terminaison des abcès par congestion.

Enfin, il ne faut pas oublier que dans quelques cas l’abcès ossifluent se trouve, par la guérison de la lésion osseuse, séparé de l’os malade, et la poche purulente prend alors tous les caractères d’un abcès froid ordinaire sans tendance à l’accroissement.

Diagnostic. — Le diagnostic des abcès par congestion offre quelques difficultés aux différents degrés du mal.

1° Ces difficultés sont grandes lorsque l’abcès par congestion est encore contenu dans quelque cavité, le thorax, l’abdomen, le petit bassin, et elles

(1) Dissertation sur les effets du mouvement et du repos dans les maladies chirurgicales. Paris, 1779, p. 113.

(2) Archives de médecine, 5e série, 1857, t. IX, p. 1.

(3) Leçons de clinique chirurgicale, t. 1, p. 532.

MALADIES DU TISSU OSSEUX

doivent engager le chirurgien à se livrer à un examen minutieux de ces cavités, lorsqu’un malade se plaint de douleurs lixes dans un point du rachis, d’une certaine difficulté à étendre la cuisse, car c’est alors qu’on trouve des collections purulentes qu’on n’avait pas d’abord soupçonnées.

2° Si l’abcès s’est montré à l’extérieur, on doit rechercher la fluctuation de la poche et l’absence de battements. On constate assez bien la fluctuation en procédant à la double pression sur des points un peu éloignés l’un de l’autre. Dès qu’on a pu s’assurer qu’il ne s’agit pas d’une tumeur solide, on doit s’enquérir s’il n’existerait pas là un simple abcès froid idiopathique. L’abcès ossifluent est le plus souvent précédé de douleurs sur un point plus ou moins éloigné du squelette, et la percussion augmente ces douleurs. Rien d’analogue ne se voit dans les abcès froids idiopathiques; mais il importe de savoir que les douleurs ont absolument manqué dans des abcès par congestion. S’il existait en même temps quelques déformations du squelette, les principaux doutes seraient levés. Le volume considérable des abcès par congestion, leur réduc.tibilité, leurs variations dans certaines positions du corps, leur siège habituel, sont autant de signes différentiels d’avec les abcès froids idiopathiques.

Malgré tous ces signes, d’assez nombreuses erreurs ont été commises. On a pris des bubons de l’aine pour des abcès par congestion, et vice versa. Là 1 erreur est assez difficile à commettre; mais on comprendra mieux qu elle ait été faite a la région cervicale, où des abcès des premières vertèbres dorsales viennent se montrer dans la région sus-claviculaiie. Ces abcès, qui reposent au milieu des ganglions de cette région, sont moins larges que des abcès ganglionnaires simples, sans induration locale, et, par un examen attentif, on finit par les en séparer. Des anévrysmes profonds ne peuvent guère être pris pour des abcès par congestion.^ Cependant on trouve dans Pelletan {Clinique chirurgicale, t. I, p. 97), l’observation d’un ancien militaire qui, à la suite de douleurs et d’une gibbosité dans la région lombaire, eut, le long du psoas droit, une tumeur mal circonscrite, fluctuante, qui ressemblait beaucoup à un abcès par congestion, mais dans laquelle on finit par découvrir des battements artériels.

Une tumeur encéphaloïde fluctuante peut parfois donner lieu à des erreurs de ce genre.

Quelques erreurs inverses ont été signalées; ainsi un véritable abcès

par congestion dans l’aine, a été pris pour une hernie crurale réductible

Les signes communs sont la mollesse, la réduclibilité de la tumeur qui

peut, comme nous l’avons dit, sortir brusquement du ventre à la suite

( e ons, etc. Mais les hernies intestinales peuvent être distinguées des

fw • !'. par reSOnnance 4 la percussion et parce qu'on ne

ne! , P ’ T"! Ce!'C ré('uclion a » «•». 'U tuméfaction qui se Perçoit encore dans les abcès.

3° Lorsque l’abcès est devenu fistulcux, on doit chercher à se rensei-

gner sur l’origine de la fistule purulente. Est-elle produite par la caries'

la nécrose ou quelque masse tuberculeuse en voie de ramollissement? ou bien est-elle simplement due à une certaine disposition des parois? L’exploration avec un stylet ne conduit que rarement à un diagnostic exact sur l’origine de la fistule, et cela s’explique par la longueur et les sinuosités du trajet. L’examen des produits qui s’écoulent de la fistule! peut conduire à des résultats plus satisfaisants, car on y trouve danscertains cas de petits séquestres. Mais dans un cas d’abcès de la fosse iliaque qui s’était ouvert au pli de l’aine, et qui avait pour origine des> altérations osseuses, j’ai observé une complication peu ordinaire, c’était! une fistule intestinale par laquelle se déversaient dans l’abcès des matières de l’intestin; c’était là une cause d’erreur.

11 y a de réelles difficultés dans le diagnostic de certaines fistules à;, l’anus chez des tuberculeux. Elles proviennent quelquefois d’altérations 'I osseuses du sacrum, et peuvent être confondues avec la fistule anale simple.

Pronostic. — Les abcès ossifluents sont toujours des lésions graves, et: cette gravité dépend de conditions diverses, le siège du mal, sa nature,, le volume de l’abcès, etc.

Les abcès ossifluents profonds, à long trajet, comme ceux qui proviennent d’altérations vertébrales, sont en général plus graves que les autres.-; Il faut aussi tenir compte de la nature de la lésion osseuse. Ainsi, après-*l’expulsion d’un séquestre, la source du pus peut se tarir, et le maladea guérir; il en est de même lorsqu’un tubercule ramolli est expulsé au; dehors mêlé à du pus, et que les parois de la cavité tuberculeuse s’affaissent. Ce sont les lésions de la carie qui sont les plus dangereuses. Lesconditions pour la cure spontanée de la carie profonde, sont des plus-' mauvaises, et les abcès consécutifs à cette carie, en général, ne guérissent pas.

Le volume considérable de l’abcès, l’état inflammatoire des couches -1 qui le recouvrent, l’ouverture fistuleuse de la collection ossifluentc et la propagation de l’inflammation à cette poche ajoutent encore à la gravité- 1 du pronostic.

Traitement. — Tous les chirurgiens, pénétrés des dangers qui résuit enl de l’ouverture des abcès par congestion, sont à peu près d'accord aujourd’hui pour recommander l’emploi des moyens qui favorisent la résolutioo; J de ces abcès et pour retarder le plus possible leur ouverture

On conçoit que si la quantité de sérosité purulente, continuellement i résorbée à la surface interne de l’abcès, devient supérieure à celle qui Reproduit par l’effet de la maladie, la guérison puisse avoir lieu par l'affaissement graduel et la réduction de la cavité morbide. Bouvier qui, dans* un travail déjà cité, a montré la fréquence de ce mode de terminaison des! abcès par congestion chez les entants, a indiqué aussi les conditions qm| favorisent ce mode de guérison de la collection du pus.

Le premier exemple connu de guérison spontanée des abcès ossifluents se trouve rapporté par David dans le mémoire que nous avons déjà cite,

MALADIES DU TISSU OSSEUX. 675

Abernethy en a aussi cité des exemples auxquels viennent se joindre les observations de Bouvier.

On peut espérer cette terminaison de l’abcès chez les enfants, lorsque leur constitution n’est pas trop altérée, que le volume de l’abcès est peu considérable et qu’on peut soumettre les malades à une bonne hygiène et à un régime tonique. Quant au traitement médico-chirurgical, il est des plus simples et doit consister dans le repos, l’emploi de quelques ferrugineux, des iodés à l’intérieur, de quelques purgatifs favorables à une absorption séreuse, et d’une légère stimulation des parois par l’application de quelques couches de teinture d’iode. La compression des parois du loyer a, dit-on, été utile dans quelques cas; mais elle est le plus souvent d’une application impossible.

Les eaux minérales et l’hydrothérapie, qui agissent à la fois sur la santé générale et sur la collection de pus, peuvent être utiles. Les procédés de révulsionvive, comme le moxa, le cautère, les vésicatoires mêmes, doient être proscrits du traitement des abcès par congestion.

Quand on met tous ces moyens en usage, on doit compter sur- une longue durée du traitement avant d’obtenir l’arrêt de la maladie. Mais malheureusement, dans un grand nombre de cas, la collection purulente [Tfait des progrès incessants, et l’abcès tend à s’ouvrir spontanément après Pil avoir aminci et ulcéré la peau.

Il est d’une bonne pratique de retarder le plus possible l’ouverture de J ces abcès, dans lesquels l’introduction de l’air fait toujours d’assez grands i:; dégâts. Aussi repoussons-nous l’ouverture de ces abcès par les caustiques, le cautère actuel, le séton ou les larges incisions, vantées naguère par Lisfranc, avec cette précaution d’appliquer de suite, sur les bords de 1 incision, un nombre de sangsues assez considérable pour empêcher e développement des accidents phlegmasiques. L’expérience a fait jus-

Itice de ces moyens, aussi bien que de la ponction directe, et nous n’en parlerons pas. Quant à cette excision des parois du kyste, proposée naguère par Seulin, on a peine à comprendre qu’elle ait pu venir dans J esprit d un chirurgien tant soit peu familiarisé avec l’anatomie pathologique des abcès ossilluents.

I L’expérience apprend toutefois que ces abcès, lorsqu’ils font des progrès I ncessants, doivent être ouverts; mais c’est par des ponctions obliques J lles sous-cutanées, qu’il faut évacuer le pus. L’idée première de ces >onc ions, qui ne laissent point l’air pénétrer dans le foyer, appartient à I , ethy> etBôyer les employait aussi. La méthode dite valvulaire (val-

dltirf rfn-hl cllirurëien anglais, est des plus simples : il conseille J enfoncer obliquement et à plat un bistouri étroit dans la paroi de

I ’abcïï’ uno 61 ai 1 °rte 11 fait à la peau’ puis à ^enveloppe cellulaire de 1 ''tendue ,, ^0uhIc.onverlurc dont les deux trous sont séparés par une Ifc! (fetlè C(Jnsiderable- Lorsque le liquide s’est écoulé au

ft'âïrfajéb l’è'idériem' ^ ° k”™ exactement Ia communication de

ti76 LÉSIONS DES TISSUS.

Boyer mettait .en pratique un procédé analogue; il

se servait d’uir

bistouri à lame Irès-élroite, le plongeait très-obliquement dans l’abcès après avoir fortement tiré de côté la peau qui le recouvrait. Les téguments, en revenant ensuite sur eux-mômes, détruisaient le parallélisme entre la piqûre des téguments et l’ouverture de la collection de pus.

Il faut, quand on pratique ces ouvertures avec le bistouri, exercer constamment à la surface de l’abcès une compression uniforme, puis fermer hermétiquement, par un emplâtre agglntinatif, l’ouverture faite à la peau. Toutefois, malgré ces précautions, il n’est pas rare de voir ces ouvertures s’ouvrir de nouveau, et la communication de l’abcès avec l'extérieur? s’établir au grand détriment du malade. C’est pour éviter ces dangers du bistouri qu’on a remplacé l’incision par une ponction avec le trocart, dont les plaies se cicatrisent plus rapidement. On a d’abord employé le trocart simple; mais J. Guérin, en 1841, a proposé un trocart évacualoire d’une^ forme spéciale, et pouvant s’adapter à. une seringue qui vide l’abcès sans laisser pénétrer l’air à son intérieur.

Le trocart de J. Guérin est long, aplati, assez large, percé, dans une petite étendue, de trous sur ses faces. Il est muni d’un robinet et d’une, douille à vis, ce qui permet de le mettre en communication avec une seringue qui, par un certain système de soupapes, fonctionne comme une pompe aspirante et foulante. Le trocart enfoncé dans l’abcès, on ferme k robinet dès qu’on aperçoit une gouttelette de pus. On visse ensuite la seringue sur le trocart et l’on aspire le liquide qui remplit peu à peu le corps de l’instrument. Il suffit alors de fermer l’un des robinets de la seringue; et de pousser sur le piston pour faire sortir sur le côté tout le liquide purulent. Cette manœuvre peut être renouvelée plusieurs fois jusque l’évacuation complète du pus.

Les premières ponctions sont toujours suivies de la reproduction eh liquidé; on est donc obligé d’avoir recours à des ponctions nouvelles- Dans les cas les plus heureux, mais aussi les plus rares, la reproductioi du pus se fait lentement et dans des proportions moindres; mais en général il ne faut guère compter sur ce dernier résultat. On voit souven après plusieurs ponctions une des ouvertures s’enflammer, s'ulcérer, e l’abcès communique alors avec l’extérieur. De nouvelles modification: ont encore été faites à la méthode du traitement par les ponctions, auxquelles on joint les injections détersives. Abeille et Boinet ont, ver 1849, vanté ces injections dans le traitement des abcès par congestion, e depuis lors, Boinet a fait tous ses efforts pour mettre en lumière les avan tages des injections sous-cutanées de teinture d’iode, \oici d’ailleur. comment on procède dans ce cas. L’abcès est ponctionné obliquera^ sous la peau, et le pus est évacué le plus complètement possible, san laisser pénétrer de l’air; cela fait, on injecte dans la cavité . purulent une certaine quantité de teinture d’iode iodurée. La quantité de cetti teinture varie suivant la capacité de l’abcès. On tâchera que le liqqi pénètre loin dans la cavité purulente et, à cet effe.f , pfi,. jda,^

MALADIES DU TISSU OSSEUX. 1)77

o malade dans la position la plus propre à arriver à ce but. Après avoir avé de la sorte la surface interne de l’abcès, on peut laisser couler le iquide au dehors. A la vérité, cela n’arrive point toujours, car la teinure d’iode, mêlée au pus, donne souvent lieu à des caillots qui obsruent le calibre du trocart. Il n’y a pas grand inconvénient à cela, et ■quelques chirurgiens conseillent même d’abandonner un peu de teinture ■l’iode dans l’abcès. L’iode est facilement absorbé et s’élimine par les ■innés.

II y a en général peu de douleurs à la suite de ces injections; mais il l’est pas rare de voir une réaction générale et locale se manifesler à la ois. Le pouls s’élève, la peau devient chaude en même temps que la larlie où siège l’abcès est un peu tendue et sensible à la pression. Tous :es phénomènes s’effacent peu à peu, et dans les cas les plus heureux, a quantité de liquide qui se reproduit est moindre qu’avant l’injection. )n doit alors renouveler au bout d’un certain temp* la ponction et l’inection iodée.

Ce mode de traitement, vanté outre mesure il y a quelques années, est ujourd’hui apprécié à sa juste valeur. Il est certain qu’à ce sujet plus l’une espérance a été déçue. Les injections peuvent exciter utilement les iarois du foyer morbide, et en même temps agi^ pour modifier les os naïades; mais le plus souvent on est obligé de renoncer à ce traitement ieconnu insuffisant, ou bien suivi de quelques ulcérations des piqûres dtes par le trocart.

Mais si les abcès sont devenus fistuleux, les injections iodées peuvent Ire des plus utiles; elles modifient les surfaces malades au point de hanger la nature et l’odeur du pus qui s’en écoule. Elles doivent alors tre faites tous les jours et portées aussi loin que possible à l’aide d’une iode fine de gomme élastique.

En résumé, le chirurgien doit chercher à obtenir, par tous les modifiateurs généraux et par quelques modificateurs locaux, l’absorption du lus de ces abcès et 1 arrêt de la maladie. Il éloignera le plus longtemps eossiblc le moment de l’ouverture de ces abcès, et quand, par le volume Je la tumeur, 1 amincissement de la peau et quelques douleurs locales I s’y décidera, il aura soin de faire, sur des points encore sains de la neau, une ponction sous-cutanée suivie d’une injection iodée. Boyer Ul avait d’aiUeurs modifié sa pratique primitive , ponctionnait de Aonne heure les abcès par congestion, et il s’appuyait pour agir ainsi sur 82 fait: qu’au début la carie est peu étendue et l’abcès d’un petit vo une. Mais la pratique contraire, vantée par Dupuytren, qui conseillait Ie temporiser, a aujourd’hui prévalu en chirurgie.

ARTICLE IX

PSEUDOPLASMES DES OS.

Les os servent de terrain au développement d’un bon nombre de pseudoplasmes dont quelques-uns sont encore aujourd’hui plus connus-

de l’anatomo-pathologiste que du chirurgien. Je ne traiterai ici que de

ceux dont l’histoire clinique est à peu près faite, mais je vais en peu de mots présenter un tableau d’ensemble de ces tumeurs si intéressantes à étudier.

Les éléments proprement dits du tissu osseux peuvent subir une hyper- h genèse, soit sur un point d’un os, soit sur toute l’étendue de cet os. De là ^ 1 deux formes de tumeurs, l’exostose et 1 ' hyperostose caractérisées par un développement exagéré des canalicules et des corpuscules osseux. Les éléments du cartilage prennent aussi quelquefois dans le tissu osseux un accroissement exagéré et de là des enchondrom.es qui acquièrent dans certains cas un volume énorme. Le tissu fibreux qu’on trouve dans le périoste et dans le tissu médullaire donne lieu, quoique rarement, à des fibromes des os, tumeurs qui sont alors superficielles ou intra-osseusesJ

Ce sont parfois les cellules adipeuses du tissu médullaire qui se dévC' loppent au point de former des tumeurs; ces cas sont rares, mais il en i existe plusieurs cas bien observés, et pour mon compte j’ai vu avec ,0i Jobert, de Lamballe, un lipome du maxillaire inférieur sur la nature du- jfiil quel l’examen anatomique ne laissait aucun doute.

Les autres éléments de la moelle des os constituent aussi de rem; quables variétés de tumeurs osseuses. Ainsi les plaques médullaires, 1 I II noyaux multiples, désignées sous le nom de myéloplaxes, forment assi souvent des tumeurs aujourd’hui assez bien étudiées dans leur. nature e dans leur développement.

Tl y a dans la moelle d'autres éléments qu’on nomme des médullocelles et qui se présentent soit comme des cellules, soit comme des noyaux libres- On a vu, mais beaucoup plus rarement que pour les myéloplaxes, des tumeurs des os constituées presque entièrement par l’hypergenèse de ces médullocelles; aussi, ces pseudoplasmes sont-ils encore très-ptr connus cliniquement.

Dans les interstices des éléments qui constituent la moelle des os, dans le tissu osseux aréolaire se forment assez souvent des accumulations, soi' de sérosité pure, soit de matières hématiques ou cholestériques limitées par une enveloppe de tissu cellulaire. Ainsi naissent ces tumeurs auxquelles on a réservé le nom de kystes des os.

Le lacis vasculaire des os peut subir, dit-on, un développement qu rapproche celle production morbide des tumeurs érectiles des partie; molles et à cause des battements et du souffle qu’on perçoit alors, on ; désigné ces pseudoplasmes sous le nom d ’anéurymes des os. Rien de plu;

rationnel que cette explication des tumeurs pulsatiles des os; cependant l’existence de ces productions morbides a été contestée et l’on n’a voulu voir là qu’une autre forme de tumeurs des os, un mode d’évolution des tumeurs à myéloplaxes.

Voilà pour les principales tumeurs bénignes des os ; mais le tissu osseux est aussi le siège d’autres tumeurs, de celles dont le développement s’accompagne assez souvent, de propagation aux ganglions et d'infection générale. De ce nombre sont les tumeurs fibro-plastiques qui peuvent naître spontanément dans les os, les épithéliomes qui s’y forment par propagation, comme cela s’observe à la bouche, où un cancroïde épithélial de la muqueuse finit par envahir par propagation les os maxillaires, enfin le cancer qui peut se développer primitivement et par propagation dans les os où on le voit assez souvent aussi comme résultat d’une infection générale de l’économie.

Je n’examinerai point ici toutes les tumeurs qui peuvent se développer dans les os et je me bornerai à étudier celles qui, par leur fréquence, leur constitution bien définie, leur développement bien connu, doivent particulièrement intéresser le chirurgien.

— Ostcomes (exostoses, hyperostoses).

On désigne sous le nom d'exostose une production anomale et circonicrite de tissu osseux à la surface ou à l’intérieur d’un os. Quand un os long i augmenté de volume dans toute son étendue par formation d’éléments Dsseux nouveaux, on donne à cette lésion le nom d ' hyperostose .

Historique. — Les progrès récents de l’anatomie pathologique ont permis de faire des exostoses une classe à part et de ne plus confondre ivec ces formations morbides d’autres tumeurs qu’on en sépare aujourd’hui lacilement. Autrefois on confondait sous le nom d’exostoses des ésoins différentes les unes des autres et n’ayant entre elles d’autre rapport que la tuméfaction localisée d’un os. J. L. Petit appelait exostose oute tumeur qui s’élevait à la surface d’un os; Boyer et A. -Cooper ne urent pas plus précis dans leur définition, aussi ces auteurs appelèrentls exostoses des tumeurs tout à fait distinctes de ce que nous connaissons mjourd’hui sous ce titre. Ainsi on décrivit sous le nom d’ exostose ■phérique à cavité intérieure ou d’exostose creuse avec fongosité interne cérames tumeurs cancéreuses des os; d 'exostose laminée des tuméfactions losscuses dues à l’ostéite raréfiante; d'exostoses suppurées intérieurement des abcès chroniques du tissu osseux ; d 'exostoses hydatiques des kystes lydatiques des os. J

On trouve dans un bon nombre de travaux publiés au siècle dernier es cas intéressants d’exostoses. Mais trop souvent les productions >sseuses vraies sont confondues avec d’autres tumeurs des os telles que

LESIONS UES TISSUS.

des enchondromes , des cancers. On peut cependant consulter avec quelque profit quelques-uns de ces travaux.

Laurent Heister. Dissert, de osseis tumoribus. Helmsladt, 1 840. ~ Juncker, Dissert, de exostosibus. Halæ, 1756. — ÎIOUSLET, Sur les exostoses des os cylindriques ( Mémoires do l’Académie de chirurgie, vol. 111, p. 1 30). — • Van Hëckeren, De osteogcnesi prœt'crnaturali. Lugd. Balav., 1797. — Roux, Mémoire sur les exostoses ( Revue médico-chirurgicale, t. 1, p. 79, 1847). — Weber, Die Exostoscn u. Enchondrome. Bonn, 1 856. — Soulier, Du parallélisme parfait r entre le développement du squelette et celui de certaines exostoses (thèse de Paris, 1864).

lu

Division. — On peut diviser les exostoses d’après leur nature et distinguer ainsi : 1° des exostoses de développement intimement liées au développement normal de l’os ; 2° des exostoses traumatiques dues à une hyper-genèse du tissu osseux dans un point circonscrit de l’os; 3° des exostoses syphilitiques qui se montrent surtout sur certains os et sur certains points des os ; k° des exostoses rhumatismales qui sont plus souvent des dépôts calcaires que de véritables formations osseuses. Nous ? laisserons de côté les exostoses dites scrofuleuses qui ne sont guère que des ostéites raréfiantes, les exostoses scorbutiques selon nous fort peu prouvées, et les exostoses goutteuses qui ne sont qu’un tophus cal caire.

Anatomie pathologique. — On distingue au point de vue de l’anatomie . pathologique plusieurs formes d’exostoses : 1° des exostoses dites spongieuses ou aréolaires ; T des exostoses éburnèes ; 3° des exostoses en plaque - comme celles de la périostite ossifiante; 3° enfin des exostoses qui pren nent naissance aux points d’insertion des tendons et des muscles et s’étendent plus ou moins loin suivant la direction de ces organes.

1° Les exoslose.s spongieuses arrivées à leur entier développement sout formées par une substance osseuse trabéculaire et, dans les aréoles quco limitent les trabécules, on aperçoit un réseau de tissu médullaire. Elles proviennent le plus souvent des épiphyses des os longs et la tumeur a son début n’est, comme l’a démontré Soulier d’après Broca, qu’une <. hypergénèse avec déviation du cartilage épiphysaire. Aussi les a-t-on nommées des exostoses de développement ou ostéogéniques. Leur siège le i t plus habituel est à l’extrémité inférieure du fémur sur sa face interne, à l’extrémité supérieure de l’humérus, à l’extrémité supérieure du tibia . et du péroné, à l’extrémité inférieure des os de l'avant-bras. Dérivées du cartilage d’ossification, on les voit là où "l’ossification est la plus active l’allongement de l’os plus rapide, le cartilage plus épais; en résumé ces exostoses se trouvent surtout aux extrémités des os longs et principalement aux extrémités par lesquelles l'os croit le plus (fig. làO). Leur, volume est variable. Elles s’élèvent assez souvent à h ou 5 centimètres en hauteur au-dessus de l’os, mais leur diamètre pendant la période de développement n’est pas toujours très-considérable. Dans quelques

lu

S'il

MALADIES DU TISSU OSSEUX. 681

cas, au contraire, elles s’accroissent assez rapidement, et semblent avoir alors un développement tout à fait indépendant de celui de l’os. La forme de ces exostoses est en général celle d’une masse arrondie supportée par iAi collet aplati, et leur surface est plus ou moins verruqueusc. Quelques-unes de ces exostoses sont conoïdes ou en forme d’aiguilles longues et étroites. Quand on fait une coupe dans le milieu de ces tumeurs encore fraîches, on trouve à leur superficie une couche peu épaisse de cartilage, couche qu’on peut reproduire sur les exostoses desséchées, en les laissant macérer quelques heures dans l’eau. Au-dessous de cette couche cartilagineuse on découvre une ossification plus ou moins aréolaire, et le tissu osseux de 1 exostose se continue avec le tissu spongieux des épiphyses. Aux premiers temps de son déve- < loppement, le tissu osseux de l’exostose ne se pro- ! longeait pas directement dans celui de l’os, et par la macération, ou par l’incinération, on pouvait arriver à séparer cette exostose de l’os proprement dit.

Ces exostoses épiphysaires ou de développement sont quelquefois assez nombreuses chez le même individu, et dans ce cas il n’est pas rare de les voir symétriquement disposées de chaque côté du corps. On a vu presque tous les os du squelette affectés d’exostoses chez un jeune homme soigné par Abernethy (1).

Huguier (2) compta douze de ces exostoses sur le corps d’un jeune homme de dix-sept ans.

2° Les exostoses éhurnées sont formées d’un tissu compacte, blanc comme de l’ivoire, dans lequel on trouve des canaux de Havers et un système de lamelles comme dans le tissu osseux normal. Ces exostoses •se voient de préférence dans les os du visage, du crâne, du bassin, de ai omoplate. Arrondies, à surface lisse, ou hérissée, de saillies venujiqueuses, elles proéminent parfois dans les cavités du crâne et du bassin,

B et acquièrent un gros volume.

I 3° Les exostoses de la périostite ossifiante sont en général des lames ppeu épaisses de tissu osseux. Il s’est fait autour des vaisseaux qui sortent, f es canaux de Havers une exsudation de lymphe plastique qui peu à

.TeleTr aT “• O» voit cCS plaques osseuses

crâne a la suite de périostite; je les ai vues sur les os du bassin dp

foorgancs ST "7* miU> d'acci<lelHs P»"*™» du côté des I b ’ 011 les V01t encorc suc les os longs des membres oit

Fig. 140. — Exostose de développement située à la partie inférieure du fémur, et dont le pédicule a est déjà assez élevé au-dessus de la ligne articulaire.

(1) Samuel Coopcr, Oie,, de chirurgie , article Exostose, W Gazette des hôpitaux, 1857, n0 49.

tik

ont existé des phlegmons. Elles sont alors le résultat de phlegmasies par propagation.

On peut encore ranger parmi les exostoses ces ossifications qui se forment dans les tendons et dans les muscles, à partir du point d insertion de ces organes. Ce sont des produits bien diflérents du processus d’infiltration calcaire qu'on observe chez les vieillards, dans les côtes, dans les cartilages du larynx et dans les ligaments vertébraux. Jiillrotli (1) a trouvé chez un vieux cavalier, dans le tendon du grand adducteur, un fragment ossiforme dont la structure anatomique était tout a lait celle de l’os.

Les hyperostoses, c’est-à-dire ces augmentations étendues ou totales d’un os, sont en général la conséquence d’ostéites chroniques. Ainsi les crânes d’une épaisseur considérable, qu’on trouve dans nos musées, et qui y sont | souvent un objet de curiosité, ne semblent avoir acquis ce développement qu’à la suite d’ostéites traumatiques, ou syphilitiques, ou scrolulcuses. Le tibia, qu’on voit encore assez souvent hyperostosé, s’altère ainsi à la suite de fractures qui ont conservé un certain degré d’état phlegmasiquc, ou bien comme conséquence d’une phlegmasie propagée a 1 os • des parties molles du voisinage (ulcères de la jambe). Ce développement des hyperostoses est très-long à se faire et persiste indéfiniment.

L’analyse chimique des exostoses a été faite par Lassaigne {Journal de chimie méd ., t. IV, p. 366) et par Hilton ( Guys hospital Reports, vol. I, . 1836). On a trouvé entre les substances organiques et les substances inorganiques des rapports autres qu’à l’état normal; des ditférences ana-j logues ont aussi été trouvées entre les proportions du carbonate et dut

phosphate de chaux. , ? ;

Étiologie. — Les exostoses de développement sont plus fréquentes qu on ne serait disposé à le croire, d’après les observations qui ont été publiées. C’est que souvent l’individu chez lequel ces exostoses existent, considères ces tumeurs comme de simples difformités, et ne s’en plaint pas aui médecin.

Cette fréquence, proportionnelle au développement normal des os, •explique le tableau suivant, emprunté au travail de 0. Weber, ciœa aux indications bibliographiques. Sur 65 cas d’exostose Weber trouva :

De la naissance à 10 ans

De 11 à 20 ans

De 21 à 30 ans .......

De 31 à 4 0 ans

De 41 à 50 ans .......

De 51 à G0 ans.

12 cas.

L’hérédité semble jouer un certain rôle dans celte étiologie. J ai \u uni malade chez lequel l’hérédité d’exostoses de développement svmeüiqu

(L) Deutsche Klinilc, 1855, n° 27.

I ij

aux deux fémurs était incontestable. Les exostoses sont souvent la conséquence de la vérole, et nous avons déjà signalé celte lésion en étudiant la syphilis. Il y a aussi dès exostoses qui proviennent de contusions des os et du périoste. Enfin, les phlegmasies du périoste au voisinage des articulations frappées de rhumatisme peuvent être suivies de véritables formations osseuses.

Symptomatologie. — Les exostoses sont des tumeurs dures, incompressibles, immobiles, en général indolentes, mais qui, lorsqu’elles sont dues à la syphilis, deviennent assez souvent douloureuses, surtout la nuit. Leur volume et leur forme sont très-variables. Les exostoses syphilitiques sont hémisphériques, à base large, .à surface régulière; elles siègent sur des os superficiels comme le crâne, la clavicule, la partie antérieure du tibia. Les exostoses de développement ont une autre forme, elles sont ou tubéreuses ou pointues. Ces dernières exostoses croissent avec une lenteur extrême, car leur développement suit celui de l’os d’où elles proviennent, et lorsque vers vingt-quatre ans le développement des os s’arrête, ces exostoses cessent en général de croître. Cependant, dans quelques cas, elles continuent à grandir et ont alors une évolution propre. Quand on examine à quelques années de distance la situation de ces exostoses, par rapport à la ligne articulaire, on trouve qu’elles ont changé de place. Ainsi, pour ne citer que les exostoses de la partie inférieure du fémur, on observe qu’elles s’élèvent en suivant le développement de l’os. Si le fémui s allonge de 1, 2, 3, k centimètres, l’exostose devra s’élever de 1, 2, 3 et k centiüiètres. Les malades font souvent eux-mêmes celte remarque, que leur tumeur s’est élevée à mesure qu’ils ont avancé en âge. Ce déplacement des exostoses ne s’observe plus quand l’accroissement physiologique des os s’est arrêté.

Les exostoses éburnées augmentent très-lentement, et, par leur sié^e. elles tendent à s’accroître vers différentes cavités. Ainsi, celles -de l’os planum vont dans l’orbite, d’où elles chassent plus ou moins l’œil ; du côté du crâne, elles amènent de la compression du cerveau et des symptômes d’hémiplégie. Les exostoses éburnées de la mâchoire ont entraîné des obstacles à la mastication, et, dans un cas cité par Breschet, la tumeur proéminait tellement dans la bouche, que la mâchoire inférieure en avait été luxée.

Les exostoses, en se développant, distendent les parties molles du voisinage, de là < es complications dont il faut tenir compte.

Ainsi, il n est pas rare de voir une bourse

de dévPln6 l0rmerf à !a SU1'laCC dc ccs exostoses> cL> dans un cas d’exostose cloppement observée par moi sur un tibia, il existait un hygroma

Fie. 141 . — Exostose a du maxillaire . suP°Ér*cur tendant à déplacer l’os maxillaire inférieur, qui a laissé sur elle une rainure profonde b c. (Musée Dupuylron).

au mollet, en arrière de la tumeur osseuse. Dans un cas cité par Pollock,une exostose du fémur amena, en se développant, une inflammation de la synoviale du genou. W. Boling (1) a rapporté l’observation d’une exostose aiguë de la partie postérieure du fémur qui, ayant perforé l’artère et la veine poplitées, fut ainsi la cause d’un épanchement de sang et de pus, ce qui rendit l’amputation nécessaire. Roux fut plus heureux dans un cas pour une exostose de la partie interne de l’humérus, chez un jeune homme de vingt-cinq ans. Cette tumeur faisait saillie dans le creux de l’aisselle, et, soit qu’elle eût distendu ou écrasé l’artère, ce vaisseau, était devenu le siège d’un anévrysme qui recouvrait et enveloppait la tumeur osseuse. Roux pratiqua la ligature de l’axillaire (l’observation ne dit pas en quel point), et le malade guérit. On ne toucha point à l’exostose. Les exostoses pédiculées peuvent se rompre. Gosselin (2) a cité un cas de fracture d’une exostose de développement sans lésion du fémur sur lequel elle s’était développée. Le malade mourut d’infection purulente. Enfin, ces tumeurs, à la suite d’une contusion de la peau, d’eschares, d’ulcères et d’abcès, peuvent être mises à nu et le nécroser.

Diagnostic. — Par leur siège, la lenteur de leur développement, leur dureté et leur fixité, les exostoses ne peuvent guère être confondues avec d’autres tumeurs. Il faut, pendant la période de développement du tissu osseux, songer à la fréquence des exostoses liées à la croissance des os; B plus tard on recherchera si la tumeur osseuse n’est pas due à la syphilis.

Pronostic. — Les exostoses sont rarement graves par elles-mêmes, mais elles peuvent acquérir, de la gravité par les rapports qu’elles affectent avec différents organes qu’elles compriment. Tel est le cas des

exostoses de la face, du bassin et du crâne (fig. 142).

Traitement. — Si l’on trouve une exostose au siège habituel des exostoses syphilitiques, et si l’on soupçonne l’existence de la vérole, il faut soumettre le malade à un traitement régulier par l’iodure de potassium.

Guidé par des théories chimiques, John Hunier proposa de se servir des acides minéraux à l’intérieur pour amener la résolution de certaines exostoses. Au dire do Wilson (3), il aurait donné avec succès 1 acide phosphorique à un enfant de douze ans qui portait deux exostoses sur le tibia et une troisième sur le condyle interne du fémur. À. Coopcr prescrivait aussi, dans les exostoses récentes, les acides chlorhydrique,

(1) Archives de médecine, février 1858, 5e série, t. II, p. 427.

(2) Bulletins de la Société de chirurgie . t. VII, p. 414.

(3) Diseuses of Bones and Joints , p. 273. London, 1820.

Fig. 142. — Double exostosn du crâne comprimant le corvcau. (Musdo Dupuytren.)

MALADIES DU TISSU OSSEUX

phosphorique et sulfurique étendus dans une grande quantité d’eau. Le succès de John Huntcr ne s’est point renouvelé entre les mains d’autres médecins, et celle médication dissolvante est complètement abandonnée aujourd’hui.

Quand une exostose n’entraîne point de difformité repoussante, qu’elle ne fait pas souffrir le malade, et qu’elle ne met pas obstacle au jeu régulier des organes, il ne faut pas songer à une opération qui peut toujours entraîner des accidents fâcheux. Mais, dans des conditions inverses, le chirurgien est autorisé à intervenir : ainsi on enlèvera les exostoses de l’orbite qui compriment l’œil et le repoussent au dehors, celles qui amènent des douleurs ou mettent obstacle aux mouvements des membres.

On a essayé de détruire les exostoses par une nécrose artificielle et de les enlever par des instruments tranchants. La nécrose artificielle des exostoses a été obtenue en les dépouillant de leur périoste, en provoquant autour d’elles une suppuration ou en les cautérisant. Delpech (de Montpellier) paraît avoir employé avec succès un de ces modes de destruction des exostoses. Il dénudait la tumeur à l’aide d’une incision cruciale, et faisait suppurer la plaie jusqu’à la chute de l’exostose.

On a préféré aux caustiques l’ipstrument tranchant, et des exostoses plus ou moins volumineuses ont été mises à nu par le bistouri et séparées de 1 os par la scie. Quand l’exostose est pédiculée, on peut, à l’exemple de Roux, metlie a nu le pédicule de la tumeur à l’aide de deux incisions

faites, parallèlement l’une à l’autre, de chaque côté de ce pédicule, et glisser par ces incisions une scie étroite qui le coupe. En général, le reste de la tumeur peut être facilement amené au dehors par l’une ou l'autre des incisions, car l’exostose ne tient que faiblement aux parties molles qui la recouvrent. Cette tumeur enlevée, il est possible de soutenir par une compression douce le lambeau musculo-cutané de dessous lequel on a enlevé l’exostose.

Les exostoses à base large doivent être attaquées différemment; si les rapports de la région le permettent, on peut raser, à l’aide d’une scie plate, droite ou en crête de coq, la base de la tumeur mise à nu; on peut encore faire perpendiculairement avec la scie plusieurs sections parallèles dans la masse de la tumeur, puis traverser celles-ci par d’autres sections analogues dans un sens opposé, de façon que l’exostose soit réduite en plusieurs fragments perpendiculaires qu’on emporte avec la gouge et le marteau, soit immédiatement, soit en plusieurs séances.

L’excision des exostoses est une opération grave ; en effet, on n’ouvre pas sans danger le tissu aréolaire des os, souvent au fond d’une vaste plaie. 11 peut résulter de ce traumatisme une ostéomyélite dont la gravite est déjà connue. Si l’on avait à traiter une de ces grosses exostoses Miculees du fémur ou du tibia, on pourrait peut-être commencer par

f..itpUrer le»e Par qodqœ mouvement brusciue, et, cette fracture , empocher la consolidation ultérieure par des mouvements ré-

LÉSrONS DES TISSES.

pétés de temps en temps; plus tard, lorsqu'on pourrait supposer que [ exostose s’est ainsi isolée par quelque pédicule fibreux du tissu aréolaire de l’os, on procéderait à l’extirpation de cette masse osseuse. A l’appui de ce mode opératoire, je rappellerai que les fractures de ces exostoses ont été quelquefois observées; et Chassaignac a rapporté l’histoire d’une exostose du fémur qui s’était fracturée en môme temps que l’os. On constata à un pouce au-dessus de la fracture un fragment osseux mobile, et l’on apprit alors que le blessé avait depuis plusieurs années une tumeur osseuse à ce niveau.

§11. — Tumeurs à myéloplaxes.

Après avoir étudié les tumeurs dues à l’hypergenèse des éléments propres des os (corpuscules osseux et canalicules médullaires), il convient de décrire les pseudoplasmes formés par des éléments qu’on trouve dans la moelle, et qu’on désigne sous le nom de myéloplaxes.

Le tissu médullaire des os renferme des éléments variés. Ce sont : 1° des cellules et des noyaux qu’on.désigne sous le nom de médullocellcs ; 2° des plaques à noyaux multiples, appelées des myéloplaxes ; 3° des vésicules adipeuses, des granulations moléculaires, et U° des vaisseaux sanguins, etc. Des tumeurs peuvent résulter du développement exagéré de chacun de ces éléments, mais les tumeurs à myéloplaxes sont les plus fréquentes et les plus dignes de fixer l’attention du clinicien.

Historique. — Jusqu’à nos jours on n’avait point nettement caractérisé les tumeurs dont nous allons parler, mais on avait depuis longtemps remarqué que, parmi les tumeurs des os, il en est de deux sortes au point de vue de la malignité, les unes se comportant comme de véritables cancers, les autres conservant un caractère bénin et ne récidivant point après leur ablation. Ces dernières sont les tumeurs à myéloplaxes. Déjà A. Paré signalait une variété d’épulis qui se rapporte à cette catégorie de productions morbides. Boyer y comprenait une variété de spina-ventosa. Dupuytrcn, frappé de la bénignité de certaines tumeurs des os, avait entrevu le caractère clinique des tumeurs à myéloplaxes, et, à l’article Kystes osseux de ses Leçons orales , en parlant de certains kystes renfermant un tissu fongueux, aréolaire, imbibé de sang et semblable au fongus hématodedes parties molles, il décrivait sans doute quelques-unes des tumeurs qui font le sujet de cet article.

Plus tard, frappé, par la coloration rouge de certaines tumeurs à myéloplaxes, des chirurgiens les rangèrent parmi les tumeurs érectiles des os. Lebert, dans les études qu’il lit sur ces pseudoplasmes, méconnut leur caractère, et ne vit dans les épulis à myéloplaxes que des tumeurs fibroplastiques.

C’est à Robin que revient l’honneur d’avoir signalé le premier une sorlc de tumeur formée par la surabondance des plaques a noyaux multiples,

MALADIES DU TISSU OSSEUX. 00

de ces rnyéloplaxes qui sont des éléments normaux du (issu médullaire des os. Un chirurgien anglais, Henry Gray, publia plus tard dans les Médico-chirurgical Transactions un mémoire intéressant sur ce sujet, et Eugène Nélaton jflt de ce point de chirurgie une étude détaillée dans sa thèse inaugurale, 1860.

il'

Robin, Sur l’existence de deux espèces nouvelles d'éléments anatomiques qui se trou- . vent dans le canal médullaire des os [Société de biologie, comptes rendus, 1 845, p. 1 49). — Henry Gray, Des tumeurs myélokles et myélokystiques du tissu osseux (Archives de médecine, 5° série, 1857, t. IX, p. 1 35, traduit des Médico-Chirurgical Transactions , vol. XXXIX, p. 1 21 .—Eugène Nélaton, Mémoire sur une nouvelle espèce de tumeurs bénignes, ou tumeurs à rnyéloplaxes (thèse de Paris, 1 860, n° 58).

Éclairé par les études récentes d’histologie pathologique, le chirurgien peut retrouver sous différents noms les tumeurs que nous étudions aujourd’hui. Ce sont celles qu’on désignait naguère sous les noms de : sarcome, tumeur sarcomateuse ; fongus médullaire ou vasculaire, érectile, hématode; tumeur sanguine érectile, anévrysmale, fibrineuse, hématique ; kystes charnus, kystes fibrineux des os. Aujourd’hui on les désigne, d’après leur caractère histologique, par le nom de tumeurs myéloplaxiques ou à myéloplaxes.

Anatomie pathologique. • — Ces tumeurs siègent de préférence dans certains os. On les voit surtout aux os maxillaires, au voisinage des dents, dans les parois fines des alvéoles; elles se développent aussi dans la gaine osseuse, à structure aréolaire, qui entoure le canal dentaire inférieur, ou ' dans la petite masse de tissu spongieux qui së trouve près des racines de lia canine et de la deuxième incisive, au devant de l’angle antéro-infé- : rieur du maxillaire supérieur. Nées au fond des alvéoles, ces tumeurs enveloppent quelquefois la racine des dents avec lesquelles on les arrache même. Elles se développent encore aux extrémités épiphysaires des os longs, à la tète du tibia, aux condylcs du fémur, dans les os du tarse et du métatarse.

Leur développement sé fait tantôt à la périphérie de l’os, dont la surface est parfois érodée, tantôt dans l’épaisseur même du tissu osseux.

Ces tumeurs, en général uniques, sont quelquefois multiples, mais

■ séparées, sur le même os; leur surface est lisse, arrondie, et leur base large et adhérente, quand elles se développent à la périphérie des os.

I( Celles qui se forment à l’intérieur 'd’un os long envahissent jusqu’à une

■ certaine hauteur le canal médullaire, mais on trouve toujours une ligne qui les sépare du tissu sain de la moelle.

Elles sont constituées par une accumulation de rnyéloplaxes qui donnent lieu à un tissu d’une coloration souvent rouge brun et d’une S consistance variable, depuis celle du tissu fibreux jusqu’à celle d’une bouillie épaisse; quelques-unes de ces tumeurs ressemblent au tissu musculaire du gésier des gallinacés, et d’autres à la pulpe splénique. Leur tissu

est élastique, compressible, résistant, sans grande cohésion, quelquefois ■ même friable; en comprimant une tranche de ce tissu, on n’en fait point sortir de suc comme de l’encéphaloïde. Parfois, en fendant une de ces tumeurs, on sent a la coupe une sorte de rudesse due à la présence, sous le tranchant, d’une charpente osseuse à réseau très-ténu.

L examen microscopique lait voir dans le tissu de ces tumeurs des éléments fondamentaux et des éléments accessoires. Les premiers sont des myéloplaxes a, a, grandes plaques à noyaux multiples et parfois très-nombreux, car on en a vu jusqu’à cent dans une seule plaque. Les myéloplaxes adhèrent entre elles de telle sorte, qu’il faillies désunir avec attention pour en bien comprendre la forme et la structure. Au milieu de ces éléments, mais à titre accessoire, on observe des éléments fibreux ou fibro-plastiques, de la matière amorphe, des granulations moléculaires ou

Fig. 143. — Éléments microscopiques d'une tumeur à myéloplaxes.

graisseuses, des noyaux libres c , c, quelques inédullocelles b, b , et des capillaires sanguins. La prédominance de tel ou tel de ces éléments suffit à donner à ces tumeurs un cachet particulier. On voit encore assez souvent dans ces pseudoplasmes quelques fragments osseux, des cristaux d’hématoïdine. La teinte spéciale rouge brunâtre du tissu myéloplaxique tient à une coloration propre des myéloplaxes, comme celle des fibres musculaires.

Symptomatologie. — Les tumeurs à myéloplaxes sont indolentes, d’une

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consistance variable, suivanl le degré de leur développement. Quand elles se forment au sein des os, et qu’elles ont aminci, sans la faire tout à fait disparaître, la couche osseuse qui les entoure, elles peuvent donner lieu, si on les comprime, à un bruit sec, parcheminé, dû au refoulement brusque d’une mince lamelle osseuse. Si ces pseudoplasmes ne sont plus couverts que par les parties molles, ils paraissent fluctuants et élastiques.

La surface de ces tumeurs est en général lisse ; leur nuance à travers une mince couche de muqueuse est rougeâtre, comme nous l’avons indiqué. Elles ont une marche rapide, et quelquefois on y constate des pulsations et un bruit de souffle. C’est qu’alors la diaphyse des os est altérée dans sa consistance, que les vaisseaux ont pris dans ce tissu un assez grand développement, et qu’il s’y produit des ruptures. Quand les tumeurs à myélçplaxes se forment dans les os maxillaires, il n’est pas rare devoir les gencives se tuméfier et prendre même un aspect fongueux.

Les tumeurs à myéloplaxes n’altèrent point la santé générale, elles peuvent seulement, par leur siège aux os maxillaires ou aux os des membres, amener des troubles fonctionnels de la mastication et de la marche.

Etiologie. — Ces tumeurs ne se forment que pendant la période de développement des os, c’est-à-dire de quinze à vingt-cinq ans. On a supposé qu’elles avaient pu succéder à des contusions des os, à des avulsions de dents, ou à des caries dentaires; la chose n’est pas prouvée, mais on peut croire que ces accidents, en excitant la vitalité des os, ont ; pu contribuer à l’hypergenôse des myéloplaxes.

Diagnostic. On a pu confondre. les tumeurs à myéloplaxes avec beaucoup d’autres tumeurs des os, qui ne s’en séparent point par des signes bien tranchés. Tels sont les kystes séreux des os, les fibromes, les enchon -

drames, les exostoses, les tumeurs fibro-plastiques, enfin les ostéites articulaires.

Lûge du malade, l’indolence de la tumeur, le siège fréquent de ce pseudoplasme aux mâchoires et à l’extrémité inférieure du fémur, la coloration rougeâtre, quelquefois visible à l’extérieur,, comme à la bouche, à travers la muqueuse buccale, sont des signes qui doivent fixer l’attention du chirurgien sur les tumeurs à myéloplaxes. Les kystes sont parfois transparents à travers leur enveloppe osseuse et mince, comme cela se voit à la partie antérieure des mâchoires. Certains fibromes et certains enchondromes ne peuvent souvent être reconnus qu’après l’ablation de la tumeur. Les exostoses sont remarquables par leur dureté et par leur sié°e. n y a guère moyen d’établir les caractères qui séparent ces tumeurs à ? myéloplaxes de celles formées par des médullocelles ou des éléments fibro-plastiques. Le diagnostic est fait à posteriori après l’extirpation de ) ces tumeurs. Un examen minutieux de l’articulation du genou, de ses mouvements, etc., me fait croire que l’on ne peut que difficilement coni. o mire ces pseudoplasmes avec les tumeurs blanches de cette région.

noNosTïc. - Ces tumeurs ne sont graves que par leur développement

local, car elles ne se généralisent pas dans l’économie, et ne sont pas suivies de récidives quand tout a été enlevé.

Traitement. — Il ne faut pas compter sur un traitement médical pour faire disparaître ces tumeurs; il faut, pour en débarrasser les malades, avoir recours à la médecine opératoire.

Si la tumeur à myéloplaxes s’est développée aux mâchoires, et surtout à la mâchoire inférieure, si elle n’a pas acquis encore un grand développement et qu’on puisse conserver une certaine partie de la hauteur de l’os, il faut exciser complètement le pseudoplasme, ruginer profondément l’os en creusant dans le tissu aréolaire sur lequel la tumeur reposait; enfin, cela fait, cautériser encore les points excavés et ruginés avec un caustique à action régulière, comme la pâte au chlorure de zinc. On produit par cette cautérisation des séquestres qui s’éliminent au bout d’un certain temps en laissant â nu une surface saine.

Dans des cas moins favorables, lorsque ces tumeurs ont grossi au point d’envahir toute la diaphyse de l’os et d’y produire même des fractures, c’est à la résection ou à l’amputation qu’il faut avoir recours.

§ III. — Fibromes des os.

L’existence des fibromes des os est incontestable, malheureusement on ne peut pas écrire leur histoire avec les observations inscrites sous le titre de tumeurs fibreuses dans les revues périodiques, car on paraît avoir souvent confondu les fibromes avec des tumeurs à myéloplaxes ou autres.

Les fibromes peuvent naître à la surface des os ou dans leur intérieur. Les polypes fibreux naso-pharyngiens sont de bons exemples de ces fibromes nés de la couche périostale des os de la base du crâne ; les fibromes interstitiels sont plus rares, et forment dans les os des masses dures, arrondies, élastiques, qui dilatent l’os, amincissent sa couche corticale, et produisent ainsi des tumeurs à enveloppe crépitante, dont la marche ressemble beaucoup à celle des tumeurs à myéloplaxes.

Ces tumeurs peuvent rester entièrement fibreuses, ou s’infiltrer de sels calcaires, ou bien enfin se creuser de kystes qui renferment, soit de la sérosité pure, soit de la sérosité sanguine.

Les fibromes intra-osseux se confondent si bien avec les tumeurs a myéloplaxes, qu’il est difficile de les distinguer sur le vivant. Le diagnostic, le pronostic et le traitement de ces deux sortes de tumeurs sont les mêmes dans les deux cas.

g IV. — Enchondromes des os.

L’histoire de ces tumeurs a été faite dans le premier volume de cet ouvrage, à l’article Enchondrome (tome Ier, page 231), et je n’ai rien à y ajouter.

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^ y, — Tumeurs pulsatiles, érectiles, des os.

Il existe dans la science, sous le nom de tumeurs fongueuses sanguines, j tumeurs érectiles, tumeurs pulsatiles, d’anévrysmes des os, un certain nombre t idc faits sur la nature desquels on ne s'entend pas encore. Il est elab 1 > aujourd’hui que les tumeurs à myéloplaxes arrivées à un certain développement peuvent être le siège de battements et de souffle; le cancer des os peutaussi s’accompagner des mêmes phénomènes; mais à côte de cela il existe un petit nombre de tumeurs qui, par leur structure et leur mode de guérison, ne paraissent pouvoir être rattachées ni aux tumeurs a myéloplaxes ni au cancer. Un fait observé par le professeur Richet, et soumis par lui à un mode d’examen très-minutie ux, me semble être un exemple très-net de ces tumeurs dues au seul développement de l’élément vasculaire des os. J’ai assisté à l’injection et h la dissection de la pièce anatomique de Richet, et il m’est resté dans l’esprit qu’il s’agissait bien la d’un cas de tumeur sanguine des os sans mélange de tissu myéloplaxique ou cancéreux. Trois faits dont je parlerai plus loin, et dans lesquels des tumeurs pulsatiles du tibia ont guéri par la ligature de la fémorale, doivent aussi être rattachés aux tumeurs sanguines simples des os, et c’est à l’aide de ces faits que j’écrirai l’histoire sommaire de ces tumeurs étudiées avec soin dans le travail indiqué ci-dessous.

Richet, Recherches sur les tumeurs vasculaires des os, dites tumeurs fongueuses sanguines des os, ou anévrysmes des os ( Archives générales de médecine, décembre

1 864 ; janvier et février 1 865).

Nous pensons qu’on doit réserver le nom de tumeurs érectiles des os, aux cas où le tissu osseux est devenu le siège d’un développement anomal de vaisseaux sanguins avec formation d’une tumeur creusée dans le tissu osseux, et ne renfermant pas de tissu spécial, comme le tissu myélo- ! plaxique par exemple.

Anatomie pathologique. — La pièce anatomique recueillie dans le cas : de Richet peut servir de type à la description de ce genre de tumeur des os. La maladie existait à la partie supérieure de l’humérus; la tumeur ; était constituée par une enveloppe fibreuse, reste du périoste, et dans ses ; parois on découvrait quelques lamelles osseuses provenant de l’humérus,

: qui avait disparu dans la plus grande partie de la production morbide. Peu après la désarticulation de l’épaule, Richet fit avec soin une injection de la tumeur par la radiale, et s’aperçut bien vite que cette injection pouvait être poussée au delà de ce que devaient contenir les vaisseaux de la région. Il était évident que la matière de l’injection se perdait dans la tumeur, qu’on fendit alors, et dans laquelle on découvrit en effet cette matière coagulée. La surface interne de la cavité de la tumeur était revêtue d’une couche réticulée que Richet compare à l’aspect d’une vessie à colonnes, de 1 à 3 millimètres d’épaisseur, formée par nu tissu fibreux à mailles entrecroisées, circonscrivant des vacuoles au

iond (lesquelles on découvrait des mailles plus fines de tissu fibreux. ' Celle poche contenait une masse do caillots sanguins qui n’adhéraient point à sa surface interne, qu’on pouvait écraser facilement, et qui, brunâtres au moment où on les sortit de la tumeur, rougirent lorsqu’on vint à les exposer à l’air. Lebert n’y découvrit que des globules sanguins. À la surface interne de la couche réticulée se trouvaient des vaisseaux sanguins flottants, qui versaient du sang dans cette cavité. La portion inférieure de l’humérus était saine et seulement remarquable par une vascularisation plus développée de son tissu, dont les aréoles étaient aussi plus élargies. Les gros vaisseaux, artères et veines, les nerfs et les muscles, étaient sains. Le cartilage articulaire de la partie supérieure de l’humérus était à l’état normal, et l’enveloppe périostique de la tumeur s’insérait à son pourtour.

Étiologie. — Ces tumeurs paraissent avoir succédé quelquefois à des contusions, à des violences par traction, etc.; leur siège est de préférence à la partie supérieure du tibia. C’est là qu’elles existaient dans les trois cas guéris par la ligature, et dont je parlerai plus loin. Il faut remarquer que dans les cas, admis par moi, de tumeurs érectiles de l’os, l’âge des malades était supérieur à celui des individus atteints de tumeurs myéloïdes. Le malade de Richet avait trente-neuf ans, celui de Lallemand quarante-cinq, celui de Roux vingt-cinq.

Symptomatologie. — Je serai bref sur la symptomatologie, car nous ne possédons pas encore assez de faits pour écrire l’histoire clinique destumeurs érectiles des os.

Les tumeurs dont je parle ici ont été quelquefois précédées de douleurs, mais dans d’autres cas elles sont restées indolentes à leur origine. Les battements ne se sont guère montrés dans ces pseudoplasmes que de • trois à dix mois après leur début. Ces pulsations, isochrones aux battements du pouls, cessent lorsqu’on vient à comprimer l’artère principale de la région, et si cette compression est bien faite, la tumeur diminue notablement de volume. En cessant la compression de l’artère, on voit la tumeur grossir de nouveau, et dans quelques cas assez lentement. Un souffle doux, intermittent, accompagne quelquefois ces battements; mais dans l’observation de Roux, où l’on constatait des mouvements expansifs dans toute la tumeur, il n’y avait point de bruit de souffle.

Ces tumeurs ont un accroissement rapide, et bientôt elles deviennent souples et fluctuantes. Dans le cas déjà cité de Roux, lorsque la fémorale était comprimée, la tumeur devenait souple, et l’extrémité du doigt pouvait pénétrer dans l’os facilement, en refoulant la peau dans une cavité oblongue, de k centimètres de longueur sur 2 ou '6 de large, et limitée, surtout du côté de la tète du tibia, par une lamelle osseuse de tissu compacte qui restait fixe et suspendue, alors que le reste de la tumeur s’affaissait. On entrait aussi suivant l’étendue d’une phalange de 1 indicateur dans la tumeur du malade deLallemant, et cela par une ouverture de cinq à six lignes de diamètre, dont la circonférence était dure et

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mince. La peau qui entoure ces tumeurs est quelquefois rouge, amincie et sillonnée par des veines variqueuses.

Les troubles fonctionnels produits par ces tumeurs sont ceux qui ;Sj résultent de l’impossibilité de se servir des membres dans lesquels ces pseudoplasmes se développent; je n’insisterai pas sur ce point. C’est dans quelques mouvements de ces membres qu’on a constaté des fractures au , niveau du point où la diaphyse de l’os se réunit à la tumeur.

Diagnostic. • — Il n’y a guère moyen de distinguer une tumeur à myélo- ?s plaxes pulsatile des tumeurs pulsatiles des os sans tissu myéloplaxique comme celles dont je parle maintenant. Peut-être devrait-on soupçonner une de ces dernières tumeurs, si l’on pouvait, comme dans quelques cas déjà cités, introduire l’extrémité du doigt dans la cavité morbide, en . refoulant la peau amincie, et si par la compression de l’artère principale on obtenait une diminution considérable et rapide de la tumeur. Quant au cancer pulsatile des os, il a un développement plus prompt, une tendance plus grande à amincir l’enveloppe osseuse qui le renferme et les parties molles voisines; mais il faut ajouter que dans les premiers temps de son évolution, ses caractères différentiels d’avec les tumeurs à ; myéloplaxes ne sont pas saisissables.

Pronostic. — Le pronostic de ces tumeurs est grave à cause de la localisation du mal dans des os importants pour les fonctions des membres, mais la guérison est possible.

Traitement. —Si par l’ensemble des caractères énoncés plus haut on soupçonne une tumeur érectile des os, on est autorisé par les cas de Lallemand, de Roux et de Lagout, à pratiquer la ligature de l’artère ! principale du membre. Dans le cas de Lallemand (1), le malade, âgé de quarante-cinq ans, avait a la partie supérieure du tibia une tumeur qui ! avait doublé le volume de l’os. Elle était pulsatile en dedans du tendon | rotulien et en dehors de la rotule. Les battements d’expansion cessaient

Ii par la compression dé l’artère fémorale; mais quand on lâchait la compression brusquement, le malade éprouvait dans le genou une douleur qu’il comparait à un charbon ardent. La tumeur était fluctuante, et si on la comprimait, on y produisait quelques craquements. La cavité était assez bien limitée pour qu’on pût, en refoulant la peau sur un certain • point, y faire pénétrer le doigt dans l’étendue dTine phalange. Lallemand pratiqua la ligature de la fémorale: les battements cessèrent, la tumeur s’aflaissa; trois mois après, l’os avait repris son volume normall’Ouverture osseuse, dans laquelle on pouvait refouler la peau, s’était fermée, et au bout de huit mois, quand le malade quitta le chirurgien, rien n’avait reparu.

Le malade de Roux (2) était un homme de vingt-cinq ans, atteint aussi d une tumeur pulsatile de l’extrémité supérieure du tibia, La ligature de

(t) Répertoire général d’anatomie et de physiologie , t. II, p. 137, 182G.

(2) Quarante ans de pratique chirurgicale, l. II, p. 45G.

l’artère fémorale fut faite le \k lévrier 18èè : la tumeur s’affaissa et cessa de battre ; puis elle diminua de plus en plus, se durcit, et le relief qu’elle formait s’effaça quand le malade sortit de l’Hôtel-Dieu. Cinq mois après, le tibia était encore volumineux, mais il n’y avait plus ni tumeur saillante, ni battements, le genou avait quelque roidcur. Le malade fut revu en 18(33 par un médecin de la localité qu’il habite, il était en parfaite santé.

Le malade du docteur Lagout, d’Aigueperse (Puy-de-Dôme) (1), fut aussi traité d’une tumeur pulsatile de la télé du tibia par la ligature de la fémorale pratiquée par le docteur Fleury, de Clermont, en novembre 1855. Les battements cessèrent après la ligature, dans la tumeur, qui, dès le lendemain, avait diminué de è3 à 38 centimètres. Les choses allèrent en s’améliorant peu à peu; mais lorsque quatre à cinq mois après l’opération, le malade retournait chez lui, sa jambe était encore fléchie et le genou ankylosé. Il n’avait plus de douleurs spontanées, mais il ne pouvait quitter la chambre.

Revu par le docteur Lagout, en novembre 186ù, ce malade n’avait pas vu sa situation s’aggraver depuis neuf ans. La tumeur du tibia était la même, indolente et fluctuante à peu près comme après l’opération. Les bords de l’ouverture qui permettait d’introduire le doigt dans la tumeur étaient aussi tranchants ; il n’y avait pas le moindre battement artériel. L’évolution de la tumeur était arrêtée, mais le genou était resté ankylosé dans la demi-flexion, et le malade se servait de béquilles.

Si la ligature ne réussit pas à arrêter le développement de la tumeur, c’est à l’amputation ou à la désarticulation du membre qu’il faut avoir recours. Richet pratiqua la désarticulation du bras, et fut, à cause d’hé-, morrhagies répétées par la plaie, obligé de faire la ligature de l’artère sous-clavière, lorsque celte plaie était en grande partie réunie. A l’autopsie, on trouva dans le foie des abcès métastatiques, signes de la mort du malade par pyohémie.

Il ne peut être question de traiter ces tumeurs par l’extirpation, ni par l’incision. Quant aux injections coagulantes de perchlorurc de fer, il est probable qu’elles ne réussiraient guère à donner un résultat satisfaisant; mais dans le cas de Sirus Pirôndi (2), où le perchlorurc de fer fut injecté dans une tumeur pulsatile du tibia, il s’agissait d’un cancer des os.

§ VI. — Kystes des os.

Parmi les tumeurs qu’on désignait autrefois sous le nom de spina-ventosa, on devait comprendre aussi les kystes des os. Dupuylreu avait décrit, sous le nom de kystes osseux ou à parois osseuses, ces tumeurs à myéloplaxes ou fibreuses qui se forment au centre de cerlains os, et gardent

(1) Bulletins de la Socle Lé de chirurgie, t, IX, p. 258.

(2) Ibid., t. VII, p. 32.

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pour enveloppe les parois de l’os plus ou moins amincies; mais il faut réserver ce nom de kystes des os aux poches qui renferment des substances liquides ou demi-liquides, sérosité pure pu sanguinolente, avec ou sans végétations de la surface interne de ces cavités.

Ces kystes ont été; principalement observés sur les os maxillaires; mais on en rencontre aussi sur d'autres os. On les a trouvés sur l’humérus (Asti. Couper et Monod), le fémur (Nélaton), le tibia (Asti. Cooper). Ils contiennent des produits variés. Dans quelques-uns, c’est de la sérosité pure et transparente, dans d’autres de la sérosité plus ou moins mêlée de sang ; enfin, sur d’autres pièces, on trouve un liquide visqueux, filant comme une solution gommeuse.

Ces kystes sont à une ou plusieurs loges. Les kystes multiloculaires paraissent plus fréquents que les autres. Dans tous les cas, ce sont des aréoles développées le plus souvent dans le tissu spongieux, et formées de deux parois, l’une osseuse, l’autre membraneuse, qui paraît due à la condensation de quelque exsudât plastique et qui a l’aspect lisse des surfaces séreuses. On observe quelquefois des végétations fibroïdes à la surface interne de ces kystes qui peuvent ainsi être remplis de sérosité et d’une substance demi-solide. Les tumeurs formées par l’accumulation de ces kystes, aréolaires sont de volume très-variable, dans quelques cas même ce volume était trèsconsidérable. Nélaton a vu une tumeur kystique qui occupait le fémur gauche, et s’étendait depuis la base du grand trochanter jusqu’à 2 centimètres des condyles fémoraux. Elle résultait de l’agglomération d’une multitude de kystes, dont la plupart auraient pu contenir une noix. J’ai reproduit ci-contre le dessin de cette pièce très-curieuse (fig. 1 hh) emprunté au livre de Nélaton. Des faits analogues ont été observés par Breschet et Travers.

Étiologie.— L’origine de ces productions kystiques est tout à fait inconnue, et on l’a, mais sans preuve, rapportée à des contusions. On a aussi cherché dans le siège de ces kystes, fréquents aux os maxillaires, une origine tenant à quelque disposition spéciale à ces parties. Ainsi Lebert s’est demandé si la fréquence des kystes dans les maxillaires ne pouvait pas tenir au développement anomal de quelque sac dentaire dans lequel le contenu liquide se développerait aux dépens de la formation des produits solides. Mais ce point de pathogénie n’a pas encore été suffisamment étudié pour qu’on puisse donner la solution de ce problème. Jusqu’alors

Fig. 144. — Coupe verticale d'un fémur développé par des kystes vésiculaires. (Nélaton.)

il n'est guère possible de dire aux dépens de quelle partie des os ces sortes de kystes se développent.

Symptomatologie. — Les kystes des os se forment lentement, sans grandes douleurs, sans changement de couleur à la peau. Ces tumeurs, d’abord dures, subissent peu à peu une modification dans leur consistance, et donnent lieu alors à un singulier phénomène qu’on désigne sous le nom de crépitation. Voici en quoidl consiste. Lorsque les tumeurs sont superficielles et qu’on presse dessus, on les déprime en produisant un bruit comparable à celui qu’on obtient en frappant sur un parchemin sec ; si l’on cesse alors brusquement celte compression, la paroi osseuse déprimée revient aussitôt sur elle-même en faisant entendre un bruit de même nature, peut-être plus éclatant; ainsi on peut obtenir de la sorte deux bruits successifs. A leur début, ces kystes osseux ne laissent percevoir aucune fluctuation, mais plus tard ils deviennent assez franchement fluctuants.

C’est lorsque ces tumeurs ont acquis un volume assez considérable et compriment les parties molles voisines que le malade éprouve des douleurs sourdes et continues. Suivant le siège de ces productions, on observe certains autres phénomènes, qui n’ont rien toutefois de spécial aux kystes osseux.

Ainsi, dans les kystes des mâchoires, lorsque les tumeurs acquièrent un certain volume, on voit les dents s’ébranler et tomber même. Si les kystes siègent dans les os longs, ceux-ci sont exposés à des fractures qui se produisent alors sous l’influence du moindre choc, qui n’est pas en proportion avec la lésion.

La marche de ces kystes est très-lente.

Diagnostic. — 11 faut d’abord chercher s’il existe dans l’os une cavité qui ait distendu et aminci ses parois. C’est en obtenant la crépitation dont nous avons parlé qu’on peut s’assurer de cette disposition anatomique. Mais reste encore à décider si l’os a été distendu par quelque tumeur fibreuse, ou par des kystes séreux, ou par des hydatides : une ponction peut seule trancher la question; et si, par cette ponction, il s’écoule du liquide, on doit y rechercher des crochets d’échinocoque pour décider entre le kyste séreux et le kyste hydatique.

Pronostic. — C’est toujours une affection grave, mais cette gravité dépend du volume du kyste et de son siège : ainsi des kystes nombreux et volumineux dans un os long des membres conduisent fatalement à l’amputation de la partie.

Traitement. — La thérapeutique des kystes osseux variera suivant le siège du mal. Si l’os est superficiel, non destiné à de grands mouvements ou à la sustentation, comme les mâchoires, la clavicule; si, d’autre part, la tumeur est peu étendue, on pourra se borner à ouvrir largement le kyste, qu’on remplira de charpie, de façon à enflammer sa cavité et â faire naître des bourgeons charnus. Sous l’influence du travail suppuratif qui prend naissance, l’os revient peu à peu sur lui-même, et au bout d’un temps plus

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ou moins long lu ca\ité anomale s efface. Dans les kystes très-volumineux, ce travail est toujours lenL à se produire, il dure souvent plusieurs mois, et pendant ce temps il convient d’injecter matin et soir dans là cavité osseuse quelque liquide détersif.

Mais si les kystes existent sur un os long comme le fémur, c’est à l’amputation qu’il faudra avoir recours.

§ VII. — Hydatides des os.

Les kystes hydatiques des os doivent être décrits à la suite des kystes séreux. Ils constituent une affection rare, puisque liokitansky, dans son ouvrage, ne rapporte que huit cas d’entozoaires des os. Aussi cette lésion est-elle encore loin d’être bien connue dans son origine et dans son développement. Dezeimeris qui a publié, en 1838, dans le journal ÏExpènence (l- P- 529), quelques indications historiques sur cette affection, nous apprend qu’elle a été d’abord étudiée par Van Vy (1786) et Van dei Ha.u (1797); depuis lors, on a recueilli un certain nombre de faits épais dans les différents recueils périodiques. Nous renvoyons le lecteur pour 1 historique à l’article de Dezeimeris, qui fait suite à un travail de Fricke sur le même sujet (1).

Anatomie pathologique. — Les hydatides ont été vues dans beaucoup os. On a dit que le tibia était attaqué de préférence aux autres os, mais cela n est point démontré, quoiqu’on possède un bon nombre de cas d’hydatides dans cet os. Ces productions vésiculaires ont aussi été observées dans l’os iliaque, les vertèbres, l’humérus, le frontal; on a vu des hydatides en même temps à l’extrémité inférieure du fémur et à la tête contiguë du tibia.

Les hydatides se déposent au centre d’une cavité creusée dans le tissu osseux; nous ne savons rien sur les premiers temps de leur évolution, car la plupart des os qui ont été soumis à l’examen des anatomistes faisaient voir la maladie à un état déjà avancé de son développement. On y découvre alors (flg. là 5) une cavité tapissée par l’hydatide nu.ie «, 0, vésicule d’abord transparente qui peu à peu s’épaissit et devient opaque. Dans cette cavité se trouvent des vésicules secondaires dont le volume F,°' U5' ~ Hydalidcs dcs osvarie mais ne dépasse guère celui d’un œuf de pigeon Souvent nn nr pas dC <» poch. d. la vésicule S:;

secondaires sont pressées les unes contre les autres et déformées; elles contiennent de la sérosité transparente, et à leur face interne on trouve les échinocoques dont quelques-uns nagent aussi dans la sérosité.

À mesure qu’il se forme de nouvelles vésicules, la cavité osseuse se distend davantage, ses parois s’amincissent et vont même jusqu’à se perforer; alors on pourrait sentir la fluctuation, si la poche était volumineuse. Comme les liydatides se déposent surtout dans la partie spongieuse des os longs, il n’est pas rare de voir la cavité s’agrandir, surtout du, côté d’une articulation et même la perforer. Mais ce n’est pas seulement dans les extrémités spongieuses des os longs qu’on trouve les hydatides, on les voit aussi remplir la cavité médullaire, et dans un cas que j’ai observé à l’Hôtel-Dieu, dans le service de Philippe lîoyer, ces poches s’étendaient dans toute l’étendue de la diaphyse du fémur. Le dessin ci-joint (fig. 145), emprunté à l’allas de Lebert, a été fait d’après cette pièce.

Symptomatologie. — Les hydatides des os ne s’annoncent point par des symptômes particuliers ; lorsque leur dépôt a été assez considérable pour dilater la partie, on constate une tuméfaction limitée de l’os, assez souvent indolente, mais quelquefois accompagnée de douleurs sourdes et profondes. Cette tuméfaction osseuse est d’abord d’une consistance assez dure, mais peu à peu on trouve une diminution notable dans cette consistance, et l’on finit par découvrirai l’os n’est pas trop profond, cette crépitation parcheminée dont j’ai déjà parlé. Si le dépôt hydatique augmente encore, la lamelle osseuse s’efface peu à peu, et le dépôt n’est plus recouvert que par les muscles et les parties molles voisines. La tumeur devient alors molle et fluctuante; on peut, dans quelques cas, comme celui de Wickliam (1), la faire rentrer dans l’os par la pression, mais elle ressort lorsqu’on cesse de comprimer. Le frémissement hydatique qu’on obtiendrait peut-être, dans les cas où les hydatides font fortement saillie à l’extérieur à travers l’os ouvert, n’a point encore été signalé.

D’ailleurs, les signes des hydatides des os varieront suivant le siège delà lésion. Quand les os longs sont le siège de ces tumeurs, la maladie s’annonce souvent par une fracture inopinée sans violence énorme, lorsque le malade se retournait, par exemple, dans son lit, d une taçon brusque, c’est ce qui s’observa dans le cas de Wickham; mais ces fractures ne se consolident point. Ainsi, dans un cas de Dupuytren (2), 1 humérus s était fracturé à la suite d’un effort, et la consolidation ne survint pas. C’est après une incision faite pour réséquer les fragments que les hydatides

furent expulsées au dehors. J

Si les hydatides pénètrent dans une articulation, il survient une arthrite

qui ne tarde point à passer à suppuration.

Quand les hydatides se montrent dans les os du crâne, on obserio un ensemble de phénomènes cérébraux dus à la' compression et à 1 irritation

(1) London medical and physical.lournal, juin 1827, p. 530.

(2) Leçons orales, 1839, vol. I, p. 52.

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cérébrales. Ainsi un malade de Robert Keate (1) avait, depuis six ans, une tumeur au front, du volume d'une orange, avec douleurs, vertiges, tintements d'oreille. Un malade de Langenbeck (2) portait à droite une tumeur frontale avec exophthalmie légère et perte de la vue d’un côté; mais ces phénomènes n'ont rien de caractéristique et peuvent s'observer à la suite des exostoses, du cancer, etc.

Les lésions qui nous occupent marchent en général très-lentement, et c est souvent après plusieurs années de douleurs localisées en un point de l'os qu’on voit survenir les fractures.

Etiologie. — La cause de ces formations hydatiques n'est pas connue ; on les a attribuées dans quelques cas à des violences externes, et quelque étrange que puisse paraître cette origine, il faut avouer qu'il y a, dans certains cas, un rapport frappant entre une violence et le développement de la tumeur hydatique. Ainsi, dans le cas de Cullerier (3), c’est une chute sur le tibia; dans celui de Webster (â), une fracture préalable du même os; dans celui de Wickham, un coup de faux sur la jambe; dans celui de Langenbeck, un coup à la tempe et une tumeur dans l'os frappé.

Diagnostic. — Au début, on peut confondre les kystes hydatiques avec 1 ostéite, et plusieurs autres affections organiques des os, tels que le cancer, les tumeurs fibreuses, etc. Plus tard, quand la crépitation parcheminée se fait sentir, on doit se rapprocher davantage d’un diagnostic exact; mais on peut encore confondre ces tumeurs hydatiques avec les tumeurs fibreuses développées dans l’intérieur de l'os et avec les kystes séreux. Une ponction qui donnerait lieu à l’écoulementd’une sérosité transparente ne permettrait plus d'hésitation qu’entre les kystes séreux simples et les kystes bydatiques. Enfin, si le microscope faisait découvrir clans ce liquide des échinocoques ou quelques crochets de ces vers vésicu-

solu? C6rtltUde ^ rexistenCe d?un k?ste hydatique deviendrait alors ab-

Pronostic: - C’est toujours une affection grave par sa nature, par son siégé, par les alterations qu’elle entraîne après elle. Ainsi quand les kystes siègent dans les os du crâne, la mort peut survenir à la suite d'accidents ceiebraux Si au contraire, c'est un os long qui est atteint, il peut en résulte! des fractures suivies d’une vive inflammation et d'une suppuration Dans les cas ou les hydatides sont disséminées dans l'épaisseur d'un des

SdeVarL ^ k ^ *°Ut à fait au*dess«s des ressour-

tml^TT’ ~ °n a traité ,eS tumcui’s hydatiques des os par l’ouverdu kyste avec cautérisation de sa cavité, par la résection de la partie

(1) Medico-chirurg. Transactions , 1819, t. X, part. n.

(2) N eue Ihbholhek f. die Chirurgie und Ophtalmologie, t. II p 365 370

3 Jovrnali, «c, p„ um® « iiovÈI x j „ 125

( ) New England Journal of medioin, 1819, t. VIII.

altérée, enfin par l’amputation du membre. Ces trois ressources de la chirurgie répondent à certaines dispositions du mal.

Quand le kyste est superficiel, peu étendu, sans fracture concomitante de l’os, on peut songer à guérir le malade par l’incision de cette poche, l’expulsion de ses vésicules hydatiques et enfin la cautérisation de la cavité morbide. Si, en se développant, le kyste a complètement détruit la cavité osseuse qui l’entoure, on peut l’inciser â l’aide d’un bistouri ; mais dans quelques cas on doit faire sauter, à l’aide d’une ou de plusieurs couronnes de trépan, la paroi osseuse. C’est ainsi qu’ont agi Robert Keate et Langenbeck dans des kystes hydatiques du sinus frontal.

Après l’ouverture de la cavité qui renferme les hydatides, ces vésicules sortent en partie au dehors; mais il faut avoir soin de les expulser toutes à l’aide des doigts ou, mieux encore, d’une pince ou d’une curette. Le séjour d’une seule vésicule, quelque petite qu’elle soit, suffit à reproduire la maladie. C’est ainsi qu’on peut expliquer les récidives qui ont eu heu après les opérations de Robert Keate et de Langenbeck. Mais cela ne suffit point encore, et il faut détruire par les caustiques la vésicule mère. Un tampon de charpie, imbibé de quelque caustique, tel que le nitrate acide de mercure, conviendrait bien pour cautériser la cavité souvent anfractueuse que laissent les hydatides. Pour les os des membres, au tibia par exemple, on peut recourir avec avantage au cautère actuel. Sous l’influence de ces cautérisations, l’os suppure, peut même se nécroser partiellement, et ce n’est qu’au bout d’un temps assez long que la cavité osseuse se remplit de bourgeons charnus et s’oblitère. Mais quand il s'agit des os du crâne, on ne saurait prendre de trop grandes précautions pour éviter la propagation de l’inflammation jusqu’au cerveau et à ses enveloppes.

On pourrait tenter la résection de l’os si la tumeur était peu étendue et facilement accessible, si le malade était jeune et dans un état de. santé générale satisfaisant. Mais le malade de Dupuytren, qui était dans ces conditions, n’en succomba pas moins à une vaste ostéite suppuréc de l’humérus. Les tumeurs volumineuses avec amincissement de l’os chez des gens âgés commandent l’amputation de la partie.

g VIII. Tumeurs fibro-plastiques, épithéliafes et cancéreuses.

11 y a quelques années, on donnait le nom de cancer des os à un certain nombre de tumeurs qu’on en sépare aujourd’hui très- nettement. C’est surtout avec les tumeurs â myéloplaxes qu’on confondait trôs-sbuvent le cancer, aussi ne doit-on accepter qu’avec de grandes réserves les observations de soi-disant cancer des os publiées avant les recherches récentes sur le tissu myéloplaxique.

La môme confusion régnait à l’égard des tumeurs libro-plasliques des os. Aujourd’hui on tend à mieux distinguer les uns des autres ces pseudo-

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plasmes hétéromorphes dont nous allons résumer brièvement l’histoire, en renvoyant pour de plus amples développements aux articles généraux consacrés dans le premier volume aux tumeurs fibro -plastiques, épithéliales et cancéreuses.

1° Tumeurs fibro-plastiques des os. — Un tissu composé d’éléments fibroplastiques, noyaux et cellules fusiformes, se produit quelquefois dans les os et surtout dans les os des mâchoires. Dans quelques cas, il naît du périoste, surtout de sa face profonde, et tend à détruire l’os de dehors en dedans. C’est ainsi que, dans une pièce que je possède, la tumeur, née de la face profonde du périoste, avait défoncé la paroi antérieure du maxillaire supérieur et pénétré dans le sinus. Le tissu fibro-plastique constitue dans les os des tumeurs élastiques, résistantes, en général arrondies, rénitentes, et dans lesquelles on découvre les mêmes éléments que ceux que nous avons déjà signalés dans le tissu fibro-plastique en général.

Quand ces tumeurs ont pénétré dans un os, elles tendent a le détruire en l’amincissant. Durant ce travail, toujours assez lent à se faire, on observe souvent des modifications dans l’aspect d’une coupe du tissu morbide ; ainsi on découvre, à côté du tissu fibro-plastique pur, des masses un peu granuleuses et friables, d’une teinte jaunâtre, et qui sont dues à l’infiltration des éléments du tissu de la tumeur par des granulations graisseuses et jaunes. Il fut un temps, déjà loin il est vrai, où Cruveilhier désignait ces masses jaunes comme des points de cancer enflammé; mais aujourd’hui nous connaissons mieux la véritable signification de ces masses jaunâtres.

Ces tumeurs ont une marche rapide et fâcheuse. Quand on les enlève, elles sont souvent suivies de récidive, soit au lieu malade, soit aux ganglions, soit dans les viscères. Plus des deux tiers de ces tumeurs fibroplastiques se voient avant trente ans.

11 n est guère possible de faire exactement le diagnostic d’une tumeur fibio-plaslique des os; car les signes sont les mêmes que ceux des tumeurs myéloplaxiques. Il n’y a qu’une ponction exploratrice à l’aide d’un trocart spécial, comme celui qu’a fait construire Ducbenne (de Boulogne), qui puisse permettre de faire un diagnostic exact, fondé sur l’examen des fragments de tissu morbide rapportés par le trocart.

Le pronostic de ces tumeurs est grave et le traitement doit être le même que celui qu’on appliquera aux tumeurs cancéreuses. On trouve de plus amples détails sur les tumeurs fibro-plastiques des os, dans un travail récent de Manuel Cerrera (1), travail fait sous la direction d’un nubile micrographe, le docteur Ordoncz.

2° h'pühé homes des os.— On doute encore de l’existence des épithéliomes primitifs des os, tandis qu’on a recueilli déjà un bon nombre de tumeurs pi îehales développées dans les os par propagation d’un épithéliome lue au voisinage. Tels senties cas d’épithéliome des os de la mâchoire à ‘ suite d epithéhome des gencives et de la muqueuse buccale. Dans un

(') hssai sur les tumeurs fibro-plastiques des os "(thèse de Paris, 1865).

cas de cancroïde de la peau du conduit auditif externe jusqu’à la tempe, le temporal avait éLé envahi par la tumeur. J’ai enlevé récemment un vaste cancroïde développé sur une cicatrice de brûlure à la peau de la face postérieure de l’avanl-bras. Le tissu morbide avait gagné le cubitus et il m’a fallu ruginer assez profondément la surface osseuse malade. Dans d’autres cas, où j’ai pu examiner complètement les pièces anatomiques, j’ai constaté de longues traînées de tissu morbide qui s’étendaient de la face profonde de la plaque épithéliale adhérente à l’os, jusqu’à une assez grande distance dans l’épaisseur du tissu osseux. Ces tumeurs épithéliales des os ne se développent pas dans d’autres tissus par infection générale de l’économie ; mais les ganglions où arrivent les lymphatiques efférents de la partie malade peuvent se pénétrer des éléments morbides et donner lieu à des tumeurs ganglionnaires récidivantes.

Quand, après avoir enlevé un épithéliome de la peau ou d’une muqueuse, on s’aperçoit que le tissu osseux est envahi par la tumeur, il faut procéder hardiment, soit à la rugination et à l’évidement de l’os, de façon à arriver jusqu’au tissu sain, soit à une résection, si les autres conditions du mal dans les parties molles le permettent, et si le malade n’a point dépassé l’âge où les résections donnent encore de bons résultats. Si l’on était obligé de pratiquer une amputation, l’opération se ferait dans des conditions favorables, au cas où les ganglions supérieurs au lieu malade ne seraient point encore envahis.

3° Cancer clés os. — Les tumeurs cancéreuses des os sont primitives ou secondaires : c’est dans le cancer du sein qu’il n’est pas rare de voir le tissu morbide se multiplier dans les os. A ce propos, il est bon de remarquer qu’à la suite du cancer du sein les cancers récidivants se montrent surtout dans les corps des vertèbres, dans le tissu spongieux des os du bassin et dans la partie supérieure du fémur. J’ai vu de beaux exemples de ces cancers récidivants dans les os chez quelques malades de mon service de la Salpêtrière et sur une femme que j’avais opérée six ans avant à l’hôpital Saint-Antoine et que je retrouvai dans cet hospice d’incurables. Ces cancers récidivants des os s’annonçaient, chez cette malade, par des douleurs sourdes, profondes dans le rachis, par une paraplégie incomplète, et d’autres manifestations douloureuses dans les membres. Le cancer des os est plus fréquent dans les membres inférieurs que dans les supérieurs, où la tête de l’humérus est surtout prise.

Le cancer peut provenir du périoste, dont la couche profonde sert de gangue au développement des éléments hétéromorphes du cancer. Arrivé à un certain point de développement, ce cancer périoslal est pénétré d’aiguilles osseuses qu’on découvre facilement en faisant une coupe de l’os de la surface de la tumeur jusqu’à son point d’adhérence à l’os. Ces aiguilles sont des plus nettes sur des pièces qui, après avoir macéré pendant quelque temps, ont été désséchées. Elles semblent être la prolongation des canaux de Havers par suite d’une hypergenèse des éléments osseux à ce niveau. L’os sous-jacent au cancer périostal est quelquefois

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excavé superficiellement, érodé, mais le tissu morbide n’a point encore pénétré dans l’intérieur de l’os.

Le cancer qui débute par l’intérieur de l’os est, en général, composé de masses arrondies répandues dans l’étendue de la diaphyse, Ces noyaux composés d’un tissu blanchâtre, gris-perle, quelquefois très-vasculaires, et dont le volume varie de la grosseur d’une têtu d’épingle à celui d’une noix, sont pénétrés souvent d’un suc laiteux, qui renferme les éléments micrographiques du cancer.

Ces masses intra-osseuses du cancer dilatent l’os, amincissent les lames du tissu compacte et finissent quelquefois par sortir au dehors après avoir détruit le périoste et le parties molles qui les couvrent, Le tissu cancéreux, en se formant dans les aréoles du tissu spongieux, dilate et amincit ces aréoles (fig. Iâ6) et, quand la couche de tissu compacte est devenue à son tour très-mince, il peut en résulter des fractures produites sans aucun choc, par la seule action des muscles. On a vu ces fractures se cicatriser par le développement de productions osseuses autour de la solution de continuité ; mais, dans d’autres cas, elles permettent au tissu morbide de s’échapper au dehors et de prendre un grand développement.

Mais si le carcinome d’extrémités volumineuses, comme l’extrémité inférieure du fémur, se développe facilement au dehors, il n’en est plus de même du côté du cartilage articulaire. Ce cartilage arrête le développement du cancer et on le trouve surmontant la masse cancéreuse.

On voit dans les os différentes formes du cancer : le squirrhe, remarquable par la dureté de son tissu et l’abondance des éléments fibreux qu’il renferme; 1 ’encéphaloïde, qui se montre sous la forme de noyaux déposés, en général, dans le tissu médullaire de l’os. La forme colloïde du cancer est très-rare ; Lebert en a cité un exemple, c’était un cancer colloïde développé dans le tibia. J’en dirai autant du cancer mélanique. — L’encéphaloïde est la

forme la plus commune et l’on trouve assez r 'cancer do?ÔsPdïia Tambe après souvent des traces d’épanchement sanguin macération- (Musée Dupuyiren.)

dans ce tissu morbide; mais, à propos des colorations rouges de ces sortes de tumeurs, il ne faut pas manquer de rappeler qu’elles sont fréquentes dans les tumeurs à myéloplaxes.

On ne connaît rien sur l’origine des ces tumeurs cancéreuses. On sait seulement qu’elles se montrent à peu près également dans les deux sexes et qu’elles se développent le plus souvent de quarante à cinquante ans.

'vh LÉSIONS DES TISSUS.

Symptomatologie. — Il n’y a point de, signes caractéristiques de ce genre de tumeurs des os. Ces cancers se développent de préférence sur •certains os que j’ai déjà indiqués et sur certains points de ces os, aux extrémités arliculaires. Au début, la tumeur osseuse s’accompagne d’une douleur sourde et continue; mais celle douleur augmente d’intensité au moment où la tumeur, en se développant, amincit le tissu osseux et dilate le périoste. C’est alors que l’os dilaté et aminci laisse entendre, lorsqu’on le comprime, certains craquements. Ces tumeurs ont une marche rapide, et c’est à quelques-unes d’entre elles, devenues très-volumineuses, qu’on appliquait autrefois les noms de spina ventosa , d’exostoses malignes. Elles s’accompagnent souvent d’une infiltration des éléments morbides dans les ganglions du voisinage et d’une.infection générale. La durée de la maladie est de deux ans au plus. En se développant d’une façon très-rapide, ces tumeurs amincissent la peau et compriment les veines profondes; de là résultent un réseau veineux superficiel assez marqué et de l’œdème du membre au-dessous de la tumeur; enfin la peau peut s’ulcérer et, à travers cette perforation, sortent des champignons de tissu morbide. La mort arrive, soit par des accidents locaux, comme les hémorrhagies, soit par l’infection générale de l’économie.

Quant à reconnaître le cancer des os, consécutif à une tumeur du sein par exemple, on ne peut avoir d’indications absolues à cet égard; seulement quand, quelque temps après l’extirpation d’un de ces cancers, le malade accuse dans le rachis, dans le bassin, sur quelques points de la longueur des os, des douleurs localisées, on est autorisé à supposer l’existence de cancers intra-osseux par récidive.

Diagnostic. — On est parfois appelé à distinguer le cancer des os des tumeurs fongueuses des synoviales ou d’ostéites raréfiantes voisines des articulations, et.dans ce cas, on arrive assez facilement au diagnostic. En effet, les fongosités synoviales, qui prennent un développement tel qu’on puisse les confondre avec un cancer, sont liées à une altération articulaire et ont un long développement, condition qu’on ne rencontre pas dans le cancer. Quant aux ostéites raréfiantes, elles sont, en général, accompagnées de douleurs, de chaleur et d’autres phénomènes phlegmasiques plus ou moins aigus, et, pour un chirurgien exercé, elles n’offrent point la physionomie d’une tumeur à marche progressive.

Mais c’est chose très-difficile de distinguer le cancer des autres tumeurs des os : il y a là un grand nombre de signes communs et presque point de signes différentiels. C’est en considérant l’âge du malade, la durée antérieure de la maladie, son développement plus ou moins rapide, la présence ou l’absence de ganglions engorgés, etc., qu’on peut établir des probabilités en faveur de certaines tumeurs. Ainsi, les tumeurs à myéloplaxes, qu’on a souvent confondues avec le cancer des os, sont des pseudoplasmes qu’on ne voit que dans la jeunesse, et rarement au delà de vingt-cinq ans ; les cancers des os se montrent, en général, plus tard; le cancer ne dure guère plus de deux ans, se développe rapidement, enfin

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infecle assez vite les ganglions, toutes conditions qui ne se voient point dans les tumeurs à myéloplaxes. Les probabilités peuvent se changer en certitude si une ulcération de la peau permet d’examiner directement des fragments du tissu morbide. C’est alors qu’on pourrait employer utilement ces trocarts explorateurs, qui ramènent une petite quantité de tissu morbide qu’on peut soumettre à un examen micrographique.

Je ne connais aucun signe différentiel entre le cancer et le tissu fibroplastique des os. Quant à V épi thé Home, on le diagnostiquerait facilement si l’on voyait les tumeurs osseuses succéder par propagation à une production épithéliale d’une muqueuse, comme cela arrive lorsque après un cancroïde de la muqueuse buccale on voit un des maxillaires se tuméfier en s’infiltrant d’éléments cancroïdaux.

Pronostic. — Ces tumeurs sont des plus graves et amènent la mort. Les nombreux cas de cancers des os guéris qu’on trouve dans les recueils d’observations appartiennent aux tumeurs à myéloplaxes, qu’on commence aujourd’hui à bien séparer du cancer.

Traitement. — Il ne faut pas songer à énucléer ces tumeurs en conservant l’os dans lequel elles se sont développées. On doit, si la position de l’os le permet, enlever l’os entier avec la tumeur, et, ce faisant, on met en sa faveur, non de tres-bonnes chances, mais de meilleures chances, qu’en faisant une amputation au-dessus du mal. Ainsi, au bras, on désarticulera l’humérus de l’épaule; mais lorsque la tumeur siège à l’extrémité inférieure du fémur, que doit-on faire ? la décision est assez difficile à prendre, et voici pourquoi : d’une part la désarticulation de la cuisse est une opération fort grave, qui donne peu de chances de vie au malade, de 1 autre on n’est jamais absolument sûr de l’existence du cancer de l’os et, s’il s’agissait d’une tumeur à myéloplaxes, on aurait regret d’avoir préféré la désarticulation de la cuisse à l’amputation. Le chirurgien se dirigera donc d’après les signes propres à. chaque cas ; mais si, par l’évolution de la maladie, l’extension du mal, etc., il peut croire au développement d un cancer, il faut, ou désarticuler la cuisse, ou s’abstenir.

ARTICLE X