DE LA CONSOLIDATION VICIEUSE DES FRACTURES

Sous ce litre on comprend : 1° V exubérance du cal, dont nous avons déjà parlé et qui est surtout remarquable dans quelques fractures des os de la face ; 2° les stalactites osseuses, qui, parties d’un cal volumineux, s’étendent plus ou moins loin en s’hypertrophiant, au point d’entraver le libre exercice des mouvements du membre; 3° les fongosités charnues, dont l’époque d’apparition est variable. Tantôt elles naîtront au contact de l'air extérieur, du pus, du sang altéré dans les fractures compliquées; la consolidation ne sera pas encore terminée et leur pression lui imprimera une direction vicieuse ; tantôt elles succéderont à l’élimination d’un séquestre, et leurs granulations, rapidement développées alors, se condenseront et subiront l’ossification. k° Enfin les difformités qui résultent de la permanence d’un déplacement, et dont nous admettrons trois variétés principales :

1° Les deux fragments sont réunis en formant un angle (fig. 182).

2° Les deux fragments chevauchent l’un sur l’autre, en déterminant un raccourcissement plus ou moins prononcé du membre (fig. 183).

3° Deux os voisins et anatomiquement distincts se réunissent, et leurs fragments, aboutissantà un cal commun plus ou moins homogène, présentent l’apparence des quatre demi-diagonales d’un X (fig. 184), difformité qui survient quelquefois dans la consolidation des fractures de l’avanl-bras.

Un cal vicieux peut être l’occasion d’accidents de différents genres, c’est-à-dire de douleurs, d’impossibilité d’exécuter certains mouvements; de difformités, comme un raccourcissement avec déviation d’un membre, ce qui entraîne pour les membres inférieurs, par exemple, une boiterie plus ou moins marquée. Il y a là bien des raisons pour engager les chirurgiens à agir dans ce cas. Mais peut-on convenablement remédier à la difformité du cal? Les anciens, Celse, Galien, Paul d’Egine, Albucasis, Fabrice d’Acquapendenle, étaient d’avis que si le cal est récemment formé, on peut le redresser, ou même le rompre, pour obtenir une consolidation plus régu-

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lière. J. L. Petit et les chirurgiens qui le suivirent ne partagèrent pas ; cette opinion: ils préféraient abandonner à elles-mêmes les fractures | vicieusement réunies. Les idées de Dupuytren sur l’existence de'deux cals le conduisirent, d’un autre côté, à admettre que la période du cal provisoire permettait à l’art d’intervenir pour redresser le membre. Enfin, plus tard, et sans s’autoriser de la même hypothèse, un chirurgien du Wurtemberg, OÊsterlen (1), prouva, par des observations authentiques, que le redressement et la rupture du cal, même après la consolidation i parfaite, peuvent être employés avec succès dans le but de rendre au I membre vicieusement consolidé sa conformation normale.

Traitement du cal vicieux. — Plusieurs moyens ont été proposés pour remédier à la difformité du cal; les quatre principaux sont: 1° Yextension avec compression graduée; T la rupture par compression brusque; 3° la section ; h° la résection.

1° Redressement du cal. — On ne peut, en général, espérer le redresse-

Fie. 182. — Cal difforme par déplacement Fig. 183. — Cal difforme angulaire des fragmenls du fémur. par chevauchement.

Fig. 184'. — Difformité par fusion du cal de deux os voisins.

ment du cal que lorsque la fracture est récemment consolidée, c’est-àdire dans les deux premiers mois. Deux procédés sont alors mis en usage : Y extension continue et la compression. Ce n’est qu’après plusieurs jours d’extension ménagée que le membre sera placé dans un appareil à extension permanente. 1 c

Quant à la compression, elle doit d’abord être faite d’une façon dou-

(1) OEsterlen, Sur la rupture du cal>clc., traduction de l’allemand ! Paris, 1828. ’

par J. Ch. Maurer.

cernent graduée. On se sert en général, à cet effet, d’attelles qu’on place

dans quelques cas du côté concave de la difformité, dans d’autres, du côté convexe, et parfois des deux côtés à la fois. On a soin de garnir avec de la ouate les points saillants sur lesquels les attelles appuient, afim d’éviter une compression douloureuse et le sphacèle de la peau; on ne serre que peu et progressivement les bandes qui fixent les attelles. L’extension continue et la pression ont été employées en môme temps pendant vingt et un, vingt-huit, quarante jours, pour opère” le redressement;, dans les fractures récentes, deux ou trois semaines d’extension ont suffi, maisil a fallu plus de temps pour des cas où la fracture datait de vingt-cinq,, vingt-neuf, cinquante-neuf jours, et même exceptionnellement de cinq à . six mois.

Dupuytren soutenait qu’au bout de seize jours de consolidation, l'extension seule était impuissante à produire le redressement; mais l'expérience ne limite pas autant ce procédé opératoire, auquel on peut toujoursadjoindre la compression.

On devra autant que possible essayer ce moyen avant de recourir à la o rupture du cal.

2° Rupture du cal. — La rupture du cal peut se faire de différentes manières. On employait autrefois la percussion à l’aide d’un marteau; maisce procédé, qui expose à fracturer l’os dans un autre point qu’au niveau de la consolidation, est aujourd’hui complètement abandonné. On s’est servi plus avantageusement des mains en appuyant le cal à rompre sur: le bord d’une table, par exemple. On fléchit alors le membre tour à tour: en deux sens différents, on lui imprime même quelquefois une légère rotation. Il est difficile de dire jusqu’à quel moment celte rupture du cal

est possible par le seul emploi des mains; on a réussi plusieurs semaines après la consolidation. Mais, dans certains cas, il faut avoir recours à une puissance plus forte que celle des mains. Le meilleur procédé consiste à exercer alors sur le cal une pression graduellement augmentée de manière à en déterminer la rupture. L’appareil d’OEsterlen, modifié par Blasius (fig. 185), et dans lequel le membre : est solidement fixé sur les coussins b , b, pendant ■ qu’une vis de pression, terminée par une pelote concave, comprime le point où siège la difformité, est celui qui remplit cette indication avec le plus de précision et de sûreté. D’après les faits cités par OEsterlen, la rupture du cal, ainsi pratiquée, ne réussirait pas seulement dans les cas de saillie

Fig. 185. — Instrument pour la rupture du cal vicieux.

an

ruleuse des fragments, mais elle s’obtiendrait encore dans le raccourcf-

sement du membre avec chevauchement, en dirigeant avec exactitude la vis de pression dans le sillon de soudure des deux os. La rupture du ca est plus facile chez les enfants que chez les adultes. OEsterlen donnait

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comme limite la vingt-quatrième semaine; Bosch., de six mois à six mois et demi. Skey (1) la fit après treize mois pour une fracture de jambe sur un enfant de quinze ans; mais d’abord il divisa le tendon d’Achille. Malgré cela il eut, après la guérison, un raccourcissement de trois quarts de pouce.

3° Section du cal. — Cette opération, pratiquée pour la première fois par Wasserfubr, de Steltin, sur un enfant de cinq ans atteint d’une fracture du fémur mal consolidée, a été plusieurs fois reproduite. Astley Cooper et Iiey l’ont pratiquée sur un cal difforme du tibia (2). Elle consiste à inciser les parties molles, et à scier le cal perpendiculairement à sa longueur. Mais la section du cal expose à des accidents très-graves ; on ne devra donc y recourir que si l’on a affaire à une difformité considérable et pénible pour le malade, et si les moyens précédemment indiqués ont échoué.

U Résection du, cal. Bien que pratiquée avec succès par Lemercier et Riecke, cette opération est plus grave encore que la simple section. Clémot, de Rochefort (3), l’a cependant avantageusement modifiée en se contentant d’enlever à l’aide de deux traits de scie une portion de l’angle du cal sur un fémur déformé chez un enfant de quarante jours. Malgré le succès qui a couronné son procédé, on ne doit l’employer qu’après avoir tenté déjà le redressement et la rupture.

Nous avons vu plus haut (fig. 184) que dans les membres où deux os existent parallèlement disposés, il peut se faire une fusion des deux os par le cal, soit que le cal d’un os se réunisse au cal de l’os voisin, soit qu’il prenne adhérence sur un point de l’os parallèle en dehors de la fracture. A la jambe, cette difformité n’a guère de conséquence fâcheuse; mais il n en est pas de même à l’avant-bras, où les mouvements de pronation et de supination peuvent être absolument empêchés. Malgaigne (4) cite, d’après Gardeil, un cas où l’on aurait coupé les os de l’avant-bras au niveau de leur fracture, chez un enfant où ces os consolidés, dans l’état de supination, empêchaient l’usage de la main du côté blessé.

La résection est encore indiquée dans les cas de cal exubérant où des saillies pointues viennent irriter les chairs voisines. Mais si le cal est solide et sans autre difformité que ces saillies aiguës, il ne faut faire que la résection des pointes osseuses, sans toucher au corps du cal. Velpeau (5) fit une opération de ce genre pour la saillie d’un fragment aimi et assez long de l’humérus au-dessus de l’épicondyle. Il y avait de h douleur et de la gêne dans les mouvements de l’avant-bras. Velpeau mit a nu la languette osseuse et l’excisa avec des tenailles incisives Dunn (6) a fait aussi avec succès une opération de ce genre.

(lj Medico-Chirurg. Transactions, vol. XLIt, p. 23.

(2) Gazette médicale, 1839, p. 366.

(3) Bulletins de l'Académie de médecine, 1836.

(à) Traité des fractures, p. 336.

(5) Médecine opératoire, t. II, p. 579,

(6) Medico-Chirurg. Transact., vol. XII, p. 167.

5° // amollissement du cal. — On a produit le ramollissement et l’inllammation du cal par le procédé de Reinhold (1), qui consiste aie traverser a\ee un séton. Ce procédé, qui n a réussi qu’une seule fois entre les mains de son inventeur, est plein d’incertitudes et de périls. Il ne faudrait y avoir recours que comme à une dernière ressource.

Apiès avoir passé en revue toutes ces opérations, nous devons dire quelque chose du choix à faire entre elles.

Si 1a. hacture est de date récente, il laut tenter le redressement du cal pai 1 extension continue, jointe a la compression. Si l’on n’arrive à aucun résultat par ce moyen, et que la difformité du cal mette obstacle à la mai elle pai une boiterie très-gônante, ou empêche le malade de se servir de son avant-bras, ou bien occasionne des névralgies par compression des nerfs, on est autorisé à pratiquer la rupture du cal, soit à l’aide de la main, soit par l’appareil d’OEsterlen. Les objections faites à la rupture du cal ne doivent pas en éloigner le chirurgien. Ainsi, on a cru qu’on pouvait rompie 1 os dans un autre point qu’au niveau du cal ; or, l’expérience apprend que, les choses étant bien disposées, la rupture, même au bout de deux à trois ans, se faisait toujours dans le même endroit. On a dû craindre aussi l’inflammation profonde suivie de suppuration après ces ruptures biusques du cal, mais il ne paraît pas que cet accident ait été aussi fréquent qu’on le suppose. Il ne paraît pas non plus qu’on ait à craindre, plus que dans les fractures primitives et naturelles, la pseudarthrose résultant d’un certain écartement des fragments.

Après avoir parlé du mode de consolidation des fractures, des troubles que cetle consolidation peut éprouver et des moyens de combattre les difformités qui résultent des cals vicieux, je vais dire quelques mots du temps moyen nécessaire à la consolidation, cela nous conduira à étudier la non-consolidation des fractures et les différentes formes de pseudarthroses.

Durée de la consolidation. — Il est impossible de préciser, pour les fractures en général, le temps nécessaire la consolidation ; la durée de la guérison ne dépend pas seulement de la nature, de la position, du volume de l’os et du déplacement de ses fragments, elle est encore subordonnée à l’àge, à la santé, et quelquefois à une prédisposition spéciale du sujet. On peut néanmoins affirmer que dans les fractures les plus simples, la guérison n’est jamais absolument complète avant neuf ou dix semaines.

Chez les enfants, la cicatrisation des os s’opère avec une grande rapidilé, et l’on a vu l’avant-bras et l’humérus se consolider en dix ou douze jours. Dans la vieillesse, au contraire, la formation du cal participe au ralentissement que subit la nutrition en général, et la durée du travail de réparation peut être presque indéfiniment prolongée, quand toutefois la consolidation doit survenir. Nous verrons plus loin l’influence de l’âge sur la production des pseudarlhroses.

(1) Journal de Hufeland , 1826, cah. V.

La loi que l’on a formulée ainsi : Toutes choses égales d’ailleurs, la durée de la consolidation est proportionnelle à la grosseur de l’os, ne s’applique rigoureusement qu’aux fractures des os des membres, et ne trouve une juste application que quand on compare les fractures du péroné et du tibia au point de vue du temps nécessaire à la guérison. On aurait tort de l’appliquer autrement, et de préjuger ainsi de la durée relative de la consolidation d’une fracture du fémur et d’une fracture d’un arc vertébral. Le rapport exact des surfaces divisées exerce une influence incontestable sur la durée de la guérison d’une fracture. Quand la coaptation est parfaite, la guérison arrive bien plus rapidement que ; quand les fragments chevauchent, se touchent incomplètement, ou que les surfaces fracturées ont une disposition angulaire. Un chirurgien anglais assure que dans les ruptures avec chevauchement, la durée de la guérison est deux lois plus longue ; mais on comprendra facilement combien ces assertions sont approximatives, quand il est déjà si difficile d’assigner une durée à la consolidation de fractures placées dans les conditions les plus favorables.

Dans les fractures compliquées, le temps nécessaire à la consolidation varie avec d’autres causes encore sur lesquelles nous nous arrêterons plus loin dans l'article consacré aux Complications. Étudions maintenant la non-consolidation des fractures.