LÉSIONS TRAUMATIQUES DES OS
Sous ce titre, nous allons étudier : 1° les plaies des os ; 2° les fractures en général, et d’autres questions qui s’y rapportent, comme les pseudarihroses et les cals difformes; 3° les fractures en particulier.
MALADIES DU TISSU OSSEUX
§ Ier . — Plaies des os.
Les os peuvent être blessés par des instruments piquants, tranchants ou contondants, sans qu'il y ait fracture, et de là proviennent des accidents que nous allons mentionner brièvement. Ces plaies des os ont été souvent observées sur les champs de bataille; aussi en trouve-t-on de remarquables exemples dans les traités et dans les recueils de médecine militaire; citons en particulier le livre de Hennen {Principles of military Surgery, etc., Edinburgh, 1820), les mémoires de Larrey ( Relation médic. des campagnes et voyages de 1815 à 18à0, Paris, 18àl), et un travail sur les Plaies des os, publié par Guépratte dans les Annales de la chirurgie française et étrangère, août 1865.
Les instruments piquants, facilement arrêtés par le tissu compacte des diaphyses, pénètrent mieux dans les parties spongieuses des os, telles que les extrémités articulaires, le corps des vertèbres, le sternum. Ils peuvent même aller au delà de ces derniers os et traverser les cavités splanchniques. Casper (1) a rapporté un cas remarquable de pénétration d’un instrument piquant dans la cavité thoracique à travers le sternum : une pointe de couteau traversa cet os, et vint blesser le poumon droit et la crosse de l’aorte.
Les instruments tranchants lancés avec violence donnent lieu à différentes sortes de plaies des os. La plaie faite par un coup de sabre peut simplement soulever un morceau d’os, tout en le laissant adhérent par un point au reste du tissu osseux ; mais ce fragment peut aussi être absolument détaché de l’os, et rester seulement couvert de son périoste et des téguments; enfin, dans d’autres cas, il est même dépouillé de son périoste. Ges différentes conditions sont importantes à connaître pour le traitement à suivre dans chaque cas. En effet, si le fragment osseux tient encore au reste de l’os et aux parties molles, on peut obtenir et l’on doit chercher une réunion immédiate en rapprochant les parties divisées et en y exerçant une légère compression. Alors, si la suppuration n’envahit point cette plaie, la réunion se fait par première intention, c’est-à-dire par une cicatrice osseuse plus ou moins saillante. Mais si le fragment osseux est dénudé de son périoste, les chances d’une réunion immédiate sont moindres. Ce fragment se nécrose, et l’on doit l’enlever si l’on craint une propagation d’accidents phlegmasiques et du décollement du périoste.
On a vu quelquefois des surfaces de plaies osseuses suppurées se couvrir de granulations, et enfin se réunir. Mais cette guérison par granulation est rare.
Des corps étrangers, des pointes d’instruments piquants et tranchants restés dans des plaies osseuses, peuvent aggraver beaucoup les accidents
(1) Wochenschrift für die gesam. Hcilkunde. 1842, Nr 1, s. 1.
primitifs. L’indication est de les extraire, mais elle est du reste quelquefois difficile à remplir.
Les accidents de la contusion des os ne s’observent guère que dans les points pourvus de tissu aréolaire, car lorsque des corps contondants agissent énergiquement sur le tissu compacte, ils le fracturent.
Les accidents primitifs de cette contusion des os sont la brisure et l’affaissement des aréoles du tissu osseux, qui se remplissent de sang épanché. Quand des corps étrangers, comme des' balles, sont les agents de celte contusion, il n’est pas rare de les voir s’enfoncer et s’enkyster dans les aréoles effondrées du tissu aréolaire.
Les contusions du tissu osseux donnent souvent lieu à des exostoses, soit par des sécrétions périostales, soit par une hypergenèse des éléments propres de l’os. Mais des accidents plus graves, tels qu’une ostéomyélite, un décollement suppuratif du périoste, des nécroses plus ou moins étendues, surviennent encore assez souvent. Les abcès au voisinage de ces os contus ne sont pas rares. J. L. Petit avait vu un abcès se former dans le médiastin antérieur, à la suite d’une contusion du sternum. J’ai observé dans mon service un malade qui avait reçu sur la tête, d’une grande hauteur, une de ces baguettes qui servent à diriger certaines pièces d’artifice, et à la suite d’une forte contusion du pariétal, une nécrose partielle de cet os eut lieu, et un abcès développé entre la dure-mère et la boîte crânienne, au-dessous du point nécrosé, fut l’origine d’une méningite qui enleva le blessé.
Ces contusions des os sont toujours graves, et doivent être traitées par les antiphlogistiques, les émollients et des débridemenls méthodiques du périoste, pour éviter les fusées purulentes. Au crâne, les accidents sont plus dangereux encore, et il y a dans ces contusions limitées de la voûte crânienne une indication très-nette de trépanation.
§ II. — Fractures en général.
Ün appelle fracture toute solution de continuité des os ou des cartilages par une action brusque et violente.
Historique. — L’étude des fractures a de tout temps occupé une grande place dans la pratique de la chirurgie. Les écrits d’Hippocrate renferment déjà une foule de notions importantes sur la symptomatologie, le pronostic et le traitement des fractures. On y rencontre également de judicieux aperçus sur la forme, la direction et la production de ccs solutions de continuité des os. Les complications des fractures et l’application des bandages sont l’objet de chapitres remarquables pour l’époque où ils ont été écrits. Celse n’ajouta rien aux travaux d’Hippocrate, mais il les résuma avec clarté, constitua avec plus de méthode la symptomatologie des fractures, et introduisit dans le traitement plusieurs améliorations importantes. Celte partie de la chirurgie ne fit, avec Galien, aucun pro-
11ALADIJÎS DU TISSU OSSEUX
grès notable; les sages indications d’IIippocratc et de Celse semblent même négligées dans les écrits de Galien, qui inaugure l’ère stérile des hypothèses et de l’obscurité ignorante du moyen âge.
La chirurgie de l’école d’Alexandrie et la chirurgie arabe ne furent guère plus fécondes: l’application de machines plus ingénieuses qu’utiles à la réduction des fractures, l’idée d’un traitement interne destiné à favoriser la consolidation des os brisés, et la compilation des travaux antérieurs des Grecs et des Romains, tel est l’ensemble des principaux points traités dans le livre d’Albucasis. Ambroise Paré et ses successeurs immédiats ne publièrent sur ce sujet que des travaux sans importance, et il faut arriver jusqu’à J. L. Petitpour signaler un progrès dans cette partie de la chirurgie.
La publication de l’ouvrage de Duverney, Traité des maladies des os, en 1751, commence une période vraiment originale dans ces études. Ses recherches sur la formation du cal, en dégageant les fractures de l’obscurité qui entourait leur guérison, furent le point de départ de nombreux travaux dont l’énumération trouvera sa place dans l’historique du chapitre réservé au cal : qu il nous suffise de citer, après les noms de J. L. Petit et de Duverney, ceux de Duhamel, Haller, John Hunter, Troja, Desault, Dupuytren, Astley Cooper. Nous avons à mentionner plus récemment l’ouvrage de Malgaigne et celui de Gurlt, traité plein de recherches sérieuses et d’observations originales, qui complète dignement le livre de 1 1 éminent chirurgien français que nous venons de perdre. Tous les traités S de chirurSie» depuis l’antiquité jusqu’à nos jours, renferment des chapitres plus ou moins étendus sur les fractures, aussi ne donnerai-je d’indications bibliographiques que pour des traités spéciaux sur ces lésions traumatiques des os :
L L- PETIT, Traite des maladies des os. Paris, I 705. - Feuveunev, Traité des maladies des os Pans, 1751.— Percival Pott, Some few general Remarks on ■ lacliu es and Dislocations. London, 1765.— John Aitken, Essa.ys on Fractures md Luxations London, 1790. — Astley Cooper, A Treatise on Dislocations and F uc urcs of the Joints, with 30 plates, 1 822.— Amesbury, Syllabusof Lectures on the A a tare and Treatmenl of Fractures. London, 1 827, 1 2 plates. — DopüYTUfv Leçons orales de clinique chirurgicale, 1. 1 et V. Londsdale, A Practical Trouve on raclures, with 60 woodeuts. London, 1 838. - John P. ilOLUES^tlZZ Dslocationsand fracturés. London, 1 842. — Malgaigne, Traité des fractures et
Sahth0^ S°me fraclures)- Paris- 1847> avec atlas de 16 planches —
' ’ A r'™l'se on factures on llie vicinily of Joints, and on certain Forms of occidental and congénital Dislocations. Dublin, 1847. — Middeldorpf PpS,.sur Relire von cler Knochenbrüclien. Breslau, 1853, 4 Tafeln — R.UOtH
, . T., cil’, LeuducH 1er 7.’
’ ‘ MACLISE, On Dislocations and fraclures, fasc. I London // ' » î l8S9‘ Hamilton, On Fractures and Dislocations 1860 — p,ITUT’ Handbuch der Lehre von den Knochenbrüclien. Berlin, 1 862. ‘ Gurlt-
orcs , i . r ~ °US GS ,°S 116 SOnt pas au même tle81'è exposés aux frac- ; 'crtains n I hi ^ S°I,Ul0ns de continuité sont très-fréquentes dans l 'arcs ri p.( anS ccdaiues régions, les exemples en sont extrêmement F ans d autres. L’est ce qu’apprend la statistique.
Un comprend aisément que les os longs et les os superficiels soient ceux qui se fracturent le plus souvent. Ainsi ceux de la jambe et de l’avantbras se fracturent plus volontiers que ceux du scapulum et du bassin. Les fractures des membres supérieurs sont plus fréquentes que celles des membres inférieurs, et celte relation s’observe encore dans les os corre. pondants des deux systèmes. Gurll et Lonsdale établissent une proportion de fi9,36 p. 100 pour les membres thoraciques, et de 3^,88 p. 100 pour les membres abdominaux. Le premier de ces observateurs, Gurlt, en réunissant les statistiques de Malgaigne, de Wallace, de Norris, etc., etc., qui donnent le chiffre imposant de 12 58A fractures, arrive à classer les fractures dans l’ordre suivant :
Fractures de l’avant-bras. 18,95 p. 100.
— du bras 13,25
— des os du pied. . 3,38
Fractures des côtes
— du crâne
Fractures de la jambe. . . . 17,35 p. 100.
— de la cuisse .... 14,22
— des os de la main 2,08
4 G, 38 pour 100.
Le sexe et Lige des blessés sont encore des éléments de statistique d’une grande valeur. Ainsi, les solutions de continuité des os sont beaucoup plus fréquentes chez les enfants et chez les adultes que chez les vieillards. Les Eludes statistiques sur les fractures et les luxations , publiées par Malgaigne (1), établissent que la plus grande fréquence s’observe depuis la naissance jusqu’il deux ans, eL depuis l’âge de six ans jusqu’à quinze, chez les enfants; et que de vingt-cinq ans à soixante, la progrès- ■ sion augmente d’un quart environ, pour diminuer ensuite avec la diminution de la population. 11 y a toutefois certaines fractures qui sont en quelque sorte particulières à la vieillesse : celles du col du fémur et de l’extrémité inférieure du radius, par exemple.
L’homme, d’autre part, est plus sujet aux fractures que la femme; et cela existe dans la proportion de 2/3 pour l’homme et de 1/3 pour la femme. La statistique varie également avec les différentes époques de l’année : ainsi le chiffre des fractures est plus élevé en hiver qu’en été, mais les éléments nous manquent pour établir une proportion numérique précise.
Nous reviendrons plus loin sur ces faits, qui constituent plusieurs des ■ causes prédisposantes des fractures.
Division et anatomie pathologique. — Les solutions de continuité des • os présentent entre elles des différences nombreuses, et permettent d’établir des divisions relatives : 1° à l’étendue de la fracturé, 2° a sa direction? 3° à son siège, U° à la nature du déplacement , 5° aux complications.
Nous diviserons tout d’abord les fractures en : I. fractures incomplètes, cl H. fractures complètes. Entre ces deux classes principales, •on observe uni espèce de fracture assez rare, qui participe de la nature de l’une et de
(1) Annales d’hygiène cl de méd. légale, 1839, t. XXII, p. 241.
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l’autre, et que nous décrirons avec les fractures incomplètes : c’est l 'arrachement d'un petit fragment d'os. Celle lésion passe sôuvcnt inaperçue au milieu d'autres lésions. Tels sont les arrachements de saillies osseuses autour de la tête de l’humérus, dans les luxations scapulo-humérales.
I. Fractures incomplètes. — Les fractures incomplètes sont celles dont l’étendue est limitée à une portion de l’épaisseur de l’os. On en distingue quatre espèces, qui sont: 1° les fissures ou fêlures; 2° les enfoncements; 3° les courbures; h° les arrachements de saillies osseuses.
1° C’est sur les os plats, et principalement sur les os du crâne, que l'on observe le plus souvent les fissures; on les rencontre encore sur les côtes, et ces fissures costales sont en général inaperçues sur le vivant. Il existe des exemples de ces solutions de continuité incomplètes au bassin et à l’omoplate; les os courts en sont plus rarement encore le siège, on les a toutefois remarquées sur la rotule et sur les vertèbres. Les fissures qui existent sur la diaphyse des os longs sont encore désignées par le nom de fractures longitudinales. Quelques chirurgiens ont révoqué en doute la possibilité de ces fractures, mais leur opinion est démentie par des pièces pathologiques que possèdent nos musées anatomiques, et en particulier le musée Dupuytren. Des 1751, Duverney avait donné, dans son Traité des maladies des os, la description détaillée de deux fêlures du tibia; après lui, Becane (1) (de loulouse) et Campaignac. (2), en signalèrent deux cas remarquables; enfin, l’atlas du Traité des fractures et des luxations de Malgaigne renferme, à cet égard, le dessin d’une pièce du musée du Val-de- Grâce : l’extrémité inférieure du fémur présente une fissure verticale qui se continue une fracture oblique des condyles. Ces espèces de fractures sont beaucoup plus rares à d’autres os, comme l’humérus et le cubitus. La profondeur des fissures est extrêmement variable : tantôt elles n’atteignent que les couches superficielles de l’os, et dans ce cas on n’aperçoit bien
| *sur le cadavre les lèvres dc la Assure qu’en ruginant l’os, qu’on imbibe h ce niveau d’une couche d’encre pour rendre la lésion plus apparente ;
! tantôt la flssuye comprend toute l’épaisseur de l’os en pénétrant jusqu’au canal médullaire, et le plus souvent alors les lèvres de la solution de continuité présentent un très-léger écartement.
Les fissures s observent beaucoup plus fréquemment dans la pratiqué
i militaire que dans la pratique civile. Les grands désordres produits par
■ m.balljs comtes s’accompagnent souvent de fractures longitudinales,
! q i par ois s étendent du milieu de la diaphyse dans l’épiphyse et même
■ TT ( afnS l artlCUlati°n' Lc ProJectdc, frappant le corps de l’os, y prod(!‘ Unf fraCturC éloiléc* On conçoit que la structure et la conformation , °S onf ne Permettent pas aux rayons de cette étoile de se déve-
I DanBèi? ""T6111 danS, l°UteS lGS direclions ; le rayon principal, propagé parallèlement au grand axe de l’os, constitue la fissure. 1
(D Abrégé des maladies qui attaquent la substance des os 1775, Des fractures incomplètes , 1829.
Unique en général dans les os longs, la variété de fractures qui nous occupe est souvent multiple dans les os plats, dans le scapulum par exemple. C’est là que la disposition étoilée est véritablement manifeste. Les chirurgiens militaires en observent souvent des exemples à la suite de coups de feu tirés à une certaine distance. Quand la distance est moindre et ne dépasse pas quelques mètres, il survient une variété des fractures incomplètes sur laquelle Dupuytren avait appelé l’attention en 1832, dans ses Leçons orales de clinique chirurgicale : ce sont les fractures perforantes. L’existence des fractures étoilées et des fractures perforantes est subordonnée à la direction et à la vitesse du projectile. Les os plats sont quelquefois traversés aussi nettement que s’ils l’étaient par un emporte-pièce, d’autres fois ils le sont plus largement et avec éclats; de la même manière qu’une balle frappant un corps fragile et mince, tel qu’un carreau de vitre, y fait une ouverture régulière ou le brise au loin, suivant qu’elle agit directement ou en ligne oblique, suivant qu’elle est au commencement ou près du terme de sa course. Dans la pratique civile, on observe assez souvent des fissures longitudinales des os partant d’une fracture complète, comme cela se voit dans ce que nous étudierons plus tard sous le nom de fractures en V.
2° Les enfoncements des os sont des fractures incomplètes, comprenant une partie de l’épaisseur d’un os et s’accompagnant d’une dépression plus ou moins marquée de la portion qui a résisté. On les observe surtout au crâne, à l’os iliaque, aux côtes, quelquefois au grand trochanter, et à l’extrémité inférieure du radius, etc.
3° Les inflexions des os appartiennent spécialement aux os longs et aux os plats ; elles sont produites par une fracture incomplète sur laquelle le reste de l’os a décrit une courbure plus ou moins marquée. On trouve quelquefois, sur la voûte crânienne, des dépressions permanentes qui ne sont que des inflexions déterminées par le travail naturel ou artificiel de l’accouchement. Les inflexions des os s’observent plus particulièrement chez les jeunes sujets. John Bishop (1) a prétendu que celle lésion était plus fréquente vers l’âge de quatre ans à cause de la quantité de phosphate de chaux que le travail de la dentition à cette époque détourne de la génération osseuse. Quoi qu’il en soit de cette hypothèse qui nous semble peu démontrée, les adultes sont également exposés, plus rarement il est vrai, aux courbures des os, et leur siège d’élection est l’avant-bras, puis la clavicule, le fémur et le tibia. La possibilité des inflexions traumatiques permanentes n’a pas toujours été admise par les chirurgiens. Il semble certain, d’autre part, que les inflexions peuvent exister sans que l’os en conserve la trace : la courbure, à peine formée, disparaît aussitôt en vertu de l’élasticité même du levier ; la guérison se fait alors rapidement; et si l’attention n’a pas été plus souvent appelée sur cette lésion, c’est que le diagnostic en est alors impossible et qu’on la confond
SJ
(l) Lectures on Diseascs and fractures of Doues , 1855.
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dans le traitement avec une simple contusion, sans préjudice d’ailleurs pour le malade.
U° Y! arrachement d'un petit fragment d'os est un accident relativement rare; il est, en général, causé par un coup de feu, un coup de sabre, etc. Dupuytren eut occasion d’en étudier quelques cas sur les blessés de 1830 et 1832. C’est principalement au crâne, à l’os zygomatique, à l’épine iliaque antérieure et supérieure, et en général dans tous les points
I saillants, que cet accident se présente. Les os longs en sont très-rarement le siège ; la crête du tibia, dont l’arête n’est protégée que par la peau, fait exception. Dans les luxations, l’arracbement d’un fragment saillant d’une tête osseuse n’est pas rare, et l’on consultera avec fruit sur ce sujet deux travaux insérés dans les Archiv fur hlin. Chirurgie , l’un de Tbaden (1), l’autre de Reuss (2), sur la fracture du trochiter dans la luxation de l’humérus. Je dirai plus tard, en parlant des luxations, quelle importance cette complication peut avoir pour le diagnostic.
11. Fractures complètes. — Les fractures complètes sont beaucoup plus fréquentes que celles dont nous venons de parler, et c’est d’après elles qu’on écrit presque toujours l’histoire générale de ces solutions de continuité.
Les fractures complètes, aussi bien que les fractures incomplètes, s’accompagnent le plus souvent de lésions du périoste qui varient depuis une simple éraillure de cette membrane jusqu’à une déchirure absolue avec un décollement plus ou moins étendu et une réaction inflammatoire plus ou moins intense. Quand ces lésions manquent, on conçoit que la réparation soit extrêmement simple et exempte des complications qui accompagnent souvent les diverses périodes de la formation du cal : les fractures intra-périostales ont, en effet, le privilège de marcher rapidement vers la guérison. Il est inutile d’ajouter que ces fractures n’offrent i! . guère les complications causées par les désordres des tissus voisins. Relativement à la solution de continuité, les fractures seront classées en transversales, en obliques et en longitudinales.
1° Les fractures parfaitement transversales sont extrêmement rares. Malgaigne en a nié formellement l’existence, et, considérant que la surface des fragments, au lieu de présenter un plan géométrique régulier, est hérissée de dentelures, il n’a admis que des fractures dentelées. Cette distinction est purement spécieuse et n’enrichit la théorie des fractures que d’une définition de mots. C’est avec raison que Gerdy s’est élevé contre ces subtilités, car c’est la direction générale d’une fracture plutôt que l’inégalité particulière de ses fragments, qui permet de classer cette lésion.
2° Les fractures longitudinales ne sont que des fissures intéressant la totalité de l’os : la cause de leur production est la même que celle de ces dernières, et elles ne sont séparées l’une de l’autre que par une différence de degré.
(1) Archiv fur klinische Chirurgie, 1864, vol. VI, Heft 1 p. 67 (2) Ibid,., vol. VII, p. 150.
feu
3° Les fractures obliques sont, en quelque sorte, particulières aux extrémités du corps : elles diffèrent entre elles par le sinus et la direction de leur obliquité. Quand l’obliquité est très-considérable, la 1 raclure est dite en bec de flûte ; quand la direction se rapproche de l’axe de' l’os, la fracture est dite longitudinale. Entre ces deux termes extrêmes, on peut supposer toutes les variétés possibles. La direction de ces fractures, antéro-postérieure ou transversc, permet de les caractériser encore avec plus de précision.
En 1858, Gosselin (1) appela l’attention sur une variété importante de fractures obliques qui siègent surtout dans le corps des os longs, et particulièrement du tibia. Appelées par Gerdy fractures spiral des , elles ont été successivement désignées sous le nom de fractures en coin, de fractures en bec déplumé, de fractures en V. Le fragment supérieur, pointu (fig. 157, a) est reçu dans une dépression angulaire b, dont le sommet est souvent l’origine d’une fracture longitudinale c, qui se propage, pour le tibia, jusqu’à l’articulation du pied (fig. 158, cc). Celle espèce de fracture est dangereuse tant par l’étendue de tissu médullaire mis à nu que par l’écrasement auquel elle expose le fragment inférieur ; il semble néanmoins qu'on en ait un peu exagéré la gravité.
Les fractures sont presque constamment accompagnées d’un déplacement des fragments; dans quelques cas cependant, les fragments sont parfaitement coaptés : c’est principalement dans des cas de fractures dentelées que celte disposition exceptionnelle s’observe. La continuité de. l’os ne semble pas alors interrompue, et quelquefois même la fracture est intra-périoslale. Quand le déplacement existe,
Fig. 157. — Fracture en V du tibia:
a, fragment supérieur; b, dépression angulaire du fragment inférieur, do laquelle part une fissure c dontla suite se voilsur la figure 1 58.
Fin. 1 58. — Fragment inférieur de la figure 157, vu en raccourci et dans une autre position. La fissure c se dirigo en arrière, arrive presque à la surface articulaire, en circonscrivant un fiagmont de la partie inférieure du tibia.
il est extrêmement variable. Malgaigne en
reconnaît six variétés ; ce sont :
1° Le déplacement en travers, ou suivant 1‘ épaisseur (fig. 159): les surfaces fracturées se portent en sens inverse, sans cesser toutefois complètement de se correspondre.
(1) Mémoires de la Société de chirurgie, 1858, t. V, p. 147.
MALADIES DU TISSU OSSEUX. 735
2° Le déplacement suivant la direction: les fragments se rencontrent en formant un angle saillant (fig. 160).
3° Le déplacement par rotation, ou suivant la circonférence : l’un des fragments tourne sur son axe, l’autre restant immobile. hn Le déplacement suivant la longueur (fig. 161), ou le chevauchement. Les
Fig. 159. — Fracture Un radius consolidée après un déplacement en travers.
Fig. ICI. — Fracture consolidée après chevauchement.
Fig. 100. — Fracture de l'humérus consolidée après un déplacement angulaire.
extrémités fracturées glissent l’une sur l’autre, en déterminant le raccourcissement du membre.
5° Le déplacement par enfoncement, ou pénétration (fig. 162): il a lieu lorsque l’un des fragments s’enfonce dans le fragment opposé.
6° Le déplacement par écartement { fig. 163) : les deux fragments s’éloignent l’un de l’autre, de sorte qu’il reste entre eux un espace plus ou moins considérable.
La direction de la fracture exerce toujours, sur l’étendue et sur le sens du déplacement, une très-remarquable
influence. Ainsi, aux fractures transversales correspondra toujours un déplacement suivant l’épaisseur et suivant la circonférence, tandis que
Fig. 1G2. — Fracture de la lêle do -l’humérus avec pénclra- I ion du fragment inferieur dans le supérieur.
Fig. 103. — Fracture de la rotule avec écartement des fragments et cal fibreux.
les fractures obliques produisent plus spécialement le chevauchement. Ce serait cependant une erreur de croire que les déplacements des tract iu es soient aussi nettement distincts dans la pratique qu’ils le sont dans la classification de Malgaignc. La plupart de ces variétés n’existent
presque jamais séparément. C’est ainsi qu'un déplacement transversal ou qu’un déplacement angulaire coexistent souvent avec un déplacement rotatoire ou oblique, dans les fractures du fémur, par exemple (fig. 164); tandis que le déplacement par chevauchement suppose nécessairement un déplacement transversal préalable.
Les causes qui peuvent donner lieu au déplacement sont assez nombreuses. En première ligne se présente la cause déterminante de la fracture ; elle peut entraîner après elle toutes les variétés de déplacement; mais cés effets ne sont pas toujours permanents, et cessent souvent avec la suppression de la cause elle-même. La pression du corps sur les fragments de l'os brisé peut être aussi 1 occasion de déplacements. Le même résultat survient encore par l’action des efforts extérieurs ou des mouvements imprimés au membre blessé. Mais au-dessus de toutes ces conditions, on observe le plus souvent une cause très-importante: l’action musculaire. Ce n’est pas seulement au moment même de l’accident, ou sous l’influence de la douleur, qu’elle s’exerce, elle se fait sentir encore pendant toute la durée du traitement et demande à être énergiquement combattue. Dans le mécanisme du chevauchement, la contraction musculaire joue un rôle très-considérable. Qu’un muscle ait ses insertions fixes à un os placé au-dessus et ses insertions mobiles à l’un des fragments ou à l’os qui lui est immédiatement contigu, il suffit d’un déplacement transversal pour que le muscle, élevant le fragment mobile, le fasse chevaucher sur le fragment fixe. Dans les fractures obliques, le déplacement transversal préalable n’est plus nécessaire, et l’action musculaire suffit à produire ce désordre. Toutes les conditions que nous venons de supposer se rencontrent dans la fracture oblique de la clavicule (fig. 165) dont le fragment interne a est fortement soulevé sur l’externe b par un muscle puissant, le faisceau claviculaire du slerno-mastoïdien, tandis que le fragment externe b est retenu ou attiré en bas par le muscle sous-clavier.
En envisageant les fractures relativement à leur étendue, à leur direction et à leur déplacement, nous n’avons encore rien dit des caractères spéciaux qu’elles peuvent emprunter au siège de la solution, au nombre des fragments et aux complications. La présence ou l’absence de ee dernier élément offre une telle importance au point de vue de la marche
Fig. -164. — Déplacements multiples dans une fracture oblique de l'extrémité supérieure du fémur vicieusement consolidée.
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de la maladie et du traitement, que plusieurs pathologistes en ont fait la base de leur classification des fractures.
Siège. — Un os peut se fracturer dans tous ses points, et si dans la plui part des os longs la diaphysc y est plus exposée que les autres parties, les fractures épiphysaires sont loin d’étre rares, elles sont même l’accident
Ile plus ordinaire de certains os.
Les fractures de la région épiphysaire offrent un double intérêt: d’une part, leur contiguïté avec une ÿ articulation détermine le plus ( souvent dans cette dernière des troubles graves que nous étudierons dans un paragraphe spécial consacré aux fractures in- Lra-articulaires ; d’autre part, cette portion de l’os se soude assez tard avec la diaphyse et la division du cartilage qui les réunit à une certaine époque de la vie, constitue le décollement épi physaire, lésion intéressante et qui mérite encore examen.
Méconnu pendant longtemps, ce décollement épiphysaire fut démontré par Reichel en 1759(1),
Bertrandi en 1787 (2), Monteggia (3); les recherches ultérieures de Rognetta (â), celles de Guéretin (5), enfin la statistique publiée par Salmon (6), etc., ont jeté un jour nouveau sur cette question.
La divulsion épiphysaire est un accident rare et particulier à la première ' enfance, ce qui s’explique parle peu de résistance et la longueur du cartilage de formation dans les premières années. On ne rencontre cette lésion que très-exceptionnellement après l’âge de douze ans : l’humérus, le fémur, le tibia et les os de l’avant-bras en sont le siège le plus habituel. Guéretin a rapporté 37 cas de décollements, qui se distribuent ainsi qu’il suit : extrémité supérieure de l’humérus, 12 cas; extrémité inférieure du radius, 7; extrémité supérieure du fémur, 5; extrémité inférieure 3condyles de l’humérus, 3; extrémité inférieure de l’humérus, 2; extrémité inférieure dùMibia, 2; extrémité supérieure du tibia, 1 ; du trochanter, 1 ; enfin, de la partie supérieure du cubitus, 1. Entre l’âge où cette
Î(l) Reichel, De epipliysium ab ossium diaphysi diductione. Lipsiæ, 1759.
(2) Opéré anal, e chirurgiche. Turin, 1787, t. V.
(3) Inst, chirurg. Milan, 181/1, t. IV.
0) Gaz. mèd., 1834, n°s 28, 29, 31, 33.
(5) Presse médicale, 1837, n° 37.
(G) Clinique des hôpitaux des enfants, octobre, novembre, décembre 1843, janvier 1844.
Fig, 165. — Mécanisme du déplacement par action musculaire d'une fracture oblique de la clavicule.
lésion existe et l’Age adulte, la divulsion épiphysairc n’a plus les mômes caractères; véritable décollement cartilagineux chez le jeune enfant, elle participe peu à peu des caractères de la fracture simple à mesure que l’ossification s’opère. On peut observer alors sur les pièces anatomiques des aiguilles et des dentelures osseuses faisant saillie sur une surface cartilagineuse arrachée. Ce n’est, plus un décollement , ce n’est pas encore complètement une fracture.
Le siège d’une fracture mériterait encore d’être examiné au point de vue des lésions vasculaires et nerveuses qui peuvent survenir dans le voisinage ; mais nous reviendrons sur ce point en parlant des complications.
Quand un seul os est brisé et que les parties molles circonvoisines ne sont le siège d’aucune lésion importante, on dit que la fracture est simple ; elle est composée quand les deux os d’un même membre, le radius et le cubitus, par exemple, sont fracturés.
Les fractures en deux points éloignés sur la continuité d’un os sont assez rares; il est plus fréquent d’observer un grand nombre de fragments vers un môme point: la fracture prend alors le nom de comminutive. Cette variété de fractures est plus sujette que les précédentes à offrir des complications primitives et consécutives qui, dans les terminaisons les plus favorables, ont pour résultat les cals incomplets ou vicieux et les pseudarthroses.
Symptomatologie. — Les phénomènes déterminés par les fractures sont très-nombreux, et peuvent être ramenés à trois classes de symptômes. Nous distinguerons: 1° les signes commémoratifs ; 2° les signes rationnels, et 3° les signes sensibles.
1° Signes commémoratifs. — ’La relation de l’accident faite par le blessé ou par les personnes qui l’accompagnaient, fera connaître si la cause est un coup, une chute ou un effort musculaire. S’agit-il d’une chute, la hauteur i du lieu, la position du malade pendant et après l’accident, fourniront parfois quelques renseignements qu’on pourra utiliser. Parfois encore le blessé a entendu à l’instant du choc un craquement particulier, un bruit sec et clair qui met le chirurgien sur la voie du diagnostic. Ce bruit peut aussi ' avoir été perçu par les témoins, mais c’est un signe qui manque souvent, I soit que ce bruit ne se produise pas toujours, soit que la douleur et le j tumulte empêchent le malade ou les assistants de le percevoir.
2° Signes rationnels. — Les signes rationnels sont: a. la douleur ; b. Y impuissance du membre ; c. la contusion des téguments , et d. le gonflement des parties molles.
a. La douleur est le premier symptôme qui se manifeste lors de la production d’une fracture.
L’intensité en est très-variable ; parfois extrêmement vive, cllepeutêlre insignifiante ou presque nulle, mais elle s’exaspère constamment par la pression ou par les mouvements imprimés au membre. Ce symptôme a d’ailleurs peu de valeur par lui-même, et c’est à tort qu on eif proportionnerait l’importance à l’intensité. Souvent, en effet, la douleur déterminée
MALADIES DU TISSU OSSEUX
j par une conlusion est plus^ violente que celle qui accompagne une fracture. Ce qui lui donne un caractère capital, c’est sa localisation précise en ; un point très-limité où la pression l’exaspère. Ce caractère fait défaut dans
Ila contusion, oit la douleur est moins limitée et plus uniforme ; il est dans quelques cas d’une utilité réelle pour le chirurgien.
b. L’impuissance du membre est un signe presque constant dans une fracture, que l’os brisé soit physiologiquement destiné à supporter le corps ou qu’il serve de point d’appui à des muscles nombreux. Quelquefois cependant l’engrènement des dentelures, ou la pénétration des fragments permet au blessé de faire en partie, sinon d’une manière com- [ plèle, beaucoup de mouvements. C’est ainsi qu’on voit des individus faire exécuter à la main des mouvements de pronation et de supination avec : une fracture du radius, porter la main sur la tête, avec une fracture de la clavicule, et marcher avec une fracture du péroné; les mômes effets s’observent encore assez souvent chez les hommes en élat d’ivresse ou en i proie au délire de la fièvre ou de l’aliénation mentale.
Malgré ces exceptions, l’impuissance du membre constituerait un précieux élément de diagnostic, si elle ne se rencontrait pas au même degré ; dans d’autres affections que les fractures; une simple contusion, une entorse, la déterminent souvent.
c. La contusion, et l 'ecchymose, qui en est presque toujours la manifestation, existent le plus souvent dans les fractures.
Si la fracture est directe, l’ecchymose se fait sur le siège même de la ; lésion; mais si la cause déterminante est indirecte, à une distance plus > ou moins grande. Celte ecchymose, à laquelle il faut attacher une assez ; grande importance dans le diagnostic de quelques fractures, se voit par- ' fois quelques jours après l’accident. Tel est le cas de l’ecchymose qui succède à la fracture de la tête de l’humérus.
d. Quant au gonflement des parties molles , qu'il soit primitif ou secondaire, il n’est pas plus caractéristique d’une fracture que d’une contusion, et loin de venir en aide au diagnostic, il l’entrave souvent en masquant l’état de l’os. Aussi le chirurgien doit-il parfois attendre la disparition de
!ce symptôme pour arriver à un diagnostic exact. Dans quelques cas de fractures de jambe, ce gonflement est très-considérable ; l’épiderme est rénitent et môme soulevé par un épanchement de sérosité sanguinolente.
! Ces phlyctènes se développent en dehors des parties contuses, et leur forc malion n’a pas trouvé jusqu’ici d’explication satisfaisante.
3° Signes physiques . — Aucun des signes que je viens d’énumérer n’est
\ réellement pathognomonique d’une fracture. Les signes physiques ont une \ ^mn autie importance et seuls pourraient suflire a la rigueur; ce soin ; l: fl. la déformation du membre ; b. la mobilité contre nature , cl c. la crépitation.
a. La déformation qui accompagne une fracture s’observe souvent à la « simple vue, quelquefois par le palper et plus rarement par le secours I instruments a mesuier. La déformation du membre est locale ou géné- I raie. Dans le premier cas, elle sera constituée par une saillie ou une dé-
pression. Gctle espèce de déformation tient surtout aux trois déplacements qui écartent les extrémités des fragments de l’axe longitudinal de l’os, c’est-à-dire au déplacement angulaire, au chevauchement et à l’écartement latéral ; elle est quelquefois produite par une tuméfaction due au traumatisme et formée par un épanchement de sang ou de sérum.
Quant à la déformation générale du membre, elle consiste en une rotation, un raccourcissement ou un allongement du membre, qui correspondent aux déplacements par rotation, par chevauchement, par pénétration et par écartement longitudinal. La palpation, en permettant de reconnaître l’étendue du déplacement, fera quelquefois apprécier la direction des fragments. Ajoutons que la déformation, qui, le plus souvent, n’a rien de constant, offre cependant dans certaines fractures un caractère spécial :
Fig. i GO. — Squelette de l'avant-bras d’un homme chez lequel avait ou lieu, plusieurs années avant la mort, une fracture de l'extrémité inferieure du radius. Les rapports des fragments a et b expliquent bien la disposition de la main on dos de fourchette.
telle est, par exemple, la disposition du poignet en dos de fourchette (fig. 166) (1) dans la fracture de l’extrémité inférieure du radius, disposition dont la figure ci-dessous donne sur le vivant une bonne idée (fig. 167).
Fin, 407. — Déformation en dos de fourchette de l’extrémité inférieure de l’avant-hras dans la fracture du radius.
h. La mobilité contre nature est un des symptômes les plus précieux, pour le diagnostic d’une fracture ; il est permis de s’en contenter quelquefois en l’absence de tous les autres. Elle peut être spontanée et se produire par contraction des muscles insérés sur les deux fragments, mais le plus souvent c’est le chirurgien qui la fait naître. A cet effet, il saisit les deux fragments avec les mains, qu'il rapproche autant que possible du siège présumé de la fracture, et leur fait exécuter des mouvements en sens inverse. Dans les fractures des membres formés d’un seul os, la mobilité des fragments est en général d’une démonstration facile; il n’en est plus de même quand la solution de continuité porte sur un membre où plusieurs os existent, comme à la jambe et à l’avant-bras. On peut dire d’une manière générale que la mobilité anomale se provoque assez facilement sur les membres dont on peut saisir les deux taces-
MALADIES DU TISSU OSSEUX. /al
opposées, tandis qu’elle est parfois impossible à découvrir quand le chirurgien ne peut agir que sur une seule face. C’est ce qui explique pourquoi le diagnostic des fractures des côtes n’emprunte souvent rien à ce symptôme; de plus, les côtes voisines fixent les fragments et les préscivent, à la manière d’une attelle, des déplacements spontanés ou provoqués qui constituent la mobilité.
Deux conditions s’opposent encore à la constatation de la mobilité anomale, ce sont : 1° le voisinage d’une articulation, dont les mouvements normaux, peuvent masquer la mobilité pathologique de la fracture ; 2° l’existence de ligaments résistants et la brièveté des os. Ces deux conditions sont réunies dans le carpe et le tarse, dont les os sont entièrement reliés les uns aux autres par un tissu fibreux qui maintient les fragments en place.
Les manœuvres qui auront pour but de constater la mobilité varieront alors avec le siège et la nature de la fracture. On recherchera dans quel mouvement les fragments glissent le mieux l’un sur l’autre, et c’est ce mouvement qu’on s’efforcera de produire. Ainsi, dans les fractures de l’extrémité inférieure du radius, on détermine assez souvent la mobilité en étendant fortement la main en arrière, et dans certaines fractures de l’extrémité inférieure du péroné, l’abduction de la pointe du pied donne encore le môme résultat.
Il est impossible d’indiquer d’une manière générale les procédés, variables pour un grand nombre de fractures, à l’aide desquels on perçoit la mobilité contre nature des fragments osseux ; mais on ne saurait trop insister sur l’importance de ces manœuvres et sur la valeur capitale du signe qu’elles fournissent au diagnostic.
c. Le terme de crépitation sert à désigner deux phénomènes bien distincts qui sont: 1° la sensation du frottement des fragments osseux, perceptible seulement au toucher; 2° le bruit de ce frottement que perçoit l’oreille.
C’est donc en imprimant aux fragments des mouvements qui les font glisser l’un sur l’autre qu’on produit la crépitation. A cet effet, le chirurgien fixe d’une main l’un des fragments, et de l’autre imprime des mouvements de rotation au fragment mobile. Ce procédé permet de reconnaître avec assez de facilité le frottement osseux dans les fractures des os longs. Dans quelques cas, les circonstances au milieu desquelles le chirurgien produit la crépitation peuvent l’instruire de la direction de la fracture: c’est surtout dans les solutions de continuité des os longs qu’on obtient ce résultat. Ainsi, soit une fracture du corps du fémur ou de l'humérus annoncée déjà par les signes rationnels, en portant le fragment inférieur en dehors, on ne sent aucun frottement ; le porte-t-on en sens inverse, la crépitation est produite : il est donc permis de conclure que le trait de la fracture est oblique de haut en bas el de dehors en dedans. En un mot, l’apparition de la crépitation, en portant le fragment inférieur dans un sens, indique une obliquité en sens inverse. Si la
crépitation existe, quel que soitle sens dans lequel on porte le fragment!
inférieur, on est autorisé à diagnostiquer une solution de continuité transversale.
Une crépitation franche constitue un signe réellement pathognomonique; mais quand elle est faible et fugace, elle n’entraîne pas aussi bien la comiclion: on peut alors la confondre avec les craquements qui se> produisent dans certaines luxations, dans des affections articulaires an-j demies, dans l’inflammation des gaines tendineuses, dans l’emphysème » f dans quelques bosses sanguines. Pour rendre dans certains cas le- 1 diagnostic plus facile, Lisfranc avait proposé de recourir à l’emploi du i stéthoscope appliqué sur le siège présumé de la fracture, pendant qu'un . aide s'efforcait, en imprimant des mouvements au membre, de déterminer! la collision des fragments. Mais comme la crépitation est beaucoup plus* perceptible au toucher qu à l’oreille, l’emploi de ce procédé a été généralement abandonné.
Dans le décollement épiphysaire, la crépitation serait, suivant Bertrandi, plus obscure à cause de la résistance moindre du cartilage : mais ce bruit auquel plusieurs pathologistes ont voulu attribuer une valeur absolue,, passe alors le plus souvent inaperçu.
Diagnostic. — Le diagnostic des fractures est tiré de l’examen des différents signes que nous venons de passer en revue. Si la valeur des signes»! physiques est incontestable pour conclure à l’existence d’une solution der continuité, l’observation des autres signes présente une importance qu’il ne faut pas perdre de vue.
D’une manière générale, il est plus facile de reconnaître une fracturer quelques instants après l’accident qu’à une époque plus éloignée, car le> gonflement, qui ne tarde pas à se manifester dans les parties molles,.! masque l’état des parties sous-jacentes. L’objet du diagnostic sera d’établir : 1° s’il existe une fracture ; 2° à quelle variété elle appartient. Deux1 lésions peuvent être confondues avec la fracture, à savoir, une contusion violente et une luxation. L’absence des signes physiques que nous avons» énumérés fera distinguer une contusion d’une fracture complète, ou du moins engagera le chirurgien à rester dans une prudente réserve. Quant t aux caractères qui distinguent la fracture de la luxation , nous les signalerons dans le diagnostic des luxations en général, et surtout dans l’examen des fractures cri particulier.
Les signes qui permettent de déterminer à l’examen la variété d'une fracture ont été présentés en grande partie dans la Symptomatologie; nous ajouterons que l’absence de crépitation et de mobilité annonce, soit une fracture incomplète, soit une fracture avec pénétration des fragments, ou bien, ce qui est assez rare, une fracture inlra-périoslalc. Quand la crépitation existe, les conditions de sa production et la nature de son bruit indiquent, dans une certaine mesure, l’espèce de fracture dont il s’agit. Variable dans les fractures simples, elle est moelleuse dans le décollement épiphysaire, et dans les fractures comminutives elle a été
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comparée au craquement d’un sac de noix, que la moindre pression peut
I faire entendre.
Indépendamment de l’examen des symptômes physiques, le chirurgien consultera avec avantage les commémoratifs, et spécialement la nature de la cause déterminante. Mais il arrive encore assez souvent que les signes ordinaires manquant, le diagnostic présente alors de grandes diftîjî cultes. Nous ne nous y arrêterons pas, nous réservant d’y revenir à propos
Îde chaque fracture en particulier, et alors cette discussion sera mieux comprise.
Dans les cas de fracture douteuse, quand la lésion osseuse est masquée par un épanchement sanguin, par de l’œdème ou un gonflement phlegmasique, on a conseillé de faire usage d’une aiguille fine exploratrice que l’on pourrait faire pénétrer sans danger, dit-on, jusqu’aux fragments. Middeldorpf a développé les avantages de ce mode d’exploration, auquel il a donné le nom d ’akidopcira stique (de axer, pointe, et
IireipSsSotf, explorer) (1); mais en dehors de Malgaigne, qui a aussi vanté l’emploi de quelque chose d’analogue pour déterminer le déplacement des fragments, je ne sache pas que beaucoup de chirurgiens y aient eu ! recours, et je pense qu’ils ont eu raison de repousser un mode d’examen qui paraît dangereux et sans grande utilité pratique.
Avant d’arriver à l’examen du pronostic et du traitement des fractures, une question se présente, dont la solution est indispensable pour aller plus loin. C’est l’importante question de la formation du cal ; mais comme la connaissance de ce point offre, avec l’étiologie, des relations trèsintimes, nous nous sommes réservé d’étudier d’abord ici les causes des fractures.
Nous allons donc aborder immédiatement Y étiologie des fractures. Étiologie. — Les causes des fractures sont prédisposantes et déterminantes.
A. Causes prédisposantes. — Les causes prédisposantes résident, soit dans les conditions anatomiques et physiologiques de l’os fracturé, soit dans des conditions pathologiques que nous allons énumérer. Celle division est importante en ce qu’elle fait prévoir immédiatement des différences dans la marche, la durée et la terminaison de deux solutions de continuité produites par ces deux classes de causes prédisposantes.
a. Les causes prédisposantes normales des fractures sont relatives à la forme de l’os, à sa situation et à ses fonctions, à l’âge et au sexe du blessé.
1° Forme. — Les os longs sont plus prédisposés aux fractures que les os plats ou que les os courts; la courbure normale qu’ils présentent est aussi une prédisposition aux fractures : quand la cause traumatique tend à redresser ou à exagérer cette courbure, l’os se brise.
2 Position. La position superficielle d’un os tend également à on
(1) Zeitschrift fur klinischc Medizin von Günsburg, 1856, vol. Vit.
rendre les fractures plus fréquentes. C’est ce qu’on observe pour la clavicule, le tibia. Chez les sujets amaigris, les os sont exposés davantage à l’action des chocs extérieurs et rentrent dans les conditions des os superficiellement situés. Ajoutons que la position ne prédispose qu’aux fractures directes; les fractures indirectes ne trouvent guère d’obstacle à leur production dans l’épaisseur des parties molles avoisinantes.
3° Fonctions. — Les fondions que remplissent les os comme leviers ou comme organes dé sustentation les prédisposent encore d’une manière toute spéciale aux solutions de continuité. C’est ainsi que la clavicule est très-souvent le siège de fractures, ainsi que le radius, dont l’extrémité inférieure s’articule directement avec le carpe, et qui, dans une chute, supporte brusquement tout le poids du corps.
La fixité d’un os mériterait peut-être aussi d’être mise au nombre des causes prédisposantes normales d’une fracture. C’est cette position immobile qui fait que les fractures des vertèbres, du crâne, du bassin, sont plus fréquentes que les fractures du sternum, qui, par la mobilité de ses attaches, se dérobe aux chocs extérieurs et n’en subit pas l’action, malgré sa situation superficielle. L’existence des fontanelles et la mobilité consécutive de la voûte crânienne sont sans doute les raisons de la rareté des fractures du crâne chez l’enfant.
U? Age. — Bien qu’on observe des fracLures à toutes les époques de la vie, et' même chez le fœtus, l’âge exerce sur la production de ces lésions une incontestable influence. La vieillesse est une des causes qui prédisposent le plus aux fractures. On a autrefois expliqué ce fait en disant que les
proportions entre les divers éléments du tissu osseux se modifiaient, et que chez le vieillard la matière organique se résorbait peu à peu pour faire place aux parties terreuses dont la prédominance augmentait la fragilité de l’os. On sait aujourd’hui que les proportions entre les divers éléments de l’os sont constantes à toutes les périodes de la vie, que la gélatine et les sels calcaires n’y forment pas seulement un mélange, mais une véritable combinaison chimique , un composé dont la nature serait profondément altérée par une modification de proportion dans ses éléments primitifs. Si donc la friabilité des os chez le vieillard est incontestable, ce phénomène ne tient pas à la prédominance des parties inorganiques des os sur les parties organisées, mais à la raréfaction du tissu osseux tout entier (fig. 168), conséquence du travail de résorption générale dont tout l’organisme est le siège.
Parmi les conditions accessoires, on doit signaler l’allaiblisscment musculaire, qui expose les vieillards aux chutes, et la dégradation de
FlG. IliS. — Raréfuclion du tissu avdolaire des os chez un vieillard.
MALADIES DU TISSU OSSEUX
j quelques sens, tels que la vue et l’ouïe, ce qui les met dans l’impossibilité de prévenir certaines causes traumatiques.
Chez les enfants, c’est dans le petit volume des os qu’il faut chercher la raison de la facilité avec laquelle les fractures peuvent se produire; et si ces lésions ne sont pas aussi fréquentes à cette époque de la vie qu’on serait tenté de le croire, cela tient à la rareté relative des causes susceptibles de les déterminer : en effet., rares chez les enfants des classes riches, les fractures sont fréquentes chez les enfants du peuple, qui sont le plus souvent abandonnés à eux-mêmes.
5° Sexe. — On doit envisager de la même manière l’influence du sexe sur la production de ces lésions. Si en effet les fractures sont plus rares chez la femme que chez l’homme, la raison s’en trouve, non dans la différence de texture des os, mais dans les différences de professions, de travaux, et dans le petit nombre de cas où les femmes sont exposées à ces accidents.
b. Les causes prédisposantes pathologiques des fractures tiennent à une altéiation de 1 os brisé, ou bien à un état général diathésique. Nous les diviserons donc en immédiates et en médiates.
1° Les causes prédisposantes pathologiques immédiates sont dans toutes les affections qui altèrent le volume, la forme et la structure des os : ce sont 1 atrophie, 1 ostéite, le rachitisme, l’ostéomalacie, les productions accii dentelles homœomorphes et hétéromorphes; ajoutons à cette liste un cal vicieux ou insuffisant, et le travail de compression et de raréfaction exercé il par une tumeur extérieure à 1 os, comme un anévrysme. Le rachitisme tient la première place dans cette liste d’altérations des os qui peuvent prédisposer immédiatement à des fractures. Nous avons déjà parlé de ces fractures à l’article Rachitisme, et nous en avons reproduit quelques exemples par la gravure; rappelons seulement ici que ces fractures sont tres-fréquentes. Guersant rapporte dans une statistique publiée par la I Clinique des hôpitaux d'enfants (6e année, p. 28), que sur 80 cas de fractures dans la première enfance, il a trouvé un tiers de fractures causées par le rachitisme.
2° Les causes prédisposantes pathologiques médiates résident dans des maladies générales dont l’influence, incontestable pour quelques-unes n’est rien moins que démontrée pour d’autres : ce sont, dit-on, le scormt, le cancer, la variole, la syphilis, le tabes dorsalis, les scrofules et h tuberculisation pulmonaire.
Le scorbut a une influence encore très-douteuse; cependant Gérard ‘•'apporte, dans l’article Fracture du Dictionnaire en 30 volumes avoir • encontre chez un scorbutique les os des membres inférieurs c’om-es
ïw 1 et ,fl’“8'ICS' Q“alU à la S°tt“e Ct au rhumali*™> ces affections ont, dans le cas qui nous occupe, qu’une influence imaginaire.
t ‘nflu(;nCe dc ,a diathèse cancéreuse sur le système osseux est bien ment positive. Chez les sujets qui en sont atteints, la fragilité des os parfois telle, que les causes les plus légères suffisent à déterminer une
fracture : tel est un cas publié par Rumpelt (1), où il n’y avait point de noyau cancéreux au niveau de la fracture. Mais remarquons que ces fractures, qui semblent s’opérer d’une manière presque spontanée, sont presque toujours le résultat d’une dégénérescence cancéreuse de l’os lui même, cause prédisposante immédiate. Le suc cancéreux n’agit pas de la môme manière que le rachitisme, en étendant son action au tissu osseux tout entier; il localise ses effets sur des points isolés de l’économie; il détermine la dégénérescence et le ramollissement d’un os, en conservant à l’os voisin sa solidité ordinaire. Il faut bien insister sur l’importance de cette distinction qui nous explique pourquoi la consolidation s’opère avec facilité dans certaines fractures compliquées de cachexie cancéreuse, tan- j dis que pour d’autres fractures, la présence d’un cancer est un obstacle ! absolu à la consolidation.
La syphilis exercerait aussi, dit-on, sur les os, une action qui se révéle- j rait par une friabilité plus grande du tissu osseux. Avant de rechercher, }: i comme l’ont fait quelques auteurs, si cette prétendue fragilité des os dans la vérole est due à la carie, à la nécrose, à un ramollissement particulier du système osseux ou à des productions tertiaires dans les os, il faudrait d’abord établir, par des faits bien étudiés, la fréquence relative j des fractures chez les syphilitiques. Or, cette fréquence n’est nullement t| ' prouvée. Le traitement par le mercure a été invoqué aussi comme cause de : friabilité des os; mais il n’y a, à cet égard, que les assertions générales - ■ des antimercurialistes, assertions dont j’ai fait bonne justice ailleurs (2). j Si quelques médecins de Vienne, qui croient aux terribles effets du mercure dans la production des altérations des os, ont avancé que les frac--; < Lires étaient fréquentes chez les ouvriers qui travaillent aux mines de • 1 2 mercure d’Almaden (Virchow, Archiv, 1859, vol. III, p. 231), il s’est trouvé d’autres médecins pour prouver que cette assertion n était pas plus vraie que beaucoup d’autres faits avancés par les antimercurialistes - :
de nos jours. . . III1
Les preuves manquent aussi pour conclure à l’influence positive de la
variole et de la paralysie ; il est cependant permis de croire que cette dernière maladie peut n’ôtre pas indifférente, parce que, indépendamment de l’impuissance dans laquelle elle met le malade d’éviter IeHp causes efficientes des fractures, elle a pour résultat ordinaire une certaine atrophie de l’os dans les membres paralysés.
Indépendamment des causes précédentes, on voit le système osseux devenir extrêmement friable, sous l’influence d’une prédisposition dont . nous ignorons la nature, et qui n’a sa raison d être ni dans 1 héiéditéfty ni dans une autre maladie. Tyrrell, dans le n° I"des St-Thomas ffes- , pital Reports, et Lonsdale dans son Praclical Treatise on Fractures, ont die ■ quelques observations de ce fait. Esquirol possédait le squelette d unel
(1) Gaz. médicale, 1835, p. 310.
(2) Archives de médecine, 5e série, t. VIII, p. éOG
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femme sur lequel on pouvait trouver la trace de plus de deux cents fractures survenues à diverses périodes. Dans tous ces cas, aucune affection générale 11e troublait la santé de ces malades. On remarqua même que le cal se forma très-rapidement chez la plupart.
B. Causes déterminantes. — Les causes déterminantes des fractures sont de deux ordres : les violences extérieures et l’ action musculaire.
Les violences extérieures sont les causes les plus fréquentes des solutions de continuité des os. Le mode d’action de ces causes est variable : tantôt le corps vulnérant frappe l’os et le brise au point même où le choc a eu lieu; tantôt la fracture se produit en un point plus ou moins éloigné. Dans les deux cas il existe une fracture, mais le mécanisme de la production est si différent, les phénomènes qui l’accompagnent en sont si souvent distincts au point de vue de l’anatomie pathologique, du pronostic et du traitement, que l’on a établi, sur leurs caractères respectifs, deux classes de fractures : les fractures directes et les fractures indirectes ou par contre-coup.
Dans les fractures directes , si le corps vulnérant est aigu, peu volumineux et mû avec une grande vitesse, les parties molles sont écrasées et traversées par le projectile, qui vient épuiser son action sur l’os, et le brise dans le point même où le choc a eu lieu : ainsi agirait, par exemple, une balle. Le corps vulnérant est-il obtus ou animé par une vitesse moins considérable, il comprime les parties molles, et ce n’est qu’à travers les tissus contus que l’impulsion est transmise. Les fractures directes ont lieu tantôt par la production d’une courbure anomale ou l’exagération d'une courbure normale, tantôt par le redressement d’une courbure naturelle. Dans l’un et l’autre cas, il existe toujours une contusion plus ou moins intense des parties molles du voisinage.
Le mécanisme des fractures indirectes est tout différent. Deux forces opposées agiront aux deux extrémités de l’os, qui se brisera vers sa partie moyenne. Ce sont surtout les chutes qui occasionnent les fractures par contre-coup: la fracture de l’extrémité inférieure du radius succède à une chute sur la paume de la main; celle de la clavicule à une chute sur l’épaule. Les efforts de flexion exercés sur la continuité d’un os et tendant à en accroître ou a en redresser la courbure, un mouvement de torsion énergique, une traction violente agissant obliquement, sont des causes fréquentes de Iractures par contre-coup.
Très-communes dans les os longs, plus rares dans les os larges, si l’on en excepte les os du crâne, les fractures indirectes sont tout à fait exceptionnelles dans les os courts, qui, par leur forme, leur petit volume et leur texture spongieuse, offrent peu de prise à l’action des corps extérieurs. Toutefois cette observation, juste pour les os courts en particulier, n’est plus applicable aux os courts réunis en système. C’est ainsi que les fractures de la colonne vertébrale sont fréquemment le résultat d’un contre-coup.
,, ne contraction musculaire énergique peut être quelquefois la cause d une solution de continuité des os; elle semble être une condition iin-
portante de la production des fractures indirectes, soit en ajoutant son action à celle de la chute, soit en fixant l’os avec plus ou moins de force. On reconnaîtra celte influence musculaire, si l’on réfléchit que les fractures indirectes sont difficiles à réaliser sur un cadavre, même en le précipitant d’une hauteur dont le quart amènerait ce résultat sur le vivant, et si l’on pense au peu de gravité des accidents qui arrivent chez les individus ivres dont les muscles ne résistent pas assez pour tenir solidement les os.
Envisagées comme cause efficiente, les contractions musculaires sont quelquefois capables d’amener une rupture de l’os. On voit survenir ainsi le décollement d’une épiphyse à laquelle le muscle s’insère, ou bien des fractures par arrachement , comme à la rotule, à l’olécrâne, à l’acromion. L’action musculaire va plus loin : on l’a vue, dit-on, déterminer la rupture des os longs à leur partie moyenne. Mais ces faits, contestés par quelques chirurgiens, sont au moins excessivement rares.
L’énergie musculaire extrême peut être normale : on a vu un cavalier se briser la clavicule en donnant un violent coup de cravache à sa monture; mais ces exemples sont très-rares, et l’on peut même supposer qu’ils ne sont possibles que par une altération préalable de la texture des os. Dans les contractions musculaires pathologiques, celles des convulsions, de l’épilepsie, du tétanos, par exemple, la possibilité de ce mécanisme semble admissible, bien que le nombre d’observations citées par Samuel Cooper (1), et surtout par Hamilton dans son ouvrage On Fractures and Dislocations, ne soit pas très-considérable.
On a rapporté à la contraction musculaire la plupart des fractures qui surviennent chez le fœtus, et qu’on appelle fractures intra-utérines. Assurément des convulsions pourraient amener ce résultat, mais celte explication n’est pas applicable à la plupart des cas. Si l’on a vu des fractures survenir à la suite de chocs directs agissant à travers les parois abdominales de la mère, d’autre part on a, le plus souvent, rencontré des fractures multiples, occupant presque tous les os. du squelette et ne pouvant pas être rapportées à des violences extérieures. Chaussier (2) a publié l’observation d’un cas dans lequel 112 fractures existaient sur le même fœtus. Autrefois on rapportait ces faits à l’imagination de la mère ou aux contractions convulsives de la matrice sur le fœtus ; mais ces hypothèses ne sont plus soutenables maintenant. Il est certain que ces ruptures multiples sont la conséquence d’une altération particulière du tissu osseux, d’une sorte de rachitisme fœtal.
Physiologie pathologique : Du cal. — Les phénomènes organiques qui surviennent dans les fractures depuis 1 instant de 1 accident jusqu a la consolidation complète ont été, pour les chirurgiens, le sujet de nombreuses discussions. Aujourd’hui que des expériences multipliées sur les animaux ont permis de suivre jour par jour la marche de la formation du cal, et de
(1) Surgical Dicllonary, art. FbactübES, traduction française. Paris, 1826.
(2) Bulletins de la Faculté de médecine , 1813, p. 301.
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constater la plus parfaite analogie entre ce qu’on découvre chez les animaux et ce que l’on constate clans l’espèce humaine, il est possible de faire une histoire exacte des périodes que parcourt le travail de réparation osseuse. Les théories et les hypothèses qui ont précédé dans la science l’apparition de ces notions positives sont certainement un sujet digne d’intérêt, mais nous ne les jugerons bien qu’après être entré dans quelques détails sur 1 l’état actuel de nos connaissances relativement à la formation du cal, et nous prendrons pour sujet de notre description un cas simple de fracture, seule condition qui permette de bien apprécier les éléments de la question .
Immédiatement après la production d’une fracture ordinaire dans un os long, une quantité plus ou moins considérable de sang s’épanche entre les fragments, s’infiltre dans une certaine étendue du canal médullaire, et pénètre dans les parties molles voisines. Le périoste assez souvent n’est pas très-déchiré et retient encore les fragments au niveau de la fracture. Le tissu cellulaire présente aussi une ou plusieurs ecchymoses dont le nombre et l'étendue varient avec la forme des fragments et la richesse vasculaire de la région. Les muscles sont le siège de petites ecchymoses punctiformes, qui s’étendent plus ou moins loin au-dessus et au-dessous de la solution de continuité. Un épanchement considérable constituerait ; une véritable complication sur laquelle nous insisterons plus tard. Au bout ! de quelques jours, huit ou dix, ce petit épanchement sanguin se résorbe ; ou ses éléments subissent la transformation graisseuse.
. Quarante-huit heures environ après l’accident, la portion de périoste qui correspond à la fracture s’injecte et ■ se gonfle, ses deux faces sont le siège d’un travail intéi ressant: la face externe contracte des adhérences avec i le tissu cellulaire circonvoisin et les muscles plus ou moins tuméfiés, adhérences qui disparaissent cà la fin du premier mois. C’est cette disposition qui laisse à la ; main, dans les premiers jours de la fracture, la sensation d’une masse volumineuse et résistante. Si les muscles ont été déchirés, il se fait dans le tissu musculaire une réparation par production de tissu cellulaire qui réunit les fibres divisées, et ce travail est achevé avant la réparation de l’os. La face interne du périoste (fîg. 169) donne naissance à un exsudât a a, qui, mélangé avec ; l’épanchement, est rougeâtre et rejoint à travers les fragments les extrémités divisées de la moelle. Celte dernière, d’abord noirâtre, redevient d’un blanc rosé à mesure que le sang qu’elle contient se résorbe. Telle est la première période de la formation du cal.
La deuxième période est constituée par l’organisation fibro-carlilagineuse. La masse molle et jaunâtre au début, provenant des vaisseaux- de l’os et du périoste, devient bientôt blanche et lactescente ; elle parait fibroïde, striée, et présente même, surtout au voisinage de la
Fig. 109. — Organisation cartilagineuse du cal : aaaa, capsule cartilagineuse exlerne; b b, virole cartilagineuse interne ; c, rosies do l’épanchement sanguin primitif.
moelle, quelques gouttes huileuses. Sur la périphérie de l’os elle forme une véritable capsule dont la densité diminue à mesure qu’on se rapproche du périoste. On voit bientôt y naître les cavités sphériques ou ovoïdes caractéristiques du cartilage (fig. 170). Au milieu de cette masse cartilagineuse apparaissent plus tard des osléoplastes par envahissement; mais dans un petit nombre de cas il n’y a que du tissu fibreux, comme dans des fractures du crâne, dans certaines fractures à marche lente des os longs, dans celles de quelques os plats.
C’est alors que commence la troisième période , les ostéoplastes se réunissent en îlots qui tendent à confluer. C’est du côté de la face interne du périoste qu’a lieu le mouvement plastique le plus actif, c’est là qu’appa-
Fio. 170. — Cavités du cartilage. Osléoplastes Fig. 171. — Cal osseux: aa, bb, limites de
par envahissement dans un cal en voie do la couche corticale de l’os • c c, virolo
développement. osseuse externe.
raissent les premiers corpuscules osseux; l’ossification se fait aussi par centres isolés dans l’intervalle des fragments. Ainsi commencée à la surface, elle est achevée entre la neuvième et la dixième semaine. A cette époque le cal, qui est au tissu osseux ce que la cicatrice est aux parties molles, forme un renflement fusiforme plus ou moins solide : c’est la virole externe (fig. 171). A l’intérieur, la transformation cartilagineuse et osseuse s’est opérée sur l’exsudât épanché entre les fragments de la moelle, et interrompt la continuité du canal médullaire par une sorte de bouchon que l’on a appelé la virole interne. A partir du sixième mois, le volume du cal commence à diminuer, la résorption s’en opère lentement; la virole interne disparaît la première, et le canal médullaire se rétablit en général dans toute son étendue. On y voit apparaître d’abord des espaces celluleux dont les parois s’amincissent de plus en plus: le tissu aréolaire succède au tissu compacte et disparaît bientôt lui-mème. Les productions ostéoïdes interposées entre les fragments se consolident au contraire, et souvent, alors même que la virole externe existe encore, diffèrent à peine du reste de
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l’os, ainsi qu’on l’observe aisément dans une coupe longitudinale. La virole externe se résorbe également à son tour ; l’os rompu en garde cependant assez souvent la trace; toutefois on a observé des os sur lesquels on ne pouvait reconnaître une fracture qui y avait positivement existé.
Mais dans des fractures avec déplacement, il n’est pas rare de trouver des traces de la virole interne et d’une oblitération persistante du canal médullaire, comme je l’ai représenté sur le dessin (fig. 172), qui reproduit la coupe d’un tibia que j’ai dans ma collection.
De tous ces faits, il résul te qu’on peut considérer Fig- ns. --Fragment de tibia
. „ . . , , . i o . .. fracturé et consolidé avec un
la lormation du cal dans les fractures simples %er déplacement latéral et comme une réunion par première intention. persistance de la virole in-
. , terne.
Quand les extrémités osseuses ne sont pas parfaitement coaptées, les choses ne se passent pas de même. Si l’un des fragments osseux est enfoncé dans les parties molles et ne touche l’autre fragment que par sa surface externe, le dépôt osseux ne se fera qu’à l’extrémité du fragment qui est en rapport avec la couche corticale de l’autre (fig. 173). D’autre part, les extrémités de ces fragments se ferment par une lamelle de tissu compacte ; il peut aussi arriver que les extrémités de ces fragments s’atrophient un peu, et qu’enfin le tissu aréolaire d’un fragment communique avec celui de l’autre par amincissement et absorption des lames du tissu compacte qui sont accolées l’une à l’autre.
Si les fragments, sans présenter un grand déplacement latéral, ne sont pas en contact, le mode de réunion qui s’opère alors n’a plus aucun rapport avec le cal osseux que nous avons décrit. Nous reviendrons avec quelques détails sur ces deux terminaisons des fractures dans le paragraphe destiné aux cals difformes et aux pseudarthroses.
La description de la formation du cal que nous venons de faire ne s’applique dans tous ses détails qu’aux os longs; la consolidation des os plats présente quelques différences, peu importantes d’ailleurs. Un exsudai se propage entre les fragments et Fig. 173. — Fracture du s’y organise dans les mêmes conditions. Mais le cal 31 déplacfmenl
, , ^ latéral des fragments. —
externe n existe pas ou est peu développé, môme u!liori par un cal qui
lorsque le périoste a subi une solution de eonti-
nuité. Doit-on attribuer ce dernier caractère du cal fragments.
à des propriétés spéciales de l'exsudât au voisinage des os plats, ou doit-
on o mire, avec quelques auteurs, que le cal externe n’est qu'un acci-
am
dent dû à l’absence d’immobilisation parfaite et qui n’a pas sa raison d’être dans des os où les mouvements sont naturellement impossibles comme au crâne? Cette dernière hypothèse aurait l’avantage de ramener à une unité absolue la genèse du cal en général, mais l’expérience physiologique et 1 observation anatomique ne la confirment pas. On a remarqué en effet des cals assez volumineux après des fractures de l’extrémité inférieure du radius, où l’enchevêtrement des fragments ne permettait pas la moindre mobilité.
Les mêmes phénomènes physiologiques accompagnent le travail de consolidation des os courts ; seulement, dans certains os de cette catégorie, les os de la face par exemple, il n’est pas rare de rencontrer un cal externe très-volumineux. Ce développement exagéré du cal externe est, dans toutes les fractures, désigné sous le nom d 'exubérance du cal. La . formation d’un cal exubérant trouve son explication dans la richesse du réseau vasculaire du périoste à la face. Nous dirons plus tard, en parlant des fractures compliquées de plaies, comment se fait l’organisation de la cicatrice dans les fractures avec suppuration et dans celles compliquées d’esquilles.
Après avoir exposé ce qui paraît aujourd’hui le plus certain sur l’organisation de cal, il sera plus facile de comprendre P historique de cette importante question de physiologie pathologique; mais nous ne nous étendrons pas sur ce sujet, nous bornant à en indiquer rapidement les principaux points.
Les anciens chirurgiens attribuaient la formation du cal à l’épanchement d’un suc inorganique doué de propriétés glutinatives, et destiné à favoriser ainsi l’accolement. des fragments osseux. Celte théorie du recollement , qu’il est inutile de discuter, a sans doute été mal comprise par ceux qui ont cru y voir quelque chose d’analogue à la réunion de deux fragments de bois par de la colle forte, et elle a bientôt fait place à beaucoup d’autres théories. Il faut remarquer que ces dernières partent, en général, de l’observation d’un fait positif, mais s’égarent fatalement par suite de l’ignorance qui régnait avant la pratique des vivisections et l’emploi du microscope. C’est ainsi que le sang épanché pendant la première période constituerait, selon Antoine de Heide, en se condensant et en s’organisant, le cal d’une fracture. Cette théorie compta, parmi ses adhérents, J. Hunter et Howship; mais elle est en contradiction avec l’expérience de chaque jour, qui nous apprend qu’un épanchement de sang est plutôt un obstacle qu’un auxiliaire pour la consolidation.
Une théorie spécieuse a donné lieu à de plus sérieuses discussions, c’est celle de Duhamel, qui rattachait la formation du cal il l 'ossification du périoste et de la prétendue membrane médullaire. Dupuytren se rallia a cette explication, et s’efforça d’établir en outre que la consolidation des fractures s’opérait par la formation de deux cals successifs, dont le premier, le cal provisoire , n’avait pour objet que de favoriser la formation du second, le cal définitif. Le cal provisoire résulterait de l’ossification du
MALADIES DU TISSU OSSEUX, périoste et de la membrane médullaire ; il serait repris par l’absorption après trois ou quatre mois d’existence: tandis que le cal définitif, formé par l’union intime, par la soudure immédiate des fragments, n’arriverait à son complet développement qu’au bout de neuf ou dix mois. Mais, ainsi que Malgaigne le fait justement observer, il est impossible de comprendre cette résorption du cal provisoire, faisant place au cal définitif, dans les cas où il existe un déplacement notable entre les fragments. D’ailleurs, l’absence de cal externe dans la plupart des fractures des os plats et des fractures sous-périostales des os longs, alors que la consolidation a été parfaite, constitue un nouvel argument contre la théorie à laquelle le célèbre chirurgien de l’Hôtel-Dieu a donné son nom en la renouvelant.
Beaucoup de chirurgiens modernes ont, à cet égard, adopté les idées de Dupuytren. Mais on ne saurait aujourd’hui admettre la distinction qu’il a faite entre les deux cals, car la consolidation des fractures s’efièctue absolument comme la cicatrisation des plaies, et les faits s’expliquent parfaitement sans supposer d’une façon purement hypothétique le double travail de formation et de résorption d’un cal provisoire.
C’est en forçant les analogies* que Bordenave, et après lui Scarpa, Bichat et Richerand, ont tenté d’expliquer la formation du cal par le bourgeonnement des fragments , la condensation et l’agglutination graduelle de ces bourgeons. Cette théorie, tout au plus applicable aux fractures compliquées de plaie des parties molles, est impossible ù soutenir dès qu’il s’agit d’une fracture simple; il nous paraît donc superflu d’y insister davantage.
Il nous reste à dire un mot des recherches de Breschet ( Thèse de concours , 1819), de Villermé et de Lambron [Thés, inciug., 18ù2). Ces auteurs, qui ont étudié avec le plus grand soin les phénomènes que présente la consolidation des fractures, ont reconnu que l’ossification du Périoste et du tissu médullaire n’est qu’un élément accessoire du travail de réparation des fractures. Ce travail résulte, en grande partie, de 1 épanchement sous le périoste d’un suc visqueux fourni par les surfaces de la fracture et par les parties molles avoisinantes, de l’épaississement et de l’organisation de cet exsudât, qui, primitivement granuleux, passe successivement par l’état fibreux et l’état cartilagineux avant de subir l’ossification complète.
C’est là, en deux mots, la théorie à laquelle nous nous sommes rallié en faisant l'histoire de la consolidation des fractures; les recherches micrographiques ont confirmé ce résultat, et ainsi démontré que cette réunion des os brisés ne fait pas exception aux lois qui régissent la réunion des tissus normaux divisés.
La formation ducal s’accompagne parfois d’une inflammation modérée du péiioslc et du tissu médullaire, et, dans quelques cas exceptionnels, de la formation de bourgeons charnus à la surface des fragments. Cela établi, on a sous les yeux tous les éléments qui doivent suffire h l’ex-
75 è LÉSIONS DES TISSUS.
plication rigoureuse de la formation du cal, sans avoir recours aux hypothèses compliquées dans lesquelles la chirurgie s’est égarée pendant longtemps.
Les détails dans lesquels nous sommes entré en exposant le mécanisme et la marche de la consolidation ne se rapportent qu’aux variétés les plus bénignes des fractures simples. Les choses ne se passent pas toujours ainsi; le travail de formation du cal présente des différences considérables dans son évolution, sa durée et sa résistance, suivant que la fracture est simple ou qu’elle est compliquée.
Les fractures simples elles-mêmes n’ont pas toutes une marche identique. Les variétés qu’elles présentent dans la formation du cal sont relatives aux caractères qui nous ont permis d’en faire une classification méthodique au commencement de cet article. Elles dépendent : i° de l’étendue, 2" de la direction, 3“ du siège de la fracture, k° des rapports des fragments, 5° de l’état des parties voisines, en tant qu’il n’existe pas de complication proprement dite.
La guérison des fractures incomplètes est extrêmement simple, il nous suffira d’en dire quelques mots rapidement. S’agit-il d’une fissure: si elle est superficielle et n’arrive pas jusqu’au centre de l’os, le périoste se congestionne à peine, et la réparation s’opère sans laisser la moindre 1 trace ; si elle est profonde, on observe un travail de réparation plus actif, à la suite duquel il reste quelquefois une saillie longitudinale exubérante, qui finit par disparaître. Il peut arriver que la consolidation ne soit pas aussi facile. Duverney a rapporté le cas d’un homme qui eut une fêlure du tibia pénétrant jusque dans le canal médullaire. Une ostéo-myélite survint qui mit obstacle à la guérison, et força le chirurgien de recourir à l’application du trépan. Mais ce fait, que l’on peut, à la rigueur, considérer comme une complication générale, est tout à fait exceptionnel.
La guérison [des inflexions est différente chez l’enfant et chez l’adulte. Chez l’enfant, l’élasticité de l’os peut être seule en jeu ; et, quand il existe une solution de continuité, elle est toujours si limitée, qu il n’y a jamais de cal saillant; la réparation se fait d’ailleurs très-rapidement. Chez l’adulte, la rupture est toujours plus considérable, et il est assez ordinaire d’observer un cal bien prononcé, comme dans les fractures de côtes. Quant à la séparation d’un petit fragment d’os, cet accident est dû le plus souvent à un coup de feu ou à un coup de sabre, et les complications qui l’accompagnent nécessairement le font sortir de la classe des fractures simples, dont nous nous occupons maintenant. 11 y a aussi des fractures par arrachement de saillies osseuses sans plaie extérieure, comme les arrachements des tubérosités de l’extrémité supérieure de l’humérus dans les luxations de l’épaule. Alors, si le bras est bien maintenu au repos, les surfaces d’arrachement se soudent; mais au cas contraire, elles se cicatrisent isolément, et le fragment arraché reste isolé dans les parties molles.
Dans les fractures complètes, toutes choses égales d’ailleurs, la eon-
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[|; solidation des solutions de continuité transversales et dentelées se fait beaucoup plus facilement que celle des ruptures obliques, spiroïdes ou j. comminutives. 11 est aisé de se rendre compte de cette différence. Les : premières, en effet, sont moins susceptibles de se déplacer, et, quand le ; déplacement existe, la ligne de la solution rend, la plupart du temps, la b; réduction permanente. Il n’en est pas de même pour les secondes, ainsi n que nous l’avons vu. D’autre part, dans ces dernières, la moelle, mise à i nu dans une étendue plus grande que dans les premières, est assez Ui souvent le siège d’une inflammation qui trouble la réunion des frag~ 9 ments ; ajoutons à cela les désordres que leur saillie anguleuse proie duit sur les parties molles voisines, et l’on concevra pourquoi leur « consolidation s’opère moins bien. Dans les fractures comminutives , ‘ d’ailleurs, les fragments sont déplacés, le cal s’étend d’une portion a? osseuse périphérique à des portions osseuses internes, la circulation est c empêchée ou interrompue; il résulte de cet ordre de choses une série de li cals vicieux.
L’évolution du cal subit, dit-on, des différences relatives au siège de la 1. solution sur la continuité de l’os, mais l’importance qu’éxerce la position de l’artère nourricière sur la réparation a été exagérée, pour les frac- 11 tures de la diaphyse du moins. A. Bérard (1) avait établi comme loi s anatomique : que des deux extrémités d’un os long, c’est toujours celle vers I laquelle se dirige le conduit nourricier qui se soude la première avec le i- corps de l’os; d’où Guéretin conclut que le cal osseux manquait plus sou- :i vent du côté opposé à celui vers lequel se dirigeait le canal de l’artère a nourricière de l’os. Curling (2) essaya aussi de démontrer que celui 8 des deux fragments qui est le plus éloigné de l’artère nourricière s’atro- !* Phie bientôt. Mais les faits n’ont pas confirmé ces hypothèses. On i sait d’ailleurs que les artères dites nourricières, destinées spécialement au tissu médullaire des os, ne concourent à la nutrition de l’os que [ d une manière secondaire ; le rôle principal appartient aux vaisseaux du : périoste et des tissus qui enveloppent les épiphyses. Ces vaisseaux sont i extrêmement nombreux sur toute l’étendue de l’os, et le niveau de la fracture n’influe aucunement sur l’accomplissement de leur fonction. Il n’en 1 est plus ainsi dans les points où, le périoste manquant, la portion d’os est séparée de l’unique artère qui lui était destinée. C’est ce qui arrive ■ dans la fracture intra-capsulaire de l’articulation scapulo-humérale. Le ; lragment détaché de l’humérus ne participe plus à la nutrition générale * et devient un véritable corps étranger. Au contraire, dans les fractures infra-capsulaires du col du fémur, la tête fémorale, détachée du reste de J’os, est alimentée par l’artère du ligament rond, qui la rattache ainsi à la circulation générale. C’est dans ces deux derniers cas que l’influence ; des vaisseaux nourriciers est le plus manifeste.
(1) Archives de médecine, 2e série, t. Vif, p. 176.
(2) Medico-Chirurg. Transact., vol. XX, p. 336.
Les rapports du siège de la fracture avec les articulations sont très- I importants au point de vue de la consolidation : aussi a-t-on divisé les I fractures voisines des articulations en extra-articulaires et en intra-articu • j l aires. Les premières, qui constituent la classe la plus nombreuse, portent sur la diaphyse, sur l’épiphyse ou sur le cartilage diaphyso-épiphysaire.
La consolidation des ruptures de la diaphyse nous est déjà connue ; celle des ruptures de l’épiphyse, qui laissent l’articulation intacte et qui sont d’ailleurs assez rares, s’opère identiquement de même.
L’absence d’observations positives nous empêche de rien formuler relativement à la durée et au mécanisme de la consolidation des cartilages épiphysaires. Toutefois la disposition anatomique des surfaces qui réunissent les deux tissus osseux et cartilagineux permet de sup- i poser, avec vraisemblance, que la réparation participe de celle de l’os et du cartilage.
Les fractures intr a-articulaires ne se distinguent de celles que nous avons étudiées jusqu’ici que par des conditions anatomiques spéciales qui en modifient la marche et la terminaison. La communication d’un foyer de fracture avec une cavité articulaire, la déchirure de la capsule synoviale, l’épanchement inflammatoire qui en résulte, l’épanchement sanguin qui s’opère à l’intérieur de la jointure, la solution de continuité des cartilages, constituent autant d’accidents qui impriment à la consolidation un caractère particulier.
L’arthrite est une des complications les plus fréquentes de la variété de fractures qui nous occupe; elle résulte, soit de la violence extérieure qui a produit la solution de continuité, soit du séjour prolongé de l’épanche- ! ment sanguin dans la cavité articulaire. L’arthrite, indépendamment de la gravité qui s’attache à l’inflammation d’une jointure, a pour conséquence d’empêcher sérieusement le travail de la consolidation. En effet, le liquide séro-purulentde la cavité articulaire, pénétrant dans le foyer de la rupture, baigne les fragments osseux, et, se mélangeant incessant! a ment avec la lymphe plastique épanchée, rend la formation du cal presque § impossible. Ce n’est pas tout : il peut, par son contact avec les cellules I du tissu spongieux, provoquer une de ces ostéites qui envahissent parfois toute une extrémité osseuse. C’est alors que l’on voit les cartilages se détacher et tomber dans l’intérieur de l’articulation. Dès lors la fonction de l’articulation est perdue, et la meilleure terminaison que l’on puisse attendre est l’ankylose, car il n’est pas rare de voir survenir de très-graves • I désordres qui rendent nécessaire l’amputation du membre.
Ces phénomènes inflammatoires ne sont pas la conséquence constante d’une fracture pénétrant dans l’articulation, il arrive encore assez souvent ‘V que le seul accident soit un épanchement synovial plus ou moins abondant. Le contact de ce liquide sur les surfaces rompues peut-il, comme le pus, entraver la formation du cal ? Astley Cooper avait établi que le défaut de consolidation dans les fractures intra-articulaires du col du fémur tient à l’écartement que l’épanchement synovial fait subir aux f
MALADIES DU TISSU OSSEUX
* fragments osseux. Mais, dans ce cas, les éléments de la question sont complexes, et l’on peut aussi bien attribuer l’écartement au peu d’action du chirurgien sur le fragment supérieur qu’à la présence du liquide articulaire entre les extrémités divisées. On ne peut résoudre le problème qu’avec des exemples de fractures articulaires dans lesquelles toutes les i conditions favorables à la formation du cal sont réunies. Jarjavay, dans ; une thèse de concours (1), rapporte à cet égard un fait important: c’est : l’histoire d’un homme de quarante-cinq ans , qui fit une chute sur le bord d’un trottoir. Il fut amené à l’hôpital des. Cliniques avec une fracture de l’extrémité inférieure du péroné et une luxation latérale externe du
i pied. La réduction se fit sans difficulté, et le membre fut placé et maintenu dans un appareil. Une violente inflammation périarticulaire survint le vingt-cinquième jour de l’accident, et le malade succomba le quarante-deuxième. L’autopsie ne révéla aucune trace de phlegmasie, ni dans l’articulation, ni dans l’extrémité osseuse. La coaptation était parfaite, les fragments étaient fixés dans toute leur étendue par une sub-
[i stance fibreuse très-résistante, mais il n’existait pas une apparence d’os-
ii sification. Le contact du liquide synovial est incontestable dans cette j observation, et constitue la seule cause à laquelle on puisse rattacher I l’absence de consolidation, il ne faudrait pas cependant conclure de ce : fait que la production d’un cal osseux soit impossible dans une fracw ture intra-articulaire. Notre but, en le citant, a été de montrer quel
obstacle la présence de la synovie peut apporter au travail de réparation qui nous occupe.
La consolidation osseuse rencontre aussi un obstacle sérieux dans ; l’écartement des fragments, disposition qui se réalise, soit par faction : musculaire, soit par l’interposition de lambeaux de capsule, de portions de synoviale, de tendons ou de fragments détachés d’un os voisin.
Nous avons vu que quelquefois il arrive qu’un ou plusieurs fragments i sont séparés de la circulation générale, ou du moins sont dans de mau- • vaises conditions de vascularité. La portion osseuse ainsi détachée agit parfois comme un corps étranger: l’inflammation se déclare, et la guérison n’est possible qu’après l’élimination du fragment; c’est absolument
ce que l’on observe dans les fractures de la continuité des membres, lorsqu’une esquille se fait jour au dehors.
Mais souvent le fragment isolé parla rupture séjourne dans l’articulation, sans donner naissance à des accidents graves, sans même gêner d’une manière notable la possibilité des mouvements. Tantôt, en effet, on voit se développer des stalactites osseuses qui, issues du fragment où la circulation existe toujours, vont s’unir au fragment détaché et y conduisent des vaisseaux ; tantôt il se forme une pseudarthrose; enfin, on a vu assez souvent les surfaces séparées se polir et glisser l’une sur l’autre. La synoviale supporte impunément la présence de celle sorte de corps
(U fractures des articulations, p. 37 (thèse de concours, Paris, 1851\
étranger, dont le rôle et la disposition rappellent le ménisque intra-arti- i cataire de l’articulation temporo-maxillaire.
Les fractures intra-articulaires ne divisent pas seulement le tissu . osseux; les cartilages participent le plus souvent k la solution de continuité. Il n’est donc pas sans intérêt d’examiner ici comment se comportent ces lésions des cartilages; d’ailleurs, elles ont été généralement peu décrites dans les livres classiques, et leur étude trouve naturelle- \ ment sa place dans cet article.
A une époque où l’observation microscopique n’était guère pratiquée, on attribuait une texLure cartilagineuse à des productions qui s’observent quelquefois dans les articulations k l'état pathologique. Cette lésion, que l’on rapportait k la fracture et k la segmentation des cartilages articu- ■ laires, fut le point de départ d’une ancienne hypothèse sur l’origine des-* corps étrangers articulaires. Mais grâce k de nombreux travaux, et en par- ■ ticulier à ceux de Deville et de Broca, insérés dans les Bulletins de la Société anatomique (1850), on sait que ces productions sont le résultat de l’arthrite sèche. Sans nier absolument que des fragments de carti-d lage puissent se détacher des extrémités osseuses, et devenir l’origine de ces corps étrangers, nous devons dire que cet état de choses est très-rare.
Les expériences faites par Broca sur le cadavre prouvent que le tissu cartilagineux, toutes choses égales d’ailleurs, résiste mieux k l’action desviolences extérieures que le tissu osseux sous-jacent. 11 existe cependant des faits incontestables qui prouvent la possibilité d’une rupture du cartilage sans rupture de l’os : Cruveilhier en a rapporté, dans les Archives de médecine (lre série, t. IV, p. 165), une observation fort curieuse. « J’ai eu l’occasion, dit-il, d’examiner l’articulation radio-carpienne chez une femme morte quinze jours après une entorse de celte articulation. Lescartilages du radius, du cubitus et des' surfaces articulaires correspondantes du carpe, étaient incomplètement brisés; les ligaments incomplé- ■ tement déchirés. » On trouvera, dans les Bulletins de la Société anatomique ■ pour le mois de novembre 1850, une observation analogue de Mondière. sur laquelle nous aurons l’occasion de revenir en parlant du mode de cicatrisation dans ces solutions de continuité.
La réunion des plaies des cartilages est encore une question k l’étude, et k laquelle les auteurs ont apporté les solutions les plus diverses. Hippocrate et Galien ne croyaient pas à la possibilité d’une réunion, et cette idée régna pendant longtemps dans la science. On pensa ensuite que la cicatrisation des cartilages divisés s’opérait au moyen d’un cal osseux. \ cette explication succéda bientôt l’opinion émise par John Hunter (1), que la substance propre du cartilage se reproduit simplement. Les mémoires de Walter (2) et de Doerner (3) ramenèrent les esprits vers l’opinion la
(1) OEuvres traduites par Richelot, t. I, p. 593.
(2) J. G. Walter, Anatom. Musœum, Thcil 2, p. 10. Berlin, 1790.
(3) De gravioriàus quibusdam cartilaginum mutationibus. Tubingue, 1798.
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plus ancienne, et l’on refusa au tissu cartilagineux toute vitalité : c’était évidemment aller trop loin. Bichat replaça la question sur son terrain véritable ; il reconnut que «les cartilages sont, aux autres parties de l’économie, par rapport à leur mode de vitalité, ce que les zoophytes sont aux animaux plus parfaitement organisés ». Son mérite est donc, dans une question à laquelle des solutions extrêmes avaient été présentées, d’avoir reconnu aux cartilages un degré de vitalité, que ses devanciers avaient successivement méconnu ou exagéré. Il ne répugne pas, en effet, d’admettre que les cartilages se nourrissent par imbibition aux dépens des liquides articulaires ou des sucs épanchés par les vaisseaux de l’os sousjacent. A quelque système qu’ils empruntent leurs éléments de nutrition, il est certain qu’ilg se nourrissent, et leur nutrition est clairement démontrée par l’existence de plusieurs maladies caractéristiques des troubles de cette fonction. Dans certains cas pathologiques, d’ailleurs, par exemple dans les tumeurs blanches, ne voit-on pas manifestement leur surface et jusqu’à leurs parties profondes enveloppées par un réseau vasculaire plus ou moins riche.
Puisque les cartilages jouissent d’urïe vitalité spéciale bien démontrée, pourquoi leur refuser la propriété et le pouvoir de se cicatriser? L’expérience a confirmé la vérité de ces déductions physiologiques, et si les faits que la science possède sont encore peu nombreux, ils ne laissent subsister aucun doute; ils sont pour la plupart empruntés aux Bulletins de la Société anatomique , où cette question a été pendant plusieurs années discutée avec soin à la suite de nombreuses présentations de pièces anatomiques. •
L’observation de Mondière (1), que nous signalions plus haut, constitue un très-bel exemple de consolidation d’une fracture de cartilage. Nous citerons textuellement le paragraphe qui, dans la relation de ce fait, est relatif à la question qui nous occupe : « La solution de continuité de la couche cartilagineuse, sans fracture de l’os sous-jacent, est, dit l’auteur, un premier point digne d’intérêt ; mais, ce qui est surtout remarquable, c’est le mode d’union des lèvres du cartilage fracturé ; une lame jaunâtre, opaque , très-résistante et d’apparence fibreuse, s’étend, sans interruption, d’un bord à l’autre, de chaque division du cartilage diarthrodial. Par sa couleur et son opacité, cette lame de formation nouvelle tranche nettement avec les dentelures du cartilage proprement dit. Elle possède la môme épaisseur que le cartilage : sa face profonde adhère au tissu osseux, et sa surface libre, parfaitement lisse, atteint exactement le niveau de la surface articulaire. »
L’exactitude de cette description est pleinement confirmée dans une communication de Broca (2) à la Société anatomique ; l’intérêt des détails dans lesquels l’auteur est entré nous engage à reproduire en grande pailie cette observation. Sur un cadavre destiné aux dissections, Brocu
(1) Bulletins de la Société anatomique, 1850, p. 346.
(2) Bulletins, 1851, p. 106.
trouva une fracture de l’olécrâne consolidée avec un cal fibreux. Ce qui constitue I intérêt de cette pièce, c’est l’existence d’une membrane de cicatrice qui unit les bords du cartilage diarthrodial. Elle présente deux faces et deux bords. Les deux bords s’insèrent sur le bord cori espondant du cartilage de chaque fragment. La face antérieure, parfaitement lisse, est placée sur le même niveau que celle de la fracture articulaire ; la face profonde se continue sans interruption avec la substance du cal fibreux. Cette membrane est large de à millimètres; elle est constituée par une substance solide, résistante comme du cartilage, mais bien distincte du tissu cartilagineux par l'absence de toute teinte laiteuse à l’œil nu. On est déjà conduit à considérer celte substance comme fibreuse, bien que la densité extrême du tissu qui la compose rende la disposition fibrillaire assez confuse. L'examen microscopique ne laisse subsister aucun doute. En plaçant sous le microscope une tranche très-mince de cette cicatrice, Broca reconnut qu’elle était exclusivement constituée par des éléments de tissu fibreux; on n’y découvre aucun élément du cartilage, contrairement à l’opinion de John Hunter, dont nous avons parlé plus haut. Sur la même préparation, on a pu voir de quelle manière se fait l’implantation de la membrane cicatricielle sur les bords du cartilage fracturé. Le tissu du cartilage, parfaitement normal, avec ses cavités caractéristiques creusées dans la gangue amorphe, présente, au voisinage de la cicatrice, à un millimétré environ, des changements manifestes de structure. Des fibres de tissu fibreux apparaissent dans l’épaisseur de la gangue cartilagineuse, dans les intervalles des cavités, et se continuent sans interruption avec les libres de la cicatrice ; de sorte qu’entre le cartilage pur et le tissu fibreux sans mélange, il existe, de chaque côté, un liséré fort étroit, formé par une combinaison intime de fibres et d’éléments cartilagineux.
Les deux observations précédentes démontrent donc que le tissu cartilagineux est susceptible de se cicatriser. Quant à la durée du travail de réunion, nous l’ignorons; il est toutefois vraisemblable qu’elle doit être plus longue pour les cartilages que pour les lissus doués d’une activité organique plus énergique.
Les décollements épiphysaires peuvent se réunir comme les fractures. Mais si, par quelque cause, la réunion ne se fait pas, et si le décollement porte sur la tête de l’humérus ou du fémur, il se fait une atrophie du membre en longueur, par développement incomplet de l’os blessé: cela est évidemment dû à la lésion de la couche qui réunit l'épiphyse à la diaphyse.
Variétés du cal suivant les rapports des fragments. — 11 nous reste à parler des variétés de formation que présente le cal dans les divers rapports des fragments. Sans revenir sur ce que nous avons dit plus haut des déplacements, nous ne supposerons ici que trois cas dont l’examen peut nous faire connaître les principaux éléments de la question.
Premier cas. — La coaptation des fragments est parfaite. C’est à
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ce cas particulièrement que s’appliquent les détails que nous avons déjà donnés sur la consolidation des fractures simples.
Deuxième cas. Les fragments enclavés et pénétrant l’un dans l’autre ne présentent aucune mobilité anomale : c’est ce qu’on observe dans la fracture de l’extrémité inférieure du radius. Le plus souvent, les lésions des tissus voisins sont peu considérables; l’inflammation qui se déclare sur le périoste est limitée au niveau de la fracture, quelquefois même cette membrane esta peine atteinte. L’épanchement sanguin et l’exsudât plasique sonl Peu abondants, et le cal externe, fort peu saillant d’ailleurs ne présente pas cette régularité qui lui a valu, pour les fractures simples transversales le nom d’anneau ou de virole. Il semble que le travail de réparation se concentre au milieu du tissu aréolaire des deux fragments. L est là qua heu un épanchement plastique dont l’organisation s’accompli tres-rapidemenl. Le tissu aréolaire devient plus dense et ressemble au tissu compacte jusqu’à ce qu’un travail ultérieur de résorption le ramène a son état primitif. Les saillies de ces sortes de fractures après la consolation sont dues le plus souvent, non à une exubérance du cal, mais à 1 expansion de 1 un des fragments à la suite de la pénétration de l’autre
SjTV tqUe,h C0"s0lida‘i0" *'op*e très-promptement. Diday a établi, en effet, que la guérison d’une fracture de l’extrémité inférieure du radius était assez avancée le vingt-troisième jour, pour que le chilien put impunément lever l’appareil.
La terminaison des fractures avec pénétration n’est pas toujours aussi favorables l'ostéite, la myélite et tous les accidents des fracZes com-
Tromd ms. uT* 4e^t®r^LT!^7i7,dsépr;.
i compagnent la marche d’une fracture pi dnm ^onstances qui ac-
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? 8én,Sra,e le pronostic de l'accident qui est Set d° PT ‘'’Une est neanmoins permis de dire que, toutes choses S*
gravité d’une fracture est proportionnelle k l'épaisseur, aux dimensionsde l’os brisé et à l’importance des organes qui l’avoisinent.C’estpour cette raison que les fractures de la cuisseet de la jambe présentent plusde dangers que celles du bras ou de l’avant-bras; d’autre parties organes voisins, dont les lésions sont susceptibles de retarder la guérison, de l’empêcher, ou même d’amener la mortdu blessé, sontcn assez grand nombre. Ce que nous avons dit des fractures intra-articulaires nous dispense de revenir ici sur
la gravité d’une pénétration dans la jointure, avec l’inflammation et l’ankylose qui en sont souvent la conséquence. On sait que le voisinage d’un vaisseau important est parfois l’occasion d une hémorrhagie, d une compression artérielle ou d’un anévrysme, qui ont une action fâcheuse sur la guérison et l’état ultérieur du blessé. On en possède plusieurs remarquables exemples, notamment dans les fractures de la clavicule. La compression ou la déchirure d’un tronc nerveux considérable, de la moelle épinière ou du cerveau, exerce une influence remarquable : les paralysies et les paraplégies, que l’on observe si souvent k la suite des fractures du crâne et des vertèbres, ont une grande valeur au point de vue du pronostic de l’accident. C’est ainsi qu’on doit craindre les plus | graves accidents cérébraux, même tardivement, chez les individus qui, k ; la suite de fractures de la base du crâne, ont des paralysies, comme la paralysie du moteur oculaire commun. Le voisinage d’organes importants de l’abdomen, de la poitrine ou de la face aggravera beaucoup le pronostic, et si les fractures des côtes ne sont pas toujours suivies de pleurésie f ou de pneumonie, cela tient k deux conditions qui modifient en general ! le pronostic : je veux parler de la direction de la solution de continuité et l
du déplacement. 1
Les fractures obliques ou comminutives sont plus graves que les frac ■ tures transversales, k cause de la fréquence des complications et de la . tendance au chevauchement des fragments. Il est inutile d’ajouter qu une . fracture incomplète , fissure, inflexion, etc., offre beaucoup moins deo
danger qu’une fracture complète. .
Les complications aggravent toujours le pronostic : si elles re < toujours la consolidation, elles obligent souvent le chirurgien de praü- • quer l'amputation, et déterminent même seules la mort du blessé.
L’âge du sujet n'a pas moins d'influence sur la durée et « *
la fracture On sait que chez les enfants quelques jours suffisent à la cnn soi" qui, plus1 lente chez l’adulte, est plus lente encore e, menu', souvent très-tardive ou impossible chez le vieillar .
Enfin, certaines causes prédisposantes des fractures, dont nous avons déj, parlé, constituent encore des éléments fâcheux pour le pronostm.
Traitement. - La thérapeutique des fractures comprend deux grau • indications : la première consiste k réduire la fracture; la second , !
mXisnàvantrd'aborder l’étude de ces points importants nous dm>n^ quelques mots des premiers soins à donner aux blessés, de a mam
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les relever, de les transporter, de les débarrasser de leurs vêtements, etc. Il faut bien se pénétrer, en effet, de l’importance de ces petits détails, et de l’influence que ces précautions préalables peuvent avoir sur la marche ultérieure de la fracture.
Quand la fracture siège au membre supérieur, le blessé peut généralement se transporter auprès du chirurgien sans avoir besoin d’aucun aide. Dans les fractures des membres inférieurs, le chirurgien appelé près du blessé devra s’assurer d’abord rapidement du siège de la fracture. Si les vêtements rendent cette constatation difficile ou impossible, il devra les découdre ou les couper, et si le déplacement est considérable, la réduction sera faite tout de suite par le procédé que nous indiquerons plus loin, et alors seulement on s’occupera de relever et de transporter le blessé.
Le transport dans les voitures pouvant déterminer des accidents graves, en raison des cahots auxquels il expose inévitablement la fracture, sera tout d’abord rejeté. Un brancard est le moyen de transport le plus simple. ISous n insisterons pas sur la description des nombreux appareils qui ont été imaginés pour transporter les blessés ; rappelons seulement que Percy, en réclamant l’institution de compagnies de brancardiers attachés aux armées, n’avait pas dédaigné de s’occuper des détails d’une organisation de ce genre, dont il ne se dissimulait pas l’importance au point de vue de la thérapeutique des fractures.
A défaut de brancards spéciaux, on pourrait, avec une échelle ou des planches garnies d’un matelas, en improviser un qui remplirait les mêmes indications. Mayor, qui apportait une attention toute particulière aux appareils les plus simples, a pris soin d’indiquer les préceptes qui devront guider le chirurgien en pareille circonstance (1).
Pour relever le blessé et le déposer sur le brancard, trois hommes viendront en aide au chirurgien. L’un d’eux soulève la poitrine du malatle pendant que celui-ci lui passe ses bras autour du cou; 1e. second soutient le bassin; le troisième s’empare du membre opposé à la facture. Le chirurgien se charge alors du membre fracturé, saisit les fragments audessus et au-dessous de la . solution de continuité, et les maintient dans la rectitude la plus complète, pendant que les aides, à un signal donné soulèvent le blessé et le déposent sur le brancard. Si les porteurs ne sont pas de même taille, le plus grand se placera du côté des pieds, pour que le poids du corps ne porte pas sur la fracture; de même, s'il faut monter un escalier, on fera passer les pieds du blessé les premiers.
Ut construction du lit sur lequel le blessé doit reposer jusqu’à l’époque delà consolidation de la fracture est encore soumise à certaines règles Un 1,1 tl*°P large; trop élevé, rendrait les pansements difficiles* en empêchant le chirurgien de s’approcher commodément du membre Iracturé; .1 est important, en outre, de se servir de matelas de crin et
(I) Nouveau syslàmc de déligalion chh'uvgicale, 2e édit., 1837
non de lits de plumes, cl môme de placer entre le matelas et la paillasse une planche étendue depuis le bassin jusqu’aux pieds, et destinée à rendre plus solide le plan horizontal représenté par le lit.
11 faut se garder cependant d’une dureté trop grande dans le plan de soutien; car des douleurs vives et la production d’eschares pourraient être la conséquence de ces pressions trop fortes. En vue de remédier à ces dangers, et aussi dans le but de pouvoir soulever le malade sans imprimer de mouvements à la fracture, on a imaginé des appareils et des lits mécaniques. Toutefois on aurait tort de s’exagérer le degré d’utilité de ces appareils, qui, en raison de leur prix élevé et de la difficulté qu’on éprouve à se les procurer, ne peuvent être employés que dans un nombre de cas fort restreint.
Dès que le malade est convenablement disposé sur son lit, il faut procéder à la réduction de la fracture, s’il y a lieu.
Réduction. — La réduction d’une fracture est une manœuvre dont le but est de corriger le déplacement et de rendre aux fragments leurs rapports normaux qu’ils ont abandonnés. Nous suivrons, dans l’exposé de cette partie du traitement, la méthode que nous avons adoptée pour la classification des fractures, et nous examinerons successivement la réduction dans les fractures incomplètes et dans les fractures complètes.
Fractures incomplètes. — Les seules fractures incomplètes pour lesquelles la réduction soit indiquée sont les indexions et les enfoncements. Chez les enfants et chez les adultes, la réduction des inflexions consiste à effacer avec les mains la courbure anomale, et souvent cette simple manœuvre suffit, sans qu’il soit besoin d’appliquer aucun appareil pour maintenir la nouvelle position. Les enfoncements sans fracture complète sont le plus souvent abandonnés à eux-mêmes ; dans les blessures du crâne, où on les observe presque spécialement, on laisse séjourner dans le diploé la table externe, au-dessus de laquelle le cal s’organise et s’ossifie. On a proposé de relever le fragment, soit à l’aide d’érignes appropriées, soit avec des tiges résistantes d’acier disposées en levier; mais ces moyens ne sont guère appliqués que dans les cas où d’autres symptômes indiquent de pratiquer une trépanation.
Fractures complètes. — Tous les auteurs qui ont exposé la question du traitement des fractures, en général, ont voulu ramener la réduction des fractures complètes à trois manœuvres distinctes, qui sont Y extension, la contre-extension et la coaptation. Mais cette manière de voir a l’inconvénient de n’être pas générale : elle ne semble trouver d application piécise que
dans les fractures complètes des membres.
Le but de la réduction est la coaptation des fragments ; on comprendra facilement que les moyens d’arriver a cc but bien déterminé varient avec la nature du déplacement, et que l’extension et la contre-extension n’aient aucune raison d’être dans les fractures avec écartement suivant l’axe longitudinal, comme celles de la rotule, de 1 olécrâne, ainsi que dans celles qui sont accompagnées d’un enfoncement complet,
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comme celles de la voûte du crâne, de Tare postérieur des vertèbres, des côtes, etc.
Quand les enfoncements complets ne sont pas abandonnés àeux-mêines et rpie la coaptation des fragments est jugée absolument nécessaire, on' peut l’obtenir en soulevant la portion déprimée avec des érignes, un levier, ou une simple aiguille courbe, ainsi que l'avait conseillé Malgaigne pour les fractures des côtes.
Dans les fractures qui présentent un écartement suivant le grand axe, ce n est pas au secours de l’extension et de la contre-extension que la coaptation est due. Bien au contraire, on n'exerce aucune traction divergente sur les fragments ; on les rapproche et on les maintient en contact, soit par la position du membre, soit par l’application d’appareils que nous examinerons plus loin en parlant de la contention.
G est donc spécialement dans les fractures des membres que l’extension et la conti e-extension trouvent une application rationnelle pour arriver â la coaptation, c est dans ces conditions qu'on doit étudier ces manœuvres.
On donne le nom d 'extension à une traction exercée sur le fragment inférieur, dans le but de le ramener à ses rapports normaux avec le fragment supérieur immobilisé par la contre-extension . Or, nous avons vu que tous les déplacements que présentent les os divisés se ramènent à six variétés, qui sont: 1° le déplacement angulaire; 2° le déplacement transversal; 3° le déplacement par pénétration, 4° par chevauchement, 5° par rotation, 6° par écartement longitudinal. L’extension et la contreextension n ont rien à faire avec ce dernier déplacement ; il n’en est pas de meme avec les autres. Les quatre premiers, en effet, ont pour résultat de déterminer un raccourcissement du membre plus ou moins considérable et proportionnel, pour les uns, à la hauteur du chevauchement et à la profondeur de la pénétration, et pour les autres, à l’étendue de l’écartement angulaire ou transversal. On conçoit alors la nécessité de la manœuvre qui a pour but de ramener le membre à sa longueur naturelle mais ce n’est pas tout. L’existence d'arôtes et de saillies dentelées à là surface des fragments, môme dans les fractures transversales, fait sur lequel avait insisté Malgaigne, oblige à dépasser ce point. Le but de l’extension n'est donc pas seulement de ramener le membre à sa longueur
? “!u”lle’ mais encore de donner aux extrémités des fragments la possibilité de se mouvoir entre les parties molles allongées pour arriver à h ■ foaplation parfaite. UVer a 1(1
Si les chirurgiens se sont de tout temps accordés sur la nécessité do meure le membre fracturé à deux tractions en sens inverse pour le e, leurs opinions n ont pas été unanimes sur l’attitude convenable a donner au membre pendant l’opération. La chirurgie hipnocratihue J! re‘Ue ^ ?laCCr COnstai™ent le membre dans l’extm s o fPGa
’ ET’ rire der“,a demi-flexion> tlans la pensée qtœcette , . P • on, en déterminant le relâchement des muscles, ferait disparaître un
puissant obstacle à la coaptation ; mais c’est â Pott (1) que revient l’honneur d’avoir mis en pratique cette idée purement théorique avant lui. Cette méthode fut, dés le début, l’occasion de discussions qui jetèrent ses adversaires et ses partisans dans des partis extrêmes, également éloignés de la vérité. Bichat et Desault la combattirent avec ardeur. « Ce que l’on gagne par le relâchement de quelques muscles, disait Bichat (2), on le perd parla tension de plusieurs autres: le genou ne peut être fléchi sans que le triceps fléchisseur soit tiraillé; inconvénient- d’autant plus réel, que son action s’exerce immédiatement sur les deux fragments du fémur fracturé. Le droit antérieur, relâché par la flexion de la cuisse, sera tendu sur celle de la jambe. « Cette objection serait assurément fondée, si la flexion du membre était complète ; il est évident alors que cette positionextrême développerait au plus haut point l’antagonisme des muscles extenseurs et fléchisseurs, et mettrait en présence d’une manière fâcheuse la contraction active et le tiraillement passif. Mais il ne s’agit pas de cela, et les inconvénients attachés à ces situations extrêmes, ainsi que l’a fait judicieusement observer Dupuytren(S), ne sont pas à craindre dans la demiflexion. Cet état, qui n’est ni la flexion ni l’extension, constitue une sorte de neutralité musculaire, un relâchement éminemment favorable à la réduction d’une fracture. Les objections plus récentes, soulevées par Bonnet, ont fourni à Malgaigne l’occasion d’une réfutation victorieuse. Elles reposent, en effet, toutes sur l’expérimentation cadavérique; or, tout en reconnaissant la valeur de cette source d’investigations dans la question des fractures, on devait en recevoir les résultats par une fin de non-recevoir pure et simple, car on ne saurait appliquer à la solution d’une question d’action musculaire des observations dans lesquelles cette action musculaire manque d’une manière absolue.
11 y a, dans la question de l’attitude à donner au membre fracturé, un point sur lequel les auteurs n’ont pas encore appelé suffisamment l’attention : je veux parler du niveau de la solution de continuité. Cette considération doit quelquefois modifier l’opinion générale sur laquelle Pott s’est affirmativement prononcé, et à laquelle il a rallié un grand nombre de chirurgiens.
Ainsi, dans les fractures de l’extrémité supérieure du radius, immédiatement au-dessous de la tubérosité bicipitale, on sait que le tragment supérieur, obéissant à l’action du biceps brachial, est porté vers le pli du coude, sur lequel il fait saillie. Dans ce cas, la demi-flexion est-elle suffisante pour réduire la fracture et coapter les fragments? N est-il pas nécessaire de donner à l’avant-bras une flexion complète; tandis que si la fracture avait siégé sur le corps môme du radius, la demi-flexion eut été naturellement indiquée? La même observation s’applique au cubitus. Dans
(1) OEuvres chirurg., trad. franç. Paris, 1777 , t. II, p. 399.
2) OEuvres chirurg. de Desault, édit. Bichat, 1798, l. I, p. 351.
(3) Leçons orales de clinique chirurgicale, t. I, p. 11*.
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les fractures du corps de cet os, la demi-flexion est l’attitude la plus convenable; il n’en est pas de même dans les fractures de son extrémité supérieure , de l’olécrâne. Le fragment supérieur obéit largement à une action musculaire comme la tête du radius ; mais tandis que celle-ci, devenue perpendiculaire à l'axe de l’humérus nécessitait la flexion complète, l’olécrâne, entraîné parallèlement à l’axe de l’humérus, ne peut être coapté avec le fragment inférieur que lorsque le membre est dans l’extension. Et si l’extension de l’avant-bras n’est pas toujours recherchée, c’est que l’innocuité d’un cal olécrânien fibreux et la prévision d’une ankylosé, toujours gênante dans l’extension , ont déterminé les praticiens à recourir à la demi-flexion, moyen terme plus approuvé parla pratique.
Il ne faut donc pas généraliser cette méthode outre mesure, ni s’en exagérer les avantages; elle n’est pas exclusivement employée par les chirurgiens français pour la réduction des fractures. Nous verrons plus loin le rôle qu’elle est suscep tible de jouer dans la contention, quand nous aborderons ce sujet. Ces applications sont rares, il est vrai, mais elles sont quelquefois utiles il y a même certaines fractures pour lesquelles plusieurs chirurgiens ont recommandé exclusivement le traitement par laposition.
Dans la manœuvre de l’extension, les agents de la traction varieront selon l’étendue du déplacement et l’énergie musculaire. En général, les mains du chirurgien et de deux aides suffisent pour réduire le déplacement d’une fracture ; mais il arrive parfois qu’il est nécessaire de recourir à l’emploi des lacs extenseurs. Cependant il faut, autant que possible, ne pas faire usage de ces moyens, toujours plus ou moins violents, qui peuvent amener des déchirures musculaires et un épanchement sanguin au niveau de la fracture.
Du reste, aujourd’hui, l’emploi des anesthésiques rend faciles les moyens de douceur pour la réduction des fractures, et en tout cas le chirurgien, dont les mains sont appliquées sur le niveau de la fracture, doit surveiller le degré de l’extension, et la faire suspendre quand il la juge suffisante, ou quand il perçoit la sensation connue du déchirement •musculaire. Il ne faut jamais renoncer à la réduction d’une fracture, dans les cas où la permanence de la coaptation est possible.
On peut dire d’une manière générale que l’extension se compose d’un double mouvement : 1° une traction dans le sens du fragment inférieur; 2° une traction suivant l’axe du membre. Quand l’axe du fragment inférieur se confond sensiblement avec l’axe du membre, il va de soi qu’un seul de ces mouvements est indiqué.
Boyer (1), qui a fait de ce sujet une étude attentive, avait bien établi plusieurs règles qui doivent présider à la pratique de l’extension, et, comme elles ont souvent leur application, nous allons les rappeler biiuement. Dans le but d éviter la contraction spasmodique des muscles
■ (1) Traité des maladies chirurgicales, t. lit (1831), p. 26.
dont il s’exagérait assurément la grande influence, ce chirurgien recommandait de leur épargner toute malaxation et toute compression, et d’appliquer de préférence les points d’appui de l’extension et de la contre- extension sur les membres situés immédiatement au-dessus et au-dessous de os fracturé. C’est ainsi que dans les fractures du corps du fémur, le bassin d une part, le tibia et l’articulation du genou d’autre part, sont les points d’application de la traction. Cette précaution, quia l’avantage d’épargner au membre, souvent ecchymosé et contus, la douleur et les phénomènes réflexes qu’elle entraîne après elle, est souvent le seul moyen applicable; car fréquemment il est impossible de saisir directement les deux fragments, soit parce que l’un des fragments est trop petit, soit que l’épaisseur des parties molles empêche de les saisir convenablement, ou bien que ces deux conditions se trouvent réunies.
Une aulie règle, formulée par Boyer, ordonne de procéder lentement, graduellement et sans secousse à l’extension. Tantôt une extension modérée suffi i a a operer la réduction, tantôt au contraire il sera nécessaire d’employer une force beaucoup plus considérable.
Pendant que l’extension et la contre-extension s’opèrent, le chirurgien procède à la cooptation des fragments. Cette manœuvre varie selon la nature du déplacement. C’est seulement lorsque l’extension a rendu au membre sa direction et sa longueur normales que cette opération commence.Si la fracture est transversale, avec un déplacement suivant l’épaisseur, les mains de l’opérateur, appliquées sur le point de la fracture, pousseront les fragments en sens inverse, de manière à les affronter exactement. S’il s’agit d’un déplacement suivant la circonférence, la coaptation consiste à imprimer au fragment déplacé un mouvement de torsion, qui le rétablisse dans sa situation normale.
En un mot, surveiller l’extension, diriger les deux fragments l’un vers l’autre, en alfronter exactement les surfaces fracturées, tel est le but que doit se proposer le chirurgien, d’après l’étude qu’il a faite de la direction, de la fracture et de l’espèce de déplacement.
Ce serait une erreur de croire que, même dans ces conditions, la coaptation soit toujours possible. Si l’on se rappelle les détails dans lesquels nous sommes entré, sur l’anatomie pathologique des fractures simples et des fractures compliquées, on ne s’étonnera pas de ce résultat. Les obstacles à la coaptation peuvent se ramener à trois principaux :
1° Quand la solution de continuité est oblique, au point de se rapprocher beaucoup de l’axe longitudinal de l’os, les fragments glissent l’un sur l’autre, et, dès que l’extension a cessé, l’action musculaire n’est plus contre-balancée par un affrontement résistant des surfaces, et la coaptation, un instant établie, ne peut pas persister.
2° Dans les fractures produites par un coup de feu, on a vu des exemples de balles qui restaient interposées entre les deux fragments et s’opposaient à leur réunion. Tout autre corps étranger et même la présence d’une esquille primitive déplacée peuvent amener le même résultat.
3° L’interposition des parties molles avoisinantes constitue un obstacle encore assez fréquent. En général, cette disposition, due à un pli de leur tissu, disparaît sous l’influence d’une extension assez considérable ; mais» il n’en est pas toujours ainsi. D’ailleurs, la difficulté de diagnostiquer la nature et la disposition du tissu interposé, de savoir s’il est constitué par du muscle replié, déchiré, ou par un caillot sanguin, autorise l’opérateur à ne pas porter l’extension au delà d’une juste limite. Dans i’intention de reconnaître si cet obstacle à la coaptation existe 'ou non, il est bon de reproduire alors la crépitation : ce signe indiquera d’ailleurs si les fragments osseux sont bien affrontés.
L’absence de la crépitation dans l’opération dont nous parlons indique tantôt que l’extension n’est pas suffisante, tantôt qu’il y a interposition de parties molles. Dans le premier cas, la comparaison du membre blessé avec le membre sain rendra de grands services, et donnera la mesure de l’allongement auquel on doit encore le soumettre. Dans le second cas, quelle sera la conduite du chirurgien? L’expectative sera le moyen le plus sûr, en maintenant le membre dans un des appareils à extension continue que nous décrirons plus loin. Les tissus interposés peuvent se résorber et leur disparition permettra l’affrontement des surfaces fracturées. Laugier^) a proposé de pratiquer dans cette circonstance l’incision sous-cutanée.
Il appliqua ce procédé dans un cas de frac ture du fémur, mais la suppuration survint, et le malade succomba. Quelque hardie que soit cette opération, il ne faudrait pas la condamner d’une façon absolue sur cet unique résultat. Les chances de suppuration sont très-grandes quand des parties molles sont comprimées et pincées entre les fragments, et il ne nous est pas permis d’affirmer si c’est au traumatisme seul ou à l’opération que fut due la formation d’un abcès. Ce qui est certain, c’est que l’application de l'incision sous-cutanée est rarement indiquée; mais il y a des cas dans lesquels elle peut être appelée à rendre quelques services.
A quelle époque doit-on tenter la réduction d’une fracture? Immédiatement après l’accident, cette opération est généralement facile, car la traction spasmodique des muscles ne s’est pas encore manifestée. Elle est même souvent nécessaire, et l’on doit, autant que possible, la pratiquer alors, car la réapplicalion des fragments, en diminuant la cavité que le déplacement avait produite dans les parties molles distendues , est un obstacle sérieux à l’exagération de l’épanchement et aux accidents qui en sont la conséquence. Il y a néanmoins des cas dans lesquels l’immi- "ençe d’une inflammation grave doit faire renoncer, au début, à toute tentative de réduction; l’expectation sera également indiquée dans les Pac ,ires comminutives et dans les fractures très-obliques, si l’on croit que a réduction ne puisse se maintenir qu'au moyen d'appareils dont application peut déterminer une irritation vive.
Quelques jours après l'accident, quand il faut luller contre la contratt1) Æwdetm chirurgical, 2e partie, page 253.
tion spasmodique des muscles, les tentatives du chirurgien sont souvent infructueuses, et peuvent être suivies d’accidents redoutables, tels que do tétanos, de convulsions, de délire nerveux, etc. Mais on évite souvent ces accidents en administrant l’opium à l’intérieur et le chloroforme en inhalation. Quand une force modérée n’aura pas pu triompher de la contrac- |' tion musculaire quelques jours après la production de la fracture, si c'est à l’inflammation développée dans les muscles que tient l’impossi- | hilité de la réduction, on ajournera toute tentative jusqu’à ce que la j|< période inflammatoire soit complètement passée.
La thérapeutique des fractures ne s’arrête pas là ; quand le déplacement est réduit et que les fragments sont ramenés à leur situation nor- r male, des indications essentielles à la guérison se présentent encore, i Deux conditions , on s’en souvient, sont indispensables à la formation du cal : la première est que l’organisme soit en mesure de fournir à la h nutrition supplémentaire qu’exige la consolidation des fragments; la seconde est que l’affrontement n’éprouve aucune intermittence. De là la nécessité d’un traitement général approprié, et d’un traitement local qui, dans la multiplicité presque infinie des procédés et des appareils qui y concourent, se ramène à un objet unique, l’immobilisation dans la coaptation. Nous indiquerons plus tard la thérapeutique particulière des i complications des fractures, et nous nous bornerons ici à dire quelques mots sur le traitement général des fractures simples. Ce traitement ressort naturellement de l’examen des causes de la non-consolidation. Au scorbut, !,, à l’anémie, et en général à toutes les causes débilitantes qui amènent la non-consolidation, on opposera un régime tonique et fortifiant; l’usage du vin, de quelques excitants alcooliques, employés surtout en Angleterre, du quinquina, des ferrugineux, est appelé à rendre de très-grands services. : si l’on y joint une alimentation saine et abondante.
On a prétendu, il y a quelques années, que l’administration du phos' phate acide de chaux avait l’avantage de hâter la consolidation en fournissant au cal ses éléments terreux en abondance : les résultats obtenir
par ce traitement ne sont pas très-manifestes, et la plupart des chirurgiens ont, sans inconvénient, mis de côté l’usage de ce médicament.
11 est inutile d’ajouter que la présence d’une vive inflammation durant les premiers jours qui suivent l’accident est une contre-indication tetn- -j poraire du traitement tonique et fortifiant. Quelques bouillons, et meme d dans certains cas l’opium et de légères émissions sanguines locales ou générales, constitueront alors tout le traitement, sauf à revenir, aussitôt qui j possible, à l’indication principale. Disons encore que l’irritation et l<* j délire qui surviennent fréquemment après une fracture, chez les sujets alcoolisants, cèdent à l’emploi du vin même en quantité assez considérable.
Contention. — Le traitement local des fractures a pour but d immobilise™ en leur situation normale les fragments de l’os brisé. On comprend alors que les nombreux procédés imaginés pour arriver à ce résultat j
avec la région, la forme de l’os, la direction de la fracture, l’espèce de de- S
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placement, et l’état des parties molles avoisinantes. Beaucoup d’auteurs qui ont exposé les procédés de contention ne semblent pas avoir suffisamment tenu compte des conditions anatomo-pathologiques qui nécessitent l’application de tel ou tel appareil. Je n’ai point la prétention de passer ici en revue les nombreux bandages qu’a produits la féconde imagination des chirurgiens. Les traités sur la petite chirurgie combleront suffisamment cette lacune, volontaire de ma part ; je me bornerai à donner ici les principales indications de ces bandages et à décrire les plus utiles de ces moyens de contention.
Si l’objet de la contention est d’immobiliser les fragments ramenés à leur position normale, les procédés qu’elle nécessite varieront évidemment selon quelques circonstances que l’anatomie des fractures permet de déterminer à priori. La direction de la solution de continuité exèree une influence incontestable sur la production et sur la réapparition du déplacement. Quand la fracture est transversale, les surfaces divisées trouvent l’une sur l’autre un point d’appui, et si un déplacement suivant la longueur se produit, il est toujours précédé par un déplacement latéral : en réduisant celui-ci, celui-là est impossible. Mais dans la fracture oblique d’un os long les choses changent; le fragment inférieur, au milieu môme des conditions les plus favorables, est sollicité par la contraction et même par la tonicité musculaire vers le fragment supérieur, dont la surface lui est sensiblement parallèle et ne peut lui offrir un point d’appui résistant. lien résulte que le déplacement latéral augmente avec le chevauchement. Il y a ici ujie force continue qui occasionne un double déplacement, suivant la longueur et suivant l’épaisseur. Ces deux cas, dont l’étude de l’action musculaire dans les fractures nous présente des exemples nombreux et \ariés, demandent un traitement local différent, et répondent à deux espèces importantes d’appareils de contention.
Les premiers auront pour but de maintenir les fragments dans la position normale que la réduction leur a rendue et qu’ils n’ont pas de tendance à abandonner, en les protégeant contre les chocs extérieurs et contre les soubiesauts musculaires; ce sont les appareils à immobilisation simple.
Les seconds auront pour but d’opposer une résistance active et continue à 1 action des causes qui peuvent reproduire le déplacement, et de maintenir les fragments immobilisés dans cet état de réduction. A celte classe d appareils se rapportent les appareils ordinaires à extension continue , ceux à double plan incliné , les griffes , les pointes , etc.
Le n est pas tout: si le traitement des fractures simples consiste ii maintenir les fragments dans la situation la plus propre à la consolidation, celui des fractures compliquées doit indépendamment répondre aux indications de l’accident surajouté. Si la fracture est compliquée de plaie ou de toute autre lésion dont il soit nécessaire de surveiller la marche et de diriger librement le pansement, la contention doit se faire en laissant à nu le niveau de la rupture : cette condition est remplie
aicc i ( s appui etls hyponortheciques , par exemple. Ajoutons que lesappa-
reils destinés à contenir les fractures compliquées rentrent dans les deux classes sur lesquelles nous avons plus haut appelé l’attention, et que leur disposition ne se rattache pas à l’état des fragments, mais à l’existence de l’accident qui peut en retarder ou en arrêter la réunion.
hn résumé, c’est d’après les indications fournies par l’état anatomopathologique des fractures que nous classerons les appareils de contention, et non pas sur la disposition et la nature des matériaux de ces appareils. Dans un article destiné au traitement des fractures en général, il ne s’agit pas d’examiner seulement de quoi les appareils se composent, mais comment ils remplissent le but que le chirurgien veut atteindre. Nous allons donc étudier successivement :
I. Les appareils à immobilisation simple, qui conviennent aux fractures sans déplacement, ou dont le déplacement se maintient réduit.
H. Les appareils à immobilisation et à extension continue , dont l’indication répond aux fractures obliques qui sont difficiles à réduire, ou qui, une fois réduites, tendent de nouveau à un déplacement.
I. Les appareils k immobilisation simple, les appareils contentifs proprement dits, sont, d’après la possibilité qu’on a de les enlever, divisés • en amovibles, inamovibles et amovo- inamovibles.
A. Appareils amovibles. — Parmi les bandages amovibles, nous décrirons d’abord des appareils construits avec des bandes, comme Y appareil à bandes spiral et Yappareil de Scultet ; puis nous examinerons d’autres appareils d’une disposition spéciale, tels que les gouttières, les boîtes, les caisses; enfin, les appareils dits hyponarthéciques.
1° Bandage spiral. — Le bandage ainsi nommé par Gerdy, et depuis ■ longtemps substitué dans la pratique k l’ancien bandage roulé, se compose essentiellement d’une longue bande et d’une ou de plusieurs attelles dont le nombre et les dimensions doivent varier avec les circonstances. C’est dans les fractures des membres qu’il trouve sa principale application. Le chirurgien, après avoir recouvert le membre fracturé, en allant de l’extrémité jusqu’au-dessus du niveau de la lésion, et s’être assuré que la coaptation existe toujours, remet à un aide le reste de la bande dont les spires enveloppent le siège de la fracture, et applique les attelles avec des tours circulaires qu’il continue en se rapprochant du tronc. Le nombre des attelles, tout k fait subordonné aux indications de la fracture, ne dépasse jamais quatre; le plus souvent deux attelles suffisent k une contention parfaite.
L’appareil ainsi constitué conviendrait aux fractures sans déplacement de la cuisse, de la jambe et du bras. Celui qu’on applique k l’avant-bras en diffère par l’addition d’une disposition spéciale destinée k combattre 1 inclinaison des fragments vers le milieu de l’avant-bras et la réunion du radius avec le cubitus. Deux compresses graduées recouvrent les premiers tours de la bande sur la face dorsale et sur la face palmaire du membre, et supportent les attelles dont la pression se propage k l’espace interosseux et
tend à l'élargir. Dans les fractures des doigts, une seule attelle suffit assez fréquemment. Il est enfin des cas dans lesquels l’application de ce bandage se fait sans aucune attelle : c’est lorsque la pression de la bande rend le déplacement impossible en agissant utilement, tantôt sur un des fragments, comme dans les fractures du péroné, tantôt sur un os voisin qui, par ses connexions intimes avec le fragment le moins fixe, agit sur lui comme un levier, par exemple.
Les bandes sont en général de toile; chez les enfants, on emploie également bien des bandes de flanelle douce, dont les plis, moins saillants, n’irritent pas la peau du petit blessé. Les attelles sont le plus souvent de bois, mais il en existe aussi de fer-blanc, de gulta-percha, de carton, etc. Ces dernières ne conviennent chez l’adulte qu’aux fractures des doigts, tandis que chez les enfants elles rendent d’incontestables services dans les fractures de l’avant-bras, du bras et môme de la jambe, par la facilité avec laquelle, après avoir été mouillées, elles s’adaptent à la forme du membre et présentent une rigidité suffisante en peu de temps.
L’application du bandage spiral présente de grands inconvénients qui en ont considérablement restreint l’usage dans le traitement des grandes fractures. La nécessité de soulever le membreen totalité, pour enlever ou pour remettre ce bandage, est une source constante de mouvements qui retardent la consolidation de la fracture et de douleurs pour le blessé. Un inconvénient non moins sérieux, c’est qu’il est impossible, avec cet appareil, (|e graduer la pression, de la relâcher sur certains points, de la tendre sur d’autres. L’œdème et la gangrène, qu’une pression aussi mal gouvernée peut faire naître, ont fait proscrire, dans le traitement des grandes fractures, 1 emploi dubandage spiral, qui n’est guère usité sans danger que pour les fractures des phalanges et de l’avant-bras, ou à titre provisoire, quand on veut maintenir la réduction d’une fracture pendant le transport d’un blessé.
2 Appareil à. bandelettes de Scultet. — Tous les inconvénients attachés à 1 application du bandage spiral sont heureusement évités par l’appareil de Scultet, bandage ingénieusement disposé et peut-être un peu trop oublié - par les chirurgiens de nos jours. L’application s’en fait sans douleur et y sans déplacement appréciable, car il n’est pas nécessaire de soulever le ; membre comme avec l’appareil précédent. Les mouvements involon- '•i taires auxquels la souffrance donne naissance dans la manœuvre de l’enli roulement des bandes n’apparaissent plus ici.
? L’isolement des bandelettes permet d’enlever celles qui sont sales sans
i’ déranger toute la disposition du bandage, et de les remplacer aisément
J mê.me lemPs Jointe l’indépendance de la compression sur tous 1 Jes points.
[ C’est spécialement au traitement des fractures de cuisse et de jambe r fluc concourt l’appareil que nous nous proposons de décrire ici' :
I ^\TT0ïv de L\TrÜ de Scultet (flg- m)- — 10 Quinze à vingt ban- •s de linge b b b, larges de 5 à 6 centimètres et d’une longueur
égale à deux fois environ la. circonférence du membre, sur lequel elles doivent être appliquées ; 2° trois compresses longuettes de toile line ; 3° un
drap fanon d, plus long que les attelles; h" trois coussins c de longueur différente et chargés de balle d’avoine; 5° trois attelles a appropriées aux dimensions de ces coussins; 6° des lacs de fil; 7° un bandage de corps, quand il s’agit d’une fracture de cuisse : tels sont les éléments qui composent l’appareil rie Scultet.
Pour disposer ce bandage , on en arrange rie la manière suivante les éléments : le drap fanon d est étendu sur une table au-dessus de lacs rubanés e, . dirigés transversalement. On dispose1 alors les bandelettes sur le drap fanon en les imbriquant de manière qu’elles ; se recouvrent au tiers ou à moitié, ett que la plus inférieure soit la plus voisine de l’extrémité du membre et commence la série des imbrications.
Quand les bandelettes sont ainsi disposées, on dépose au-dessus d’ellestrois compresses longuettes au niveau de la fracture, en les faisant chevaucher d’un tiers l’une sur l’autre. On replie alors les deux bords latéraux du drap fanon sur les extrémités des bandelettes, afin qu’elles ne soient pas dérangées, et l’appareil, ainsi diminué de moitié, est glissé avec précaution sous le membre auquel il est destiné. Deux aides font alors l’extension et la contre-extension de la fracture, et quand le chirurgien s’est assuré de la persistance de la coaptation, il procède à l’application du bandage. Il imbibe d’abord, soit avec de l’eau blanche, soit avec de l’eau additionnée d’alcool camphré, une large compresse qu’il étend sur le niveau de la fracture sans y laisser de plis. Puis, placé au côté externe du malade, il commence par la partie la plus éloignée du tronc l'application des bandelettes ; il tend et étale le chef externe de la bandelette, afin d’effacer fous les plis, et la porte au côté interne entre le membre et le chef interne de la bandelette que son aide lui renvoie. L’extrémité qui se replie est rejetée et étalée soigneusement sur la face antérieure du membre. Au moment où le chirurgien saisit la bandelette externe et l’attire, l’aide doit retenir le chef opposé, afin d’effacer tous les plis à la face postérieure. A mesure que l’on remonte vers la racine du membre, il est indispensable de porler les bouts des petites bandes obliquement ou transversalement, afin d’accommoder exactement l’appareil à la conformation du membre. Quand le membre est complètement enveloppé, l’opérateur saisit l’attelle externe, qui est la plus longue, et l’enveloppe avec le drap fanon, pendant que l’aide, faisant la môme manœuvre au côté interne, ré-
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sistc pour tendresans plis la grande pièce de toile. Les attelles doivent être légèrement obliques, afin de pouvoir s’accoler exactement;! la forme du I membre, dont la racine est plus grosse que l’extrémité ; elles doivent laisser entre elles et le membre un espace suffisant pour placer les deux coussins, sur lesquels on ménage des creux et des saillies correspondant aux saillies et aux creux du membre fracturé. Le coussin et l’attelle internes s’étendent, dans un appareil de cuisse, par exemple, de l’aine au pied; le coussin et l’attelle externes parlent du niveau du flanc pour se rendre au bord externe du pied ou un pen au delà. Ce n’est, qu’alors qu’on place le coussin et l’attelle antérieurs, qui sont très-petits, et dont l’objet est de repousser d’avant en arrière les deux fragments, qui trouvent d’ailleurs dans la tonicité des muscles postérieurs de la cuisse et dans le plan du lit une résistance suffisante d’arrière en avant. A ce moment, le lien qui correspond a la fracture est assujetti par un nœud et une rosette, située indistinctement sur l’attelle antérieure ou sur l’externe ; on noue également les autres. L’extrémité supérieure de l’attelle externe, quand on applique le bandage de Scultet à la cuisse, est fixée à un bandage de corps, tandis que le pied est soutenu par une bandelette qui le supporte comme un étrier et se rattache à l’extrémité inférieure des deux attelles i latérales. Il est souvent utile de garnir le haut de l’attelle interne avec une compresse doublée d’ouate pour éviter les érosions que le contact proi longé du bois et de la sueur peut déterminer sur la peau de la partie ! interne de la cuisse.
Il y a un appareil qui se rapproche un peu de celui de Scultet, mais , qui n’en présente pas les avantages. C’est Yappareil à dix-huit chefs de l Hôtel-Dieu. Il est aujourd’hui complètement abandonné, et nous reni voyons aux traités de petite chirurgie ceux de nos lecteurs qui voudront en i connaître la composition.
Si nous avons longuement décrit l’appareil de Scultet, c’est qu’il rend tous les jours de grands services aux chirurgiens. Il est parfaitement in- ( diqué dans les cas de fractures de la jambe ou de la cuisse avec plaie ou ; sans plaie, mais avec une contusion violente et un épanchement, sanguin : considérable; il permet au chirurgien d’immobiliser le membre et de le surveiller pendant quelques jours, jusqu’au moment où les accidents phlegmasiques n’étant plus à craindre, il est possible de fixer définit!- !• ornent le membre fracturé dans un appareil inamovible. La grande ' faveur avec laquelle ont été justement accueillis les appareils inamovibles j H peut-être un peu fait oublier les incontestables avantages de l’appareil de Scultet, dans les premiers jours d’une fracture.
3° Ün introduit assez souvent dans la disposition des appareils contentifs des modifications spéciales: on substitue aux attelles une gouttière une caisse, une boîte, etc., dans lesquelles on fait reposer le membre soit hbre, soit enveloppé d’un bandage spiral, ou de bandelettes appliquées I selon la méthode de Scultet.
Les gouttières sont de bois ou de fer-blanc. Mayor (de Genève) a pro-
posé de les faire en treillage de fil de 1er, et ces dernières gouttières remarquables par leur légèreté et par la facilité avec laquelle on peut
en changer la forme, sont presque les seules dont on fasse usage aujourd’hui. J
Les boîtes sont généralement de bois; elles sont formées par une planche qui sert de support, et dont les bords sont limités par deux planches clouées perpendiculairement à elle, de manière à constituer une véritable gouttière à bords rectangulaires. Le fond de la boîte est garni avec du linge, de la charpie, de la ouate, etc. Un chirurgien anglais, Forster, a proposé de combler les vides avec du sable mouillé, qui, s’adaptant aux contours du membre, l’immobiliserait bien dans la coaptation.
Appareils hyponarthéciques. — Les appareils hyponarthéciques, dont il me reste à parler en traitant des appareils amovibles, sont d’une simplicité remarquable : ils ne se composent, à la rigueur, ainsi que leur étymologie l’indique (ut™, sous; vntp0y-/£, attelle), que d’une attelle servant de support au membre fracturé, qui peut y être fixé au besoin par deux systèmes de bandes servant à l’extension et à la contre-extension, tandis qu un lien appliqué sur le niveau de la fracture concourt à maintenir la coaptation des fragments.
On comprend qu’avec cette disposition il soit facile de faire une extension et une contre-extension continues. Nous verrons, en effet, qu’une grande partie des appareils à extension continue sont hyponarthéciques.
Les appareils hyponarthéciques à contention simple peuvent être divisés en appareils stables et en appareils mobiles à suspension.
Les premiers se composent, soit d’une simple attelle munie à ses extrémités d’un lien extenseur et d’un lien contre-extenseur; soit d’une boîte dont le fond rectiligne, ou à double plan incliné, est percé d’un grand nombre de trous destinés à recevoir, soit des bandes, comme dans un appareil de Baudens, soit des chevilles, comme dans l’appareil polydactyle de Jules Roux.
L’attelle de support est quelquefois composée de deux pièces qui peuvent s’écarter à volonté, et allonger ainsi la base de sustentation du membre blessé. Delpech avait proposé un appareil hyponarthécique à double plan incliné, connu sous le nom d’appareil à pupitre. 11 se compose de deux planches d’inégale longueur, réunies par une charnière, et dont les bords sont garnis d’anneaux ou de crochets servant il resserrer ou à détendre les liens croisés qui fixent le membre.
Cet appareil, spécialement destiné aux fractures de la cuisse ou de la jambe, a été heureusement modifié par Mayor, qui l’a construit en treillage de fil de fer. La légèreté et la solidité que cette dernière condition fournit à l’appareil l’ont fait adopter presque exclusivement pour le service chirurgical des ambulances militaires.
Enfin, Dupuylren recommandait l’appareil hyponarthécique stable,
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exclusivement composé de coussins et disposé en double plan incliné, dont Polt avait le premier conseillé l’emploi.
Lesappareils hyponarlhéciques mobiles, dont San ter, de Constance, eut le premier l’idée, ont été, pour Mayor, l’objet d’un examen plein d’inlérôt dans son livre Des bandages et des appareils ci pansements, 1838. Tous les appareils hyponarthéciques se prêtent à l’application de ce procédé, qui permet a un membre fracturé d’exécuter sans douleur et presque sans inconvénient tous les mouvements parallèles à l’horizon.
Le mode de suspension varie selon que l’appareil est rectiligne ou qu il est à deux plans inclinés. Dans le premier cas, quatre cordes fixées aux quatre coins de la planche ou de l’attelle de fil de fer se réunissent en haut à un crochet, et les soutiennent comme le plateau d’une balance (fig. 175). Dans le second cas, six cordes répondant aux coins de l’appareil et aux extrémités de l’axe de la charnière vont s’attacher deux à deux a la barre antéro-postérieure d un trapèze solidement suspendu.
Cette seconde disposition convient spécialement aux fractures de cuisse; mais, suivant la judicieuse observation de Mayor, qui, le premier, l’a appliquée, elle n’est exempte d’in-
Fig. 4 75. — - Appareil liyponarthécique à suspension.
convemenls qu’autant que le bassin repose complètement sur le plan
Zrrrr*™ CeUe précaution’ le supérieur imrao-
veln l T"1 r? S“‘Vrail pas le fra8me,U mférie" <*«.» ses mouvements parallèles a 1 horizon, et toute coaptation serait impossible. Le
principe (le la suspension n'est pas seulement appliqué avec les apna reils hyponarthéciques ; les membres bandés selon la méthode de Scliltet sont souvent suspendus avec avantage, et si nous avons signalé la suspension dans ce paragraphe, c'est afin de réunir dans une même exposition deux procèdes de traitement qui, par leur simplicité, convienlent le mieux aux blessés impatients et indisciplinés.
Uuekpes chirurgiens ont tenté d’appliquer l’hyponarthécie au traitement e toutes les fractures ; mais s’ils n’ont pas rallié à leur opinion la maiL 1.® des ' chirurgiens, c’est que ce procédé, à côté d’avantages sérieux s p*™d attention, présente plus d’un inconvénient.
arnu les avantages de l’hyponarthécie, nous devons signaler en nreni. ere hgne la facilité qu’elle donne au chirurgien d’examiner le süge nent tou joui'6 ^ ®Xp0Ser,les fra8«»enls aux déplacements qui survienqu’on y anDorteUar T ** ^ ““ appa,’eiI ré8ulier’ quelque précaution
impie de^ent nlufnrlc ge’ manifeste tléjà dans les cas de fracture ’ * P1US Pldcieux encorc (luand d existe soit une plaie, soit
quelques-unes des complications que nous énumérerons plus tard. L’application d’un pansement approprié, la connaissance des indications que l’accident surajouté révèle, et l’éloignement du contact d’un appareil qui pourrait aggraver cet accident, tels sont les principaux avantages de l’hyponarlhécie. Ce ne sont pas les seuls, et ceux qui l’ont préconisée ont cru que le contact de l’air, en permettant à la peau d’accomplir ses fonctions dans les conditions de l’état normal, concourait par cela môme à avancer la consolidation, et qu’en arrachant le membre aux circonstances anomales d’une occlusion prolongée, on l’empêchait de subir une atrophie. Ces deux derniers arguments, fondés peut-être, n’offrent pas assez de précision démonstrative pour qu’on les accepte sans réserve. Ajoutons que l’hyponarthécie, en donnant au malade une liberté d’action relativement considérable, l’enlève au découragement, à l’ennui, en un mot à cet état moral dont l’influence est toujours fâcheuse.
Mais les désavantages de l’hyponarthécie sont incontestables. Le principal, c’est que ce procédé n’immobilise pas toujours les fragments dans une coaptation parfaite, et que le lien unique, placé sur le niveau de la rupture osseuse, n’agissant nécessairement que dans une seule direction, ne saurait répondre aux indications multiples de fixation qui naissent de la direction de la fracture, de l’antagonisme des actions musculaires, et du point où siège la lésion.
Les considérations précédentes permettent donc d’affirmer que l’hyponarthécie ne peut être absolument adoptée, à l’exclusion des autres procédés.
On pourrait se demander également si l’absence de tout bandage ne constitue pas, dans les fractures simples, une condition fâcheuse pour la formation du cal. Si une compression excessive, transmise sur le siège d’une fracture à travers les parties molles, arrête la formation du cal au point où elle s’applique, la compression exercée d’un seul côté produit un cal irrégulier, et il peut alors arriver que le cal externe d’une fracture de membre, au lieu de représenter un anneau complet, ne forme qu’un segment d’anneau dont la présence peut favoriser la reproduction de la fracture.
Après avoir pesé les avantages et les inconvénients de l’hyponarthécie, le chirurgien se déterminera d’après les circonstances , et si l’adoption de ce procédé n’est pas absolument indiquée dans la plupart des fractures simples, il n’eu est pas de môme dans les cas de fractures compliquées, où il est appelé à rendre les plus grands services.
B. Appareils inamovibles. — Les appareils inamovibles, ainsi que leur nom l’indique, sont destinés à immobiliser le membre fracturé dans une enveloppe permanente et formée d’une seule pièce. Ces appareils, dont : l’application méthodique en France remonte seulement au commencement t de ce siècle, étaient parfaitement connus des anciens chirurgiens, et en particulier des arabistes; Albucasis, Hugues de Lucques, Gui de Chauliac, etc. , les employaient encore assez fréquemment. L’amidon, le plâtre,1
MALADIES DU TISSU OSSEUX
la craie, la chaux, mélangés avec l’albumine, les résines ou les huiles siccatives, etc., étaient les principales matières avec lesquelles on les confectionnait alors.
Deux procédés ont été proposés pour appliquer ces substances solidiflahles.
Le premier, qui est aujourd’hui complètement abandonné, consiste à les couler directement sur le membre, préalablement enduit d’une couche d’huile destinée à l’isoler du contact de la matière solidifiante. Tels sontles appareils de plâtre coulé , conseillés par Hubenthal, par Dieffenbach, et plus anciennement les mélanges de paille d’avoine , d’eau et de colle , employés par Gui de Chauliac et A. Paré. Tous ces appareils ont le grand désavantage d’être extrêmement lourds, d’irriter la peau par leur contact, et de comprimer le membre dans la'rétraction qu’ils subissent en se desséchant. Ils sont, il est vrai, peu coûteux et d’une application facile, mais ils ne s’enlèvent qu’avec beaucoup de difficulté, et, quand leur éloignement est indiqué par une complication phlegmasique, il y a souvent du danger et toujours de la douleur pour le malade dans l’emploi des instruments (gouge et ciseaux) destinés à les faire disparaître.
Le second moyen consiste à imprégner des bandes de substances solidifiables ; il n’offre pas les inconvénients du précédent, et on lui a donné la préférence. C est Larrey qui rappela l’attention des chirurgiens sur ces appareils inamovibles; mais celui qu’il proposa, composé d’un trop grand nombre de pièces, n’a point pris place dans la chirurgie. Les essais de Seulin n’eurent guère plus de succès, et il faut dire que c’est Velpeau qui a définitivement introduit chez nous les appareils inamovibles, en donnant au bandage dextriné la préférence (1). Nous ne saurions entrer dans de grands développements sur la composition de tous ces bandages. Nous allons indiquer d’abord les principales matières solidifiantes proposées par les chiiurgiens, et nous consacrerons ensuite un paragraphe spécial à la manière d’appliquer les appareils inamovibles et imperméables.
Voici la série des matières solidifiables les plus employées :
Toile et dextrine (Velpeau).
Papier et amidon (Laugier).
Plâtre et amidon (Lafargue, de Saint-Émilion).
Plâtre et dextrine (Pelikan).
Plâtre et gélatine [stuc] (Richet).
Gutta-percha (Uytterhoeven).
^ étude de ces appareils fait voir des caractères qui leur sont communs et d autres qui sont particuliers à quelques-uns. Ils ne s’appliquent pas, en general, directement sur le membre, et en sont séparés, soit par une couche d’ouate, soit par un système de bandes roulées ou de bandelettes
(1) Voyez, pour l’historique de cette question : H. Larkey, membres par l’appareil inamovible (thèse de Paris, 1832).’ re*ls inamovibles (thèse de Paris, 1844).
Traitement des fractures des — Ch. Tardieu, Des appa-
LESIONS DES TISSUS.
de Scultet. Ce n’esl que quand le membre est ainsi protégé, qu’on procède à l’application de la partie inamovible de l’appareil. La matière agglutinalive est préparée dans un ou plusieurs bassins. S’il s’agit de la dextrine ou du plâtre gélatinisé, on y plonge une bande dont le chef, développé et imprégné de la solution par la main d’un aide, est enroulé sur un morceau de bois ou un bouchon. Quand le déroulement est achevé, le chirurgien commence promptement son bandage spiral, dont il corrige les saillies extérieures avec la main. La bande est plusieurs fois ramenée sur le même point, et quand on juge que l’appareil sera assez résistant après la dessiccation, on expose le membre à l’air, et l’appareil ne tarde pas à se durcir.
On n’attend pas de moi ici la description du mode de préparation des différents mélanges qui servent à faire les appareils inamovibles. Je me bornerai à indiquer comment se préparent les appareils dextrinés (Velpeau) et ceux déplâtré gélatinisé ou de stuc (Richet), qui peuvent servir à tous les besoins de la pratique usuelle.
Le mélange dextriné est facile à préparer. Ou verse sur une certaine quantité de dextrine de l’eau-de-vie camphrée, de façon à obtenir un mélange qu’on puisse bien malaxer avec les doigts sans qu’il y adhère. Lorsque après une malaxation suffisante, ce mélange est bien homogène, on le délaye en y versant peu à peu de l’eau très- chaude tout en continuant la môme malaxation. Dès qu’on a obtenu une matière demi-liquide, gluante, très-homogène, sans grumeaux, on peut commencera en imbiber la bande qu’on enroule ensuite comme nous l’avons dit ci-dessus.
Le mélange de plâtre slucé se prépare comme il suit : On délaye une certaine quantité de bon plâtre dans une eau tiède qui contienL en solution, pour un litre, un gramme de gélatine. On obtient ainsi avec cette eau gélalinisée un lait de plâtre dans lequel on trempe des bandes de tarlatane, qui emporte ainsi dans ses mailles une certaine quantité de plâtre. Quand les bandes sont préparées, on les applique sur le membre préalablement recouvert, comme pour la dextrine, d’une bande de toile sèche. Il faut, dès que l’application des bandes dextrinées ou plâtrées est faite, égaliser la surface du bandage, en y étendant avec les doigts, soil de la dextrine, soit une couche légère de plâtre gélatinisé. On doit avoir soin de ne pas mettre dans l’eau qui doit être mêlée au plâtre une trop grande quantité de gélatine, car on obtiendrait un bandage qui serait long à se solidifier, et il faut s’en rapporter à cet égard aux proportions indiquées par Richet (1 gramme de gélatine pour 1000 grammes d’eau).
Quand le membre où siège la fracture est complètement enveloppé, il est possible d'y pratiquer des fenêtres qui permettent de surveiller les complications existantes, sans toutefois compromettre la solidité du bandage inamovible. Ces fenêtres peuvent se faire en détachant sur le bandage un cercle ou une ellipse, au moyen d’un bistouri ou d’une pince incisive. Velpeau préfère ménager la fenêtre au moment où il pose 1 appareil, et quand la chose est possible, cela vaut mieux. A cet effet, il dévie la bande
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et lui fait faire plusieurs renversés, de manière à laisser libre une surface plus ou moins grande du membre. Celle petite manœuvre, extrêmement facile à exécuter avec le mélange dextriné, est peut-être moins praticable avec d’autres substances solidifiantes. D’ailleurs, la section d’une pièce du bandage n’offre aucun danger de blesser le membre protégé par une bande sèche ou de la ouate, comme nous l’avons vu plus haut.
Voilà le chirurgien pourvu d’appareils inamovibles complets pour les fractures simples, d’appareils inamovibles avec fenêtres pour surveiller et panser les plaies qui compliquent les fractures. 11 restait, pour ce dernier cas, à obtenir des appareils qui, construits avec des matières imperméables, ne fussent pas détruits par les liquides. De différents côtés des essais de ce genre ont été faits, et l’on trouvera dans la thèse de Gallet (1) un exposé de ces tentatives. J’ai cherché à construire d’après ces données ces appareils imperméables, et j’ai fait plus particulièrement usage des deux substances recommandées par Mitscherlich (2), qui donnent aux appareils plâtrés un degré très-suffisant d’imperméabilité, la solution élhérée de résine de dammar et la solution concentrée de silicate de soude.
La résine de dammar, d’un prix peu élevé, se dissout facilement dans l’éther, et cette solution infiltre rapidement les appareils plâtrés. Il suffit donc, pour imperméabiliser un appareil plâtré déjà sec, de l’imbiber, a plusieurs reprises, à l’aide d’un pinceau de charpie, d’une solution élhérée et concentrée de cette résine. Il faut passer plusieurs fois le pinceau sur les mêmes points de l’appareil, afin de l’infiltrer de la résine dans toute son épaisseur. Le malade, lorsque la solution élhérée a pénétré jusqu’à la face profonde de l’appareil, éprouve un sentiment de fraîcheur qui indique bien la pénétration du soluté de la résine. 11 suffit alors d’abandonner les choses à elles-mêmes pour obtenir un appareil sec, luisant, assez imperméable pour résister à plusieurs bains d’eau chaude; ou du moins si, après le bain, l’appareil se ramollit un peu, il redevient sec et dur, dès que le malade est reporté dans son lit, et le bandage exposé à un air libre et chaud. J’ai aussi fait usage d’une solution concentrée de silicate de soude, liquide qu’on emploie dans la construction des maisons pour combattre l’humidité qui envahit parfois jusqu’à une certaine hauteur les murailles des rez-de-chaussée. L’imbibition de l’appareil plâtré se fait de la même façon avec la solution de silicate de soude qu’avec la solution élhérée de résine de dammar, mais la 1 dessiccation est plus longue à se produire. L’appareil devient dur, luisant, comme vitreux, environ une heure après l’infiltration du liquide; il m’a paru alors plus imperméable que celui fait avec la résine de dammar.
(1) De l'emploi des app iréits plâtrés dans le traitement des fractures compliquées (thèse de Strasbourg, 1864).
WaSS<>rreSie Verb(inde (Archiv fur klinische Chirurgie, t. I,
Quand j ai eu l’occasion d’employer ces appareils imperméables pour des fractures compliquées de plaies qui doivent être pansées pendant longtemps avec des liquides, j’ai d’abord pris le moule de l’appareil sur un membre sain ; puis après l’avoir fendu comme pour faire les appareils à deux valves dont je parlerai plus bas, je l’ai silicalé profondément des deux côtés. On obtient ainsi un appareil d’une très-grande imperméabilité.
On a reproché aux appareils inamovibles d’empêcher le chirurgien de visiter et de surveiller les complications de la fracture. Nous ferons d’abord remarquer que les appareils inamovibles nous paraissent devoir être surtout réservés aux fractures simples, sans complication, et si l’on croit devoir en faire usagé pour des fractures compliquées de plaies, il faut laisser une fenêtre plus ou moins large au niveau de la solution de continuité des téguments. Les dimensions de cette fenêtre ne peuvent pas toutefois excéder une certaine etendue; mais dans les cas où, soit une large plaie, soit des plaies multiples communiquent avec le foyer de la fracture, l’attention du praticien doit être tout entière attirée sur cet accident, et l’application d’un appareil inamovible n’est alors que d’une nécessité secondaire. Mieux vaut dans ce cas employer les gouttières.
On a vu dans quelques circonstances survenir la gangrène après l’application d’un appareil inamovible; mais c’est moins au principe de l’appareil qu’à sa mauvaise application qu’il faut rapporter ce fâcheux résultat. Une constriction excessive, avec tout autre appareil, déterminerait le même accident.
On a prétendu que les bandages inamovibles pouvaient souvent retarder la consolidation d’une fracture. Malgaigne a le premier appelé l’attention des chirurgiens sur ce point intéressant. La compression des parties molles tuméfiées et enflammées peut en effet arrêter la formation du cal; mais cette influence n’est pas plus particulière aux bandages inamovibles qu’à tout autre appareil.
L’objection la plus sérieuse est la suivante : quelque temps après l’application de l’appareil inamovible, le membre diminue de volume, et les fragments cessent d’être immobilisés dans un appareil qui ne les comprime plus exactement ; la réduction ne se maintient pas. Cet inconvénient est incontestable, mais il est aisé d’en limiter l’étendue, si l’on réfléchit aux causes de la diminution de volume du membre; en effet, ce sont le retour du membre à son volume normal après la tuméfaction des premiers jours, et l’atrophie qui a lieu plus ou moins dans tous les membres immobilisés. Or, on échappera à l’inconvénient qui se rattache à la première cause, en n’appliquant l’appareil que quand la période où existe autour de la fracture de la congestion œdémateuse ou sanguine sera passée, et voilà comment, dans les fractures compliquées d’un épanchement sanguin par exemple, l’appareil de Scultet rend de si grands services pendant les premiers jours qui suivent l’accident. Tout en produisant une contention parfaite, il permet à la tuméfaction de disparaître, et c’est sans aucune espèce de danger ou de difficulté qu’il est possible de lui substituer un ap-
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pareil inamovible. Toutefois je dois dire que cette action compressive de l’appareil inamovible n’est pas sans quelque utilité; la compression jointe à l’inamovibilité fait souvent disparaître avec rapidité des épanchements sanguins qui, comme nous l’avons vu plus haut, nuisent à la marche régulière du travail de consolidation des fractures.
C. Appareils amovo-inamovibles. ■ — Les appareils amovo-inamovibles se rapprochent des précédents par la fixité de la contention qu’ils exercent; mais ils en diffèrent par la facilité avec laquelle on examine le siège de la fracture, que leur disposition met à découvert, et par la possibilité qu’ils offrent de se laisser enlever trèsfacilement.
De tous ce s appareils, qu’il est impossible de décrire* ou même d’énumérer dans un article consacré au traitement général des fractures, le plus caractéristique est celui de Seutin.
Seutin n’imbibe pas de liquide agglutinatif toutes les pièces de son appareil ; ce ne sont que les bandes j les plus superficielles de l’appareil inamovible qui en sont imprégnées. Quand, au bout de quarante heures, la dessiccation est complète, il incise l’appareil dans toute sa longueur : la portion dure, superficielle, est divisée avec un fort couteau les bandes profondes sont coupées avec des ciseaux. Dans cette manœuvre, le membre ne court aucun risque d’être blessé. On peut encore se servir de cisailles dont une des branches est mousse (fig. 176). L’appareil, ainsi coupé, constitue alors un véritable moule qu’il est possible de- resserrer ou d’ouvrir (fig. 177), selon que la tuméfac-
Fig. 176. — Cisailles pour ouvrir les appareils inamovibles.
Fig. 177. — Appareil amovo-inamovible ouvert d’un côté.
tien de la fracture a diminué, persiste encore ou s’est augmentée. Seutin fixait les deux bords avec une bande imprégnée d’amidon. Des bandes de diachylon sont souvent employées à cet effet; on pourrait aussi rapprocher les valves avec des bandelettes bouclées de caoutchouc, qui sont moins susceptibles que les bandes ordinaires de produire une'constriction inflexible.
Quoiqu’il en soit, voilà l’appareil amovo-inamovible auquel on peut ramener tous ceux qui ont été proposés successivement. Je me suis Lrès.bien trouvé dans le traitement de certaines fractures de la jambe corn-
pliquées de plaie, des appareils amovo-inamovibles. Le lendemain de l'application d’un appareil inamovible en dextrine ou en stuc, je faisais couper longitudinalement, mais d’un seul côté, le bandage devenu sec, et j en fixais les bords doucement, au degré convenable de compression, avec des bandelettes de diachylon ou avec un lacs de toile muni d’une boucle.
H- ~ Les fractures avec déplacement tendant à reparaître, exigent l’application d appareils spéciaux sur lesquels nous allons appeler maintenant
l’attention : destinés à combattre d’une manière continue un déplacement qui tend sans cesse à se reproduire, ils jouent un rôle véritablement actif, et leur construction a de tout temps exercé la sagacité des chirurgiens. Ce sont : 1° les appareils à extension continue ; 2° les griffes et les pointes d’acier ; 3° les ligatures.
Appareils à extension continue. — Les appareils contentifs dont nous venons de parler, conviennent surtout aux solutions de continuité des os sans déplacement des fragments, ou bien à celles dont le déplacement reste réduit après des manœuvres convenables. Mais les appareils à extension continue servent, dans le cas de fracture avec déplacement, à combattre un des déplacements les plus fréquents, le déplacement suivant la longueur. Le nombre en est si considérable, qu’il est impossible de les décrire tous; mais, au milieu de ceux que les chirurgiens ont imaginés depuis Hippocrate, il en est quelques-uns dont la disposition résume le principe de tous les autres, et suffit à faire comprendre ceux dont nous ne parlerons point.
Dans quelques appareils, l’extension porte sur les deux fragments à la fois, dans d’autres elle ne porte que sur un seul. L’extension sur un seul fragment se fait, dans un premier genre d’appareils, sur le fragment inférieur, tandis que le tronc est immobilisé ou en contre-extension (fig. 178). La force d'extension est développée dans ce cas par un lien d que l’on resserre à volonté par une vis d’élongation, ou par un poids que l’on peut varier et. dont la puissance est continue. Les attelles perforées de l’appareil de Scullet, certaines gouttières munies d’une planchette verticale et de vis qui peuvent déplacer cette planchette, ou enfin des caisses appropriées, constituent aussi des appareils à extension continue du premier genre.
Dans un deuxième genre, c’est sur le fragment supérieur que porte l’extension tout entière. L’extrémité inférieure du membre est fixée, et, s’il s’agit d’une fracture de cuisse, par exemple, un double plan in*
Fig. 178. — Appareil à extension continue de la cuisse : fragment supérieur en contre extension par le lien c ; extension continue cl progressive par le lien d.
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cliné laisse reposer sur son sommet le pli du jarret (flg. 1 79). Le tronc, qui n'est pas soutenu par le plan incliné postérieur, obéit à l’action de la pesanteur, et entraîne avec lui le fragment supérieur du fémur. On voit que le double plan incliné n’est extenseur qu’à la condition qu’il ne supporte pas
Fig. 179. — Appareil à extension continue par un double plan incliné, dans une fracture de cuisse.
! le poids des ischions. C’est en cela que l’appareil à coussins prismatiques de Pott diffère de celui de Dupuytren, que nous avons signalé plus haut. Dansun troisième genre d’appareils, l’extension continue s’applique sur i les deux fragments à la fois. Albucasis nous a laissé la description d’un ingé-
Inieux appareil de ce genre, appelé glossotome. Le lacs contre-extenseur se réfléchissait le long d'une attelle latérale, et, se réunissant au lac extenseur, s’engageaitavec lui dans une même poulie pour s’y enrouler. Boyer a heureusement appliqué le principe du glossotome à l'appareil extenseur qui porte son nom. Cet appareil se compose essentiellement d’une lon gue attelle dépassant en haut la racine du membre, et dont l’extrémité supérieure sert d’attache fixe à un sous-cuisse, tandis que la partie inférieure est traversée par une rainure dans laquelle glisse une lige trans-
Iversale portant une semelle et obéissant à une vis de rappel. Le pied est fixé sur la semelle, et la vis tend à l’attirer en bas, contre la résistance qu’oppose le lacs supérieur appliqué à l’aine, et qu’on peut progressivement augmenter.
Le raccourcissement du membre, dans ces trois genres d’appareils, est généralement neutralisé; quant aux déplacements latéraux et antéro-postérieurs des fragments, s’ils ne sont pas sous la dépendance d’une action musculaire spéciale, ils sont suffisamment empêchés par le bandage de Scultet, qui protège le membre dans l’appareil.
Quel que soit le procédé extenseur auquel le chirurgien ait recours, b 1 expérience a institué un certain nombre de règles dont on ne saurait méconnaître l’importance.
1° Comme pour la réduction des fractures, l’extension et la contreextension doivent se faire suivant l’axe du membre.
2° Leur force doit être appliquée sur une large surface, de manière à ne pas léser les téguments, et en même temps à ne prendre un point d’appui que sur des organes solides et fixes, sur les os, par exemple. Dans ^ quelques circonstances, l'extension s’appuie sur une articulation, mais
dans le jeune i\ge et clans la vieillesse, il est à craindre qu’une luxation ou un tiraillement des enveloppes fibreuses ne surviennent.
3° Le chirurgien évitera de comprimer les vaisseaux importants.
Nous savons quelles sont les conséquences d’un arrêt de la circulation centripète et de la circulation centrifuge, et quels obstacles en résultent pour la formation du cal. La compression des troncs nerveux importants est également à éviter avec le plus grand soin.
è° L’extension doit être lente et graduée ; pratiquée brusquement, elle pourrait donner naissance à un épanchement sanguin plus ou moins abondant et à une inflammation des parties molles consécutive à une déchirure de leur tissu.
5° On disposera l’appareil de manière à ne pas comprimer les muscles qui passent au-dessus de la fracture, car toute l’action élongatrice ne se porterait que sur leur portion libre et pourrait en arracher le tissu.
Les appareils de contention active que nous avons signalés plus haut n’agissent que sur le corps même des fragments, et s’appliquent même moins souvent sur l’os fracturé que sur l’os qui lui est le plus voisin. Les appareils que nous devons examiner maintenant agissent directement sur les fragments, dans un point plus ou moins voisin delà solution de continuité. Ce sont : 1° les griffes , 2° les pointes métalliques , 3° les ligatures.
Griffes. — Les griffes d’acier (fig. 180), appliquées pour la première fois
Fig. 180. — Appareil à griffes contentives pour les fractures de la rotule : a, clef qui sert à faire marcher lavis destinée à rapprocher les deux griffes b, b.
par Malgaigne aux fractures de la rotule, ont pour objet de prévenir l’écartement considérable des fragments, et de substituer une consolidation normale à la réunion fibreuse que l’absence de coaptation des surfacesdivisées occasionne presque inévitablement. Bien que les résultats de ce procédé de contention active aient été satisfaisants, l’usage ne s’en est pas généralisé. La crainte d’une inflammation articulaire grave au genou et le désir d’éviter au malade, la douleur de celle application ont déterminé les chirurgiens à recourir à d’autres moyens. Mais Trélat, en faisant agir les griffes non plus sur les tissus mêmes, mais sur deux arcs de gulfapercha exactement modelés sur les fragments, a levé un des obstaclesles plus sérieux à l’application du système de griffes de Malgaigne. On comprend facilement le mode d’application de cet appareil : les deux griffes doubles b , b sont isolément enfoncées à travers la peau dans le tissu fibreux qui entoure les deux fragments, à leurs parties inférieure et supé-
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rieure; puis on réunit ces deux griffes à l’aide d’un système de vis, et on les fait mouvoir par la clef a , qui rapproche ou éloigne les griffes l’une de l’autre.
Les 'pointes métalliques sont une extension du principe qui justifie l’emploi des griffes. Malgaigne a cru, en effet, pouvoir établir que les pointes ; d’acier ainsi implantées n’arrivent jamais profondément dans le tissu osseux, et peuvent rester en place pendant quinze, vingt et jusqu’à trente-six jours, sans déterminer ni inflammation, ni suppuration, pas môme de rougeur. La douleur diminue au bout de douze heures, et le deuxième I ou le troisième jour elle a complètement disparu.
Quoi qu’il en soit, l’appareil à pointe métallique (fig. 181) se compose
Fig. 181. — Appareil à pointe métallique de Malgaigne.
d’un arc a d’acier résistant, large de 5 à 6 centimètres, et parcouru dans une grande partie de sa longueur par une rainure sur laquelle glisse un curseur. Ce curseur est traversé par une vis de pression b dont l’extrémité libre, taillée en pointe, est destinée à réduire la saillie des fragments. Le membre est disposé sur une planchette, comme on le voit dans la figure 181. Les fractures obliques du tibia, avec déplacement, peuvent nécessiter l’application de cet appareil, qui, en raison de la situation sous-cutanée de l’os et de la direction du déplacement, répond à toutes les indications, sans offrir tous les dangers inhérents à la pénétration profonde dans les parties molles (1).
La ligature des os dont le déplacement tend sans cesse à se reproduire, peut s’exécuter dans deux conditions tout à fait différentes.
Dans les fractures de la mâchoire inférieure, on peut souvent immobiliser les fragments en réunissant par un fil de soie ou un fil métallique deux dents situées sur les deux extrémités à affronter. Ce procédé, dont l Celse et les chirurgiens de l’école arabe ont parlé avec avantage, est souvent couronné de succès; l’application n’en est ni difficile, ni dangereuse, et il est toujours à propos de l’appliquer. On pourrait l’appeler la liqature médiate des fraqments.
(1) Arrachart, De l'emploi de l’appareil à pointe métallique dans les fractures de la 1 jambe (thèse de Paris, 1856).
La ligature immédiate est rarement indiquée, et les cas qui pourraient la nécessiter sont assez graves pour qu’on ne sache pas si, dans les cas où elle a été appliquée, c’est à son intervention qu’il faut rapporter les terminaisons fâcheuses, ou à l’état désespéré de la blessure ellemême. Les fractures compliquées de plaie avec saillie irréductible des fragments sont presque les seuls cas pour lesquels nous possédions des exemples de ce mode de contention , et ces exemples n’ont rien d’encourageant.
hn résumé, la ligature immédiate est difficile à appliquer, et ne présente pas, en dernière analyse, des chances de succès suffisantes pour qu’on puisse recommander cette opération. Nous dirons plus loin quelques mots du procédé opératoire de la ligature immédiate, en traitant des pseudarthroses.
