FRACTURES EN PARTICULIER
§ Ier. — Fractures des os du nez.
On comprend sous ce litre les solutions de continuité des os propres du nez et de l’apophyse montante de l’os maxillaire supérieur,1 qui, par leur connexion intime, constituent la voûte du nez. La saillie que forment ces os à la partie antérieure de la face, le peu d’épaisseur des parties molles qui les recouvrent, expliquent assez bien la fréquence relative de ces fractures.
C’est toujours une violence directe, soit une chute sur le nez, soit un coup violemment appliqué sur celte partie de la face, qui détermine la fracture.
Cetfc fracture peut être simple, compliquée ou comminutive. Elle est parfois limitée à un seul os, ainsi que l'enseignait J. L. Petit, mais le plus souvent les deux os sont fracturés, et Duverney (1), qui professait cette opinion, n’admettait que comme exceptionnelle la fracture unilatérale Dans quelques cas, il n’y a pas de déplacement; d’autres fois on voit les fragments enfoncés vers les fosses nasales, et y faire sous la muqueuse une saillie antéro-postérieure ou latérale, selon que le coup a été porté de face ou latéralement.
H existe une variété de fracture, assez rare, il est vrai, mais dont la possibilité démontrée par un assez grand nombre d’exemples avait été formellement affirmée par Hippocrate: je veux parler de l’arrachement des cai lilages. Dette distinction, intéressante peut-être sous certains rapports, n’est pas d’ailleurs d’une grande importance dans la pratique.
Symptomatologie. — Les fractures du nez s’accompagnent presque toujours,de contusion des parties molles, d’hémorrhagie nasale, etc.
Les complications qui peuvent survenir sont relatives à la direction de la cause fracturante, à l’étendue de la fracture et à la pénétration des fragments dans la muqueuse nasale.
La violence extérieure, agissant directement d’avant en arrière, peut transmettre son mouvement au crâne et au cerveau, et déterminer des accidents cérébraux plus ou moins graves. Quoique ces troubles cérébraux ne soient pas très-fréquents à la suite des fractures du nez, il est un accident moins rare, qui témoigne aussi de la propagation de la force extérieure à la cloison et à la lame criblée : c’est la perte de l’odorat consécutive cà la compression ou à la déchirure des filets du nerf olfactif.
Si la fracture divise complètement l’apophyse montante de l’os maxillaire supérieur, le canal nasal peut être intéressé. S’il est simplement comprimé, il survient un épiphora très-gênant, ou une tumeur lacrymale avec ses conséquences.
Enfin, quand la muqueuse nasale est atteinte, on voit apparaître un accident commun aux fractures des os qui avoisinent l’appareil respiratoire, c’est l’emphysème, phénomène peu grave d’ailleurs. C’est en se mouchant que le blessé sent comme un sillon de feu monter sur les parties latérales du nez et gonfler les paupières. Cet emphysème peut être assez considérable pour amener l’occlusion complète des yeux, comme j’en ai vu récemment un exemple dans mon service à l’hôpital Cochin, et même pour s’étendre à d’autres parties de la face et au cou.
Diagnostic. — Les commémoratifs, la mobilité des fragments, la déformation du nez, la crépitation, en général assez facile à constater, fournissent les éléments du diagnostic de cette fracture. Quelquefois cependant l’absence de tout déplacement et le gonflement considérable des parties par du sang épanché font méconnaître la solution de continuité.
(1) 'l'railé des maladies îles os. Paris, 1751, I. I, p. 173.
MALADIES DU TISSU OSSEUX
Pronostic. — Ces fractures ne sont graves que par des complications, comme l’érysipèle et la suppuration diffuse, car l'emphysème est en général sans 'gravité, et la disposition comminutive des fragments ne nuit pas d’ordinaire à la guérison. On sait d’ailleurs que dans la région faciale supérieure, le périoste jouit d’une puissance remarquable de régénération osseuse, grâce à la richesse de son système vasculaire. Aussi se formet-il toujours un cal, et parfois môme un cal exubérant. Hippocrate avait justement soutenu que la consolidation se faisait de dix à vingt jours. A la suite de ces solutions de continuité, on observe parfois ce nasonnement qu’on trouve lorsque l’air ne circule plus bien dans les fosses nasales. Quand une fracture des os du nez est compliquée de brisure de la cloison et d’arrachement de la lame criblée de l’ethmoïde, le pronostic peut être aussi grave que celui des fractures du crâne, et c’est dans des cas semblables qu’on a vu sortir par les fosses nasales de la matière cérébrale.
Traitement. — Si la fracture n’est pas accompagnée de déplacement, le traitement se composera uniquement de topiques froids et résolutifs. Si les fragments sont enfoncés vers les fosses nasales, on les rétablira dans leurs rapports en introduisant dans les narines une sonde de femme, qui agira comme un levier d’arrière en avant sur les fragments déplacés.
Quand le déplacement a de la tendance à se reproduire, faut-il appliquer un appareil de contention? Boyer conseillait à cet effet l'introduction dans le nez de canules dégommé élastique. Gh. Bell avait inventé un petit appareil composé de deux tubes métalliques percés de trous, qu’on pouvait introduire dans les narines pour retenir et soutenir les os enfoncés. Ces tubes étaient attachés cà un bandage passant au-dessus de la lèvre supérieure, immobilisée par des tampons de charpie. Mais il ne faut guère compter sur l’emploi de ces appareils qui pénètrent dans les narines, sont rarement bien tolérés, et peuvent devenir la cause d’accidents inflammatoires graves. Du reste, lorsque les os du nez sont bien réduits, ils n’ont guère de tendance à se déplacer. Quant aux déviations latérales, l’application d’une gouttière de plomb ou de gulta-percha moulée exactement sur la racine du nez est le moyen le plus commode de remédiera cette difformité.
S’il existe une plaie extérieure, il est indiqué d’en pratiquer l’occlusion, soit avec du taffetas gommé, soit avec des bandelettes imprégnées de collodion. La tumeur emphysémateuse est-elle considérable, quelques ponctions pourront être faites pour donner issue à l’air infiltré, mais en général cet air se résorbe spontanément. Enfin les hémorrhagies qui succèdent à la déchirure de la muqueuse nasale, riche en un tissu comme caverneux, et les abcès consécutifs qu’on voit se former dans les sinus frontaux, seront soumis à un traitement approprié.
LÉSIONS DES TfSSUS.
§ II — Fractures de l’arcade zygomatique.
Cos fractures sont extrêmement rares. Duverney(l) est le premier qui ait appelé l’attention des chirurgiens sur cette espèce de lésion. Elles sont d ordinaire produites par une chute sur la joue, un coup directement appliqué sur l’arcade zygomatique. La fracture peut être simple ou multiple : ce dernier cas est le plus fréquent. Les fragments subissent généralement un déplacement en dedans, et sont portés dans la fosse zygomatique, en raison de la direction habituelle de la cause vulnérant'e. Il n’en est pas de môme quand le corps contondant agit de dedans en dehors, comme dans le cas de Duverney, où un enfant fit une chute avec un fuseau de bois dans la bouche. Quoi qu’il en soit, à moins que la violence ne soit extrême, le déplacement n’est pas en général trèsconsidérable : l’arcade zygomatique, en effet, est fixée et comme suspendue entre l’aponévrose temporale et le muscle masséter, qui s’v insèrent et résistent énergiquement. Ajoutons que le tendon du muscle crotaphite, qui se contracte, soutient suffisamment les fragments. Dans ces conditions, les mouvements du maxillaire inférieur s’exécutent sans trop de gène, pourvu toutefois que le gonflement des parties molles rte soit pas trop considérable.
Le pronostic de la fracture en elle-même est peu grave ; la guérison se fait rapidement, et il n’en persiste ni difformité très-apparente, ni gêne dans la mastication. Néanmoins on a observé quelquefois une complication de commotion cérébrale, et l’on trouve dans Dupuytren (2) la relation d’un fait de ce genre.
Le traitement se réduit presque toujours à des applications résolutives. Si cependant le déplacement était très-étendu et si renfoncement des fragments constituait un obstacle sérieux à la mastication, il faudrait suivre l’exemple de Ferrier, qui, divisant les téguments et l’aponévrose temporale, glissa sous l’arcade un levier destiné à faire basculer les fragments de dedans en dehors. Dupuytren avait conçu pour cette opération des craintes qui nous semblent exagérées. Duverney, dans un cas de ce genre, imagina un procédé dont l’efficacité n’est pas démontrée, mais que l’on peut toujours tenter sans danger. Il introduisit entre les deux dernières molaires supérieure et inférieure de son blessé, une lige de bois, en lui ordonnant de la mordre, faisant concourir ainsi la contraction du muscle crotaphite à la réduction. On augmenta peu il peu le calibre de la tige de bois, et le succès fut complet.
§ III, — Fractures de l’os malaire.
La solidité et la grande résistance de cet os en rendent les fractures
(1) Traité des maladies des os. Paris, 1751, l. I, p. 185.
(2) Leçons orales de clinique chirurgicale, 1839, t. Il, p. 202.
extrêmement rares. Elles ne se 'produisent guère que par des violences extérieures très-intenses: un coup de feu, par exemple, un coup de pied de cheval, un coup de marteau. Il en résulte, quand l’os n’est pas luxé en dedans, comme l’avuSanson, en comprimant les organes inlra-orbitaires ou en brisant le maxillaire supérieur et en écrasant le nerf sous-orbitaire, que la fracture est comminutive; les parties molles sont contuses ou déchirées dans tous les cas. Tavignot (1) a communiqué à la Société anatomique un fait de fracture de l’os malaire dans son apophyse, qui était partagée sans déplacement des fragments. L’accident résultait d’une violente contusion au côté gauche du front dans un accès d’épilepsie.
C’est alors que les complications cérébrales sont plus que jamais à craindre, en raison de la violence extrême du choc, qui ne s’épuise pas sur la face et se transmet à l’encéphale. Les rapports de l’os malaire avec les paupières et le tissu cellulaire sous-conjonctival expliquent comment dans la fracture de cet os on peut trouver une ecchymose sous-conjonctivale qui peut faire croire à une fracture du crâne.
Le traitement ne présente pas d’indications particulières. S’il existait un enfoncement notable des fragments, il serait difficile de le réduire. On a proposé de pratiquer la réduction à l’aide d’un doigt porté dans la bouche jusqu’à la fosse temporale; mais nous ferons remarquer avec Nélaton que ce procédé, à la rigueur acceptable en théorie, nous paraît être d’une exécution presque impossible.
§ IV. — Fractures de l'os maxillaire supérieur.
Protégé contre les violences extérieures, en avant par les os propres du nez et latéralement par l’os malaire et les muscles de la fosse temporale et de la fosse zygomatique, l’os maxillaire supérieur n’est que trèsrarement le siège d’une fracture. Cette immunité, toutefois, n’appartient qu’au corps de l’os, car nous avons vu que l’apophyse montante était souvent plus ou moins intéressée dans les fractures du nez. Ces fractures, à cause de leur rareté et de la difficulté de les reconnaître dans certains cas, ont. été peu étudiées; mais Alph. Guérin, dans ces derniers temps, leur a consacré un mémoire intéressant (2).
Deux ordres de causes sont de nature à produire ces fractures. Les unes agissent sur les os voisins, à travers lesquels leur violence se propage: c/est ainsi qu’un choc sur l’os malaire, et môme qu’une chute sur le menton, ont pu les déterminer. Les autres s’appliquent directement à l’os, soit en le refoulant, comme un coup de pied de cheval, un coup de feu, soit en le distendant violemment, comme 1 expansion de la poudre d'une arme à feu tirée dans la bouche.
Cette diversité des causes explique la diversité du siège. La solution de
(1) Bulletins de la Société anatomique, 18/iO, p, 138.
(2) Archives de médecine, juillet 186(3.
LÉSIONS IIES TISSUS.
continuité peut occuper tous les points de l’os, mais elle affecte de préférence l’arcade alvéolaire.
Un coup porté d’avant en arrière sur la face, au-dessous de l’orifice des narines, produit le plus souvent une fracture qui passe à environ un centimètre au-dessous de l’os malaire et se prolonge jusqu’aux apophyses ptérygoïdes, qui sont presque toujours fracturées en même temps, en un point où il y a le moins de résistance, au niveau de l’extrémité inférieure de la fente ptérygo-maxillaire. Une expérience de ce genre faite sur sept cadavres a toujours produit ces fractures des apophyses ptérygoïdes et des maxillaires supérieurs. On a vu quelquefois, dans ces conditions, une fracture des deux maxillaires supérieurs. La fracture concomitante de l’apophyse ptérygoïde et du maxillaire supérieur, dont A. Guérin a tiré un heureux parti pour le diagnostic, est le résultat de la propagation du choc jusqu’à celte apophyse.
Les fractures de la voûte palatine sont rarement simples ; le plus souvent la voûte est divisée en plusieurs points et même complètement repoussée en arrière, de manière à rétrécir notablement la cavité du pharynx. Dans tous ces cas, les téguments sont contus et déchirés. On a signalé fort rarement des exemples de la simple disjonction des sutures. Les fractures de l'arcade alvéolaire, même avec un déplacement très-étendu des fragments, ne présentent pas en général, la gravité des autres divisions de l’os. Quant aux fractures d’un bord alvéolaire, elles constituent un accident sans conséquence, qui survient très-souvent dans l’extraction des molaires.
Les complications n’ont rien de particulier; elles ne sont pas ordinairement très-graves. Quand la cause de la fracture est très-violente, on observe quelquefois des signes de la commotion cérébrale. Middeldorpf a signalé dans un cas une fracture concomitante du vomeret de l’ethmoïde.
Diagnostic. — Dans beaucoup de cas, le diagnostic de la fracture du maxillaire supérieur n’offre aucune difficulté. Les fragments sont mobiles, et l’on peut, en plaçant les doigts sur le bord alvéolaire, les déplacer en produisant une crépitation caractéristique. Mais, dans quelques cas, il n’y a point de déformation apparente, point de crépitation facile à constater, et cependant l’os est fracturé : c’est de ces cas qu’il s’agit dans le travail d’Alph. Guérin. Ce chirurgien, après avoir vu que l’apophyse ptérygoïde était presque toujours fracturée dans ces cas, a remarqué qu’on éveillait alors de la douleur en portant le doigt indicateur sur l’aileron interne de cette apophyse, qui devient même parfois manifestement mobile. Dans un cas de ce genre, cité par Alph. Guérin, on a en outre observé une ecchymose bleuâtre sous la muqueuse palatine, à un centimètre environ au-dessus de l’arcade alvéolaire.
Pronostic. — Le pronostic est évidemment subordonné à la gravité et à l’étendue des complications.
Traitement. — Dans les fractures sans déplacement, le blessé s’abstiendra de parler, de mâcher des aliments durs. On peut souvent, avec avantage, lui soutenir à l’aide d’une cravate, la mâchoire inférieure, dont les
MALADIES DU TISSU 0SSKUX
dents offriront ainsi un point d’appui fixe aux fragments du maxillaire supérieur, et les empêcheront de se déplacer. S’il existe un déplacement, on le réduira, soit avec le doigt introduit dans la bouche en arrière du voile du palais, soit avec une sonde passée dans les fosses nasales. Malgaigne insiste avec raison sur le conseil de ne pas enlever les esquilles, qui se réunissent et se consolident avec une facilité et une rapidité peu communes.
Quand les esquilles ne sont pas très-nombreuses, la réduction des fractures de la voûte palatine persiste, et 1 immobilisation des mâchoires suffit, pour attendre la consolidation. Dans un cas tout à fait exceptionnel, dans lequel la voûte réduite se rejetait en arrière, Wiseman (1) imagina de faire exercer une traction continue en avant avec une érigne mousse.
J. Salter (2) rapporte un cas où il traita et guérit une fracture du maxillaire supérieur en soulevant les fragments rompus avec une plaque d oi, du genre de celle dont les dentistes se servent dans les îâtelieis, et convenablement disposée sur les points qui tendaient au déplacement. Richet (3), dans un fait de fracture complète du maxillaire supérieur avec un déplacement, lit usage d’un appareil de même genre, de guttapercha; mais le déplacement ne fut qu’incomplétement réduit.
Græfe avait fait construire, pour les fractures du maxillaire supérieur qui s’accompagnent d’un déplacement, un appareil représenté ci-contre (Gg. 187), et qui ressemble à d’autres instruments employés pour le maxillaire inférieur. Cet appareil consiste en un bandeau frontal a d’acier, qu’on fixe à l’aide d’une boucle en arrière de la tête. Cet appareil supporte de chaque côté une tige de fer b terminée par deux sortes de crochets c, et qu’on peut élever ou abaisser à l’aide d’une vis de pression. Des deux courbures des crochets, l’une sert à éviter la lèvre supérieure, et l’autre embrasse les dents de la mâchoire supérieure rompue. On peut ainsi facilement maintenir les choses en place et éviter toules les causes de compression intempestive.
Les fragments alvéolaires déplacés sont maintenus en place au moyen de divers appareils que nous signalerons dans le chapitre des fractures de la mâchoire inférieure (ligatures des dents, ressorts, petites gouttières de gutta-percha).
Le blessé, pendant tout le temps nécessaire à la consolidation, ne recevra que des aliments liquides, et évitera tout ce qui peut reproduire la disjonction des fragments.
(1) Cité par Malgaigne (Traité des fractures, p. 374).
(2) The Lancet, i(i juin 18G0.
(3) Bulletins de la Société de chirurgie, t. VII.
Fig. 187. — Appareil pour maintenir les fragments du maxillaire supérieur fracturé.
§ v- — Fractures de l’os maxillaire inférieur.
Le maxillaire inférieur est, de fous les os de la face, celui qui se fracture le plus fréquemment. Ses fractures sont néanmoins plus rares que ne le ferait supposer à première vue sa position superficielle : il semble que c’est à sa mobilité de haut en bas, et peut-être à la mobilité de la tête sui la colonne vertébrale, qu il doit de fuir devant les violences extérieures. Dans le cours de onze années, 27 cas seulement, selon Malgaigne, se seraient présentés à l’Hôtel-Dieu de Paris. Mais il ne faudrait pas juger de la fréquence de ces fractures par ce chiffre trop peu élevé, selon moi, pour servir de base à une appréciation statistique.
Tous les points de l’os peuvent être le siège d’une solution de continuité, mais c est surtouL le corps de l’os, entre la symphyse et l’insertion du masséter, et le col du condyle, qui se brisent. Les fractures de la symphyse, des branches et de l’apophyse coronoïde sont plus rares.
La direction de la fracture est verticale ou oblique, et, s’il s’agit d’une division du corps de l’os, cette obliquité existe presque toujours de haut en bas et derrière en avant. Le fragment postérieur est taillé en biseau aux dépens de sa table interne, et l’antérieur aux dépens de sa table externe. Les surfaces de la division sont d’ailleurs en général assez rugueuses pour qu’un engrènement soit possible dans une certaine mesure. On voiL encore assez souvent des fractures multiples.
La direction des fractures du condyle n’est pas déterminée ; elle dépend de la violence, de la direction et de l’application de la cause extérieure.
Étiologie. — Les causes sont directes ou indirectes. Le premier cas est le plus fréquent. Un coup de feu, une chute sur le menton, un coup de pied de cheval, etc., sont les causes directes les plus communes.
Les causes indirectes sont celles qui tendent à diminuer qu à exagérer une des courbures de la mâchoire : c’est ainsi qu’on verra, à la suite d'une chute sur le menton, une fracture du col ou une fracture de l’angle de la mâchoire. Il arrive plus fréquemment qu’une pression violente, celle ;• d’une roue de voiture, appliquée sur les côtés de la mâchoire, tend «à en diminuer l’arc et à déterminer une fracture, soit à la symphyse, soit au voisinage; il arrive aussi qu’une force énergique, dirigée de dedans en dehors, 1 comme l’expansion brusque d’une charge de poudre dans la bouche, écarte les deux côtés de la mâchoire jusqu’à la briser. La fracture qui surviendra au voisinage de la symphyse s’expliquera par un de ces deux mécanismes.
Les fractures par cause musculaire n’ont jamais été observées chez l’homme: mais Holmes Gootc (1) affirme que chez des chevaux enragés '
(1) System of Suryery, l. IV, p. 226. London, 1865.
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on a vu la contraction des muscles temporaux et inasséters déterminer une division de la mâchoire.
Symptomatologie. — Le premier phénomène qui accompagne une fracture de la mâchoire inférieure est une douleur ressentie par le blessé au moment de l’accident, douleur d’intensité variable, quelquefois très-vive, augmentant constamment parles mouvements qu’on imprime au maxillaire et par la pression qu’on exerce au niveau du point fracturé.
La déformation, comme dans toutes les fractures, est subordonnée a l'étendue et à la nature du déplacement; quelquefois il n’existe pas de déplacement; cela arrive surtout dans les fractures verticalement dirigées, et dans celles qui avoisinent la symphyse. Quand le déplacement existe, la violence qui a produit la fracture et l’action musculaire concourent à l’effectuer; le siège, le nombre des fragments et la direction de la fracture ne sont pas non plus sans influence sur sa manifestation.
Si la fracture occupe la symphyse, ainsi que cela peut arriver, quoi qu’en ait dit Boyer, le déplacement est presque toujours nul; quelquefois cependant un des fragments remonte un peu sur l’autre, et les dents cessent là d’être au même niveau.
Dans les fractures du corps, surtout lorsqu’elles sont obliques de haut en bas et d’avant en arrière, le fragment postérieur est tiré en haut par les muscles élévateurs de la mâchoire, tandis que les muscles hyoïdiens abaissent le fragment antérieur. Si l’on considère en outre que presque toujours le fragment postérieur est taillé en biseau aux dépens de sa face interne, on comprend comment il se fait que ce fragment soit presque toujours porté en dehors du fragment antérieur, que les muscles qui se fixent aux apophyses géni attirent en arrière et en dedans.
Ce déplacement s’exagère encore quand une fracture double occupe, es deux côtés du corps de l’os; les muscles de chaque côté agissent en effet dans le même sens pour déterminer, d’une part l’abaissement du fragment antérieur et sa propulsion en arrière, de l’autre l’élévation du fragment postérieur.
Il n’en est plus de même si la fracture est oblique de haut en bas et d’arrière en avant. En effet, l’action du temporal et du masséter, qui tendent à élever le fragment postérieur, n’a d’autre effet que celui d’appliquer plus exactement son biseau sur celui du fragment antérieur. Les muscles du cou qui exercent sur le fragment antérieur une traction en bas et en arrière concourent encore à produire ce résulLat.
Les fractures qui occupent les branches du maxillaire inférieur n’entraînent pas de déplacement appréciable, les fragments étant maintenus en position par les muscles masséter et plérygoïdien interne qui s’insèrent à leurs faces. Si la fracture a détaché l’apophyse coronoïdc du reste de l’os, cette saillie osseuse est entraînée en haut par le muscle temporal. Si enfin la fracture est au col du condylc, l’action du muscle plérygoïdien interne attire eu avant celte éminence articulaire.
Quand le déplacement existe, il est facile de reconnaître la nature de
l 'accident à la déformation et à la mobilité. La ligne que décrit la base de la mai llon ( picscntc alors une remarquable inégalité; le plus souvent on sent en dehors la saillie formée par le fragment postérieur. En même temps les dents ont perdu leur niveau ; les mouvements d’abaissement ou d’élévation de la mâchoire suffisent parfois â déterminer un écartement notable entre les fragments. Si l’on saisit les deux côtés de la mâchoire et si l’on fait exécuter à chacun d’eux des mouvements en sens inverse, on constate une mobilité contre nature des deux portions de l’os, et presque toujours on peut percevoir la crépitation.
Notons encore, comme phénomènes ordinaires de ces fractures, le gonflement, la salivation, qu’on observe surtout si le déplacement est considérable, et l’ébranlement ou l’arrachement des dents.
Diagnostic. — Rarement le diagnostic desfractures du corps présentera quelques difficultés. Les fractures des branches ou des condyles sont les moins faciles à constater; néanmoins la douleur intense ressentie par le malade vers la région de l’oreille, l’exaspération de cette douleur à la pression sur un point déterminé de l’os, mettront le chirurgien sur la voie du diagnostic. Ajoutons que dans les fractures du condyle, il existe quelquefois une dépression au devant du conduit auditif, ce qui peut faire croire à une complication de luxation, et que dans ces fractures, comme, dans celles de l’apophyse coronoïde, un doigt introduit dans la bouche du blessé peut souvent reconnaître la mobilité et la crépitation.
Piionostic. — Une fracture de la mâchoire inférieure est généralement un accident sans-gravité ; mais elle se complique parfois de lésions diverses dont nous devons dire quelques mots. L’accident sur lequel on a particulièrement insisté, c’est la déchirure du nerf dentaire. Cette complication est cependant fort rare, même lorsque la solution de continuité de l’os a lieu sur le trajet du nerf dont il s’agit; l’écartement des fragments et leur chevauchement semblent le préserver alors de tout tiraillement. Dans les cas exceptionnels où le nerf est déchiré, il en résulte une paralysie des muscles triangulaire et carré du menton, de la peau de la partie inférieure de la face et de la muqueuse qui tapisse la lèvre inférieure.
Sans parler de la contusion des parties molles, des plaies, des esquilles, qui compliquent souvent' cefte fracture, rappelons que la commotion cérébrale qui succède à la violence du choc, donne parfois à cette lésion un caractère de gravité inaccoutumé, et a pu même déterminer la mort.
Signalons aussi, à propos de cefte commotion cérébrale, une complication exceptionnelle qui peut tromper sur la gravité du pronostic : à la suite de chutes ou de violences exercées sur le menton, on a vu du sang sortir par une oreilhfou par les deux oreilles à la fois, sans qu il y ait eu de fracture du rocher. Dans une observation publiée par Tessier (1), le blessé, qui avait reçu un coup de pied de cheval sur le milieu
(1) Journal de médecine, t. LXXIX, p. 2/i6.
du menton, et qui perdait beaucoup de sang par les oreilles, avait seulement la mâchoire fracturée en plusieurs endroits. Morvan (1), dans un intéressant article intitulé : Du saignement par l’oreille à la suite de violences sur le menton , a rapporté et discuté plusieurs cas analogues, et en 1860 Holmes présentait à la Pathological Society de Londres une pièce dans laquelle le col fracturé avait enfoncé la paroi postérieure de la cavité glénoïde et pénétré dans le conduit auditif externe : l’apparition d’un écoulement séro-sanguinolent par l’oreille avait fait croire à une fracture du rocher. La lecture du travail de Morvan montre bien quelle réserve le chirurgien doit conserver à cet égard.
Richet (2) a fait connaître récemment une complication très-sérieuse de ces fractures, complication qui peut entraîner la mort. Ces accidents graves peuvent môme se manifester lorsqu’il n’existe aucune plaie extérieure, et cela semble dû à une déchirure de la membrane périosto- gingivale qui met le foyer de la fracture en communication, non-seulement avec l’air extérieur, mais encore avec les liquides sécrétés dans la cavité buccale et qui s’y altèrent. L’influence de cet accident sur la marche ultérieure de la lésion se rattache donc à une double cause : la pénétration de l’air extérieur et l’absorption de substances septiques. C’est sur cette dernière cause que Richet a spécialement insisté devant la Société de chirurgie, et le nom d 'intoxication putride aiguë , qu’il lui applique, se rapporte exactement à la série des accidents généraux, tels que frissons irréguliers, diarrhée, vomissements, fièvre, etc., qu’il a observés dans plusieurs cas.
Au moment où Richet faisait à la Société de chirurgie cette intéressante communication, le hasard amenait dans mes salles de l’hôpital Cochin deux fractures de la mâchoire inférieure. Dans l’un des cas où la fracture, siégeant à l’angle de la mâchoire, était le résultat d’un fort coup de poing, j’eus l’occasion d’observer chez le blessé des phénomènes generaux graves qui pouvaient bien être la conséquence d’une fermentation putride dans la bouche. En effet, le long des dents s’était accumulée, surtout au voisinage de la fracture, une masse pultaeée exha lant une odeur infecte, et contenant en abondance des vibrions’ et des débris de vibrions. R y avait une déchirure du rebord gingival au niveau de la fracture, dont les fragments étaient ainsi en contact avec la matière putride. Après des accidents inquiétants, locaux et généraux, il y eut en ce point une suppuration abondante; mais de nombreuses et larges in jections détersives dans la bouche avaient amené déjà, avant la suddu ration, une très-notable amélioration dans ces phénomènes infectieux La fracture du maxillaire inférieur ne constitue pas en général un acci-
ascôipTe6’ 6t “ tren“ème a" quaranlième j°ur 1» consolidation est
(1) Archives de médecine , 5e série, 1856, t. VIII, p. 653.
(2) Bulletins de la Société de chirurgie de Paris, 2' série, t. VI.
Traitement. — Il est généralement facile de réduire une fracture de la mâchoire à l’aide des doigts introduits dans la bouche et appliqués extérieurement sur la base de l’os. Si la fracture est double et le déplacement considérable, le chirurgien est souvent obligé d’exercer une assez forte traction sur le fragment antérieur, attiré en arrière et en bas, afin de le ramener à sa position normale. On reconnaît que la réduction est complète quand toute inégalité a disparu à la base de ’os et que les dents ont repris leur niveau.
S’il est aisé d’opérer la réduction, il ne l’es (pas autant de la rendre durable, et de s’opposer à la traction perpétuellement exercée par les muscles sur les fragments. Les moyens nombreux qui ont été employés pour assurer la contention peuvent être rangés en plusieurs catégories : 1° bandages ; 2° ligature des dents; 3° double pression exercée sur l’arcade dentaire et la base de la mâchoire ; U° moules solides de l’arcade dentaire inférieure.
Dans les cas où il n’y a pas de déplacement, il suffit d’immobiliser la mâchoire inférieure en la tenant rapprochée de la supérieure. La fronde est le plus simple et le plus commode des bandages qui ont été imaginés dans ce but; seulement elle a l’inconvénient de nécessiter l’occlusion de la bouche, et par conséquent d’empêcher le malade, jusqu’à parfaite consolidation, de parler et de mâcher des aliments solides. Malgaigne remplaçait ce bandage par une large bandelette de diachylon faisant une fois et demie le tour de la tête.
Quand on est appelé à traiter un individu peu docile et qui laisse se
déplacer facilement une fronde faite avec des bandes de toile, on peut employer un appareil un peu plus compliqué, quoique d’un emploi très-commode. Je l’ai fait représenter ci-contre. C’est une sorte de fronde de cuir rembourrée d’ouate sur certains points, dont les lanières horizontale a et verticale ou oblique b viennent prendre point d’appui à l’aide de boucles sur un système de bandes horizontale c et verticale cl, qui entourent la tête. Cet appareil est très-solide et peut être au besoin desserré.
Boyer conseillait en outre, lorsque les dents étaient irrégulières ou que quelques-unes d’entre elles venaient à manquer, de placer entre les arcades dentaires une lame de liège suffisamment épaisse, dans laquelle les dents s’enfonçaient, et qui était destinée à immobiliser les fragments.
La fixation des dents, procédé dont l’origine remonte à Hippocrate, consiste à fixer ensemble les deux fragments, en passant un fil métallique sous la couronne des dents voisines de la fracture. Les deux extrémités du fil, ramenées en avant, sont nouées solidement, de façon à maintenir en
FIG. 188. — Appareil pour la fracture de la mâchoire inférieure.
MALADIES DU TISSU OSSEUX
contact les fragments déplacés. Mais ce procédé, qui remédie surtout à l’écartement des fragments, n’est pas sans inconvénients. Outre qu’il est souvent l’occasion d’une vive douleur, il détermine dans quelques cas le gonflement et l’inflammation des gencives, l’ébranlement des dents, en orte qu’on est obligé d’y renoncer.
Ces inconvénients et ceux qui résultent de l'occlusion permanente de la bouche font accorder la préférence aux appareils dans lesquels on s’est proposé, en exerçant une double pression sur l’arcade dentaire et la base de la mâchoire, d’immobiliser les fragments en prenant un point d’appui sur le menton, au lieu de le prendre sur la mâchoire supérieure. Chopart etDesault eurent les premiers l’idée de cette méthode, à laquelle nous devons divers appareils, et en particulier celui d’Houzelot (fig. 189), etc. Ces appareils, qui agissent d’après le même principe, consistent en deux plaques métalliques réunies par une tige verticale. La plaque supérieure d, étant de liège et creusée d’une rainure, est appliquée sur les dents de la mâchoire inférieure; on place l’autre c à la base de la mâchoire, sous le menton, et on les rapproche l’une de l’autre au moyen d’une vis de rappel ou d’une tige fendue a sur laquelle se fixe une vis b. Les plaques métalliques représentent dans ce système de véritables attelles qui assurent l’exacte contention des fragments. Quelquefois, il est vrai, la pression de la plaque inférieure , dans l’appareil représenté figure 189, détermine de la douleur et la formation d abcès à la région mentale : mais ces accidents nous paraissent moins fréquents qu’on ne l’a dit; d’ailleurs ils sont légers, et se contre-balancent par les bons efiets qui résultent de l’emploi de ces moyens de contention.
Morel-Lavallée avait proposé de substituer à la plaque supérieure une lanière de gutta-percha préalablement ramollie dans l’eau bouillante, et a 1 aide de laquelle, après la réduction de la fracture, on prenait exactement 1 empreinte de 1 arcade dentaire inférieure. La gutta-percha, en se durcissant sous l’influence du refroidissement, forme alors un moule trèsrésistant dans lequel les fragments sont immobilisés dans leurs rapports
Le grand avantage de cette méthode est à la fois de fixer solidement les fragments, et de permettre au malade d’ouvrir la bouche pour parler et prendre des aliments demi-solides.
Dans les fractures du col du condyle, à raison de la difficulté qu’on éprouvé à agir sur le fragment supérieur, on devra se borner à immobiliser les fragments autant que possible, en rapprochant l’une de l’autre les deux mâchoires et en les maintenant avec une fronde. Jusqu’à l’époque de la consolidation, le hlessé sera nourri avec du bouillon ou des potages tres-hquides donnés à l’aide d’un biberon.
Fig. 189. — Appareil d’Houzelot pour la fracture de la mâchoire inférieure.
Nous n’insisterons pas sur les modifications diverses que les complications devront imprimer au traitement, la fracture du maxillaire inférieur ne présentant rien de spécial à noter sous ce rapport.
§ VI. — Fractures de l’os hyoïde.
Les fractures de l’os hyoïde constituent un accident très-rare et sur lequel les anciens chirurgiens ont gardé le silence. Ce n’est que depuis un demi-siècle que l’attention a été éveillée sur ce point. La mobilité relativement considérable de cet os qui se trouve suspendu entre un grand nombre de muscles, et qui ne rencontre en aucun point une résistance suffisante, la protection qu’il trouve derrière la mâchoire inférieure, expliquent la rareté de la lésion que nous signalons.
La science ne possède aucun exemple de fracture de l’os hyoïde par cause directe: les solutions de continuité que nous connaissons sont toutes indirectement produites, soit que la violence extérieure tende à donner à l’os une concavité antérieure comme dans la pendaison, soit qu’elle tende à exagérer la concavité postérieure normale en rapprochant les grandes cornes en arrière : c’est le mécanisme de la fjacture par striction de la gorge, le pouce étant appliqué sur la grande corne d’un côté, tandis que les autres doigts sont appliqués sur l’autre. On cite un cas d’Olivier (d’Angers), où la contraction musculaire aurait suffi à rompre l’os hyoïde : une chute à la renverse, la tête fortement portée en arrière, amena, dit-on, ce résultat chez une femme de cinquante-six ans. G. Gibb (1), dans le mémoire où il a rassemblé la plupart des faits connus sur les maladies de l’os hyoïde, a cité aussi deux autres cas de fracture de l’hyoïde par contraction musculaire.
La fracture peut siéger sur le corps de l’os ou sur les grandes cornes. C’est sur le corps de l’os qu’on l’a observée le plus souvent à l’autopsie des suppliciés en Angleterre; tandis que c’est aux grandes cornes qu’elle a lieu dans les strictions violentes de la gorge avec la main.
On comprend que cet accident soit à peu près impossible dans la première enfance. Dans tous les cas que nous possédons, le plus jeune blessé avait dix-neuf ans (2) ; dans les autres, les malades étaient bien plus âgés : ils avaient soixante-deux, cinquante-cinq, cinquante-six, soixantesept, cinquante ans, etc.
Les femmes sont moins exposées que les hommes à ces sortes de fractures; chez elles, en effet, l’os hyoïde est moins grand et protégé en avant par une masse adipeuse plus abondante.
Symptomatologie. — Au moment où l’os se brise, il arrive souvent que la fracture est entendue des personnes voisines, et le blessé la perçoit presque constamment. La douleur est vive, bien limitée et souvent accompagnée
(1) On tho Discases and Injuries of the lhjoid or longue Donc. London, 1862.
(2) Dicfienbacli, Gazelle medicale, 183/1, p. 187.
MALADIES DU TISSU OSSEUX, d'un gonflement emphysémateux avec ecchymose. On comprendra aisément que ce gonflement emphysémateux soit très-limité, si l’on réfléchit à la position et h la résistance des aponévroses dont l’os hyoïde est le point de rencontre. La crépitation, le déplacement, la sensation des esquilles, en portant profondément le doigt dans l'arrière-bouche, sur les côtés de l’épiglotte, sont encore des éléments précieux de diagnostic. La déglutition, la parole, et en général toutes les actions qui impriment un mouvement à l'os hyoïde, sont douloureuses; il y a aussi parfois de la dyspnée ; la déviation de la langue n’est pas constante, et lors même que ce symptôme existe, il n’est pas encore démontré qu’il ait de la valeur. On a constaté dans quelques cas un écoulement sanguin par la gorge à la suite d'une déchirure de la muqueuse par les extrémités des fragments; cet écoulement de sang est augmenté par la toux.
Pronostic et Traitement. — Le pronostic d’une fracture de l’os hyoïde est peu sévère. Ce qui donne de la gravité à cette lésion, ce sont les accidents qui l’accompagnent. Marcinkowski (1) a publié l'observation d’une fracture de l’os hyoïde avec fracture de la mâchoire inférieure : la blessée mourut au bout de vingt-quatre heures. Les fractures du cartilage thyroïde et du cartilage cricoïde, l’existence d’une plaie étendue et profonde, la violence de l’inflammation, etc., aggravent notablement le pronostic.
Le traitement de cette fracture consiste d’abord à réduire les fragments, s’il existe un déplacement. Un doigt passé dans le pharynx peut remettre ces fragments en place, tandis que la main dirige la réduction à l’extérieur. Il s’est néanmoins présenté un cas où la réduction fut impossible: le déplacement avait eu lieu sur le point qui sépare la base de l’épiglotte de l’orifice supérieur de la glotte, chez un homme de peine de soixante-trois ans. Le malade succomba à une affection thoracique ancienne. Quoi qu'il en soit, que le déplacement soit corrigé ou qu’il n’ait pas eu lieu, le malade sera soumis à un régime sévère d’aliments liquides; il évitera de parler, de remuer la tête. Lalesque (2) conseillait de placer le cou dans l’extension permanente. Malgaigne pense que cetle position fait saillit l’hyoïde en avant, et expose à des déplacements; il donne la préférence à la demi-flexion en avant.
Ou emploie quelquefois la sonde œsophagienne pour épargner au malade les mouvements de déglutition. Lalesque, dans le cas qu’il a signalé, ne la retira qu’après le vingtième jour. Si l’on constatait quelque menace de suffocation, il faudrait pratiquer la trachéotomie.
La consolidation s’opère lentement, et s'il est permis de conclure quelque chose des exemples peu nombreux que la pathologie possède, elle ne surviendrait pas avant le soixantième jour.
(1) Gazelle médicale de 1833, p. 354.
(2) Lalesque, Journal hebdomadaire, mars 1833.
§ VII. — Fractures du cartilage thyroïde.
Ce cartilage, en s’ossifiant, rentre dans les conditions communes aux autres os et devient le siège de fractures. Mais ces fractures sont aussi rares que celles de l’os hyoïde ; la pression de la corde chez les pendus, la striction de la gorge avec les doigts, un coup de bâton, etc., telles sont les principales causes. La fracture ne siège jamais sur la ligne médiane occupée par un petit losange sur lequel Rambaud a appelé le premier l’attention, et qui facilite les mouvements des deux valves latérales du cartilage. C’est généralement au point de réunion de cette portion médiane et d’une lace latérale que la division s’opère, ainsi que l’a démontré Cavasse (1) dans sa thèse sur les fractures des cartilages du larynx.
Symptomatologie. — Les signes de la fracture du cartilage thyroïde sont la déformation, la douleur et une aphonie prescpie complète : le déplacement, en relâchant les cordes vocales, produit un grondement à chaque inspiration. Il survient de l’emphysème quand la muqueuse laryngienne est intéressée. Ces fractures sont graves; les malades peuvent succomber à l’œdème du larynx ou à une inflammation qui se propage au tissu cellulaire sous-muqueux de la région.
Dans un cas relaté par Plenck (2), la suffocation survint immédiatement après la fracture, et la mort eut lieu. Ollivier (d’Angers) (3) a publié une observation dans laquelle la mort arriva après plusieurs suffocations intermittentes. Mais Marjolin (h) rapporte l’histoire d’une fracture du cartilage thyroïde dont la guérison eut lieu rapidement et sans accidents.
Traitement. — Si l’on peut croire à un déplacement de fragments à l’intérieur du larynx, on peut essayer de les repousser en avant à l’aide d’une sonde laryngienne. Au cas contraire, il faut faire de l’expectation, on conseillant au malade de garder un silence absolu et en maintenant qûelques topiques froids sur la région malade; au cas où surviendraient des accidents inflammatoires, de l’œdème de la muqueuse laryngienne, enfin quelques signes d’une oppression progressive, il faudrait s’assurer d’abord d’unevoie facile au passage de l’air et pratiquer la trachéotomie.
§ VIII. — Fractures du sternum.
Quoique placé superficiellement à la partie antérieure de la poitrine, le sternum n’est que très-exceptionnellement le siège de fractures. On se rendra compte de ce fait si l’on songe à l’épaisseur, à la texture de cet os, à la multiplicité des pièces qui le composent, à ses articulations avec
(1) Essai sur les f raclures des cartilages du larynx, 1859 (thèse de Paris).
(2) Monteggia, Instiluzioni chirurgiche, 2e édit., t. IV, p. 99.
(3) Archives generales de médecine, t. II, p. 307.
4; Cours de pathologie chirurgicale, t. I, p. 390.
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les côtes, et à sa mobilité qui lui permet jusqu’à un certain point d échapper à l’action des causes extérieures. Aussi, quant à la fréquence de ces fractures, Malgaigne n’en retrouve qu’un seul exemple à l’Hôtel-Dieu, dans une période de onze ans. Lonsdale n’en observa que 2 cas sur 1901 fractures à Middlesex Hospital; et A. Poland (1), qui a fait un relevé des fractures traitées à Guy’s Hospital, pendant cinq années, n’en a trouvé que 2 cas.
Étiologie. — Le sternum peut se fracturer sous l’influence de causes directes et de causes indirectes. Dans le premier groupe de causes, nous trouvons les chocs violents, le passage sur le tronc d’une voiture pesamment chargée, les coups de feu. En général, une violence considérable est nécessaire pour déterminer de cette façon la rupture de l’os. Toutefois il ne paraît pas en avoir été ainsi dans un fait rapporté par Duverney (2), et relatif à un joueur de boules, qui, se penchant en avant, tomba sur un caillou, se fractura le sternum, et resta mort sur la place par suite d’une déchirure du péricarde et d’une division de l’oreillette droite en trois ou quatre lambeaux. Mais les cas de ce genre sont extrêmement rares.
Quelquefois la violence extérieure porte sur un point éloigné de celui où la fracture se produit. Le fait le plus probant de ce genre est rapporté par Rolland (3). Une femme âgée de soixante-trois ans se frappa le dos sur le rebord d’une banquette par une chute d’une certaine hauteur en arrière, et l’on trouva une fracture transversale du sternum vers sa partie moyenne. On peut croire que dans quelques cas, la contraction brusque et violente des muscles abdominaux d’une part, et des sterno-cléidomastoïdiens de l’autre, n’a pas été sans influence sur la production de la fracture. Il y a d’autres cas où la fracture est le résultat d’une flexion forcée du tronc en avant; dans un de ces cas, le fragment supérieur était enfoncé sous l’autre et la tête fléchie sur la poitrine.
La contraction musculaire qui accompagne les efforts de l’accouchement a pu être aussi la cause déterminante de la fracture du sternum. Chaussier (à) en avait observé deux exemples chez des primipares âgées, l’une de vingt-quatre, l’autre de vingt-cinq ans. Au moment de l’accouchement, les deux malades portèrent leurs têtes en arrière, et, s’appuyant sur les talons et les bras, recourbèrent leur corps. Il n’y eut de léger dépla-
I cernent des fragments que dans un cas. 11 faudrait ranger dans la même catégorie certaines fractures qui seraient la conséquence d’une brusque contraction du diaphragme.
Pour compléter cette énumération des causes indirectes des fractures du sternum, mentionnons les faits signalés par Cruveilhier, Cassan, Maunoury et Thore, dans lesquels une chute d’un lieu élevé sur les pieds, les
(1) System of Surgery by Holmes, t. II, p. 318. London, 1861.
(2) Traité des maladies des os. Paris, 1751, t. I, p. 235, observ. I.
(3) Bulletin de thérap., t. VI, p. 288.
(1) Revue médicale, 1827, t. IV, p. 260.
Fig. 190. — Fracture longitudinale du sternum (musée Dupuytren).
LESTONS DES TISSUS.
fesses, le dos ou la tête, a produit une rupture de cet os par un véritable contre-coup.
Variétés. La fracture occupe presque toujours la partie moyenne du sternum; jamais on ne l’a vue affecter la pièce supérieure de cet os. Elle
est unique ou multiple, transversalement ou obliquement dirigée, très-rarement longitudinale (fig. 190).
Le déplacement dans les fractures transversales (fig. 191) est en général peu marqué; quand il existe, c’est presque toujours le fragment inférieur qui se porte en avant du fragment supérieur et le recouvre. Dans un cas de fracture longitudinale cité par Barran (1), le fragment droit était enfoncé de 8 à 10 lignes, et le gauche chevauchait un peu par dessus. Si la fracture est le résultat d’une violence directement appliquée sur l’os, les fragments peuvent être refoulés en arrière et enfoncés dans le médiastin antérieur.
Beaucoup de complications sont la conséquence de cette dernière espèce de déplacement. Le péricarde, le cœur, les poumons, peuvent être blessés par l’extrémité des, fragments; dans d’autres cas, il se fait dans la cavité médiastine un épanchement de sang, puis de lymphe plastique et de pus, qui peut devenir assez considérable pour exercer une compression sur les viscères thoraciques et faire un obstacle à l’accomplissement de leurs fonctions. L’emphysème partiel ou général est encore une complication possible de ces fractures; il est l’indice certain d’une déchirure du poumon.
Symptomatologie. — Si la fracture est simple, sans déplacement, la mobilité contre nature des fragments sera le signe pathognomonique de la lésion. La crépitation manque souvent. Le meilleur moyen de la constater consiste à appliquer la main sur le siège présumé de la fracture et à faire respirer ou tousser le malade; on détermine assez bien parce procédé i la collision des fragments. Lorsqu’il y a déplacement, enfoncement de l’os, la fracture se reconnaît à la déformation et aux inégalités de la région, pourvu qu’il n’existe pas un gonflement considérable.
Quant aux fractures compliquées d’épanchement de sang, de déchirure du poumon par les esquilles, elles s’accompagnent de divers troubles foncti mnels qui révèlent au chi-
Fig. 191 . — Fracture transversale du sternum à la partie moyenne, avec déplacement du fragment inférieur en avant.
(1) Dissertation sur les fractures du sternum (thèse de Strasbourg, 1815).
MALADIES DU TISSU OSSEUX
foi
si
rurgien l’existence de ces complications. Il y a de la toux, de la dyspnée, du crachement de sang, et quelquefois on voit paraître l’emphysème. La formation d’abcès dans le médiastin antérieur, [la pneumonie traumatique, quand malheureusement elle se développe, s’annoncent par les signes propres à ces diverses affections.
Pronostic. — Une fracture simple du sternum, quoique grave à cause de la violence qu’il a fallu pour la produire, guérit en général assez rapidement. La consolidation est presque complète au bout d’un mois. Mais c’est aux complications que le pronostic emprunte toute sa gravité, et elles sont aussi fréquentes que variées.
Traitement. — Dans les fractures simples et sans déplacement, toute l’indication thérapeutique se réduit à maintenir les fragments dans l’immobilité au moyen d’un bandage de corps suffisamment serré, ou d’une large bande de diachylon, comme le faisait Malgaigne. Le malade conservera le décubitus dorsal; les muscles seront mis dans le relâchement par la flexion de la tête sur le cou et des cuisses sur le bassin. On recommandera au blessé le repos le plus absolu.
S’agit-il d’une fracture avec enfoncement des fragments, on tentera la réduction, soit par l’extension du rachis, — un coussin étant placé sous les reins du malade, — soit parle simple relâchement des muscles abdominaux; mais il n’y a là aucune certitude d’arriver à un résultat satisfaisant. Verduc et J. L. Petit ont conseillé, dans les cas ou la réduction est impossible, de faire une incision aux téguments, et d’attirer le fragment enfoncé au moyen d’un tire-fond ou d’un levier en forme de crochet mousse. Mais tous les chirurgiens sont d’accord aujourd’hui pour condamner, à moins d’accidents propres à ce seul déplacement, l’emploi de ces moyens qui ne sont pas sans danger, car ils peuvent développer une ostéite purulente, qui n’est pas rare dans un os spongieux comme le sternum. Tout au plus pourrait-on y avoir recours lorsque la fracture est compliquée d’une plaie qui dispense de pratiquer une incision aux téguments.
Pour parer aux accidents consécutifs et aux complications viscérales, on fera usage d’un traitement antiphlogistique énergique, et l’on mettra le malade à une diète sévère. J. L. Petit (1), Boyer (2), ont aussi recommandé la trépanation du sternum, dans le but de donner issue au sang qui peut s’épancher dans le médiastin antérieur à la suite d’une fracture. Mais personne aujourd’hui ne songerait à recourir en pareil cas à cette opération, qui doit être réservée aux épanchements purulents assez abondants, pour comprimer le cœur ou les poumons et pour mettre en danger la vie du blessé.
(1) J. L. Petit, Œuvres complètes, t. I, p. 150.
(2) Boyer, Traité des maladies chirurgicales, t. III, p. 143.
§ IX, — Fractures des côtes.
De tous les os qui entrent dans la composition du squelette, à l'exception du radius et de la clavicule, les côtes sont ceux qui se fracturent le plus souvent. Sur 2358 cas de fractures à l’Hôtel-Dieu, on compte 263 fractures des côtes (Malgaigne), c’est-à-dire l/9e. Sur 2275 fractures inscrites à Guy’s Hospital (1), on rencontre 222 fractures de côtes, c’est-à-dire 1/1 0e environ, sans compter les malades du dehors observés seulement à la consultation. Toutes les côtes ne sont pas également prédisposées aux fractures : les côtes moyennes, plus longues et plus superficiellement placées que les autres, sont les plus exposées à ces solutions de continuité, auxquelles échappent généralement les côtes supérieures par la protection que leur accordent le bras et l’épaule, les côtes inférieures par leur brièveté et leur élasticité.
Étiologie. — Le sexe masculin fournit à la statistique plus de fractures de côtes que le sexe féminin. Sur 263 fractures de côtes observées à
l’Hôtel-Dieu, 48 seulement, dit Malgaigne, à peu près 1 /5e, reviennent au sexe féminin. Sur 161 cas de fractures de côtes recueillis à Guy’s Hospital, 25, c’est-à-dire un peu plus d’un sixième, appartiennent à des > femmes. L’âge n’est pas non plus sans j influence sur leur production : rares i dans l’enfance et la jeunesse, ces lé- • sions deviennent plus communes chez l’adulte et très -fréquentes dans la vieillesse.
Les causes déterminantes sont presque toujours des violences extérieures. Les unes agissent à la partie moyenne de la côte, dont elles len-
. dent à redresser la courbure {fractures '
Mc. 192. — Fractures multiples do cotes après
consolidation (musée Dupuytren). ctlTGCtCSj y 16S cLUtFCS) 6X6PÇclllt 11116
pression sur les deux extrémités de l’os, en exagèrent brusquement la courbure, et le brisent par contre-coup à sa partie moyenne (fractures indirectes).
Enfin, les côtes se fracturent quelquefois sous l’influence d’une cause interne, particulièrement dans les efforts de toux et à la suite d’une violente contraction musculaire. 11 est probable que dansce cas les os avaient subi une altération préalable, cette sorte d’atrophie avec métamorphose
(1) Holmes, System of Surgery, t. II, p. 342’.
MALADIES DU TISSU OSSEUX
! graisseuse qu’on voit assez souvent dans le tissu osseux du vieillard.
Variétés. — Les fractures des côtes présentent de nombreuses variétés \ de siège, de direction, de déplacement, etc. Le plus souvent c’est à la I partie moyenne de la côte que la fracture a lieu. Cependant les expérimen- I tâtions cadavériques ont montré à Malgaigne(l) qu’il n’en était pas tou- .1 jours ainsi. Quand la cause qui a produit la fracture agit indirectement sur les extrémités de l’os, la côte se brise non plus à sa partie moyenne, mais sur un point beaucoup plus rapproché du sternum, dans le voisinage des cartilages costaux (fig. 192).
Les fractures des côtes sont incomplètes ou complètes, simples ou multiples. Les fractures incomplètes peuvent être de simples fissures dirigées selon la longueur de la côte en entamant l’un des bords; mais plus fréquemment elles désignent une solution de continuité limitée à l’une des faces de l’os.
Quelquefois nettes, transversalement dirigées, ces fractures sont plus souvent dentelées et offrent une cassure irrégulière. Elles affectent toutes les directions, et peuvent êlre obliques en bas et en arrière ou en bas et en avant, de dedans en dehors ou de dehors en dedans.
Le déplacement est loin d’être constant. Il manque dans les simples fissures, dans la plupart des fractures limitées à l’une des faces de l’os, et dans un certain nombre de fractures complètes. Mais dans aucun cas on ne trouve de déplacement suivant la longueur, rendu impossible par les attaches fixes de la côte à ses deux extrémités. Les déplacements en haut et en bas ne peuvent pas se faire plus aisément, les muscles intercostaux maintenant toujours les deux fragments à égale distance des côtes voisines. Les déplacements en dedans et en dehors sont presque exclusivement observés dans ces fractures, et dans le plus grand nombre des cas c’est le déplacement en dedans qui se produit. On le rencontre dans certaines fractures incomplètes, et dans les fractures complètes, non dentelées et avec déchirure du périoste; c’est à cette forme qu’on a réservé
Ile nom Cl enfoncement des côtes. La violence extérieure et la direction de la fracture sont les seuls agents de ce déplacement; l’action musculaire n’y est évidemment pour rien.
Les fractures des côtes peuvent être encore divisées en fractures simples et fractures compliquées. Les nombreuses complications propres à ces fractures sont presque toutes le résultat de l’enfoncement des fragments. I Tels sont les déchirures du poumon, de la plèvre, du cœur, de l’artère intercostale, et les accidents qui en sont la conséquence, emphysème, pneumonie, pleurésie, pneumothorax, hémorrhagies, etc.
Symptomatologie. — Sans parler des signes commémoratifs qui font rare | ment défaut, il y a des signes rationnels et des signes sensibles.
Parmi les signes rationnels, la douleur est le phénomène le plus con-
(I) Recherches sur les variétés et le traitement des fractures des côtes ( Arch . gén. deméd., ['r juillet et août 1838).
LÉSIONS DES TISSUS, stant. Elle est souvent très-vive, fixe et exaspérée par la pression, par la toux, pai les mouvements d inspiration et d’expiration. Dans les fractures simples, sans déplacement, il suffit de l’application d’un bandage qui comprime et immobilise le thorax, pour la calmer ou même la faire disparaître entièrement. Si la fracture est multiple et s’accompagne de l’enfoncement d’un fragment, la douleur, plus fixe et plus profonde, paraît assez souvent au contraire exaspérée par la compression.
Les troubles de la respiration sont particulièrement marqués quand il existe un enfoncement des fragments. Si le poumon a été atteint, il y a de la dyspnée, de la toux; du crachement de sang, puis apparaissent les symptômes généraux qui dénotent une inflammation aiguë de la plèvre ou du parenchyme pulmonaire. Quelquefois encore l’emphysème est la conséquence prompte de la lésion viscérale.
Les signes physiques ne sont pas toujours d’une constatation facile dans les fractures dont nous nous occupons.
La déformation est rarement apparente, à cause du peu de déplacement des fragments, de l’embonpoint du sujet et de quelques infiltrations sanguines dans le tissu cellulaire sous-cutané. Dans quelques cas cependant on peut, en suivanLles bords de la côte, reconnaître des inégalités produites par l’enfoncement ou la saillie de l’un des fragments.
La mobilité et la crépitation seraient caractéristiques, mais il n’est pas toujours facilede percevoir ces phénomènes. On devra, poué essayerde lesproduire, appuyer alternativement sur l’un et sur l’autre fragment, .ou bien appliquer la face palmaire de la main sur le lieu présumé de la fracture et faire tousser le malade. La secousse imprimée au thorax déterminera assez souvent alors la collision des fragments. L’auscultation au point douloureux a quelquefois permis d’entendre la crépitation osseuse.
Diagnostic. — Le diagnostic présente parfois des difficultés. Si la fracture est dentelée, sans déplacement, si elle occupe l’extrémité postérieure de la côte, recouverte à ce niveau par les muscles épais du dos, il sera presque toujours impossible de constater la mobilité et la crépitation. On devra donc se contenter des signes rationnels, la douleur, la gêne de la respiration, etc. Or, une simple contusion des côtes donne quelquefois lieu aux mêmes accidents que la fracture, en sorte qu’il faudra, en pareil cas, s’en tenir à des probabilités, tout en instituant le traitement, comme s’il n’existait pas de doute sur l’existence de la rupture de l’os.
Pronostic. — Les fractures des côtes quinesont accompagnées d’aucune des complications indiquées sont sans gravité et se consolident du vingtcinquième au trentième jour. Le pronostic devient beaucoup plus sérieux s’il existe des fractures multiples, avec pénétration des fragments dans la cavité thoracique. Les lésions cardiaques et pulmonaires, la déchirure de l’artère intercostale, sont les conséquences les plus graves de ce déplacement; il est inutile d’insister sur cette gravité. Chez les gens âgés, atteints d’asthme ou de bronchite, le pronostic des fractures de côtes devient plus grave. La difficulté apportée par ces fractures il la respira-
lion, cl partant à une hématose suffisante, nuit à la nutrition des blessés, qui souvent succombent aussi à l'accumulation des mucosités qui ne peuvent pas être facilement expulsées des tuyaux bronchiques.
Traitement. — Dans les fractures sans déplacement, on se bornera à immobiliser les côtes en entourant la poitrine d’un large bandage de corps fortement serré. Outre qu’il assure la consolidation, ce bandage a l’avantage, ainsi que nous l'avons dit, de dissiper rapidement la douleur. Malgaigne, se fondant sur ce que ce bandage se relâche et glisse aisément, lui préfère une bande de sparadrap, large de trois à quatre travers de doigt, assez longue pour faire une fois et demie le tour du corps. Quand la peau du malade se prête sans irritation à cette application de la bande de diachylon, on obtient de la sorte une grande immobilité très-favorable à la consolidation. On a conseillé d’immobiliser seulement un côté de la poitrine, de façon à laisser le côté non blessé libre pour la respiration, et l’on trouvera dans les traités de bandage la description de quelques pansements de ce genre; mais il ne faut pas oublier que ces sortes de bandages, d’une application difficile, se déplacent très-facilement et ne remplissent guère le but pour lequel on les a appliqués.
Quand le déplacement existe et qu'il s'accompagne d'une vive douleur, il y a indication de réduire. Mais comment arriver à ce résultat? On a recommandé alors au blessé de faire de fortes inspirations, de souffler énergiquement dans une bouteille. Ces procédés, sans inconvénient, ont réussi dans quelques cas, mais il ne faut pas trop compter sur leur succès. Si ces moyens sont insuffisants, si l'enfoncement est considérable, et si un fragment a blessé la plèvre ou le poumon, faudra-t-il se servir, comme le conseille Malgaigne (1), d’un crochet courbe, analogue au ténaculum, enfoncé doucement sous le bord supérieur de la côte et glissé sous sa face interne pour ramener en avant le fragment déplacé? Le ténaculum ainsi conduit avec prudence peut donner un bon résultat, mais il n'y a là rien de certain.
La réduction une fois obtenue, on appliquera sur la poitrine un bandage modérément serré, et l’on fera, s'il y a lieu, le traitement des complications. Les complications phlegmasiques des fractures des côies exigent d’abord le repos et la diète, et si elles se développent avec quelque violence chez des individus jeunes et forts, il ne faudra pas hésiter à employer la saignée, qu’on a trop négligée dans ces trente dernières années pour des cas semblables. L'expérience apprend cependant que les émissions sanguines sont souvent- ici d’un rapide et très-salutaire effet. Les antimoniaux à faibles doses, fractionnées, sont aussi quelquefois utiles.
(1) Archives genér. de médecine , juillet-août 1838.
§ 3K. — Fractures des cartilages costaux.
Les fractures des cartilages costaux sont excessivement rares. Cette rareté, due sans aucun doute à la mobilité et à l’élasticité de ces cartilages, nous explique comment ces lésions ont pu être presque complètement ignorées au commencement de ce siècle. Zwinger avait observé cette lésion sur le cadavre, et l’avait signalée rapidement dans son Epitome totius meclicinœf Bâle, 1696). Lobstein, en 1805, dans un Compte rendu à la faculté de médecine de Strasbourg, la signala, en même temps que Magendie insérait à la même époque, dans la Bibliothèque médicale (tome XIV, page 81), un des premiers documents importants sur l’histoire de ces fractures, dont l’étude a été complétée plus tard par Malgaigne (1).
Tous les cartilages costaux ne sont pas également exposés aux fractures. Le cartilage de la huitième côte paraît être plus fréquemment que les autres le siège de cette lésion.
Étiologie. — Ordinairement la fracture est le résultat de causes directes, chocs, chute d’un lieu élevé, passage d’une roue de voiture sur la partie antérieure du thorax. Dans quelques cas cependant, une cause indirecte, telle qu’une pression brusque sur le sternum, paraît pouvoir déterminer la fracture d’un cartilage costal.
La fracture est toujours perpendiculaire à l’axe du cartilage, et ne présente
ni inégalités, ni dentelures. Le déplacement est presque constant. Quand il existe, il a lieu à la fois selon l’épaisseur et la longueur du cartilage, le fragment interne ou sternal se portant en avant de l’externe. On avait attribué ce déplacement à l’action du muscle triangulaire sur le fragment costal ; mais les faits de Delpech et de Velpeau (2), dans lesquels le fragment interne s’était porté en arrière du fragment externe, ôtent toute valeur à cette explication. D’ailleurs les expériences de Malgaigne, qui a pu produire cette variété de déplacement sur le cadavre, démontrent que l’action musculaire n’y est pour rien. D’après ce chirurgien, l’élasticité des côtes et des cartilages serait l’unique cause du déplacement des fragments.
Quelquefois, enfin, le déplacement est nul, ainsi que le montre une pièce du musée Dupuytren, n° 9.
Symptomatologie. — Une vive douleur succédant à un choc brusque sur la poitrine, augmentant à la pression et par les mouvements respiratoires, est le premier signe de la fracture. Les symptômes ne présentent du reste rien de particulier à noter. Quand le déplacement existe, la déformation est caractéristique de la fracture ; la mobilité contre nature et un certain bruit de crépitation cartilagineuse sont également faciles à pro-
(1) Recherches sur les fractures des cartilages sterno-costaux (Bulletin de thérap., avril 1841).
(2) Anatomie chirurgicale. Paris, 1833, t. I, p. 355.
MALADIES DU TISSU OSSEUX
duire. Dans les cas rares où le déplacement n’a pas lieu, on ne peut que soupçonner l’existence d’une fracture.
Pronostic. — Les fractures des cartilages costaux sont généralement sans gravité. La consolidation s’opère assez rapidement par la formation d’une lame osseuse qui s’interpose entre les deux fragments ; chez les jeunes sujets, il est probable que la lamelle qui constitue le cal reste à l’état fibreux ou fibro-cartilagineux.
Traitement. — Une pression légère sur le fragment qui fait saillie, une inspiration profonde destinée à relever le fragment enfoncé, suffisent en général à la réduction de ces fractures. Pour maintenir la fracture réduite, A. Cooper(l) appliquait sur le point fracturé une attelle de carton mouillé qui, se moulant exactement sur les parties, devait immobiliser le thorax. La compression exercée par cet appareil a déterminé, entre les mains de Malgaigne, un commencement de mortification de la peau ; aussi conseille-t-il de préférence le bandage anglais simple pour la hernie inguinale, bandage qui a l’avantage de maintenir les fragments en place, sans comprimer circulairement la poitrine. Les deux pelotes agissent sur les deux fragments et en sens inverse, pour les affronter exactement.
§ XI. — Fractures des vertèbres.
Les os qui constituent le rachis, cachés profondément sous les parties molles, unis entre eux par des articulations qui leur permettent une certaine mobilité, échappent fréquemment, grâce à ces deux conditions, à l’action des causes vulnérantes, et ne se brisent que dans des circonstances exceptionnelles. L’atlas et l’axis, efficacement protégées par leur situation et la mobilité dont elles jouissent au plus haut degré, sont celles sur lesquelles les agents extérieurs ont le moins de prise : rarement leurs fractures se rencontrent, à l’état de lésion isolée; le plus ordinairement elles compliquent une luxation, et à ce titre leur histoire se confond avec celle des déplacements articulaires.
Les autres vertèbres ne sont pas non plus également sujettes aux solutions de continuité; la sixième, la septième cervicale, la onzième et la douzième dorsale, la première, la quatrième et la cinquième lombaire, sont celles qui se brisent le plus souvent.
Ces fractures présentent encore des variétés nombreuses, selon leur siège sur les diverses parties de la vertèbre, selon le nombre des fragments, leur déplacement, les complications.
1° Siège. — Tantôt la fracture a son siège sur les apophyses épineuses, tantôt elle occupe les lames vertébrales ou le corps des vertèbres. Les apophyses transverses et les apophyses articulaires ne sont pas au même
(1) Œuvres chirurg. d’Astley Cooper, traduction Ohassaignac et Richelot, p. 129. Paris, 1837.
degré prédisposées aux fractures ; mais il est très-rare de rencontrer ces lésions isolées: aussi insisterons-nous peu sur leur élude.
2° Nombre des fragments. — Quand une apophyse épineuse est séparée du reste de l’os, la fracture est unique ; il n’existe que deux fragments, un antérieur et un postérieur : mais si la fracture porte sur les lames ou sur le corps de l’os, il n’est pas rare de rencontrer trois ou quatre fragments. C’est ce qui arrive quand les deux lames se fracturent en même temps, quand l’un des fragments du corps de l’os se subdivise en deux ou trois fragments secondaires, etc. Cette dernière variété de fracture, qui appartient à la catégorie des fractures comminutives, est toujours le résultat d’une violence extrême, et se produit par le mécanisme de l’écrasement.
3° Déplacement. — Il est subordonné à la direction de la fracture et à son siège. Quelquefois le corps est divisé en deux fragments : l’un droit
et l’autre gauche. Mais le plus souvent la fracture est horizontale ou oblique (fig. 193) de haut en bas et d’arrière en avant, et divise le corps de la vertèbre en deux fragments, l’un supérieur et l’autre inférieur. Dans ce cas, si la fracture est transversale, le fragment supérieur se porte en avant et le fragment inférieur en arrière ; si elle est oblique, le fragment supérieur glisse en avant et en bas, au point de passer quelquefois en entier au-devant de l’autre.
S’il y a eu écrasement, le fragment supérieur pénètre dans le fragment inférieur, et la partie supérieure de la colonne vertébrale s’incline en avant sur la partie inférieure, en formant un angle à sommet postérieur.
En résumé, pénétration des fragments l’un dans l’autre, glissement du fragment supérieur en avant, saillie anguleuse formée en arrière par l’inclinaison de la partie supérieure de la colonne sur la partie inférieure: tels sont les déplacements auxquels les fractures des vertèbres donnent lieu le plus communément. Ajoutons qu’ü peut y avoir enfoncement, vers l'intérieur du canal [rachidien, d’un fragment osseux, et interruption partielle ôu complète de ce canal (fig. 193).
U° Complications. — Les fractures de la colonne vertébrale sont souvent compliquées de graves désordres, tels que luxation, épanchement sanguin, rupture musculaire, commotion, contusion de la moelle par le fait de l’ébranlement, et enfin compression de la moelle par les fragments. C’est du côté de la moelle que sont les plus graves lésions. Dans quelques cas rares, la dure-mère a été comme tordue par la violence, et la moelle est rompue; un fragment détaché du corps d’une vertèbre peut aussi déchirer tout à fait le cordon nerveux; enfin, dans des cas plus rares, il
Fig. 193. — Fracture du rachis; écrasement du corps d’une vertèbre j projection du fragment inférieur en arrière.
semble, au premier aspect, que la moelle ne soit pas déchirée; mais en pressant avec le doigt le canal libreux de la dure-mère, en apparence saine, on sent un point où la résistance fait défaut et où la moelle paraît rompue. L’épanchement sanguin qui naît de cette rupture est en général peu étendu.
Étiologie. — D’après Boyer (1), les fractures de la colonne vertébrale seraient toujours le résultat de causes directes, telles que coups violents portés sur la partie postérieure du tronc, chute d’un lieu élevé, éboulements, coups de feu, etc. Malgaigne, au contraire, pense que dans la grande majorité des cas, les fractures du corps des vertèbres ont lieu par contre-coup, par 1 effet d’une flexion forcée de la colonne, soit en avant, soit en arrière. Il faut remarquer, en effet, que dans les chutes sur le dos, si le sol est uni, le coup porte sur la tête et sur le sacrum, et que les vertèbres ne sont que faiblement atteintes. Une fracture des corps vertébraux se produisant dans ces conditions, ainsi qu’il en existe des exemples, doit donc être le résultat d’une cause qui a agi indirectement sur le rachis.
Les exemples cités par Ollivier (2), Lafargue, etc., etc., dans lesquels ; une chute sur le siège ou sur les pieds a été suivie de fracture des vertèbres, ne laissent d’ailleurs aucun doute sur la possibilité de ces lésions \ Pai’ cause indirecte. Ravaton attribue la fracture à la contraction musj culaire chez un soldat qui, se précipitant dans l’eau la tête la première, se j brisa le corps de la cinquième vertèbre cervicale ; il est probable que 1 c’est plutôt par un autre mécanisme que la fracture s’est produite dans
i ce cas, et qu’elle a été déterminée par une flexion forcée de la tête venant ■ frapper violemment le fond de la rivière.
Symptomatologie. — Les symptômes des fractures des vertèbres sont physiques ou fonctionnels, et ils varient suivant la hauteur à laquelle le
ii rachis est brisé.
Les signes physiques sont fournis par la déformation, la mobilité et la 1 crépitation.
La déformation du rachis est la conséquence du déplacement des fragments. Si c’est l’apophyse épineuse qui est brisée, le fragment détaché
• est. dévié à droite ou à gauche; on sent une saillie dans le point où s’est portée l’épine et une dépression dans celui qu’elle occupait normalement. La mobilité et la crépitation sont alors assez faciles à percevoir.
Dans les fractures du corps des vertèbres, lorsque le fragment supérieur est porté en avant, ainsi que cela a lieu presque toujours, on constate une dépréssion au-dessus de là fracture et une saillie apparente au-dessous de ce point. S’il y a écrasement et inclinaison angulaire des fragments l’in-
• spection directe et le toucher font reconnaître aisément la saillie en arrière | de l’angle ainsi formé. La gibbosité devient plus évidente encore dans les
tractures comminutives.
(1) Traité des malad. chirurg., I. III, p. 132. Paris, 1814.
(2) 'I raitè des maladies de la moelle épinière, 2° édit,, t. I, p. 265
8à2 LÉSIONS DES TISSUS.
En imprimant aux fragments, quand on peut les saisir, des mouvements de latéralité, on constate communément la crépitation et la mobilité; mais le gonfiement, la douleur vive éprouvée par le blessé, douleur que les mouvements et la pression augmentent, s’opposent le plus souvent à ce qu’on prolonge un examen qui n’a d’ailleurs qu’une utilité contestable.
Les troubles fonctionnels dus aux lésions concomitantes de la moelle ont une bien plus grande importance, et mettent le chirurgien sur la voie du diagnostic bien mieux que ne le font les signes physiques que nous venons de passer en revue.
La paralysie de la sensibilité, de la mobilité et de l’action réflexe dans toutes les parties qui reçoivent leurs nerfs de points situés au-dessous de la fracture est un signe presque constant des fractures des corps vertébraux. Mais, pour se bien rendre compte de tous ces phénomènes, il faut étudier un peu ces fractures suivant la hauteur à laquelle elles ont lieu.
Quand la fracture existe au-dessous de la seconde vertèbre lombaire, il arrive qu’on ne constate point de paralysies des extrémités inférieures, de la vessie ou du rectum, tellement que des blessés, conservant aussi la sensibilité et le mouvement dans les membres inférieurs, ont pu marcher pendant quelque temps, après l’accident, avec le bras d’un aide. On peut toutefois, dans ce cas, constater la déformation du rachis au niveau de la fracture, une flexion anomale du tronc en avant, enfin le séjour sous la peau d’apophyses épineuses et transverses rompues. La guérison peut se faire, mais avec plus ou moins de difformité. Tout cela s’explique par ce fait que la fracture siège sur un point au-dessous de celui où la moelle descend dans les différents mouvements du rachis. Or, chacun sait que chez l’homme adulte la moelle ne descend pas plus bas que la seconde vertèbre lombaire. Au-dessous de ce point, on ne trouve que les nerfs de la queue-de-cheval, qui peuvent, dans les violences venues du dehors, s’étirer et s’aplatir.
Quand la fracture se trouve au bas de la région dorsale et au commencement de la région lombaire, là où finit la moelle entourée de la queuede-cheval, les phénomènes ne sont pas toujours identiques. Ainsi, quand il y a un grand déplacement à la suite de la fracture, on observe une. paraplégie complète dont l’issue est en général fatale; mais si la violence n’est pas très-grande, la paraplégie peut d’abord être partielle; le mouvement et la sensibilité reparaissent quelquefois isolément et dans d’autres cas en même temps. Tout cela explique le nombre plus grand de guérisons dans ces fractures que dans d’autres situées plus haut.
Les fractures dans les deux tiers inférieurs de la région dorsale sont assez fréquentes, et s’annoncent par des phénomènes que nous n’avons pas encore signalés. Ainsi, quand la fracture existe au bas de cette région, le malade est exposé à voir se former des eschares au sacrum et des troubles marqués du côté des voies urinaires, tandis que plus haut il faut craindre quelque embarras dans les voies respiratoires, complication des plus graves, lorsque la solution de continuité a lieu encore plus haut. Si
8fi3
MALADIES DU TISSU OSSEUX, les fonctions de la moelle ne sont conservées que jusqu’au niveau de la quatrième vertèbre dorsale, les deux tiers de la partie inférieure du thorax ne peuvent pas se distendre dans l’inspiration, et les muscles expirateurs de l’abdomen ne fonctionnent plus dans l’expiration. Mais le blessé peut élever et dilater le tiers supérieur de la poitrine, en même temps que le diaphragme agit pour attirer l’air dans les poumons. L'expiration se fait par l’élasticité des parties.
Si la fracture a eu lieu au niveau de la région cervico-dorsale, tous les muscles intercostaux, comme les parois abdominales, seront paralysés. La respiration se fait alors par le diaphragme, car le nerf phrénique, qui anime le diaphragme, vient de la moelle au-dessus de la quatrième vertèbre cervicale. Or, dans ce cas, l’inspiration se fait par la contraction de ce muscle; puis, quand il cesse de se contracter, l’expiration se produit par le poids des viscères abdominaux et l’élasticité des parois abdominales. Il ne faut point oublier ici l’action du muscle grand dentelé, qui agit alors comme le diaphragme et fait l’inspiration. Donc, si dans les fractures des vertèbres cervicales la moelle conserve sa structure normale aussi bas que la sixième vertèbre cervicale, le diaphragme recevra de chaque côté l’aide du muscle grand dentelé; mais cependant il faut dire tout de suite que ces blessés ont la plus grande chance de mourir par le poumon. En effet, la respiration est souvent troublée par le développement d une tympanite causée par un défaut de compression des muscles abdominaux sur les intestins. Le diaphragme est refoulé en haut par les gaz, il n’a plus d’action efficace, et la respiration devient plus anxieuse. D’autre part, les bronches se remplissent peu à peu d’une écume muqueuse qui les obstrue, surtout si antérieurement le blessé a souffert de quelque bronchite chronique. •
Enfin, si la fracture a lieu entre l’occiput et la troisième vertèbre cervicale, au-dessous de laquelle sort le nerf phrénique, le malade meurt tout de suite. La motilité et la sensibilité sont détruites, la respiration et les mouvements du cœur arrêtés. Des luxations de l’atlas et de l’axis, avec rupture des ligaments qui les réunissent, sont les principales complications qu’on observe dans ces cas.
Nous avons insisté sur les accidents bronchiques qui terminent souvent la vie des individus atteints de fractures du rachis ; nous ne devons pas moins insister sur deux autres accidents souvent mortels : les eschares qui surviennent sur différents points de la peau soumis à une compression, et les troubles des voies urinaires.
Ces eschares arrivent sur la convexité du sacrum, au niveau des tubérosités de l’ischion, aux talons ou sur la région trochantérienne.
Une pression continuellement exercée par le poids du corps sur un même point de la région sacrée, et l’irritation souvent causée en cet endroit par la présence de l’urine, sont des causes manifestes de ces eschares qui arrivent quelquefois de bonne heure, du quatrième au sixième jour apres l’accident. On observe d’abord sur la peau, au point comprimé
tikk LÉSIONS DES TISSUS.
une lâche d’un gris pâle, molle, el quelquefois suintant un peu de sérosité. Cette tache, au bout d’un ou deux jours, devient noire et se circonscrit par une ligne d’élimination. On sait comment ces eschares s’accroissent en largeur et en nombre; les os sous-jacents sont exposés, et dans les eschares de la partie inférieure et postérieure du sacrum, le canal vertébral finit par s’ouvrir; enfin une méningite spinale par propagation de laphlegmasie enlève le blessé.
Du côté des organes urinaires, les troubles ne sont pas moins grands. La paralysie des couches muqueuse et musculaire de la vessie favorise la distension exagérée de ce viscère, et la rétention d’une urine qui s’altère chimiquement et irrite par sa présence la muqueuse, car elle est devenue ammoniacale et renferme du mucus et du phosphate de chaux. Ajoutons à cela que la nécessité d’introduire dans la vessie des sondes évacuatrices, n’est pas sans contusionner un peu la muqueuse vésicale. De là des accidents généraux souvent fort graves, fièvre, frissons, troubles d’infection urémique.
Diagnostic. — A raison de la difficulté de l’examen, eu égard à l’intensité de la douleur, le diagnostic des fractures des vertèbres n’est pas sans difficultés. Si le déplacement est nul, s’il n’existe pas de complications médullaires, on comprend qu’on puisse méconnaître une fracture du corps d’une vertèbre. L’apparition de troubles fonctionnels, l’existence de la paraplégie, bien que n’étant pas nécessairement l’indice d’une fracture, donnent de grandes présomptions relativement à l’existence de cette lésion. Mais pour acquérir à cet égard une certitude absolue, la constatation de la déformation du rachis ou de la mobilité des fragments est une condition indispensable.
Pronostic. — La fréquence extrêmê des complications et des lésions de la moelle donne au pronostic de ces fractures une très-grande gravité. La mort en est la conséquence ordinaire quand la paraplégie se produit : elle succède alors tantôt à l’arrêt brusque de la respiration, quand la fracture a lieu au-dessus du point désigné du nerf phrénique, tantôt à une myélite consécutive, tantôt à l’épuisement et aux eschares qui sont la conséquence de la paraplégie longtemps prolongée. D’une manière générale, la lésion est d’autant plus grave, qu’elle siège sur un point plus élevé de la colonne rachidienne.
Dans quelques cas, la guérison a lieu et la consolidation s établit. Tantôt le cal se développe entre les fragments, tantôt il se forme autour du corps de la vertèbre de véritables stalactites osseuses. Dans les fractures comminutives, un certain nombre de fragments se résorbent a mesure que la consolidation s’opère. Denonvilliers a donné au musée Dupuytren des exemples de ce mode de terminaison : sur les pièces dont il s agit, et qui appartiennent à des sujets ayant eu longtemps avant la mort des fractures comminutives du rachis, on retrouve au niveau de la gibbosité de petits fragments en grande partie résorbés.
Traitement. — Les indications thérapeutiques do la fracture elle-meme
MALADIES DU TISSU OSSEUX. naJ
sont fort simples. Le plus souvent il n’y a pas à songer à la réduction, et toute tentative dans ce genre.serait non-seulement inutile, mais très-dangereuse, car elle exposerait aux blessures de la moelle qu il est si impôt tant d’éviter. On se bornera donc à donner aux parties une position convenable, en faisant coucher le blessé sur un lit suffisamment dur, et 1 on aura recours aux antiphlogistiques généraux pour s’opposer au développement de la myélite traumatique.
En même temps on devra combattre les accidents,' s’il s’en développe. Survient-il de la paraplégie avec paralysie du rectum et de la vessie, on sollicitera l’action de l’intestin à l’aide de lavements simples ou purgatifs administrés tous les deux jours, et le cathétérisme sera pratiqué plusieurs fois dans la journée pour évacuer l’urine que la vessie est impuissante à chasser.
L’immobilité et la pression prolongée du corps sur les mêmes parties ont souvent le fâcheux effet de produire des eschares. Les lits mécaniques, qui permettent de varier la position des malades, de soulever les blessés sans secousse, de changer leur linge, rendront en pareil cas de précieux services. Si, malgré les précautions prises, il se forme des eschares, elles seront pansées avec soin, et les parties voisines seront, autant qu’on le pourra, lavées avec quelques topiques, et préservées des mêmes accidents par les précautions dont on fait usage pour les eschares en voie de formation.
Quant aux autres complications qui peuvent venir entraver la consolidation et mettre en danger les jours du blessé, le chirurgien leur opposera le traitement qui convient à chacune d’elles.
Quelques chirurgiens, et des physiologistes, parmi lesquels on doit citer Brown-Séquard, ont cru que la chirurgie ne devait pas rester désarmée devant les accidents qui résultent de la compression de la moelle dans ces fractures, et ils ont proposé de trépaner le rachis. Asti. Cooper fut de ce nombre. On trouvera dans un mémoire de M’Donnell (1), chirurgien de Dublin, vingt-six observations recueillies jusqu’alors sur cette trépanation du rachis. Mais sur ces vingt-six observations on compte à la vérité treize morts, et les succès ne semblent pas dépasser le chiffre habituel des guérisons qui arrivent dans les paraplégies traumatiques traitées par l’expeclaliou.
Il est inutile d’insister sur la gravité de cette opération qui met lès enveloppes de la moelle à nu. D’autre part, les lésions traumatiques primitives de la moelle viennent souvcnL ajouter leur gravité propre à celle de l’opération, ce qui peut expliquer pourquoi cette trépanation a plutôt réussi après des fractures de quatre h cinq mois que dans des fractures récentes.
Ce qui a peu encouragé les chirurgiens dans ces tentatives de trépanation, c’est qu’il fallait l’appliquer surtout à des cas où le corps des vertèbres n’était pas fracturé, aux fractures de l’arc postérieur des vertèbres
(1) Archives de médecine, octobre 1865,
846 LÉSIONS DES TISSDS.
en particulier; or 1 anatomie pathologique apprend que le corps des vertèbres est très-souvent fracturé. Puis la paraplégie qui engage les chirurgiens à tenter quelque chose, est-elle véritablement due, dans un cas donné, à la compression de la moelle par des fragments osseux? On peut souvent en douter, car des épanchements sanguins intra-rachidiens peuvent aussi donner lieu à des accidents de compression, et ainsi pourraient s’expliquer ces cas où la paraplégie d’origine traumatique a disparu peu à peu en quelques mois.
Pour se décider à faire cette opération, il faut donc une paraplégie complète et datant déjà de quelques mois. A la vérité, on doit craindre alors que la moelle comprimée n'ait subi de profondes et irrémédiables altérations.
Si Ton se décide à faire cette opération pour dégager la moelle, on fera le long de la ligne des apophyses épineuses, au point supposé de la compression, une incision de la peau qui permettra de décoller de chaque côté de ces apophyses les muscles des gouttières vertébrales. Ce décollement se fait assez facilement; les lames vertébrales sont mises à nu, et l’on peut les couper de chaque côté, soit par une petite couronne de trépan, soit par une scie courte en crête de coq. Il y a là de nombreux rameaux veineux, et l’on doit s’attendre à un écoulement de sang plus gênant pour l’opérateur que grave pour le blessé. On suppose facilement tous les accidents qui peuvent résulter de cette opération, et parmi lesquels on doit placer surtout la méningite spinale et la myélite.
§ XII. — Fractures de la clavicule.
La clavicule, os long et grêle, placé superficiellement sous la peau, audessous de laquelle il fait saillie, destiné à servir d’arc-boutant et de point d’appui au membre supérieur, qui lui transmet les impulsions qu’il reçoit, la clavicule est, en vertu de ces considérations, celui des os du squelette qui se fracture peut-être le plus souvent.
Bien que ces fractures puissent se produire dans tous les points de la longueur de l’os, il faut dire qu’elles ont lieu plus communément vers la partie moyenne, dans le point où la clavicule est le plus convexe. Quelquefois c’est au voisinage de l’une de ses extrémités, surtout de l’extrémité externe, que l’os se brise. De là trois variétés de fractures: 1° fractures du corps de Vos; ‘2° fractures de l’ extrémité sternale ; 3° fractures de Y extrémité acromiale.
Étiologie. — Les recherches statistiques de Malgaigne (1), relatives à l’influence du sexe et de l’âge sur la production de ces fractures, ont conduit aux résultats suivants : fréquente dans la jeunesse et l’âge adulte, la fracture de la clavicule est comparativement rare dans la vieillesse. Depuis
(1) Traité des fractures, 1847, p. 461,
MALADIES DU TTSSU OSSEUX
l’enfance jusqu’à une période avancée de la vie, les hommes y sonl beaucoup plus sujets que les femmes; mais, à partir de soixante-cinq ans, la lésion paraît se rencontrer plus fréquemment chez la femme.
Sans insister sur la valeur de ces prédispositions, nous dirons que la fracture de la clavicule peut être le résultat de causes directes et de causes indirectes.
Les causes directes sont très-variables : tantôt ce sont des chocs immédiatement appliqués sur l’os, un coup de bâton, la chute d un corps pesant ou animé d’une grande vitesse, un projectile de guerre; tantôt c’est une chute dans laquelle la clavicule porte sur un corps dur et résistant.
La solution de continuité est plus généralement le résultat d une cause indirecte, d’une chute sur le moignon de l’épaule, sur le coude ou la paume de la main. Il arrive alors que la clavicule est pressée par ses deux extrémités entre le sol d’une part et le poids du corps de l’autre; ses courbures sont exagérées, et la fracture a lieu à la partie moyenne de l’os.
C’est par le même mécanisme que la solution de continuité s’est produite chez cette femme dont parle Nicod(l), qui se fractura la clavicule en fermant vivement une armoire. Un violent effort musculaire est quelquefois de nature à produire le même résultat: Hamilton, dans son livre sur les fractures, en a réuni six cas.
Yadiétés. — Les fractures de la clavicule peuvent affecter Loutes les directions : elles sont transversales ou obliques (fig. 19 à), du sommet d’une courbure au sommet de l’autre, ou bien comminutives. La nature de la cause, la façon dont elle a agi, le siège de la lésion, ont du reste une incontestable influence sur la direction ■et la disposition des fragments. Les causes directes déterminent plutôt des fractures transversales ou dentelées, des fractures comminutives ou esquil leuses, tandis que les fractures obliques succèdent plus volontiers aux chocs indirects. Si l’os est rompu obliquement, c’est en général de dehors en dedans et d’avant en arrière que la solution de continuité se fait. Quelquefois, cependant, la fracture se dirige en sens opposé, c’est-à-dire eu dedans et en avant.
Presque toujours les fractures de la clavicule sont suivies de déplacement. Néanmoins si la fracture a lieu près de l’extrémité acromiale, en dehors du ligament coraco-claviculaire, le déplacement est presque nul, les deux fragments étant maintenus en place, l’un parle ligament acromioclaviculaire, l’autre par le ligament coraco-claviculaire. La portion cla-
(1) Annuaire medico-chirurf/ical des hôpitaux, 1819, p. 498.
viculaire du trapèze, le poids du bras et les muscles qui vont de l’épaule au bras, peuvent seuls produire un léger déplacement. Dans les fractures de la partie moyenne de l’os, qui, nous l’avons dit, sont de beaucoup les plus communes, le déplacement est presque constant ; il varie selon la direction de la fracture et porte à peu près exclusivement sur le fragment externe.
Si la fracture est transversale ou oblique en dedans et en arrière, voici par
quel mécanisme le déplacement se produit : Le fragment externe b (fig. 195) est abaissé par le poids du membre supérieur et par l’action du muscle deltoïde; en même temps il est tiré en avant et en dedans par le grand pectoral, et se place au-dessous du fragment interne a. Celui-ci ne subit qu’un faible déplacement; cependant l’action du muscle sterno-mastoïdien tend à l’attirer en haut, en sens inverse du fragment externe, et concourt ainsi à l’écartement des fragments. Le déplacement a donc lieu à la fois selon l’épaisseur, la longueur et la direction, les deux fragments formant è leur rencontre un angle obtus ouvert en bas. Il peut se produire presque un déplacement d’un pouce.
Dans les fractures obliques de haut en bas et de dedans en dehors, la direction de la fracture est un obstacle au déplacement des fragments ; il se produit seulement un déplacement angulaire avec saillie du fragment externe au-dessus du fragment interne.
Quelquefois enfin, dans les fractures dentelées, les fragments restent en
contact, et tout le déplacement se réduit à une saillie angulaire des deux portions de l’os en avant (fig. 196).
Les fractures de l’extrémité, sternale ne sont pas assez communes pour qu’on ait pu exactement déterminer le sens du déplacement. Mais sur une pièce du musée Dupuytren, on remarque une forte saillie du fragment externe en bas et en avant, et la théorie semble indiquer que c’est toujours dans ce sens que le déplacement doit se produire. On a supposé que ces fractures de l’extrémité sternale étaient quelquefois des séparations de l’épiphyse; mais, quand on a étudié la disposition de celte épiphyse, on ne peut guère accepter cette hypothèse.
Fig. 195. — Fracture oblique de la clavicule à la partie moyenne. — Mécanisme du déplacement.
Fig. 196. — Fracture dentelée de la clavicule.
MALADIES DU TISSU OSSEUX. 04 w
Les fractures de la clavicule sont uniques ou multiples, simples ou comminutives. La figure 197 représente une fracture sur deux points du corps de la clavicule oc, bc. La partie moyenne de Los s’était séparée de ses deux extrémités.
Les complications ordinaires sont la contusion, les plaies, l’épanchement de sang, etc. Quand la lésion a été produite par une violence directe, et surtout quand la fracture est comminutive, la veine, l’artère sous-clavières sont queli quefois blessées par l’un des fragments. Un grand ministre ; anglais , sir Robert Peel, succomba après une chute de cheval dans laquelle il s’était fracturé la clavicule gauche; au-dessus de cette fracture existait un gonflement aussi large que la main, et qui battait avec le synchronisme des battements du cœur. On a pu supposer dans ce cas une blessure des vaisseaux artériels. On a aussi observé la déchirure des nerfs du plexus branchial ou la contusion de ce plexus.
Symptomatologie. — Les symptômes des fractures du corps de la clavicule avec chevauchement des fragments sont caractéristiques. Au moment de l’accident, le blessé ressent une douleur vive au niveau de l’os, et entend quelquefois un craquement osseux. L’impuissance du membre devient aussitôt presque complète; la douleur rend très-difficiles les moindres mouvements de la clavicule ou de l’épaule.
L’attitude du membre est remarquable : l’épaule est abaissée par le poids du membre et entraînée en avant et en dedans vers le sternum; le bras ektdans la rotation en dedans; le blessé, pour éviter la douleur et le tiraillement musculaire, incline la tête vers le membre fracturé. Si l’on promène le doigt sur la face supérieure de la clavicule à partir de son extrémité sternale, on constate une saillie plus ou moins prononcée formée par le chevauchement du fragment interne, et plus loin une dépression due à l’inclinaison en bas et en dedans du fragment externe.
La mobilité anomale et la crépitation sont d’une constatation généralement facile. Mais il est un signe auquel on a attaché une grande valeur dans le diagnostic de la fracture de la clavicule, et sur lequel nous devons appeler l’attention. Le malade, a-t-on dit, et Boyer (1) a particulièrement insisté sur ce point, ne peut lever le bras et le porter en avant. Si on l’engage à porter sa main à la tête, il incline la tête en bas, de façon à la porter à la rencontre de la main, et se contente de plier l’avant-bras sans remuer l’humérus. Mais ce symptôme n’a rien de constant, et n’a pas toute l’importance que lui prêtait Boyer : la douleur éprouvée par le blessé paraît en
Fir.. 197. — Fracture multiple delà clavicule.
(1) Traité des malad. chirurg., t. III, p. 175.
être la cause principale, en sorte que quand la douleur se dissipe, les mouvements se rétablissent rapidement et le blessé peut exécuter les mouvements d élévation du bras. D’ailleurs, quand le chirurgien apporte quelque insistance à l’exécution de cette manœuvre, il est rare que le malade ne porte pas tout de suite sa main plus ou moins facilement à la tête.
La marche de ces fractures vers la guérison est généralement fort simple; à raison de sa texture spongieuse, la clavicule se consolide avec rapidité en trois semaines. Dans les cas ordinaires, quand la fracture est dégagée de toute complication, c'est du trente-cinquième au quarantième jour qu'on peut enlever l'appareil.
Diagnostic. — Les commémoratifs, l'attitude du membre, la déformation de la région claviculaire, établissent clairement le diagnostic dans la presque totalité des cas. Rappelons cependant que les déplacements et la crépitation sont les seuls symptômes irrécusables; l’attitude du membre, la difficulté d’élever le bras et de le porter à la tête, ne sont pas nécessairement l'indice d’une fracture de la clavicule, et peuvent accompagner la contusion ou la luxation de l’épaule.
Pronostic. — Sans être grave, la fracture de la clavicule constitue presque toujours un assez fâcheux accident; en effet, s'il y a du déplacement, la consolidation s'effectue rarement sans difformité, quel que soit le soin avec lequel la réduction et la contention aient été pratiquées. Les pseudarthroses après ces fractures ne sont pas très-rares. J’en ai représenté un bel exemple (tome II, page 794).
Traitement. — La difficulté de réduction et de contention explique le grand nombre de bandages et d’appareils qui ont été imaginés pour le traitement des fractures de la clavicule.
En procédant à la réduction, il faut toujours avoir en vue la direction du déplacement. Afin de rendre, dans le déplacement le plus ordinaire (fig. 194), sa position normale au fragment externe, on pratiquera donc l'extension sur le moignon de l'épaule qu'on attirera en arrière, en dehors et en haut. On ramènera ainsi le fragment externe au niveau du fragment interne.
Il est bien autrement difficile de maintenir la fracture réduite; si l’on abandonne le membre à lui-même après la réduction, le déplacement se reproduit. Les appareils contentifs doivent autant que possible remplir les indications suivantes : 1° porter le fragment externe en haut, en arrière et en dehors; 2° abaisser le fragment interne; 3° immobiliser les deux fragments.
Hippocrate, à l'aide d’une écharpe ordinaire, soulevait le coude et essayait d’immobiliser les deux fragments au moyen de compresses et de bandes. A. Paré s'attachait surtout à porter en arrière le fragment externe. Dans ce but, il avait recours au bandage en croix de Saint- André, en huit de chiffre des épaules. Les attelles dorsales qui tendaient à produire le plus grand écartement possible des épaules, le corset de Brasdor, la courroie bouclée de Bruimingshausen, et beaucoup d’aulres appareils, ne furent
i que des modifications ou des perfectionnements du procédé d’A. Paré, pas un de ces appareils ne remédiait suffisamment au chevauchement.
Pour attirer en dehors le fragment externe, Galien etPaul d’Égine avaient i imaginé, à l’aide d’un coussin placé sous l’aisselle, de faire basculer l’hui mérus, en exerçant sur ce fragment externe une traction permanente en dehors, et Desault, revenant à ces idées anciennes, imagina un bandage i qui a été pendant longtemps presque exclusivement employé en France.
Voici en quoi consiste cet appareil : Un coussin cunéiforme, épais à sa i partie supérieure, mince à sa partie inférieure, un peu moins long que i l’humérus, est appliqué par sa grosse extrémité dans le creux de l’aisselle. Deux rubans de fil fixés à sa base sont passés en avant et en arrière de la poitrine et noués sur l’épaule opposée. L’avant-bras étant demi-fléchi, le i coude est ramené en avant, en haut et en dedans, et appliqué fortement : contre la poitrine. Une bande qui enveloppe à la fois le bras et le thorax » fixe le membre dans cette position et l’immobilise. On se propose ainsi ' d’agir sur la tête humérale et sur le fragment externe de la clavicule qu’on attire en dehors par l’interposition du coussin et en arrière par la position du coude.
On prend alors une bande roulée à un seul globe, on en place l’extrémité sous l’aisselle du côté sain, on la ramène au devant de la poitrine, sur l’épaule blessée; on descend derrière le bras du même côté, on passe audessous du coude, de l’avant-bras, puis on remonte sous l’aisselle du côté sain, pour recommencer le même trajet. Enfin, on soutient la main au moyen d’une petite écharpe, et l’on maintient tout le bandage par une 1 grande pièce de linge.
De nos jours, tous les chirurgiens ont fait ressortir les imperfections de i l’appareil de Desault; il ne tend pas à attirer le fragment externe en arrière, et le point d’appui qu’exerce la dernière bande sur l’épaule blessée a pour résultat au contraire de repousser ce fragment en bas et du côté sain. Aussi Boyer (1) et Dupuytren ont-ils cherché à élever le coude en prenant leur point d’appui sur l’épaule du côté sain.
L’appareil de Boyer consiste en une ceinture de toile piquée, large d’environ cinq pouces ; on en entoure le tronc à la hauteur du coude, et on i la fixe par le moyen de trois boucles et de trois courroies par lesquelles : ses extrémités se terminent. Quatre boucles, deux antérieures et deux pos- | térieures, sont attachées sur sa face externe à une égale distance de ces deux ' extrémités. Un bracelet de toile piquée de quatre à cinq travers de doigt de largeur est placé sur la partie inférieure du bras blessé, onle fixe en le 1 laçant en dehors; quatre courroies en partent : deux se ramènent en avant, I deux autres en arrière, se passent dans les boucles attachées à la face externe de la ceinture, et servent à ramener et à retenir le coude sur les 1 côtés du corps. Le bandage étant appliqué, une écharpe soutient le poids de l’extrémité supérieure.
(1) Trailé des tnalad, çhirurg. , t. II f, p. 185,
Get appareil, qui a l’avantage de se déplacer moins facilement que l'appareil de Desaull, n’est cependant pas à l’abri de tout reproche; outre qu’il est insuffisant à remédier au déplacement, il exerce sur les téguments une pression pénible, parfois des excoriations et même de véritables
eschares.
J’ai souvent employé, pour immobiliser les. fragments d’une fracture de la clavicule, l’appareil dextriné (fig. 198,), dont Velpeau se sert, sans croire absolument que ce bandage remplisse tous les desiderata du chirurgien. La main du côté malade étant placée sur l’épaule du côté sain, de façon à soulever lecoude et à le porter en avant, un tampon deouate étant placé dans l’aisselle et au côté interne du coude, on fixe le membre dans cetteposition à l’aide d’une longue bande dont les doloires sont dirigées, comme on le voit dans la i figure 198, obliquement delà fracture delai clavicule, réduite le mieux possible, au-dessous du coude, pour remonter en arrière, et : transversalement, de façon à soutenir le brasfixé contre le tronc. Ce bandage, inspiré de l’appareil de Desault, mais plus simple que lui, suffit à un bon nombre t de cas.
Mais par leur nature même, certaines fractures de la clavicule se refusent à la contention; il n’existe pas d’appareil capable, en pareil cas, de s’opposer au déplacement et de maintenir la réduction. Nous pensons donc, . avec Malgaigne, qu’au lieu de recourir dans.ee cas aux appareils compliqués, aux bandes, aux coussins, aux courroies, etc., on devra se borner à maintenir le membre dans l’immobilité, sans chercher à réaliser une contention impossible. L’écharpe de Mayor assure aussi exactement que possible cette immobilité; elle ne cause pas de gêne au blessé; c’est donc l à elle qu’on devra recourir de préférence dans le traitement des fractures •( de la clavicule
Mais on sera quelquefois consulté pour une fracture de la clavicule chez de jeunes filles dont les parents redoutent avant tout la moindre saillie qui naît d’un déplacement, et nous venons de dire que le déplacement est, dans certains cas, très-difficile à éviter, surtout dans la position verticale et avec les mouvements habituels de la tête et des • épaules. Quelle conduite faut-il tenir dans ce cas? On doit essayer de traiter alors ces fractures au moins pendant une quinzaine de jours, par le décubitus dorsal au lit, la tête immobilisée sur un oreiller, et les deux bras fixés le long du tronc. C’est à ce prix qu’on a pu obtenir des consolidations sans déplacement; mais peu de gens veulent se soumettre à une immobilité aussi prolongée pour une simple fracture de la clavicule.
Fie. 198. — Appareil inamovible de Velpeau pour les fractures de la clavicule.
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§ XIII. — Fractures de l’omoplate.
Les fractures de l’omoplate sont des accidents rares : cet os, en eflet, n’est pas, comme la clavicule ou les os longs, placé entre deux points résistants, ce qui rend presque impossible l’action d’une cause indirecte; d’autre part, la masse des muscles au milieu desquels il est en quelque sorte suspendu, et qui le rattachent au tronc et au bras, le protège contre les causes directes.
Les différents caractères que les fractures de l’omoplate empruntent aux différents points de l’os où elles siègent, obligent à en diviser l’étude, et à distinguer des fractures : 1° de l 'épine et du corps de l’os , a (fig. 199) ;
2° du col et de la cavité glénoïde, a' ; 3° de Yacromion ; U° de Y apophyse coracoïde, h.
1° Fractures de l'épine et du corps de l’omoplate. — Paul d’Égine et Ambroise Paré avaient déjà distingué les fractures de l’épine des fractures du corps de l’os. Cette division est tout arbitraire, car il n’existe guère de fracture limitée à l’épine.
Les fractures du corps de l’omoplate reconnaissent toujours une cause directe, telle qu’une chute sur le sol, un coup de bâton, un choc violent, un coup de feu, etc.; elles sont complètes ou incomplètes.
Si ces fractures sont réputées si rares, que Malgaigne déclarait n’en connaître qu’un seul exemple {enfoncement de la fosse sous-épineuse, avec dépressionpossible des parties molles ), c’est que les autres fractures, non complètes, passent inaperçues. Les fêlures, en effet, les fractures étoilées dont nous avons étudié le mécanisme plus haut, sont assez faciles à produire sur le cadavre, et résultent de la minceur extrême de la portion centrale du corps de l’omoplate. Ce point n’a d’ailleurs aucune importance pratique, puisque le traitement des fêlures se confond avec celui des contusions de la région scapulaire.
Les fractures complètes sont généralement simples, rarement verticales; elles sont le plus souvent transversales ou obliques, et siègent audessous de l’épine scapulaire; les fractures multiples ou comminutives sont très-souvent le résultat d’un coup de feu, d’un éclat de mitraille ou d’une violence extérieure très-énergique, comme le moulinet d’un haquet.
On a signalé quelques cas (1) dans lesquels aucun déplacement n’existait, mais cette disposition est exceptionnelle. Le déplacement existe
(1) Kirkbride, Americ. Journ. oflhe Med. Sciences, août 1835, p. 307.
plate.
8^l LÉSIONS DES TISSUS."
presque toujours avec des différences de degré extrêmement variables. Ce déplacement peut être angulaire, et l’omoplate ne présente qu’un raccourcissement insensible; le plus souvent les fragments chevauchent, et l’on a j vu quelquefois l’omoplate perdre un quart de sa longueur. Un des exem- I pies de ce genre les plus remarquables que l’on connaisse est figuré dans la planche IV de Y Atlas des fractures de Malgaigne. Une double fracture ! transversale siège au-dessous de l’épine, et les fragments présentent un i double chevauchement, ou mieux une véritable imbrication de bas en haut et d’arrière en avant.
Le fragment inférieur, dans le chevauchement, ne semble pas avoir une ; direction constante. Si l’on réfléchit, en effet, aux insertions musculaires ■> qui se font sur les deux faces de l’omoplate, on comprend aisément qu’aucune traction ne puisse être exercée isolément sur un fragment par cette large implantation musculaire, et que la nature du chevauchement soit né- ■ cessairement subordonnée à la direction de la violence extérieure.
Le n est pas tout : les fragments peuvent, sans chevaucher, présenter un écartement angulaire ouvert en dehors, comme celui que Malgaigne a fait représenter dans son Atlas (pl. IV, fig. 1 et 2). Enfin, si la fracture siège à la partie inférieure de l’os, l’angle inférieur éprouve un mouvement de bascule, et est porté en haut et en dehors par l’action du muscle grand rond. »
Sympotmatologie. — Une douleur locale, augmentée par les mouve- ■ ments du bras ou du cou et par les secousses du thorax dans la toux et dans l’éternument, une ecchymose plus ou moins étendue et dont l’existence est loin d’être constante, constituent des éléments utiles pour le diagnostic que viennent confirmer la déformation, la mobilité et la crépitation.
L’épaisseur des parties molles, chez les sujets gras surtout, empêche de bien apercevoir les déplacements. Malgaigne conseille judicieusement de porter alors le coude en arrière, en élevant la main sur le dos vers l’épaule opposée. L’omoplate fait alors saillie, et se dessine avec l’apparence des scapulæ alatæ chez les phthisiques; on aperçoit aussitôt la déformation.
Cette situation permet également de constater la mobilité et la crépitation. Dcsault fixait l’angle inférieur du scapulum avec la main gauche, et imprimait au moignon de l’épaule des mouvements qui ne se transmettent pas s’il existe une large solution de continuité. C’est là un bon moyen d’exploration.
La crépitation n’est possible, comme la mobilité d’ailleurs, que lorsqu il existe un déplacement. Les pressions sur tous les points de l’omoplate ne la donnent pas toujours; il est préférable d’y appliquer la main à plat et d’imprimer au bras et au moignon de l’épaule des mouvements de torsion en avant et en arrière : la crépitation devient alors le plus souvent manifeste.
Pronostic. — Traitement. — Les fractures du corps de l’omoplate ne
MALADIES DU TJSSU OSSEUX
présentent aucune gravité. La consolidation s'opère très-promptement; trente ou quarante jours suffisent pour que la guérison soit complète.
Parmi les nombreux procédés de contention que les chirurgiens ont indiqués depuis Paul d'Égine et Albucasis, il n'en est aucun qui remplisse rigoureusement toutes les indications. L'appareil de Desault ne saurait maintenir une coaptation parfaite., et Boyer est d'avis qu'il faut négliger le déplacement pour placer le membre dans l’immobilisation. Malgaigne partage cette opinion, à laquelle la pratique a jusqu'ici donné hautement raison.
2° Fractures du col de l’omoplate et cle la cavité glénoïde. . — Les fractures du col de l'omoplate sont si peu fréquentes, que beaucoup de chirurgiens modernes en ont nié l’existence. Elles existent néanmoins. On connaît le cas relaté par Duverney (1). C’était une fracture de l'apophyse coracoïde et du col duscapulum, chez une jeune fille de vingt ans tombée ) dans une carrière.
Le diagnostic de cette lésion est assez obscur, car quelques-uns des symptômes qu'elle présente sont identiques avec ceux d'une luxation de l’humérus dans l'aisselle, avec séparation d'un bord de la cavité glénoïde.
A ce propos, je rappellerai ce que j’ai vu à l’hôpital Cochin sur un malade qui, à la suite d’une chute dans une carrière sur l’épaule gauche, eut en cet endroit un gonflement considérable avec tous les signes d’une luxation scapulo-humérale. Ce déplacement fut réduit par mon
i collègue Guyon, et après la résorption du sang épanché, nous trouvâmes un cal sur le col de l’omoplate. Ce cal avait rendu très-roides les mouvements de l'épaule. Le diagnostic exact de cette fracture était impossible peu de temps après l’accident.
Le pronostic d’une fracture de la cavité glénoïde est toujours grave. Arnott (2) signale un cas dans lequel le blessé succomba dix jours après l’accident. La mort survient en général plus promptement, à la suite d’une arthrite aiguë suppurée de l’épaule.
Le traitement consistera à maintenir l'immobilité, et surtout "à combattre l’inflammation.
3° Fractures de l’acromion . — L'acromion se fracture fort rarement, et Duverney est le premier chirurgien qui ait publié des observations de cette lésion.
Cette fracture est causée par un choc violent sur l’épaule, par un coup ou par une chute. La solution de continuité a lieu ordinairement en arrière de l’articulation acromio-claviculaire.
J. H. Hamiltop (3) ne voit dans cette division qu’un fait de décollement épiphysaire ; mais cette explication perd sa valeur en présence du cas si-
(1) Traité des malad. des os, t. I,p. 227.
(2) Arch. gén. deméd., 1840, t. VII.
(3) Praclical Treatisc on Fractures and Dislocations. Philadelphia, 1860, p. 211,
gnalé par Nélaton (1) : la fracture était oblique vers l'épine de l'omoplate, l’os étant taillé en biseau aux dépens de la face supérieure.
Symptômes. La douleur est souvent violente et rend les mouvements du bras impossibles : dans quelques cas (fait de Nélaton), le bras se meut avec facilité.
On observe souvent une ecchymose plus ou moins bien limitée au point contus.
Le déplacement est variable, parfois il n'existe pas; le périoste nacré et résistant en ce point retient le fragment dans sa position normale. Quand il est divisé, l'acromion forme avec l’épine du scapulum un angle à sommet supérieur, et subit un mouvement en bas et en arrière. Ajoutons que tous ces symptômes sont éminemment variables, et qu’il faut se garder de leur attribuer isolément une valeur sémiologique positive.
Pronostic. — Le pronostic n’emprunte de gravité qu’aux complications déterminées par la violence extérieure. La guérison s’opère assez rapidement. Chez un blessé de Desault, elle était complète le quarante-huitième jour, et dans un cas plus grave publié par Janson (2), le trentième jour le blessé était rétabli.
Quel que soit le temps nécessaire pour obtenir la guérison, c'est toujours par un cal fibreux que la réunion s’opère ; il en résulte que les déplacements persistent, et qu’il existe souvent après la guérison une mobilité que l'inflammation des parties molles ne permettait pas d’apprécier auparavant.
Traitement. — Comme pour les fractures des autres parties de l’omoplate, il est impossible d’agir directement et constamment sur les fragments: il suffira donc d’immobiliser le bras, en soutenant le coude modérément avec une écharpe.
U° F raclures de l’apophyse coracoïde. — Les fractures de l'apophyse coracoïde sont plus rares encore que les précédentes. Protégée par des parties molles très-abondantes, parla saillie acromiale et le bord externe de la clavicule, l'apophyse coracoïde ne peut être brisée qu’après que la violence extérieure s’est exercée, sans s’épuiser, sur les parties situées en avant. C’est cette solidarité qui donne aux fractures dont nous parlons un caractère de gravité extrême. L'apophyse coracoïde était brisée dans le cas fatal de fracture du col, que nous empruntions plus haut à Duverney.
On dit généralement que l'apophyse coracoïde, divisée, est portée fortement en bas par les muscles petit pectoral, biceps (courte portion) et coraco-brachial. Cette assertion rencontre une double objection. La première, formulée par Malgaigne, est que le ligament coraco-claviculaire s'oppose à un abaissement aussi considérable que Boyer (3) l’enseignait. La seconde, c’est que le gonflement des parties molles, conséquence de
(1) Journ. de chirurg. de Malgaigne, 1845, p. 178.
(2) Compte rendu de T Hôtel-Dieu de Lyon, 1818-1820, p. 20.
(3) Traité des malad. chirurg., t. III, p. 163.
la contusion violente nécessaire pour briser l’apophyse coracoïde, ne permet jamais d’apprécier quelles sont les limites de cet abaissement, ni si cet abaissement existe.
Traitement. — Le chirurgien ne pourra que prévenir ou combattre la réaction inflammatoire par un traitement antiphlogistique; en outre, il fixera, d'après le conseil de Boyer, le bras du blessé dans une écharpe, pour soustraire Tapophyse coracoïde à la tension des trois muscles qui y prennent leur insertion fixe.
§ XIV. — Fractures de l’humérus.
Sous le rapport de la fréquence, les fractures de l’humérus peuvent être mises au même rang que les fractures de la clavicule. Nous les diviserons, avec tous les chirurgiens, en: 1° fractures du corps; 2° fractures de Y extrémité inférieure ; 3° fractures de Y extrémité supérieure. Ces dernières se subdivisent à leur tour en : a. fractures extra-capsulaires ou du col chirurgical, et b. fractures intra-capsulaires.
1° Fractures du corps de l'humérus. — Les violences directes, les coups, les chutes, le passage d’un corps pesant sur le bras, sont les causes les plus communes de ces fractures. Quelquefois, cependant, une chute sur le poignet ou sur le coude peut les produire indirectement. Enfin ces fractures peuvent être aussi le résultat d’une violente contraction musculaire.
Variétés. — La solution de continuité peut occuper tous les points de la diaphyse de l’os. Elle peut être complète ou incomplète, bien que ce dernier cas soit très-rare. Chez les enfants, elle a lieu souvent sans déchirure du périoste, et n’est reconnaissable alors qu’à un certain degré de flexibilité de l’humérus.
La direction de la fracture est très-variable; quelquefois transversale, elle est plus souvent oblique, dentelée ou même comminutive. Elle exerce sur la nature du déplacement une très-remarquable influence, et sous ce rapport on a fait la part beaucoup trop large à l’action musculaire: c’est ainsi qu’on a supposé que, dans une fracture siégeant au-dessous de l’insertion du muscle deltoïde, le fragment supérieur était attiré en dehors et en haut par ce muscle, tandis que le fragmenl inférieur était porté en arrière et en bas
par le muscle triceps; mais rien dans la pratique ne confirme ces vues théoriques.
Le déplacement des fragments, dans les fractures du corps huméral, n’est soumis à aucune règle ; il varie selon le mode d’action de la cause et la direction de la solution de continuité beaucoup plus que selon le siège de la fracture et l’action des muscles qui s’insèrent aux fragments osseux.
Fig. 200. — Fracture de l'humérus consolidée avec un déplacement angulaire.
On a dit que dans les fractures produites par l'action musculaire, le déplacement était généralement nul et que les fragments conservaient leurs rapports normaux. Malgaigne cite à ce propos, comme une exception remarquable, un malade de Dupuytren ; nous connaissons également un fait qui tend à prouver que, dans ces fractures, le déplacement est plus fréquent qu’on ne le croit. Chez un vieillard qui, l’année dernière, s’est fracturé successivement et cà peu de jours de distance les deux humérus, le déplacement s’est manifesté des deux côtés d’une façon trèsévidente, favorisé en cela par la direction oblique de la fracture dans l’un et l’autre cas.
Symptomatologie. — Les symptômes des fractures du corps huméral sont ceux de toutes les fractures. La déformation du membre, la saillie angulaire de l’un des fragments dans les fractures obliques, la flexibilité anomale de l’humérus, la crépitation, sont des phénomènes d’une constatation facile et qui donnent au diagnostic une grande simplicité. Ce n’est que très-exceptionnellement que le gonflement inflammatoire qui suit l’accident, ou l’absence complète de déplacement, ainsi que cela arrive dans les fractures qui n’intéressent pas le périoste, peuvent mettre le chirurgien dans quelque embarras.
Pronostic. — Dans les fractures simples, avec peu ou point de déplacement, le pronostic est sans gravité. Trente a quarante jours suffisent à la consolidation. Dans les fractures compliquées de plaie, d’esquilles, s’accompagnant d’un déplacement considérable, on sera plus réservé à l’égard du pronostic. En effet, le défaut de consolidation, les pseudarthroses, sont peut-être plus à craindre en pareil cas que pour toute autre fracture.
Traitement. — La réduction s’opère d’après les procédés ordinaires. Un aide fait la contre-extension en embrassant l’épaule avec les deux mains, pendant que le membre fracturé est maintenu horizontalement dans l’abduction. Un autre aide fait l’extension sur l’avant-bras fléchi. Le chirurgien, placé au côté externe du membre, saisit les fragments et les rétablit dans leurs rapports normaux.
L’appareil de Boyer sera employé avec avantage dans les fractures simples. On enveloppe la main et l’avant-bras d’un bandage roulé ; on réduit la fracture, puis on entoure le bras de bas en haut d une bande roulée, après avoir rempli avec de la ouate le creux deltoïdien. Trois attelles de bois sont alors placées autour du membre et fixées avec quelques tours de bande. Le bras est maintenu le long du corps, et l’avantbras placé dans une écharpe.
11 est sans inconvénient de supprimer le bandage qui recouvre 1 avantbras. Lorsque le gonflement ou l’inflammation sont a craindre, Malgaigne supprime môme complètement les bandes qui dérobent au chirurgien la vue du membre, et se contente de placer autour de 1 humérus es attelles suffisamment garnies et fixées avec deux ou trois bandelettes e sparadrap.
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Une fois la période inflammatoire passée, les appareils inamovibles, dextrinés ou de stuc, pourront être utilisés avec succès.
Lorsque le chevauchement est très-considérable, et qu’on craint son retour après la réduction, on pourra lui opposer l’extension permanente, en se rappelant qu’on use alors d’un moyen un peu dangereux dont l’emploi a besoin d’être surveillé.
Les appareils à suspension offriront enfin quelques ressources, dans les fractures compliquées, en facilitant le pansement des plaies.
2° Fractures de f extrémité inférieure de V humérus. — On appelle fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus toutes les solutions de continuité de cet os, situées au voisinage de l’articulation du coude. Elles peuvent être extra-articulaires ou intra-articulaires. On les a encore divisées en : 1° fractures sus-condyliennes; 2° fractures des condyles.
Causes. — Une chute sur le coude est la cause la plus commune des fractures de l’extrémité inférieure de l’humérus. La fracture de l’épitrochlée a été particulièrement observée chez les enfants; elle est presque toujours le résultat d’une chute directe sur le condyle interne, le coude étant écarté du tronc. On l’a attribuée aussi, mais sans preuves suffisantes à une violente contraction des muscles épitrochléens, quand la main, vivement étendue au moment d’une chute, vient brusquement frapper le sol.
Les fractures du condyle externe, plus communes encore que celles de ' l’épitrochlée, se produisent dans des circonstances analogues à celles qui déterminent ces dernières fractures, c’est-à-dire à la suite de chutes sur la partie externe du coude.
Variétés. — On voit déjà que ces fractures offrent des variétés nombreuses. Les fractures sus-condyliennes simples peuvent être transversales, obliques d’avant en arrière ou obliques de droite à gauche.
Elles consistent en une simple solution de continuité située à peu de distance au-dessus des condyles ; dans d’autres cas, les deux condyles sont divisés verticalement, et la poulie articulaire est séparée en deux moitiés latérales ; parfois encore la fracture intercondylienne se complique d’une fracture sus-condylienne qui lui est perpendiculaire (fig. 201). Enfin, l’un des condyles peut être détaché isolément du reste de l’os; d’après Malgaignc, les fractures du condyle externe sont toujours à la fois intra et extra-capsulaires.
Le déplacement, quand il existe, se produit le plus souvent de la manière suivante : Le fragment inférieur, qui répond à l’olécrâne, est attiré en haut par le muscle triceps; dans le mouvement qu’il exécute, l’olécràne se porte en arrière, tandis que la partie supérieure du même fragment fait une saillie considérable en avant. Le fragment supérieur ne subit pas de déplacement. Quelquefois le fragment
Fig. 201. — Fracture sus - condylienne de l’humérus compliquée de fracture intercondylienne.
inférieur ne bascule pas, comme nous venons de le voir; il remonte directement derrière le fragment supérieur, en agrandissant, comme dans le cas précédent, le diamètre antéro-postérieur du coude. Enlin, sur la pièce représentée ligure 202, et empruntée au musée Dupuytrcn, la consolidation de la fracture s’est faite avec le fragment inférieur basculant un peu en arrière.
Les fractures, limitées à un seul condyle, donnent lieu à des déplacements particuliers. S’agit-il d’une fracture de l’épitrochlée, elle est presque toujours attirée en bas par les muscles nombreux qui s’insèrent sur elle. Quand le condyle externe est rompu, la contraction des muscles de la partie externe de l’avantbras l’attire en bas et en avant; on a noté également un mouvement de bascule par lequel l’extrémité inférieure de l’épicondyle, portée en arrière, entraîne avec elle la tête du radius. Rien de plus variable du reste que le mode et l’étendue du déplacement dans ces fractures bornées à une éminence osseuse d’un petit volume.
Symptomatologie. — Les symptômes de la fracture complète de l’extrémité inférieure de l’humérus présentent une grande analogie avec ceux qui accompagnent la luxation du coude en arrière. Sans parler des signes communs à toutes les fractures, douleur, impuissance du membre, gonflement, etc., on constate une déformation proportionnée à l’étendue du déplacement. Le coude est agrandi suivant son diamètre antéro-postérieur; l’olécràne, attiré en haut par le triceps, forme, à la partie postérieure du bras, une saillie très-prononcée, au-dessus de laquelle existe une dépression correspondante. En avant, on constate la saillie anguleuse du fragment supérieur. La mobilité contre nature se perçoit assez bien lorsqu’on fait exécuter des mouvements aux deux fragments, et surtout lorsqu’on cherche à plier l’humérus en arrière. La crépitation, souvent masquée par le gonflement des parties molles, se produit aussi dans les mêmes manœuvres.
Dans les fractures limitées à l’épitrochlée ou à l’épicondyle, la situation superficielle du fragment osseux permet généralement d’en constater la mobilité et de reconnaître la fracture. Aussi n’est-ce que dans les cas de tuméfaction considérable des parties, que le diagnostic peut offrir quelque difficulté.
Diagnostic. — La seule affection qui puisse être confondue avec la fracture sus-condylienne de l’humérus, c’est la luxation du coude en arrière. Dans l’un et l’autre cas, en elfet, l’attitude du membre, la déformation, sont les mêmes; mais il y a des signes différentiels qui ne permettent pas de confondre ces deux lésions. Dans la fracture, l’olécrâne, quoique fortement porté en arrière, est toujours à la même distance des tubérosités
Fig. 202.— Fracture de l’extrémité inférieure de l’humérus. Le fragment inférieur a subi un mouvement de bascule en arrière.
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humérales que dans l’état normal; il en est beaucoup plus éloigné dans la luxation. La saillie antérieure, inégale, anguleuse dans la fracture, est arrondie et mousse s’il y a luxation. Dans la fracture enfin, le bras, mesuré de l’acromion à l'épitrochlée, présente un raccourcissement qui n’existe pas dans la luxation.
Pronostic. — Il est très-variable ; d’ordinaire léger, il tire parfois une certaine gravité du voisinage de l’articulation du coude. Le siège de la fracture rend la contention difficile; cela nous explique la fréquence des non-consolidations, les difformités et la gêne des mouvements qui succèdent souvent à cette lésion.
Traitement. — L’extension étant faite sur l’avant-bras, on réduira la fracture en saisissant la partie inférieure du bras et en repoussant en avant, avec les pouces, l’olécrâne déplacé, pendant que les doigts, appliqués sur le fragment supérieur, le retiennent en arrière.
La demi-flexion de l’avant-bras est de règle dans cette fracture ; l’ankylose de l’articulation, si les lenteurs de la consolidation la produisent, est en effet moins incommode dans la situation fléchie que dans l’extension. Toutefois Malgaigne ne proscrit pas cette dernière position d’une manière absolue; dans les cas où la contention est impossible par un autre moyen, il conseille d’y recourir dans les premiers temps, en surveillant attentivement, bien entendu, l’état de l’articulation du coude.
Les fragments seront maintenus en contact par des attelles coudées immobilisant à la fois le bras et l’avant-bras. Henckel employait les attelles coudées latérales. Boyer avait recours aux attelles coudées postérieure et antérieure. A. Cooper avait modifié cet appareil en supprimant l’attelle coudée antérieure, et en la remplaçant par une petite attelle droite, occupant la face antérieure du bras seulement et destinée à repousser en arrière le fragment supérieur. Dupuytren disposait sur les faces antérieure et postérieure du bras des compresses graduées, recouvertes par des attelles et destinées à agir, en avant sur le fragment supérieur, en arrière sur le fragment inférieur, et à les maintenir réduits.
Quand ces moyens sont insuffisants, Malgaigne conseille de préférence l’appareil suivant : Un coussinet, fait avec une compresse pliée en huit ou seize doubles, est appliqué transversalement à la face antérieure du bras et recouvert d’une attelle dont l’extrémité inférieure appuie sur lui. Une gouttière de carton serrée avec des liens, maintient la partie postérieure du bras et de l’avant-bras. Le tout est soutenu par des bandelettes de sparadrap qui ont sur les bandes l’avantage de ne pas se relâcher.
Une règle générale, dans le traitement de cette fracture, consiste à faire exécuter de bonne heure des mouvements au membre, afin de prévenir la rigidité articulaire et l’ankylose.
3® Fractures de l’extrémité supérieure de l'humérus. — On divise, comme nous l’avons déjà indiqué, ces fractures en : a. fractures extra- capsulaires, et h. fractures infra-capsulaires.
a. Fractures extra-capsulaires . — Ces fractures ( fractures du col chirurgical de l’humérus ) peuvent occuper tous les points compris entre la tâte humérale d une part, et les insertions du grand pectoral et du grand dorsal de 1 autre; elles sont donc quelquefois à une assez grande distance de l’articulation.
Bien que protégée par des masses musculaires volumineuses, cette partie de l’humérus est assez souvent le siège de solutions decontinuité; les fractures du col du lemur sont toutefois incomparablement plus fréquentes.
Causes. — Un choc violent, directement appliqué sur la partie supé rieure de 1 os du bras, une chute sur le moignon de l’épaule, sont les causes ordinaires de cette fracture. Des causes indirectes, telles qu’une chute sur le poignet ou sur le coude, une forte contraction musculaire, ont pu cependant la produire exceptionnellement.
Variétés. — Elles sont relatives à la direction de la fracture, aux déplacements et aux complications.
Généralement transversale, la fracture du col chirurgical peut affecter une direction oblique, de haut en bas et de dehors en dedans, plus rarement de haut en bas et de dedans en dehors.
Le déplacement est loin d’exister dans tous les cas ; le périoste, le
tendon de la longue portion du biceps opposant souvent aux violences extérieures et aux causes fracturantes une résistance énergique, les fragments restent en contact. Quand le déplacement se produit, il varie selon le mode d’action de la cause et selon la direction de la fracture. Ordinairement, le fragment inférieur est attiré en dedans par les muscles grand pectoral, grand dorsal et grand rond, pendant que les muscles qui s’insèrent à la grosse tubérosité humérale portent en dehors le fragment supérieur (fig. 203). Le déplacement est rarement assez considérable pour qu’il y ait chevauchement; les fragments ne s’abandonnent pas complètement, et le membre ne subit pas de raccourcissement marqué.
Si la direction de la fracture rend souvent compte de la nature du déplacement, il est des caS où la mobilité de la tôle humérale, dans la cavité glénoïde, devient une cause d’erreur et modifie le déplacement. C’est ainsi qu’on a vu, avec une fracture oblique en bas et en dehors, le fragment inférieur faire saillie en avant au lieu de s’être porté en dehors; le déplacement avait été modifié dans ce cas parla rotation de la tête
Fig. 203. — Fracture du col chirurgical de l'humérus. Déplacement des fragments, a, muscle sousscapulaire; b, grand pectoral; c, grand dorsal; d, grand rond ; a, fragment inférieur attiré en dedans ; f, fragment supérieur.
MALADIES DU TISSU OSSEUX. ono
humérale d’avant en arrière; le fragment inférieur avait suivi un mouvement inverse et avait été entraîné en avant.
Les fractures du col chirurgical de l’humérus ne sont pas toujours simples; elles peuvent se compliquer de contusion, d’esquilles, de fracture intra-articulaire, etc.
Symptomatologie. — Une douleur de moyenne intensité, occupant le moignon de l’épaule, accrue par la pression, par les mouvements spontanés ou communiqués, est le premier des phénomènes auxquels cette fracture donne lieu. L’impuissance du membre est un excellent signe ; mais il manque quelquefois, dans le cas, par exemple où le périoste n’ayant pas cédé à la cause fracturante, le levier osseux n’est pas interrompu. Deux autres signes rationnels, le gonflement et l’ecchymose, doivent encore être mentionnés ; mais on les retrouve dans la contusion de l’épaule et dans la luxation : ils n’ont donc rien de spécial à la fracture. Enfin les malades sentent souvent une certaine douleur et des fourmillements dans les doigts par l’irritation propagée aux nerfs du plexus axillaire.
Les signes physiques sont la déformation, la mobilité et la crépitation. Un certain aplatissement de la région deltoïdienne à sa partie externe, mais bien moindre que dans la luxation de l’épaule, car la tête de l’humérus est dans la cavité glénoïde, une saillie irrégulière formée dans le creux axillaire par le fragment inférieur, tels sont les principaux signes qui se tirent de l’examen des parties blessées. La mobilité et la crépitation, assez faciles d’ailleurs à déterminer, se produisent en faisant exécuter à l’humérus des mouvements de rotation sur son axe, pendant qu’une main est engagée dans l’aisselle.
Diagnostic. — On peut méconnaître la fracture du col huméral ou la confondre avec une luxation. Dans la fracture, cependant, l’aplatissement moindre du moignon, la présence de la tête sous l’acromion, l’inégalité de la tumeur qui occupe l’aisselle, la conservation de la longueur du membre ou son raccourcissement, la reproduction facile du déplacement après la réduction, mettent en garde contre l’erreur, et sont autant de signes qui différencient suffisamment cette lésion de la luxation de l’humérus. Nous aurons occasion de revenir et d’insister sur ces différences à propos de celte dernière affection.
Pronostic. — Il offre peu de gravité; dans les cas ordinaires, la consolidation est achevée au bout de quarante jours. Quelquefois, cependant, lorsque le déplacement est considérable, le cal est plus lent à se produire; les mouvements du bras restent gênés. Quelquefois encore, l’irritation déterminée par les fragments sur les parties molles ou les tentatives de réduction, provoquent une inflammation suppurative qui peut même entraîner la mort.
Traitement. — • La réduction ne présente rien de particulier; rarement du reste on a occasion de la pratiquer, puisque le déplacement ne se rencontre pas dans la généralité des cas.
8Wl LÉSIONS DES TISSUS.
L’extension s’exerce sur l’avant-bras fléchi à angle droit: la contret tension sur le tronc. Le chirurgien fait la coaptation en engageant les
inllieùrZXoTaK «» ddl°» le ^gment
Boyer Richerand, dans le but de maintenir la réduction rannro-
tmncTet h m.f ^ ** °nC C< mterPosaient un coussin conique entre le C et la partie supérieure de l’humérus. Desault et Dupuytren conserve'coude 'r pIaÇaient Ia base en bas et mettaient ainsi
. , abduction. Ces appareils ne semblent pas faire une con-
SlteXaCte r u PlUS SimpleS bandages- Quand le déplacement pas Lr es-considérable, quand il n’y a pas de chevauchement, on peut
r Lcrtenle: dc laisser ie bras >,rès *• ^ *>««««,.’ iw.
b as dans une écharpe et de fixer l’écharpe avec un bandage de corps u fîsamment serre. Dans les fractures obliques, la direction de la fracme, la nature et l’étendue du déplacement, seront de nature à modifier la construction de l’appareil : c’est au chirurgien qu’il appartient, dans et, cas, de se décider d’après les indications.
b. Fractures intra-capsulaires. — Ces fractures, beaucoup plus rares que celles que nous venons d’étudier; présentent un certain nombre de particularités qui nous ont engagé à leur consacrer un paragraphe
A. Cooper a étudié avec détail cette sorte de lésion; il a insisté sur le
mécanisme de ces fractures, dont il donne plusieurs observations, et sur l’état anatomique des os fracturés. R. W. Smith leur a consacré aussi un certain nombre de pages dans son remarquable Traité star les fractures, qui avoisinent les articulations.
La fracture peut occuper tantôt la tête seule . c est la fracture du col anatomique de l'humérus; tantôt la tête et les tubérosités humérales. Elle peut être exclusivement capsulaire, ou bien être intra et extra-capsulaire. Elle est toujours la conséquence d’un choc direct, tel qu’une chute sur le moignon de l’épaule. D’après A. Cooper, elle serait plus commune chez les jeunes gens que chez les vieillards, et moins rare chez ces derniers que dans l’âge adulte.
La variété la plus commune de ces fractures, celle que Smith a étudiée surtout avec beaucoup de soin, c’est la fracture par pénétration (lig. 205). L’extrémité supérieure du fragment inférieur pénètre le tissu réticulaire de la tête de l’os, et se laisse, d’autre part, pénétrer par celle-ci. La violence est-elle plus considérable, le fragment inférieur continue a s’enfoncer dans la tête humérale cl la fait éclater en plusieurs
lue. 204. — Fracture intra-capsulairc de la lêle humérale.
maladies du tissu osseux. 865
fragments. Quelquefois la tête, après avoir été broyée, est rejetée en dehors, dans l’aisselle, à travers la capsule, ou se renverse de telle sorte que la surface de la fracture se porte tout à fait en dehors. On a vu des déplacements plus singuliers encore : la tête humérale se retourne complètement, au point que la surface de la fracture regarde en haut, tandis que la surface articulaire appuie sur le bord supérieur du fragment inférieur. Dans les fractures simples du col anatomique, les muscles sont tout à fait étrangers à ces déplacements qui sont le résultat de la direction imprimée au choc. Alors le fragment inférieur pousse dans une certaine direction la tête humérale, à laquelle il imprime des directions variées.
Tous les auteurs sont d’accord pour admettre la rareté des consolidations osseuses dans ces fractures.
En effet, le fragment supérieur, presque entièrement détaché du reste de l’os, a perdu une grande partie de sa vitalité. Aussi ne doit-on s’attendre le plus souvent qu’à une consolidation fibreuse.
Dans quelques cas, le cal est en partie osseux, en partie fibreux ; mais dans des circonstances plus heureuses, lorsqu’il reste quelques fragments de capsule attachés au fragment supérieur, la consolidation s’effectue; elle se produit d’une manière très-remarquable à l’aide de stalactites osseuses qui, nées du fragment inférieur, recouvrent et emboîtent le fragment supérieur, au point de cacher en grande partie la tête humérale, ainsi qu’on en trouve des exemples dans l’Atlas de Malgaigne et dans les planches de Smith. Plus rarement la tête s’use à sa partie inférieure, de manière à coiffer la diaphyse et à s’unir à elle dans cette situation. Les deux fragments peuvent encore prendre part à la consolidation, en s’envoyant l’un à l’autre des prolongements osseux.
Enfin, il est des cas oii non- seulement la consolidation ne s’effectue pas, mais dans lesquels la tête, ayant perdu toute vitalité, est frappée de nécrose; elle joue alors, dans l’articulation, le rôle d’un corps étranger, et provoque l’apparition d’accidents dont la mort est la conséquence presque obligée.
Symptomatologie. — Outre les signes que nous avons dit être ceux delà fracture du col, nous trouvons ici un remarquable élargissement de la tête de l’os, par suite de la pénétration réciproque des fragments. Cela a lieu surtout dans les fractures qui n’intéressent que la grosse tubérosité. Smith explique ce fait de la manière suivante : Le fait de la séparation de la grosse tubérosité humérale du reste de l’os a pour résultat .d’annuler l’action qu’ont sur l’humérus les muscles petit rond, sus et sous-épineux. Rien ne contre-balance plus alors l’action du sous-scapulaire et «le la partie antérieure du deltoïde qui attirent fortement la tête en dedans, contre la partie interne du ligament capsulaire. Ce déplacement étant
Fig. 205. — Fracture par pénétration de la tête iniméralo.
souvent favorisé par la fracture du bord interne de la cavité glénoïde, l’étendue transversale de l’articulation se trouve très-largement augmentée. Cet élargissement de l’articulation est, d’après Smith, un des meilleurs caractères différentiels de la fracture de la grosse tubérosité et de la luxation scapulo-huméralc.
Pronostic. — Les fractures de la tète humérale offrent une bien autre gravité que les fractures du col chirurgical. Le défaut de consolidation, l’inflammation, la suppuration articulaire, l’ankylose, la mort, peuvent être la conséquence de cet accident.
Le traitement ne présente aucune indication particulière. Il consiste tout entier dans l’immobilisation du membre à l’aide de l’un des appareils précédemment décrits.
§ XV. — Fractures des deux os de l’avant-bras .
Les fractures des deux os de l’avant-bras, ou fractures de l'avant-bras proprement dites, sont assez fréquentes. Habituellement produites par des causes directes, choc violent, chute dans laquelle l’avant-bras porte contre un corps saillant, etc., elles sont très-rarement le résultat d’une cause indirecte, comme une chute sur la paume de la main. Malgaigne a observé un cas de fracture de l’avant-bras produite par une violente contraction musculaire.
Variétés. — La solution de continuité peut occuper tous les points de l’avant-bras, mais, en général, elle en affecte la partie moyenne. Tantôt les deux os sont brisés au même niveau, tantôt à des niveaux différents, et alors habituellement le radius est fracturé plus haut que le cubitus.
C’est à l’avant-bras et chez des sujets jeunes que l’on observe plus souvent que partout ailleurs ces fractures incomplètes désignées par quelques auteurs sous le nom de courbures des os et dont nous avons déjà parlé.
Quant aux fractures complètes, l’état des fragments, leur direction variable, ne présentent rien de particulier à noter.
Il n’en est pas de môme du déplacement. Quoiqu’il puisse ne pas s’en produire, comme chez les enfants et dans les cas de fractures incomplètes, on doit dire cependant que, dans la fracture de l’avant-bras, le déplacement est un fait presque constant. Tantôt il consiste dans une inclinaison des fragments inférieurs sur les supérieurs, de manière que l’avant-bras paraît fléchi au niveau de la fracture en avant, en arrière ou latéralement; tantôt il y a chevauchement des surfaces fracturées et déplacement suivant l’épaisseur; tantôt enlin il se produit un déplacement par rotation, lequel accompagne presque toujours le chevauchement.
Mais de quelque manière que se combinent entre eux ces divers déplacements, il est une particularité tout à fait propre à la fracture des deux os de l’avant-bras, particularité sur l’importance de laquelle J. L. Petit
MALADIES DU TISSU OSSEUX. 80 '
avait déjà insisté au point de vue du pronostic et du traitement : c’est la tendance des fragments à se porter vers l’espace interosseux-, dont l’étendue se trouve plus ou moins diminuée, et môme complètement effacée. Ce sont les extrémités des deux fragments du radius et l’extrémité du fragment inférieur du cubitus qui concourent à produire ce résultat; car on comprend quele fragment supérieur du cubitus, d’après son modé d’articulation avec la trocblée humérale,- ne puisse subir aucun mouvement de latéralité, mais seulement des mouvements antéro-postérieurs. La contraction des muscles pronateurs, que favorise souvent la direction oblique des surfaces fracturées, l’action de la cause qui a produit la fracture, expliquent cette inclinaison des fragments vers le centre du membre.
Symptomatologie. — La déformation de l’avant-bras, qui a pris une forme cylindrique, la mobilité anormale, la crépitation, ne permettent pas de méconnaître cette fracture, dont le diagnostic ne saurait présenter de sérieuses difficultés.
Pronostic. — La fracture de l’avant-bras donne lieu à quelques considérations importantes au point de vue du pronostic. Lorsqu’il existe un déplacement, celui-ci, s’accompagnant presque toujours d’un effacement de l’espace interosseux, peut entraîner avec lui, si l’on ne parvient à le corriger, une perte absolue des mouvements de pronation et de supination, par suite de la soudure des extrémités du radius avec celles du cubitus (fig. 206). Dans d’autres cas où le déplacement est moindre, et où les os se réunissent isolément, les mouvements de l’avant-bras restent encore plus ou moins gênés par le seul fait du rétrécissement de l’espace interosseux et du croisement des fragments.
Il est encore une circonstance que le chirurgien appelé à traiter une fracture de l’avant-bras ne doit jamais oublier, c’est qu’il n’y a pas de fracture qui se complique aussi facilement de gangrène, lorsqu’on n’a pas soin de surveiller attentivement les appareils, et de les desserrer dès que la conslriction est trop forte. Il n’est pas rare, en effet, si le déplacement est considérable et si la violence extérieure a été très-forte, de voir survenir un gonflement inflam- fig. 206.— Fracmatoire qui atteint rapidement de grandes proportions, ^ goudurodes en sorte qu’un appareil qui paraissait d’abord convenable- fragments du rament appliqué, devient trop serré et étrangle le membre. cubitus CeUX On a vu, dans des cas semblables, se développer des gangrènes étendues qui ne laissaient d’autre ressource que l’amputation du membre.
En dehors de ces complications, et lorsqu’il y a peu de déplacement, la fracture de l’avant-bras se consolide généralement en trente jours.
Traitement. — S’il existe un déplacement latéral considérable et surtout un chevauchement, il faut d’abord faire la réduction suivant les
règles ordinaires, en ayant le soin d’amener l’avant-bras dans la supination. I uis on doit songer principalement à lutter contre la tendance des. fragments a se porter vers l’espace interosseux. On remplira cette indication en plaçant le membre dans la supination, et en appliquant un appaleil composé de compresses graduées que l’on dispose sur les faces antérieure et postérieure de l’avant-bras, et par-dessus lesquelles on place deux attelles ayant à peu près la largeur de l’avant-bras et fixées au moyen i d une bande roulée, ou mieux encore, d’après le conseil de Malgaigne au moyen de trois bandelettes de diacliylon qui ne sont pas susceptibles de se desserrer, et qui laissent les téguments à nu dans leurs intervalles. L’avant-bras est enfin supporté dans une écharpe qui embrasse le membre depuis le coude jusqu’à la main.
§ XVI. — Fractures du radius.
Nous étudierons successivement : 1° les fractures du corps du radius ; 2° celles de son extrémité inférieure.
1 Fi actui es du corps du radius. — Ces fractures, moins fréquentes que celles du cubitus, peuvent se produire dans tous les points de la diaphyse : des causes directes les déterminent ordinairement, bien qu’elles puissent encore succéder à une chute sur la paume de la main, ou bien à une contraction musculaire énergique.
Quand la fracture est dentelée, les fragments restent quelquefois engrenés. Le déplacement, quand il existe, est presque toujours produit par la violence extérieure, qui repousse le fragment sur lequel elle agit particulièrement, soit en avant, soit en arrière, soit sur l’un des côtés. Si le choc a porté sur la face externe du radius, les fragments s’enfoncent du côté du cubitus, et l’espace interosseux est diminué d’autant. Dans ce cas, on a constate exceptionnellement le chevauchement des fragments l’un sur l’autre, et un léger raccourcissement de l’os à sa face externe. Il y a toujours alors un écartement de l’articulation radiocubitale inférieure, facile à constater sur le blessé par l’élargissement du poignet. Une des planches de l’Atlas de Malgaigne offre un remarquable exemple de ce déplacement, que Boyer considérait comme impossible.
Symptomatologie. — Les symptômes sont à peu près les mêmes que ceux de la fracture de l’avant-bras. Douleur, impuissance du membre, impossibilité pour le malade d’exécuter les mouvements de pronation et de supination, déformation du membre, s’il y a déplacement, mobilité el crépitation, tels sont les signes à l’aide desquels le chirurgien établira le diagnostic de la lésion. On prendra garde de ne pas confondre avec la crépitation le bruit produit par les tendons des muscles du pouce, roulant dans leur gaine.
Si la fracture siège immédiatement au-dessous de la tubérosité bicipi-
MALADIES DU TISSU OSSEUX
laie, Ja main, promenée sur la partie antérieure de l’os, pourra sentir la saillie formée dans le pli du coude par le fragment supérieur entraîné en avant par le muscle biceps.
Le pronostic est sans aucune gravité dans les fractures simples.
Pour ce qui concerne le traitement , les procédés de réduction et de contention sont les mômes que pour les fractures de l’avant-bras. On fera cesser l’écartement, de l’articulation radio-cubitale inférieure en exerçant des tractions sur la main portée dans l’abduction, et l’on rétablira l’espace interosseux à l’aide de compresses graduées maintenues par des attelles.
2 0 Fractures de l'extrémité inférieure du radius. — Ces fractures, dont la fréquence est extrême, étaient presque inconnues des anciens chirurgiens. C’est à Pouteau (1) que revient le mérite d’avoir le premier signalé la fréquence de cette lésion, dont il connaissait bien les symptômes et les causes ordinaires. Dupuytren, reprenant plus tard les idées de Pouteau, qui étaient presque entièrement oubliées, compléta l’histoire de cette fracture, en précisa le siège, et en traça un tableau auquel on a peu ajouté. Rappelons cependant que celte fracture a été l’objet d’un grand nombre de mémoires et de monographies, parmi lesquels nous citerons ceux de Goyrand (d’Aix) (2),Diday (3), Malgaigne, Voillemier (4) et 0. Lecomte (5).
Causes. — Les fractures de l’extrémité inférieure du radius sont d’ordinaire produites par une chute sur la paume de la main’ plus rarement elles sont le résultat d’une chute sur la face dorsale. Toujours elles succèdent à une cause indirecte. D’après Goyrand, la direction de la fracture varie selon la manière dont la chute a eu lieu : oblique de haut en bas et d’arrière en avant quand la chute a lieu sur la paume de la main, elle serait oblique en bas et en arrière dans le cas de chute sur la face dorsale. Mais ces assertions, admissibles à priori, n’ont pas été suffisamment confirmées par l’expérience.
Le mécanisme de la production de ces fractures est variable selon les cas. Tantôt, ainsi que Nélaton l’a établi par ses expériences cadavériques, l’os pris entre le poids du corps d’une part, et la résistance du sol de l’autre, tend à se fléchir dans le point où il est le plus faible, et comme au voisinage de son articulation inférieure il est presque entièrement formé de tissu spongieux, c’est dans ce point que les libres osseuses se rompent.
D’après Voillemier, ce ne serait pas là le mécanisme le plus fréquent : les fractures les plus communes, selon lui, sont des fractures par
(1) Œuvres posthumes, t. II, p. 251.
(2) Gaz. mëd., 1832, p. G64, et Journ. hebdom., févr. 1836.
(3) Archives gén. de mcd., 1837, t. XIII, p. 141.
(4) Ibid., 1842, t. XIII, p. 261.
(5) Ibid., 5° série, 1860, t. XVI, p. 641.
pénétration. L’os, pressé entre deux forces opposées, comme dans un étau, s’ecrase, et ses deux fragments s’enfoncent l’un dans l’autre. La pénétration peut d’ailleurs avoir lieu de différentes manières. . tantôt le fragment supérieur, pénétrant de plusieursmillimètres dans le fragment inférieur, s’y arrête, et' les deux fragments restent enclavés; tantôt (et celai a lieu surtout quand la violence a été considérable) le • fragment supérieur, continuant à s’enfoncer dans le fragment inférieur, le fait éclater et divise la cavité articulaire en un certain nombre de fragments. D’autres • lois encore il y a engrènement, pénétration réciproque des fragments. Le fragment brachial pénètre par sa paroi postérieure dans l’épaisseur du fragment carpien, pendant que la paroi antérieure de ce dernier s’enfonce dans le fragment supérieur. Une pièce pathologique, dont le dessin est emprunté au mémoire de Voillemier, fera mieux comprendre cette double pénétration (fig. 207). Nélaton est porté à croire que cette disposition n est pas la plus commune; il pense que le plus souvent c’est le fragment supérieur qui pénètre seul, et en arrière seulement dans l’extrémité carpienne, de façon qu’à la partie antérieure de l’os, les surfaces de la fracture restent en contact.
La fracture de l’extrémité intérieure du radius peut encore avoir lieu par un véritable arrachement à la suite d’une flexion exagérée de la main en avant ou en arrière. Malgaigne avait déjà fait remarquer que les fractures de cette espèce sont peut-être beaucoup plus communes qu’on ne le pense. Dans ces dernières années, O. Lecomte, se fondant sur la disposition anatomique des ligaments radio-carpiens et sur l’expérimentation cadavérique, a cherché à substituer la théorie générale de l’arrachement aux doctrines de Nélaton et de Voillemier. Pour le même auteur, la pénétration, lorsqu’elle existe, 11e serait qu’un fait secondaire et consécutif à 1 arrachement. Ajoutons que c’est d’après ce mécanisme que se produisent tous les décollements épiphysaires et certaines fractures qui n’intéressent qu’une partie de l’épaisseur du radius. L’apophyse styloïde est assez souvent détachée de cette façon du reste de l’os.
Variétés. — Nous venons de voir que, d’après le mode d’action de la cause et le mécanisme de la lésion, on pouvait distinguer les fractures de l’extrémité intérieure du radius en fractures par divulsion, fractures par écrasement ou pénétration, fractures par arrachement.
Elles présentent encore des différences selon leur siège, leur direction et selon la nature du déplacement.
C’est presque toujours très-près de l’articulation radio-carpienne que la fracture a lieu, à 12 ou 15 millimètres au-dessus du rebord articulaire antérieur, d’après Nélaton. En etl’el, c’est dans ce point que le tissu spongieux domine dans la trame de l’os, dont les parois sont réduites à une
Fig. 207. — Fracture de l’extrémité inférieure du radius avec pénétration réciproque des fragments.
in, fragment supérieur qui chevauche en avant du fragment inférieur.
mince coque de tissu compacte. Dans la théorie de l’arrachement, le siège à peu près constant de la fracture s’explique encore mieux par le point d’insertion des ligaments radio-carpiens.
La direction de la fracture est presque toujours transversale; les fractures obliques et taillées en biseau, que l’on regardait autrefois comme très-communes, ne se rencontrent qu’exceptionnellement. Voillemier explique très-bien comment les saillies qui existent généralement sur les faces antérieure et postérieure de l’os, par suite de la pénétration des fragments, ont pu faire croire à l’obliquité de la solution de continuité, alors que cette direction est très-rare. Quand elle existe, c’est de haut en bas et d’arrière en avant que la surface de section est le plus souvent dirigée : l’obliquité en bas et en arrière est encore une bien plus grande exception. Le plan de la fracture est rarement net et régulièrement transversal; presque toujours il présente des irrégularités, des dentelures qui favorisent l’engrènement des fragments et leur pénétration réciproque.
Le déplacement, qui est à peu près constant, a été décrit h propos du mécanisme de la fracture. Le fragment supérieur s’enfonce en arrière, dans le tissu spongieux du fragment inférieur, et se laisse pénétrer à son tour par ce fragment au niveau de sa paroi antérieure. Il y a donc à la fois raccourcissement du radius et déplacement selon l’épaisseur; rappelons encore la diastase de l’articulation radio-cubitale inférieure, et le déplacement du poignet, sur lequel M. Diday a particulièrement insisté. Le fragment carpien, en pénétrant dans le fragment brachial, entraîne avec lui le carpe et le métacarpe ; la main tout entière s’incline vers le côté externe du bras; la petite tête du cubitus fait en dedans une saillie très-prononcée. Pouteau, et avec lui un certain nombre de chirurgiens, ont cru au déplacement des fragments vers l’espace interosseux. Mais au point où la fracture a lieu, l’espace interosseux n’existe plus, et d’ailleurs l’engrènement des surfaces fracturées, conséquence de la pénétration des fragments, ne s’opposerait-il pas absolument à ce déplacement latéral?
Dans les cas très-rares où la fracture est oblique en bas et en arrière, le fragment supérieur fait saillie en arrière, en descendant sur la face postérieure du fragment inférieur ; ce dernier fragment se porté en avant et en haut.
Enfin les fractures de l’extrémité inférieure se compliquent souvent de fractures de l’apophyse styloïde du cubitus, d’écrasement de la cavité articulaire, etc.
Symptmoatologie. — Le premier symptôme qui doive attirer l’attention, c’est la déformation du membre : cette déformation est si caractéristique, que Pouteau a pu dire qu’il n’y avait pas de fracture plus facile à reconnaître, à première vue, que la fracture du radius. Dans l’immense majorité des cas, c’est-à-dire dans ceux où le fragment inférieur s’est porté en arrière, le membre offre l’aspect suivant (lig. 208 et 209) :
Examiné à sa face dorsale, il représente assez bien le dos d’une four-
choUe, ainsi que l’a remarqué M. Velpeau. Il est formé de trois plans : un pour l’avant-bras et le fragment supérieur; un second qui fait, à un ou deux travers de doigt au-dessus de l’articulation, une saillie plus ou moins maïquée, et qui est formé par le fragment inférieur: un troisième, inférieur au précédent, représenté par le carpe et le métacarpe. Le doigt, promené de haut en bas sur l’avant-bras et le poignet, constate donc successivement la dépression du fragment brachial, la saillie du fragment carpien, et au-dessus une deuxième dépression produite par le renversement de la main.
Du côté de la face palmaire, on découvre, un peu au-dessus de l’articulation radio-carpienne, la
Fl°; f 0,s ., . . Déformation en dos de fourchette de saillie exagérée du fragment sudu radius. péi’ieur, et plus bas la dépression
qui répond au déplacement en arrière du fragment inférieur. La main a suivi le mouvement du fragment inférieur et s’est légèrement portée en dehors, mais elle n’a pas subi d’inclinaison par rapport à la surface articulaire; il en résulte qu’il n’y a pas, a proprement parler, abduction, comme le pensait Dupuylren; l’abduction est plus apparente que réelle. Le poignet a perdu sa forme habituelle; il est arrondi, presque cylindrique, au lieu d’être aplati d’avant
Etc. 200. — Fracture de l’extrémité inférieure du radius. Les rapports des fragments a et o expliquent bien la disposition de lu main en dos de fourchette.
en anière. La tète du cubitus forme aussi une saillie d’autant plus prononcée, que la main est plus déjelée en dehors. Enfin, si l’on recherche comparativement la situation des apophyses styloïdes du radius et du cubitus, on constate le plus souvent, en raison de la pénétration des fragments, qui entraîne 1 inclinaison en dehors du fragment inférieur et change ainsi la direction normale de la surface articulaire du radius; on constate, dis-je, que l’apophyse styloïde du radius, normalement située au-dessous de celle du cubitus, est remontée au même niveau.
La mobilité contre nature et la crépitation sont rarement faciles il constater dans les fractures de l’extrémité inférieure du radius. L’enclavement des fragments et leur pénétration rendent bien compte de l’absence de ces deux signes.
Quant aux symptômes rationnels, ils sont les mêmes que dans les fractures des deux os de l’avant-bras. Il existe au niveau du point fracturé une douleur vive, accrue par la pression et les mouvements imprimés au
MALADIES DU TISSU OSSEUX. 873
membre; les mouvements spontanés sont difficiles, sinon impossibles, surtout ceux de pronation et de supination.
Diagnostic. — D’une manière générale, le diagnostic des fractures de 1 extrémité inférieure du radius offre une grande facilité. Lorsqu’il n’existe pas de déplacement, et par conséquent pas de déformation, on pourrait seulement songer à une contusion ou à une entorse du poignet. On doit s en lenir alors, pour établir le diagnostic, aux signes rationnels précédemment indiqués, mais on comprend que, dans ces circonstances, il puisse être quelquefois difficile de se prononcer.
Lorsque le déplacement existe, la déformation pourrait faire croire à une luxation du poignet. Mais il est facile aujourd’hui d’éviter cette erreur, qui a dû être souvent commise, avant qu’on connût suffisamment la déformation particulière à la fracture de l’extrémité inférieure du radius, déformation sur laquelle nous avons insisté, et qui est tellement caractéristique, qu’elle ne laisse guère de place au doute. Nous
reviendrons du reste sur ce diagnostic à propos des luxations du poignet.
. Pronostic- ~ U est généralement sans gravité; toutefois il est fort important de remédier rapidement au déplacement et surtout au renversement de la main en dehors, si l’on veut éviter les difformités. Dans les cas ordinaires, c’est du vingtième au trentième jour que la consolidation s’opère. Ce n’est que lorsqu’on a affaire à une fracture compliquée d esquilles, de désordres intra-articulaires, que le pronostic acquiert une certaine gravité.
Traitement. — Si la fracture a lieu sans déplacement, deux attelles et un bandage contentif feront tous les frais du traitement. Quand le déplacement existe, il est nécessaire d’y remédier en réduisant la fracture et en maintenant au contact les surfaces fracturées.
La réduction variera du reste selon la nature du déplacement. Dans le déplacement du fragment inférieur en arrière, ce qui est le cas le nlus commun un aide fait l’extension sur la main, un autre pratique^ la
“°" 7 >e coude> pendant que le chirurgien, soutenant avec , P; d01«ts des de“x mains le fragment supérieur, refoule en avant [avec les pouces le fragment inférieur. Une extension modérée suffit généiraiement a la réduction, et il est nécessaire de procéder à cette ma Inœuvre avec d’autant plus de ménagements mi’nn “
d’une articulation, que les ligamcnls oui déjà été’ violemment ‘ UrajlésTt •rqu on peut craindre d’accroître les désordres articulaires '
I-a contention n’est pas aussi simple que la réduction n„„, ^Desault, voulant remédier au déplacement des fragments ras le cùbi tus, plaçaient dans l’espace interosseux des compresses graduées desl’ nées a rétablir cet espace. Mais si l’on remarque que celui ci nf , plus au lieu où la fracture se produit d'ordinaire i 7 C
«le contention employés par les chirurgiens nue no <I'R es mo-vens «e répondaient p£ à une indltbn réelle ‘ ïen0nS d*
Dupuytren, dans le but de corriger l’abduction de la main, employait l’appareil ordinaire des fractures de l’avant-bras, auquel il ajoutait l 'attelle cubitale. C’était une lame de fer, fortement recourbée à l’une de ses extrémités, qu’il fixait au côté interne du membre, de sorte que sa convexité répondit au poignet. Il renversait alors la main dans l’adduction, et la fixait dans cette position à l’aide de quelques tours de bande sur l’attelle cubitale. Cet appareil avait certainement l’avantage de parer au renversement de la main en dehors et au diastasis articulaire; mais il n’agissait pas sur les fragments déplacés et ne s’opposait pas suffisamment à la reproduction du déplacement.
Goyrand imagina d’appliquer l’appareil suivant : des compresses graduées sont disposées sur les faces antérieure et postérieure de l’avantbras et s’arrêtent à un pouce au-dessus de l’articulation du poignet. A ce niveau on applique deux petits coussins dont l’antérieur, long d’un pouce, ne dépasse pas la saillie du talon de la main, tandis que le postérieur descend sur le métacarpe. Les compresses graduées et les coussins sont recouverts d’attelles 'qui s’arrêtent en bas au point où finissent les coussins. Une bande roulée fixe le tout. L’attelle cubitale de Dupuytren complète l’appareil. Goyrand se proposait, à l’aide de cet appareil, de pousser les deux fragments à la rencontre l’un de l’autre, et de remédier au déplacement selon l’épaisseur et au chevauchement. Mais, ainsi que le tait remarquer Malgaigne, le coussinet antérieur, en descendant jusqu’au poignet, repousse en arrière le fragment inférieur, alors que son action devrait être limitée au fragment supérieur. Le coussinet postérieur, en descendant sur le dos du métacarpe, a de plus le grave inconvénient de s’opposer aux mouvements de la main, particulièrement a l’extension, et de déterminer à la longue des roideurs articulaires.
Malgaigne a donc proposé de remplacer cet appareil défectueux par le suivant, "qui, sauf quelques modifications insignifiantes, est presque universellement adopté. Supprimant le coussinet antérieur de Goyrand, il se borne à appliquer à la face antérieure de l’avant-bras une compresse graduée, de la largeur de l’avant-bras, longue de trois travers de doigt et placée en travers sur le fragment supérieur, qu’elle ne dépasse \ point. Une autre compresse graduée, appliquée à la face dorsale de l’avantbras, recouvre le fragment carpien, mais ne descend jamais jusqu’au dos de là main. Des attelles suffisamment garnies recouvrent les faces dorsale et palmaire de l’avant-bras, et appuient sur les compresses graduées sans • les dépasser en bas-. Le tout est maintenu par une bande roulée ou par trois bandelettes de diachylon. Les deux attelles ainsi rapprochées l’une de l’autre repoussent le fragment supérieur en arrière, le fragment inferieur en avant, et corrigent le déplacement sans nuire aux mouvements djjH la main. Nélaton croit inutile, en employant cef appareil, de recourir a. l’attelle cubitale de Dupuytren, ou aux autres appareils qui ont pom but de corriger l’abduction de la main. Nous avons vu, en effet, que ce renversement de la main en dehors est le résultat de la pénétration des
fragments l’un dans l’autre : remettre les fragments en place suffit donc à combattre le déplacement de la main.
Il est très-essentiel, dans cette fracture, si l’on veut éviter les roideurs ' articulaires, d’abréger autant que possible la durée d’application de l’appareil, quel que soit celui auquel on ait recours. Chez un adulte, c’est du dix-huitième au vingt- quatrième jour qu’il est de règle de lever l’appareil; de cette façon on peut faire exécuter de bonne heure des mouvements de flexion et d’extension des doigts.
§ XVII. — Fractures du cubitus.
Moins communes que celles de l’avant-bras, moins communes surtout que celles du radius, les fractures du cubitus ne mériteraient qu’une trèscourte mention, si elles ne tiraient quelque intérêt de la fracture de l’olécràne. En effet, les fractures du corps de l’os et de son extrémité inférieure sont simples et sans particularités qui nécessitent une longue élude.
1° Fractures du corps. — Elles succèdent presque toujours à une cause directe et très-exceptionnellement à une chute sur la paume de la main; elles peuvent siéger sur tous les points de la longueur de l’os; mais la partie moyenne du cubitus et son tiers inférieur sont plus fréquemment atteints.
Le fragment supérieur solidement maintenu par son articulation supérieure, n’est pas susceptible de déplacement; le fragment inférieur au contraire obéit à la cause fracturante et se porte dans la direction du choc Le plus souvent on le trouve rapproché du radius, vers lequel l’attire la contraction musculaire.
Le diagnostic est des plus simples. En promenant le doigt sur le lieu présumé de la fracture, on perçoit la saillie que le fragment supérieur forme sous la peau, et plus bas la dépression qui résulte de l’enfoncement du fragment inférieur. A moins de contusion violente et de gonflement considérable, la mobilité et la crépitation sont d’une constatation également facile. Les autres signes sont ceux de toutes les fractures.
Le seul danger des fractures du cubitus, d’ordinaire sans gravité, tient à la difficulté de la réduction et à la gêne des mouvements de pronation, qui peut résulter de la persistance du déplacement. Aussi, dans les cas où ce déplacement est considérable, convient-il de laisser le bras dans la supination, jusqu’à consolidation parfaite.
La réduction opérée, on a recours pour la contention à l’appareil ordinaire des fractures de l’avant-bras. Si le déplacement est nul ou peu considérable, un appareil inamovible avec l’amidon ou la dextrine peut faire tous les frais du traitement.
2° Fractures de 1‘ olécrane. — Une chute sur le coude, un choc violent venant heurter 1 olécrane, telles sont les causes presque constantes de la fracture de cette saillie osseuse. Quelques faits démontrent aussi qu’une
LESIONS DES TISSUS.
forte et brusque contraction du muscle triceps peuL parfois la déterminer.
La fracture peut occuper trois points principaux: la base de l’olécrâne, sa partie moyenne (c’est le cas le plus commun), son sommet. Les fractures qui succèdent à une contraction musculaire, véritables fractures par arrachement, donnent toujours lieu h cette dernière variété de lésion.
Les fractures de Polécrâne affectent toutes les directions : elles peuvent être transversales, obliques en bas et en avant, ou en bas et en arrière, ou de droite à gauche. Elles sonL simples ou compliquées d’esquilles, de contusion, de plaie des parties molles, etc.
r „ Le déplacement est constant. Le triceps brachial en-
ture de l’oiécrâno traîne en haut le fragment supérieur détaché du cubitus; il en'avmt0" b'S Ct en r^su^le 1111 écartement qui peut être assez prononcé pour acquérir deux pouces d’étendue, si le périoste et la capsule articulaire ont été rompus. Cet écartement, d’autant, plus marqué que l’avant-bras est fléchi davantage, peut disparaître et disparaît souvent d’une manière complète dans l’extension.
La douleur, l’impossibilité d’exécuter des mouvements de flexion ou
d’extension de l’avant-bras, une tuméfaction souvent considérable du coude, tels sont les signes rationnels de la fracture de l’olécràne. Le gonflement est quelquefois si prononcé, qu’il explique les erreurs de diagnostic qui ont été commises et qui ont fait prendre la fracture pour une simple contusion. Cette erreur est d’ailleurs sans grands inconvénients, parce qu’elle ne peut pas être de longue durée; au bout de quelques jours, la tuméfaction inflammatoire disparaît avec l’épanchement sanguin, et permet de constater les phénomènes suivants : Le bras est demi-fléchi; le coude est déformé; la saillie de l'olécrane en arrière a diminué; cette apophyse est remontée plus ou moins haut derrière la partie inférieure de l’humérus, et surmonte toujours les tubérosités humérales. En portant le doigt sur l’olécràne, on sent un fragment isolé, auquel on peut imprimer des mouvements latéraux. Plus bas on trouve une dépression transversale plus ou moins large, qui répond à l’écartement des fragments, et au fond de laquelle on perçoit quelquefois la fluctuation articulaire. La flexion de l’avant-bras augmente cette dépression ; l’extension la diminue. Dans cette dernière position, les fragments étant ramenés au contact, quand la douleur et le gonflement ne s’y opposent pas, on produit aisément la crépitation en faisant exécuter des mouvements de latéralité au fragment supérieur.
Les fractures simples rie l’olécrâne marchent assez rapidement vers la consolidation; le gonflement disparaît, et la réunion a lieu du vingtième au trente-cinquième jour. Mais il s’en faut qu’on obtienne dans tous les cas une consolidation osseuse; presque toujours au contraire il reste entre les fragments un écartement occupé par un cal fibreux. Suivant A. Cooper, cette consolidation vicieuse n’est imputable qu’au traite-
MALADIES DU TISSU OSSEUX
ment qui consiste ii placer l’avant-bras dans la demi-flexion; l’extension lui a donné les meilleurs résultats et a permis la formation d’un ca osseux.
Il paraît certain que, sans entraîner tous les inconvénients qu’il pouvait faire craindre, le cal fibreux doit être, dans nombre de cas, un obstacle aux mouvements de l’avant-bras, et qu’il doit déterminer une assez grande faiblesse du membre supérieur. Cette membrane fibreuse peut du reste être très-faible; on l’a vue même manquer entièrement.
Traitement. — Trois méthodes sont en présence, relativement à la position à donner à l’avant-bras: la demi-flexion, l’extension modérée ou incomplète, l’extension complète.
La demi-flexion était employée par les chirurgiens anciens, dans la crainte de Tankylose ou des roideurs articulaires; c’est une méthode simple, qui consiste à immobiliser l’avant-bras dans une écharpe, et qui n’exige pas le séjour au lit. Mais une fracture consolidée dans ces conditions le sera toujours par l’intermédiaire d’un cal fibreux, et il est à craindre que cette demi-consolidation ne laisse au membre ni sa force, ni l’intégrité de ses mouvements. Aussi cette méLhode est-elle à peu près abandonnée, excepté lorsqu’il existe une forte contusion qui fait redouter des accidents inflammatoires.
L’extension modérée, employée par Duverney, Desaidt, Boyer, Nélaton et la plupart des chirurgiens français, ne met pas à l’abri des cals fibreux, mais elle a pour but de préserver le blessé de la rigidité articulaire. Or, d’après A. Cooper et les chirurgiens anglais, ce but est loin d’étre rempli: l’extension incomplète ne garantit pas contre ces roideurs; elle aurait même donné quelquefois de très-fâcheux résultats. L’extension complète doit-elle donc être préférée? Malgaigne est de cet avis, se fondant sur ce que l’ankylose résulte d’un repos prolongé, quelle que soit la position donnée au membre. « Il faut se garder de l’ankylose, ajoute ce chirurgien, tout en cherchant a assurer la consolidation, et non abandonner le soin de la consolidation en prévision de l’ankylose. » Le moyen d’extension qu’il emploie consiste à placer une attelle à la face antérieure du coude, puis à appliquer sur le bord supérieur de l’olécrâne le plein d une longue bandelette de diachylon, dont on croise les chefs sur la face antérieure de l’avant-bras en recouvrant l’attelle palmaire.
Il est bien entendu que cet appareil ne doit être appliqué que lorsque le gonflement a disparu, et quand il n’existe plus de phénomènes inflammatoires. Du vingt-cinquième au trentième jour, on enlèvera l’appareil, et l on commencera a faire exécuter a l’avant-bras quelques mouvements modérés. Si l’inflammation du début a été intense, la levée de l’appareil devra avoir lieu plus tôt, parce qu’on doit craindre davantage, en pareil cas, les roideurs articulaires.
LÉSIONS DKS TISSUS.
§ XVIII. — Fractures des os de la main.
Nous diviserons l’histoire de ces fractures en trois paragraphes : 1° fractures des os du carpe, 2° fractures du métacarpe , 3° fractures des phalanges.
1° Fractures des os du carpe. — ■ Il y a peu de chose à dire sur ces fractures, qui sont extrêmement rares. Le petit volume des os du carpe, la multiplicité de leurs articulations, les mettent jusqu’à un certain point à l’abri des violences ordinaires. Ce n’est guère qu’à la suite des plaies par armes à feu, ou de la chute d’un corps très-pesant sur la main, que ces lésions se produisent. Elles ne succèdent presque jamais à l’action de causes indirectes. On cite cependant quelques exemples de fractures consécutives à une chute sur le poignet.
Les symptômes qui caractérisent les fractures des os longs manquent à peu près absolument dans les fractures dont il s’agit. La crépitation et la mobilité peuvent seules mettre sur la voie du diagnostic, encore fontelles souvent défaut. Mais une contusion violente avec gonflement considérable, une plaie des parties molles, fournissent souvent de précieuses indications.
La fracture en elle-même est une lésion sans importance ; c’est aux désordres des parties molles qu’elle emprunte toute sa gravité. Ces désordres peuvent être assez considérables pour nécessiter l’amputation du poignet ou même celle de l’avant-bras.
Si la fracture est simple, le traitement consiste uniquement à tenir le poignet dans l’immobilité, en ayant soin d’enlever l’appareil d’assez bonne heure et de faire exécuter à la main des mouvements destinés à prévenir les roideurs articulaires. Le repos, les résolutifs, s’il existe une contusion modérée, les antiphlogistiques plus énergiques, les débridements, si les désordres sont plus graves ou s’il se forme profondément une collection purulente, compléteront la médication.
2° Fractures des os du métacarpe. — Ces fractures, dont l’étude ne manque pas d’intérêt, et qui déjà avaient été sérieusement et complètement décrites par Malgaigne, ont été plus récemment l’objet d’un intéressant mémoire de du Motey (1).
Les fractures des os métacarpiens sont assez rares; le sexe masculin, l’âge adulte, semblent y prédisposer particulièrement. Elles peuvent être le résultat d’une cause directe : tantôt c’est, un corps contondant quelconque, un marteau, par exemple, qui vient heurter les os; tantôt il y a pression directe entre deux corps résistants; tantôt enfin c’est la main qui va au-devant du choc : ainsi on a vu cette fracture se produire dans, l’action de donner un coup de poing.
(I) Mèm. sur les fractures des os du métacarpe. Paris, 1854.
MALADIES DU TISSU OSSEUX. J ‘
Mais contrairement à Fopinion de Richerand et des anciens chirurgiens qui attribuaient exclusivement ces fractures à une violence directement appliquée sur l’os, les faits recueillis dans ces dernières années ont péremptoirement démontré qu’elles étaient très-fréquemment le résultat d’une cause indirecte. Presque toujours la fracture se produit dans les conditions suivantes : une chute a lieu, le poing fermé; 1 os appuyant par une de ses extrémités contre le sol, tandis que son autre extrémité est pressée par le poids du corps, la courbure de l’arc est exagérée et l’os se brise dans la longueur de sa diaphyse. Sur vingt-trois observations relatées par du Motey, la fracture s’est produite quinze fois par ce mécanisme. Quelquefois la chute a lieu sur l’extrémité du doigt tenu dans l’extension, le choc est transmis au métacarpien correspondant qui cède et se fracture. Lonsdale signale encore, parmi les causes indirectes, un violent coup de poing asséné par le blessé, la main étant en supination et la tète du métacarpien portant la première. Une forte traction sur l’extrémité des doigts, avec flexion forcée de la main en avant, a aussi déterminé la fracture dans un cas cité par Malgaigne. Enfin, Dupuytreri rapporte que, dans une lutte sur la force du poignet, un des champions eut le troisième métacarpien brisé par un brusque renversement de la main en arrière. C’est le seul cas de flexion exagérée en arrière qui ait été signalé comme cause de fracture d’un des os du métacarpe.
Variétés. — La fracture peut être simple ou multiple; il est remarquable que, contrairement à l’opinion de Boyer, dans la presque totalité des cas, excepté ceux dans lesquels il existe de grands délabrements des tissus, la fracture ne porte que sur un seul des os du métacarpe. Ce fait est constant dans toutes les fractures par cause indirecte qui ont été observées.
Tous les os du métacarpe ne sont pas également exposés aux fractures ; bien que la statistique ne porte que sur un petit nombre de cas, en égard à la rareté de ces fractures, on admet généralement que le cinquième métacarpien est plus spécialement le siège de oette lésion, surtout quand on la rencontre isolée et libre de toute complication.
La fracture peut occuper tous les points de la longueur de l’os; elle aurait, d’après quelques auteurs, deux sièges de prédilection, l’un vers l’extrémité carpienne, l’autre à la partie moyenne de la diaphyse. Elle est transversale, dentelée, oblique ou coinminutive. Mais l’obliquité en bas et en avant est à peu près l’unique direction qu’elle affecte dans toutes les observations connues.
Le déplacement est assez souvent nul; cela est vrai surtout pour les fractures par cause directe: celles-ci, en effet, sont dentelées et s’accompagnent de l’engrènement des fragments. Dans les fractures par cause indirecte, le déplacement angulaire en arrière est le plus commun; il a H été très-bien décrit par Malgaigne. Le mécanisme de la cause qui a pro- I duit la fracture en exagérant la courbure de l’os explique très-bien la i nature de ce déplacement. L’angle postérieur est formé par l’extrémité
supérieure du fragment phalangien qui s’est porté en arrière du fragment supér.eur en remontant sur lui; l’extrémité phalangienne du fragment in trieur est fortement attirée en avant. Le fragment supérieur n’a subi * peu prôs aucun déplacement. Quelquefois encore, ainsi que le remarque du Motey, outre le double déplacement du fragment inférieur produit par la cause indirecte, l’action des muscles fléchisseurs et l’obliquité de la fracture, il existe un déplacement latéral du môme fragment. C’est le deuxième os métacarpien qui paraît le plus exposé à ces déplacements compliqués, en raison de la liberté de mouvements dont il jouit à son côté externe.
Symptomatologie. — La douleur qui suit l’accident, une gêne ou une impuissance plus ou moins complète dans les mouvements de la main, une ecchymose qui, dans les fractures directes, indique toujours exactement le siège de la lésion, une saillie produite à la face dorsale du métal carpe par le déplacement du fragment inférieur, sont les signes ordinaires de ces fractures. La crépitation n’est pas toujours facile à constater; quant à la mobilité contre nature, très-prononcée dans presque toutes les fractures indirectes, elle manque le plus souvent dans celles qui sont le résultat d’une violence directe.
Le gonflement qui, dans les fractures directes, est souvent considérable, s’oppose parfois à la constatation de ces différents symptômes, et suspend pour quelques jours le diagnostic. Mais on comprend difficilement que la lésion soit longtemps méconnue.
Le pronostic est entièrement subordonné au plus ou moins de gravité des complications.
La consolidation, dans les fractures simples, ne se fait généralement pas attendre plus de vingt-cinq ou trente jours.
Traitement. — Fort simple quand il n’y a pas de déplacement, puisqu’il consiste simplement à immobiliser le poignet et la main, le traitement ne laisse pas de présenter quelques difficultés, s’il existe du chevauchement. Dans le but de remédier à la saillie du fragment inférieur à la face dorsale du métacarpe, les chirurgiens ont imaginé un assez grand nombre d’appareils. Boyer appliquait le long des parties antérieure et postérieure de l’os deux petites compresses longuettes recouvertes d’attelles suffisamment longues pour s’étendre jusqu’à l’extrémité du doigt; un bandage roulé était ensuite appliqué autour de la main et se prolongeait sur le doigt fracturé et sur les deux doigts voisins destinés à lui tenir lieu d’attelles latérales. Jarjavay sc contente de refouler en avant la saillie postérieure à l’aide d’une compresse graduée, et de placer à la face palmaire une attelle qui ne dépasse pas en bas l’extrémité supérieure du doigt.
Si le déplacement est très-prononcé, Malgaignc applique deux compresses graduées, l’une à la paume de la main, de façon à refouler en arrière la tête du métacarpien, l’autre à la face dorsale, destinée à repousser en avant la saillie du fragment inférieur; ces compresses sont
MALADIES DU TISSU OSSEUX
recouvertes de deux larges attelles placées transversalement et rapprochées avec des bandelettes de diachylon. Cet appareil a le grand avantage de laisser aux doigts la liberté de leurs mouvements.
Enfin, s’il s’agissait d’une fracture du deuxième ou du cinquième métacarpien, il serait utile de recourir au procédé de Lisfranc pour éviter une trop forte pression latérale qui résulte de l’inégalité des diamètres transversal et antéro-postérieur de la main. Ce procédé consiste à appliquer sur chacun des espaces inlerosseux correspondant à l’os malade des compresses graduées et des attelles, aussi bien à la face palmaire qu’à la face dorsale; on augmente ainsi l’épaisseur de la main, et l’on évite que la pression du bandage s’exerce plus fortement sur les bords de la main que sur ses faces antérieure et postérieure.
3° Fractures des phalanges. — Ces fractures, plus communes que celles des os du métacarpe, sont presque toujours produites par une cause directe ; le peu de longueur des os, leur grande mobilité, rendent fort rares les fractures par contre-coup; on en cite toutefois quelques exemples. Presque toujours la fracture a lieu par écrasement, le doigt étant comprimé entre deux corps résistants; aussi s’accompagne-t-eilc généralement d’une contusion plus ou moins considérable ou môme d’une attrition des parties molles.
D’après Lonsdale, ces fractures se rencontreraient plus fréquemment à la première phalange qu’à la deuxième ou à la troisième, et plus souvent aussi à l'index qu’aux autres doigts.
Le déplacement, quand il existe, est à peu près uniquement déterminé par la cause fracturante; quelquefois cependant la contraction des tendons fléchisseurs entraîne en avant l’extrémité inférieure du fragment inférieur, en sorte que son extrémité supérieure se porte en arrière et remonte sur le fragment supérieur. Toutefois le chevauchement est rare; il ne se produit d’ordinaire qu’un déplacement suivant la direction. Le déplacement, de môme que la déformation qui en est le résultat, offre donc beaucoup d’analogie avec ce que nous avons dit exister dans les fractures des os du métacarpe,
Il n’y a rien de particulier à noter en ce qui regarde la symptomatologie; le diagnostic est simple ; la mobilité des fragments, la crépitation, en général très-faciles à constater, ne permettent guère de méconnaître la nature de la lésion.
Traitement. — Dans les fractures exemptes de complications, après avoir réduit, on immobilise les fragments en entourant d’une bande roulée le doigt fracturé et les deux doigts voisins, destinés à servir d’attelles latérales. Boyer appliquait en outre deux attelles de carton, l’une dorsale et l’autre palmaire.
Mais cet appareil a 1 inconvénient de maintenir pendant un assez long temps les doigts dans 1 extension. Malgaigne insiste sagement sur les dangers de cette pratique, qui expose les doigts à des roideurs articulaires souvent difficiles à vaincre; aussi préfère-t-il la demi-flexion déjà
employée par A. Paré et par les chirurgiens qui l’ont suivi jusqu’à Boyer. Il dispose à la lace palmaire du doigt une petite compresse longuette, puis une attelle de carton solide, qui ne remonte pas plus haut que le creux de la main, et à laquelle il imprime une flexion légère correspondant à la position moyenne du doigt. Une ou deux bandelettes de diaehylon fixent le doigt sur l’attelle et complètent l’appareil.
§ XIX. — Fractures du bassin.
Les fractures du bassin sont assez rares, puisque, d’après les relevés statistiques de Malgaigne, il ne s’en est présenté que dix à l’Hôtel-Dieu dans un espace de onze années. Elles peuvent affecter isolément l’un des os qui composent le bassin, ou bien s’étendre en même temps à plusieurs d’entre eux. Dans ce dernier cas, la lésion présente des particularités assez importantes pour mériter une description spéciale^ Aussi, après avoir exposé brièvement l’histoire des fractures isolées du sacrum , du coccyx , de l’ilium, du pubis, de Y ischion, nous étudierons les fractures multiples du bassin.
Fractures du sacnim. — Elles sont très-rares et toujours le résultat d’une chute sur la partie inférieure du sacrum.
Le siège en est variable. Suivant Malgaigne, elles affectent habituellement la moitié inférieure de l’os, et ne dépassent pas généralement en haut la limite inférieure des symphyses sacro-iliaques. Elles sont toujours transversales. 11 y a un déplacement à peu près constant: le sommet du fragment inférieur s’incline plus ou moins en avant, de manière à former quelquefois avec le supérieur un angle droit à sinus antérieur. Dans d’autres cas où la violence extérieure a paru agir latéralement, le sommet de l’os est dévié de côté.
La douleur, la contusion violente, sont quelquefois les seuls symptômes de la fracture. Mais souvent il vient s’en ajouter d’autres plus caractéristiques, comme la saillie anguleuse formée en arrière par la rencontre des deux fragments, le déplacement de la pointe du coccyx, qui, dans un cas rapporté par Malgaigne, était porté au point d’obstruer l’anus, et que l’on reconnaîtra toujours par le toucher rectal. Par ce dernier moyen, on peut quelquefois sentir une gouttière transversale répondant à l’angle rentrant formé en avant par les deux fragments. Enfin, en imprimant des mouvements au fragment inférieur, on peut percevoir la crépitation.
La gravité de ces fractures dépend principalement de la violence du choc qui les a déterminées, et qui devient la cause d’accidents souvent mortels.
La réduction s’opère facilement à l’aide d’un doigt introduit dans le rectum. Mais il est très-difficile de la maintenir. Cette indication est cependant urgente, lorsque le déplacement du fragment inférieur est assez marqué pour déterminer des accidents du côté du rectum. On a cherché à lutter contre ce déplacement à l’aide d’appareils laissés à de-
MALADIES UT TISSU OSSEUX
meure, comme un cylindre de bois, un tampon de charpie; mais ces moyens ne peuvent être longtemps supportés, à cause de la rétention des gaz et des matières qu’ils déterminent. Pour obviera ce grave inconvénient, Bermond a eu l’idée d’employer une canule d’argent garnie d’une chemise pour faire le tamponnement, et munie au dehors de deux anneaux pour recevoir deux liens qui venaient se fixer à un bandage de corps.
Fractures du coccyx. — Comme lésion isolée, elles paraissent excessivement rares. J. Cloquet (1) dit que chez les vieillards, quand les différentes pièces qui le forment sont soudées entre elles et avec le sacrum, le coccyx peut se fracturer après une chute sur les fesses, ou par l’action d’un coup de pied reçu dans la même partie, ainsi qu’il en a observé un exemple. A cela se réduit ce que nous savons de ces fractures, qui, d’ailleurs, pourraient tout au plus être confondues avec une luxation, et ne doivent offrir que peu de gravité.
Fractures de l’os iliaque. — Constamment produites par une violence directe, elles traversent, d’avant en arrière, la foske iliaque, de manière à séparer du reste de l’os une portion plus ou moins considérable de la crête.
La douleur vive, la contusion, la difficulté de la marche, le déplacement du fragment détaché de l’ilium, qui peut se faire soit en dedans, soit en haut; enfin, dans certains cas, la possibilité de constater la mobilité anormale et la crépitation, tels sont les signes qui permettent d’établir le diagnostic. Indépendamment de la contusion extérieure souvent considérable, le pronostic est rarement rendu grave par des lésions des viscères abdominaux produites par la cause traumatique qui a déterminé la fracture.
Le repos au lit et l’immobilité, l’application de topiques émollients ou résolutifs, constituent tout le traitement.
Fractures du pubis. — Comme les précédentes, elles sont causées par une pression ou un choc direct; Malgaigne cite cependant un cas de fracture indirecte, produite dans une chute sur le siège.
Elles peuvent intéresser le corps du pubis, sa branche descendante, sa branche horizontale, et quelquefois les deux en même temps; enfin, un ou plusieurs fragments osseux peuvent être détachés du reste de l’os et enfoncés vers la cavité pelvienne. On a vu dans ces circonstances, l’urèthre comprimé, déchiré, ainsi que la vessie, et l’on comprend toute la gravité de semblables complications qui entraînent souvent la mort des blessés.
Lorsqu’il n’existe pas de déplacement, le diagnostic des fractures du pubis doit souvent offrir de sérieuses difficultés, et ne peut être basé que sur les symptômes rationnels. Si un fragment est enfoncé vers le bassin, les accidents du côté de l’urèthre et de la vessie viendront éclairer le chirurgien sur la nature de la lésion.
(1) Dictionnaire en 30 volumes, art. Bassin.
Le traitement des fractures du pubis consiste uniquement dans le repos absolu, après qu’on aura cherché à remettre les fragments en place. Chez la femme, il serait plus facile d’obtenir ce résultat à l’aide d’un ou ne plusieurs doigts introduits dans le vagin.
Les complications particulières à ces fractures, comme déchirures de
urelnre et de la vessie, présentent des indications spéciales qui seront examinées plus tard.
Fractures de l’ischion. — Beaucoup plus rares que les précédentes et produites par une chute violente sur le siège, par un coup de feu, elles ne paraissent pas en général s’accompagner de déplacement, excepté dans un cas rapporté par Jobert, où l’ischion, détaché par un coup de feu, était séparé du reste de l’os par un intervalle de plus de deux pouces.
Mais, à part ce cas exceptionnel, le diagnostic peut être assez bien assuré par la crépitation et la mobilité anormale, que l’on constate en portant un doigt dans le rectum chez l’honnne et dans le vagin chez la femme.
Malgaigne conseille comme unique traitement le décubitus dorsal, le bassin un peu élevé, les jambes légèrement fléchies, et tout le membre maintenu dans une complète immobilité.
factures de la cavité cotyloïde. — Comme cette lésion s’accompagne presque toujours d’un déplacement de la tête fémorale, nqus en parlerons a 1 occasion des luxations coxo-fémorales. Dans un certain nombre de cas, cependant, il ne se produit pas de luxation concomitante.
La fracture est tantôt limitée à la cavité cotyloïde, dont elle affecte le fond ou le rebord saillant; tantôt elle s’étend plus ou moins loin à travers 1 os iliaque. Lorsqu’il n’y a pas de déplacement du fémur, la fracture ne se reconnaîtrait que par la crépitation, et il serait bien difficile de la distinguer d une fracture du col fémoral sans déplacement. Cette erreur, du reste, n’aurait que peu de gravité, puisque dans l’un et l’autre cas, le traitement consiste uniquement à immobiliser le membre jusqu’il ce que la consolidation soit obtenue.
Fractures multiples du bassin. — Cette variété de fractures, que Malgaigne avait décrite sous le nom de double fracture verticale du bassin, a été plus complètement étudiée par Voillemier (1), dans un mémoire sur les fractures verticales du sacrum.
Ces lractures se distinguent de toutes les autres par une sorte de régularité. C’est une combinaison de deux fractures verticales, dont l’une, antérieure, occupe presque constamment la branche horizontale et la branche descendante du pubis, tandis que l’autre, postérieure, est toujours située en arrière de la cavité cotyloïde, et divise verticalement, soit l’ilium, soit le sacrum, en passant alors à travers les trous sacrés et détachant l’aile du sacrum tout entière (fig. 211).
Dans une autre variété beaucoup plus rare, décrite par Voillemier,
(t) Clinique chirurgicale, p. 77. Paris, 1 8G2 .
MALADIES DU TISSE OSSEUX
d’après deux laits observés par lui, le sacrum, au lieu d être brisé verticalement et de haut en bas, est écrasé latéralement et comme enfoncé par Tes iliaque.
Étiologie. — A l’exception d’un cas, d’ailleurs très-contestable, rapporté par Richerand (1), et dans lequel la lésion semblait avoir été pro * duite par le contre-coup d’une chute sur les pieds, les causes habituelles de ces fractures sont directes: tels sont un choc violent, une forte pression sur les parties latérale ou antérieure du bassin, comme le passage d’une roue de voilure, etc. On doit cependant reconnaître, suivant la remarque de Malgaigne, que môme lorsque le choc paraît agir le plus directement, il y a au moins une des deux fractures qu’il ne détermine que de loin. Ainsi, dans un cas cité par le même auteur, cas dans lequel la fracture avait été produite par une chute d’un second étage, le pubis était complètement fracturé dans sa branche horizontale et sa branche descendante, mais la fracture verticale postérieure qui portait sur l’ilium, n’avait entamé que la face externe, et demeurait incomplète à la face interne de l’os qui avait plié de ce côté. Manifestement, celle dernière fracture était indirecte, et avait été secondairement produite par la violence extérieure, qui, après avoir brisé l’os en avant, avait enfoncé le fragment iliaque.
Mais lorsque la fracture postérieure, au lieu de porter sur l’ilium, intéresse le sacrum et le divise verticalement, par quel mécanisme se produit celte lésion? Voillemier en a donné une explication parfaitement satisfaisante. Suivant lui, la fracture verticale du sacrum est toujours le résultat, soit d’une chute sur l’ischion, soit d’une fortepression, d’un choc violent agissant d’avant en arrière. Dans l’un et l’autre cas, la fracture sa produit, non par contre-coup, ainsi que le pensait Richerand, mais par arrachement. En effet, lorsque dans une chute d’un lieu élevé sur l’ischion, l’os iliaque est vivement projeté en haut, la violence, passant par la symphyse sacro-iliaque, doit tendre à faire glisser l’une sur l’autre les deux surfaces articulaires. L’effort principal portera donc sur les ligaments, et si ceux-ci résistent et que la violence soit suffisante, le sacrum sera brisé par arrachement.
Une forte pression agissant d’avant en arrière, et tendant à écarter l’un de l’autre les deux os iliaques, peut encore produire la fracture verticale
Kig 211. — Double fracluro verticale du bassin : fracture de la branche horizontale et du corps du pubis droit, avec fracture verticale du sacrum passant à travers les trous sacrés.
(1) Nosogr. chirurg., t. IV.
LÉSIONS DLS TISSUS.
du sacrum par le même mécanisme de l'arrachement. Le pubis étant brisé, l’articulation sacro-iliaque tend à s’ouvrir en avant; aussi les ligaments sont violemment distendus, el s’ils offrent une résistance suffisante, l’aile du sacrum peut encore être arrachée tout entière.
Quant à la fracture du sacrum par écrasement, dans les cas observés
par Voillemier, elle a été le résultat d’une violente pression latérale du bassin. Un des blessés avai t été pris sous un éboulement de terre qui l’avait frappé au côté, 1 autre avait été serré entre deux tampons de wagons. Dans ces circonstances, les deux moitiés du bassin, poussées l’une contre l’autre, se sont rompues dans leurs parties les plus faibles,' c’est-à-dire au niveau des branches du pubis; mais en arrière l’os, plus épais et plus solide, a transmis la violence au sacrum qui, pressé en même temps sur les deux faces latérales, a été écrasé, et c’est surtout en haut et en avant, là où l’aile du sacrum est très -saillante, que l’enfoncement a eu lieu.
Symptomatologie. — Indépendamment des signes habituels des fractures, comme la douleur, le gonflement, l’ecchymose, qui sont ici trèsaccusés en raison de la contusion violente, on observe dans la double
fracture verticale du bassin une gêne ou même une impossibilité complète des mouvements du membre inférieur. Le pied est quelquefois renversé en dehors; le fragment iliaque peut également être mobile, et dans certains cas, il est possible d’obtenir de la crépitation.
Mais les signes les plus importants se tirent des déplacements. Le plus constant et le plus apparent consiste dans l’ascension de la moitié ï du bassin qui a été détachée,
Fig. 212. — Double fracture verticale du bassin, avec dépla- comprenant, soit l'0S iliaque cément en haut de h moitié de l’os iliaque et de l'aile . ... . ,, ..
correspondante du sacrum. SflUI, SOI L 1 OS lllcUJUO Cl 1 c\110
correspondante du sacrum.
Ce déplacement en haut de l’ilium entraîne avec lui l’ascension du membre inférieur, et détermine un raccourcissement apparent. Il en résulte encore que l’épine iliaque antéro-supérieure est remontée au-dessus du niveau de l’autre (fig. 212).
D’autres déplacements peuvent encore se produire lorsque la fracture n'intéresse que l’ilium; ils consistent dans diverses inclinaisons du fragment moyen. Dans un cas dont Papavoine (1) a publié 1 histoire, le
MALADIES DU TISSU OSSEUX
fragment iliaque avait subi une sorte de bascule, de sorte qu écarté en dehors par sa partie supérieure, il s'était enfoncé en dedans par sa partie inférieure, en produisant un rétrécissement notable du détroit inférieur. La malade succomba longtemps après la guérison de sa fracture, à la suite d’un accouchement qui ne put être terminé qu’à l’aide du forceps, et moyennant des tractions si violentes, qu’elle eut une fracture de l’ischion.
Diagnostic. — Il présente souvent de sérieuses difficultés. Le raccourcissement du membre, la rotation du pied en dehors, la crépitation, pourraient faire croire à l’existence d’une fracture du col du fémur. La mensuration du membre permettra de reconnaître que le raccourcissement ne porte pas sur la cuisse, et que l’épine iliaque antéro-supérieure est plus élevée du côté malade que du côté sain.
Mais si ces derniers signes doivent faire éloigner l’idée d’une fracture du col fémoral, ils ne suffisent pas pour établir le diagnostic entre une double fracture du bassin et une luxation sacro-iliaque. Cette erreur a été commise principalement dans les cas de fractures verticales du sacrum. Voillemier a indiqué les signes diagnostiques suivants : L’ecchymose considérable dans le cas de fracture du sacrum; le défaut de résistance dans le plancher du bassin du côté de la fracture, défaut de résistance que l’on peut constater^ à l’aide du doigt introduit dans le rectum; la difficulté que l’on éprouve à isoler le bord postérieur de l’os coxal, qui dans la luxation devrait présenter un relief considérable; la présence au-dessous de l’épine iliaque postérieure et supérieure d’un corps dur, allongé, qui n’est autre chose que l’aile du sacrum ayant suivi l’os iliaque dans son déplacement et conservé ses rapports avec lui; entin l’aplatissement de la fesse du côté malade, et la présence sous la peau d’une arête verticale très-rapprochée de la crête sacrée, arête qui n’est autre chose que le bord du sacrum fracturé.
Pkonostic, — Les fractures multiples du bassin sont graves en raison des lésions des organes internes, dont nous avons déjà fait mention à propos des fractures du pubis. Par suite de la contusion violente, elles sont souvent suivies de suppurations étendues qui ont plusieurs fois causé la mort des blessés. Enfin il faut encore tenir compte, dans le pronostic de ces fractures, du rétrécissement consécutif du bassin et de la claudication qu’elles entraînent le plus souvent après leur guérison.
Traitement. — Suivant le conseil de Malgaigne et de Voillemier, la réduction doit être tentée, si toutefois elle n’exige pas des tractions trop considérables. Le malade étant placé sur le dos et le tronc fixé par des lacs contre-extenseurs passés sous les aisselles, un aide opère doucement l’extension sur la jambe. Pendanl cette manœuvre, le chirurgien, un doiffi placé dans le rectum, repousse en dehors la tubérosité sciatique, tandis que de l’autre main placée sur la crête iliaque, il la refoule en bas.
La réduction une fois obtenue, il est fort difficile de la maintenir. Malgaigne conseille de combattre la tendance au raccourcissement à l’aide
888 LÉSIONS DES TISSDS.
tl’un double plan incliné, en réunissant ensemble les deux cuisses, pour mieux assurer ^immobilité, les pieds fixés à la semelle de l’appareil, le Ironc retenu par un lacs passé sous les aisselles. Pour lutter contre les autres déplacements et en particulier contre le mouvement de bascule du fragment iliaque, il propose l’emploi d’un bandage de corps ou d’une ceinture bouclée autour du bassin.
De plus il est indispensable, dans le traitement de ces fractures, d’avoir recours à un lit mécanique qui permette de soulever le malade sans impnmer de mouvements au bassin. La grande gouttière de Bonnet (de Ljon) îempliiait encore mieux cette dernière indication et servirait en même temps d’appareil d’extension et de contention.
§ XX. — Fractures du fémur.
Les 1 raclures du fémur sont à peu près aussi fréquentes que celles de 1 humérus. Comme pour ces dernières, nous diviserons leur étude en trois chapitres comprenant : 1° les fractures du corps du fémur, c’est-àdire toutes celles qui sont situées entre deux lignes passant l’une au-dessous du petit trochanter, et l’autre à 3 ou à centimètres au-dessus de la trochlée fémorale; 2° les Iractures de V extrémité inférieure ; 3° les fractures de l’extrémité supérieure.
1° Fractures du corps du fémur. — D’après les relevés statistiques de Malgaigne, les fractures du corps du fémur seules seraient à peu près deux fois plus fréquentes que celles des extrémités supérieure et inférieure réunies. Elles succèdent souvent à des causes directes agissant avec une grande puissance, comme un coup de pied de cheval, la chute d’un corps pesant, le passage d’une roue de voiture sur la cuisse, etc. Mais il est plus commun encore de les voir produites par une cause indirecte, comme une chute sur le genou. Enfin, dans quelques cas rares, une contraction musculaire énergique a suffi pour rompre la continuité de l’os.
Variétés. — La fracture peut occuper, comme nous l’avons dit, tous les points de la diaphyse compris entre le petit trochanter et les condyles. Mais elle siège d’ordinaire, soit au tiers supérieur, soit au tiers moyen du fémur. Unique ou multiple, simple ou compliquée, elle présente toutes les variétés anatomiques qui ont été décrites dans nos généralités. Excepté dans les cas où les fragments sont solidement engrenés entre eux, ou bien retenus au contact par le périoste non rompu, ainsi que cela s’observe quelquefois chez les enfants, il se produit presque constamment
Fig. 21 3. — Fracture du corps du fémur avec déplacement angulaire.
MALADIES DU TISSU OSSEUX
un déplacement complexe ( fig. 213): l’extrémité du fragment supérieur passe le plus souvent en avant du fragment inférieur, d’où résulte un premier déplacement suivant l’épaisseur; à celui-ci vient s’ajouter presque toujours un déplacement angulaire dont le sommet regarde en dehors et
!cn avant; enfin un dernier déplacement consiste dans la rotation en dehors du fragment inférieur déterminée par le renversement du pied dans le même sens. L’action de la cause vulnérante, la direction de la fracture, le poids du membre, enfin la contraction des muscles postérieurs de la cuisse, donnent la raison de ce triple déplacement, qui peut, du reste, être modifié par diverses circonstances : c’est ainsi que la rotation du fragment inférieur, au lieu d’avoir lieu en dehors, s’est faite en sens inverse, dans un cas rapporté par Malgaigne, en vertu du renversement du pied en dedans.
Lorsque la fracture siège à peu de distance du petit trochanter, d’après Soyer, A. Gooper, Nélaton, le fragment supérieur, attiré par le muscle psoas iliaque, exécuterait un mouvement de bascule qui porterait son extrémité en avant et 1 inclinerait légèrement en dehors. Malgaigne a fait î e marquer avec raison, suivant nous, que, dans les fractures sous-troehantériennes, le phénomène capital est un déplacement angulaire quelquefois considérable (fig. 214), entraînant avec lui un raccourcissement énorme; que, dans ce déplacement, le fragment supérieur ne se porte pas en avant, mais en dehors; enfin que ce déplacement doit être rapporté à l’action des muscles puissants de la partie interne de la cuisse. Ceux-ci représenteraient la corde de l’arc figuré par le fémur; l’arc rompu, ils agiraient pour en rapprocher les extrémités.
Boyer avait également avancé, et la plupart des auteurs ont répété avec lui, que, lorsque la fracture siège à peu de distance des COn- FlG- 21/t- — Fracture sous-trochandyles du fémur, le fragment inférieur auquel lËT" “VCC dél',ac“
| s’insèrent les muscles jumeaux, exécute un
mouvement de bascule, de sorte que son extrémité supérieure est ren versée en arrière dans le creux du jarret. Malgré toutes ses recherches Malgaigne n’a jamais pu rencontrer un seul exemple de ce renversement imaginaire du fragment inférieur. Le déplacement habituel dans ces J sortes de fractures consiste dans le chevauchement des fragments dont
le supérieur passe au devant de l’inféijpur, celui-ci demeurant parallèle i au premier. 1 uue
Symptomatologie. — Nous no ferons que mentionner les symntômes
S 'T>muns 4 toutes les fraclDres> 'a douleur, l'impuissance du membre h ‘ déformation, la mobilité anormale; la crépitation ; ils sont en Jr,,
If extrêmement faciles à eonslalcr dans les fractures du corps du’fémur.
La déformation présente ici quelque chose de spécial; elle consiste d’abord dans une torsion de la partie inférieure de la cuisse, qui le plus souvent, comme nous l’avons dit, a subi un mouvement de rotation en dehors; la face antérieure de la rotule est inclinée dans ce sens, le pied repose sur son bord externe. En outre, le membre inférieur a éprouvé un raccourcissement en rapport avec l’étendue du chevauchement, et qui varie le plus souvent de 2 à 6 centimètres, mais qui peut atteindre jusqu’à 15 et 18 centimètres. Enfin, lorsque le raccourcissement est considérable, la cuisse paraît renflée au niveau de la fracture, et offre à sa partie antéro-externe une convexité exagérée, due au déplacement angulaire des fragments.
Pronostic. — Une fracture du fémur chez un adulte est toujours une lésion grave. Lorsque la fracture est simple et sans déplacement, elle exige un séjour au lit de quarante à cinquante jours; quand il existe un chevauchement considérable, il est souvent nécessaire de laisser les appareils pendant deux ou trois mois.
Mais ce qui vient surtout aggraver le pronostic, c’est le raccourcissement du membre consécutif à la guérison de la fracture, et entraînant la claudication. En effet, ce raccourcissement est absolument impossiblfe à éviter, lorsqu’il y a chevauchement des fragments, c’est-à-dire lorsque) la fracture est oblique ou eomminulive. La réduction ne peut être maintenue, et le chevauchement se reproduit, quei que soit l’appareil employé. Le chirurgien devra donc suivre le sage conseil de Boyer, et annoncer, dès les premiers jours, la conséquence presque inévitable de l’accident.
Traitement. — La réduction s’opère suivant les règles ordinaires, en ramenant le pied dans sa rectitude normale, en même temps qu’on exerce l’extension en tirant sur la jambe, la cohtre-extension étant faite sur le bassin.
Mais la grande difficulté est de maintenir la réduction. Pour obtenir ce résultat, on a donné au membre toutes les positions et usé de tous les appareils. Nous ne pourrions donc les décrire ici sans répéter ce que nous avons dit en détail au traitement des fractures en général. Il suffira d’indiquer brièvement ceux des appareils qui conviennent le mieux aux différents cas.
Lorsque la fracture est simple, sans chevauchement, le bandage de Scultet doit être préféré. Il faut avoir soin de prendre de longues attelles dépassant en bas la plante du pied et remontant, l’interne jusqu’au voisinage de l’ischion, et l’externe jusqu’à la crête iliaque. On pourrait à la rigueur se passer d’attelle antérieure; cependant il est préférable d’en appliquer une ayant la longueur de la cuisse. L’appareil étant convenablement disposé, on maintient les attelles au moyen de cinq ou six lacs dont le plus élevé n’embrasse que l’attelle externe et se serre autour du bassin. Quelques chirurgiens remplacent même avec avantage ce simple lacs par un bandage de corps qui applique mieux l’attelle externe contre le bassin.
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Existe-t-il, comme cela a lieu le plus souvent, une tendance au déplacement angulaire, l 'attelle immédiate de Dupuytren pourra rendre des services. On enveloppera donc au-dessous des bandelettes séparées une petite attelle que l’on appliquera directement au niveau de la saillie des fragments.
Mais lorsqu’il y a chevauchement des extrémités fracturées, ces appareils sont tout à fait insuffisants pour lutter contre lui. C’est pour remédier au raccourcissement consécutif qui en est la conséquence, que les appareils à extension ont été imaginés. Nous avons dit leurs inconvénients et leurs dangers. Nous ajouterons qu’ils n’empêchent pas le raccourcissement consécutif, mais que souvent ils ont pour avantage d’en diminuer l’étendue. Aussi doit-on y avoir recours, lorsque le chevauchement est très-considérable. Les appareils de Desault, de Boyer, la gouttière de Bonnet, le double plan incliné de Malgaigne, trouveront, suivant les cas, leurs applications.
2° Fractures de l'extrémité inférieure du fémur. — Nous décrirons sous ce titre les fractures situées au-dessous d’une ligne qui passerait à 3 ou h centimètres au-dessus de la trochlée fémorale. Ces fractures sont relativement rares ; leur etude longtemps imparfaite, malgré les recherches de Bichat (1), de A. Cooper, de Malgaigne, a été complétée par U. Trélat, qui a publié sur ce sujet une thèse très-bien faite (1S5A)- Elles peuvent être intra ou extra-articulaires. On les divise en : 1° fractures suscondylicnnes; 2° fractures d’un seul condyle; 3° fractures des deux condyles ou intercondyliennes.
Etiologie. — Des causes directes comme la pression ou le choc d’un corps pesant déterminent parfois la fracture des condyles fémoraux, mais plus fréquemment celle-ci succèdeà des causes indirectes. C’estainsi qu’elle peut se produire, soit dans une chute sur les pieds, les condyles fémoraux s’écrasant, pour ainsi dire, sur l’extrémité supérieure du tibia, ou bien dans une chute sur le genou. Dans ce dernier cas, en effet, la fracture n’a pas lieu au point d’application du choc. On a dit alors que la rotule transmettait au fémur la puissance fracturante. U. Trélat pense avec plus de raison que c’est le tibia ; celui-ci étant fixé sur le sol, la pression verticale exercée par le poids du corps sur l’extrémité inférieure du fémur en détermine la rupture. Enfin la fracture peut être produite par arrachement lorsque la jambe étant fixée, le corps continue à se mouvoir en avant ou sur le côté; l’extrémité articulaire du fémur étant solidement unie par les ligaments au tibia, le fémur abandonne en se brisant sa portion condylienne.
Variétés. — La fracture peut être unique, et dans ce cas séparer du fémur soit un seul, soit les deux condyles à la fois ; ou bien elle est double c’est-à-dire que les deux condyles sont séparés l’un de l’autre et détachés tous les deux du reste de l’os. Il existe donc, comme l’avons dit, des frac-
(!) OEuvres chirurg. de Desault, t. I, p. 240.
8p2 LÉSIONS DES TISSUS.
(ores sus-condyliennes, des fractures d’uu seul condylc, et des fractures inlercondyliennes ou des deux condyles.
Quelle qu’en soit la variété, les fractures de rcxtrémilé inférieure du Icinur sont généralement obliques à l’axe du membre. II. Trélat n’a trouvé que deux cas de fractures transversales, dont l’un est un exemple de disjonction de l’épiphyse inférieure du fémur. Dans les fractures sus-condyliennes, l’obliquité des fragments est tantôt d’arrière en avant, tantôt d’un côté a 1 autre. Les fractures d’un seul condylc sont presque parallèles à l’axe du fémur, de façon que le fragment se termine en haut par une extrémité pointue taillée aux dépens de l’un des bords de l’os, ou encore quelquefois aux dépens d’un des bords et de la face postérieure, de façon qu’en arrière, le fragment a une plus grande largeur qu’en avant. Une pièce du musée Dupuylrcn, donLle dessin est emprunté au mémoire de U. Trélat, montre la disposition et la direction du trait de la fracture (fig. 215). La structure des condyles donne la raison de cette forme presque constante. Toutes les fibres osseuses sont parallèles à l’axe du fémur; le Irait de fracture suif un interstice de ces fibres et s’arrête là où finit celui-ci, sur l’une ou l’autre face du fémur, au-dessus du col des condyles. 1 Dans lc.s fractures des deux condyles, on trouve une fracture supérieure, sus-condylienne, toujours dirigée obliquement, plus une fracture verticale qui tombe dans la gorge intercondylienne et qui sépare les deux fragments.
A chacune des variétés qui viennent d’être décrites correspondent des déplacements particuliers. Ainsi la fracture sus-condylienne s’accompagne presque toujours d’un chevauchement assez considérable ; dans la plupart des cas, le fragment supérieur se porte en avant, quelquefois sur les côtés, plus rarement en arrière, le fragment inférieur lui demeurant parallèle.
Dans la fracture d’un seul condyle, U. Trélat a noté trois sortes de déplacements: le condyle peut se porter directement en dehors ou on dedans et s’éloigner ainsi du fémur; il peut remonter le long du fémur, et enfin éprouver autour de ce dernier un mouvement de rotation qui le porte en avant ou en arrière de lui. Avec la fracture des deux condyles, on observe des déplacements plus complexes : l’écartement plus ou moins étendu des condyles, entre lesquels on a pu dans un cas enfoncer la rotule; le déplacement en arrière d’un des condyles, l’autre restant en avant; la jambe esL alors dans la rotation forcée en dehors ou en dedans.
11 peut encore se faire que le fragment supérieur pénètre entre les deux condyles, cl les fasse éclater en plusieurs fragments, ainsi que Trélat en a rapporté un bel exemple (fig. 216). Enfin, les fractures de l’exlré-
Fig. 215. — Fracture du condyle externe du fémur.
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mité inférieure du fémur, de même que toute fracture voisine d’une articulation, se compliquent souvent de lésions graves, comme ouverture de la synoviale, épanchements sanguins dans l’articulation, déchirure des ligaments, etc.
Symptomatologie. — Outre les symptômes rationnels ordinaires, douleur, ecchymose, gonflement et épanchement dans l’articulation du genou, qui, parfois, dans les fractures de l’extrémité inférieure du fémur, constituent toutes les i’essources du diagnostic, on observe le plus souvent un certain nombre de signes physiques dont la valeur est beaucoup plus grande. Ces signes, du reste, varient avec chacune des trois variétés de fractures que nous avons admises.
Le raccourcissement du membre existe trèsfréquemment dans les fractures sus-condyliennes et surtout dans les fractures inlercondyliennes.
Ces dernières s’accompagnent, en outre, d’un élargissement du genou, qui s’explique par le déplacement habituel des fragments, consistant, comme nous l’avons dit, en un véritable écartement porté quelquefois à un tel degré que l’on peut y enfoncer la rotule. Mais comme cet écartement peut manquer, on conçoit que ce dernier signe, de même que l’élargissement du genou, puisse également faire défaut.
Notons encore que dans les fractures sus-condyliennes ou intercondyliennes, la rotule paraît tantôt remarquablement mobile, tantôt au contraire complètement fixe pendant l’extension du membre. Cette différence tient à la variété et à l’étendue du déplacement du fragment supérieur. Si le chevauchement en avant, le plus fréquent de tous, est peu marqué, l’extrémité du fragment supérieur s’enfonce dans le triceps et le pousse en bas, en sorte que la rotule devient extrêmement mobile, en même temps que le ligament rotulien est très-relâché et a pu même dans un cas paraître rompu. Mais lorsque le déplacement en avant du fragment supérieur est plus considérable, il arrive au contact avec le bord supérieur de la rotule et la lixe fortement sur le tibia.
Fig. 216. — Fraclure par pénétration des deux condyles du fémur.
Un des phénomènes les plus caractéristiques des fractures de l’extrémité inférieure du fémur, c’est que les fragments inférieurs liés au tibia entraînent le plus souvent cet os dans leurs déplacements. Cela s’observe presque exclusivement dans les fractures sus-condyliennes et intercondyliennes ; cependant le déplacement de la jambe a été observé également dans la fracture d’un seul condyle. C’est ainsi que dans un cas de fracture avec déplacement en haut et en avant du condyle externe, rapporté par 1 relui, le tibia était dans la rotation en dehors; dans une autre observation de Gerdy, la jambe était portée directement dans l’adduction; mais c est surtout dans la fracture sus-condylienne où le chevauchement des fragments est quelquefois très-considérable, que le déplacement de la
jambe en arrière peut offrir une étendue telle qu’on a pti quelquefois croire à l’existence d’une luxation du tibia.
D’ailleurs, dans les trois variétés de fractures, le toucher permettra de reconnaître des saillies et des dépressions dues aux nouveaux rapports des extrémités osseuses déplacées. Enfin, la mobilité anormale, la crépitation, devront être recherchées avec soin. Pour cela on tentera surtout de constater ces signes sur les fragments eux-mêmes en les portant alternativement en sens opposé ; mais si ce mode d’exploration est rendu impossible par le gonflement du genou, on pourra parfois obtenir la mobilité anormale et la crépitation en faisant exécuter à la jambe différents mouvements. Il deviendra quelquefois possible de produire certains mouvements qui n’existent pas à l’état sain, ou de constater une exagération de quelques mouvements physiologiques, comme l’adduction et l’abduction.
Diagnostic. — Le diagnostic des fractures de l’extrémité inférieure du fémur est souvent rendu très-difficile par l’absence des signes physiques, mais surtout par la douleur et le gonflement considérable du genou, qui s’opposent à l’examen des parties.
La déformation qui accompagne quelquefois la fracture sus-condylienne ou intercondylienne pourrait faire croire, avons-nous dit, à une luxation du tibia en arrière. Le raccourcissement du membre, le déplacement du tibia en arrière, la saillie en avant du fémur et de la rotule sont des signes communs aux deux lésions. Mais dans la fracture, l’extrémité saillante en avant est irrégulière et beaucoup moins volumineuse que la masse des condyles, le ligament rotulien est relâché; en arrière, l’extrémité supérieure du tibia n’est pas à nu, mais est surmontée par les condyles; enfin, la crépitation, la mobilité anormale ont leur siège au-dessus de l’articulation.
D’autre part, en raison du déplacement en bas et en avant du fragment inférieur, on a pu, dans certains cas de fractures des condyles, penser, soit à une rupture du ligament rotulien, soit même à une fracture de la rotule. On conçoit, en effet, que le gonflement considérable des parties gêne parfois l’examen au point de laisser le diagnostic incertain.
Pronostic. — Comme toutes les fractures voisines des articulations, celles de l’extrémité inférieure du fémur constituent une lésion sérieuse, et l’on peut ajouter que leur pronostic revêt un caractère de gravité tout spécial qui s’explique par les nombreuses complications qui peuvent survenir immédiatement ou consécutivement, tels que contusion violente, plaie articulaire, phlegmon, gangrène par compression des vaisseaux fémoraux, etc. Toutefois la gravité du pronostic diffère suivant la variété de fracture. Ainsi, les fractures d’un seul condyle sont, à tous les points de vue, infiniment moins graves que les deux autres. Tandis que les premières guérissent habituellement dans un temps qui varie de deux à cinq mois et en laissant rarement à leur suite une difformité; au
MALADIES DU TISSU OSSEUX
contraire, les fractures sus-condyliennes et intercondyliennes ont souvent déterminé des accidents formidables, suivis de mort ou nécessitant l’amputation du membre ; de plus, la durée du traitement a toujours été remarquablement longue et cf’une durée moyenne de près d’un an. Quelques blessés même sont restés trois ans sans pouvoir faire quelque usage de leur membre. Enfin, même après la consolidation, on observe des roideurs articulaires, des ankylosés, des raccourcissements et des déformations des membres qui gênent considérablement la marche.
Traitement. — Il est difficile de poser, d’une manière générale, les règles de traitement des fractures de l'extrémité inférieure du fémur, en raison des nombreuses variétés que l’on peut rencontrer, et surtout en raison des accidents et des complications qui accompagnent si fréquemment ces fractures, et réclament des indications spéciales. Dans ces cas, en effet, l’importance de la lésion osseuse disparaît, pour ainsi dire, devant la gravité des accidents. Assurer l’immobilité et maintenir le membre dans l’extension en prévision d’une ankylosé, telle est l’indication capitale que le chirurgien saura toujours remplir à l’aide d’un appareil quelconque, et principalement à l’aide des gouttières laissant à nu la partie blessée.
Quant aux fractures simples, on réduit les fragments, s’il y a lieu, d’après les règles ordinaires ; puis le membre étant placé, soit dans l’extension, soit dans la demi-flexion, suivant que l’une ou l’autre de ces positions semble mieux prévenir le déplacement des parties fracturées, on appliquera un appareil contentif avec le soin de laisser autant que possible le genou découvert.
Les chirurgiens ont employé divers appareils : le bandage de Scultet avec attelles latérales, le double plan incliné, les appareils avec le carton, etc. — Mais quel que soit celui que l’on ait adopté, il faudra toujours se préoccuper de l’ankylose, et dans les cas simples, au bout de quarante à quarante-cinq jours, on devra imprimer de légers mouvements à la jointure.
3° Fractures de l'extrémité supérieure du fémur. — Ces fractures, plus communément désignées sous le nom de fractures du col du fémur , ont été l’objet de travaux très-nombreux parmi lesquels nous citerons seulement ceux d’A. Cooper (1), de Dupuytren (2), de Chassaignac (3), de Bonnet (é), de Brun (5), de Rodet (6) et de Robert (7).
Elles présentent deux variétés principales, suivant qu’elles se produisent à l’intérieur des capsules fibreuse et synoviale de l’articulation coxo-
(1) A. Cooper, OEuvrer,, traduct. française de Chassaignac et Richelot.
(2) Dupuytren, Clinique chirurgicale, t. II, p. 81.
(3) Chassaignac, thèse de Paris, 1835.
(4) Bonnet, Gaz. méd., août et sept. 1839.
(5) Brun, thèse. Paris, 1841.
(6) P.odet, thèse. Paris, 1844.
(7) Bullet. de l’Acad. de méd., 1844-1845, t. X, p, 322.
'factures du col du étés assez nomé supérieure du ser sa rupture :
ps de l’os, va-
fémoral ou qu’elles siègent en dehors de celles-ci. Les premières sont d t, /? Mwes intra- capsulaires. Les secondes sont divisées par quelques auteurs en : a fractures extra-capsulaires du col du fémur , et b. fractures du grand trochanter. Enfin, on pourrait encore admettre une variété mixte, dont on conçoit 1 existence lorsqu’on se rappelle le mode d’insertion du igament capsulaire sur le col "émur, et qui comprendrait les fractures a la lois intra et extra-capsulaire.
Nous conserverons seulement la - classique des fractures du col du fémur en fractures extra-capsulai. actures intra-capsulaires, et
pour éviter de nombreuses répétitions, m *. -rirons simultanément ces deux variétés en signalant les parlicularii >res à chacune d’elles. Enfin, nous dirons quelques mots de la fracl. ; rand trochanter.
Etiologie. - D’après certains auteurs, les , ^disposantes tien
ciraient une place très -importante dans l’étiolog fémur. C’est ainsi qu’on a voulu trouver dans breuses que peut offrir dans sa conformation 1’ fémur, autant de conditions spéciales susceptibles 1 telles seraient la longueur du col, son obliquité su riables suivant l’âge, le sexe et les individus. Mais il résulte des recherches de Rodet qu’il est impossible de saisir les lois d’après lesquelles l’âge et le sexe modifient l’obliquité ou la longueur du col du fémur, et que, sous ce double rapport, il existe seulement des prédispositions individuelles qu’on ne saurait préciser d’avance. Il est, au contraire, manifeste que la distance qui sépare le col du fémur du centre du bassin est plus grande chez la femme que chez l’homme; d’où résulte, chez la première, une saillie plus considérable du grand trochanter, qui devient ainsi plus accessible aux violences extérieures. Ce relief plus prononcé du grand trochanter, dû, non pas comme on l’a dit, à une plus grande longueur du col, mais à l’élargissement transversal du bassin, constitue donc chez la femme une prédisposition réelle aux fractures que nous étudions.
Mais de toutes les causes prédisposantes, celle qui agit le plus sûrement, c’est la raréfaction du tissu osseux qui commence à se manifester vers la cinquantième année, et se prononce davantage à mesure que l’on avance en âge. Cette raréfaction, plus marquée encore chez la femme que chez l’homme, est souvent portée à un point tel, que le col du fémur, creusé d’une sorte de cavité médullaire, se trouve réduit à une véritable coque osseuse, olfrant quelquefois une excessive fragilité.
Les causes déterminantes delà fracture du col du fémur sont : 1° une chute ou un choc violent sur le- grand trochanter; 2° une chute sur les pieds ou les genoux; 3° une violente contraction musculaire. Nous laissons de coté, bien entendu, les fractures produites par les projectiles de guerre, dont l’étude rentre dans l’histoire générale des plaies par armes à feu.
Les chules sur le grand trochanter sont la cause la plus commune des fractures du col du fémur. Beaucoup plus rarement celles-ci sont pro-
MALADIES DU TISSU OSSEUX
duites par un choc violent appliqué sur le trochanler. D’après ses nombreuses expériences, Rodet a cherché à établir une corrélation constante entre le mode d’action de la cause Iraumatique et le siège ainsi que la direction de la fracture. Suivant lui, les chocs portés sur le grand trochanter peuvent déterminer tantôt des fractures intra-capsulaires, tantôt des fractures extra-capsulaires. Les premières s’observeraient lorsque le choc sur le grand trochanter est dirigé d'avant en arrière ou d’arrière en avant. Les chocs directs ou les chutes transversales sur le grand trochanter entraîneraient inévitablement des fractures extra-capsulaires. On admet généralement, dans ce dernier cas, que la chute a pour effet d’agrandir l'angle du fémur, et par conséquent de briser le col à sa base, c’està-dire en dehors de la capsule. Malgaigne, au contraire, professe que d’après l’examen des pièces anatomiques, la violence extérieure agit de manière à diminuer l’angle plutôt qu’à l’élargir, et en repoussant le grand trochanter en arrière. C’est qu’en effel, il est bien rare que dans une chute sur cette apophyse, le choc porte directement de dehors en dedans, en raison de l’inclinaison naturelle du col du fémur en avant. Quoi qu il en soit, un certain nombre de faits semblent confirmer la théorie de Rodet.
Les chutes sur les pieds ou sur les genoux déterminent beaucoup plus rarement des fractures du col du fémur, et d'après Rodet celle cause produirait constamment des fractures intra-capsulaires et agirait d’autant plus facilement que la cuisse se trouve dans l’abduction.
Enfin les eflorls musculaires, comme dans un faux pas, peuvent encore pioduire la fracture du col, en déterminant dans l’extrémité supérieure du fémur des mouvements forcés d’adduction ou d’abduction, de rotation en dehors ou en dedans. Nous ajouterons, avec Malgaigne, que même dans les chutes sur les pieds et sur la hanche, on n'a peut-être pas tenu suffisamment compte, pour expliquer le mode de production de la fracture, des mouvements forcés qui se produisent dans l’articulation, soit par e fait du choc, soit par le fait de la contraction musculaire qui accompagne la chute. Ne sont-ce pas, en effet, des causes semblables qui déterminent les luxations coxo-fémorales? La différence du résultat lient uniquement a la force de la capsule qui se rompt dans la luxation et qui résiste dans la fracture. Au reste, d’après Rodet, les fractures du col du fémur produites par effort musculaire siégeraient toujours au dedans de la capsule.
outelois la même cause pourrait exceptionnellement déterminer une fracture extra-capsulaire, témoin le fait de Powel, communiqué à A. Cooper, <1 une vieille femme de quatre-vingt-trois ans, qui, marchant dans sa chambre et menacée de perdre l’équilibre, fit effort pour se retenir, cl
par suite de cet effort, sans chute consécutive, eut une fracture exlracapsulaire.
VARIETES. - On a longtemps discuté, et l’on n’est pas encore suffisamment fixe sur la question de savoir quel est le rapport de fréquence des ractuies mira et extra-capsulaires. Tandis que lîonnet, Nélaton, pensent
LÉSIONS DES TISSDS.
que la dernière variété est de beaucoup la plus fréquente, A. Cooper Malgaigne, ont conclu de leurs recherches que la fracture du col du fémur est e plus souvent intra-capsulaire. Laissant donc de côté ce point encore obscur de l’histoire de ces fractures, nous examinerons successivement les variétés anatomiques propres à la fracture intra-capsulaire et a la fracture extra-capsulaire.
1Ü Variétés de la fracture intra-capsulaire. — On possède quelques rares exemples de fractures incomplètes, mais dans l’immense majorité des cas, la solution de continuité est complète. Le périoste très-épais et
très-résistant qui recouvre le col fémoral et
semble une portion réfléchie de la capsule fibreuse articulaire, peut quelquefois rester intact, mais il est le plus souvent rompu partiellement. La synoviale participe aux mômes désordres que le périoste auquel elle adhère. La capsule fibreuse articulaire, habituellement intacte, a été vue déchirée par suite du déplacement du fragment inférieur.
Quant à la direction de la fracture, rarement transversale, c’est-à-dire perpendiculaire à l’axe du col, elle est le plus souvent oblique de haut en bas et de dedans en dehors. Sa surface est souvent irrégulière, de sorte qu’il y a engrènement des fragments; il peut aussi y avoir une pénétration du fragment inférieur dans le supérieur et môme une pénétration réciproque des deux fragments.
Dans les cas de fractures avec engrènement ou avec pénétration, les fragments restent en contact, et le déplacement est nul ou très-limité. Lorsque celui-ci se produit, le fragment supérieur demeurant fixé dans la cavité cotyloïde par la pression atmosphérique, l’inférieur se porte en haut et en arrière, et tourne sur lui-même de dedans en dehors, d’où résulte un double déplacement suivant l’épaisseur et suivant la direction.
2U Variétés de la fracture extra-capsulaire. — L'existence des fractures incomplètes, admise sans preuves suffisantes par Adams (1), ne paraît démontrée que par un seul fait (2); quant aux fractures complètes, lorsqu’elles se présentent à l’état de simplicité, ce qui est extrêmement rare, tantôt elles divisent le col à sa base, obliquementet suivant les deux lignes qui s’étendent en avant et en arrière du grand au petit trochanter, tantôt la solution de continuité, située plus en dehors, affecte une direction plus horizontale, et passe alors à travers le grand trochanter dont une portion plus ou moins considérable fait partie du fragment supérieur. Mais le plus souvent les fractures extra-capsulaires sont multiples, et elles présentent
Fig. 217. — Fracture intracapsulaire du col du fémur.
(1) Gaz. méd., 1835, p. 6111.
(2) Archiv. gén. do med., 1837, t. XIV, p. 77.
Fig. 818. — Fracture extra-capsulaire du col du fémur avec séparation du grand trochanter. — a, fémur vu par devant ; b, le même, vu par derrière; c, c, c, c, trait de la fracture isolant complètement le grand trochanter.
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elles-mêmes deux variétés principales qui ont été bien décrites par Malgaigne. Dans la première (fig. 218), le grand trochanter est fracturé en même temps que le col, et constitue un troisième fragment; dans l’autre, le petit trochanter est brisé également et forme un quatrième fragment.
Il est de règle que ces fractures s’accompagnent de pénétration. On voit fréquemment la base du col s’implanter dans l’épaisseur du grand trochanter, qui peut être brisé comminutivement,et qui, dans un cas rapporté par Travers, était divisé verticalement et formait une sorte de fourche logeant l’extrémité externe du col .
Le déplacement peut être nul, soit en raison de l’engrènement et de la pénétration réciproque des fragments, soit en raison de la conservation du périoste; mais en général, de même que dans les fractures intra-capsulaires, le fragment inférieur se porte en haut et en arrière, en même temps qu’il tourne de dedans en dehors; il présente donc aussi deux déplacements, l’un suivant 1 épaisseur, l’autre suivant la direction. Ce dernier déplacement, bien décrit par Denonvilliers, d’après les pièces du musée Dupuytren, tient surtout au mode de pénétration, qui n’a lieu qu’en bas et en arrière, les fragments demeurant même un peu écartés en avant et formant ainsi un angle à sommet antérieur.
Symptomatologie. — La douleur, le gonflement, la perte des fonctions du membre, le raccourcissement du pied et sa rotation en dehors, l’ascension et l’effacement du grand trochanter, la moindre étendue des mouvements en arc de cercle de cette apophyse, enfin la crépitation, sont les signes habituels de la fracture du col du fémur. Mais ces symptômes ne présentent pas tous la même valeur; quelques-uns peuvent manquer complètement, et même être remplacés par quelque phénomène insolite ; d’autres présentent dans leur manifestation une foule de degrés. Il est donc de la plus haute importance d’examiner isolément chacun de ces signes.
La douleur et le gonflement n’offrent que peu de valeur au point de vue du diagnostic. Tandis que le gonflement est généralement peu marqué, la douleur est souvent extrêmement vive, et s’accuse tantôt dans le pli de l’aine, tantôt au niveau de la région trochantérienne, sans qu’il soit possible de tirer de son intensité, ni de sa situation, aucun indice certain sur le siège de la fracture en dedans ou en dehors de la capsule.
La perte des fonctions du membre se traduit par une chute, si le blessé est debout au moment de Taccident, par l’impossibilité de se relever et de marcher, si la fracture a été produite par une chute; enfin, quand le malade est couché, il ne peut lever en totalité le membre blessé, ni le porter dans 1 adduction, ni dans la rotation en dedans.
Celte impuissance du membre constitué un signe d’une très-grande valeur aussi bien dans les fractures inlra-eapsulaires que dans les fractures extra-capsulaires; mais dans l’un et l’autre cas il y a, sous ce rapport, de notables exceptions. La conservation des parties fibreuses, l’engrènemcnt des fragments et surtout leur pénétration réciproque, expliquent comment certains blessés peuvent encore exécuter quelques mouvements et ont pu môme se tenir debout et marcher pendant quelques pas. Dans ces circonstances, il n’est pas rare devoir la chute se produire consécutivement, au moment où les surfaces fracturées s’abandonnent.
Le raccourcissement du membre , qui paraît si facile à constater de visu,
en comparant d’un côté à l’autre la position relative du genou, des malléoles et du talon, mérite cependant, lorsqu’on veut apprécier rigoureusement son étendue, qu’on y regarde avec soin. En effet, on verra plus tard comment les affections douloureuses de la hanche ont souvent pour effet de modifier la position normale et symétrique du bassin par rapport aux deux membres inférieurs, en sorte que l’élévation, la flexion en avant d’un côté du bassin déterminent un raccourcissement très-apparent du membre abdominal correspondant, tandis que le raccourcissement réel est quelquefois à peine sensible. Il faudra donc, pour reconnaître l’étendue du raccourcissement réel, se mettre en garde contre ces causes d’erreur. Pour cela, les membres inférieurs seront tenus parallèles autant que possible, les épines iliaques étant placées sur un plan exactement transversal. Malgaigne recommande pour plus de sûreté de tendre un ruban d’une épine iliaque à l’autre; puis, du milieu de ce ruban correspondant à la ligne médiane du corps, d’en faire descendre perpendiculairement un autre jusqu’aux lalons, et de disposer ceux-ci à égale distance du ruban médian. Si l’un des membres est dans une adduction ou une abduction forcée, et ne peut être ramené au parallélisme, on placera l’autre dans une adduction ou une abduction correspondante en prenant le ruban médian pour guide. Il faut enfin que l’extension ou la flexion du bassin sur la cuisse soit égale des deux côtés, et pour cela il faut que la région lombaire repose à plat sur le lit, et qu’en explorant celle région on ne
constate aucune courbure exagérée de la colonne verticale, indiquant une llexion du bassin. Nous devons nous borner ici à ces indications sommaires, relativement aux précautions à prendre pour apprécier l’étendue du raccourcissement; nous reviendrons plus longuement, ù propos de la coxalgie, sur les règles de la mensuration méthodique du membre inférieur.
Ceci posé, le raccourcissement réel qui accompagne la fracture du col du fémur peut varier de quelques millimètres ù 8 ou 10 centimètres, et les différences considérables que l’on observera cet égard tiennent à une foule de conditions. Le siège de la fracture paraît exercer une influence capitale sur le degré du raccourcissement; ainsi il est, en général, moins marqué dans la fracturé intra-eapsulaire que dans la fracture extra-capsulaire. On peut même dire qu’un raccourcissement très-considérable, de
MALADIES DD TISSU OSSEUX
plus de 3 centimètres, par exemple, indique à peu près sûrement une fracture extra-capsulaire. Dans l’une et l’autre variété, la déchirure ou la conservation des parties fibreuses, l’engrènement et la pénétration variables des fragments, expliquent les différences que l’on observe dans l’étendue du raccourcissement.
Le mécanisme de l’ascension du fragment inférieur qui produit le raccourcissement a 6 Lé bien étudié par Brun, qui a démontré que ce phénomène est intimement lié à la rotation du membre en dehors, laquelle met dans le relâchement les fibres des muscles adducteurs, grand fessier et psoas iliaque, et tend au contraire celles des moyen et petit fessiers dont la tonicité se trouve mise en jeu et détermine l’ascension du fragment inférieur. L’expérimentation cadavérique, de même que l’observation clinique, permettent, en effet, de constater : 1° que le raccourcissement est d’autant plus prononcé, que la rotation en dehors est plus complète; 2° que quand on fait cesser cette rotation, le raccourcissement diminue; 3° qu’il n’est possible de rendre au membre, à l’aide de l’extension, sa longueur normale, que lorsqu’on a ramené la pointe du pied en avant.
Nous n’avons encore parlé du raccourcissement que comme phénomène immédiat de la fracture du col du fémur, mais il n’est pas rare de voir le raccourcissement réel manquer d’abord ou ôlre à peine sensible, puis se prononcer, soit brusquement à l’occasion d’un effort, soit lentement pendant le cours du traitement, au point de devenir double, triple, de ce qu’il était primitivement. Ce raccourcissement consécutif lient le plus souvent au déplacement des fragments qui avaient été maintenus en contact, soit par leurs dentelures, soit par la résistance du périoste. Quand il se produit lentement, pendant le cours du traitement, on l’attribue généralement à l’action persistante de la tonicité musculaire et à l’absorption graduelle des extrémités des fragments.
On a considéré comme une conséquence nécessaire de l’ascension du fragment inférieur, et par suite comme un des bons signes de la fracture du col du fémur, l 'élévation du grand trochanter , dont le sommet, d’après certains auteurs, se rapprocherait de la crête iliaque. Mais Nélaton a justement fait remarquer que ce symptôme est, en général, peu prononcé et ne saurait avoir une grande valeur. Il en est de même de cet autre signe indiqué par la plupart des auteurs, et consistant dans l’ étendue moindre des arcs de cercle décrits par le trochanter pendant les mouvements alternatifs de rotation en dedans et en dehors imprimés au membre inférieur.
La rotation clu membre en dehors est, comme nous l’avons dit, proportionnelle au degré du raccourcissement. La plupart des auteurs l’ont attribuée à l’action des muscles; mais il est parfaitement démontré, depuis les expériences de Brun, qu’elle s’accomplit sous l’influence des lois de la pesanteur, le centre de gravité du membre étant situé en dehors de la ligne étendue de la tête fémorale à la parlie moyenne de l’espace intermalléolaire.
La rotation en dehors, de même que le raccourcissement, présente
LÉSIONS DES TISSÜS.
tous les degrés. Quelquefois assez considérable pour que le pied nortc tout entier sur son bord externe, elle est, dans certains cas, à peine marquée, et peut môme manquer complètement. Ces différences tiennent aux mômes causes qui modifient l’étendue du raccourcissement, c’est-à-dire à hnigrenement, à la pénétration plus ou moins marquée des fragments, et a 1 état des parties fibreuses.
On possède un certain nombre d’observations de fractures du col du fémur accompagnées de rotation de la pointe du pied en dedans et le chirurgien doit se tenir en garde contre l’éventualité de ce symptôme insolite qui pourrait jeter quelque trouble dans le diagnostic. Le mode de pénétration des fragments, l’obliquité de la fracture, l’existence de fractures multiples, mais surtout l’action momentanée d’une force quelconque qui imprime au membre une rotation en dedans : telles sont les causes capables d’expliquer le phénomène.
La crépitation, signe pathognomonique habituel des fractures, manque fort souvent. Il faut, du reste, être très-réservé dans la recherche de ce signe, car les mouvements imprimés au fragment inférieur pourraient avoir pour résultat d’augmenter son déplacement. D’une manière générale, on doit dire que la crépitation est plus marquée dans les fractures extra-capsulaires que dans les fractures intra-capsulaires.
Diagnostic. — Il présente souvent de sérieuses difficultés, soit que la plupart des symptômes propres à la fracture du col du fémur fassent défaut, soit que des phénomènes insolites se manifestent, ainsi que nous en avons montré la possibilité.
Lorsqu il n’existe pas de déplacement des fragments, le raccourcissement, la îotation en dehors, la crépitation, peuvent manquer absolument, et dans ces circonstances il deviendra, pour ainsi dire, impossible de distinguer la fracture du col d’une simple contusion de la hanche. Dans 1 un et 1 autre cas, les seuls symptômes sont ; la douleur, le gonflement, la gêne et meme 1 abolition des fonctions du membre. Cependant il est bien rare que ce dernier signe soit aussi marqué dans la contusion que dans la fiacture, ou du moins, si dans le premier cas, l’abolition des mouvements est complète, elle ne persiste que pendant quelque temps, et la douleui venant à cesser, le malade peut exécuter quelques mouvements.
On a vu que, dans quelques cas, la rotation du pied se produisait en dedans. Comme cette déviation anomale s’accompagne quelquefois d’un déplacement et d’une saillie assez considérables du grand trochanter en arrière, on pourrait croire à l’existence d’une luxation de la tête du fémur en arrière. Nous verrons, plus tard, que cette erreur sera le plus souvent assez facile à éviter. Nous nous bornerons à dire que la fracture se reconnaîtra à la crépitation, à la possibilité, et en général à la facilité avec laquelle on peut faire disparaître la déformation et ramener le membre à sa direction et à sa longueur normales.
11 serait plus facile encore d’éviter l’erreur qui consisterait à prendre
MALADIES DU TISSU OSSEUX
pour une luxation en avant une fracture du col du fémur accompagnée de ses signes ordinaires; le raccourcissement et la rotation en dehors,, symptômes communs aux deux lésions, présentent'cette différence que, dans la fracture, ils s’effacent en général avec facilité sous l’influence d’une traction assez légère, pour se reproduire dès qu'on cesse celle-ci, ce qui n’a pas lieu dans la luxation.
Les difficultés deviendraient, au contraire, beaucoup plus grandes s’il s’agissait d’établir le diagnostic entre une fracture du fémur et une fracture de la cavité cotyloïde avec ou sans déplacement de la tête. Mais dans ce dernier cas, l’erreur serait sans préjudice pour le malade, la fracture de la cavité cotyloïde sans déplacement de la tête exigeant le même traitement que la fracture du col.
Est-il possible, la fracture du col du fémur étant reconnue, de déterminer son siège en dedans ou en dehors de la capsule? Cette question a été résolue différemment par les auteurs. Tandis que A. Cooper, Smith, Robert, Malgaigne, ont cherché à établir les signes d’après lesquels le chirurgien pourrait arriver à ce diagnostic différentiel, d’autres auteurs, et en particulier Nélaton, professent que la distinction du siège de la fracture est impossible en clinique. Notre opinion se rapproche de celle de ce dernier auteur, et nous pensons que, à part quelques cas exceptionnels, le diagnostic entre la fracture extra-capsulaire et la fracture intra-capsulaire ne repose que sur des signes douteux et essentiellement variables.
Pronostic. — La fracture du col du fémur est toujours une lésion grave. Elle exige un temps considérable pour se consolider. Sa durée la plus courte est de deux mois, mais il n est pas rare que la guérison se fasse attendre quatre, cinq, six mois, et quelquefois plus d’un an. Ce séjour prolongé dans le décubitus dorsal exerce souvent une influence des plus fâcheuses sur la santé générale des sujets dont les fonctions nutritives s’altèrent graduellement. Un grand nombre de blessés, atteints de fracture du col du fémur, périssent ainsi dans le marasme et l’épuisement que vient souvent augmenter le développement d’eschares sur les parties du corps soumises à une compression prolongée. On observe aussi quelquefois des accidents très-sérieux qui débutent peu de temps après l’accident, avec tout l’appareil d’une fièvre inflammatoire ou typhoïde.
Mais si les malades échappent à ces dangers, leur guérison ne s’obtiendra qu’au prix d’une altération permanente et plus ou moins considérable des fonctions du membre. Cette altération consiste principalement dans la claudication, qui varie comme le degré du raccourcissement. Or, nous avons vu que ce dernier, d’abord peu marqué, pouvait se prononcer de plus en plus pendant la durée du traitement, en sorte qu’il est impossible de prévoir dès le début quelle sera son étendue.
Outre la claudication inévitable à la suite des fractures du col du fémur il faut encore citer comme conséquence de cette lésion la gène ou même la perte absolue des mouvements du membre, en rapport avec le mode de consolidation dont nous devons maintenant parler.
Celle-ci peut se faire, à l’aide d’un cal osseux, aussi bien dans les fractures extra-capsulaires que dans les fractures intra-capsulaircs. A. Cooper avait cependant mis en toute la possibilité de la réunion osseuse des fractures intra-capsulaires, mais des faits authentiques en ont démontré aujourd’hui la réalité. Toutefois il est incontestable que la consolidation osseuse est beaucoup plus fréquente dans les fractures extra-capsulaires que dans les fractures intra-capsulaires. Pour expliquer le défaut ou l’imperfection de la réunion dans ces dernières, on a invoqué successivement la vitalité moindre du fragment supérieur, l’accumulation de sérosité dans l’articulation, le défaut de coaptation des fragments. De ces trois causes, la dernière paraît devoir agir le plus efficacement. Il faudrait y joindre, d’après Nélaton, l’absence de parties molles ambiantes capables de favoriser la formation du cal et la moindre étendue des surfaces de la fracture.
Au lieu d’un cal osseux, il est très-fréquent d’observer soit une réunion fibreuse, soit même une pseudarthrose. Dans ce dernier cas, les fragments s’usent par leur frottement continuel ; le plus souvent le fragment cotyloïdien se creuse d’une excavation plus ou moins profonde pour recevoir la surface arrondie de l’autre. Les deux fragments sont maintenus en contact par le ligament capsulaire, et l’articulation présente alors deux centres de mouvements.
Enfin, il est fréquent, quel que soit le mode de réunion des fragments’, d’observer le développement de jetées osseuses qui, après avoir pris naissance sur le col ou sur le grand trochanter, se dirigent vers le pourtour de la cavité cotyloïde, et mettent quelquefois obstacle aux plus légers mouvements de la cuisse.
Traitement. — La réduction dans la fracture du col du fémur consiste à corriger le raccourcissement et le renversement en dehors. Cette dernière indication est en général assez facile à remplir; il faut avoir soin seulement de bien s’assurer qu’en même temps que le pied est ramené en dedans, le déplacement du grand trochanter est corrigé. Ouant au raccourcissement, Malgaigne fait remarquer que lorsqu’il ne dépasse pas 2 ou 3 centimètres, il serait inutile et même dangereux de chercher à le faire disparaître. Ayant mis à nu, sans trop de désordres, une fracture du col du fémur, il fit exercer une traction méthodique, et vit les fragments primitivement unis par la pénétration, se séparer, s’écarter les uns des autres, de telle sorte qu’il ne restait plus entre eux ni contact ni rapport naturel, et que, dans cet ctat, la consolidation eût été impossible.
La contention des fragments constitue la grande difficulté du traitement des fractures du col du fémur, le fragment supérieur, surtout dans les fractures intra-capsulaires, en raison de sa brièveté et de sa mobilité, échappant à l’action des appareils. Aussi A. Cooper, qui pensait diagnostiquer les fractures intra-capsulaires, avait-il renoncé à peu près complètement à tous les appareils, et prescrivait-il aux blessés de se lever au bout de dix à quinze jours, c’est-à-dire après la cessation de l'inflamma-
MALADIES DU TISSU OSSEUX. 905
tion el de la douleur, puis de marcher avec des béquilles. Mais on ne saurait trop s’élever contre une semblable pratique, qui serait à peine acceptable dans le cas où l’on serait certain du diagnostic. Or, comme celui-ci est le plus souvent douteux, les efforts du chirurgien doivent tendre à maintenir autant que possible les fragments en contact, et à lutter contre la reproduction et môme l’exagération des déplacements, comme le raccourcissement et la rotation en dehors.
Deux méthodes ont été employées : la demi-flexion et l’extension continue. La première, d’origine anglaise, a été préconisée par Pott, Dupuytren, Delpech, Mayor, etc. Malgaigne accorde la préférence, dans le traitement des fractures, au double plan incliné muni d’une semelle solide. 11 recommande de coucher le blessé sur un plan bien horizontal, afin que le poids du tronc ne refoule pas le bassin vers la cuisse; et, en conséquence, il dispose une large planche sous le matelas, et ne laisse sous la tête qu’un traversin ou un simple oreiller. Le membre est ensuite placé sur le double jilan incliné préalablement garni ; le pied, soigneusement ramené à la direction verticale, est fixé contre la semelle. Le bassin, glissant par son propre poids sur le plan supérieur, exerce une extension continue, mais légère. Une cravate assujettit la cuisse sur l’appareil; une deuxième cravate est appliquée par-dessus la jambe; enfin, si l’étendue du raccourcissement fait sentir la nécessité de le combattre, on passe sous l’aine du côté malade une alèze dont les chefs vont s’attacher au chevet du lit et exercer une extension sur le bassin.
C’est, en effet, suivant nous, l’appareil qui, avec le moins d’inconvénients, remplit le mieux les seules indications que le chirurgien doit se proposer, c’est-à-dire de retenir le pied en position, d’empêcher le raccourcissement de s’accroître, el d’assurer autant que possible l’immobilité du membre.
La deuxieme méthode, ou l’extension permanente, adoptée surtout en France, consiste à maintenir le membre dans l’extension, en môme temps qu on exerce une traction continue sur le fragment inférieur. Les appareils de Desault et de Boyer, après avoir joui d’une grande faveur sont à peu près universellement abandonnés, d’une part, parce que le plus sou vent ils ne donnent pas de résultats meilleurs que d’autres appareils plus simples; d’autre part, et surtout, parce qu’ils sont quelquefois cause d accidents graves dus à la compression. Enfin, nous rappellerons nue 1 extension portée à un degré excessif est beaucoup plutôt dangereux qu utile et nuit à la consolidation des fragments
Plus récemment, Bonnet (de Lyon) a imaginé un appareil ingénieux nui en assurant 1 immobilité du bassin et do la cuisse, permet en outre d'exercei
aPPareÜ 6St essentie,lement constitué par une f, U f hl do ler sollde fiui embrasse en môme temps les deux tiers poséneurs du membre blessé et les deux tiers postérieurs du tronc- une couche épaisse de cnn recouvre cette charpente de fil de fer A l’aide’ d’un système de cordes fixées à cette gouttière? et d’une de"
du lit, on peut soulever le malade, sans imprimer aucun mouvement au bassin ni au membre. Celui-ci étant du reste fixé à la gouttière, ainsi que le bassin, il est possible d’exercer une extension permanente.
L’inconvénient principal de cet appareil est la difficulté de pouvoir se le procurer. Il en est de même d’un autre appareil de Ferd. Martin, assez compliqué et d’une application difficile, qui, de plus, partage tous les inconvénients et les dangers des appareils mécaniques à pression énergique, et détermine souvent de graves accidents.
En résumé, nous donnons la préférence à l’appareil de Malgaigne. A moins de quelque circonstance exceptionnelle qui exige une immobilité plus prolongée, vers le cinquantième jour, il faut enlever l’appareil et permettre d’abord quelques mouvements au malade, puis le faire lever avec des béquilles huit ou dix jours après. Enfin, si les premiers essais de marche semblent augmenter le raccourcissement, il faudra, selon le conseil de Malgaigne, employer une ceinture de cuir rembourrée et fortement serrée avec des boucles autour du bassin, pour s’opposer autant que possible à l’ascension du grand trochanter.
Zi° Fractures du grand trochanter sans fracture du col. — Nous dirons seulement quelques mots de la fracture isolée du grand trochanter. C’est une lésion extrêmement rare, décrite pour la première fois avec soin par A. Cooper, qui paraît l’avoir confondue avec cette variété de fracture du col fémoral dans laquelle le grand trochanter fait partie du fragment supérieur.
Constamment produite par une chute violente sur la hanche, la fracture isolée du grand trochanter, est quelquefois simple, sans déchirure des tissus fibreux, et par conséquent sans déplacement; d'autres fois les tissus fibreux étant rompus, le grand trochanter se trouve entraîné en haut et en arrière, exceptionnellement en avant, par la contraction musculaire ; enfin, dans certains cas, il est comme écrasé et réduit en esquilles.
La douleur augmentant dans les mouvements, la déformation de la région trochantérienne, la crépitation que l’on peut sentir en imprimant au membre un mouvement d’abduction ou de rotation très-étendue, tels sont les signes habituels de cette fracture, en général fort peu grave, et dont le traitement consiste à maintenir le membre dans l’abduction et la rotation en dehors pendant le temps nécessaire à la consolidation.
g XXI. — Fractures de la rotule.
Bien que superficiellement placée, la rotule, en raison de son petit volume et de la grande mobilité dont elle jouit, se dérobe communément à l’action des violences directes et n’est que rarement le siège de ce genre de fractures; mais elle occupe l’épaisseur du tendon du triceps fémora , et les contractions de ce muscle sont parfois assez puissantes pour en déterminer la rupture.
MALADIES DU TISSU OSSEUX
Causes. • — Les causes directes les plus communes sont les chutes sur les genoux, les chocs violents, etc. Une condition indispensable pour qu’une chute sur le genou produise une fracture de la rotule, c’est que la flexion de la jambe sur la cuisse ne soit pas considérable. Dans le cas contraire, la rotule reste éloignée du sol ou ne l’atteint que par sa pointe; si, au contraire, la flexion est très-peu prononcée, la rotule atteint directement le sol par sa face antérieure, et une fracture peut avoir lieu.
Les fractures indirectes, résultant d’une violente contraction du muscle triceps crural, peuvent se produire dans diverses circonstances : c’est tantôt dans un laux pas et consécutivement à un effort énergique pour rejeter le corps en arrière et prévenir une chute, tantôt dans l’action de lancer un coup de pied, tantôt dans un effort pour se relever, la jambe étant fortement fléchie, quelquefois dans un accès convulsif, que la iracture s’est produite. L’os se trouve alors placé entre deux forces, la puissance musculaire d’une part, et la résistance du tendon rotulien de l’autre ; si la contraction musculaire est portée à un haut degré, elle triomphe de la solidité de la rotule et en rompt la continuité. Un état morbide antérieur de la rotule est une cause assurément prédisposante de ce genre de lractures; mais la lésion peut néanmoins survenir en dehors de toute espèce d’altération osseuse.
Variétés. — Les fractures de la rotule sont transversales, obliques ou comminutives. L’obliquité, quand elle existe, se dirige de haut en bas et de dehors en dedans. Les fractures par eflort musculaire sont toujours transversales ou obliques; les fractures multiples sont constamment le résultat d’une chute ou d’un choc direct.
Le siège de la solution de continuité n’a rien de constant; assez ordinairement la fracture, quand elle est transversale, occupe la partie moyenne de la rotule, et quelquefois sa partie inférieure; d’après Malgaigne, les fractures de la moitié supérieure de l’os affecteraient une direction plus ou moins oblique.
Le déplacement des fragments peut être nul : c’est ce qui arrive lorsque le tissu fibreux qui recouvre la rotule a sa face antérieure a été incomplètement rompu, ou dans les fractures obliques, lorsque les fragments sont maintenus au contact par leurs dentelures. Dans les fractures transversales avec déchirure complète du tissu fibreux, le déplacement est constant (fig. 219); le fragment supérieur est attiré en haut par le muscle triceps; il en résulte entre les deux fragments un écartement d’une étendue variable, limité du reste par les insertions musculaires qui se font sur les parties latérales de la rotule. Une inclinaison marquée des surfaces fracturées en avant est encore un des caractères du déplacement dans cette fracture.
Symptomatologie. - Tantôt le blessé a lait une chute à la suite de
FiG. 219. — Fracture transversale de la rotulo avec écartement considérable des fragments.
LÉSIONS DES TISSUS, laquelle il n’a pu se relever; tantôt, au moment d'un violent effort musculaire, le malade ressent une vive douleur et un craquement au lieu de la fracture; le plus souvent il tombe en arrière et la jambe fléchie sous la cuisse. S’il peut se relever et essayer de faire quelques pas, il marche à reculons et en traînant la jambe sur le sol.
La partie antérieure du genou est le siège d’une douleur vive; le genou est tuméfié et déformé. Dans le cas de fracture transversale, la rotule est élargie, aplatie; les deux fragments sont écartés l’un de l’autre el séparés par une dépression transversale dans laquelle on peut enfoncer l’extrémité des doigts. Au fond de cette gouttière, on sent par la fluctuation le liquide articulaire. En plaçant la jambe dans l’extension, on diminue l’écartement des fragments; on peut même les amener au contact et percevoir alors la crépitation. La mobilité est généralement trèsmarquée.
Les fractures obliques, verticales, comminutives, produites par causes directes, s’accompagnent généralement d’une ecchymose et d’un gonflement considérables. L’écartement des fragments, la mobilité anormale, sont moins marqués que dans les fractures transversales, ce qui tient à l’incomplète déchirure des tissus fibreux. En revanche, la crépitation est souvent facile à percevoir.
Diagnostic. • — Les fractures de la rotule se reconnaissent généralement sans peine; l’écartement plus ou moins marqué des fragments, la mobilité et latcrépilation permettent presque toujours de poser sans hésitation le diagnostic.
Pronostic. — Dans les fractures simples, le pronostic n’offre pas d’autre gravité que celle qui se tire du mode de consolidation.
En effet, l’écartement des fragments a pour résultat habituel, en l’absence d’un traitement bien dirigé et souvent même en dépit de ce traitement, d’amener une mauvaise consolidation. Les deux fragments se réunissent par un cal fibreux, (lig. 220), et cette terminaison est surtout commune dans les fractures transversales qui, sous ce rapport, offrent donc une plus grande gravité que les fractures longitudinales. La réunion par un cal fibreux expose en effet à de sérieux inconvénients et même à de graves accidents. Le tissu intermédiaire aux deux fragments, n’offrant pas la résistance du tissu osseux, entraîne une faiblesse plus grande des muscles extenseurs, et par suite de tout le membre, inférieur; la marche est difficile, pénible; le malade se fatigue vite et est incapable de grands efforts. Il est donc très-important d’obtenir une consolidation osseuse, ou tout au moins de diminuer autant que possible l’écartement des fragments. Quelques chirurgiens ont nié la possibilité des réunions osseuses; mais DesauH, Qupuvtren, Malgaigne, ont prouvé que les réunions de ce genre étaient
Fig. 220. — Fracture de la rotule avec écartement des fragments , et réunion par un cal fibreux.
MALADIES DU TISSU OSSEUX, possibles, même dans les fractures transversales avec écartement des fragments. Le chirurgien devra donc diriger tous ses efforts de ce côté.
Traitement. — Le traitement qui, nous le répétons, doit avoir pour but d’obtenir une réunion solide, consiste à rapprocher et à immobiliser les fragments. Les anciens se contentaient de placer la jambe dans l’exlension, ou bien ils appliquaient dans le creux du jarret une bande roulée dontles anneaux passaient au-dessus et au-dessous des fragments. Desault ajouta à cet appareil le bandage de réunion des plaies en travers, ainsi qu’une bande roulée destinée à comprimer les muscles extenseurs et à modérer la traction permanente qu’ils exercent sur le fragment supérieur.
L’appareil de Boyer se composait d’une gouttière de bois s’étendant du milieu de la cuisse au-dessous du mollet, bien matelassée à l’intérieur et ayant sur chacun de ses bords des clous à tête arrondie, et de deux cour-
Kifi. 221. — Appareil de Boyer pour les fractures de la rotule.
l'oies destinées à se fixer dans les clous de la gouttière. Le membre étant placé dans celle-ci, on appliquait les courroies l’une au-dessus, l’autre au-dessous de la rotule, et on les accrochait à l’un des clous, après les avoir préalablement serrées. Ces courroies ont malheureusement l’inconvénient d’agir l’une sur la base du fragment supérieur, l’autre sur le sommet du fragment inférieur, de manière ’à les faire basculer et à faire saillir en avant les surfaces de la fracture ; on peut donc les supprimer avec avantage, ainsi que le fait Nélaton, et se contenter de placer le membre blessé dans la gouttière de Boyer.
Frappé de l’insuffisance de ces divers moyens pour obtenir la consolidation osseuse, Malgaignc a imaginé un appareil qui prend son point d’appui sur les fragments, sans agir sur les téguments. Cet appareil, que nous avons déjà décrit et représenté figure 180, donne d’excellents résultats dans le traitement des fractures transversales avec déplacement; il se compose de deux plaques d’acier de 3 centimètres de long sur 2 centimètres de large, pouvant glisser l’une sur l’autre et s’écarter ou se rapprocher à l’aide d’une vis. A l’une de leurs extrémités, chacune de ces plaques se bifurque et se recourbe en deux crochets très-aigus On enfonce les deux crochets de la plaque inférieure immédiatement audessous du sommet de la rotule; on rapproche les deux fragments le plus possible, puis on enfonce les crochets supérieurs immédiatement
au-dessus de la base de la rotule. Malgaigne recommande d’enfoncer ces derniers crochets très-profondément, si l’on veut entamer le tendon. On fait alors glisser les deux plaques l’une sur l’autre, et on les rapproche à l’aide de la vis. Avec cet appareil, Malgaigne, et après lui d’autres chirurgiens, onl obtenu des consolidations osseuses.
Quoique généralement les crochets n’aient pas déterminé d’accidents, bien qu’ils restent implantés dans les parties molles, de vingt-cinq à quarante jours, cependant la crainte d’une inflammation grave du genou, et le désir d’éviter au malade la douleur de cette application, ont engagé U. Trélat a modifier le mode d’application des griffes. Au lieu de faire agir celles-ci sur les tissus mêmes, il commence par modeler exactement, sur la forme des fragments, deux arcs de gutta-percha préalablement ramollie dans l’eau chaude, et c’est sur eux qu’il implante solidement les griffes, qui, par leur intermédiaire, rapprochent et maintiennent les fragments.
§ XXII. — Fractures des deux os de la jambe.
Les fractures des deux os de la jambe, ou fractures de jambe proprement dites, sont très-fréquentes. C’est surtout dans l’ûge adulte et chez des sujets du sexe masculin qu’on a occasion de les observer le plus fréquemment.
Les causes qui les produisent sont directes ou indirectes. Les premières agissent immédiatement sur le point où se produit la fracture; ce sont toutes les violences extérieures, telles que choc, coup, action d’un corps pesant, passage d’une roue de voiture, etc.
Les causes indirectes, celles dont l’action s’exerce à une distance plus ou moins grande du point où la fracture se produit, sont les chutes sur les pieds, les mouvements brusques d’abduction ou d’adduction du pied, etc. Tantôt la fracture du tibia est primitive, et le péroné, ne pouvant soutenir le poids du corps, se brise consécutivement; d’autres fois c’est le péroné qui se fracture d’abord, et ce n’est que secondairement que le tibia se brise. D’après Malgaigne, les causes indirectes produiraient surtout la fracture du tiers inférieur de la jambe; les fractures du tiers supérieur seraient dues uniquement h. des causes directes, et celles de la partie moyenne succéderaient à des chocs, à des pressions violentes, telles que le passage d’une roue de voiture, etc.
Variétés. — Les fractures de la jambe présentent de nombreuses variétés; elles sont complètes ou incomplètes, transversales, obliques ou comminutives. L’obliquité a lieu tantôt en bas et en dedans, tantôt en bas et en dehors.
Les deux os ne sont pas toujours brisés à la même hauteur; cela arrive surtout lorsque le tibia étant fracturé par un effet direct, le péroné se rompt consécutivement. La fracture peut occuper tous les points de la longueur de l’os; mais il est certains points qu’elle semble affecter de préférence. Ainsi on la rencontre surtout à l’union du tiers moyen
avec le tiers inférieur de la jambe, plus rarement à la partie moyenne,
plus rarement encore au tiers supérieur.
La disposition des fragments, leurs déplacements, impriment encore aux fractures de jambe certaines différences. En général, le déplacement est subordonné à la direction de la fracture. Peu prononcé ou nul, si la fracture est transversale, il augmente avec le degré de l’obliquité; souvent alors on observe du chevauchement, et, dans les fractures dites en bec de flûte, c’est un accident commun de voir le fragment supérieur du tibia traverser la peau obliquement et venir faire saillie au dehors. Que quefois même, lorsque l’accident s’est produit pendant la station verticale, le fragment supérieur, entraîné par le poids du corps, s’enfonce dans le sol après avoir ainsi traversé les parties molles. Pour que le chevauchement se produise, il est nécessaire que les deux os soient fracturés à la même hauteur; si en effet cette condition n’existe pas, les fragments du tibia, retenus par le ligament interosseux et par le péroné qui sert d’attelle, ne peuvent se déplacer, et le membre ne subit pas de raccourcissement.
Outre ce déplacement suivant la longueur, on doit mentionner à la jambe diverses autres sortes de deplacements. Le plus fréquent, c’est le déplacement angulaire, en vertu duquel le fragment supérieur du tibia vient faire saillie à la partie antérieure de la jambe (fig. 222). Ce mouvement est dû à la contraction des muscles du mollet qui, s’insérant aux extrémités opposées des deux fragments, tendent à les rapprocher, et produisent ainsi un angle plus ou moins marqué en avant. La cause fracturante et le poids du membre se joignent souvent à l’action musculaire pour déterminer ce résultat. Quelquefois encore il existe un déplacement par rotation ou suivant la circonférence; ce déplacement est dû au poids du membre qui entraîne la jambe et la renverse soit en dedans, soit en dehors.
Les plaies, les contusions violentes, l’issue des fragments, sont les complications les plus communes de ces fractures. Il y faut joindre les lésions articulaires dans les fractures qui avoisinent l’articulation tihio-tarsienne, et qu’à propos des fractures du tibia, nous étudierons sous le nom de fractures en V.
Symptomatologie. — Nous retrouvons dans les fractures des deux os de la jambe tous les symptômes caractéristiques des fractures, l’impuissance du membre, la déformation, la mobilité contre nature et la crépitation.
La déformation est Subordonnée à la nature du déplacement: dans les fractures simples, elle consiste ordinairement dans une saillie anguleuse
nlîwp f la,Parti!.antérieure de la jambe? lorsq ne la fracture est comp quée de plaie, 1 issue de l’un des fragments simplifie encore le dia-
«jllUoUC,
Lorsque le déplacement n’est pas suitisanL pour déterminer une saillie ( es fragments appréciable à la vue, le chirurgien, mis sur la voie de la iracture par les circonstances commémoratives et l’existence des signes rationnels, doit rechercher la mobilité et la crépitation. En promenant le doigt le long du bord antérieur du tibia, on sent alors, dans le plus grand nombre des cas, les irrégularités qui sont le résultat du déplacement, et si l’on saisit alors les deux fragments en essayant de leur faire exécuter des mouvements en sens inverse, on arrive à produire aisément a mobilité et la crépitation. Lorsqu’il y a engrènement des fragments, ou lorsque le diagnostic est rendu difficile par la différence de niveau de la Iracture dans les deux os, un signe important sur lequel Malgaigne a appelé l’attention, est fourni par les soubresauts qui surviennent pendant la nuit dans le membre inférieur, et qui sont assez forts pour réveiller le malade. D’après Malgaigne, l’existence de ce seul phénomène doit faire concevoir de fortes présomptions en faveur de la fracture d’un des deux os au moins, et particulièrement du tibia.
Pronostic. Quand la fracture est simple et le déplacement peu considérable, le pronostic est peu grave. Quarante jours suffisent ordinairement à la formation du cal. Mais si la fracture est oblique, si les deux fragments sont écartés l’un de l’autre, s’ils chevauchent, ou si l’un d’eux fait une forte saillie, la consolidation est bien plus lente à obtenir, souvent môme on n’obtient qu’une consolidation incomplète; le cal ne présente pas une suffisante solidité, et une fois l’appareil enlevé, quelques jours de marche suffisent pour affaisser le cal et amener un raccourcissement consécutif du membre. Dupuytren avait déjà mentionné cette fâcheuse terminaison.
Quand la fracture est compliquée, la marche et le pronostic sont subordonnés à la nature des complications. L’accident le plus commun, c est la lenteur de la consolidation qui oblige à laisser le membre emprisonné pendant tort longtemps dans un appareil, et qui amène comme conséquence une gêne dans les mouvements du membre et une roideur plus ou moins complète des articulations voisines du point fracturé.
Traitement, — Pour opérer la réduction, on pratique l’extension sur le pied, la contre-extension sur le genou. La coaptation n’est pas toujours aussi facile qu’on serait tenté de le croire, lors même que le déplacement est peu considérable et que la saillie du fragment supérieur du tibia en avant est légère. D’un autre côté, rien de plus commun que de voir, une fois la réduction faite, le déplacement se reproduire dès que l’on abandonne le membre à lui-même.
Lorsqu’on a affaire à une fracture simple, sans déplacement marqué, la position à donner au membre peut varier aussi #bien que l’appareil de contention. Ordinairement on place la jambe dans l’extension, et pen-
MALADIES DU TISSU OSSEUX
liant les premiers jours on l’immobilise dans un appareil de Scullel; plus tard, alors qu’on n’a plus à craindre d’accidents inflammatoires, on remplace l’appareil de Scultet par un bandage inamovible. Pendant tout le temps que l’appareil reste appliqué, il faut avoir soin de maintenir le pied lléchi à angle droit sur la jambe; car l’abaissement du pied, son inclinaison latérale, auraient pour résultat d’amener un déplacement par rotation en entraînant le fragment inférieur en dehors.
Les fractures obliques, avec saillie du fragment supérieur, sont celles qui offrent le plus de difficultés à vaincre. Pott conseillait dans ce cas le décubitus latéral et la demi-flexion du membre, dans le but de relever le fragment inférieur et de le mettre dans ses rapports normaux avec le fragment supérieur. Dupuytren modifia cette règle selon le sens de l’obliquité. Dans les obliquités latérales, il plaçait la jambe en demi-flexion sur sa face postérieure; dans les obliquités antéro-postérieures, il plaçait le membre sur sa face externe, en demi-flexion.
A ces moyens souvent insuffisants, on a conseillé de substituer la compression du fragment supérieur (Mayor), la section du tendon d’Achille (Laugier), etc. Mais on a généralement renoncé à ce dernier procédé, à cause des accidents auxquels il expose. Lorsque la saillie du fragment supérieur n’est pas très-prononcée et qu’elle n’entraîne pour le malade qu’une légère difformité, Malgaigne donne le conseil de la laisser subsister et de ne lui opposer aucun appareil particulier. Mais lorsque cette saillie est assez considérable pour faire craindre une ulcération ou une gangrène de la peau par compression, ce chirurgien a recours avec avantage a un appareil qu’il a imaginé spécialement dans le but de combattre cette espèce de déplacement. Dans l’appareil de Malgaigne, dont nous avons déjà donné la description figure 181, une vis de pression à pointe très-aiguë est enfoncée, à travers les parties molles, dans le fragment supérieur qu’elle maintient et qu’elle déprime fortement. On applique l’appareil aussitôt que la réduction a été opérée et l’on maintient ainsi les fragments dans un contact étroit. Ce procédé, qui n’entraîne à sa suite aucun accident, ni phénomènes inflammatoires, ni suppuration, produit des résultats non moins avantageux lorsque la fracture se complique de plaie. L’inflammation se calme, la suppuration diminue, et l’immobilisation absolue des fragments amène une consolidation rapide.
§ XXIII. — Fractures du tibia.
Les fractures du tibia, moins fréquentes que celles du péroné, sont surtout beaucoup plus rares que les fractures des deux os de la jambe; elles peuvent occuper tous les points de l’os, sa partie moyenne, son extrémité supérieure ou son extrémité inférieure. Les fractures deVextrémité inférieure appartiennent pour la plupart à la variété connue sous le nom de fractures en V; nous leur consacrerons un paragraphe spécial. Quant aux Iraclures du corps et de l’extrémité supérieure, leur histoire a
été faite à propos de l’étude des fractures des deux os de la jambe : nous nous contenterons, par conséquent, de rappeler brièvement ici les principales considérations auxquelles elles donnent lieu.
1° Fractures du corps et de V extrémité supérieure. — Ces fractures sont le résultat de causes directes ou indirectes; elles peuvent être transversales, dentelées, obliques ou comminutives. L’obliquité est la règle quand la fracture succède à une cause indirecte, par exemple à une chute sur les pieds. Quelquefois encore la fracture affecte une direction longitudinale; cela a lieu surtout pour les fractures voisines de l’extrémité supérieure de l’os.
Le déplacement est rare lorsque le tibia se brise isolément, ou du moins il n’est jamais très-prononcé, parce que le péroné fait l’office d’attelle et maintient les fragments au contact. Aussi ne rencontre-t-on pas dans ces fractures la saillie angulaire du fragment supérieur, le chevauchement, l’issue des fragments, symptômes que nous avons dit s’observer fréquemment dans la fracture des deux os de la jambe.
Mais on trouve assez souvent du déplacement dans la fracture de l’extrémité supérieure du tibia, lorsque la solution de continuité s’est faite au-dessus de l’articulation supérieure de cet os avec le péroné. Le déplacement le plus ordinaire consiste alors dans une saillie en avant du fragment supérieur. Cette saillie, produite par la contraction des muscles qui s’insèrent à la rotule, augmente dans la flexion de la jambe sur la cuisse et diminue dans l’extension. Quelquefois encore on constate un déplacement selon l’épaisseur ou selon la circonférence. Mais ces différentes variétés de déplacement n’arrivent jamais à des proportions considérables, et la déformation est toujours très-bornée.
Symptomatologie. — L’absence du déplacement et de la déformation du membre, en supprimant les signes les plus importants de la fracture, donne souvent au diagnostic une certaine obscurité. La mobilité anormale, la crépitation, font défaut la plupart du temps, et il faut se contenter des signes rationnels. L’existence d’une douleur fixe, limitée, permanente, les secousses et les soubresauts nocturnes indiqués par Malgaigne, ont alors une valeur diagnostique incontestable, et permettent presque d’affirmer qu’il y a fracture, alors même que tous les signes physiques viennent à manquer. En présence de ces difficultés du diagnostic, on comprend qu’on puisse ignorer dans quelques cas si la fracture est bornée au tibia, ou si les deux os de la jambe ont été fracturés simultanément. Mais on peut ii la rigueur se passer d’une notion aussi précise, puisque le traitement est le môme pour l’une cl pour l’autre de ces deux lésions.
Pronostic. — Les fractures du corps du tibia sont simples et se consolident presque toujours sans accidents. Il n’en est pas de même pour les fractures de l’extrémité supérieure de l’os. Celles-ci, en raison de leur voisinage avec l’articulation fémoro-tibiale, pénètrent quelquefois dans la cavité articulaire, et exposent alors aux accidents des fractures pénétrantes : inflammation, suppuration, diathèse purulente, etc. D’un autre
côté, les fractures de l’extrémité supérieure du tibia sont, plus souvent que celles de la diapkyse, sujettes à des déplacements des fragments. Aussi la consolidation s’y fait-elle avec moins de rapidité. Sous ce rapport, ces fractures peuvent être rapprochées de celles qui occupent à la fois les deux os; elles offrent même ceci de plus grave, c’est qu’elles sont plus fréquemment suivies de roideurs articulaires et de fausses ankylosés.
Traitement. — Nous n’aurions à répéter ici que ce qui a été déjà dit à propos des fractures des deux os de la jambe. Si la fracture est simple, si elle occupe le corps du tibia, on immobilisera les fragments soit avec l'appareil de Scultet, soit avec le bandage inamovible. L’extension nous paraît dans ce cas devoir être préférée à la flexion de la jambe.
Les mêmes règles sont applicables aux fractures de l’extrémité supérieure du tibia, lorsqu’il n’y a que peu ou point de déplacement. Si le déplacement est plus marqué, si le fragment supérieur fait en avant une forte saillie, on placera le membre dans l’extension, caron sait que dans cette situation le déplacement diminue en général ou disparaît même complètement. Dans le cas où l’on n’obtiendrait pas ce résultat, on pourrait placer le membre demi-fléchi sur un plan incliné et recourir à la vis de pression employée par Malgaigne pour les fractures de jambe avec déplacement. On réprimerait ainsi la saillie du fragment supérieur, et l’on obtiendrait une consolidation plus rapide et exempte de difformités.
2° Fractures de V extrémité inférieure du tibia. — L’extrémité inférieure du tibia, outre toutes les variétés de fractures auxquelles elle est exposée au même titre que le reste de la diaphyse, paraît être assez fréquemment le siège d une solution de continuité intéressante à étudier par le mécanisme de sa production, par la disposition particulière qu’elle affecte, par les accidents qui la compliquent et par la gravité de son pronostic.
Cette variété de fracture, à laquelle Gosselin a donné le nom de fractures en V ou cunéennes, a été l’objet d’une étude sérieuse de la part de ce chirurgien, qui les a décrites dans ses leçons cliniques (1), puis dans diverses communications, soit écrites, soit verbales, faites à la Société de chirurgie (2), et suivies d’une discussion intéressante. En outre, deux monographies ont été publiées sur ce sujet, la thèse de Bourcy (3), interne de Gosselin, et un mémoire de Bérenger-Féraud (à). En résumant ces divers travaux, il sera possible de constituer l’histoire de ces fractures intéressantes.
C’est en général à l’union du tiers moyen de la jambe avec son tiers inférieur que ces fractures se produisent. Les deux os sont fracturés simultanément; mais comme la fracture du péroné est tout à fait acces-
(1) Gaz. des hôpitaux, 1855.
(2) Mém. de la Soc. de chirurgie, 18G3, et Bullel. 1855,1856, 1857.
(3) Thèses de Paris, 1855.
(A) Des fractures en V au point de vue de leur gravité et de leur traitement. Paris, 1864 .
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1U LESIONS DES TISSUS.
so.re et ne change en rien Ja physionomie de la lésion principale, nous avons préféré passer ces solutions de continuité sous silence, quand il s’est
nnnr lJa , ra ïUre deS deux 05 de Ia jarabe» et en réserver la description poui le chapitre consacré aux fractures du tibia.
Ordinairement la fracture en V succède à une cause indirecte, à une chu e sur les pieds; et, dans ce cas, il n’est pas nécessaire que la chute ait heu d une grande hauteur. Assez souvent aussi la fracture est produite par une cause directe, telle que le passage sur la jambe d'un corps pesant, d une roue de voiture, etc.
La direction de la fracture est remarquable, et c’est elle qui lui a valu le nom sous lequel elle est généralement désignée. Elle n’est ni transversale, m dentelée, ni oblique, dit Gosselin, mais elle présente une direction un peu transversale en arrière, puis très-oblique en avant, et
disposée de telle sorte que les fragments supérieur et inférieur présentent tous deux sur leur face interne un Y à pointe tournée en bas (lig. 223). Le V du fragment supérieur est plein, celui de l’inférieur est ouvert. Les deux branches de ce dernier, qui peuvent être de longueur égale ou inégale, interceptent un espace en forme de fourche, derrière lequel on aperçoit le canal médullaire ou plutôt la substance spongieuse, puisque la lésion occupe le tiers inférieur du tibia.
Ce qu’il y a de remarquable dans celte disposition, c’est qu’elle favorise singulièrement la production des fêlures osseuses, qui accompagnent à peu près constamment cette sorte de fractures. Du sommet du V formé par le fragment inférieur part une fêlure qui peut être longitudinale ou oblique, mais qui, dans le cas le plus fréquent, dans la fracture type, décrit une . spirale autour du tibia, d’où le nom de fêlure en spirale ou spiroïde qui lui a été donné. Cette fêlure, partie de la crête antérieure du tibia, suit des directions variables et se prolonge dans une étendue indéterminée; d’or- . dinaire, en contournant le tibia, soilen dedans, soit en dehors, elle gagne l’articulation tibio-tarsienne dans laquelle elle pénètre.
Dans un fait très-caractéristique cité dans la thèse de Bourcy, Ja fêlure contournait la face interne du libia de haut en bas et d’avant en arrière, la face postérieure de haut en bas et. de dedans en dehors, pénétrait dans la facette péronéo-libiale inférieure, qu’elle divisait obliquement de haut en bas et d’arrière en avant, se continuait sur la facette
Fig. 223. — Fractures en V du tibia. —
a, V formé par le fragment supérieur;
b, fragment inférieur formant également un V, du sommet duquel part une fêlure en spirale, c c c, qui contourne le tibia et pénètre dans l’articulation.
MALADIES DU TISSU OSSEUX
articulaire du tibia et finissait par atteindre le bord postérieur de la malléole interne., oit elle semblait se perdre. Mais on reconnut après macération de l’os que la fêlure remontait le long de la face postérieure du tibia pour aller rejoindre la ligne spirale principale.
Dans d’autres cas, les fêlures sont multiples et elles affectent des formes et des directions variables. Ces fêlures osseuses qui, dans la fracture dont nous nous occupons, se lient constamment à la disposition en V, sont très-remarquables par leur étendue, par leur prolongation jusque dans 1 intérieur de l’articulation, et par les accidents presque toujours mortels qui leur succèdent. On a cherché à expliquer le mécanisme de leur formation par la pression exercée sur le fragment inférieur par la pointe du V du fragment supérieur, qui agirait à la manière d’un coin. Cette pression, survenant en même temps qu’un mouvement de torsion de la jambe, rendrait compte de la disposition spiroïde de la fissure osseuse.
Une autre conséquence de ces fractures en V, c’est l’écrasement du tissu spongieux et la déchirure du canal médullaire. Ces résultats sont également déterminés par l’action de la pointe osseuse du fragment supérieur pénétrant violemment dans le fragment inférieur.
Gosselin a cherché à expliquer comment la fracture en V produisait tantôt, et le plus souvent, une ou plusieurs fêlures, tantôt un écrasement du tissu spongieux. Lorsque la solution de continuité en V est produite, et que le fragment inférieur vient par suite d’un forte flexion du pied ou d une violente contraction musculaire, heurter la pointe du fragment supérieur, les conséquences de ce choc, suivant Gosselin, sont différentes, selon que la pression a porté sur le contour ou sur la partie centrale du fragment inférieur. Dans le premier cas, il se produit une fêlure longitudinale, pouvant se prolonger plus ou moins loin; dans le second cas, il y a pénétration complète des fragments, et par conséquent déchirure du tissu médullaire et écrasement du tissu spongieux.
Les symptômes des fractures en V sont à peu près les mêmes que ceux de toules les fractures de jambe, en sorte qu’il est à peu près impossible d’affirmer l’existence des premières. Cependant les douleurs ressenties par le malade loin du point fracturé, et s’étendant à l’articulation, et surtout les accidents consécutifs, peuvent faire diagnostiquer la variété de lésion à laquelle on a affaire. Ces accidents sont ceux qui accompagnent les inflammations articulaires, les suppurations du canal médullaire, etc., et ceux qui annoncent une infection putride. Ces complications extrêmement graves et de nature à entraîner presque constamment la mort du blessé, sont à peu près constantes dans les fractures en Y; en sorte que, dansles fractures avec plaie, si l’on pouvait diagnostiquer à l’avance cette variété de fracture avec fêlure inlra-articulaire, Gosselin pense que l’indication d’amputer serait nettement établie. Les faits réunis
par Bérenger-Féraud viennent à l’appui de la conclusion formulée par Gosselin.
Ce que nous venons de dire de ces fractures indique assez combien le pronostic en est grave.
La thérapeutique a peu de prises contre cette redoutable lésion, trèssouvent méconnue du reste pendant la vie. Lorsqu’on peut soupçonner une fracture de ce genre, on doit, après avoir immobilisé le membre s’attacher par-dessus tout à prévenir les accidents d’inflammation articulaire Les antiphlogistiques généraux et locaux, et parmi ces derniers les irrigations d’eau froide, seront simultanément employés dans ce but. Les irrigations froides sont particulièrement conseillées par Gosselin comme pouvant donner des résultats avantageux. Mais si la fracture se complique de plaie pénétrant dans l’articulation, il devient indispensable de recourir à l’amputation immédiate. On peut ainsi, en sacrifiant le membre, préserver le malade des accident nerveux ou putrides qui seraient pour lui une cause de mort inévitable.
§ XXIV . — Fractures du péroné.
Le péroné, os long et grêle, uni intimement à sa partie inférieure avec le tibia et l’astragale, est plus sujet aux fractures qu’on ne le pensait autrefois. Pendant longtemps, en effet, les solutions de continuité de cet os ont été fréquemment confondues avec des lésions des tissus fibreux articulaires, telles que les entorses. C’est au xvmc siècle seulement que parurent les premiers travaux importants sur cette question. David, William Lromfield, Pouteau, furent les premiers à s’occuper du mécanisme de la iracture et du mode d’action des causes indirectes, et Boyei et Richerand ne firent guère que développer leurs travaux. En 1813, Dupuytren donna une nouvelle explication de ce mécanisme, insista sur les symptômes de la lésion, et précisa les indications thérapeutiques. Mais, en 1840, le mémoire de Maisonneuve, inséré dans les Archives de médecine, est venu détruire en grande partie les conclusions de Dupuytren. b appuyant sur l’observation et l’expérimentation cadavérique, 1 auteur a ingénieusement exposé le mode le plus commun de ces fractures ; puis il a établi, d’après le mécanisme et l’anatomie pathologique, un certain nombre de variétés dont il a tracé la symptomatologie. C’est à ce mémoire que nous empruntons les principaux éléments de cette description.
Les causes de cette fracture sont directes ou indirectes. Les premières, de beaucoup les plus rares, sont : les violences extérieures, telles que les coups de bâton, de pierre, etc., le passage d’une roue de voiture et toutes les causes ordinaires des fractures. Il est sans intérêt d’y insister.
Les causes indirectes sont les chutes sur le bord externe ou sur le bord interne du pied, les faux pas, les mouvements anormaux ou exagérés du pied, quand le tronc est fixé, ou bien les mouvements du tronc, quand le pied reste immobile, ainsi que cela arrive lorsque, pendant la marche, le pied se trouve arrêté dans une excavation ou retenu par une inégalité du sol.
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Le mécanisme suivant lequel la fracture se produit dans les différents cas a été de la part des chirurgiens l’objet d’études approfondies.
D’après Boyer, la fracture est due au renversement du pied, soit en dedans, soit en dehors. Dans le mouvement d’adduction, l’astragale, entraînée en dehors, presse de dedans en dehors l’extrémité inférieure du péroné, qui se brise. Dans l’abduction, c’est le calcanéum qui, pressant la malléole externe de bas en haut, en détermine la rupture.
Dupuytren n'accepta pas cette explication. Selon lui, dans la fracture par adduction, la malléole externe cède à la traction des ligaments latéraux externes : c’est la fracture par arrachement ; quant à la fracture par abduction, elle serait le résultat du déplacement du centre de gravité du corps, en vertu duquel tout l’effort porte sur la malléole péronière et sur les ligaments latéraux internes. Pour ce chirurgien, la fracture du péroné est toujours consécutive en pareil cas à la rupture, soit des ligaments, soit de la malléole interne.
Maisonneuve accepte l’explication en ce qui concerne la fracture par abduction ou par arrachement; mais les expériences auxquelles il s’est livré n’ont pas confirmé les vues de Dupuytren relativement à la deuxième variété de fracture. Selon Maisonneuve, il n’y a pas, en réalité, de fracture du péroné par abduction : ce mouvement peut déterminer une rupture du ligament latéral interne, mais il n’entraîne jamais ni la fracture du tibia, ni celle du péroné. En revanche, la fracture succéderait très-souvent à un mouvement de rotation de la pointe du pied soit en dedans, soit en dehors. La rotation de la pointe du pied en dedans amenant toujours un renversement complet du pied sur son bord externe, il n’y a pas lieu de créer pour cette variété une dénomination particulière; elle rentre dans la catégorie des fractures par arrachement, telles qu’elles avaient été comprises par Dupuytren. Dans le mouvement de déviation de la pointe du pied en dehors, voici ce qui se passe : le pied, tige inflexible, articulée à angle droit avec la malléole péronéo-tibiale, presse de dedans en dehors la malléole péronière; si la puissance est supérieure à la résistance qu’oppose le péroné, l’os se rompt à sa partie inférieure : c’est ce que M. Maisonneuve appelle la fracture par divulsion. Cette fracture peut se produire dans deux circonstances différentes : tantôt c’est le pied qui se dévie en dehors, la jambe restant immobile; tantôt le pied est fixé, et la jambe est entraînée dans une direction opposée, ainsi que le reste du corps.
La déviation de la pointe du pied en dehors ne produit pas toujours immédiatement une fracture du péroné : dans quelques cas, les ligaments qui unissent le tibia au péroné se déchirent et les deux os s’écartent l’un de l’autre : l’écarternent est-il très-considérable, le péroné peut se briser consécutivement; mais la fracture n’a pas lieu dans le cas dont il s’agit à la hauteur ordinaire, c’est vers le tiers supérieur de l’os qu’elle se produit. C est à cette variété de fracture que Maisonneuve donne le nom de fracture par diastase.
Fig. 225. — Fracture du péroné par divulsion (abduction ou rotation de la pointe du pied en dehors). "
Fig. 224. — Fracture du péroné par arrachement (adduction).
En résumé, nous admettons avec ce chirurgien trois sortes de fractures
du péroné :
1° La fracture par arrachement, consécutive au mouvement d’adduction du pied; elle a son siège à 3 centimètres du sommet de la malléole et affecte une direction transversale (fig. 22è).
2" La fracture par divulsion, qui succède à la rotation de la pointe du pied en dehors. Plus grave et plus commune que la précédente, puisqu’elle représente le type des fractures du péroné, elle siège d’ordinaire à h, 5 ou 6 centimètres au- -dessus du sommet de la malléole péronière et se dirige toujours de haut en bas et d’arrière en avant (fig. 225).
.)° La fracture par diastase, qui se produit également par la déviation en dehors de la pointe du pied, mais qui est toujours précédée de la déchiruie des ligaments tibio-péroniers et de l’écartement des deux os de la jambe a leur extrémité inférieure. Elle occupe en général le tiers supérieur de 1 os; elle s accompagne souvent de désordres graves du côté de l’articulation.
Symptomatologie. — Les symptômes de la fracture du péroné doivent être exposés isolément dans les trois variétés que nous avons admises.
1° Fractures par arrachement. — Une douleur vive existe au niveau de la fracture, à 3 centimètres environ au-dessus de la malléole péronière. A ce niveau, on trouve une ecchymose profonde, bien circonscrite, et une dépression transversale, appréciable au doigt, surtout quand le pied est porté dans l'adduction, dépression qui résulte de l’abaissement du fragment inférieur entraîné par le ligament latéral externe. Toutefois le déplacement n’est pas constant; quand il existe, on arrive assez aisément à constater la mobilité anomale des fragments en fixant la jambe d’une main, pendant que de l’autre on fait exécuter au pied et au fragment inférieur des mouvements de latéralité. La crépitation est assez rarement appréciable et ne vient qu’exceptionnellement en aide au diagnostic.
La fracture par arrachement se complique assez souvent de fracture de l’extrémité inférieure du tibia. Cela arrive surtout dans les chutes d’un lieu élevé, alors que le pied porté dans l’adduction est poussé contre le sol par le poids du corps. La malléole externe se brise; puis l’astragale, continuant son mouvement de rotation en haut et en dedans, presse sur la malléole tibiale au point d’en déterminer la rupture. Quelquefois encore, mais plus rarement que ne le pensait Dupuytren, la fracture de l’extrémité inférieure du tibia a lieu par un véritable
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arrachement. Voici comment elle se produit : un mouvement brusque d’adduction du pied brise la malléole péronière; le blessé se relève, ainsi que cela arrive dans quelques cas, et veut poursuivre sa route; le pied se renverse alors en dehors, et la traction violente, exercée dans ce cas par le ligament latéral interne, sur la malléole tibiale, rompt la continuité de cette saillie osseuse : c’est ce que Dupuytren appelait l’arrachement secondaire de la malléole interne.
Une dernière complication de la fracture du péroné par arrachement, c’est la luxation du pied en dedans. Cet accident, qui succède toujours à la rupture des deux malléoles, est des plus rares; une violence énorme est nécessaire pour le produire.
2° Fractures par divulsion. — La douleur, dans cette espèce de fracture, n’est pas, comme dans la fracture par arrachement, limitée à la partie inférieure de la malléole externe ; elle remonte à 5 ou 6 centimètres au-dessus de cette apophyse, et occupe encore la partie interne du cou-de-pied, où elle indique tantôt une fracture de la malléole tibiale, tantôt une rupture ligamenteuse.
Le gonflement est plus considérable, l’ecchymose moins circonscrite, plus constante encore que dans la fracture par arrachement. Le pied a subi une notable déviation en dehors; Maisonneuve a eu soin d’insistei sur ce fait déjà mentionné par Dupuytren et les anciens chirurgiens. Là ne se borne pas, du reste, la déformation dés parties : les malléoles ont subi un écartement plus ou moins marqué; la malléole interne fait
saillie sous la peau, particulièrement par son bord antérieur; quelquefois elle s’est rompue consécutivement à la fracture de la malléole péronière. Celle-ci s’est portée en dehors; immédiatement au-dessus d’elle, on constate une dépression profonde, une sorte d’angle rentrant, auquel Dupuytren avait donné le nom de coup de hache; ce signe est un des plus caractéristiques de la fracture par divulsion. Au-dessus de cette dépression, on sent la saillie formée par le fragment supérieur.
Les pressions alternatives exercées avec les pouces sur les deux fragments, dans le but de les déplacer en sens inverse et d’en amener la collision, ne produisent pas toujours ce résultat. Le procédé le plus avantageux consiste alors, d’après Maisonneuve, à fixer d’une main la partie moyenne de la jambe et à porter de l’autre la pointe du pied en dehors. Outre l’écartement des malléoles, on détermine presque toujours la mobilité et la crépitation des surfaces fracturées. J
Les complications de la fracture par divulsion sont plus nombreuses et généralement plus graves que celles de la fracture par arrachement Les plus fréquentes sont: la déchirure des ligaments latéraux internes' l’arrachement du sommet de la malléole interne, ou la fracture rie celle
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accompagner et compliquer gravement cette lésion.
ir.
3° Fractures par diastase. — Dans cette variété, la douleur siège sur un point beaucoup plus élevé que dans les deux variétés précédemment décrites, phénomène qui trouve son explication naturelle dans le siège de la fracture au tiers supérieur de la jambe. On peut en dire autant du gonflement et de l’ecchymose qui ne se circonscrivent pas au pourtour de l’articulation tibio-tarsienne, mais remontent plus ou moins le long de la partie externe du membre. L’écartement des malléoles, la déviation de la pointe du pied en dehors, se retrouvent comme dans la fracture par divulsion, mais à un moindre degré. La mobilité des fragments et la crépitation sont d’une constatation plus facile; une pression modérée sur le péroné, au point présumé de la fracture, permet d’en reconnaître manifestement l’existence.
Diagnostic. — La seule affection qui puisse être confondue avec la fracture du péroné, c’est l’entorse. La fracture par arrachement est sans contredit la variété qui expose le plus à cette erreur. L’absence de déplacement des fragments et de déviation du pied dans cette fracture, les difficultés qu’on éprouve à constater la mobilité et la crépitation, nous rendent raison de ce fait. Dans la fracture cependant, la douleur est vive, bien limitée à quelques centimètres au-dessus de la malléole; dans l’entorse, elle est souvent plus sourde, et toujours plus étendue et plus diffuse. Dans la fracture, l’ecchymose est aussi bien mieux limitée que dans l’entorse, et n’occupe guère que l’extrémité de la malléole péronière. Ajoutons encore que, dans la fracture, l’adduction forcée du pied, quand le gonflement n’est pas trop considérable, amène l’écartement des deux fragments et une dépression transversale de la malléole qui n’existe jamais dans l’entorse.
La fracture par divulsion est plus facile à reconnaître que la fracture par arrachement. La déviation du pied en dehors, l’écartement des malléoles, la saillie de la malléole tibiale, et surtout la dépression en coup de hache de la malléole externe, sont des signes trop accusés pour que l’erreur puisse être aisément commise. Enfin, la fracture par diastase se reconnaîtra à l’étendue de l’ecchymose, au siège de la douleur, à la déviation du pied en dehors, à la mobilité et à la crépitation des fragments, faciles à percevoir au tiers supérieur de la jambe.
Pronostic. Toute la gravité du pronostic se tire de l’importance des
désordres articulaires. Or ces désordres sont plus considérables dans la fracture par divulsion que dans les deux autres variétés de fracture, et plus prononcés dans la fracture par diastase que dans la fracture par arrachement. A l’état de simplicité, la fracture du péroné est peu grave; c’est cependant une de celles qui nécessitent le plus un traitement bien dirigé, si l’on veut éviter la roideur des mouvements, les inflammations articulaires, etc. L’écartement des deux os qui composent la mortaise tibio-péronière dans la fracture par diastase, et plus encore dans la fracture par divulsion, entraîne la plus grande partie des accidents consecutifs.
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Traitement. — Dans les fractures sans déplacement, telles que les fractures par arrachement, toute l’indication thérapeutique se réduit à l’immobilisation du membre jusqu’à l’époque de la consolidation. On se contente alors de maintenir les fragments avec deux attelles latérales, jusqu’à ce que tout gonflement ait cessé, puis on enveloppe le membre dans un bandage inamovible à la dextrine ou à l’amidon.
Pour remédier à l’écartement des malléoles et à la dépression en coup de hache, Dupuytren renversait le pied en dedans au moyen de l’appareil suivant : Un coussin de 80 centimètres de longueur sur 10 à 12 de largeur, replié sur lui-même en forme de coin, est étendu sur le côté interne du membre fracturé, la base appuyant en bas sur la malléole interne sans la dépasser, le sommet atteignant le condyle interne du tibia. Une attelle, longue de 50 centimètres, est appliquée sur ce coussin, de manière à le dépasser en bas de 12 ou 15 centimètres, et à se prolonger de 8 ou 10 centimètres au-dessous du bord interne du pied. Une bande circulaire fixe et maintient l’attelle et le coussin à la partie supérieure de la jambe. Une seconde bande, d’abord fixée à la partie inférieure de l’attelle, est dirigée successivement sur le dos du pied, sur son bord externe, sous sa plante, sur l’attelle, puis de celle-ci sur le cou-depied et sous le talon, pour revenir à l’attelle et recommencer la série. A l’aide de cet appareil, Dupuytren voulait relever le bord interne du pied, tourner sa face plantaire en dedans et redresser le fragment externe par la forte traction qu’on exerce sur lui; mais, ainsi que l’a montré Maisonneuve, cet appareil agit surtout sur la pointe du pied qu’il attire en dedans; dans les fractures par divulsion, qui succèdent à une déviation exagérée de la pointe du pied en dehors, il remplit donc complètement l’indication et rend assurément de grands services, bien qu’il agisse autrement que le pensait Dupuytren. Mais comme cet ‘appareil se relâche et se déplace aisément, Maisonneuve immobilise d’abord le membre avec un bandage dextriné, puis il applique sur ce bandage l’appareil de Dupuytren. La dessiccation de la bande dextrinée s’opère dans cette situation; l’attelle interne peut alors être supprimée sans inconvénient et l’appareil se réduit pendant toute la durée de la consolidation au bandage inamovible. C’est du trentième au quarantième jour qu’il est nécessaire d’enlever l’appareil ; en le maintenant en place pendant un temps plus long, on s’exposerait à compromettre les mouvements du pied et à déterminer des roideurs articulaires souvent difficiles à vaincre
§ XXV . — Fractures des os du pied.
Les fractures du pied présentent, avec celles de la main, les plus grandes analogies. Plus fréquemment encore que ces dernières, elles sont produites par écrasement, et s’accompagnent de contusion violente de délabrements considérables des parties molles, avec issue des lrag’
monts ou déplacements de quelques-uns des os du tarse, lésions qui nécessitent souvent l'amputation.
Nous renverrons, pour l’histoire générale de ces fractures, à la description que nous avons donnée des fracture du carpe, du métacarpe et des phalanges, et nous nous bornerons à étudier spécialement dans deux paragraphes: 1° les fractures de l’astragale ; 2“ les fractures du calcanéum.
1° Fractures de l'astragale. — Constamment produites par une chute sur les pieds, elles existeraient le plus souvent, d’après Malgaigne, sans écrasement des autres os du tarse, comme si l’astragale supportait seul tout l’effet de la chute.
La solution de continuité, rarement incomplète, divise habituellement la totalité de l’os, soit d'avant en arrière, soit transversalement, et dans ce dernier cas elle passe quelquefois au niveau de la partie rétrécie qui porte le nom de col de l'astragale. La fracture offre encore d’autres directions plus ou moins obliques ; enfin Rumsey a communiqué à A. Cooper une variété plus étrange, l’astragale étant divisé presque horizontalement en deux fragments, l'un supérieur, l’autre inférieur.
Lorsqu’il n’y a pas de déplacement, la fracture est souvent méconnue pendant la vie, à cause du gonflement énorme qui se produit autour de l’articulation, et a souvent fait confondre la lésion avec une entorse violente. Dans deux cas rapportés par Rognetta, le diagnostic fut établi d’après la sensation fournie par le toucher, comme de plusieurs noix renfermées dans un sac, ce qui indique que la fracture était multiple.
11 arrive fréquemment que la fracture de l’astragale s’accompagne du déplacement de l’un des fragments, qui, n’étant plus maintenu par les ligaments, vient faire saillie au dehors. La lésion dans ces cas constitue une véritable luxation ; nous reviendrons sur ce sujet lorsque nous traiterons des luxations de l’astragale.
Lorsqu’il n’y a pas de déplacement, le traitement consiste à combattre énergiquement les accidents inflammatoires et à assurer l’immobilité des fragments. On devra seulement se tenir en garde contre les rigidités articulaires qui peuvent survenir consécutivement, et imprimer de bonne heure quelques mouvements à la jointure.
2° Fractures du calcanéum. — Les fractures du calcanéum peuvent se produire de deux façons différentes : 1° par arrachement, à la suite d’une vive contraction du tendon d’Achille; 2° par écrasement, ainsi que cela arrive quelquefois après une chute d’un lieu élevé, ou sous l’inlluencc d’un choc direct. Garengcot, J. L. Petit, Desault, Lisfranc, etc., ont décrit la première variété de ces fractures; un intéressant mémoire de Malgaigne (1) nous a bien fait connaître la seconde.
Étiologie. — Les fractures par écrasement reconnaissent pour causes les faux pas, les chutes sur le talon ou sur la plante des pieds, l’action
(1) Journal de chirurgie, 1843.
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d’un. corps lourd qui vient heurter le calcanéum. 11 n’est pas nécessaire d’une violence considérable; la texture presque exclusivement spongieuse du calcanéum explique la facilité avec laquelle un choc, sans grande intensité, le brise et l’écrase.
La fracture par arrachement succède à une forte contraction du tendon d’Achille; le plus souvent l’effort musculaire a lieu dans une chute sur la pointe des pieds ou dans un saut brusque. Dans cette variété, la fracture est presque toujours simple. Le déplacement consiste dans un écartement des deux fragments ; le fragment supérieur étant attiré en haut par la contraction du muscle triceps, l’étendue du déplacement augmente naturellement dans l’extension de la jambe et la flexion du pied.
L’état des fragments ne présente rien de constant dans la fracture par écrasement : tantôt l’os est partagé en deux moitiés superposées, et dans ce cas, il y a enfoncement du fragment supérieur dans le tissu spongieux du fragment inférieur; tantôt les fragments sont latéraux et plus ou moins écartés l’un de l’autre; le plus ordinairement la fracture est comminutive ei sans déplacement fixe.
Symptomatologie. — Les symptômes diffèrent dans les fractures par arrachement et dans les fractures par écrasement.
1° Fractures par arrachement. — Le talon est le siège d’une douleur vive et ne peut appuyer sur le sol; la marche est très-difficile ou même impossible. Le talon est plus élevé que celui du côté opposé; les deux fragments écartés l’un de l’autre sont séparés par une dépression transversale aisément appréciable au doigt, s’il n’y a pas trop de gonflement; cet écartement s’exagère dans la flexion du pied en avant, et diminue dans l’extension; la crépitation est aisée à percevoir dans cette dernière position; quant à la mobilité, on peut toujours la constater en faisant mettre le triceps de la jambe dans le relâchement, et en faisant exécuter au fragment supérieur des mouvements latéraux.
2° Fractures par écrasement. — Une vive douleur au talon, la difficulté ou l’impossibilité de la marche, éveillent, comme dans le cas précédent, l’idée d’une fracture. Les malléoles, le cou-de-pied, une partie du dos et de la plante du pied, sont le siège d’une tuméfaction très-marquée; mais, d’après Malgaigne, sur les malléoles comme sur le dos du pied, le gonflement est mou et dépressible, tandis qu’au-dessous de la malléole interne il repose sur une saillie osseuse anormale, formée par la petite apophyse du calcanéum. C est aussi dans ce point qu’on observe une douleur vive, fortement accrue par la pression.
Gel élargissement du calcanéum, appréciable a la vue et surtout au toucher, et 1 abaissement de la voûte du pied sont les signes pathognomiques de cette fracture. La mobilité et la crépitation manquent souvent.
G est en recherchant avec soin le siège précis de la plus vive douleur, l’élargissement du calcanéum et l’affaissement de la voûte du pied, qu’on
Fig. 220. — Fractures multiples du calcanéum produites par écrasement.
évitera une erreur de diagnostic assez souvent commise, cl qui consiste à prendre la fracture du calcanéum pour une fracture du péroné.
Pronostic. — Dans les fractures par arrachement, le pronostic est ordinairement sans gravité; on a seulement à craindre la consolidation par un cal fibreux, résultant de l’écartement permanent des surfaces fracturées. Les fractures par écrasement sont plus graves, leur marche est quelquefois entravée par des accidents sérieux; la consolidation est très-lente à se faire; la fracture laisse après elle de la roideur articulaire, et. les fonctions du pied ne se rétablissent jamais complètement. Les complications, le degré de l’écartement, feront d’ailleurs varier le pronostic.
Traitement. — Si l’on a affaire à une fracture par arrachement, on commence par réduire en plaçant le pied dans l’extension sur la jambe, et la jambe dans la flexion sur la cuisse. Un grand nombre d’appareils ont été imaginés pour maintenir les fragments en contact: tels sont la paptoufle de J. L. Petit, terminée au talon par une courroie allant s’enrouler sur un point fixé à la partie postérieure d’une genouillère en cuir, passée au-dessus et au-dessous du genou; la guêtre de Monro, qui n’est qu’une modification simplifiée de l’appareil précédent ; l’appareil de Thillaye, qui consiste en un chausson garni d’une semelle trèssolide, celui de Schneider, elc. Malgaigne préfère l’appareil de Thillaye, qu’il complète en exerçant une pression directe sur les fragments, au moyen d’une bandelette de diachylon passée sous le talon et dont les extrémités viennent s’entrecroiser sur le cou-de-pied.
Le traitement est plus simple dans les fractures par écrasement; on pourra faire sur le talon des tractions modérées pour opérer la réduction, bien que cette indication soit le plus souvent d’une réalisation difficile, puis on maintiendra le pied à l’aide de deux attelles latérales dans une complète immobilité. On surveillera aussi le gonflement et l’état de l’articulation, et une fois que les accidents inflammatoires ne sont plus à craindre, il sera sans inconvénient d’appliquer un bandage dextriné que le blessé devra conserver pendant quarante-cinq jours au moins, en raison des lenteurs de la consolidation.
