MALADIES DES ENVELOPPES DU TESTICULE

Les enveloppes du testicule sont constituées par un certain nombre de couches ou de membranes superposées, qui sont : d’une part, la peau, le fascias superficialis, le dartos, la tunique fibreuse et le crémaster, et d’autre part, la tunique vaginale et la membrane propre du testicule ou albuginée.

Au point de vue pathologique, les maladies des cinq premières couches anatomiques ne sauraient être distinguées les unes des autres ; il n’en est pas de môme de celles de la tunique vaginale et de l’ albuginée. Nous réunirons donc dans une description commune, sous le titre de Maladies du scrotum, les diverses affections qui peuvent atteindre les enveloppes des bourses extérieures a la vaginale; puis, dans un second paragraphe, nous étudierons les maladies de la tunique vaginale. Quant aux lésions de l’albuginée, elles ne sauraient être séparées de celles du testicule et seront décrites en même temps que ces dernières.

§ I. — Maladies du scrotum.

ARTICLE PREMIER

LÉSIONS TRAUMATIQUES DU SCROTUM 1° Contusion.

La contusion du scrotum peut être produite soit par des chocs directs, comme un coup de pied, soit par la chute du blessé sur un corps dur. Dans certains cas, il s’agit plutôt d’un froissement de la région, comme il arrive fréquemment dans l’exercice de l’équitation, lorsque les bourses sont pressées contre le pommeau de la selle. Tandis que les testicules se dérobent facilement, en raison de leur extrême mobilité, les enveloppes se trouvent comprimées entre l’agent contondant et les parties dures voisines (pubis, branches du pubis et de l’ischion).

On doit signaler, comme cause prédisposante à la contusion du scrotum, l’existence antérieure d’une tumeur augmentant le volume de la région et l’exposant ainsi davantage à l’action des agents extérieurs.

Effets de la contusion. — Comme partout ailleurs, la contusion du scrotum détermine des ruptures vasculaires et le passage du sang dans le tissu cellulaiie de la région, ce qui constitue l’ hématocèle pariétale Suivant que le sang est simplement infiltré ou qu’il est collecté en foyer, on dit qu’il existe une hématocèle pariétale par infiltration, ou une hématocèle pariétale par épanchement.

A. Hématocèle pariétale par infiltration.

Le sang infiltré dans les enveloppes des bourses extérieures à la tunique vaginale donne lieu à une augmentation de volume et à un

changement dans la coloration delà région qui prend une teinte ecchymotique.

Le gonilement, plus ou moins accusé, est régulier, sans limites nettes; les téguments sont distendus et les plis normaux du scrotum ont disparu. Ce gonflement présente une consistance uniforme, partout également rénitcnte, sans qu’il soit possible de déterminer de la fluctuation. Dans un cas rapporté par Jullien (1), l’infiltration sanguine occupait la cloison et il existait entre les deux testicules » une véritable muraille résistante, élastique, uniformément épaisse de 2 centimètres, sans indice de collection en aucun point ».

Le scrotum est le siège d’une ecchymose, habituellement de couleur très foncée, quelquefois tout à fait noire, qui apparaît très rapidement en raison de la faible épaisseur de la peau du scrotum, et qui s’étend souvent assez loin, gagnant le pénis, le périnée, l’hypogastre, la région interne des cuisses. Les parties ainsi gonflées et ecchymosées sont plus ou moins sensibles à la pression, mais peu douloureuses spontanément; le malade éprouve plutôt une gêne mécanique, proportionnée au gonflement du scrotum.

Au bout d’un temps variable, on voit diminuer graduellement le gonflement et la teinte ecchymotique qui souvent persiste très longtemps avant de disparaître complètement. La résolution est la terminaison constante de l’hématocèle pariétale par infiltration.

Le diagnostic de cette lésion est toujours facile. On verra bientôt par quels signes elle se distingue de l’hématocèle pariétale par épanchement et de l’hématocèle vaginale.

L’examen du testicule, presque toujours possible, permettra de décider si l’hématocèle par infiltration ne s’accompagne pas de contusion de cet organe. Dans certains cas où le gonflement est très considérable et empêche l’exploration directe du testicule, on devra attendre la résolution pour établir ce point de diagnostic.

B. ïlématocèle pariétale par épanchement.

Caractérisée par la collection du sang en foyer dans les tissus extérieurs à la vaginale, l’hématocèle pariétale par épanchement est assez rare. Elle coïncide toujours avec l’hématocèle par infiltration.

On a signalé comme cause prédisposante à sa formation l’existence antérieure de varices du scrotum. D’après Nélaton, l’hématocèle par épanchement reconnaîtrait toujours pour cause efficiente un choc agissant de bas en haut, comme un coup de pied.

Quoi qu’il en soit de cette opinion, qui me paraît fort contestable, l’hématocèle par épanchement, toujours consécutive à une contusion

(1) Nouveau Dict. de méd. et de chir. pratiques, t. XXXII, art. Scrotum.

quelconque, pourrait aussi survenir spontanément, ainsi qu’un fait observé par Gosselin semble le démontrer. Peut-être s’agissait-il, dans ce cas, d’une rupture spontanée de varices scrotales.

Le sang épanché occupe les diverses couches extérieures à la tunique vaginale, sans qu’on ait déterminé si l’épanchement a lieu entre la peau elle dartos, entre celui-ci et la tunique musculaire ou au-dessous de cette dernière. Comme partout ailleurs, le sang subit diverses transformations : d’abord fluide, puis épais et sirupeux ; enfin coagulé sous forme de caillots noirâtres, qui peuvent acquérir une dureté extrême, au point de prendre la consistance du tissu fibreux.

Le scrotum présente le même aspect que dans l’hématocèle par infiltration. Cependant, dans certains cas, tantôt on observe une saillie plus accusée en un point circonscrit de la tumeur formée par le scrotum ; tantôt la région présente un développement plus uniforme, et prend l’aspect piriforme, à grosse extrémité dirigée par le bas et à pédicule répondant au cordon, comme dans l’hydrocèle vaginale.

Mais c’est surtout la palpation qui permettra de reconnaître la nature de la lésion et de la différencier de l’hématocèle par infiltration. En effet, au lieu de la rénitence uniforme qui caractérise cette dernière, on éprouvera une sensation de mollesse et même de fluctuation franche, qui ne laisse aucun doute sur la présence d’une collection liquide. Nélaton a signalé parfois l’existence d’un tremblotement particulier, soit dans toute la masse, soit seulement dans la partie la plus saillante de la tuméfaction.

Dans l’immense majorité des cas, l’hématocèle pariétale par épanchement se termine par résolution. La fluctuation devient de moins en moins nette, en même temps que se développe parfois la sensation de crépitation sanguine ; puis la consistance de la tumeur augmente de plus en plus, au point d’acquérir dans quelques cas une dureté telle qu’on a pu croire à l’existence d’une tumeur fibreuse.

Il est tout à fait exceptionnel de voir l’hématocèle par épanchement s’enflammer et suppurer, et cette terminaison ne s’observe guère qu’à la suite de contusions extrêmement violentes ou chez des sujets dont la santé générale est altérée. En pareil cas, la région présente les signes ordinaires de l’inflammation le gonflement; augmente, ainsi que la tension des parties; la peau devient chaude, rougit; la fluctuation est de I plus en plus nette; enfin une ouverture se fait spontanément et donne | issue à du pus mêlé de sang.

Dans quelques cas plus rares encore, au lieu de rester limitée à la I collection sanguine, l’inflammation s’étend à toute la région et s’accom- | pagne alors de gangrène plus ou moins étendue ; nous étudierons cette |j complication sous le nom de phlegmon diffus du scrotum.

-D après les signes que nous avons énumérés précédemment, il sera ! toujours aisé de distinguer les deux variétés d’hémalocèles pariétales, et de décider si le sang est infiltré ou collecté en foyer. Quant au dia-

vn. — 14

gnostic différentiel de l’hématocèle pariétale par épanchement et de Yhématocèle de la t unique vaginale , il repose exclusivement sur l’examen direct du testicule, qui se trouve englobé dans la masse liquide lorsqu’il y a hématocèle vaginale, et qui reste distinct de la collection sanguine toutes les fois qu’il s’agit d’une hématocèle pariétale.

Cependant on rencontre assez souvent dans la pratique des cas où le gonflement est tellement considérable, que le diagnostic peut rester incertain; mais, même dans ces circonstances, la fluctuation est toujours plus franche et plus superficielle lorsqu il s agit d une hématocèle pariétale.

L’expectation sera d’ailleurs sans inconvénients et l’on pourra attendre que la diminution du volume de la région permette de dissiper toute incertitude.

11 est à peine besoin de mentionner l’erreur de diagnostic qui consisterait à prendre pour une tumeur solide du testicule un épanchement sanguin coagulé et induré. Cette erreur, qui serait à peine admissible à une période éloignée et alors que toute trace d ecchymose a disparu, serait facile à éviter en tenant compte des commémoratifs et de l’isolement du testicule par rapport à la masse indurée.

Les mêmes moyens de traitement sont applicables, du moins dans le début, aux deux variétés d’hémalocèles pariétales, dans lesquelles I indication est de favoriser la résolution. On devra donc prescrire le repos au lit, avec élévation des bourses, les applications résoluli\es (eau blanche, eau-de-vie camphrée, teinture d’arnica, chlorhydrate d ammoniaque, cataplasmes froids, etc.).

Dans Yhématocèle par épanchement, si la résolution tardait trop longtemps, on pourrait sans inconvénient évacuer le sang à l’aide d’une ponction Enfin, si la collection s’enflammait et si l’on était en droit de craindre la suppuration, on ne devrait pas hésiter à ouvrir largement et

pratiquer des lavages antiseptiques.

2° Plaies.

Etiologie. — Variétés. — Les plaies du scrotum peuvent être le résultat d’un traumatisme accidentel ou chirurgical. Les plaies accidentelles sont assez rares, en raison du peu d’etendue de la région, qui se trouve en outre protégée par le rapprochement des cuisses. Comme partout ailleurs, on peut y observer des plaies par instruments piquants, tranchants ci contondants, et parmi ces dernières se rangent les plaies par armes à feu. Enfin la forme de la région 1 expose plus particuhèrtment aux plaies par morsure et par arrachement.

A Plaii par instruments piquants. - Elles sont habituellement sans gravité ainsi qu’on peut le voir journellement dans la ponction de ï’hydro’cèle. Cependant, d'après Dupuytren, les piqûre» du serotu détermineraient parfois une douleur assez vive; souvent elles saccom

pagnent d’une infiltration sanguine assez étendue, qu’explique facilement la laxité des tissus de la région; parfois môme la piqûre du scrotum est suivie d’un épanchement sanguin interstitiel plus ou moins considérable.

B. Plaies par instruments tranchants. — S’accompagnant d’ordinaire d’un écoulement sanguin peu abondant et facile à arrêter, ces plaies se cicatrisent en général avec une grande rapidité; cependant elles présentent parfois une tendance à l’enroulement, au renversement en dedans de leurs bords, d’où résulte un retard dans la cicatrisation.

C. Plaies contuses et plaies par armes à feu. — Les plaies contuses peuvent être causées par l’action directe d’un corps contondant qui vient frapper la région scrotale avec plus ou moins de violence; c’est ainsi qu’on a vu le scrotum largement déchiré par un coup de corne de bœuf. Dans d’autres circonstances, c’est dans une chute d’un lieu plus ou moins élevé que la plaie se produit, le scrotum du blessé venant à rencontrer un corps plus ou moins dur et pointu, comme un échalas, un crochet, qui pénètre dans les tissus de la région et les déchire-.

Enfin, les plaies par armes à feu sont généralement déterminées par des projectiles de petit volume , comme des balles , des fragments d’obus.

Les plaies contuses du scrotum se font remarquer par une infiltration sanguine considérable, qui ne reste pas limitée aux bords de la solution de continuité, mais s’étend à toute la région. Il en résulte un gonflement parfois énorme, et qui est souvent encore augmenté par un épanchement de sang dans la tunique vaginale, bien que celle-ci ne soit pas ouverte.

La plaie, dont la forme et les dimensions varient suivant les cas, est inégale, irrégulière, comme mâchée; parfois il existe une sorte de lambeau inégal, incomplètement détaché et ne tenant plus que par un pédicule plus ou moins étroit. Les bords de la solution de continuité sont infiltrés de sang noirâtre, si bien qu’on pourrait les croire atteints de gangrène. Celle-ci d’ailleurs survient quelquefois, dans les cas de contusion très violente, et frappe non seulement les bords de la plaie, mais même des portions plus ou moins étendues du scrotum.

Ces conditions particulières, qui prédisposent à l’inflammation, à la suppuration, rendent plus lente et plus difficile la guérison des plaies contuses du scrotum.

D. Plaies par morsures, par arrachement. — Qu’il s’agisse d’une plaie produite par la morsure d’un chien, d’un cheval, ou d’une plaie par arrachement, comme on l’observe quelquefois lorsque le blessé est saisi dans un engrenage de machine, tantôt la peau du scrotum seule est déchirée, arrachée dans une étendue variable, et l’on se trouve en présence d’une perte de substance plus ou moins considérable; tantôt, et le plus souvent, il y a arrachement simultané d’un ou des deux testicules. Nous reviendrons ultérieurement sur ce genre d’accident.

Complications. — Les plaies du scrotum peuvent être le siège de diverses complications soit immédiates, soit secondaires.

Parmi les complications immédiates, nous citerons Y hémorrhagie, les corps étrangers, la hernie du testicule.

L 'hémorrhagie est rarement importante, en raison du petit volume des vaisseaux, et il est toujours facile de s’en rendre maître par la ligature.

Les corps étrangers arrêtés dans les enveloppes du scrotum s’observent rarement. Cependant on a vu quelquefois des projectiles, arrivés à la fin de leur course, se loger dans les tissus de la région. Legouest(l) rapporte deux exemples de balles arrêtées dans le scrotum. Jobert (2) a vu un fragment de balle logé dans l’épaisseur du cordon. Des phénomènes inflammatoires très intenses, suivis de gangrène, sont survenus dans l’un des cas de Legouest.

La hernie du testicule s’observe très rarement à la suite de plaies par instruments tranchants ou de plaies par armes à feu du scrotum: cetaccident exige presque toujours, pour se produire, l’ouverture de la tunique vaginale; aussi le décrirons-nous lorsque nous nous occuperons des maladies de cette dernière.

Les complications secondaires des plaies du scrotum ( érysipèle , phlegmon, hernie secondaire du testicule ) seront étudiées ultérieurement, en même temps que les lésions vitales et organiques delà région.

Jobert et Larrey ont admis, comme conséquence tardive des plaies, et plus particulièrement des plaies par armes à feu du scrotum, Y atrophie secondaire du testicule, même dans des cas où ni le cordon ni le testicule n’ont été l’objet de la violence. Mais les faits sur lesquels ils s’appuient pour établir cette atrophie secondaire du testicule, qui s’expliquerait difficilement, sont loin d’être probants, et il est plus que vraisemblable que, dans ces cas, il y a eu contusion des testicules ou des cordons sperr matiques.

Pronostic. — Les plaies du scrotum onl un pronostic généralement : très bénin et leur guérison est le plus souvent très rapide. Cependant on a pu voir que les plaies confuses sont un peu plus graves que les plaies s par instruments tranchants, et ces dernières moins bénignes que lessimples piqûres.

Traitement. — Dans les plaies par instruments piquants, l'occlusion: avec un petit fragment de baudruche et le collodion suflit pour amener une guérison rapide.

Les plaies par instruments tranchants devront être suturées avec* soin, de façon à éviter l’enroulement de leurs bords, après qu’on aura assuré l’hémostase et pratiqué un lavage antiseptique; puis elles seront pansées comme toute plaie simple.

(1) Cliii'urgiè d'armée, lre édit., p. G0(i.

(2) Plaies par armes à feu, p. ”230.

Dans les plaies contuses ou par armes à feu, on pourra, si l’on est appelé immédiatement, et si les lésions ne sont pas très étendues, aviver les bords en les régularisant, et pratiquer la suture, comme dans le cas de plaie par instruments tranchants. S’il n’était pas possible de procéder ainsi, soit parce que l’inflammation s’est déjà emparée de la plaie, soit parce que les lésions de la contusion sont trop étendues ou trop sérieuses, on devrait se borner à panser la plaie selon les règles de la méthode antiseptique, et, après la chute des eschares, favoriser la réunion secondaire de la plaie, en rapprochant ses bords, à l’aide des agglutinatifs et d’une douce compression.