LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DU SCROTUM

1° OEiIcmc du scrotum.

L’œdème du scrotum, caractérisé par l’infiltration de sérosité dans les tissus extérieurs à la tunique vaginale, est quelquefois désigné sous le nom assez impropre d 'hydrocèle par infiltration.

Étiologie, — La laxité du tissu cellulaire de la région, l’absence de graisse au-dessous des téguments, la position déclive, ont été considérées comme autant de causes prédisposantes de l’œdème du scrotum.

Relativement à ses causes efficientes, on peut admettre un œdème idiopathique et un œdème symptomatique. Il va sans dire qu’il n’est question que de l’œdème qui survient en dehors de l’inflammation, Vœdème inflammatoire se rattachant à la symptomatologie des phlegmasies du scrotum.

L’œdème idiopathique est celui qui résulte d’un trouble circulatoire local, indépendant de toute lésion organique du testicule ou d’un organe plus éloigné. Tel est, par exemple, l’œdème du scrotum que l’on observe chez les nouveau-nés, après une présentation pelvienne; tel est encore 1 œdème de la partie inférieure des bourses qui se montre chez certains sujets âgés, débilités, à scrotum flasque et pendant, dans la position assise ou dans le décubitus dorsal prolongé.

L œdème symptomatique du scrotum reconnaît des causes nombreuses que l’on peut ranger sous les trois chefs suivants :

1° Les diverses afleclions du cordon ou du testicule qui déterminent 1 œdème du scrotum, soit en gênant la circulation sanguine ou lymphatique des enveloppes, soit en agissant par irritation de voisinage.

2° Les tumeurs inguinales, et plus particulièrement les adénopathies de cette région, les tumeurs abdominales qui entravent la circulation veineuse ou lymphatique du scrotum.

•lu Enfin les maladies diverses qui ont pour effet de produire l’anasarque ) ou un œdème plus ou moins généralisé : telles sont les afleclions car-

diaques, la maladie de Bright, un grand nombre de maladies chroniques arrivées à leur phase ultime.

On doit encore signaler comme cause d’œdème passager du scrotum la rupture traumatique ou spontanée d’une d’hydrocèle vaginale, suivie de l’infiltration dans les mailles du scrolum de la sérosité épanchée dans la tunique vaginale.

Symptomatologie. — Diagnostic. — L’œdème du scrotum est caractérisé par une tuméfaction mal délimitée, commençant par les parties déclives de la région et se perdant par gradation insensible vers les parties supérieures.

Cette tuméfaction présente une consistance uniformément molle, pâteuse, conservant l’empreinte du doigt, mais la perdant cependant plus rapidement que dans les autres régions atteintes d’œdème; ce qui s’explique par la laxité des mailles du tissu cellulaire du scrotum.

A un degré avancé de la maladie, la peau, de plus en plus distendue présente une surface lisse, unie, pâle, demi- transparente. Cependant le raphé des bourses persiste et parfois même devient plus saillant, par suite de sa pénétration par l’infiltration séreuse. La région est le siège d’un refroidissement marqué, perceptible à la main, et dû àlagêne de la circulation dans les parties infiltrées.

Enfin à un degré extrême, le scrotum œdématié atteint des dimensions énormes, supérieures à celles d’une tête d’enfant; en pareil cas, l’œdème envahit le fourreau de la verge et du prépuce, d’où résultent des déformations singulières du pénis et parfois une gêne notable dans l’émission de l’urine. De même il est habituel de voir l’infiltration s’étendre à la partie inférieure de l’abdomen et à la racine des cuisses.

Lorsque l’œdème du scrotum est considérable, les testicules et les cordons cessent d’être perceptibles à la palpation.

Le diagnostic de l’œdème du scrotum est des plus faciles. On ne le confondra pas avec l’hydrocèle vaginale, dont il diffère par sa mollesse et sa consistance pâteuse, par l’absence de rénitence et de fluctuation. Si l’œdème du scrotum présente souvent une sorte de transparence, celle-ci est toujours superficielle, et l’on ne constate jamais cette translucidité totale à la lumière qui caractérise l’hydrocèle de la tunique vaginale.

Une variété très rare de l’œdème du scrotum serait seule susceptible d’entraîner la confusion entre l’œdème et l’hydrocèle; je veux parler de l’ œdème unilatéral du scrotum, dont on connaît deux exemples, observés par Pott et par Rocher. Dans le cas de Pott, rapporté par Curling, l’erreur fut commise; mais l’observation présente quelques obscurités, et montre que les lésions étaient multiples. Croyant avoir affaire â une hydrocèle de la tunique vaginale, le chirurgien fit une ponction qui donna seulement issue à 00 grammes de liquide, et qui ne modifia pas sensiblement le volume de la tumeur. Pott put alors s'assurer qu’il avait

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE f/llOMME. 215

évacué le contenu d’un kyste, mais que la masse de la tumeur était constituée par un œdème borné à une moitié du scrotum.

Le cas d’œdème unilatéral, observé par Rocher, se montra chez un individu qui, après une opération de varicocèle, présentait une cicatrice déprimée; pendant six semaines, on put constater un œdème du côté du scrotum correspondant à cette cicatrice, s’arrêtant nettement à la cloison.

Comment peut-on expliquer cet œdème unilatéral? Carling pense que l’on doit admettre une densité anormale de la cloison du scrotum, empêchant la sérosité infiltrée d'un côté de gagner l’autre moitié du scrotum. Pour Rocher, il ne serait pas nécessaire d’invoquer une anomalie de structure de la cloison du scrotum, et l’œdème d’une moitié du scrotum s’expliquerait simplement, dans le cas qu’il a observé, par un trouble d’équilibre entre l’exhalation et l’absorption survenant dans un territoire vasculaire limité.

Pronostic. — 11 est entièrement subordonné à la cause qui a produit l’œdème. Sans être grave par lui-même, celui-ci prédispose tout particulièrement à l’érysipèle, au phlegmon diffus et à la gangrène du scrotum, soit à la suite de l’irritation causée par le contact de l’urine, des matières fécales, soit à la suite de plaies, même très légères, comme de simples écorchures, des piqûres, des mouchetures.

Traitement. — Abstraction faite des moyens thérapeutiques à mettre en usage pour combattre la cause de l’œdème et qu’il ne nous appartient pas d’examiner ici, on doit surtout se préoccuper de prévenir, à l’aide d’un traitement local, l’accroissement de l’œdème et les accidents qui peuvent en être la conséquence.

On maintiendra donc les bourses relevées et l’on exercera même une compression légère avec de la ouate et un bandage spécial ; on veillera avec le plus grand soin à entretenir la propreté, en évitant le contact de l’urine, des matières fécales, en pratiquant des lavages avec de l’eau alcoolisée, phéniquée. L’emploi de poudres isolantes, après ces lavages, pourra prévenir la production d’érosions superficielles.

Dans les cas d’œdème considérable, accompagné de distension extrême, il sera permis de donner issue h la sérosité infiltrée, en pratiquant des mouchetures ou de petites ponctions, soit avec la pointe d’une lancette, soit avec des aiguilles fines ; on a même proposé de se servir d’aiguilles fines rougies à la lampe. Mais on devra toujours user de ces moyens avec une extrême prudence, dans la crainte de provoquer le développement d accidents plus ou moins graves, tels que l’érysipèle, le phlegmon ditlus, la gangrène, qui étaient jadis très fréquents et ont souvent causé la mort, lorsqu’on ne craignait pas de pratiquer de grandes incisions dans le scrotum affecté d’œdème. Après ces mouchetures, il sera* nécessaire de redoubler de soins locaux, de faire de fréquents lavages, et de panser les petites plaies selon les règles de la méthode antiseptique.

2° Maladies inflammatoires du scrotum. — Phlegmon du scrotum.

Nous ne parlerons pas des diverses inflammations de la peau des bourses, telles que : Yéry thème, Y eczéma , etc., qui sont du domaine de la dermatologie. Nous laisserons également de côté le furoncle, d’ailleurs assez rare au scrotum. Quant à Yérysipèle, il se montre avec ses caractères habituels et reconnaît les mêmes causes que partout ailleurs. Fréquemment il se complique de l’inflammation des tissus sous-cutanés, si bien que l’érysipèle du scrotum se transforme souvent en érysipèle phlerjmoneux.

Le phlegmon du scrotum mérite de nous arrêter un peu plus longuement.

Étiologie. — Les contusions, les plaies, les inflammations diverses de la peau (i érysipèle , érythème, furoncles ), peuvent être le point de départ du phlegmon du scrotum. La présence de fistules urinaires ou stercorales constitue une cause spéciale à la région, et, dans certains cas, des corps étrangers arrêtés dans ces trajets fistuleux augmentent encore les phénomènes d’irritation locale et provoquent plus sûrement l’inflammation phlegmoneuse : tels sont les calculs urinaires formés dans des trajets fistuleux qui traversent le scrotum. Dans un cas de Burgræve (de Gand) cité par Jullien (1), une arête de poisson engagée dans une fistule stercorale du scrotum, devint le point de départ d’un phlegmon.

Une des causes les plus fréquentes des phlegmons diffus de la région des bourses est l'infiltration d’urine qui succède à la rupture traumatique ou spontanée de l’urèthre. Dans un fait rapporté par Jullien, le phlegmon fut déterminé par une infiltration de gaz et de matières intestinales, causée par la maladresse du chirurgien qui, pratiquant une ponction de la vaginale pour une orchite blennorrhagique, chez un sujet atteint en même temps de hernie, plongea sa lancette dans l’intestin.

Enfin, il faut encore [mentionner, comme cause spéciale de phlegmon diffus du scrotum, l’injection dans le tissu cellulaire d’un liquide irritant (vin, alcool, teinture d’iode), par suite d’une maladresse du chirurgien dans le cours d’une opération d'hydrocèle.

Quoique la plupart des causes précédemment énumérées suffisent le plus souvent à provoquer un phlegmon plus ou moins étendu du scrotum, il importe de remarquer que, pour quelques-unes d’entre elles, comme les traumatismes simples, les inflammations légères de la peau, on doit tenir compte, pour expliquer le développement du phlegmon diffus, de l’influence de certains états généraux, tels que les fièvres graves, le diabète, l’albuminurie, l’impaludisme, les affections cardiaques, etc., et aussi de l’œdème préexistant du scrotum, qui, souvent consécutif t\ l’un de ces états généraux, constitue par lui seul une pré-

(1) Nouveau Dict. de tnéil., art. Scrotum.

disposition locale à l’envahissement du phlegmon diffus, à la suite de la lésion la plus légère et môme la plus insignifiante.

Symptomatologie. — Le phlegmon du scrotum peut être simple et circonscrit ou diffus et gangreneux.

Le phlegmon simple et circonscrit se présente avec ses caractères ordinaires : état fébrile, généralement de peu d’intensité ; tuméfaction localisée, avec rougeur, chaleur, douleur. Il se termine le plus ordinairement par la formation d’un abcès également circonscrit, vers le quatrième ou le cinquième jour.

Le phlegmon diffus et gangréneux s’accompagne d’ordinaire d’un état général grave : fièvre intense, adynamie rapide et profonde.

Localement, il se caractérise par une tuméfaction occupant la totalité ou la presque totalité de la région des bourses, et tendant à gagner rapidement, quelquefois en vingt-quatre heures, les régions avoisinantes, l’hypogastre, le périnée, les aines et les cuisses. Sur cette tuméfaction d’un rouge sombre, ne tardent pas à apparaître des plaques grisâtres, jaunâtres, dues au sphacèle de la peau et des tissus sousjacents.

Bientôt la tension et la rénitence diminuent et font place au ramollissement, et l’on constate en môme temps que la fluctuation, dans certains points, un emphysème sous-cutané plus ou moins étendu, produit par l’infiltration de gaz qui accompagne la gangrène du tissu cellulaire.

Il n’est pas rare que la mort survienne à cette période, chez les individus affaiblis par l’âge ou par une maladie antérieure. Dans d’autres cas, c’est après la chute des eschares, pendant la période de réparation, que les malades succombent, épuisés par la suppuration ou emportés par une complication, comme la septicémie ou la pyohémie.

La chute des eschares met souvent à nu un testicule, ou môme, lorsque la mortification est très étendue, les deux testicules sont complètement dénudés. Nous verrons plus tard, en décrivant la hernie secondaire du testicule, quel est le processus de réparation en pareil cas. Bornons-nous à dire pour le moment que, môme alors que les désordres paraissent considérables, qu’une portion très étendue du | scrotum a été détruite par la gangrène, la réparation se fait souvent d’une manière surprenante.

Traitement, t— Le traitement du phlegmon du scrotum ne diffère pas T ce^u' ffue l’on met en usage dans le phlegmon des autres régions. En i raison de la terminaison ordinaire par la suppuration, on doit inciser de ■ bonne heure le phlegmon circonscrit. Dans le phlegmon diffus et gangréneux, il importe de pratiquer de larges incisions et de les multiplier, afin de prévenir les mortifications étendues. On s’est bien trouvé, dans 1 certains cas, de l’emploi du thermocautère.

Ces incisions laites, et pendant toute la période de suppuration et de i léparation, on devra panser les plaies selon les règles de la méthode ij antiseptique. Quoique, dans l’immense majorité des cas, la nature fasse

MALADIES DES RÉGIONS, tous les frais de la réparation, cependant il peut se faire que, dans certaines conditions, le testicule dénudé ne se recouvre pas. 11 devient alors nécessaire de recourir à une opération spéciale, que nous décrirons à l’occasion du traitement de la hernie secondaire du testicule.

Enfin, dès le début de la maladie, il est utile de soutenir les forces du malade par les toniques, les reconstituants.

3° Éléphantiasis du scrotum.

L’histoire de l’éléphantiasis a été faite dans une autre partie de cet ouvrage, et il ne sera question ici que des caractères particuliers qui distinguent l’éléphanliasis du scrotum.

La première mention de la maladie est due à Prosper Alpino (Venise, 1691), qui signala son extrême fréquence chez les habitants du Caire; puis Kæmpfer (1651-1716) la décrivit avec plus de soin, d’après les faits qu’il avait observés aux Indes et au Japon. Mais les notions véritablement scientifiques sur l’éléphanliasis du scrotum ne datent que des mémoires de Larrey père et de Clot-bey. Depuis lors un grand nombre de travaux sur ce sujet ont été publiés en France et à l’étranger, surtout en Angleterre et en Italie.

Larrey, Relation de l' expédition d'Égypte , Paris, 1803. — Alard, De l’inflammation des vaisseaux absorbants, etc., Paris, 1824. — Clot-bey, Sur l' éléphantiasis des Arabes (Gaz. des hôpitaux, 1834). — 0. Ferral, Eléphantiasis of scrotum [Dublin hospital Gaz., 1845). — Ogilvie, Eléphantiasis of scrotum (Med. Times and Gaz., 1802, vol. 11). — Rottini, Eléphantiasis del scrotum (Annali univers, di medicina, Milan, vol. CC, 1867). — Godard, Egypte et Palestine, Paris, 1867. — Macnamara, Eléphantiasis of the scrotum [Med. Press and Circulai', April 1875). — Broquère, De l’éléphantiasis du scrotum, thèse de Paris, 1875.

Étiologie. — L’éléphantiasis du scrotum est une maladie endémique en Asie, en Palestine, aux Indes, au Japon, aux Antilles, au Brésil, dans le nord de l’Afrique, dans la haute et basse Égypte. 11 peut aussi se montrer en Europe : Delpech et Rigal (de Gaillac) en ont observé quelques cas dans le midi de la France, et Voillemier a opéré un malade, atteint d’éléphantiasis des bourses, qui était né dans le département de la Loire-Inférieure et qui n’avait jamais quitté la France.

Contrairement à l’assertion de quelques auteurs qui nient l’inlluence de l’hérédité, Godard a démontré que celle-ci exerce une action incontestable sur le développement de l’éléphantiasis du scrotum.

Les causes déterminantes de la maladie sont assez mal connues; cependant la plupart des auteurs accusent les variations brusques de température, l’alimentation presque exclusivement composée de poissons avariés et salés, les excitations sexuelles trop fréquentes, et les excès vénériens, si communs chez les peuples orientaux.

Cette dernière cause paraît exercer une réelle influence sur la pro-

duction de l’éléphantiasis des bourses, car elle est mentionnée même chez les sujets qui ont contracté la maladie en Europe.

Anatomie pathologique. — Au d» but, la peau des bourses est lisse, luisante, tendue; plus tard les papilles, hypertrophiées, sont écartées, séparées par des sillons profonds ; enfin la peau subit une hypertrophie générale; l’épiderme est très adhérent au corps papillaire, considérablement épaissi, induré, comme fibreux. Parfois le derme présente une coloration brunâtre ou jaunâtre; il est peu vasculaire, dur, lardacé, criant sous le scalpel. Son épaisseur est considérablement augmentée et peut atteindre jusqu’à 10 à 15 millimètres et plus. Le tissu cellulaire sous-cutané, participant à l’hypertrophie générale et à l’induration de la peau, semble transformé en tissu fibreux; il est creusé d’aréoles profondes, contenant un liquide gélatiniforme, incolore ou jaunâtre.

Les vaisseaux lymphatiques sont dilatés, variqueux, à parois amincies. Les ganglions inguinaux sont hypertrophiés; la vascularisation de la région n’est pas en rapport avec son hypertrophie. Les artères, à peine plus nombreuses qu’à l’état normal et médiocrement développées, sont très adhérentes aux tissus; les veines, souvent variqueuses, sont également adhérentes et quelquefois oblitérées sur plusieurs points de leur parcours.

Les cordons nerveux présentent souvent un aspect noueux dû à des néoformations conjonctives développées sur le névrilème.

Dans certains cas, on trouve la vaginale hypertrophiée, fibreuse, cartilagineuse ; elle renferme presque toujours une certaine quantité de sérosité.

Enfin, au milieu de ces lésions si profondes du scrotum, les testicules restent sains', quelquefois seulement un peu atrophiés; les cordons spermatiques sont souvent allongés et épaissis.

Nous n entreprendrons pas de discuter la nature du processus qui conduit à ces lésions ; cette question appartient à l’histoire de l’eléphantiasis en général. Bornons-nous à dire que, suivant la plupart des auteurs, la maladie consiste en une lésion primitive du système lymphatique.

Dans une forme plus rare, signalée par Bouillaud et Laudi, les lésions portent principalement sur le système veineux et consistent en une dilatation des veines, avec hypertrophie de leur tunique advemive, s’accompagnant de stase sanguine. Marcacci a récemment publié un bel exemple de cette forme d éléphantiasis veineux ; l'auteur a constaté dans ce cas que le réseau lymphatique était impossible à injecter.

Symptümaiulogie. d après le mode de début et la marche de l’éléphantiasis du scrotum, on doit en distinguer deux formes : la forme aiguë et la forme chronique d'emblée.

Dans 1 éléphantiasis aigu , le début est marqué par un accès fébrile intense, accompagnant les phénomènes locaux d’une angioleucite réticulaire ou d’un érysipèle du scrotum.

L'accès fébrile est souvent précédé par des frissons intermittents, presque quotidiens, dont la violence et la régularité ont pu faire croire à l’invasion d’une fièvre paludéenne. Avec les frissons, on a noté des vomissements et une soif très vive, précédant parfois l’accès de trois ou quatre jours, et acquérant, dans certains cas, une telle intensité, que rien ne peut la satisfaire.

Localement, on observe une douleur fixe au pubis, puis du gonflement du scrotum avec rougeur, chaleur, traînées rouges, lymphatiques,, se rendant aux ganglions inguinaux. Parfois la peau se recouvre d’une éruption miliaire, ou devient le siège d’une sorte d’exsudat séreux qui, en se desséchant, donne lieu à la formation de squames larges, feuilletées.

Cet accès dure généralement un ou deux septénaires et laisse à sa suite une sorte d’œdème, avec épaississement de la peau.

Puis, à des intervalles irréguliers, de nouvelles poussées surviennent, et chaque fois le gonflement œdémateux, l’épaississement, l’induration de la peau augmentent, si bien que le scrotum tuméfié s’allonge et prend l’aspect d’une massue, dont le plus grand diamètre transversal se rapproche de la partie inférieure.

Après une série de poussées aiguës, celles-ci cessent de se reproduire, mais le scrotum conlinue à augmenter de volume, et la maladie revêt dès lors la marche et les allures de la forme chronique d'emblée de l’éléphantiasis.

Celle-ci ne présente aucun phénomène inflammatoire local; l’état général reste parfait, et la maladie est exclusivement caractérisée par l’augmentation de volume et l’induration des bourses, qui se produisent, tantôt très lentement, tantôt avec une assez grande rapidité.

La peau devient rugueuse, comme chagrinée; plus tard on y constate des bosselures séparées par des sillons profonds ; il semble que le scrotum soit capitonné. Il est fréquent, surtout dans la forme chronique d'emblée, de voir la verge envahie par la maladie; quelquefois même l’éléphantiasis débute par la verge pour s’étendre ultérieurement au scrotum. Que la verge soit atteinte primitivement ou secondairement, lorsque l’éléphantiasis a envahi à la fois le scrotum et le pénis, celui-ci tend à disparaître dans la masse de la tumeur, et 1 urèthre s’ouvre au fond d’un canal placé généralement à la partie moyenne de la ■tumeur (fig. 51).

Celle-ci peut atteindre des dimensions parfois colossales, descendant jusqu’aux genoux, jusqu’aux chevilles, et pesant 10, 20, 30, 60 kilogrammes. On a vu souvent des malades atteints d clcphantiasis du scrotum s’asseoir sur leur tumeur, et 1 on conçoit la gêne considérable que celle-ci doit apporter dans la marche, si bien que quelques individus ont eu l’idée de charrier leur tumeur sur une brouette.

L’éléphantiasis des bourses est souvent compliqué d’hydrocèle simple ou double, ce qui contribue à augmenter encore le volume de la

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tumeur; rarement on a signalé la complication d’hématocèle; parfois il existe conjointement des hernies inguinales. Enlin il n’est pas très rare de voir, même dans la période d’état de l’éléphanliasis, des complications inflammatoires survenir et se terminer par la suppuration, la gangrène : de là les variétés admises à tort par Larrey et désignées par lui sous les noms d’éléphantiasis plilegmoneux, gangreneux.

Pronostic. — 11 semble que l’éléphantiasis ait une marche continue et fatalement progressive, la tuméfaction et l’induration des tissus s’accusant de plus en plus.

Cependant on cite quelques rares exemples de guérison spontanée, survenue à la suite de flux sérosanguinolents se produisant avec une grande abondance à travers des fissures de la peau.

Traitement. — Une foule de remèdes ont été préconisés, le plus souvent sans aucun succès, contre l’éléphantiasis du scrotum : tels sont l'iodure de potassium, le quinquina, l’antimoine, l’arsenic, le mercure. Le traitement local seul paraît avoir quelquefois donné de bons résultats, surtout si l’on a eu le soin de soustraire en même temps les malades à l’influence du climat. C’est ainsi que la compression élastique, quoique difficilement applicable, la cautérisation, soit avec la pâte de Vienne, soit avec le fer rouge, ont procuré, sinon la guérison complète, du moins une notable amélioration.

Mais, dans l’immense majorité des cas, en raison de l’inefficacité des moyens thérapeutiques locaux et généraux, et en présence de l’accroissement continu de la tumeur, on est conduit à pratiquer une opération, désignée sous le nom û’oschéotomie, et qui consiste à enlever les parties malades en conservant assez de téguments pour recouvrir les testicules, bette opération, d’une exécution très facile en général, habituellement sume e gu nson rapide, a été faite un très grand nombre de fois avec

3 U CCGS •

Le chirurgien piatique sur le scrotum deux incisions à concavité meme qm, commençant au-dessous de la verge, viennent se terminer

a\an u pennée, de manière à circonscrire un segment du scrotum

‘■'Mmoki

Fig. 50. — Eléphunliasis du scrotum et de la verge.

compaiable à une cûle de melon, et dont les dimensions sont proportionnées au volume de la tumeur.

La pai Lie ainsi circonscrite par les doux incisions est disséquée et enlevée, puis l’on rapproche et on réunit sur la ligne médiane par quelques points de suture les deux lambeaux latéraux.

Lorsque la tumeur est très volumineuse et qu’il est impossible de délimiter les testicules perdus dans la masse, on doit tout d’abord aller à leur recherche en mettant à nu les cordons spermatiques, soit à l’aide d’une incision médiane, soit à l’aide de deux incisions latérales; puis, après avoir isolé par la dissection les cordons et les testicules et les avoir refoulés vers les anneaux, on procède à l’opération comme nous l’avons indiqué.

Nous avons supposé qu’il s’agissait d’un éléphantiasis borné au scrotum, et l’on a vu combien, en pareil cas, l’opération est simple et facile; il n’en est pas de même lorsque l’éléphantiasis de la verge accompagne celui des bourses, et le manuel opératoire devient un peu plus compliqué. Voici comment on procédera : Une sonde cannelée étant introduite dans l’orifice de la verge, on incise sur la face dorsale jusqu’à la mise à nu complète du gland. A la limite de cette incision, on pratique une incision transversale de 8 à 10 centimètres ; puis des extrémités de celleci on fait partir deux incisions latérales courbes, à concavité interne, qui se prolongent et se réunissent en avant du périnée. On dissèque alors et l’on enlève toutes les parties molles comprises entre ces trois incisions, ce qui met complètement à nu les corps caverneux. Pour reconstituer le fourreau de la verge, on prolonge en haut vers le pubis les deux incisions latérales sur une longueur de 7 à 8 centimètres, et après avoir disséqué le lambeau cutané quadrilatère formé par l’incision transversale et les deux incisions latérales prolongées, on l’attire en bas de manière à recouvrir toute la face dorsale de la verge; puis on réunit par la suture les deux incisions latérales courbes sur la ligne médiane, en ayant soin de suturer la partie supéro-interne de ces incisions avec les bords inferieurs du lambeau pubien, de manière à compléter le revêtement des parties latérales et inferieures de la verge.

4° Tumeurs du scrotum.

Les tumeurs développées aux dépens des enveloppes des bourses extérieures à la vaginale sont assez rares. On y a observé des lipomes, des fibromes, des fibro -my ornes, des angiomes, des kystes, des sarcomes.

A. — Kimball (1), Jobert (2), ont rapporté deux exemples de lipomes, et encore, dans le cas de Jobert, il s’agissait d’une tumeur complexe, peut-être d’un fibro-myome.

Le lipome du scrotum se présente avec ses caractères cliniques habi-

(1) Boston Med. Journ., p. 210.

(2) Gazette méd. de Paris, 1850. p. 558.

tuels. La rareté de la lésion pourrait cependant être cause d’une erreur de diagnostic. Kimball avait cru avoir affaire à une ancienne hernie.

B. Fibromes, myomes. — Plus fréquentes que les lipomes, ces tumeurs sont constituées par du tissu fibreux pur, plus souvent par un mélange de tissu fibreux et de tissu musculaire à fibres lisses. Ces tumeurs peuvent acquérir un volume considérable; on en a vu dont les dimensions-surpassaient celles des deux poings. Elles se développent audessous des testicules, qui se trouvent refoulés en haut; dans un cas de Gross, la tumeur adhérait inLimement à la tunique vaginale. La peau reste toujours mobile.

Nous devons signaler une variété de myome du scrotum qui se présente sous la forme d’une tumeur pédiculée, comme le molluscum. Cette variété de myome se développe très lentement et n’atteint jamais des dimensions considérables.

C. Angiomes. — On possède un certain nombre d’exemples d’angiomes du scrotum. Sauf un seul cas d’ anévrysme cirsoïde observé par P. Hewet (1), tous ces exemples se rapportent à des tumeurs veineuses, et le pins souvent il s’agissait de jeunes gens chez lesquels la maladie existait déjà depuis longtemps, peut-être même depuis la naissance, ce qui justifie l'opinion de certains auteurs qui pensent que ces tumeurs veineuses du scrotum sont le plus souvent congénitales, et se développent brusquement sous l’influence d’une cause occasionnelle, comme un traumatisme.

Nous devons signaler une particularité dans l’histoire de ces tumeurs, c’est leur accroissement intermittent, coïncidant avec des phénomènes inflammatoires . Cette particularité a été observée dans un cas de Verneuil (2).

Le diagnostic des angiomes du scrotum est parfois difficile ; dans certains cas, la tumeur est masquée par des tissus indurés, épaissis, qui empêchent de percevoir la fluctuation et donnent l’apparence d’une tumeur solide ; dans d’autres cas, la formation de petits kystes séreux au sein de la tuméfaction lui donne une irrégularité de forme et de consistance susceptible d’induire le chirurgien en erreur.

L’intervention chirurgicale a toujours été suivie de succès. La forme de la région est très favorable à l’emploi de la ligature ou de V excision,

[ qui réussissent également bien.

D. Kystes. — Les kystes sébacés ne sont pas rares au scrotum. Ils sont fréquemment multiples et siègent de chaque côté du raphé. Rocher cite

i une pièce de la collection d’Hoffmann à Bâle sur laquelle il existait quinze kystes sébacés.

Ces tumeurs se présentent avec leurs caractères anatomiques ordinaires; on a noté la fréquence de l’incrustation calcaire de leurs parois.

(1) Cité par Jullien, Nouveau Met. de méd. pratique, t. XXXII, art. Scrotum.

(2) Gazette des hôpitaux, 1859.

11 n’y ii rien à signaler de particulier relativement au diagnostic et au traitement de ces tumeurs.

Nous rapprocherons des kystes sébacés les adénomes sébacés, dont un exemple a été rapporté par Rocher. La tumeur, présentant les caractères ordinaires des adénomes sébacés , était située à la partie inférieure du scrotum et s enfonçait comme un coin entre les deux tuniques vaginales distendues par un épanchement séreux.

On trouve dans les auteurs quelques rares exemples de kystes uniloculaires ou multiloculaires , dont le point de départ anatomique reste indéterminé.

Bauchet (1) a rapporté l’observation d’un kyste uniloculaire du scrotum, à contenu jaunâtre et filant, que l’on pourrait peut-être considérer comme le résultat d’une hématocèle pariétale. Cette pathogénie paraît plus vraisemblable encore dans un autre cas, publié par Flemming(2), de kyste multiloculaire ù contenu semblable au précédent, et qui avait succédé à une contusion du scrotum.

Enfin on trouvera dans l’ouvrage de Curling la relation d’un cas très curieux de kyste multiloculaire à contenu séreux. La tumeur (fig. 51),

Fig. 51. — Kysle multiloculaire à contenu séreux (Curling).

constituée par la réunion de 20 à 30 petits kystes, s’était développée en quatorze ans chez un jeune homme de vingt-deux ans.

E. Sarcomes et myxo-sar cornes. — Ces tumeurs paraissent être très rares. Verneuil a observé deux cas, l’un de sarcome, l’autre de myxosarcome, qui ont été publiés par Nepveu (3).

(1) Archives génér. de mêd 1858,

(2) Cite par Jullien, Nouveau üict. de méd. pratique, loc. cil.

(3) Contribution « l’élude des tumeurs du testicule. Paris, 1875.

F. Carcinome. — Curling ne cite qu’un seul cas de carcinome volumineux et ulcéré du scrotum, avec dégénérescence des ganglions inguinaux qui, d’après l’examen de Paget, devrait être considéré comme un sauirrhe. Nous signalerons également deux exemples de cancer mélanique, rapportés, l’un par Curling, l’autre par Rouge (de Lausanne) (1).

Dans le cas de Curling, la tumeur était grosse comme une aveline ; le malade succomba six ans après l’opération. La tumeur avait récidivé sur place ; mais, contrairement à ce que l’on observe pour le cancer mélanique, qui se généralise si rapidement et envahit tous les organes, le cancer s’était propagé seulement aux ganglions inguinaux et lombaires.

Dans le cas de Rouge, la tumeur, large comme une pièce de 2 francs, n avait pas encore récidivé un an après 1 opération.

5° Épitliélioma ( cancer des ramoneurs).

L’épithélioma du scrotum n’est pas très rare, et si nous le séparons des tumeurs, c’est qu’il se présente en effet le plus souvent sous la forme d’une ulcération.

Diverses causes peuvent lui donner naissance, en exerçant une action irritante sur la peau des bourses.

En 1775, P. Pott décrivit le premier, sous le nom de cancer des ramoneurs, une affection ulcérative du scrotum, dont il rattachait le développement à l’action nocive de la suie, et qui n’était vraisemblablement pas autre chose que l’épithélioma.

L’influence de la suie sur le développement du cancroïde a été en effet confirmée par A. Cooper et Curling, qui ont noté que, outre l’épithélioina du scrotum, on observe fréquemment, chez les ramoneurs, la même affection sur les joues, sur les oreilles, sur les mains, c’est-à-dire sur les parties du çorps qui étaient plus particulièrement exposées au contact de la suie, en même temps qu’au frottement contre les parois des cheminées chargées de suie, à l’époque où les ouvriers étaient obligés de monter dans l’intérieur des cheminées pour les ramoner.

Un fait cité par Earle montre avec évidence l’action spéciale de la suie sur les téguments: il s’agit d’un jardinier qui avait l’habitude de

t>lt jeter de la suie autour des jeunes plantes, pour les préserver des limaces, if et qui vit se développer un cancroïde sur le dos de la main en contact v permanent avec la suie.

Nous devons encore signaler, dans le développement du cancroïde du scrotum, quelques autres influences professionnelles : ainsi, d’après Paris, cité par Curling, les chauffeurs de fourneaux dans les mines serraient parfois affectés d’un cancer du scrotum analogue à celui des railqmoneurs. Fergusson, également cité par Curling, aurait vu un cancroïde du scrotum chez un individu ayant travaillé au guano depuis plusieurs

; (1) Bull. Soc. méd. de la Suisse romande, 1868.

vu. — 15

années. La maladie aurait élé aussi observée chez les fondeurs (1), peuiêtre sousl’intluence des vapeurs ammoniacales, et plus récemment chez les parafiineurs, d’après S. Bell (2) et Cameron (3). D’autre part, Schaffner (d’Heildelberg) (i) dit avoir constaté l’extrême fréquence du cancroïde scrotal chez les muletiers mexicains, gens d’un naturel très salace et qui, cahotés sur de mauvaises selles ou contusionnés en montant sur leurs bêtes, subissent des traumatismes locaux incessamment renouvelés.

Enfin, dans un certain nombre de cas, le cancroïde du scrotum se développe sans aucune cause locale appréciable, comme dans d’autres régions.

L’hérédité de l’épithélioma du scrotum paraît démontrée par quelques faits. L’âge exerce aussi une influence prédisposante; la maladie, en effet, ne s’observe jamais chez les enfants, et est beaucoup plus fréquente chez les sujets jeunes que chez les vieillards.

Symptomatologie. — D’après Pott, la maladie commencerait toujours à la partie inférieure du scrotum par un petit ulcère superficiel, douloureux, à bords durs et relevés, que les ouvriers désignent sous le nom de poireau de la suie. Ce petit ulcère s’étend rapidement, tant en largeur qu’en profondeur, et ne tarde pas à envahir les testicules. A partir de ce moment, la maladie se propagerait, d'une part aux ganglions inguinaux, d’autre part, au cordon et aux ganglions abdominaux.

D’après Pott, la guérison pourrait être obtenue par une intervention hâtive, en enlevant avec soin toutes les parties malades des enveloppes scrotales. Mais, suivant le même auteur, dès que la maladie a gagné les testicules, toute chance de guérison est perdue ; et, si l’on opère à cette époque, la récidive est certaine, et se produit soit sur place, soit à distance, du côté des ganglions ou des viscères abdominaux.

Quoique nous ayons rapproché du cancer des ramoneurs ces ulcérations du scrotum récemment observées par S. Bell chez les ouvriers en paraffine, nous devons cependant faire remarquer que la description donnée par cet auteur diffère très notablement de celle de P. Pott, et l’on est en droit de contester jusqu’à nouvel ordre la nature de ces ulcérations. Si le microscope venait à démontrer qu'il s’agit bien réellement d’un épithélioma, ce qui n’est pas douteux pour le cancer des ramoneurs, d’après la gravité de l’affection, sa récidive fatale et sa généralisation il faudrait reconnaître que le cancer des paraffineurs présente une marche beaucoup plus lente, une moindre tendance à la généralisation et à la récidive.

Traitement. — D’après ce qui précède, on voit que le traitement de

(1) Jullien, loc. cil. ^

(2) Edinburgh Med. Joum. Accg., 1SÏ6, p. 135.

(3) Glaxgow Med- Joum., 1 870..

(A) Citû par Jul ien.

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DU J.’llOMME. -Tl

l’épithélioma du scrotum doit consister dans l’ablation complète de la partie malade, ablation qui doit être pratiquée le plus tôt possible, et dès que le diagnostic aura été suffisamment établi.

§ II. — Maladies de la tunique vaginale.

ARTICLE PREMIER