VU. — I

l’objet d’une étude très complète, à laquelle les faits plus récents n’ont presque rien ajouté.

Étiologie. — 11 importe de distinguer, entre les diverses solutions de continuité de la prostate, celles qui sont le fait d’une action chirurgicale et celles qui résultent d’un traumatisme accidentel. Parmi les premières, nous signalerons surtout les plaies résultant de la taille périnéale, et les plaies contuses succédant à un cathétérisme maladroit ou brutal, qui portent le nom de fausses routes. Celles-ci trouveront mieux leur place dans le chapitre consacré aux traumatismes de l’urèthre.

Les plaies proprement dites, ou plaies accidentelles de la prostate, peuvent être produites par des instruments piquants, tranchants, contondants ou par des projectiles de guerre.

Quelle que soit la nature de l’agent vulnérant, celui-ci peut agir soit de dehors en dedans, en pénétrant par le périnée ou la région hypogastrique, soit de dedans en dehors, l’instrument ayant été introduit préalablement dans l’urèthre. La plupart des plaies produites par ce dernier mécanisme sont des plaies chirurgicales.

Cependant les calculs, dans leur passage à travers l’urèthre, les corps étrangers introduits accidentellement dans le canal, peuvent déterminer des solutions de continuité plus ou moins profondes de la prostate.

Les plaies produites de dehors en dedans s’observent à la suite de coups d’épée, de coups de couteau, intéressant le périnée ou l’hypogastre. Velpeau a cité un cas de plaie de la prostate par un tranchet de cordonnier. Cette même lésion a été plusieurs fois observée dans des chutes de haut, le périnée venant porter sur un corps pointu et plus ou moins volumineux, comme un échalas, une branche d’arbre. On peut rapprocher de ces plaies contuses de la prostate celles qui sont causées, dans les fractures du bassin, par une esquille poussée jusque dans l’épaisseur delà prostate.

Enfin, dans les cas de corps étrangers du rectum, lorsque ceux-ci sont fragiles, on les a vus se briser dans les efforts d’extraction, et les fragments déchirer la prostate après avoir déterminé une solution de continuité de la paroi antérieure du rectum.

Quant aux blessures de la prostate par armes à feu, elles sont assez rares; Otis, dans son Histoire chirurgicale delà guerre de Sécession , n’en rapporte que sept exemples. Le plus ordinairement, ces plaies se compliquent de fractures des os du bassin et plus particulièrement du pubis.

Souvent aussi le projectile a lésé, en même temps que la prostate, les vésicules séminales et surtout le rectum. Enfin, on a vu le projectile s’arrêter dans l’épaisseur de la glande. Qtis en cite un exemple, et Ricord (1) a fait l’extraction d'une balle dans ces conditions.

(1) Gaz. des hôpitaux, 1872, u° 14.

Symptomatologie et diagnostic. — Les deux signes principaux de la blessure de la prostate sont : l’uréthrorrhagie et l’écoulement de l’urine par la plaie extérieure au moment de la miction.

L’hémorrhagie par l’urèthre peut être très abondante, et dans ce cas elle se produit également en abondance par la plaie extérieure. Si le col vésical est en même temps intéressé, ce qui est fréquent, le sang s’accumule dans la vessie pour en être évacué au moment de la miction.

Lorsque la plaie de la prostate est étroüe, comme dans les plaies par instruments piquants, il peut se faire que l’urine s’écoule librement par l’urèthre, sans pénétrer dans la solution de continuité de la glande. Cependant, dans la majorité des cas, on voit l’urine passer par la plaie extérieure, au moment de la miction et, par conséquent, d’une manière intermittente. Si le col de la vessie est intéressé en même temps que la prostate est largement déchirée, au lieu de cet écoulement intermittent, on constate un écoulement continu, une véritable incontinence d’urine par la plaie.

Enfin, dans les cas de plaies étroites et tortueuses, on comprend que l’urine éprouve plus ou moins de difficultés pour se frayer une issue à l’extérieur; dans ces conditions, ce liquide a de la tendance à s’infiltrer dans les tissus, et l’on conçoit que cette infiltration d’urine devient inévitable lorsque la plaie de la prostate est produite par un corps étranger du rectum, par un fragment osseux et qu’il n’existe pas d’orifice extérieur.

On a signalé, comme un symptôme desplaiesde la proslate, l’écoulement par l’ouverture cutanée du sperme et du liquide prostatique. Sans parler de ce dernier liquide, dont il me paraît difficile de reconnaître les caractères, l’écoulement du sperme indiquerait une lésion des vésicules séminales, et non à proprement parler une plaie de la prostate.

L’exploration directe de la solution de continuité est indispensable pour établir le diagnostic. A l’aide du doigt ou d’un instrument mousse introduit avec prudence par la plaie extérieure, on pourra s’assurer si celle-ci aboutit en avant du col vésical. Dans cette exploration, il sera souvent utile d’introduire une sonde dans l’urèlhre en même temps qu’on explorera le trajet de la plaie.

Enfin le toucher rectal, principalement dans les cas où la cause vulnérante a agi d’abord sur le rectum, pourra fournir des renseignements miles. 11 a permis de reconnaître la présence d’un projectile arrêté dans la prostate.

Pronostic. — Quoique Velpeau ait prétendu que les plaies de la prostate, qui ne dépassent pas les limites de la glande, sont bénignes et guérissent très facilement, on peut dire d’une manière générale que ces blessures sont graves.

En 1 absence de toute complication, elles exposent à la production de fistules urinaires. Mais ce qui fait la gravité des blessures de la prostate,

c’est la fréquence des complications, qui sont surtout à craindre dans les cas de déchirures étendues et irrégulières. Ces complications sont : l’infiltration urineuse, le phlegmon diffus du petit bassin, la pyohémie.

Un autre danger des plaies de la prostate réside dans la blessure des canaux éjaculaleurs, suivie de leur oblitération et de l'atrophie du testicule correspondant.

Traitement. — Deux indications principales dominent le traitement des plaies de la prostate. Le chirurgien doit, en effet, se proposer de prévenir l’infiltration urineuse et d’empêcher l’établissement d’une fistule. Dans ce double but, il pratiquera le cathétérisme aussi souvent qu’il sera nécessaire, ou même il laissera une sonde à demeure, si la plaie est étendue et irrégulière, ou s’il y a un commencement d’infiltration urineuse. Dans les cas où la solution de continuité de là prostate ne s’accompagne pas de plaie extérieure, ou lorsque le trajet de celle-ci est anfractueux, irrégulier, susceptible par conséquent de favoriser l’infiltration de l’urine, il est indiqué d’inciser largement, de pratiquer des débridements suffisants pour rendre la plaie aussi directe que possible. Il va sans dire que ces débridements seraient absolument de rigueur, si l’urine était déjà infiltrée dans les tissus.

LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DE LA PROSTATE 1° Maladies inflammatoires.

L’inflammation de la prostate, ou prostatite , est tantôt aiguë, tantôt chronique , et dans l’un et l’autre cas, elle peut aboutir à la formation d’abcès plus ou moins volumineux, qui donnent lieu à un ensemble symptomatique spécial et à des indications thérapeutiques particulières.

Desault est le premier auteur qui ait donné de la prostatite aiguë et des abcès de la prostate une description magistrale, que des travaux nombreux ont permis de compléter.

Desault, Œuvres chirurgicales , t. III, p. 220. — Verdier, Obs. et réflexions sur les phlcgmasies de la prostate. Le Vigan, 1837. — Tagand, De la prostatite aiguë. Thèse, Paris, 1858. — Démarqua y, Abcès périprostatiques (Union méd., 1862, p. 593>). — Malsang, De la prostatite aiguë. Thèse, Paris, 1865. — Descubes, Étude sur les abcès de la prostate. Thèse, Paris, 1866. — Pastureau, Abcès de la prostate. Thèse, Paris, 1872. — Guérin, De la prostatite subaiguë. Thèse, Paris, 1879. — Second, Des abcès chauds de la prostate et du phlegmon périprostatique. Thèse, Paris, 1880.

A. Prostatite aiguë.

Étiologie. — Rare chez les enfants et les vieillards, la prostatite aiguë s’observe surtout dans la période moyenne de la vie. Elle reconnaît des causes variées que l’on peut distinguer en directes et indirectes.

Les causes directes sont de beaucoup les plus nombreuses. Ce sont d’abord les divers traumatismes, les contusions du périnée, les plaies de la prostate soit chirurgicales, soit accidentelles, le cathétérisme, la présence de sondes il demeure, l’introduction de corps étrangers, le passage de fragments de calcul, un doit rapprocher de la prostatite traumatique celle qui succède aux injections irritantes, aux cautérisations du col de la vessie par le nitrate d’argent.

La prostatite aiguë succède aussi très souvent aux inflammations spontanées du canal de l’urèthre, et l’une de ses causes les plus fréquentes est la blennorrhagie aiguë, et l’uréthrite qui accompagne presque toujours les rétrécissements.

Dans certains cas, on voit l’inflammation d’un organe voisin se propager à la prostate, et la prostatite aiguë s’observe quelquefois comme complication des hémorrhoïdes, de la fissure ou de la fistule à l’anus.

Enfin les excès vénériens, la masturbation, en déterminant une congestion permanente de la prostate, peuvent entraîner l’inflammation aiguë de cet organe.

A côté de ces diverses causes qui exercent une influence directe sur la prostate, nous devons en signaler d’autres dont le mode d’action est plus obscur, tels sont : les refroidissements brusques et les excès alcooliques. Dans cette classe de prostatites par causes indirectes, doivent encore être rangés les phlegmasies et les abcès de la prostate qui surviennent dans le cours de maladies générales, telles que l’infection purulente, la variole, les oreillons, et qui sont désignés par quelques auteurs sous le nom de prostatites métastatiques.

Anatomie pathologique. — Les lésions anatomiques du début de la prostatite sont à peine connues; elles ont pu être étudiées parVoillemier et Thompson, qui ont publié les résultats fournis par l’autopsie de deux malades ayant succombé à une maladie intercurrente dans la première période d’une prostatite aiguë. Ces lésions consistaient dans une augmentation de volume totale ou partielle de l’organe, avec ou sans lobulations de sa surface, une congestion vasculaire du parenchyme, et enfin des altérations inflammatoires de la muqueuse.

Malgré tout l’intérêt que présentent ces deux autopsies, elles n’enseignent rien sur le point de départ de la phlegmasie. Tous les auteurs ont reproduit, à ce sujet, les divisions admises par Velpeau, et décrivent rois variétés principales de prostatite aiguë : 1° la prostatite muqueuse , débutant par la membrane qui revêt les canalicules glandulaires sécréteurs et excréteurs ; 2° la prostatite glanduleuse, affectant d’emblée les. granulations glandulaires; 3» enfin la prostatite parenchymateuse ayant on point de départ dans le tissu conjonctif qui forme la trame de l’or-

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Segond, se fondant sur l’analyse minutieuse des observations antésut' les résultats del’examen histologique d’un cas de prostatite

'* MALADIES DBS RÉGIONS.

mguë, pense que, dans l’immense majorité des cas, la prostatite débute par l’élément glandulaire, soit par propagation directe de la phlcgmasie de la muqueuse uréthrale à la muqueuse des conduits prostatiques, soit par propagation à distance.

Nous adoptons complètement cette manière de voir, qui concorde avec ce que l’on sait du mode de début des phlegmasies d’autres glandes analogues à la prostate, la parotide par exemple, et nous admettrons deux formes principales de prostatites aiguës :

1° La prostatite glandulaire ou catarrhale, caractérisée par l’inflammation des éléments glandulaires ;

2° La prostatite phlegmoneuse, très rarement primitive, presque toujours consécutive à la précédente, et caractérisée par l’inflammation du tissu conjonctif périglandulaire.

Ceci posé, nous pouvons passer à l’étude des lésions que l’on rencontre sur une prostate affectée depuis quelque temps déjà d’inflammation aiguë. En pareil cas, on sera presque toujours certain de rencontrer du pus et les altérations se présentent sous trois aspects principaux.

Dans une première période, on trouve la glande parsemée d’un nombre variable de petits foyers purulents développés dans la cavité des culs-desac glandulaires. Lallemand a pu, dans un cas, en compter jusqu’à trente, et parfois la glande en est littéralement criblée.

A une période un peu plus avancée, les dimen-dons de ces foyers sont devenues plus considérables, un certain nombre d’entre eux provenant manifestement du fusionnement par destruction de leurs parois de plusieurs foyers primitivement distincts.

Enfin, dans une troisième période, la suppuration occupe un lobe entier ou la totalité de la glande, formant ainsi une cavité unique, irrégulière, que des brides celluleuses traversent en tous sens, qui le plus souvent communique avec l’urèthre par un orifice unique, dont les dimensions sont proportionnées à celles du foyer purulent, mais quelquefois aussi par un grand nombre de pertuis qui rappellent la disposition de la lame criblée de l’ethmoïde.

Dans certains cas cependant, l’urèlhre prostatique est resté intact et se trouve comme disséqué par la suppuration. Segond cite dans sa thèse un fait de ce genre observé par le professeur Guyon.

Les canaux éjaculateurs présentent assez souvent un certain nombre de lésions d’abord signalées par Lallemand. C’est une dilatation et une ulcération de leurs orifices, une inflammation avec quelques petites ■ ulcérations de la muqueux qui les tapisse, parfois enfin une véritable dissection par la suppuration et même une destruction complète. Ces dernières lésions étaient très marquées dans un cas rapporté par Thompson (1).

(I) Thompson, loc. cil., p. 350.

Dans un certain nombre d’observations, on a noté la présence du pus dans les vésicules séminales.

Lorsque la capsule fibro— musculaire qui entouie la piostate se tiouve en contact avec la collection purulente qui a pris naissance dans l’épaisseur de la glande, elle devient d’ordinaire le siège d’altérations plus ou moins marquées. Tantôt elle s’épaissit, se recouvre d’exMidats, et oppose une barrière à la marche de la suppuration ; tantôt, le plus fréquemment, elle est distendue, graduellement détruite et on voit le pus franchir les limites de la loge prostatique, pour se déverser dans le rectum après avoir traversé le feuillet prostato-péritonéal. Dans certains cas même, la suppuration fuse au loin ju>que dans des régions fort éloignées du foyer primitif de l’inflammation, en produisant autour de la prostate un véritable phlegmon par diffusion.

A ce sujet, il importe d’établir une distinction entre ces abcès périprostatiques secondaires qui résultent de l’irruption dans le tissu cellulaire voisin de la collection née dans la prostate, et les abcès périprostatiques d'emblée qui peuvent exister alors que la prostate est simplement hyperhémiée ou légèrement enflammée, et qui sont tout à fait comparables aux phlegmons du petit bassin succédant à une simple métrite.

Les deux régions périprostatique et péri-utérine présentent d’ailleurs dans leur constitution anatomique une analogie telle, qu’il semble tout à fait rationnel, malgré l’état fort peu avancé de nos connaissances sur la périprostatite d’emblée, d’attribuer au phlegmon périprostatique et au phlegmon péri-utérin une pathogénie identique.

Les auteurs ont donc appliqué à la pathogénie du phlegmon périprostatique les diverses théories successivement émises sur l’origine des phlegmasies péri-utérines : 1 a théorie celluleuse, dans laquelle la périprostatite n’est autre chose que la propagation par simple continuité de l’inflammation de la prostate au tissu cellulaire environnant; la théorie veineuse, dont les partisans considèrent la suppuration périprostatique comme un simple abcès périp hlébi tique, théorie appuyée par un certain nombre d’autopsies et allant d’ailleurs très bien avec la richesse veineuse de la région ; enfin la théorie encore hypothétique, mais fort vraisemblable, d’après laquelle le phlegmon succéderait à une lymphangite périprostatique et qui rend parfaitement compte de ces faits dans lesquels la phlegmasie succède à un simple cathétérisme.

Pour ce qui regarde la marche des collections purulentes extraprostatiques, elle est la même, que celles-ci soient la conséquence d’une périprostatite d’emblée ou qu’elles succèdent h l’irruption dans le tissu cellulaire voisin d’une collection de pus primitivement intraprostatique; nous y reviendrons avec déLails.

Symptomatologie. —Il importe, au point de vue clinique, de distinguer

eux formes de prostatite : l’une subaiguë, insidieuse dans son évolution ;

O MALADlIiS DBS RÉGIONS.

l’autre phlegmoneuse ou franchement aigue et conduisant rapidementà la suppuration.

La forme subaiguë s’observe surtout chez les sujets atteints dequelque affection ancienne des voies urinaires, un écoulement chronique par exemple. A la suite d’un écart de régime, d’un cathétérisme maladroit ou d’une injection irritante, le malade éprouve une pesanteur subite du côté du périnée et du rectum, et la miction, devenue plus difficile, mais non plus fréquente, détermine dans le fond du canal une sensation plus ou moins vive de cuisson. En même temps surviennent quelques troubles de l’état général, de la fièvre, du malaise, de la constipation, une adynamie plus ou moins prononcée, parfois aussi quelques petits frissons annonçant la formation du pus.

Le toucher rectal, qui seul peut fournir des renseignements précis, fera reconnaître une sensibilité plus ou moins vive de la prostate, une tuméfaction plus ou moins marquée de la glande tout entière, de l’un de ses lobes, parfois même la présence d’un abcès. Le plus souvent la collection s’ouvre dans l’urèthre soit spontanément, soit à la suite du cathétérisme, et il s'écoule par le méat un peu de pus mêlé de sang ; mais souvent aussi ou bien le fait n’est pas observé, ou bien il est mis par le malade sur le compte de son écoulement et l’abcès passe inaperçu.

La forme phlegmoneuse, qui peut succéder à la précédente mais qui le plus souvent se montre d’emblée, présente une physionomie toute différente. Le malade est pris d’un frisson plus ou moins violent, auquel succède une élévation considérable de la température ; la soif est vive, l’appétit nul, il existe une céphalalgie intense, de l’insomnie et de l’agitation. Bientôt survient une douleur aiguë, qui occupe toute la région périnéale, que la pression exaspère, qui présente le plus souvent un maximum en un point situé sur le raphé médian, qui rend les mouvements et la marche impossibles, que la position assise prolongée, le croisement des jambes, augmentent à un point tel qu’on voit les patients s’accroupir, se pelotonner sur eux-mêmes, dans une attitude qui rappelle celle des femmes atteintes de métrite.

La dysurie est le plus souvent excessive. L’urine émise au prix des plus grands efforts sort goutte à goutte, et son passage détermine dans la profondeur du canal une sensation pénible de brûlure. La rétention qui peut être complète dès le début ne l’est d’ordinaire que tardivement -r mais, fait important déjà noté pour la forme subaiguë, la fréquence des mictions n’est nullement augmentée.

La lésion prostatique retentit fort douloureusement sur le rectum. Elle y provoque une sensation de corps étranger, de « gros tampon de matière fécale prêt à sortir du rectum » (Desault),et un ténesme violent, plus pénible encore pour les malades que la douleur provoquée par le passage de l’urine.

Le priapisme, observé par Lallemand et Verdier chez quelques-uns de

leurs malades, est un signe au moins fort rare, que je n’ai pour ma part jamais rencontré.

Au toucher, la prostate est grosse, tendue, douloureuse. La tuméfaction est parfois générale et donne à l’organe une forme carrée; dans d’autres cas elle est partielle et affecte l’un seulement des lobes qui le composent.

Dans le phlegmon périprostatique les choses ne se présentent pas tout à faitdela même façon. Les tissus prérectaux qui, dans la prostatite simple, conservent leur souplesse et n’empêchent nullement d’apprécier le volume et la forme de la glande, sont ici empâtés et infil très ; le doigt tombe sur une plaque phlegmoneuse qui dépasse les limites de la prostate, en efface les contours et forme dans le rectum une saillie plus ou moins prononcée.

Souvent aussi on perçoit alors des battements artériels intenses, qui, ainsi que nous le verrons plus loin, présentent au point de vue du traitement une certaine importance.

Le cathétérisme a été proposé comme moyen de diagnostic ; et de fait il a pu servir dans quelques cas à déceler la présence d’un abcès prostatique saillant dans l’urèthre; mais il est horriblement douloureux, parfois dangereux et le plus souvent inutile.

Dans la forme subaiguë, la terminaison par résolution est la règle. Si parfois la suppuration se produit, elle passe le plus souvent inaperçue à cause de l’absence presque complète de phénomènes généraux. Dans quelques cas pourtant où le pus occupe la partie la plus déclive de la glande, le doigt porté dans le rectum pourra reconnaître sur le lobe

tuméfié un point plus douloureux, moins résistant, où se sera formée la collection purulente.

La suppuration est, au contraire, la terminaison habituelle de la prostatite aiguë franche. Elle s’annonce, vers le sixième, le huitième ou le

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Mais les choses ne prennent pas toujours un cours aussi favorable : assez fréquemment, soit que le chirurgien intervienne trop tard soit que la suppuration dépasse les limites de la glande, des complications plus ou moins graves se produisent.

C’est le plus habituellement dans l’urèthre que s'ouvrent les abcès de la prostate. Ce mode d’ouverture a été noté 35 fois sur 115 observations réunies par Segond; 28 fois l’ouverture a été spontanée, 7 fois elle a eu lieu pendant le cathétérisme.

L ouverture de 1 abcès dans la vessie est un mode de terminaison extrêmement rare, dont l’observation de J.-L. Petit offre cependant un bel exemple.

L’ouverture exclusivement rectale, notée par Segond dans 18 observations, peut, de même que la précédente, être considérée cemmc une terminaison favorable, bien que, à proprement parler, il ne s’agisse plus ici d’un véritable abcès intraprostatique. En pareil cas, le pus, après avoir perforé l’aponévrose prostato-péritonéale et la paroi antérieure du rectum, s’échappe par l’anus.

L’ouverture simultanée dans le rectum et l’urèthre a été notée 21 fois (Segond). Elle s’accompagne habituellement de la formation d'une fistule recto-uréthrale qui peut quelquefois s’oblitérer à la longue, mais qui le plus souvent persiste indéfiniment.

Nous n’avons considéré dans ce qui précède que les cas où le tissu conjonctif périprostatique induré de bonne heure oppose à l’extension de la suppuration une barrière suffisante; lorsque, au contraire, il s’enflamme dans une large étendue, il devient l’origine d’un foyer nouveau et de migrations purulentes vers des régions plus ou moins éloignées.

Le plus souvent alors le pus obéit aux lois de la pesanteur et gagne soit la fosse ischio-rectale, soit la région périnéale antérieure, le scrotum et le fourreau de la verge. Sur 67 observations Segond a relevé 23 fois cette direction du pus.

Les fusées inguinales et obturatrices Sont beaucoup plus rares. Les premières parviennent à l’aine en suivant le canal déférent, les aulres traversent le trou obturateur pour venir faire saillie à la face interne de la cuisse. Ce n’est pas tout : on a vu, dans des cas tout à fait insolites, la collection née dans la prostate gagner la fesse par l’intermédiaire de la grande échancrure sciatique, se propager à la cavité prépéritonéale de Itelzius jusqu’à l’ombilic, et dans un fait plus extraordinaire encore gagner les insertions costales du muscle transverse de l’abdomen.

L’ouverture dans le péritoine a été notée une seule fois, dans une observation publiée par Dransart. On reconnut à l’autopsie tous les signes d’une péritonite, et l’on découvrit dans le cul-de-sac recto-vésical une ouverture arrondie, large de 2 millimètres, par laquelle on faisait sourdre le pus venant de la prostate.

On peut avec Segond ranger en trois catégories ccs diverses marches de la suppuration : la première comprenant les cas fréquents, habituels (ouvertures uréthrales et rectales, fusées périnéales et ischio-rectales) ; la seconde, les cas rares (fusées inguinales et obturatrices) ; la troisième, les cas exceptionnels (propagation propéritonéale, fusées vers l'ombilic, la grande échancrure sciatique et les fausses côtes, ouverture péritonéale).

C’est dans ces cas de diffusion de la suppuration que l’on observe des délabrements très étendus, le tissu prostatique détruit et remplacé par de véritables cavernes servant de carrefour à des trajets fistuleux plus ou moins nombreux et s’ouvrant par leur autre extrémité dans les différents points que nous avons indiqués. De pareilles complications prolongent outre mesure la durée de la maladie et rendent même la guérison impossible. Des suppurations interminables s’établissent, la santé générale, le moral des malades s’altèrent au plus haut degré; et ils finissent par succomber après une longue période de cachexie, parfois aussi à la suite d’accidents de septicémie ou de pyohémie.

La terminaison possible de la prostatite par gangrène a été signalée par Velpeau et mise par Béraud sur le compte d’un étranglement de la glande. Il est beaucoup plus probable que cette terminaison était due tout simplement à une infiltration urineuse dans le tissu même de la glande.

Diagnostic. — La cystite du col présente avec la prostatite un certain nombre d’analogies. Cependant les envies d’uriner si fréquentes dans la cystite alors que dans la prostatite le nombre des mictions n’a le plus souvent subi aucune augmentation; la douleur périnéale presque nulle dans la première de ces deux affections, si marquée au contraire dans la seconde où elle s’accompagne de battements profonds ; le cathétérisme facile dans la cystite, presque impossible dans la prostatite; enfin les caractères que fournit le toucher rectal, positifs dans la prostatite, absolument négatifs dans la cystite, rendront en général toute confusion impossible.

b inflammation des glandes de Méry, ou cowp&rite, serait en revanche plus facile a méconnaître, et l’on pourrait, dans les cas où la suppuration se produit dans ces glandes sans que le pus s’échappe par les canaux

excréteurs, prendre la tumeur qui en résulte pour une collection née dans la prostate.

Mais les symptômes vésicaux sont toujours beaucoup plus accusés «ans la prostatite que dans l’inllammaLion des glandes de Méry. D’autre p<n t, le toucher rectal pratiqué avec soin permettra le plus souvent de mi ei la prostate, de reconnaître qu’elle n’est ni tuméfiée, ni dououieuse, enfin 1 exploration de l’urèthre avec une bougie à boule démontrera l’absence de phénomènes douloureux au niveau de la portion prostatique du canal. p n

Dans les cas où la suppuration prostatique tiendrait à la présence

d’un calcul, il serait facile de s’en rendre compte, soit par le toucher rectal, soit par l’introduction d’un stylet lorsqu’il existe un trajet fistule u x .

Le diagnostic des abcès chauds de la prostate et des suppurations tuberculeuses de cet organe offre parfois de sérieuses difficultés, surtout lorsqu’il s'agit de tuberculose prostatique primitive ou consécutive à une simple tuberculose de la vessie. Nous reviendrons un peu plus loin sur ce point.

Peut-on diagnostiquer la prostatite d’avec le phlegmon périprostatique, et peut-on dire si la fluctuation sentie par le rectum est due à un abcès intra ou extraprostatique?

Nous avons vu que, lorsque l’inflammation a envahi consécutivement ou d’emblée le tissu cellulaire périprostatique, la tumeur qui fait saillie dans le rectum est toujours plus étendue que dans la prostatite simple; les limites de la glande sont effacées, on a sous le doigt un empâtement diffus qui suffit pour le diagnostic.

Les caractères de la fluctuation diffèrent également dans les abcès intra et extraprostatiques. Le pus siégeant en dehors de l’organe est plus près du doigt, et on ne sent pas à côté du point fluctuant une tumeur dure, plane ou légèrement convexe, qui n’est autre chose que la prostate elle-même.

Pronostic. — La prostatite aiguë ne compromet qu’assez rarement l’existence des malades, et la guérison en est la terminaison la plus fréquente. L’ouverture de l’abcès prostatique dans l’urèthre ou le rectum constitue, lorsqu’elle est précoce, un accident plutôt favorable, auquel la guérison succède en général au bout de trois semaines ou un mois. L’ouverture tardive entraîne un pronostic plus grave. Sur 35 observations d’abcès avec ouverture uréthrale, Segond a relevé 7 morts dont 3 par infection purulente.

L’ouverture simultanée dans le rectum et l’urèthre peut être suivie d’une fistule urinaire complète, toujours sérieuse au point de vue du pronostic Dans les cas de périprostatite suppurée et de fusées puru. lentes lointaines , le pronostic acquiert naturellement une gravité extrême sur laquelle nous avons suffisamment insisté dans ce qui précède.

Enfin, il ne faut pas oublier que la guérison elle-même ne met pas à l’abri de tout danger. Elle peut s’accompagner d’une atrophie partielle ou totale de la glande et de troubles plus ou moins marqués du côté de l’excrétion du sperme ou de l’urine.

Traitement. — Au début d’une prostatite, c’est à un traitement antiphlogistique énergique qu’il faut avoir recours. On conseillera le repos au lit, la diète ou une alimentation légère, les boissons émollientes, les grands bains et les cataplasmes ; et l’on ne reculera pas devant l’application au périnée de sangsues dont le nombre devra varier avec 1 âge et la vigueur du patient.

Cette saignée locale est généralement suivie d’un amendement de tous les symptômes ; les douleurs deviennent moins vives, la miction plus facile. On pourra d’ailleurs, pour calmer les douleurs parfois intolérables de la prostatite à son début, recourir au chloral, aux différentes préparations de belladone, et enfin aux injections sous-cutanées de chlorhydrate de morphine qui ont seulement l'inconvénient d’augmenter encore la constipation des malades. On aura soin de maintenir la liberté du ventre à l’aide de purgatifs légers, l’huile de ricin de préférence.

La rétention d’urine, qui accompagne constamment la prostatite arrivée à un certain degré, sera combattue par les moyens appropriés. Le cathétérisme devra être pratiqué non pas avec des instruments métalliques, mais avec des sondes molles en gomme ou en caoutchouc.

Si le cathétérisme était impossible, on pratiquerait immédiatement la ponction de la vessie à l’aide d’un aspirateur.

Si malgré l’emploi des moyens que nous avons indiqués, la suppuration s’établit, le chirurgien devra s’efforcer de découvrir le siège de l’abcès afin de l’ouvrir aussitôt par l’urèthre, le rectum ou le périnée, régions où les abcès prostatiques sont accessibles.

L’ouverture de l’abcès dans l’urèthre, fréquente ainsi que nous l’avons dit plus haut, est le plus souvent spontanée ou accidentelle. Lorsqu’on est amené à la provoquer volontairement on procède de la façon suivante : Avec un doigt placé dans le rectum, on pousse la prostate d’arrière en avant tandis que de l’autre main on pratique le cathétérisme. Le bec de la sonde vient buter contre la saillie que fait la prostate et il suffit de presser contre elle pour la faire pénétrer dans l’abcès.

C’est par ce procédé que, dans un fait unique, J.-L. Petit put ouvrir avec la sonde un abcès de la prostate saillant dans la vessie.

L’incision par le rectum, commandée dans les cas où la collection purulente pointe de ce côté, se pratique en glissant à plat sur le doigt indicateur gauche, préalablement introduit jusqu’au point fluctuant de la prostate, un bistouri dont la lame est protégée par quelques tours d’une bandelette de diachylon, et la pointe garnie d’une petite boule de cire. On devra seulement, pour éviter les hémorrhagies, s’assurer par le toucher qu’il n’existe au point où va porter l’incision ni veine volumineuse, ni artère assez grosse pour qu’on en puisse sentir les battements.

Si l’incision périnéale était indiquée par la saillie de l’abcès dans cette région, on procéderait par large débridement comme dans le premier temps de la taille prérectale.

Les fusées purulentes seront surveillées avec le plus grand soin. On les incisera rapidement et largement en faisant toutes les contre-ouvertures nécessaires. On pratiquera des injections détersives et désinfectantes prolongées. Enfin on placera une sonde à demeure pour prévenir 1 accès de 1 urine dans le foyer.