C. Tuberculose du cordon

La tuberculose du cordon est assez fréquente et s’accompagne de lésions analogues du testicule, de l’épididyme et des autres parties de * l’appareil génito-urinaire.

Le canal déférent est induré, augmenté de volume, mais d’une manière irrégulière. Il s’y forme des dépôts tuberculeux circonscrits qui donnent au cordon un aspect moniliforme sans présenter cependant des limites bien nettes.

Ces nodosités peuvent se ramollir, suppurer, et donner naissance à des j fistules aboutissant à une caverne du cordon.

Lorsqu’on sectionne le canal déférent et qu on presse sur ses parois, ces cavernes se vident et il s’échappe un liquide lactescent, crémeux, dépourvu de spermatozoïdes.

L’inégal envahissement des diverses parties du canal a été bien décrit par Reclus. Les altérations sont presque constantes à l’origine testiculaire, et l’on constate le plus souvent un épaississement et des nodosités j qui, de la queue de l’épididyme, s’étendent à 5 ou 6 centimètres plus haut. Dans un cas de Reclus, le canal déférent aussi volumineux que le petit doigt pouvait être suivi jusque dans le trajet inguinal.

Les altérations sont encore assez fréquentes vers la terminaison du , canal déférent aux vésicules séminales; mais il est exceptionnel de e

voir pris dans ses portions intermédiaires.

Au microscope on ne rencontre que des noyaux caséeux, et la granulation grise fait absolument défaut.

En examinant sur une coupe, ilu centre du canal vers les couches extérieures, on trouve d’abord des amas de produits caséifiés et en régression granulo-graisseuse. En dehors, on distingue une zone ou te produits caséeux dominent encore, quoique mélangés à des traînées de tissus conjonctif, élastique et musculaire. A mesure que 1 on se rapproche de la périphérie, les amas caséeux diminuent et les élément normaux deviennent plus nombreux. Plus en dehors encor. disparaissent eux-mêmes, et Von n’aperçoit plus que du tissu normal

avec des nids de cellules jeunes. former

Celles-ci peuvent subir la transformation granulo-graisseuse et form des fovers extérieurs communiquant secondairement avec le foyer prm cipal.'ce qui donne au canal un aspect souvent anfractueux

En somme, la lésion tuberculeuse marche du centre à la périphérie,

débutant sous la muqueuse et envahissant de proche en proche par un processus probablement analogue à celui que l’on observe pour les tubes séminifères.

La symptomatologie a été déjà indiquée : c’est le gonflement du cordon, son induration et son aspect moniliforme ; ce sont les lésions simultanées de l’épididyme et du testicule d’une part, des vésicules séminales, de la prostate, des voies urinaires d’autre part. A un moment donné, les masses tuberculeuses se ramollissent, suppurent et viennent s’ouvrir à l’extérieur.

Le diagnostic de la tuberculose du cordon se fonde presque toujours sur l’existence simultanée de lésions de même nature en un autre point de l’appareil génito-urinaire.

Il n’y a rien de particulier à dire du pronostic et du traitement, et nous ne pouvons que renvoyer sur ce point au chapitre qui traite de la tuberculose du testicule.

D. Tumeurs diverses du cordon.

a. Lipome. — Le tissu cellulo-adipeux qui entre dans la composition du cordon peut se développer outre mesure et donner ainsi naissance à des. tumeurs irrégulièrement bosselées, en forme de grappes, mollasses, irréductibles, siégeant d’ordinaire à quelques centimètres au-dessous des anneaux.

Ces tumeurs pourraient être prises pour des épiplocèles irréductibles. Mais en constatant que les anneaux sont libres, qu’ils laissent passer les éléments du cordon groupés comme à l’état normal, on évitera le plus souvent une pareille erreur. Quant au varicocèle, sa réductibili té, l’augmentation de son volume par la compression exercée au niveau des anneaux ou par la chaleur, empêcheront de le confondre avec le lipome du cordon.

La tumeur reste le plus souvent stationnaire et sa masse est généralement peu volumineuse. Dans quelques cas cependant, elle peut subir un accroissement continu et acquérir ainsi des dimensions considérables.

Lorsque le développement se fait du côté de l’abdomen (le musée de Zurich possède une pièce qui se rapporte à cette variété), le diagnostic peut devenir très difficile.

Le plus souvent les masses adipeuses, lorsqu’elles arrivent à un volume considérable, s’accroissent vers la partie inférieure. C’est ainsi que Wilms enleva un lipome du cordon du poids de vingt livres, et Gascoyen une tumeur pesant cinq livres et trois onces.

En pareil cas, le testicule est englobé, et des adhérences peuvent s établir entre la tumeur et les parties avoisinantes, mais la peau conserve sa mobilité.

L intervention chirurgicale n’est autorisée que dans les cas où le volume de la tumeur l’exige absolument. On doit alors tenter de conserver le testicule ; mais la chose n’est pas toujours possible.

b. Fibromes. — Les tumeurs fibreuses du cordon sont extrêmement rares. Les quelques observations qui en ont été publiées ont môme été contestées et paraissent se rapporter à des sarcomes développés dans le tissu cellulaire sous-cutané de la région, plutôt que dans le cordon lui-même.

Myxomes, sarcomes, carcinomes. — Ces productions sont le plus souvent secondaires; d’autres fois elles résultent de la propagation d’une dégénérescence de même nature ayant pris naissance dans l’épdidyme ou dans le testicule.

On connaît, cependant, quelques faits bien observés de tumeurs malignes, primitivement développées aux dépens des éléments du cordon, rapportés par Pott, Spence, Hunter, Curling, Bettini (de Pavie). Dans deux observations dues à D. Mollière et Hoffmann (de Bâle), il s agissait de cysto-sar cornes.

Ces tumeurs présentent une symptomatologie et une évolution qui ne différent en rien de celles des tumeurs analogues du testicule.

La seule indication chirurgicale est la castration aussi hâtive que possible. Dans trois cas, Velpeau osa poursuivre ces tumeurs jusque dans la fosse iliaque.

3° Varicocèle.

On api elle varicocèle une tumeur constituée par la dilatation variqueuse des veines spermatiques. Cette dénomination a été appliquée par certains auteurs aux varices des veines scrotales, tandis qu ils réservaient le nom de cirsocèle aux varices des veines du cordon et du testicule, mais, comme le fait remarquer Curling, la dilatation variqueuse isolée des veines du scrotum n’atteignant pas des proportions suffisantes pour constituer une maladie, il est plus simple de conserver l’expression de varicocèle pour désigner les var ices des veines spermatiques. Telle est, du reste, l’acception dans laquelle ce mot est universellement pris

aujourd'hui. .

Sous le nom de varicocèle de la queue de l’épididyme, Doumenge a récemment décrit une tumeur variqueuse développée aux dépens des veines épididymaires, tumeur qui tantôt existe seule, tantôt coïncide

avec un varicocèle ordinaire. Nous consacrerons plus loin un paragraphe

spécial à l’étude de cette affection.

Gagnebé, Dilatation variqueuse des veines du cordon,* te., thèse s de Par s k . — Landouzy, Sur la nature et sur la cure radicale du vancocele (Jou ». de connaissances méd.-chir., 1838, l. Vil). - Vidal, DelacureraMedu »om cocele (Ann. de la chir. franç. et elrang., 1844, t. X ;“>• “ VD --

cocele et de sa cure radicale (Archives yen. de med., 1844 * - «eue h IJ iuinaire. Du varicocèle, thèse de Strasbourg, 1851. ^ tiques sur les varices et le vancocele (Gaz. med. del a» mode de

Cons. sur l’anat. et la physiol. des ^inesspermatiqi^s et su, un traitement du varicocèle, thèse de Pans, 1864. - Ck^ Essmetnq^ ^ V étiologie du varicocèle, thèse de Pans, 1866. - Doumenge, Du vam la queue de Vépididyvne , thèse de Paris, 1875.

maladies des organes génitaux de l’homme. 381

Anatomie pathologique. — Les veines spermatiques devenues variqueuses sont dilatées, allongées et flexueuses. Cette dilatation porte non seulement sur les troncs principaux, mais aussi sur les veinules, de telle sorte que les vaisseaux malades paraissent plus nombreux qu’à l’état normal.

La phlébectasie s’étend souvent aux veines du parenchy me testiculaire. Lorsque le varicocèle est très considérable, elle peut envahir

FIG. 82. — Varicocèle.

également les veines scrotales, qui forment alors sous la peau des cordons sinueux plus ou moins volumineux. Le paquet variqueux descend à une distance variable au-dessous du testicule, et cet organe se trouve comme englobé dans la tumeur veineuse, surtout si ses veines propres participent à la dilatation de leurs troncs efférents.

Par en haut, les varices des veines spermatiques remontent sur le i trajet du cordon jusque dans le canal inguinal, et se prolongent sur la portion abdominale de ces vaisseaux.

Les parois des veines malades sont épaissies, au moins quand leur dilatation est déjà quelque peu ancienne, en sorte que ces veines restent béantes à la coupe comme des artères. Curling attribue cet épaississement à une inflammation chronique de leur tunique externe. Les dilatations présentent d’ordinaire une forme cylindroïde plus ou moins régulière, mais à la longue il se forme sur leur trajet, comme cela a lieu pour les varices des membres inférieurs, des ampoules latérales de

volume variable. Le sang, ralenti dans sa marche, peut se coaguler dans certains points des vaisseaux dilatés, particulièrement dans ces ’

ampoules, soit en caillots cruoriques, soit en caillots fibrineux stratifiés, dlus ou moins adhérents à la paroi, On rencontre parfois des phlébolithes. Enfin, dans deux cas du docteur Escallier, les veines dilatées ont présenté les lésions de la phlébite suppurée, sans que ce grave accident ait pu être expliqué par une cause quelconque, opératoire ou traumatique ; c’est là un fait heureusement fort rare.

On observe parfois, à la suite du varicocèle, une atrophie plus ou moins marquée du testicule correspondant; cette glande peut être réduite aux proportions qu’elle présente chez un enfant, et même à des dimensions si minimes, qu’il devient difficile de la sentir à travers la tunique vaginale. Mais cela n’a guère lieu que quand la dilatation veineuse est très accusée ou s’est développée rapidement.

On peut noter, dans quelques cas, la coïncidence du varicocèle avec les varices des membres inférieurs ou avec des ulcères variqueux ; mais, d’après les recherches de Landouzy, cette coïncidence ne s’observerait qu’une fois sur quinze, c’est-à-dire assez rarement. De même, l’auteur que nous venons de citer n’a trouvé aucun rapport entre le varicocèle et les hémorrhoïdes.

Étiologie. — Le varicocèle est une affection très commune. Sa fréquence absolue ne saurait être jugée d’après le nombre des malades qui viennent à son sujet consulter le chirurgien, car beaucoup d’hommes qui en sont atteints n’en souffrent pas assez pour s’en plaindre. Le nombre des cas de réforme du service militaire pour cause de varicocèle est un meilleur critérium de la fréquence de cette maladie ; or Curling nous apprend qu’en Angleterre et en Irlande la proportion des jeunes gens exemptés pour ce motif, pendant une période de dix ans, s’est élevée au chiffre considérable de 70,5 pour 1000.

Les causes qui président au développement du varicocèle sont multiples et de divers ordres. A l’exemple de Curling, nous les diviserons en :

1° causes agissant des deux côtés à la fois ; 2° causes agissantd un seul côté.

1° Causes agissant des deux côtés à la fois. — Tout d’abord Ydge exerce sur la production des varices du cordon une influence des plus manifestes, et l’on peut dire que le varicocèle est presque exclusivement une maladie de la jeunesse. En effet, dans les relevés statistiques de Landouzy et de Curling, les sujets de 15 à 25 ans fournissent plus de la moitié des cas : 29 sur 45 (Landouzy), 20 sur 50 (Curling) ; dans la statistique d’Hélot, ils forment également le chiffre le plus fort: 14 sur 29 cas, soit un peu moins de la moitié.

Au-dessus et au-dessous de cet âge, les trois statistiques ne concordent plus: celle de Landouzy donne 13 malades atteints.de varicocèle entre 9 et 15 ans, contre 3 seulement de 25 à 35 ; celle d’Hélot 9 au-dessous de 15 ans, contre G de 25 à 35; et enfin celle de Curling 2 seulement de 10 à 15 ans, contre 14 de 25 à 35, 5 de 35 à 45 et 3 de 45 à 05.

Les deux premières tendraient donc à démontrer qu’après les sujets de 15 à 25 ans, c’est parmi ceux qui ont moins de 15 ans que l’on rencontre le plus de cas de varicocèle, l’affection étant, au contraire, relativement peu commune au-dessus de 25 ans, tandis que la dernière statistique conduirait à une conclusion diamétralement opposée. Quoi qu’il en soit, et bien qu’il y ait lieu de faire de nouvelles recherches pour déterminer le degré de fréquence du varicocèle avant 15 ans et au-dessus de 25, il ressort de l’examen de ces chiffres cette notion bien nette que l’apparition des varices du cordon spermatique coïncide plus particulièrement avec la phase de l’existence qui correspond au développement et à l’activité première de l’appareil génital.

Une taille élevée constitue une prédisposition à la maladie qui nous occupe; il en est de même d’une constitution molle et d’un tempérament faible, en raison de la laxité du scrotum et des parois veineuses dans ces dernières conditions. Le relâchement de ces parties sous l’influence de la chaleur explique également la fréquence plus grande du varicocèle dans les climats chauds.

L’hérédité a été notée dans un certain nombre de cas. Blandin a connu trois frères qui ont été exemptés du service militaire pour varicocèle, et dont le père avait aussi des varices des veines spermatiques; Breschet a observé un fait analogue.

Certaines professions paraissent jouer à l’égard du varicocèle le rôle de causes prédisposantes : ainsi les varices du cordon spermatique sont fréquentes chez les policemen et les cabaretiers, qui sont obligés de rester debout la plus grande partie de la journée (Curling), et chez les boulangers (Vidal), qui, en outre de l’influence précédente, ont à subir des efforts violents et répétés. L’exercice du cheval, celui de la rame, favorisent également le développement du varicocèle.

Plusieurs particularités anatomiques ont été incriminées comme prédisposant au varicocèle, et l’on a accusé tour à tour la longueur des veines spermatiques, l’absence de valvules dans leur intérieur, et leur réflexion sur le pubis.

Il est certain que, étant donné le long trajet que le sang doit parcourir pour arriver du testicule à la veine cave inférieure, les veines spermatiques doivent supporter une pression excentrique assez considérable. Mais, comme le fait très judicieusement remarquer Hélot, on ne peut vouloir expliquer le varicocèle de certains individus par une disposition anatomique commune à tous.

Aug. Bérard, Vidal (de Cassis), Landouzy, et divers autres auteurs après eux, ont admis que les veines spermatiques sont dépourvues de valvules, et ont fait jouer à cette particularité un rôle dans l’étiologie du varicocèle. Mais les recherches plus récentes de Prunaire et de Périer ont prouvé que celte opinion est erronée. Prunaire dit avoir conslanr ment trouvé des valvules dans ces veines, et en bien plus grand nombre à gauche qu’à droite. De son côté, Périer en a presque toujours

rencontré, mais en petit nombre, il est vrai ; dans deux cas seulement il a constaté qu’elles faisaient complètement défaut.

J.-L. Petit pensait que les veines spermatiques, en se réfléchissant sur le pubis à la manière d’une corde de puits sur une poulie, devaient subir, au niveau de leur point de réflexion, un aplatissement préjudiciable au cours du sang dans leur intérieur ; mais Ilélot a combattu cette théorie en faisant observer que ces vaisseaux, au lieu d’être libres comme paraissait le croire J.-L. Petit, sont au contraire soutenus par des gaines fibreuses que renforcent le dartos et le crémaster, et se trouvent par là même soustraits à la cause d’aplatissement admise par l’auteur de la théorie en question.

Enfin, à ces diverses influences prédisposantes agissant des deux côtés, viennent s’ajouter des causes occasionnelles, susceptibles d’amener des troubles dans la circulation veineuse du testicule, soit qu’elles augmentent l’afflux du sang vers les parties génitales, soit qu’elles apportent un obstacle au retour du sang vers le cœur (Curling).

Dans la première catégorie rentrent les excès vénériens, l’onanisme et les orchites aiguës. Hélotne considère pas comme démontrée l’influence des excès vénériens ; quant aux orchites aiguës, il fait à leur égard une remarque fort juste, disant que probablement il n y a là rien de plus qu’un simple fait de coïncidence, et que le varicocèle a très bien pu passer inaperçu jusqu’au moment où l’affection inflammatoire du testicule a appelé l’attention du malade de ce côté.

Les influences de la seconde catégorie sont, en outre de l’effort en général, dont nous avons déjà parlé, les affections cardiaques, les tumeurs abdominales susceptibles de comprimer la veine cave ou les veines spermatiques, l’obésité (Cooper), l’usage habituel de ceintures serrées autour du ventre. Parmi les divers efforts qui peuvent agird une façon fâcheuse sur les veines du cordon, nous devons ici mentionner particulièrement ceux qu’exige la défécation chez les individus habituellement constipés ; nous verrons bientôt que la constipation habituelle a été mise en cause, à un autre point de vue, dansl étiologie du varicocèle, mais nous pensons que c’est surtout par le mécanisme précédent qu'elle est capable de favoriser le développement des varices du cordon.

Au même ordre d’idées se rattache l’hypothèse, que J.-L. Petit a cherché à établir, d’une relation de cause à effet entre les maladies du foie et le varicocèle; mais cette hypothèse ne repose pas sur des faits assez concluants pour pouvoir entraîner la conviction, et l’on ne doit, par conséquent, l’admettre que d’une façon tout a fait dubitati\ e.

L’effort enfin, soit par sa répétition, soit par sa brusquerie et sa ■violence, constitue une cause puissante de gêne circulatoire dans les veine s spermatiques, et, par suite, de dilatation de ces veines. C est lui sans doute qui joue le principal rôle dans la production de certains varicocèles professionnels, comme ceux des boulangers, des cavaliers et des rameurs; et c’est souvent à la suite d’exercices violents et prolongés,

maladies des organes génitaux de l’homme. 385

ayant nécessité des efforts plus ou moins brusques et énergiques, qui les malades reconnaissent chez eux la présence d’un varicocèle. Curling cite trois exemples de ce genre : un de ses malades attribuait son varicocèle à une valse trop prolongée, et les deux autres avaient remarqué le leur, le premier après s’être fatigué au jeu de paume, le second à la suite d’une attaque de coqueluche. Il est très probable que, dans des cas semblables, il existait antérieurement des varices du cordon, qui étaient restées méconnues jusqu’au moment où l’effort venait leur faire subir une nouvelle dilatation, accompagnée d’une sensation plus ou moins douloureuse; en effet, bien que la pression veineuse pendant l’effort soit quelquefois suffisante pour déterminer la rupture des veines spermatiques (Curling), il ne nous semble guère admissible qu’elle puisse vaincre d’emblée l’élasticité des veines, au point de les faire passer en un instant de l’état sain à l’état variqueux.

2° Causes agissant d'un seul côté. — Le varicocèle présente cette particularité, qu’il est incomparablement plus fréquent du côté gauche que du côté droit, et que, quand il est bilatéral, c’est toujours à gauche qu’on le trouve le plus accentué. Les chiffres suivants, empruntés à Curling et provenant de la statistique du recrutement en Angleterre, donneront une idée de la fréquence relative de l’affeetion, suivant qu’elle siège à gauche, à droite ou des deux côtés :

Sur 3911 réformés pour cause de varicocèle, l’affection a été constatée :

A gauche 3360 fois

A droite 282 fois

Et des deux côtés 269 fois.

Autrement dit, en chiffres ronds, la proportion a été de :

85 p. 100 pour le varicocèle gauche 7 p. 100 — droit

Et 6 p. 100 — bi— latéral.

Les causes de cette fréquence considérable du varicocèle à gauche ont été recherchées dans les différences anatomiques que présentent entre elles les veines spermatiques, selon que l’on considère celles de gauche ou celles de droite.

fout d abord on a dit que le testicule gauche étant plus volumineux que le droit et situé plus bas que lui, les veines spermatiques gauches se trouvaient et plus volumineuses et plus longues que leurs congénères du côté opposé ; d où une pression plus forte supportée par les parois veineuses et, par conséquent, plus de chances de dilatation à gauche qu’à droite. Mais ces différences ne sont pas tellement considérables qu’on puisse admettre sans contestation leur influence, et d’ailleurs on peut dire encore ici, en reprenant un argument utilisé plusieurs fois par Hélot dans son étude de l’étiologie du varicocèle : comment une disposition anatomique commune à tous les hommes explique-t-elle le varicocèle de quelques-uns?

vu. — 25

Un certain nombre d’auteurs, en tôte desquels il faut citer Morgagni et Astley Cooper, ont cherché à se rendre compte de la fréquence plus grande du varicocèle à gauche par le mode de terminaison de la veine spermatique gauche. On sait que cette veine se jette à angle droit dans la veine rénale gauche, tandis que la veine spermatique droite débouche à angle très aigu dans la veine cave inférieure. Par suite de cette disposition, le courant sanguin se trouverait ralenti dans la première par le courant plus fort qui le croise à angle droit; Vidal (de Cassis), qui atta. chait beaucoup d’importance à cette disposition anatomique, allait jusqu’à dire que toutes les fois qu’il existait un varicocèle à droite, on pouvait être certain d’en rencontrer un autre à gauche, ordinairement plus volumineux, et ayant précédé celui du côté opposé, et que, dans le cas contraire, il devait y avoir inversion splanchnique ; mais des observations bien authentiques ont démontré que c’est là une opinion absolument exagérée.

Callisen, J.-L. Petit et à leur suite la plupart des auteur modernes, ont cherché dans les rapports que la veine spermatique gauche affecte avec l’S iliaque du côlon une explication de la plus grande fréquence du varicocèle à gauche : l’accumulation des matières fécales dans cette portion de l’intestin aurait pour conséquence la compression du vaisseau contre la paroi postérieure du bassin, et le varicocèle résulterait de la stase veineuse ainsi engendrée. Boyer admet dans l’étiologie du varicocèle cette compression des veines spermatiques par des amas stercoraux, » On voit, dit Curling, des malades affectés de varicocèle n’en souffrir qu’en cas de constipation. Cependant 1 accumulation des fèces, qui, à l’état normal, s’opère chaque jour, suffit, chez beaucoup de sujets, pour apporter au retour du sang veineux l’obstacle qui favorise le développement du varicocèle. »

Mais cette théorie mécanique est passible de nombreuses objections. Blandin a montré que les varices remontent parfois jusqu’à la région lombaire, c’est-à-dire au-dessus du point soi-disant comprimé par l’S iliaque distendu. Landouzv, sur dix-sep t malades observés au point de vue de la régularité des défécations, n’en a rencontré qu un seul qui fût habituellement constipé. Iiélot enfin, dans son travail déjà plusieurs fois cité au cours de cet article, conteste énergiquemen cette action compressive de l’S iliaque. Parmi les arguments qu’il invoque, nous nous bornerons à mentionner les suivants, qui nous paraissent les plus importants : 1» si la pression exercée par l’S iliaque sur les veines spermatiques est pour quelque chose dans la production du varicocèle, elle doit agir plus énergiquement dans le décubilus dorsal que dans la station verticale ; or le varicocèle diminue précisément dans le premier cas, tandis qu U augmente dans le second; 2“ pourquoi cette compression, à laquelle la constipation doit surtout donner lieu, produirait-elle beaucoup plus fréquemment le varicocèle chez les jeunes gens, qui sont rarement constipés, que chez les vieillards qui le sont souvent ?

En somme, la pression exercée par l’S iliaque sur les veines spermatiques, môme chez les sujets habituellement constipés, nous paraît contestable comme cause de varicocèle, et si nous admettons que la constipation habituelle puisse être comptée parmi les causes efficientes de cette affection, nous pensons, comme nous l’avons déjà indiqué plus haut, que c’est surtout par le fait des efforts qu’elle nécessite dans l’acte de la défécation.

Sistach a proposé une autre explication de la fréquence du varicocèle à gauche. Pour lui, cette affection est toujours le résultat d’efforts répétés; comme l’effort s’exerce le plus habituellement en vue de l’emploi du bras droit, ce seraient les muscles abdominaux du côté gauche qui se contracteraient seuls pour fixer le côté correspondant, et cette contraction aurait pour conséquence le resserrement de l’anneau inguinal gauche et la compression des veines spermatiques à ce niveau.

Ch. Périer, dans sa thèse, repousse cette théorie comme reposant sur une erreur physiologique : il fait remarquer, entre autres objections, que dès qu’il y a effort, tous les muscles de la paroi abdominale, ceux du côté droit aussi bien que ceux du côté gauche, entrent en contraction, et que le resserrement de l’anneau inguinal ne paraît jamais devoir être suffisant pour interrompre la circulation des veines spermatiques.

Enfin, nous devons signaler, comme causes agissant d’un seul côté et susceptibles, sinon de donner naissance aux varices du cordon, du moins de favoriser l’accroissement d’un varicocèle préexistant, les tumeurs abdominales ou inguinales, situées de façon à comprimer les voies spermatiques, les hernies inguinales, volumineuses non contenues, et les bandages herniaires inguinaux trop serrés ou défectueusement appliqués.

Symptomatologie. — Les symptômes du varicocèle peuvent être divisés en physiques et fonctionnels.

Le début de l’affection passe généralement inaperçu et c’est seulement quand la tumeur variqueuse a acquis un certain volume, que les malades sont amenés, par l’apparition de quelques malaises que nous indiquerons plus loin, à en constater l’existence. Tantôt ces malaises se développent petit à petit, d'une façon insensible; tantôt, au contraire, ils se manifestent tout d’un coup, à la suite d’un effort, d’un exercice violent et prolongé, comme dans les cas de Curling mentionnés plus haut; mais, nous le répétons, dans ces dernières circonstances, nous croyons que le début n’est brusque qu’au point de vue des phénomènes douloureux, et que l’affection existait déjà auparavant, latente en quelque sorte, depuis un temps plus ou moins long.

C est donc presque toujours à une époque plus ou moins avancée du développement du varicocèle que le chirurgien est appelé à l’observer. Il constate alors l’existence d’une tumeur située dans l’épaisseur du scrotum, allongée dans le sens vertical, irrégulière de forme, et plus ou moins bosselée à sa surface. Cette tumeur se perd en haut du côté de 1 anneau inguinal; en bas, lorsqu’elle atteint des proportions tant soit

peu considérables, elle déprime le fond du scrotum, de façon à faire descendre la bourse du côté malade plus bas que celle du côté sain. Elle subit des variations de volume très manifestes, augmentant sous l’influence de la station verticale, de la fatigue, de la chaleur, diminuant, au contraire, sous l’influence du décubitus dorsal ou du froid.

Ses dimensions sont très variables : tantôt elle est à peine appréciable il la vue et ne peut être reconnue que par la palpation; tantôt elle est tellement prononcée qu’elle se dessine avec toutes ses inegulaiités, a travers les téguments du scrotum, et que l’on peut presque à coup sûr faire le diagnostic à distance; dans les cas extrêmes, elle peut entraîner le fond du scrotum jusqu’au niveau de la partie moyenne de la cuisse, et atteindre le volume d’une tête de fœtus à terme. Lorsque les varices du cordon atteignent de semblables proportions, les veines des bourses se prennent ordinairement aussi à leur tour, et ces veines sciotales, dilatées, saillantes et tortueuses, présentent, selon la comparaison de

Dionis, l’apparence de ceps de vigne.

A la palpation, la tumeur olfre une consistance mollasse, pâteuse, sans élasticité, et donne au doigt la sensation d’un paquet de ficelles ou d’un amas de vers de terre enchevêtrés les uns dans les autres. Elle s’affaisse sous la pression pour se remplir ensuite aussitôt que cette pression cesse; en d’autres termes, elle est réductible, mais réductible quant à son volume seulement, et non quant à sa position comme une hernie inguino-scrotale que l’on peut faire rentrer tout entière dans l’abdomen. On obtient de même une diminution de volume de la tumeur en relevant les bourses en avant du pubis, ce qui favorise la circulation en retour; le varicocèle reprend ensuite ses proportions primitives lorsqu’on abandonne le scrotum à lui-même. Dans les deux cas, si l’on observe avec attention comment la tumeur se reconstitue, on pourra souvent constater que c’est par les parties les plus déclives qu’elle commence a se reformer, particularité importante que nous aurons à utiliser a propos

du diagnostic. , , , ,

Si le varicocèle est assez développé, on le sent se perdre en haut dans

l’anneau inguinal, qui peut présenter un certain degré de dilatation, tandis qu’en bas le paquet variqueux englobe plus ou moins complété ment le testicule et descend au-dessous de lui. Cet organe ainsi que le canal déférent, est parfois difficile â retrouver au milieu de la masse des veines dilatées, même dans les cas où il a conserve son volume normal et 1 plus forte raison, lorsqu'il est atrophié.

Les symptômes fonctionnels du varicocèle ne sont nullement en rapport avec les dimensions de la fumeur : on voit dos individus porteurs d'un 'varicocèle considérable n'en ressentir qu'une gène inversement on en rencontre d'autres qu un varicocèle d pet t votant fait cruellement souffrir. Le plus habituellement, .cependant le van cèle dès qu’il atteint un certain volume, détermine une gène plus o mis maTquée, une sensation de pesanteur dans les bourses et de

tiraillement sur le trajet du cordon et parfois jusque dans la région lombaire ; ces malaises s’exagèrent sous l’influence de l’exercice, de la fatigue ou de la chaleur. Dans d’autres circonstances, c’est une douleur véritable, limitée au testicule ou se prolongeant le long du cordon, présentant les caractères de la névralgie testiculaire.

Chez certains malades, le varicocèle ne détermine de malaise que lorsqu’il survient un dérangement de la santé ou lorsque les digestions sont mauvaises. D’après Curling les jeunes gens sont plus incommodés par le varicocèle que les adultes et les vieillards, et Gosselin insiste sur ce fait, disant qu’il n’a été consulté pour des varicocèles douloureux que par des jeunes gens de dix-huit à vingt-cinq ans.

Le varicocèle à développement rapide ( forme aiguë de Curling), qui survient presque toujours pendant la jeunesse, donnerait lieu, d’après cet auteur, à des souffrances plus vives que le varicocèle à forme chronique. Pott a fait connaître trois cas de varicocèles consécutifs à une orchite, dans lesquels les varices du cordon apparurent tout d’un coup et s’accompagnèrent de douleurs aiguës ; les testicules s’atrophièrent ensuite très rapidement; mais Curling, en citant ces faits, se demande s’il n’y a pas eu là autre chose qu’un varicocèle. Néanmoins nous avons cru ne point devoir, malgré ce doute, passer ces faits sous silence.

La station debout, la fatigue, la marche et les froissements qu’elle amène du côté du testicule, exaspèrent les malaises ou les douleurs qui accompagnent cette affection.

La douleur causée par le varicocèle subit sous l’influence du coït des modifications intéressantes, qui ont été signalées et interprétées par Landouzy. 11 se produit un soulagement immédiat avant et pendant l’acte de la copulation, et le lendemain une exacerbation des symptômes. Curling a eu plusieurs fois l’occasion de vérifier l’exactitude de cette dernière observation. Ces particularités s’expliquent de la manière suivante : la contraction du scrotum et l’accélération de la circulation testiculaire, pendant l’orgasme vénérien, ont pour conséquence le dégorgement des veines spermatiques variqueuses, et, partant, la diminution de la douleur; puis, lors de la détente consécutive au coït, la distension veineuse se reproduit et avec elle la sensation douloureuse qui en est le résultat.

Enfin, parmi les phénomènes douloureux qui se rattachent à l’existence d’un varicocèle, nous devons en mentionner un fort curieux, que Jaccoud a indiqué le premier : c’est la gastralgie par réduction des varices spermatiques. Le malade chez lequel il a observé ce genre d’accident souffrait d’accès gastralgiques très intenses, accompagnés d’un sentiment de défaillance générale et d’affaiblissement du pouls, survenant instantanément et disparaissant de môme, sans qu’il y eût aucune régularité dans leurs apparitions, ni aucune relation entre eux et le mode d’alimentation. Mais les crises gastralgiques étaient moins fréquentes après de longues marches, et pendant un travail debout que pendant un travail quelque peu prolongé dans la position assise; de

plus, la douleur avait parfois disparu sous l'influence d’un effort prolongé, comme celui de la défécation. Du reste, conservation de l’appétit, fonctions digestives intactes, et aucun retentissement sur la nutrition. Le mal restait depuis deux ans rebelle à toute médication, lorsqu’un jour Jaccoud, pratiquant un examen complet du malade, reconnut l’existence d’un énorme varicocèle gauche, qui se prolongeait dans le canal inguinal aussi haut qu’on pouvait le suivre, et vit se produire sous ses yeux un accès gastralgique au moment même où, sous la pression de ses doigts, le varicocèle venait de se réduire en totalité. Dans la suite, le malade constata que le début de la crise gastralgique coïncidait toujours avec la rentrée du varicocèle, et le soulagement avec sa réapparition dans le scrotum. Jaccoud rattache cette nouvelle forme de gastralgie à la compression du plexus solaire et du sympathique abdominal produite par la rentrée du varicocèle dans le réseau veineux abdominal (1).

La peau, plus fine et plus lisse du côté malade que du côté sain, présente constamment une exagération de la sécrétion sudorale. Comme conséquence de l’humidité qu’entretient cette sueur abondante, on peut observer sur la bourse du côté malade et sur la face interne de la cuisse correspondante une irritation plus ou moins intense de la peau, véritable érythème intertrige , très incommode par les démangeaisons et la cuisson qu’il détermine.

L’existence d’un varicocèle ne porte aucune atteinte à l’aptitude génératrice, et l’atrophie testiculaire, quand elle existe du côté malade, fut-ce même à un degré avancé, n’entraîne pas de troubles sensibles du côté des fonctions génitales, à la condition, bien entendu, que le testicule du côté opposé soit sain.

Le varicocèle exerce assez souvent, sur les malades qui en sont atteints, une influence morale fâcheuse, soit en raison de la préoccupation que leur cause une lésion qu’ils craignent de voir compromettre l’intégrité de leur appareil génital, soit par suite des douleurs vives qui accompagnent dans un certain nombre de cas les varices du cordon. On constate alors, particulièrement chez les jeunes gens, un degré variable d’hypochondrie, accompagné de spermatorrhée et de dyspepsie (Curling), et même, d’après Vidal, on peut rencontrer, dans les cas extrêmes, la tendance au suicide.

Diagnostic. — Le varicocèle est ordinairement facile à reconnaître d’après les caractères indiqués plus haut: tumeur irrégulière, mollasse, siégeant le long du cordon spermatique, donnant la sensation d’un amas de vers de terre ou d’un paquet de ficelle diminuant sous l'influence du froid et du décubitus dorsal, augmentant sous l’influence de la chaleur, de la station debout, etc. Néanmoins le diagnostic peut, dans quelques cas, n’être pas aussi aisé, et quelques autres alléchons

(1) Jaccoud, Traité de Pathologie interne, t. II, p. 295, 1” édit.

de la région pourraient donner lieu à une confusion regre ttable : ces affections sont : certaines hernies inguinales, l’hydrocèle enkystée et l’hydrocèle diffuse du cordon.

Lorsque le varicocèle est volumineux et qu’il a produit un certain degré de dilatation de l’anneau inguinal, il peut subir, sous l’influence de l’effort de la toux, une impulsion qui rappelle celle d’une hernie inguinale; en outre, il disparaît ou diminue dans la position horizontale pour se reproduire dans la station verticale, et c’est encore là un point de ressemblance avec la hernie inguinale. Mais avec un peu d’attention l’on parviendra à éviter la confusion à laquelle pourraient donner lieu ces phénomènes communs aux deux affections. L’entéro-épiplocèle inguinale sera facile à distinguer du varicocèle par sa forme plus régulière, par la sonorité qu’elle donne le plus souvent à la percussion, par le gargouillement caractéristique qui accompagne sa réduction. L’épiplocèle, par sa consistance mollasse, sa forme moins bien définie, sa réduction silencieuse, exposerait davantage le chirurgien à une erreur de diagnostic, s’il n’apportait pas dans son examen une attention suffisante. On parviendra, dans ces cas, à éviter l’erreur en recherchant les signes distinctifs suivants indiqués par Curling :

Après avoir fait coucher le malade, on relève le testicule jusqu’à ce que la tumeur disparaisse ; on exerce alors avec un doigt une pression modérée sur l’anneau, suffisante pour maintenir la réduction, mais non assez énergique pour interrompre le cours du sang dans l’artère spermatique, et l’on fait lever le malade en continuant cette pression. S’il s’agit d’une hernie, la tumeur ne se reproduit pas ; si au contraire il s’agit d’un varicocèle, les veines variqueuses se remplissent petit à petit et la tumeur se reconstitue. D’autre part, lorsque après avoir réduit la tumeur, on la laisse se reproduire, et qu’on étudie attentivement comment elle se reforme, on constate que, dans le cas de hernie, le scrotum se remplit de haut en bas, autrement dit que la tumeur reparaît d’abord au niveau de l’anneau inguinal pour descendre ensuite dans les bourses, tandis que, dans le cas de varicocèle, c’est l’inverse qui a lieu, les veines les plus inférieures se remplissant les premières sous l’influence de la pesanteur.

La confusion n’est guère possible entre le varicocèle et l’hydrocèle enkystée du cordon. En effet, sans parler de la forme plus régulière et de la consistance plus ferme de l’hydrocèle enkystée, celle-ci ne présente pas de changements de volume sous l’influence de la pression ou de la chaleur; de plus, elle n’est pas réductible, sauf dans quelques cas exceptionnels, et encore la réduction ne consiste-t-elle guère alors qu en un refoulement du liquide dans un prolongement de la poche à l’intérieur du trajet inguinal ; enfin on pourra parfois constater la transparence caractéristique de l’épanchement séreux.

L hydrocèle congénitale varie de volume comme le varicocèle sous 1 influence de la position, et comme lui se réduit sous la pression; mais

elle est uniforme, non bosselée, et, du reste, la constatation de la transparence dissiperait toute hésitation.

Nous ne croyons pas devoir nous arrêter sur le diagnostic entre le varicocèle et l’hydrocèle diffuse du cordon, qui est de beaucoup moins fréquente et ne présente avec lui que des analogies assez éloignées; nous nous contenterons de renvoyer le lecteur à l’article consacré à cette dernière affection.

Pronostic. — Dans la grande majorité des cas, le varicocèle est une affection bénigne, dont les inconvénients tendent à diminuer au fur et à mesure des progrès de l’âge, et qui se réduit à une incommodité plus ou moins gênante, ne compromettant en rien l’intégrité des fonctions génératrices. Mais il n’en est pas toujours ainsi, et diverses circonstances peuvent assombrir singulièrement le pronostic : telles sont, d’une part, les douleurs excessives que l’on observe quelquefois ; d’autre part, l’influence fâcheuse que le varicocèle exerce assez souvent sur le moral de ceux qui en sont atteints, influence qui peut avoir comme terme extrême la tendance au suicide. Le varicocèle constitue alors une affection beaucoup plus fâcheuse, non seulement au point de vue de son appareil symptomatique, mais encore au point de vue des moyens de traitement plus ou moins dangereux auxquels le chirurgien pourra être amené à recourir pour obtenir sa cure radicale.

Il faut tenir compte encore, au point de vue du pronostic, de l’existence ou de l’absence d’atrophie du testicule, du degré de cette atrophie, de ses progrès plus ou moins rapides, et surtout de l’état du testicule du côté opposé ; en effet, cette atrophie est une lésion irrémédiable, et l’on comprend que ses conséquences diffèrent singulièrement suivant que le testicule du côté non variqueux est encore ou n est plus en état de suppléer son congénère atrophié.

Enfin l’existence d’un varicocèle paraît créer pour le testicule du côté malade une prédisposition spéciale au développement del orchite, et le pronostic de cette affection paraît plus grave dans ces conditions (1).

Traitement. — Le traitement du varicocèle est palliatif ou curatif.

Le traitement curatif, par lequel on se propose d obtenir une guérison radicale, comporte des opérations d’une gravité variable; le traitement palliatif, abstraction faite de deux procédés opératoires à peu près complètement abandonnés, consiste dans l’emploi de moyens plus ou moins simples, ressortissant à l’hygiène ou aux appareils; c’est toujours à lui que l’on devra recourir tout d’abord.

Traitement palliatif. — Le premier moyen palliatif à mettre en œuvre contre le varicocèle est l’usage d’un suspensoir bienfait, soutenant convenablement les bourses et le testicule; Curling conseille de le choisir en soie et à jour, afin qu’il échaufle moins le scrotum.

(1) Ledouble, De l'orcliite blennorrhagiquc dans les cas de hernie inguinale, de vari£OCele et d'anomalie du testicule (Tribune médicale, 1878, p. 498).

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE l’üOMME. 393

En môme temps qu’on suppléera ainsi à la tonicité insuffisante des parois veineuses et des enveloppes scrotales, on tâchera de réveiller cette tonicité, soit par des ablutions froides répétées matin et soir, soit par un bain de siège froid tous les jours. De la connaissance des causes incriminées comme susceptibles d’amener le varicocèle ou de favoriser son accroissement, découle en outre une série de prescriptions hygiéniques qu’il est important de ne point négliger : les malades devront se maintenir le ventre libre, éviter les fatigues excessives, les efforts violents, les excès vénériens, les pantalons trop chauds et les ceintures trop serrées.

Divers chirurgiens ont cherché à diminuer la capacité des bourses par des procédés autres que l’usage du suspensoir;à cet ordre d’idées se rattachent le lien d'Hervez de Chégoin, Vanneau de Wonnald, celui de Richard (du Cantal ), et enfin, comme procédés nécessitant une opération sanglante, l 'excision d'une portion des téguments du scrotum , pratiquée et conseillée par A. Cooper, et V invagination du scrotum , proposée par Lehmann.

Le lien d'Hervez de Chégoin s’applique sur la partie inférieure du scrotum, après que l’on a fait remonter les testicules vers l’anneau; mais c’est là un procédé d’une application difficile et non exempte de dangers ; en effet, le chirurgien a deux écueils à éviter : d’une part, une compression trop forte avec ses inconvénients possibles; d’autre part, une contention illusoire, par suite de la facilité avec laquelle l’appareil insuffisamment serré peut se déplacer.

Wonnald a imaginé, pour remplir le môme but, un anneau de 3 centimètres environ de diamètre, composé de fils d’argent assez forts, recouverts d’une garniture de cuir convenablement rembourrée. Les veines spermatiques étant vidées, on fait entrer la partie inférieure du scrotum dans l’anneau, et l’on aplatit celui-ci de façon à comprimer et à retenir la portion des enveloppes scrotales qui le traversent. Cet appareil amènerait du soulagement et serait môme préféré au suspensoir par certains malades. Curling ne s’en loue pas autant; il lui reproche d’être incommode, d’une fixation difficile, et il cite môme un cas de Coulson dans lequel une pression immédiate avait amené le sphacèle d’une partie du scrotum.

L anneau de Richard (du Cantal) constitue, d’après Nélaton, le meilleur moyen palliatif que l’on possède contre le varicocèle. Il consiste en une bandelette de caoutchouc non vulcanisé, haute de 2 centimètres 1/2 et longue en proportion de l’épaisseur du scrotum qu’elle doit embrasser. Le varicocèle étant refoulé en haut, on entoure la partie sous-jacente des bourses avec cette bande de caoutchouc, et l’on ramène ses deux extrémités au contact l’une de l’autre ; celles-ci, préalablement avivées | par une section bien nette, se soudent immédiatement, et l’on a ainsi constitué facilement une sorte de bracelet élastique qui tient bien et i remplit parfaitement son rôle de contention.

A. Cooper a imaginé de pratiquer Y excision d’une partie des téguments du scrotum , de telle sorte que les bourses, ainsi réduites de dimensions, soutiennent et compriment le testicule et le cordon spermatique d’une façon permanente; il a pour but de constituer, selon l’expression de Curling, un suspensoir naturel. L’opération est des plus simples: le chirurgien emporte d’un coup de bistouri ou de ciseaux un pli de la peau exubérante du scrotum, dont l’étendue est proportionnée à la laxité de celui-ci; puis les deux bords de la solution de continuité sont réunis par des points de suture. Dans un certain nombre de cas, cette opération a été suivie d’un résultat tout à fait satisfaisant; mais, dans d’autres, l’amélioration a été nulle ou seulement passagère, ou bien encore il y a eu des récidives au bout de deux ou trois ans; enfin la cicatrisation peut être très longue à se faire, comme cela a eu lieu chez un malade de Luke, où elle ne fut complète qu’au bout de six semaines (1). A. Cooper, d’ailleurs, ne conseillait son procédé que pour les varicocèles très douloureux, dont les patients demandent instamment à être débarrassés, ou encore pour ceux qui s’accompagnent de désordres de l’appareil digestif ou de troubles du système nerveux. Curling fait ressortir la gravité de cette opération et l’incertitude de ses résultats dans les varicocèles douloureux pour lesquels elle a été préconisée; il ajoute quelle ne peut fournir de soulagement durable que dans les cas légers, dont un bandage ou un suspensoir suffiraient à pallier les inconvénients, et il en conclut avec raison que l’excision partielle du scrotum ne peut guère être conseillée.

A côté de ce procédé, nous devons mentionner celui de Lehmann, par lequel on se propose également de restreindre les dimensions du scrotum. Pour cela, le chirurgien allemand pratique Y invagination du scrotum par un manuel opératoire analogue à celui de la cure radicale des hernies par invagination. Nous n’insisterons pas sur ce procédé, qui, d’après Curling, ne paraît avoir aucun avantage sur l’excision et présente encore plus de chances d’insuccès.

Traitement curatif. — Les procédés de cure radicale sont extrêmement nombreux; beaucoup d’entre eux sont complètement inusités maintenant et n’appartiennent plus qu’à l’histoire de la chirurgie ; d’autres sont encore employés; mais on tend à en restreindre 1 application à un très petit nombre de cas; quelques-uns enfin sont tout nouveaux et en quelque sorte encore à l’étude. Un examen détaillé de cette question de thérapeutique chirurgicale nous entraînerait beaucoup au delà des limites que nous impose cet ouvrage; nous devrons donc nous borner à mentionner rapidement les procédés abandonnés ou peu usités et nous n’insisterons que sur ceux qui nous paraissent mériter d’être conservés comme ressource ultime contre le varicocèle.

Mais tout d’abord il importe de chercher à définir dans quels cas le

(1) Voy. pour plus de details Curling, trad. de Gosselin, p. 537.

chirurgien peut être autorisé à recourir aux opérations de cure radicale du varicocèle. A une époque encore peu éloignée de nous, on opérait beaucoup de varicocèles ; actuellement, il s’est fait une réaction en sens inverse, parfaitement justifiée, et on en est arrivé à ne plus admettre qu’exceptionnellement la nécessité d’une opération radicale.

Pour Nélaton, l’atrophie du testicule, pas plus que le volume excessif du varicocèle, ne constitue une indication opératoire ; il n’admet l’opération que pour les cas dans lesquels les douleurs et la gêne excessives causées parles varices du cordon rendent urgente l’intervention du chirurgien. Curling, après avoir parlé des divers procédés de ligature des veines spermatiques variqueuses, donne la préférence au traitement par la pression, lequel, dit-il, soulage si bien le varicocèle, qu’il dispense de recourir à une opération. Gosselin, dans une note à l’ouvrage de Curling, se montre également fort peu partisan des opérations de cure radicale, et ne consent à opérer que dans les cas, très rares à son avis, où « les douleurs sont tellement vives et tout travail tellement impossible, que les considérations de danger et de troubles fonctionnels se trouvent effacées ».

L’intensité excessive de la douleur, la gêne extrême causée par le varicocèle, et l’impuissance des moyens palliatifs, sont donc les seules indications qui justifient l’intervention opératoire.

Autrefois on a appliqué à la cure radicale du varicocèle V excision des veines variqueuses, la cautérisation au fer rouge, la ligature des artères du cordon , la ligature des veines à ciel ouvert , la section du canal déférent et jusqu’à la castration ; ces procédés sont depuis longtemps déjà tombés dans un juste discrédit et complètement abandonnés.

Nous en dirons autant de la section des veines spermatiques, pratiquée pour la première fois par Brodie, et à laquelle on n’a plus eu recours depuis, malgré le succès obtenu par ce chirurgien. Mais il faut dire qu il s agissait, dans ce cas, d un varicocèle peu volumineux et assez bien circonscrit, ce qui explique jusqu’à un certain point l’innocuité de l’opération (1).

Les méthodes ou procédés modernes peuvent être classés sous huit chois que nous allons passer en revue rapidement, en ne nous appesantissant que sur ceux entre lesquels nous consentirions à faire un choix si nous nous trouvions forcé à tenter une opération contre un varicocèle. Poui les autres, nous nous contenterons de les mentionner, et nous renâclions les lecteurs curieux de les connaître à fond aux Traités de médecine opératoire. On trouvera de plus dans la thèse de Montané un

exposé sommaire, mais clair et bien ordonné, de ces diverses méthodes et procédés (2).

(1) Voy. pour plus de détails Curling, ouv. cité, p. 539.

iJ~i ('yp"en Montané, Du traitement curatif de la varicocèle et en particulier de son traitement par l'isolement des veines. Th. de Strasbourg, 1868.

1° Corps étrangers introduits dans les veines. — Cetle méthode comporte deux procédés, celui de Davat (aiguilles ou épingles) et celui de Friche (fil). Les corps étrangers étaient laissés quelques jours en place, puis retirés. Cette méthode, passible de reproches sérieux, ne saurait être conseillée.

2° Compression. — La compression a été utilisée, soit de façon à obtenir le dégorgement des veines variqueuses sans amener la mortification des tissus, soit de manière à produire cette mortification et à réaliser ainsi l’oblitération des veines variqueuses.

Le premier mode d’emploi de la compression a donné naissance à plusieurs procédés, d’une application assez difficile et surtout d'un effet incertain. Leur seul mérite consiste dans leur innocuité à peu près complète.

Les procédés dans lesquels la pression est portée à un degré capable de déterminer la mortification des veines et des tuniques scrotales, sont ceux de Breschet et de Landouzy. Breschet avait imaginé une pince spéciale à pression continue, dont les deux branches embrassaient les vaisseaux variqueux préalablement isolés du canal déférent et ramenés en avant dans un pli du scrotum; cette pince était fortement serrée à l’aide d’une vis, et laissée en place sept ou huit jours, de manière àamener la mortification des parties saisies entre les branches. Outre qu’elle était fort douloureuse, cette opération laissait après elle une perte de substance étendue et longue à réparer.

Landouzy, pour parer à ce dernier inconvénient, modifia l’instrument de Breschet, et en fit une sorte d’emporte-pièce, qui étreignait le paquet variqueux en respectant le sommet du pli cutané sous-jacent ; le sphacèle des parties comprimées laissait le scrotum perforé de part en part, mais les plaies étaient plus petites qu après 1 opération de Breschet. Ces procédés ont eu leur moment de vogue, et il faut bien avouer qu’ils ont donné de bons résultats et que leur emploi n’a que rarement entraîné des accidents susceptibles de compromettre l’existence des malades; mais la douleur résultant de la pression de la pince, la nécessité de laisser en place plusieurs jours un appareil fort incommode, et la durée assez longue du traitement les ont fait abandonner pour des opérations plus simples.

3° Ligature. — On a essayé d’interrompre la continuité des veines variqueuses en les étreignant dans des ligatures, comprenant tantôt les vaisseaux malades seulement, tantôt les vaisseaux et les téguments sousjacents.

Aux procédés de ligature se rattache celui de Chassaignac ( section des veines par l'écrasement linéaire ), qui aboutit au même résultat que les autres modes de ligature, à cette seule différence près qu’il est d’une

exécution beaucoup plus rapi de.

Les principaux procédés de ligature sous-cutanée sont ceux de oagnebé, de ltatier et de llicord.

Procédé de Gagnebé. — Le canal déférent étant isolé et repoussé vers la partie postérieure des bourses, tandis que le paquet veineux est amené en avant dans un pli du scrotum, on traverse de part en part la base de ce pli, en arrière des vaisseaux, avec une aiguille munie d’un fil; puis, rentrant en sens inverse par la plaie de sortie, on conduit cette fois l’aiguille en avant des veines, et on la fait ressortir par l’orifice d’entrée primitif. Les vaisseaux se trouvent ainsi compris dans une anse de fil dont le plein répond au fond de l’une des plaies, et dont les extrémités sortent par l’autre plaie. Les deux chefs du fil sont alors fortement serrés, et le nœud se fait dans la profondeur. La ligature tombe du quinzième au vingtième jour.

Le procédé de Ratier ne diffère du précédent qu’en ce que le fil employé est muni d’une aiguille à ses deux extrémités.

Malgaigne opérait comme Gagnebé ; mais dans le but d’obtenir une constriction graduée au lieu d’une constriction brusque, il appliquait sur la peau du scrotum, entre les deux chefs de son fil, un petit rouleau de diachylum, sur lequel il les réunissait par une rosette, qu’il pouvait serrer progressivement de jour en jour.

Le procédé de Ricord est très ingénieux, mais plus compliqué, et il nécessite l’emploi d’un serre-nœud spécial, à l’aide duquel on peut serrer graduellement la ligature.

Les procédés de ligature sous-cutanée constituent généralement des opérations assez bénignes dans leurs suites; aussi cette innocuité habituelle, autant que leur simplicité d’exécution, les a-t-elle fait conserver dans la pratique. Cependant la présence des fils a quelquefois été le point de départ d’inflammations plus ou moins graves ; on a même observé un cas de mort après une opération pratiquée par le procédé de Ricord.

La méthode de ligature comprenant les téguments comporte plusieurs procédés. — Procédé de Velpeau. — Le paquet variqueux étant isolé du canal déférent et porté en avant dans un pli du scrotum, on passe en arrière de lui une épingle qui traverse ce pli de part en part, et l’on enroule le fil sur les deux extrémités de celte épingle, en formant des huit de chiffre comme pour la suture entortillée. Les parties embrassées dans la ligature se mortifient et il reste finalement une plaie transversale analogue à celle qui résulte do l’opération de Brcschet. Velpeau faisait deux ligatures semblables à 3 centimètres environ l’une de l’autre.

Le procédé de Raynaud (de Toulon ) ne diffère de celui de Velpeau que par l’emploi d’une aiguille courbe au lieu d’une épingle, et par l’interposition d’un rouleau de linge entre le fil et la peau.

Nous ne ferons que mentionner un procédé assez compliqué proposé par Follin sous le nom de ligature à chaîne enchevillée, à l’aide duquel il prétendait obtenir une plaie plus régulière et moins large que celle des opérations précédentes.

Presque tous les procédés de ligature fondée sur ce principe avaient

l’inconvénient de laisser au cordon toute sa longueur; pour parer à cet inconvénient, Vidal (de Cassis) institua la méthode de l'enroulement. Les vaisseaux malades étaient étreints entre deux fils d’argent, l’un gros passé en arrière d’eux, l’autre plus petit passé en avant et tordu ensuite sur le premier; un mouvement graduel de rotation imprimé à l’ensemble de ces deux fils enroulait les veines autour d'eux comme une corde sur un treuil, de telle sorte que la destruction des veines se faisait sur une certaine longueur. Ce procédé, délicat dans son application, long dans son exécution, et aussi peu exempt que les autres de dangers assez sérieux, est maintenant à peu près complètement abandonné.

Injections coagulantes. — L’injection de liquides coagulants dans les veines variqueuses, appliquée d’abord à la cure des varices des membres, a été préconisée par Maisonneuve pour la cure radicale du varicocèle. Ce chirurgien employait la solution de perchlorure de fer à 30 degrés. Socquet et Guilliermand ont donné la préférence à la liqueur iodo-tannique.

Quoique celte méthode se soit généralement montrée inoffensive, on a eu quelquefois à déplorer des morts à la suite de son emploi. Ainsi Desgranges a perdu un malade de phlegmon diffus, à la suite d’une injection de vingt gouttes de perchlorure de fer dans les veines variqueuses, et Malgaigne en a vu succomber un autre, après une injection de trois gouttes et demie seulement. La liqueur iodo-tannique possède une puissance coagulante inférieure à celle du perchlorure de fer, et les injections pratiquées avec elle seraient, dit-on, moins souvent suivies de complications que les injections au perchlorure de fer.

Cautérisation. — Nous ne ferons que mentionner les divers procédés de cautérisation, qui sont tous plus ou moins longs et douloureux, et qui, bien qu’ayant fourni des succès, n’en sont pas moins susceptibles d’entraîner parfois de graves accidents.

Dans le procédé d’Amussat, les veines variqueuses sont sectionnées à l’aide du galvano-cautère (1). Dans ceux de Bonnet et Gaillard (de Poitiers), elles sont détruites par une ou plusieurs applications de pâte de Canquoin sur le paquet variqueux, préalablement bien isolé du canal déférent. Auguste Bérard et Rigaud ont employé le caustique de Vienne, qui est plus rapide dans son action, mais aussi plus douloureux et plus sujet à fuser; l’usage de ce dernier caustique paraît, en outre, exposer davantage les opérés à des inflammations graves. Bérard appliquait la pâte de Vienne sur la peau même qui recouvrait la tumeur variqueuse; le professeur Rigaud l’appliquait directement sur les veines mises à nu par une incision et isolées des parties sous-jacentes par un corps étranger.

(1) Gai. des Hôp., juin 18GG. ; août 1870. Th. de Lagardère, Paris, 1873.

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE l’üOMME. 399

M. le professeur Rigaud ayant observé, à la suite de l’application de ce dernier procédé de cure radicale des varices, un cas d’atrophie du testicule et un cas de mort (varices des jambes), imagina de supprimer l’application du caustique et de s’en tenir à Y isolement simple des vaisseaux malades.

L’opération de l’isolement a donné des résultats satisfaisants, mais la durée du traitement est encore assez longue (trois à cinq semaines), et si nous voyons, dans un certain nombre d’observations, que la marche vers la guérison n’a été entravée par aucun accident, nous en trouvons d’autres, relativement assez nombreuses, dans lesquelles il est fait mention d’accidents inflammatoires plus ou moins sérieux (1).

Électro-puncture. — On a essayé, dans ces derniers temps, d’utiliser pour le traitement du varicocèle l’action coagulante exercée sur le sang par les courants électriques, action déjà mise à profit avec d’heureux résultats dans certains cas d’anévrysme. Les observations sont malheureusement encore trop peu nombreuses pour qu’on puisse se prononcer sur la valeur de ce procédé. Percepied (2), qui a pris cette question pour sujet de sa thèse inaugurale, n’en rapporte que trois. D’après ces faits, l’emploi de l’électro-puncture serait peu douloureux, exempt de danger, et n’empêcherait pas le malade de vaquer à ses occupations pendant la durée du traitement.

Nous avons enfin à mentionner quelques procédés mixtes, tels que la section sous-cutanée multiple des veines, combinée avec facupressure, avec la ligature élastique temporaire, ou avec la ligature sous-cutanée. Dans le premier, on étreint le paquet variqueux en trois ou quatre points par l’acupressure, puis on pratique des sections sous-cutanées des veines dans les intervalles; on enlève les épingles au bout de vingt-quatre ou quarante-huit heures (Kocher). Curling les laisse en place pendant six jours, Lee pendant quatre jours. Kocher dit avoir obtenu d’excellents résultats par ce mode de traitement. Il propose de remplacer l’acupressure par la ligature élastique laissée en place douze à vingt-quatre heures, la présence des épingles constituant, dans la manière de faire précédente, une gêne pour l’application du pansement. Enfin la constriction préalable des vaisseaux peut être opérée par la ligature souscutanée faite comme dans le procédé de Ricord. Kocher (3), auquel nous empruntons ces détails, conseille dans tous ces cas l’emploi du pansement de Lister.

Nous terminerons par quelques mots sur le traitement général dans i le varicocèle. « On ne s’occupe ordinairement pas assez de ce traitement, dit Curling, et on a le tort de regarder le varicocèle trop exclusi-

(1) \oy. Th. de Génin, Paris, 1876. Cure radicale du varicocèle par la méthode de l'isolement simple.

(2) Th. de Percepied. Application de l'électricité au traitement du varicocèle. Paris, 1877.

(3) Voy. Pilha et Billroth, loc. cil.

vement comme une maladie locale (2). » A l’emploi des moyens palliatifs ou curatifs, il conseille d’ajouter l’usage des préparations de quinquina, des ferrugineux, de l’huile de foie de morue, d’un régime reconstituant, des bains de mer, etc. ; en un mot, de tous les agents propres à relever l’organisme plus ou moins débile des malades atteints de varicocèle ; la coïncidence assez fréquente de la spermatorrhée avec les varices du cordon est une raison de plus de ne pas négliger cette partie de la thérapeutique de l’affection.

Varicocèle de la queue de l’épididvme. — Nous nous bornerons à résumer, d’après la thèse de Doumenge, ce qui a trait à cette affection encore peu étudiée, et qui n’est, à proprement parler, qu’une variété, quant au siège, des varices des veines spermatiques.

Les veines spermatiques forment, comme on sait, deux faisceaux : l’un, qui naît de l’extrémité antérieure du testicule et qui constitue la majeure partie du cordon; l’autre, qui prend son origine à la queue de l’épididyme, remonte derrière le canal déférent et va se jeter dans la veine épigastrique au niveau de l’anneau inguinal interne (faisceau funiculaire)] ces deux faisceaux communiquent l’un avec l’autre par l’intermédiaire des veines épididymaires. La dilatation variqueuse des veines qui composent le derniei'constitue le varicocèle de la queue de l’épididyme.

Comme le varicocè' ordinaire, le varicocèle de la queue de l’épididyme siège ^ us fréquemment à gauche qu’à droite, et, lorsqu’il est bilatéral, c’est toujours du côté gauche qu’il est le plus accentué. Son volume varie des dimensions d’un pois à celles d’une grosse noix; les caractères anatomo-pathologiques de la tumeur variqueuse sont les mêmes que dans le varicocèle vu'gaire, il est inutile de nous y arrêter. La tête de l’épididyme et le testicule lui-même présentent un état de congestion plus ou moins marquée, résultant delà gêne de la circulation veineuse; la queue de l’épididyme et l’origine du canal déférent sont intacts au milieu de la masse morbide, dont ils ne forment qu’une faible partie. Il existe quelquefois un certain degré d’atrophie du testicule, coïncidant avec un épanchement séreux dans la tunique vaginale ; cette atrophie testiculaire est vraisemblablement sous la dépendance de l’une des deux lésions : varicocèle ou hydrocèle, ou peut-être toutes deux doivent-elles être simultanément incriminées, sans qu’il soit possible de faire exactement la part qui revient à chacune d’elles dans le trouble de la nutrition testiculaire. Le varicocèle de la queue de l’épididyme peut se rencontrer isolément ou concurremment avec un varicocèle des veines spermatiques ou funiculaires ; cette coïncidence est même le cas le plus habituel.

Il est assez difficile de s’expliquer sous l’influence de quelles causes peuvent se développer les varices des veines qui entourent la queue de l’épididyme, dans les cas où les veines spermatiques restent indemnes. Doumenge pense, toutes ses observations ayant été prises sur des vieil-

lards, que peut-être le varicocèle de la queue de l’épididyme n’est que le dernier vestige d’un varicocèle plus généralisé qui aurait existé pendant l’âge adulte.

Le varicocèle de la queue de l’épididyme ne donne lieu par lui-même à aucun phénomène susceptible d’attirer l’attention des malades; il n’est ordinairement découvert par le chirurgien qu’au moment d’un examen fait à l’occasion d’un varicocèle ordinaire ou d’une hydrocèle. On trouve alors une tumeur siégeant sur l’extrémité postérieure de l’épididyme, englobant plus ou moins le corps de cet organe, mais laissant toujours la tête libre. Cette tumeur, sur laquelle on peut aisément faire glisser la peau, et qui présente sous le doigt une surface légèrement inégale, comme chagrinée, est d’une dureté remarquable, presque fibreuse, et ne donne en aucune façon la sensation de paquet de ficelle caractéristique du varicocèle ordinaire; la pression exercée sur la masse morbide ne réveille aucune douleur, à la condition qu’elle ne porte pas en même temps sur le testicule. En général, on rencontre les veines spermatiques variqueuses en même temps que les veines de la queue de l’épididyme; néanmoins, dans les cas où la tumeur épididymaire est peu volumineuse, il se peut que l’on ne trouve rien d’anormal du côté du cordon. Enfin il existe assez souvent, concurremment avec le varicocèle de la queue de l’épididyme, une hydrocèie plus > moins considérable de la tunique vaginale; en cherchant q:’ ors la, transparence, on constatera que la tumeur de la queue de l’épididyme est traque comme le testicule et se continue avec lui.

Dans les cas observés, la tumeur a paru rester stationnaire; son époque d’apparition n’a pu être déterminée, le varicocèle épididymaire, en raison de son indolence et de sop volume peu considérable, ayant toujours passé inaperçu pour les malades déjà âgés chez lesquels on le rencontrait; mais il est permis de supposer qu’il doit se développer pendant l’adolescence ou l’âge adulte, comme le varicocèle vulgaire, dont il n’est peut-être qu’un dernier vestige, ainsi que nous l’avons déjà dit.

Le diagnostic repose sur l’ensemble des faits suivants : siège de la tumeur sur la queue de l’épididyme, absence complète de douleur, dureté, surface chagrinée, coïncidence fréquente d’un varicocèle du cordon.

On évitera avec un peu d’attention la confusion entre un varicocèle de la queue de l’épididyme et un cancer du testicule au début. Le siège de la tumeur sur 1 épididyme et non sur le testicule, la coexistence fréquente de lésions analogues sur la queue del’épididyme du côté opposé,

1 absence de douleurs spontanées ou provoquées par la pression, le vo- , lume relativement petit de la masse morbide et la lenteur extrême de son évolution, sont autant de signes qui permettront de rejeter pres- 1 que à coup sûr l’idée d’un début de cancer.

Le testicule syphilitique a ceci de commun avec le varicocèle de la queue de 1 épididyme, qu’il est ordinairement bilatéral, débute par

l’épididyme, présente une surface légèrement irrégulière, et s’accompagne d’hydrocèle. Mais l’orchite syphilitique reste rarement localisée à l’épididyme ; il existe des lésions syphilitiques sur d’autres points du corps ou, à défaut d’accidents actuels, des traces d’accidents anciens, et les antécédents feront soupçonner la nature spécilique de l’affection testiculaire; enfin le traitement modifiera promptement le testicule syphilitique, tandis qu’il restera sans aucune action sur le varicocèle de la queue de l’épididyme.

Les kystes de l’épididyme se distingueront du varicocèle du môme organe par leur siège presque constant au niveau de la tète épididymaire, par leur volume plus considérable, par leur surface lisse (sauf les cas de kystes multiples), enfin par la fluctuation et la transparence.

Les tubercules du testicule occupent aussi le plus habituellement la tête de l’épididyme, ce qui constitue une première différence; d autie part, les poussées inflammatoires que subit par moments la tumeui tuberculeuse, les douleurs spontanées ou provoquées par la pression, les antécédents, la coïncidence de lésions scrofuleuses ou de tuberculisation pulmonaire, etc., feront aisément éviter la confusion entre ces deux affections. Enfin la coexistence fréquente de varices du cordon fera soupçonner le varicocèle de la queue de l’épididvme.

Le varicocèle de la queue de l’épididyme n’est, somme toute, qu une infirmité sans gravité, dont les malades ne se plaignent ordinairement pas, que le chirurgien ne reconnaît qu’à l’occasion d autre chose, et qui n’a aucune tendance à s’accroître. C’est donc surtout au point de vue du diagnostic et du pronostic qu’il importe de le bien connaître, afin de ne pas confondre cette tumeur essentiellement bénigne avec d’autres tumeurs plus graves, qui occupent le même siège et qui peuvent reclamer une thérapeutique plus active. L’indolence de la maladie et sa tendance stationnaire rendent, en effet, tout traitement inutile dans a plupart des cas; s’il se présentait néanmoins quelque gêne légère à combattre, il suffirait d’avoir recours aux moyens palliatifs usités contre le varicocèle vulgaire.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DES TUMEURS DU SCROTUM (ENVELOPPES. — TESTICULE. — CORDON SPERMATIQUE).

Nous avons négligé à dessein, dans les chapitres précédents, le diagnostic différentiel des nombreuses tumeurs des bourses, du testicule et du cordon spermatique, pensant qu’il y aurait quelque avantage à grouper ces différentes affections dans un tableau d’ensemble, montrant a la fois les analogies qui les rapprochent et les principaux caractères qui permettent de les différencier et par conséquent de les reconnaître a

lit du malade.

Les tumeurs nature et d’apr

de la région scrotale peuvent être divisées, d’après lcui ès leurs caractères physiques, en quatre grandes classes,

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE L’üOMME. 403

comprenant : les tumeurs gazeuses, liquides, solides et mixtes, c’est-àdire à la fois solides et liquides.