LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES DU CORDON SPERMATIQUE

1° Inflammation du cordon. — Funiculite.

L’inflammation isolée du cordon est une affection très rare que l’on observe quelquefois après les opérations pratiquées sur cet organe (castration, opération du varicocèle) ; à la suite d’un traumatisme ou d’un violent effort.

L’inflammation du canal déférent, qui accompagne et souvent même précède certaines épididymites uréthrales, peut se compliquer à un moment donné d’œdème inflammatoire de tout le cordon.

L’inflammation du cordon spermatique se présente sous deux formes : la forme séreuse et la forme phlegmoneuse.

La funiculite séreuse {hydrocèle aiguë du cordon , périspermatite aiguë séreuse des Allemands), dont l’existence même ne doit, selon moi, être admise qu’avec réserve, se rencontrerait le plus ordinairement chez les jeunes sujets. Suivant Mollière, elle peut naître spontanément chez des adultes sous l’influence du rhumatisme.

La maladie éclate brusquement. Le scrotum est Luméfié à sa racine, dur, rénitent, très douloureux à la pression. La tuméfaction est bien limitée, et les téguments ne présentent d’autre altération qu’un peu d’œdème. Le testicule est bien isolé, intact. A la partie supérieure des bourses, la tumeur pénètre dans le canal inguinal ou plutôt paraît en sortir ; disposition qui a souvent fait croire à l’existence d’une hernie étranglée, d’autant qu’il se développerait en même temps des symptômes généraux d’origine réflexe : vomissements; constipation, ballonnement du ventre.

Le caractère distinctif a été indiqué par Curling et par Bryant : c’est la transparence. On aurait, en effet, extrait par la ponction un liquide séreux, limpide, coagulable par la chaleur.

Quelle est la nature de cette affection? Je serais porté à penser qu’il s agissait, dans les cas signalés par les auteurs, d’anciennes hydrocèles du cordon enflammées , peut-être de sacs herniaires déshabités et enflammés.

La funiculite séreuse sera combaLtue par les émollients et au besoin par les antiphlogistiques. En cas de persistance d’une tuméfaction fluctuante, on aura recours h la ponction.

La. funiculite phlegmoneuse est beaucoup plus fréquente et s’observe surtout à la suite des traumatismes ou des opérations pratiquées sur le cordon. Elle se manifeste par un gonflement parfois énorme, accompa- | gné de douleur, de chaleur, souvent de vomissements, de constipation et de fièvre, en un mot, de phénomènes d’étranglement.

L’affection se termine fréquemment par suppuration et môme par gangrène.

Gomme traitement, c’est aux antiphlogistiques locaux et aux incisions larges qu’il faut avoir recours.

2° Tumeurs du cordon.

Les tumeurs du cordon sont peu fréquentes et leurs variétés peu nombreuses. Elles ont été étudiées avec soin par Malgaigne (1), dont la thèse de concours est encore la monographie la plus complète sur ce sujet.

A. Hydrocèles du cordon.

Il existe deux classes d’hydrocèle du cordon : 1“ l’hydrocèle par infiltration; 2° l’hydrocèle par épanchement , présentant elle-même trois variétés, qui sont : l 'hydrocèle congénitale , Y hydrocèle en communication avec la vaginale et enfin Y hydrocèle enkystée.

1° Hydrocèle par infiltration. Hydrocèle diffuse. Cette affectioni signalée par Garengeot, Monro et Scarpa, bien décrite par Malgaigne et par Curling, consiste dans l’infiltration d’une certaine quantité de sérosité dans les mailles du tissu cellulaire du cordon, sous la gaine fibreuse qui l’entoure.

Étiologie. — Elle est obscure dans bien des cas. Toutes les causes capables de gêner la circulation veineuse (inflammation herniaire, adénopathies pelviennes, phlegmons de la fosse iliaque, application d un mauvais bandage) peuvent amener la production d’une hydrocèle diffuse du cordon spermatique. On l’observe assez souvent chez les individus atteints d’anasarque ou d’ascite ; mais le plus ordinairement elle survient

sans cause bien appréciable. . . . .

C’est une maladie de l’âge adulte ; d’après Malgaigne, le sujet le plus

jeune était âgé de vingt ans.

Anatomie pathologique. — Après incision du cremaster, on rencontre la gaine fibreuse du cordon, distendue comme un sac herniaire. Cette gaine ouverte, on voit sortir une sérosité abondante contenue dans es cellules du tissu conjonctif dilatées parfois au point d admettre 1 extrémité du doigt. Dans les cas anciens, les cellules de la partie inférieure du cordon finissent par se confondre en formant une cavité ou a s rosité s’accumule en quantité suffisante pour donner lieu â de la fluctuation et pour s’échapper en un jet si l’on pratique une ponction La sérosité est habituellement claire et limpide, parfois jaunâtre, m

dâtre albumineuse, très rarement de consistance gélatineuse.

1 Symptomatologie. — La tumeur est allongée en forme de boudin, îne- , J „ue à ce que nous avons décrit à propos de l’hématocele.

^ limitée à la portion scrotale, tantôt eUe

remonteVans'le canal inguinal et parfois môme s’étend jusque dans la

(1, Des tumeurs du cordon spermatique. Thèse de concours, 1848.

fosse iliaque interne. Sa limite inférieure est le testicule dont elle reste indépendante et dont un sillon la sépare. Elle est indolente, rarement transparente, de consistance molle, pâteuse, quelquefois rénitente et fluctuante.

Il est parfois possible, en exerçant une pression douce, de refouler au moins partiellement, le liquide dans l’abdomen. Mais la tumeur reparaît dès que la compression cesse.

Dans les cas anciens, la tumeur change de forme, suivant l’attitude du sujet. Elle est plus allongée et plus large en bas dans la station debout? tandis que, dans le décubitus, elle diminue et devient cylindrique.

L’affection reste souven t stationnaire ; quelquefois , cependant, la tumeur prend un accroissement plus ou moins lent, et peut môme acquérir des dimensions énormes. Chez un malade observé par Pott, une petite incision livra passage à onze chopines de liquide, sans que le cordon fût revenu à ses dimensions normales.

Diagnostic. — L’hydrocèle diffuse du cordon peut être confondue avec une épiplocèle irréductible. Les seuls signes différentiels sont : la forme de la tumeur plus volumineuse en bas ; la propriété qu’elle possède de se déformer sous l’influence de la pression et enfin sa réductibilité partielle, non en masse, mais par expression de son contenu.

Dans bien des cas, cependant, l’erreur est impossible à éviter.

Traitement. — Laurence, Pott et Cooper ont insisté sur les dangers de 1 intervention chirurgicale dans le traitement de l’affection qui nous occupe. Un malade de Pott succomba rapidement à la suite de l’incision de la tumeur. Toutefois, le danger serait vraisemblablement beaucoup moindre avec les moyens dont nous disposons aujourd’hui.

Après avoir essayé de la ponction aspiratrice, on pourra, à l’exemple de Gosselin, pratiquer l’ouverture sous-cutanée de la tumeur, afin que le liquide se répande dans le tissu sous-cutané et s’y résorbe.

Si ces moyens restaient insuffisants, on pourrait recourir soit au séton, méthode qui, dans un cas de Yelpeau, amena la formation de plusieurs abcès ; soit à l’incision plus ou moins large, suivant le volume

e la tumeur, en s’entourant de toutes les précautions de la méthode antiseptique.

Fig. 80. — Hydrocèle diffuse du cordon (Curling).

2° Hydrocèle par épanchement. — On admet trois variétés principales d’hydrocèle par épanchement : Y hydrocèle congénitale, Vhydrocèle en communication avec la vaginale et Vhydrocèle enkystée.

L 'hydrocèle en communication avec la vaginale a été étudiée avec l’hydrocèle de la tunique vaginale, dont elle constitue une simple variété , sous le nom d 'hydrocèle en bissac. Elle résulte, comme nous l’avons exposé, de la persistance du canal péritonéo-vaginal, dont l’oblitération s’est produite seulement au niveau de l’orifice inguinal interne.

L’hydrocèle congénitale et l’hydrocèle enkystée du cordon devront donc seules nous occuper ici.

a. Hydrocèle congénitale. — Le canal péritonéo-vaginal est resté perméable à sa partie supérieure, dans une portion plus ou moins étendue du cordon, et s’est oblitéré seulement à sa partie inférieure, en s’isolant de la tunique vaginale et formant ainsi un diverticulum péritonéal où s’amasse la sérosité.

J’ai proposé (1) le nom d 'hydrocèle péritonéo-funiculuire pour désigner cette variété d’hydrocèle congénitale, le nom d hydrocèle peritonéo-vaginale ayant été donné par Chassaignac à l’hydrocèle congénitale proprement dite.

Cette variété est très rare en apparence. Je n’en ai trouvé que deux exemples, l’un de Nannoni, l’autre de Chassaignac. Cependant il est probable qu’elle a été souvent prise pour une hernie, comme dans le cas de Nannoni.

Elle constitue une tumeur du canal inguinal, molle, fluctuante, réductible, augmentant de volume dans la station, les efforts, et sous l’influence de la toux. L’orifice de communication avec le péritoine est parfois si rétréci, que la réduction du liquide devient extrêmement difficile, et ne peut être obtenue que par le repos au lit ou par une pression prolongée (cas de Chassaignac).

Le diagnostic est à faire avec la hernie. La difficulté de ce diagnostic est plus apparente que réelle, car le mode de réduction diffère dans les deux cas, et il en est de même du mode de reproduction de la tumeur. 11 sera bon, dans les cas douteux, de faire coucher le malade, en lui

faisant tenir le bassin élevé (Marjolin).

Le traitement est le môme que celui de l’hydrocèle congénitale ordi-

naire. , ,

b Hydrocèle enkystée. Kystes du cordon. — On donne ce nom a un

kyste à contenu liquide développé dans le tissu cellulaire du cordon.

Étiologie. — Suivant Malgaigne, l’hydrocèle enkystée serait plus frequente chez les sujets de six à quinze ans ; cependant elle peut s observer à tous les âges. .

Les causes en sont très obscures. On l’a vue quelquefois complique

les hernies et succéder à l’application d’un bandage.

(1) Duplay, Des collections séreuses et hydatiques de laine. Thèse de Paris, 1865.

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE L’HOMME. oi O

Anatomie patiiologique. — La tumeur est recouverte par la game fibreuse du cordon et par le crémaster. Elle est située tantôt en avant, tantôt sur les côtés des vaisseaux.

Le kyste est le plus souvent unique, mais quelquefois il s’en déve loppe plusieurs disposés le long du cordon en forme de chapelet.

La tumeur peut occuper la portion scrotale du cordon, la cavité du canal inguinal, ou encore les limites interne et externe de cette cavité.

Son volume est ordinairement celui d’un œuf de pigeon et dépasse rarement celui d’un œuf de poule (Malgaigne, Pott, Bertrandi).

Ses parois sont minces, cellulo-fibreuses. A une période avancée, elles s’épaississent, deviennent même cartilagineuses et se vascularisent. La surface interne est lisse et polie. Dans un cas de Scarpa, elle était frangée et comme veloutée. Il peut y avoir plusieurs loges isolées ou communiquant entre elles ( kystes multiloculaires du cordon ).

Le liquide contenu est ordinairement clair et limpide, parfois jaunâtre, citrin, verdâtre; parfois même rougeâtre et semblable à de la lie de vin. Il est habituellement fluide, quelquefois trouble et épais comme du miel.

Pathogénie. — On a cherché à se rendre compte du mode d’origine de ces hydrocèles, et trois théories ont été imaginées dans ce but.

Nous ne ferons que mentionner la première, dans laquelle on admet, sans aucune preuve, que les kystes dont il s’agit se développent dans le tissu cellulaire du cordon.

Il est beaucoup plus probable que ces kystes doivent leur origine à une oblitération incomplète du prolongement péritonéal qui accompagne le testicule au moment de sa descente. Des faits nombreux de Camper, de Cloquet et de Curling démontrent qu’il existe très souvent, le long du cordon, des cavités séreuses plus ou moins étendues, débris du canal péritonéo-vaginal, et disposées d’avance pour devenir le siège d’un épanchement circonscrit sous l'influence d’une irritation.

La troisième théorie fait naître les hydrocèles enkystées aux dépens des débris du corps de Wolff ( corps innommé de Giraldès). Ce mode d’origine est possible, mais applicable seulement aux kystes du cordon voisins de l’épididyme, l’organe de Giraldès étant formé de tubes et de vésicules glandulaires tous placés dans l’espace compris entre l’épididyme et le point où la tunique vaginale se réfléchit pour former le sac séreux.

Symptomatologie. — Les symptômes sont un peu différents suivant le siège occupé par la tumeur kystique.

Dans l’intérieur du canal inguinal, c’est une tumeur ronde, dure, mobile, que l’on peut refouler dans l’abdomen, qui se réduit même spontanément par le décubitus.

Le kyste est-il situé partie dans le canal, partie au dehors? la tumeur est allongée, souvent bilobée, mobile, et parfois réductible dans le canal. Lorsque le kyste est en dehors du canal, mais tout près de l’ori-

fice, elle est parfois réductible par la pression ou par le décubitus, mais elle apparaît de nouveau à l’extérieur sous l’iniluence d’un effort, ou dans la station verticale.

Enfin, lorsque la tumeur occupe la portion scrotale du cordon, elle est arrondie, mobile, confondue avec le cordon, mais distincte du testicule.

Malgré ces différences en rapport avec leur siège, les kystes du cordon présentent cependant un certain nombre de caractères communs : ils sont rénitents, élastiques, rarement fluctuants, souvent transparents. Ils sont habituellement indolents, mais parfois la pression y fait naître une douleur qui se propage jusqu’au testicule. Lorsque la tumeur

Fig. 81. — Kystes du cordon compliqués de hernie.

acquiert un volume considérable, elle provoque des douleurs spontanées assez vives, irradiant jusqu’aux lombes.

Complications. — L’hydrocèle enkystée du cordon peut offrir un certain nombre de complications :

1° Curling, Béraud, Cabaret, ont rapporté quelques observations de kystes du cordon transformés en hématocèles, en vertu d’un processus inflammatoire chronique en tout semblable à celui qui amène la transformation de l’hydrocèle vaginale en vaginalite chronique hémorrhagique.

2° Les kystes du cordon coexistent quelquefois avec une hydrocèle vaginale, les deux tumeurs restant habituellement bien distinctes l'une de l’autre. On pourrait même constater l’existence simultanée d'une troisième tumeur kystique, Yhydrocèle enkystée de l'épididyme.

3° Enfin il n’est pas rare de voir les kystes du cordon compliqués de la présence d’une hernie et celle-ci peut présenter des rapports variables avec la tumeur kystique, le sac passant en avant (fig. 81-1) ou en arrière, ou bien restant au-dessus (fig. 81-2), ou encore venant plonger pour ainsi dire dans la cavité kystique, dont il déprime la paroi supérieure.

Diagnostic. — Un kyste du cordon a été souvent pris pour un testicule surnuméraire. Mais, outre queTexistence d’un troisième testicule est extrêmement rare, la pression de l’organe provoque une douleur d’une nature toute spéciale qui manque quand on presse sur une tumeur kystique.

Une hydrocèle enkystée du cordon peut être confondue avec une tu meur solide de cet organe. L’absence de transparence et au besoin les résultats delà ponction permettront toujours d’éviter une pareille erreur.

L’épiplocèle sera reconnue à sa consistance et aux caractères de sa réductibilité.

S’agit-il d’un kyste formé par un sac herniaire? les commémoratifs permettent le plus souvent de reconnaître la nature de la tumeur.

Néanmoins le diagnostic est quelquefois extrêmement difficile, parfois même impossible, la ponction exploratrice demeurant elle-même insuffisante.

Traitement. — Chez l’enfant, l’hydrocèle enkystée du cordon disparaît souvent spontanément, ou sous l’action de simples applications résolutives.

Chez l’adulte, la ponction suffit parfois pour amener la guérison. Le plus souvent, cependant, il est nécessaire de recourir à un traitement curatif, au moyen de l’un quelconque des procédés mis en usage contre l’hydrocèle. Le meilleur de tous est la ponction suivie d’injection iodée. Mais, en raison des dimensions assez restreintes de la poche et de la rétractilité parfois très grande de ses parois, il faut redoubler de précautions afin d’éviter l’injection du liquide dans le tissu cellulaire.

B. Tumeurs syphilitiques du cordon.

Les tumeurs syphilitiques du cordon ( gommes du cordon) sont des manifestations rares de la période tertiaire de la syphilis. Ricord, Verneuil, Lancereaux, Hélot, Reclus, A. Rroca en ont publié quelques observations.

Le cordon augmente de volume, s’indure, devient rigide comme une baguette de fusil, et des renflements variables de nombre et de volume s’échelonnent sur son trajet.

L’anatomie pathologique de ces gommes du cordon paraît être celle I des gommes des autres régions, et leur évolution ne présente rien de spécial. Comme partout ailleurs, elles peuvent se ramollir et s’ouvrir à l’extérieur.

lédenata observé une infiltration gommeuse du cordon chez un individu atteint d un varicocèle volumineux. Les parois des veines étaient épaissies, noueuses, bosselées ( périphlébite syphilitique ) ; et bien que les lésions fussent étendues à tous les éléments du cordon, elles prédominaient très nettement sur les veines variqueuses.

Il ne paraît pas, cependant, que les veines aient été, dans tous les cas

le point de départ de l’altération. Dans deux faits rapportés par llélot, , le canal déférent triplé de volume et sans bosselures était nettement le siège de l’affection. Dans trois cas de Reclus, le canal déférent, semblable à une baguette de verre, avait acquis le diamètre d’un porteplume.

Rien de spécial à noter au point de vue de la symptomatologie et du traitement.