OVARIOTOMIE

Cette opération a pour but la guérison radicale par l’extirpation de l’ovaire et de la tumeur kystique.

Quoique ayant été pratiquée en France, en 177G, par Laumonier (de i Rouen), c’est en Amérique, puis en Angleterre, que l’ovariotomie a été d’abord sérieusement appliquée et définitivement adoptée. W. Atlee (de Philadelphie) et Ch. Clay (de Manchester) ont publié, de 1840 à 1842, les premières séries d’opéralions pratiquées avec succès. Les tentatives faites en France, de 1842 à 1862, par Maisonneuve, Jobert (de Lamballe),

( Boinet et A. Richard, n’eurent pas de résultats heureux et contribuèrent môme à jeter dans notre pays un grand discrédit sur l’ovariotomie. C’est au point que Malgaigne, Cruveilhier et Velpeau la condamnèrent d’une façon absolue il l’Académie de médecine, et que Moreau ne craignit pas de dire à la tribune de cette assemblée que « cette opéra- ! tion devait être rangée dans les attributions des exécuteurs des hautes œuvres ».

Les chirurgiens allemands professaient il cette époque (1860) la même opinion sur l’ovariotomie.

Quelques chirurgiens français, cependant, ne se décourageaient pas, etNélalon, après s’être rendu compte des résultats obtenus il Londres par Baker Brown et Spencer Wells, tentait de nouveau l’ovariotomie

•en 18G2 et obtenait un succès. L’éminent chirurgien fut suivi dans cestentatives par Kœberlé, Boinet, Péan, et l’opération finit par s’accli— mater en France, où les statistiques sont aujourd’hui aussi satisfaisantesque dans les autres pays, grâce aux progrès introduits dans la pratique chirurgicale par la méthode antiseptique.

Indications et contre-indications. — Dans un mémoire lu, en 1870, à; l’Académie de médecine (1), nous avons résumé, dans les conclusions suivantes, les indications et les contre-indications de l’ovariotomie :

« 1° Avant de songer à poser les indications et les contre-indications- •de l’ovariotomie, le chirurgien doit avoir établi un diagnostic aussi; rigoureux que possible et pratiqué une ponction exploratrice;

« 2° Relativement à l’époque où il convient d’opérer, l’opération précoce doit être formellement rejetée; l’ovariotomie est seulement indiquée lorsque le kyste est devenu, par son volume, un motif de gêne* excessive pour la malade ou, par les accidents locaux et généraux qu’il; détermine, une cause imminente de danger pour la vie;

« 3° L’ovariotomie tardive, quoique ne devant pas être adoptée comme une règle générale, n’est cependant pas contre-indiquée par l'existence - - des complications locales ou générales les plus graves, telles que : péritonite, inflammation, suppuration, gangrène du kyste;

<( 4° Les diverses conditions locales, dépendant de l’état du kystet {paroi et contenu), de ses connexions (adhérences), de l’état du péritoine, . ne sont que de peu d’importance, au point de vue des indications et descontre-indieations de l’ovariotomie;

« 5° L’ovariotomie est absolument contre-indiquée dans les cas deï kystes de l’ovaire compliqués de maladies générales ou locales, indépendantes de la présence du kyste et capables d’entraîner par leur évolution ultérieure la mort des malades.

« 6° La coexistence de la grossesse n’est pas une contre-indication;; absolue à l’ovariotomie. Dans ce cas, l’opération ne doit être pratiquée 1 que lorsque des accidents imminents menacent l’existence de la mère ou de l’enfant et que la ponction est insuffisante. Sur les ovariotomiespratiquées pendant la grossesse, Wells a obtenu huit guérisons, et dans cinq cas la grossesse ne fut pas interrompue et l’accouchemenl eut lieu à terme. »

Opération. Préparatifs. Soins préliminaires . — Lorsque l’opération n’est pas entreprise sous le coup d'indications urgentes, il est presque toujours nécessaire de faire suivre ù la malade un traitement préparatoire, qui consistera en bains tièdes, lavements émollients, laxatifs’ légers. On combattra les symptômes morbides qui pourraient exister du côté des organes de la respiration et de la circulation. Si l’abdomen est trop distendu, une ponction préliminaire sera nécessaire pour dégager les poumons et rendre plus libres la respiration et la diurèse.

(1) Bulletin de l’Académie de médecine , janvier 1879.

La veille de l’opération, la malade sera purgée, et il sera toujours utile de vider l’intestin le matin môme à l’aide d’un lavement. Kœberlé conseille de donner avant l’opération 50 centigrammes de bismuth et 2 centigrammes de morphine. Nous croyons cette précaution bonne.

On choisira une chambre bien éclairée et bien aérée. La température doit être de 18 à 20 degrés.

Le lit d’opération se composera d’une table longue et étroite ou d’un lit spécial. Wells opère debout en se plaçant à côté de la patiente; les chirurgiens français emploient généralement un lit spécial, qui permet d’opérer assis entre les cuisses de la malade. Cette méthode nous semble préférable pour l’opérateur, qui se trouve dans de meilleures conditions pour supporter la fatigue d’une opération qui peut se prolonger pendant plusieurs heures. Hutchinson place la malade dans le décubilus latéral de façon à faciliter la sortie de la tumeur et l’écoulement des liquides. Les avantages de cette position ne nous paraissent pas compenser ses inconvénients.

Le lit spécial employé en France présente, en outre, l’avantage de permettre aux aides de se placer plus facilement à droite et à gauche de l’opérateur. Ceux-ci doivent être au nombre de quatre au moins : un à droite et un à gauche du chirurgien, un pour passer les instruments et un quatrième pour l’anesthésie.

Instruments et accessoires. — Nous donnons, d’après Boinel, une liste aussi complète que possible des instruments et accessoires qui peuvent être nécessaires pour pratiquer l’ovariotomie. On trouvera peut-être la liste un peu longue, mais il vaut mieux avoir quelques instruments de trop que de manquer de ce qui est nécessaire.

Les instruments et accessoires pour l’ovariotomie sont :

1° Une sonde de femme en métal pour vider la vessie et d’autres sondes plus longues à grandes courbures en caoutchouc;

2° Plusieurs bistouris ou scalpels à manche fixe (bistouris droits, convexes et boutonnés) ;

3° Plusieurs sondes cannelées ;

4° Des ciseaux droits et courbes sur le plat;

5° Un ténaculum;

G0 Plusieurs espèces de pinces : pinces à disséquer, à ligature, à torsion; pinces à pression continue pour lier les artères, enfoncer les épingles; pinces à pansements, à mors plats ; pinces de Museux, érignes ; pinces pour tordre les fils d’argent, les fils de fer, ou les détordre au besoin, etc. ;

7° Spatules mousses en ivoire ou en métal, pour détruire les adhérences;

8° Trocarts à gros calibre spéciaux, munis d’un tube en caoutchouc, pour vider le kyste et diriger le liquide dans un vase placé à côté du lit;

9" Clamp dont on a fait choix, si l’on veut se servir de cet instrument ;

I01 Fils de soie cirée, ligatures en catgut, pour les ligatures perdues,

d’autres fils plus torts pour lier le pédicule, enfin des fils fins d’argeu pour la suture;

11° Un écraseur, dans le cas où l’on voudrait sectionner le pédicule par ce procédé ;

1"2" Plusieurs broches métalliques demi-llexibles, avec une pointe en acier, en fer de lance, pour traverser la paroi abdominale, en même temps que le pédicule, afin de le maintenir au dehors, si l’on ne veut pas l’abandonner dans l’abdomen;

13° Un appareil galvano-caustique, ou plus simplement un thermocautère, pour couper le pédicule, s’il était trop court et qu’on voulût le laisser dans le ventre ou pour arrêter les hémorrhagies;

l-i° Le compresseur de Spencer Wells, pour comprimer et cautériser les vaisseaux épiploïques, laissant couler du sang;

lf>0 Une grande quantité d’éponges fines, neuves (25 à 30), de la grosseur d’une noix, d’un œuf de poule, bien lavées et phéniquées; quelques-unes plus volumineuses, larges et aplaties, pour maintenir les ■ intestins ;

16° Des aiguilles particulières pour passer les fils d’argent, pour suturer le ventre;

17° Des serre-nœuds;

1 8” Un sécateur pour couper la pointe des épingles ou des aiguilles;

19° Des tubes à drainage; une seringue ou une poire en caoutchouc pour aspirer les liquides de la cavité abdominale ou faire des lavages;

20n Un bandage de corps en flanelle, des pièces de ouate non gommée; .

21° Un pansement antiseptique complet;

22° Du chloroforme bien pur, 150 à 200 grammes;

23° Du collodion riciné avec plusieurs pinceaux pour étendre le collo- • dion ;

24° Un pulvérisateur: 3 litres de solution phéniquée au quarantième;

25° Une potion calmante à l’acétate de morphine, ou des pilules d’un centigramme d’extrait thébaïque n° 20;

26° De la glace en morceaux, du vin de Malaga, de Madère, du bouillon chaud ou froid ;

27° Des bouillottes d’eau chaude pour remplir des cruchons, qu’on : placera aux pieds de la malade et dans son lit, après l’opération;

28° Plusieurs cuvettes, des baquets ou seaux pour recevoir lesliquides du kyste; des seaux pleins d’eau chaude et d’eau froide phéniquée pour laver les éponges et les mains de l’opérateur et des aides, . un grand nombre de serviettes, des tabliers pour le chirurgien et ses • aides ;

29° Une glace à main pour permettre de rechercher à contre-jour les vaisseaux dans la profondeur du bassin.

Tous les instruments sont disposés sur une table, à droite du chirurgien, dans des bassins ou des assiettes creuses contenant une solution phéniquée au cinquantième.

Les pinces et les éponges doivent être soigneusement comptées avant l’opération et après la fermeture de l’abdomen.

La méthode antiseptique sera appliquée par le chirurgien, aussi bien (jue par ses aides, qui devront se laver les mains dans l'eau phéniquée i avant l’opération et renouveler fréquemment ce lavage.

Manuel opératoire. — Nous diviserons l’opération en cinq temps : principaux :

1° Incision de la paroi abdominale; 2° rupture des adhérences et i ponction du kyste; 3° extraction de la masse solide et traitement du . pédicule; 4° hémostase définitive et toilette du péritoine; 5° suture de i la plaie abdominale et pansement.

Premier temps : Incision de la paroi abdominale. — L’incision doit être pratiquée sur la ligne blanche, en faisant tout son possible pour éviter d’ouvrir la gaine des muscles droits.

L’opérateur rencontre alors les couches suivantes : 1° la peau; 2° le

Fig. lGi. —Incision de la ligne blanche : a, ombilic; b, peau; c, ligne blancne; a. symphyse e, péritoine; f, couche celluleuse; g, profonde; h, graisso sous-péritonéale. ’

tissu cellulaire sous-cutané avec une couche de graisse d’épaisseur variable; 3° les fibres entrelacées des aponévroses des muscles abdo- : minaux, constituant la ligne blanche; 4° les couches du fascia transver- 1 salis avec plus ou moins de graisse (la couche supérieure adhère | étroitement à la ligne blanche; la couche profonde n’est unie au péri- : loine que d’une façon très lâche); 5° le péritoine.

La figui e lb4 îepiesente les couches qui viennent d’être énumérées quand on incise la ligne blanche. Mais cet ordre normal est souvent : modifié. Quand les parois abdominales sont très œdématiées, les difféi rentes couches peuvent être séparées et sembler plus nombreuses, ou e bien elles peuvent adhérer entre elles par suite d’un processus inflammatoire antérieur, et, dans bien des cas, les muscles droits sont teller ment déplacés d’un côté ou de l’autre par la tumeur, qu’il est presque impossible d’éviter de les mettre à nu ou de diviser quelques-unes de leurs fibres.

La longueur de l’incision varie selon le volume supposé de la tumeur.

Partant de 1 ombilic, l’incision descend jusqu’au voisinage de la symphyse du pubis, et atteint une longueur de 20 à 30 centimètres. L’incision est faite avec un bistouri ordinaire tenu en première position. Si l’opération est pratiquée peu après la ponction et si les parois abdominales sont très lâches, il est bon de tracer la ligne et l’étendue exacte de 1 incision avec de l’encre ou un crayon. La peau incisée, on divisera avec soin la ligne blanche et la couche de graisse située au-dessous des grands droits, jusqu’à ce qu’on arrive au péritoine. S’il y a un peu d ascite, le péritoine vient bomber dans la boutonnière profonde constituée par l’incision, et a souvent été pris pour un kyste à parois minces, dont il a du reste l’aspect. Dans quelques cas, le chirurgien a cru séparer des adhérences étendues, tandis qu’en réalité il décollait le péritoine de la paroi abdominale.

Quand le péritoine vient bomber entre les lèvres de la plaie, on devra

Fig. 105. — Siège et dimensions ordinaires de l’incision médiane.

y pratiquer une petite ponction et laisser s’échapper le liquide. Alors même que la membrane saillante, au lieu d’être le péritoine, serait la paroi mince d’un kyste adhérent, cette ponction serait inoffensive.

Quand il n’y a pas de liquide dans la cavité péritonéale et que le kyste est mobile, il faut diviser le péritoine avec beaucoup de précautions. Sinon le kyste pourrait être ouvert et son contenu se répandre dans la cavité péritonéale. On soulèvera donc le péritoine avec une érigne ou une pince, puis, avec un bistouri, on pratiquera une petite ouverture qui sera ensuiLe agrandie sur une sonde cannelée introduite par la boutonnière.

L’aspect lisse et nacré de presque toutes les tumeurs ovariennes est assez caractéristique pour qu’on puisse les reconnaître immédiatement; de même, il est le plus souvent facile de constater, , ‘une fois l’incision

faite, quel est le degré de mobilité du kyste. Mais, quand un kyste est largement adhérent, on rencontre assez fréquemment de sérieuses j difficultés à découvrir la ligne exacte de démarcation entre le kyste et i le péritoine, et, plutôt que de faire une séparation dangereuse oiv i impropre, il vaut mieux prolonger l’incision en haut ou en bas jusqu’à ce qu’on puisse atteindre un point où le kyste ne soit pas adhérent.

Pendant qu’on fait l’incision, il peut se produire quelque hémor rhagie, mais le plus souvent l’écoulement du sang est très faible.

1O11 devra appliquer des pinces hémostatiques sur tous les vaisseaux ouverts; car il est très important que toute hémorrhagie soit arrêtée avant d’ouvrir le péritoine.

Deuxième temps : Rupture des adhérences et ponction du kyste. —

Fig. 166. — Destruction des adhérences et exploration du kyste avec la main.

Une fois la tumeur mise à nu, le chirurgien doit en explorer la surface extérieure en introduisant doucement la main dans la cavité abdominale et détruire les adhérences pariétales qui peuvent exister. Si ce temps de l’opération donne lieu à de petites hémorrhagies, on appliquera des pinces hémostatiques et même des ligatures au catgut. En général, l’écoulement sanguin ainsi produit est peu abondant et s’arrête spontanément.

Si .les adhérences sont très résistantes, il ne faut pas insister et il pst préférable de vider d’abord le kyste, plutôt que de courir le risque de le rompre et de verser son contenu dans la cavité péritonéale. De i toutes façons les adhérences intestinales ou épiploïques, surtout celles piui se trouvent à la paroi postérieure du kyste, seront respectées Musqu’à ce que la tumeur ait été ponctionnée et attirée au dehors.

Ce temps a une importance considérable, surtout en ce qui concerne

iU4 MALADIES DES RÉGIONS.

1 exploration manuelle de la cavité abdominale, qui permet de compléter le diagnostic. Dans les cas, heureusement forL rares, où l’on reconnaît 1 impossibilité d’enlever la masse, ou, si l’on a commis une erreur de diagnostic, on devra arrêter l’opération et refermer immédiatement l’incision.

L exploration terminée et les adhérences pariétales détruites, le kyste doit être ponctionné. Avant de pratiquer la ponction, il est utile, afin d éviter 1 écoulement dans le périLoine du liquide qui peut s’échapper autour du trocart, de placer une grosse éponge phéniquée dans l’angle inférieur de la plaie.

On emploie de préférence aujourd’hui les trocarts à siphon, soit celui de Spencer Wells, soit celui de Kœberlé à tubulure latérale oblique,

Fig. 107 — Ponction du kyste.

mise en communication par un gros tube de caoutchouc avec un appareil d’aspiration.

Le trocart est enfoncé dans le point le plus fluctuant de la tumeur. A. mesure que le liquide s’écoule, les aides chargés de la compression du : ventre redoublent de précaution. Ils doivent exercer une pression douce et graduée, de manière à maintenir les lèvres de la plaie abdominale constamment appliquées sur les parois delà tumeur et empêcher lai sorLie des anses intestinales.

On est parfois obligé, pour obtenir une diminution suffisante dut volume de la tumeur, de pratiquer une deuxième et même une troisième ■ ponction sur d’autres cavités kystiques.

Si l’on constate l’existence d’un kyste aréolaire, d’un cyslosarcome, . d’une tumeur solide, on devra s’abstenir de toute tentative de ponction et élargir l’incision de la paroi abdominale. Le morcellement ne nous • semble applicable qu'à l’extraction des fibromes volumineux et nous aurons l’occasion d’en parler à propos de V hystérectomie.

On devra autant que possible rompre les adhérences avant d’attirer la tumeur au dehors. Cette partie de l’opération exige les plus grandes précautions. Les adhérences seront décollées doucement, avec la pulpe

des doigts, avec les ongles, avec des spatules, sans faire (le dissection. On applique des pinces hémostatiques, puis des ligatures de catgut sur les points saignants.

Si l’on rencontre des adhérences solides, résistantes, il faut se garder de les sectionner d’emblée et ne les couper qu’entre deux ligatures de catgut. Quelques auteurs conseillent de détruire les adhérences avec l’écraseur ou le fer rouge. Le thermocautère pourra, en effet, rendre quelques services pour sectionner certaines adhérences rebelles et très vasculaires. Nous adoptons volontiers, dans quelques cas exceptionnels, la pratique de Péan, qui consiste à enlever tout d’abord la paroi kystique et à réséquer ensuite la partie restée adhérente dans la paroi abdominale.

Nous le répétons, la rupture des adhérences constitue un des temps délicats de l’opération, et l’on ne saurait y apporter trop de soin.

Troisième temps : Extraction de la masse solide et traitement du pédi-

Fig. 1G8. — Extraction du kyste.

culc . Lorsque Ici tumeur serR suffiscimment diminuée de volume et bien libérée de ses adhérences, on la saisira avec une forte pince à arrêt ou à griffes et on 1 attirera lentement au dehors, jusqu’à ce qu’on puisse voir le pédicule. A ce moment les deux aides chargés du maintien de la paroi du ventre doivent redoubler de précaution. La pression exercée sur la paroi abdominale doit être réglée avec le plus grand soin et coïncider avec les efforts de traction exercés par l’opérateur, de façon à éviter la sortie des anses intestinales. C’est, en effet, pendant ce temps de l’opération que les intestins ont le plus de tendance à s’échapper. Si cette complication se produit, il faut repousser doucement l’intestin avec la main recouverte d’une flanelle chaude et humide. Il n’est pas rare de voir cette partie de l’opération sérieusement retardée ou '-entravée par la brusque sortie de la masse intestinale: aussi l’opérateur doit-d s’efforcer d’éviter cette fâcheuse complication.’

Traitement du pédicule. — Après avoir attiré au dehors le kvste dnnAr des adhérences intestinales ou épiploïques, il faut s’occuper ‘lu péchcü e. Celui-ci sera, soil fixé aux lèvres de la plaie abdominale au moment de la sulure, soit abandonné dans la cavité abdominale.

vu. — 45

Ce n’est point ici le lieu d’entrer dans de longues discussions sur l’emploi de l’un ou l’autre de ces procédés. Disons seulement que, depuis l’introduction de la méthode antiseptique, la plupart des chirurgiens abandonnent le pédicule dans l’abdomen.

Quelques chirurgiens, tels que Clay, Baker- Brown, Keith ont préconisé la cautérisation du pédicule comme moyen d’hémostase. Cette méthode a été remplacée à juste titre par la ligature.

Celle-ci est pratiquée ù. l’aide d’un fil de soie phéniquée, assez fort pour supporter les tractions les plus énergiques.

Si l’on se décide à abandonner le pédicule dans l’abdomen, voici

Fig. 169. — Ligature du pédicule avec lo clamp (Wells).

comment je conseille de procéder : le kyste ayant été amené au dehois, on saisira son pédicule aussi haut que possible entre les mors d une sorte de clamp, ou d’une forte pince à mors plats, puis on opérera la i séparation du kyste avec un fort bistouri ou une paire de ciseaux. Cela i fait, à l’aide d’une grosse aiguille menée à travers le pédicule, au-des- -

sous delà pince qui assure momentanément l’hémostase, on place autant

de ligatures que semble l’exiger la largeur du pédicule pour assurer i l’hémostase définitive. Si le pédicule ne dépasse pas en largeur trois oui quatre centimètres, deux ligatures suffisent; on traverse donc le pédi- cule à sa partie moyenne avec l’aiguille entraînant un fil double, qu , après section de son anse, donne deux ligatures pour embrasse! deux moitiés du pédicule. Si celui-ci est plus large, on placera i d ; môme manière trois, quatre ligatures. On enlève ensui e c tprovisoire, puis, après s’être assuré que l’hémostase est bien comp >

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME. 10 i

on touche la surface de section avec un pinceau imbibé de solution phéniquée forte, on coupe les fils des ligatures près du nœud, et on abandonne ensuite le pédicule ainsi lié dans la cavité abdominale.

Dans le cas, au contraire, où l’on croit devoir laisser le pédicule au dehors, après avoir détaché le kyste, comme il a été dit précédemment, on traverse le pédicule à l’aide de deux fortes broches de fer qui se croisent perpendiculairement, puis on lie au-dessous le pédicule. Ce procédé est plus simple que la ligature métallique, que l’on appliquait jadis ù l’aide d’une sorte de serre-nœud de Maisonneuve, modifié par Cintrât.

On devra bien prendre garde de ne pas laisser pénétrer dans la cavité abdominale le contenu du kyste au moment où l’on divise le pédicule ol où l’on sépare le kyste. Si cela arrivait malgré toutes les précautions, .il faudrait éponger la cavité, enlever toute substance étrangère, à l’aide •d’éponges douces.

Après avoir effectué la ligature du pédicule, le chirurgien doit pratiquer un rapide examen de la cavité abdominale. Il faut d’abord constater l’état de l’autre ovaire. On le trouvera en se guidant sur le fond de l’utérus qu’on saisit d’une main pendant que de l’autre on suit le trajet delà trompe. On examinera si l’ovaire est sain, si sa grosseur et sa consistance sont normales. Sa surface peut être irrégulière par suite de la déhiscence récente des follicules de de Graaf; mais on ne doit s’en préoccuper que s’il présente trois ou quatre fois le volume habituel et si l’on constate sur sa surface des saillies en forme de petites tumeurs. Wells conseille de ponctionner ces tumeurs et d’exprimer le caillot qu’elles contiennent; mais nous pensons qu’il est préférable de sacrifier l’organe tout entier, si on soupçonne la formation ultérieure d’un kyste. L’ovariotomie double n’est du reste guère plus dangereuse que l’ovariotomie simple depuis l’application delà méthode antiseptique.

Si l’exploration de l’utérus fait découvrir l’existence de fibromes peu volumineux et pédiculés, on les extirpera. On peut employer à cet effet le thermocautère, mais il est toujours plus sûr d’appliquer une ligature sur le pédicule. Mais s’il s’agit de fibromes interstitiels, même assez volumineux, je conseille de les laisser en place.

Enfin on n’hésitera pas à pratiquer la salpingotomie si l’on constate l’existence d’une tumeur tubo-ovarienne, dont le développement ultérieur peut devenir un danger pour la malade.

Quatrième temps : Hémostase définitive et toilette du péritoine. — Une fois la tumeur enlevée et le pédicule lié, le chirurgien doiL s’assurer si 1 hémostase est complète : à cet effet, il débarrasse d’abord la cavité abdominale du sang et des liquides qu’elle confient, à l’aide d’éponges douces, puis il enlève toutes les pinces hémostatiques. Il n’est pas rare de constater à ce moment, soit une véritable hémorrhagie provenant d un vaisseau assez volumineux, soit plus souvent un suintement san- V guin fourni par l’épiploon, le mésentère ou les adhérences pariétales.

On arrêtera le sang soit en appliquant des ligatures en catgut ou en soie phéniquée, dont les fils sont coupés au ras du nœud, soit en pratiquant la torsion ou la compression des vaisseaux à l’aide d’une aiguille passée à travers et entraînant un fil que l’on noue et que 1 on coupe

court. . . . xi

Lorsque la source du sang est définitivement tarie, on procédé a la

toilette du péritoine. ,

Ce temps de l’opération a une grande importance sur le succès de

l’ovariotomie et doit être exécuté avec un soin méticuleux. La séreuse doit être desséchée aussi complètement que possible.

Les éponges employées pour la toilette définitive du péritoine doivent être soigneusement désinfectées et exprimées. 11 faut bien se garder d’employer celles qui ont servi à éponger la plaie abdominale et à vider

le contenu du kyste. ... , „„„

Les éponges seront introduites soit avec la main, soit avec des pinces

hémostatiques dans tous les points de la cavité abdominale ou peut s’accumuler le liquide, dans les deux régions lombaires, le cul-de-sac de Douglas, etc. On renouvellera l’opération jusqu’à ce que les épongé*

aient été retirées propres. . „

Kœberlé a contesté l’importance de la toilette du péritoine ou tout au moins a prétendu qu’on avait exagéré ce temps de l’operation. Sans accepter cette manière de voir, nous croyons, cependant, qu il ne faut nas prolonger outre mesure la toilette péritonéale, surtout lorsque Ion est certain qu’aucune partie du contenu du kyste n’est tombée dans le

11(Nous acceptons le principe que l’on peut établir une certaine relation ■ entre la gravité du pronostic opératoire et la durée de 1 opération, et qu'il faut, par suite, opérer le plus rapidement possible Du reste, e dessèchement absolu de la cavité abdominale est impossible; la sérosité se renouvelle constamment, et la dernière éponge est encore teintée par

le liquide sanguinolent. . . ,

Drainage péritonéal. - Dans certains cas exceptionnels, lorsque les

adhérences ont rendu l’opération extrêmement laborieuse, et quil y a lieu de craindre un écoulement considérable de sérosité, quelques chirurgiens ont conseillé de pratiquer le drainage delà cavité abdominale. rp traitement érigé en principe par Kœberlé, ne nous semble apphj cabfr“; un petit Nombre de cas, et surtout dans .'ablation des tumeurs très volumineuses, autres que les kystes de 1 ovane.

Lorsque le drainage semblera indiqué, le chirurgien introduira dans le cul-de-sac de Douglas un gros tube de caoutchouc dont l'exlrém, é supérieure, prise dans une des sutures de la plaie abdominale, pe mettra l’issue des liquides morbides. 11 va sans dire que ce drain ne s’oppose nullement à l’application de la méthode antiseptique a p rigoureuse. Quelques chirurgiens emploient pour ce drainage un g tube de verre recourbé. Je ne vois aucun avantage séneux à 1 emp

Ice tube, moins facile à se procurer qu’un drain ordinaire. Seulement, il va sans dire que ce drain aura été soigneusement désinfecte.

Le drain sera retiré trois ou quatre jours après l’opération, lorsque l’écoulement de la sérosité abdominale aura considérablement diminue.

On a proposé le drainage vaginal , qui consiste à établir une communication entre le cul-de-sac de Douglas et le vagin. Mais l’expérience clinique a condamné ce mode de drainage, qui complique 1 opération sans présenter aucun avantage. Nous pensons donc qu on doit piéférei le drain sus-pubien, dans les cas peu nombreux, du reste, où le diainage semble absolument nécessaire.

Cinquième temps : Suture de la plaie abdominale et pansement. Les premiers ovariotomistes évitaient avec soin de comprendre le péritoine dans la suture de la plaie, dans la crainte de déterminer l’inflammation de cette séreuse. Cette méthode est encore appliquée par un petit nombre de chirurgiens, notamment par Olshausen et Kœberlé. Mais nous pensons, avec Spencer Wells, que le péritoine doit toujours être compris dans la suture. En réunissant les lèvres de la séreuse, on obtient presque immédiatement une occlusion de l’abdomen, ce qui rend impossible l’introduction du pus et de l’air dans la cavité péritonéale.

Avant de commencer les sutures, nous conseillons de placer dans l’abdomen une éponge large et plate, dans le but de protéger les anses intestinales contre les contacts et les risques d’u'ne piqûre accidentelle. Cette éponge sera maintenue par une pince hémostatique et retirée avant l’application des dernières sutures.

On a employé des fils de soie ou d’argent bien désinfectés. Contrairement à Wells, qui préconisé la soie de Chine forte et mince, je donne la préférence aux fils d’argent.

On peut se servir, pour passer les fils, d’une grande aiguille ordinaire montée sur un porte-aiguille solide. Mais, pour abréger ce temps de l’opération, on a imaginé des aiguilles spéciales à manche fixe, soit tubulées, soit à chas placé près de la pointe.

Il est le plus souvent indispensable, pour obtenir une réunion très exacte, de placer des sutures profondes et des sutures artificielles.

Pour les. sutures profondes, qui comprennent toujours le péritoine ’ 1 aiguille doit pénétrer d’abord dans la lèvre gauche de l’incision à deux centimètres du bord cruenté, en allant de la peau au péritoine, pour ressortir à la meme distance, à travers la lèvre droite de 'l’incision en allant du péritoine à la peau. L’aide rapproche ensuite les lèvres de là plaie peiKian1 que le chirurgien retire l’aiguille et fait affronter en sériant definitivement les fils.

Les sutures profondes doivent être espacées de trois à quatre eenti mètres environ. 1 oonu-

' , Lesfu‘ures superficielles seront appliquées en nombre variable „ faç» à b, en affronter les lèvres de la plaie entre chaque suture pro-

Après l’occlusion de la plaie, on sèche etl’on nettoie avec soin la partie de l’abdomen qui a été exposée à l’air, puis on applique un pansement . antiseptique, selon les règles ordinaires, et enfin on immobilise tout l’abdomen à l’aide d’un bandage d’ouate bien serré. Nous recommandons d’exercer, pendant les premières heures, une compression assez forte, de façon à protéger la plaie abdominale contre les mouvements occasionnés par les vomissements et les changements de position.

La malade sera ensuite portée doucement dans son lit, où elle gardera le décubitus dorsal, les genoux souLenus par un traversin.

Il faut ramener rapidement la chaleur, h l’aide de couvertures et de bouteilles d’eau chaude placées autour de la malade. La lumière qui pénètre dans la chambre doit être modérée, et l’on ne doit y laisser qu’une garde expérimentée. Wells a remarqué qu’après l’ovariotomie et les autres opérations graves, les malades reviennent plus rapidement à elles, si on leur entoure la tête avec de la llanelle chaude.

Soins consécutifs. — Comme le fait très justement remarquer Hégar, on doit surtout se garder de faire trop, et ne rien entreprendre sans une indication précise.

A son réveil, la patiente éprouve souvent des nausées ou de la douleur; d'autres fois, le collapsus et la faiblesse dominent d’une façon inquiétante.

Contre les nausées et les vomissements qui sont la conséquence de l’anesthésie, on emploiera la glace pilée, et on limitera au strict nécessaire l’usage des boissons. Lorsque les vomissements se prolongent plus de vingt-quatre heures, on doit craindre l’apparition d’accidents inflammatoires du côté du péritoine.

Contre la douleur, on emploiera l’extrait thébaïque (deux centi- • grammes toutes les heures), les injections de morphine et les lavements • laudanisés.

On combattra la tendance au collapsus, en relevant la température ambiante, en donnant des boissons stimulantes. Il est parfois nécessaire de faire des injections sous-cutanées d’éther. Quand le collapsus est la conséquence directe de l’anesthésie, on placera la tête et la partie supérieure du tronc dans une situation déclive, et, au besoin, on comprimera ii les extrémités avec des bandes roulées.

Il faut veiller avec le plus grand soin à ce que l'a malade soit commodément et proprement couchée. On ne devra pas, à moins de nécessité absolue, la changer de lit, avant le sixième ou le septième jour.

L 'alimentation sera exclusivement liquide, pendantles trois ou quatre? premiers jours. C’est là un point important. Vers le cinquième jour on peut, en consultant le goût de la malade, donner du jus de viande, des œufs, des potages. Après le premier septénaire, on permettra des aliments solides, mais en évitant soigneusement les farineux et toute* lcsi substances de nature à favoriser la production des gaz intestinaux.

Il faut surveiller la miction, qui est rarement spontanée pendant les

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premières vingt-quatre heures. Il sera donc nécessaire de cathétériser la malade toutes les quatre ou cinq-heures avec des sondes bien désinfectées.

III faut éviter la défécation pendant la première semaine. Ce résultat est facilement obtenu, si la malade a été purgée avant l’opération, et si les règles prescrites pour l’alimentation ont été suivies. Vers le septième ou huitième jour, on provoquera une garde-robe à l’aide d’un purgatif léger.

Il importe beaucoup de surveiller attentivement la température et le pouls. La température ne doit pas dépasser 38°, 5 dans les cas normaux. Si elle approche de 40 degrés, on doit soupçonner une grave complication.

A moins de nécessité absolue, le pansement ne sera renouvelé que vers le huitième jour. Les sutures seront enlevées vers le quinzième.

Lorsque l’on aura cru devoir laisser le pédicule au dehors, la plaie devra être pansée presque tous les jours, à partir du moment où commence le travail d’élimination de la portion du pédicule étranglée par la ligature, jusqu’à la chute de celle-ci, qui se produit ordinairement du quinzième au vingtième jour. 11 reste ensuite une plaie simple qui se cicatrise assez rapidement. Il va sans dire que ces pansements du pédicule devront être faits d’après les règles de l’antisepsie la plus rigoureuse.

Accidents et complications qui peuvent suivre l' ovariotomie. — Les complications les plus redoutables sont : les hémorrhagies, la péritonite , la septicémie et le choc ou épuisement nerveux.

Les hémorrhagies secondaires, qui ont pour origine les vaisseaux du pédicule et les surfaces des adhérences qui ont été rompues, surviennent dans les vingt-quatre premières heures après l’opération, rarement plus tard. On les reconnaît aux symptômes ordinaires des hémorrhagies internes, au soulèvement des deux régions inguinales, à la distension, de l’abdomen.

Si l’existence d’une hémorrhagie secondaire est démontrée, il faut sans hésiter enlever le pansement, rouvrir la plaie, lier les vaisseaux qui donnent du sang et procéder de nouveau au nettoyage de la cavité abdoi minale et à la suture. C’est là une mesure extrême ; mais c’est la seule | qui offre des chances de succès.

La péritonite est une cause fréquente de mort après l’ovariotomie.

! Elle se manifeste vers le troisième ou le quatrième jour de l’opération par du tympanisme, des vomissements, de la douleur et tous les symptômes habituels de l’inflammation péritonéale. On la combattra par 1 emploi des opiacés à haute dose. Les avis sont partagés sur l’utilité des topiques appliqués sur l’abdomen, dans le traitement de la péritonite . traumatique. Nous pensons qu’ils sont plus nuisibles qu’utiles. On pourra, cependant, employer les applications de glace lorsque l’inflammation péritonéale est limitée.

La septicémie, accident également très grave et très fréquent, peut

enlever rapidement la malade, avant qu’aucun symptôme local se

soit manifesté. La plupart du temps, cependant, elle est précédée ou suivie de péritonite.

Lorsque la température s’élève subitement à 39", 5 ou 40 degrés et que le pouls atteint 120 pulsations, on doit soupçonner l’existence de la septicémie, surtout lorsque ces symptômes surviennent vers le troisième ou quatrième jour après l’opération et s’accompagnent de vomissements, de météorisme et de dépression générale.

La thérapeutique médicale est malheureusement très limitée dans le traitement de la septicémie primitive. Les opiacés et le sulfate de quinine en constituent la base.

Le traitement chirurgical peut, au contraire, dans quelques cas, être d’une grande utilité. La septicémie étant le résultat de la décomposition, puis de l’absorption des fluides contenus dans le péritoine, le chirurgien ne doit pas hésiter à intervenir lorsqu’il est démontré que des liquides septiques sont contenus dans la cavité péritonéale; c’est dans ces conditions qu il faut pratiquer le drainage, ainsi que le conseillent Spencer Wells, G. Thomas , Peaslee et la plupart des ovariotomistes.

.. Après avoir introduit un drain dans le cul-de-sac postérieur du vagin, comme il a été dit précédemment, pour favoriser l'écoulement des liquides septiques, on pratiquera des injections intra-péritonéales, à 1 aide d une solution phéniquée. Ces in jections seront continuées jusqu’à ce que 1 abaissement de la température ait indiqué la disparition des phénomènes septiques.

Le clioc ou épuisement nerveux est une complication redoutable après toutes les grandes opérations et plus particulièrement après l’ovariotomie. On l’attribue à l’ébranlement général de l’économie et à l’action réflexe sur le cœur et les poumons à la suite du traumatisme péritonéal. Depuis que les recherches cliniques ont acquis plus de précision, un grand nombre de cas de prétendu choc traumatique après l’ovariotomie ont été rangés avec plus de raison parmi les accidents septiques ou expliqués par des hémorrhagies secondaires.

Signalons encore parmi les complications de l’ovariotomie les accidents inflammatoires locaux , tels que les abcès du petit bassin, la suppuration des sutures profondes, etc.; accidents que le chirurgien doit surveiller et traiter selon les indications.

Enfin, dans les cas où le pédicule a été laissé au dehors, on peut voir survenir tous les accidents des plaies en général, tels que Y érysipèle , le tétanos, etc., etc.

DE l’HVSTÉRECTOMIE

Nous avons déjà parlé de l’ablation totale de l’utérus en étudiant les tumeurs de cet organe, notamment le cancer et les fibromes. Il nous a

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paru qu’il y aurait avantage, pour éviter des répétitions, de réserver la description du manuel de celte opération jusqu’au moment où nous aurions fait connaître la technique de l’ovariotomie.

L’hystérectomie est pratiquée par deux procédés absolument distincts*; l’utérus est enlevé tantôt par la voie abdominale , tantôt par la voie vaginale. Nous décrirons très rapidement Y hystérectomie abdominale et Y hystérectomie vaginale, en rappelant les indications de chacune de ces opérations.

1° Hystérectomie abdominale.

Formellement condamnée il y a quelques années, l’hystérectomie abdominale est aujourd’hui entrée dans la pratique au même titre que l’ovariotomie.

Les premières opérations, pratiquées en Amérique, en Allemagne et en France, ont d’abord donné une mortalité très élevée. Les statistiques de Storer et Gaillard Thomas ont signalé dix-huit décès sur vingtquatre opérations. Dans un travail publié en 1878, Pozzi et Letouzey ont établi que la lélhalité après l’hystérectomie abdominale était d’environ 50 pour 100. Mais les récents progrès introduits dans la chirurgie abdominale ont beaucoup diminué ce chiffre.

Indications . — L’hystérectomie abdominale a surtout été appliquée au traitement des tumeurs fibreuses. Il y a quelques années, Freund a proposé l’ablation totale de l’utérus par la voie abdominale comme traitement du carcinome utérin. Celle opération eut alors une certaine vogue et fut largement pratiquée par Kocks, Crédé, Reuss et d’autres chirurgiens allemands. Mais elle a beaucoup perdu de la faveur passagère dont elle a joui depuis qu’il a été démontré que l’hystérectomie abdominale, appliquée au cancer de l’utérus, donnait lieu h une grande mortalité et ne prolongeait pas sensiblement la vie des malades.

Nous pensons donc qu’il y a lieu de réserver l’hystérectomie abdominale au traitement des tumeurs fibreuses, qui, par leur volume ou leurs symptômes, compromettent l’existence (voyez l’article Tumeurs fibreuses de V utérus).

Manuel opératoire. — Les premiers temps de l’opération ne diffèrent pas de ceux de l’ovariotomie. Après avoir pratiqué l’incision abdominale ) et découvert l’utérus, on soulève cet organe soit avec la main, soit avec des pinces-érignes, soit en appliquant une forte ligature qui le traverse de part en part. Toutes les attaches de l’utérus sont ensuite comprises ndans des ligatures placées de chaque côté. Une première embrasse la 1 trompe et les ligaments de l’ovaire; une seconde traverse les insertions : vaginales; une troisième achève la constriction des ligaments larges. ' Les ligatures étant en place, on sectionne le péritoine entre la vessie et 1 utérus, on isole ces deux organes h l’aide des doigts et du manche du

■ scalpel et on découvre le cul-de-sac vaginal, que l’on divise de charrue g côté.

Un ou deux doigts sont alors introduits dans le vagin, à travers cette ouverture, accrochenl le col et le soulèvent en haut, de manière à découvrir le cul-de-sac postérieur, que l’on divise à son tour avec beaucoup de précautions, en avant des ligatures, et de façon à ne pas intéresser les uretères. L’utérus, ainsi libre de toutes ses attaches, est ensuite enlevé à travers la plaie abdominale.

Après avoir exploré toutes les surfaces de section, appliqué de nouvelles ligatures s’il est besoin, cautérisé au fer rouge les points douteux, tous les fils sont réunis sous forme de cordon, engagés dans l’ouverture vaginale et fortement attirés en bas de façon que toutes les surfaces ligaturées soient amenées dans le vagin. Il ne reste plus qu’à réunir par des sutures les deux lèvres de la plaie abdominale et à prendre toutes les précautions antiseptiques, en attendant la chute des ligatures qui a lieu au bout de dix à quinze jours.

Les complications et suites de l’hystérectomie abdominale sont les mêmes que celles de l’ovariotomie et seront traitées de la même façon.

2° Hystérectomie vaginale.

C’est seulement pendant ces dernières années que l’hystérectomie vaginale, déjà pratiquée en Allemagne et en Amérique, s’est généralisée en France. Les résultats obtenus par plusieurs chirurgiens, notammentpar G. Richelot, nous paraissent assez satisfaisants pour considérer cette opération comme un des plus importants progrès introduits dans la gynécologie opératoire pendant ces dernières années.

Indications. — L’hystérectomie vaginale est indiquée dans les cancers primitifs du corps de l’utérus ; dans ceux qui envahissent la muqueuse en totalité ou qui paraissent limités à la face interne du col, sans qu’on puisse prévoir, au moment d’opérer, si la muqueuse est malade par delà l’orifice interne ; dans ceux qui ont débuté par la face externe du col, mais qui déjà confinent au cul-de-sac vaginal postérieur, de telle façon qu’il est difficile d’inciser loin du mal sans intéresser le péritoine.

D’après Richelot, cette opération serait encore indiquée dans certaines rétroflexions utérines graves, dans certains cas de fibromes peu volumineux, à symptômes menaçants, enfin dans les prolapsus rebelles. Mais il s’en faut que ces dernières indications de l’hystérectomie vaginale soient admises par tout le monde.

Manuel opératoire. — La malade est placée en travers sur son ht, dans la position de la taille; le chirurgien procède au cathétérisme vésical et fait uhe injection de sublimé dans le vagin. Deux écarteurs coudés à valve étroite étant placés latéralement, l’opérateur déprime la fourchette avec un ou deux doigts de la main gauche, et introduit une pince de Museux qui va saisir le col ; pour le tenir solidement, deux

pinces placées côte à côte ou sur chacune des deux lèvres ne sont pas

!! inutiles. L’utérus est alors abaissé doucement.

Avec un bistouri ordinaire, on incise le cul-de-sac vaginal antérieur, en dépassant, autant que possible, les limites du cancer. Tout en ayant grand soin d’éviter de toucher la vessie, on continuera l’incision circulairement autour du col, incliné puis relevé à l’aide de pinces de Museux. Le tranchant du bistouri, toujours perpendiculaire à la surface de l’utérus, détache entièrement la paroi vaginale, sectionne les brides celluleuses et dégage le col.

Les doigts suffisent d’ordinaire pour décoller rapidement la vessie; ils atteignent le fond de l’utérus et sentent le cul-de-sac péritonéal tendu au fond de la plaie. Il faut alors soulever la vessie avec l’index de la main gauche, et si le doigt ne suffit pas à perforer la séreuse, conduire une pince au ras de l’utérus, saisir et attirer le péritoine, y faire une boutonnière avec le bistouri ou les ciseaux; puis les deux index, introduits dans la boutonnière, la déchirent largement; une éponge montée est placée dans l’ouverture béante.

En arrière, la manœuvre est beaucoup plus facile, et on peut parfois trouver quelque avantage à commencer par là. En coupant vers l’utérus, on atteint vite le cul-de-sac péritonéal, et souvent on l’ouvre sans l’avoir prévu; en tout cas, le rectum est plus loin du bistouri que ne l’était la vessie tout à l’heure. La boutonnière faite et largement déchirée, on place une éponge montée comme devant; l’utérus ne tient plus que par les ligaments larges.

Pour ce dernier temps, on peut supposer deux cas : 1° Lorsque l’utérus descend volontiers, l’opérateur introduit l’index de la main gauche en avant de l’utérus et accroche le bord supérieur du ligament large ; puis, prenant une pince longue et courbe sur le champ, il introduit un mors dans la déchirure postérieure du péritoine et l’autre dans la déchirure antérieure, et le ligament se trouve ainsi embrassé entre les deux mors de la pince. L’opérateur serre celle-ci au dernier cran, coupe au ras de l’utérus, et attire l’organe au dehors. Le pincement et la section du second ligament large se font à ciel ouvert.

2 Si, au contraire, l’utérus descend avec peine, le traitement des ligaments larges offre de plus sérieuses difficultés. Dans ce cas, les parties latérales du col étant bien dégagées, au lieu d’aller chercher le bord supérieur du ligament, peu accessible, on saisit d’abord avec une pince droite sa moitié inférieure. Les mors de cette pince, un peu moins longue et moins puissante que la pince courbe, sont introduits de la même façon ; puis on coupe au ras de l’utérus dans la hauteur de la pince. L’organe ainsi libéré à droite et à gauche, dans une grande étendue, se laisse attirer avec moins d’efforts, et il devient aisé de placer d autres pinces au niveau de ses cornes. Il faut laisser en place non seulement les pinces qui étreignent les ligaments larges, mais toutes celles qui sont nécessaires pour éviter l’hémorrhagie.

On peut laisser la plaie vaginale béante ou bien appliquer quelques points de suture et remplir le vagin avec de la ouate iodoformée. Les pinces peuvent être retirées au bout de quarante-huit heures. Le premier tamponnement doit être renouvelé au bout de cinq à six jours, et un peu plus tôt s’il y a de l’od,eur.

Quelques chirurgiens, au lieu de laisser les pinces à demeure, appliquent sur chaque ligament large une solide ligature.