MAXIMA

Kystes uniloculaires

3 ans.

12 mois.

9 ans.

— pauciloculaires. . . .

1 an 1 1 mois.

8 mois.

\ ans.

— multiloculaires . . . .

10 mois.

4 mois.

1 an U mois.

Cette analyse montre que le développement des kystes pauciloculaires et multiloculaires est toujours plus rapide que celui des kystes uniloculaires.

Pédicule des kystes de l'ovaire. — Dans les grands kystes, l’ovaire a presque complètement disparu, et il faut souvent une grande attention pour en retrouver les vestiges. Le kyste est supporté par un pédicule de forme et de dimensions variables, tantôt arrondi comme un cordon, tantôt et le plus souvent aplati et plus ou moins large, et formé par le ligament uléro-ovarien considérablement hypertrophié. C’est par ce pédicule, plus ou moins long, que pénètrent les vaisseaux volumineux du kyste. Nous verrons plus tard que ce pédicule peut s’atrophier, se tordre ou même se rompre, d’où résultent certaines modifications dans l’évolution ordinaire de la maladie.

Contenu des kystes ovariens. — Cette question, qui a une importance considérable en clinique, a été fort bien étudiée dans ces dernières années par Drysdale, Spencer Wells, Scherer et Eischwald (1). Ce dernier auteur est arrivé à des conclusions d’une grande précision.

Le contenu des kystes de l’ovaire est, en effet, très variable. Tantôt c’est un liquide clair, albumineux ou séreux; tantôt c’est une masse gélatineuse qui ne peut s’écouler par la canule du trocart et doit être extraite avec l’aide de la main. Son poids spécifique peut s’abaisser jusqu’à 1007, mais il est habituellement de 1018 ou de 1020. Le constituant chimique le plus important est un alhuminate désigné sous le nom de colloïde. D’après Gaillard Thomas, le liquide ovarien est ordinairement plus dense dans les tumeurs polykystiques que dans les oligokystiques, et plus dense dans les petites tumeurs oligokystiques que dans les tumeurs de même nature mais plus volumineuses. La ponction semble augmenter la densité du liquide dans les tumeurs oligokystiques.

D’après Eischwald, les kystes subissent deux transformations simultanées. Les matières colloïdes se transforment en muco-peptones et les matières albumineuses dérivées du sang se transforment en albumino-peptones. Rindfleisch a tiré de ce fait cette conclusion assez originale : que les liquides ovariens subissent une sorte de digestion, sous l’influence de la chaleur du corps et que plus la tumeur est ancienne, plus son contenu est liquide.

(1) W’ürzburger medisinische Zeitschrift, 1861.

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME. bôl

Voici, d’après Eischvvald, les éléments chimiques conslitulifs du liquide contenu dans les kystes de l’ovaire.

Dans l’ordre muqueux on trouve : 1° des particules de substance colloïde, 2° de la mucine et 3° un muco-peplone.

Dans l’ordre albumineux : 1° de l’albumine et de la fibrine, 2° delà paralbumine, 3° de la métalbumine, 4° des albumino-peptones et des fibro-peptones.

A l’œil nu, le liquide des kysles ovariens présente des aspects divers, selon qu’il contient une quantité plus considérable de sang ou de pus, conséquences, soit d’une hémorrhagie, soit de la suppuration des parois du kyste. Tantôt ce liquide est légèrement coloré comme une infusion d’orge, tantôt plus foncé comme une infusion de thé ; d’autres fois il a un aspect purulent et ressemble à une purée de pois; dans des cas plus rares, il a une coloration noirâtre.

On trouve quelques éléments solides dans les liquides ovariens; ils sont fournis par l’hémorrhagie, par la desquamation et par la dégénérescence graisseuse de la tunique épithéliale. On y trouve également de la cholestérine, des globules, des graisses et des cellules de pigment.

Nous avons dit que les liquides des kystes ovariens contenaient de l’albumine. Ce fait a été contesté par Wells et Barnes, qui ont admis une catégorie de kystes ovariens caractérisés par l’absence de graisse et d’albumine. Mais la grande majorité des ovariotomistes, parmi lesquels nous citerons W. Allée, Peaslee et Gaillard Thomas, affirment n’avoir jamais rencontré de liquides ovariens sans albumine et s’appuient sur l’absence de l’albumine pour déclarer que le kyste n’est pas ovarien.

INous pensons donc que les faits rapportés par Wells sont très exceptionnels et que la présence de l’albumine doit être considérée comme à peu i près constante dans les kystes de l’ovaire.

L’examen microscopique démontre, dans les liquides ovariens, la présence de granules et de globules graisseux, de globules colloïdes,

! incolores avec un centre transparent. Ces globules colloïdes entourent un ou plusieurs agrégats granuleux. On trouve également un grand nombre de cristaux de cholestérine, du pigment brun foncé et des corpuscules granuleux clairs, à contour foncé, renfermant un grand nombre de petites molécules foncées et quelquefois des granules plus gros, doués d’un grand pouvoir réfringent. D’après Barnes, ces granules I sont ceux qu’a décrits Henle sous le nom de cellules exsudatoires et !• Lebert sous le nom de corps pyoides.

Dans un excellent travail, publié dans les Archives générales de méde v cine (1881), Méhu a pu fournir, sur les caractères des liquides ovariens, un certain nombre de conclusions ayant une valeur réelle au point de s vue du diagnostic.

Cet auteur, en effet, a établi : 1° que l’absence de fibrine spontanément coagulable est le seul élément caractéristique qui permette de distinguer les liquides ovariens des liquides ascitiques purs. Après vingt-

quatre heures de repos, il y a presque toujours un dépôt de quelques centigrammes par kilogramme de tibrine qui, après lavage, prend la forme de ülaments élastiques, surtout quand l’épanchement a été causé par l’irritation de la tumeur. Les liquides ovariens, au contraire, ne forment jamais spontanément de semblables dépôts, l’acide acétique seul y détermine la séparation d’une petite quantité de substance molle» nullement élastique;

2° Mais que, relativement à la remarque précédente, il ne faut pas oublier que, lorsqu’il renferme une grande quantité de leucocytes, le liquide ascitique ne laisse pas déposer de fibrine et que, dans les liquides ovariens, il faut tenir compte de leur mélange avec le sang;

3° Que, comme les liquides ascitiques ne contiennent jamais une proportion de substances solides supérieure à celle du sérum sanguin, toute sérosité retirée de la cavité abdominale, qui, après avoir été filtrée, laisse un résidu sec dont le poids dépasse 70 grammes par kilogramme, doit être considéré comme d’origine ovarienne, et que si le chiffre s’élève à 80 grammes ou plus, il n’y a plus de doute possible;

4° Que cet élément de diagnostic ne répond qu’à la minorité des cas, le plus grand nombre des kystes ovariens formant un dépôt nférieur à 70 grammes ;

5° Que les seuls cas de guérison après ponction sont ceux où le liquide ovarien provient d’un kyste simple, où il est limpide, exempt d albumine et ne laisse pas de résidu supérieur à 18 grammes par kilogramme ;

6° Que la composition des liquides varie énormément dans les tumeurs jumelles, dans les différentes parties d’une tumeur multiloculaire, au commencement et à la fin d’une même ponction;

7° Que la viscosité des liquides ovariens est due à la paralbumine, qu’on n’a cependant jamais pu isoler à l’état de pureté ;

Pathogénie. — Trois opinions ont été émises relativement à la genèse des kystes de l’ovaire. La plus ancienne considère ceux-ci comme résultant de l’hydropisie d’un ou de plusieurs follicules de de Graat. Mais les recherches modernes semblent avoir montré que les kystes reconnaissant cette origine restent toujours très petits et n atteignent pas les dimensions que présentent le plus grand nombre des kystes ovariens uniloculaires ou multiloculaires.

Dans une seconde opinion, émise par Wendl etWaldeyer, certains kystes proviendraient du développement exagéré des aréoles du stroma de l’ovaire, qui deviendraient le point de départ de formations papillaires. Cette théorie est loin d’être démontrée.

Enfin, les savantes études de Malassez et de Sinéty ont jeté un jour tout nouveau sur la pathogénie-des kystes de l’ovaire et ont permis à ces auteurs d’en donner une explication basée sur des faits mcon-

testables.

Dans cette doctrine, le développement des kystes ovariens raPPel|e" rait jusqu’à un certain point le développement normal de 1 ovaire, a

suite d’un trouble dans le travail de germination de l’épithélium ovarien, au lieu de donner naissance aux tubes de Pfluger, puis aux follicules primordiaux, et enfin aux follicules de de Graaf, la néoformation épithéliale aboutirait à la production de cavités irrégulières, revêtues d un épithélium de revêtement caliciforme, cylindrique, simple ou vibratile, tendant à s’accroître de plus en plus par les produits sécrétés à leur intérieur.

Le développement des kystes de 1 ovaire comprendrait, en somme, deux périodes principales : la première, correspondant à la production

Fig. 156. — Coupe d'un ovaire kystique par néoformation épithéliale : a, épithélium de la surface de l’ovaire; b, dépressions épithéliales; c, tube épithélial s’ouvrant à la surface de l’ovaire; d, cavités kystiques de formes et de dimensions variables ; e, vaisseaux; f, stroma de l’ovaire (De Sinéty).

•de tubes glandulaires, rappelant les tubes de Pfluger; la seconde, ri correspondant à la production de cavités kystiques par suite de la' /'déformation de ces tubes résultant de la sécrétion morbide qui se fait fi’à l’intérieur. Plus tard, des modifications diverses peuvent survenir.

Tantôt, la tumeur kystique s'accroît par la formation de nouveaux )• tubes, dans le stroma de l’ovaire, donnant naissance à d’autres cavités «secondaires qui s’ouvrent dans la cavité principale, par suite de la o disparition des cloisons; tantôt, on voit se produire, à la surface interne u externe, une prolifération conjonctive ou épithéliale, sous forme

de végétations qui remplissent plus ou moins complètement les cavités kystiques ou qui s’épanouissent à la surface externe du kyste. Ce sont là des tumeurs complexes, dont la nature vraie n’est connue que depuis les travaux de Malassez et de Sinéty. Ainsi qu’ils l’ont démontré, ces processus, différents en apparence, sont en somme à peu près exactement les mêmes.

Il y a lieu de faire remarquer, en terminant, que les kystes de l’ovaire, dans leur développement, semblent obéir à deux tendances simultanées et inverses : l’une, qui marche vers la forme uniloculaire, par suite de la destruction des cloisons qui séparent les cavités secondaires; l’autre, qui entraîne constamment la formation de nouveaux kystes par les néoformations de tubes glandulaires. Ces deux tendances peuvent s’équilibrer, ou bien l’une peut l’emporter sur l’autre; de là toutes les variétés observées dans la forme anatomique de ces tumeurs ( kystes uniloculaires, pauciloculaires, multiloculaires, etc.).

Fig. 157. — Accroissement des kystes proliférants de l’ovaire (Wells).

Dans son développement ultérieur , la tumeur kystique peut subir diverses transforma- tions : les parois sont parfois envahies par la dégénérescence graisseuse ou calcaire; la tumeur peut s’enflammer, suppurer; elle peut s’ouvrir dans une cavité voisine (péritoine, vessie, vagin, intestin) ou bien évacuer son contenu à travers la paroi abdominale. Enfin elle peut se comporter comme une tumeur maligne, se • généraliser à la surface du péritoine ou des organes du bassin, et récidiver après ablation. Panas (1) a appelé l’attention sur cette éventualité.

B. Kystes dermoïdes. — Les kystes dermoïdes, également désignés sous le nom de kystes pileux, constituent une variété relativement fréquente des tumeurs de l’ovaire. Ils sont formés par une poche kystique, à parois épaisses, contenant des éléments variables : matière cérébrale, tissu adipeux, musculaire et toutes les variétés de tissus dermoïdes, tels que poils, dents et glandes. La tunique superficielle interne est constituée par de l’épithélium pavimenteux. Les cheveux, les dents, les glandes

(1) Bull, de la Soc. de chir., 1874.

sudoripares et sébacées sont parfaitement reconnaissables, même à un examen rapide et superficiel.

Les kystes dermoïdes de l’ovaire peuvent être simples ou multiples, mais ils sont le plus souvent uniloculaires. Dans un kyste multiple, il peut y en avoir plusieurs qui aient une composition semblable.

Le développement de ces tumeurs avait été attribué par les auteurs à Y inclusion fœtale; mais les anatomistes s’accordent maintenant à reconnaître que les kystes dermoïdes n’ont aucun rapport avec la conception. La meilleure démonstration en est fournie par ce fait qu’ils ont été fréquemment observés sur des enfants.

D’après Wells, qui a observé vingt kystes dermoïdes sur ses mille ovariotomies, ces tumeurs subissent généralement un arrêt de développe-

Fig. 158. — Kyste dermoïde de l'ovaire renfermant des cheveux et trois dents.

ment et restent stationnaires; si l’abdomen continue à augmenter de volume, il faut attribuer ce fait à. 1 épanchement ascitique, résultant de l’irritation causée par le kyste.

Les kystes dermoïdes suppurent parfois, et leur contenu se fraye une issue par des orifices communiquant avec la cavité abdominale.

C. Cystosarcomes. Sous le nom de cystosarcomes, les auteurs désignent une variété de tumeurs volumineuses, constituées par des c masses solides, à proliférations papillaires, et présentant des cavités closes et ouvertes.

Ces kystes atteignent souvent des dimensions considérables. Dans la quatre-vingt-dixième ovariotomie pratiquée par Spencer Wells, l’opération fut précédée d’une ponction, qui donna issue à 38 litres d’un liquide • épais et foncé. La partie solide de cette tumeur pesait 13 livres

L’accroissement de ces tumeurs se fait en général assez rapidement Cependant, dans le cas que nous venons de citer, le développement

avait été moins rapide que dans les tumeurs purement kystiques.

Les cystosarcomes présentent souvent, à leur début, les caractères anatomo-paLhologiques de l’adénome; ils se transforment ensuite en sarcomes, qui subissent alors la dégénérescence kystique.

Comme on le voit, ces tumeurs offrent des caractères anatomiques mal définis, ce qui explique la confusion qui existe à cet égard dans les ouvrages classiques, qui les ont du reste souvent passés sous silence. La meilleure définition de ce néoplasme nous semble avoir été donnée par Lücke, qui s'exprime ainsi : « Par cystosarcome, je désigne spécialement des tumeurs volumineuses, constituées par des masses solides,

Fig. 159. — Cystosarcome de l’ovaire (Barnes).

à proliférations papillaires, et dont les cavités rappellent la structure de la mamelle, de l’ovaire ou du testicule. »

Quelle que soit la variété de kyste, la tumeur présente des rapports variables avec les organes intra-abdominaux et qu’il importe d’indiquer rapidement.

D’abord renfermée dans le petit bassin, la tumeur, en se développant, s’élève dans l’abdomen et peut arriver jusqu’à l’appendice xiphoïde et au rebord des fausses côtes, repoussant et comprimant les viscères.

Le kyste répond, en général, directement à la paroi abdominale antérieure; parfois il en est séparé parle grand épiploon ou par quelques anses intestinales fixées par des adhérences. Ordinairement les intestins sont refoulés dans les flancs et les hypochondres.

Au début, l’utérus peut être abaissé, refoulé de côté; plus tard, il est •entraîné et remonte plus ou moins haut.

Dans quelques cas, et sans qu’il y ait d'adhérence, le kyste s’insinue entre le rectum et l’utérus, et peut être senti dans le cul-de-sac postérieur du vagin.

La vessie reste habituellement indépendante. Souvent elle est comprimée, en même temps que les uretères, par la tumeur; il en est de même pour le rectum. On conçoit que, dans ces cas, il existe des troubles dans l’excrétion de l’urine et dans la défécaiion.

Les plexus nerveux lombaire et sacré étant parfois aussi comprimés, il en résulte des douleurs plus ou moins vives.

Il est rare qu’un kyste multiloculaire volumineux et de date ancienne soit exempt d’adhérences. Le plus souvent, à la suite de poussées de péritonite, parfois latente, le kyste contracte des adhérences avec la paroi abdominale ou avec les organes abdominaux. Ces adhérences sont tantôt molles, peu vasculaires et faciles à détacher; tantôt résistantes et vasculaires. Quelquefois même ces adhérences sont tellement ■étendues et organisées qu’il est impossible d’extraire la tumeur. Mais le plus souvent, elles ne sont que partielles et se présentent, par ordre de fréquence, avec la paroi abdominale, l’épiploon, l’intestin grêle, le gros intestin, la vessie, l’utérus, les uretères.

Nous devons enfin signaler parfois l’existence simultanée d’une ascite plus ou moins abondante. Cette ascite semble ne se développer que dans les cas où la paroi externe du kyste est dépouillée d’épithélium, qu’elle a subi les dégénérescences crétacée, cartilagineuse, ou bien .qu’elle est surmontée de végétations plus ou moins abondantes.

Étiologie. — Les conditions qui président au développement des kystes ovariens sont vagues et mal définies. Il faut même convenir que toutes les causes énumérées avec complaisance par les auteurs classiques n’ont aucune valeur.

La seule cause prédisposante de quelque importance est relative à l’âge. Les kystes ovariens se développent, en effet, le plus souvent pendant la période d'activité ovarienne, et principalement pendant le •moment où cette activité est plus prononcée.

D’après les statistiques de Tilt et de Clay, c’est surtout entre trente et [| quarante-cinq ans qu’on observe les kystes de l’ovaire. Mais il n’est pas ; rare de rencontrer la dégénérescence kystique pendant la jeunesse et H jusque dans la vieillesse avancée. Des observations nombreuses se rapportent à des enfants de douze à seize ans, et on a récemment publié un

Îcas dans lequel l’ovariotomie a été pratiquée sur une enfant de six ans (I). D’autre part, Negroni, Clay et plusieurs auteurs ont pratiqué * 1 ovariotomie sur des femmes âgées de soixante-dix à soixante-quinze ans. Toutes les statistiques s’accordent pour démontrer que les kystes dermoïdes se rencontrent plus fréquemment à la puberté ou chez les jeunes femmes.

(1) Medical Press and Circulai- , 26 mars 1873.

Quelques auteurs ont accordé une certaine importance étiologique il la grossesse, à l’excitation sexuelle, au traumatisme, etc. Mais aucun fait clinique n’est venu à l’appui de semblables hypothèses. La seule chose qu’on puisse admettre théoriquement est que toutes les causes qui tendent à augmenter la congestion ovarienne semblent de nature à favoriser la dégénérescence kystique et folliculaire.

Symptomatologie. — Le début des kystes de l’ovaire a lieu le plus souvent insidieusement et sans apporter aucun trouble notable dans l’économie. C’est seulement lorsque le volume de la tumeur détermine des troubles par compression, que sa présence est constatée.

Dans quelques cas cependant, alors même que le kyste est peu volumineux, sa présence peut être soupçonnée par quelques troubles fonctionnels et par quelques symptômes se rapprochant de ceux que nous avons signalés à propos de l’ovarite chronique, qui, du reste, complique parfois les premiers développements de la tumeur.

La douleur a été signalée par quelques auteurs comme un des signes du début. Mais il est rare de voir les tumeurs kystiques de l’ovaire déterminer de vives douleurs dans la première période de leur développement. Gaillard Thomas a cependant rapporté un cas dans lequel l’ovariotomie a dû être pratiquée à cause de l’extrême douleur provoquée par un kyste atteignant à peine le volume d’une noix de coco. Dans un cas où Sims croyait pratiquer simplement l’ovariotomie normale pour des crises douloureuses extrêmement violentes de l’ovaire, on trouva que cet organe était le siège d’une dégénérescence kystique, ayant atteint le volume d’une petite orange.

La menstruation est rarement troublée, aussi bien au début que dans une période plus avancée de la dégénérescence. Dans une statistique de quatre-vingt-quatorze malades que donne West, on trouve que sept fois

menstruation avait cessé avant le commencement delà maladie; vingt-neuf fois elle ne fut pas troublée; deux fois seulement elle fut profuse. Les autres statistiques donnent des résultats analogues, et il faut admettre que la menstruation n’a pas grande valeur au point de vue du diagnostic des kystes ovariens.

A mesure que la tumeur se développe et augmente de poids, les malades accusent une sensation de pesanteur et de distension. La respiration et la marche deviennent difliciles ; les phénomènes de compression se manifestent sur le rectum et la vessie, et déterminent des troubles fonctionnels plus ou moins intenses. Lorsque la tumeur devient plus volumineuse, elle comprime fortement le diaphragme et les autres viscères et la physionomie de la malade revêt cette expression particulière, que Wells a désignée sous le nom de faciès ovarien. En effet, [l’émaciation, l’exagération des lignes de la face, un air de crainte et d’appréhension, donnent au faciès un air caractéristique.

Il n’est pas rare d’observer, à une période avancée, des attaques partielles et localisées de péritonite, de telle sorte que 1 ascite est un des

symptômes qu’on peut parfois constater dans les kystes de l’ovaire.

Enfin, dans les dernières périodes de la dégénérescence, lorsque la femme a refusé l’intervention chirurgicale, l’émaciation devient extrême, l’asphyxie, l’œdème des membres inférieurs, la fièvre hectique se manifestent, et la malade succombe dans une sorte de consomption.

Diagnostic. — Les symptômes que nous venons de décrire seraient certainement insuffisants pour le diagnostic, et le chirurgien doit surtout s’attacher â rechercher les signes physiques.

Ainsi que le conseille Gaillard Thomas, il faut d’abord s’assurer de

Fie. 160. — Faciès ovarien (Wells).

l'existence de la tumeur, et, une fois son existence constatée, s’assurer qu’elle est ovarienne.

Pour établir le premier point, il faut pratiquer un examen complet, en plaçant la malade dans le décubitus dorsal. Une fois que le relâchement des muscles sera obtenu, on palpera les organes abdominaux, en exerçant avec les deux mains une pression égale et prolongée. Il est parfois nécessaire de pratiquer l’anesthésie, pour faire une exploration complète.

Ce premier examen fera découvrir l’existence d’une tumeur. C’est ? alors que la sagacité du clinicien est nécessaire pour établir le diagnostic. Voici, d’après Spencer Wells, la liste des états morbides qui I peuvent prêter à la confusion :

Affections du péritoine: ascite, hydropisie enkystée du péritoine, (tympanites et tumeurs imaginaires, tumeurs flbro-plastiques du péri.

toine, tumeurs graisseuses de l’épiploon et du mésentère, hydatide, cancer et tubercules.

Affections de i utérus : grossesse, rétention menstruelle et môle; accumulation de gaz et de liquides dans l’utérus, tumeurs fibreuses, cancer.

Enfin, les affections suivantes doivent ôtre examinées au point de vue du diagnostic différentiel :

Surcharge graisseuse des parois abdominales, hypertrophie du foie, de la rate, des ganglions lombaires et mésentériques, kystes hydatiques du foie, calculs biliaires, reins mobiles et kystes du rein, tumeurs fécales, distension de la vessie, hématôcèle, abcès pelviens, grossesse

pIG ,101 Sièee de la matité et de la sonorité dans l’ascite et dans le kyste de

l'ovaire (déeubitus dorsal). Les parties noires représentent la matité, les parties blanches la sonorité (Wells).

extra-utérine, enchondrome ou cancer encéphaloïde des vertèbres ou

de l’iléon. I

Nous ne pourrions, sans entrer dans des développements considérables, établir le diagnostic différentiel deskystes de 1 ovaire avec ces diverses affections, et nous nous bornerons seulement à examiner les principaux états morbides qui peuvent le plus prêter à la confusion.

Diagnostic avec l’ascite. — Par la simple inspection on constate, dans l’ascite, une saillie des parties latérales de l’abdomen; dans l’hydropisie ovarienne, la voussure est plus apparente en avant que sur les côtés et souvent plus d’un côté que de l’autre. Les changements de position modifient la forme de l’abdomen d’une façon plus appréciable dans l’ascite que dans les tumeurs ovariennes.

Dans l’ascite, on reconnaît par la mensuration que la distension de l’abdomen est égale et symétrique des deux côtés ; dans les kystes ovariens, la mensuration dénote souvent des écarts considérables dans les mesures prises de l’ombilic au sternum et de l’ombilic aux deux

crêtes iliaques. , . u

Par la palpation, on constate que la remtence occasionnée par ia

présence du liquide varie dans l’ascite, suivant les changements de position de la malade.

Enfin, la percussion fournit des signes d’une grande valeur : d’une manière générale, dans l’ascite, la percussion donne de la matité au niveau des flancs, et de la sonorité à la région antérieure de l’abdomen; dans le kyste de l’ovaire, la matité occupe plutôt la région antérieure de l’abdomen, et la sonorité siège dans les flancs, comme l’indique la figure schématique 161.

Cependant, lorsqu’il s’agit d’un kyste très volumineux, il est quelquefois assez difficile de déterminer une zone sonore, et si l’on y parvient, elle siège ordinairement d’un seul. côté et occupe la partie la plus reculée

du flanc ; on trouve aussi fréquemment, en pareil cas, une zone sonore n correspondant à la région épigastrique et à l’hypochondre gauche. La 1 figure 162 donne une bonne idée des régions mates et sonores dans un '1 gros kyste de l’ovaire.

Les diverses attitudes prises par la malade modifient, en général, d’une | façon très notable le siège de la matité et de la sonorité, lorsqu’il s’agit

I d’une ascite, tandis que ces changements d’attitude sont à peu près sans

II effet dans le cas de kyste ovarique. On devra donc examiner la malade l d’abord dans le décubitus dorsal, puis en la faisant coucher succes-

sivement sur chaque côté. Si l’on se trouve en présence d’une ascite, i on constatera, dans ces diverses situations, des modifications des zones mates et des zones sonores, en rapport avec le déplacement du liquide ! péritonéal, ce qui ne se produira pas dans le cas de kyste ovarique. Enfin en plaçant la malade dans la situation verticale, on verra la

Fig. 162. — Signes fournis par la percussion dans le cas de kyste volumineux :

OT, matité; I, sonorité; L, matité du foie (Barnes).

Fig. 163. — Signes dillérentiels entre l’ascite et le kyste fournis par la percussion dans la position verticale.

matité s’abaisser dans l’ascite, suivant une ligne à concavité supérieure, tandis que la région sonore s’élève ; dans le kyste de l’ovaire, la matité ne se déplacera pas, et se présentera toujours suivant une ligne à convexité supérieure, ainsi que le montre la figure schématique 163.

Diagnostic avec la grossesse. — Les signes de la grossesse doivent être recherchés avec le plus grand soin, lorsqu’il s’agit d’établir le diagnostic d’un kyste ovarien. Gaillard Thomas rapporte plusieurs cas où la ponction a été pratiquée dans une grossesse normale, alors qu’on croyait à l’existence d’une tumeur. Ce sont là des erreurs grossières, que les données les plus élémentaires de la clinique doivent faire éviter, mais il n’en est pas moins vrai que des médecins expérimentés peuvent hésiter dans le diagnostic au début de la grossesse, et surtout lorsque celle-ci se complique de l’existence d’une tumeur abdominale.

Ce n’est pas ici le lieu d’insister sur les signes probables ou certains de la grossesse, et nous renvoyons sur ce point le lecteur aux Traités d’accouchements. Nous rappellerons seulement, comme ayant la plus grande valeur et devant être recherchés plus particulièrement, les signes suivants: les modifications du côté des mamelles et surtout de l’aréole et du mamelon ; le ramollissement du col et sa coloration ardoisée ; le ballottement, les bruits du cœur du fœtus et les mouvements actifs j de celui-ci.

Il ne faut pas d’ailleurs se hâter de conclure que, parce qu’il y a grossesse, il n’existe pas de tumeur ovarique. Les deux peuvent coïncider, ainsi que cela a été observe par divers auteuis et pai moi-même, et, dans ces cas, on devra se baser, pour établir le diagnostic, sui la coexistence des signes de la grossesse et des symptômes d un kyste

ovarique. ,

Diagnostic avec diverses tumeurs. — Il semble surprenant qu on ait

pu confondre le tympanisme, chez certaines hystériques, avec des kystes ovariens. Wells et Boinel ont, cependant, rapporté des exemples d’erreurs de c'ette nature, et il a fallu, pour établir le diagnostic, recourir à l’anesthésie, qui a fait disparaître le tympanisme.

Les tumeurs fibreuses peuvent parfois donner lieu à des erreurs. On? remarquera que ces tumeurs se développent lentement; qu’elles sont dures non fluctuantes. D’autre part, les fibromes font corps avec l’utérus et donnent lieu le plus souvent à des métro rrbagiès. Dans bien des cas, cependant, la ponction a été nécessaire pour décider de la

nature de la tumeur.

On a beaucoup contesté la valeur, au point de vue du diagnostic, des signes fournis par l’examen du liquide ovarien, et, par suite, de la ponction exploratrice. Lawson Tait a récemment affirmé que les caractères chimiques et microscopiques du contenu de la tumeur ne fou nissaient aucun élément important de diagnostic. Mais cette op.n o est loin d’être unanime, et la plupart des auteurs (G. Thomas, W > attachent une réelle importance à l’examen des liquides.

D’après ces auteurs, lorsque le liquide est limpide et tout à fait transparent, il s’agit d’un kyste par ovarien, variété dont nous nous occuperons plus loin.

Lorsque le liquide est fortement coloré et surtout visqueux et sirupeux, on a affaire à un kyste multiloculaire.

Lorsque le liquide obtenu est légèrement visqueux et se coagule par la chaleur, et lorsque ce coagulum peut être dissous par V acide acétique, il provient très probablement d’un kyste ovarien (K. Thornston).

Si le liquide est transparent, jaune pâle, non visqueux, s’il forme un coagulum épais et jaunâtre par la chaleur, et qu'il ne se dissolve pas par l'acide acétique, il est probablement ascitique (Spencer Wells).

Si le liquide est légèrement visqueux et jaunâtre, se coagule par la chaleur et ne se dissout que partiellement dans l'acide acétique, il est probablement constitué par un mélange de fluide ascitique et ovarien.

Drysdale a décrit une prétendue cellule pathognomonique des kystes ovariens; mais nous pensons, avec la plupart des auteurs, que les caractères microscopiques des cellules conlenues dans le liquide ovarien ne sont pas encore assez précis pour qu’on puisse leur accorder une valeur clinique réelle.

Complications. Pronostic. — Les kystes ovariens présentent généralement un développement lent et progressif. On en a, cependant, observé quelques exemples dans lesquels la marche a été très rapide. D’après les statistiques de Tilt et de Clay, la durée de la maladie, depuis la première constatation de son existence jusqu’au moment

Ioù l’ovariotomie a dû être pratiquée, varie d’un à cinq ans. On a remarqué que la marche de la maladie est d’autant plus rapide qu’elle atteint des sujets plus jeunes.

Dans leur évoluLion, les kystes de l’ovaire peuvent être le siège de diverses altérations pathologiques qui modifient leur marche, leur durée et leur terminaison. Ce sont là autant de complications qui doivent être examinées, en raison surtout des notions qui en découlent pour le pronostic et le traitement.

L hémorrhagie, se produisant dans la cavité kystique, donne lieu à une augmentation brusque de son volume, s’accompagne des signes habituels de 1 hémorrhagie interne et peut se terminer par la mort rapide, si elle est très abondante et si l’on n’intervient pas.

L inflammation du kyste, qu’il faut distinguer des péritoniles partielles déterminées par la présence de la tumeur, s’accuse par de la douleur, de la fièvre et, plus tard, par des symptômes de septicémie, lorsque la phlegmasie s’est terminée par suppuration. Le plus souvent 1 inflammation du kyste se transmet au péritoine et parfois donne lieu

à une péritonite généralisée, suppurative, suivie de mort plus ou moins rapide.

L inflammation du kyste de l’ovaire est souvent beaucoup moins grave et ne se termine pas par suppuration. Elle donne lieu, dans

ce cas, à des péritonites partielles, également non suppuratives, mais qui sont suivies de la production d’adhérences plus ou moins solides unissant le kyste avec les parois abdominales, l’épiploon, l’intestin, la vessie, l’utérus.

La rupture spontanée du kyste est un phénomène assez fréquent dans l’évolution de la maladie, et il en résulte des accidents variables, suivant le lieu où se fait la rupture. Or celle-ci peut se faire dans la cavité du péritoine, dans les viscères creux de l’abdomen et du bassin, ou bien au dehors par perforation des parois abdominales. Relativement à la fréquence de ces divers modes de terminaison, Nepveu (1) a trouvé que, sur 155 cas de rupture, la terminaison a eu lieu de la façon suivante :

Rupture dans la cavité péritonéale 128

— dans l’intestin Il

— dans la vessie 6

— dans l’utérus 2

— dans te vagin 1

— par perforation de la paroi abdominale 7

La rupture du kyste dans le péritoine donne lieu à des accidents différents suivant la nature du liquide. Si celui-ci est irritant, comme celui de la plupart des kystes multiloculaires, et, à plus forte raison, s’il est purulent, la rupture est d’ordinaire suivie immédiatement des symptômes d’une péritonite suraiguë, qui se termine rapidement par la mort. Cependant, on a observé des cas où la rupture dans le péritoine, d'un kyste à contenu irritant ou même purulent, permet une survie relativement assez longue, et l’on est étonné parfois, au cours d’une ovariotomie, de trouver la cavité du péritoine remplie de liquide kystique ou de pus. L’ovariotomie pratiquée dans ces conditions a même été assez fréquemment suivie de guérison.

Lorsque le liquide kystique est peu irritant, sa pénétration dans le péritoine, après rupture de la poche, peut se borner à déterminer une péritonite simple, se terminant par résolution. Dans ces conditions, le liquide épanché se résorbe, et tantôt le kyste se trouve guéri, tantôt, et le plus souvent, il se remplit de nouveau.

Quant il la rupture spontanée dans les organes abdominaux et pelviens, elle se traduit par l’évacuation brusque d’une quantité parfois considérable de liquide kystique par les voies génitales, urinaires, intestinales, en même temps que par divers symptômes fonctionnels en rapport avec le siège de l’ouverture, le tout coïncidant avec la diminution de volume ou même la disparition complète de la tumeur. Cette ouverture spontanée dans un viscère de l’abdomen ou du bassin peut se produire un certain nombre de fois, le kyste s’étant de nouveau rempli après chaque évacuation. Parfois on a observé, ù la suite de ces

(1) Annales de (/ijnécolofjie, juillet 1875.

MALADIES DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME. OJo

évacuations successives, une rétraction graduelle et, finalement, la guérison complète du kyste. Dans d’autres cas, celui-ci s’enflamme, suppure, et cette inflammation suppurative peut être le point de départ d’accidents mortels.

Enfin, lorsque l’ouverture spontanée du kyste se fait du côté de la peau, c’est ordinairement au niveau de la région ombilicale, et presque toujours l’ouverture ne tarde pas à devenir fistuleuse et à donner cours à un liquide purulent, par suite de l’inflammation du kyste.

La torsion spontanée du pédicule est un accident assez rare, mais fort intéressant. Son mécanisme est peu aisé à comprendre dans un certain nombre de cas. Suivant que l’accident se produit rapidement ou lentement, les accidents qu’il détermine sont différents. Dans les cas de torsion rapide, on observe de la douleur, une augmentation de volume, due souvent à une hémorrhagie intrakystique, parfois assez abondante pour déterminer la syncope et même la mort. Le plus souvent la torsion du pédicule est suivie des symptômes locaux et généraux de l’inflammation du kyste et du péritoine. Cette inflammation peut être assez intense pour se terminer par suppuration; parfois même, il y a rupture spontanée du kyste et gangrène de ses parois.

Lorsque la torsion du pédicule se fait lentement, cet accident peut ■devenir une circonstance favorable, car on a vu, dans ces conditions, la tumeur kystique s’atrophier graduellement par suite de l’oblitération •de ses vaisseaux, et finalement disparaître. La torsion du pédicule devient alors un mode de guérison spontanée.

Il faut noter encore, comme conséquence de la torsion d’un pédicule long et grêle, des accidents d’étranglement interne.

Enfin, la grossesse peut compliquer les kystes de l’ovaire et en altérer la marche. Il résulte des faits rassemblés dans la thèse de Doumairon (1) que les kystes ovariens ne s’opposent pas à la conception lorsqu’ils ne siègent que sur un ovaire. La grossesse semble enrayer le développement du kyste, du moins pendant un certain temps. Elle peut suivre sa marche normale, bien que la tumeur kystique devienne souvent par son volume une cause de dystocie. Nous possédons de nombreux exemples de grossesse ayant suivi leur cours normal et s’étant •terminés par un heureux accouchement, malgré l’existence de kystes volumineux.

Traitement. — Nous n’avons à nous occuper ici que du traitement chirurgical, les applications thérapeutiques de l’ordre purement médical étant reconnues inefficaces.

Avant d’arriver à Y ovariotomie, qui constitue le traitement radical universellement adopté aujourd’hui, nous allons examiner sommairement quelques procédés opératoires qui peuvent présenter une certaine utilité comme traitement préparatoire ou palliatif.

(1) Élude sur les kystes (le V ovaire compliquant la yrossesse. Thèse de Strasbourg, 1869.

Compression . Sans attacher aucune valeur curative à ce mode de traitement, auquel les anciens auteurs avaient attribué quelques guérisons, nous pensons que la compression peut être un utile adjuvant après la ponction et les injections iodées, en facilitant le retrait des parois du vyste, en favorisant le contact du liquide iodé avec les parois de la

poche et en s opposant à un nouvel accroissement trop rapide de h tumeur. 1

D autre pari, une compression modérée et permanente, faite à l’aide dune ceinture hypogastrique, est utile dans tous les cas de kystes ovariens volumineux, en soutenant le poids de la tumeur.

Ponction. — C’était la seule méthode thérapeutique appliquée aux kystes de l’ovaire avant l’adoption de l’ovariotomie. Elle a encore aujourd’hui une utilité incontestable, soit comme moyen de diagnostic, soit comme moyen de traitement palliatif.

Un certain nombre de chirurgiens proscrivent la ponction des kystes comme inutile et même dangereuse. Avec Spencer Wells, G. Thomas et plusieurs autres ovariotoinistes, nous pensons qu’il est presque toujour» utile de recourir à la ponction avant de pratiquer l’ovariotomie.

La ponction peut être faite par l’abdomen, par le vagin ou par le rectum. Ces deux derniers procédés ne rencontrent que de très rares applications.

Ponction abdominale. — Le procédé opératoire diffère peu de celui qu’on applique à la paracentèse abdominale dans les cas d’ascite.

La ponctionest pratiquée sur les parties latérales de l’abdomen ousur

la ligne blanche. Il n existe pas a cet égard de règle absolue ; cependant, tou les les fois qu’il est permis de choisir, on devra donner la préférence à la ponction sur la ligne médiane; dans les autres cas, on s’efforcera autant que possible de ponctionner sur le point où la fluctuation indique une poche plus considérable et dans la position la plus déclive. Il faut au préalable s’assurer très exactement par la percussion delà position des anses intestinales.

On peut employer le trocart ordinaire de 5 millimètres de diamètre, ou l’un des nombreux trocarts à ovariotomie. Je me sers habituellement du trocart aspirateur de Potain et je conseille l’emploi de cet instrument.

Le trocart est enfoncé d’un coup sec etperpendiculairementàla surface de la peau, à une profondeur d’environ 5 centimètres; lorsque le liquide commence à s’écouler au dehors, on modifie la direclion de la canule, de façon à obtenir une évacuation aussi complète que possible. On se gardera, pendant la durée de l’évacuation, d’exercer la moindre pression sur l’abdomen.

La canule doit être retirée vivement et pendant que le vide est fait dans l’appareil, afin d’éviter l’écoulement du liquide kystique dans la cavité péritonéale.

Après avoir fermé la plaie avec du collodion, on placera la malade

maladies des organes génitaux de la FEMME. OJi

sur le dos, en prescrivant le repos le plus absolu, pendant au moins

vinat- quatre heures. J’ai coutume d’adminitrer 5 ou 10 centigrammes

d’extrait thébaïque, et de faire observer la diète pendant le môme

temps. . , ,

Quoique la ponction des kystes ovariens constitue une operation le

plus souvent bénigne, il importe cependant de prévenir le praticien des accidents auxquels elle peut donner lieu. C’est ainsi qu’elle a été quelquefois suivie de complications graves et même mortelles : péritonite par épanchement du liquide dans le péritoine, hémorrhagie interne, septicémie par suppuration de la poche. Mais ces accidents peuvent presque toujours, sinon toujours, être évités en prenant les précautions nécessaires, et, pour ma part, je n en ai jamais observé.

Ponction suivie d’injections iodées. — Cette méthode, qui a joui longtemps d’une grande vogue avant l'application de 1 ovariotomie, tend de plus en plus à disparaître de la thérapeutique des kystes de l’ovaire. Elle consiste à injecter dans la cavité kystique, après la ponction, une préparation contenant : eau, 150 grammes; teinture d’iode, 100 grammes; iodure de potassium, 4 grammes.

Nous nous bornons à cette simple mention du traitement par les i injections iodées qui est justement abandonné, car la léthalité de l’ovariotomie n’est pas supérieure à celle qu’on observait après les ponctions suivies d’injections iodées.