C. Incontinence nocturne cl’urine

Cette variété d’incontinence est également désignée sous les noms à' incontinence essentielle ou d’ incontinence infantile , ce qui tient à ce que sa production n’est la conséquence évidente d’aucune lésion matérielle et à ce quelle apparaît exclusivement avant la puberté. Ses caractères sont toujours d’une très grande netteté et ne permettent en aucun cas de la confondre avec les variétés d'incontinence que nous avons jusqu’à présent étudiées.

Dans les cas où elle complique une rétention, comme lorsqu’elle est le résultat d’un défaut d’action du sphincter vésical, l’incontinence se manifeste toujours par un écoulement d’urine se faisant goutte à goutte et d’une manière continue. Telle n’est plus la marche des accidents dans la forme que nous avons actuellement en vue. C’est pendant la nuit, quelquefois deux ou trois fois par nuit, que l’urine s’écoule au dehors, non pas lentement et goutte à goutte, mais brusquement et en une fois, de telle sorte qu’il se produit une véritable miction involontaire et inconsciente.

Débutant avec la seconde enfance, et se développant avec autant de fréquence chez les garçons que chez les filles, l’incontinence d’urine essentielle se répète ainsi toutes les nuits avec ces mômes caractères et se prolonge fort longtemps si elle n’est entravée dans sa marche par aucune intervention. Elle présente cependant une tendance évidente à la guérison spontanée soit à l’époque de la puberté, soit, ce qui est plus fréquent, vers l’âge de dix-huit à vingt ans.

Si la cause première d’un pareil accident est aujourd’hui encore absolument inconnue, sa pathogénie a donné lieu à de nombreuses hypothèses. Desault, qui, l’un des premiers, s’est occupé de cette question, crut pouvoir déduire de l’examen des faits que l’incontinence nocturne d’urine était le résultat de l’irritabilité excessive de la vessie, agissant à titre de cause prédisposante, et de la négligence à obéir aux premières sensations du besoin d’uriner, intervenant au contraire i comme cause déterminante. Ces causes productrices étaient d’ailleurs pour lui en rapport avec l’âge du sujet, et il expliquait ainsi comment ‘ les années, en diminuant l’irritabilité de la vessie et en rendant l’homme ! plus attentif à ses besoins, guérissaient ordinairement de cette indispo-

Ssition. Peu différente en somme était l’opinion de Trousseau, qui ne voulait voir dans l’affection qui nous occupe qu'une névrose principalement caractérisée par la tonicité exagérée des fibres musculaires de la 1 vessie. Pour le professeur Guyon, au contraire, l’atonie du sphincter i uréthral doit être regardée comme la cause principale des accidents; i 1 irritabilité exagérée du muscle vésical devrait être considérée comme h lort douteuse et, dans tous les cas, comme absolument secondaire.

Traitement. — Si l’on tient compte du nombre et de la variété des ■ causes susceptibles de donner naissance à l’incontinence d’urine, on

vu. — 11

comprend la diversité des moyens thérapeutiques qui peuvent être employés pour combattre cet accident.

Lorsque l’incontinence survient dans le cours d’un rétrécissement uréthral ou d'une hypertrophie prostatique, comme lorsqu’elle est sous la dépendance d’une paralysie du sphincter ou de l’engagement dans l’orifice profond de l’urèthre d’un calcul ou d’une portion de fongus, ce sont ces affections que le chirurgien doit s’efforcer d’améliorer et de combattre.

11 n’en est plus de même lorsqu’il s’agit d’une incontinence nocturne ou essentielle qui réclame un traitement spécial. Or, deux méthodes thérapeutiques absolument différentes sont aujourd’hui à peu près aussi souvent employées; elles répondent à 1 idée tout opposée des auteurs sur la pathogénie de cette affection. Croyant pouvoir attribuer l’incontinence d’urine à la tonicité exagérée des fibres musculaires de la vessie, Trousseau recommanda contre elle l’emploi de l’extrait de belladone, à dose progressivement croissante, depuis 1 jusqu’à 10 et même 15 centigrammes, et obtint par cette médication des résultats très satisfaisants. Incriminant, au contraire, l’atonie du sphincter de la portion membraneuse de l’urèthre, Guyon s’adresse, pour obtenir la guérison, à l’électrisation directe, pratiquée à l’aide d’un explorateur a boule métallique permettant de localiser nettement l’action du courant electnque. Quelques séances suffisent pour amener dans tous les cas la disparition complète des phénomènes d’incontinence, du moins chez les garçons, ce procédé thérapeutique n’a pas encore été mis en usage chez les filles, en raison des données anatomiques incertaines que on possédé relativement au siège occupé, dans ce sexe, pai es

Lériennes de la vessie et de 1 urèthie.

Quelle que soit l’idée que l’on se fasse au sujet de la nature de 1 incontinence nocturne d’urine, ces deux méthodes de traitement sont es seules auxquelles on doive avoir successivement ou simultanément recours, et les toniques, les excitants de la vessie, les bains fioid les vésicatoires, les ventouses appliquées au périnée, au pubis ou a la région sacrée, en raison des résultats fort incertains qu Us ont toujours procurés, ne paraissent devoir mériter qu une médiocre confiance.

3° Infiltration d’urine.

On dit qu’il v a infiltration d’urine toutes les fois que ce liquide, sorti de ses voieTnaturelles, s'épanche dans le tissu cellulaire et tend ,1 envahtr

PX“rMH0rfZ"-Sraprès les termes de cette définition •i m’ Mo de concevoir que l’infiltration urincuse doit se produire sous 1 influencé do* causes très nombreuses et présenter un siège extrêmement

variable. rnmmi à la suite d’un traumatisme, qu’un

caS — — et’ perfore cet organe de dedans

en dehors, une quantité plus ou moins grande d’urine s’épanchera dans le tissu cellulaire périrénal et une infiltration urineuse à siège insolite se trouvant constituée évoluera sous la forme d’une périnéphrite à marche spéciale.

Les ruptures de la vessie soit traumatiques, soit spontanées, les plaies accidentelles ou chirurgicales de cet organe, détermineront dans le tissu cellulaire pelvien l’apparition de lésions analogues, et il est à peine besoin de rappeler ici combien de moyens, depuis frère Côme, ont été mis en usage par les chirurgiens pour prévenir l’infiltration d'urine à la suite de la taille hypogastrique.

Mais ce sont les lésions de l’urèthre qui représentent les causes les plus fréquentes de l’infiltration urineuse. Siègent-elles sur l’urèthre prostatique, comme les incisions de la taille latéralisée, certaines fausses routes chez les vieillards, elles produisent l’infiltration dans la loge supérieure du périnée : elles la déterminent dans la loge inférieure, au contraire, entre l’aponévrose moyenne et l’aponévrose superficielle, lorsque, ce qui est le cas le plus fréquent, elles ont leur siège sur l’urèthre antérieur, au niveau de la portion périnéo-bulbaire de ce canal. Si la rupture de l’urèthre ù. la suite d’une chute à califourchon peut être l’origine de l’infiltration urineuse, plus souvent et dans presque tous les cas où on l’observe, elle survient à la suite d’un rétrécissement uréthral ancien et négligé. Le mode de production de cet accident longtemps discuté a été mis en lumière d’une façon remarquable par Voillemier et nous l’avons suffisamment exposé dans l’article qui traite des rétrécissements organiques de l’urèthre. Nous rappellerons seulement que celte rupture de l’urèthre est due, d’une part à l’altération préalable du canal en arrière du rétrécissement, et d’autre part aux contractions énergiques de la vessie.

Grâce à cette dernière condition, on comprend que l’urine s’épanche en grande quantité et quelle s’infiltre plus ou moins loin dans l’épaisseur des tissus puisqu’elle n’est retenue par aucun obstacle. Encore faut-il qu’elle ait produit une déchirure du canal assez considérable; autrement elle filtre peu à peu dans le tissu cellulaire, et détermine au-devant d’elle une inflammation adhésive qui limite ses progrès, d’où résulte la formation d’un abcès urineux.

La plus ou moins grande quantité d’urine épanchée dans le tissu cellulaire est-elle la seule cause de la production de l’infiltration dans un ! certain nombre de cas, de poches urineuses ou d’abcès urineux dans d autres? S inspirant des opinions de son maître le professeur Yerneuil,

J Muron (1)a consacré sa thèse inaugurale à l’étude de ce point de patho- • génie. De l’examen des faits et d’un certain nombre d’expériences pra- : tiquées dans le but de contrôler les opinions de Simon etMenzcl (2), qui

1(1) Pathogénie de l’infiltratiôn de l'urine. Thèse de Paris, 187-2.

(2) Gaz. mèd. gén. italienne, mars et avril 1870.

croyaient à l’innocuité du séjour de l’urine acide dans les tissus, il a cru pouvoir conclure que les qualités de l’urine épanchées aussi bien que celle des tissus dans lesquels elle s’épanche devaient être considérées comme jouant un rôle important dans la production de tel ou tel accident. « Les poches urineuses, dit-il, n’existent et ne peuvent exister qu’aulant que les tissus soient sains et que le liquide urinaire ait un faible pouvoir osmotique. Les abcès urineux se produisent chaque lois qu’une faible quantité d’urine passe dans le tissu cellulaire, h la condition que ce liquide soit riche en sels acides ou alcalins. L infiltration urineuse résulte d’abord d’une hypertrophie vésicale qui puisse expulser avec force le liquide urinaire. Elle sera de moyenne intensité si le liquide est acide. Elle atteindra des proportions considérables, au contraire, si le liquide est alcalin par décomposition ammoniacale, ou

bien si l’organisme lui-même est altéré. »

Bien que s’appliquant à un certain nombre de cas, ces conclusions, formulées d’une façon aussi catégorique, sont certainement exagérées, j’ai vu, pour ma part, de nombreux exemples de ruptures uréthrales qui, survenant chez un sujet vigoureux et exempt de toute diathèse, ont été suivies d’infiltration urineuse étendue; et il ne faut pas perdre de vue que, quelle que soit la cause qui lui donne primitivement naissance, cette infiltration est souvent précédée dans son développement par une tumeur urineuse ou par un abcès urineux.

Symptomatologie. — Bien que partout où elle se produise 1 infiltration d’urine détermine sur son passage l'inflammation et la mortification du tissu cellulaire, les symptômes locaux par lesquels elle se manifeste varient avec son siège et avec son étendue. .

Occupe-t-elle, comme c’est le cas le plus ordinaire, la loge inferieure du périnée et survient-elle chez un malade affecté d’un rétrécissement uréthral ancien? sa production est généralement annoncée par une sensation immédiate de soulagement, par l’apparition d un sentiment paiticulier de bien-être, qui succèdent brusquement aux douleurs occasionnées par une dysurie persistante. Aussitôt, et en même temps que la main appliquée à l’hypogastre perçoit la diminution de a saillie > qu| formait au-dessus du pubis la vessie distendue, on constate au péiinee l’apparition d’une tuméfaction qui présente de jour en jour une tendant remarquable à s'accroître. Résultant de l'épanchement delurme quu retenue en haut par l’aponévrose moyenne, en bas par laponéviosj inférieure, ne peut que se porter en avant, cette tuméfaction, ,1 abord localisée 1 la région périnéale antérieure, envahit rapidement le scrotum et la verge. Les bourses augmentent considérablement de volume e deviennent quelquefois aussi grosses qu'une télé de fœtus; a verge et le prépuce, gorgés d'urine, présentent un œdème semblable à celui qu nhuprvc chez les individus atteints d anasarquc.

Un instant limitée » ces régions, la tuméfaction ne tarde pas ià gag' la paroi abdominale, en passant au-dessus du pubis, et 1 s ctend

régions fessières et à la partie supérieure des cuisses après avoir contourné la crête iliaque. Elle peut même, si le chirurgien n’intervient pas activement, aller plus loin encore, et atteindre les régions lombaires et

axillaires.

Bien quelle constitue le premier symptôme local de l’infiltration d’urine, la tuméfaction ne tarde pas à changer de caractère et à s’accompagner de divers accidents. A l’œdème mou et indolent qui la caractérise au début, succède rapidement un œdème douloureux, plus résistant au toucher; la peau, au niveau des différents points envahis, perd son aspect normal, devient chaude, luisante et se couvre d’une rougeur érysipélateuse. Bientôt, de place en place, on voit apparaître des taches d’abord cuivrées, puis bientôt violacées, noirâtres, au niveau desquelles une pression légère permet de percevoir une crépitation fine, résultant de la collision des gaz développés en grand nombre au sein des parties mortifiées.

Peu à peu ces eschares s’isolent des parties voisines, et, lorsqu’elles se détachent, elles laissent au-dessous d’elles des plaies irrégulières, par lesquelles le tissu cellulaire mortifié s’élimine sous forme de filaments et de masses grisâtres.

De larges surfaces peuvent être ainsi dépouillées de leurs téguments et les testicules et la verge peuvent, à la chute des eschares, se trouver mis à nus et privés de leurs membranes d’enveloppe.

Tout autres sont les caractères symptomatiques de l’infiltration, lorsqu’ayant son origine dans une lésion de la portion prostatique de l’urèthre, elle se produit dans la loge périnéale supérieure.

Retenue en haut par l’aponévrose supérieure du périnée, en bas par l’aponévrose moyenne, l’urine ne trouve facilement issue qu’en arrière, sur les côtés du rectum et dans les fosses ischio-rectales. C’est alors à la partie postérieure de la région périnéale, sur les côtés de l’anus, que l’on constate un empâtement diffus, plutôt qu’une véritable tumeur, et plus tard des taches gangreneuses, dont l’élimination laisse derrière elle des décollements profonds et étendus.

Si les symptômes locaux de l’infiltration urineuse varient avec son siège, les symptômes généraux dont elle s’accompagne sont toujours,

1â leur intensité près, généralement les mêmes. L’irruption de l’urine dans le tissu cellulaire est marquée par un frisson qui, quelquefois unique, plus souvent se renouvelle avec une violence variable. En même temps le pouls s’accélère, devient petit, et le malade tombe rapidement dans une adynamie profonde, à laquelle il peut succomber, mais dont il sort, en général, si le chirurgien intervient activement ou au moment de la chute spontanée des eschares.

Si les dégâts n’ont pas été trop considérables, les parties mortifiées, une fois détachées des parties saines, il est possible de voir une suppuration de bonne nature s’établir, et les plaies rapidement comblées ne laisser à leur place qu’une ou plusieurs fistules. Trop souvent malheu-

reusement l’amélioration de l’état général n’est que momentanée et, alors que la cicatrisation des plaies semble être en bonne voie, il n’est pas rare de voir les malades, épuisés par une suppuration longue et abondante, succomber à la fièvre hectique, alors que tout permettait d’espérer leur guérison prochaine.

Diagnostic. — Le diagnostic de l’infiltration d’urine est en général très facile. Peut-être à un examen superficiel, cette affection pourrat-elle au début être prise quelquefois pour un phlegmon diffus ou un érysipèle, mais les commémoratifs recueillis par l’interrogatoire du malade ne permettront pas le plus souvent de persister longtemps dans une sembable erreur.

Plus difficile à reconnaître sera l’infiltration ayant son siège dans le tissu cellulaire pelvien. L’apparition subite, chez un sujet atteint de lésion urinaire, du hoquet, de vomissements verdâtres, de sueurs froides s’accompagnant de fréquence et de petitesse du pouls, pourra seule mettre sur la voie du diagnostic.

Traitement. — Deux indications principales se présentent dans le traitement de l’infiltration urineuse. Il faut : 1° donner issue à l’urine infiltrée ; 2° rétablir le cours normal de ce liquide.

Si l’on se trouve en présence d’une infiltration à son début alors qu’il n'existe encore qu’une tumeur périnéale, il faut pratiquer une incision sur le lieu même de l’infiltration et au niveau présumé de la déchirure du canal. Cette incision devra donc être médiane, et pour être efficace elle devra s’étendre en profondeur jusqu’au foyer même de l’infiltration. Dans les infiltrations déjà étendues, une semblable intervention serait insuffisante, et à l’incision médiane profonde doivent s’adjoindre des incisions de siège et de profondeur variables, destinées à faciliter l’élimination de l’urine infiltrée et des lambeaux de tissu cellulaire sphacélé. Quel que soit le nombre des incisions qu’on se trouve ainsi amené à pratiquer, il faut avoir soin de les espacer suffisamment et de les disposer de façon à prévenir autant que possible la grangrène des portions de peau qui les séparent.

L’application de cataplasmes émollients, destinés à modérer l’inflammation et à faciliter la chute des eschares en les ramollissant, doit suivre cette première intervention chirurgicale, et, lorsque les plaies sont détergées, les pansements antiseptiques ordinaires doivent être mis en oeuvre pour hâter leur cicatrisation.

Ayant ainsi pris les mesures nécessaires pour arrêter la marche de l'infiltration, le chirurgien doit se préoccuper de rétablir le cours normal des urines. Au bout de quelques jours il cherchera à cet effet à introduire une sonde dans la vessie, ce qui se fera en général sans de trop grandes difficultés, et, si malgré tous ses efforts il ne peut y parvenir, il devra se résoudre à pratiquer l’uréthrotomie externe, le rétablissement de la conlinuité du canal constituant le seul moyen qu’il ait en son pouvoir de prévenir la formation d une fistule urinaire.

4° Fistules urinaires.

On donne le nom de fistules urinaires à des trajets anormaux communiquant, d’une part, avec les voies urinaires, et venant, d’autre part, s’ouvrir en un point des téguments ou dans une cavité voisine, où ils déversent une quantité d’urine plus ou moins considérable.

Les fistules urinaires ont été distinguées en congénitales et accidentelles. Les premières sont très rares; quelques auteurs rangent dans cette catégorie Yhypospadias et Yépispadias, qui ont été décrits à l’occasion des vices de conformation de l’urèthre. De meme dans le chapitre consacré aux maladies de la région ombilicale, il a été déjà question des fistules urinaires congénitales que l’on observe quelquefois à l’ombilic.

Les fistules urinaires accidentelles sont, au contraire, très fréquentes, et présentent un très grand nombre de variétés, soit au point de vue de leur origine, soit au point de vue de leur ouverture extérieure ; d’où la nécessité pour l’étude d’établir une classification.

Or les auteurs ont pris pour base de cette classification tantôt l’organe d’où s’échappe l’urine (fistules rénales, urétérines, vésicales, uréthrales ), tantôt le siège de l’ouverture cutanée ( fistules lombaires, ombilicales, hypogastriques, inguinales, périnéales, scrotales , péniennes), tanLôt à la fois le point d’origine et le siège de l’ouverture anormale ( fistules vésicoombilicales, vésico-vaginales, vèsico-rectales, uréthro-péniennes, etc.).

Bien qu’elle ne soit pas généralement acceptée, nous pensons que la classification des fistules urinaires basée sur le point d’origine de la fistule est la plus rationnelle, et c’est celle que nous adopterons. Nous décrirons donc successivement les fistules du rein, de Yuretère, de la vessie, de Y urèthre.

A. Fistules urinaires du rein.

Ces fistules ne sont pas très communes. Elles peuvent succéder aux divers traumatismes du rein (plaies et déchirures), et dans ce cas la fistule est parfois entretenue par la présence d’un corps étranger.

Les inflammations suppuratives du rein et du bassinet, et en particulier les inflammations qui accompagnent l’affection calculeuse du rein (pyelo-néphrite calculeuse), se terminent parfois par l’établissement d’une fistule, lorsque 1 abcès du rein est venu s’ouvrir à l’extérieur, et, dans ce cas encoie, la fistule est souvent entretenue par la présence d’un ou de plusieui s calculs, enfouis dans la substance rénale ou retenus dans les calices ou le bassinet.

Dans ces circonstances, l’établissement de la fistule rénale est précédé de phénomènes inflammatoires qui ont été décrits ailleurs; un abcès plus ou moins volumineux vient proéminer en un point de la paroi a dominale, et après son ouverture spontanée ou provoquée par le chirurgien, la fistule s établit et persiste indéfiniment.

Le siège habituel des fistules rénales est à la région lombaire; cependant on peut l’observer en un point quelconque de la paroi abdominale. Par l’orifice fistuleux on voit s’écouler d’une manière continue de l’urine et du pus en quantité variable. En pratiquant le cathétérisme de la fistule, on constate qu’elle se dirige vers le rein et quelquefois, si le trajet est court et direct, il est possible de reconnaître avec la sonde la présence d’un corps étranger ou d’un calcul.

Quoique les fistules rénales s’ouvrent le plus souvent en un point des téguments, on a vu, dans quelques cas exceptionnels, de ces fistules s'ouvrir dans les bronches, dans le duodénum, dans le gros intestin et jans le rectum.

Le traitement des fistules rénales varie suivant la nature de la cause qui l'entretient. [Dans certains cas où la fistule est due à la présence d’un corps étranger, il a suffi parfois d’extraire celui-ci pour amener la guérison de la fistule.

Quelquefois, surtout lorsque le corps étranger ou le calcul est implanté dans la substance rénale ou fixé dans les calices ou le bassinet, il est nécessaire de débrider largement la fistule, et d’inciser la substance du rein ou les parois du bassinet pour arriver à extraire le corps étranger ou le calcul; on pratique en pareil cas la néphrotomie. Dans d’autres circonstances, surtout lorsque la substance du rein est profondément désorganisée, cette simple incision resterait insuffisante, et il devient indispensable, pour obtenir la guérison complète de la fistule, de pratiquer la néphrectomie , c’est-à-dire d’enlever complètement le rein. Cetle opération, qui a donné quelques succès, a été décrite (voy. t. VI, Néphrotomie et Néphrectomie).