VII

Anatomie Pathologique. — Nous admettrons avec la plupart des auteurs trois espèces d’hypospadias, que nous décrirons successivement sous les noms de balanique, de pénien et de scrotal ; cette dernière espèce comprenant deux variétés, pour lesquelles j’ai proposé les dénominations d’hypospadias péno-scrotal et périnéo-scrotal.

1° Hypospadias balanique. — C’est celui dans lequel l’ouverture de l’urèthre est située à la face inférieure du gland. 11 n’existe point de frein.

Le canal, arrêté à la base du gland, se continue jusqu’à 1 extrémité de celui-ci par une gouttière peu profonde, constituée par la paroi supérieure de la fosse naviculaire. L’ouverture, souvent masquée par la peau de la verge, qui forme à ce niveau une sorte de valvule, est arrondie ou transversale, et parfois si exiguë, qu’elle se laisse à peine traverseï par le plus fin stylet.

Dans certains cas, en avant de l’ouverture hypospadienne, il existe une seconde ouverture, située à l’extrémité du gland et terminée en cul-de-sac. Ces deux ouvertures communiquaient dans un fait rapporté

par Jarjavay. .

La forme du gland est modifiée dans l’hypospadias balanique. Cet

organe est aplati, étalé, recourbé à sa pointe.

Le prépuce épais, comme ramassé en arrière, ne recouvre que la face dorsale du gland, à la manière du prépuce du clitoris; quelquefois même il manque complètement.

11 existe d’ordinaire une courbure légère de la verge à sa partie ante-

Dans un certain nombre de cas, on a observé, comme complicatior s très rares de l’bypospadias balanique, les malformations suivantes :

La torsion de la verge existait à un haut degré dans un fait rapporte par le professeur Verneuil. La face dorsale de la verge regardait le scrotum et sa face uréthrale était tournée en avant et à gauche. L urethre avait subi une déviation correspondante : il se portait de droite a gauc e et d’avant en arrière, contournait en spirale la face latérale du corps caverneux gauche, et ne reprenait sa position médiane qu’au niveau de

la racine des bourses. ,

Une disposition à peu près analogue existait chez un sujet observé pai

Guerlain.

Ces déviations s’accompagnent souvent de cryptor

chidie ou d 'absence

d'un corps caverneux.

L’hvpospadias balanique peut encore exister avec la malformation connue sous le nom de verge palmée, qui consiste en une véritable palmure par repli cutané, interposée entre la face inférieure de la verg et la partie antérieure du scrotum. Ce repli, de forme la verge coudée en arrière et apporte une gêne très notable à 1 érec

ll0L’bypospadias balanique peut entin se compliquer également de bifi-

dité du gland, du prépuce ou du scrotum qui prend l’apparence vulviforme.

2° Hypospadias pênien. — Dans cette variété de l’hypospadias, l'ouverture anormale peut occuper tous les points de la face inférieure de la verge compris entre l’angle péno-scrotal et la base du gland. Mais il en est trois où elle siège de préférence : à une petite distance de la base du gland, à la partie moyenne et à l’angle péno-scrotal. Cet orifice, tantôt normal, tantôt très étroit, de forme généralement oblongue, avec un grand diamètre antéro-postérieur, est entouré par un rebord cutanéo-muqueux ordinairement très mince.

Il est important de se rendre bien compte des divers états de l’urèthre en avant de l’ouverture hypospadienne.

Dans l’immense majorité des cas, le canal fait défaut en avant de l’ouverture anormale. Tantôt c’est la paroi supérieure qui persiste seule sous forme d’une gouttière, limitée par deux lèvres érectiles plus ou

Fig. 35. — Hypospadias péno-scrolal.

moins saillantes, disposition précieuse au point de vue du traitement: tantôt cette paroi est elle-même absente et transformée en une sorte de bride courte, résistante, tendue entre la base du gland et l’ouverture hypospadienne.

La verge présente en même temps une courbure déjà très appréciable à , l’état de flaccidité, mais surtout prononcée pendant l’érection, et qui ne tient pas à la seule présence de la bride que nous venons de signaler. La malformation de 1 urèthre se complique alors, ainsi que l’ont montré •-L. Petit et Bouisson, d’un arrêt de développement des tissus fibreux

qui entrent dans la composition des corps caverneux et d’une rétraction de ces tissus.

Dans certains cas très

rares, le canal est en partie conservé en avant

de l’ouverture, et l’on observe l’une ou l’autre des dispositions suivantes : Le méat paraît bien conformé et le canal qui lui fait suite se termine en cul-de-sac à une profondeur variable ;

Le canal existe en avant de l’hypospadias et se termine en cul-de-sac à une distance plus ou moins grande du méat ;

Urèthre et méat sont bien conformés, et il existe une simple fistule congénitale de la paroi inférieure du canal.

3° Hypospadias scrotal et périnéo-scrotal. — L’arrêt de développement se produisant alors dès le début de l’évolution des organes génitaux externes, la difformité qui en résulte est beaucoup plus étendue et

beaucoup plus complexe. Le scrotum, divisé sur la ligne médiane par une fente antéro-postérieure plus ou moins profonde, se compose de deux poches distinctes pouvant renfermer chacune un testicule bien conformé. Mais souvent ces organes restent plus petits, plus mous qu’à l’état normal ; leur migration à travers le canal inguinal est incomplète ou tout à fait nulle, et les deux poches restées vides présentent avec les grandes lèvres de la femme une similitude presque parfaite.

La verge, souvent atrophiée, est plus ou moins fortement appliquée sur l’écartement du scrotum, d'où ja nécessité de relever 1 organe pour mettre à découvert et examiner l’ouverture de l’urèthre.

Fig. 36. — Hypospadias périnéo-scrotal.

La verge étant ainsi relevée, on constate que la fente sciotale en forme d’infundibulum est tapissée par une membrane mince, iosée, d’apparence muqueuse. L’urèthre vient s’ouvrir au fond de cet infundibulum et s’y présente sous la forme d’une petite fente allongée verticalement et bordée par deux replis cutanéo-muqueux, qui se prolongent et se réunissent en arrière en circonscrivant une dépression plus ou moins profonde, qui rappelle jusqu’à un certain point 1 entrée du \agin. Ces replis, qui simulent les petites lèvres, se rapprochent en avant et constituent par leur réunion, tantôt une petite gouttière, tantôt une bride cutanéo-muqueuse qui occupe le milieu de la face inférieure de la verge et vient se terminer de chaque côté de la base du gland.

Bien que celui-ci soit généralement bien développé, quelquefois môme exubérant, la verge est toujours, à sa face inférieure surtout, beaucoup plus courte qu’à l’état normal.

Elle est, de plus, fortement incurvée par en bas, comme coudée (Bouisson); et cette disposition, que l’on rencontre quelquefois dans l’hypospadias pénien et qui est constante dans l’hypospadias pénoscrotal et périnéo-scrotal, est due non seulement à l’existence de la bride cutanéo-muqueuse, qui s’étend du gland à l’ouverture hypospadienne et qui représente l’urèthre absent, mais encore et surtout à l’arrêt de développement des corps caverneux à leur partie inférieure. On trouve à ce niveau l’enveloppe fibreuse des corps caverneux épaissie, comme rétractée, et les aréoles les plus inférieures considérablement réduites dans leur volume; la cloison même des corps caverneux semble participer dans certains cas à la rétraction, et la connaissance de ce fait, due à Bouisson, offre une grande importance au point de vue thérapeutique.

Dans les cas de malformation très prononcée, avec infundibulum très profond, atrophie et rétraction de la verge appliquée fortement contre les deux moitiés du scrotum, la conformation de l’appareil sexuel présente avec celle du type féminin une ressemblance telle, qu’on s’explique les erreurs commises sur le sexe des individus observés.

Troubles fonctionnels. — Les troubles fonctionnels qu’entraîne l’existence de l’bypospadias sont variables suivant le degré de l’arrêt de développement, et suivant la simplicité ou la complexité de celui-ci. Ils sont relatifs à la miction, à la copulation et à la fécondation.

Chez les hypospades balaniques, sans courbure trop prononcée de la verge, toutes ces fonctions s’accomplissent à peu près normalement. Ils présentent seulement une facilité plus grande à contracter la blennorrhagie.

Dans l’bypospadias pénien, la miction s’opère encore assez bien, si les malades ont le soin de relever la verge afin de mettre l’ouverture bien à découvert. Le coït est lui-même assez souvent possible, mais la fécondation est douteuse.

Dans la variété scrotale et périnéo-scrotale, l’émission de l’urine éprouve une gêne très prononcée, résultant de la situation anormale de 1 ouverture, et de la disposition particulière de la verge appliquée sur la fente scrotale. Les portions membraneuse et bulbeuse de l’urèthre étant bien développées, 1 urine est lancée avec force, mais le liquide sort dans une direction vicieuse, et le jet, venant se briser contre la verge, s’éparpille de tous côtés, si bien que les sujets affectés d’hypospadias périnéoscrotal sont obligés pour uriner de s’accroupir comme les femmes, sous peine d’inonder leurs vêtements.

Si les fonctions urinaires simplement gênées s’accomplissent en somme assez facilement, il n’en est plus de même des fonctions génitales, qui sont complètement entravées.

Au moment de l’érection, la verge, au lieu de se redresser et de prendre une direction rectiligne, s’incurve il sa partie inférieure, de telle sorte que le gland se porte de plus en plus en arrière et s’enfonce

entre l’écartement du scrotum. On comprend que, dans de pareilles conditions, la copulation soit absolument impossible.

L’éjaculation a lieu, mais, pour les raisons déjà indiquées à propos de 1’émission des urines, demeure essentiellement inféconde.

Diagnostic. — L’hypospadias est en général très facile à reconnaître, et les parties sont à peine découvertes que le diagnostic est fait. Il est cependant certaines circonstances dans lesquelles la solution du problème peut présenter quelques difficultés.

C’est ainsi qu’on a pu croire à une simple imperforation de la verge dans certains cas d’hypospadias pénien avec ouverture anormale très •étroite ou difficile à découvrir. Mais il suffit, pour se mettre à l’abri d’une semblable erreur, de faire uriner le malade.

On pourrait aussi confondre l’hypospadias congénital avec une division de la verge survenue à la suite d’un traumatisme. Je citerai à ce propos le fait rapporté par Chopart, dans lequel un individu s’était fendu graduellement l’urèthre depuis le méat jusqu’au scrotum; et j’ai moimême observé un cas de fistule traumatique siégeant à la face inférieure de la verge et qui simulait un hypospadias. Mais l’aspect extérieur d’une part, les commémoratifs de l’autre, permettront de reconnaître toujours la véritable nature de la difformité.

Une question beaucoup plus délicate, soulevée par l’étude diagnostique de l’hypospadias, est celle qui a trait à la constation du sexe chez les individus affectés d’hypospadias périnéo-scrotal.

Lorsque les testicules ont opéré leur migration à travers l’anneau inguinal, leur présence dans les replis du scrotum bifide vient lever tous les doutes. Il n’en est plus de même dans les cas où ces organes ne sont pas descendus dans le scrotum. Non seulement leur absence fait contracter aux deux moitiés scrofules une ressemblance plus marquée avec les grandes lèvres de la femme, mais encore elle imprime à l’organisme tout entier des formes et des caractères qui s écartent notablement du type masculin.

On évitera cependant toute erreur à cet égard en palpant soigneusement l’abdomen ejt en combinant l’exploration rectale et le cathétérisme, dans le but de constater l’absence de l’utérus et de découvrir à sa place la prostate qui, dans les cas d’hypospadias périnéal, n’est ni atrophiée ni déformée.

L’hypospadias une fois reconnu, il importe de rechercher avec soin les conditions qui peuvent influer sur les indications opératoires : présence ou absence d’un urèthre antérieur; degré et nature de l’incurvation; présence ou absence des testicules; atrophie très prononcée de

la verge.

Pronostic. — Si l’hypospadias balanique n’entraîne dans la très grande majorité des cas que de minces inconvénients, l’existence d’un hypospadias pénien, scrotal ou périnéo-scrotal met les malheureux qui sont affectés de ce vice de conformation dans une situation physique et

morale des plus pénibles, qui donne à la variété dont il s’agit une gravité toute particulière : gravité bien atténuée cependant, depuis que j’ai démontré que l’hypospadias périnéo-scrotal, qui constitue le degré le plus avancé de la malformation, loin d’être au-dessus des ressources de l’art, ainsi qu’on le croyait autrefois, est justiciable de la chirurgie, et qu’on peut rendre aux individus qui en sont atteints, en môme temps que la régularité des formes extérieures, la faculté, d’accomplir normalement les fonctions génitales et urinaires.

Traitement. — Un certain nombre de tentatives ont été faites par les anciens chirurgiens, dans le but de créer de toutes pièces un canal artificiel dans l’épaisseur du gland et des corps caverneux, au moyen d’un fer rouge ou d’un trocart.

Ces procédés grossiers et barbares ne remédient à aucune des malformations concomitantes, et entraînent comme suite naturelle et inévitable le rétrécissement du nouveau canal et finalement son oblitération.

Bouisson, le premier, a abordé pratiquement la question du traitement chirurgical de l’hypospadias et a fait faire à cette question un pas considérable. Il a montré qu’il fallait, avant de songer à constituer un nouveau canal depuis l’ouverture hypospadienne jusqu’à l’extrémité du gland, mettre la verge en état d’accomplir ses fonctions, en faisant disparaître l’incurvation de cet organe qui contribue à gêner l’émission de l’urine et du sperme et empêche plus ou moins complètement le coït. Pour cela, il conseille d’abord d’inciser transversalement la bride qui représente l’urèthre, puis comme cette opération est généralement insuffisante pour redresser complètement la verge, de pratiquer plus tard la section sous-cutanée de l’enveloppe fibreuse et de la cloison des corps caverneux.

Pour ce qui regarde la création du nouveau canal, le professeur Bouisson a parfaitement compris que, dans les cas où l’urèthre manque sur une grande étendue à la face inférieure de la verge, il faut avoir recours à l’uréthroplastie, c’est-à-dire à l’emprunt aux parties voisines de lambeaux tégumentaires ; il a de plus insisté sur la nécessité de trouver des lambeaux qui puissent être retournés de manière à offrir leur surface épidermique à la cavité même du nouveau canal, afin de prévenir la rétraction consécutive de ce canal.

Je n insisterai pas sur le procédé opératoire adopté par Bouisson et suivi d insuccès, dans le seul cas où il fut mis en usage, et je ne ferai que mentionnei celui de Moutet, qui me paraît compliquer le précédent sans en augmenter les chances de suêcès.

L opération pratiquée en 1874 par Théophile Anger sur un jeune omme de seize ans, affecté d’hypospadias pénien ou péno-scrotal, amena au contraire une guérison complète.

Je ne reviendra1 pas ici sur les objections que l’on peut adresser au procédé employé par ce chirurgien, procédé absolument identique à

celui que, dès 1809, le professeur Thiersch (de Leipzig) avait décrit et . pratiqué dans un cas d 'épispadias, me contentant de renvoyer mes lecteurs au premier des deux mémoires que j’ai publiés sur ce sujet (1).

J’arrive maintenant à la méthode qui m’est personnelle et qui, appliquée au traitement de l’hypospadias, môme le plus compliqué, réussit constamment, pourvu qu’on y mette du temps et de la patience.

Cette méthode a pour principe de procéder à la réparation par temps successifs pouvant être répartis de la façon suivante :

1° Redressement de la verge;

2° Création d’un nouveau canal uréthral, à partir de l’extrémité du gland jusqu’au voisinage de l’ouverture hypospadienne qui doit rester libre pour donner issue à l’urine jusqu’à l’époque de la constitution définitive du nouveau canal;

3° Abouchement des deux portions du canal uréthral.

Premier temps : Redressement de la verge. — J’ai précédemment indiqué de quelle façon Bouisson conseille de procéder à ce redressement, et je

Fig. 37. — Section de la bride sous-pénienne et redressement de la verge.

n’ai rien à objecter à la méthode de ce chirurgien, si ce n’est la manière aveugle dont se pratique la section, et par suite l’impossibilité de savoir exactement ce que l’on fait. Il m’a donc paru plus simple et en môme temps plus sûr d’inciser transversalement et à ciel ouvert la bride qui unit le gland à l’ouverture hypospadienne et de prolonger cette incision aussi profondément qu’il était nécessaire pour obtenir le redressement complet de la verge (fig. 3G).

J’ai d’ailleurs pu me convaincre par l’expérience que l’on pouvait entamer impunément une assez grande épaisseur des corps caverneux, et dans un cas, en particulier, l’un des plus graves que j’aie eu à opérer, chez un jeune homme d’une vingtaine d’années, dont la verge était

(1) Archives gén. de méd., mai et juin 1874.

réduite à de très petites proportions, en raison d’une incurvation extrêmement prononcée, j’ai dû pénétrer très profondément dans l’épaisseur des corps caverneux pour rendre à la verge une longueur et une rectitude suffisantes.

Cette opération préliminaire pourra dans certains cas être laissée de côté si l’incurvation de la verge est nulle ou très peu prononcée, et je citerai à ce propos le fait d’un individu, âgé de vingt-cinq ans, atteint d’un hypospadias périnéo-scrotal avec incurvation de la verge assez prononcée, qui avait lui-même rempli l’indication en délivrant la verge de ses adhérences inférieures par des sections successives.

On devra enfin, avant de passer au second temps, c’est-à-dire avant de songer à créer un nouvel urèthre, attendre un temps suffisant pour être assuré qu’il ne surviendra aucune rétraction secondaire capable de ramener l’incurvation de la verge. En fixant ce temps à six ou huit mois, je pense que l’on se mettra sûrement à l’abri d’un semblable accident.

Deuxième temps : Création d'un nouveau canal depuis le méat jusqu'au voisinage de l’ouverture hypospadienne. — C’est la reconstitution du méat qui doit fixer tout d’abord l’attention du chirurgien. Dans aucun des procédés antérieurs on ne s’était préoccupé de ce point spécial. Chez le malade de Théophile Anger, le seul qui ait guéri de son infirmité, l’ouverture du nouvel urèthre était située au-dessous du gland et formée par un simple bourrelet cutané. Une pareille imperfection a, selon moi, beaucoup plus d’importance qu’on ne pourrait le croire au premier abord.

Indépendamment de l’irrégularité des formes extérieures, l’absence d'un méat creusé dans l’épaisseur du gland présente des inconvénients réels, surtout au point de vue de l’éjaculation.

Le nouvel urèthre, privé de tissu érectile dans toute sa portion pénienne et présentant des parois peu résistantes, ne peut contribuer pour sa part à l’excrétion du sperme, qui s’échappe par une ouverture également flasque et de plus située au-dessous du gland. Dans ces conditions, la projection du sperme doit être presque nulle, ou du moins avoir lieu dans une direction vicieuse, et, par suite, les chances de fécondation doivent être très restreintes.

Au contraire, s’il existe à l’extrémité de la verge une portion de canal ureusée dans l’épaisseur du gland, le sperme, traversant à son issue un orifice à parois rendues rigides et résistantes par l’érection, sera projeté plus loin et dans une direction plus convenable.

Cette restauration du méat peut être pratiquée en même temps que 1 opération destinée à redresser la verge comme cela est indiqué dans la figure 3fi. Cette manière de faire, qui peut abréger la durée totale du traitement, a de plus l’avantage d’offrir une sorte d’amorce au nouveau canal et de fournir un point d’appui à la sonde sur laquelle celui-ci devra se mouler. Voici comment elle s’exécute (fig. 37).

On commence par aviver à leur partie inférieure les deux lèvres bb' de l’échancrure qui représente le méat, et, plaçant entre ces deux lèvres un

Fig. 38. — Restauration du méat urinaire.

petit bout de sonde, on réunit par-dessus les parties avivées à l’aide d’un ou deux points de suture.

Si l’échancrure était trop peu profonde pour permettre la création d’un méat suffisant, deux petites incisions latérales aa' ou une incision médiane a, pratiquées dans l’épaisseur du gland, permettraient de loger un bout de sonde d’un volume convenable et de faire la suture audessous.

Relativement à la confection du nouveau canal, voici le procédé que j’ai imaginé :

La verge étant maintenue relevée (fig. 38), on pratique à sa face inférieure, de chaque côté de la ligne médiane, et à quelques millimètres

en dehors de cette ligne, une incision longitudinale ab, ci'b', étendue de la base du gland jusqu’à 1 centimètre ou même 1/2 centimètre de l’ouverture hypospadienne.

Cela fait, on dissèque à peine la lèvre interne de l’incision, de manière à l’incliner en dedans sur la sonde, mais sans chercher à la recouvrir entièrement. On dissèque au contraire largement la lèvre externe de chaque incision, de manière à amener vers la ligne médiane la peau des parties latérales de la verge. La face cutanée des lambeaux internes est ainsi tournée vers la cavité du canal, tandis que leur face cruentée se trouve exposée à l’extérieur et recouverte par la face cruentée des deux lambeaux externes.

De cette façon, la sonde ne se trouve pas en réalité recouverte entièrement par une surface cutanée; mais j’ai pu me convaincre qu’il n’en résultait aucun inconvénient pour le nouveau canal ; en effet, la surface cicatricielle est presque linéaire, et il suffit, pour éviter une rétraction ultérieure, que la moitié du canal présente une surface cutanée.

Il ne reste plus qu’à réunir sur la ligne médiane les lambeaux ainsi déplacés; et on y parvient aisément à l’aide de la suture enchevillée que je pratique de la façon suivante, afin de la rendre aussi efficace que possible :

Fig. 39. — Création du nouveau canal.

maladies des ORGANES URINAIRES. 14^

Te me sers de fils d’argent très fins, et chaque point de suture, distant de 1/2 centimètre environ, se compose d’un fil simple et non dou ) e comme dans la suture enchevillée ordinaire. Les extrémités de chaque fil sont passées dans des trous pratiqués à des distances convenables à travers de petits tubes de plomb, et, lorsque la constriction est jugée suffisante, les fils sont assujettis par des tubes de Galli. Les trajets de ces fils simples sont presque imperceptibles, et ne déterminent pas, comme dans la suture enchevillée ordinaire à double fil, de larges ouvertures aux points d’entrée et de sortie. Si les surfaces adossées par cette suture laissent un peu d’écartement à l’extérieur, la réunion peut être complétée par quelques points de suture séparés, superficiellement placés (fig. 39 et 40).

Grâce à ce mode de suture, qui assure un contact parfaitement exact et qui est assez solide pour résister aux érections, la confection du nouveau canal est beaucoup plus aisée et peut réussir du premier coup dans toute sa longuuer. Cet heureux résultat a été obtenu chez plusieurs de mes opérés. En tous cas, s’il reste quelques points où la réunion ait échoué, il est facile d’y remédier par une ou plusieurs opérations complémentaires.

Troisième temps : Abouchement des deux portions du canal. — Lorsqu’on s’est bien assuré que le nouveau canal n’offre aucune tendance à la rétraction, et qu’il se présente dans des conditions tout à fait satisfaisantes , il reste à réunir les deux portions de l’urèthre, par l’oblitération de la fistule hypospadienne.

Le pourtour de l’ouverture anormale ayant été largement avivé dans une étendue de près de 1 centimètre, puis une sonde ayant été introduite par le nouveau canal jusque dans la vessie, on applique le même mode de suture que poür le temps précédent, c’est-à-dire la suture enchevillée, à l’aide de fils d’argent simples, traversant deux tubes de plomb percés de trous, et arrêtés de chaque côté par des tubes de Galli.

Une question très intéressante et véritablement difficile dans l’exécution du troisième temps concerne le mode d’évacuation de l’urine. Je

Fig. 40. — Suture enchevillée.

Fig. 41. — Coupe montrant la disposition de la suture profonde a, et de la suture superficielle b.

me suis toujours fort bien trouvé de l’application d’une sonde à demeure, , laissée constamment ouverte, afin que l’urine s’écoule goutte à goutte au fur et à mesure de son arrivée dans la vessie. Au bout de deux ou trois jours j’enlève la sonde et je permets aux malades d’uriner seuls, en se plaçant sur les coudes et les genoux, de manière à faciliter autant que possible l’issue de l’urine.

Le résultat définitif des opérations que je viens de décrire est aussi satisfaisant que possible.

Au point de vue des formes extérieures, il est pour ainsi dire impossible de soupçonner l’existence antérieure d’une difformité aussi considérable, et chez quelques-uns de mes malades, c’est à peine si l’on retrouve la trace des opérations qu’ils ont subies.

Au point de vue fonctionnel, les résultats ne sont pas moins remarquables. L’émission de l’urine, devenue normale, se fait avec la plus grande facilité, par un jet volumineux et énergique. Le seul inconvénient accusé par les opérés consiste dans le séjour de quelques gouttes d’urine dans la portion nouvellement créée du canal ; mais il suffit pour en provoquer l’expulsion, d’exercer avec les doigts, après chaque miction, une légère pression d’arrière en avant sur le trajet de l’urèthre.

L’érection qui , avant l’opération,

F‘G. 42. - Rés uUat^défim tif . Comparer avec d>autre effet que de plier ]a

verge en [portant l’extrémité du gland en arrière, est devenue à peu près complètement rectiligne et permet aisément l’accomplissement du coït.

L’éjaculation se fait à peu près dans les mômes conditions que l’émission des urines, si bien que deux de mes opérés qui se sont mariés ont pu remplir à la satisfaction commune leurs devoirs d’époux, et sont devenus pères peu de temps après leur mariage.

5° Épispadias.

L’épispadias est un vice de conformation caractérisé par une division plus ou moins étendue de la paroi supérieure de l’urèthre, accompagnée ou non d’ectopie de ce canal.

Le terme d’épispadias a été introduit dans la science par Chaussier et. Duméril.

Hresciiet article Épispadias ( Dictionnaire des sciences médicales , t. XII, p. 5)9) Dolbeau, üe V épispadias ou fissure uréthrale supérieure, f ans, 1861.

Étiologie. Patiiogénie. — L’éliologie de l’épispadias est aussi obscure que celle des autres vices de conformation de l’urèthre; et l’hérédité est la seule cause à laquelle on puisse accorder sur son développement une influence incontestable.

Relativement à la pathogénie de cette malformation, diverses opinions ont été émises par les auteurs.

Pour Richet et A. Richard, l’épispadias serait la conséquence d un arrêt de développement ayant empêché les corps caverneux de se réunir sur la ligne médiane; ce serait une fissure des corps caverneux.

Cette manière de voir a été combattue par Dolbeau, à l’aide d’arguments basés sur l’observation clinique et sur les résultats fournis par deux autopsies.

Cet auteur commence par séparer l’épispadias balanique ou fissure uréthrale supérieure simple , de l’épispadias pénien complet ou incomplet, toujours compliqué d’ectopie de l’urèthre.

Un arrêt de développement suffit pour expliquer la pathogénie de l’épispadias balanique. Le gland, dont la formation est tardive, est constitué par la réflexion en haut et en arrière des deux faisceaux vasculaires qui forment la portion spongieuse de l’urèthre; et il suffit que ces deux faisceaux restent écartés pour que l’urèthre demeure ouvert à sa face supérieure et qu’on observe l’épispadias du gland.

Pour les cas où la fissure s’étend au delà des limites de cet organe, voici l’explication proposée par Dolbeau :

Admettons, dit-il en substance, que les corps caverneux ou mieux les bourgeons génitaux externes supérieurs de Coste, au lieu de se souder par en haut, se réunissent par en bas de façon à intercepter entre eux une gouttière, qui par exception sera superposée aux corps caverneux au lieu de leur être sous-jacente; si les bords de cette gouttière se réunissent sur la ligne médiane, le canal sera constitué, mais sur le dos de la verge. Si, au contraire, la réunion fait défaut, le sujet se trouvera atteint d’épispadias pénien compliqué d’inversion de l’urèthre.

Pour Trélat, la malformation tiendrait à un retard dans l’évolution des bourgeons génitaux externes qui ne coïnciderait pas exactement avec celle des organes génitaux internes. L’urèthre s’éloignant graduellement de l’anus, se trouverait bientôt entre et au-dessus des deux bourj. geons génitaux externes, lesquels ne pourraient plus dès lors se réunir | qu’en dessous.

Nous décrirons trois variétés ou degrés de l’épispadias : l’épispadias | balanique, dans lequel la division reste limitée au gland; l’épispadias { spongo-balanique, dans lequel elle intéresse une étendue variable de la ’i portion spongieuse ; cl enfin l’épispadias complet, dans lequel elle s’étend

vii. — 10

1 46 MALADlliS Dl£S RÉGIONS.

à la portion spongieuse tout entière depuis l’extrémité du gland jusqu’au pubis.

1° Épispadias balanique. — Dans cette variété fort rare du vice de conformation que nous étudions, la face supérieure ou dorsale du gland est divisée sur la plus grande partie de sa longueur. On y observe une gouttière médiane, large et profonde, qui représente la paroi inférieure de la portion balanique de l’urèthre et se continue en arrière, par une sorte d’infundibulum, avec la portion spongieuse de ce canal. 11 existe sur la ligne médiane un sillon antéro-postérieur assez profond, de chaque côté de ce sillon une petite crête, formée parla muqueuse doublée de tissu spongieux; en dehors de cette crête un sillon plus ou moins marqué, et plus en dehors encore les deux moitiés du gland.

Sur le prolongement du sillon médian se trouve le filet, dont l’insertion se fait beaucoup plus en avant qu’à l’état normal.

Le pénis est court, volumineux, comme étalé.

Il faut d’ailleurs, pour bien observer l’état du gland, tenir les parties écartées avec les doigts. A l'état de repos, les sillons s'effacent par rapprochement de leurs bords et n’apparaissent plus que sous forme de trois lignes, au fond d’une portion évidée du gland.

2° Épispadias spongo-balanique. — La division occupe le gland tout entier et une portion plus ou moins étendue de la région spongieuse. La gouttière ainsi formée, rétrécie au niveau du méat, évasée vers la fosse naviculaire, se continue par une sorte d’infundibulum avec la portion restante de l’urèthre, qui se présente avec ses caractères normaux. La muqueuse qui recouvre cette gouttière se confond insensiblement avec la peau des parties latérales de la verge, et on y observe les oritices de plusieurs lacunes uréthrales.

La verge est courte, volumineuse. Les corps caverneux complètement réunis ne montrent aucune trace d’urèthre à leur face inférieure.

3° Épispadias complet. — La verge présente alors une malformation des plus prononcées. Elle est courte, recourbée et rétractée en haut et en arrière, de telle sorte, que la face supérieure se trouve en contact avec la paroi abdominale, tandis que l’inférieure regarde directement en avant et même un peu en haut. Il existe presque toujours une certaine torsion de l’organe.

Le prépuce est triangulaire, épais, exubérant, bien que réduit à sa moitié inférieure.

Il faut, pour examiner la face supérieure, abaisser fortement la verge. On aperçoit alors (fig. 43) une gouttière plus ou moins profonde, qui commence au gland et se termine profondément sous l’arcade pubienne. 11 existe à ce niveau une sorte d’infundibulum, formé eu haut par la peau de la paroi abdominale qui s’enfonce sous le pubis, en prenant peu à peu les apparences d’une muqueuse, et par la gouttière uréthrale en bas. Cet infundibulum conduit à l’orifice de sortie des urines, limité inférieurement par la portion la plus reculée de la gouttière uréthrale,

et en haut par un repli cutanéo-muqueux, en forme de croissant à concavité inférieure, se continuant par ses extrémités avec la peau qui

revêt les partie latérales de la verge, et la muqueuse de la portion membraneuse de l’urèthre.

L’aspect de la gouttière varie en ses différents points.

Au niveau dn gland , on trouve les vestiges de la fosse naviculaire, sorte de dépression fusiforme avec trois sillons longitudinaux, dont un médian et deux latéraux, séparés par deux replis de la muqueuse.

En s’approchant de la vessie, la muqueuse prend une coloration plus foncée, elle présente quelques lacunes de Morgagni,et se continue insensiblement avec la peau qui recouvre la verge. Fig. 13. — Épispadîas complot.

Les corps caverneux bien

conformés sont réunis sur la ligne médiane, surtout à leur face inférieure. Ils sont parfois écartés à leur partie supérieure et souvent atrophiés.

Sur une pièce que Dolbeau a pu disséquer et injecter, il a constaté un arrêt de développement des parties spongo-vasculaires de l’urèthre dont il ne persistait que des traces. Le reste du canal était normalement constitué.

Troubles fonctionnels. — Lorsque l’épispadias est incomplet, les fonctions sont généralement peu troublées.

L’épispadias complet lui-même ne s’accompagne pas nécessairement d’un écoulement continu et involontaire des urines. Quelques malades les conservent, mais ils ont un jet imparfait, divisé ou éparpillé, qui va souiller leurs vêtements et inonder les parties voisines. Un épispade, observé par Chopart, était obligé d’uriner accroupi; et le liquide sortait en un jet de forme parabolique.

Mais le plus souvent il existe une incontinence d’urine plus ou moins complète, dont la véritable cause n’est pas encore parfaitement connue.

Lorsqu’on éloigne la verge de la paroi abdominale, l’urine, au lieu de

suinter, sort par un jet, ce qui semble indiquer une certaine accumulation de ce liquide dans la vessie. Chez quelques sujets, l’incontinence cesse aussitôt qu’ils prennent la position horizontale.

Fait curieux, celle incontinence tend â disparaître sous l’influence d’une opération autoplastique pratiquée sur la verge, môme à une certaine distance du col vésical. Dolbeau explique ce fait en admettant que le séjour de la sonde à demeure rend à la vessie distendue et paresseuse, ses dimensions normales et sa contractilité. Le malade recouvrerait ainsi et la sensation du besoin d’uriner et le pouvoir de rendre volontairement ses urines. 11 s’agirait plutôt, selon moi, d’une action réflexe portant sur le sphincter vésical, qui se trouve soutenu par la reconstitution du nouveau canal.

Pour ce qui regarde les fonctions génitales, les érections se produisent, quoique faibles, chez les épispades môme complets; mais la conformation de la verge rend la copulation imparfaite et la fécondation impossible.

Complications. — L’exstrophie de la vessie, qui accompagne assez souvent l’épispadias complet, a été considérée à tort comme un degré extrême de cette malformation. 11 s’agit, en réalité, de deux vices de conformation parfaitement distincts, succédant, l’un à un arrêt de développement des organes génitaux externes, l’autre à un arrêt de développement des organes génitaux internes. Cependant l’exstrophie de la vessie a sur la division de toute l’étendue de la paroi supérieure de l’urèthre une influence manifeste.

L 'écartement des pubis est une complication assez fréquente du vice de conformation qui nous occupe et il est facile de la reconnaître sur le vivant à l’aide de la simple palpation.

Cette disposition, qui peut s’accompagner d’atrophie des deux os, met les malades dans une condition assez fâcheuse, en ce qu’elle élargit l’ouverture épispadienne et empôche la formation du sphincter. 11 en résulte le plus souvent une incontinence complète et incurable.

La disjon Lion des pubis est parfois accompagnée de la hernie d’une portion de la vessie à travers l’ouverture épispadienne, sans exstrophie de cet organe. On observe alors, au niveau de la région pubienne, une tumeur du volume d’une noix ou d’une petite pomme, molle, livide, formée par la muqueuse, recouverte par un tégument aminci et réductible par la pression.

Mentionnons enfin, pour terminer ce qui a trait aux complications de de l’épispadias, Y atrophie d'un des testicules et la cryptorchidie.

Traitement. — Les appareils imaginés dans le but de remédier sans opération au seul trouble vraiment grave entraîné par l’existence de l’épispadias, je veux parler de l’incontinence d’urine, ne remplissent que d’une façon fort imparfaite l’indication capitale de recueillir les urines au fur et à mesure qu’elles s’écoulent par l’ouverture épispadienne. L’intervention chirurgicale, au contraire, est parvenue dans ces derniers temps, non seulement a délivrer les malheureux épispades d’une infirmité dégoûtante, mais encore à leur restituer des formes extérieures d’une régularité presque parfaite.

MA LA DI IÎS DliS ORGANES URINAIRES.

Dieffenbach, le premier, essaya en 1837, sans succès d’ailleurs, de ^uérir l’épispadias par une opération, et Blandin fit quelques années après une nouvelle tentative qui ne fut pas plus heureuse.

Le procédé opératoire imaginé par Nélaton en 1852, plus tard adopte et légèrement modifié par Dolbeau, quoique moins imparlait que les précédents, ne fournissait que des résultats absolument incomplets. Le nouveau canal formé de lambeaux exclusivement cutanés, présentait des dimensions exagérées et ne rappelait que très grossièrement l'urè thre normal.

Le professeur Thiersch (de Leipzig) réalisa un progrès considérable en formulant comme principe, ainsi que je l’avais fait moi-même pour le traitement de l’hypospadias, de ne procéder à la réparation de l’épispadias que par une série de temps successifs.

Je n’insisterai pas d’ailleurs sur la méthode de ce chirurgien, dont je me suis inspiré jusqu’à un certain point, aussi bien que de celle que j’ai imaginée pour le traitement de 1 hypospadias.

Voici comment je conseille de procéder dans ie traitement chirurgical de l’épispadias, qui peut se diviser en trois temps comprenant:

1° Le redressement de la verge.

2° La création d’un nouveau canal depuis l’extrémité du gland jusqu’au voisinage de l'ouverture épispadienne, laquelle doit rester libre tant que le nouveau canal ne sera pas entièrement constitué.

3° Enfin l’abouchement des deux portions du canal.

Premier temps: Redressement de la verge. — Il est quelquefois difficile d’obtenir un allongement et un redressement parfaits de la verge, en raison de l’atrophie considérable des corps caverneux à leur partie supérieure. Je m’efforce autant que possible de remplir celte première indication à l’aide de sections simples ou multiples, pénétrant plus ou moins profondément dans les corps caverneux au voisinage du pubis.

J’ai pu constater d’ailleurs, chez plusieurs de mes opérés, que ce redressement delà verge, alors môme qu’il était d’abord incomplet, s’effectuait plus tard par suite du développement des organes génitaux.

Deuxième temps : Création du nouveau canal depuis V extrémité du gland jusqu'au voisinage de l'ouverture épispadienne. — Au lieu de me servir, comme dans le procédé de Thiersch, de lambeaux cutanés pris sur les parties supérieures et latérales de la verge, je me suis efforcé de reconstituer un canal se rapprochant sensiblement des conditions normales, en supprimant toute espèce de lambeaux et en formant à peu près exclusivement ce canal aux dépens des corps spongieux et caververneux de la verge.

Chez les épispades, en effet, les corps caverneux sont réunis par une cloison fibreuse souvent peu épaisse, doublée du bulbe de l’urèthre et de la peau. En déprimant cette cloison de haut en bas, on voit les corps caverneux s’incliner l’un vers l’autre et constituer une fente plus ou moins profonde, capable de loger une sonde, et toute disposée pour

former un véri labié canal par la réunion au-dessus de la sonde des bords * supérieurs de celle fenle. Si la prorondeur de celle-ci paraît insuffisante, une incision pratiquée sur la ligne médiane permet de l’augmenter au point convenable.

Cela fait, je pratique h la face supérieure de la verge (lig. 4-4), de chaque côté de la ligne médiane et à une distance suffisante de cette

-B- J3 anruuû?.

Fig. 44 — Création du nouveau canal.

Avivement et passage des fils.

Fig. 45. — Sutures enchcvillécs.

ligne, un avivement de forme quadrilatère cia' bb", large d’un demi-centimètre environ, s’étendant de l’extrémité du gland jusqu’au voisinage

de l’ouverture épispadienne. J’obtiens ensuite l’adossement parfait des surfaces avivées à l’aide de la suture enchevillée à simple fil, que j’ai décrite à propos de l’hypospadias (flg. 45 et 40).

Quoique l’on puisse tenter d'obtenir d’un seul coup la réfection totale du canal, depuis le gland jusqu’au voisinage de l’ouverture épispadienne, je conseille cependant, comme pour la cure de l’hypospadias, de chercher t\ refaire toutd abord la portion balanique du nouveau canal, dans le môme temps où l'on pratique le redressement de la verge.

Cette manière de faire a l’avantage, si l’on réussit, de faciliter le second lemps, qui ne comprend plus alors que la réparation de la portion pénienne du canal, depuis la base du gland jusqu’au niveau de l’ouverture épispadienne.

Fig. 40. — Coupc montrant la suture appliquée.

MALADIES DES ORGANES URINAIRES. loi

Je me suis bien trouvé pour la réussite de ce second temps de l'usage d’une sonde à demeure passant à travers l’ouverture épispadienne, et destinée il détourner burine qui, sans cette précaution et en raison de l’incontinence que présentent la plupart des épispades, vient constamment baigner les plaies de la face dorsale de la verge et peut empêcher leur réunion.

Avant de procéder au troisième temps, c’est-à-dire à l’abouchement des deux portions du canal, j’ai été conduit, chez plusieurs de mes opérés, à faire une petite opération complémentaire, qui a pour but de perfectionner le résultat au point de vue de la régularité des formes.

Chez la plupart des épispades, le prépuce présente des dimensions exagérées et constitue à la face inférieure de la verge une sorte de prolongement cutané, très disgracieux, qui pourrait même devenir une gêne pour le coït. D’autre part, après la confection du nouveau canal par mon procédé, la peau de la face dorsale est extrêmement mince et offre une coloration rosée se rapprochant de celle de la muqueuse et d’un aspect désagréable.

J’ai obvié à la fois à ces deux inconvénients en faisant passer le prépuce exubérant au-dessus du gland, ainsi que Thiersch l’avait du reste conseillé dans un but un peu différent, et en m’en servant pour doubler d’une peau normale la face supérieure de la verge. Pour cela, après avoir avoir avivé dans une étendue convenable la face supérieure des corps caverneux, je pratique dans l’épaisseur du prépuce et à la base du gland une large boutonnière à travers laquelle je fais passer ce dernier, puis les deux lames du prépuce, étant séparées à l’aide de la dissection, sont appliquées sur la face dorsale de la verge. Il suffit de quelques points de suture sur la couronne du gland pour fixer le prépuce dans cette nouvelle situation.

Cette petite opération complémentaire offre, en outre, l’avantage de permettre l’occlusion des points qui auraient échappé à la réunion lors de l’opération antérieure.

Troisième temps : Abouchement des deux portions du canal. — Lorsque le nouveau canal a été conduit jusqu’au voisinage de l’ouverture épispadienne, celle-ci se présente sous l’aspect d’une fistule infundibuliforme, s’enfonçant profondément derrière le pubis, et dont l’oblitération peut être facilement obtenue sans l’aide d’aucun lambeau.

11 suffit, en effet, de pratiquer un très large avivement, que l’on poursuit aussi loin que possible sur les parois de cet infundibulum, puis d’adosser les surfaces opposées à l’aide de quelques points de suture enchevillée. Si la réunion n’est pas complète du premier coup, on peut recommencer pour ainsi dire indéfiniment jusqu’à l’occlusion définitive de la fistule.

Au point de vue de la restauration des formes extérieures, le procédé que je viens de décrire fournit un résultat vraiment surprenant, et incom-

parablement supérieur à celui que donnaient les opérations de Néla.ton et de Dolbeau et môme celle de Thiersch (voy. lig. 47).

Pour ce qui regarde les fonctions urinaires, l’incontinence, ainsi que

je l’ai déjà dit, s’améliore dès les premières opérations. De continue qu'elle était d’abord, elle devient intermittente et finit par disparaître complètement.

Plusieurs de mes opérés, dont la cure est achevée depuis longtemps, conservent leurs urines le jour et la nuit; la miction s’opère à volonté et l’urine est projetée avec force.

Enfin, le seul malade qui ait pu me fournir des renseignements à cet égard avait acquis, depuis l’opération, la faculté de pratiquer le coït et les fonctions génitales s’accomplissaient d'une façon absolument normale.

T. DE QUELQUES ACCIDENTS QUI PEUVENT COMPLIQUER LES MALADIES DES VOIES URINAIRES

1° Rétention d’urine.

Caractérisée par l’impossibilité d’émettre volontairement par l’urèthre le liquide contenu dans la vessie, la rétention d’urine est un symptôme commun à un grand nombre d'affections des voies urinaires, mais ne constitue pas à elle seule une maladie propre. Fatalement accompagnée d’une distension plus ou moins considérable de la vessie, elle se distingue par ce seul fait de Y Anurie, dans laquelle il n’y a pas non plus émission d’urine par l’urèthre, mais qui toujours se caractérise par une vacuité absolue du réservoir urinaire.

Étiologie. — Les causes de la rétention d’urine, bien que nombreuses et extrêmement variées, peuvent être divisées en un certain nombre de groupes distincts, en se basant, pour opérer cetLc classification, sur la manière dont elles exercent leur action.

1° Dans un premier groupe peuvent être réunies les causes qui agissent en supprimant momentanément le pouvoir contractile des libres musculaires du corps de la vessie. Ces causes déterminent la rétention, bien que la perméabilité des voies d’excrétion de l’urine soit absolument conservée; telles sont les affections cérébrales ou médullaires (hémorrhagie, ramollissement, ataxie, hystérie, plaies de la moelle), les fièvres graves, la fièvre typhoïde, les fièvres éruptives, la péritonite, etc., etc.

2° Dans un autre ordre de faits, l'urèthre est encore sain, mais sa

Fig. 47. — Piésultat définitif (comparez avec la figure 47).

perméabilité n’est plus conservée; il est comprimé ou obstrué, et la rétention d’urine reconnaît alors une origine purement mécanique. Ainsi agissent toutes les tumeurs péri-uréthrales, quelle que soit leur nature, les infiltrations sanguines périnéales, les déplacements osseux par luxations ou fractures, les déviations utérines, les corps étrangers du rectum et du vagin, les fragments de calculs, les caillots, les polypes et les fongus de la vessie qui présentent, lorsqu’ils sont longuement pédiculisés, une si grande tendance à s’engager dans l’orifice profond de l’urèthre.

3° La rétention d’urine peut eucore être la conséquence d’une alteration soit fonctionnelle, soit organique, du canal excréteur de l’urine; c’est à cette catégorie qu’appartiennent les causes les plus nombreuses et les plus intéressantes, en raison surtout des indications thérapeutiques qu’elles comportent.

Les lésions susceptibles de se compliquer de rétention n’exercent pas toutes du reste leur action d’une manière absolument identique, et il importe à ce point de vue de les distinguer en lésions transitoires ou permanentes.

Le spasme du col de la vessie et de l’urèthre, la tuméfaction congestive, l’inflammation simple ou spécifique de la muqueuse uréthrale, la prostatite aiguë qui se rencontre assez souvent chez les blennorrhagiques, sont les états transitoires du canal capables de mettre obstacle a l’émission des urines.

Quant aux états permanents susceptibles à un moment donné d'arriver au môme résultat, ils se trouvent représentés par l’hypertrophie de la prostate et parles rétrécissements de l’urèthre, quelle que soit leur nature. Bien que ces deux lésions du canal uréthral constituent, à n’en pas douter, les causes les plus fréquentes de rétention d’urine, il ne s’ensuit nullement que cet accident soit fatal dans leur évolution, et il est certaines circonstances qui, pour n’avoir qu’une action adjuvante, n’en méritent pas moins d’être mentionnées. C'est à la suite d’un excès de coït, plus souvent encore d’un excès de boissons, que les rétrécis se trouvent brusquement dans l’impossibilité de vider leur vessie; c’est après un refroidissement, un excès de table, un effort prolongé pour résister au besoin d’uriner, que les phénomènes de la rétention surviennent chez les prostatiques. D’où l’on peut conclure que très fréquemment la rétention d’urine ne se produit que lorsqu’à la lésion permanente est venue se joindre une lésion transitoire, comme une congestion passagère ou un spasme momentané. A ce sujet il est bon de faire remarquer que certaines causes produisent la rétention en déterminant un spasme ou une contraction du col vésical par action [réflexe.

Anatomie pathologique. — Parmi les lésions qu’il est possible de ren- ■ contrer à 1 autopsie des individus qui ont présenté pendant un certain V temps les phénomènes de la rétention d’urine, les unes sont en rapport

avec les causes déterminantes de cet accident, les autres sont sous la

dépendance de la distension exagérée à laquelle la vessie a pu être soumise; ce sont ces dernières seulement dont nous aurons à nous occuper ici.

La vessie, dans les cas de rétention un peu prolongée, peut acquérir des dimensions absolument extraordinaires; on l’a vue remplir la cavité abdominale, refouler le diaphragme et contenir jusqu’à quatre-vingt livres d’urine. Plus ordinairement elle présente une dilatation moindre et constitue une tumeur ovoïde, ù grand axe vertical, remontant jusqu'au niveau de la région ombilicale. En même temps qu’elle augmente ainsi de dimension, surtout dans le sens vertical, la vessie modifie ses rapports d’une façon notable. Quittant le petit bassin dans lequel elle est normalement contenue, elle remonte au-dessus du pubis, relève ainsi le péritoine qui tapisse son sommet, et bien qu’il se forme en avant d’elle, en raison même de cette ascension, un cul-de-sac pariéto-vésical, elle se met par la plus grande partie de sa face antérieure en rapport immédiat avec la face postérieure de la paroi abdominale, disposition extrêmement importante en raison du procédé thérapeutique qu elle permet de mettre en œuvre.

Une semblable distension ne peut s’effectuer sans modifier d’une façon très sensible la texture des parois vésicales, mais il est une distinction très nette qu’il importe d’établir à ce point de vue, suivant que la rétention est le résultat d’une hypertrophie prostatique ou d’un rétrécissement uréthral.

Chez les prostatiques, en même temps que la dilatation de l’organe peut être très marquée, ses parois sont loin de présenter partout une égale épaisseur; chez les rétrécis, au contraire, la vessie conserve souvent des dimensions relativement modérées, quelle qu’ait pu être la durée de la rétention, et ses parois sont plus épaisses qu’à l’état normal, ce qui tient à l’hypertrophie parfois très accentuée de la tunique musculaire. Dans les cas où cette hypertrophie n’a pas également porté sur tous les ■ points, ce qui est, nous l’avons vu, la règle chez les prostatiques, la face interne de la vessie est soulevée par places par des saillies musculaires, des colonnes charnues, entre lesquelles la tunique muqueuse en\oie des prolongements plus ou moins profonds; ce sont ces déformationsqui ont fait désigner l’organe sur lequel on les rencontre sous lesnoms de vessie ù colonnes ou à cellules.

Quelquefois pâle, exsangue et comme lavée, dans les cas surtout où ! la rétention n’a eu qu’une durée éphémère, la muqueuse de la vessie est plus souvent modifiée par l’inflammation : c’est alors qu’on la trouve soit simplement rosée, vascularisée par places, soit ramollie, tomenteuse et présentant une teinte noirâtre, gangréneuse.

Les urines présentent dans leur qualité certaines modifications qui sont en rapport avec la durée plus ou moins prolongée de la rétention. Pâles, décolorées, semblables à du lait fortement étendu, peu acides

et le plus souvent neutres, tant que la rétention d’urine ne s’accompagne pas de fièvre, elles deviennent franchement alcalines, contiennent beaucoup de pus et exhalent une odeur ammoniacale infecte, dès qu’il s’est développé un certain degré de cystite.

Les altérations qui sont sous la dépendance de la rétention d’urine ne sont pas limitées à la vessie et à son contenu; par suite de l’obstacle permanent qui s’oppose à l’écoulement de l’urine, les uretères se dilatent au point d’acquérir parfois le volume d’un intestin grêle, et cette dilatation se poursuit jusqu’aux bassineLs et aux calices du rein, lequel subit à la longue des altérations plus ou moins profonde. Nous avons longuement et à diverses reprises, dans le courant de ce chapitre, insisté sur ces lésions secondaires qui se produisent en arrière d’un obstacle à l’écoulement de l’urine, et nous renvoyons, en particulier, le lecteur à la partie de ce livre dans laquelle se trouve la description de la pyelonép li vite ascendante .

Symptomatologie. — La rétention d’urine se présente avec des caractères différents, suivant les causes qui la déterminent; aussi est-il indispensable, à cepoint de vue, de distinguer deux principaux types cliniques :

1° Lorsque la rétention est de nature paralytique ou qu’elle succède à une tuméfaction inflammatoire de la muqueuse uréthrale ou de la prostate, la rétention peut être dès son apparition complète et caractérisée d’emblée par une distension rapide de la vessie et une impossi-

bilité absolue d'émettre par l’urèthre une seule goutte d’urine;

Lorsque la rétention survient à titre de complication dans le cours d une lésion permanente du canal de l’urèthre, elle est le plus souvent incomplète , et la distension de la vessie, quoique toujours appréciable, s accompagne, cependant, à intervalles réguliers d’une émission d’urine qui s accomplit en apparence d’une façon normale, mais qui toujours est insulfisante pour vider complètement le réservoir distendu.

Rétention complète. — Bien qu’elle survienne parfois dans le cours d une rétention incomplète et que son apparition soit, dans ces cas, piécédée de phénomènes de dysurie plus ou moins accentués, la rétention d urine que nous étudions ici est plus souvent complète d’emblée, et se manifeste dès son début par des symptômes fonctionnels et physiques nettement caractérisés.

b impossibilité de satisfaire au besoin d’uriner est de tous les symptômes le premier qui attire l’attention, mais il ne tarde pas à entraîner sa suite un certain nombre de phénomènes qui, par leur réunion, constituent un ensemble absolument pathognomonique. D’abord séparées par des périodes de calme à peu près complet, les envies d'uriner se ont peu à peu sentir à des intervalles de plus en plus rapprochés, ccompagnés d une sensation de pesanteur au périnée, de douleurs , ans la région hypogastrique qui se propagent, d’une part jusqu’à ex lemite du gland, et d'autre part jusqu’au rein, ces besoins d’uriner

deviennent l’origine d’efforts d’expulsion qui, d’abord volontaires et réglés, ne tardent pas à devenir involontaires et inconscients. C’est alors que les malades, poussés par la douleur, se livrent à des efforts extraordinaires, se cramponnent à tout ce qui les entoure et prennent les positions les plus étranges, jusqu’à ce qu’épuisés, vaincus par la fatigue, ils se laissent tomber sur leur lit, le tronc plié en avant, les cuisses lléchies sur le bassin, cherchant à relâcher ainsi leurs muscles abdominaux et à diminuer pour un instant leurs souffrances.

Si, dans ces conditions, on vient à pratiquer du côté de l’abdomen une exploration qui généralement est assez difficile, en raison des douleurs qu’elle provoque, on trouve, au-dessus du pubis et sur la ligne médiane, une tumeur ovoïde, à grosse exlrémiLé dirigée en bas, mate à la percussion, fluctuante, et dont la compression fait immédiatement naître les envies d’uriner eL réveille les elforts; cette tumeur n’est autre que la vessie distendue.

Quelle que soit la tolérance du sujet qui en est atteint, la rétention d’urine, lorsqu’elle se montre dans de semblables conditions, ne peut persister longtemps sans devenir l’origine d’accidents des plus sérieux. La rupture de la vessie, entraînant à sa suite une infiltration d'urine rapide ou une péritonite suraiguë, peut en être la conséquence, mais c’est là une complication qui ne s’observe guère que dans les cas où les parois vésicales, modifiées par l’inflammation, sont en certains points préparées pour ainsi dire à la déchirure. Plus souvent, si aucune intervention ne met fin aux accidents, la mort survient après avoir été précédée de nausées, de vomissements, de délire, phénomènes qui peuvent être mis sur le compte de l’épuisement et de l’ébranlement nerveux résultant de l’excès même de la douleur, mais qui souvent aussi sont le résultat

évident de l’intoxication urineuse.

Cependant la mort n’est pas la conséquence absolument obligée de la rétention complète abandonnée à elle-même, etles choses peuvent touinei plus favorablement pour le malade. C’est ainsi que, dans un certain nombre de cas, lorsque surtout la rétention d urine est sous la dépendance d’une paralysie vésicale et que les voies d excrétion sont libres, on peut voir l’urèthre livrer passage à quelques gouttes d urine, puis 1 écoulement devenir continu, sibien qu’à la rétention succède l’incontinence. C’est là un point très important de l’étude de la rétention d’urine, car, bien qu’il s’agisse dans ces cas d’une fausse incontinence, que la vessie reste distendue et que les malades urinent par regorgement, les accidents mortels ne se trouvent pas moins pour un temps conjurés, permettant ainsi au chirurgien d’intervenir à loisir et d’une façon efficace.

Rétention incomplète. — Principalement observée à titre de complication chez les malades atteints d’hypertrophie de la prostate ou de rétrécissement de l’urèthre, la rétention incomplète d’urine se manifeste à son début par des symptômes qui sont pour la plupart de nature a induire en erreur un observateur non prévenu. Un des premiers pheno-

MALADIES DUS ORGANES URINAIRES. loi

mènes morbides qui attirent, en effet, l’attention des malades, c’est l’augmentation de fréquence des mictions, principalement marquée pendant lanuit.

En môme temps qu’elles se montrent ainsi plus nombreuses et plus rapprochées, les mictions ne tardent pas à devenir pénibles. Les malades, qui éprouvent d’abord une certaine lenteur à uriner, sont bientôt forcés de faire des efforts assez grands pour que le jet d’urine se maintienne et que le liquide ne s’écoule pas en bavant; quelle que soit l’attention qu’ils y mettent, les dernières gouttes d’urine s’écoulent lentement alors que tout effort d’expulsion a cessé et souillent leurs vêtements.

Ces troubles fonctionnels ne tardent pas à s’accompagner de modifications sensibles de l’état général : l’amaigrissement est rapide, les fonctions digestives s’altèrent, la peau prend une teinte jaunâtre, terreuse, et le malade présente un état typhoïde très marqué.

Si, dans ces conditions, le médecin se livre à une exploration attentive des organes urinaires, il lui est facile de constater les phénomènes suivants : en arrière de la paroi abdominale, au-dessus du pubis, existe une tumeur ovoïde, remontant plus ou moins haut et donnant à la main qui l’explore une sensation très nette de fluctuation. Les pressions exercées à sa surface déterminent rapidement des besoins d’uriner et le cathétérisme les fait aussitôt disparaître en permettant d’évacuer, môme si le malade a uriné quelques minutes avant, de 500 à 000 grammes d’une urine pâle, décolorée, rarement purulente. Une semblable constatation est de nature, on le conçoit, à mettre en évidence la rétention, que l’augmentation de fréquence des mictions et la polyurie généralement observée tendraient au contraire à faire méconnaître.

La marche de la rétention incomplète d’urine varie avec la cause qui lui a donné naissance. Dans les cas de lésions prostatiques, malgré un certain nombre d’améliorations successives qui sont toujours de moins en moins complètes, les phénomènes morbides vont sans cesse en s’aggravant, et la maladie se termine fatalement par la mort qui survient au milieu des symptômes de la cachexie urinaire. Dans les cas de rétrécissements, au contraire, si une semblable évolution peut bien s’observer quelquefois, elle est exceptionnelle et une guérison rapide et radicale peut être le résultat de la mise en œuvre d’un traitement approprié.

Une semblable différence s’explique facilement, si l’on tient compte de la nature môme des lésions; chez les rétrécis, l’obstacle à l’émission de l’urine peut être levé d’une façon absolue par un traitement simple ; i chez les prostatiques, au contraire, loin de pouvoir être amélioré, l’obstacle tend de jour en jour à devenir plus considérable.

Diagnostic. — Le diagnostic de la rétention d’urine est en général facile ; cependant un certain nombre de circonstances sont de nature à i faire commettre de grossières erreurs. Lorsque la rétention est absolument complète, la méprise est, on le conçoit, absolument impossible ; mais lorsque les malades, urinant par regorgement ou atteints seulc-

ment de rétention incomplète, négligent d’attirer l’attention du côté de ■ leurs voies urinaires, la vessie distendue peut être prise pour une tumeur liquide véritable, pour un kyste de l’ovaire, par exemple : les exemples ■de semblables erreurs ne sont pas très rares dans la science.

Traitement. — La rétention d’urine n’étant en réalité qu’un symptôme commun à un grand nombre d’affections, on conçoit que son traitement curatif soit subordonné à la cause qui a pu lui donner naissance. 11 arrive pourtant quelquefois que les accidents sont trop pressants pour qu’il soit possible d’attendre et que l’indication de vider la ve>sie se pose d’une manière formelle ; divers procédés peuvent être, dans ces cas, mis en œuvre.

Lorsque la rétention d’urine s’est manifestement développée sous l’influence d’une affection cérébrale ou médullaire et qu’il y a tout lieu de croire à une perméabilité parfaite du canal de l’urèthre, le cathétérisme évacuateur est le moyen qu’il faut aussitôt employer.

Si l’impossibilité d’uriner s’est manifestée dans le cours d’une blennorrhagie ou chez un rétréci à la suite d’un excès de coït ou de boisson, les tentatives de cathétérisme, à l’aide de sondes de petit calibre ou de bougies filiformes, pourront être précédées de l’emploi de bains et de préparations opiacées, et souvent une disparition rapide de tous les accidents sera le résultat d’une semblable thérapeutique.

Dans les cas où l’on se trouvera, chez un prostatique, en présence d’une rétention incomplète, c’est au cathétérisme encore qu’il faudra avoir recours, mais l’évacuation de l’urine devra être faite alors avec certaines précautions : elle ne devra pas être complète d’emblée, mais répétée à des intervalles réguliers. On a vu, en effet, des accidents de ■cystite, parfois extrêmement graves, succéder à la déplétion brusque de la vessie distendue depuis très longtemps.

Il peut arriver enfin, quelle que soit la cause de la rétention, que l’introduction dans la vessie d’un instrument évacuateur soit absolument impossible et que les accidents réclament une intervention immédiate. C’est pour ces cas particuliers, qui sont loin d’être exceptionnels, qu il importe de prendre rapidement un parti, et laissant de côté les sondes et les bougies qui ne peuvent être que dangereuses, on devra praiiquer la ponction de la vessie avec un appareil aspirateur, en ayant soin d’enfoncer le trocard exactement sur la ligne médiane il un travers de doigt au-dessus du pubis.

2° Incontinence d’urine.

L’incontinence d’urine peut, dans un certain nombre de cas, se présenter t\ titre de maladie proprement dite, mais le plus souvent elle n'est qu’un symptôme commun à plusieurs affections de la vessie ou de l’urèthre. Elle se caractérise par un écoulement involontaire et inconscient de l’urine. Susceptible de se produire dans des conditions très

variées, mais qui toujours sont en rapport avec la cause qui lui donne naissance, elle se présente en général sous trois formés distinctes :

1° L’écoulement de l’urine se faiL goutte à goutte, d’une manière continue, la vessie étant constamment pleine d’urine : on dit alors qu’il y a incontinence par regorgement ;

2° Comme dans le cas précédent, l’urine s’échappe goutte à goutte et continuellement, mais son excrétion a lieu au fur et à mesure quelle est versée par les uretères dans la cavité vésicale : c’est Y incontinence vraie ou par défaut d'action du sphincter;

3° La vessie est capable de se laisser distendre par l’urine et les mictions s’exécutent pendant le jour d’une façon presque normale; mais la nuit, à des intervalles plus ou moins éloignés, le liquide s’échappe par jet sans que la sensation du besoin d’uriner ait été préalablement perçue : cette forme constitue Y incontinence nocturne d'urine.

A. Incontinence par regorgement.

Cette variété d’incontinence est de beaucoup celle que l’on a le plus souvent l’occasion de rencontrer et les causes susceptibles de la produire sont à peu de chose près toutes celles qui peuvent, à un moment donné de leur évolution, mettre obstacle à la miction. La paralysie du corps de la vessie, l’hypertrophie de la prostate, les rétrécissements de l’urèthre, doivent être placés en première ligne, bien que l’incontinence d’urine ne soit pas un accident fatal dans le cours de ces différentes lésions et que certaines conditions accessoires soient indispensables pour qu’elle puisse se manifester.

Le mode de production de cette incontinence dans les cas de paralysie du corps de la vessie est relativement facile à comprendre. Recevant à chaque instant l’urine qui s’écoule goutte à goutte des uretères, le réservoir urinaire se laisse peu à peu passivement distendre et le sphincter vésical s’opposant b tout écoulement de liquide par l’urèthre, une rétention complète est d’abord constituée. Puis lorsque la quantité de liquide accumulé devient trop considérable et que les parois de l’organe ont épuisé leur faculté de distension, le col, forcé pour ainsi dire, s’entr’ouvre légèrement et laisse échapper le trop plein vésical qui s’écoule goutte h goutte, son expulsion ne pouvant être précipitée par les efforts de la tunique musculaire qui a perdu sa contractilité. C’est i de la môme façon que les accidents évoluent dans le cours des rétréi cissements de l’urèthre et de l’hypertrophie prostatique, et dans ces cas comme dans la paralysie du corps de la vessie, il est deux conditions qui dominent l’apparition de l’incontinence; ce sont : la perte de contractilité de la tunique musculaire de la vessie permettant la dilatation * de 1 organe, et la perméabilité, quelle que faible qu’elle soit, des voies I d’excrétion.

Quelle que soit la cause qui lui donne naissance, l’incontinence par

ItiO MALADIES DES RÉGIONS.

regorgement, lorsqu’elle est depuis un certain temps constituée, se présente avec des caractères identiques, mais il n’en est pas absolument de même au moment de son apparition. Tandis qu’à sa période d’état elle est en effet caractérisée par un écoulement d’urine involontaire et inconscient, se produisant également pendant le jour et pendant la nuit, au début cet accident est exclusivement diurne, chez les rétrécis, etnocturne, chez les prostatiques : c’est là, on le conçoit, un élément important de diagnostic étiologique.

B. Incontinence vraie ou par défaut d'action du sphincter.

Bien que cette variété d’incontinence soit très rarement observée, c’est celle qui mérite le plus exactement ce nom ; car c’est la seule qui se manifeste par un écoulement continu d’urine et une vacuité complète de la vessie. Agissant toutes en s’opposas- 'une manière ou d'une autre à l’occlusion du col vésical, les causes capables de la produire sont relativement nombreuses. C’est en s’engageant dans l’orifice profond de l’urèthre et en le maintenant mécaniquement ouvert que les fragments de calculs, les polypes, les fongus et les cancers de la vessie, peuvent à un moment donné produire l’écoulement continu de l’urine.

La paralysie du sphincter de la vessie, qu’elle soit sous la dépendance d’une lésion médullaire ou qu’elle survienne à la suite d une incision ou d’une dilatation du col vésical, est de nature aussi à déterminer l’apparition de cet accident. L’incontinence, qui parfois vient compliquer la tuberculose urinaire, doit être souvent attribuée à la destruction du col par des ulcérations plus ou moins profondes, quelquefois par de véritables cavernes.

Il n’est pas enfin jusqu’à l’hypertrophie prostatique qui ne puisse s’accompagner d’incontinence, par sui te de la déformation qu’elle détermine du côté de l’extrémité vésicale de l’urèthre, et cela en dehors de toute rétention.

Bien que les caractères avec lesquels elle se présente permettent en général de reconnaître très facilement l’incontinence d’urine par défaut d’action du sphincter, il est quelques troubles fonctionnels qui peuvent quelquefois la simuler en partie et dont il importe de savoir apprécier la véritable nature ; tels sont, en particulier, les besoins fréquents d’uriner que l’on observe chez les individus affectés de prostatite et de cystite, et qui, s’ils ne permettent pas à l’urine de s’accumuler dans la vessie, déterminent en revanche des contractions vésicales énergiques et volontaires qui font constamment défaut dans les cas d’incontinence véritable.

Quant au diagnostic avec l’incontinence par regorgement, il est, dans tous les cas, des plus faciles à faire et une erreur ne saurait être le résultat que d’un défaut d’examen ou d’une exploration insuffisante des voies urinaires ; le palper abdominal et le cathétérisme convenablement pratiqués ne pouvant, on le conçoit, laisser persister aucun doute sur l’état de plénitude ou de vacuité du réservoir de 1 urine.