A. — CYSTOMES, OU KYSTES SIMPLES
1° Kystes séreux.
Anatomie pathologique. — Les I ventse montrer presque partout;
j ouiua ùum uus lésions qui peu- ; mais certaines régions du corps abon-
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damnicnl pourvues de tissu cellulaire en ont plus que d’autres le triste privilège. On en voit assez fréquemment au cou, dans la profondeur de la
mamelle, à la région inguinale, dans
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Fig. 20. — Kyslos séreux multiples Ou cou.
les joues, et parfois dans l’orbite ou dans les os. Il faut une grande attention pour bien séparer quelques-uns de ces kystes séreux proprement dits de certains kystes glandulaires ou des kystes hydatiques des os.
La cavité des kystes est le plus souvent unique; dans d’autres cas elle est multiloculaire; parfois des brides iibreuses vont d’un point à l’autre de cette cavité, et y établissent des séparations très incomplètes. Le volume de ces tumeurs est excessivement variable. Dans certaines dégénérescences kystiques des organes, les plus petits kystes n’ont que le volume d’une tête d’épingle; dans d’autres cas ils contiennent jusqu’à quarante livres de liquide. Les kystes qui renferment les fluides les plus simples et qui ont les parois les plus souples sont aptes à atteindre le plus grand volume. La forme de ces tumeurs ne saurait être précisée : ordinairement elles sont globuleuses et assez régulières, mais il n’est pas rare de les voir couvertes de bosselures qui traduisent la variété multiloculaire. Des brides • fibreuses, étendues d’un point à l’autre de leur face interne, suffisent souvent à changer la forme arrondie des kystes.
La composition anatomique de la paroi des kystes présente plus d’une variété. Il est assez rare de trouver à cette paroi la minceur d’une séreuse; le plus souvent les kystes sont formés par une enveloppe fibreuse plus ou moins épaisse, lisse à son intérieur, filamenteuse au dehors. Cette couche cellulo-fibreuse est peu vasculaire et ne contracte au début que de faibles adhérences avec les parties voisines. Plus tard, et en raison de diverses? circonstances, ces parois s’indurent, perdent leur consistance molle, et s’infiltrent de sels calcaires. En général, l’épaississement et la calciiica-tion des parois d’un kyste sont des signes de la perte de son pouvoir producteur.
Le contenu des kystes est aussi très variable. La présence des gaz y est rare, et il faut n’accepter qu’avec quelques restrictions ces kystes gazeux inscrits dans le Musée des chirurgiens de Londres sous les n05 153-laà. quoique ces pièces aient été déposées par limiter, envoyées pai J( nnu et l analysées par Cavendish. 11 s’agit, en effet, de kystes sur des intestins de porcs tués dans l’été, où les productions gazeuses se forment si vite. U
plus souvent on trouve dans les kystes séreux une sérosité limpkk , ( itiinc, albumineuse; plus rarement c’est un liquide mucilagineux on plus e’P
PSEUDOPLASMES lfOMOKOMOlU'IJES.
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encore, el semblable à de la colle. La matière colloïde se, voit dans certains kystes séreux du cou et du rein. Des paillettes de cholestérine nagent parfois en abondance dans le liquide séreux des kystes. On y trouve aussi du sang pur, ou mêlé à d’autres substances, ou coagulé, ou brunâtre comme du chocolat. Dans les kystes primitivement sanguins, le sang reste presque toujours liquide, tandis qu’il est coagulé lorsqu’il s’accumule accidentellement dans un kyste séreux. Enfin on a signalé là une substance épaisse, brune, élastique, très analogue au caou tchouc. Ce n’est pas chose rare de voir un kyste à plusieurs loges contenir dans les unes des produits tout à fait différents de ceux que renferment les autres.
Étiologie. — Les causes des kystes séreux sont très obscures. Quelques malades rapportent ces tumeurs à des contusions antérieures. Cette cause n’est point fréquente, car rarement on a pu suivre la transformation des dépôts sanguins en kystes séreux. Mais dans les cas où cette transformation a eu lieu, on a vu le sang se coaguler, scs matériaux solides se déposer, un liquide onctueux, jaunâtre, en prendre la place.
Si la transformation de dépôts sanguins traumatiques en kystes séreux est rare, on voit plus souvent, à la suite de contusions, des épanchements de sérosité se iormer dans le tissu cellulaire et s’y circonscrire. C’est une exsudation rapide de sérosité qui se fait dans le tissu; il semble que ses mailles contusionnées représentent autant de petites poches séreuses qui laissent suinter du liquide. Cet accident des contusions diffère, par la rapidité de son développement et par le mécanisme de sa production, des kystes séreux qui succèdent quelquefois à des épanchements sanguins.
Certains kystes sont primitivement constitués par un épanchement de lymphe plastique qui se dépose autour d’une matière exsudée. La couche membraneuse qui s’organise d’abord autour de cette substance se développe peu à peu, augmente avec elle, et finit par refouler les tissus environnants. Mais dans tous les cas elle en reste bien distincte, et l’on a cru
f l0rt C1.UC certains orëanes formaient seuls la paroi de kystes situés dans leur voisinage.
Quelques kystes se forment par un autre procédé. Lorsqu'une inflammation se développe au sein d'une cavité séreuse, il n’est pas rare de voiles produits exsudes se circonscrire dans un coin de cette séreuse par une
kys lé!” l0" adhéS™' Te CSl 10 inécanisme (|c certaines péritonites cn-
Mais pour un très grand nombre de kystes il n'est possible d'invoquer ni ne origine traumatique, ni une phlegmasie antérieure, et l’on a diidier-
t:i:rrS ~ d0.lCT,r dévdoPP«lW>»t Quelques recherches intéressantes ont etc entreprises dans cette direction, cl il faut cher partira
lèrcmenl celles de Rokitansky et de Frerichs, confirmées par Paget Ces b ervateurs distingués ont pu, à l'aide du microscope, reconnfotre le P cm, ci degré de formation de certains kystes. Quand on examine ii l'œil l,ar exemple, des fragments d'un rein altein, d’une dégénéüescerac . si, que, on trouve des vésicules arrondies d'un volume très variable,' dont
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les plus petites, comme un grain de millet, sont formées d’une enveloppe celluleuse très line, à l’intérieur de laquelle le microscope fait voir des noyaux granuleux ou plus rarement des cellules arrondies ou polyédriques. Dans quelques vésicules, c’est une couche épithéliale qui double le kyste. Si l’on poursuit ces recherches à l’aide du microscope, on trouve au voisinage des vésicules visibles à l’œil nu d’autres plus petites, puis des noyaux isolés, de telle sorte qu’on peut concevoir l’évolution de certains kystes en admettant qu’au milieu île granulations élémentaires apparaissent d’abord des vésicules dont les plus petites contiennent un liquide transparent. Il s’y développe peu à peu des noyaux, et celte multiplication endogène des noyaux arrive jusqu’à remplir la vésicule. Là est l’origine d’un grand nombre de kystes, d’après les recherches que ltokitansky a développées dans le livre déjà cité, et auquel nous renvoyons.
Symptomatologie. — Il ne peut être question ici que des symptômes les plus généraux des kystes, et surtout des kystes externes. Ceux-ci se montrent d’abord sous la forme de tumeurs en général arrondies, mobiles, sans changement, de couleur à la peau, indolentes. Lorsque la poche kjstique est bien remplie, elle est dure et incompressible.
Ce sont là les principaux caractères des kystes a leui début, mais ces tumeurs augmentent de volume, tantôt très lentement, tantôt par sa< cadcs, et alors leur forme se dessine à l’extérieur ; la peau se distend, s’amincit, les veines sous-cutanées deviennent plus saillantes, et l’on constate une véritable fluctuation. Toutefois ce dernier symptôme est d’autant moins manifeste que la densité du liquide, l’épaisseur de la poche et la tension de ses parois sont plus grandes. Si le kyste est assez saillant à l’extérieur pour qu’on puisse placer derrière lui une bougie, si d’autre part il renferme une sérosité citrine ou incolore, il sera d’une transparence manifeste; mais il ne faut guère compter sur la transparence lorsque le contenu du kyste est fortement coloré et lorsque les parois sont épaisses ou ossifiées. Dans ce dernier cas, la pression du doigt fait reconnaître une consistance plus marquée des parois qui, déprimées, t reviennent brusquement sur elles-mêmes en laissant entendre un bruit sec et parcheminé. Ce signe est des plus manifestes dans certains kystes
des os maxillaires. ,
Les kystes séreux peuvent rester longtemps au milieu des tissus, sans
se révéler par aucun symptôme fonctionnel. Quand ils ont atteint un v® lume considérable, ils gênent le jeu des organes, engourdissent parfois la partie en comprimant les nerfs, ou bien y développent certaines douleurs.
La santé générale conserve son intégrité.
Arrivés à un certain volume, quelques kystes restent stationnaires, d’autres augmentent toujours et acquièrent des proportions énormes, tandis qu’on en voit quelques-uns rétrograder et disparaître. L inflammation qui s’empare quelquefois des kystes les transforme en abcès qui s ouyrenl à l’extérieur. La poche morbide, revenant alors sur elle-même, peul s’oblitérer complètement. Mais, dans des cas moins heureux, 1 ou-
FSEUDOFLASMJSS HOMOKOMOItriIES.
verturc du kyste se cicatrise, du liquide s’épanche de nouveau, et la tumeur se reproduit; ou bien il s’établit une ou plusieurs fistules qui persistent.
Quoi qu’il en soit, cette transformation inflammatoire des kystes ne réagit sur l’ensemble de l’économie que médiocrement, à moins que les kystes ne soient très volumineux. Les malades n’éprouvent aucun des phénomènes qui signalent l’envahissement de l’économie par une diathèse, comme la diathèse cancéreuse, et l’on remarque, à côté de l’intégrité des ganglions, la seule réaction qu’amène l’état phlegmasique du kyste.
Diagnostic. — Les kystes, par l’ensemble de leurs caractères négatifs, sont souvent d un diagnostic assez obscur. Leur développement lent, leur indolence, leur fluctuation, peuvent les faire confondre avec des abcès froids. Leur tension, parfois très grande, qui masque la. fluctuation, leur surface bosselée, leur inégale consistance, les font ressembler à certaines tumeurs solides comme l’encéphaloïde; après avoir examiné les caractères de 1 une et de l’autre tumeur, on reste souvent dans une hésitation qui ne peut être nettement tranchée qu’en ayant recours à une ponction
exploratrice avec le trocart à hydrocèle, ou mieux avec le trocart fin des trousses.
Mais il ne suffît pas toujours de savoir qu’il s’agit d’un kyste'; il est quelquefois utile de connaître l’état de sa cavité. Des bosselures bien distinctes qui se montrent par saccades, peuvent faire croire à l’existence de kystes multiloculaires; la transparence de la tumeur doit faire songer à un kyste séreux, son origine traumatique à un kyste sanguin.
Pronostic. —Ces tumeurs, qui ne produisent aucune altération générale de 1 économie et ne récidivent point après l'extirpation, n'ont de gravité que par la place qu’elles occupent. Ainsi les kystes des cavités splanchniques qui compriment des organes importants, ou peuvent se rompre dans
TLZIT SéreU6e’ °,U Une graïité que ne Possèdent jamais les kystes
Traitement. - La guérison des kystes séreux a été tentée par des voies différentes. Les chirurgiens se sont proposé : A. de faire résorber le contenu du kyste; B. de vider ce contenu; C. de provoquer dans les parois du kyste une inflammation adhésive; D. d’enlever le kyste
d-ms LnkvsïesgUèl'î C°mPtCn SUr h ''ésorPtion (les matières contenues dans es kystes, certaines substances sont absolument réfractaires à ce
ici n'md,' C‘ la Sér0Sité rcnfwméc d“s 0“ poches morbides
ternes nu H f ^ T™1 P"' des médicaments in-
eineso des topiques appliqués sur la tumeur. Aussi les purgatifs et
es diurétiques associés ou non à des préparations dites résolutives comme 1 eau blanche, le chlorhydrate d'ammoniaque dissous dans l'eau’ es diverses pommades indurées nu mercurielles, sont le plus souvent mpinssanls a guérir les kystes séreux. Quand ceux-ci sont minces supin c, “a- emcnt comProssib|cs. on peut toutefois, avant d'ein-
Piyei une médication plus active, essayer les vésicatoires volants re
164 DES PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORHIDË
nouvelés tous les cinq ou six jours, et une compression méthodiquement faite; mais il y a peu de chances de succès.
B. La ponction évacuatrice est l’opération qui se présente d’abord à l’esprit quand il s’agit de kystes liquides; mais c’est là un moyen palliatif, et le plus souvent le liquide reparaît peu de jours après sa sortie. Dans quelques cas rares, toutefois, cette ponction n’est point suivie de la récidive. Il faut pratiquer cette opération avec le trocart à hydrocèle et suivant des règles que nous indiquerons plus tard.
C. Un autre but que le chirurgien cherche à atteindre par plusieurs moyens, c’est d’oblitérer la cavité du kyste en y provoquant une inflammation adhésive.
a. Le plus simple de tous ces moyens, c’est d’inciser le kyste cl de le remplir de charpie sèche, de façon à provoquer là un travail de suppuration. On laisse d’abord cette charpie en place pendant quelques jours; puis on commence à enlever ce pansement en détachant la charpie qui n’adhère point trop fortement à la paroi du kyste. On la remplace par de nouvelle charpie, et chaque jour on agit de la même façon, jusqu’à ce que la suppuration soit très développée. Alors il faut chercher à obtenir l’oblitération de la poche morbide; quelquefois il suffit pour cela de diminuer peu à peu là quantité de charpie. Les bourgeons charnus qui prennent naissance du fond du kyste finissent par le remplir complètement. Dans d’autres cas, les parois hourgeonneantes et opposées du kyste s’accolent et ferment ainsi la cavité accidentelle.
On ne conduit pas toujours ces pansements de manière à limiter l’inflammation suppurative à un faible degré. Quelquefois la réaction inflammatoire est très vive et s’accompagne d’une fièvre intense. Là est lé danger ; là aussi est la cause de l’abandon de ce traitement dans un grand nombre de cas, quand il s’agit de kystes volumineux ou placés au voisinage de cavités ou d’organes à respecter. Cette incision reste applicable toutefois aux kystes à parois dures, multiloculaires, peu volumineux et situés dans des régions où l’on craint peu la propagation de l’inflamma-
tion.
b. Barthélemy c.tMalgaignc ont cherché à guérir certains kystes synoviaux à l’aide de sections multiples et sous-cutanées sur leur surface interne. Ces sections, qui n’ont pour but que de provoquer une inflammation adhésive, peuvent être appliquées à tous les kystes séreux convenablement situés. Pour cela on introduit un bistouri droit à lame étroite sous les téguments; on ponctionne le kyste, on en fait sortir le contenu, et, portant alors l’instrument dans plusieurs directions, on incise sur plusieurs points la poche kystique. Ces sections sous-cutanées provoquent, comme nous l’avons dit, une inflammation adhésive, et l’on peut obtenir l’oblitération
du kyste, en exerçant sur lui une légère compression.
c. La cautérisation de la surface interne des kystes est un mode de traitement qui compte de très nombreux succès, mais elle a peut-être été trop négligée à cause de quelques difficultés d’application, qu'il est d ail-
FSE UDOl’LA S ME S HOMOEOMOBPHES.
leurs possible (le vaincre. On a souvent ouvert les kystes avec un caustique, potasse ou pâte de Vienne, et après l’ouverture on a également cautérisé la surface interne de la poche. Nous pensons que dans un bon nombre de cas, on agit mieux et plus vite : 1° en ouvrant le kyste avec le bistouri; 2" faisant couler le liquide par une douce pression; et 3° cautérisant avec un caustique métallique et à action lente la paroi interne du kyste. Nous faisons souvent usage dans ce but de pâte au chlorure de zinc. Les kystes séreux du] plancher de la bouche, lorsqu’ils n’atteignent pas un volume considérable, sont facilement détruits par ce procédé. Après avoir ouvert ces kystes sublingaux, nous laissons sortir au dehors le liquide gluant qu’ils contiennent ordinairement. Puis nous introduisons dans le kyste une couche de pâte au chlorure de zinc d’un millimètre d’épaisseur, et nous soutenons le tout avec quelques boulettes de charpie. Au bout d’une heure, on retire le pansement. Toute la surface interne du kyste est détruite; on laisse l’eschare se détacher, et à sa chute on trouve une surface couverte de bourgeons charnus; la guérison s’obtient ainsi par seconde intention.
cl. Le séton avec des fils ordinaires ou même avec des fils métalliques a été assez souvent conseillé dans le traitement de certains kystes séreux. On traverse la poche avec le séton; on laisse le liquide s’écouler peu à peu, et, au bout de quelques jours, la surface interne du kyste s’échauffe, s’enflamme, suppure, et finit par se recouvrir de bourgeons charnus qui servent plus tard à l’occlusion de la cavité morbide. Mais c’est là une méthode longue et peu sûre, qu’on réserve seulement pour quelques cas exceptionnels.
e. C’est au traitement par les injections irritantes qu’on a souvent recours quand il s’agit de kystes séreux, mais il faut que le liquide ne soit pas trop épais et qu’il, ne renferme point de matériaux solides, comme des caillots sanguins, etc.; il faut encore supposer que la cavité du kyste Pourra facilement revenir sur elle-même. On aurait peine à concevoir l’action d’une injection iodée dans un kyste séreux développé dans l’intérieur d’un os.
Cependant 1 état visqueux, presque colloïde, du contenu du kyste n’est pas un obstacle absolu à l’emploi des injections; mais, pour enlever 00 CIU1 reste adhérent aux parois de la poche après la ponction, il convient de laver cette cavité avec de l’eau. On pousse donc à plusieurs reprises dans le kyste de l’eau ordinaire, on la laisse s’écouler au dehors, et, après plusieurs lavages successifs, la surface séreuse de la poche morbide est apte a subir l’action irritante du liquide. C’est ainsi que Denonvilliers est parvenu a guérir par l’injection iodée certaines grenouillettes qui contenaient un liquide très visqueux; c’est en suivant son exemple que nous sommes parvenu à oblitérer un kyste du genou, dont le liquide gélatineux ne sortait que difficilement.
Un grand nombre de liquides ont été proposés pour servir à ces injections; on a surtout employé des liquides alcooliques, des teintures, des
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solutions salines ou légèrement caustiques, mais on donne en général la préférence à la teinture d’iode. Nous nous servons toujours de la teinture d iode lodurée dans la proportion d’un gramme d’iodurc de potassium pour 30 grammes de teinture d’iode. Cette teinture composée peut être mêlée à Peau dans des proportions variables sans que par ce mélange l'iode se précipite. Au contraire, quand on mêle à de Peau pure de la teinture alcoolique d’iode, une partie de ce métalloïde se sépare du liquide; si Pon pratique alors Pinjection dans un kyste séreux, l’iode peut assez fortement cautériser la paroi interne de la poche morbide : de là de vives douleurs qu’on voit moins souvent se produire avec l’injection de la teinture d’iode ioduréc.
La ponction du kyste séreux faite et le liquide évacué, on injecte dans ] sa cavité une quantité variable de teinture d’iode iodurée mélangée à moitié d’eau. On retient ce liquide en place pendant dix minutes, et au bout de ce temps on le laisse couler au dehors, en ayant soin qu’il n’en reste que tort peu dans la poche. Toutes les précautions seront prises pendant l’injection et la sortie du liquide pour qu’il ne s’en écoule aucune quantité entre le kyste et les téguments. Un semblable accident pourrait faire naître une inflammation suppurative qui nuirait fort au succès qu’on attend.
En général, après cette injection irritante, il s’accumule de nouveau du liquide dans la cavité morbide ; mais ce liquide, au bout d’un certain temps, se résorbe peu à peu, et le malade est tout à fait guéri. C’est dans l’histoire de l’hydrocèle qu’on peut bien étudier la physiologie patholo- j gique de ce phénomène.
Il faut rapprocher de la méthode par injection ce qui a été conseillé par Faure (de Roanne) (1), c’est-à-dire l’injection dans le kyste d’une ou plusieurs gouttes d’huile de croton tiglium; mais c’est une véritable cautérisation, car une inflammation éliminatrice se manifeste et est toujours suivie de l’oblitértion ade la cavité morbide.
D. Mais certains kystes à parois épaisses, ou qui contiennent des caillots sanguins, résistent complètement aux médications précédentes; il faut alors avoir recours à l’extirpation du kyste. Cette extirpation peut être complète ou partielle.
L’extirpation complète du kyste, quand elle peut être pratiquée, amène une guérison radicale. Elle doit être tentée chaque fois que le kyste ne repose point sur des parties dangereuses à blesser. Alors on conserve la peau ou l’on en excise une partie. Si la tumeur est peu volumineuse, si la peau est peu distendue et peu amincie, une incision simple, droite ou curviligne, permet de mettre à nu le kyste et de le contourner avec le bistouri; dans des conditions inverses, il importe quelquefois d’exciser un lambeau elliptique de la peau. L’énucléation des kystes avec ou sans excision des téguments peut se faire avec la pointe du bistouri ou quelquefois avec l’extrémité mousse d’une spatule.
(1) Archives, 1851, t. XXV, p. 251.
PSEUDOPLASMES IIOMOEOMORPIEES. * D '
i Quelques chirurgiens recommandent d’éviter, pendant cette extirpation, l’ouverture du kyste ; d’autres établissent une règle contraire : nous nous rangeons du côté des premiers. En effet, dès que la matière contenue dans les kystes s’est écoulée, celui-ci s’affaisse ; il faut aller chercher à plusieurs reprises les parois membraneuses qui s’échappent, et l’opération se prolonge indéfiniment. Quand le kyste est plein, au contraire, et si l’on a eu soin de prolonger l’incision au delà de son grand diamètre, on saisit facilement la masse qui reste tendue et aide la manœuvre du bistouri.
L’extirpation pratiquée , on réunira la plaie par première intention ; mais si ‘quelques ciconstances opératoires rendent très probable la suppuration, on placera entre les lèvres de cette plaie quelques bourdonnets de charpie; on favorisera ainsi la production des bourgeons charnus et une réunion par seconde intention.
Quand le fond des kystes repose sur certaines parties qu’il serait dangereux d’attaquer, on peut avoir recours à une extirpation incomplète, telle que Percy l’a conseillée le premier et telle que la vantait Chopart(l). On met à nu par une incision la paroi superficielle du kyste; on l’ouvre pour en faire sortir le contenu et l’on en excise deux lambeaux. Si la peau est trop altérée, elle doit être comprise dans cette excision. Cela fait, on remplit de charpie sèche la cavité du kyste qui, excitée de la sorte, se couvre de bourgeons charnus et s’oblitère du fond à sa surface. Cette méthode est applicable à un grand nombre de cas, et chaque fois qu’on craindra de blesser des organes profondément situés, on devra la mettre en usage.
2° Kystes glandulaires.
Notre seconde catégorie de kystes simples comprend les kystes glandulaires, poches développées aux dépens des conduits excréteurs ou des lobules d’une glande. On ne peut faire de ces tumeurs une étude complète que dans la chirurgie des régions; aussi nous bornerons-nous maintenant à quelques remarques générales très courtes.
Anatomie pathologique. — Presque tous les organes glandulaires peuvent être le siège de ces kystes. On les voit dans les glandes munies d’un conduit excréteur (glandes de la peau et des muqueuses), aussi bien que dans celles qui en sont dépourvues (thyroïde, ovaire).
Quelquefois le kyste se forme aux dépens du canal excréteur même, dont 1 orifice a été fermé, soit par une compression extérieure, soit par un bouchon épidermique au centre. Cette dernière condition existe assez souvent pour certains kystes cutanés. Des dilatations kystiques peuvent parfois aussi se former sur les côtés du canal excréteur.
Cest plus souvent dans les glandes mêmes que les kystes s’établissent.
(I) Dictionnaire en 60 volumes, art. Kyste, t. XXVI, p. 46,
Fig. 21. — Kystes multiples de l'ovaire sur laisurfaeo desquels se répandent des ramifications vasculaires.
168 UES PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORBIDE
Un petit lobule glandulaire se remplit do liquide sécrété, se dilate et finit par ne plus communiquer avec le système des canaux excréteurs. Dans
les glandes closes , la formation kystique a lieu par le développement des cellules primitives, comme dans l’ovaire par l’hypertrophie des vésicules de de Graaf. Les organes] dont les fonctions sont terminées, comme l’ovaire, à l’âge où cesse la fonction menstruelle, ont une assez grande tendance aux formations kystiques dans leur intérieur.
La cavité des kystes glandulaires est formée aux dépens des éléments propres de la glande. On y trouve donc une paroi fibreuse doublée d’une muqueuse. La surface interne et tomenteuse de ces kystes est tapissée d’un épithélium (fig. 22). Ces kystes glandulaires sont assez souvent divisés par des cloisons qui représentent l’origine primitive des lobules] du kyste.
Les matières contenues dans ces kystes varient beaucoup. Tantôt on y trouve le liquide excrété avec ! ses caractères propres, tantôt les matières contenues ont changé d’aspect. Ainsi, dans certains kystes mammaires, on trouve, au lieu de lait, des masses jaunâtres, endurcies, butyreuses ; mais la nature des produits . renfermés dans ces tumeurs peut toujours indiquer leur origine. L’accumulation continue des matériaux sécrétés parvient à donner souvent à ces kystes un volume considérable.
Certains kystes glandulaires ne sont pas tellement oblitérés qu’une pression sur leur contenu ne le fasse i en partie sortir par un orifice étroit. C’est là un signe J de grande valeur. D’autres kystes, comme ceux des} follicules du col utérin, arrivés à une certaine période de leur évolution, se rompent et vident leur liquide pour se remplir de. nouveau. Parmi les autres modifications que subissent ces kystes, il en est une, l’inflammation, qui change tout à fait leur caractère. Ainsi les ; kystes de la glande vulve-vaginale , froissés dans le coït, s’échauffent et sc transforment en de véritables abcès qui font oublier leur origine kystique.
Fig. 22. — Structure do la paroi d'un kyste glandulaire. Couche épithéliale ot couche fibreuse.
Les symptômes généraux des kystes séreux sont en partie applicables aux kystes glandulaires; mais le diagnostic de ces derniers emprunte beaucoup aux indications puisées dans la région malade, et ce que nous pourrions en dire ici serait sans utilité.
PSEUDOPLASMES IIOMOEOMORPHES.
Tbaitement. — La ponction, l’incision, l’injection, l’extirpation, conviennent également aux kystes glandulaires, suivant la nature plus ou moins liquide de leur contenu, et suivant d’autres indications plus spéciales à chaque kyste.
3° Kystes vasculaires.
Il existe un certain nombre de kystes qui semblent devoir leur origine à quelque transformation des tumeurs vasculaires, nævi ou taches variqueuses. Ces kystes n’ont encore été étudiés que d’une façon incomplète, car il est rare d’avoir l’occasion de les examiner anatomiquement. Toutefois nous leur consacrerons quelques lignes, dans le but d’appeler sur ce point de la science l’attention des anatomo-pathologistes et des chi-
rurgiens.
On trouve dans divers recueils anglais des renseignements sur ces kystes vasculaires, et l’on peut consulter, à cet égard, des travaux de . Hawkins (1), Holmes Coote (2), Bickcrsteth (3), etc.
Hcy avait déjà signalé ces kystes vasculaires, et Cruveilhicr ne met point en doute l’existence de kystes dus au développement de vaisseaux sanguins, et en particulier de varices ampullaires. Mais ce sont surtout les recherches, de H. Coote et de Bickcrsteth qui ont jeté quelque jour sur ce sujet.
11 est possible de distinguer deux sortes de kystes vasculaires : les uns se reconnaissent à leur communication avec des artères ou des veines; les autres prennent naissance au milieu d’un nævus ou lui succèdent.
C. Hawkins cite dans une de ses leçons cliniques un fait, observé par Dali ymple, de kyste du cœur qui communiquait avec les vaisseaux artériels de 1 isthme delà thyroïde. Le kyste fut ouvert, une hémorrhagie survint, et le, malade succomba à la perte répétée de sang.
Quelquefois c’est avec une veine que la communication s’établit. Ainsi H. Coote trouva une veine, aussi large que la veine radiale, s’ouvrant dans la cavité d’un kyste, fragment d’une masse enlevée par Lawrence sur le tronc d’un enfant. Cette masse kystique existait depuis la naissance •
quelques-unes des poches contenaient un fluide séreux, d’autres un liquide plus sanguin.
Dans une autre tumeur, enlevée de l’aine d’un garçon, un kvste parut communiquer avec la veine fémorale, ou avec la saphène, à sa avec la fémorale.
jonction
D uuti t s lois < est au sein d un nævus que le kyste prend naissance, ou en 11 se développe dans un point qui a été primitivement le siège d’une
(1) Medico-Chirurg. Transact., t. XXII n p. 842. klcm, 1840, t. XXVII, p. 1021. ’
(2) Medical Gazelle, 1852, t. X, p. 412.
(3) Monthly Journal, juin 1853, p. 513.
London Medical Gazelle, 182S,
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petite tumeur érectile, et c’est là surtout ce que Bickersteth a décrit. Alors on trouve des kystes qui contiennent, soit du sang à l’état fluide, soit un sérum plus ou moins coloré.
Comment peut-on interpréter la formation de ces kystes vasculaires?
Se forment-ils dans les tumeurs érectiles comme dans d’autres tissus, et s’ouvrent-ils alors par compression dans les veines et leurs dilatations variqueuses? ou bien faut-il admettre, avec H. Coote, que certaines dilatations des vaisseaux sont graduellement; séparées du courant [sanguin, de façon à former des sacs clos? L’anatomie pathologique n’a point encore donné réponse à ces questions, et ce sont là des vues hypothétiques qui appellent de nouvelles recherches.
La symptomatologie et le diagnostic de ces kystes sont fort obscurs, et nous pensons qu’il est seulement possible de soupçonner l’existence de cette espèce de tumeur. Le chirurgien devra tenir compte alors, dans son appréciation clinique, du siège du kyste sur le trajet d’un gros tronc veineux, de la présence de vaisseaux artériels et veineux en plus grand nom- j bre autour de la tumeur, de l’existence antérieure d’un naevus sur le même point, enfin des mouvements d’expansion et de retrait qui seraient . . en rapport avec la circulation artérielle ou veineuse.
Les remarques qui précèdent doivent faire comprendre que le pronostic et le traitement ne peuvent être les mêmes ici que dans les autres kystes.
La chirurgie opératoire n’a encore formulé sur ce point aucune règle ; toutefois, lorsqu’un kyste se trouvera dans une des conditions énoncées plus haut, il ne faudra essayer aucun des procédés qui mettraient brusquement à nu sa cavité, et, si l’on veut en tenter l’ablation, on devra prendre les précautions nécessaires pour éviter une hémorrhagie mortelle, comme dans le fait déjà cité de Dalrymple. C’est alors le cas de t porter une ligature préventive sur la base du kyste, et d’enlever seulement ce qui se trouve en avant de la ligature.
B. — Kystes composés.
Les kystes que nous venons d’étudier ne contiennent que des produits de sécrétion ou d’excrétion; il nous reste à parler maintenant de kystes plus compliqués et dont l’étude générale manque dans la plupart des traités de pathologie. Ce sont des kystes qui renferment à leur intérieur : 1° d’autres kystes; 2° de simples productions végétantes de leur surface interne ; 3° une organisation dermoïde ou autre de leurs parois; ou à0 des vers vésiculaires.
1° Kystes autogènes.
On rencontre parfois une variété de cystomes multiloculaires qu’on peut désigner sous le nom de kystes autogènes , et dont la disposition est des plus curieuses : ce sont des kystes qui prennent naissance a 1 intérieiu
wmmmmaamm
PSEUDOPLASMES HOMOEOMORPIIES.
d'autres kystes. Tantôt ces kystes secondaires reproduisent assez bien les formes sphéroïdales des kystes primitifs; tantôt ils sont allongés et pédiculés.
Par leur accroissement successif, ils finissent par remplir la cavité de la poche mère. Une telle disposition s’observe dans l’ovaire, où elle a été bien décrite par Pagct (1), dans la dégénérescence hydatique du placenta (2) et dans d’autres organes encore. Il n’est pas rare d’observer dans les kystes secondaires des kystes de troisième ordre; on voit aussi, mais moins souvent, des kystes naissant de la paroi mère venir faire saillie au dehors (kystes exogènes).
2° Kystes proligères.
La surface interne de certains kystes, surtout des kystes glandulaires, est quelquefois le siège d’un travail d’organisation qui a fait donner à ces tumeurs le nom de kystes proligères. On voit dans quelques cas de petites productions purement épithéliales qui n’atteignent en général qu’un médiocre volume; mais plus souvent, la production qui fait saillie dans le kyste est d’une organisation plus élevée, c’est un tissu qui reproduit, celui de la glande au milieu de laquelle existait le kyste glandulaire primitif. D’autres fois c’est un tissu fibroïde dans lequel on ne rencontre point d’éléments glandulaires. La mamelle et la thyroïde sont le siège de prédilection de ces kystes, mais onjen voit aussi dans la prostate, les lèvres,la joue, etc. La production organisée fait saillie dans le kyste distendu par le liquide, puis elle refoule ce liquide qui se résorbe peu à peu. La tumeur solide peut se mettre en contact avec la surface séreuse du kyste, y adhérer et oblitérer complètement la cavité ; on a môme vu de semblables productions perforer l’enveloppe fibreuse du kyste et venir se faire jour au dehors. Aucun symptôme ne traduit fidèlement la présence de cette variété de kystes, désignée par quelques auteurs sous le nom de cysto-sarcoma. On pourrait peut-être les soupçonner quand, dans une glande, on voit une tumeur solide succéder peu à peu à une tumeur manifestement liquide ; d’ailleurs leurj'augmentation se fait lentement et sans douleur. En général, ces kystes ont la réputation de tumeurs bénignes ; mais on en a vu quelques-uns marqués par une grande tendance à la récidive. De ces derniers aux kystes vraiment cancéreux, il n’y a qu un pas. Il peut se lormer des cancers dans des kystes de nature bénigne, comme il peut, y avoir des formations cystiques dans des cancers : le cysto-carcinome sera l’objet d’études ultérieures.
L extirpation est le seul traitement applicable aux kystes proligères.
(1) Lectures on Tumours, p. 58.
(2) Muller' s Archiv, 1850, p. 417.
DES PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORBIDE
3° Kystes dermoïdes.
Il faut donner quelques développements à l’étude d’une variété de kystes composés que l’on désigne maintenant sous le nom de kystes dermoides. Ce sont des poches qui présentent à leur surface interne une organisation qui se rapproche beaucoup de celle de la peau, et dans lesquelles on trouve de l’épiderme, du derme, des glandes sébacées et sudoripares, des poils implantés, une graisse abondante, et en outre, dans quelques cas, des os et des dents. Les kystes dermoïdes sont décrits dans les divers recueils sous les noms d a kystes pileux, kystes graisseux, etc. D’après la nature de leur contenu, et en conséquence de leur organisation cutanée, Lebert les désigne sous le nom de kystes dermoïdes.
Historique. — Les exemples de kystes dermoïdes sont très nombreux dans la science, mais ils ne peuvent être tous mentionnés dans un article général sur ce sujet. Nous nous bornerons à indiquer ici quelques travaux qui donneront une bonne idée de cette question.
Mf.ckel, Ueber regelwidrige Haar-und Z ahnbildungen [Sur les formations anomales de cheveux et de dents] ( Meckeïs Archiv , 1815, t. I, p. 519). — • Lawrence, Encysted Tumours of the Eijelids [Sur les tumeurs enkystées des paupières] ( London Medical Gazelle, 1 838, t. XXI, p. 471). — Lebert, Des kystes dermoides, et de l’hétérotopie plastique en général ( Mémoires de la Société de biologie, 1re série, 1852, t. IV). Ce dernier et important travail renferme un très grand nombre d’indications bibliographiques, et suffit à mettre tout de suite au courant d’une masse de faits disséminés dans la science. On consultera aussi sur ce sujet un travail de Verneuil : De l’inclusion scrotale et testiculaire ( Archives de médecine, 1 855); une thèse récente : Des kystes pileux de l’ovaire, par ÜEROCQUE (mai 1 858), et les principaux traités d’anatomie pathologique, tels que ceux de Cruveilhier, Lebert, etc., le livre de Paget, On Tumours, etc., etc.
Anatomie pathologique. — Ces kystes dermoïdes ont été trouvés dans les diverses régions du corps, mais on les rencontre de préférence dans l’ovaire ou à son voisinage. On les voit aussi dans divers points du tissu cellulaire sous-cutané. Les ophthalmologistes les ont depuis longtemps signalés au voisinage de l’orbite, aux sourcils, dans les paupières. On les a vus encore à la racine du nez, à la jambe (Venot), près du pubis, entre le cartilage thyroïde et la fourchette du sternum (Giraldès), dans le cuir chevelu. Chez les animaux, leur siège de prédilection paraît être le tissu cellulaire intermusculaire de l’encolure, et celui des rayons supérieurs des membres antérieurs, surtout en dessous de 1 épaule. Dans d autres parties on voit rarement ces kystes dermoïdes; cependant Menghini, Morgagni, Paget et Lebert en ont trouvé dans les méninges; Kollikcr (1) en a décrit un exemple dans le poumon; d’autres en ont signalé près du foie, dans l’estomac, dans l’épiploon, dans le mésentère; enfin, certains
(I) Mikr. Anal., t. H, p. 1"2.
l’SEUDOPLASMES 1IOMOEOMORPHES.
kvsU's pili-osseux du scrotum paraissent devoir être rangés dans celle catégorie de kystes dermoïdes. Puisqu’on les trouve dans des, régions très variées, il est nécessaire de leur consacrer un article général; et ce qu’ils présentent de particulier dans les ovaires sera l’objet de remarques ultérieures.
Nous avons dit que ces kystes se rapprochaient de la peau par leur structure. Kohlrausch (1) démontra ce fait le premier, et les observations recueillies depuis lors, et. rassemblées par Lebért, confirment cette opinion.
Les enveloppes des kystes dermoïdes les plus simples, de ceux qui contiennent une matière grasse et des poils, renferment en effet les éléments de la peau. A la face interne de la poche, on découvre des lamelles épidermiques très distinctes, dont les plus centrales sont aplaties et déjà vieilles, et dont les plus extérieures ont tous les caractères des jeunes cellules d’épithélium. Cet épiderme repose sur une trame fibro-aréolairc comparable au derme, et comme lui pourvue de vaisseaux. 13e cette surface interne du kyste, on voit naître des poils plus ou moins longs, de couleur variable, souvent différente de la couleur des poils de l’individu qui porte le kyste. Ces poils sont pourvus de bulbes entourés d’une gaine bien distincte. Deux glandes sébacées les accompagnent généralement (fig. 23); mais on trouve encore çà et là des poils sans glandes et des glandes sans poils. Lebert a pu suivre distinctement les contours lobules de ces glandes et leur canal excréteur. Sur un kyste dermoïde que nous avons extrait de la région sourcilière, les glandes étaient plus volumineuses et plus distinctes que dans la peau normale. Dans un kyste dermoïde du poumon, Kolliker a vu aussi des glandes sudoripares et des papilles.
Le contenu de ces kystes varie beaucoup, et à cause de cela certains auteurs éprouvent quelque répugnance à classer dans une même catégorie les kystes pileux et les kystes osseux et dentifères. Cependant une analyse attentive de tous les cas montre une transition graduelle entre ces diverses espèces de kystes. Quoi qu’il en soit, on rencontre le plus souvent dans les kystes dermoïdes une matière grasse, jaunâtre, de la consistance du suif, composée de granules ou de petites vésicules. Celte matière est de tous points identique avec celle que contiennent les- glandes sébacées des poils. De nombreuses cellules épidermiques et des poils déhiscents s’ymêlent. Le
Fig. 23. — Structure de la paroi d’un kyste dermoïde du sourcil, a, b, bulbes pileux ; b, glandes sébacées ; c, surface interne op épidermique du kyste.
(I) Müller’ s Archiv, 1843, p. 365-
DES PRODUCTIONS ORGANISEES DE FORMATION MORBIDE
contenu de ces kystes revêt un aspect particulier lorsqu’il s’y rencontre des cristaux de cholestérine. On trouve alors des masses noueuses d’une substance cassante comme la cire, et dont la surface présente le vif éclat de la nacre dé perle. Dans d’autres cas, les matières renfermées dans ces kystes sont complexes.
Au sein de quelques-uns de ces kystes, on trouve des dents et des os. Sans discuter maintenant l’origine de ces dents et de ces fragments osseux, il importe d’établir tout de suite qu’on les a trouvés ailleurs que
Fig. 24. — Kyslc dermoïde dont la surface Interne a contient trois donls, b, et une touffe de cheveux, c, qui naît d’une sorte de tubercule.
dans l’ovaire, où l’on doit soupçonner une grossesse, ou au voisinage des mâchoires, où l’on peut admettre une poussée anomale de dents. Ainsi, quoique ces faits soient rares, on a trouvé chez-un homme, près du diaphragme, un kyste qui contenait des os et quatre dents molaires (t). Dans l’estomac d’un homme, Ruysch (2) a vu un kyste qui renfermait un os informe, quatre molaires et une touffe de poils. Un kyste situé dans le mésentère d’une jeune fille de quinze ans contenait deux canines, huit molaires, deux incisives (3). Gordon décrit (4) le cas très curieux d’une tumeur trouvée dans la cavité thoracique, derrière le sternum, et renfermant de la matière sébacée et un os portant sept dents, les unes solidement implantées, les autres entourées d’une capsule fibreuse à leur hase. Enfin, on a vu, chez des oiseaux, à droite et en avant du cœur, des kystes pennifères.
Ainsi les dents existent dans des points autres que l’ovaire et le Voisi* iiagc des mâchoires. Ces dents sont en nombre variable. Dans des kystes
(!) Derl. Sammlung, Bd. lit) S. 264.
(2) Hisl. anal, med* , dcc. lit, n° 1, p. 2.
(3) Schutzer Abh. der Schwed. Akad ., Bd) XX, S. 177.
(4) Medic.-Chirurg. Transact., t. XIII.
PSEUDOPLA SMES HOMOBOMOBKIES.
non ovariens, ce nombre a varié de 1 à 13, mais, dans des kystes ovaiiens, de 1 à LiU, 100 et 300 (1). Ces dents sont libres ou implantées dans la paroi du kyste ou sur des fragments osseux. Le groupement de ces dents ne se rapproche point de la dentition normale, et c’est à tort que Meckel a soutenu l’opinion contraire pour les kystes ovariens. Dans deux cas on a fait mention de dents ovariennes qui s’étaient cariées, cl leur évolution put aller jusqu’à leur chute dans la cavité du kyste. La forme de ces dents et leur structure sont tout à fait celles des dents normales. Avec ou sans dents on rencontre dans ces kystes des fragments osseux. Ces os, lorsqu’ils son t seuls, n’ont point, en général, de ressemblance avec le squelette d’un fœtus. Le plus souvent il n’y a qu’un seul os, tantôt aplati, tantôt plus épais et de forme tout à fait irrégulière. Ces fragments d’os sont le plus souvent incrustés dans les parois du kyste, mais ils peuvent s’isoler au sein de la cavité. Lorsqu’il existe des dents à l’intérieur des kystes, on trouve, en général, un plus grand nombre d’os, et ceux-ci ressemblent davantage aux os de fœtus. Quant aux os dans lesquels des dents sont implantées, Lebcrt ne leur a jamais trouvé la forme si régulière des maxillaires, et en particulier leurs apophyses et leurs trous. L’examen microscopique de ces dents et de ces os y montre tous les caractères de la substance dentaire et de la substance osseuse.
Ces kystes dermoïdes, quand ils sont sous-cutanés, n’ont aucune ouverture extérieure, ce qui les distingue nettement des follicules simplement oblitérés.
Symptomatologie. — C’est par un ensemble de caractères négatifs que ces kystes se révèlent. D’abord on peut souvent en rapporter l’origine à la naissance ou aux [premiers temps de la vie. Mais ils sont alors à l’état latent, et leur indolence comme leur petit volume font qu’ils échappent à l’observation. Ils peuvent rester ainsi pendant de longues années, toujours même, ou bien augmenter avec l’âge, et acquérir alors d’assez notables proportions. Sans cause appréciable, il se produit souvent à leur intérieur un travail phlegmasique qui se termine par la suppuration du kyste et son ouverture au dehors. Le malade accuse dans la partie un certain malaise, et s il s’agit d’un kyste sous-cutané, la peau s’amincit, s ulcère, et le contenu de la poche se vide au dehors; on voit sortir cette matière sébacée unie à des poils; mais comme l’ouverture du kyste est en général étroite, cette poche se remplit de nouveau, puis se vide encore jusqu a ce que le chirurgien intervienne. Cette intervention n’est pas souvent heureuse, car quelques chirurgiens, peu familiarisés avec la structure dermoïde de ces kystes, se bornent à les inciser, à les perforer par un séton ou a y pratiquer quelques injections irritantes, sans que cette poche morbide soit modifiée par ces divers traitements. 11 résulte de là qu on voit souvent des malades opérés plusieurs fois sans succès de cette espèce de kyste, et cette circonstance, jointe à la présence de la tumeur
(1) Reil et Autenrieth, Archiv, t. VII.
DUS PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORBIDE
dans la région du sourcil, par exemple, suffi l ordinairement il nous indiquer la nature du kyste.
Les choses se passent différemment si le fond du kyste est largement misa nu par l’ulcération ou par le bistouri; il ne tarde point à prendre les caractères du tissu qui lui est propre, c’est-à-dire à peu près l’aspect du tégument externe. Cette transformation de la face interne des kystes dermoïdes est une preuve de plus à ajouter en faveur de leur nature cutanée.
Les kystes profonds, situés au voisinage d’une cavité muqueuse, s’ouvrent en général de ce côté. Tel est le cas des kystes ovariques ou abdominaux qui s’ouvrent dans l’intestin, le vagin, la vessie, et dont on ne peut soupçonner l’existence que par la sortie de quelques poils, de dents ou d’os. Ces kystes ainsi ouverts peuvent persister indéfiniment, et la science compte un assez bon nombre de cas où il existait des fistules entretenues par le passage continu des matières sécrétées à l’intérieur de ces kystes.
Étiologie. — Deux des anciennes hypothèses sur la formation de ces kystes ne peuvent être rappelées maintenant que comme histoire de l’art. Personne aujourd’hui ne croit guère plus à l’action des maléfices qu'à l’étrange opinion de Mcckel, qui voulait voir dans ces kystes des produits incomplets, des conceptions sans cohabitation (lucina sine concubitu). Trois hypothèses seules sont discutables : elles supposent, soit une inclusion, soit une grossesse extra-utérine, soit des formations spontanées que Lebert désigne sous le nom d’ hétérotopie plastique.
L’inclusion fœlalc csL une monstruosité parasitaire qui implique certaines conditions qu’on ne rencontre guère dans tous les kystes dermoïdes. Le fœtus inclus est un individu très petit, absolument imparfait, un être parasite qui se greffe sur un individu plus grand, bien conformé dans la plupart de scs organes et autosile. Ainsi, dans l’inclusion, on trouve diverses parties d’un fœtus très reconnaissable. Tantôt c’est une tète plus ou moins rudimentaire, tantôt ce sont des membres bien visibles ou des viscères distincts. D’ailleurs ces produits de l’inclusion sous-cutanée siègent presque constamment dans les régions sacrée ou périnéale.
On a observé quelquefois l’inclusion scrotale, comme dans le cas célèbre de Velpeau (1) et dans ceux que Verncuil a rassemblés pour un travail très remarquable (2) entrepris à propos d’un nouveau fait d'inclusion qu’il a très minutieusement étudié; les os contenus dans la poche appartenaient manifestement alors à un fœtus. Mais il n’en est plus de même dans quelques cas où l’on a trouvé, avec de la matière sébacée et des poils, des fragments osseux qui n’avaient rien de comparable aux os d’un squelette. Enfin on a vu ces kystes scrotaux divisés en plusieurs loges, dont chacune renfermait des matières différentes, et il n’y avait
(1) Clinique chirurgicale, 1841 [, t. 111, p. 198.
(2) Archives do médecine, juin, juillet, août, septembre 1855.
PSEUDOPLASMES JIOMOEOMORPHES.
pas de poche séreuse d’enveloppe, comme dans le cas d’inclusion. En résumé, on ne peut trouver dans l’inclusion la cause de la plupart des kystes qui contiennent des poils, de la graisse, des os, etc.
Quelques auteurs ont expliqué la présence des kystes dermoïdes intraabdominaux par des grossesses ovariques ou extra-utérines. Nous ferons remarquer d’abord que tous les kystes dermoïdes ne formant qu’un seul groupe, on ne peut rattacher à des grossesses tous les kystes situés en dehors de la sphère d’action de l’ovaire. La théorie d’une grossesse extrautérine, dût-elle s’appliquer à certains kystes, resterait en défaut pour tous les kystes sous-cutanés, pour ceux qu’on a trouvés dans la poitrine, dans l’épiploon, dans le mésentère, etc. On a vu aussi ces kystes chez des jeunes filles vierges, sans aucun retentissement du côté de l’utérus, qui au contraire se développe et s’accompagne d’une caduque dans les grossesses extra-utérines. Les produits de conception sont entourés alors par des membranes qu’on ne voit pas dans les kystes dermoïdes; ces derniers ne renferment jamais comme les premiers, soit quelques viscères, soit un ensemble squelettique. La matière grasse des kystes ne peut être comparée au gras de cadavre, dans lequel se transforment parfois certains fœtus extra-utérins. Enfin, dans aucun cas de grossesse extra-utérine, on ne rencontre des dents au nombre de Uk, de 100, de 300. Dans l’hypothèse d’une grossesse abdominale, il serait encore bien difficile d’expliquer cette conservation des dents, leur mode d’insertion et Ja disparition des os qui les supportent à l’état normal.
En constatant qu’on ne peut rien expliquer par l’inclusion ni par la grossesse extra-utérine, on est conduit à admettre que certains tissus peuvent se former^ spontanément1, en vertu de lois inconnues, dans des régions du corps où à l’état normal on ne les rencontre point. Ne voyonsnous pas tous les jours le tissu osseux se former dans des points où jamais d n’en existe?, Puisque le tissu osseux, avec ses canalicules et ses corpuscules, se forme ainsi de toutes pièces, pourquoi des produits organisés plus complexes ne prendraient-ils pas naissance?
Si maintenant on examine l’ensemble des kystes dans lesquels on a. trouvé des poils, des dents, des os, on reconnaît que chacune des trois hypothèses que nous venons de mentionner est applicable à quelques cas. Aussi sci ail-ce faire un travail important que de bien préciser les caractères exacts des kystes qui peuvent venir se classer sous chacune de ces hypothèses; mais dans le présent article nous avons eu surtout en vue les kystes qui ne tiennent ni à une inclusion ni à des grossesses extra-utérines
Il nous reste a mentionner encore une dernière explication de l'origine des dents qu on a pu trouver dans certains kystes dermoïdes au voisinage des mâchoires. On a cru que ces dents provenaient de follicules
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Nous n’insistons pas sur l'opinion qui veut voir dans ces kystes pili-grais-
DES l'RODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORBIDE.
scux ries follicules sébacés oblitérés; nous examinerons mieux cette question en parlant des maladies chirurgicales de la peau. Mais ce serait un singulier follicule que celui qui produirait à sa face interne des poils nombreux, des dents, etc. D’ailleurs les kystes dermoïdes sont clos partout et ne présentent point l’ouverture qu’on trouve dans les follicules oblitérés.
En terminant ce qui a trait à l’étiologie des kystes dermoïdes, on ne peut oublier un caractère signalé par Paget et qu’aucun auteur ne mentionne. Ce chirurgien prétend que ces kystes sont héréditaires, qu’ils sont même plus héréditaires que certaines formes de cancer. Nous avons eu l’occasion de voir plusieurs faits de kystes dermoïdes; mais nous n’avons pas confirmé cette opinion.
Traitement. — La ponction et l’incision simples, la cautérisation, l’injection, ne peuvent convenir aux kystes dermoïdes. C’est à l’extirpation qu’il faut avoir recours, car c’est dans ce cas la seule méthode rationnelle.
L’extirpation doit être complète; un fragment de kyste laissé au fond d’une plaie suffit pour empêcher la guérison. Lawrence, dans son travail déjà cité, rapporte deux faits à l’appui de cette remarque. Une jeune personne portait un kyste dermoïde a la racine du nez, entre les deux paupières; on en fit l’ablation, mais la cicatrisation ne deUnt jamais complète. Lawrence incisa alors la fistule, et trouva au fond de la plaie un fragment de kyste sur lequel des poils étaient implantés. L excision fut pratiquée, et la guérison ne tarda point a s’accomplir. Le chirurgien anglais cite un autre fait, en tout semblable au premier, et nous avons eu récemment l’occasion d’observer la même chose sur deux malades que nous avons guéris seulement par l’extirpation très complète du kyste.. Cette extirpation offre parfois quelques difficultés, car le kyste dermoide adhère assez solidement au tissu cellulaire du voisinage. Les kystes dermoïdes du sourcil tiennent souvent au périoste du frontal, et, dans quelques cas même, ils dépriment l’os et semblent s’y creuser une cavité.
4° Kystes à entozoaires.
On trouve dans le tissu cellulaire et dans l’intérieur des organes, des kystes contenant des vers vésiculaires aujourd’hui bien déterminés. Nous ne parlerons ici que des kystes renfermant, soit des cysticerques , soit des échinocùques , et nous dirons même peu de chose des premiers, qui sont
rarement accessibles au cbiiurgien. i
Historique. — Les principaux travaux à consulter sur ce sujet sont les
suivants.
LAENNEC, Mémoire sur tes vers , et principalement sur ceux qui se trouvent dans 1‘ curvs humain ( Mémoires de la Société de médecine établie au sem de la I acul ,
. gQ£\ RuDOLPHI, Entosoorum sivc vermium intestinalium lustoria naturüM ,
. s ()S ’ jrnN LiYOIS, Recherches sur les échinocoques chez l'homme et chez les ani-
maux 4 843. ' — SiEBOLD, article Parasiten, in Wagner s Handwôrlerbuch dtr Physiologie 1844.— POULIN et Ch. UoBiN, Bulletin de la Société phtlomaOqi »
TSEUDOPL A SMES IIOMOEOMORPIIES.
novembre 1846, ou Richard, Éléments d'histoire naturelle , t. III, p. 505. — F. Dujardin, Histoire naturelle des helminthes, 4 845. — Van Beneden, Les vers cestoïdes , 4 851. — Küchenmeister, Ueber Gestoden im Allgemeinen, 4 854. — Davaine, Recherches sur les hydutides, les échinocoques et le cœnure et sur leur développement ( Mémoires de la Société de biologie, 2e série , 1855, t. II).
Anatomie pathologique. A. Le cysticerque est très commun chez le porc, où il constitue l’affection qu’on appelle la ladrerie; mais dans l’espi ci humaine on le rencontre hien moins souvent. On le voit surtout dans le système musculaire, et quelquefois dans les centres nerveux. Les muscles du tronc et des membres sont particulièrement le siège de ces productions.
Le cysticerque, renfermé en général dans un kyste adventif, est un entozoaire foimé d un corps de tse nia, pourvu d’une double couronne de crochets, et terminé en arrière par une ampoule plus ou moins volumineuse qu’on désigne sous le nom de vessie caudale. Quand il y a plusieurs cysticeiques, chaque helminthe a en général son kyste propre; cependant nous a\ons montré en 1852, à la Société de biologie, un kyste solitaire siégeant à la face externe du muscle droit de l’abdomen, et qui contenait trois cysticerques. Mais on peut encore observer des cysticerques sans kyste adventii : tel est le cas des cysticerques qu’on a rencontrés dans l’œil humain.
Cet entozoaire peut être étudié lorsqu’il est sorti de sa vessie caudale ou lorsqu’il est rétracté à l’intérieur de cette cavité. Dans le premier cas on aperçoit très distinctement sa tète tétragonale, munie d’une double rangée de crochets alternes, au nombre de trente-deux ; plus bas se trouvent quatre suçoirs, sur la constitution définitive desquels on n’est point fixé. Au-dessous de la tête on voit un cou assez court, auquel tait suite un corps allongé et sillonné de plis transversaux Quand le cysticerque est rétracté à l’intérieur des poches qui le renferment, il a fie cle avec elles les rapports suivants que nous ont bien fait voir les recherches entreprises avec Robin sur ce sujet. On trouve d’abord le jste adventif, petite poche celluleuse qui n’appartient pas à l’animal meme mais qui est le résultat de sa présence. Au-dessous du kyste adven if on voit le kyste propre de l’animal, vésicule d’un blanc de lait et de la face interne de laquelle part une seconde ampoule qui renferme le corps du cysticerque. Ce corps est par l’extrémité opposée à h iète o n
désigner sot T 00116 “T?® amp0U,e <&on peut véritablement et si en ! * Caudale ■ Quand l’animal est rétracté, sa tête
vè “ un „etr„ n ™éS ,hnS demière ^sicle ; il en soit à t,v
de gant *X“U> SUr ,C kys,e W* * '=> d'un doigt
éChappenl souvenl- Par ‘a profondeur de leur »1« chirurgien. S'ils existaient dans le tissu cellulaire
gne résistaiitc’ 7 ““""'eraient sous l'aspect d'une petite tumeur oblon-
sufàraient ^ J, , “ cément ces caractères ne
pas à les faire reconnaître. Si toutefois on trouvait au-dessous
DES PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORBIDE
de la conjonctive une tumeur pourvue de ces caractères extérieurs, on devrait plus particulièrement songer à un cysticerque. Nous dirons ailleurs comment, à l’aide de l’ophthalmoscopc, on peut reconnaître ces entozoaires dans l’œil, et l’on est forcé d’avouer que sans ce précieux instrument on ne peut arriver à ce résultat.
La manifestation d’un de ces kystes est un fait grave, car on peut craindre qu’il ne s’en développe dans des organes essentiels k la vie. L’extirpation serait de tous les moyens de guérison le plus convenable ; mais le plus souvent ce conseil est sans application possible, car on ne reconnaît la nature de la tumeur qu’après l’extirpation.
B. Les kystes qui renferment des échinocoqucs, et qu’on connaît plus particulièrement sous le nom de kystes hydatiques ou d’hydatides, sont d’une plus grande importance, car ils forment souvent des tumeurs volumineuses que le chirurgien est appelé à traiter. Depuis l’époque (180k) où Laennec lisait sur ce sujet un travail à la Société de la Faculté de médecine, de très nombreuses recherches ont été entreprises sur la détermination exacte des diverses parties qui composent l’hydatide. Parmi les plus récentes, qui méritent de fixer particulièrement l’attention, il faut citer
celles de Davaine.
Les kystes hydatiques sont assez fréquents, surtout en France, dit-on ; mais on ne possède pas de faits positifs sur cette statistique comparative.
Ces tumeurs, d’un volume quelquefois considérable, ont été trouvées dans les différentes régions du corps, mais dans le foie plus fréquemment. On les rencontre aussi dans les amygdales, dans la glande thyroïde, dans les mamelles. On les a vues dans les os, dans le tissu cellulaire du bassin, dans celui qui existe au-dessous de l’omoplate. Un kyste hydatique existait, dans un cas, k l’ombilic, et a pu être pris pour unejiernie ombilicale étranglée.
Les plus récentes études sur les kystes hydatiques permettent d’y distinguer quatre parties essentielles : 1° le kyste adventif, 2° la membrane acéphalocyste , 3° la membrane germinale , U° Yéchinocoque.
1“ Le kyste adventif est la partie la plus extérieure des kystes hydatiques, et il manque rarement. Il est libreux, assez dense, épais, adhérent aux parties voisines; sa surface interne est libre d’adhérences, un peu chagrinée et rugueuse. Quelquefois ce kyste est infiltré de dépôts osteocalcaires. En général, il s’agit d’un kyste uniloculaire, caries kystes k plusieurs loges sont très rares. . *1
9o Au-dessous du kyste adventif, mais sans adhérence avec lui, on
trouve la membrane acéphalocyste. Celle-ci est légèrement opaline et transparente, comme le serait une tranche mince de blanc d’œuf coagule. Ctol n’y distingue au microscope ni fibrilles, ni cellules, ni granulations; elle se sépare en lamelles stratifiées. Sa consistance est peu considérai^ Lorsque cette membrane est distendue par le liquide, elle jouit d une ce laine élasticité, et si on laisse tomber sur un corps résistant la poc hydatique, elle rebondit. On trouve quelquefois ces poches flétries, p
PSEUDOPLASMES IIOMOEOMORPIIES.
sées les unes sur les autres, et mêlées à un liquide jaunâtre, puriforme, poisseux, ou à une matière qui ressemble au mastic.
La substance de la membrane acéphalocyste a la propriété de produire de véritables bourgeons qui se développent le plus souvent vers la surface interne, quelquefois à la surface externe, plus rarement dans l’épaisseur même de la poche hydatique. Ces bourgeons, qui deviendront plus tard des hjdatides, possèdent déjà tous les caractères de la tunique qui a servi à les former. Quand ils poussent vers la cavité hydatique, ils forment d’abord une saillie largement adhérente par sa base, puis peu à peu ils s’arrondissent, ils s’isolent, ne tiennent plus que par un léger pédicule, et finissent par tomber dans la cavité de l’hydatide mère, en formant des hydatides secondaires.
Mais il faut dire tout de suite que ces bourgeons ne produisent jamais des échinocoques. Ces entozoaires paraissent provenir d’une membrane que nous allons indiquer maintenant.
3° La membrane germinale , décrite par Goodsir et par Davaine, tapisse la surface interne de la membrane acéphalocyste, à laquelle elle adhère faiblement. Elle est formée d’un stratum fibrillaire infiltré de granulations élémentaires.
Cette membrane paraît jouer un rôle important dans la génération de ces entozoaires. En effet, elle produit, par extension de son tissu des animalcules pourvus d’une tête de cestoïde, des échinocoques.
6° Les échinocoques, étudiés d’abord parPallas, plus tard par Goeze et Rudolphi, ont été, dans ces derniers temps, le sujet de travaux importants, parmi lesquels il faut particulièrement citer ceux de Livois de Mayor, etc. ’
On trouve dans chaque hydatideun nombre très variable d’échinocoques mais c’est donner de ce nombre un aperçu peu exact que de le fixer de 15 . Ces petits entozoaires sont ovoïdes ou pyriformes, de k à 5 dixièmes de millimètre, souvent étranglés vers la partie moyenne de leur corps.
, eurtete est armée d’une double couronne de crochets que Livois évalue à quarante-quatre dans l’espèce humaine, et de quatre ventouses. Le plus uvent cette tete est rétractée, et l’entozaire paraît entièrement arrondi Les échinocoques naissent de la membrane germinale par bourgeonnement. Ce bourgeon s’isole peu à peu de la couche qui le produif et ne l ient bientôt plus que par un funicule. Celui-ci venant è se rompre
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cavité est, a 1 étal parfa.t, remplie d’un liquide très clair, incoagulable Scabc Sranulalions 8raisseuses et des cristaux de carbonate
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d’âccbb r, « P 1Cq r Un V0lume considérable sans produire accidents; mais la compression qu’ils finissent par exercer sur certains
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P mé. bans la compression des bronches par des tumeurs hydatiques du
DES PRODUCTIONS ORGANISÉES 1JE FORMATION MORBIDE
poumon, il survient des désordres de la respiration que nous n’avons point à apprécier ici. Mais lorsque ces tumeurs hydatiques se forment dans le l'oie, par exemple, elles peuvent faire saillie à l’extérieur, et rentrent dans le domaine de la chirurgie.
C’est donc aux kystes hydatiques du foie que s’appliquera surtout ce que nous avons à dire ici. Lorsqu’ils ont acquis un grand volume, ils lorment des tumeurs arrondies, résistantes, élastiques, qui dépassent les fausses côtes et dans lesquelles on sent de la fluctuation. Une matité solue les sépare des organes voisins.
Dans certaines conditions, la pression sur les kystes hydatiques y fait découvrir un bruit particulier qu’on connaît sous le nom de frémissement hydatique. Ce frémissement, signalé d’abord par Piorry, étudié ensuite par Tarral (1), est pathognomonique; mais il faut avouer qu’on ne le rencontre pas toujours, et qu’il est passager. On ne le perçoit pas souvent dans deux examens successifs, à un court intervalle de temps.
On a pu confondre ce bruit avec celui qu’on désigne sous le nom de lroltement péritonéal, qu’on a comparé au bruit de cuir neuf, et qui paraît dû au frottement réciproque des surfaces péritonéales couvertes d un léger exsudât plastique.
L’existence du frémissement hydatique a paru liée à la présence de plusieurs hydatides secondaires dans une hydatide mère. Aussi a-l-on supposé que ce frémissement était uniquement dû au frottement de ces hydatides les unes contre les autres. Cependant cette explication ne s accorde pas avec de récentes expériences de Davaine, communiquées a la. Société de biologie en 1859. Ce médecin distingué a montré que le frémissement hydatique peut très bien s’obtenir artificiellement au mo) en il d’une poche membraneuse très mince, distendue par un liquide. Deux.l poches ainsi formées, l’une de baudruche et l’autre de caoutchouc, tuient.j présentées à la Société de biologie par Davaine. Quand on les prenait dans • la main, on sentait un frémissement qui imitait parfaitement celui du J kyste hydatique. La sensation pouvait se percevoir également quand la petite poche était enveloppée de linges d’une assez grande épaisseur. Ce frémissement augmentait avec la densité du liquide employé, el paiais- -I sait dû, en résumé, à la vibration des liquides dans une cavité mem--i| braneusc. Si cette explication du frémissement bydatique se confirme, il faudra reconnaître que si les tumeurs hydatiques présentent les rondifejj fions les plus favorables à la production île ce phénomène, il doit aussi j se manifester, comme l’ont avancé quelques personnes, dans d autres H tumeurs liquides à parois minces.
Les kystes hydatiques, et ceux du foie en particulier, peuvent être parfaitement indolents ; s’ils sont douloureux, c’est, en général par des douleurs j de voisinage. Quelquefois, cependant, la douleur coïncide avec le dévfH loppemcnt d’accidents inllammatoires dans ces poches.
(l) Journ. hebdovi., t. VII, p. 108.
PSEÜDOPLASMES HOMOEOMORPHES.
Los kystes du foie occasionnent aussi des troubles du côté des organes abdominaux et des organes thoraciques. L’ictère, l’ascite, la dyspnée, sont les principaux de ces symptômes sur lesquels on trouvera de plus amples détails dans les traités de pathologie interne.
Tous les kystes hydatiques sont loin d’avoir la même marche. Les uns, arrivés à un certain volume, se rompent, soit vers l’extérieur, soit dans quelque cavité intérieure. Lebert a vu chez un enfant de sept ans un kyste du foie guéri, après s’être ouvert sur un des points de la région épigastrique (1). Thompson (2) en a vu un s’ouvrir à l’ombilic, chez une femme de cinquante-trois ans. Ces kystes hydatiques du foie s’ouvrent quelquefois dans les bronches, après avoir perforé le diaphragme, ou bien directement dans l’intestin, comme Duparcque en a cité un exemple (3). Dans des cas moins heureux, l’ouverture se fait dans la cavité abdominale, et il peut en résulter une péritonite promptement mortelle. On trouvera dans
une thèse remarquable de E. Cadet de Gassicourt (Paris, 1856) de bonnes indications sur ce qui est relatif à la rupture des kystes hydatiques du foie a travers la paroi abdominale et dans les organes voisins.
Une transformation plus favorable des kystes hydatiques, c’est leur flétrissure, sorte de mort des hydatides, par laquelle les poches s’aplatissent, se vident du liquide contenu, et semblent agglutinées par un enduit visqueux, jaunâtre, qui ressemble à du mastic de vitrier.
Sans rupture du kyste, il peut enfin survenir des accidents sérieux dus à la compression d’organes importants à la vie.
La durée de cette affection est souvent fort longue.
Diagnostic. — Si le frémissement pathognomonique de la maladie n'existe pas, on n’arrive au diagnostic que par exclusion d’autres affections. S’agit-il, par exemple, d’une tumeur dans la région hépatique, on rejette la probabilité d’un abcès du foie, en ne trouvant pas les phénomènes antérieurs de l’hépatite. Les tumeurs encéphaloïdes du foie peuvent, par leur gros volume, leur mollesse, leur indolence, en imposer pour un kyste hydatique; mais la marche 'rapide de la maladie, l’altération de la constitution, indiquent assez vite qu’on n’a point affaire à une affection de nature bénigne. Une ponction exploratrice conduira tout de suite au diagnostic : si clic donne lieu à l’écoulement d’un liquide séreux, transparent comme do l’eau de roche; si, après avoir fait reposer ce liquide, on y découvre quelques échinocoques ou des crochets de ces animalcules, il n’y a plus aucun doute sur la nature de la maladie. On peut encore être mis sur la voie de cette affection par la sortie d’hyda- Iides au dehors. Il convient donc d’examiner avec soin les différents promets d excrétion auxquels on suppose que les hydatides ont pu sc mêler U examen des urines, des matières fécales délayées, peut rendre dans ce cas de grands services. Notre habile collègue de la Société de biologie
(I) Gazelle médicale, 1819.
O) The Lancet, 1843.
(3) llullelin de thérapeutique, août 1854.
18/l DES PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORBIDE.
Davaine, a déjà montré tout le parti qu’on peut tirer de l’examen des matières fécales pour le diagnostic des entozoaires, et l’on doit bien reconnaître au microscope quelque utilité dans ce cas.
Étiologie. — L’origine des kystes à entozoaires est entourée d’une grande obscurité. On a vu quelques-uns de ces kystes survenir après une contusion; mais leur étiologie n’en est pas plus claire. On sait qu’une alimentation composée d’aliments humides développe les cysticerques chez le lapin. Ainsi on trouve en grand nombre ces entozoaires sur des lapins nourris dans des caves avec des herbes fraîches; mais ce fait ne jette pas encore un grand jour sur le développement des cysticerques dans l’espèce humaine. Cependant l’helminthologie comparée est entrée depuis quelque temps dans une voie d’expérimentations qui promettent des résultats remarquables. Ce n’est pas ici le lieu d’exposer ce que nous ont appris sur les métamorphoses des cestoïdes les travaux de Van Beneden, Leuckart et Küchenmeister, et nous renverrons sur ce point nos lecteurs à un travail inséré par Lasègue dans les Archives générales de médecine (septembre 1855).
Le pronostic de ces kystes est très variable, suivant le siège du kyste, son volume, les altérations diverses de ses parois, etc.
Traitement. — Tout ce que nous dirons ici sera particulièrement applicable aux kystes du foie. Deux indications se sont alors présentées à l’esprit du chirurgien : détruire les hydatides sur place, ou bien ouvrir le kyste pour faire sortir les poches hydatifères.
A. On a cru remplir la première indication par quelques médicaments pris à l’intérieur, comme le sel marin, le calomel, l’huile empyreuma- • tique de Chabert, et par l’électricité; mais aucun de ces moyens n’a fait ses preuves d’une manière satisfaisante, et il ne faut pas compter sur eux.
B. L’ouverture du kyste est le procédé auquel se rallient tous les chirurgiens. S’il s’agit d’un kyste extérieur, soit dans le tissu cellulaire souscutané, soit dans une glande, on peut l’enlever ou 1 inciser largement pour le faire suppurer ensuite. Ainsi dans un kyste situé au milieu de la glande mammaire on cherche, après l’incision, à enlever les poches hydatiques, et, si l’on n’y parvient pas complètement, on remplit de charpie t
la cavité morbide pour la faire suppurer.
Mais quand il s’agit de kystes hydatiques situés dans des cavités séreuses, comme ceux du foie, on ne peut songer ni à l’extirpation ni a 1 in- • cision directe.
La crainte d’une inflammation violente des séreuses, surtout d’une péritonite, a éloigné de l’esprit des chirurgiens l’idée d’une large ouver- ■ ture du kyste, et a conduit, en particulier pour les kystes du foie, à chercher des procédés qui permettent d’ouvrir ces poches morbides, en évitant l’épanchement de leur contenu dans la séreuse abdominale. Nous avons, pour atteindre ce but, une série de moyens qui lundi nt a <iki, avant l’ouverture du kyste, des adhérences entre cette poche et le péritoine pariétal; mais ces moyens, hautement préconisés il y a quelques
PSEUDOPLASMES HOMOEOMORPHES.
années, semblent aujourd’hui un peu délaissés. Nous allons cependant les faire connaître, quoique nous ne soyons convaincu ni de leur innocuité, ni de la certitude de leur résultat.
Le procédé de Récamier est sans doute le plus sûr de tous les procédés qui consistent à produire d’abord des adhérences entre le kyste et la paroi du ventre, puis à ouvrir la poche à travers ces adhérences pour éviter l’épanchement dans le péritoine. On pratique d’abord une ponction exploratrice à l’aide d’un trocart presque capillaire, et, la lésion bien constatée, on fait successivement, sur le point le plus saillant de la tumeur, des applications répétées de potasse caustique jusqu’à proximité du kyste. Quand on est à peu près sûr que par la propagation de l’inflammation développée par les caustiques des adhérences sont établies entre le kyste et la paroi du ventre, on incise la tumeur dans l’eschare, et l’on vide la poche qu’on lave ensuite par des injections, et dont la rétraction cicatricielle se fait peu à peu.
Bégin substitua, dans ce cas, le bistouri aux caustiques. Il conseilla d’inciser couche par couche la paroi abdominale, jusques et y compris le péritoine, et, cela fait, de panser la plaie; puis au bout de trois jours, à la levée de l’appareil, il espérait trouver le péritoine qui recouvre le kyste adhérent au péritoine pariétal, et par ce résultat éviter encore les épanchements dans la cavité abdominale. Mais l’opération, ainsi conduite, nous paraît horriblement dangereuse, et, avant de craindre l’épanchement du liquide dans le péritoine, nous serions surtout préoccupé de la péritonite traumatique après l’incision.
Le procédé de Graves pour ouvrir les kystes du foie diffère de celui de Bégin en ce point que le médecin irlandais n’incise point le péritoine. Il conduit le bistouri jusqu’au péritoine exclusivement, et compte sur la formation d’adhérences par propagation de l’inflammation. Certes ce procédé est moins dangereux que le précédent, mais il ne nous est pas encore démontré qu’il remplisse bien le but qu’on se propose.
Les procédés que nous venons de mentionner ne sont presque plus employés aujourd’hui, parce qu’ils ne garantissent pas l’opéré contre la péritonite, soit en n’atteignant pas leur but, soit en provoquant même la P legmasie du péritoine, et l’on a simplement recours à la ponction pour évacuer le contenu des kystes du foie. Mais, dans ces derniers temps surent, on a voulu attacher une grande importance à l’emploi de trocarts très i*ns, dits capillaires. Jobert (de Lamballe) a d’abord fait servir les ponctions
■i ppi V? C,réatl°n d’adhérences entre Ie kyste et la paroi abdominale;
< cet effet, il propose de faire dans le kyste, à quelque temps d’intervalle,
espouctious successives avec un petit trocart, et de laisser la canule en place pendant vingt-quatre heures.
Aran (l)a aussi recommandé l'emploi d'un trocart très fin pour établir |C d“'Snosllc de ^ hydatiques du foie, en évacuer le liquide et im
fl) Bulletin de thérapeutique, 1854, t. XLVII, p. 218
ISO
DES PRODUCTIONS ORGANISEES DE FORMATION MORRIDE.
jecler la teinture d’iode. La première de ces indications peut être facilement, remplie par le trocart explorateur des trousses, mais l’évacuation du liquide et l’injection iodée se font mieux, selon nous, par des voies plus larges, car avec de lins trocarts le moindre grumeau, le moindre fragment membraneux, empêchent le liquide de couler.
Du reste, cette application des ponctions capillaires au traitement deskystes hydatiques, et en particulier des kystes du foie, est une question complexe qui demande, pour être résolue, un plus grand nombre de faits. Moissenet, dans un remarquable travail inséré dans les Archives (1), a examiné de la façon la plus impartiale tous les côtés du problème, maisil faut, avec ce médecin distingué, suspendre tout jugement définitif et en appeler de nouveau à l’expérience.
Nous préférons employer des trocarts plus gros que les trocarts capillaires, des trocarts comme ceux dont on fait usage pour l’ascite. Du . reste, une remarque intéressante, faite par Boinet (2), établit que le danger des épanchements de liquide dans le péritoine est, dans le plus grand nombre des cas, empêché par une disposition importante à signaler. Selon lui , lorsque les tumeurs sont saillantes au dehors et dansles conditions qui indiquent l’opération, il existe presque toujours, pour ne pas dire toujours, des adhérences entre le kyste et les parois abdominales. Pour s’assurer de ces adhérences, on fait coucher le malade sur le côté opposé au kyste, et, si ces brides celluleuses existent, la tumeur y ne s’éloigne pas du point où elle est le plus saillante ; on y sent très distinctement la fluctuation. Ce sont là des conditions très favorables auu succès immédiat de l’opération; mais leur existence n’est pas absolument nécessaire pour mettre en usage le procédé que nous allons conseiller. Voici ce procédé
On pratique une ponction avec un assez gros trocart, sur le point le plussaillant de la tumeur. La pointe du trocart retirée, on glisse dans la canule une sonde de gomme élastique qui remplit parfaitement le calibre du tube métallique, qu’on retire ensuite. Lorsque le liquide s’est écoulé au dehors,on pousse par cette sonde de gomme une certaine quantité d’une solution! faite avec : teinture d’iode, eau distillée, de chaque 50 grammes; iodure de potassium, 2 grammes. Cette solution, laissée cinq minutes dans Ici kyste, est ensuite expulsée au dehors. Jusque-là l'embarras du chirurgien n’est pas grand ; mais que faire ensuite? Tl n’y a pas de règles bien positives sur ce point ; cependant il nous parait prudent d’agir ici de deux façons différentes, selon que le kyste est petit ou volumineux. Nous n hésitons point, dans le premier cas, à conseiller d’extraire la sonde dèsque l’injection est complètement sortie du kyste. On abandonne alors le&‘
choses à elles-mêmes; le malade doit garder le repos pendant quelques
jours
j, et, dans les cas favorables, la résolution s’opère peu à peu, et la
(1) Archives générales de médecine, 1 859.
(2) lodolhérapie, p. 385.
PSEUDOPLA SAIES HOMOEOMORP11ES.
guérison s’oblicnl par le retrait de la poche morbide. Mais si le kyste est 1res volumineux, les choses ne se passent pas toujours aussi bien, et il faut prendre quelques précautions contre la suppuration qui peut envahir une surface assez étendue. Dans ce cas, il nous paraît prudent de laisser la sonde en place pendant quelques jours pour que. des adhérences solides se forment entre le kyste et les parois de l’abdomen; il est possible ensuite de laver plusieurs fois la poche morbide avec la teinture d’iode, jusqu’à ce que la rétraction des parties ait amené la guérison.
Il n’est pas rare, durant ces ponctions, de voir des fragments d’hydatide boucher en tout ou en partie le point par où s’écoule le liquide : on peut alors essayer soit de repousser la poche hydatique, soit de l’extraire à l’aide de longues et fines pinces. Mais il faut reconnaître qu’il n’est pas toujours très facile de mettre en pratique ces derniers conseils. Pour extraire par une si pelite ouverture des poches souvent étendues, on s’est trouvé dans la nécessité d’agrandir l’orifice de la ponction. On peut, dans ce cas, pratiquer un débridement très peu étendu à l’aide d’un bistouri boutonné; mais, quoi qu’il en soit, il faut être très réservé sur ces débridlments, qui peuvent dépasser la limite des adhérences.
1 Ces ponctions, suivies ou non d’injections iodées, ne sont pas exemples d’accidents graves et trop souvent mortels. La péritonite est encore la I cause la plus fréquente de ces terminaisons funestes, et, en voyant cette phlegmasie survenir dans les conditions opératoires en apparence les plus satisfaisantes, on ne peut donner ici de règles préventives d’une aussi sérieuse complication.
S U. — Tumeurs fibreuses, — Fibrome.
Historique. — L’histoire des fibromes est assez bien faite dans les récents traités d anatomie pathologique. On trouve encore sur ces tumeurs des renseignements utiles dans quelques articles de Dupuytren, insérés dans ses Leçons orales de clinique chirurgicale ( Des tumeurs fibreuses de la | mat/ ice , D une espèce particulière de tumeurs fibro-celluleuses enkystées ,
k I\ , p. 257 et h 1 5), et dans un travail de Verneuil : Quelques propositions Jswr les fibromes ou tumeurs formées par f les éléments du tissu cellulaire , avec des remarques sur la nomenclature des tumeurs (. Mémoires de la Société de biologie, 2e série, 1855, t. II, p. 183).
Anatomie pathologique. Tout un groupe de pseudoplasmes a pour clément anatomique la fibre qu’on rencontre dans le tissu fibreux normal.
- Çes tumeurs dites fibreuses ne sont point rares, et peuvent se montrer ' ans toutes les parties du corps humain. On en trouve sur la peau, dans | c tissu cellulaire sous-cutané, dans la profondeur des organes, elc. Ainsi !. a suil.ue du derme on voit assez souvent de petites tumeurs arron- | ies, mollasses, pédiculées, qui sont essentiellement formées par du issu ibreux. Les tumeurs très douloureuses qu’on rencontre dans le tissu uiaire sous-cutané sont de la même nature. Enfin, sous certaines
DES PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORBIDE
muqueuses, mais plus rarement qu’ailleurs, à la vérité, il se développe des productions fibreuses analogues.
Il semble que la tumeur fibreuse soit ici formée d’éléments nouveaux, mais dans d’autres cas elle paraît résulter de l’hypertrophie d’un tissu fibreux normal. Dans cette dernière catégorie viennent se placer les tumeurs fibreuses qui se forment aux dépens du périoste, comme les tumeurs fibreuses de la base du crâne (polypes naso-pharvngiens), les tumeurs de même nature qui se développent dans les mâchoires, dans l’épaisseur des nerfs.
Il faut aussi mentionner, parmi les tumeurs fibreuses, celles qui prennent naissance dans l’utérus ou dans ses annexes; mais Lebert, poussant très loin l’analyse microscopique, a trouvé dans ces tumeurs la fibre cellule qu’on rencontre dans les muscles de la vie organique, et il en a conclu à l’existence d’une espèce distincte de tumeurs fibreuses. Cependant cette distinction purement anatomique ne nous paraît pas encore suffisamment établie pour séparer les corps fibreux de l’utérus du groupe des autres tumeurs fibreuses.
Les tumeurs fibreuses se présentent, en général, sous la forme de masses arrondies, ovoïdes ou pyriformes. Quelquefois elles sont lobulées et végétantes. Ces lobules se développent de tous les côtés, et si la tumeur est au' voisinage d’anfractuosités osseuses, comme dans le cas de polypes naso-pharyngiens, ces lobules polypiformes y pénètrent, dépriment ou écartent les os, et dans tous les cas rendent très laborieuses les tentatives d’extraction. Quelquefois enfin les tumeurs fibreuses sont pédiculées.
Ces pseudoplasmes varient [beaucoup de poids et de volume. On en a vu qui pesaient plus d’un kilogramme, et dont la grosseur dépassait celle
d’une tète d’adulte. La consistance est aussi très variable, et ces différences tiennent particulièrement à la quantité de liquide interposé entre les fibres de la tumeur.
Lorsqu’on coupe une tumeur fibreuse par le milieu, on la trouve formée d’un tissu blanc plus ou moins nacré, criant sous le scalpel, et dont les fibres sont tantôt concentriques les unes aux autres, tantôt entrecroisées d’une façon irrégulière. La pression fait sortir de l’intervalle de ces fibres un liquide transparent, jaunâtre, assez souvent gluant. Quelquefois ce liquide se rassemble sous forme de kystes, d’un volume variable, et qui renferment tous une matière gélatiniforme.
Fig. 25. — Éléments anatomiques d'une tumeur fibreuse, a, a, libres; b, noyaux et granulations moléculaires.
rSEUDOrLASMES homoeomorpiies.
La substance fondamentale des fibromes est peu vasculaire, mais on trouve assez souvent un lacis veineux assez développé dans la gaine celluleuse qui entoure ces tumeurs.
I L’analyse micrographique des fibromes est des plus simples. On trouve là des fibres étroites, allongées, comme celles représentées figure 25, et entre ces fibres, identiques avec elles-mêmes, des granulations ou des éléments cellulaires et fusiformes; de la graisse sous différentes formes, des grains calcaires, etc., se voient aussi assez souvent au milieu des éléments que nous venons d’indiquer.
Si l’on soumet à l’ébullition une tumeur dite fibreuse, on en extrait une certaine quantité de gélatine.
Symptomatologie. — Les tumeurs fibreuses n’ont point, sur le vivant, de caractères pathognomoniques. Quand leur développement se fait en toute liberté, elles sont parfaitement indolentes. Les accidents qu’elles occasionnent viennent soit de quelque complication des tumeurs, soit de leur action sur des organes voisins qu’elles compriment.
Les tumeurs fibreuses, en atteignant de grandes dimensions, peuvent gêner par leur poids et par leur volume. Il se produit aussi dans leur intérieur des transformations qui sont la source d’accidents particuliers et qui ont trop souvent fait confondre ces pseudoplasmes avec le cancer. Ainsi elles peuvent se vasculariser d’une façon très notable sur certains points, et presque revêtir le caractère des tumeurs érectiles. Elles saignent alors avec une grande facilité lorsque leur tissu est mis à nu par certaines causes traumatiques ou inflammatoires.
Les tumeurs fibreuses peuvent s’enflammer superficiellement, même se gangrener, et la surface malade est alors recouverte de détritus putrilagineux. C est dans ces conditions que la confusion avec le cancer est possible.
Une complication bien plus rare des tumeurs fibreuses, c’est une infiltration œdémateuse qui les rend fluctuantes et les place dans des conditions peut-être favorables à une disparition naturelle. Nous avons constaté sur quelques tumeurs fibreuses de l’utérus un pareil changement ■ c’est
une sorte de liquéfaction du tissu morbide, le premier degré d’une dissolution plus complète.
Quelquefois les «bromes acquièrent une consistance plus grande que d habitude, et cotte induration est due à un dépôt d’éléments calcaires ou osseux au milieu de la trame de la tumeur. Cette modification du pseudoplasmc primitif s’accompagne, en général, d’un retrait dans le volume
de la masse morbide, et marque une période rétrograde dans le développement du fibrome. 1
Le plus souvent les fibromes sont uniques, mais il ne serait pas difficile de réunir un assez grand nombre de cas de tumeurs fibreuses multiples Cette multiplicité n’a toutefois rien qui puisse être comparé à la généralisation du cancer; elle ne nuit que par une influence locale, en comprimant quelques organes ou en amenant des hémorrhagies graves
DES PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION .MORBIDE
Ces tumeurs ont en général une marche lente; on en voit un bon '1 nombre qui augmentent durant toute la vie du malade.
Etiologie. — La cause de ces tumeurs est inconnue. On sait seulement que certaines tumeurs fibreuses sont égales dans les deux sexes, tandis que certaines autres sont bien plus fréquentes chez la femme. Ainsi les tumeurs sous-cutanées, douloureuses, sont bien plus communes dans le sexe féminin que dans l’autre. Sur 28 cas rassemblés parPaget, on trouve 23 femmes; mais pour les névromes, véritables tumeurs fibreuses des nerfs, c’est l’inverse qui a lieu. Pagct, sur 26 cas de névromes, trouva 17 hommes, et Lebert, sur 17 faits de névromes multiples, a remarqué que 15 appartenaient au sexe masculin.
L’âge adulte est celui où l’on observe le plus souvent les tumeurs fibreuses. Cela est vrai en particulier pour les tumeurs fibreuses de l’utérus qui se flétrissent dans la vieillesse.
Le diagnostic, de ces productions ne peut pas s’établir sur des signes pathognomoniques. On les reconnaît, en général, à leur consistance très dure, à leurs formes arrondies, à leur développement d’une lenteur extrême.
Le pronostic n’est grave qu’en raison de la localité malade; cependant on a prétendu que quelques tumeurs fibreuses avaient récidivé après l’opération, mais cette assertion est loin d’ètre établie sur des preuves solides.
On ne peut rien attendre de la médication générale pour amener la guérison de ces tumeurs, et il faut avoir recours dans ce cas à l’extirpation, soit par les caustiques, soit par le bistouri.
g III. — Tumeurs hypertrophiques. — De l’hypertrophie glandulaire. — Adénome.
Nous ne pouvons présenter que de très courtes remarques générales sur les tumeurs formées par la simple hypertrophie d’un tissu ou d’un organe; mais en assignant k ces productions une place dans le cadre des pseudoplasmes, il convient d’en montrer tout de suite les principaux caractères. Toutefois, à certains articles spéciaux, et en particulier à l’article Hypertrophie de la mamelle, on trouvera de bien plus grands développements.
L’hypertrophie est l’augmentation des éléments anatomiques d’un tissu ou d’un organe jusqu’au point de dépasser les dimensions généralement assignées â l’état normal. Mais, avec une définition si peu précise, il est difficile de dire où cesse l’augmentation physiologique d’un organe et où commence la maladie, car nous n’avons pas encore de données bien exactes sur le poids et sur le volume des organes à l’état normal.
Historique. — Les indications bibliographiques sur les hypertrophies en particulier sont très nombreuses, mais ne doivent pas être mentionnées ici. Quant à l’histoire générale de l’hypertrophie, on la trouvera
PSEUDOPLASMES ÎIOMCEOMOBPIIES.
dans les principaux traités d’anatomie pathologique déjà cités, et en particulier dans Paget ( Lectures on Turnours, J/jpcrtrophy and Atrophy, London, 1847).
' Division. — Les tumeurs formées par une hypertrophie peuvent se rap-
I porter à plusieurs types dont Lebert a fait quatre groupes. Cette division renferme la plupart des tumeurs dues à l’hypertrophie, et nous l’adopterons.
1° Dans un premier groupe on doit placer les hypertrophies locales des tissus homologues, comme les tumeurs formées par l’épiderme, par l’augmentation locale d’un os, etc., etc.
2° Un second groupe renferme les tumeurs formées par l’hypertrophie des tissus composés. Là viennent se ranger les tumeurs ducs à l’augmentation des papilles de la peau ou des membranes muqueuses. De ce nombre i sont certains polypes muqueux.
3° C’est dans un troisième groupe qu’on trouve les hypertrophies qui atteignent tout un organe, comme l’utérus, etc.
4° Enfin le groupe le plus important et le plus nombreux parmi ces tumeurs hypertrophiques, est celui qui comprend toutes les hypertrophies glandulaires. Les remarques qui vont suivre s’appliqueront surtout à cette espèce de tumeurs hypertrophiques qu’on désigne par le nom d’adénome; et, pour en comprendre tout de suite l’étendue et la valeur, il suffit de citer un très grand nombre de tumeurs développées dans la thyroïde, les amygdales, la parotide, les ovaires, la mamelle, etc. Ces pseudoplasmes, qui ont souvent reçu des dénominations très différentes selon les organes envahis, ont été la source d’erreurs nombreuses de diagnostic. En effet, les adénomes, arrivés à un certain point de leur développement, ressemblent par quelques-uns de leurs caractères aux productions cancéreuses, etc est aux recherches modernes d’histologie que nous sommes icde\ables de la lumière jetée maintenant sur ce sujet naguère si obscur Anatomie pathologique. — Lorsqu’un organe s’hypertrophie, il aug- | mente de volume et de poids; sa forme change, et souvent avec elle la f consistance. Le changement de forme des glandes, dans les hypertrophies 1 glandulaires par exemple, tient au développement irrégulier de certains : lobes de la glande. Quelques tumeurs hypertrophiques ont une consis- ; tance moindre que celle de l’organe normal, surtout lorsque leur tissu " est infiltré d’une sérosité citrine, comme c’est le cas pour certaines tumeurs goitreuses. D’autres fois la consistance est plus grande, et cela se
s remarque surtout lorsque l’hypertrophie porte sur les éléments fibreux de 1 organe.
Des tumeurs hypertrophiques sont rarement très vasculaires; mais on trouve souvent autour d’elles un lacis veineux assez considérable. Les nerfs n éprouvent point d’altérations manifestes dans ces pseudoplasmes
. bl 011 examine une C0UPe de ces tumeurs, on voit assez souvent une ■ simple exagération de la disposition élémentaire normale. Ainsi, dans certaines tumeurs hypertrophiques de la mamelle, on reconnaît la disposition
DES PRODUCTIONS ORGANISEES DE FORMATION MORBIDE
lobulaire amplifiée (lig. 26). Celle amplification porte quelquefois sur certains éléments des glandes, à l’exclusion des autres. Ainsi, dans certaines hypertrophies glandulaires, on constate une formation exagérée
Fig. 26. — Éléments anatomiques
d’épithélium et de vésicules glandulaires, saris que les canaux excréteurs se développent dans la même proportion. D’autres fois ce sont les éléments fibreux qui prédominent, et c’est à cause de cela que certaines hypertrophies glandulaires ressemblent véritablement par leur consistance à des fibromes.
La coloration et l’apparence normales des parties sont quelquefois masquées par le développement exagéré des vaisseaux, ou par le dépôt d’éléments mélaniques, ou bien enfin par l’hypergénèse d’un seul des éléments anatomiques dans la tumeur. L’aspect et la couleur
a un adenome. a, a, lobules gian- des éléments anatomiques peuvent de même
dulaires \b, b, éléments fibreux si- A 1 1
etre cachés par le dépôt de substance osseuse,
tués entre les lobules.
fibro-albumineuse, graisseuse, qui subira sans doute une transformation ultérieure. Il convient donc de distinguer l’hypertrophie due à la simple augmentation des tissus physiologiques, de celle où l’on observe, au milieu des éléments normaux augmentés déjà de volume, une sorte de blastème organisable.
Symptomatologie. — La fonction des organes hypertrophiés n’augmente pas en proportion de cette hypertrophie; quelquefois même elle diminue. Aussi ne tire-t-on aucun élément de diagnostic de l’étude des fonctions propres à l’organe hypertrophié. L’augmentation lente de volume et un ensemble de signes négatifs semblent mieux mettre le chirurgien sur la voie de ces sortes de tumeurs.
Mais quand les tumeurs hypertrophiques, et nous parlons surtout ici des fumeurs glandulaires, ont acquis un volume considérable, elles exercent sur les organes voisins une compression douloureuse. Certaines tumeurs hypertrophiques de la mamelle, en tiraillant la peau qui les enveloppe, deviennent parfois d’une sensibilité excessive. Cette compression de voisinage peut amener aussi l’engourdissement, la paralysie, etc. Quelquefois une tumeur hypertrophique fait obstacle à l’exercice de certaines fonctions. Ainsi, chez les vieillards, les tumeurs hypertrophiques sont la source de fréquentes rétentions d’urine et d’autres accidents graves.
Les tumeurs hypertrophiques ont, en général, une marche lente; cependant on constate parfois dans leur développement des augmentations brusques, suivies d’un temps d’arrêt assez long. Ces pseudoplasmes conservent dans quelques cas leurs caractères depuis leur début jusqu’au moment où ils atteignent un grand volume; mais très souvent il se produit dans les tumeurs des changements remarquables qui méritent de fixer toute l’attention du chirurgien. En effet, les modifications subies par
I’SE UJJOl’LASMES 1IO.M OEOMOK I’ 1 1 ES.
ces tumeurs ont trop souvent élé interprétées dans ;lc sens des productions cancéreuses ou autres tumeurs de mauvaise nature.
Quelques tumeurs hypertrophiques, arrivées à un certain degré de développement, s’infiltrent d’une sérosité citrine qui en modifie d’une façon notable les caractères physiques. Cette infiltration peut aller jusqu’à donner lieu à un ramollissement qui permet de comprendre la disparition, à la vérité rare, de quelques-unes de ces tumeurs. La sérosité, au lieu de s’infiltrer dans les mailles de la glande, peut se réunir sur certains points, et il est assez fréquent de voir, au sein de ces tumeurs, de véritables kystes d’un volume variable.
Les tumeurs hypertrophiques peuvent s’enflammer, suppurer, se gangrener, mais ce sont là des accidents peu communs, et qui se passent plus souvent à la surface que dans la profondeur de ces pseudoplasmes. 11 en est de même des hémorrhagies ; ce n’est que rarement qu’on voit se former au milieu de ces tumeurs des épanchements sanguins.
Mais dans tous les cas on n’observe pas la prétendue transformation cancéreuse des tumeurs hypertrophiques.
Étiologie. — La cause des hypertrophies échappe presque toujours au chirurgien. Si l’exagération de certaines fonctions est quelquefois la source d’une augmentation correspondante dans les organes, il faut avouer que le plus souvent on ignore l’origine de ces accroissements morbides des tissus. Parmi les exemples d’hypertrophie due à une exagération de fonction, il faut particulièrement citer l’hypertrophie de la vessie, qu’on observe après les efforts faits par cet organe pour vaincre les obstacles que l’urine rencontre dans le canal. Quand la prostate, trop volumineuse, empêche les urines de couler librement au dehors, la vessie se contracte avec énergie pour en pousser les dernières gouttes : de là l’hypertrophie vésicale. Golding jBird prétend qu’il existe aussi une hypertrophie vésicale chez un individu atteint depuis plusieurs années de phimosis. L’inflammation, les positions vicieuses, les chocs, semblent aussi être des causes d’hypertrophie, mais elles sont de peu de valeur. Cependant quelques individus, et en particulier les femmes, ont l’habitude de rattacher a un prétendu choc les diverses tumeurs dont ils souffrent; on ne doit que rarement accorder d’importance à cette hypothèse.
Il y a certaines hypertrophies qui semblent sous l’influence d’actions réflexes; de ce nombre sont les adénomes mammaires qui sont sous la dépendance de troubles utérins antérieurs. Chaque manifestation morbide du côté de l’utérus est suivie d’une augmentation dans le volume de l’adénome. Les tumeurs hypertrophiques sont enfin quelquefois liées à un état constitutionnel; c’est ici qu’il faut rappeler les hypertrophies ganglionnaires multiples qu’on voit dans quelques cas de syphilis. Les lésions lentes, irritatives, qui s’exercent au voisinage d’une glande, d’un ganglion, suffisent à amener dans ces parties une congestion sanguine suivie d une hypertrophie. Quand le foyer d’irritation est cancéreux, on est en droit de supposer que l’augmentation de volume du ganglion cache
19/t DES PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORBIDE.
un dépôt d’éléments cancéreux; mais il n’en est pas toujours ainsi, et ■ c’est là un fait d’une haute importance pour l’extirpation hâtive de ces tumeurs.
Le pronostic des tumeurs hypertrophiques n’est point absolument grave, mais ces productions peuvent compromettre la vie en comprimant des organes indispensables à l’existence.
Les tumeurs hypertrophiques, à moins qu’elles ne soient d’origine syphilitique, ne guérissent guère par les remèdes pris à l’intérieur. La compression en diminue quelques-unes, mais c’est à l’extirpation qu’il faut avoir recours pour en débarrasser complètement le malade.
Ces indications générales trouveront un développement détaillé dans les articles consacrés aux hypertrophies en particulier.
§ IV. — Des tumeurs hétéradéniques. — Hétéradénome.
Nous devons consacrer quelques lignes aux singulières productions morbides que Robin a désignées sous le nom de tumeurs hétéradéniques (tTtpoç, autre, et àiîr,v, glande), et qui, bien que développées assez souvent dans des régions dépourvues de glandes, n’offrent pas moins la structure des parenchymes glandulaires. Comme nous n’avons pas eu souvent l’occasion d’étudier ces tumeurs, nous emprunterons ce que nous allons en dire aux travaux suivants :
Ch. Robin et Laboulbène, Mémoire sur trois productions morbides non décrites { Mémoires de la Société de biologie, 1rc série, t. Y, p. 185). — P. LûRAlN et Cil. Robin, Mémoire sur deux nouvelles observations de tumeurs hétéradéniques , et sur la nature du tissu qui les compose ( Mémoires de la Société de biologie, 2e série, 1. 1, p. 208). — Marcé et Ch. Robin, Note sur un nouveau cas de tumeur hétéradénique ( Mémoires de la Société de biologie, 2e série, t. I, p. 222). — Ch. Robin, Mémoire sur la production accidentelle d'un tissu ayant la structure glandulaire, dans les parties du corps dépourvues de glandes (Mémoires de la Société de biologie, 2' série, t. II, p. 72). — Littré et Ch. Robin, Dictionnaire de médecine de Nysten, 11e édit., art. Hétéradénique.
Anatomie pathologique. — Le tissu hétéradénique se montre sous l'aspect de masses arrondies, lobulées, quelquefois aplaties. Les lobes son! divisés en lobules par du tissu cellulaire, au milieu duquel on distingue des vaisseaux sanguins. Si l’on examine à l’œil nu une coupe de ces tumeurs, on y constate, le plus souvent, l’aspect, général et la consistance du tissu des glandes dépourvues de conduits excréteurs; mais, par dos recherches plus minutieuses, on arrive à trouver dans ce tissu la structure des glandes en grappe. Une analyse micrographique récente a même permis de distinguer plusieurs variétés de ce tissu, dont nous emprunons la description sommairc| à Robin : « Dans la première variété de
L’SElTBOHiASiMKS HOMOËOMORPHES. 195
tumeurs hétéradéniques, les filaments offrent manifestement à l’une de leurs extrémités des subdivisions en cæcums, disposées comme celles dont 1 ensemble constitue les acim des glandes en grappe, et entourées d’une mince couche de tissu cellulaire. Chacun des filaments terminé par des subdivisions en cæcums se compose : 1° d’une gangue homogène, finement granuleuse, transparente comme celles des culs-de-sac des glandes acineuses; 2° d’une couche épithéliale formée, en général, par une ou deux rangées d’épiLhéliums offrant en quelques points l’état de noyaux libres, et ailleurs celui de cellules pavimenteuses. En général, ces tubes, déprimés et aplatis, ne renferment qu’une petite quantité de liquide incolore ou des leucocytes granuleux.
» Dans la deuxième variété, les filaments tubuleux, en général d’une longueur considérable, sont repliés sur eux-mêmes d’une manière élégante, mais difficile à décrire. D’espace en espace, ils offrent : 1° soit des prolongements cylindriques de même volume ou plus étroits qu’euxmêmes, brusquement terminés en cæcums arrondis ; 2° soit des espèces de renflements ou grains pédiculés, pyriformes, adhérents par leur petite extrémité. Les filaments et leurs appendices offrent la même structure intime que dans la première variété, c’est-a-dire une mince paroi propre ou gaine, et un épithélium, soit nucléaire, soit pavimenteux. Seulement cet épithélium, au lieu de former simplement une couche à la face interne de la gaine et de ses subdivisions, la remplit complètement et constitue alors des cylindres pleins. Enfin, dans ces filaments tubuleux ou leurs anpendices pyriformes et autres, se trouvent des corps transparents, élastiques, dénaturé azotée, sphériques ou ovoïdes, isolés ou soudés ensemble par un point de leur surface, tantôt complètement homogènes tantôt
pourvus d’un contenu granuleux avec ou sans noyau central, ce qui les a fait appeler corps ovi formes.
. ” trois,ième variété du hétéradénique offre une structure plus simple que les précédentes et une plus grande friabilité. Celle-ci est due à 1 absence complété ou presque complète de tissu lamineux avec des vaisseaux peu abondants, si ce n’est dans le tissu lamineux de la surface I es
n’cLTuTu^lruoi ramif‘éS d'°SpaCe “ *» à leurs’exwmitérce
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ÉrZZ,l ™ncrél“as particulières de nature azotée. » 7
