SSE

s hétéradéniques sont assez rares ; ainsi Robin „’e„ a trouvé

DES PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORBIDE

que 8 cas en trois ans sur 550 tumeurs qu’il a eu à examiner. Elles paraissent se manifester de préférence à la tête, quoiqu’on ne puisse pas leur assigner ici un siège de prédilection. On les a vues deux fois dans les sinus maxillaire et cthmoïdal des fosses nasales, une fois dans la région parotidienne, une fois dans l’épaisseur du masséter et dar le tissu cellulaire et la peau qui le recouvre, une fois dans l’orbite ave (prolongation dans le crâne. Dans un cas que nous avons observé, la tumeur s’était développée au cou, entre les deux lobes écartés, mais restés sains, de la glande thyroïde.

Symptomatologie. — Nous connaissons encore trop peu l’histoire des tumeurs héléradéniques pour en tracer sûrement la symptomatologie. Ces productions ressemblent par leurs caractères aux tumeurs glandulaires hypertrophiques, mais elles en diffèrent par leur évolution, dont les conséquences sont souvent funestes et se rapprochent de celles du cancer. En effet, le tissu hétéradénique, en se substituant à des tissus normaux, muscles, os, finit par envahir ou comprimer des organes importants â la vie, comme le prouve la lecture des faits rapportés par Robin dans son dernier mémoire.

Le pronostic de ces tumeurs est assez grave, car, enlevées sur un point, elles peuvent se reproduire sur un autre, et leur traitement est le même que celui des tumeurs cancéreuses accessibles au chirurgien.

§ V. — l>et tumeurs graisseuses. — Lipome.

La graisse, à l’état morbide, se dépose de plusieurs façons au sein de nos tissus. Tantôt elle infiltre les éléments anatomiques des organes, et finit par se substituer à eux; tantôt elle s’accumule sous la forme de masses limitées et souvent isolées des parties voisines. La première manifestation, l’infiltration graisseuse, se voit de préférence dans le tissu musculaire, et nous en étudierons bien tous les caractères quand nous parlerons des altérations des muscles. Nous n’aborderons ici que l’étude des tumeurs graisseuses auxquelles on réserve le nom de lipomes.

On appelle ainsi (de Xim, graisse) une tumeur formée par le développement anomal et limité du tissu graisseux. Cette tumeur, aujourd’hui bien déterminée anatomiquement, ne saurait être confondue avec les kystes dermoïdes ou d’autres productions auxquelles les chirurgiens des derniers siècles avaient attaché les noms de loupes, de mélicéris, d 'a thermie, de stécitome. La science moderne a fait bonne justice de ces mots bizarres, et ramené toutes ces tumeurs aux divisions anatomiques que nous avons admises plus haut.

Historique. — Il n’existe pas de monographie complète des lipomes; mais on trouve dans les recueils périodiques un grand nombre d'observations importantes pour faire l’histoire de ces tumeurs. Nous en avons

PSEUDOPLASMES IIOMOEOMORPIIES.

mentionné quelques-unes dans le présent article, et nous nous bornerons à indiquer les travaux suivants :

PAUTRIER, Essai sur les lipomes, thèse de Paris, 1 834. — Heyfelder, De lipomate el de slealomale imprimis microscopii ope indagatis nonnulla. Stuttgard, 1842. — Philippeaux, Application de la méthode sous- cutanée au traitement du lipome, par le professeur Bonnet, de Lyon ( Bulletin de thérapeutique, 1848, t. XXXV, p. 61).

• — Hébert, De l’inflammation du lipome, thèse de Paris, 1 849. — Verneuil, Note sur lu structure intime du lipome, suivie de quelques remarques sur l' hypertrophie en général (Bulletin de la Société de biologie, 2e série, 1864, t. I, p. 11).

Anatomie pathologique. — Les lipomes siègent de préférence dans certaines régions du corps plus abondamment pourvues que les autres de tissu adipeux. Ainsi le tronc, surtout à sa partie postérieure, le cou, les épaules et les fesses, sont les régions où l’on observe le plus souvent ces tumeurs graisseuses. On les voit plus rarement dans les segments des membres qui s’éloignent du tronc, et ils sont très rares aux mains et aux pieds. Cependant nous avons vu un lipome (1) qui était situé sur les faces antérieure, externe et postérieure du doigt médius. Il offrait cela de remarquable que, par son adhérence à la gaîne des tendons fléchisseurs, il n’eût pu être enlevé sans ouvrir cette gaîne. Pelletan en a vu un à la face interne du pouce, et Robert à la face palmaire de la main. Ce sont là des cas exceptionnels comme le fait de Liston, qui parle d’un lipome du nez, celui de Delpech, où le lipome existait dans l’épaisseur des grandes lèvres, et un cas de Pelletan où la tumeur s’était développée dans l’épaisseur de la cloison recto-vaginale. Très rarement encore on a vu des tumeurs graisseuses prendre naissance au sein des os ; cependant Nélalon en a rapporté un exemple. Il s’agissait d’un lipome développé dans l’os maxillaire supérieur. Nous pouvons rapprocher de ce fait un autre que nous avons observé avec Jobert (de Lamballe). Cet habile chirurgien excisa par deux sections obliques réunies à angle un coin de 1 os maxillaire inférieur formant tumeur chez un jeune homme de quinze ans. L’examen anatomique de la pièce nous fit voir qu’il s’agissait là d’un véritable lipome dans l’épaisseur de l’os. Des lipomes développés dans les cavités splanchniques, dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, ont été observés par Lebert, Broca, Moynier (2). Enfin,

IPOur terminer ce qui a trait au siège des [lipomes, n’oublions pas de faire remarquer que si, parmi les lipomes de la superficie du corps, la plupai t sont situés dans le tissu cellulaire sous-cutané, un certain nombre d’autres siègent au-dessous des muscles. On en a vu qui étaient recouverts par des muscles épais comme le trapèze et le deltoïde. Dans un cas de lipome cervical enlevé par Liston, l’opération devint très grave I par le prolongement de quelques lobes de la tumeur vers lés régions profondes du cou, du côté de la trachée et de l’œsophage. Le chirurgien I < oit vire prévenu de ces dispositions insolites et dangereuses,

(I) Huile tin de la Société de bioloqie, 1863.

(‘•fi Ibid., p. 139.

198 DES PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORBIDE

Le volume des lipomes est très variable. Le plus souvent ils atteignent la grosseur du poing avant qu’on songe à les enlever; mais on trouve do temps en temps dans les recueils périodiques l’observation de certains lipomes ayant acquis un volume énorme. Tel était celui dont Pautrier a rapporté l’histoire, qui, partant du bas des lombes et du sacrum, tombait en sac jusqu’au jarret, et entraînait par son poids le malheureux qui le portait. Ce poids, en effet, peut s’élever beaucoup. Il n’est pas très rare de rencontrer de ces tumeurs du poids de 3 à h kilogrammes ; Pelletan en a enlevé une du poids de 11 kilogrammes, et J.-L. Petit une autre qui en pesait 22. Rhodius a vu un lipome qui pesait 60 livres,

La densité des lipomes n’est pas très considérable, et il faut se rappeler, pour le diagnostic, qu’elle est inférieure à celle de presque toutes les autres tumeurs.

Ordinairement on ne voit qu’un seul lipome; mais il serait aujourd’hui facile de réunir un nombre assez notable de faits relatifs à une véritable diathèse lipomateuse. S. Cooper, Marjolin, Alibcrt, Pautrier, ont cité chacun un cas de lipomes multiples, et nous avons eu deux fois l’occasion de constater des cas analogues. Dans un de ces cas observé avec notre collègue R. Marjolin, à l’hôpital Saint-Antoine, une femme portait sur le tronc, les cuisses et les avant-bras, une trentaine de petits lipomes dont le plus volumineux atteignait la grosseur d’un œuf. On a quelquefois constaté, dans ces lipomes multiples, un arrangement assez curieux : c’est la disposition symétrique des tumeurs sur les deux côtés du corps.

Les tumeurs graisseuses se présentent sous deux formes qui se distinguent par leurs rapports avec les tissus voisins. Tantôt la formation graisseuse se confond avec le tissu cellulo-graisseux de la région, tantôt elle en est nettement séparée par une capsule fibreuse. La première variété se voit quelquefois sur les parties latérales du cou ou au creux poplité de certaines personnes remarquables par leur embonpoint; le creux sus-claviculaire ou la région poplitée sont soulevés par un développement anomal du tissu cellulo-graisseux, et cette saillie contre nature a pu faire croire à quelque chose de plus grave. B. Brodie a appelé l’attention sur ces faits à propos d’un homme qui avait une tuméfaction graisseuse analogue s’étendant d’une oreille à l’autre.

Les autres lipomes sont formés par des masses de tissu adipeux entourées d’une enveloppe fibreuse.

Le contenu du lipome est du tissu graisseux peu différent du tissu normal. Parfois il est plus blanc, plus ferme, moins huileux; mais le microscope y fait également découvrir des vésicules adipeuses agglomérées et séparées par du tissu cellulaire (fig. 27). Le refroidissement de ces tumeurs favorise le dépôt au sein des vésicules de cristaux stelliformes de margarine. Ces cellules graisseuses sont souvent placées dans une masse homogène ou assez obscurément partagée; d’autres fois elles se disposent par groupes qui représentent des lobes pyriformes ou ovalaires; enfin, on a trouvé plus rarement une disposition en feuillets emboîtés l’un dans l’autre comme les

PSEUDOPLASMES 1IOMŒOMORPIIES,

couches d'un bourgeon. Ce sont là les diverses variétés de lipomes,

pie, lobulé, etc.

Verneuil, à qui l’on doit quelques

! remarques intéressantes sur la structure du lipome, a constaté que les vésicules adipeuses de ces tumeurs étaient plus volumineuses que les vésicules adipeuses de la graisse normale. Ainsi soit 0,03 de millimètre pour le diamètre des cellules normales de la graisse, on trouve de 0,06 à 0,10 de millimètre pour les cellules des lipomes. Ces vésicules sont en même temps plus transparentes et à contours plus délicats.

Fig. 27. — Éléments anatomiques d'un lipome. O, a, grandes vésicules graisseuses ; 6, granulations de graisse situées au iqilieu d’éléments fibreux.

Cet amas anomal de tissu graisseux est entouré par une enveloppe de tissu cellulaire qui contient des vaisseaux sanguins. Cette couche celluleuse est souvent facile à isoler de la masse graisseuse qu’elle recouvre; mais cela n’arrive plus quand la tumeur a été le siège d’un travail inflammatoire; il s’établit alors des adhérences entre la capsule du lipome et sa surface, et ces dispositions sont utiles à connaître pour quelques détails de médecine opératoire. L’enveloppe des lipomes envoie souvent de sa face interne des prolongements fibro-celluleux qui séparent les groupes de vésicules graisseuses. Ces tractus fibreux sont parfois assez considérables pour donner à ces tumeurs une consistance et un aspect particuliers : de là une variété de tumeur qu’on a appelée fîbro-graisseuse. Quand un lipome est sous-cutané, sa capsule est d’ordinaire plus intimement unie avec la peau dans les espaces situés entre les lobes que dans aucune autre partie. De cette disposition il résulte que la peau semble creusée en fossettes à la surface du lipome, et ces cavités deviennent plus évidentes si l’on saisit la tumeur à sa base pour tendre les téguments. Les vaisseaux sanguins qui alimentent le lipome se ramifient dans la capsule; ils pénètrent tantôt par un seul point, tantôt par plusieurs. Le lieu d’entrée de ces vaisseaux représente parfois une sorte de pédicule ; dans d’autres cas, la masse paraît isolée de toutes parts, car les artères perforent la capsule sur plusieurs points Le plus souvent les lipomes forment une masse pleine ; dans quelques cas très rares on y a trouvé une cavité centrale. Broca (t) a montré à la Société

anatomique un lipome de la région frontale qui était creusé d’une cavité

centrale non remplie de liquide, dans laquelle faisaient saillie un grand nombre de petits corps pédiculés fibreux.

Les lipomes sont sujets à diverses altérations qu’il importe de connaître j P°Ur éviter quc,ques erreurs de diagnostic. Ils peuvent s’enflammer, et

(1) Bulletins de la Société anal., 1 851 , p, 235.

plus d’une fois on a trouvé du pus au centre d’un lipome. Des indurations partielles, résultat de phlegmasies chroniques, n’y sont pas rares. Le tissu fibro-cellulaire de la tumeur se rétracte cl circonscrit ainsi un noyau dur qui peut se remuer librement sur le reste de la tumeur graisseuse. Ces indurations s’ossifient parfois. Gosselin a fait voir à la Société anatomique (1842) un lipome au sein duquel on trouvait une trame fibreuse dense qui ressemblait à du tissu érectile. Enfin, mais assez rarement, les lipomes sont le siège de kystes. Si des produits de nouvelle formation se déposent ainsi dans les lipomes, il ne faut point en conclure à la possibilité d’une dégénérescence cancéreuse de ces tumeurs.

Étiologie. — La cause des lipomes est inconnue; on les a parfois attribués à une violence extérieure, mais cela sans preuves suffisantes. Heyfelder cite deux cas de lipomes congénitaux. Les auteurs du Compendium de chirurgie ont observé ces tumeurs plus souvent sur des femmes que sur des hommes ; enfin, on s’accorde à reconnaître leur plus grande fréquence dans l’âge adulte que dans la jeunesse. Les lipomes ont une existence indépendante de l’obésité du sujet.

Symptomatologie. — Aucun symptôme pathognomonique n’indique l’apparition d’un lipome, et c’est le seul gonflement de la partie qui révèle la production nouvelle. Le chirurgien constate alors une tumeur d’un volume variable, mollasse, sans changement de couleur à la peau, tantôt pédiculée, tantôt largement adhérente par sa base. Cette tumeur est, comme le sein, mobile sur les tissus profonds; elle est lisse ou légèrement lobulée à sa surface; quelquefois, mais rarement, on voit s’élever audessus d’elle une saillie en forme de mamelon. Une telle disposition est due à un amincissement de la peau, qui se laisse distendre en doigt de gant par le tissu graisseux qui fait hernie. C’est sans doute à de telles tumeurs qu’il faut rapporter certains cas de mamelles surnuméraires. Lorsqu’on saisit à pleines mains un lipome, on éprouve la sensation d’une masse composée de granulations, et quelquefois on perçoit une véritable crépitation. Si l’on se borne à tendre la peau à la surface de la tumeur, on voit souvent se dessiner les petits lobules graisseux, et plus d’une fois nous nous sommes ainsi assuré de l’existence d’un lipome. Les lipomes offrent souvent une lluctuation suffisante pour en imposer sur la nature de leur contenu; plus d’une ponction a été faite en vain dans ces conditions.

Les lipomes se développent, en général, avec lenteur et d’une façon régulière; dans d’autres cas, ils montrent dans leur marche quelques caprices, et, après s’étre accrus lentement ou être restés stationnaires, ils augmentent subitement de volume. Quelques auteurs, et INélaton entre autres, ont rapporté des observations de lipomes qni ont pris un grand accroissement après la suppression des règles. Enfin Blasius dit avoir \u un lipome qui diminuait pendant la grossesse et augmentait pendant 1 allaitement, et Littré en a observé un autre qui augmentait après quelques excès de vin. Mais ces derniers laits ne doivent pas être admis sans réserves.

l'SEUnOPLASMES HOMOEOMORPHES.

Les tumeurs graisseuses, au lieu de se pédiculiser, peuvent se déplacer au-dessous de la peau. Paget (1) en rapporte brièvement plusieurs cas. Dans l’un, il s’agit d’une tumeur qui pendait au périnée, entre le scrotum et la cuisse, et qui dix ans auparavant se trouvait dans l’aine. Lyford (2) a vu une vaste tumeur graisseuse de la paroi abdominale descendre à la partie supérieure et interne de la cuisse, d’où elle fut enlevée. Il manque à ces faits, qui se sont passés dans le théâtre habituel des hernies, une appréciation qui établisse en quoi ces tumeurs-là diffèrent des hernies [ graisseuses.

Les lipomes, môme multiples, n’influencent point d’une façon fâcheuse la constitution générale; par leur volume et par leur poids seuls, ils peuvent faire naître quelques douleurs dont Ile retentissement sur l’économie pourrait amener des accidents généraux.

Dans les cas rares où les lipomes s’enflamment, on constate du gonflement, de la tension, quelquefois de la rougeur, avant l’existence de la fluctuation ; mais ces faits ont été mal étudiés, parce que le plus souvent ds ont été masqués par des erreurs de diagnostic. La terminaison par gangrène est aussi très rare ; on en trouve un cas dans la thèse d'Hébert, et nous avons eu l’occasion d’en observer un autre. Un chirurgien croyait enlever un eneéphaloïde gangrené du bras, et il s’agissait d’un lipome enflammé et sphacélé. Si l’on n’a pas, au préalable, reconnu un lipome, on ne peut point trouver dans la marche de l’inflammation et de la gangrène des renseignements sur la nature du mal.

Diagnostic. — Il n’est pas toujours facile de différencier un lipome d autres lésions, comme les kystes, les abcès froids, les tumeurs érectiles ou cancéreuses. Les difficultés naissent de la fluctuation, de la mollesse, des bosselures du lipome. Sans rappeler ici les caractères propres à ces averses maladies, il suffira de dire qu’une ponction exploratrice est le plus sur de tous les moyens de diagnostic. Quand un simple examen ne fournit pas de signes différentiels assez caractéristiques, la ponction lève souvent la difficulté. Cette exploration de la tumeur doit être faite avec un rocar fin. Si du liquide s’écoule, la question est jugée; mais quand rien ne sort par la canule du trocart, et que d’ailleurs la tumeur est très fluctuante le chirurgien peut hésiter encore entre un lipome et un encéphaloide ramolli. NéIaton(3) propose alors de plonger dans la tumeur un trocart fin ou une aiguille a acupuncture, et d’imprimer à l’extrémité profonde de la tige métallique un mouvement de circumduction. Dans un eneéphaloïde ramolli, on peut, quoi qu’on en ait dit, faire exécuter ce mouvement de circumduction à l’extrémité profonde de la canule. La P m(i C °se est imPossible quand il s’agit d’un lipome. Aussi ce mode xp ora ion, insuffisant a différencier les tumeurs liquides de l’encépha-

(1) Lectures on Tumours, p. 97.

ai ^dWal G"le/,Cl l- IV, p. 34S.

■ ^ éléments de ]>athologie, t. I, p. I00.

DES PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORBIDE

loïde ramolli, reprend loulo sa valeur lorsqu’il s’agit de séparer le cancer des tumeurs graisseuses. Quand nous étudierons le cancer, les tumeurs érectiles et les anévrysmes, nous dirons en quoi ces tumeurs diffèrent du lipome,

Pronostic. — Les lipomes ne deviennent graves que par leur siège et leur volume. Nous avons dit toute la gravité des lipomes profonds du cou ; quant aux transformations et aux métastases des lipomes, la science moderne a fait bonne justice de ces idées.

Traitement. — C’est vainement qu’on tenterait de guérir par des topiques, pommades ou emplâtres, les véritables lipomes. Les médicaments internes n’ont guère plus de puissance, même la liqueur de potasse, qui dans les mains de B. Brodie (1) aurait, dit-on, amené la fonte de quelques tumeurs graisseuses. C’est à l’instrument tranchant, aux caustiques ou à la ligature qu’il faut avoir recours.

Bonnet (de Lyon) a essayé, il y a quelques années, d’attaquer les lipomes par un procédé ingénieux, le broiement à l’aide des sections souscutanées. 11 enfonce un ténotome à 2 ou 3 millimètres de la base de la tumeur, passe au-dessous d’elle en traversant son plus grand diamètre, et retournant le tranchant du ténotome vers les téguments, commence par diviser le lipome en deux parties égales, puis en divise chaque moitié à droite et à gauche en tous sens, de manière à le réduire en fragments ayant au plus l’épaisseur de \ centimètre. Bonnet conseille de prolonger les incisions de 1 à 2 centimètres en dehors de la tumeur, afin de décoller la peau des parties sous-jacentes et d’augmenter les surfaces par lesquelles la graisse doit être absorbée. Le ténotome retiré, on presse fortement la* tumeur entre les doigts, de façon à rompre les cellules graisseuses juxtaposées et à exprimer la graisse dans le tissu cellulaire. Dans la plupart des cas cités par Philippeaux il ne s’est point développé d’inflammation douloureuse; la tumeur a diminué notablement de volume après la première ponction, et presque entièrement disparu au bout de trois ou quatre tentatives analogues, renouvelées à dix jours d’intervalle. Cependant on trouve encore assez souvent, après deux ou trois mois, un noyau fibreux de médiocre volume. Bonnet pensait que cette méthode pouvait être appliquée à (tous les lipomes qui ne dépassent pas le volume du poing, mais il la rejetait chez les sujets avancés en âge. La durée assez longue du traitement, la nécessité de renouveler plusieurs fois los ponctions, doivent rendre ce procédé exceptionnel; on pourrait toutefois le proposer chez des individus qu’effrayerait, trop l’extirpation complète du lipome.

Restent la cautérisation, la ligature et l’extirpation.

On n’a guère recours aux caustiques pour enlever les lipomes, l’extirpation par le bistouri n’étant point, en général, une opération grave. La cautérisation est ici une méthode longue, douloureuse, incertaine dans ses résultats, et qui donne lieu à des cicatrices souvent difformes. Aussi les

(1) Ericlisen, The Science and Art of Surgery , p. 377.

PSEUDOPLA SME, S HOMQEOMORPIIES.

différents essais de Chopart, racontés dans son Mémoire sur les loupes (1), n’ont guère trouvé d’imitateurs parmi les chirurgiens sérieux.

La ligature ne peut convenir qu’à certaines variétés de lipomes. Les tumeurs graisseuses à large base ne sont guère accessibles à la ligature; il faudrait, pour leur appliquer ce moyen, passer au-dessous de la tumeur deux lils qui isoleraient deux pédicules. Mais celte méthode peut rester dans la pratique pour les lipomes dont le pédicule est assez mince ; toutefois il ne faut point oublier que c’est là une ressource très douloureuse. C’est pour éviter les longues douleurs de la ligature que quelques chirurgiens ont conseillé, avant d’appliquer le lien constricteur, de couper d’abord la peau ou de la cautériser autour du pédicule. Mais cette section préalable de la peau, que conseillait Louis, ne peut sérieusement être proposée, car c’est le temps le plus douloureux de l’opération. On pourrait lui préférer la cautérisation circulaire en entourant le pédicule d’un fil trempé dans de la potasse (Chopart), ou en disposant autour de la base de la tumeur une bandelette de diachylon dans l’épaisseur de laquelle on placerait quelques fragments de potasse (Boyer). La peau détruite circulairement, on fendrait l’eschare, et au fond de cette incision on appliquerait le lien constricteur, qui, n’agissant alors que sur le tissu graisseux, ne causerait que de médiocres douleurs.

Mais à cette méthode assez douloureuse, qui exige beaucoup de soins et dont les résultats sont peu sûrs, on préfère l’extirpation par le bistouri. Cette extirpation peut être faite en conservant la peau ou en retranchant une certaine étendue des téguments.

tout en conservant la peau, les chirurgiens ne procèdent point de la même façon. Quelques-uns se contentent do pratiquer à la surface du lipome une incision droite, s’il est peu volumineux, ou courbe, ou en T, ou en croix, si son volume est plus considérable. On dissèque les bords des téguments, on contourne la base de la tumeur, qu’il est souvent facile d’énucléer à l’aide des doigts ou d’une spatule.

Gensoul a depuis longtemps proposé (2) d’extirper ces tumeurs à l’aide d un procédé que Jobert (de Lamballe) emploie souvent, et qui donne une grande promptitude au manuel opératoire. Pour cela, on passe à la base e la tumeur et au-dessous d’elle un bistouri à longue lame ou un coueau, puis on dix ise d un seul coup la tumeur et la peau qui la recouvre, es téguments se rétractent, on les écarte encore, et il devient dès lors tacile d’énucléer par le bistouri ou d’arracher par les doigts les deux segments de la tumeur. Si l’arrachement a pu être pratiqué, l’hémorrhagie

Enfin, dans certains cas où la peau est trop distendue, ou amincie, ou u ceux, on t oit en enlever un certain segment qu’on circonscrit par deux incisions semi-elliptiques.

(1) Prix de V Acad, de chirurgie,

(2) Pautrier, thèse citée, p. 22.

t. IV, lr4 partie, p. 274.

2()/| DES PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORBIDE

Dans presque tous les cas, il faut rapprocher les lèvres de la plaie et tenter la réunion par première intention. Si les tractions pour l'énucléation de la tumeur ont été violentes, si la cavité qui reste après l’opération ressemble en quelques points à celle d’un kyste celluleux, on devra, comme le recommandent les auteurs du Compendium de chirurgie , rapprocher mollement les lèvres de la plaie, exercer du fond vers la surface une compression douce, et laisser l’ouverture libre pour l’écoulement des matières. Ces précautions permettent d’éviter l’accumulation du pus et du sang dans la cavité laissée après l’opération, et les accidents consécutifs k ce croupissement du pus. Les phlegmons qui peuvent survenir dans ce cas exigeraient un débridement immédiat.

Quand l’ablation a laissé une perte de substance de la peau, il faut panser à plat.

Faut-il opérer tous les lipomes? En règle générale, on n’opérera point les lipomes petits, indolents, k accroissement lent, qui sont situés dans des régions recouvertes, et qui ne gênent l’exercice d’aucune fonction. Le seul désir du malade peut, dans ces cas, servir de guide au chirurgien. Tout en reconnaissant que l’opération n’est point dépourvue de tout danger, on est en droit de proposer l’opération quand il s’agit de lipomes assez volumineux, dont l’accroissement est rapide, qui gênent les mouvements ou rendent le corps disgracieux. D’ailleurs le siège du lipome doit entrer en ligne de compte, et, par exemple, on n’oubliera pas les dangers qui entourent l’extirpation des lipomes du cou.

§ VI. — Tumeurs érectiles. — Angionome.

L’histoire des tumeurs érectiles est très riche en travaux thérapeutiques, mais on resta longtemps sans bien connaître la structure fondamentale de ces tissus morbides. Aujourd’hui même cette question anatomo-pathologique est loin d’être vidée, et l’histogénie de ces tumeurs reste k faire presque complètement.

Cependant, pour ne point s’égarer dans les dénominations nombreuses que ces pseudoplasmes ont reçues, il importe de bien établir tout de suite ce qu’on doit entendre par tumeurs érectiles. Nous étudierons sous ce titre des tumeurs formées par un développement anomal de capillaires, de petites artères ou de petites veines, vaisseaux de calibre variable et qui communiquent les uns avec les autres, soit directement, soit par l’intermédiaire de vacuoles creusées dans le tissu cellulaire.

Dupuylrcn, frappé k la fois de la ressemblance du tissu qui forme ces tumeurs avec celui du corps caverneux et de la turgescence qui s’y produit dans certaines circonstances, proposa le nom de tumeurs érectiles, qui est généralement adopté aujourd’hui. Cependant ce nom n est pas k 1 abri de toute critique, carbon nombre de ces tumeurs ne sont pas érectiles, tan-

PSEUDOPLASMES HOMOEOMORP11ES.

dis que d’autres productions qui présentent ce caractère ne doivent point figurer parmi les pseudoplasmes qui nous occupent ici. Toutefois la ressemblance générale de ce tissu morbide avec le tissu érectile du corps caverneux légitime à nos yeux cette dénomination, et nous la fait préférer à d’autres que nous, allons rappeler. Ainsi le mot loupes variqueuses (J.-L. Petit) ne peut indiquer qu’une variété de ces tumeurs; celui dWvrijsme par anastomose ou des branches anastomotiques (J. Bell, Abernethy, Rust) pèche par une grande inexactitude; celui de tumeurs fongueuses

I sanguines (Boyer, Roux) peut convenir à bien des tumeurs dont la nature n'est point identique; et celui de fongus hématode (Delpech, Maunoir, Lobstein) a le grave inconvénient de s’appliquer aussi à une forme très vasculaire de l’encéphaloïde. Les mots de té/angiectasie, artériectasie , angiectasie (Graefc et Walther, Chelius et Watson), qui ont la prétention d’exprimer un des caractères de la lésion, n’ont pas fait fortune, et la dénomination de nœvus maternus, nœvus subeutaneus (Callisen, Wardrop) ne saurait s’appliquer qu’à une certaine forme de la maladie. Le nom de tumeurs vaso-capillaires, que proposa Gerdy, peut être avantageusement remplacé par celui d 'angionome, qui constate à la fois la nature de la tumeur et sa place dans la grande famille des pseudoplasmes.

Nous conserverons donc seulement les mots tumeurs érectiles et angio- I nome, et l’idée générale que nous venons d’en présenter sépare ces néoplasmes de l’anévrysme cirsoïdc, de la dilatation artérielle limitée, et îi des varices. Toutefois il faut reconnaître que ces dernières lésions des ■ vaisseaux peuvent se montrer concurremment avec une tumeur érectile, mais elles ont des caractères assez tranchés pour exiger une description i isolée.

Historique. G est a J.-L. Petit qu’il faut rapporter la première notion de la véritable nature des tumeurs érectiles. Dans un chapitre sur l’extirpation du cancer (1), ce chirurgien comprend bien la constitution géné- , raie de ces tumeurs, et la nécessité, en les excisant, de porter le bistouri au delà des vaisseaux dilatés. J. Bell (2) apprécia mieux que l’auteur français la stiucture intime de ces productions, qu’il compara aux tissus caverneux du pénis, de la rate.Dupuytren(3), sans connaître les travaux du chirurgien anglais, arriva aux mêmes résultats, et confirma ces analogies apparentes en proposant le mot érectile. Depuis cette époque, de très nom- I breux travaux, surtout en thérapeutique, ont été entrepris sur les tumeurs ! érectiles. Nous indiquerons les principaux :

A. Béiurd, Mémoire sur le traitement des tumeurs érectiles ( Gazette médicale , I 84 I p. 689. Cl. 1 AitRAL, Du traitement des tumeurs érectiles, et particulièrement du

traitement par les caustiques ( Archives de méd., 1834, t. VI, p. 5) Lai le

mand, Observations relatives à divers procédés opératoires employés contre ' le's

(I) Œuvres posthumes, t. 1, p. 276.

(2) Principles of Surgery, vol. I, discourse IX.

(3) Leçons cliniques, t. III, p. 202.

DÛ DES PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORBIDE

tumeurs érectiles [Archives, 1 835, t. VIII, p. 5). — Gauthier, Des tumeurs érectiles, thèse de Paris, -1850. — Birkett, Médico-Chirurgical Transactions, vol. XXX, p. 193. — Costilhes, Du nœvus mater nus et des tumeurs érectiles [Revue médicale, 1851). — Holmes Coûtes, Sur les nœvi materni et les dilatations des vaisseaux de la peau ( Medical Gazelle, 1852, t. X, p. 412).

BlCKERSTETH, Observation de nœvus maternas subissant une transformation par- » ticulière [Monlhly Journal, juin 1 853). — Deville, Des tumeurs érectiles, revue

clinique des hôpitaux anglais (Moniteur des hôpitaux, 1853, p. 650). Laboul-

bène, Sur le nœvus en général, thèse de Paris, 1 854, n° 38. — Cil. Bobin,

Mémoire sur l'anatomie des tumeurs érectiles ( Gazelle médic., 1 854, p. 328.

Rokitansky, Ueber die cavernbse Blutgesclnviilste [Sur les tumeurs sanguines caverneuses] ( Zeitschrift der K. Gesellschafl d. Aerzle su IVien, mars, avril 1 854). — Virchow, Ueber cavernbse [érectile] Geschtoüiste und Teleangiectasie ( Archiv für patholog . Anatomie, 1854, vol. VI).

C’est en nous éclairant de ces travaux, et après avoir étudié par nousmême la nature de ces tumeurs, que nous allons aborder leur histoire.

Anatomie pathologique. — Les tumeurs érectiles peuvent se montrer dans presque tous les tissus ; mais elles siègent de préférence dans la peau et dans le tissu cellulaire sous-cutané. De là deux formes assez fréquentes : les taches vasculaires de la peau (nœvi materni), et les tumeurs érectiles sous-cutanées. Mais ces productions vasculaires peuvent atteindre aussi les tissus plus profonds, et envahir tour à tour les muscles, les glandes, les os.

Quelques mots sur les taches vasculaires de la peau doivent servir de préambule à l’étude des véritables tumeurs érectiles. Ces taches, qu’on

peut enlever de façon à les étudier anatomiquement, nous ont toujours paru formées par des dilatations cylindriques ou sacciformes des capillaires (fig. 28). Il ne faut point confondre ces taches rosées ou bleuâtres, fréquentes surtout au visage, avec d’autres taches que l’on y rencontre aussi, et qui ne sont que des dépôts de pigment. Si la tache est aussi petite qu’une piqûre de puce, l’œil nu ne peut y reconnaître un arrangement régulier des vaisseaux ; mais quand celte tache

Fie. 28. Dilatations des capillaires dans une . . . . , ,, , , ..

tache vasculaire de la peau, a, partie très clllgniOlltC Ol (l(3\10nl lcgèl ('ÏÏlCIlt Stlll*

renflée; b, globules sanguins. laiite, on peut y distinguer un véritable

réseau de vaisseaux dilatés. On s’assure par le microscope que les vaisseaux malades sont les capillaires du derme, surtout les capillaires à deux tuniques ou à deux ordres de noyaux, ainsi que les plus gros qu’on puisse apercevoir à l’œil nu.

C’est lorsque la tumeur ne reste plus stationnaire et s’étend en volume

FSEUDOPLASMES HOMOEOMORPHES.

que les artérioles et les veines aboutissantes se dilatent. Dans ces taches comme dans ces tumeurs, on constate facilement, en même temps que la dilatation des capillaires, un amincissement de leurs parois propres. Le sang y stationne ou y coule plus lentement qu’aillcurs, car toujours ces vaisseaux sont remplis de globules, après la mort comme après l’ablation de la tumeur. On trouve aussi leurs parois infiltrées de granulations jaunâtres, graisseuses, généralement isolées; on remarque, en outre, de nombreuses circonvolutions dans ces capillaires, circonvolutions toujours remplies aussi de globules sanguins; enfin, sur beaucoup de ces vaisseaux, on observe, des dilatations locales circulaires ou en doigt de gant. Dans une tumeur du bras, examinée par Robin, les dilatations offraient de véritables culs-de-sac latéraux, et s’abouchaient dans les capillaires par un orifice rétréci. Lorsque, dans l’examen microscopique, on pressait alternativement les bords opposés d’une lamelle de verre qui recouvrait une préparation de ce tissu, on pouvait faire passer les globules du capillaire dans les dilatations, et réciproquement. Robin n’a jamais vu l’altération gagner les vaisseaux des papilles. Dans ces tumeurs capillaires, il importe de constater que les artères et les veines ne sont point dilatées au delà de la masse morbide. Une telle disposition justifie le précepte de porter le bistouri dans l’excision de ces tumeurs, à une certaine distance des limites de l’angionome. J.-L. Petit avait déjà bien saisi cette indication.

Ces caractères anatomiques marquent le premier degré de la tumeur érectile dont le point de départ est dans les capillaires ; aussi peut-on appeler ces tumeurs érectiles capillaires.

Les tumeurs d’origine artérielle ou veineuse semblent aussi débuter par une dilatation avec amincissement des parois vasculaires. Robin signale encore ici la présence de granulations graisseuses assez abondantes dans les parois des petites artères. Celles-ci, dilatées, flexueuses, pelotonnées forment un lacis anastomotique très étroit (anévrysme par anastomose)’ et les veines sont comparativement petites. De cette dernière. diSnnC;nJ

oui tco u cuigiunomes.

Paget a rapporté la dissection d’une tumeur érertn*

DES PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORBIDE

Los artères dilatées ne présentaient point de ces rendements sacciformes ■ qui ont été vus par d’autres observateurs, et entre autres par Robin (1) et par Virchow (2). Telle est la variété dite tumeur érectile artérielle.

D’autres fois ce sont les veines qui se développent : elles sont alors dilatées, sacciformes, hypertrophiées; il arrive à cette variété de tumeurs érectiles des artères comparativement petites, tandis qu’il en sort de larges' veines, et nous pouvons invoquer à cet égard un certain nombre de dissections. Blandin a disséqué une tumeur placée sur le muscle slerno-mastoïdien, dans laquelle la veine jugulaire externe se divisait en un grand nombre de filaments absolument semblables aux ramifications de l’artère splénique dans la rate. Robin a aussi examiné, avec son exactitude habituelle, deux tumeurs de cette nature, l’une située à la lèvre, l’autre développée sous le péritoine, dans la fosse iliaque gauche. L’une et l’autre étaient constituées par des veines dilatées, devenues grosses, pour la plupart, comme une plume, de corbeau, et toutes bosselées çà et là en chapelet. On voyait manifestement de petites veines sous-péritonéales de \/U de millimètre de diamètre se continuer avec des veines moniliformes de 1 millimètre de diamètre et au-dessus. Le reste des éléments de ces tumeurs, grosses comme des noisettes, consistait en une petite quantité de tissu cellulaire interposé aux veines. Ces tumeurs étaient restées dans leurs bosselures, pleines de sang, en caillots noirs ou en partie décolorés. Ce sont là des exemples de tumeurs érectiles veineuses.

Telles sont les trois formes primitives des tumeurs érectiles ; mais, par les progrès de la lésion, on voit ces vaisseaux dilatés, sacciformes, se rompre dans le tissu cellulaire. Alors prend naissance un tissu spongieux, rou-

PiG 29 . Disposition des vaisseaux dans une variété de tumeurs érccliles. Les branches

vasculaires communiquent avec des lacunes remplies de sang.

geàtre, formé de cellules qui communiquent les unes avec les autres et avec lesvaisseaux sanguins; de telle sorte qu’une injection d’eau, poussée par un

(1) Lcbert, Phys, palhol., t. Il, P- 99.

(2) Archiv fiir palhol. Anat ., Bd- RL P- -137.

l’SKUDOPLASMES IIOMOEOMOBPHES.

des vaisseaux, artères ou veines, se répand dans loule la masse, et la gonfle sans y dessiner un tronc et des ramifications analogues aux veines à l’état normal. Tel était le cas d’une tumeur érectile de la lèvre inférieure décrite par Nélaton. La masse était formée par des conduits d’apparence veineuse, du diamètre d’un millimètre. On n’y pouvait point reconnaître une disposition arborescente. Chaque conduit, dépourvu de valvules, présentait des pertuis latéraux qui s’ouvraient dans d’autres conduits. Une injection, poussée par un point quelconque de. la tumeur, refluait par toute la surface de la section. C’est cette disposition spongieuse et caverneuse qui avait surtout préoccupé Dupuytren, et lui avait fait méconnaître la disposition primitive des vaisseaux.

Les cloisons fibreuses qui limitent, les aréoles de la tumeur peuvent provenir du tissu cellulaire de la région, ou des organes voisins atrophiés, ou, dans les cas extrêmes, des parois des vaisseaux en partie détruites. A la fin, au lieu de tubes vasculaires se ramifiant et s’anastomosant, il n’y a qu’un réseau formé du reste de leurs parois; les cavités accidentelles qui se forment alors sont plus ou moins vastes, et l’on a trouvé au sein d’une tumeur érectile une poche pleine de sang pur et du volume d’un œuf de poule. Enfin, il est facile de concevoir que, soumis à une résorption lente, le sang puisse abandonner ses parties liquides, se concréter au centre des tumeurs, et y former un corps dur. Telle est sans doute l’origine de phlébolites trouvés au sein de tumeurs érectiles par Lisfranc (1) et par Laforgue (2).

De ce premier examen il résulte que certaines tumeurs sont uniquement formées par des capillaires, d’autres par des artères, comme un rete mirabile, d’autres enfin par un lacis veineux, comme un système porte. Ces trois formes peuvent se combiner et donner naissance à des tumeurs mixtes. Ces conglomérats de vaisseaux, le plus souvent, sont dépourvus de capsule enveloppante; quelques tumeurs veineuses seules en sont parfois entourées.

Holmes Coote et Biekerstclh ont, comme nous l’avons dit à l’article Kystes vasculaires, appelé l’attention sur une modification assez intéressante des tumeurs érectiles : c’est la production h leur intérieur de kystes séreux. Ces auteurs supposent que certaines portions limitées des

vaisseaux se séparent graduellement du courant circulatoire, et qu’alors elles contiennent du sang a 1 état passil . L’absorption et la disparition de fa matière colorante s’eflèctueraient peu à peu, la sécrétion des parois internes s’établirait, et des kystes séreux pourraient ainsi prendre un développement considérable. Laboulbène a aussi observé, dans unnævus vasculaire de la paupière supérieure, une production de kystes multiples contenant une matière huileuse, mais il n’a pas cru devoir la rattacher au système vasculaire.

(1) Gazelle médicale, 1835, p. 137.

(2) Revue médico-chirurgicale, 1849, t. VI, p. 1G7.

DES PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORBIDE

Tels sont, les caractères anatomiques généraux des tumeurs érectiles, et c’est à peine si ces caractères se modifient suivant les tissus. Cependant Græfe et A. Bérard ont noté que, lorsqu’une de ces tumeurs se développe dans l’épaisseur d’un organe pourvu de fibres musculaires, ces fibres disparaissent. Dans les os, des cavités irrégulières, formées après la rupture i des vaisseaux, se substituent peu à peu au tissu osseux; ces cavités se réunissent en une seule, parfois remplie de caillots disposés par couches. C’est dans la tête du tibia, dans celle de l’humérus, dans l’os des des, que ces altérations ont été le plus souvent signalées.

Ces recherches anatomiques ne sont pas sans présenter quelques lacunes. Ainsi il serait utile de connaître d’une façon plus précise la manière dont i les larges vaisseaux sont unis avec ct*ix plus petits qui forment la partie j principale de la tumeur, et les changements de structure qui peuvent se j produire dans les parois des vaisseaux sanguins. Quoi qu’il en soit, il est déjà facile de saisir une transition justifiable entre la tache vasculaire (nœviis maternus ), la tumeur érectile, et cette autre lésion, l’anévrysme Cirsoïde, qui, limitée aux artères d’un certain calibre, ne doit pas encore être étudiée ici.

Symptomatologie. — La symptomatologie des tumeurs érectiles repose entièrement sur des caractères locaux, et varie un peu selon qu’on a affaire à l’une ou à l’autre des variétés. Nous étudierons séparément ici : 1° les tumeurs érectiles capillaires et artérielles, 2° les tumeurs érectiles veineuses.

t° Les tumeurs érectiles capillaires et artérielles, quoique débutant le plus souvent par la peau, ne sont pas toujours exclusivement cutanées dès leur début, et l’assertion d’A. Bérard à ce sujet nous semble trop absolue. L’ensemble des symptômes que nous présente celte affection peut se diviser en trois périodes. Dans la première, si la peau est le siège de la production morbide, on aperçoit sur un de ses points une tache rosée, quelquefois très étendue, d’autres fois limitée à un espace restreint et ressemblant à une piqûre de puce. Cette tache ne fait pas un relief sensible à la surface de la peau, qui paraît seulement un peu plus l molle dans les points correspondants. Sa forme arrondie ou irrégulière peut présenter à l’œil les figures les plus variées qui, jointes à la coloration plus ou moins intense de la peau, ont donné aux personnes étrangères à l’art l’idée de comparaisons quelquefois fort exactes entre la tache et un fruit ou un objet quelconque. C’est là le nœvus maternus proprement dit. Ces taches dites de naissance, uniques ou multiples, se rencontrent le plus souvent à la face, plus rarement sur le tronc et les membres. Dans des recherches cadavériques que nous avons faites pour étudier leur structure, il nous est souvent arrivé d’en trouver un très grand nombre disséminées sur le même individu.

Dans cet état, la formation érectile ne présente aucun symptôme particulier en dehors de ses caractères physiques, si ce n’est, qu’elle devient plus colorée, plus turgescente sous l’intluence des efforts, des grands mouvements respiratoires, et à l’époque des règles, chez certaines femmes,

PSEUDOPIASMES HOMOEOMORrHES.

on a même pu voir une exhalation sanguine par la tache érectile suppléer, en partie du moins, au flux menstruel.

Cette période persiste plus ou moins longtemps, quelquefois toute la vie, et la production morbide reste à l’état de tache, de nævus sans tumeur; mais le plus souvent cependant, dès les premières semaines après la naissance, la maladie fait des progrès, la tache s’étend en largeur; elle se tuméfie au-dessus des téguments, repose bientôt sur une base et devient sous-cutanée; il y a alors tumeur, soit tégumentaire seulement, soit à la fois cutanée et sous-cutanée, et la maladie atteint sa deuxième période ou période d’état, d’autant plus importante à étudier que c’est ordinairement alors que les chirurgiens ont à s’en occuper.

Les tumeurs érectiles forment à ce moment un relief exactement circonscrit ou sans limites bien déterminées; leur surface est lisse ou présente de petits mamelons irréguliers, séparés par des dépressions linéaires entrecroisées et d’une profondeur variable. Ces tumeurs molles, rénitentes, élastiques, dépressibles, sont souvent accompagnées d’une sorte d’empâtement irrégulier de la région voisine, indiquant une dilatation variqueuse des petits vaisseaux du voisinage. Flasques et ridées pendant le repos, ces tumeurs deviennent turgescentes, lisses et presque dures, lorsqu’on provoque des cris, de l’agitation chez le malade. C’est bien là cette érection qui avait frappé l’esprit observateur de Dupuytren.

La compression exercée sur la tumeur en expulse le sang qu’elle contient, la fait pâlir et diminuer de volume; on peut aussi obtenir le même résultat, mais plus difficilement, en comprimant les vaisseaux qui alimentent la production morbide. Enfin, nous noterons un dernier phénomène qui se rencontre surtout dans les tumeurs érectiles purement artérielles ou composées à la fois de capillaires et de petites artères. Dans ces tumeurs artérielles, on perçoit des mouvements d’expansion, des battements isochrones à ceux du pouls, ou bien un frémissement vibratoire continu, avec un renforcement isochrone au pouls, ressemblant beaucoup à celui qui caractérise l’anévrysme variqueux. Quelquefois aussi, comme dans ce dernier cas, l’oreille, appliquée sur la tumeur, perçoit un bruit de susurras ; mais il faut se rappeler qu’alors la production érectile s’accompagne d’un certain degré de dilatation artérielle.

L’accroissement delà tumeur se fait avec plus ou moins de rapidité et de régularité; il peuL quelquefois y avoir des temps d’arrêt d’une longue durée; assez souvent la tumeur et la tache grandissent indépendamment l’une de l’autre. Celle-ci restant stationnaire, la peau conserve à peu près son aspect normal dans le reste de l’étendue de la lésion, à moins qu’elle ne présente quelques marbrures dues au développement des veines et à un certain degré d’amincissement. D’autres fois la tache s’étend en même temps que la tumeur. Enfin on a vu, mais rarement, la tumeur, reposant, primitivement sur une large base, s’en isoler peu à peu; il se forme un pédicule plus ou moins large, recouvert d’une peau saine ou bien transformée aussi en tissu érectile. Ainsi constituée, cette lésion peut rester

“ ' - D£S PRODUCTIONS ORGANISÉES UE FORMATION M Oll INDE.

stationnaire, guérir spontanément, ou bien faire (tes progrès; alors se manifestent les phénomènes caractéristiques de la troisième période.

11 faut noter d’abord que la tumeur peut saigner à la moindre piqûre, à la moindre excoriation, et amener dans certains cas une hémorrhagie redoutable. Bien plus rarement on observe un retrait des parties, qui s’affaissent insensiblement, et le nævus disparaît. Watson, Vidal, Moreau, en ont cité quelques cas. CcLte guérison spontanée a été quelquefois remarquée à la suite des maladies graves. J. Birkett a rapporté (1) l’atrophie d’un naevus maternus de l’épaule après deux maladies assez sérieuses, une rougeole et une coqueluche. On ne trouva plus à sa place qu’une tache qui ressemblait à une cicatrice de vaccine. Cullcricr (2) a vu une gangrène spontanée survenir dans une vaste tumeur érectile qui existait chez un enfant au moment de la naissance, depuis la partie inférieure de la cuisse jusqu’au pied. Mais on devra surtout craindre un développement graduel de la tumeur, l’envahissement des parties profondes, une distension successive et très large du système vasculaire de la région, enfin des hémorrhagies graves.

11 ne faut point perdre de vue certains phénomènes qui peuvent survenir dans les tumeurs érectiles cutanées et sous-cutanées, et qui ont surtout été bien étudiés par A. Bérard. Ce sont des ulcérations successives suivies de cicatrisation. Sur l’un des points les plus saillants et les plus tendus de la tumeur, on constate un boursouflement léger, de nature inflammatoire, auquel succède une ulcération; du sang s’écoule lorsque le tissu érectile est mis à nu, mais le plus souvent cette hémorrhagie n’a rien d’inquiétant. L’ulcération s’étend alors plus ou moins en largeur et en profondeur; elle revêt d’abord une apparence grisâtre, puis il s’y forme des bourgeons charnus de bonne nature. Celte membrane granuleuse suivant sa marche habituelle, se rétracte peu à peu, et dans son retrait commence à oblitérer un certain nombre de cavités vasculaires, puis il s’y forme des cicatrices qui se dessinent à la surface de la tumeur érectile par des ilôts blanchâtres, déprimés. Des ulcérations analogues peuvent sé montrer sur plusieurs points, et l’on trouve la tumeur parsemée de cicatrices blanches, rétractées, qu'entoure encore le tissu érectile, resté plus ou moins abondant, selon que la tumeur est petite ou volumineuse. Si la tumeur est très petite, ce travail de désorganisation peut la faire disparaître en entier, sinon on constate des cicatrices blanches, bordées d’un liséré rouge de tissu érectile. Quoi qu’il en soit, ce travail ulcératif suffit souvent pour arrêter la tumeur dans sa marche et la rendre stationnaire.

2Ü Les productions érectiles veineuses peuvent se montrer, comme les précédentes, sous forme de taches ou de tumeurs. Ces dernières sont le plus souvent sous-cutanées ou sous-muqueuses, quoiqu’elles puissent se

(1) Guy’ s Hospital Reports, vol. VII, 1851.

(2) Bulletin de la Société clc chirurgie, t. Il, p. 6G.

l’SK t. IJOi’L A S JL U S llOJlOKOJlOlirilËS.

manifester aussi dans l’épaisseur de la peau. On les a vues dans presque toutes les régions du corps, mais elles siègent de préférence à la tète, au cou, et, pour plus de précision, aux lèvres, aux joues, aux gencives, dans le pharynx et l’isthme du gosier. II n’est pas rare, lorsqu’elles existent dans l’épaisseur des joues ou des lèvres, de les voir envahir tous les tissus compris dans ces organes. Cette disposition est importante à noter pour bien apprécier la valeur des ligatures partielles. Lorsque ces productions congénitales ou accidentelles débutent par une tache, celle-ci est plus ou moins étendue, de forme variable, ordinairement d’une couleur foncée, bleuâtre ou presque noire, quelquefois circonscrite, plus souvent sans limites précises. La tumeur qui lui succède ou peut exister

sans elle, est sous-cutanée ou sous-muqueuse; elle forme une masse de bosselures bleuâtres, parfois visibles à l’œil nu, à travers les téguments anciens. La main appliquée sur cette masse la réduit presque complètement et éprouve la sensation d’un corps mollasse, fongueux; ces tumeurs érectiles, veineuses, sont le siège d’une fluctuation obscure; le liquide qu’elles contiennent se déplace sous les doigts, mais on n’y perçoit point de battements. Autour d’elles on y distingue des veines dilatées. Ces lésions ne sont le siégé d’aucune douleur, et le plus souvent elles ne gênent que par leur volume trop considérable ou leur siège .incommode. Elles augmentent de volume dans toutes les conditions qui portent obstacle à la circulation veineuse. Ainsi les efforts, la position déclive, un certain degré de constriction, amènent une dilatation marquée de la tumeur qui diminue dans des circonstances inverses. Quoi qu’il en soit, ces tumeurs, après avoir acquis un certain volume quelquefois jusqu’à l’âge de la puberté, s’arrêtent dans leur marche ; cet état stationnaire peut même n’être point modifié par des excitations continuelles. Les auteurs du Compendium de chirurgie rapportent à cet égard un fait curieux • un homme qui exerçait l’état très pénible de souffleur de bouteilles portait à la joue une tumeur veineuse distendue cent fois par jour, et qui pourtant restait stationnaire depuis bien des années. Pendant la grossesse quelques tumeurs érectiles veineuses prennent un notable accroissement’ J’ai donné des soins à une dame qui avait une tache veineuse sur toute la moitié du visage et de véritables tumeurs érectiles dans l’épaisseur des evres et des gencives. Pendant une grossesse, le système vasculaire se développa a un point tel, que toutes les gencives du côté malade se gonflèrent et recouvrirent presque entièrement les dents. En même temps le tissu érectile de la lèvre supérieure s’allongea en pointe, et la saillie devint assez considérable pour gêner la préhension des aliments. Je dus exciser

un ambeau triangulaire de la lèvre qui supportait la tumeur érectile péuicuiée, et la malade guérit,

lemhn, S ?reCtileS VCi"CUSCS 011t’ moins 1« précédentes, de nda et , ulcérer spontanément. Aussi les guérisons spontanées duos

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2ik DES PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORBIDE.

pliquent encore pourquoi les hémorrhagies s’y voient moins fréquemment.

Les deux complications les plus importantes des tumeurs érectiles sont les kystes et le cancer. Nous avons dit en quoi consiste la formation des kystes, nous ne reviendrons pas sur cette altération d’ailleurs très rare ; quant au cancer, on s’accorde aujourd’hui à reconnaître qu’il envahit très exceptionnellement les tumeurs érectiles. Si l’on a pu croire à sa fréquence dans ce cas, c’est qu’on a souvent confondu les productions érectiles avec des cancers très vasculaires ou compliqués de kystes sanguins.

Diagnostic. — Le diagnostic des tumeurs érectiles est facile lorsqu’il existe une tache vasculaire de la peau ; mais il peut devenir très obscur lorsque la tumeur est sous-cutanée, profonde, sans nævus cutaneus. Les lipomes, les abcès froids, les kystes, ont pu surtout être confondus avec les productions érectiles sous-cutanées. La consistance du lipome suffit ordinairement à le faire reconnaître; d’ailleurs on ne voit pas à sa base de veines dilatées, noueuses, convergentes; le volume de la tumeur ne diminue pas lorsqu’on la presse uniformément, et il ne subit aucune augmentation sous l’influence des causes qui modifient le cours du sang. L’absence de ces caractères, la fluctuation et le commémoratif des antécédents empêcheront de confondre l’abcès froid avec la tumeur érectile. . Les kystes sont en général plus nettement circonscrits, d’une consistance plus uniforme, fluctuants, non réductibles par la pression. Nous verrons plus loin comment on peut séparer les tumeurs érectiles des varices, des diverses sortes d’anévrysmes, de la simple dilatation artérielle, du can-

cer, etc.

Pronostic. — Le pronostic de cette affection est basé sur la nature de la tumeur, sur son étendue et son siège. Les tumeurs veineuses présentent ordinairement moins de danger quant à l’hémorrhagie; mais les tumeurs artérielles sont plus facilement accessibles aux moyens chirurgicaux. Certaines complications, comme une dilatation artérielle étendue, ajoutent encore au danger. Il faut savoir, de plus, que les tumeurs érectiles ont une certaine tendance à récidiver par la dilatation successive des

vaisseaux sanguins de leur voisinage.

Traitement. — Le traitement des tumeurs érectiles appartient entièrement à la médecine opératoire ; aucune médication interne n’agit sur une semblable lésion. Les caractères anatomiques que nous avons indiqués plus haut ont dû faire pressentir que les tumeurs érectiles étaient difficiles à détruire; nous ajouterons que le siège de la maladie ne permet, pas toujours d’appliquer à sa guérison des moyens qu’on peut employer dans d’autres régions. On comprendra dès lors que les chirurgiens aient dû souvent modifier leur traitement, et de là provient le grand nombre de procédés que l’on a imaginés pour détruire les tumeurs érectiles. Ln 183à, Cl. Tarral, dans un mémoire estimé, signalait déjà une foule de procédés qu’il partageait en sept catégories distinctes. Velpeau, dans sa

PSEUDOPLASMES IIOMOEOMORPHES .

Médecine opératoire , compte quinze méthodes différentes, comprenant quarante procédés, auxquels on pourrait en ajouter aujourd’hui beaucoup d’autres. L’énumération pure et simple de ces moyens thérapeutiques serait à la fois fastidieuse et inutile; nous préférons indiquer chacun d’eux en les rangeant d’après l’idée qui les a suggérés et l’indication à laquelle ils répondent. Or, envisagés de cette façon, on peut les rapporter i à trois chefs.

1° La première idée qui vint aux chirurgiens en présence d’une tumeur érectile, ce fut de l’enlever et de la détruire directement; 2° on l songea ensuite à l’atrophier en empêchant le sang d’y arriver; 3° enfin j on chercha à la modifier, à la transformer en l’enflammant. Mais avant I de décrire les procédés compris dans ces trois grandes méthodes, nous i devons signaler un traitement palliatif.

Cette méthode palliative consiste dans un tatouage destiné à masquer j la coloration rouge ou vineuse de la partie malade. Chacun sait comment » se pratiquent sur le bras ces figures rouges ou bleues, que ni les lotions, i ni les vésicatoires ne peuvent détruire. En 1836, Pauli, de Landau, eut I l’idée de colorer en blanc par ce procédé les nævi superficiels d’une j couleur lie de vin. Pour appliquer cette méthode au nævus, on commence i par laver la partie avec de l’eau de savon, on la frotte ensuite pour faire t pénétrer le sang dans les mailles les plus fines du tissu érectile, puis on fend la peau et on la recouvre d’une couche de blanc de céruse plus ou i moins mélangé de vermillon, selon la couleur qu’on veut obtenir. On i pique ensuite la peau avec plusieurs aiguilles trempées dans la couleur et i fixées sur un bouchon dont elles dépassent très peu la surface. De la s sorte, on incruste dans la peau une matière colorée à peu près comme ; elle. Lorsque le nævus est considérable, on procède par petites parties, i car une semblable opération sur une surface un peu étendue pourrait produire une inflammation trop intense.

Le choix de la couleur est difficile; il ne faut rien moins que l’œil exercé du peintre pour établir les nuances convenables à chaque région. C’est déjà un obstacle à l’emploi de cette méthode, qui d’ailleurs ne réussit que très incomplètement, si l’on s’en rapporte à des recherches plus récentes. Ainsi Cordier (t) a reconnu, relativement aux taches lie de vin, qu aucun tatouage ne pouvait les masquer; ce traitement palliatif ne peut dissimuler que les taches pigmentaires brunes et fauves de la peau. Il a essayé plusieurs substances végétales (gomme-gutte, curcuma), et a vu que les substances inorganiques seules restaient définitivement. Le blanc de céruse pour les teintes blanches réussit assez bien. Mais, en réi sumé, les résultats obtenus par ce mode de traitement sont fort incomplets.

traitement curatif. — A. La première méthode curative consiste dans i la destruction de la tumeur érectile; les moyens sont nombreux.

(1) Revue médico-chirurgicale, l. IV, p. 2,'i.

DKS PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORBIDE

\° Extirpation. — A. Paré, qui distinguait des taches de naissance curaîdcs 1 j et d’autres incurables, à cause de leur largeur et de leur profondeur, attaquaitles premières par l’excision et la ligature. Fabrice deHilden faisait aussi l’extirpation des tumeurs érectiles, mais il signale le danger de l’hémorrhagie, sur lequel J. -L. Petit insista bien davantage en donnant le précepte, pour éviter cet accident, de porter l’instrument au delà des limites du mal, sur les tissus sains. Depuis cette époque, depuis John Dell surtout, cette opération a été pratiquée souvent et avec des succès très divers. L’hémorrhagie est sans contredit l’accident le plus redoutable qu’elle puisse entraîner, et souvent cet accident s’est produit de façon à faire craindre pour la vie des opérés; quelquefois même les malades sont morts sous les yeux des chirurgiens. Ainsi Wardrop a publié l’observation d’un enfant qui périt d’hémorrhagie pendant qu’il' lui enlevait une tumeur érectile située à la région cervicale. Le même accident est arrivé chez un opéré de Roux. A. Hosack perdit également un enfant de quatre mois, auquel il extirpait une tumeur érectile de la partie latérale de la tête. Rusl fut obligé d’en venir à la ligature de la carotide externe chez un enfant auquel il avait enlevé une de ces tumeurs siégeant à la tempe.

D’autre part, on a obtenu de cette façon la guérison de tumeurs érectiles traitées en vain par divers procédés, et la pratique de Warner, de Maunoir, de Dupuytren, de Roux, de Velpeau, nous en présente de beaux succès. Mais si l’on considère que, pour éviter les récidives, il faut détruire tout le mal et en poursuivre les racines au loin, ainsi que l’indiquait déjà Fabrice de Hilden; si l’on ajoute que ces tumeurs étant ordinaire- j ment assez mal limitées, leur ablation entraînera une perte de substance considérable et produira une cicatrice difforme; si, de plus, on envisage le danger que l’on court de déterminer une hémorrhagie, on évitera de porter l’instrument tranchant sur les tumeurs pulsatiles quand elles sont compliquées de dilatations artérielles. Tl résulte de ceci que l’extirpation ne peut être proposée que pour des tumeurs bien limitées, assez peu étendues pour ne laisser après elles qu’une trace légère de leur présence, et seulement dans les régions qui se prêtent avec facilité à l’emploi des moyens hémostatiques. Nous suivrons encore volontiers le précepte de Boyer : ce grand chirurgien conseillait de ne pas enlever les tumeurs érectiles chez les jeunes sujets qui ne peuvent résister ni à une grande perte de sang ni à une suppuration abondante.

En résumé, l’extirpation, malgré les avantages qu’elle offre, la promptitude et la facilité d’exécution, ne nous paraît pas être appelée à constituer une méthode générale ; elle ne peut être appliquée que dans certaines circonstances dont le nombre est assez restreint. Le manuel opératoire n’offre rien de particulier en ce qui concerne cette méthode.

2» Amputation. — Elle n’est applicable qu’en certaines régions facilement isolables par le bistouri. Ainsi on a dû amputer une partie de la lèvre, un doigt, un membre même, pour une tumeur érectile qui avait

PSEUD0PLASM1SS ilOMOEOMORPJIES.

envahi profondément Ions les tissus, et ne cédait point aux autres méthodes.

3° Ligature. — La crainte de l’hémorrhagie inspira de bonne heure aux

I chirurgiens l’idée de la ligature sous scs diverses formes. A. Paré parle d'une ligature multiple sous des aiguilles pour détruire ces tumeurs de naissance, qui tombent alors, « n’ayant plus de nourriture et de vie » (1). Saviard pratiqua la ligature simple sur une de ses nièces. A. Petit, Walther, Maunoir, extirpèrent par la ligature des tumeurs pédiculécs. Enfin White (de Londres), Allisen (de Livcrpool), John Bell, songèrent à créer des pédicules en divisant la tumeur à sa base. De là plusieurs sortes de procédés.

a. Ligature simple. — Il suffit d’étrangler le pédicule de la tumeur au moyen d’un lien circulaire, en ayant soin qu’il porte sur la peau saine. Mais les tumeurs érectiles étant le plus souvent étalées en nappe, c’est un moyen qui n’est applicable que dans un petit nombre de cas.

b. Ligature multiple. — J. Bell, après Paré, indiqua le moyen de détruire les tumeurs érectiles en passant au-dessous, et au milieu de leur base, une aiguille armée de deux fils, dont chacun sert à étreindre la moitié correspondante de la tumeur : ce procédé, vanté par Warner, a réussi entre les mains de White, de Lawrence, qui s’en est montré le partisan, et a obtenu, par ce moyen, quelques succès. Cette ligature multiple est insuffisante en ce sens qu’elle ne permet pas au chirurgien de s’assurer s’il ne laisse pas en arrière quelques portions de la tumeur; les fils peuvent glisser facilement, étreindre à demi les tissus, et laisser ainsi un facile passage à l’hémorrhagie.

c. La ligature sous des épingles , déjà vantée par Paré, a pour but d’éviter ces inconvénients. Sans rappeler les essais incomplets de Gensoul, Keate et Brodie, il nous suffira d’insister sur deux procédés proposés plus récemment, l’un par Fayolle, l’autre par Rigal, l’ingénieux chirurgien de Gaillac. Le procédé de Fayolle (2) a un double but, soit de détruire la tumeur, soit de la flétrir par une compression énergique. Pour cela, l’épaisseur du nævus étant reconnue, on enfonce à 3 millimètres de sa base une épingle qui la traverse d’une extrémité à l’autre en passant dans les tissus sains. On introduit ainsi d’autres épingles parallèlement les unes aux autres, à intervalles égaux et plus ou moins rapprochés, autant qu il en faut pour embrasser la tumeur dans toute son étendue; on passe ensuite autour des épingles un fil disposé en huit de chiffre, comme dans la suture entortillée, en prenant garde que ce fil ne recouvre complètement, en passant d une épingle a l’autre, tout l’espace intermédiaire. S’il s’agit d’une simple tache, il faut que le fil soit assez serré pour la convertir par le rapprochement de ses bords en un bourrelet saillant, allongé perpendiculairement à la direction des épingles. A mesure que

(1) A. Parc, édition Malgaignc, t. If, p, (380.

(2) Gazette medicale, 1849, p. 812.

218 DES PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORBIDE

l’on serre le fil, on voit la tumeur pâlir, et bientôt elle s’affaisse : si l’on . retire les épingles au bout cle quatre jours, il reste à la place du bourrelet une légère coloration d’un blanc bleuâtre; en les laissant de six à sept jours, le reste de la tumeur se détache. Mais de tous ces procédés de ligature multiple sous des épingles, le plus ingénieux et le plus effi-

cace est celui qu’a proposé Rigal (de Gaillac), et que nous avons employé plusieurs fois avec succès (î). Voici comment ltigal procède. Soit une tumeur érectile (fig. 30). Le chirurgien introduit d’abord au-dessous de

cette tumeur trois épingles n'” 1, 2, 3 ; puis, à l’aide d’une aiguille droite ou courbe à suture, il passe dans l’intervalle de ces épingles les deux chefs d’un fil qu’il sépare complètement en coupant son anse. On obtient ainsi dans chaque trajet des fils isolés «, b , c, d. Les points d’entrée et de sortie des épingles et des fils doivent être à 3 ou h millimètres en dehors des tissus malades. On engage alors au-dessous des épingles \ et 3 les fds

par le procédé de Rigal (de Gaillac). a Cl qii 011 SeiTC- par Un nœud,

et qui étranglent ainsi les deux extrémités de la tumeur érectile. On glisse ensuite les deux fils moyens b ei c au-dessous de l’épingle 2, et on les noue alternativement du côté de

1* fC Ad — — I .irrnlltl'n rl’linn limumii nnnnltln .1 1

la tête et du côté de la pointe, en ayant soin d’arrêter solidement les nœuds. On étrangle ainsi la partie moyenne de la tumeur. Cette première chaîne de nœuds e, e, e , e, exerce déjà sur la base de la tumeur une compression suffisante pour la mortifier ; mais on augmente cette compression, et l’on achève de sphacéler les parties par une seconde chaîne de

nœuds F, F, F, F , formée avec les chefs des fils de la première chaîne. Un coup d œil jeté sur la figure 30 donnera tout de suite une bonne idée de cette espèce de ligature.

Rigal insiste avec raison sur la nécessité de fractionner les étranglements, et d’exercer une constriction suffisante pour mortifier d’un seul

coup les parties.

On a quelquefois employé dans un autre but la ligature sous des épingles. C’était pour exercer sur les tumeurs une compression de courte, durée, mais suffisante pour les modifier. Cooper Forster (2), qui a mis plusieurs fois ce procédé en usage, conseille d’introduire au-dessous de la tumeur deux épingles solides et croisées à angle droit; on étrangle cn-

(1) Mém. de la Soc. de chirurgie, t. III, p. 405.

(2) Medical Times and Gazelle, 1858.

PSEUDOl’LASMES HOMOEOMORPHES.

suite fortement cette tumeur par une ligature jetée sous les épingles. Cette compression circulaire produite, on retire immédiatement les épingles, et quatre heures après la ligature. Cela suffît, toutefois, pour amener dans la masse morbide une mortification. Ainsi la tumeur se ride; il se fait audessous d’elle un travail de guérison sans suppuration, eL quand la masse tombe, du douzième au quatorzième jour, la cicatrice est souvent très avancée, sinon complè e.

d. L 'écrasement linéaire , suivant les indications.de Chassaignac, a été appliqué au traitement des tumeurs érectiles. Ce chirurgien a rapporté dans son livre (1) une observation de tumeur érectile veineuse développée au voisinage de l’ombilic, chez un enfant de six mois, et enlevée avec succès par l’écraseur linéaire. Dans ce procédé de ligature, on soulève fortement la tumeur érectile dans un pli de la peau qu’on fait aussi long que possible; puis on traverse ce pli à l’aide d’aiguilles solides et longues audessous desquelles on place une ligature très serrée qui pédiculise la tumeur; enfin, on applique l’écraseur et l’on opère la séparation des parties.

L’écrasement linéaire ne doit être appliqué qu’execptionnellement à la cure des tumeurs érectiles. Il faut, pour cela, des tumeurs pédiculées ou très faciles à pédiculiser, d’un petit volume, et qui ne soient point entourées de vaisseaux volumineux.

Quelques objections ont été faites à l’emploi de la ligature dans le traitement des tumeurs érectiles; on a surtout accusé : 1° de vives douleurs, même suivies de convulsions; 2U l’inflammation très intense qui se manifeste et peut retentir au loin; 3° enfin la largeur de la plaie qui succède à la chute des eschares.

Il est facile de répondre à ces objections. La douleur, fort vive au moment où 1 on serre les fils, n’a plus déraison d’être avec l’emploi des anesthésiques, et nous ajouterons que si la constriction est du premier coup très énergique, la douleur s’éteint vite; quelques applications réfrigéîantes et laudanisées sur la ligature contribuent promptement à cet eflet. L inflammation n’est intense que si la ligature serre mal les parties et î este a 1 état de corps étranger au milieu de tissus où la vie n’est point encore éteinte. Enfin où peut fractionner la tumeur, y appliquer successivement plusieurs ligatures, et l’on évite de la sorte une plaie trop étendue. 1

Nous tenons donc la ligature pour une méthode d’un grand secours ans le traitement des tumeurs érectiles; elle est applicable dans beaucoup de régions, et nous n’hésitons pas à nous en servir tout de suite dans les cas où l’on n’est phint arrêté par la crainte d’une difformité conséeutiv e. (, est au procédé de ligature sous des épingles, indiqué par Rigal (de Gaillac), qu’on doit donner la préférence.

U Cautérisation. C’est à Fabrice de Hildcn que semble remonter l’idée

(I) Traité de l'écrasement linéaire, 1S5G, p. 535.