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DES i'UUDUCTlONS OKG ANISÉES DE l'OilMATlüN MOlUilDE.

nuux, les ganglions lymphatiques, la peau, les os, etc.,- prennent le plus ordinairement la forme cncéphaloïde quand ils deviennent cancéreux. « Le caractère anatomique du cancer cncéphaloïde ou cérébri forme,, c’est <le posséder en abondance, au milieu d’une trame solide peu développée, un suc blanc, épais, richement pourvu de cellules et de noyaux cancéreux.

Le cancer cncéphaloïde débute en général par une petite tumeur résistante dont la coupe est homogène, lardacée, demi-transparente et bleuâtre. Le suc laiteux ne peut en être exprimé que par une compression assez forte ou par le raclage avec un scalpel. Laennec a donné le nom d ’encét phaloïde cru à ce premier degré souvent très transitoire du mal. Le développement de cette variété cancéreuse est en effet parfois si rapide, qu’on saisit difficilement la période de crudité. La trame du cancer est, dans quelques cas, un peu plus dense que d’habitude, et l’on éprouve quelques difficultés à distinguer alors l’encéphaloïde du squirrhe. Enfin, au lieu d’être très ténues et très rapprochées les unes des autres, les lamelles de l’encéphaloïdc peuvent intercepter des cellules plus larges, et l’on obtient celle forme que Müller désigne sous le nom de carcinome alveolare.

Bientôt les éléments propres du cancer se multiplient avec une grande rapidité ; les noyaux libres augmentent notablement, et le tissu encéphaloïde sç présente sous la forme d’une masse pulpeuse, dans laquelle le doigt fait facilement empreinte et qui laisse exprimer un suc abondant et très laiteux. C’est alors la variété que Laennec désignait sous le nom d’eiè cé phaloïde ramolli. Enfin, à ce ramollissement succède une diffluence telle, qu’en incisant la tumeur, on en voit s’écouler une substance qui ressemble à la matière cérébrale putréfiée. Quand l’encéphaloïde est arrivé à un tel degré de fluidité, on n’y trouve presque que des noyaux.

L’encéphaloïde peut être primitivement enkysté ou infiltré. C'est le cancer cérébriforme qui donne lieu à ces tumeurs énormes, bosselées, non adhérentes à la peau, à développement si rapide qu’on les a désignées sous le nom de cancer aigu ; c’est encore dans cette forme cancéreuse qu’on remarque une propagation rapide, un ramollissement et une ulcération qui se succèdent avec promptitude. L’encéphaloïde est d’ordinaire très riche en vaisseaux, et c’est là qu’on observe surtout ces apoplexies qui laissent au sein des tumeurs des masses jaunâtres que Lebert a désignées sous le nom de productions pliymatoïdes. Cette grande vascularité explique comment l’encéphaloïde est seul le siège de ces ruptures vasculaires qui, communiquant les unes avec les autres, impriment à la tumeur des pulsations manifestes. Ce cancer dit hématode , et sur lequel nous avons déjà insisté, ne se rencontre ni dans le. squirrhe, ni dans le colloïde. Comme conséquences de celle vascularité, on remarque l'inflammation et la gangrène plus souvent dans l’encéphaloïde que dans le squirrhe. La marche rapide du cancer cérébriforme rend compte de la promptitude avec laquelle s’effectuent l’infection ganglionnaire, la pénétration du

PSKL'DOl’LAS.MES IIÉTÉllOMOHPIIES.

cancer dans les veines el sa généralisation clans l’économie. Ces cancers ganglionnaires ou par infection sont presque toujours de nature cncéphaloïde.

Du cancer mélanique. — La mélanose cancéreuse ne diffère de l’encéplialoïde ordinaire que par l’addition d’éléments pigmentaires aux corpuscules du cancer; mais cette condition suffirait déjà à faire du cancer mélanique une espèce à part, si ce pseudoplasme ne se faisait pas encore remarquer par quelques caractères tirés de son origine, et de sa rapide multiplication.

Nous avons donné plus haut les caractères de quelques pigments morbides et des tumeurs mélaniques non cancéreuses, et nous avons fait remarquer que ces mélanomes étaient assez rares, du moins dans l’espèce humaine, mais on rencontre encore assez souvent chez l’homme un cancer de la consistance de l’encéphaloïde, dans lequel les cellules sont infiltrées de granulations de pigment qu’on distingue aussi dans l’intervalle des éléments cancéreux. On voit de préférence la mélanose cancéreuse dans les parties qui sécrètent à l’état normal une certaine quantité de pigment. Ainsi l’œil et la peau en sont le siège primitif et habituel ; mais quand le cancer mélané se propage dans les ganglions, ou se généralise dans l’économie, c’est, encore sous la forme mélanique qu’il se reproduit.

Le cancer mélané se montre tantôt sous la forme d’infiltration, tantôt sous la forme enkystée. Quand on le coupe, on constate des colorations noirâtres très variées , depuis le gris de 1er jusqu’au noir Irès foncé, en passant par tous les intermédiaires. Souvent, dans une même coupe, des points très noirs se trouvent à côté de points grisâtres. Quand on examine ensuite au microscope la structure de ce cancer, on y trouve des cellules el des noyaux analogues à ceux qu’on voit dans le cancer encéphaloïde, el au milieu de ces éléments corpusculaires des granulations de pigment. Ces gianulations sont de très petites particules sphériques qui, lorsqu’on les regarde exactement au foyer du microscope, apparaissent avec un centre claii et des bords noirs, et qui, en dehors de cette condition, semblent tout à fait obscures. Elles sont le plus souvent libres et agitées d’un mouvement moléculaire entre les cellules cancéreuses; d’autres sont renfermées dans les cellules ou même dans le noyau. Quelquefois les granulations sont disposées autour du noyau qui apparaît d’une transparence parfaite , dans d autres cas, ces granulations remplissent complètement la cellule jusqu’à faire disparaître le noyau.

tous ces corpuscules, cellules remplies de pigment et granulations isoées, ne se montrent pas au microscope avec une teinte noire foncée, mais seulement d’un brun plus ou moins sombre. C’est par leur accumulation qu elles donnent à la tumeur la teinte franchement noire.

On trouve aussi avec les granulations mélaniques quelques rares globules de même couleur, mais d’un diamètre plus considérable. Ils sont libres ou dans l’intérieur des cellules.

DES PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORBIDE

Il y a une très grande ressemblance entre la marche du cancer mélané et révolution de l’cncéphaloïde. Cependant, il existe quelques points de différence qu’il importe de signaler. La coloration tient ici le premier rang, et l’on sait que le cancer mélané prend surtout naissance dans des points où normalement se sécrète de la matière pigmentaire, comme à l’œil et dans la peau. La mélanose se montre aussi assez fréquemment au voisinage de taches, mélaniques qui persistent sans accident, depuis longues années. Ces taches peuvent être congénitales. Enfin, on peut ajouter que le cancer mélanique se multiplie avec une rare facilité dans les ganglions et dans les viscères splanchniques, La mélanose cancéreuse pénétre quelquefois très rapidement dans les ganglions et s’y développe sous la forme d’une bouillie noire et assez liquide.

Quelques travaux ont été récemment publiés sur le diagnostic du cancer mélanique par l’examen des urines. Les caractères particuliers de l’urine dans ce cas ont été mentionnés d’abord par le docteur Liselt, d’après des observations faites à la clinique du professeur Halla, et plus tard par le docteur Bolze (1). Voici en quoi ils consistent: l’urine, exposée à la lumière et à l’air, devient noire au bout de quelques heures, et l’on peut obtenir la même coloration en traitant de l’urine récente par de l’acide nitrique concentré ou par de l’acide chromique. Le docteur Liselt pense que le pigment du cancer est séparé par les reins sous la forme d’une matière incolore qui, par une substance oxydante, est changée en une matière colorante noire; je n’ai point encore vérifié ces assertions, mais je dois dire que les observations citées à leur appui laissent place à plus d’un doute sur la nature de ces colorations noires.

Du chloroma. — On a décrit aussi d’autres cancers remarquables par une coloration tranchée. Ainsi, on a vu des tumeurs cancéreuses colorées en jaune ar une substance à laquelle Lebert assigne le nom de xanthose, et qui paraît formée par des molécules granulo-graisseuses. Mais le plus remarquable de ces cancers diversement colorés, c’est celui qu’on connaît sous le nom de chloroma , et sur lequel Aran a publié un intéressant travail. Il existe peu d’exemples de ce singulier pseudoplasme, car Aran n’a pu rapprocher du fait qu’il a observé que ceux recueillis par Balfour, Durand-Fardcl'et King; mais ces quatre faits établissent l’existence d’une espèce de cancer caractérisé par des tumeurs multiples formées d’un tissu homogène, d’une coloration verdâtre qui varie du vert-jaune au vertpré le plus tranché. Ces tumeurs, plus ou moins molles, fournissent aussi par la pression un suc de couleur vente.

Ce carcinome vert se développe de préférence entre les os du crâne et la face externe de la dure-mère, quelquefois à la face externe de la boîte crânienne ou à la face interne de la dure-mère: de la base du crâne, ces tumeurs peuvent s’étendre dans l’orbite, du côté du rocher. On les a Mies aussi dans d’autres parties du corps, comme.dans les reinset Pépididyme.

(1) Prager Vier tel jahrsschrifl, 1860, t. Il, p. 140.

rSEUDOPLASMES IIÉTÉUO.MORP11ES

C’est une forme morbide propre à la jeunesse et à l’enfance ; son. début est brusque et sa marche rapide.

On peut soupçonner un chloroma quand on voit, en dehors de la syphilis, se développer au pourtour du crâne des tumeurs de forme particulière, plus ou moins dures, indolentes, sans changement de couleur à la peau; mais le diagnostic n’est confirmé que lorsque après leur ramollissement ces tumeurs s’ouvrent au dehors et laissent sortir une matière verte liquide.

• Les phénomènes morbides qui accompagnent le chloroma ont lieu surtout du côté des organes des sens et peu du côté des fonctions cérébrales. La surdité et l’exophthalmic, puis une cécité plus ou moins forte, sont les signes les plus habituels de cette singulière production morbide. Enfin la maladie marche promptement vers une terminaison funeste, et le malade succombe dans un affaissement graduel.

L’examen microscopique du chloroma observé par Aran n’a fait constater que des cellules à noyau et des noyaux libres, comme ceux que nous avons déjà décrits; mais on n’a point donné sur la nature de la colo- : ration verte des renseignements satisfaisants.

Du squirrhe. — Il ne peut plus y avoir aujourd’hui de discussion sur la nature cancéreuse du squirrhe, mais il n’en a point toujours été de môme aux diverses époques de la chirurgie. Quelques chirurgiens anciens désignent sous le nom de squirrhe des tumeurs dures, d’apparence fibreuse, qui ne sont point encore cancéreuses, niais qui sont menacées de le devenir, Ainsi Boyer décrit séparément le squirrhe et le cancer : a Le squirrhe dégénère, dit-il, si fréquemment en cancer, que l’on regarde généralement la première de ces maladies comme le germe ou le premier degré de la seconde. » Scarpa et avec lui quelques chirurgiens italiens et anglais ont appliqué le nom de squirrhe à toutes les tumeurs cancéreuses. Il faut aujourd’hui comprendre seulement sous le nom de squirrhe celte forme de cancer que caractérisent la prédominance de la trame fibrillaire et l’exiguïté du suc.

La forme squirrheuse du cancer peut se montrer dans tous les organes, mais il faut reconnaître qu’elle est 'surtout fréquente dans les glandes conglomérées extérieures (mamelles, glandes sous-maxillaires, parotides, etc.), dans la peau, dans certains organes tapissés par un prolongement du tégument externe (œsophage, estomac, rectum). Scarpa avait à tort limité le squirrhe à ces organes : nous reconnaissons aujourd’hui qu’on peut le rencontrer dans d’autres parties; mais remarquons bien que dans la doctrine de 1’unilé du cancer cette distinction a perdu toute son importance

Le squirrhe, rare dans l’enfance et la jeunesse, se montre en général sous la forme de tumeurs dures, rarement volumineuses, assez peu régulières, dont la coupe, qui crie sous le scalpel, est d’un blanc bleuâtre ou grisâtre. Lorsqu’on vient à comprimer la section d’une tumeur squirrheuse, on n’en fait d’ordinaire sortir qu’un peu de cette sérosité qui infiltre tous les

UES PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORRIDE

tissus. Pour obtenir un véritable suc cancéreux, il faut gratter légèrement cette coupe avec un scalpel; l’instrument ramène alors une petite quantité d’un suc blanchâtre, miscible à l’eau: c’est le suc cancéreux du squirrhe; le microscope y révèle les éléments propres du cancer. Mais les cellules du squirrhe sont pour la plupart petites, irrégulières, aplaties en divers sens; beaucoup d’entre elles sont pourvues de prolongements; de la des cellules fusiformes, coudées, pyriformes ou même recourbées sur elles-mêmes ; ces cellules sont abondantes et les noyaux libres en petit nombre.

Les éléments cancéreux sont renfermés dans une charpente fibreuse bien plus solide que celle de l’encéphaloïde. Ces mailles de la tumeur sont de véritables trabées fibreuses qui interceptent de très petits espaces remplis eux-mêmes par des aréoles cellulaires qui logent les éléments cancéreux proprement dits. On peut donc concevoir le squirrhe comme un encéphaloïde qui serait considérablement divisé par des filaments

fibreux résistants.

La disposition de la trame fibreuse varie. Tantôt ces stries fibreuses, opaques, partent toutes d un centre et vont en divergeant vers la circonférence

de la tumeur; on adonné à ces tumeurs dont la coupe rappelle celle du navet le nom de squirrhe napi forme. Tantôt d’autres fibres croisent les précédentes, et 1 on obtient une disposition aréolairc [squirrhe aréolaire ) ; parfois la structure fibreuse prédomine à un point tel, que la consistance devient ligneuse et que les éléments cellulaires s’effacent [squirrhe lùjneux)\ enfin dans certains squirrhesil se forme des dépôts crétacés (squirrhe pierreux). On voit en résumé que le squirrhe ne diffère de l’encéphaloïde que par la prédominance de la charpente fibreuse et par une sorte d’arrêt dans le développement des éléments cellulaires du cancer.

Le squirrhe est remarquable par l’absence de vaisseaux sanguins au centre des tumeurs qu’il forme. Scarpa n’a pu injecter que le tissu cellulaire qui environne le squirrhe; Delpech n’a vu l’injection pénétrer qua deux ou trois lignes de profondeur; enfin, dans un cas où tous les capillaires étaient gorgés de sang chez une femme morte du choléra, Broca n’a pu suivre aucun vaisseau jusqu’au centre de la tumeur.

Le squirrhe se montre cliniquement sous deux formes: tantôt il est assez nettement limité dans un organe, c’est le squirrhe circonscrit ; tantôt il est diffus : cette variété est plus fréquente. On voit alors le squirrhe envoyer de son centre des prolongements qui s’étendent souvent assez loin et qu'on a désignés sous le nom de racines du squirrhe.

Cette forme du cancer revêt parfois une physionomie singulière ; tout ou partie de la tumeur se rétracte, cl depuis longtemps on appelle squirrhe atrophique ce tte espèce de squirrhe. A la mamelle, par exemple, il n'est pas rare de voir le mamelon déprimé par une sorte de rétraction au centre d’une tumeur squirrheuse. Cette espèce d’atrophie s’explique par l’accroissement de la tumeur autour du mamelon qui conserve sa position première, grâce à la résistance fibreuse des conduits galactophores. Quelques

rSEUDOPIiASMES lllîTÉROMORPKES.

observateurs croient avoir constaté, mais rarement à la vérité, une diminution totale de la tumeur vers une certaine époque de son développement; on ne peut expliquer cette véritable atrophie générale que par une résorption de produits inflammatoires ou par la rétraction très forte du tissu fibreux.

Le squirrhe, en raison de sa structure, s’accroît lentement et se propage avec difficulté, mais sa dureté assez grande fait qu’il exerce sur les parties voisines une pression assez énergique, souvent très douloureuse et qui contribue à intercepter facilement le cours du sang. Cette variété de cancer ne se ramollit, en général, qu’avec lenteur, et le tissu morbide revêt alors un aspect gélatiniforme ; à celle transformation nouvelle succèdent des ulcérations qui creusent plus profondément que celles de l’encéphaloïde, et qui diffèrent encore de ces dernières par l’absence de végétations à leur surface. C’est surtout dans les ulcérations squirrheuses qu’on remarque des cicatrisations partielles, et cela s’explique par une destruction complète du tissu morbide et par la mise à nu consécutive des tissus sains.

L’absence de vaisseaux dans le squirrhe prouve encore comment il est moins que l’ençéphaloïde exposé aux inflammations, aux gangrènes, aux hémorrhagies. L’engorgement ganglionnaire, se. fait aussi avec plus de lenteur, et il en est de même de l’infection générale. D’ailleurs quand celte infection s’établit, c’est de l’encéphaloïde et non du squirrhe qui se reproduit dans les viscères.

Nous avons vu l’encéphaloïde marcher avec une désespérante promptitude; mais le squirrhe met parfois une ou plusieurs années à s’ulcérer, et l’on peut voir à la Salpêtrière quelques malheureuses qui portent depuis très longtemps des squirrhes ulcérés de la mamelle.

Du cancer colloïde. — Le mélange d’une certaine quantité de matière gélatineuse amorphe avec les éléments cancéreux constitue le cancer colloïde, désigné aussi sous les noms de cancer alvéolaire , cancer gélatiniforme, cancer cystic/ue; il n’y a donc point d’éléments nouveaux dans celte forme du cancer, car la matière colloïde ne diffère point ici de celle qu’on rencontre dans certaines bourses séreuses, dans les kystes ovariques ou thyroïdiens, dans certaines tumeurs fibreuses. C’est, d’ailleurs une substance amorphe qui ne contient ni globules particuliers, ni granulations; quoique son apparence extérieure soit gélatineuse, elle ne renferme pas de gélatine, et selon Frcrichs, elle diffère par ses caractères chimiques de la fibrine, de la gélatine, de la chondrine, de l’albumine, de la caséine.

La matière colloïde n’est pas toujours abondamment répandue dans toute la masse cancéreuse, et il est assez commun de trouver des transitions entre l’encéphaloïde pur et le cancer colloïde; aussi voit-on des tumeurs manifestement cncéphaloïdes au milieu desquelles on ne remarque que des dépôts partiels de cette matière gélatineuse; dans d’autres cas toute la tumeur en est abondamment infiltrée. Le cancer colloïde peut siéger dans tous les organes, mais on l'observe surtout dans les parois du tube

DES PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORIUDE

intestinal, clans le tissu cellulaire péritonéal, dans quelques glandes et les os. Le microscope fait voir dans le colloïde pur : 1" une matière amorphe abondante qui correspond à la pulpe gélatineuse; 2° de minces traînées de tissu cellulaire répandues au milieu de cette matière colloïde; 3° îles noyaux libres et des cellules à noyaux. Dans les colloïdes anciens ces cel4 Iules sont souvent énormes et remplies d’une grande quantité de noyaux. On en a vu atteindre jusqu’à un dixième de millimètre. Le peu de résistance que ces cellules rencontrent au sein d’une masse visqueuse rend compte du développement exagéré décos cellules.

Le cancer colloïde est un cancer peu vasculaire; il ne se ramollit pas et s’ulcère difficilement, à moins qu’il ne siège au-dessous d’une muqueuse amincie; quand l’ulcération s’établit, les hémorrhagies y sont rares.

Les tumeurs colloïdes peuvent acquérir parfois un volume énorme sans que les éléments cancéreux augmentent et par la seule accumulation de la matière gélatineuse amorphe.

Les engorgements ganglionnaires et l’infection cancéreuse se montrent tardivement dans le cancer colloïde, le moins grave de tous les cancers.

Du cancer villeux. — On a décrit sous le nom de cancer dendritique , cancer villeux , une espèce de tumeur cancéreuse caractérisée surtout par le développement de villosités qui ressemblent à celles du chorion. C’est surtout sur la muqueuse vésicale qu’on observe cette variété de cancer, mais on la voit encore dans l’estomac, le rectum, la vésicule biliaire, l'intérieur de kystes ovariques, le péritoine. Ces fines villosités pendent au dedans des cavités naturelles, et reposent sur une base plus ferme, qui a la consistance de l’encéphaloïde, et qui laisse sortir par pression un sue crémeux. Elles sont dures, d’une couleur rouge ou noirâtre, et renferment beaucoup de vaisseaux.

Si l’on examine ces végétations dendritiques, on voit qu’elles consistent en tubes revêtus d’une membrane hyaline sans structure. Transparentes ou opaques, elles sont remplies de granulations, de noyaux, de cellules à noyau. Leur forme est assez variable, et. Rokitansky, qui a donné une bonne description de cette sorte de cancer, en distingue plusieurs formes. Tantôt la végétation se divise rapidement en plusieurs bourgeons assez gros, tantôt les branches ont plus de longueur et se terminent en culsde-sac arrondis ; enfin, dans quelques cas, les principaux bourgeons de la végétation se divisent en une multitude infinie de lobules. — Les éléments cellulaires du cancer se déposent soit à l’extérieur, soit à l'intérieur de la végétation dendritique. Dans le premier cas, ils forment un dépôt mou autour d’elle. Les vaisseaux sanguins se répandent à la surface de la végétation dendritique et s’y anastomosent.

Il y a entre le développement de ces villosités et celui du stroma, dont nous avons déjà parlé, une grande similitude. Le bourgeonnement dendritique à la surface des muqueuses a la plus grande analogie avec le bourgeonnement intérieur du stroma ordinaire.

Diagnostic. — C’est une tâche fort difficile que de tracer le diagnostic

rSEUDOPLASMES UÉTÉUOMOIUMIES.

général du cancer; on effet, le tissu cancéreux ne se traduit par aucun signe pathognomonique qui permette d’affirmer tout de suite son existence. Ce diagnostic est plus facile à réaliser dans l’étude comparée des tumeurs de chaque région, mais il importe toutefois de tracer ici les règles générales qui pourront au besoin guider le praticien.

Nous ne sommes plus au temps où le siège de certaines tumeurs suffisait pour qu’on leur assignât une nature cancéreuse; mais certains caractères généraux restent encore tout-puissants dans l’esprit de quelques médecins. Ainsi l 'hérédité a suffi plus d’une fois à faire croire à la nature cancéreuse de certaines tumeurs, mais il ne faut se fier à ce signe que dans des limites restreintes; toutefois il acquerrait une grande valeur si déjà l’hérédité avait frappé plusieurs individus de la même famille. La multiplicité des tumeurs sur un môme individu survient d’ordinaire à une époque où le diagnostic est sans difficulté. Au début du mal, cette généralisation est chose rare, et on la rencontre de préférence dans certaines tumeurs qui ne sont point cancéreuses : tels sont les lipomes multiples, telles sont aussi les tumeurs fibreuses généralisées. La récidive après l’ablation de certains produits accidentels caractérise pour quelques praticiens leur nature cancéreuse ; c’est, selon nous, une erreur. Il y a plusieurs sortes de récidives : 1° la récidive surplace ; 2° la récidive dans les ganglions; 3" la récidive par infection générale de l’économie ; or tous les produits accidentels peuvent offrir un ou plusieurs de ces modes de récidive. La récidive ne peut donc avoir que la valeur d’une présomption sans être un signe absolu. Les douleurs lancinantes n’ont rien d’assez stable pour servir au diagnostic. Quant aux engorgements ganglionnaires , s’ils sont presque la conséquence fatale d’une tumeur cancéreuse, on doit reconnaître qu’au début du mal ils sont peu prononcés et d’une signification douteuse.

En résumé, tous ces signes n’ont rien d’absolu en eux-mêmes ; mais leur ensemble peut apporter quelques preuves dont la confirmation la plus grande se trouve dans le développement graduel du cancer.

Ces restrictions faites, il faut voir avec quelles lésions on peut plus facilement confondre le cancer. Le tissu cancéreux doit, sous ce point de vue, être examiné : 1° à l’état de tumeur, 2° à l’état d’ulcère.

1° A l’état de tumeur, le cancer peut être confondu avec les inflammations chroniques. L’inflammation dépose dans l’épaisseur des tissus une lymphe plastique qui donne à ces parties une dureté qui les rapproche de certaines formations squirrheuses ; mais il y a loin de là à une identité de nature entre ces deux lésions, et c’est une erreur de croire à la dégénérescence cancéreuse de certains engorgements inflammatoires.

La tuméfaction que produit le travail phlegmasique ne ressemble guère aux tumeurs du tissu cancéreux; en effet, elle est diffuse et se perd insensiblement au milieu des tissus sains. La surface en est lisse et tendue, ou plus tard, quand la suppuration survient, envahie par un empâtement œdémateux.

La consistance des engorgements inflammatoires chroniques est diffé-

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]>HS PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORR1DE

roule de celle du cancer; elle lient le milieu entre la mollesse de l’eneéphaloïde et la dureté du squirrhe.

Si la tumeur qu’on examine est très fluctuante, et si d’autres raisons portent encore à concevoir quelques doutes sur sa nature, le meilleur procédé à suivre pour arriver au diagnostic, c’est de tenter une ponction exploratrice. Dans les collections purulentes, l’extrémité du trocart remue très librement, et l’on peut obtenir par la canule quelques gouttes de pus; dans les tumeurs cancéreuses qui peuvent être fluctuantes, et qui sont eu général encéphaloïdes, la canule ne laisse d’ordinaire sortir que du sang; c’est seulement dans des cas de ramollissement considérable qu’on obtient de la matière cancéreuse diffluentc. On a dit que dans ces dernières tumeurs l’extrémité libre du trocart explorateur ne pouvait pas changer de place; mais ce serait une erreur d’attacher à ce signe une grande valeur, car dans’ quelques encéphaloïdes difïluenls, le trocart peut tourner facilement dans les différents points de la tumeur.

Quand on ponctionne certaines tumeurs , on ramène assez souvent dans la canule des fragments du produit morbide. Ce fait est devenu dans les mains de quelques chirurgiens micrographes un puissant moyen de diagnostic, et divers instruments ont été construits pour ramener à l’extérieur des fragments de tumeur qu’il est dès lors facile d’examiner au microscope. Quoique celte pratique soit rarement suivie, nous engageons les lecteurs qui voudront connaître les différents détails de ces ponctions exploratrices sous-cutanées, à consulter l’intéressant travail que Bouisson a publié sur ce sujet dans les Archives de médecine (mai 1852).

Le chirurgien ne doit point oublier que ces ponctions exploratrices dans les tumeurs cancéreuses ne sont pas toujours innocentes; on les a vues suivies d’accidents inflammatoires redoutables, et Robert, a cité à la Société de chirurgie un cas de mort à la suite d’une ponction exploratrice dans un sarcocèlc.

2° Kystes simples, kystes hydatiques. — La lenteur du développement, la grande régularité de la forme, une fluctuation franche, parfois de la transparence, sont pour les kystes des signes caractéristiques qui n’échapperont point au chirurgien avant qu’il ait recours aux ponctions exploratrices.

3° On a quelquefois confondu des lipomes avec des tumeurs cancéreuses; mais l’erreur est devenue plus facile lorsque la tumeur graisseuse a subi un certain degré d’inflammation suivie d’un ramollissement central et d’une induration périphérique. Alors on a pu croire au ramollissement d’une tumeur primitivement cancéreuse. L’erreur nous semble devoir être évitée, si l’on considère que la tumeur graisseuse a une consistance spéciale que le palper ne fait point méconnaître; si l'on tient compte de la grande régularité des bosselures, tic la marche lente de la tumeur, sans retentissement général sur l’économie.

/i° Certaines tumeurs érectiles ont pu être confondues avec quelques cancers très vasculaires et pulsatiles. Je dois reconnaître que le diagnostic

TSE l' UOi’LA SMES 1 1 Él'ÉRÜ Al OKI’IIES.

serait d’une grande difficulté si ces tumeurs étaient profondes, et je fais quelques réserves quant aux tumeurs érectiles des os, qui appellent encore de nouvelles recherches. Mais s’il s’agit de tumeurs sous-cutanées, il me semble qu’on trouvera dans la mollesse de la tumeur, dans sa réductibilité par compression directe ou par compression artérielle, dans son siège, dans sa coloration, des signes qui permettront d’établir le diagnostic. La palpation de la tumeur montre tout de suite qu’il ne s’agit pas là du dépôt de produits solides comme les produits cancéreux.

5° On peut encore hésiter entre le cancer et certaines tumeurs yanylionnaires , hypertrophiques , osseuses, enchondromateuses , fibrineuses, épithéliales et fibro-plastiques ; mais on devra se rappeler ici ce que nous avons dit des caractères propres à ces tumeurs.

Le cancer arrivé à l’état d’ulcération peut-il être confondu avec d’autres solutions de continuité, comme les ulcères simples ou les ulcères syphilitiques? Un cxàmen tant soit peu attentif ne laissera point place à la confusion. L’ulcère cancéreux est toujours précédé par une tumeur solide qui passe plus ou moins vile au ramollissement; une fois établi, cet ulcère a une tendance à envahir les parties voisines, soit en surface, soit en profondeur; enfin, il repose sur un fond plus ou moins induré, trace de la tumeur primitive. Rien de semblable ne se voit dans les ulcères simples et dans la plupart des ulcérations syphilitiques. Toutefois, dans certaines ulcérations de la syphilis tertiaire, la perte de substance repose souvent sur un fond dur avec engorgement périphérique : ce sont des gommes ramollies et ulcérées. Mais la multiplicité de ces phénomènes syphilitiques, leur mode de développement, leur guérison prompte par les mercuriaux unis à l’iodure de potassium, éclairent promptement le diagnostic.

Dès qu’un examen symptomatologique suffisant a montré la nature cancéreuse d’une tumeur, il faut encore établir s’il s’agit d’une production squirrheuse, jencéphaloïde, mélanique, colloïde, etc.; pour cela, nous renvoyons à l’étude comparée que nous venons de faire de ces divers tissus. Enfin, il restera à apprécier l’étendue du cancer, ses connexions, sa propagation aux ganglions, son retentissement sur l’économie en général.

Pronostic. Le cancer est une maladie presque toujours incurable. S’il est abandonné à lui-même, il amène tôt ou lard la mort, et si une opération est pratiquée pour en débarrasser le malade, la récidive a lieu dans le plus grand nombre des cas. Cependant il s’est trouvé à toutes les époques des médecins qui ont admis la guérison spontanée du cancer, et de nos jours Bochdalek (de Prague) et Bennett (d’Edimbourg) ont expliqué cette cure par une sorte d’atrophie qui commencerait par les éléments corpusculaires. Il est regrettable d’avoir à combattre cette opinion, mais rien n’est moins prouvé que la guérison spontanée du carcinome. Tout au plus certaines tumeurs s’arrêtent-elles dans leur marche. Quant à

•il 8 UES l’ROUUCTIUNS ORGANISÉES J>E FORMATION MOKH1UE.

la guérison des cancers enlevés par une opération, il faut bien admettre quelques cas de cure radicale. J’en ai observé trois qui ne peuvent laisser aucun doute dans mon esprit. Il semble que la diathèse ait épuisé son action sur le lieu primitivement envahi, et, la tumeur enlevée, rien ne s’est plus reproduit. Quant à beaucoup de faits de guérison qui ont été cités, il importe d’établir que quelques-uns sont de toute évidence étrangers à l’aüection cancéreuse, tandis que les autres laissent au moins dans l’esprit un grand doute, car il y manque la sanction de l’examen microscopique. Mais, cela posé sur la gravité du cancer, on doit tenir compte cependant, au point de vue du pronostic, du siège du mal : les cancers externes tuent moins rapidement que les cancers viscéraux. L’importance fonctionnelle de l’organe malade doit entrer ici en ligne de compte; l’âge du sujet n’est pas non plus sans signification : on a remarqué que les cancers du jeune âge marchent plus rapidement que les cancers qui se développent à l’autre extrême de la vie; certaines vieilles femmes portent pendant de longues années des squirrhes ulcérés du sein. Enfin, le pronostic est plus grave dans certaines formes de cancer que dans d’autres; l’encéphaloïde, qui se généralise bien plus facilement que le squirrhe, est aussi plus promptement suivi d’une terminaison funeste. Mais ce qui ôte à toutes ces distinctions un grand intérêt pratique, c’est que la mort, dans le cancer, n’est le plus souvent qu’une question de temps.

Traitement. — A toutes les époques de la chirurgie, et en particulier de nos jours, le traitement du cancer a occupé les meilleurs esprits. Toutefois, malgré un grand nombre de médicaments successivement prônés comme spécifiques, la thérapeutique du cancer n’a guère fait de progrès, et la statistique ne nous a point encore prouvé qu’on prolonge la vie des malades en les soumettant à certaines opérations. Cette pénurie de résultats heureux à côté d’un grand nombre de moyens proposés nous engage à n’indiquer que très brièvement certaines médications aujourd’hui tombées dans un juste oubli.

Le traitement du cancer se divise en traitement prophylactique , médical et chirurgical.

A. Nous avons peu de chose à dire du traitement prophylactique , et encore moins de règles à tracer à cet égard. Si, comme Broca nous en a cité un remarquable exemple, toutes les femmes, dans plusieurs générations d’une même famille, se trouvaient atteintes, vers la ménopause, d'affections cancéreuses siégeant le plus souvent au sein, on se trouverait dans les conditions d’appliquer un traitement prophylactique. Mais quel serait ce traitement? Là règne l’obscurité la plus grande, et elle n’est point dissipée par les recommandations de quelques chirurgiens qui conseillent les bains, un régime sévère, les purgatifs, les sudorifiques, et l’application de quelque exutoire. Toutefois ces moyens peuvent être appliqués sans danger.

JL Le traitement médical est basé sur cette idée que le cancer est une diathèse comparable à la syphilis, et comme elle susceptible d être dé-

r,SiSU ÜUWi.VSMES llÉïiillOiMUIU’IliiS.

Iruilc par quoique spécifique anlicancércux. Le hasard révélera peut-être un jour cet heureux spécifique, mais on ne peut encore aujourd’hui qu’inscrire le parfait insuccès de plusieurs médicaments que nous allons passer en revue.

1° En tête de ces préparations médicales il faut placer la ciguë , qui depuis Storck jusqu’à Devay et Guillermond a tour à tour été préconisée sous forme de poudre, d’infusion, d’extrait, de suc, ou dans son principe actif la conicine. On a administré l’extrait de ciguë depuis 5 centigrammes jusqu’à 6 et 8 grammes, de façon à obtenir un léger degré d’intoxication. De temps en temps la ciguë fait, dans les mains de quelque médecin enthousiaste, une brillante réapparition dans la thérapeutique du cancer; mais, soumise un grand nombre de fois à des expérimentations nombreuses et régulières, elle n’a jamais réalisé les espérances des chirur- : gicns qui l’employaient seule dans des cas de véritable cancer. Nous doutons même de son efficacité dans le traitement des engorgements inflam- ; maloires du sein. Ce que nous disons de la ciguë s’applique également à . la belladone, à l’aconit, à l’opium, à la douce-amère, à l’acide cyanhydrique. L’action de ces médicaments n’est que narcotique et sans effet sur la résolution du cancer.

2° De nombreuses prépara tions métalliques ont eu leurs jours de vogue, mais presque toutes ont disparu aujourd’hui de la pratique médicale. L’acide arsénieux , préconisé par Lefebvre de Saint-Ildefond, Justamond, Roennow, Hill, n’a donné aucun succès dans les mains de Dell, en Angleterre, de Desgranges, à Lyon, et de quelques autres encore. Walshe,

| qui vante V induré d'arsenic à la dose de 2 à 5 milligrammes par jour pendant plusieurs mois, croit avoir remarqué dans le cancer de la mamelle,

■ sous l’influence d,e ce médicament, une diminution de la tumeur et une amélioration de la santé générale, mais ses observations sont peu concluantes et s’appliquent peut-être à d’autres tumeurs que le cancer. Les sels de cuivre , et en particulier l 'acétate de cuivre , qui font la base du remède de Gamet et des pilules de Gerbier, sont aujourd’hui abandonnés. La liqueur de cuivre muriato-ammoniacal de Koechlin, que j’ai vu souvent employer, n’a jamais produit le moindre résultat favorable. Il en est de même des sels de fer (Carmichaël), du chlorhydrate de baryte (Crawford), de la décoction de Zittmann (Rust) , de Y iode (Ullemann) , de V oxyde d’or (Chrestien, de Montpellier), et des alcalins , auxquels, dans le siècle dernier, on avait attribué une action neutralisante du principe cancéreux qu’on supposait acide. Les mercuriaux n’ont réussi que dans des cas de tumeurs syphilitiques prises à tort pour des cancers. Leur emploi doit être surveillé, car ils peuvent altérer la constitution générale du malade déjà profondément atteinte.

3° L’huile de foie de morue a été, selon Lober t, souvent employée par Dielfcnbach, dans le but de prévenir la récidive après l’opération du cancer; mais rien ne prouve ici son action bienfaisante.

h" A l’époque de la doctrine physiologique, les antiphlogistiques ont

320 DES PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORBIDE

joui d’une grande faveur dans le traitement du cancer. Déjà, Yalsalva et Feaî’on, chirurgien anglais, les avaient vantés, mais quelques élèves de l’école de Broussais leur attribuèrent des merveilles. Aujourd’hui, le merveilleux de cette médication a disparu; on ne guérit plus de cancer par les antiphlogistiques, qui soulagent seulement dans quelques cas rares d’inllammation localisée autour d’un cancer.

5° Fouteau a essayé d’établir par quelques observations l’inlïuence heureuse d’une diète complète et prolongée sur la marche du cancer; mais la lecture de ces faits est loin de jeter la persuasion dans l’esprit. En effet, la plupart des malades ont fini par succomber, et rien ne prouve que, parmi les guérisons, il s’agisse de véritables cancers. Fouteau n’accordait à ses malades que 5 à 6 pintes d’eau à la glace par jour, et il conseillait de continuer pendant deux mois cette diète aqueuse. Puis, il ramenait peu à peu ces patients à leur nourriture ordinaire, en permettant d’abord un jaune d’œuf délayé dans l’eau, puis des crèmes, des soupes, etc. Ce chirurgien assure qu’au bout du troisième jour, l’habitude de cette diète aqueuse était prise. Un médecin anglais, YV. Lambe, exagérant les idées de Fouteau, a conseillé la seule eau distillée. Ce traitement par cura famis ne présente pas de garanties suffisantes, et peut débiliter tellement les malades, qu’il nous paraît devoir être absolument rejeté.

C. Traitement chirurgical. — Par ce traitement, qui comprend, soit l’application de topiques, soit des opérations, le chirurgien se propose de remplir un certain nombre d’indications que, dans leur savant article sur h' cancer, les auteurs du Compendium de chirurgie ont rangées sous les trois chefs suivants : 1° obtenir la résolution du cancer; 2° détruire sur place la tumeur cancéreuse ; 3° enlever le mal ou la partie qui en est le siège. Nous allons rattacher maintenant à ces trois indications les différents moyens qui s’y rapportent.

1° Obtenir la résolution du cancer. — a. Topiques. — Autrefois, quelques chirurgiens, et. de nos jours, des charlatans ont préconisé certains topiques pour guérir le cancer ; mais un rigoureux examen des faits ne permet plus d’admettre ces guérisons. Les topiques de toute sorte, assez rarement utiles dans certains engorgements inflammatoires, douloureux ou d’origine vénérienne, sont tout à fait impuissants contre l’affection cancéreuse. Aussi s’accorde-t-on à rejeter de la thérapeutique du cancer l’acétate de plomb liquide (Godard), les solutions de fer (Carmichaël , les sucs de joubarbe, de digitale, etc., etc., et. l’on ne conserve en topiques que l’opium et la belladone, dans le but d’apaiser les douleurs.

b. Les émissions sanguines locales ont trouvé des partisans pour le traitement du cancer, et Lisfranc conseillait d’appliquer tous les douze ou quinze jours un petit nombre de sangsues autour des tumeurs cancéreuses. Les succès qu’il invoquait se rapportent à certaines tumeurs d’origine inflammatoire ; les demi-succès s’expliquent par l’union fréquente avec le cancer d’un élément phlegmasique. Aujourd’hui, et de l’aveu de tous les praticiens, les émissions sanguines locales ne guérissent pas

rSEUDOPLASMES ÎIÉTÉIIOMORPHES.

le cancer; tout au plus soulagent-elles, lorsque certaines tumeurs sont le siège d’un travail phlegmasique douloureux; la tension des parties cesse alors, et le malade accuse du bien-être. Bell raconte aussi que certaines hémorrhagies cancéreuses qui avaient résisté à tous les autres moyens ont été arrêtées par de simples ponctions pratiquées sur des veines dilatées autour de la tumeur.

c. La compression , beaucoup vantée dans le traitement du cancer, est aujourd’hui tombée dans un grand discrédit. Dcsault tenta le premier, par la compression, la cure des engorgements squirrheux du rectum ; S. Young essaya plus tard ce moyen à l’hôpital de Middlesex, contre les cancers externes, et en particulier celui du sein; mais Ch. Bell, peu de temps après, s’efforça de montrer l’insuffisance et les dangers de la compression, qui ne tarda pas à être abandonnée en Angleterre. Vers 1825, Récamier remit ce traitement en honneur parmi nous, et il y a une douzaine d’années, Arnott le préconisa aussi dans la Grande- Bretagne. Young se servait d’emplâtres et de bandages; Récamier, d’amadou soutenu par des bandes élastiques; Arnott emploie un sac à air maintenu en place par des courroies, et il exerce la pression à l’aide d’un bandage à ressort dont la force varie de 2 à 16 livres. Tous les faits publiés aujourd’hui par divers auteurs pour soutenir la guérison du cancer par la compression ont été soumis à un examen rigoureux, et il n’en est pas resté un pour prouver la vertu curative de ce moyen' Des faits cités par Récamier, les uns sont inexacts (1), et les autres manquent, des renseignements suffisants pour préciser le diagnostic; le même reproche est formulé par Erichscn (2) contre les faits d’Arnott. On

trouve d’ailleurs là de nombreuses causes d’erreur : ainsi, certaines tumeurs chroniques du sein produites par contusion, par inflammation, pai engorgement lacté, etc., peuvent, sous l’influence de la compression, diminuer et disparaître ou rester indéfiniment stationnaires. Si le diagnostic n’a point été posé avec exactitude, on compte alors un cancer guéri ou amélioré. Certains cancers peuvent même diminuer sous l 'influence de la compression, mais c’est qu’autour d’eux se sont déposés des produits plastiques que la compression a pu faire résorber. On constate alors une diminution de la tumeur, et cela suffit à quelques médecins peu soucieux d’une observation exacte pour conclure à la guérison.

En résumé, jamais la compression n’a guéri de cancer, et cette méthode de traitement a pour nous, partisans de l’ablation prématurée -de ees tumeurs, le grave inconvénient de faire perdre au malade un temps précieux. 1

<L La tore des artères , proposée vers 181/j, en Angleterre, par Colas pour obtenir la résolution des tumeurs cancéreuses, a été mise en praique plus tard par Maunoir, et dans ces derniers temps par Maisonneuve.

(1) Voyez la thèse de Dufresse-Chassaigne pour l’agrégation, 1839.

(2) 7/ic Science and Art of Surgery, p. 390.

DES PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORBIDE

Nous ignorons les faits du chirurgien anglais; les observations de Maunoir ont trait à la ligature de l’artère spermatique dans le cancer du testicule'et sont loin d’être probantes. Dans un cas de ce genre rapporté par Levieux, où Moulinié (de Bordeaux) obtint la résolution de la tumeur après la ligature de l’artère spermatique, il s’agissait, selon toute apparence, d’une orchite chronique. Enfin Maisonneuve, qui avait vu certaines tumeurs cancéreuses de la face diminuer par la ligature des carotides externes, est d’accord aujourd’hui avec tout le monde pour reconnaître l’inutilité de la méthode. A la vérité, certaines tumeurs diminuent après la ligature des artères, mais c’est là un effet tout mécanique qui ne doit point induire le chirurgien en erreur.

e. La section des nerfs , essayée- par Jobert (de Lamballe), concurremment avec la ligature des artères, contre certains cancers de la lèvre inférieure, n’a produit aucun résultat satisfaisant.

/'. Les tentatives faites par quelques chirurgiens pour obtenir par le galvanisme la résolution du cancer n’ont eu jusqu’alors que l’insuccès le plus complet, et l’on n’a pas été plus heureux pour faire pénétrer par le galvanisme certains médicaments au centre de ces tumeurs.

g. Récemment, James Arnott a proposé de traiter les cancers par le froid jusqu’à la congélation. Les faits qu’il a cités (1) ne sont point convaincants, et depuis lors rien n’est venu confirmer les espérances du médecin anglais. D’ailleurs, voici comment il procède : il applique sur la tumeur, pendant quatre à cinq minutes, le mélange réfrigérant, de glace

et de sel marin jusqu’à congélation, et il renouvelle ces applications à desintervalles de temps plus ou moins éloignés. Dans un cas, six applications de ce mélange réfrigérant parurent amener une certaine diminution dans le volume de la tumeur, mais produisirent surtout la disparition complète de douleurs qui ôtaient le sommeil au malade. J. Arnott croit détruire ainsi sur place ces petits corps vivants qu’on appelle des cellulescancéreuses, et ne laisser ainsi dans les tissus que leurs vestiges qui résistent à l’absorption. Quoi qu’il en soit de cette théorie, assez hasardée, la chirurgie trouvera peut-être dans cette réfrigération le moyen de calmer les douleurs atroces de certains cancéreux.

2° La seconde indication dans le traitement chirurgical du cancer, c’est de détruire sur place le produit cancéreux; elle peut être remplie par la ligature et par la cautérisation.

■a. La ligature ne peut que rarement être employée dans le traitement du cancer. Elle n’est point applicable aux tumeurs à large base, car souvent elle laisse échapper les prolongements radiculaires du produit morbide : aussi ne doit-on la réserver qu’à des tumeurs pédiculées ou faciles a pédiculiser, et au cancer de certains organes, comme la langue, le rectum, au milieu desquels le bistouri n’est que dangereusement manié. Elle peut aussi être jointe avec avantage à l’extirpation par le bistouri de certaines

(1) Lancet, 1854, p- 4IG.

PSEUDOPLASMES IIÉTÉROMORPIIES.

tumeurs situées au voisinage des gros vaisseaux. Ces indications établies, la ligature nous paraît une bonne opération, et nous n’éprouverions aucune répugnance â extirper certains cancers en nous servant du procédé de Rigal, que nous avons indiqué plus haut à l’article Tumeurs érectiles.

b. Cautérisation. — Détruire par les caustiques les tumeurs cancéreuses estime idée qui est venue de bonne heure à l’esprit des chirurgiens. La cautérisation par le feu a eu dans l’antiquité une vogue qui s’est un peu démentie de nos jours ; en effet, le cautère actuel a une action trop lente pour détruire promptement des tumeurs cancéreuses. Mais le feu reste un puissant moyen : 1° pour arrêter certaines hémorrhagies à la surface des ulcères cancéreux; 2° pour modifier heureusement certains cancers, comme ceux de l’utérus, qui sécrètent un ichor d’une grande fétidité ; 3° enfin, pour détruire quelques restes de cancer au sein de plaies profondes et. anfractueuses qui succèdent à l’extirpation par le bistouri. En 1775, un chirurgien d’Arcueil , Lecomte, détruisit par la chaleur solaire concentrée a l’aide d’une lentille un cancer de la lèvre inférieure; mais cette fantaisie chirurgicale ne s’est point renouvelée.

Ce sont les caustiques potentiels que les chirurgiens préfèrent, et parmi eux on a tour à tour préconisé l’arsenic, la potasse, la pâte de Vienne, l’azotate acide de mercure, le chlorure d’or, le chlorure de zinc (caustique Canquoin). Nous renvoyons aux traités de médecine opératoire pour les considérations générales sur ces caustiques; nous nous bornerons à dire quelques mots des caustiques arsenicaux, du chlorure de zinc et de la pâte de Vienne.

A toutes les époques de la chirurgie, l’arsenic a eu des partisans pour le traitement du cancer. Roussclot, frère Corne, A. Dubois, et de nos jours, Manec, ont surtout préconisé la cautérisation des cancers par l’arsenic, mais ils ne s’accordent point sur la formule du caustique ; celle de Rousselot, plus souvent employée que les autres, contient: cinnabre, 16; sang-dragon, 15; acide arsénieux, 2 parties.

L’emploi de ce caustique est assez facile: on mêle d’abord la poudre avec un peu d’eau, ou mieux de salive, de façon à former une pâte demimolle qui puisse s’appliquer aisément sur toutes les parties Si le point a cautériser n’est pas recouvert par des téguments épais, ou s’il s’amt d’un ulcère, on peut placer directement le caustique sur le mal, sinon il convient mieux de faire l’abrasion des parties superficielles et de déposer le caustique sur le tissu morbide mis à nu. L’abrasion pratiquée quelques chirurgiens conseillent d’attendre deux ou trois jours avant de s c servir du caustique, d’autres l’appliquent immédiatement ; il ne peut v aunr ici de règles absolues, mais nous avons sans inconvénient appliqué et vu appliquer ce caustique aussitôt après l’excision de la couche superficielle du cancer. Il importe de remarquer que l’absorption s’effectuant alors avec grande facilité, on ne doit recouvrir de pâte arsenicale qu’une peüte étendue du mal; aussi les applications ne doivent guère dépasser 1 étendue d’une pièce de 2 francs. 1

Celle pâle arsenicale détermine d’assez vives douleurs, et souvent une sorte d’érysipèle œdémateux que le repos cl quelques délayants arrêtent assez vite. L’eschare qui succède à celte application caustique forme une croûte noire, sèche, qui reste assez longtemps en place; on la voit parfois se détacher lentement de la circonférence au centre, et la cicatrice s’établit même peu à peu au-dessous de l’eschare, qui ne tient plus que par son centre. Mais quand on suppose que le caustique n’a point détruit toute l’épaisseur du tissu morbide, il convient d’inciser cette eschare et de procéder à une nouvelle application de caustique, et ainsi de suite jusqu’à ce qu’on ait atteint les limites des tissus sains. On ne doit point oublier, en parlant des caustiques arsenicaux, que certains chirurgiens leur ont assigné une action à la fois générale et locale: ainsi Manec semble disposé à penser que l’arsenic va détruire à distance les molécules cancéreuses, et qu’il sépare ainsi, par une intelligente affinité, ce qui est cancer de ce qui est tissu normal.

Le mode d’application de la pâte de Vienne est trop connu pour que nous nous y arrêtions ; disons seulement quelques mots du chlorure de zinc dans le traitement des cancers. On emploie ce chlorure métallique à l’état solide uni à de la farine ou à l’état de solution dans l’eau.

Le chlorure de zinc uni à de la farine dans des proportions variées (parties égales, n° 1 ; chlorure 1, farine 2, n° 2; chlorure 1, farine 3, n" 3) forme une pâte que l’on peut disposer en lames assez minces et d’un maniement, commode. Le mode d’application est assez simple; mais comme ce caustique n’agit pas sur la peau recouverte d’un épiderme, il faut d’abord la dénuder à l’aide d’un vésicatoire, ou enlever les couches superficielles de la peau en passant légèrement à leur surface un peu de caustique de Vienne; cela fait, on procède à l’application de la pâte au chlorure de zinc, réduite en lames qu’on coupe suivant la grandeur convenable et qu’on fixe à la surface de la tumeur. Tantôt le chirurgien attaque le centre de la tumeur, et alors la couche de caustique doit être plus épaisse à ce niveau; tantôt il circonscrit circulairemcnt la hase de la production morbide, de façon à l’énucléer peu à peu des parties saines. Dans les cas d’ulcères cancéreux, Canquoin se servait d un caustique demi-liquide composé de f partie de chlorure de zinc, 1 d’antimoine, et 2 1/2 de farine, unies à 30 ou 40 gouttes d’eau pour 30 grammes de chlorure. Ce mélange s’adaptait mieux que la pâte aux irrégularités

de la surface ulcéreuse. j

L’application de cette pâte exige quelques précautions; il faut en limiter l’action aux parties malades, et éviter la lésion des gros vaisseaux et des nerfs. Ces dangers écartés, on doit poursuivre le mal à plusieurs reprises par des applications successives de la pâte caustique. On conçoit dès lors combien un tel traitement doit être long et douloureux; il ne peut donc rester dans la thérapeutique que comme une méthode exceptionnelle, applicable seulement chez des malades très craintifs ou que la moindre hémorrhagie épuiserait.

rSEUDOI'LASMES IlÉTÉnOMORPIIES.

Le chlorure de zinc uni à de la farine forme une pâte caustique qu’on peu! dessécher et disposer en lanières, en flèches assez roides pour dire enfoncées jusqu’au centre des tumeurs. Ce procédé de cautérisation

(interstitielle, indiqué déjà au siècle dernier par Deshais Gendron, est mis en pratique depuis plus de quinze ans par Girouard (de Chartres). Aussi, n'est-ce pas sans surprise que nous avons vu récemment un chirurgien annoncer avec beaucoup de bruit qu’il était l’inventeur de ce procédé de cautérisation.

Quand on veut cautériser ainsi une tumeur cancéreuse, il faut faire préparer des flèches sèches de pâte au chlorure de zinc en leur donnant une longueur proportionnelle à l’épaisseur de la partie malade. On fait ensuite dans un très grand nombre de points de la tumeur et à une peti te distance les unes des autres des ponctions avec un bistouri étroit; puis on enfonce dans chaque trou une flèche caustique. La tumeur ainsi lardée de flèches se mortifie et se détache en bloc, en laissant une plaie sur laquelle on reconnaît trop souvent des prolongements du tissu morbide.

Ce mode de cautérisation des cancers est suivi de très vives douleurs et n’est pas appliqué sans danger. Ainsi quand il s’agit d’enlever de la sorte des tumeurs cancéreuses du sein, on n’est pas toujours sûr de la profondeur à donner aux ponctions et aux flèches caustiques. On peut quelquefois aller trop au delà de la masse morbide, et un journal de médecine anglais a eu l’indiscrétion de nous apprendre qu’un chirurgien français avait, avec ces flèches caustiques, perforé ainsi la cavité thoracique. De tout cela il résulte que celte cautérisation interstitielle ne doit être réservée que pour certaines tumeurs très isolables et tout à fait éloignées d’organes essentiels à la vie.

On a encore proposé d’employer le chlorure de zinc d’une autre façon pour attaquer et détruire sans grandes douleurs, sans troubles graves de l’économie, des tumeurs cancéreuses d’un volume peu considérable. Cela consiste à maintenir sur les cancers ulcérés, ou mis à nu par l’ablation préalable de la peau, une solution légère de chlorure de zinc. J’ai publié

(dans les Archives (1) la relation de plusieurs cas de cancer traités dans les i hôpitaux de Londres par ces applications réitérées d’une solution de chlorure de zinc, et l’on verra par l’exposé de ces faits que les résultats 1 sont assez satisfaisants pour ne pas laisser tomber dans l’oubli cette médication exceptionnelle.

Les surfaces cancéreuses, mises en contact permanent avec la solution i caustique, changent de- coloration ; elles prennent l’aspect d’un morceau ; de cuir et se mortifient; puis peu à peu des lambeaux de l’eschare s’isolent et se détachent complètement. Par les progrès de cette cautérisation lente et continue on arrive jusqu’aux tissus sains. Quand on est sûr davoii tout détruit, quand on ne trouve plus de noyaux indurés sur la

H) Archives de médecine, 5e série, 1857, t. II, p. 226.

326 DES PRODUCTIONS ORGANISÉES I)E FORMATION MORBIDE

partie malade, on panse la plaie comme s’il s’agissait d’une plaie simple, et l’on obtient une cicatrisation.

La solution dont on s’est servi le plus souvent en Angleterre était composée de 1 partie de la solution de chlorure de zinc de Burnett et de 6 parties d’eau. Mais comme nous ne connaissons pas très bien en France la composition de la liqueur de Burnett, je me suis servi, dans les cas où j’ai employé ce mode de traitement, d’une solution titrée de chlorure de zinc de 1 à U grammes de sel pour 100 grammes d’eau. On commence par une solution faible et l’on augmente peu à peu la dose du sel métallique; un tampon de charpie imbibée de liquide est appliqué sur la surface ulcérée du cancer et maintenu en place par une bande. On renouvelle trois ou quatre fois par jour ce pansement suivant le degré de douleur éprouvé par le malade. Au bout de trois ou quatre jours, il existe une épaisseur assez notable de tissus mortifiés que l’on peut détacher, soit par de légères tractions, soit par quelques coups de ciseaux.

Quand le cancer n’est pas ulcéré, on doit d’abord mettre la tumeur à nu, car la solution de chlorure de zinc serait sans action sur la peau saine. On a conseillé dans ce cas d’enlever la peau qui recouvre la tumeur, et pour cela on peut congeler les téguments à l’aide d’un mélange réfrigérant de glace et de sel marin; l’ablation de la peau congelée se fait alors sans douléur.

J’ai obtenu dans quelques cas de bons résultats de ce mode de traitement. Quand le cancer est de faible épaisseur, on peut arriver à le détruire complètement; mais, au cas contraire, l’application du soluté de chlorure de zinc modère le développement des excroissances cancéreuses et détruit toute putridité à la surface des ulcères.

3° La troisième indication consiste à enlever le mal ou la partie qui en est le siège.

C’est surtout à propos de cette extirpation par l’instrument tranchant que quelques personnes se sont élevées contre l’opération du cancer. A l’appui de leur opinion, les uns ont mis en avant la récidive si fréquente, pour ne point dire fatale, du cancer ; les autres ont prétendu que l’opération diminuait plutôt qu’elle n’augmentait la durée moyenne de la vie chez les cancéreux. Ce sont là les deux plus fortes objections qui aient été faites à l’opération ; nous allons successivement les examiner.

La récidive est la pierre d’achoppement de tous les opérateurs ; sa grande fréquence ne peut ôlre mise en doute, mais sa nécessité n’est pas prouvée.

Ainsi, A. Monro, sur 60 tumeurs cancéreuses, ne trouva que h opérées qui fussent exemptes de récidive au bout de deux ans. Scarpa n’a jamais vu guérir d’encéphaloïde, et 3 fois seulement il a vu des opérations faites pour des squirrhes suivies de succès. Mayo note que dans le squiirhe de la mamelle opéré dans les meilleures conditions, il y a eu 95 récidives sur 100. Mac Farlane, sur un relevé de 118 malades, ne trouva pas un cas qui ne fût suivi de récidive. Une statistique qui laisse beaucoup à désirer, celle de Leroy (d’Étiolles), n’est guère plus favorable à 1 opération.

PSEDDOPLASMES nÉTÉROMORMES.

Mais toutes ces statistiques n’établissent pas que le cancer récidive tou-

I{ jours; du reste, avant de se montrer, la récidive a pu laisser plusieurs i années de bien-être; enfin, on a quelquefois poursuivi le mal à travers plusieurs récidives, et prolongé ainsi l’existence.

Les résultats désastreux fournis ici par la statistique ne sont pas sans j doute l’expression exacte de la vérité, car si l’on voit très souvent les opérés atteints de récidive, on ne retrouve pas toujours ceux qui guérisi sent. Or ces guérisons sont peut-être plus fréquentes qu’on ne le croit.

: J’ai vu dans ma pratique trois cas de cancers du sein chez la femme qui n’avaient pas récidivé après l’opération depuis onze, sept et cinq ans, mais dans deux de ces cas j’avais fait une très large excision des parties ; malades; d’autres chirurgiens, et Velpeau surtout, ont cité des faits analogues. Donc, sans vouloir donner ici aucun chiffre de statistique, j’estime qu’on est suffisamment autorisé par l’absence de récidive dans quelques cas à opérer des carcinomes; il reste seulement à trouver les conditions anatomiques de la guérison.

On a aussi invoqué quelques relevés statistiques pour établir que la durée moyenue de la vie était abrégée chez les cancéreux qu’on opère. Il y a là encore quelque exagération. Quand il s’agit de ces cancers qui marchent rapidement, s’ulcèrent vite, saignent et rendent un ichor, il est certain que l’opération en arrête temporairement la marche envahissante et prolonge la vie; s’agit-il, au contraire, de certains squirrhes à développement insensible, chez des vieillards, alors la proposition peut être vraie.

En résumé, tout nous autorise à classer le cancer dans la catégorie des tumeurs qu’il faut enlever; mais il importe de déterminer les cas opé- 1 râbles. On est engagé à opérer le cancer si la tumeur reconnaît une cause externe, si elle n’est point entachée d’hérédité, si elle est récente, peu volu- ; mineuse, bien circonscrite, mobile, enfin s’il n’existe pas d’engorgement ganglionnaire: ce sont là des conditions favorables à l’extirpation.

Les contre-indications sont de deux ordres : les unes propres à l’opé- ; ration, les autres à l’état du sujet. Les premières relèvent de trois chefs. Il faut : 1° que la tumeur cancéreuse puisse être extirpée complètement; 2° que la plaie qui succédera à cette extirpation soit localement, cu- ; rable; 3° enfin, que les organes essentiels à la vie ne puissent point être • compromis par le manuel opératoire. Les contre-indications générales sont faciles à deviner. 1° C’est, dans quelques cas, l’âge avancé du sujet et la marche lente de la maladie; 2° c’est la cachexie cancéreuse; 3° enfin, l’engorgement manifeste et profond des ganglions. Rien d’absolu ne doit encore surgir de ces considérations; ainsi on a réussi à extirper heureusement certaines masses profondes et volumineuses de l’aisselle, développées sous l’influence de cancers mammaires. A cet égard, on doit poser seulement des règles générales que le chirurgien modifiera suivant les circonstances.

On peut enlever des tumeurs cancéreuses: 1° par le bistouri, 2° par les caustiques, et 3° par la ligature.

DES l’RODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORBIDE.

I " L instrument tranchant appliqué aux cancers procède soit par l'amputation du membre ou l 'ablation de l’organe malade, soit par l’extirpation 1 de la tumeur. S il s’agit d’un de ces cancers qui envahissent l’épaisseur d un membre, on ne peut songer qu’à l’amputation dans la continuité ou la contiguïté. Mais la marche envahissante du cancer dans le tissu osseux, et sa dispersion dans des points souvent éloignés du siège primitif du mal, nous iont penser qu’il est préférable dans ce cas de pratiquer la désarticulation du membre; des règles opératoires spéciales sont prescrites pour l’ablation des tumeurs cancéreuses qui envahissent la langue ; l’œil, etc.

S’agit-il de tumeurs cancéreuses superficielles, c’est à l’extirpation qu’on a recours. Nous renvoyons le lecteur aux divers traités de médecine opératoire pour tous les détails du manuel; il importe seulement de faire î remarquer ici que 1 intégrité de la peau doit être absolue pour qu’on ne la > sacrifie pas. Si la peau n’est nulle part envahie par le cancer, on peut, après ) avoir mis la tumeur à nu à l’aide d’une incision, disséquer de chaque '• côté les téguments ; si au contraire la peau est adhérente, indurée, anomalemcnt colorée, on circonscrira par deux incisions semi-elliptiques les* téguments altérés et on les enlèvera avec le reste de la tumeur.

L '.anatomie pathologique, en nous révélant l’existence de squirrhes ? rayonnés, indique au chirurgien la marche qu’il doit suivre dans le second temps de l’opération. On devra interroger avec soin, par le doigt, la con- * sis tance des tissus qu’on trouve au fond de la plaie et poursuivre par le | bistouri les brides rayonnantes du cancer.

il convient parfois de joindre au bistouri la cautérisation ou la ligature. ;i

2° La cautérisation applicable après l’extirpation de tumeurs profondes ? et irrégulières, comme certains cancers des os de la face, atteint ici un double but : l’arrêt de l’hémorrhagie et la destruction complète de fragments cancéreux oubliés parle bistouri.

On s’est aussi servi de la cautérisation dans un autre but que celui de détruire les tumeurs sur place. Ainsi on peut extirper peu à peu une tumeur même volumineuse en l’attaquant à toute sa circonférence et en la contournant à l’aide des caustiques. J’ai longuement décrit dans les’ Archives (1) ce mode opératoire dont Girouard (de Chartres) a fait le plus usage dans ces dernières années. Quand on veut extirper une tumeur par les caustiques, on recherche d’abord ses limites exactes qu’on trace sur la peau à l’aide d’un trait coloré. On modèle ensuite avec des fils de plomb placés sur un emplâtre agglutinalif une gouttière qui embrasse exactement la circonférence du mal. On remplit cette gouttière de pâte devienne, et on l’applique exactement sur la ligne tracée avec de l’encre ou un crayon. On laisse en place pendant vingt minutes ce caustique de Vienne, et quand on l’enlève, on trouve que la tumeur est circonscrite par une eschare brune. Après avoir nettoyé cette eschare, on applique sur

(I) D’un certain mode d’application des caustiques, 5e série, 1853, t. V, p. 7 32.

PSEUDOPLA SAIES IIÉTÉHOAIORPIIES .

son milieu, tout autour du mal, de très petits morceaux de pâte au chlorure de zinc disposés en bandelettes lines. L’emploi des deux caustiques s’explique facilement : la pâte de Vienne sert à détruire rapidement les

I tissus, la pâte de zinc à y coaguler le sang et les liquides.

On fend ensuite cette eschare jusqu’à ses limites avec les parties saines ; on dépose de nouveau dans la fente des bandelettes de pâte au chlorure de zinc, et l’on arrive ainsi à créer autour de la tumeur une rigole profonde. On peut alors, suivant les indications de Girouard, décoller légèrement le tissu cellulaire, y enfoncer des chevilles sèches de pâle caustique, contourner enfin la tumeur, en ayant soin de couper avec des ciseaux les parties celluleuses mortifiées par la cautérisation.

On arrive ainsi à extirper d’assez volumineuses tumeurs sans en altérer sensiblement la structure; c’est donc un procédé de cautérisation dont je devais seulement parler ici, car il diffère de celui par lequel on détruit totalement les tumeurs en les cautérisant.

3° La ligature, qui peut venir en aide au bistouri, ne doit être placée que sur des tissus sains, et répond à une indication urgente. Si au milieu de l’opération on craint de blesser quelque organe important, on cherche à passer au delà du pédicule fictif ou réel de la tumeur un fil qui prévienne l’ouverture intempestive de quelque gros vaisseau. Mais il est une autre espèce de ligature qui suffit à l’extirpation de certains cancers, c’est l’écrasement linéaire suivant les indications de Chassaignac. Ce dernier moyen d’ablation de certains cancers vasculaires sera l’objet de remarques détaillées quand nous parlerons des cancers de la langue où il est si utilement applicable.

La tumeur enlevée et les ligatures posées sur les vaisseaux ouverts, on doit procéder au pansement. Là encore les chirurgiens ne sont pas d’accord. Quelques-uns préfèrent la réunion immédiate et provoquent pour l’obtenir un décollement des deux bords de la plaie ; Jobert (de Lamballe) aide par des incisions parallèles à ces bords l’affrontement des surfaces saignantes, et Martinet (de la Creuse) recouvre la surface traumatique laissée a nu, après l’ablation de la tumeur, en empruntant un lambeau de peau aux parties voisines. Les espérances de Martinet n’ont point été confirmées, pour le cancer du moins; nous voyons au contraire que c’est une pratique recommandable après l’ablation des cancroïdcs épidermiques. Quelques autres chirurgiens ont conseillé d’entretenir au sein de la plaie résultant de l’opération une suppuration ou un émonetoire; mais cette dernière pratique est aujourd’hui justement abandonnée. On tentera la réunion immédiate, si l’affrontement est facile, mais nous ne voyons pas la nécessité de l’obtenir quand même. Si donc la réunion immédiate ne laisse point d’espoir de réussite, il faut panser à plat ou bien remplir de houlettes molles de charpie la cavité de la plaie, qui se comblera par des bourgeons charnus.

Ln dehors de quelques circonstances qui rendent dangereuses les ! grandes opérations, l’ablation d’un cancer n’est point une des graves opé-

DES PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORBIDE

rante fréquence explique toute la gravité du pronostic. Cette récidive se , manifeste de plusieurs façons différentes, et un terme général ne peut suffire a les désigner. La récidive s’observe parfois dans la plaie même ; on distingue alors au milieu des bourgeons charnus, rosés et mous quelques points blanchâtres et indurés. Cette répullulation du cancer peut se manifester, soit sous la forme de végétations, soit sous celle d’ulcères.

Ces points blancs se creusent et se réunissent souvent les uns aux autres, et finissent par transformer la plaie de l’opération en un véritable ulcère cancéreux. La récidive peut se faire encore après la guérison complète de la plaie, soit au-dessous de la cicatrice, sous la forme d’un noyau dur, circonscrit d’abord et s’étendant ensuite, soit dans l’épaisseur même de la cicatrice, qui devient fibreuse et violacée avant de s’ulcérer. Le cancer récidive encore au voisinage de la plaie sous la forme de tubercules disséminés dans l’épaisseur de la peau : c’est là une des formes les plus fâcheuses de la répullulation. La récidive dans les ganglions est la plus fréquente, elle est une conséquence fatale de la pénétration des éléments cancéreux dans les lymphatiques ; enfin la pire des récidives c’est celle qui atteint des organes éloignés du siège du mal, comme les viscères splanchniques.

On opposera à la récidive sur place et à celle dans les ganglions les moyens que nous avons conseillés pour la tumeur primitive. Celle dans les viscères et celle qui s’annonce par des tumeurs multiples dans divers points du corps est au-dessus des ressources de l’art.

Les opérations pour les récidives se font souvent sans grand retentissement dans l’économie, et peuvent prolonger assez longtemps encore la vie des pauvres malades. Existe-t-il quelques moyens prophylactiques de la récidive? La science n’en a encore donné aucun, mais un empirisme expérimental, justement légitime dans ce cas, résoudra peut-être un jour le problème. Il faut donc jusqu’alors se borner aux prescriptions d’une saine hygiène.

Il est un certain nombre de cancers pour lesquels toutes les tentatives du chirurgien doivent se borner à pallier les symptômes les plus compromettants. Les douleurs vives des cancéreux doivent être apaisées par des opiacés intus et intra; les hémorrhagies , fréquentes dans certaines formes de cancer, sont avantageusement combattues par les réfrigérants, les astringents, le fer rouge et quelquefois aussi par de petites saignées. La cautérisation par le feu et quelques antiseptiques modifiera Y état sanieux des plaies. Enfin, quand la cachexie cancéreuse a envahi la constitution, il ne reste plus qu’à soutenir par un régime tonique, quelques ferrugineux, le quinquina, etc., les forces chaque jour décroissantes du malade.

l’SEUDOPLASMES HÉTÉROMORPHES.

§ IV. — De la tuberculose et du tubercule.

On désigne en pathologie, sous le nom de tubercule , plusieurs lésions de ; genre très différent; mais il ne sera question dans cet article que d’une

Ii production morbide d’un blanc jaunâtre qui se dépose dans divers organes i et y subit des métamorphoses cellulaires régressives, don t le dernier terme I est la formation d’une substance demi-liquide qui ressemble au pus. Le i trouble général de l’économie sous l’influence duquel naissent les luber- ! cules est le même qui donne lieu à d’autres lésions phlegmasiques et suppuratives, qu’on comprend sous le titre général de scrofules, et qu’on désignerait mieux par le mot de tuberculose, parce que le tubercule est la production anatomo-pathologique ultime vers laquelle tendent toutes ces lésions. Le mot scrofules est une expression vague qu’on applique tantôt à certains états de la constitution, tantôt aux lésions qui résultent de ces états, et nous le repoussons. Du reste, tous les individus qui sont sous l’influence de la tuberculose ne deviennent pas complètement tuberculeux : les uns n’auront que des lésions superficielles, multiples (ophthalmies, otites, éruptions eczémateuses), tandis que les autres passeront par toutes les phases de l’évolution du tubercule. Ce simple énoncé suffit déjà à écarter de notre sujet les tubercules muqueux de la syphilis et ceux de la lèpre dite tuberculeuse .

On divise les tubercules en plusieurs espèces dont les noms indiquent seulement une certaine phase du développement de la lésion, mais ne préjugent rien quant à l’essence du tissu morbide. Ainsi, suivant la couleur, on distingue le tubercule yris du tubercule jaune, et, suivant la forme ou le mode de dépôt, on décrit le tubercule miliaire, le tubercule enkysté et le tubercule infiltré. Cette dernière variété est beaucoup plus rare qu’on ne 1 a cru, surtout dans les os, où, sous le nom d 'infiltration tuberculeuse ,

! on a souvent décrit des agrégats de pus concret.

Historique. — Les publications sur les tubercules sont excessivement nombreuses, et elles se sont surtout multipliées depuis l’application du ti microscope aux recherches d’histologie pathologique. Pour embrasser [ dans son ensemble cette question complexe, on devra surtout consulter :

) Bayle, Laennec, Louis, dans leurs divers ouvrages sur la phthisie pulmonaire. • —

A HOLA, Dellu Luberculosi. Turin, 1 849. — Lebert, Traité pratique des maladies set ofuleuses et tuberculeuses, 1 849. — Reiniiardt, Uebereinslimmung der Tuberxlublagerung mit den Entsündungsproducten [De l’analogie du dépôt tuberculeux avec les produits de l’inflammation] (Annal, der Charité , 1850, 1ru année,

~ partie). R. VIRCHOW, Die Tuberculose in ihrer Beziehung zur Entziindung , cropliulose und Typhus [De la tuberculose dans ses rapports avec l'inflammation, la scrofulose et le typhus] ( Verhandl . der Phys.-med. Gescllschafl in Würzburg, vol.l, 1850).— Idem, Ueber Tuberculose (meme recueil, vol. Il, 1851). — Mandl, Hecherches sur la structure intime du tubercule ( Archives générales de médecine , mars 1834). Idem, Du tubercule comparé à quelques autres produits pulho-

IJES PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORBIDE

logiques (Archives générales de médecine , avril 1855). — J. Enc.ee, Ueber Tuberkel ( Prager Vierleljahrsschrift, 1833). — Luvs, Études d'histologie pathologique sur le mode dé apparition et l'évolution des tubercules dans le tissu pulmonaire, thèse de Paris, 1857. — Bauciiet, Des tubercules au point de vue chirurgical , thèse de concours, 1837.

Anatomie pathologique. — Le tubercule débute par un dépôt grisâtre dans l’épaisseur des tissus. Ce dépôt, auquel on peut donner justement le nom de granulation grise , forme de petites masses arrondies, transparentes ou légèrement opalines, du volume d’un grain de millet et d’une consistance élastique. On a nié l’origine constante du tubercule par la granulation grise; mais on a sans doute confondu sous ce litre des lésions différentes. Si toutes les granulations grises ne donnent pas naissance au tubercule, on ne saurait en conclure que le tubercule ne naisse point par un dépôt grisâtre. Nous nous rangeons donc à l’opinion soutenue par Louis, Schrœder van der Kolk, Carswell, Natalis Guillot, sur la formation primordiale du tubercule par une granulation grise. Seulement cette gra- ; nidation subit quelquefois très rapidement la métamorphose rétrograde qui colore le produit morbide en jaune, et l’on méconnaît alors cette origine du tubercule. On étudie bien la granulation tuberculeuse grise dans les poumons, sur les séreuses, dans les ganglions lymphatiques.

Après avoir duré un temps variable, la granulation grise passe à l’état de tubercule jaune. C’est par le centre que commence l’altération qui transforme ainsi la granulation. On trouve alors, en coupant ces petites masses, un point central opaque blanc ou jaunâtre. Puis, peu à peu, tout le dépôt prend une couleur jaune terne, une consistance ferme, caséeuse, et se laisse déchirer en grumeaux très ténus. S’il existe, rapprochés les '

uns des autres, un assez grand nombre de ces tubercules, ils forment une masse bosselée, irrégulière, qui peut même s’enkyster en s’entourant d’une fausse membrane très mince.

Le tubercule, dans des cas rares, se produit très rapidement et se présente alors sous l’aspect d’une matière grise, demi-transparente, diffuse dans l’épaisseur des tissus et parsemée çà et là de petits tubercules jaunes : c’est, là l 'infiltration tuberculeuse grise. Quelquefois ces tubercules sont disposés au milieu d’une matière rougeâtre et gélatiniforme.

La matière tuberculeuse a été soumise un très grand nombre de fois aux investigations des micrographes ; mais tout le monde n est point d accord sur cette difficile question. Quelques observateurs voient là des corpuscules d’une forme particulière, tandis que d’autres ne trouvent dans le tubercule que des agrégats amorphes sans caractères spéciaux.

De très nombreux examens de la matière tuberculeuse nous ont conduit à tenir pour vraies la plupart des assertions de Lcbert sur les caractères micrographiques des tubercules, mais nous n admettons pas sa doctrine sur l’interprétation qu’il donne aux faits qu’il a observés.

Si l’on examine une granulation grise avant sa transformation jaunâtre, on ne la trouve pas toujours constituée de la même manière. Robin, qui

l'SEUDOPLA SMES HÉTÉ110M0RPI1ES.

a fait tic ccs granulations une -élude approfondie, admet que sous le litre de granulation grise on a décrit des amas d’épithélium pavimenteux dans des culs-de-sac bronchiques, des masses de matière amorphe granuleuse parsemées de cytoblastions, des éléments tibro-plas tiques accumulés comme dans les granulations des séreuses, enfin des amas de pus concret. Tous ces éléments en voie de développement ne subissent pas la métamorphose tuberculeuse, et la véritable granulation grise qui précède le tubercule jaune est constituée par des éléments cellulaires et des amas

de matière amorphe.

Plus tard, quand le produit morbide est arrivé à l'état de tubercule jaune, on y trouve une série d’éléments dont les uns sont constants et les autres transitoires.

Les éléments constants sont : 1° des granulations moléculaires très nombreuses qui quelquefois même constituent la plus grande partie de la masse morbide, et dont le diamètre varie de 0'""’,0013 à 0"”",0023; 2° une substance interglobulaire grisâtre, demi- transparente, assez solide pendant un certain temps et qui finit par se liquéfier; 3° enfin des corpuscules (fig. â3) polyédriques irréguliers, à angles assez mousses pour ressembler à des corps sphéroïdes ou un peu ovoïdes. Ces corpuscules ont environ de ümm,007 n O"11", 008 ; leur surface est lisse et leur contenu très finement granuleux. L’acide acétique les pâlit, mais n’y fait point découvrir de noyau.

Les corpuscules tuberculeux, sur la nature desquels nous reviendrons plus loin, différent complètement des autres cellules que nous connaissons déjà. On ne peut pas les confondre avec les globules sanguins rouges, qui sont discoïdes et contiennent une matière colorante rouge. Les globules de pus en diffèrent par un plus grand diamètre (0mm, 01 à 0""",0t/i), une surface grenue et l’existence de plusieurs noyaux faciles surtout à reconnaître par l’action de l’acide acétique. Les globules fibroplastiques par leur forme, les cellules cancéreuses par leur volume, leurs gros noyaux, etc., ne pourront jamais être pris pour les éléments du tubercule.

Il existe aussi dans le tubercule d’autres éléments, mais on ne les ren-

Fig. -43. — Corpuscules tuberculeux et granulations moléculaires.

contre pas d une façon constante. Ce sont des granulations pigmentaires, disséminées çà et la dans l’intervalle des corpuscules tuberculeux, des fibres souvent propres aux organes malades, des granulations graisseuses ou des cristaux de cholestérine, des globules de pus, enfin des cristaux prismatiques encore mal définis.

Les études micrographiques sur la constitution du tubercule ont conduit les observateurs à se demander quelle est la nature des éléments anatomiques qu’il renferme; s’il s’agit là d’une exsudation spécifique ou < une simple transformation d’éléments anatomiques normaux. Mais

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MU

d’assez grandes difficultés provenaient dans cet examen de la présence de ces éléments normaux des l issus, fibres ou cellules épithéliales. Ainsi , quelques personnes peu exercées dans les recherches micrographiques crurent que le tubercule était composé de filaments extrêmement déliés, ramifiés et entourés d’une couche de globules. Ils avaient seulement vu les fibres élastiques des bronches. Plus tard, après la renaissance des éludes histologiques sous l’influence de Millier, on crut que le tubercule était formé aux dépens des cellules primaires, dont tous les tissus de l’économie semblaient dotés. C’était là 1 opinion de Henle (1), de Gerber, de Vogcl ; mais ces cellules primaires du tubercule n étaient que de jeunes cellules épithéliales appartenant aux bronches ou aux ganglions lymphatiques malades.

Un travail de Gluge (2) commença à signaler dans le tubercule des éléments particuliers tout à fait caractéristiques: c’étaient des granules blancs, irréguliers, dépourvus de noyaux, facilement isolablcs, el qui, a un grossissement de 250 fois, avaient de 0,0002 a 0,0009 de pouce de Paris. Gluge insista sur d’autres éléments qui peuvent être accidentelle-® ment joints aux précédents, mais qu’on ne pouvait pas confondre avec eux, tels que des cellules épithéliales des bronches, des fragments de vaisseaux, des fibres élastiques des bronches, etc.

La doctrine des éléments spécifiques du tubercule a surtout été développée par Lcbert dans une série de travaux remarquables, dont le premier fut inséré en 18Zià dans les Avchivss de Müllcv. Tl insista plus que Gluge sur les caractères physiques et chimiques de ces corpuscules tuberculeux, et fit adopter son opinion à un assez grand nombre de micrographes allemands et français. Les globules tuberculeux, dit-il, nous paraissent appartenir à une des formes les plus simples des cellules pathologiques, composées d’une membrane d’enveloppe, d’un contenu a demi liquide et d’un certain nombre de granules moléculaires irrégulièrement distribués dans l’intérieur, tels que les globules pyoïdes.

J’ai le regret de ne pouvoir partager l’opinion de mon savant ami Lebcrt sur la spécificité des corpuscules tuberculeux ; et je me rallie aux doctrines générales professées par Reinhardt et ’S irchovv sur cette impor- tante question d’histogénie.

La formation de ce que nous connaissons sous le nom de tubercule meparaît être une métamorphose rétrograde d’éléments anatomiques, cellules ou noyaux, développés sous l’influence d’un processus pathologique * du genre des processus inflammatoires. Reinhardt a particulièrement I insisté sur l’identité qui existe entre les tubercules et les produits de ! l’inflammation chronique. Nous connaissons déjà les éléments cellulairesdes exsudats phlegmasiques , quoique nous n’acceptions pas pour lai

(1) Schleim- und Eilerbildmg. Berlin, I83S.

(2) Ancaomisch-mikroskopische Untersuchungen zur allgcmewen und specielien Palho- logic. I6na, 1841, 2e cali., p. 181.

PSEUDOPLASMES ÎIÉTÉROMORPKES.

genèse de ces éléments les doctrines du professeur Virchow; mais dans les conditions de la tuberculose ccs éléments cellulaires subissent des modifications profondes. Ainsi il y a d’abord une infiltration graisseuse de ccs cellules, qui 11e tardent pas à se désagréger, fl résulte de ce premier fait un détritus granuleux au milieu duquel on distingue les noyaux sous forme de corpuscules opaques, irréguliers, qui plus tard se dissocient à leur tour en granulations fines. Ces noyaux, insolubles dans l’acide acétique, sont les corpuscules tuberculeux de Gluge et de Lebert.

Ces changements, qui consistent en un arrêt du processus formateur des cellules, en une nécrose et une désagrégation des éléments des tissus, ne sont pas propres aux cellules des exsudats inflammatoires. D’autres éléments cellulaires subissent les mêmes métamorphoses. Ainsi les cellules du pus, du cancer, celles de l’épithélium et des ganglions peuvent s’infiltrer de graisse, se désagréger, mettre en liberté leurs noyaux, et de là résultent des modifications apparentes dans les tissus normaux ou pathologiques. C’est un changement de ce genre qui amène dans le cancer la formation des masses qu’on désigne par le nom de matière phymatoïde .

Cette métamorphose, qu’on peut désigner encore sous le nom de tuberculoïde, est connexe à la dégénérescence graisseuse, crétacée, athéromateuse, etc.

Les masses tuberculeuses renferment souvent des vaisseaux qui appartiennent à la partie au milieu de laquelle elles sont développées; mais Natalis Guillot a soutenu (t) que des vaisseaux indépendants peuvent aussi naître autour des tubercules, s’accroître, communiquer bientôt avec les vaisseaux ordinaires, et devenir dans les poumons, par exemple, les organes d’une circulation nouvelle. Il a aussi observé autour des tubercules des os des membres (2) la formation d’une membrane et de vaisseaux nouveaux. Ces vaisseaux capillaires sont flexueux, irréguliers dans leurs anastomoses ; la membrane qui les supporte est quelquefois composée de deux feuillets. On peut différer d’opinion avec Natalis Guillot sur l’indépendance primitive de ces capillaires, et sur leur communication ultérieure avec les vaisseaux de la circulation générale; mais on s’accorde à reconnaître la justesse de ses observations anatomiques sur le développement de nouveaux vaisseaux autour des masses tuberculeuses et sur les conditions de cette circulation nouvelle.

En iésumé, on peut trouver dans les tubercules, au début, des vaisseaux appartenant aux organes envahis par la production morbide. Plus lard ces vaisseaux sont comprimés et atrophiés. Enfin, des vaisseaux de ioimation nouvelle se montrent autour des tubercules, mais ils proviennent des canaux vasculaires du voisinage parle mécanisme que nous avons déjà indiqué à l’article Inflammation.

Les tubercules n’ont point de nerfs qui leur soicnl propres.

(1) i .'Expérience, I. I, p. ri I :>.

(2) l' Expérience, t. IV, p. 65

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Le tubercule dont nous venons de parler est dans cette période que l’on a désignée par le nom A' état de crudité ; mais le plus souvent il subit, au bout d’un temps impossible à déterminer, plusieurs modifications, dont les principales sont le ramollissement , la transformation caséeuse , et la transformation crétacée.

Le ramollissement débute en général parle centre du tubercule et très rarement par quelque point de la périphérie. Si l’on incise le noyau tuberculeux, on découvre à son centre une matière jaunâtre, molle, pulpeuse, qu’on peut faire sortir par une pression légère, et qui laisse une coque périphérique d’épaisseur variable. Si l’on examine ensuite au microscope cetle matière ramollie, on voit les corpuscules tuberculeux isolés les uns des autres et nageant dans une substance interglobulaire remplie de granulations. Seulement, à cause de l’imbibition, les corpuscules sont plus arrondis et plus volumineux.

Ce ramollissement n’est pas une conséquence de l’inflammation, mais du développement d’éléments cellulaires nouveaux et de leur métamorphose rétrograde. Pressés les uns contre les autres, ces éléments se détruisent et, s’infiltrant de sérosité, ils se dissocient de plus en plus. Cette 1 désagrégation peut arriver à un point tel qu’on ne trouve plus dans le ? liquide de la fonte tuberculeuse aucune trace des corpuscules tuberculeux. Il serait ainsi facile de comprendre une sorte de guérison par résorption, comme Walshe l’a soutenu; mais le plus souvent cette fonte puriforme des tubercules se termine par l’ouverture du foyer tuberculeux au dehors.

La matière tuberculeuse ramollie qui s’écoule au dehors se présente

sous deux aspects qui ont été bien signalés par Laennec. Dans un cas, le pus qui s’écoule est épais, crémeux, jaunâtre, assez homogène; et, dans l’autre, la matière se sépare en deux parties, l’une liquide, sans! odeur, transparente, l’autre tout à fait opaque, épaisse, caséeuse, ce qui rend la matière tuberculeuse assez semblable alors à du petit-lait, dont la sérosité prédomine, et qui tient en suspension des fragments de caséum.

L’ouverture de ces collections tuberculeuses, soit à travers la peau, soit dans les bronches, donne lieu à diverses formes d’ulcères tuberculeux sur

lesquels nous reviendrons plus tard.

Une autre métamorphose du tubercule cru, c’est la métamorphose caséeuse. Alors la masse tuberculeuse se dépouille de plus en plus de scsi.j éléments liquides, et, en se desséchant, se remplit davantage de matières oTasses qui donnent au tubercule une consistance plus analogue au mastic. C’est à la métamorphose caséeuse du tubercule que ressemblent surtout

les masses phymatoïdes du cancer. .

Enfin une dernière transformation du tubercule est celle qu on désigne par le nom de métamorphose crétacée ou calcaire , dont la phthisie calculeuse

de Bayle est l’expression la plus nette.

C’est dans le poumon qu’on voit le plus souvent ces productions mine-

PSEUDOPLASMES IIE:TÉROMORPüES.

raies. Ainsi Rogée (I), sur 100 ouvertures de femmes mortes à la Salpétrière et âgées de plus de soixante ans, a trouvé des concrétions 2A lois dans les deux poumons, 17 dans le droit, et 10 dans le gauche; en tout, 51 fois. On trouve encore de ces concrétions dans les ganglions bronchiques, mésentériques, cervicaux (Lebert), inguinaux et axillaires (Andral et Cruvcilhier).

Quand le tubercule subit la métamorphose crétacée, on constate au toucher des changements notables. Ainsi la consistance du tubercule augmente;

- c’est tantôt celle du plâtre humide ou de la terre grasse qu’on écrase entre les doigts, cl tantôt celle de petites pierres dures, mais friables. Souvent ces deux sensations se laissent percevoir sur des points différents d’une masse tuberculeuse.

La couleur du tubercule change dans la métamorphose crétacée; il devient plus blanc, quelquefois veiné de jaune ou taché par des dépôts pigmentaires. Le volume des tubercules crétacés est fort variable, et leur forme est souvent assez irrégulièrement arrondie. Il n’est pas rare de les trouver entourés d’un véritable kyste celluleux.

L’analyse chimique des tubercules crétacés a été faite un assez grand nombre de fois. Thénard et Lombard avaient seulement constaté sur 100 parties, h de matière animale et 96 de matière saline. Boudet a complété ce premier résultat en nous donnant une indication pi’écise des différents éléments de la matière saline :

Chlorure de sodium \

Sulfate de soude ( 0,701

Phosphate de soude J

Phosphate de chaux \

Carbonate de chaux \ 0,205

Silice, fer J

Quand on soumet de la matière crétacée à l’examen micrographique, on y découvre un très grand nombre de granulations minérales ou de véritables cristaux, qui sont déposés dans la substance interglobulaire, se substituent à elle, et masquent plus on moins les éléments tuberculeux.

t jette transformation crétacée des tubercules est assez fréquente, et constitue un mode de guérison de cette maladie.

On a beaucoup écrit, sur la nature de ces productions crétacées cl calcaires. On y a vu une forme de la goutte, une séparation purement chi- ! mique d éléments déposés dans les tubercules, une transformation curaj liu. des tubercules, etc. Mais on ne peut que se borner à énoncer ces hypothèses, dont la raison échappe complètement.

ISous venons de parler des différentes métamorphoses que le tubercule peut subir; il nous faut revenir sur une terminaison fréquente du ramollissement des tubercules, les ulcères tuberculeux.

Lorsque le tubercule se ramollit, sa masse augmente peu à peu de

(1) Archives de médecine, 1839, t. V, 3e série.

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volume par une accumulation do sérosité à son intérieur. Alors les parties environnantes s’écartent, se distendent, s’amincissent, et si le dépôt 1 tuberculeux est voisin de la peau ou d’une cavité naturelle, la masse ramollie est évacuée, soit par des conduits naturels dont les parois ont été ulcérées, soit par une voie creusée jusqu’à une cavité normale ou jusqu’à l’extérieur. Ces phénomènes donnent lieu sur les membranes à une ulcération, et dans les organes parenchymateux à des cavités qu’on désigne sous le nom de cavernes.

Les ulcères tuberculeux sont des solutions de continuité de forme variée, grisâtres, granuleuses, sur lesquelles on aperçoit souvent des îlots d’une matière jaunâtre assez analogue à du mastic. Les cavernes sont des excavations dans l’épaisseur de quelques organes. Leur capacité est très variable; à côté de petites cavernes qui logeraient à peine un pois, on en trouve dans lesquelles on placerait aisément le poing. La matière contenue dans les cavernes varie souvent. On y trouve un liquide puriforme plus ou moins mêlé de sang; quelquefois les parois de la caverne sont envahies par la gangrène, et le liqil’de purulent exhale une odeur infecte. Enfin, dans les câvernes tuberculeuses du poumon, on voit parfois du tissu pulmonaire plus ou moins complètement isolé par la maladie.

Ces ulcères et ces cavernes, débarrassés du produit tuberculeux, voient leurs surfaces se recouvrir d’une couche plus ou moins épaisse de lymphe plastique. Cette couche, d’abord mince et blanchâtre, devient peu à peu plus épaisse et se vascularisé. Des plaques grisâtres, d’une consistance cartilagineuse, se développent au-dessous d’elle, et à mesure que ce phénomène se produit, elle perd de sa vascularité, devient fibreuse et se rétracte.

Ces ulcères et ces cavernes peuvent se cicatriser, et l’on trouvera dans les différents traités sur la phthisie pulmonaire une bonne description des formes variées de la cicatrisation des cavernes. Quelquefois la caverne persiste sous la forme d’un kyste muqueux; ailleurs la caverne garde seulement une petite ouverture fistuleuse; enfin, dans des cas plus heureux, l’occlusion de la caverne est complète.

Mais le plus souvent la mort arrive par le développement de la maladie et l’extension des lésions, parce, malgré ces tentatives avortées de cicatrisation, quand une portion du poumon se cicatrise, l’autre devient le siège de récents tubercules.

Le sang des tuberculeux a été soumis à une analyse qui n’a fait découvrir dans ce liquide aucun élément spécifique, mais a seulement révélé quelques changements dans la proportion relative de ses éléments normaux.

Les très remarquables travaux d’Andral et Gavarret (t) ont jeté sur cette question un jour tout nouveau. Ces habiles professeurs ont examiné l’état du sang successivement aux principales périodes de la phihisie pulmonaire, et quoique leurs recherches ne s’appliquent pas à la tuber-

(1) Hématologie pathologique, p. 156.

pseudoplas.mes uétéhomohi’hes. 339

eulosc on général, elles monlrent les modifications qu’amènent dans le sang les progrès de la tuberculisation interne.

Quand le tubercule pulmonaire est à l’état de crudité, la fibrine reste à l’état normal, à moins qu’il n’existe en même temps quelque complication phlegmasiquc sous l’influence de laquelle le chiffre de la fibrine peut monter à à et à 5. Mais si le tubercule est en voie de ramollissement, on voit souvent la fibrine augmenter. Ainsi sur dix malades dans ces conditions, on a constaté que neuf fois le chiffre normal de la iibrine avait été dépassé, et oscillait entre h et 5. Si le poumon est

I creusé de cavernes, le chiffre de la fibrine augmente encore et peut atteindre 5,9. Mais chez quelques individus de cette troisième catégorie, plongés dans un état avancé de marasme, on a vu la fibrine descendre au-dessous de sa moyenne physiologique jusqu’à 2.

Dès le début de la tuberculisation pulmonaire, Amiral et Gavarret ont trouvé les globules peu abondants : ils n’atteignaient pas leur moyenne physiologique, 127, et variaient de 99 à 122. Ce résultat important établit la l’existence d’une sorte d’anémie, qui, d’ailleurs, se manifeste bien par l’affaiblissement, la décoloration, enfin l’espèce d’étiolement des phthisiques. A mesure que la tuberculisation fait des progrès, 1 abaissement du chiffre des globules devient de plus en plus considérable. Quand il existe beaucoup de cavernes, les globules arrivent à un minimum . qui est 80 environ. Mais il faut se rappeler tout de suite que dans la chlorose ce minimum est de beaucoup inférieur, et peut même atteindre 30.

Ces changements dans les principes constituants du sang s’annoncent au début de la phthisie par un caillot assez petit et assez dense. Puis, quand la maladie fait des progrès, le caillot se recouvre d’une couenne d autant plus épaisse et mieuxforméc, que la désorganisation pulmonaire est plus grande. L excès de fibrine et la diminution des globules sont les deux conditions essentielles de ces changements.

Les recherches de Becquerel etRodier sur le sang des tuberculeux (1) n ont fait que confirmer les précédentes sur les points essentiels, mais elles y ont ajouté quelques détails sur la composition du sérum. Ces médecins ont trouvé dans le sang des tuberculeux une diminution des parties solides du sérum dont la densité est augmentée; mais, par contre, il

existe une élévation du chiffre des matières grasses extractives et des sels libres.

Les changements anatomiques qui marquent la tuberculisation se voient ans un lies grand nombre d organes, et les considérations qui précèdent sont surtout applicables aux tubercules des poumons, des os, des ganglions lymphatiques, de quelques glandes. On trouvera dans les principaux traités de pathologie interne, et en particulier dans celui du professeur Grisolle, une très bonne description du tubercule pulmonaire ; quant aux ubcrcules qui donnent lieu à des manifestations morbides que la chi-

(I) Nouvelles recherches sur la composition du sanrj, p. 28.

DES PRODUCTIONS ORGANISEES DE FORMATION MORBIDE

rurgie est plus direclcmcnl appelée à Irai 1er, ils seront décrits avec soin dans différentes parties de cet ouvrage.

Dans le tissu osseux, les tubercules sont fréquents durant les premières années de la vie, eL peuvent s’y montrer sans signes d’inflammation préalable et sous plusieurs formes bien distinctes. Le testicule est fort souvent le siège d’un dépôt tuberculeux, et celte tuberculisation s’y montre tantôt comme une conséquence de l’inflammation testiculaire ou épididymaire, tantôt d’emblée par plusieurs dépôts disséminés dans la glande. Les ganglions lymphatiques sont fréquemment envahis parla métamorphose tuberculeuse, et il ne faut pas confondre cette lésion avec les adénites cervicales ordinaires, qui sont très communes, ni avec l’hyperplasie simple des ganglions.

Le tissu cellulaire sous-cutané est quelquefois, mais bien plus rarement que les tissus précédemment indiqués, le siège de dépôts d’une matière dure, jaunâtre, qui se ramollit peu à peu, et s’échappe au dehors par l’ulcération de la peau, suivant le mécanisme déjà indiqué des ulcérations tuberculeuses superficielles. Enfin on rencontre encore des tubercules dans un très grand nombre d’organes, dans la mamelle, dans l’utérus, dans les ovaires, dans les muscles, au-dessous des séreuses, etc., etc.

Ce groupe de tubercules chirurgicaux se complique très souvent «le manifestations tuberculeuses internes. Les plus fréquentes naissent du côté des poumons, et c’est cette fréquence même qui a conduit Louis à formuler cette loi, qu’il existe toujours des tubercules dans les poumons, lorsqu’on en rencontre dans d’autres organes.

La tuberculisation interne se manifeste encore par des lésions dans certains ganglions lymphatiques intérieurs, comme ceux des bronches et du mésentère, etc. ; dans le tissu cellulaire sous-muqueux des intestins, au-dessous de quelques séreuses, dans les méninges, dans l’épaisseur du cerveau ; enfin par des lésions coïncidentes, telles que l’infiltration graisseuse du foie, des œdèmes, des accumulations de sérosité dans quelques cavités séreuses.

Symptomatologie. — Cette énumération des principales espèces de tubercules chirurgicaux suffit à montrer que l’on ne peut pas tracer utilement ici une symptomatologie générale des tubercules, et qu’on doit se borner à quelques indications sommaires.

Il y a souvent, dans les manifestations tuberculeuses que le chirurgien doit traiter, des symptômes locaux et des symptômes généraux.

Superficiel ou profond-, sous-cutané ou ganglionnaire, le tubercule débute par une tuméfaction indolente, limitée, sans réaction inflammatoire. Mais après avoir persisté quelque temps dans cet état stationnaire, cette tumeur augmente peu à peu de volume, refoule les parties voisines, et finit par s’accompagner d’une légère réaction inflammatoire périphérique.

Si la tumeur vient faire saillie à l’extérieur, on la trouve molle, fluctuante, rougeâtre, et peu a peu la peau qui la recouvre s amincit cl sul-

PSKlIUOrLAS.MES IlETEltO.MOlU’IlES.

cèrc. Celle ulcération donne lieu à l’écoulement d’un pus séreux, mêlé à quelques grumeaux, mais la base dure de la tumeur ne disparaît pas. Il existe alors des trajets iîstuleux et des décollements de la peau, et si l’on

peut examiner la cavité intérieure de cet abcès, on le trouve rempli de

masscsjaunâtres qui sont de la matière tuberculeuse en voie d’élimination. Celle matière se- détache peu à peu, souvent mêlée à du pus séreux; la tumeur se déterge, et la guérison arrive si la lésion n’est pas trop étendue et si le malade n’est pas épuisé par une suppuration trop prolongée, comme cela se voit dans le cas de tubercules profonds des os.

La maladie peut récidiver sur place ou à distance. La récidive sur place arrive quelquefois quand la cicatrisation de l’ulcère s’est faite rapidement, et a renfermé sous la cicatrice quelques fragments de la matière tuberculeuse. La récidive à distance est le résultat de la généralisation du mal.

Quelle que soit l’espèce de tumeur tuberculeuse qu’on ait à traiter, on devra surtout rechercher les symptômes de la tuberculisation pulmonaire. Mais, avant cela, on tiendra compte de quelques signes propres à caractériser ce trouble nutritif, qu’on désigne par l’expression de tuberculose. Ces caractères, pris isolément, sont sans grande valeur, mais réunis ils donnent à l’individu un type morbide spécial. Ainsi les individus qui sont sous l’influence de la tuberculose ont en général les chairs molles, fines et assez transparentes pour laisser voir à travers elles des veines souscutanées bleuâtres ou, comme aux joues, des capillaires roses. Ce rosé des joues contraste toujours avec la pâleur environnante. Quelquefois la peau est d’un aspect sombre, sale, verdâtre. Enfin, très souvent, les téguments sont sur certains points, comme à la tète ou derrière les oreilles, le siège d’éruptions eczémateuses, récidivantes et tenaces. Les cheveux sont fins, blonds ou rouges ; les yeux bleus avec la conjonctive près de s’enflammer sous l’influence du froid; le tissu musculaire est peu développé, et les membres sont sans grande vigueur. La lèvre supérieure et les ailes du nez sont épaissies ; la figure est pleine ; l’extrémité des doigts est large, et les ongles sont convexes et courbés vers leurs extrémités. Chez quelques personnes tous ces signes physiques coïncident avec une excitation nerveuse, une sensibilité excessive, une grande finesse d’esprit. Mais chez un bon nombre d individus qui ont les qualités du tempérament lymphatique, l’esprit est faible et paresseux.

Chez les entants, on constate encore assez facilement une poitrine étroite et proéminente, un abdomen saillant, des troubles digestifs multiples, etc.

Quand, chez un malade atteint de tumeurs berculeuses externes, on voit survenir une tuberculisation interne, il se manifeste un mouvemen1

fébrile assez variable, tantôt continu, tantôt intermittent ou rémittent avec des exacerbations. Le malade éprouve la nuit, ou le matin à son réveil, des sueurs abondantes générales ou partielles au cou, à la poitmie, etc., etc. Celte fièvre se montre tantôt au début de la tuberculisation, tantôt au moment où les tubercules se ramollissent.

DES PRODUCTIONS ÜlUi ANJSÉES DE EORMATION .MORBIDE.

Quand la maladie a une marche chronique, le début de l'affection est ooscur; dans les cas aigus, l’ensemble des symptômes généraux a quelquefois fait prendre la maladie pour une lièvre typhoïde.

Ces symptômes généraux peuvent précéder quelquefois les manifestations tuberculeuses locales, et laisser pendant quelque temps du doute dans l’esprit du chirurgien.

Étiologie. — L’étiologie des tubercules est encore très obscure, lorsqu’on veut la dégager d’un très grand nombre d’assertions sans preuve. On sait bien que les affections tuberculeuses sont très fréquentes jusque vers le milieu de la vie, que la plus grande fréquence est de trois à sept ans, et au moment de la puberté, mais déjà on n’est plus fixé sur la prédisposition des sexes pour la tuberculisation. A Paris et en Angleterre, les femmes sont plus fréquemment atteintes, tandis qu’à Genève, à Prague, la statistique a donné une légère prédominance pour les hommes. Nous n’avons que des données vagues, insuffisantes, sur l’influence des tempéraments, des climats, des saisons, des professions, des phlegmasies antérieures, thoraciques, testiculaires ou autres sur le développement de la tuberculisation; il faut, au contraire, tenir compte de l’hérédité et de la réunion de mauvaises conditions hygiéniques dans la production des tubercules. Leberl a trouvé une prédisposition héréditaire dans un sixième des cas qu’il arelevés. Les mauvaises conditions hygiéniques sur lesquelles Baudelocquc. a particulièrement insisté sonl un air vicié, une nourriture malsaine, insuffisante; les maladies éruptives de l’enfance, et la rougeole en particulier, sont aussi la source de tuberculisations à marche rapide. Les tubercules existent chez l’homme et chez la plupart des vertébrés. Les beaux travaux de Rayer ont montré la fréquence extrême de ces lésions chez nos animaux domestiques, et en outre on a reconnu que la plupart des animaux qui succombent après des tentatives infructueuses d’acclimatation meurent de tubercules généralisés.

Pronostic. — Si la maladie n’avail que des manifestations locales, si les dépôts tuberculeux existaient en petite quantité dans des organes superficiels, comme quelques ganglions du cou, on pourrait porter un pronostic favorable en faisant toutefois quelques réserves sur la possibilité d’une tuberculisation interne, latente ou secondaire. Mais en dehors de ces conditions, le pronostic est des plus fâcheux.

Traitement. --Le traitement des tubercules chirurgicaux est hygiénique , médical et chirurgical. L’hygiène doit appeler d’abord toute 1 attention du chirurgien. On prescrira le séjour à la campagne, dans un climat chaud et sec, un régime alimentaire tonique, une grande régularité dans les repas, l’exercice au grand air, et l’on proscrira les veilles prolongées.

La médecine n’a point de traitement spécifique a opposer a la tuberculisation, et l’emploi varié des huileux, des amers, des ferrugineux, des eaux sulfureuses, si utiles dans ce cas, rentre dans les conditions de la médication tonique.

1)£S LESIONS TRAUMATIQUES.

Le traitement chirurgical (les Lubcrcules esL fort variable, suivant les phases du développement de la tumeur.

On ne peut pas arrêter révolution du tubercule, mais on doit la surveiller, et combattre par quelques cataplasmes émollients, par des onctions mercurielles, etc., la réaction inflammatoire qui l’accompagne et qui peut être exagérée. Quand le tubercule superficiel ganglionnaire ou souscutané est ramolli. fluctuant, il lanl l’ouvrir soit avec le bistouri, soit avec le cautère, et cette ouverture faite, on hâtera par quelques injections émollientes d’abord, détersives ensuite, l’élimination de la matière tuberculeuse. Cela fait, on devra toucher légèrement, à l’aide de l’azotate d’argent ou de quelques injections caustiques, la cavité qui succède à l’élimination de la masse tuberculeuse. Quand la cicatrisation n’a pas lieu, il faut s’assurer si 'cela ne tient pas à l’amincissement des téguments, qu’il faudrait, dans ce cas, exciser. On n’obtient souvent que par une semblable excision Ja guérison de quelques collections tuberculeuses. Si la masse tuberculeuse ne se ramollit que très lentement, si après son ouverture le pourtour reste induré, douloureux, enfin si la tumeur est isolée, comme cela arrive pour certains ganglions tuberculeux, faut-il l’extirper ou attendre longtemps la résolution des parties malades? Je n’hésite pas à conseiller l’extirpation de ces tumeurs tuberculeuses lorsque la santé du sujet n’est pas profondément altérée, car j’ai souvent pratiqué de semblables opérations, et n’ai eu qu’à m’en louer. Si l’on avait à traiter un tubercule osseux superficiel, on pourrait tenter avec avantage l’évidement; une résection plus complète cL l’amputation doivent être réservées aux cas graves où une articulation ou un os long dans toute son épaisseur sont atteints par la maladie.