HI DES PRODUCTIONS ORGANISEES DE FORMATION MORRIDE

On constate ces lésions dans les glandes sudoripares, dans les glandes ■ sébacées et dans les follicules pileux. t

\ erneuil eL lie ni ale ont bien décrit l’épilhéliomc qui commence par les glandes sudoripares, et ils ont pu constater les différentes phases de son développement. La lésion débulc par une ou plusieurs petites bosselures, \ rapprochées les unes des autres, et si l’on vienL à faire une coupe en cet endroit, on trouve une certaine quantité de petits corps vermiformes situés dans l’épaisseur de la peau ou au-dessous des téguments. Ils sont jaunâtres, friables, d’aspect caséeux. Suivant le degré d’altération, la matière de ces petits corps, composée de cellules pavimenteuses serrées les unes contre les autres, à noyau très petit et ovoïde et de quelques globes épidermiques, est renfermée dans le tube de la glande sudoripare, ou sortie au dehors de ce tube dans les tissus voisins.

Pour les glandes sébacées comme pour les glandes sudoripares, les cellules peuvent remplir la glande, la distendre outre mesure, la rompre : et s’infiltrer au dehors.

Enfin la lésion peut débuter par les follicules pileux, mais c’est un fait très exceptionnel.

U° On admet encore que certains épithéliomes peuvent se former par cc I mode de développement que nous avons déjà désigné sous le nom û’hété-W rotopie plastique. Ainsi, dans un tissu tout à fait dépourvu d’épiderme, 't on voit se déposer un blastème amorphe au sein duquel se produisent ; des cellules épithéliales, puis cette masse s’entoure d’une enveloppe*] fibreuse qui empêche la propagation des éléments morbides au dehors.! Mais si les éléments épithéliaux viennent à franchir l’enveloppe fibreuse, ils < s’infiltrent dans les tissus sains, et l’on observe tous les caractères de l’épi tliéliome : c’est là un mode de développement assez rare de ces tumeurs.*

Telles sont les principales formes primitives du mal; plus tard toutes ces formes se confondent, et il est quelquefois difficile de dire par où l’épithéliome s’est primitivement développé. On voit alors dans le derme, , soit une tuméfaction diffuse, soit une ulcération à hase indurée. Le tubercule de l’épithéliome adulte est dur, élastique, globuleux, de mé-j j diocre volume; sa teinte est d’un rouge sombre. L’ulcération est le plus souvent recouverte de croûtes qui dans quelques cas ont pris la dispp- ■ sition de cornes. On trouve au-dessous de ces cornes une surface pap filiforme. Si l’on pratique une coupe dans un épilhéliome à celte période, on s’aperçoit que la surface de section est formée par une substance sèche, jaunâtre, granuleuse, d’où la pression ne fait point sortir un suc lactescent comme dans le cancer, mais un sérum mêlé d’une assez grande quantité de fragments amorphes. L’aspect à l’oeil nu suffirait déjà à établir la distinction des deux tissus morbides, mais on saisit mieux la différence si l’on en cherche la preuve dans l’examen microscopique. On trouve dans cette substance des grains arrondis, vermiformes, ou des alvéoles remplis d’une matière caséiforme, débris de glandes malades ou cellules épithéliales régulièrement disposées côte à côte.

l’SfiÜDÔfiLASMES HETÉROMOKPHES. 255

Il faut mainlenant examiner comment se comportent les tissus normaux qui se trouvent en contact avec les éléments de l’épilhéliome. Or l’observation apprend que ces (issus sont progressivement comprimés par ces corpuscules, et finissent par disparaître. Mais aux limites de la lésion, les désordres ne sont pas aussi prononcés; certains tissus ont résisté pendant que d’autres se sont laissé envahir, et des traînées d’épithéliome s’enfoncent aipsi plus ou moins loin, suivant le degré de résistance des parties. Ces traînées imprévues de Pépithéliome peuvent souvent tromper le chirurgien sur les véritables limites du mal. Schrœder Van der Kolk et moi nous avons particulièrement insisté sur ce fait; et c’est dans l’épithéliome cutané qu’on observe bien ce mode de propagation du pseudoplasme. Le derme, aux limites apparentes d’une tumeur épithéliale, subit quelquefois une altération dans sa couleur et dans sa friabilité. En même temps l’épiderme, dont la nutrition est altérée, se décolle facilement; mais au delà des limites de cette altération, on trouve encore des cellules, des noyaux, des granulations.

C’est dans le tissu cellulaire que les éléments de Pépithéliome pénètrent le plus aisément; ils s’enfoncent presque sans obstacle dans les mailles de ce tissu ou dans l’intervalle celluleux des fibres musculaires, pour s’arrêter seulement là où la résistance des tissus augmente. Ainsi, quand on suit la marche d’un épithéliome de la lèvre inférieure , on voit les éléments morbides s’arrêter un certain temps aux points où existent des raphés fibreux, ou un entrecroisement des muscles, pour reprendre une marche rapide dans les endroits où le tissu cellulaire est lâche : quand, par exemple, Pépithéliome de la lèvre gagne les espaces celluleux de la joue, il marche avec une grande rapidité.

L’épithéliome se propage souvent assez loin, en suivant les gaînes celluleuses des vaisseaux et des nerfs. Ainsi, dans Pépithéliome de la lèvre inférieure, on voit le mal suivre le trajet du nerf mentonnier, pénétrer avec lui dans le canal dentaire et gagner ainsi de proche en proche l’os maxillaire inférieur. Donc dès qu’on constate qu’un épithéliome de la J 1cm e a contracté des adhérences avec l’os sous-jacent, on doit craindre ultérieurement la formation d’un carcinome du maxillaire.

L épithéliome pénétré aussi dans le tissu musculaire, et l’altère de plusieurs laçons. Quelquefois on ne trouve guère qu’une simple atrophie des fibres comprimées par le tissu morbide; dans d’autres cas, les éléments I épithéliaux, associés a des granulations graisseuses, pénètrent dans les ! fibres mêmes et les détruisent.

Les vaisseaux subissent des modifications analogues. Les artères sont j d abord comprimées par le dépôt morbide; leur calibre s’efface plus ou moins, puis leur paroi s’infiltre des éléments de Pépithéliome, se ramollit, et finit par ne plus résister au choc du sang: de là viennent des hémorrhagies. Pagct a vu trois fois des hémorrhagies de l’artère crurale, à la

suite d’un épithéliome ganglionnaire de Paine qui avait ulcéré les parois du vaisseau. 1

J)ES l'ROUl'CTJONS OltüANlSÉES DE FORMATION MOlUUDlî.

f.cs veines se laissent plus facilement pénétrer par le tissu morbide. La tumeur adhère d abord a la veine et l’use peu à peu, puis, à un certain moment, 1 epilhéliome est en contact avec le sang veineux. 11 y a là un mode d infection que nous retrouverons plus fréquemment dans l’histoire du cancer.

Les lymphatiques sont de bonne heure envahis par les éléments de l’épithéliome, soil que ccLle fumeur verse dans leur cavité un blastème liquide, soit que des corpuscules épithéliaux s’introduisent dans ces vaisseaux. Dans les deux cas, on voit les ganglions devenir un foyer de développement pour ces tumeurs. ,

Les nerfs et les tissus fibreux résistent longtemps à la pénétration des éléments d’un épithéliome, mais à la fin ils sont envahis, et les os eux-mêmes n’échappent pas à ces désordres. L’élément morbide pénètre par les canaux de Havers, suivant la direction des vaisseaux; de petits tubes de cellules épithéliales, pressées les unes contre les autres, s’enfoncent dans ces canaux et les distendent jusqu’au point où des lamelles de leurs parois se séparent de l’os. C’est ainsi qu’on peut expliquer la présence de petits fragments osseux dans les liquides exsudés par un épithéliome adhérent aux os.

Toutes les tumeurs épithéliales ne reproduisent pas le même type de structure, et l’on a pu constater quelques variétés intéressantes dans ce pseudoplasme: ces variétés proviennent, soit d’altérations dans le nombre ou la qualité des éléments anatomiques fondamentaux, soit du mélange avec des éléments accessoires. Ainsi, on a vu dans quelques cas d’épilhéliome les corpuscules spécifiques diminuer notablement de quantité, et ne se trouver que sur certains points très peu nombreux de la tumeur. Ailleurs, ces corpuscules avaient perdu leur forme pavimenteuse pour prendre l’aspect de corps allongés, étroits, qui ressemblaient aux éléments fusiformes du tissu fibro-plastique. Les éléments qui se mêlent, mais rarement, aux corpuscules de l’épilhéliomc, sont ou des éléments fusiformes, ou des granulations mélaniques.

L’épithéliome s’accompagne de deux lésions de fréquence 1res inégale : Y infection ganglionnaire et Yinfection viscérale.

Nous savons déjà que les ganglions sont fréquemment atteints dans l’épilhéiiome ; mais les données statistiques ne nous renseignent pas tout à fait sur ce degré de fréquence. Si quelquefois l’engorgement ganglionnaire est de nature inflammatoire, le plus souvent il procède d’une véritable infection. J’ai quelques raisons de penser que le mode le plus commun de celle infection ganglionnaire consiste dans la pénétration deséléments anatomiques de l’épilhéliome dans les vaisseaux lymphatiques. Les ganglions infectés prennent tout à fait l’aspect de l’épilhéliome continué.

J ’ai vu deux fois un fait assez rare : ce sont des kystes séreux développés dans des ganglions qui correspondaient à des ulcérations d’un épithéliome (1).

(1) bulletin de la Société de chirurgie, t. V, p. 235.

l’SEUJJOI’LASMGS Il ÉTÉllOMOiU’MES.

L’infection viscérale, bien plus rare, puisque Heurtaux n’a pu en réunir que huit cas, est en général précédée d’une véritable cachexie. On a trouvé des tumeurs épithéliales dans le foie, dans les poumons, dans la rate, dans le pancréas, le cœur, les os, et ces tumeurs avaient la même structure que celles développées au siège primitif du mal. Cette grande rareté de l’infection épithéliale, puisqu’on n’en peut rassembler aujourd'hui que huit cas, suffit à établir déjà une remarquable différence entre ces tumeurs et le cancer.

Un coup d’œil général sur le développement de l’épithéliome y fait découvrir plusieurs périodes bien distinctes. Au début, les tissus qui vont devenir le siège du mal éprouvent un trouble particulier de nutrition qui donne lieu à la genèse d’éléments qui ont la plus grande analogie avec ceux de l’épithélium pavimenteux. Plus tard, ces éléments nouvellement créés s’infiltrent dans les tissus, s’y accumulent, et enfin finissent par s’y détruire par le mécanisme de l’ulcération. Ces trois phases du mal sont des plus distinctes sur plusieurs points d’une pièce anatomique. Là on trouve des corpuscules qui se réunissent pour comprimer et détruire la trame des tissus ; plus loin, ces éléments sont accumulés dans des alvéoles et forment un détritus d’un blanc jaunâtre caséeux; enfin, sur d’autres points, la genèse d’éléments nouveaux, leur ramollissement, ont servi à ulcérer les téguments à travers lesquels on voit sortir des masses d’une matière jaunâtre qui ressemble à du mastic.

Du côté des ganglions, des phénomènes analogues se manifestent; la coque fibreuse ganglionnaire résiste pendant quelque temps, puis elle fini! par se rompre. Le détritus est évacué au dehors, et laisse à sa place une cavité de grandeur variable. On pourrait croire que, grâce à ces phénomènes de destruction, la maladie guérira toute seule; mais il n’en est rien, parce que la lésion marche toujours plus vite que la destruction.

Symptomatologie. — Nous venons de faire l’histologie de l’épilhéliome; il faut maintenant le reconnaître sur le vivant, et montrer encore qu’il a une symptomatologie distincte.

L'affection qui nous occupe débute, avec des allures bénignes, sous la lormc de papilles hypertrophiées, d’un dépôt squameux, d’une fissure ( un petit tubercule, d’un noyau d’induration un peu rouge, fendillé! recouvert d’une croûte sèche et plus ou moins épaisse. Cela peut durer ainsi plusieurs années sans produire autre chose qu’un léger prurit qui porte le malade a se gratter. La croûte épidermique est souvent détachée

! Ce frot cment intempestif, et la surface morbide, mise à nu, laisse part ois ecoulcr un peu de sang.

Des papilles hypertrophiées ou les granulations de l’épithéliome font ■ adbe a la surface des téguments; leur couleur est grisâtre ou rosée, et

l caniîhi^aSr!0!^S0n *°DStalC des ^nes P1"8 sombres formées par des ‘ S (1<lles; cnlm nne plaque épidermique recouvre complé-

le déve|CeS papi lcs,| Dans d’auLreS cas’ 1(5 déb,lL (Ul mal s’annonce par développement d’une squame épithéliale, d’épaisseur variable, au-

DES PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION .MORBIDE

dessous de laquelle la surface est molle, inégale et fendillée. Quand la lésion élémentaire consiste en un tubercule dermique, on trouve dans l’épaisseur de la peau une masse le plus souvent dure, résistante. Dans quelques cas, enfin, on a vu Pépithéliome débuter par une fissure à bords durs et coupés à pic. Cette dernière disposition paraît n’ôtre que le résultat d’actes physiologiques, aussi n’observe-t-on guère ces fissures de l’épi-» théliome qu’au voisinage des orifices naturels, aux lèvres par exemple.

Le plus souvent on ne découvre qu’un seul épithéliomc au début de la maladie; les cas de tumeurs épithéliales primitivement multiples sont très rares, mais lorsque la lésion est déjà avancée, on voit quelquefois autour de l’ulcération primitive des noyaux indurés de la même nature.

A son début, Pépithéliome n’occasionne qu’un léger picotement; mais il est rare de voir le malade s’abstenir de tout attouchement sur la tumeur, et par cette excitation, trop souvent réitérée, le mal fait des progrès. Ainsi Pépithéliome grossit, il se vascularisé; sa surface s’excorie, se fendille davantage, sécrète en plus grande abondance, enfin l’ulcération finit par s’établir. Le mal met un temps très variable à parcourir ces différentes phases, mais sa propagation n’en est pas moins constante et se fait d’ailleurs de différentes façons.

L’ulcération de Pépithéliome est irrégulièrement découpée sur ses bords, tantôt taillés à pic, tantôt inclinés vers le fond, qui est creux ou couvert de bourgeons charnus. Elle laisse suinter une petite quantité d’une humeur claire et citrine, qui se concrète sous forme de squames cireuses, quelquefois colorées en noir par quelques gouttes de sang. La couleur de cet ulcère varie du gris pâle au rouge brun, suivant le degré de vascularité des parties. A mesure que la maladie fait dos progrès, les liquides rejetés au dehors sont plus abondants, plus fétides, et souvent il se môle à eux une matière caséeuse, jaunâtre, disposée en grumeaux qui sont composés des cellules que nous avons déjà décrites.

L’épithéliome cutané, d’abord superficiel, gagne peu à peu les couches profondes, et sa base indurée finit par adhérer aux parties sous-jacentes, comme les os. Le tissu osseux envahi par Pépithéliome est mis à nu, et le stylet découvre facilement cette nouvelle altération. Quand la maladie arrive à cette période, le patient accuse souvent de très vives douleurs.

Tous ces caractères de Pépithéliome ne se rencontrent pas également dans tous les cas; là on observe surtout le développement de bourgeons de mauvaise nature, tandis que sur d’autres points l’ulcération ronge les

tissus sans produire de végétations.

Les épithéliomes des autres régions du corps se présentent à peu près avec les mêmes caractères que Pépithéliome cutané. Ainsi les épitheliomcs des muqueuses se montrent soit sous la forme de tumeurs papillaires soit sous celle de tubercules. Les épithéliomes papillaires sont quelquefois très développés et riches en vaisseaux, comme ces longues végétations épithéliales qu’on voit au niveau du col utérin.

C’est dans la langue et au rectum qu’on observe le plus souvent la forme

PSEUDOl’LA SAIES HÉTÉEOMORPHES.

tuberculeuse de l’épithéliomc. On trouve alors clans l’épaisseur du derme muqueux, ou au-dessous de lui, une plaque ou un noyau durs, qui s’ulcèrent ou se déchirent facilement. L’ulcération dans ce cas n’est pas couverte de croûtes, parce qu’elle est toujours dans un milieu humide.

La marche des épilhéliomes est en général d’une assez grande lenteur,

, et les cas d’épithéliome aigu, comme celui d’une malade qui eut tout le pavillon de l’oreille détruit en deux ou trois semaines par ce pseudoplasme, sont très rares ; mais ces tumeurs sortent souvent de leur état slationnaire par des irritations exercées sur elles, soit de la part du malade, soit de la part du chirurgien. Ainsi s’explique l’ancien nom noli me tan gere appliqué à ces tumeurs.

On observe encore des différences dans la marche des épithéliomes, suivant le siège de la tumeur. Les épithéliomes du nez et des joues mar- 1 chent très lentement, ceux de la lèvre inférieure progressent plus vite; l’épithéliome limité aux papilles a une marche bien plus calme que celui de la profondeur du derme, qui ne rencontre plus de résistance dans les tissus sous-jacents.

Ces tumeurs persistent souvent assez longtemps sans produire de phé- ! nomènes morbides généraux; mais si l’épithéliome siège au pourtour de la i bouche, par exemple, les liquides purulents versés dans cette cavité allèi rent l’économie, et peuvent tuer les malades par une sorte d’infection putride. C’est alors qu’on voit ces malheureux, objet de dégoût pour ceux qui les approchent, perdre tour à tour le sommeil, l’appétit, et succomber dans le marasme.

Jusqu alors la maladie est restée locale, mais elle s’étendra au reste de l’économie. Cette infection commence par les ganglions lymphatiques avant d’amener la cachexie ou, très rarement à la vérité, la généralisation du pseudoplasme dans les viscères.

> L engorgement ganglionnaire, dans l’épithéliome, se montre à une époque plus ou moins éloignée du début du mal. On a vu de ces tumeurs » qui dataient de plusieurs années et ne s’accompagnaient d’aucun désordre du côté des ganglions. Mais en général plus l’épithéliome a une marche rapide, plus promptement il est suivi d’un engorgement ganglionnaire, j comme aux lèvres par exemple. Cet engorgement est la conséquence de 1 infiltration du ganglion par des éléments puisés dans la tumeur primitive; mais ce dépôt ganglionnaire devient aussi la source de productions I cellulaii es nouvelles, et c est ainsi qu’on voit des tumeurs dans les gan- I glions dépasser d un grand nombre de fois le volume de la tumeur primitive. Les épithéliomes ganglionnaires consécutifs sont à leur début de pe- > tites tumeurs dures, qui soulèvent à peine la peau dont la couleur n’est i point changée. Mais peu a peu ces ganglions se ramollissent, la peau ' rougit, s’ulcère, et par l’ouverture une matière jaunâtre, en grumeaux,

• s écoule au dehors. Cette excavation a désormais tous les caractères des ■ ^1 cérations de l’épithéliome dont nous avons parlé. Elle devient à son

U KS PRODUCTIONS ORGANISEES DE FORMATION MORBIDE

tour le point de départ d’engorgements ganglionnaires nouveaux et de désordres plus profonds qui entraînent la mort.

Gcs désordres sont de diverse nature. Le malade, sous l’influence d’une j suppuration longue et fétide, perd ses forces, maigrit profondément, devient d’un jaune terne très intense, et meurt alors épuisé par la douleur ou l’infiltration œdémateuse des tissus. Très rarement, avons-nous dit, | cette cachexie profonde est dominée par la formation d’épithéliomes multiples dans les viscères. Quelquefois les malades succombent à des désordres tout spéciaux, tels que ceux dont on comprend facilement la ; nature, dans les épithéliomes du larynx par exemple; d’autres fois la mort arrive par certains accidents, comme l’érysipèle, qui n’est pas rare autour \ des épithéliomes, ou l’hémorrhagie, dont j’ai déjà dit quelques mots à l’article Anatomie pathologique.

Les épithéliomes ne disparaissent jamais spontanément. Les très rares observations de guérison spontanée qu’on a citées sont des cas où la gangrène a envahi, en partie ou en totalité, l’épithéliomc ; mais cette gau- • grène n’a été qu’un temps d’arrêt dans le développement de la maladie, qui a toujours suivi fatalement sa marche.

Étiologie. — La cause de ces tumeurs est inconnue ; mais on a constaté, , au point de vue étiologique, quelques faits dont il est bon de tenir compte. Ainsi il est hors de doute que certaines parties du corps ont le triste privilège d’être souvent le siège de l’épithéliome ; la peau, et surtout la peau i de la face, est plus particulièrement envahie que d’autres organes. A lai face, c’est la lèvre inférieure qui est le plus souvent atteinte : sur 70 casd’épithéliome des lèvres réunis par Heurtaux, on trouve 62 cas à la lèvre j inférieure, 6 à la lèvre supérieure et un à la commissure. — La paupière inférieure est, comme la lèvre inférieure, plus spécialement envahie, .j Sur 19 cas d’épithéliome des paupières, il existe 12 cas pour la paupière inférieure, h cas pour la paupière supérieure et 3 pour les commissures.

Ce pseudoplasme a son maximum de fréquence de quarante à cinquante ans, et le sexe masculin compte un plus grand nombre de malades atteints d’épithéliome que le sexe féminin ; mais il faut dire que les hommes s sont plus exposés que les femmes à certaines causes qui, au milieu d'une constitution prédisposée, font naitre cette lésion. Sur 207 cas de cette; maladie, on a pu compter 151 hommes et 56 femmes seulement (Hein?-taux). Le sexe paraît avoir aussi une grande influence sur le siège de la. tumeur : ainsi on a rassemblé 55 cas d’épithéliome de la lèvre inférieure» chez l’homme contre 6 cas seulement chez la femme. La lèvre supérieure était atteinte à fois chez la femme et 2 fois seulement chez l’homme, mais* ces derniers chiffres sont trop petits pour avoir quelque importance. L’épithéliome de la langue paraît aussi bien plus fréquent chez l’homme, car sur 17 cas on trouve 16 hommes.

L’épithéliome existe plus souvent dans les classes pauvres, chez les individus malpropres et les habitants des campagnes, que chez des personnes placées dans des conditions inverses.

PSEUDOPLASMES J1 ÉTÉROMORPI LES .

Mais il y a pour le prépuce et les lèvres deux causes spéciales souvent invoquées, et dont il fout dire quelques mots. L’épithéliome du prépuce est provoqué, selon Hey, Roux, etc., par la présence d’un phimosis congénital. Cette tumeur se rencontre en eü'et particulièrement chez les hommes atteints de cette difformité. Sous l’influence du phimosis, extrémité du gland et l’ouv.erture préputiale sont soumises à une irritation

I continue produite à la fois par le séjour de la matière sébacée, de quelques gouttes d’urine, etc., et par une compression anomale. Mais comme ce cancroïde n’arrive que tardivement chez les individus atteints de phimosis congénital, il faut admettre encore une cause antérieure prédis-

I posante.

La grande fréquence de l’épithéliome de la lèvre inférieure chez l’homme s’explique bien, selon quelques chirurgiens, par l’habitude de fumer ; et cette opinion a été dè nouveau soutenue par Bouisson avec un grand nombre de faits dans un travail très intéressant (t). Le contact prolongé d’un corps chaud, comme le tuyau de ces pipes courtes qu’on nomme des ùrâ ter gueule, peut être sans doute une cause déterminante du travail morbide qui amène l’épithéliome; mais, d’autre part, on est obligé de reconnaître que parfois cette lésion des lèvres survient chez des individus qui n’ont jamais fumé, ou bien débute sur des parties de la lèvre qui n’ont point été en contact avec le tuyau de la pipe.

ILa rareté de l’épithéliome des lèvres chez la femme semble trouver sa raison d’être dans l’absence de cette condition invoquée pour l’homme. Afin de m’éclairer à cet égard, j’ai interrogé un médecin qui a eu souvent l’occasion de voir et de traiter des femmes qui habitent le littoral de la Bretagne et fument habituellement des pipes à tuyau court. Le docteur Morvan (de Lannilis), chirurgien très distingué, m’a dit avoir vu seulement quatre femmes atteintes de cancroïde à la lèvre inférieure ; deux fumaient régulièrement, une autre n’avait jamais fumé, et la dernière n avait fumé que deux fois. Mais il n’y a pas là un nombre de faits suffisant pour étayer une opinion sur ce point de doctrine.

J admets donc seulement que 1 action de fumer dans une pipe à tuyau i court est chez quelques individus une cause prédisposante de l’épithéliome; mais cela n’explique pas encore pourquoi la lèvre inférieure est surtout atteinte. Bigal (de Gaillac) a cru avoir trouvé la cause de ce lait dans une disposition des dents provoquée par l’action de la pipe. Le tuyau de la pipe, dit-il, use la dent sur laquelle il repose; cette dent, ordinairement la canine, devient très pointue, et dans les mouvements > des lèvres elle vient saisir la lèvre inférieure et la contondre; de là une irritation continue qui amène l’épithéliome. Mais il faudrait encore ^ démontrer pourquoi, si la muqueuse est souvent contusionnée par la ? dent, le cancer débute du côté de la peau. On a dit encore que la véri- I table cause de cet épithéliome était dans la contusion souvent répétée

(I) Gazelle médicale, 1859, p. 492 .

DES PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORBIDE

de la lèvre inférieure par l’introduction de la pipe; mais c’est là une pure hypothèse.

Tout cela ne suffit pas pour expliquer la formation des épilhéliomes ; on est seulement en droit d’admettre que ces lésions se développent à.; la suite de violences répétées chez des individus déjà prédisposés à la maladie.

L’hérédité, si incontestable pour le cancer, n’est pas établie pour l’épi- ■ théliome; mais faisons toutefois remarquer que ce point de pathologie a été peu étudié.

Diagnostic. — Au début, l’épithéliome peut être confondu avec quel- j ques autres maladies, comme certains ulcères scrofuleux ou syphilitiques,, îles noyaux du lupus, la kéloïde, de simples verrues, des plaies irritées et j des kystes sébacés ouverts à l’extérieur; mais c’est surtout avec le cancer; qu'il est plus facile de le confondre.

Les ulcérations scrofuleuses chez les enfants sont superficielles, sansnoyau induré sous-jacent, presque toujours multiples, et rarement placées" dans les endroits qu’affecte de préférence l’épithéliome.

Certains ulcères syphilitiques, et en particulier le chancre induré, peu— | vent d’autant plus facilement en imposer pour un épithéliome, qu’on lestrouve, comme celui-ci, à la verge, aux parties génitales externes de lat femme, aux lèvres, etc. La confusion est d’autant plus facile, qu’on constate encore dans l’épithéliome, comme dans le chancre, une ulcération superficielle, sécrétant peu, recouverte de croûtes purulentes desséchées,, reposant sur une base dure, et s’accompagnant presque toujours d’un ou de plusieurs ganglions engorgés. La distinction de ces deux lésions est souvent assez difficile, et l’on a vu enlever comme cancroïde un chancre: induré du prépuce ou de la lèvre. Cependant il y a dans l’élasticité desdeux tissus morbides une différence radicale; il suffira d’avoir bien con- j staté une seule fois la résistance élastique du chancre induré pour ne plus? la confondre avec celle de l’épithéliome.

On doit aussi trouver dans le développement rapide de l’induration,, dans la prompte apparition d’un ganglion dur, dans la coexistence fréquente d’autres accidents syphilitiques, dans l’essai d’un traitement spécifique, des renseignements précieux pour établir le diagnostic. Le chirurgien qui enleva un chancre induré de la lèvre développé seulement^ depuis un mois aurait évité cette erreur, s’il avait su temporiser en soumettant son malade à l’essai d’une médication spécifique.

Les ulcérations tertiaires qui ont succédé à des gommes ramollies peuvent encore donner lieu à des erreurs de diagnostic; mais on trouve dansle peu d’induration des bords, dans le développement d’autres accidents* spécifiques, enfin dans l’action rapidement curative de l’iodure de potassium, des moyens de les éviter.

La forme, la multiplicité, la mollesse et la coloration des noyaux indurés • du lupus ne permettent guère de confondre cette maladie propre aux jeunes sujets axfec l’épithéliome. Tl en est de même poui la ktloïde,

PSEUDOPLASMES HÉTÉROMORPIIES.

tumeur qui naît presque toujours sur une cicatrice, et qui, par l’état de sa surface et la lenteur de son ulcération, ne peut être prise pour la maladie que nous étudions.

Les kystes sébacés ouverts à l’extérieur et dont les produits sont desséchés ressemblent davantage à un épithéliome ulcéré et couvert de croûtes; mais on puisera, pour ce diagnostic différentiel, quelques renseignements dans la connaissance de l’état antérieur. On saura que, dans le cas de kystes sébacés, il existait d’abord une tumeurjarrondie, lisse, qui, au bout de quelque temps, s'est perforée et a donné naissance à ce qu’on observe maintenant.

Quant aux verrues, elles ressemblent quelquefois complètement à un épithéliome à son début, et c’est par la marche de la maladie qu’on pourra seulement établir des différences.

Certaines plaies, entretenues par des corps étrangers, ont souvent pris le caractère d’un épithéliome ulcéré. Ainsi, on a vu un fragment pointu de dent irriter le bord de la langue, et y développer une plaie fongueuse qu’on eût pu prendre pour une ulcération épithéliale : il n’en était rien, car l’extraction de la dent a suffi pour guérir cette plaie de mauvais aspect.

On peut confirmer le diagnostic par l’examen micrographique ; car dans le plus grand nombre des cas, il est possible d’enlever sans danger un petit fragment de la surface malade et de le soumettre au microscope. Or on ne confondra point les cellules larges, aplaties, munies d’un petit noyau, qu’on rencontre dans l’épithêliome, avec les cellules à gros noyau du cancer, ni avec les cellules fusiformes des tumeurs fibro-plastiques.

Je n’insiste pas sur le diagnostic des engorgements ganglionnaires de l’épithéliome; il est malheureusement trop facile.

Pronostic. — L’épithéliome est une affection grave, mais sa gravité est moindre que celle du cancer. Il n’altère la santé générale qu’après un temps souvent fort long, lorsqu’il a détruit une étendue assez considérable de tissus, et qu’il s’accompagne d’une suppuration abondante. Il paraît d’ailleurs moins dangereux dans certaines régions que dans d’autres : ainsi sur les différents points de la face, l’épithéliome est moins grave qu’aux lèvres, et cette gravité devient plus grande lorsqu’il passe des surfaces cutanées sur les surfaces muqueuses. L’épithéliome de la langue, par exemple, peut être rangé parmi les plus graves.

Les dangers que ce pscudoplasme fait, courir au malade tiennent aussi aux récidives assez fréquentes qu’on observe après son ablation. La proportion de ces récidives n’est pas bien établie. Ainsi la statistique de Paget donne un plus grand nombre de récidives que celle citée par Heurtaux dans sa thèse. Sur 202 faits, ce dernier n’a vu que 29 fois une récidive sur place; 5 fois la récidive avait lieu dans les ganglions, 9 fois sur place et dans les ganglions, enfin une fois à distance ; mais cette proportion des récidives me paraît trop médiocre. Dans quelques cas, les récidives ont été très nombreuses, et l’on a vu des malades subir ainsi une vingtaine d’opérations.

^4 DES PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORUIDE

Quand la récidive arrive, elle se manifeste en général assez promptement, dans l’année qui suit l’opération. Mais il faut dire que ces fréquentes récidives tiennent moins souvent à la nature de la maladie qu’au mode opératoire suivi dans ce cas. Nous avons vu plus haut comment les corpuscules de l’épilhéliome se répandent dans des tissus en apparence sains. C’est dans cette disposition qu’il faut souvent chercher la cause d’une récidive que l’on aurait évitée en enlevant une plus grande étendue de tissus.

Des faits assez nombreux établissent en effet la curabilité de l’épithéliome ; mais, pour arriver à un résultat aussi heureux, il faut enlever le mal de bonne heure et assez largement, pour dépasser les prolongements épidermoïdes du tissu morbide dans les tissus sains.

Traitement. — Le chirurgien, dans certains cas, rares à la vérité, peut donner quelques conseils prophylactiques de l’épithéliome. Le plus important de ces conseils, c’est d’éviter les attouchements réitérés, les applications irritantes, sur ces boutons du visage qu’on suppose pouvoir devenir un jour le siège d’un épithéliome. L’opération du phimosis congénital, chez des individus qui portent celte infirmité depuis longtemps, doit aussi être prescrite à titre préventif. Enfin, on doit indiquer à ceux qui fument des pipes à très court tuyau les accidents auxquels les expose l’usage conlinu de cette pratique.

Le traitement curatif de l’épithéliome ne dispose que de deux méthodes : l’ablation par le bistouri ou la ligature, et la destruction par les caustiques. Quel que soit le moyen mis en usage, il faut se rappeler que les ablations ou les destructions partielles ne font qu’exciter le mal et favorisent le développement du produit morbide. Deux grands chirurgiens du siècle dernier, Richler etLedran, ont déjà très nettement insisté sur ce précepte. Ainsi le chirurgien allemand établit d’abord que beaucoup d’ulcères des lèvres et de la peau, qui au commencement sont tout à fait bénins, ne prennent un mauvais caractère que par l’usage inconsidéré des caustiques. Il ajoute ensuite que le chirurgien doit avoir en vue par-dessus tout d’enlever la totalité des parties malades; car, selon lui, la plupart des récidives doivent être bien plus attribuées à l’omission de celte règle qu’à l’incurabilité de la maladie. Ledran est aussi explicite, et, d’après lui, le caustique ne peut convenir que si la tumeur est si petite, qu’une seule application puisse la détruire; car autrement il ne sert qu’à irriter et à faire dégénérer en cancer. L’opinion de Ledran fait bien comprendre qu'il séparait l’épithéliome du cancer; et, sans admettre la transformation de l’un dans l’autre, on sait aujourd’hui le sens qu’on doit attacher aux expressions de ce chirurgien. Les sages préceptes de Ledran doivent encore aujourd’hui servir de règle à notre pratique.

Si l’on fait usage des caustiques, il faut employer ceux qui ont une action assez énergique, et rejeter ceux qui, comme le nitrate d’argent, n’agissent que très superficiellement; mais, parmi les caustiques forts, nous excluons ceux qui, comme la potasse, ont une action fluidifiante.

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PSEUDOPLASMES 11 ÉTÉ U OMORPJIES.

La pâte do Vienne peul être employée, mais nous lui préférons le caustique au chlorure de zinc, les préparations arsenicales, et le caustique sulfo-safranique de Velpeau. Quant au 1er rouge dont Sédillot a van té récemment l’emploi dans le traitement des cancroïdes, nous pensons qu’il n’a pas d’avantages réels, que les cicatrices fibreuses auxquelles il donne naissance ne sont point un rempart contre les récidives, enfin qu’il est d’une application peu commode. — Les caustiques peuvent être employés de deux façons : sur la tumeur môme, ou autour de la tumeur.

Les applications de caustique sur la tumeur se font différemment, suivant qu’on emploie l’un ou l’autre des agents que nous avons cités plus haut; nous y reviendrons plus loin à l’article Cancer. Au contraire, si l’on veut cerner par le caustique le produit morbide, il suffit d’enfoncer à sa circonférence de petites flèches d’une pâte sèche au chlorure de zinc; ces flèches, plongées dans des trous faits par le bistouri ou le trocart, forment une eschare qui isole les parties saines du produit morbide, et la chute de la tumeur se fait en même temps que la séparation de l’eschare.

L’extirpation de l’épithéliome par le bistouri est une bonne méthode opératoire, à la condition de s’écarter le plus possible du siège du mal. On ne peut pas formuler d’autre règle, car tout dépend ici de la dispo-

Isition des parties. Si après l’extirpation on peut boucher par un lambeau autoplastique les surfaces mises à nu, on mettra le malade dans des conditions plus favorables encore à la guérison.

On a quelquefois combiné les deux méthodes. Ant. Dubois cautérisait assez souvent par un caustique arsenical la plaie qui résultait de l’extirpation d’un épithéliome par le bistouri.

Quel que soit le mode opératoire qu’on emploie, il faut préalablement explorer avec soin les limites de la région malade. Ainsi, on devra rechercher les saillies, les rougeurs du derme et les épaississements de la couche épidermique ; on examinera si l’épiderme se détache avec facilité de la peau sous-jacente; on explorera les divers prolongements sous-cutanés de la tumeur que l’œil n’aperçoit pas, mais que le doigt sent; enfin on examinera surlout les espaces celluleux dans lesquels l’épithéliome suit en général une marche plus facile.

Si au moment de l’opération il existe déjà quelques ganglions engorgés d faut les extirper en môme temps que le mal primitif; mais tout cela es[ encore commandé par la disposition des parties. L’adhérence du tissu morbide aux os fait que le chirurgien doit surveiller avec attention le temps de l’opération où l’on détache l’épithéliomc de l’os sous-jacent On

* devra gI>alter avec unc ™Sine les Parties osseuses malades, et ne s’arrêter que sur les parties saines.

Les récidives de l’épithéliome commandent l’opération au môme titre que la tumeur originelle, car on a vu quelques-unes de ces tumeurs récitées ne plus se montrer après deux ou trois opérations. Il est bien enn u due ces opérations secondaires ne seront pratiquées que dans les

2b(i DES PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORBIDE.

cas où la tumeur uc sera pas trop étendue, s’il n’existe pas d’engorge- , ments ganglionnaires multiples, enfln si le malade n’est pas dans un état avancé de cachexie. Cette recommandation est banale, sans doute, mais on la comprendra en songeant aux inutiles mutilations, trop souvent pratiquées par certains chirurgiens.

Après la guérison, il reste encore à donner au malade un conseil important, c’est d’éviter tout contact irritant sur la cicatrice de la plaie d’extirpation.

§ II. — Tumeurs fibro-plastiques. — Plasmoine.

On désigne sous le nom de tumeurs fibro-plastiques , des productions morbides formées par des éléments qu’on prétend être analogues à ceux qu’on rencontre en grande abondance dans les tissus de l’embryon, et plus tard au milieu de quelques organes ou dans la substance des cicatrices. Mais tandis que dans ces dernières conditions les éléments fibro-plastiques n’ont aucune action nuisible sur l’économie, ils forment, en se réunissant, des tumeurs dont la structure ne ressemble à celle d’aucun tissu normal de l’homme adulte, qui n’ont aucune tendance il guérir spontanément, qui récidivent très souvent lorsqu’on les enlève, et qui peuvent infecter le malade en se multipliant dans ses organes.

Les tumeurs que nous nommons aujourd’hui fibro-plastiques , plasmomes, ont été comprises par Abernethy dans la catégorie des pseudoplasmcs qu’il proposait d’appeler sarcomes (de aàpÇ, chair). Mais ce mot de sarcome a été appliqué aussi à beaucoup d’autres tumeurs charnues, qui ne sont pas celles que nous désignons aujourd’hui par l’expression de fibro-plastiques : telles sont, par exemple, certaines hypertrophies glandulaires.

Une certaine confusion a encore été apportée dans la classification de ces pseudoplasmcs par certains noms qui ont seulement servi à désigner des variétés de ces tumeurs. Ainsi l’abondance d’une matière amorphe, muqueuse, au milieu des éléments fibro-plastiques, donne à quelques tumeurs un aspect gélatineux, qu’on a cru devoir désigner par les expressions de colloïde, de myxome (de gé£a, mucus). Mais on a trop tenu compte ici des éléments accessoires, et il eût été préférable, tout en conservant l’expression générique de p las morne , de spécifier seulement l’espèce de tumeur par les mots colloïde, myxoïde. On aurait ainsi évité toute confusion , et les mots plasmome colloïde, par exemple, auraient servi à désigner des tumeurs dans lesquelles, à côté des éléments fibroplastiques, on trouve en grande abondance une matière gélatineuse amorphe.

Lebert, qui a fait des productions fibro-plastiques une étude très approfondie, en distingue trois variétés : ln le tissu fibro-plastique d’on-

l'SEUDOPLASMES HÉTÉR0M0RP11ES.

ginc inflammatoire ; 2° l’hypertrophie fibro-pl astique ; 3° les formations flbro-plas tiques autogènes. Cette division peut être bonne dans un traité d’anatomie pathologique, mais elle ne convient pas à un traité de pathologie, et nous étudierons seulement ici les tumeurs formées par une accumulation accidentelle de tissu fihro-plastique.

Historique. — On a publié sur l’histoire des tumeurs fibro-plastiques un certain nombre de travaux recommandables où le lecteur trouvera à puiser beaucoup d’indications utiles, mais il reste encore à faire un grand travail sur l’ensemble de ces tumeurs. — Nous citerons seulement :

Lebert, Traité d'anatomie pathologique générale, etc., t. I, p. 77. — Paget, Lectures on Tumours. — WoiLLEZ, Observation de fibroplastie généralisée simulant un cancer du poumon, suivie de réflexions sur ce genre de maladie ( Archives de médecine, août 1852). — Verneuil, Quelques propositions sur les fibromes, ou tumeurs formées par les éléments du tissu cellulaire ( Mémoires de la société de biologie, 2e série, t. II, p. 'ISS). — Follin, Du cancer, du cancroïde épithélial et du tissu fibro-plastique au point de vue de la clinique et de la micrographie pathologique ( Archives de médecine, décembre 1834). — Birkett, Contributions to the practical Surgery of neio Groxvlhs or Tumours, 2e série, Fibro-plastic (Guy’s Hospital Reports, 3e série, vol. IV, p. 231). — Hugo Senftleben, Ueber Fibroide und Sarcome in chirurgisch-pathologischer Beziehung (Archiv fur klinische Chirurgie herausgegeben von Langenbeck, 1860, 1 vol., p. 81).

Anatomie pathologique.— Ces pseudoplasmes se rencontrent dans difféi entes pailies du corps. On les voit assez souvent se développer sur des c icatrices, et on les désigne alors sous le nom de kéloïdes. On les trouve aussi dans le tissu cellulaire sous-cutané superficiel ou profond des membres et dans celui de la région cervico-faciale; à la cuisse, ils prennent quelquefois naissance dans l’épaisseur de l’aponévrose fascia lata. Les tumeurs fibro-plastiques des os sont assez communes ; dans les tendons et dans leurs gaines, ce tissu accidentel se produit rarement, mais on l’y a rencontré, tandis que le cancer ne s’y manifeste jamais. Enfin, c’est ce

pseudoplasme qui forme les tumeurs qu’on connaît sous le nom de fongus de la dure-mère.

Ces tumeurs empruntent une physionomie particulière à la région qu’elles occupent; aussi devons-nous nous borner ici à quelques indications générales, en prenant surtout pour types les plasmomes qui se développent dans le tissu cellulaire.

Les tumeurs fibro-plastiques ont une forme arrondie. Elles sont lisses, o )u ées, laremcnt diffuses, et se moulent sur les parties dures au voisinage desquelles elles se développent. Leur volume peut varier de la grosseur d’un pois à celle d’une tète d’adulte. Leur résistance est, en général élastique, mais quelquefois elles sont assez molles pour paraître fluctuantes et cela tient, comme nous le dirons plus loin, à quelques différences dans leur composition histologique. Dans les tumeurs fibro-plastiques des os, la dureté est parfois excessive, et cela peut survenir après un cer am i cgré de mollesse. On explique ces changements par la production

DES PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORllIDE.

d’aiguilles osseuses au sein d’un tissu formé primitivement de parties molles. Les plasmomos sont,, en général, assez mobiles, différents en cela du cancer qui est très souvent fixe et adhérent aux parties au milieu desquelles il se développe. On constate parfois un certain degré de translucidité dans les plasmomcs.

Une couche lamellaire de tissu fibreux entoure ces pseudoplasmes, et très souvent dans cette enveloppe on distingue un lacis vasculaire assez développé.

Quand on vient à examiner directement le tissu des tumeurs fîbro-plastiques, on ne lui reconnaît pas toujours le même aspect. Tantôt c’est un tissu dur, grisâtre, lardacé, assez difficile à lacérer, dont la coupe est lisse et brillante, avec peu de vaisseaux et une assez faible quantité de liquide transparent interposé; tantôt, au contraire, c’est un tissu mou, d’un blanc jaunâtre, facile à déchirer, dont la coupe est granuleuse et dont la couleur varie du jaune pâle au rouge, suivant le degré de développement vasculaire. Si la première variété de ce tissu a une certaine analogie avec le tissu fibreux, on ne saurait trouver la même ressemblance avec la seconde variété, qui rappelle plutôt la substance des polypes muqueux des fosses nasales. Une plus grande quantité de fibrilles dans l’un et d’éléments cellulaires dans l’autre établit la seule différence histologique.

A côté de ces deux variétés principales des tumeurs fibro-plastiques, on doit en placer une autre, dans laquelle l’aspect général du tissu est celui d’une matière gélatineuse amorphe, colloïde.

Quelle que soit la nature du tissu flbro-plastique, on n’en fait sortir par la pression qu’un liquide transparent, clair, d’un jaune pâle, et l’on éprouve un certain degré de résistance quand on veut comprimer entre, deux lames de verre quelques parcelles de ce tissu. En effet, ces parcelles glissent, mais ne s’écrasent pas entre les lames, comme cela a lieu pour le cancer. On voit déjà là des signes particuliers qui ne permettent pas de confondre le tissu fibro-plastique avec le tissu cancéreux. En effet, cette dernière espèce de tumeurs laisse sortir par la pression un fluide opaque,* lactescent, miscible à l’eau.

Les éludes micrographiques ont servi à classer anatomiquement ces tumeurs en y révélant la présence d’éléments particuliers qu’on ne rencontre ni dans le cancer, ni dans l’épithélfome, ni dans le tubercule. Nous allons signaler ici les résultats confirmés aujourd’hui par de très nombreuses observations micrographiques, sans entrer dans une polémique qui est sans importance sur l’origine de ccs éléments et sur leur degré (l’homœomorphisme avec les tissus de l’embryon. Ce sont là des questions oiseuses, lorsque personne ne peut nier que le tissu flbro-plastique n a point son analogue dans les tissus du corps' humain. Si l’on s’arrêtait trop longtemps à ces discussions, on ferait de cette métaphysique qui ne s’est pas encore relevée du coup que lui a porté la définition de Voltaire.

Les éléments que l’on rencontre dans les tumeurs fibro-plastiques sont de différentes sortes. On y découvre :

l’SE (J UOl’L A SALES IlÉTÉHOMOllPIIES.

1° Des cellules ovoïdes ou arrondies a (fig. 38), mais assez souvent terminées en pointe à leurs deux extrémités. Ces cellules sont, en général, assez petites et mesurent de ^ ù «nr de millimètre. Leur paroi cellulaire est pâle, homogène, peu granuleuse; elles renferment un ou deux noyaux. Quelquefois on découvre de grandes cellules mères, sortes de plaques à noyaux multiples, et qui renferment un très grand nombre de ces corpuscules. 2n Des noyaux b , qui ont de^ à de longueur, ronds d’abord, plus tard ovoïdes. Ces noyaux peuvent s’allonger très considérablement, au point d’atteindre ^ de millimètre de longueur.

Us renferment un ou deux nucléoles punctiformes.

o Des COI pS fusiformes C, f/, qui sont re— Fig. 38. — Élémcnls des lumcurs fibro-plasprésentés par des corpuscules renflés en tiques, — a et b, cellules et noyaux; cet d,

p . corps fusiformes.

fuseaux allonges et terminés par un prolongement effilé quelquefois divisé. Ces corps fusiformes renferment à leur centre un nucléole punctiforme. Leur largeur est de ^ de millimètre; leur longueur peut atteindre de à ^ de millimètre. Ces corps fusiformes, rapprochés les uns des autres avec leurs appendices longs et grêles, servent parfois à constituer seuls le tissu morbide que nous étudions.

U° Des globes concentriques fîbro-plastiques. Ces corps volumineux, et si faciles à reconnaître, sont constitués par des noyaux ou des cellules entourés de fuseaux qui se disposent souvent en ordre concentrique.

,ï" Enfin, entre ces différents corpuscules on découvre, soitunc substance amorphe gélatineuse particulière, soit quelques fibres fines.

La constitution microscopique de ces tumeurs rend un peu compte de leur consistance variable. Quand les cellules et les noyaux abondent dans une tumeui , la consistance est moindre; le tissu morbide se laisse i assez facilement déchirer sous la forme d’une masse grenue, tandis que dans les tumeurs formées par des corps fusiformes la consistance est notablement accrue, et la coupe de la production morbide a une consistance et un aspect fibreux.

L abondance de la matière amorphe donne une physionomie spéciale à ees tissus dont la coupe ressemble alors à de la gélatine. C’est dans les organes glanduleux, dans le testicule, dans la mamelle, dans la glande l Jioïdc, qu on observe surtout cette espèce de plasmome colloïde. ■

Cette forme de fumeurs devient quelquefois plus complexe en se combinant avec des éléments du cartilage et du tissu graisseux. J’ai trouvé des corpuscules de cartilage dans une tumeur fibro-plastiquc de la parotide;

DES PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION' .MORBIDE

et Virchow, qui a surtout observé la forme lipomateuse du tissu fibroplastiquc, la désigne sous le nom de myxoma lipomatodes.

Quelquefois les éléments fibro-plastiques sont dissociés par des lacunes remplies de sérosité visqueuse; mais dans d’autres cas ces kystes se forment dans le tissu cellulaire qui entoure la tumeur.

En résumé, la structure de ces tumeurs est assez variable, et cela dépend de la prédominance des éléments fibro-plastiques ou des éléments accessoires.

La coloration des tumeurs fibro-plastiques change beaucoup, suivant leur degré de vascularité. On a cru que certains plasmomes sous-aponévrotiques étaient plus vasculaires que ceux des autres régions, parce qu’ils étaient soumis à des pressions réitérées pendant les contractions musculaires. Quant au mode supposé du développement des vaisseaux par l’union des corps fusiformes, il est loin d’être démontré.

Symptomatologie. Diagnostic. — Les tumeurs fibro-plastiques n’ont point de caractères pathognomoniques, si elles se développent dans d’autres parties du corps que la peau. Là on les distingue à quelques-uns des caractères que nous avons indiqués plus haut; mais dans les tissus souscutanés il est plus difficile de les reconnaître. On soupçonne leur existence quand on trouve dans le tissu cellulaire sous-cutané, sur ou sous les aponévroses, ou dans quelques glandes, des tumeurs composées de masses généralement arrondies , globuleuses, d’une consistance- élastique assez ferme, sans changement de couleur à la peau, à laquelle elles ne tiennent pas primitivement comme la plupart des épithéliomes.

Ces tumeurs naissent et se développent le plus souvent sans amener de douleurs spontanées et propres h elles; les troubles nerveux et fonctionnels qu’elles produisent tiennent ordinairement à une gêne locale. Leur augmentation de volume se fait avec lenteur, surtout dans les premiers temps ; mais, arrivées à un certain point de leur accroissement ou dans l’état de récidive, elles augmentent quelquefois avec rapidité. Cette augmentation peut être due soit à une simple multiplication des éléments morbides, soit à une hémorrhagie intérieure. Lorsqu’une tumeur fïbroplastique est en voie de développement, une cause irritante quelconque, une violence extérieure, par exemple, suffit a hâter son accroissement. Dans des cas exceptionnels, les plasmomes s’enflamment et peuvent se gangrener.

Quelquefois, mais assez rarement, il se forme, au sein des tumeurs fibro-plastiques, des kystes qui augmentent le volume des parties et con" tribuent à leur donner la consistance de tumeurs fluctuantes.

Les tumeurs fibro-plastiques sont sujettes à récidive, mais ces récidives se multiplient parfois beaucoup sans que la santé générale s’altère. Ainsi, dans un cas cité par Birkctt, la maladie dura neuf ans, et pendant ce temps la malade fut soumise à plus de dix-sept opérations. Dans un autre cas, la maladie dura huit ans, et le patient subit sept opérations.

Les ganglions sont lents à s’infecter dans les plasmomes, et l’on voit

l'SEUUÜl'LAS.M KS HETJiHOAIOïUUlES.

assez souvent des tumeurs très volumineuses sans le moindre engorgement ganglionnaire. Mais ce mode de propagation du mal est incontestable, et arrive à une période indéterminée du développement de ce pseudoplasme.

La généralisation des tumeurs fibro-plastiques a été pendant quelque temps un sujet de controverse. Lebert, qui a fait de ces productions une étude approfondie, a d’abord soutenu que, par leur composition, elles appartiennent aux produits morbides qui restent toujours locaux, et qu’elles n’ont aucune tendance à se généraliser dans l’économie. Mais l’observation clinique n’a point confirmé ces prévisions, et nous possédons aujourd’hui un grand nombre de cas qui autorisent à dire qu’il existe une fibroplastie généralisée qu’on peut comparer à la généralisation du cancer. Ce fait n’a rien qui nous étonne, car nous n’avons jamais admis sans réserve ni le prétendu homœomorphisme des éléments fibro-plastiques, ni l’impossibilité de la généralisation d’un tissu tout à fait homœomorphe. Mais si nous avions conservé quelques doutes, ils auraient été levés par un fait que nous avons observé dans le service de Velpeau et suivi dans le service de Roux, fait qui a fourni à Woillez le sujet d’un travail inséré dans les Archives (août 1852). Nous ne pouvons mieux établir cette fibroplastie généralisée qu’en reproduisant les principaux détails de ce cas, qui donnera une bonne idée des autres.

Un homme qui avait toujours joui d’une bonne santé jusqu’à l’âge de vingt-huit ans, s’aperçut alors d’une petite tumeur développée à la partie moyenne, postérieure et externe de la cuisse gauche. Cette masse, du volume d’un haricot, acquit sans douleur, dans l’espace de dix-huit mois, le volume des deux poings. C’était une de ces tumeurs fibro-plastiques qui prennent assez souvent naissance dans l’épaisseur de l’aponévrose fascia lata.

Ce malade fut opéré une première fois en août 1858 par Malgaigne ; mais bientôt après l’opération, la tumeur récidiva dans la cicatrice. De nouvelles récidives amenèrent successivement de nouvelles opérations par Blandin et Velpeau, et à la fin de 1850 ce malade fut amputé de la cuisse pai Roux. La tumeur, qui occupait la partie postérieure externe et inférieure de la cuisse, s’accompagnait de douleurs lancinantes.

Cet homme eut après l’amputation six mois de bonne -santé; puis il commença à être gêné par une dyspnée légère, habituelle, avec un peu de toux seche et quelques douleurs de haut en bas de la poitrine. Cette dyspnée augmenta peu à peu, et ne tarda pas à s’accompagner d’anorexie, d une notable déperdition des forces, de fièvre et d’une décoloration de ta peau; en même temps le moignon, à sa partie externe et postérieure, était notablement induré. L’examen direct de la poitrine fit constater une matile complète cl l’absence de bruit respiratoire dans tout le côté gauche tandis qu’a droite on trouvait de la sonorité et du bruit respiratoire L augmentation de la dyspnée et la présence d’un épanchement dans poitrine firent pratiquer la thoracocentèse; mais le malade ne tarda pas

DUS P 110 D UCT IONS ORGANISEES DE FORMATION M0RU1DE

k succomber au milieu d'üue dyspnée croissante. L’autopsie démontra de la façon la plus certaine la généralisation du tissu tibro-plastique.

On trouvait d’abord une masse fibreuse adhérente au sternum et aux cartilages costaux du côté gauche, à la moitié gauche du corps des vertèbres dorsales et à la partie voisine de la gouttière vertébro-costale.

Il existait, des tumeurs fibro-plastiques dans les plèvres, dans les poumons, au-dessous du péritoine, qui était soulevé par une série de tumeurs convexes se succédant de la symphyse iliaque gauche aux piliers du diaphragme. On ne trouva rien ni dans les reins, ni dans la rate, ni dans le foie.

Les détails de ce fait remarquable se reproduisent dans d’autres cas de généralisation des tumeurs fibro-plastiques. Après des récidives multiples, il survient un trouble profond de la santé générale marqué par de la dyspnée, de la dépression des forces, une petite toux sèche, des douleurs Lhoraciqucs et quelquefois de l’épanchement pleural. Les malades succombent surtout à une infection fibro-plastique des poumons, et il semble que ces organes forment une barrière qui s’oppose k une infection ultérieure. Ce mode de généralisation des tumeurs fibro-plastiques ressemble beaucoup k la généralisation des enchondromes.

Les tumeurs fibro-plastiques ont donc, k un degré moindre, les principaux caractères des affections cancéreuses; elles augmentent de volume et peuvent s’ulcérer; elles infectent les ganglions, récidivent sur place ou k distance, et enfin peuvent, comme les autres pseudoplasmes infectants, se généraliser dans l’économie. Mais malgré cela on ne saurait confondre les tumeurs fibro-plastiques avec le cancer. Elles ont dans la lenteur de leur développement, dans leur bénignité temporaire et primitive, dans la rareté relative de leur généralisation, dans l’intégrité habituelle et concomitante de la santé générale, enfin dans leur mode de généralisation, quelques caractères qui ne permettent pas de les confondre avec le véritable cancer.

Étiologie. — On voit ces tumeurs k tous les âges de la vie, et sans pouvoir, dans la plupart des cas, leur assigner une origine certaine. Quelquefois elles paraissent venir après des contusions ou des pressions réitérées, et ces tumeurs fibro-plastiques d’origine traumatique sont plus bénignes que les pseudoplasmes qui naissent spontanément. On a remarqué que les contusions répétées, lentes, prédisposaient plus que les chocs brusques au développement des plasmomes.

Pronostic. — Le pronostic de ces tumeurs est grave, mais assurément moindre que celui du cancer ; car il est possible de rassembler un assez grand nombre de cas de guérison, ce qui ne se fait pas aussi facilement pour les tumeurs cancéreuses.

Traitement. — il n’y a point de traitement médical k opposera ces tumeurs; le bistouri, la ligature et les caustiques peuvent seuls en débarrasser le malade. S’il s’agit de très petites tumeurs, le choix des moyens est indifférent, car on pourra détruire immédiatement toute la tumeur par le

l’SiiUDOl’LASMES HÉTÉROMOEriJES.

caustique; mais si l’on a affaire à une tumeur profonde, volumineuse, voisine des os, d’une délimitation assez difficile, il ne faut pas hésiter à employer le bistouri. L 'extirpation doit se faire largement; là est encore une des conditions essentielles du succès.

§ III. — Des tumeurs cancéreuses. — Du carcinome.

Avant l’ère nouvelle que les travaux de Laennec ont ouverte à l’anatomie pathologique , il était impossible de donner du cancer une définition satisfaisante ; aussi Boyer, qui reflète en cela les doctrines de l’Académie royale de chirurgie, traduit dans cette question une incertitude manifeste. C’est ainsi qu’après avoir distingué le cancer du squirrhe, il définit ce dernier comme on pourrait le faire pour toutes les tumeurs en général, et plus loin, dans le chapitre du Cancer (1), il s’empresse d’avouer qu’il est impossible de donner de cette maladie une définition exacte et précise qui convienne à tous ses degrés et à toutes ses variétés. En effet, la physionomie clinique des maladies cancéreuses est essentiellement mobile, et quelques-uns de ses traits peuvent manquer dans beaucoup de cas, ou appartenir à des affections non cancéreuses.

Laennec procéda autrement. Après avoir constaté l’incertitude qui régnait dans la science à l’égard de la détermination des tumeurs nommées squirrhe, carcinome, stéatome, etc., il jugea que le seul moyen de dissiper cette obscurité était d’étudier les caractères propres des substances qui forment les tumeurs désignées d’une façon aussi vague. Celte étude analytique le conduisit à établir une distinction qui est encore aujourd’hui dans la science, celle des tissus qui ont ou qui n’ont pas leurs analogues dans l’économie. Parmi ces derniers, on plaça le tissu squirrheux et l’encéphaloïde, et la définition du cancer devint du ressort de l’anatomie pathologique. Ainsi, dans un remarquable article sur ce sujet, Bérard, s’inspirant des idées de Laennec, caractérise le cancer « par le développement et l’évolution de deux tissus accidentels sans analogues dans l’économie, le tissu encéphaloïde et le tissu squirrheux » ; et il ajoute : « Il suffit de donner les caractères de ces tissus et d’indiquer les phénomènes de leur ulcération, de leur extension, en un mot, de leur évolution, pour établir la définition du cancer. »

Les caractères anatomiques furent donc seuls invoqués alors dans la définition du cancer, et l’on pourrait ajouter qu’ils en formèrent toute i histoire. Aussi les auteurs du Compendium de chirurgie rapportent que dans des leçons cliniques à l’hôpital de la Pitié, Béclard, après avoir indique avec soin Ces caractères anatomiques, désappointa fort son audience en lui annonçant qu’après de mûres réflexions, il désespérait de iracer une histoire symptomatologique du cancer. Entrés sérieusement uans cette voie, les anatomo-pathologistes ne s’y arrêtèrent pas, et l’ap-

(1) Tr ailé des maladies chirurgicales, t. il, p. 3gQ.

2Vx

DES PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORBIDE

plication du microscope à l’étude des productions morbides vint réaliser leurs espérances.

J’ai dit plus haut comment les belles recherches de Schwann, Schleiden, Müller, ont fait entrer dans une phase nouvelle l’histoire des tissus normaux et pathologiques. Les études sérieuses sur l’anatomie pathologique du cancer datent de cette époque, cl elles se sont continuées jusqu’à nos jours au milieu de quelques divergences de doctrine, sur lesquelles nous aurons plus d’une fois l’occasion de revenir. Les uns voient dans la formation du cancer le développement libre, spontané de cellules au milieu d’un blastème amorphe spécial, tandis que les autres établissent que les éléments histologiques morbides proviennent directement d’éléments physiologiques par une véritable prolifération.

Quel que soit le mode d’origine du cancer, nous tenons pour vrai que toutes les tumeurs cancéreuses bien confirmées ont un élément commun, nettement distinct, et dont.on ne saurait sérieusement mettre en doute la spécificité.

Nous donnerons plus loin des preuves à l’appui de cette proposition, mais nous nous croyons suffisamment autorisé à définir le cancer, un tissu morbide sans analogue dans l’économie, et constitué par des éléments corpusculaires qu’on 11e rencontre ni dans les tissus normaux, ni dans les autres tissus pathologiques.

Historique. — Nous ne devons citer ici qu’un très petit nombre des ouvrages publiés sur le cancer ; mais ces travaux, pris parmi les plus modernes, suffiront à donner une large idée de cette maladie.

VELPEAU, Mémoire sur les altérations du sang dans les maladies cancéreuses ( Revue médicale, I 825, t. Ietll). — \V. H. Walshe, Tlie Nature and Treatment of Cancer. London, <1846. — R. Virchow, Zur Enlwickelungsgeschichle des Krebses [Histoire du développement du cancer] (Archiv fiirpalhol. Anatomie, 1er vol. 1847). — Idem, Die endogene Zellenbildung beim Krebs [De la formation endogène des cellules dans le cancer] (Archiv 'fiirpalhol. Anat., 1 849, t. III). — F. Th. Frerichs, Ueber Gallerl-oder Colloid-Geschwlilste [Des tumeurs gélatineuses ou colloïdes] Gottingen, 1847. — H. Bennett, On Cancer ous and Cancroid Growths. Edinburgb, ,1849. — Broca, Anatomie pathologique du cancer ( Mémoires de l'Académie de médecine, 1850, vol. XVI). — Lebert, Traité pratique des maladies cancéreuses et des affections curables confondues avec le cancer, 1851. — Paget, Lectures on T amours, 1 852. — Gerlacii, Der Zoltenkrebs und das Osteoid [Du cancer villeux et de l’ostéoïde]. Mayence, 1 852. — Bulletin de l’Académie de médecine, 1 854- 1855, Discussion sur le diagnostic et la curabilité du cancer (voyez les discours de Velpeau, Robert, Malgaigne, Bouillaud, Delafond, Barth, Leblanc, Larrey, et les articles de critique publiés à propos de cette discussion dans les principaux recueils périodiques). — Follin, Thérapeutique du cancer (Archives de médecine, 1 855, vol. I, p. 732). — Wagner, Zur Colloidmelamorpltose dy- Zellen [Sur la métamorphose colloïde des cellules] (Archiv (tir pliysiologische Heilkunde, H rc partie, 1 856). — Idem, Ueber die Bedeutung der Bindegewebekôrperclien fiir die Enlsteliung und insbesondere filr das Wachsthum der krebsigen Geschiviilste [De la signification des corpuscules du tissu cellulaire dans l’origine et le développement des tumeurs cancéreuses] (Archiv filr physiolog. Heilkunde, 1 857). — Idem, Ueber die Gestall der lirebsalveolen und die Zellenlagerung innerhalb der-

l'SEUDOI’LA SM ES 11 ÉTÉ ROMORP 1 1 ES.

selben [De la forme des alvéoles du cancer et de la position des cellules à leur intérieur] ( Wunderlich's Archiv , 1858). — Ollier, Recherches anatomo-pathologiques sur la structure intime des tumeurs cancéreuses aux diverses périodes de leur développement. Paris, 1 856. — Schrœder VAN der Kolk, De l’extension des cellules du cancer aux environs des tumeurs cancéreuses ( Archives de médecine , 1856, vol. I,’p. 54. — J. Z. Lawrence, The Diagnosis of Surgical Cancer, 1 858.

Anaïomie et Physiologie pathologiques. — L’histoire anatomo-pathologique du cancer est trop étendue pour ne pas la diviser en un certain nombre de paragraphes, dans lesquels nous étudierons les points les plus essentiels de ce sujet. Or, en procédant du simple au composé, nous devrons d’abord examiner le suc cancéreux, les éléments spécifiques et les éléments accessoires du cancer. Nous verrons ensuite comment ces éléments spécifiques ou accessoires se groupent pour former les diverses variétés de tumeurs cancéreuses (encéphaloïde, squirrhe, mélanose, etc.), et à ce propos nous insisterons sur le stroma, trop souvent méconnu, du cancer, sur ses vaisseaux et ses nerfs ; enfin nous passerons en revue quelques lésions qui accompagnent souvent les manifestations cancé-

reuses.

1 Suc cancéreux. - C’est par l’histoire de ce suc qu’il faut commencer

I histoire du cancer; en effet, il a une importance telle, que sa présence bien constatée suffit à un observateur exercé pour prononcer qu’une tumeur est cancéreuse. Ce suc s’obtient en comprimant la coupe fraîche d’un carcinome. Certaines tumeurs en sont si complètement imbibées, que la plus simple pression suffit pour en faire suinter une quantité très notable; dans d’autres cancers d’une consistance plus grande, il faut passer sur la coupe de la tumeur la lame d’un scalpel qui ramène facilement ce suc caractéristique. Quel que soit le mode de préparation, le suc cancéreux est un liquide d’un blanc mat, tantôt épais et crémeux tantôt plus liquide et lactescent ; il peut être coloré en jaune par de la graisse, en rose par du sang, ou en noir par des éléments mélaniques.

II est bien différent, comme nous le verrons plus loin, de cette sérosité transparente et citrine que la pression fait sortir de la plupart des issus ; il s’émulsionne facilement avec l’eau, ce qui le distingue bien des fragments que le grattage enlève aux masses tuberculeuses ou aux productions épidermiques ; enfin, la simple inspection à l’œil suffit pour éloigner 1 idée d une infiltration purulente. Mais il importe d’étudier surtout e suc cancéreux au microscope, car il renferme les éléments caractérisl'quesdu cancer, les cellules et les noyaux cancéreux.

-• t emenis microscopique* du cancer. -Tous les tissus commencent paille petits corps nettement limités, auxquels on donne le nom de cellules .noyau. Toute cellule à noyau se compose ordinairement d’une paroi

et de 17) ,Un T6"11''- Gl dC C°rpS qu’on désiSne sous le nom de noyaux cu l ” * Par01 ccIIulairc l)eut manquer, et quoique le corpus-

ulc conserve généralement une forme bien déterminée, on ne peut lui

a^ner le nom do cellule. Quand la paroi cellulaire existe on “uvè

DKS PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION .MOlUtlDE.

a l 'intérieur de la cellule un liquide plus ou moins transparent, quelquclois grenu. Dans un point de celte paroi cellulaire, et, selon d’autres, dans la cavité môme de la cellule, on distingue un ou plusieurs corps arrondis, globuleux, qu’on désigne sous le nom de noyaux ou cytoblastes. Enfin, sur ces noyaux, existent un ou plusieurs points qui, en général, réfléchissent bien la lumière, cl qu’on nomme nucléoles. Nous renvoyons aux différents traités d’histologie pour de plus amples détails -sur la constitution hypothétique du noyau, la préexistence des cellules ou des cytoblastes. Il nous suffira d’ajouter ici qu’on voit très souvent des noyaux libres sans cellules, et qu’il est rare de voir des cellules dépourvues de noyau. Gcs quelques mots de préambule nous permettent d’entrer complètement dans l’étude microscopique du suc cancéreux.

A. Éléments propres clu cancer. — Lorsqu’on examine sous le microscope une goutte de suc cancéreux, on ne tarde point à distinguer un certain

nombre de corpuscules cellulaires qui correspondent aux cellules et aux noyaux dont nous venons d’indiquer la disposition générale. Ainsi, le cancer renferme (lig. 39) : a , des cellules à noyau; b, des noyaux libres pourvus de nucléoles ; c, un ensemble de corpuscules très ténus qu’on connaît sous le nom de granulations moléculaires .

Les cellules cancéreuses , a, sont de petits corps de 0,nm,ül à U“m,04 et de forme assez variable : on en voit de sphériques, d’ellipsoïdes; d’autres sont disposées en raquette ; quelques-unes sont pourvues d’une queue simple ou ramifiée ; mais, sous cette multiformité apparente, on reconnaît un type commun. Le contour de ces cellules est le plus souvent peu marqué; quelquefois il est limité par une ligne noire et bien distincte; ces corpuscules renferment un assez grand nombre de molécules fines et grisâtres qui assombrissent un peu la transparence de la cellule. Dans la forme mélanique du cancer, ces molécules sont des granulations pigmentaires.

Les noyaux cancéreux, b , m’ont toujours paru jouer un rôle très important dans l’histologie du cancer, et l’on peut dire, sans crainte de se tromper, qu’il existe quelquefois des cancers sans cellules, mais jamais sans noyaux. Les noyaux sont des corpuscules de ümm,01 à 0""n,015, à contours généralement arrondis et obscurs ; ils sont circulaires, elliptiques ou à angles émoussés; leur contenu est grenu et forme des petits points opaques. L’uniformité de ces noyaux dans la même tumeur et dans des tumeurs différentes, contraste avec l’irrégularité morphique des cel-

Fig. 39. — a, a, cellules; b, b, noyaux du cancer; c,c, granulations moléculaires.

Iules cancéreuses.

Les nucléoles se présentent sous la forme de petites taches rondes <lc omm,002 à 0""",003 ; leur aspect diffère suivant qu’ils sont ou non au foyer du microscope. Dans le premier cas, ils apparaissent comme des

FSEUDOPLASMES T1ÉTÉHOMOPPTÏES.

taches claires. Leur nombre varie de 1 à 5. Us paraissent situés au milieu de la substance grenue du noyau.

Entre ces cellules ou ces noyaux libres, on trouve une. grande quantité de globulins, c, dont la plus petite dimensione'st de 0mm,003 à0mm,00à. Ces très petits corpuscules dont l’intérieur est homogène ressemblent à des nucléoles. Il y a quelques raisons de croire que ces globulins ont une importance très grande, car c’est le terrain où naissent les cellules; peut-être môme se forment-elles de toutes pièces à leurs dépens. Sans entrer dans le champ des hypothèses, on peut, admettre que ces globulins ne sont point insignifiants.

Telle est la disposition la plus générale des éléments cancéreux; mais

Fig. 40, — Cellules cancéreuses traitées par l’acide acétique s a , fl, cellules dont le oontqnu et, sur quelques points, la paroi crqt été dissous par l’acide acétique ; b, b, noyaux qui persistent après la dissolution des cellules,

Fiq, 41. — Plaque h noyaux multiples du cancer,

il existe des variétés et des altérations des cellules qu’il importe de bien connaître. On trouve assez souvent des cellules sans noyaux, et pour se convaincre de la non-existence des noyaux, il faut traiter les cellules par l’acide acétique (fig. Ù0). Cet acide dissout la paroi cellulaire et laisse le noyau intact. Lorsque cette expérience ne fait point découvrir de noyau, on peut être certain qu’il n’existe pas. Il est alors remplacé, soit par des globules brillants ou opaques, soit par des gouttelettes de graisse. On trouve encore assez souvent des cellules à plusieurs noyaux, \\ l’on en a vu qui en contenaient jusqu’à vingt. C’est ce qu’on a décrit sons e nom de plaques à noyaux multiples (fig. fil). Au milieu de ces nombreux noyaux, on distingue parfois des cellules complètes, et l’on a réservé a cette disposition le nom de cellules m'eres. Broca a mentionné dans son travail la disposition assez bizarre de deux cellules qui ne se tenaient plus que par un mince prolongement, et qui étaient près de se diviser par fissiparité. Lebert a observé aussi, dans le suc cancéreux des cellules cancéreuses concentriques , dues à la superposition d’enveloppes d apparence lamelleusc. 1 F

Les altérations des cellules cancéreuses ne doivent pas non plus

DES PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORBIDE

échapper à l’observateur, et souvent c’est pour les avoir méconnues, que certains micrographes nient la spécificité de ces cellules. Notons d’abord un développement incomplet des cellules marqué par la prédominance des noyaux, la rareté et les contours peu distincts des cellules, l’abondance du liquide interposé. Celle disposition se remarque dans certains cancers qui se développent très vite, comme les cancers des os, ou dans des tumeurs récidivées. La diffluence des cellules se traduit par la disparition des contours de la cellule qui devient un amas de granulations moléculaires. L 'épaississement des parois cellulaires est indiqué par le double contour de la cellule dont l’interstice contient une substance granuleuse ou terne. L ’ infiltration granulo-cjraisseuse et calcaire des noyaux et des cellules est caractérisée par le dépôt de granulations graisseuses ou calcaires qui envahissent les cellules, et se réunissent parfois sous formeTde vésicules éclatantes. Enfin, le dessèchement et la déformation des cellules se voient, mais rarement, dans certains cancers 'atrophiques dont l’évolution est très lente. Mais tout en signalant ces variétés et ces altérations des cellules, il faut reconnaître qu’elles ne se manifestent pas dans toute l’étendue d’une tumeur. Du suc pris alternativement dans différents points laissera voir quelques cellules qui ont échappé à ces anomalies.

La chimie n’a encore révélé aucun principe immédiat dans le suc cancéreux. Toutefois certains réactifs paraissent agir énergiquement sur les éléments du cancer: l’air dessèche rapidement les cellules et les noyaux ;

l’eau les distend au point de les rompre; l’acide acétique dissout la paroi cellulaire sans attaquer les noyaux ; l’acide nitrique coagule le suc de certains cancers, et indique la présence de l’albumine dans le sérum de ce suc; enfin la solution concentrée de potasse dissout noyaux et cellules. Mail s' ces notions , plus curieuses

flÊÈÈ&a*. qu’utiles, n’ont point encore

y J trouvé leur application pour la

détermination chimique des éléments corpusculaires du cancer.

B. Éléments accessoires du cancer. — Les cellules propres du cancer sont déposées au milieu des mailles d’un stroma plus ou moins fibreux, dont nous avons, d’après Rokitansky, représenté ici la disposition générale. On peut même, sur des cancers très jeunes ou a développement rapide,

Fig. 42 (empruntées à Rokitansky). — Stroma d’un cancer du poumon : a, a , tissu pulmonaire; b, réseau do faisceaux opaques; c, réseau de faisceaux qui gardent la trace des noyaux ; les corpuscules du suc cancéreux se déposent surtout dans les espaces situés entre les mailles de ces réseaux ; d, rejeton villeux des réseaux.

PSEUDOPLASMES IIÉTÉROMORPIIES. 279

reconnaître dans ce stroma deux espèces de réseaux entrelacés cl formant des mailles. L’un d’eux, c, consiste en faisceaux minces d’une substance hyaline qui conserve la trace de noyaux -oblongs ou en fibrilles d’un tissu filamenteux; l’autre, b, est composé de faisceaux opaques constitués par des amas de cellules à noyau avec des granulations élémentaires. Duréseau opaque comme du réseau hyalin, on voit naître des rejetons villeux, d , à

I extrémités arrondies, qui ne contiennent que des cellules et des granulations entourées d’une membrane hyaline. Mais bientôt ces cellules unissent ou fusionnent leurs parois, tandis que leurs noyaux périssent. Cette transformation fait du stroma un tissu hyalin ou filamenteux, et, comme sur certains points l’absorption crée des ouvertures dans ces trabécules, il en résulte un véritable réseau. Le développement du cancer se fait par le bourgeonnement et l’extension des réseaux et parles dépôts d’éléments cellulaires dans les intervalles de ces mailles. Un coup d’œil jeté sur la figure U2 fera bien comprendre les détails de cette texture.

Le stroma fibreux du cancer emprunte aussi des fibres aux organes au milieu desquels il s’est développé.

La quantité de ces éléments a servi à établir déjà plusieurs sortes de cancers. Si cette trame fibreuse prédomine sur le suc cancéreux, la tumeur devient dure, rétractée, et s’appelle squirrhe. Si, au contraire, le réseau fibreux est peu développé, si le suc est abondant et riche en cellules et en noyaux, cela donne au tissu l’aspect de la substance cérébrale un peu ramollie : c’est Vencéphaloïde. A côté de ces fibres on observe assez souvent des corps fusiformes.

Le microscope fait encore découvrir qu’au suc cancéreux se joignent aussi certains éléments qui, diversement groupés, servent à établir dans le cancer plusieurs autres espèces.

S’il se mêle aux cellules du cancer des granulations moléculaires de pig-

iment, la masse devient noire et on l 'appelle mélanose ou cancer mélanique. Une substance gélatiniforme, transparente, amorphe ou composée de corps granuleux sans type fixe, vient parfois s’interposer à des fibres fines et rares, ainsi qu’à un petit nombre de cellules, la plupart cellules mères du cancer. On désigne cette variété sous le nom de colloïde.

La graisse s’unit souvent aux cellules et aux fibres du cancer; elle peut d’ailleurs se montrer sous les trois formes de granules , de vésicules et de cristaux de cholestérine.

Tels sont les principaux éléments accessoires du cancer. Nous venons de voir rapidement comment tous ces éléments se groupent pour constituer les diverses variétés de l’affection ; mais il ne faut point admettre dans ces variétés des distinctions profondes, radicales, car de leur examen ressort, au contraire, l’unité du cancer. Les progrès de l’histologie pathologique sont en cela d’accord avec les résultats de la clinique. Ne voit-on pas tous les jours, chez le même individu, des tumeurs qui tiennent a la fois des variétés que nous venons de signaler ? ne voit-on pas une tumeur dite cncéphaloïde succéder à un squirrhe, et n’est-il pas souvent

280 DES rnODUCTfONS ORGANISÉES de FORMATION MORR1DE.

facile de trouver des tumeurs plus molles que le squirrhe et plus dures que l’encéphaloïde, sans qu’on puisse leur assigner une place dans les classifications des anatomo-pathologistes.

Il nous paraît donc rationnel, en posant en principe cette unité du cancer, d’étudier au double point de vue anatomique et physiologique l’origine et le développement d’une tumeur cancéreuse, sans nous inquiéter des formes particulières, auxquelles nous consacrerons plus tard un paragraphe distinct.

Presque toujours le cancer débute par une tumeur unique qu’il convient de désigner sous le nom de cancer primitif , par opposition aux cancers secondaires , qui sont le résultat de la propagation du mal ou de sa généralisation dans l’économie. Mais c’est chose rare de pouvoir examiner anatomiquement de très petits cancers primitifs tout à fait à leur début. En effet, les malades ne s’en aperçoivent le plus souvent que lorsque le produit morbide a déjà acquis des dimensions assez notables.

Le cancer peut débuter dans toutes les parties vasculaires ; mais certains observateurs ont cherché à savoir quel était le siège anatomique primitif du mal. Ces essais de localisation n’ont pas toujours été très heureux, et rien n’a encore démontré que le point de départ du cancer soit dans les lymphatiques (Alard), dans les ganglions (Yauthier), dans le tissu nerveux (Camper, A. Dubois, Patrix), dans les capillaires veineux (Cruveilhier). Mais à cette grande question se rattachent tous les travaux et toutes les doctrines auxquels ont donné lieu les recherches modernes sur l’origine des éléments cancéreux ; nous n’avons fait qu’indiquer plus haut le résultat général de ces études, nous réservant d’y revenir plus longuement à propos du cancer.

Les hypothèses qui donnent pour point de départ au cancer les lymphatiques, les ganglions, les nerfs, ne pouvaient pas résister à un examen microscopique sérieux ; mais elles ont été remplacées par d’autres, qui soulèvent encore bien des objections.

Toute une école, dont Müller a été le maître, a longtemps professé que le cancer, comme tous les tissus, se développait aux dépens de certaines cellules primaires, dont les éléments normaux de l’organisme ne seraient que des transformations secondaires. Yogel, qui a soutenu cette doctrine, admet d’abord dans le cancer une substance amorphe, ferme, ressemblant à de la fibrine coagulée, et qui renferme des granulations moléculaires : c’est le cytoblastème liquide du cancer. Cette substance se transforme en fibres, en cellules, mais dans quelques cas rares elle constitue le tissu prédominant; il devient alors difficile de constater la nature du mal, à moins qu’on ne tombe sur des parties plus développées. Yogel reconnaît dans le cancer deux sortes de cellules : les unes ne peuvent jamais dans leur évolution dépasser la condition de cellule, se détruisent sans avoir quitté cette forme : ce sont les cellules cancéreuses proprement dites; les autres peuvent, en se développant, donner lieu à divers tissus, notamment h des fibres, par conséquent elles ne revêtent que transitoire-

PSEUDOPLASMES IIÉTÉROMOliPHES.

mont la forme celluleuse : ce sont les cellules de développement. 11 cherche ensuite à établir que les cellules cancéreuses varient à l’infini, suivant leur I degré de développement, depuis leurs formes primaires jusqu’à des formes plus compliquées. Enfin il ajoute que le nom de cellule cancéreuse ne peut être appliqué à une forme déterminée, et qu’en examinant ! une cellule au microscope on ne peut généralement dire si elle appartient ou non au cancer, mais que souvent toute incertitude cesse quand on en a sous les yeux des masses.

Nous pensons que Yogel a fait usage de trop faibles grossissements, qui ne lui permettaient pas d’établir facilement la distinction des éléments histologiques du cancer; malgré cela, il reconnaît une certaine spécificité à un amas de cellules cancéreuses. S’il avait cru devoir employer de plus forts grossissements, il aurait mieux apprécié les caractères propres à la cellule et au noyau du cancer.

Je n’ai mentionné ici l’ancienne doctrine de la transformation des cellules primaires qu’à titre historique, car personne ne l’admet plus au- I jourd’hui. J’ajouterai encore que les hypothèses de l’école de Müller reposaient le plus souvent sur des données cliniques tout à fait insuffisantes.

Mais une école micrographique qui tient aujourd’hui une grande place dans la médecine allemande, reconnaît aussi que les tumeurs cancéreuses naissent et se développent par la prolifération de certaines cellules qui existent normalement dans les tissus. Virchow, qui a surtout insisté dans ces dernières années sur les rapports des produits morbides avec les tissus sains, fait jouer aux corpuscules du tissu cellulaire le principal rôle dans la formation du cancer. Il admet d’abord qu’une partie des corps fusiformes de 1 embryon persiste dans le tissu cellulaire de l’adulte, pendant qu’une autre partie se transforme en tissu élastique. Les fibres propres du tissu cellu-

Ilaire naissent seulement de la division en fibrilles de la substance intercellulaire, d’abord muqueuse et gélatineuse. Quant aux tumeurs en général, elles sont la conséquence de l’accroissement, de la division et de la multiplication de ces corpuscules du tissu cellulaire. Assurément, pendant que ces phénomènes se produisent, on ne peut pas savoir ce que deviendra h une tumeur; mais lorsqu’ils sont accomplis, il existe des différences mar- 'j fiuées de structure entre l’épithéliome, la tumeur fibro-plastique et le cancer. Ainsi Virchow reconnaît comme nous ce qu’a de spécial la gros- ^ scur du noyau et des nucléoles dans les cellules cancéreuses développées.

| On ne s est pas arrêté là: on a voulu pénétrer plus profondément dans ] le mode de prolifération morbide des corpuscules du tissu cellulaire, et l’on peut consulter sur ce point un travail intéressant de E. Wagner. Les corpuscules du tissu cellulaire qu’on trouve dans le stroma du cancer subis- | sent; dît ce micrographe, des changements successifs ; leur corps s’allonge • et s élargit, leurs prolongements se laissent mieux distinguer dans leurs rapports avec les autres corpuscules du voisinage. Le noyau, à contours plus nets et plus développés, est encore étroitement enveloppé d’un côté par la membrane de la cellule. Pins tard ce noyau s’étrangle en son milieu

282 DES PRODUCTIONS ORGANISÉES I)E FORMATION MORBIDE

jusqu’au point de se séparer en deux noyaux. Quelquefois l’étranglement du noyau se fait en deux points, et il en résulte trois jeunes noyaux. Quoi qu’il en soit, ces noyaux s’allongent de nouveau, puis s’étranglent et se divisent encore, et de la succession de ces phénomènes résulte un véritable nid de noyaux. Dans les cancers dits nucléaires, où l’on ne trouve que des noyaux, ces corpuscules ne se métamorphosent pas, ils deviennent seulement plus gros et plus fortement granuleux. Mais le plus souvent il se produit des cellules dans les cancers, et ces cellules proviennent des noyaux suivant un mécanisme qui n’est pas encore bien connu.

Dans les deux cas, il s’esL formé un nombre plus ou moins grand de noyaux ou de cellules au milieu du corpuscule grossi ou défiguré du tissu cellulaire. Ce corpuscule ressemble alors à un petit alvéole; mais aux extrémités de cet alvéole jeune encore, et surtout à son début, on aperçoit d une façon évidente ses prolongements ou l’un d’eux et leur communication avec d’autres corpuscules non développés ou peu développés.

Voilà toute une doctrine qui compte aujourd’hui de très nombreux partisans en Allemagne et quelques-uns en France. Elle est séduisante par sa simplicité; il ne lui manque que d’être facilement confirmée par l’observation. Mais des anatomo-pathologistes éminents, Henle, Beneke, Luschka, Fuhrer, ont opposé aux hypothèses de Virchow et de ses élèves l’autorité de leur expérience, et ne sont point encore parvenus à découvrir le merveilleux mécanisme par lequel les corpuscules du cancer naissent des corpuscules du tissu cellulaire. Nous n’avons pas été plus heureux, et cependant il nous a été donné d’examiner très souvent des cancers d’une ténuité extrême, les plus minimes mamelons de cancer. Dans ce cas, nous avons toujours vu les cellules ou les noyaux déjà décrits, et sur lesquels il est inutile de revenir. Il ne nous a donc pas été permis de saisir le moment, sans doute très court, pendant lequel le corpuscule du tissu cellulaire se divise et se multiplie pour former des éléments cancéreux.

Nous n’acceptons donc aucune des doctrines qui fonL naître les éléments de la prolifération des cellules normales, et nous tenons encore aujourd’hui pour vrai que les éléments du cancer se montrent dans un blastème d’abord amorphe, bientôt granuleux, qui sort à travers les parois des capillaires et se dépose dans les interstices des tissus normaux. Si nous n’avons aucun moyen de reconnaître un blastème amorphe , nous trouvons dans certains cancers très promptement récidivés une grande abondance de granulations moléculaires, sortes de nucléoles mêlés à des noyaux et à quelques cellules. Puis, à un âge plus avancé du cancer, les noyaux et les cellules sont égaux en nombre ou même les cellules prédominent. Donc, en écartant toute hypothèse, on est conduit à admettre que le cancer prend naissance au milieu d’un blastème granuleux assez analogue à un amas de nucléoles; que les cellules développées, adultes du cancer, ont un cachet de spécificité ; enfin que si quelques cellules jeunes d’épithélium pavimenteux peuvent offrir une certaine ressemblance avec les cellules du cancer, on reconnaîtra toujours que les premières diffèrent

PSEÜIJOPLASMES I1ÉTÉROMORPHES.

des secondes par leur aspect aplati, l’uniformité de leur volume, la petitesse de leur noyau, l’irrégularité anguleuse des contours. Ainsi, on le voit, le cancer débute par un dépôt dans les interstices des éléments normaux de l’organisme. La saine observation a démontré que jamais un tissu déjà complètement formé ne se transforme en cancer, et les preuves qu’on veut tirer de la dureté, de l’indolence, de la circonscription primitives de la tumeur ne signifient rien pour celui qui connaît l’évolution souvent trompeuse du cancer.

La tumeur cancéreuse ainsi formée tend presque toujours à s’accroître et à se propager dans les parties voisines. Cette propagation se fait, comme l’a montré Schrœder van der Rolk, à l’aide du liquide parenchymateux qui sert de vésicule au cancer. Ce liquide pénètre par imbibition les tissus, les muscles par exemple, et dépose des granulations au milieu desquelles on voit bientôt les noyaux et les cellules. Ce même liquide parenchymateux peut pénétrer dans les lymphatiques et les veines. Les nerfs ne sont pas épargnés, et l’on a cru pouvoir expliquer de la sorte les douleurs brûlantes et lancinantes qui marquent si souvent la propagation du cancer. C’est chose rare de voir un cancer rester stationnaire, et dans ce cas il ne tarde point à reprendre sa marche funeste. L’observation démontre toutefois que certains cancers ont pu diminuer de volume, et l’on désigne même cette variété sous le nom de cancer atrophique: mais il ne faut point s’en laisser imposer par cette diminution apparente ; elle tient souvent à la résorption du sang épanché ou de certains éléments fibro-plastiques sous l’influence de la compression, de l’iodure de potassium, etc. Aucun fait probant n’a jusqu’alors démontré la disparition complète du cancer. Les faits cliniques invoqués pour prouver cette disparition sont presque sans valeur, et la guérison de ce tissu par l’altération granuleuse et graisseuse des cellules est encore à démontrer.

Bennett, qui admet dans ce cas des cellules abortives et rétrogrades , n’a point cessé de voir les tumeurs rester cancéreuses quant à leur évolution funeste. C’est qu’en effet l’épanchement du blastème cancéreux se fait d’une façon continue, et si quelques cellules subissent des change-

Iments intimes, des infiltrations graisseuses, calcaires même, un grand nombie lestent intactes, de nouvelles cellules et de nouveaux noyaux pi cnnent naissance, enfin la tumeur augmente d’une façon très manifeste.

En résumé, la propagation du cancer se fait : 1° par le dépôt d’un blastème cancéreux dans les interstices des tissus normaux; 2° par l’atrophie piogressive, et enfin la disparition de ces tissus. Le cancer se I substitue donc aux parties qu’il atteint; mais, à mesure que la tumeur cancéreuse se manifeste, il se produit autour d’elle un épanchement plastique qui, tour à tour envahi, lui forme toutefois pendant quelque temps une sorte de barrière.

La propagation du cancer se fait plus ou moins facilement, suivant la plus ou moins grande laxité des tissus. Ainsi le tissu cellulaire laisse le cancer se propager facilement au milieu de ses aréoles lâchement dispo-

28/l DES PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORBIDE.

sées; les muscles et la/M?aunclui offrent guère de résistance; les séreuses et les aponévroses lui forment un obstacle bien plus marqué. Les nerfs , dont la texture est serrée, restent longtemps intacts au milieu des cellules cancéreuses. Les artères sont d’abord déplacées, aplaties, et elles ne cèdent qu’assez tard. Quant aux veines, elles sont assez promptement envahies par le tissu cancéreux' qui fait saillie dans leur intérieur. Tout porte à croire qu’il en est de même pour les vaisseaux lymphatiques. Le tissu compacte des os longs peut rester assez longtemps en contact avec une masse cancéreuse, mais le tissu morbide a une assez grande tendance à pénétrer à travers les canaux vasculaires qu’on trouve sur les os courts et à la surface des épiphyses des os longs. Le cancer arrive ainsi dans la cavité médullaire des os; là aucune résistance ne se montre, et l’on voit le tissu cancéreux se propager souvent fort loin : c’est une disposition que le chirurgien ne doit point ignorer quand il pratique certaines amputations pour des tumeurs cancéreuses des os. Les cartilayes sont complètement réfractaires à la propagation du cancer. En résumé, le cancer se propage suivant les voies qui lui offrent le moins de résistance physique.

Pendant que la tumeur cancéreuse se développe et augmente de volume, il se produit dans sa consistance un changement dont il importe d’apprécier avec soin la nature. Ce ramollissement est une phase déterminée du développement du cancer ; il avait frappé tous les bons observateurs, et Laennec le distingua en admettant dans la marche du cancer deux périodes, l’une de crudité, l’autre de ramollissement.

Il ne faut point confondre ce ramollissement réel avec celte mollesse primitive qu’on observe dès l’apparition de certaines bosselures cancéreuses. On y a vu une terminaison favorable du cancer, un effort salutaire de la nature vers la guérison; mais cette opinion est sans valeur. D’autres ont pensé qu’il s’agissait là d’un travail inflammatoire, parce que dans certains cas l’inflammation diminue la consistance des tissus, et parce qu’on a cru à tort voir des matières purulentes dans le tissu cancéreux ramolli. Il est possible de répondre tout de suite à ces arguments, que l’inflammation peut aussi bien indurcr que ramollir les tissus, et que, dans l’espèce, l’examen le plus minutieux n’a jamais fait voir de globules purulents au milieu des détritus du cancer. Il ne s’agit point ici non plus d’une gangrène, toujours reconnaissable à des altérations putrides qu’on ne voit pas dans les carcinomes ramollis*

Ce ramollissement arrive plus ou moins tard dans les tumeurs cancéreuses. Il peut commencer par un seul point, le centre par exemple, ou par plusieurs points à la fois; mais 'dans certains cancers à marche lente, la mort peut arriver avant que le cancer ait subi un ramollissement marqué. Si pour bien se rendre compte de la nature du ramollissement, on interroge les résultats de l’observation microscopique, on trouve que le squelette iibreux du cancer a disparu dans les points ramollis de la tumeur ; les éléments cancéreux au contraire prédominent, et ils consistent en cellules mères; on y voit aussi des noyaux, On peut avec quelque pro-

FSEÜDOÏLASMES HÉTÉROMORPHES. ‘-1&5

habilité admettre que le ramollissement du cancer est simplement dû à la h multiplication des cellules et des noyaux dans la tumeur. Ces éléments, obligés de se faire place, refoulent, atrophient les éléments accessoires (fibres, graisse), et contribuent à altérer la consistance du tissu morbide. Dans le ramollissement primitif qu’on observe assez souvent sur les l tumeurs qui se forment vite, l’examen microscopique fait aussi reconnaître une prédominance marquée des éléments cancéreux.

Le ramollissement d’une tumeur cancéreuse est bientôt suivi, dans quelques cas, d’une solution de continuité qu’on désigne sous le nom d 'ulcère. Quand le cancer se développe au sein d’une cavité séreuse, q il produit une inflammation adhésive sur le feuillet auquel il correspond, il le rapproche de son congénère et finit le plus souvent par oblitérer i la cavité séreuse; mais quand le cancer se développe du côté de la peau ou d’une muqueuse, la scène change et l’ulcération se fait. Peu d’auteurs J ont mieux que Broca étudié la physiologie pathologique de cette ulcéra- Kl tion, aussi le suivrons-nous dans l’exposition de ce phénomène.

Cette exposition comprendra deux parties : a. les phénomènes prémonitoires; b. l’ulcération confirmée.

a. La mise à nu du tissu cancéreux et ses conséquences peuvent se produire de diverses façons. On voit quelquefois la peau saine qui entoure une tumeur cancéreuse s’échauffer, rougir, et devenir douloureuse à la pression. Les téguments éprouvent alors spontanément une ulcération inflammatoire: dans un cas, Broca a vu un abcès chaud se produire entre

d la tumeur et la peau; l’abcès s’ouvrit, mais loin de se refermer, l’ouverture ;1 - s’élargit par la destruction de ses bords, et l’ulcération du cancer fut dès lors établie. Quelquefois c’est par un mécanisme différent que celte ulcération se manifeste: une tumeur peut distendre les téguments à un i point tel, que fortement comprimés par leur face profonde, ils se morti- ; tient, et l’eschare plus ou moins sèche qui en résulte met à nu la sub- • stance du cancer. Telle n’est pas toutefois la marche habituelle des choses : l’ulcération cancéreuse se produit ordinairement sans inflammation, sans -s -gangrène; les éléments cancéreux se propagent peu à peu dans la peau, i comme nous les avons vus agir sur les autres tissus. Ils pénètrent d’abord les couches profondes du derme, et les fibres superficielles qui restent c encore recouvrent la tumeur d’une couche mince, lisse, brillante, violacée. C’est dans le squirrhe à marche lente que cette disposition s’obc serve bien; dans l’encéphaloïdc, qui croît’ si rapidement, cette période se i confond souvent avec l’ulcération. Quand la tumeur est encore recouverte de celle mince pellicule dermique qui précède l’ulcération, on observe parfois un suintement purement séreux, qu’il ne faut pas confondre avec 1 ’ic/tor cancéreux.

b. Lorsque les dernières fibres du derme ont été envahies par le tissu ' cancéreux, celui-ci est mis à nu. Alors les éléments cancéreux se dissocient, ils deviennent libres au dehors, et il en résulte une solution dans

1 U lumcni‘i c'csl a'ors qu’on peut admettre une véritable séparation mo-

DES PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORBIDE

léculaire des éléments organiques. Le liquide qui s’écoule est Pichor cancéreux ; ce suc ne contient pas seulement les éléments propres du can- ' jj cer, on y voit aussi des globules de pus, des corpuscules sanguins, des granulations moléculaires et des infusoires suspendus dans un sérum plus ou moins abondant. Ces globules purulents et sanguins trouvent leur raison d’être dans un travail inflammatoire qui se développe à la surface des points ulcérés. L’ichor cancéreux varie d’aspect et de densité. Quelquefois la sérosité prédomine; dans d’autres cas l’ichor forme une substance pulpeuse, demi-concrète, qui gêne peu le malade: cette dernière variété s’observe assez souvent dans le squirrhe.Les propriétés de l’ichor cancéreux ont beaucoup occupé les chirurgiens à une époque où on lui attribuait sur l’accroissement du cancer et la cachexie cancéreuse une influence qu’il n’a pas.

En résumé, l’ulcération du cancer survient le plus souvent lorsque les j éléments cancéreux ont infiltré le derme et sont venus se mettre en contact avec l’air extérieur; alors ils se dissocient et une solution de continuité se produit.

L’ulcère cancéreux n’a point de caractères spécifiques qui permettent j de le distinguer sûrement de toutes les autres ulcérations; ce qu’on peut | dire de plus général, à cet égard c’est qu’il repose sur une masse morbide plus ou moins volumineuse. Le fond de l’ulcère est anfractueux et inégal; sa coloration a des teintes variées, tantôt grisâtres, tantôt d’un brun sanguin ; on y observe dans certains cas une sécheresse constante, tandis que dans d’autres il est le siège d’un écoulement abondant de sérosité roussâtre; scs bords sont durs, calleux, épais, renversés en dehors ou taillés à pic. |

Des végétations se montrent souvent à la surface des ulcères cancé- j reux, et peuvent être comparées à celles qu’on observe à la surface des j ulcères simples, seulement elles sont infiltrées d’éléments cancéreux; i elles forment des saillies molles, allongées quelquefois de 2 à 3 centimètres, mamelonnées, très vasculaires et sécrétant une matière puri- \ forme. Leur structure est très simple : au milieu d’une trame constituée 1 par quelques fibres de tissu cellulaire et par quelques corps fusiformes, I on trouve des noyaux libres et de petites cellules parfaitement nettes. ! Ces végétations, comme toutes les autres parties du cancer sont sujettes à se ramollir; si ce ramollissement par une cause inconnue se produit d’abord dans le pédicule de la végétation, celle-ci se détache. complètement.

On peut constater ce phénomène à la surface de tous les ulcères cancéreux, maison l’observe peut-être plus souvent dans celui du col utérin, où les simples injections contribuent à accélérer ce détachement de la végétation. Aussi voit-on des végétations entraînées par l’ichor cancéreux, et les autres liquides sécrétés par le vagin. La même particularité semble se produire dans le cancer du rein, et il y a sans doute là une source peu explorée de recherches micrographiques appliquées au diagnostic.

Il faut distinguer de ces végétations certains champignons cancéreux qui atteignent parfois des dimensions considérables et se produisent par

l’SE U UOPL A SMKS HÉTÉROM OllPHES .

un mécanisme facile à saisir. Si une lumeur à développement rapide est ulcérée en un point limité de son étendue, le tissu cancéreux aura plus de tendance à se porter au dehors qu’à s’étendre vers les parties profondes. Il fait alors hernie à travers les téguments perforés par l’ulcération. Ce champignon cancéreux s’élève et s’élargit en conservant l’étroitesse de son pédicule. Un tel phénomène n’est pas rare à la suite de l’ouverture intempestive d’un de ces cancers encéphaloïdes qui marchent avec tant de promptitude ; la surface du champignon cancéreux peut se recouvrir de végétations et sécréter un ichor fétide.

L’ulcère cancéreux a une tendance constante à l’accroissement en largeur et en profondeur; mais, à mesure qu’il envahit les tissus où il siège, de nouveaux éléments spécifiques sont créés, et de la sorte deux actions opposées se trouvent toujours en présence : l’une détruit et l’autre régénère les éléments de la tumeur. Si l’action régénératrice l’emporte sur l’action destructive, la masse de la tumeur s’accroît manifestement, des végétations se produisent, et les bords de l’ulcère se renversent en dehors ; si l’inverse a lieu, l’ulcère devient plus profond, les bords se taillent à pic ou se renversent en dedans. On s’est demandé si l’ulcération, dans quelques cas rares, pouvait détruire toute la couche cancéreuse et atteindre des couches saines qui se cicatriseraient. La réponse doit être affirmative; on a vu des ulcères cancéreux se cicatriser partiellement à la suite d’une destruction complète du fond morbide; mais, en général, cette heureuse terminaison de l’ulcère n’est guère durable. Quant à une cicatrisation générale, elle ne paraît point impossible, mais il faut avouer que rien ne la démontre. On a peut-être pris pour une cicatrisation des ulcères cancéreux un dessèchement qu’on observe parfois à la fin de cette affection, lorsque le malade n’a plus que quelques jours à vivre; toutefois il ne s’agit pas ici de cicatrisation sur des tissus sains, lorsque l’ulcération a déjà fait disparaître le sol cancéreux. On a dit aussi, mais sans preuve, que la cicatrisation pouvait s’effectuer à la surface même de la substance cancéreuse ulcérée.

Les ulcères cancéreux peuvent s’étendre très loin, et suivre la propagation du cancer à travers les tissus. Ils débutent toujours par une tumeur, et ceux qui ont admis des ulcères cancéreux primitifs, ont confondu avec le cancer l’affection que nous avons décrite sous le nom d’épithéliome.

Nous avons poursuivi l’évolution du cancer sans nous laisser arrêter par des considérations relatives à l’organisation vasculaire de ce tissu ; il importe maintenant d’examiner les vaisseaux et les nerfs des tumeurs 1 cancéreuses.

Toutes les tumeurs cancéreuses possèdent des vaisseaux sanguins; toutefois certaines parties de ces tumeurs en sont assez éloignées pour qu’on puisse admettre une nutrition à distance. En effet, la vitalité du f canccr n’est point liée à sa vascularité, et la physiologie permet de concevoir la formation et le développement de cellules cancéreuses sans | mtervention directe des vaisseaux. Quoi qu’il en soit, cette vascularité

288 DES PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORBIDE

paraît proportionnelle au degré de mollesse de la tumeur, ou plutôt à la quantité des éléments spécifiques du cancer. Ainsi, faible dans le squirrhe, elle devient plus considérable dans l’encéphaloïde cru, et plus forte encore dans l’encéphaloïde mou. Dans les colloïdes, on ne constate qu’un petit nombre de vaisseaux ; c’est qu’en effet, les éléments caractéristiques de ce cancer sont aussi en petit nombre.

Ces vaisseaux propres des tumeurs cancéreuses n’ont ni le caractère veineux, ni le caractère artériel. On les injecte aussi bien par les veines que par les artères, et l’injection fait découvrir des vaisseaux disposés en réseau et munis de parois d’une minceur extrême, car on n’y voit qu’une membrane très fine, unique, comme celle des capillaires normaux. Ces vaisseaux du cancer ont des diamètres très variables ; quelques-uns atteignent jusqu’à un millimètre de diamètre, et dans tous les cas, ils ne conservent aucun rapport dans le volume des uns et des autres. Au milieu de ce réseau, les anastomoses s’établissent indifféremment, et l’on n’y reconnaît pas la disposition arborescente des artères.

A l’intérieur des tumeurs cancéreuses on rencontre quelquefois les vaisseaux primitifs des organes envahis par le cancer. Les artères peuvent traverser librement une tumeur ; on les a vues augmenter de volume audessus du produit morbide : telle était l’artère nourricière d’un fémur envahi par un encéphaloïde ; elle avait acquis le volume d’une radiale. Quant aux veines, elles sont si promptement détruites par le cancer, qu’on en voit rarement se ramifier dans l’épaisseur du tissu cancéreux.

C’est, comme on l’a remarqué souvent, à la surface des tumeurs cancéreuses qu’on note un développement considérable du système vasculaire, et en particulier du système veineux. Ainsi, à mesure qu’une masse morbide devient plus volumineuse, les vaisseaux qui l’entourent augmentent en nombre et surtout en calibre.

L’anatomie n’a point encore démontré de lymphatiques dans l’épais- • seur des tumeurs cancéreuses. Denonvilliers (1) a vu à la surface des • squirrhes ulcérés un lacis vasculaire très délié continu avec le réseau de la peau environnante, et il a rattaché ce lacis au réseau > lymphatique de la portion de peau détruite par l’ulcération. Il est probable que ces -j lymphatiques péricancéreux sont tour à tour dilatés et détruits par les progrès incessants du mal.

On trouve au milieu des tumeurs cancéreuses quelques troncs ner- veux : ce sont des nerfs assez volumineux qui traversent la région infectée par le cancer. Ces nerfs peuvent être sains, comprimés ou déjà can- céreux. La dissection n’a point permis de reconnaître les fins ramuseufl» ' de la région elle-même ; il est probable qu’ils ont été promptement détruits. Rien ne démontre la production d’anses nerveuses nouvelles I

dans le cancer. .

Après avoir fait connaître la disposition des vaisseaux au sein des !

Q) Compendium de chirurgie, l. 1, p- t>47.

rSKL'ilOPLA SMES IIÉTÉRÜMORPIIES.

tumeurs cancéreuses, il importe d’indiquer les lésions dont ils peuvent être le siège. Nous examinerons d’abord les lésions des artères.

Ces vaisseaux résistent assez longtemps à l’envahissement cancéreux; ils sont d’abord repoussés par les tumeurs, et fuient devant elles, puis ils se laissent comprimer cl aplatir. Mais leur résistance a un terme, et, peu à peu circonscrits par le tissu morbide, ils s’infiltrent d’éléments cancéreux. Tant que la tunique externe seule est détruite, rien ne se manifeste encore à l’extérieur; mais dès que le cancer a désorganisé la tunique moyenne, la physionomie de la lésion change.

Si, au-dessus du point où l’artère est détruite, le cours du sang est ralenti par une compression, le tissu cancéreux envahit librement la cavité du vaisseau, s’y prolonge parfois en haut et en bas, puis l’oblitère' complètement ; il n’y a point d’hémorrhagie. Mais quand le sang aborde facilement dans l’artère, les modifications ne sont plus les mêmes : si la tumeur est dure, comme certains squirrhes, la désorganisation de l’artère pourra être complète sans qu’il se produise de rupture ; si au contraire la tumeur est molle et diffluente, la déchirure du vaisseau s’accompagnera d’hémorrhagie. La tumeur est-elle ulcérée, l’écoulement du sang se fera en dehors. Boyer (1) rapporte l’histoire d’un malade qui avait subi 1 amputation de la cuisse pour un cancer du tibia. La récidive s’effectua dans les ganglions de l’aine; la tumeur nouvelle s’ul-

céra; l’artère dénudée se rompit, et une hémorrhagie mortelle en fut la conséquence. Dans les tumeurs non ulcérées, la rupture artérielle se fait dans l’épaisseur du tissu morbide; il y a là une véritable apoplexie. Cette apoplexie peut se faire en plusieurs temps ou sur plusieurs points a la fois; quoi qu’il en soit, elle s’accompagne d’une brusque augmentation dans le volume de la tumeur, et si plus tard le sang se résorbe, on constate une diminution des parties trop souvent interprétée comme une résolution du cancer. Si le sang qui s’épanche ainsi appartient à une artère volumineuse, la mort peut en être la conséquence immédiate; dans le cas contraire, le sang épanché subit les transformations qu’il éprouve dans d’autres tissus, c’est-à-dire qu’il se décolore et laisse après lui une substance jaunâtre, qui, mêlée aux éléments du cancer, a été prise par quelques anatomo-pathologistes pour de la matière tuberculeuse. Cette apparence phymatoïde due à des épanchements sanguins décolorés n’est pas rare dans les cancers encéphaloïdes du rein et du testicule.

Mais il faut nous arrêter un instant sur une forme assez curieuse de ces hémorrhagies. 11 peut arriver que des ruptures se produisent sur plusieurs points à la fois, comme cela se voit dans les encéphaloïdes du tissu spongieux des os et du canal médullaire ; alors chaque rupture arténe c comte lieu a un petit épanchement sanguin qui se creuse un nid dans la substance du cancer. De là un grand nombre de petits anévrysmes aux primitifs qui peuvent se mettre en communication les uns avec les

(I) Maladies chirurgicales, l. VII, p. 22U.

UES PRODUCTIONS ORGANISÉES UK FORMATION MORBIDE

autres. Le sang ne se coagule pas, et, recevant à travers des perforations multiples les pulsations artérielles, il parait même quelquefois circuler dans les cavités qu’il s’est creusées ; la tumeur, qui ressemble alors à une éponge imbibée de sang, est animée de pulsations isochrones au pouls : c’est à cette variété de tumeurs qu’il faut conserver le nom de cancer hématode. Une déplorable confusion a pendant longtemps existé dans la science entre les vrais cancers pulsatiles eteertaines tumeurs érectiles; mais cette erreur n’appartient plus aujourd’hui qu’à ceux qui rejettent dans la détermination des tumeurs l’emploi des connaissances micrographiques.

Le cancer envahit promptement les veines, et sa propagation dans ces vaisseaux est fort importante à étudier au point de vue de 1 infection cancéreuse. Sans vouloir déjà rien préjuger de celte question, nous nous contenterons de décrire les lésions qu’on trouve assez communément dans ce cas. Disons d’abord que ces lésions ne se manifestent le plus souvent que sur des vaisseaux d’un certain calibre : si les veines que le cancer circonscrit sont trop petites, elles sont aplaties et disparaissent ; mais si le volume du vaisseau permet au courant sanguin de ne point se laisser interrompre, on constate d’autres désordres que Walshe et Broca ont décrits avec soin. Le chirurgien français signale trois phases dans dévolution de ce phénomène : dans un premier degré, la tunique externe est détruite et la substance cancéreuse fait hernie dans la cavité du vaisseau en refoulant devant elle la membrane interne; dans un deuxième degré, la membrane interne est détruite à son tour, et le cancer, en contact direct avec le sang, devient le siège d’une véritable ulcération ; de nouvelles conditions surgissent alors, et l’ulcère cancéreux verse dans le sang les éléments de l’ichor; dans un troisième degré, le canal du vaisseau est à peu près complètement oblitéré par un bouchon cancéreux qui peut s’étaler en champignon et se diriger, soit en haut, soit en bas, dans l’étendue de plusieurs pouces. Broca s’est assuré sur plusieurs pièces que le cancer remonte d’abord dans les veines jusqu’à la première collatérale : si celle-ci est petite, le cancer la dépasse et monte toujours plus haut, sinon la colonne ascendante du cancer est sans cesse brisée par le courant sanguin, et les débris peuvent en être transportés dans la circulation. Dans deux cas de cancer de l’utérus cités par Langenbeck, il y avait une espèce de trame cancéreuse commençant par les veines utérines, passant par les veines hypogastrique et iliaque primitive, par la veine cave inférieure, par les cavités droites du cœur, et aboutissant aux divisions de l’artère pulmonaire. Que deviennent de telles masses cancéreuses détachées du bouchon intra-veineux? Il est impossible de le dire exactement; mais ces éléments vivaces du cancer doivent, en se mêlant à la masse sanguine, contribuer largement à l’infection du sang par le cancer. Enfin, peu à peu la veine est envahie par le pseudoplasme et complète-

ment détruite.

Cette propagation prompte physiologiquement certains

et facile du cancer aux veines sert à expliquer symptômes qu’on observe dans les tumeurs

rSEUJJOPLASMES ÜÉTÉROMORPUJSS.

cancéreuses, comme la dilatai ion îles veines sous-cutanées, fréquente dans les cancers externes; les veines profondes sont alors envahies, oblitérées, et la circulation s’opère parles veines superficielles. La lésion veineuse dans le cancer rend compte aussi de ces œdèmes qui surviennent dans les membres voisins des tumeurs cancéreuses, et elle explique encore très bien un fait qui a fixé un instant l’attention des anatomistes. Ainsi Bérard, essayant d’injecter une tumeur encéphaloïde du cou, vit l’injection artérielle réussir très bien, tandis que rien ne pénétrait dans les veines. De nouveaux essais, sans confirmer entièrement ce premier résultat, ont montré que les injections ne pénètrent que lentement et parfois d’une façon incomplète dans les troncs veineux; toutefois on les injecte, et s’il existe de manifestes obstacles, on peut, avec quelque patience et de très fines injections, les surmonter. La cause de tout cela se trouve encore dans les oblitérations multiples des troncs veineux.

Comme conséquence de ces lésions vasculaires, on observe parfois dans le cancer deux modifications morbides qu’on voit aussi dans les tissus sains : l’ inflammation et la gangrène.

L inflammation du cancer es! rare, etd ne faut point confondre avec elle cette inflammation parfois suppurative qui se développe autour de certaines tumeurs cancéreuses. Cependant on en rencontre quelques exemples : ainsi dans la couche superficielle des ulcères cancéreux on trouve une augmentation de vascularité et des sécrétions purulentes ; Broca a constaté au microscope la présence du pus dans des tumeurs cancéreuses des poumons; enfin, nous avons très nettement distingué une collection purulente avec gangrène au centre d’une tumeur cancéreuse que Joberl de Lamballe enleva du bras d’une femme.

Le sphacèle du cancer est un phénomène qui se montre sous plusieurs formes différentes: ainsi, dans l’ulcération cancéreuse, il se produit une sorte de gangrène moléculaire par la séparation continue des éléments cancéreux qui se détachent peu a peu; mais ce n’est point de celte altération que nous voulons parler. Il s’agit ici d’une gangrène qui atteint une plus ou moins grande partie de la tumeur et quelquefois sa totalité Les gangrenés partielles sont plus fréquentes que celles qui atteignent une tumeur en entier; mais ces dernières ont surtout frappé les observateurs et mérité une mention dans les livres. La gangrène détruit simultanément toutes les parties qu’elle doit atteindre, ou elle marche progressivement jusqu’à ce qu’elle ail détruit tout ou partie du cancer. Le dénombrement des faits observés fait voir que le sphacèle est plus fréquent dans i encéphaloïde que dans le squirrhe. ün trouve dans cette gangrené cancéreuse les deux formes que nous avons déjà étudiées à l’article Gaùgiikxb : la forme sèche et la forme humide. La gangrène du squirrhe es , en général, sèche. L’eschare, dans une observation de Dupuytren et dans une autre de Broca, occupait le centre d’un ulcère squirrheux du sein; elle était dure, sèche, noire, adhérente par sa hase à la tumeur et soulevée par ses bords qui limitaient une rigole, trace du Iravail élimina-

DES J'HODL'GTJONS ORGANISÉES DE FORMATION MORBIDE

loire et remplie d’ichor. La forme humide se montre surtout dans l’encéphaloïdc ; elle se produit le plus souvent sur les tumeurs ulcérées, mais Dupuytren l’a vue dans un cancer du sein avant que la peau fût altérée ; la partie gangrenée se putréfia et des gaz se manifestèrent. Dupuytren, en pratiquant trois incisions, donna issue à ces gaz et fit cesser les accidents; toute la masse s’écoula à l’extérieur sous forme de bouillie, et au bout de deux mois la cicatrisation fut complète.

Dans les gangrènes partielles, à la surface des tumeurs ulcérées, le tissu se trouve transformé en une bouillie brunâtre, très dillluente, d’une odeur fétide, dans laquelle on ne reconnaît que des granulations moléculaires unies à de la graisse et à des infusoires.

La cause de ces gangrènes paraît surtout consister dans les altérations vasculaires. Dupuytren croyait la trouver dans l’étranglement qu’éprouveraient, en se développant, certains cancers enkystés; mais celte théorie est difficile à admettre dans les gangrènes qui surviennent à la surface des ulcères. Il parait plus rationnel de penser qu’ici la gangrène reconnaît pour cause, soit l’oblitération des artères, soit l’obstruction des veines, soit une inflammation. Le squirrhe, par sa dureté et ses propriétés rétractiles, comprime les artères qui le nourrissent et favorise l’arrêt de la circulation dans son intérieur. Cette oblitération artérielle, facile à comprendre dans le squirrhe de la mamelle qui reçoit les vaisseaux par sa face profonde, donne raison de la nature sèche de la gangrène. La gangrène humide propre à l’encéphaloïde s’explique mieux par les oblitérations des veines si facilement envahies par 1c. cancer. Enfin, le sphacèle

peut succéder à une vive inflammation ; c’est ainsi que les choses m’ont paru se passer dans un cas que j’ai déjà rappelé : la tumeur cancéreuse était purulente à son centre, et les parois du foyer étaient gangréneuses.

Symptomatologie. Marche. — Le cancer débute en général dans l’économie par une tumeur isolée. C’est là le cas le plus fréquent, et Broca, qui a réuni plusieurs cas de cancers primitivement multiples, reconnaît qu’alors c’est toujours dans le même organe qu’apparaissent ces tumeurs primitives. Le cancer primitif externe forme ordinairement une petite tumeur arrondie, dure, circonscrite, mobile, non adhérente aux téguments ; il n’y a dans ce cas aucun trouble général, et la maladie peut rester dans un tel état d’indolence pendant plusieurs mois. Puis, au bout d’un temps variable, le pseudoplasme se propage en écartant et en détruisant les tissus ; quelquefois, dès son début, le cancer est sous la forme d’une infiltration diffuse ; dans d’autres cas, lorsque le cancer se développe dans une région abondamment pourvue de tissu cellulaire, lorsqu’il marche avec rapidité et qu’il est d’une assez grande consistance, il s’entoure d’une couche de tissu cellulaire et de lymphe plastique sécrétée ad hoc. Les tumeurs cancéreuses peuvent aussi être enkystées, lorsqu’elles naissent dans un organe primitivement pourvu d’une enveloppe fibreuse : tels sont les cancers des os. Cet enkystement des cancers ne se rencontre guère que dans les cancers primitifs.

PSEUDOP.LASMES HÉTIÎnOMORPHES.

Dans sa marche progressive, la lumeur cancéreuse ne conserve pas l'uniformité primitive de sa surface; elle se recouvre de bosselures inégales qui apparaissent successivement : ces bosselures, dans certaines formes de cancer, laissent a la peau sa laxilé habituelle; souvent aussi les téguments y viennent adhérer et perdent ainsi leur mobilité ; en meme temps les veines superficielles de la région se dilatent; la tumeur, en augmentant de volume, augmente aussi de poids. Ce signe ne peut guère être constaté que sur certains cancers isolables, comme ceux du testicule par exemple. La dureté du cancer persiste dans certaines formes, et dans d'autres est remplacée par une souplesse élastique.

Les tumeurs cancéreuses s’accroissent par une propagation dont nous avons déjà cherché à pénétrer le mécanisme anatomique. Cette extension se fait, soit par une progression insensible et régulière, soit par un rayonnement multiple. Il importe de s’assurer de cette disposition, car elle peut induire en erreur le chirurgien. Ainsi, autour de certains squirrhes, on fi orne des traînées d une dureté remarquable et facile à percevoir à li ai ci s les téguments; c est la limite de la maladie, et l’opérateur ne saurait, dans ce cas, porter le couteau trop au delà de ces traînées squirrheuses.

Parmi les résultats funestes de cette propagation du cancer, il ne faut Point omettre de mentionner les adhérences et les communications contre natuie de certains organes. Ainsi, le cancer des intestins adhère à la paroi abdominale et peut faire communiquer la cavité intestinale avec l’extérieur ; de là aussi certaines fistules vésico-vaginales cancéreuses.

La douleur a été notée comme un signe assez constant des affections cancéreuses, et l’on est assez porté à regarder comme bénignes les tumeurs indolentes. Ce trouble fonctionnel mérite qu’on s’y arrête quelques instants. (Nous avons dit que dès le début du cancer, les douleurs sont rares; c’est, en général, vers le second tiers de la durée du mal qu’elles apparaissent. Ces douleurs varient beaucoup d’intensité : chez quelques malades, elles se bornent à des élancements aigus, rapides, de courte durée, et qui laissent entre eux des intervalles assez longs d’un repos parlait; d’abord rares, elles augmentent peu à peu de fréquence et d intensité, et l’on voit souvent des malheureux tourmentés longtemps par d atroces douleurs. Chez quelques sujets, ces douleurs reviennent spontanément; chez d’autres, elles sont provoquées par le moindre froissement, Ce caractère lancinant n’est pas le seul caractère des douleurs cancéreuses ; elles peuvent être gravatives comme dans le testicule ou ci cirantes, enfin revetir toutes les formes si variées et si torturantes de la douleur. Quelques malades, mais le chiffre en est petit, échappent a i(.s ai îeux symptômes sans qu’on puisse se rendre compte de cette heureuse exception. Les douleurs, tantôt restent, limitées à l’organe maade, meme lorsque cet organe n’a qu’une sensibilité contestable, comme

col utérin, tantôt s’irradient au loin; telles sont ces impressions dou-

auchnu.08 ?' °n °bSerVe danS les (:uisses et dans les lombes des femmes attentes de cancer ,1c l'utérus. A la lin de la maladie cancéreuse on

PICS PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORBIDE

observe aussi dans les articulations et dans les masses musculaires des douleurs rhumatoïdes analogues à celles qu’on voit dans certaines infections du sang, comme la syphilis constitutionnelle. Il est assez difficile «l’expliquer anatomiquement la cause de ces douleurs; il est probable que le plus souvent la douleur est due à l’infiltration des nerfs par les éléments cancéreux; mais dans quelques cas les douleurs ultimes, profondes, dans les os et les articulations, sont produites, comme Cazalis l’a souvent fait voir, par la multiplication du cancer dans le tissu osseux.

Un phénomène qui frappe vivement l’attention et se montre souvent , au début de certains cancers, c’est l’hémorrhagie. Je ne veux pas parler de l’hémorrhagie qu’on observe sur les ulcères cancéreux, mais de celle qu’amène dans certains organes la rupture de vaisseaux ordinairement veineux emprisonnés et distendus par le cancer. Dans cette catégorie, doivent être placés certains écoulements séro-sanguins par le mamelon, ou le vagin, et aussi certaines. hématuries. Ces hémorrhagies survenant spontanément chez des individus ayant passé l’âge adulte, doivent faire craindre une affection cancéreuse, car on les observe assez souvent avec des cancers du sein, de l’utérus, des reins, de la véssie.

Jusqu’alors nous avons étudié le cancer dans sa manifestation locale ou dans son extension aux tissus voisins; il faut maintenant rechercher comment il se propage à distance dans les ganglions et comment il infecte l’économie.

Infection ganglionnaire . — Les ganglions qui reçoivent les lymphati ques d’une région cancéreuse sont dans certains cas assez promptement envahis par le cancer, et cette manifestation tend à se reproduiie suivant toute la chaîne des ganglions ; ce n’est pas chose rare, en effet, de voir ainsi superposés un certain nombre de cancers ganglionnaires. Ce sont là les cancers que Broca appelle successils ; on ne trouve que par exception des ganglions directement envahis par 1 inlection cancéreuse.

L’engorgement cancéreux des ganglions est la source de préoccupations fort grandes pour le chirurgien; car il est souvent difficile et quelquefois impossible de dire si tel ganglion est ou non cancéreux. L’époque de cette propagation ganglionnaire du cancer est très variable, et l’on ne peut affirmer rien de précis à cet égard. On voit parfois certaines tumeurs devenir énormes et infecter l’économie, sans qu il v ait la moindre trace d’engorgement ganglionnaire ; tandis que certains cancers d’apparence bénigne sont promptement entourés de ganglions infectés Existe-t-il une raison plausible de cette différence ? Il est probable qu’on la trouverait dans la plus ou moins grande richesse des tissus en lymphatiques. Ainsi, le cancer des téguments si bien fournis de lymphatiques est promptement suivi d’un engorgement ganglionnaire qu’on ne remarque point dans les cancers des os, tissu où l’anatomie n’a pom

encore bien fait voir de lymphatiques.

Le cancer successif dans les ganglions est dû a l’introduction en nain des éléments spécifiques du cancer dans les conduits lymphatiques. Ce

PSEUPOPLASM ES HÉTÉROMORP II ES .

pénétration ne peut s’obtenir que par la destruction préalable des parois de ce s conduits. Je ne saurais mieux la comparer qu’à un phénomène que j’ai signalé le premier, et qui jette un certain jour sur les infections ganglionnaires. Quand on examine les ganglions lymphatiques des individus tatoués, on y rencontre constamment les produits bleu ou rouge qui ont I servi à colorer les figures du tatouage. Mais on sait que ces produits, bleu : de Prusse ou vermillon, sont introduits dans la peau à l’aide d’aiguilles chargées de la matière colorante. Or, il est facile de comprendre que par r cette acupuncture, les lymphatiques sont ouverts, et que les poudres colorées, déposées dans leur canal, cheminent peu à peu vers les ganglions. Le cancer, que nous avons déjà vu perforer les veines, pénètre sans doute dans les lymphatiques par un mécanisme analogue; car, si l’on admettait que cette infection ganglionnaire arrivât par une absorption des éléments liquides du cancer, il faudrait aussi admettre sa I constante uniformité. Or, nous savons qu’il est loin d’en être ainsi. Quoi qu’il en soit, on peut, dans certains organes, distinguer des lymphai tiques injectés par une matière blanchâtre qui n’est que du suc cancéj reux. Un ganglion envahi par le cancer devient ensuite un foyer d’irradiation nouvelle, et c’est ainsi qu’on voit, dans certains cancers du sein, s’infecter successivement les ganglions axillaires, sus-claviculaires et du ri médiastin.

Quand on étudie ces engorgements ganglionnaires, on est parfois frappé i d’un phénomène que l’anatomie n’explique point tout d’abord : c’est ■ l’engorgement de ganglions qui ne sont pas en rapport avec les lymphai tiques de l’organe primitivement malade. Ainsi, on sait que les lymphali tiques du testicule aboutissent aux ganglions iliaques et lombaires ; or,

[ on voit parfois dans le sarcocèle les ganglions inguinaux envahis. A quoi I tient cette apparente anomalie? A la prompte propagation du cancer tesi ticulaire vers les téguments dont les lymphatiques aboutissent dans l’aine.

Il nous faut terminer ce qui a trait à ce sujet, en rappelant que tous les engorgements des ganglions voisins d’un cancer ne sont pas cancéreux, et i que l’inflammation joue souvent là un grand rôle. Déjà signalés par Vacher,

; Zinn, Louis, Desault, ces engorgements inflammatoires des ganglions périi! cancéreux avaient surtout frappé l’attention de Dupuytren. Les signes i qu’on a donnés pour distinguer les ganglions cancéreux des ganglions i subinflammés n’ont pas toujours une grande valeur; toutefois on est disposé à regarder comme bénins les engorgements simples, sans adhérence,

. indolents. Mais si l’on réfléchit avec quelle facilité les éléments les plus ? ténus du cancer peuvent s’infiltrer dans les ganglions, on ne sera disposé r à accorder qu’une médiocre confiance à ces signes différentiels.

Les chirurgiens ont remarqué que, dans certains cancers, les ganglions ! sont pendant longtemps sans présenter d’altération, tels sont les cancers de 'i l’utérus et du rectum ; il reste encore à trouver la cause de ce phénomène.

Nous arrivons à une époque de l’évolution du cancer où le mal, de local •i en apparence, tend à se généraliser; mais en même temps qu’il se propage

DES PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORBIDE

dans les ganglions, il se ramollit et s’ulcère. Ce ramollissement du cancer a déjà été étudié anatomiquement. Il faut dire ici qu’il a pu, dans certains cas, être assez prononcé pour faire croire à l’existence d’une tumeur liquide; toutefois ces points ramollis coïncident le plus souvent avec des points plus durs, irrégulièremen t disséminés les uns par rapport aux autres. Cette fluctuation, source de nombreuses méprises, trompe davantage le chirurgien lorsqu’il s’y joint des battements comme dans cette variété de cancer que nous appelons hématode. Enfin, il faut être prévenu que l’épanchement intérieur du sang peut, de temps en temps, augmenter du double le volume de certains cancers. Après le ramollissement, vient l’ulcération déjà décrite dans sa physionomie générale et dans ses hémorrhagies.

Généralisation du cancer. — A ces symptômes purement locaux, se joignent des troubles généraux que nous allons étudier maintenant sous le nom d 'infection cancéreuse : cel le phase nouvelle de la maladie mérite toute notre attention, et nous chercherons à en pénétrer la cause anatomique en môme temps que nous en décrirons la manifestation extérieure.

Cet état est essentiellement caractérisé par la généralisation du mal, par sa reproduction dans des lieux éloignés de son siège primitif, et par un affaiblissement simultané des diverses fonctions nutritives. Tout nous porte à croire que cet état constitutionnel est dominé par une altération concomitante du sang, c’est donc ici le lieu d’étudier avec soin le sang des cancéreux.

Les résultats obtenus jusqu’alors dans cette étude par la chimie et le microscope n’apportent point une caractéristique du cancer. Ainsi, dans bon nombre de cas, les propriétés physiques du sang n’ont subi aucune altération. Broca dit l’avoir trouvé un peu plus visqueux que d’habitude, homogène, sans caillots, et il le compare au sang qu’on voit sur le cadavre des cholériques; mais ces signes n’ont jusqu’alors aucune signification.

On sait quelles difficultés les physiologistes éprouvent à mesurer la quantité totale du sang, et l’on est souvent forcé de n’accepter qu’avec réserve les résultats annoncés par eux. Quand il s’agit de déterminer si dans les maladies la quantité du sang est absolument diminuée, la réserve doit être plus grande encore. 11 est toutefois curieux de mentionner quelques résultats basés sur une remarque ingénieuse de Louis (1): cet habile observateur a constaté qu’en dehors de toute complication, le volume du cœur et les dimensions de l’orifice aortique diminuent dans les maladies qui usent lentement la constitution et qui s’acconpagnent d’une altération du sang; la mensuration de cet orifice devient dès lors un moyen d’apprécier relativement la quantité du sang dans l’infection cancéreuse. Les chiffres suivants expriment les différences de l’état normal à l’étal pathologique. Ainsi la moyenne du diamètre normal de col orifice est de 2e, 87; chez les phthisiques, il descend à 2,66, et, chez les cancéreux qui succombent à la marche naturelle de la maladie, il atteint 2,50.

(I) Recherches sur la phthisie, 1825, p. 5i et 56.

P SEUDOl1 LA SME S 11 ÉTÉROM ORP II ES .

Le sang des cancéreux a déjà été soumis à de nombreuses recherches micrographiques jusqu’alors sans résultat. Nous l’avons nous-même souvent examiné, et jamais nous n’y avons rencontré les éléments spécifiques du cancer. Toutefois, lorsqu’on lit avec attention le passage remarquable qu’Andral consacre, dans son Hématologie pathologique (page 179), à l’examen du sang des cancéreux, on reste à peu près convaincu qu’une fois le savant professeur trouva dans le sang des cellules cancéreuses

Iet. des noyaux du cancer. C’était dans un cas d’ostéosarcome avec production consécutive d’une masse cancéreuse dans le médiastin antérieur. L’examen du sang contenu dans le ventricule droit fit voir des globules d’une forme telle, qu’Andral les appelle des globules de pus; puis, à côté d’eux, des lamelles elliptiques, granulées à leur surface, d’un volume beaucoup plus considérable que les globules de pus. Ces lamelles étaient identiques avec celles qu’on trouva dans le liquide ichoreux recueilli au sein de la masse cancéreuse du médiastin. Une semblable contre-épreuve ne permet guère de doute sur l’interprétation à donner de la nature de ces lamelles: c’étaient des cellules cancéreuses, et Andral a donc bien observé dans le sang du ventricule droit les cellules spécifiques du cancer; il est à croire aussi que les globules qui les entouraient étaient des noyaux du cancer. A l'époque où Andral livrait au public ces remarquables travaux, les études histologiques n’avaient point encore acquis cette précision qui. permet aujourd’hui de distinguer les noyaux de cancer des globules de pus.

Il resterait à expliquer pourquoi, dans la très grande majorité des cas, la présence des éléments spécifiques du cancer ne peut être constatée dans le sang des cancéreux; mais nous tenons seulement à prouver ici que l’absence de ces éléments ne prouve rien contre leur existence antérieure. L’expérience suivante sert de preuve à cette dernière assertion. Nous avons injecté dans la jugulaire d’un chien du suc cancéreux extrait par pression d’un vaste cancer des fosses nasales et des sinus frontaux chez un autre chien: là il était impossible de nier l’introduction directe du cancer dans le sang. Cependant ce liquide tiré de l’animal le lendemain de 1 expérience ne nous a révélé aucune trace des nombreuses cellules et des nombreux noyaux versés dans le système circulatoire. Il faut donc reconnaître qu’aussitôt introduits dans un certain point du cercle cii culatoire, les éléments du cancer s’y arrêtent ou sont promptement détruits. Nous reviendrons sur cette question lorsque nous étudierons le mécanisme del infection cancéreuse; notons seulement ici que dans l’obscr\ ation d Andral les lamelles cancéreuses ont. été trouvées sur un des points du cercle circulatoire veineux.

L analyse chimique n’a point avancé beaucoup la question, car les changements qu on a eu occasion d’observer paraissent dus à d’autres conditions que, la maladie cancéreuse proprement dite. Ainsi la fibrine du sang ne semble point augmentée ou diminuée dans l’infection cancéreuse ordinaire ; son augmentation paraît toujours liée à un état inflammatoire concomitant et sa diminution à un épuisement profond, soit par des hé-

DES PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORRIDE

morrhagies, soit par une insuffisance de la digestion, etc., etc. : ainsi, dans un cas de cancer utérin, elle était descendue jusqu’à 1,80. Les globules peuvent diminuer beaucoup dans les affections cancéreuses avancées : dans un cas de cancer utérin, ce chiffre était de 21 millièmes au lieu de 127. Cette diminution, qui peut reconnaître pour cause la perte de sang, les altérations digestives, peut aussi succéder à la seule infection cancéreuse.

On ne retire pas de cette étude générale du sang des renseignements précieux ; elle nous permet toutefois de constater que dans l’infection cancéreuse, le sang ne renferme presque jamais d’éléments globulaires spécifiques; nous dirons plus loin dans quelles conditions il est possible d’en rencontrer.

L’infection cancéreuse se traduit à l’extérieur par un ensemble de caractères utiles à rapprocher les uns des autres: c’est d’abord une diminution graduelle des forces, sans qu’on puisse en accuser une perte de sang ou une sécrétion de pus. Cet affaiblissement existe d’une façon constante ; l’absence de forces est aussi grande au commencement qu’à la fin de la journée, et le sommeil ne les répare plus; en même temps, la couleur du teint prend un cachet caractéristique de l’infection cancéreuse. La peau ne conserve plus sa feinte brunâtre ou rosée ; elle se décolore, devient séreuse ou d’un jaune-paille, Cette couleur des téguments n’est, point celle de l’ictère, et l’on ne peut, comme l’ont fait quelques auteurs, attribuer l’apparition de ce phénomène au développement de cancers dans le foie. D’autre part, la teinte jaune-paille de la peau survient souvent avant l’apparition de ces hémorrhagies qui rendent les malades anémiques. Il faut donc l’attribuer à une altération profonde et particulière du sang ou à des arrêts de circulation capillaire.

L’amaigrissement se voit chez la plupart des malades qui succombent à l’infection cancéreuse, et l’on n’y observe que rarement la persistance de la graisse en quantité suffisante pour constituer l’embonpoint. La maigreur est assez souvent masquée par le développement d’œdèmes fréquents dans les derniers temps de l’infection cancéreuse. Ces œdèmes paraissent tenir d’ordinaire, comme dans l’affection tuberculeuse, à la formation des caillots dans les veines. Ces caillots passent par toutes les phases de la décoloration, et quand ils sont blancs et un peu ramollis, on a pu les prendre pour des masses cancéreuses ; mais l’examen microscopique ne tarde point à dissiper cette erreur. Il faut reconnaître aussi que certains œdèmes surviennent sans qu’on puisse les attribuer à l’oblitération veineuse.

Trousseau nous a souvent enseigné, à propos de ces œdèmes, un fait d’une haute importance, et que. nous nous empressons de consigner ici. quoiqu’il ait. plus directement trait à la pathologie médicale qu’à la chirurgie. Quand vous verrez, nous disait-il, sürvenir un œdème spontané chez un individu atteint de troubles abdominaux d’un caractère douteux, vous devez presque fatalement admettre un cancer interne. L’expérience nous a plus d’une fois démontré la valeur de ce signe clinique.

PSEUDOPLASMES ITÉTÉROMORPIIES. -yy

Tl est dans l 'infection cancéreuse une lésion qui a souvent frappé les | observateurs et sur laquelle règne encore une certaine obscurité : c’est la \ fragilité des os. Celle fragilité est-elle propre aux os des cancéreux, ou tientj elle au développement des cancers multiples dans le système osseux? Pour répondre à cela, il faut interroger l’observation. C’est, ce qu’a fait Broca : il i a d’abord examiné les os des vieillards non cancéreux, et il n’a point tardé t à constater une fragilité remarquable dans tous les os, et surtout dans les t rôles. Cette fragilité est telle dans certains cas, que la moindre pression j suffit pour les briser. Voilà donc, dans cette fragilité normale à un certain

Iftge, une première cause d’erreur. Il faut aussi mettre en dehors de la question présente les cas de fracture ou il existait un dépôt cancéreux au niveau de la rupture osseuse. Reste donc à constater s’il existe des faits bien avérés de fractures chez des individus cancéreux âgés de moins de soixante ans, et en dehors des dépôts morbides. La fragilité propre des os dans ces conditions serait bien établie par un fait de Broca, si le cancer n’existait point sur un os voisin de ceux dont la fragilité était si grande. Dans le cas précité, les os paraissaient sains, et l’analyse chimique n’a révélé aucune altération digne d’être notée.

Cazalis, dont les belles recherches sur le cancer sont appelées à jeter un nouveau jour sur l’évolution de cette terrible maladie, nous a plusieurs fois montré à la Salpêtrière une autre forme d’altération des os dans l’infection cancéreuse. Ce sont des ossifications multiples qui vont quelquefois jusqu’à l’éburnation. On les rencontre dans la plupart des os, mais surtout dans le corps des vertébrés. Est-ce là une production osseuse primitive ou une métamorphose particulière, une sorte de guérison du cancer ? On doit poser ces questions, mais on n’est pas en mesure de les résoudre.

Au milieu de l’affaiblissement, graduel des fonctions chez les cancéreux, l’intelligence reste souvent d’une netteté parfaite, et l’on voit quelques-uns de ces malheureux, succomber en pleine connaissance de leur état; d’autres fois un léger délire s’empare de leur esprit aux derniers temps de l’existence. Quoi qu’il en soit, la mort arrive, soit par une atonie progressive, soit par quelque perforation accidentelle d’organes importants, soit par un ob- ►I stade insurmontable à l’introduction des aliments, au cours des matières fj fécales et de l’urine, soit enfin par des accidents d’hémorrhagie cérébrale. Mais le dernier terme de l 'infection cancéreuse, c’est la génération dans divers points de l’économie des cancers multiples , qu’on désigne sous le nom de cancers par infection. Ces cancers ont à peu près la même i structure que les cancers primitifs, et. ils peuvent en subir les mêmes phases, c’est-à-dire, se propager de leur lieu d’élection aux parties voisines , verser dans les ganglions lymphatiques des molécules cancéreuses ; enfin, se ramollir et s’ulcérer s’il est, donné un temps suffisant à leur complète évolution. C’est dans les cancers par infection que le microscope découvre surtout une grande prédominance des noyaux. En effet, les cellules y sont petites et rares, tandis que les noyaux abondent. On n’y découvre guère d’éléments accessoires et la vascularité y est peu

DES PRODUCTIONS organisées de formation morbide.

marquée; il semble que tout 1’ett‘orl de la production cancéreuse tende à déposer au sein des tissus les seuls éléments spécifiques du cancer. >

Le cancer par infection n’a point une égale prédilection pour tous les organes ; certains relevés statistiques s’accordent à reconnaître que le foie est, de tous ces organes, le plus fréquemment atteint. Ainsi, on place parmi les cancers par infection, suivant le degré de fréquence, ceux du foie, du système osseux, du poumon et des ganglions lymphatiques. La peau et le tissu cellulaire sont rarement le siège de ces cancers secondaires qu’on n’observe que bien plus rarement encore dans les muscles, la rate, le rein, etc. Sans attacher une grande importance à cette classification, je dois faire remarquer qu’il faudrait maintenant rechercher le rapport qui peut exister entre le siège primitif du mal et sa reproduction tantôt dans le foie, tantôt dans les poumons. Ces deux organes sont les aboutissants de deux systèmes veineux ; dans cette disposition, n’existe-t-il point quelque liaison de cause à effet? Là est un problème que l’observation n’a point encore démontré. • Î

On a dû se demander s’il existait quelques cancers plus infectants que d’autres. La statistique a répondu alors que les cancers de la peau et des os sont les plus infectants ; viennent ensuite, mais en décroissant, ceux du foie, de la mamelle, de l’estomac, des testicules. Quand on compare la fréquence relative des cancers primitifs et des cancers par infection, on trouve qu’elle n’est point identique dans les mêmes organes et dans les mêmes tissus. Ainsi, les cancers primitifs de l’utérus et de l’estomac sont très fréquents, sinon les plus fréquents; d’autre part, les cancers secondaires dans ces mêmes organes sont très rares. Réciproquement, le cancer primitif au poumon est un des plus rares, et l’on connaît la fréquence des cancers pulmonaires par infection.

Dans les organes où les cancers par infection se développent, ils affectent de préférence les couches superficielles. Ainsi, c’est vers la surface du foie ou des poumons qu’on constate la présence de masses cancéreuses, ; tantôt légèrement convexes, tantôt un peu ombiliquées. Ces noyaux, d’une dureté qui contraste avec la souplesse de l’organe, varient beaucoup de volume. Les uns sont gros comme un grain de millet, et d’autres attei- s gnent le volume d’une forte noix. J’ai assez souvent constaté à la sur- • face et autour de ces tubercules cancéreux quelques veines, dilatées ■ sans doute par un mécanisme analogue à celui que j’ai déjà mentionné à propos des cancers primitifs. Ces cancers secondaires sont en général très nombreux dans le même organe, et l’on en voit souvent dans plusieurs organes à la fois.

Causes de l’infection cancéreuse. — Nous avons évité de donner dans ce livre une large place aux doctrines, aussi chercherons-nous, en appréciant le mécanisme de l’infection cancéreuse, à ne point trop nous écarter des faits et à bien préciser certains termes qui ont souvent amené une regrettable confusion.

Quand on veut se rendre compte de la généralisation du cancer dans

PSEUDOPLASMES IlÉTÉROMORPHES. 30!

l’économie, on se trouve tout de suite en face de deux doctrines opposées que défendent les meilleurs esprits. L’une de ces doctrines suppose que le cancer primitif et le cancer par infection sont les manifestations locales d’un état général qui précède l’apparition des tumeurs, et persiste après leur ablation. Cet état a reçu le nom de diathèse cancéreuse. Pour les partisans de cette idée, l’infection cancéreuse se confond avec la diathèse, 1 et le sang primitivement infecté laisse, en vertu de conditions inconnues, déposer au sein des organes les éléments du cancer. Cette influence dia- ; thésique ne peut pas être méconnue, mais il ne faut point lui donner, dans l’évolution du cancer, une part plus large que dans d’autres affeci lions : ainsi c’est un état général antérieur qui prédispose au développement de certaines inflammations de mauvaise nature, phlébite, phlegmons diffus, etc.; cependant ces dernières maladies ont une origine très r localisée. Puis il nous semble que dans la doctrine de la nature toujours diathésique du cancer, on laisse trop de côté les influences héréditaires. L’infection primitive du sang est incontestable dans certains cas de ; cancer héréditaire; mais il n’y a rien là qui puisse servir de règle générale.

C’est la même chose dans la syphilis, tantôt elle est d’origine locale, tan- ( tôt, comme dans les véroles héréditaires, elle est primitivement générai Usée.

L’autre doctrine, soutenue également par de forts bons esprits, donne toujours au cancer une origine locale, et reconnaît seulement une infection consécutive dont le dernier terme est une altération profonde de i l’organisme connue sous le nom de cachexie cancéreuse.

11 est inutile d’insister maintenant sur les conséquences à tirer de ces doctrines pour le pronostic et le traitement du cancer; bornons-nous à rechercher sur quelles bases elles s’appuient.

La plupart de ceux qui admettent une diathèse primitive se sont laissé guider moins par les faits que par des raisonnements et par leur imagination. Ils n’ont point sérieusement cherché des preuves là où elles existeraient si leur doctrine était soutenable, c’est-à-dire dans l’étude du sang avant l’apparition des tumeurs cancéreuses, et ils ont trop facilement accepté de prétendus cancers du sang. Sous ce nom, on a désigné deux choses différentes : 1° des caillots sanguins décolorés, mous, diffluents, dont le microscope seul peut affirmer la nature ; 2° de véritables masses cancéreuses contenues dans des veines; mais dans ce dernier cas rien ne prouve que ces masses cancéreuses se soient véritablement développées dans le sang. Carswell (1), qui a soutenu ces idées, n’a point fait une étude suffisante de ces caillots cancéreux et n’a point démontré que leur origine n<‘ Pouvait être rattachée à l’introduction du cancer dans les veines par ! un mécanisme semblable à celui que nous avons indiqué plus haut.

Je n’ai point l’intention de poursuivre plus longtemps cette discussion, qui nous conduirait à des questions insolubles. J’ignore si une modifica-

(') C’yclopœdia of Pracl. Med ,. 183i, art. ScniRUUs.

DES PRODUCTIONS ORUAN1SÉES DE FORMATION MORBIDE

lion primitive el générale du sang, une diathèse enfin, prédispose au cancer; je sais seulement que la maladie résulte assez souvent d'une transmission héréditaire; mais il ne faut point confondre cette condition spéciale avec l’infection cancéreuse, état nouveau de l’économie, nié à tort par quelques auteurs, qui l’ont considéré comme le résultat d’hémorrhagies ou d’ulcérations cancéreuses. Cette infection est toujours consécutive au développement d’une tumeur locale; reste à rechercher maintenant par quelle voie cette infection a lieu. Il n’y a point à s’arrêter à l’opinion de Lobstein, qui mettait les nerfs au nombre des organes capables de contribuer à celte infection. Si l’on n’interroge que les faits pour trouver une explication rationnelle de l’infection cancéreuse, on est forcé | de la chercher dans les veines ou les lymphatiques. Nous avons vu le tissu cancéreux se comporter de deux façons vis-à-vis des veines: tantôt il les comprime et les aplatit, tantôt il les perfore; dans ce dernier cas la sur--; face ulcérée du tissu cancéreux vient se mettre en contact direct avec le sang. Il est facile de comprendre que le tissu cancéreux verse ainsi . directement dans le sang ses noyaux et ses cellules, et l’analogie entre l’infection cancéreuse et l’infection purulente est frappante ! Cette expliealion répond assez rigoureusement aux faits observés, et satisfait mieux . que celle qui admet une véritable absorption du suc cancéreux sans pervibration des veines. Dans cette dernière supposition l’infection devrait : s’exercer dès le début du cancer. Les lymphatiques jouent sans doute aussi un certain rôle dans l’infection cancéreuse, mais il est plus restreint. Les molécules de cancer qui cheminent lentement de ganglion en ganglion 1 Unissent sans doute par atteindre le canal thoracique ; en effet, A. Cooper, , Hourmann, Andral et d’autres, ont trouvé du cancer dans ce canal dont il les parois étaient parfaitement saines. Ce que nous avons vu sur les veinesnous porte à penser qu’il se produit aussi une destruction des radiculeslymphatiques et une introduction directe du cancer dans leur cavité. Ln résumé, nous dirons donc avec Broca : 1° que l’infection cancéreuse est la conséquence de la pénétration dans le sang des éléments microscopiquesdu cancer; 2° que cette pénétration a lieu tôt ou tard à mesure que les veines sont détruites autour de la tumeur; 3° que les lymphatiques peuvent i aussi, mais plus lentement, transporter la matière cancéreuse jusque dans-: le torrent circulatoire. On a reproduit expérimentalement cette introduction des éléments cancéreux dans le sang en y injectant du suc de cancer.

Langenbeck (1) a tenté dans celte direction un certain nombre d'expériences. Il injecta d’abord dans les veines de plusieurs lapins du liquide cancéreux extrait de deux seins nouvellement amputés; tous les animaux moururent au bout de douze à vingt-quatre heures avec des symptômes du côté de la respiration; leurs poumons étaient remplis de petites ecchymoses. Mais dans une expérience laite sur un chien, le résultat tut plus--

(l) Expérience, l. V, p. 291»

l’SJi UDOPliA SM ES HÉïÉKOMORPlI .

remarquable: après avoir retiré de la fémorale d’un chien de deux ans 8 onces de sang, il dèfibrina ce sang par le battage, puis il y mêla une once de suc cancéreux provenant d’un énorme cancer de l’utérus opéré deux heures et demie auparavant; les particules solides en avaient été séparées et le mélange fut injecté dans la veine fémorale. L’animal était

! rétabli au bout de dix jours, après avoir éprouvé un peu de dyspnée et de fièvre; mais il maigrit, et on le tua deux mois après. On trouva à la partie i antérieure du lobe supérieur des deux poumons deux ou trois tumeurs plates, grisâtres, de la grandeur d’une lentille, semblables au cancer du poumon chez l’homme. Dans la substance du lobe moyen droit, il y avait une tumeur dure, circonscrite, de la grosseur d’un haricot; elle présentait toutes les apparences d’un tubercule cancéreux; examinée au microscope, elle contenait des libres et des cellules, mais il faut avouer que l’examen microscopique laisse ici quelque peu à désirer.

J’ai répété cette expérience, et voici les détails de ce fait remarquable qui, malgré ses résultats positifs, aura besoin d’être confirmé par des faits analogues pour bien établir que je ne suis pas tombé ici sur un cas de coïncidence de cancer. Le 28 novembre 18â8, j’injectai dans la ! veine jugulaire droite d’un chien du suc cancéreux provenant d’une masse enlevée de l’aisselle d’une femme, le matin même, par le professeur Velpeau. Cette tumeur était une seconde récidive dans l’aisselle d’un cancer ! mannnaiie. A chaque operation on avait trouvé des cellules cancéreuses.

I Ce tissu cancéreux, coupé en petits morceaux, a été broyé dans un mortier; le suc, étendu d’eau et filtré, a été injecté à la dose de 30 grammes, dans la veine jugulaire droite de l’animal. Il n’y eut point d’accidents immédiats; mais dans les premiers jours après cette injection, l’animal fut abattu, ne mangea pas et eut de la fièvre ; puis une partie de ces accidents disparurent, et il ne conserva qu’une assez grande torpeur.

L’animal fut sacrifié le 12 décembre 1848, et voici ce qu’on constata : Dans le poumon on trouva cinq ou six granulations du volume d’une tête i d’épingle, translucides, opalines, assez dures, mais se laissant écraser en pulpe. Ces granulations sont formées par un amas de cellules cancéreuses - dlssémmées autour des fibres pulmonaires. On trouva dans le foie ces mêmes granulations, et dans l’épaisseur des parois du cœur il existait des masses indurées d’un blanc grisâtre, granuleuses, formées d’un amas ' ÎC CdluleS asscz alumineuses, à un ou deux noyaux, comme les cellules

Je n’ai point eu l’occasion de répéter celte expérience, aussi je la livre

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3 O/l DES l’HODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORBIDE.

proviennent d’un arrêt mécanique de cellules cancéreuses dans les capillaires du poumon, du foie, etc.; mais c’est vers cette dernière hypothèse 1 que nous penchons, et nous sommes prêt a admettre que les molécules cancéreuses déposées dans le sang trouvent en un point de l’arbre circulatoire un lieu où elles s’arrêtent et se développent. Par molécules cancéreuses, nous n’entendons pas seulement les cellules et les noyaux, mais ces fines granulations auxquelles on n’accorde peut-être pas assez d’attention. Ces cancers par infection sont très fréquents ; on les voit presque une fois sur deux, et si le malade y échappe, c’est parce qu’il succombe plus tôt à des accidents locaux du cancer, tels que des hémorrhagies, la perforation d’organes indispensables à la vie.

Étiologie. — L’étiologie du cancer a de tout temps donné carrière à l’imagination des médecins. Nous ne voulons point ici reproduire les théories extravagantes proposées autrefois pour expliquer la cause du cancer; arrêtons-nous seulement aux faits que l’observation et la statistique discutent et acceptent.

Les causes du cancer ont été divisées en causes prédisposantes et causes déterminantes. Parmi les premières, on range l’âge, le sexe, les tempéraments, l’habitat, l’alimentation, l’hérédité, etc.; dans les secondes, on place les violences extérieures, la suppression de certains écoulements, de certains exanthèmes, les inflainmalions, etc. Voyons ce qu’il y a de démontré dans l’ensemble de ces faits.

Age. — Le cancer est peu commun avant l’âge de vingt ans; c’est de quarante à soixante ans qu’on l’observe le plus fréquemment. Suivant les âges, il attaque de préférence certains organes : ainsi le cancer de l’œil est celui qu’on voit dans l’âge le moins élevé; on l’observe presque à l’exclusion des autres dans les premières années de la vie. Lebert, qui a déterminé avec soin l’âge moyen de certains cancers, les range ainsi qu’il suit: cancer de l’œil, 32 ans; du testicule, 35,12; du système osseux, 37,50 (il est également réparti sur les divers âges de la vie); du cerveau, 66, 06; de l’utérus, 00, 12; de la langue, 07,10; du sein, 50; de l’estomac, 54,59 ; de l’œsophage, 60 ans. Si l’on prend la moyenne de tous ces âges donnés par Lebert, on trouve 50, 98. Dans le jeune âge, on observe surtout la forme encéphaloïdc , et cette variété de cancer qui marche avec une rapidité telle, qu’on la désigne sous le nom de cancer aigu.

Sexe. — La plupart des statisticiens s’accordent à reconnaître une prédominance du cancer chez la femme. Ainsi, sur un relevé de 369 cancers, Lebert a trouvé 131 hommes et 218 femmes; d'Espine, sur 66 cancéreux morts à Genève, a indiqué 23 hommes et 63 femmes; enfin, Walshe ne donne pour le sexe masculin que la proportion de 25 pour 100. Chez les femmes, ce sont les cancers du sein et de l’utérus qui contribuent à cette plus grande fréquence, tandis que ceux de la peau, des os. des organes digestifs et génitaux prédominent dans le sexe masculin.

Tempéraments, constitution, etc. — L’observation démontre que tous

PSE CDOPCAS.UES HETEllOMOllPIIES.

les tempéraments, loutes 1rs constitutions faibles ou fortes, toutes les eonditions heureuses ou malheureuses, toutes les professions, jouissent devant le cancer delà plus désolante des égalités.

Climats , etc. — Les relevés statistiques apprennent que le cancer est plus fréquent dans les grandes villes que dans les campagnes ; mais ce cpii ôte toute valeur à ces chiffres, c’est que beaucoup de campagnards viennent mourir à la ville de cancers contre lesquels ils ont cherché là les secours delà médecine. S’il faut en croire Walshe, c’est en- Europe que le cancer serait le plus fréquent ; en Asie, il serait beaucoup plus rare. D’après une statistique de l’hôpital de Calcutta, sur à080 hommes admis dans l’espace de trois ans, on ne trouve que 3 individus atteints de cancer ; et sur 701 femmes admises dans l’espace de deux ans, 2 seulement avaient un cancer siégeant à la matrice. Les habitants de l’Afrique en seraient surtout exempts : ainsi Clot-bey dit qu’il est rare en Égypte, Bax en Algérie et au Sénégal; on a aussi accusé sa rareté en Amérique, comparativement à sa fréquence en Europe ; mais nous croyons que de semblables assertions méritent confirmation. D’autres auteurs au contraire ont avancé que le cancer était plus fréquent dans les climats chauds que dans les climats froids; mais les preuves manquent encore à l’appui de loutes ces données.

L 'hérédité du cancer a été reconnue par la plupart des praticiens; toutefois Breschet, Ferras et Piorry ont cru devoir la nier. Entre ceux qui nient cette hérédité et ceux qui affirment sa constance, il est un terme moyen acceptable. Ainsi Lebert, sur 102 cas analysés à cet effet, a trouvé là cas héréditaires; il croit donc pouvoir assurer qu’il existe l/7e environ de transmissions héréditaires par rapport au nombre total des cancéreux. Pagct indique environ 1/6° (26 sur 160). Cette proportion n’a jusqu’alors été recherchée que pour les ascendants, et non pour les descendants; ce second point de vue reste à examiner. Il faudrait aussi rechercher si la transmission héréditaire se lait également par le père ou par la mère. Dans tous les cas, ce qui se transmet ne peut être un élément cancéreux, mais quelque chose jusqu’alors indéfinissable, car les enfants naissent souvent bien longtemps avant que le cancer éclate chez leurs parents. Dans quelques cas de transmission héréditaire, la maladie saute au-dessus d’une génération sans l’atteindre. Il n’est pas rare devoir l’affection cancéreuse se montrer sous plusieurs formes dans ces cas héréditaires : Broussais mourut d’un squirrhe du rectum, et son lils d’un colloïde du même organe. Ce n’est pas là une des moindres preuves en faveur de l’unité du cancer; mais c’est encore un des problèmes les plus obscurs de la pathologie générale.

L c. genre d’alimentation ne parait rien fournir à l’étiologie du cancer; toutefois Leblanc a soutenu (1) que le cancer était beaucoup plus fréquent chez le chien et le chat que chez les herbivores.

O) Clinique vétérinaire, août 1843, p. 343 à 334.

30() DES l’UODL'llTJONS OlUiANISÉliS DE FORMATION .MOKU1DK.

Existe-t-il dos causes déterminantes du cancer? On ne croit plus guère aujourd’hui il l'influence de la suppression des exanthèmes, aux impressions morales vives, etc., connue causes efficientes du cancer. Nous nous bornerons donc à dire quelques mots des lésions traumatiques, des inflammations et de la contagion.

Violences. — Les malades sont toujours disposés à rapporter à quelque violence extérieure les tumeurs dont ils sont affectés. Il en est ainsi pour le cancer; mais une observation rigoureuse est bien loin d’établir la grande influence de ces violences d’ailleurs, si communes. Que de fois des organes ont été contusionnés sans qu’il en soit rien résulté 1 On trouve à cet égard, dans l’ouvrage de Busch (1), un fait intéressant où le cancer se développe lorsque l’organe n’est plus soumis à des violences. Une femme, jusqu’à l’âge de cinquante-cinq ans, éprouva dans le sein plusieurs lésions sérieuses : arrêt de la lactation, contusion, tumeur kystique suite d’une nouvelle contusion; douze ans après l’extirpation de celte dernière tumeur, et lorsque la menstruation cessa, il se forma dans le sein un véritable cancer qu’on enleva et qui fit mourir la malade par sa récidive.

A côté de ces faits, où l’on ne peut trouver une origine traumatique, Pageten a recueilli quelques autres où le cancer a promptement succédé à une contusion.

Inflammation. — Aucun fait bien établi ne montre la succession d’un cancer à une inflammation; mais les études histologiques sont encore si peu répandues, que certaines erreurs ont dû être facilement commises sur la nature des tumeurs qu’on a prétendu avoir succédé à une phlegmasie. Ce que nous disons ici des inflammations peut s'appliquer à d’autres maladies : la syphilis ne semble ni favoriser ni arrêter le développement du cancer; quant à l’affection tuberculeuse, elle ne l’exclut pas, connue quelques auteurs l’ont pensé, car on trouve parfois des tubercules anciens et récents chez les cancéreux ; mais comme le cancer se développe à un âge où les tubercules ont enlevé leurs victimes et ne se montrent qu 'exceptionnellement, on conçoit qu’une telle coïncidence doive être rarement observée. Quelques recherches statistiques, malheureusement incomplètes, peuvent laisser croire que- le cancer et le tubercule alternent dans certaines familles ou se montrent isolément sur les membres d’une même famille.

Contagion. — On a cru trouver un exemple de contagion cancéreuse dans le développement successif de petites tumeurs cancéreuses sur des points correspondants des paupières et du globe oculaire. Mais il faut avouer tout de suite que ces faits sont rares et n’ont pas toujours été rigoureusement observés. Dupuytren introduisit pendant longtemps du tissu cancéreux dans l’estomac des chiens sans y produire de cancer; Alibcrt ne réussit pas davantage avec l’ichor cancéreux; les inoculations tentées par

(l) Die Diagnose cler büsarligen Goschwillsto, p. 94.

l'SKUÜOPi-ASMJSS UÉTÉROMORI’IIES.

Aliberl, Biett, Lenoble ctFayel sur eux-mêmes échouèrent aussi complètement. Contre l’idée de la contagion, il faut rappeler l’innocuité du contact avec les cancéreux. Jamais les hôpitaux consacrés à recevoir les malades atteints de cancer n’ont offert de contagion, et les anatomo-pathologistes manient impunément les tumeurs cancéreuses. Des femmes atteintes de cancer utérin n’ont jamais communiqué de cancer aux hommes qui cohabitaient avec elles. Il ne faut donc attacher aucune importance au fait du médecin Smith, qui contracta, dit-on, un cancer de la langue pour avoir voulu goûter du suc cancéreux, ni à l’histoire du médecin Bellenger, qui aurait péri d’un cancer pour avoir seulement respiré les émanations de cet ichor délétère.

Après avoir ainsi fait table rase des prétendues causes déterminantes du cancer, on suppose que le développement de cette cruelle maladie est dominé par une disposition particulière, inconnue dans sa nature, souvent latente, et qu’on est convenu d’appeler diathèse cancéreuse.

Des diverses variétés du cancer. — Dans les pages précédentes, nous avons étudié le cancer comme unité morbide : c’est là le résultat le plus général et le plus satisfaisant des recherches modernes sur la structure et le développement du cancer. Cependant nous avons en même temps reconnu dans le cancer plusieurs formes déterminées surtout par la présence d’éléments accessoires. Ces formes peuvent être rattachées à plusieurs groupes que l’on désigne sous les noms de cancer encéphaloide , mélanique, squirrheux, colloïde et dendritique, etc. Il y a entre ces variétés de cancer des différences fondamentales.

h' encéphaloide est caractérisé par la prédominance des éléments cellulaires du cancer; quand des molécules pigmentaires viennent s’y joindre, cela constitue la mélanose cancéreuse.

Le squirrhe, peu riche en éléments cellulaires, se distingue de l’encéphaloïde par une trame fibreuse abondante et solide.

Le cancer colloïde est constitué par une substance gélatineuse très abondante, au milieu de laquelle sont disséminées des cellules cancéreuses et des fibres cellulaires rares et ténues.

L ni i n le cancei dendi itiquc est remarquable par le développement de villosités très fines, et il mérite une description isolée.

Dans la doctrine que nous soutenons sur l’unité du cancer, l’étude de ces formes devient secondaire, et cela explique* pourquoi nous n’avons point commencé cet article par une description détaillée de l’encéphaloïde, du squirrhe, etc.

Du cancer encéphaloide. — Laennee a désigné sous ce nom une variété de cancer dont la couleur et la consistance rappellent assez bien celles i « o l encéphale. Cette variété est la plus fréquente de toutes les formes du mal, car elle peut envahir tous les tissus vasculaires, et elle se montre presque uniquement dans les cancers par infection et par récidive. Cerlams organes, comme le cerveau, l’œil, le poumon, les viscères abdomi-