POURRITURE D’HÔPITAL

d(> même lorsque les pluies s’enllaumienl, soit pur un topique irritant, soit par un pansement mal lait. D’ailleurs ces dépôts couenneux à la surface des pluies ne s’accompagnent d’aucune douleur caractéristique.

Quand les blessés sont atteints d’une complication fébrile plus grave, telle que la fièvre typhoïde, la variole, on observe à lu surface des plaies une destruction de la couche granuleuse des bourgeons charnus, et aussitôt que lu maladie générale a disparu, d’autres bourgeons de bonne nature prennent naissance. La relation de lu maladie générale avec lu lésion locale devra mettre sur lu voie du diagnostic.

J’ai plus d’une fois constaté sur certaines plaies, dans des parties abondamment pourvues de tissu fibreux, comme au talon par exemple, des phénomènes qui peuvent de loin, à la vérité, en imposer pour de la pourriture d’hôpital. Ainsi, quand on pratique dans la région calcanéenne inférieure une plaie qu’on laisse cicatrisera ciel ouvert, on voit assez souvent, au bout de quelques jours, quand les bourgeons charnus sont formés, cette couche granuleuse se recouvrir d’un exsudât pseudo-membraneux. J’attribue cette inflammation plastique des plaies à l’irrilalion qu’y entretiennent souvent les trac tus fibreux, devenus là des corps étrangers; car dès qu’ils ont disparu, soit spontanément, soit par une traction légère, cette pseudo-membrane s’efface, et la plaie marche promptement vers la cicatrisation.

Certains ulcères scorbutiques pourraient être confondus avec la variété pulpeuse hémorrhagique de la pourriture ; mais la marche chronique de l’ulcère, l’absence de douleurs et l’état général du sujet ne permettent pas de faire cette confusion.

Pronostic. — Le pronostic de la pourriture est grave, mais cette gravité existe surtout dans les épidémies qui surviennent au milieu d’un encombrement de blessés. La pourriture sporadique de nos hôpitaux se termine le plus souvent d’une façon favorable, et cela a pu faire dire à Loyer et à Richerand, qui observèrent des cas de celle espèce, que cette maladie peut s’arrêter d’elle-même et guérir en huit ou quinze jours. Delpech, au contraire, frappé de l’horrible épidémie qu’il eut sous les yeux, assigna une gravité bien plus grande à la pourriture. Dans l’épidémie observée par Pitha, il y eut 23 morts sur 82 malades, soit 28 pour 100. D’ailleurs ce pronostic doit varier suivant l’étendue de la plaie envahie par la pourriture, suivant la variété de l’affection et suivant le siège du mal. La pourriture hémorrhagique est plus grave que toutes les autres; celle qui se développe dans les moignons d’amputation, dans les fractures compliquées de plaies est très sérieuse; et dans les parties riches en tissu cellulaire lâche, le mal est plus dangereux que dans d’autres régions où se trouvent des aponévroses qui lui servent de barrière. Enfin les symptômes généraux et les autres complications diphlhériliques ajoutent à* la gravité de la maladie.

faut dire toutefois qu’on a vu, à la suite de la pourriture d’hôpital, des plaies atoniques d’un mauvais aspect, cl qui ne guérissaient pas, se modifier très heureusement et marcher vers une guérison rapide.

' UES LÉSIONS TRAUMATIQUES.

1 ka item en t. Les améliorations considérables qu’a subies l'hygiène fe nos hôpitaux ont presque fait disparaître la pourriture d’hôpital; de sévères précautions hygiéniques doivent donc être prises par tous les chirurgiens qui ont à soigner un grand nombre de blessés. Ainsi, avant de songer au traitement curatif, il faut, à titre de traitement prophylactique, placer les blessés dans des conditions telles, que l’air puisse être facilement renouvelé; éviter l’encombrement, donner aux pansements une giande propreté, enfin joindre à tout cela un bon régime alimentaire, telles sont les règles d’une sage pratique chirurgicale; mais ces conditions si favorables à la guérison des plaies ne sont pas toujours réalisables a la suite des grandes batailles, dans les prisons, là où a lieu un grand encombrement de blessés.

Si donc, malgré toutes les précautions prises, la pourriture se développe dans une salle de blessés, ce qui convient le mieux, c’est d’isoler ceux qui sont atteints de la maladie de ceux qui en sont encore exempts. L isolement agit d une manière heureuse sur ces deux catégories de blessés . il préserve les uns, tandis qu’il met les autres dans des conditions plus favorables à leur guérison.

Mais 1 isolement n est applicable qu’à un petit nombre de malades; quand il se développe une épidémie étendue de pourriture, la chose de\ient plus difficile. Un a toutefois conseillé d’évacuer alors deux salles dans 1 une desquelles on placera les blessés infectés, tandis que l’autre sera réservée aux convalescents. Ces salles, préparées à l’avance par tous les moyens désinfectants connus, permettront d’isoler complètement le service chirurgical des malades atteints de pourriture. Si l’épidémie se prolonge, on tait, au bout de six semaines à deux mois, subir une nouvelle préparation à deux autres salles, et l’on y transporte les malades.

Enfin, dans la salle même envahie par la pourriture, il convient d’avoir recours à certaines prescriptions hygiéniques. On ventilera plusieurs fois par jour les salles, en établissant des courants d’air par l’ouverture de fenêtres opposées, et I on entretiendra ces courants en allumant un grand feu dans une ou deux cheminées. Les rideaux qui limitent l’atmosphère des malades seront enlevés avec soin. Le changement d’air est d’une si incontestable urgence, que parfois on s’est bien trouvé de faire coucher en plein air ou sous des tentes les blessés atteints de pourriture.

Quelques fumigations dites désinfectantes ont été conseillées, mais nous paraissent, après les autres moyens hygiéniques déjà indiqués! n’avoir qu’une médiocre importance : telles sont les fumigations avec le chlore, l’acide azotique fumant, le- soufre. Enfin, la plus grande propreté doit régner dans les appareils de pansement.

Les blessés qui vivent à côté de malades atteints de la pourriture exigent quelques prescriptions particulières. On peut les résumer dans les règles suivantes : renouvellement fréquent de l’atmosphère, régime alimentaire tonique; lavage avec des eaux alcoolisées de la plaie, qui sera ensuite isolée du contact de l’air, en la couvrant de baudruche qu'on

l’OimiuruiiE d’hôpital.

fixera au pourtour du mal. De plus, quand régnera la pourriture, on évitera de pratiquer des opérations qui ne seraient pas indispensables.

Le traitement curatif de la maladie est local et général.

Le traitement local, qui nous occupera d’abord, a été réalisé par un grand nombre de médicaments qu’il est inutile d’examiner. Au point de vue thérapeutique, il importe de distinguer ici les cas légers et les cas graves; mais, dans les deux cas, il y a un certain nombre de moyens dont l’expérience semble aujourd’hui avoir fait justice. Ainsi les cataplasmes émollients donnent à la plaie une atonie qui favorise la marche de la pourriture; les poudres inertes, celle de charbon et même celle de quinquina, forment h. la surface des plaies des croûtes sèches au-dessous desquelles la suppuration s’amasse. La poudre de quinquina, humectée d’essence de térébenthine, comme le conseillait Dussaussoy, n’échappe point à cette défaveur, et Delpech en blâme formellement l’usage.

1" Dans la forme légère de la pourriture, nous plaçons en première ligne l’emploi des acides faibles ou de quelques solutions salines. Le vinaigre (Delpech), l’acide citrique (Percy), le suc de citron (Dupuytren), la solution de perchlorure de fer à 30°, mêlée à des proportions variables

d’eau, ont tour a tour été conseillés. Ce dernier médicament produit à la surface des plaies une croûte noire et dure, à la chute de laquelle on voit assez souvent une plaie granuleuse. On trouvera dans la thèse de Pourot el dans celle d’Albespy ( Thèses de Paris , 1860, n° 98) quelques renseignements sur l’emploi de ce médicament dans ce cas. L’alun, le sel ammoniac, le chlore ou l’acide azotique à l’état gazeux, ont aussi rendu des services dans quelques cas. Mais c’est au pansement avec le suc de citron que nous donnons la préférence, car nous avons vu, par son emploi, des plaies sur lesquelles se développait la pourriture se modifier promptement et dans un sens favorable. On doit faire plusieurs pansements par jour avec de la charpie souvent imbibée de suc de citron; en même temps on lotionncra les solutions de continuité avec quelques liquides excitants.

2" Dans les cas graves, ces moyens sont insuffisants, et il faut avoir recours à une médication plus active; c’est alors que la cautérisation est indiquée. Tous les caustiques ne peuvent pas servir ici : la potasse caustique, par sa déliquescence, ne convient guère; l’azotate d’argent n’a point une action assez vive; le perchlorure de fer en solution concentrée, les acides azotique, chlorhydrique, sulfurique, sont au contraire bien indiqués. Nous préférons l’acide chlorhydrique, dont l’action salutaire el énergique nous paraît être incontestable. A l’aide d’un pinceau, on promènera ce caustique à la surface de la plaie qu’on aura préalablement débarrassée, par quelques lotions et par quelques frictions, de la couche pulpeuse qui la recouvre. Pitha donna la préférence à la pierre vulnéraire d’Hessclbach (sulfate de cuivre, sulfate de fer, vert-de-gris, aloès, sel ammoniac fondus ensemble), qu’il employa en dissolution dans l’eau ou en applications topiques suivant la gravité des cas.

•"N* UüS LÉSIONS TRAUMATIQUES.

Mais dans J es cas très graves il faut mettre au-dessus de ces caustiques le cautère actuel. Le feu, vanté par Pouteau , Dussaussoy, Loyer, Delpech, ollivier, et plus récemment par Bouisson et Alquié, arrête la pourriture dès son début et dans ses périodes plus avancées, lorsqu’il est convenablement appliqué.

On aura soin de nettoyer d’abord la surface de la plaie en la lotion-' nant avec une solution légère de bicarbonate de potasse, et en la balayant avec un petit tampon de charpie; puis, la plaie bien essuyée, on y portera le cautère rougi à blanc. 11 importe d’avoir des cautères de plusieurs formes, afin de pénétrer dans toutes les anfractuosités des plaies. Si la peau est décollée, s’il existe des fusées purulentes, il faut pratiquer de larges débridements, injecter de l’eau dans toutes les anfractuosités, et porter hardiment le fer rouge dans tous les coins de ces canaux purulents. Le voisinage des vaisseaux ne doit point être un obstacle absolu à 1 application du cautère actuel: on tâchera de les éviter; mais si la pourriture marchait avec violence, ces organes ne devraient point arrêter l’action salutaire du cautère actuel, si au-dessus du mal il restait un espace suffisant pour pouvoir lier ces vaisseaux.

Dans certains cas, une seule cautérisation suffit; et si l’eschare resle sèche, il est inutile d’appliquer de nouveau le fer rouge. Mais si à la surface de la partie cautérisée on aperçoit plusieurs points humides, il faut de nouveau les toucher avec le fer rouge. Dans les cas très graves de la pourriture, lorsque la maladie marche avec rapidité, il importe souvent de ne point attendre du temps l’assurance que la cautérisation a été complète. Dès le lendemain donc on fendra l’eschare, on la détachera légèrement avec des ciseaux; et- si les parties sous-jacentes ont encore une physionomie suspecte, on les cautérisera.

Jusqu’à la chute de l’eschare le pansement pourra être l'ail avec des plumasseaux de charpie imbibée de quelque liquide excitant, comme le vin aromatique ou le suc de citron. Si l’eschare tombée, la plaie paraît recouverte de bonnes granulations, on la pansera comme une plaie simple; si, au contraire, on distinguait encore quelques points mollasses, fongueux, saignants, on pourrait les toucher avec une forte solution de nitrate d’argent, car il faut craindre les récidives.

L 'incubation modifie d’une façon avantageuse la surface de certaines plaies blafardes, et de là vient que quelques chirurgiens oui songé à appliquer a\i traitement de la pourriture d’hôpital ce mode de pansement des plaies. Sans contester les succès obtenus par l’incubation dans le traitement de la gangrène nosocomiale, je pense qu’on se trouvera mieux de choisir un des modes de traitement indiqués plus haut. Les cas légers ou moyens de pourriture guérissent très bien par les modificateurs dont nous avons parlé ; quant aux cas graves, surtout à ceux que nous fournit la chirurgie d’armée, on ne peut guère songer à les traiter par l’incubation.

Quand la pourriture a complètement envahi un membre, dénudé des os, ouvert une articulation, etc., on ne peut avoir recours, pour sauver le

VOUHRITURE D’flÔPITAL.

malade, qu’à l’ablation du membre. Dans quelques cas, malheureusement assez rares, il n’existe point de gonflement au-dessus de la partie infectée par la pourriture; le couteau peut donc être facilement porté audessus des chairs malades, dans des tissus sains. L’amputation faite, la plaie sera réunie par première intention, le malade sera autant que possible placé dans les meilleures conditions hygiéniques, et l’on évitera dans les pansements tout ce qui pourrait servir à la contagion de la pourriture. Dans d’autres cas, la pourriture s’accompagne d’une infiltration œdémateuse du membre. Cet œdème est souvent dû à la propagation des matériaux de la pourriture ; il y aurait danger à y porter le couteau, et la conduite à tenir est souvent fort difficile. Delpech conseillait de favoriser le dégorgement du membre eu appliquant le feu, soit sur la peau, soit sur les parties sous-jacentes, à l’aide d’incisions plus ou moins profondes. Quand le dégorgement s’est effectué, on peut alors recourir à l’amputation. D’autres indications opératoires naissent aussi de l’état général et de l’extension du mal jusqu’au tronc : quand la constitution est trop profondément altérée pour supporter l’opération, ou si la maladie gagne le tronc, il faut savoir attendre, en cherchant à relever les forces du sujet.

La médecine ne fournit point au traitement général de la pourriture d’hôpital une médication spécifique; il ne faut donc songer qu’à combattre quelques symptômes. ,

Hcnnen (1), dans l’épidémie de pourriture qu’il observa à Bilbao, se trouva bien de l’emploi de la saignée; mais il faut avouer que les cas où les émissions sanguines sont applicables sont extrêmement rares, et qu’il s’agit là d’un moyen dont on usera très modérément. La violence des douleurs peut commander l’emploi des opiacés, et, comme topiques, on les a vus modifier assez bien la surface des plaies. Les limonades acides ont été vantées, mais elles nous paraissent plus agréables qu’utiles. Les vomi- 1 tifs et les purgatifs, préconisés par Pouteau et par Briggs, ont paru rendre de véritables services dans des cas où la pourriture s’accompagnait d’un état saburral des premières voies. Enfin le quinquina, tant prôné autrefois dans les affections gangréneuses, n’inspire plus aux chirurgiens de nos jours qu’une très médiocre confiance.

La pouiriture d hôpital est une maladie déprimante, et s’il ne se manifeste point de ces symptômes congestionnels ou saburraux qui exigent Remploi des émissions sanguines ou des purgatifs, il faut d’un bout à l’autre de la maladie n’avoir recours qu’à un régime tonique. On composent 1 alimentation du malade de mets toniques et surtout à sa convenance, on excitera ses lorces par dès limonades vineuses, quelques cuillerées de vin de Bordeaux, des préparations amères, comme l’extrait mou de quinquina, des frictions sèches, quelques bains sulfureux même. Telles doivent être les règles générales du traitement médical de la pourriture.

En terminant cet article, rappelons, seulement à titre de curiosité his-

(1) London Repository , mars 1815.

DES LÉSIONS TRAUMATIQUES. .

torique, qu’au lieu d’éviter la pourriture d’hôpital, quelques chirurgiens, Dussaussoy, Rigal, Clerc (de Strasbourg), ont cherché à faire développer la maladie a la surface de certaines tumeurs cancéreuses, érectiles, etc., 1 dont ils voulaient obtenir la guérison. Malgré les prétendus succès obtenus, la chirurgie, de nos jours, ne doit plus songer à de pareils moyens.

ARTICLE XII

emphysème traumatique.

On désigne par le nom d 'emphysème (èv, dans, et wô™, souille), l’infiltration, dans le tissu cellulaire, de gaz formant une tumeur molle, élastique , sans changement de couleur à la peau , et faisant éprouver aux doigts explorateurs du chirurgien une sensation particulière de crépitation sèche et fine.

Il y a plusieurs sortes d’emphysèmes traumatiques : 1° l’emphysème dû à quelques lésions des poumons et des plèvres; 2° l’emphysème qui prend sa source dans une perforation parfois très minime des voies digestives; 3° l’emphysème qui résulte de l’aspiration de l’air dans une plaie; A0 l’emphysème spontané qui prend naissance dans une altération des liquides épanchés dans la partie blessée ; 5° l’emphysème qui est la conséquence de la morsure de certains reptiles; 6" enfin l’emphysème provoqué par la fourberie de quelques malades.

On a surtout étudié l’emphysème qui succède aux plaies de la poitrine J de l’intestin ou aux fractures des côtes; mais nous allons particulièrement insister ici sur les autres espèces. La description de l’emphysème pro- ; venant des voies aériennes ou des voies intestinales trouvera mieux sa place dans une autre partie de cet ouvrage.

Historique. — L’histoire de l’emphysème traumatique est très incomplète en un grand nombre de points, surtout en ce qui touche à l’étiologie de l’accident, à la nature des gaz exhalés et aux modifications qu’ils subissent dans l’économie; on trouvera toutefois d’uliles renseignements dans les travaux suivants :

Martin DE Bazas, De l' emphysème traumatique (Bulletin médical de Bordeaux, 1 836, ou Gazette médicale, 1 836, p. 343). — Dupuytren, De l'emphysème traumatique (Leçons orales, t. II, p. 206). — Malgaigne, Observations sur la nature et la gravité de l'emphysème traumatique spontané (Journal de chirurgie, 1845, p. 131). — Rein-Kocii, Dus Emphysema traumaticum (inaugural Dissertation). Giessen,

1 853. — Maisonneuve, De la gangrène foudroyante, avec développement et circulation de gaz putrides dans les veines (Comptes rendus de l' Académie des sciences, séance du 5 septembre 1853). — Poupelard, De l'emphysème traumatique (thèse de Paris, 1 855, n° 227). • — Boureau, De l'emphysème primitif ou spontané dans les fractures des membres (thèse de Paris, 1856, n" 18). — DolbeaU, De l emphysème traumatique (thèse d’agrégation, Paris, 1 860).

Étiologie. — L’emphysème qu’on voit survenir peu de temps après une fracture, une plaie de certaines régions, reconnaît assez souvent

EMPHYSÈME TR A UMATIQUE .

pour cause l'aspiration tic l’air dans le tissu cellulaire sous-cutané, à travers une ouverture plus ou moins grande faite à la peau. Ainsi, dans les fractures de la partie inférieure de la jambe ou tle la malléole externe qui s’accompagnent d’un emphysème plus ou moins étendu, on trouve presque toujours une petite ouverture à la peau. Quand cette ouverture existe au niveau d’une jointure mobile, l’aspiration de l’air est facile à comprendre. Les plaies du cou, nettes ou irrégulières, s’accompagnent quelquefois d’emphysème, si le malade, agité par la souffrance ou l’aliénation, imprime des mouvements étendus aux deux bords de sa plaie. Le thorax, animé de mouvements rapides dans une respiration haletante, peut devenir un soufflet d’appel pour une plaie de poitrine, même non pénétrante. Ainsi Golfres (1) a fait voir, sur des chevaux, qu’une plaie non pénétrante de poitrine pouvait s’accompagner d’emphysème, lorsque l’animal avait couru après la blessure. C’est de l’air atmosphérique pur qui pénètre dans les tissus; mais bientôt, à leur contact, cet air éprouve des modifications qui changent sa composition.

L’emphysème qui provient, soit de l’altération du sang épanché, soit de la gangrène des tissus, est d’une autre nature. Nous n’avons sur ce point que très peu d’indications précises; cependant Malgaignc a inséré, dans son travail, une note qui contient l’analyse du gaz infiltré dans la cuisse d’un individu qui succomba à une gangrène compliquée d’emphysème traumatique. Le chimiste qui lit celle analyse recueillit le gaz six heures et demie après la mort. Déjà deux heures après la mort on avait pu, en piquant une des phlyctènes gazeuses situées sur un des côtés de la jambe, enflammer le gaz qui donnait une flamme bleue. Les gaz recueillis étaient incolores; ils n’offraient ni l’odeur de l’ammoniaque, ni celle du gaz hydrogène sulfuré; ils ne possédaient que l’odeur fade cl nauséabonde de la gangrène. A la suite de diverses expériences, on constata que ces gaz étaient de l’hydrogène protocarboné CH2, et de l’air dans la proportion d’un cinquième.

Les causes de l’emphysème traumatique provoqué sont faciles à saisir : ce. sont des insufflations d’air dans une plaie faite par piqûre. Fabrice de Hilden rapporte qu’en 1579 on montrait à Paris, comme une curiosité, un enfant qui portait une tête énorme. Un magistrat, soupçonnant la fourberie, fit appliquer les parents à la question. Ils s’empressèrent d’avouer leur crime, et dirent que chaque jour ils insufflaient de l’air sous la peau de la tête de leur enfant. Dionis et Paré parlent d’enfants qui se piquaient le scrotum, y insufflaient de l’air avec un chalumeau de paille, et allaient tout aussitôt étaler leur difformité aux portes des églises. Des essais d’emphysème provoqué sont encore mis en pratique chaque jour dans l’armée et dans les prisons, pour échapper au recrutement ou à certaines punitions.

Symptomatologie. — Dans l’emphysème traumatique, le gonflement produit par les gaz s’étend en haut cl en bas de la solution de continuité

( 1 ) Mémoire!; de la Société de médecine de Toulouse, 1837.

1)KS LÉSIONS TlUrMATIUUKS.

aux téguments. C’ost une tuméfaction molle, fluctuante, qui s'accompagne d’une crépitation fine qu’on peut comparer à celle d’une vessie sèche et pleine d’air. Cette infiltration gazeuse se compose quelquefois d’jj ne petite quantité de bulles qui, après avoir persisté un certain nombre dejours, s'effacent peu à peu et disparaissent, complètement; mais, assez souvent le développement de l’emphysème est plus considérable. Ainsi, dans un cas publié par Martin de Bazas, un jeune homme de vingt ans eut la main droite engagée entre un mur et l’extrémité d’une barrique qu’il était occupé à rouler; de là une attrition des parties molles des doigts indicateur et médius, avec fracture des deux premières phalanges. Quelques heures après l’accident, le chirurgien appelé trouva une tumeur emphysémateuse qui s’étendait jusqu’au coude. Dans un autre cas cité par Velpeau, un emphysème qui remontait jusque près du genou, reconnaissait pour cause une très petite plaie située au tiers inférieur et à la partie externe de la jambe.

Lorsqu’un emphysème aussi considérable existe dans un membre fracturé, on commence à constater, vers la fin du troisième jour après l’accident, un accroissement de la tuméfaction emphysémateuse en même temps qu’une douleur plus vive et plus continue. Le malade a la bouche pâteuse, une soif vive, le pouls a 90 ou 100, un dégoût prononcé pour les aliments; en même temps les régions malades se refroidissent. La partie est souvent tendue et d’une couleur érysipélateuse, avec des plaques gangréneuses de la peau; les ganglions du voisinage sont gonflés et douloureux; des frissons, avec claquement de dents et une grande dépression des forces, se joignent aussi à ces premiers symptômes. Vers le cinquième ou le sixième jour, les phénomènes prennent un caractère plus effrayant. Ainsi la soif devient plus vive, le pouls plus petit et plus fréquent, l’agitation et l’insomnie plus marquées. La partie blessée se refroidit davantage; des taches livides la recouvrent; une sanie roussâtre d’une odeur fétide sort de la plaie, et la crépitation emphysémateuse fait de rapides progrès : c’est, un sphacèle plus ou moins étendu des parties. Les forces du blessé s’épuisent peu à peu, et il succombe dans le délire ou dans un coma profond.

La mort, dans cette forme d’emphysème traumatique, peut arriver brusquement. Maisonneuve suppose que la désorganisation rapide des tissus a donné lieu à des gaz putrides, non-seulement dans le tissu cellulaire, mais même à l’intérieur des vaisseaux veineux. Le mélange de ces gaz avec le sang normal expliquerait, selon lui, la mort dans ces gangrènes foudroyantes. Pin pratiquant une amputation de cuisse, dans un cas analogue, il a vu, dit-il, des gaz sortir des troncs veineux. Ce dernier tait aurait besoin dé confirmation pour être admis.

Le malade peut guérir, mais c’est là une exception rare dans les cas d’emphysème traumatique très étendu.

Diagnostic. — On peut confondre la crépitation de l’emphvsème avec celle des caillots sanguins dans un épanchement de sang; cependant il

sera facile d’établir quelques différences entre eos deux sortes de crépitations. Celle de l’emphysème est fine, sèche, et se laisse poursuivre par le doigt dans une certaine étendue, tandis que celle du sang est humide, sans déplacement, et ne se reproduit pas au point touché.

L’emphysème subit qui se montra dans la réduction d’une luxation de l’épaule, et frappa d’étonnement Desault et ses assistants (1), put être d’abord pris pour un anévrysme causé par une rupture d’artère; mais bientôt le défaut de fluctuation, la rénitence et la crépitation de la tumeur firent reconnaître la véritable nature de l’accident.

■ Pronostic. — L’emphysème traumatique, très limité autour de certaines plaies simples, n’est pas grave; mais celui qui acquiert une grande étendue ou qui prend naissance autour d’une fracture, dans une décomposition du sang épanché, est un des plus sérieux accidents des plaies. «L’emphysème, dit Velpeau, qui s’ajoute parfois aux autres complications de la fracture, dès le premier jour, avant l’apparition de tout phénomène de gangrène ou d’inflammation, est un des accidents qui indiquent le plus formellement l’amputation en pareil cas.» ( Méd. opérât ., t. Il, p. 131.)

Traitement. — Quand quelques bulles d’air se sont développées autour des lèvres d’une plaie simple sans fracture, on peut se borner à exercer autour de cette plaie une compression circulaire, en même temps qu’on réunira par des moyens convenables les bords de la solution de continuité. Si, dans les mêmes conditions de plaie, l’emphysème est plus étendu, on peut encore se borner à la compression et à l’expectation. On pratiquerait des ponctions avec une lancette ou quelques incisions, si l’emphysème était trop étendu et amenait quelque gêne.

Dans les cas d’emphysème consécutif à une forte contusion et à du sphaeôle, il faut pratiquer de très longues incisions au centre et aux limites de l’emphysème, et panser les plaies comme des surfaces gangréneuses.

Mais le cas le plus grave est celui où un emphysème existe avec une fracture compliquée de plaie. Si cette infiltration gazeuse acquiert une étendue assez grande, si 1 on n’a pas l’espoir d’une réunion immédiate de la plaie, il faut, suivant le conseil de \ elpeau, pratiquer tout de suite l’amputation du membre.

ARTICLE XIII

§ — liesions des bourgeons charnus.

Xous avons déjà parlé plus haut de quelques-unes des causes (inflammation, pourriture d’hôpital, etc.) qui s’opposent à la guérison des plaies, et nous ne voulons point revenir sur ce point; mais nous devons signaler ici rapidement quelques lésions qui sont propres à la couche granuleuse

(1) Journal de chirurgie , t. IV, p. 301.

DES LÉSIONS TRAUMATIQUES.

dos bourgeons charnus, oL qui empêchent une cicatrisation régulière; c est un avant-propos a l’histoire des cicatrices.

Quelquefois la couche granuleuse ne se développe pas ou s’arrête dans sa formation. Dans ce dernier cas, la plaie devient sèche, pâle ou brunâtre, et ses bords, qui ont perdu leur coloration rosée, leur souplesse, ne sè rapprochent plus. Cet état se rencontre chez des vieillards affaiblis ou chez des nouveau-nés auxquels on vient de pratiquer quelque opération, comme celle du bec-de-lièvre. Les lièvres exanthématiques ont aussi une influence marquée sur la couche granuleuse des plaies. Ainsi, pendant les éruptions rubéolique, variolique, etc., la formation normale des bour-, geons charnus s’arrête, et souvent l’éruption se manifeste d’une façon plus énergique tout autour de la plaie.

On traitera par des lotions aromatiques excitantes, par quelques topiques acides, comme le suc do citron, ou par des baumes résineux, ces plaies dans lesquelles le développement des bourgeons charnus fait défaut.

Les bourgeons de la couche granuleuse, sont aussi le siège d’autres désordres. Ainsi parfois ils deviennent irritables, très douloureux; ailleurs, ils saignent avec la plus grande facilité, et même leur tissu s’infiltre de sang. Quelquefois ces bourgeons durcissent , deviennent calleux, grisâtres, insensibles.

Une altération assez fréquente de la couche granuleuse consiste dans sa transformation ulcéreuse. Les bourgeons charnus se ramollissent, s’affaissent, disparaissent peu à peu, et à leur place on trouve une perte de substance. Cette destruction moléculaire des bourgeons charnus n’est point comparable à leur destruction gangréneuse, dans laquelle on constate de grands détritus qu’on peut enlever facilement.

La couche granuleuse peut prendre les caractères des ulcérations tuberculeuses, syphilitiques, et elle peut aussi devenir le siège de formations: cancéreuses. Dans ce dernier cas, on constate sur certains points de la] plaie des bourgeons blanchâtres, plus élevés que les autres, durs au toucher, qui se réunissent en groupes distincts par leur forme et leur couleur du reste des bourgeons charnus. Les éléments ûbro-plastiques qui constituaient chaque granulation ont été remplacés par les éléments cellulaires du cancer; mais ces éléments, développés rapidement, ne tardent pas à se dissocier, et à la place d’un bourgeon cancéreux On constate une ulcération.

Bien des causes locales et générales expliquent les altérations inflammatoires de la couche granuleuse : ce sont des corps étrangers, des eschares, des nécroses, des oollections de pus au-dessous desquelles les bourgeons éprouvent une sorte de macération, des maladies chroniques du cœur, des reins, des excès de débauche, etc.

C’est en tenant compte de ces conditions étiologiques variées, qu’on pourra instituer un traitement rationnel dans tou les les lésions des bourgeons charnus.

lésions des bourgeons charnus et des cicatrices.

§ XI. — lésions des cicatrices.

La cicatrice est un tissu «le formation nouvelle, occupant la place d’un autre tissu qu’elle doit réparer. Presque tous les tissus normaux, détruits par des lésions traumatiques, peuvent se régénérer; mais, chez les uns, ce travail de régénération est h peine perceptible, tandis que chez les autres il est presque complet. Ainsi les tissus cellulaire, tendineux, osseux, se régénèrent avec une très grande facilité, tandis que la régénération du tissu nerveux ne se manifeste que par de très rares fibres nerveuses isolées.

Il doit donc y avoir autant de sortes de cicatrices que de tissus lésés; mais nous ne parlerons ici que des cicatrices établies sur la peau, et qui comprennent les téguments seuls, ou avec les téguments, les, tissus souscutanés.

Historique. — Les différents travaux indiqués à l’article Plaies, devront d’abord être consultés pour l’histoire des Cicatrices, et nous ne citerons ici que les mémoires qui ont spécialement pour but d’étudier les lésions des cicatrices.

Delpech, De quelques phénomènes de l’inflammation ( Chirurgie clinique de Montpellier, t. II, p. 353). — Des cicatrices difformes résultant des brûlures profondes ( Mémorial des hôpitaux du Midi, t. II, p-. 1 92). Consulter aussi ses Observations et réflexions sur le trichiasis (Chirurgie clinique, t. II, p. 295). — Paillard, Mémoire sur les cicatrices de chaque degré de brûlure ( Journal hebdomadaire de médecine, 1 830, t. VIII, p. 163). — Martel, Essai sur les formes des solutions de continuité de la peau (thèse de Paris, t 836, n° 354). — C. Hawkins, The Verrucous Tumor of Cicatrices (Medico Chirurg. Transactions, t. XIX, et London Medical Gazette, 1 838, t. XXI, p. 995, Lectures on Tumours). — Malle, Essai médico-légal sur les cicatrices ( Annales d’hygiène publique, 1840, t. XXIII, p. 421). — FOLUN, Études sur les végétations des cicatrices et des ulcères (Gazette des hôpitaux, 28 juin 1 849). — Cou RT Y, De la formation des cicatrices, de leur rèlractilité et des difformités qui en résultent ( Compte rendu de la clinique chirurgicale de Montpellier, 1 851 , p. 273). — Neumann, Einfluss der schwedischen Gymnastik ciuf die Résorption des Nar bengewebes [Influence de la gymnasticjue suédoise sur la résorption du tissu des cicatrices] (Grævel’s Notizen fUr practische Ærzte, 1 850, vol. II, p. 74). — IIutin, Anatomie pathologique des cicatrices dans les différents tissus ( Mémoires de l’Academie de médecine, 1855, t. XIX, p. 467). — HANSELMANN, Narbennecrose [La nécrose des cicatrices] ( Wiener Zeitschrift , 1855, t. XI, 1). — Casper, Ueber Tatowirungen, eine neue qerichtlich-mcdicinischc Fraye [Du tatouage, nouvelle question médico-légale] (Vierteljahrsschrift für gerichtliche uncl Sffentliche Medicin, ! vol., p. 274 ; analyse dans VUnion médicale, 1852, t. VI, p. 545). — IIutin’ Recherches sur le tatouage, 1853. — Tardieu, Etude médico-légale sur le tatouage considéré comme signe d identité (A nnales d'hygiène publique, 2e série, 1855, t. III,

Les cicatrices se manifestent par des plaques de forme très variable, qui tranchont par leur coloration avec celle des tissus voisins. Elles sont tantôt libres et légèrement saillantes à la surface de la peau, tantôt adhérentes et déprimées. Les cicatrices cutanées deviennent adhérentes, soit