ON

l)KS LÉSIONS TRAUMATIQUES.

par la propagation d une inflammation superficielle aux parties sousjacentes, soit parce que la plaie a été primitivement profonde. Les cicatrices non adhérentes sont d’autant plus mobiles, que les tissus sousjaqents sont plus lâches. Les progrès de l’âge et un certain degré d’amaigrissement contribuent à donner celte mobilité aux cicatrices; du reste, on observe quelquefois de véritables bourses muqueuses au-dessous d’elles.

La plupart des cicatrices sont lisses, cl les autres irrégulièrement couvertes de plis plus ou moins rayonnants. Quand elles sont récentes, elles conservent une teinte rosée, trace de la couche granuleuse et vasculaire sous-jacente; plus tard une oblitération s’accomplit peu à peu dans les vaisseaux qui alimentaient naguère les bourgeons charnus, et il ne reste plus qu’un tissu fibroïde d’un blanc mat, désigné par Delpech sous le nom de tissu modulaire (de ï;, bo,-, fibre, et oOX$>, cicatrice). Ce tissu, dont la consistance et la couleur peuvent être comparées à celles des ligaments articulaires, n’est point un tissu spécial, il renferme au milieu d’éléments flbroïdes les éléments propres aux divers organes; il doit donc varier d’un tissu à l’autre.

On voit quelquefois au milieu d’une plaque cicatricielle des îlots plus blancs que le reste, mais cela est en partie dû à une coloration plus noire des parties saines environnantes, dans lesquelles le pigment semble s’être j accumulé.

Les cicatrices sont habituellement glabres, sèches, dépourvues de dou- j blure graisseuse, hygrométriques. Leur sensibilité est fort obtuse, et le plus souvent elles sont tout à fait insensibles.

Une des propriétés les plus remarquables des cicatrices, c/est leur puissance rétractile. Cette rétractilité peut avoir des bornes dans sa durée et ses effets, mais il n’est pas rare de la voir persister toute, la vie. Quand cette faculté si énergique s’exerce sur une peau lâche , elle peut épuiser partiellement son action avant de se manifester très nettement au dehors; mais si cette rétractilité se produit sur une peau tendue, elle l’amincit et peut même la déchirer. Elle est supérieure à la contraction musculaire.

Je signalerai plus loin quelques-unes des difformités qui succèdent à la puissance rétractile des cicatrices.

Les cicatrices présentent bien des différences suivant leur origine, leur âge, etc., etc. Ainsi, les piqûres avec des instruments fins et arrondis.laissentà peine de traces, et leur cicatrice s’efface peu à peu. Quand les instruments piquants sont assez gros, comme un fleuret, une épée, ils donnent lieu à des cicatrices inégales qui rappellent assez bien la forme primitive de l’instrument. La plaie d’un fleuret est suivie d’une cicatrice quadrangulaire, et la plaie faite par une épée d’une cicatrice en triangle; mais, dans toute cicatrice, la forme primitive peut être altérée, soit par une inégalité marquée dans la rétraction du tissu cicatriciel, soit par l’action d’un muscle, quand au-dessous de la peau on trouve des fibres musculaires.

LÉSIONS DES liOUllUEO.VS CHARNUS ET DES GUI A T It ILES. .'>09

Un instrument tranchant ne produit pas toujours, comme ou le supposerai!, des cicatrices linéaires et rectilignes. Quand les téguments adhèrent fortement aux tissus sous-jacents, et quand l’instrument frappe sur des tissus mous, dans des régions concaves, les plaies donnent lieu à des cicatrices linéaires; mais sur des surfaces convexes, recouvertes d’une peau lâche et élastique, les bords de la solution de continuité s’écartent, et l’on a une cicatrice en ellipse. Les incisions courbes, en Y, en T, produisent en général des cicatrices d’une forme analogue à l’incision.

Les plaies contuses, à bords inégaux, dentelés, se traduisent par des cicatrices d’autant plus étendues en surface, froncées, chagrinées, que les tissus normaux ont été plus largement détruits. Les cicatrices des plaies d’armes à feu sont plus ou moins arrondies, inégales de forme et de tension, souvent très adhérentes aux parties profondes. Dans la majorité des cas, on ne peut point distinguer par la cicatrice l’ouverture d’entrée de l’ouverture de sortie du projectile.

Les cicatrices des brûlures, dont nous parlerons plus loin, ont un aspect particulier qui avait vivement frappé l’esprit de Dupuytren. Un tioineia dans le mémoire de Paillard une bonne description de ces cicatrices d’après les idées de ce grand chirurgien. Les surfaces cicatricielles md alors un aspect gaufré et chagriné tout à fait remarquable, et cela esl du a une altération inégale de la peau et des tissus sous-jacents. Les caustiques potentiels engendrent des plai.es dont les cicatrices superficielles ou profondes sont parfois colorées par l’agent chimique qui a produit la lésion primitive.

hnhn certains ulcères laissent après eux des cicatrices d’une forme particulière et caractéristique. Ainsi, après les ulcérations annulaires’ des syplulides ulcéreuses, on trouve des cicatrices qui, par leur disposition en cercle ou en demi-cercle, appellent tout de suite l’attention sur l’origine syphilitique de la première lésion.

Voilà des cicatrices qui succèdent à des plaies exposées- mais il peut se produire, dans les tissus sous-cutanés, des déchirures, des érosions qui se guérissent par du tissu cicatriciel sans communication de la plaie avec extérieur. Laugier a appelé l'attention sur ces cicatrices souscutanées qui réparent des destructions traumatique, ou ulcéreuses des téguments a leur face profonde. On constate des faits de ce genre à la suite le phlegmons, ,1 anévrysmes, de tumeurs qui usent la peau par sa face interne. La peau amincie, privée de ses vaisseaux, se déprime sous h

gomme '“’Ytp* bla“che* él)aisse; 1» résorption de certaines

0,1 CSt 1 ™ meSUre <mu<liCT - ">*0* le cira-

On est quelquefois consulté pour savoir si une cicatrice est récente naenne; mats il n'est pas possible de répondre d'une façon très précise

' f , t? CS clcill,'lccs' Quand les cicatrices sont récentes

v.-rlc i'1 “ ‘Y li"UCS’ f0S“eS’ ^Sûrement irritables et encore reeoufkS » ™Ute lorsqu'elles vieillissent, elles sont résri-

DES LÉSIONS TRAUMATIQUES.

tantes, blanches, plus sèches, moins sensibles; mais, chez Quelques scrofuleux, les cicatrices n’acquièrent jamais cette résistance, et l’on ne peut pas loujours se prononcer sur l’âge présumable d’une cicatrice.

Après cet aperçu général sur les cicatrices, nous allons parler des lésions qui donnent une physionomie spéciale à ces tissus réparateurs.

Inflammation des cicatrices. — Les cicatrices sont sujettes à l’inflammation. La lésion commence par un érythème auquel succède une érosion qui se recouvre d’une croûte. Mais souvent cette croûte est détachée par quelque frottement; il s’en forme une autre, et si la violence se répète, toute la cicatrice se détruit par une ulcération progressive dont on n’obtient pas toujours facilement la guérison. Quand l’inflammation se développe vivement sur une cicatrice , tout le tissu cicatriciel est quelquefois transformé en une eschare. Les cicatrices vasculaires sont plus sujettes que d’autres à subir le travail inflammatoire ; mais les cicatrices non vasculaires éprouvent aussi une sorte de nécrose moléculaire qui conduit également à une perte de substance.

D’autres lésions de circulation se voient encore dans les cicatrices : cr sont des dilatations variqueuses , de V œdème, des ecchymoses. Les dilatations variqueuses sont rares , parce que la densité du tissu cicatriciel s’oppose au développement des vaisseaux veineux. Quand de l’œdème se manifeste, il soulève plus ou moins la cicatrice, suivant que celle-ci est plus ou moins adhérente aux tissus sous-jacents. Si les adhérences sont légères, l’œdème les sépare et la cicatrice reprend une certaine mobilité; quelquefois l’infiltration séreuse gagne même le tissu de la cicatrice. Les ecchymoses spontanées dans une cicatrice s’observent à la suite d’efforts ou de certains troubles généraux, comme le scorbut.

Lésions traumatiques. — Les cicatrices sont souvent exposées à des lésions traumatiques. Les contusions légères y amènent des ecchymoses, et les contusions plus fortes une véritable ulcération. La destruction de la cicatrice s’opère quelquefois très vite, et l’on voit alors les tissus voisins retenus par elle s’écarter très notablement. De là des plaies bien plus larges qu’on n’eût pu le supposer d’après le peu de largeur de la cicatrice. La guérison de ces ruptures de cicatrice est assez longue à se faire, parce que le nouveau tissu cicatriciel est d’une grande friabilité.

Les cicatrices sont parfois le siège de piqûres sans grand inconvénient;

mais les incisions ou les déchirures des cicatrices sont des accidents pins sérieux. Les déchirures se voient surtout dans les cicatrices jeunes, tendues, vasculaires, d’une organisation encore incomplète.

Une cicatrice incisée ou déchirée peut se réunir par première intention , mais le plus souvent la plaie suppure et commande de grands soins, car toute la cicatrice ancienne est ordinairement détruite.

Hypertrophie des cicatrices. — On doit rattacher a celle lésion des cicatrices un certain nombre do tumeurs signalées sous les noms de chéloïde cicatricielle, tumeurs verruqueuses des cicatrices, etc. Là, en effet. ! on rencontre un développement exagéré des éléments fibreux 041 libre-

plastiques qui constituent les cicatrices. Je décrirai ces hypertrophies d’après le travail que j’ai publié sur les tumeurs végétantes des cicatrices et des ulcères.

Quand une cicatrice succède à une plaie linéaire , on trouve assez souvent un léger bourrelet violacé à la surface de la peau. Dans la généralité des cas, ce bourrelet s’affaisse et disparaît sans jamais donner lieu à aucune manifestation morbide; mais, dans certains cas, on voit cette ligne cicatricielle rester soulevée à la surface des tissus et se traduire par une saillie d’un violet foncé, douloureuse et parfois saignante. Ce relief de ia cicatrice contraste déjà avec la dépression qu’on observe dans d’autres cas, et toutes les violences extérieures peuvent l’enflammer et l’ulcérer. Cependant celte saillie cicatricielle ne frappe pas toujours l’attention du chirurgien, et il faut un degré plus avancé de la maladie pour qu’on dise qu’il existe une véritable tumeur hypertrophique.

On a décrit quelques-unes de ces hypertrophies des cicatrices sous le nom de chéloïde cicatricielle (de %y>\yi, pince d’écrevisse, eteTà'oç, ressemblance) (fig. 73), parce que ces cicatrices étaient souvent accompagnées de prolongements qui ressemblaient aux pattes des crabes. Hawkins a signalé, sous le nom de tumeurs verruqueuses des cicatrices, quelques-unes de ces hypertrophies cicatricielles végétantes.

Mais aujourd’hui qu’on est bien fixé sur la nature anatomique de ces tumeurs, il convient mieux de les désigner toutes sous le nom unique A' hypertrophies, et l’on réservera l’expression de chéloïde à certaines tumeurs fibro-plastiques et spontanées de la peau.

Les hypertrophies des cicatrices se présentent sous la forme d’élevures aplaties , coniques, ou mamelonnées, à la surface des cicatrices. Tantôt elles sont assez dures au toucher, et semblent tendues; tantôt elles ont une cerlaine mollesse. Quand ces végétations sont nombreuses , elles sont apla-

" 5 109 “nes,conlre les autres : «’«* <* que j'ai pu constater sur des végétations développées sur la cicatrice d'un coup de lance reçu dans l'aine.

La coupe de cos tumeurs est en général peu vasculaire; leur tissu est un blanc terne, très dense, criant sous le scalpel ; c'est l'aspect d'un tissu fibroidc; la pression n en fait sortir qu’un liquide aqueux.

«le ces tumeurs, on constate:

souvent da„Us|S tbr7,f9»«i 2" d<* «T» ellipsoïdes qu'on rencontre Je è! v productions du même genre , et qui m'ont para un élat

malts T 1,U ‘ <*el°I>Peraenl complet des corps fusiformes ; 3- des éléents en fuseau l,bro-plasliques; &• des libres du tissu cellulaire et qurl-

fibres oi“sl"tucs- 'I V » Peu de vaisseaux dans ces hypertrophies -ira-

Fig. 13. — Hypertrophie d’une cicatrice de brûlure au poignet.

s ‘12 UKS LÉSIONS Ï11.U3MATIQÜES.

tricielles qui, comme les cicatrices ordinaires, sont recouvertes d’une couche d’épiderme.

La cause du développement exagéré des éléments d’une cicatrice nous est tout à fait inconnue. On constate seulement que chez les individus lymphatiques, scrofuleux, les cicatrices ont une grande tendance à s’élever sous forme de bourrelets durs, d’un rouge violacé. Toutes les cicatrices peuvent être le siège de ces hypertrophies; mais il semble que, dans certains cas", cette lésion soit sous l’influence de quelque trouble général constitutionnel. Gimelle a montré à l’Académie de médecine un soldat de l’armée d’Afrique (1) qui avait reçu quinze coups de yatagan, et la plupart de ces plaies, en se cicatrisant, se transformèrent en végétations cicatricielles. D’autres fois, toutes les cicatrices sur le môme blessé sont le siège d’une hypertrophie notable.

Benjamin Brodie enleva une de ces tumeurs qui avait pris naissance sur des cicatrices laissées par mille coups de fouet. Jeflreys en extirpa du dos d’un homme une autre qui s’était produite sur une cicatrice, vingt-sept ans après une flagellation. Ces hypertrophies ne sont pas rares sur les cicatrices des brûlures. On les trouve assez souvent chez les habitants du Bengale, et elles se montrent alors sur les cicatrices que laisse l’application du cautère actuel dans la région de la rate, afin de remédier aux engorgements de cet organe. Enfin on a vu de ces fumeurs sur les cicatrices des anciens vésicatoires, des ulcères, des pustules du tartre stibié ou de l’huile de eroton.

Les hypertrophies cicatricielles débutent souvent par plusieurs tubercules disséminés sur divers points de la cicatrice. Ces élevures ne produisent ni douleur, ni gène, et peu à peu elles se soulèvent de façon à constituer, soit des plaques, soit des sortes de condylomes qui s’aplatissent les uns contre les autres. Quand l’hypertrophie cicatricielle est considérable, il est assez commun de trouver dans la peau voisine de petits tubercules.

11 est rare de voir ces tubercules d’hypertrophie cicatricielle se flétrir et disparaître; plus souvent ils restent stationnaires si on ne les expose à aucune violence; mais assez souvent encore, soit par le développement spontané de la tumeur, soit à la suite de quelque blessure, on voit ces tubercules s’ulcérer peu à peu, devenir saignants, et prendre alors un développement qui commande l’intervention chirurgicale.

Du reste, la nature de ces tumeurs n’est pas essentiellement maligne, et l’économie reste en général à l’abri de toute infection.

Productions cornées épidermiques. — Les éléments épidermiques qui recouvrent les cicatrices prennent quelquefois seuls un développement exagéré. On voit ainsi se former sur les cicatrices de petites élevures coniques et mamelonnées, dont la couleur et la résistance sont celles des cors aux pieds. La malpropreté et une pression exagérée sont les causes

(1) Bulletin do l’ Académie de médecine, I8'i2, l. VIII, p. 992.

les plus habituelles île ces végétations cornées, qui ne font pas véritablement corps avec les cicatrices, et qu’on peut en détacher facilement en les ramollissant.

D’autres fois ce sont de véritables cornes qu’on observe sur les cicatrices, et la forme de ces productions rappelle un peu les cornes de quelques ruminants. Ainsi on en a vu d’arrondies et de régulièrement formées comme celles des bœufs, d’aplaties comme celles des béliers, enfin d’autres pourvues de renflements intermittents comme celles des cerfs. Hulin a rapporté, dans son travail, l’observation d’une femme qui portait au bras droit une corne de 10 centimètres de longueur, contournée en spirale et implantée sur la cicatrice d’un kyste. On la coupa à l’aide de cisailles de Liston. Dans un autre cas, la corne, provenant de la cicatrice d’un cautère, était haute de 5 centimètres, large à sa base de 3 1/2 à 5 centimètres; elle éLait formée de fibres verticales, d’un aspect tuyauté, agglutinées les unes contre les autres. Une partie du tissu cicatriciel se prolongeait dans cette corne, et contribuait à rendre douloureux et saignant le centre de cette tumeur.

C’est à l’extrémité des moignons des amputés, et surtout des amputés de cuisse, qu’on constate le plus souvent ces productions cornées. La cicahict, dans la marche et dans la station debout, est en effet soumise à des tractions par les tiraillements que la peau éprouve et par une sorte de pression que le fémur exerce sur elle de haut en bas et de dedans en dehors.

Productions cartilagineuses et osseuses. — Les cicatrices éprouvent quelquefois une transformation cartilagineuse, fibro-cartilagineuse ou même osseuse. A la suite de pressions continues, la cicatrice devient alors le siège d’un ou de plusieurs noyaux durs, aplatis, lamellés, moins épais a la périphérie qu’au centre, à bords inégaux. Ces noyaux sont plus lisses a leur surface externe qu’à leur surface interne. Si, sous l’influence d’une contusion ou de pressions réitérées, la cicatrice vient à s’enflammer, elle finit pars ulcérer; la production ostéoïde ou osseuse est mise à nu et n’est que très lentement expulsée. Mais, dans ce cas, on s’abstiendra des tractions, qui n’amèneraient que des déchirures sans résultat utile Epithéliome et cancer. L’épilhéliomc elle cancer se développent aussi dans des cicatrices. Après l’extirpation d’un cancer du sein, par exemple on voit fréquemment les cicatrices devenir dures, tendues, douloureuses,’

•s ulcérer a la façon des encéphaloïdes ou des squirrhes. L’épithéliome œ manifeste parfois primitivement dans les cicatrices, et il y prend le plus souvent a forme papillaire. Ainsi la cicatrice se soulève; sa surface devient papil iforme, c’est-à-dire qu’elle semble constituée par le rapprochement d’un très grand nombre de papilles renflées à leur sommet Peul souvent écarter les uns des autres ces renflements papillaires

^ùë1 T 1° <leSqUel* SC dép0Se unc matière blanchâtre sébacée,’ sont T ° qUl 80 formc entre 1(i prépuce et le gland. Ces tumeurs

-ont 1res vasculaires, quelquefois ulcérées à la surface, et l’on reconnu!

encore, au fond de l’ulcération, une disposition papillaire l“

DES LESIONS TilAlM ATHJIES.

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5 là

microscopique ne montre là qu’un lissu à base iibreuse et un dépôt de cellules épidermoïdes pavimenteusos.

Ces cancroïdes des cicatrices, plus rares que les hypertrophies, se développent d’abord par quelques nodules qui semblent exuleérés, et laissent

suinter un liquide semi-purulent et roussâtre ; une croûte desséchée revêt souvent la surface caneroïdale et peut en être facilement détachée. Quand on enlève cette croûte, on constate la disposition papillaire dont nous avons déjà parlé. Cette maladie. gagne en largeur, et ne tarde pas à envahir la peau saine et plus lard les ganglions. C’est là, comme le dit Hawkins, une malignant local diseuse. Quand la tumeur s’ulcère, on trouve des solutions de continuité profondes, taillées à pic, laissant suinter un liquide puriforme.

Les cancroïdes se montrent plus souvent sur d’anciennes que sur de jeunes cicatrices. Du reste, ils se comportent comme les épilhéliomes spontanément

Eig. U. — Développement névromatique des développés SU1’ d’autres parties dll COi pS. nerfs plantaire externe et plantaire interne 1 1 . 1

dans la cicatrice d’une amputation libio- ClCUtviCBS clouloUVCUSCS. — LOS ClCtllriCCS tarsienne pour un écrasement du pied (pièce ]cg plus simples SOllt habituellement le

Dupuyircn).— a, artère tibiale postérieure; siège d’un prurit et d’une sécheresse qui

b nerf tibial postérieur; c névrome eu * j j maladeS Cl les portent à SC

plaquo du nerf plantaire externe; cl, né- 1

vrome arrondi du nerf plantaire interne ; e, gratter; mais très SOUVeilt enCOI’C Ce SOllt

de véritables douleurs qui se développent dans les cicatrices, et on les voit quelquefois s’exagérer au point de devenir un supplice perpétuel pour le blessé.

Ces douleurs ont des causes multiples; elles proviennent soit des uer|s qui se rendent à la cicatrice, soit des rapports de cette cicatrice avec les tissus voisins. Dans les plaies d’amputation, par exemple, les troncs nerveux coupés se terminent souvent au voisinage de la cicatrice en des renflements fibreux, parfois d’un volume considérable, de forme variée, aplatis ou arrondis, comme on en voit un remarquable exemple dans la fig. 7Z1. Ces névromes peuvent être douloureux par eux-mêmes, ou par les rapports qu’ils affectent avec les lissus voisins. Dans ce dernier cas, la douleur peut provenir de l’adhérence du névrome à un os, et des frottements ou des pressions brusques qui sont la conséquence de celte union trop intime. Ailleurs, l’extrémité du nerf est comprimée parle tissu rétractile de la cicatrice avec lequel elle fait corps. La figure ci-jointe, qui représente une pièce décrite par Acrneuil dans les Mémoires delà Société de chirurgie (t. IV, p. h 1 h), fera très bien comprendre ce qui précède. Dans d’autres cas, les cicatrices ne contiennent pas de renflements

nui' veux, cl la douleur provient de l’adhérence de la cicatrice à un os sous-jacent, connue cela s’observe assez souvent à la partie inférieure du péroné, à la surface interne du tibia ou à l’extrémité des os amputés. Tant que la plaie existe, il n’y a point de douleur; mais dès que la cicatrice devient adhérente, le moindre tiraillement de la partie développe de la douleur, et les aspérités osseuses qu’on observe assez souvent sur le bout des os coupés contribuent encore à rendre ces cicatrices plus douloureuses. Quelquefois la souffrance est si vive dans ce cas, que les malades éprouvent des syncopes ou de véritables spasmes lorsqu’on vient à imprimer un choc un peu vif à la partie blessée.

Il paraît y avoir aussi une cause de douleur dans l’hygrométricifé des cicatrices, On ne peut pas démontrer le fait expérimentalement; mais si, par les temps humides, on recouvre les cicatrices avec un corps sec et chaud, comme de la ouate ou une peau de cygne, la sensation douloureuse cesse ou est très notablement diminuée. Enfin on voit des névralgies fort douloureuses dans les cicatrices, sans qu’on puisse leur assigner aucune lésion appréciable.

Cicatrices colorées , tatouage . — Certaines cicatrices sont colorées naturellement en brun par des causes que nous ne connaissons pas; on prétend aussi que dans quelques contrées de l’Abyssinie, par exemple, les cicatrices, chez les blancs, sont colorées en noir, mais le fait n’est pas prouvé. Les cicatrices, chez les nègres, sont blanches lorsque toute l’épaisseur de la peau a été comprise dans la cicatrice; mais si les cicatrices cutanées sont très superficielles , elles peuvent conserver une certaine coloration brunâtre. Le plus souvent, la coloration des cicatrices chez les blancs provient de matières colorantes introduites dans les plaies; la matière colorante du taffetas noir d’Angleterre a été quelquefois déposée accidentellement entre les lèvres d’une plaie et a pu donner lieu à une cicatrice noire. On assure que, dans les peuplades sauvages, les tatouages sont dus au dépôt de matières colorantes dans des incisions ; mais le tatouage, si répandu parmi les soldats de notre armée s’exécute seulement à l’aide de piqûres d’aiguilles qu’on colore de différentes façons. Nous allons, à propos des cicatrices colorées dire quelques mots de ce tatouage qui est parfois l’origine d’accidents inflammatoires, et qui a soulevé déjà plusieurs questions médico-légales intéressantes. On trouvera, dans les travaux indiqués à I’Historique des cicaoiccs, tous les renseignements sur ce sujet.

suhm!ie°ln8Ct qUC n0US °bSe7°nS Cn Ellrope est Praticruë de la manière mante . On trace avec une plume ou un pinceau, sur la partie à tatouer

dessin qu on veut reproduire ; puis on délaye sur une palette ou dans une coquille les matières colorantes dont on doit faire usage : ces matières colorantes sont en général de l’encre de Chine, du bleu indigo du ver dion et quelquefois de la poudre écrasée. Deux ou trois aiguilles à oudre sont attachées ensemble et de front; puis, après avoii Mendu P U dUSS1 exaclcment que possible, le tatoueur trempe ces aiguilles

DES LESIONS TRAUMATIQUES.

dans la solution colorée, elles introduit dans le derme, suivant le contour

de l’image.

Los aiguilles sont enfoncées plus ou moins loin dans le derme, et à chaque nouvelle ponction, le tatoueur les trempe dans la matière colorante. Le dessin tracé par les aiguilles, on conseille au tatoué de garder le repos du membre pendant un quart d’heure, puis on fait laver le bras avec de l’eau; mais, dit Hulin, certains artistes préfèrent que ce soit avec de l’eau-de-vie ou du rhum, dont il reste toujours dans le verre une quantité assez grande pour qu’ils en lassent leur profit. Pour les dessins fi une couleur, on passe quelquefois sur les piqûres un tampon ou un doigt imprégné de la matière colorante. .

En général, l’inflammation qui succède à ces piqûres ne dure que quelques heures ; les petites croûtes dues au sang desséché sur les piqûres tombent au bout de peu de jours, et le tatouage persiste seul. Mais dans des cas assez rares, suivant la nature de la matière employée ou l’irritabilité du blessé, on a vu survenir des angioleucites, des œdèmes inflammatoires, une suppuration diffuse du tissu cellulaire.

Les cicatrices colorées du tatouage persistent-elles indéfiniment et peut-on les faire disparaître? On comprend tout de suite l’importance de ces questions au point de vue médico-légal; en effet, ces cicatrices sont un moyen sûr d’établir l’identité d’un individu.

Certaines matières colorantes, comme l’encre de Chine, ne s’altèrent jamais; mais d’autres formées de matières végétales, comme l’indigo, pâlissent considérablement. Le vermillon déposé dans la peau voit aussi sa couleur s’altérer ; mais quelle que soit la matière employée , si le

tatouage a été trop superficiellement pratiqué, il peut disparaître soit naturellement, soit par des frottements rudes, seuls ou précédés de l’application d’un vésicatoire. On trouvera dans le remarquable travail de Tardieu les applications de ces faits à la médecine légale.

Mais il y a encore un autre mode de disparition de la matière colorante du tatouage. J’ai démontré depuis longtemps (1) que, dans tous les tatouages, une certaine partie de la matière colorante pénètre dans les vaisseaux lymphatiques au moment de la piqûre, et quitte la peau pour aller jusque dans les ganglions. Les ganglions lymphatiques des individus tatoués renferment donc, comme je l’ai déjà dit précédemment, une faible quantité de la matière colorante ; mais cette injection des ganglions par celte matière s’arrête là et persiste indéfiniment.

Des difformités causées par les cicatrices. — Non-seulement les cicatrices sont difformes par elles-mêmes, mais en changeant les rapports de certaines parties du corps, elles entraînent des difformités dont le nombre est très grand et que nous nous bornerons à signaler en très peu de mots.

Ces difformités résultent en général de la rétraction des cicatrices, et on les observe alors plus souvent dans les cicatrices de brûlure qui

(1) Gazelle médicale, 1849, i>. 471.

Fig. 75. — Cicatrices saillantes et rétractiles du cou à la suite de brûlure.

sont inégales, denses, dures, fibreuses, fortement adhérentes aux tissus sous-jacents.

Les principales difformités produites par les cicatrices sont des adhérences de parties normalement séparées, telles que celles de la conjonctive au globe oculaire ou du pavillon de l’oreille à la peau ; des rétractions de la tête du tronc ou des membres, comme on en voit si souvent à la suite des brûlures du cou,

(fig. 75); de la région inguinale, des téguments du pli du coude ; des occlusions d’orifices naturels, comme cela arrive après la brûlure des lèvres, des paupières, etc.; des déplacements de parties mobiles, .comme des luxations progressives de grandes articulations. Mais nous ne pouvons pas nous étendre davantage sur ce sujet dont les diverses parties seront longuement étudiées ailleurs.

Traitement. — Nous allons examiner séparément, comme dans le paragraphe qui précède, les diverses lésions des cicatrices au point de vue thérapeutique.

Lorsque des cicatrices sont, par une cause quelconque, le siège d’une inflammation , on doit les traiter par le repos, par des applications émollientes, froides, jusqu’au moment où la douleur et la rougeur auront complètement disparu. Alors, si la cicatrice n’a pas été détruite, on devra prendre les plus grands soins pour éviter le retour de semblables accidents.

De simples piqûres ou de légères contusions n’exigent guère que le repos et quelques applications de liquides froids; mais si la cicatrice a été complètement incisée ou déchirée, on se trouve en face d’une plaie plus ou moins large et dans des conditions d’une cicatrisation plus difficde. On traitera la plaie d’une cicatrice comme une plaie ordinaire; mais de plus on devra, lorsque la couche granuleuse des bourgeons charnus sera bien développée, l’exciter par quelques cautérisations, de façon à exagérer là le développement du tissu cicatriciel. Si une cicatrice s’était déjà rompue plusieurs fois, on devrait examiner les conditions locales du mal, afin de voir s il ne serait pas possible d’enlever complètement cette cicatrice et d’obtenir une réunion immédiate de la plaie.

Lorsqu’il s’agit simplement de traiter les bourrelets hypertrophiques des cicatrices, on peut espérer de les réduire par quelques applications stimubmles, comme celles de teinture d’iode, aidées d’une compression méthodique, douce, à l’aide de compresses d’amadou soutenues par une bande. î51 ces m°ycns excitants ne réussissent pas à détruire ce léger excès de lormation cicatricielle, et si la cicatrice n’est pas exposée à des violences 011 <lo d recommander au malade l’expectation.

8,11 s a£issait d’une hypertrophie plus considérable, de celle qu’on

T»KS LÉSIONS TRAUMATIQUES.

désigne par les noms de chéloïde , de tumeur végétante des cicutrices, il ne ■ laudrait plus compter sur l’action des stimulants et de la compression. Que faudrait-il faire alors? Plusieurs cas différents peuvent se présenter.

Si la tumeur est peu développée, non exposée à des frottements, et si elle s’arrête dans son développement, il est sage de ne pas conseiller d’opération; mais, dans des conditions opposées, il faut enlever la tumeur par le bistOUri, car les caustiques doivent être absolument rejetés. Quand la plaie d’extirpation peut être réunie par première intention, la guérison est très probable; mais si l’ablation de la tumeur laisse une plaie exposée, les chances d’une récidive sont malheureusement très grandes.

Les épithéliom'es et les cancers des cicatrices doivent être enlevés, comme s’il s’agissait de ces tumeurs dans d’autres régions.

Avant d’entreprendre quelque chose contre une cicatrice douloureuse , on devra s’assurer si la douleur provient de quelque adhérence anomale de la cicatrice a une. surface osseuse, du développement névromatique d une extrémité nerveuse coupée, ou bien si elle n’est que l’expression d’une de ces névralgies dont la cause anatomique échappe.

Quand il y a une adhérence anomale et douloureuse de la cicatrice à un os sous-jacent, on doit avoir recours à la section sous-cutanée des adhérences à l’aide d’un ténotome mousse; et pour prévenir une nouvelle et trop facile réunion des mêmes parties, on devra chaque jour, ou même plusieurs fois par jour, faire mouvoir la peau doucement de tous les côtés au niveau de la section sous-cutanée. Ce moyen, sur lequel Hancock a surtout insisté dans ces derniers temps (1), a pour but de créer au niveau de l’adhérence primitive, soit une bourse muqueuse, soit un tissu celluleux lâche; mais il faut avouer que son succès est très incertain. Le chirurgien anglais, dans la pensée que les moignons d’amputation sont plus souvent douloureux par ces adhérences de la cicatrice aux os que par le développement névromatique des nerfs coupés, conseille d’appliquer surtout dans ce cas des sections sous-cutanées.

Mais si l’on était sûr que ces douleurs eussent pour cause l’hypertrophie du nerf, on devrait inciser la cicatrice et exciser le nerf ou le névrome, en favorisant le plus possible la réunion immédiate.

Enfin, contre les névralgies sine materia, on aura recours aux narcotiques, à la belladone, au chloroforme, aux applications froides, etc. Mais le plus souvent il est impossible de connaître la cause des douleurs dans les cicatrices, et quand elles ont acquis une violence extrême, on est conduit à pratiquer successivement plusieurs opérations. Un des plus remarquables exemples de ce genre est rapporté dans un journal anglais (2). On amputa la cuisse d’une fille de vingt-deux ans à Middlesex Hospital, et de très vives douleurs se montrèrent plus tard dans le moignon, dont le chirurgien fit alors la résection. Mais les douleurs continuant, on réséqua le sciatique au niveau de la hanche; enfin aucune amélioration ne s’étant

(1) Tlie Lancet , 23 juillet 1859.

(2) The Lancet, 1830, 1èr vol., p. Ml.

manifestée, on crut devoir pratiquer la désarticulation de la hanche, et 'la malade guérit.

Toutes les cicatrices jouissent, à des degrés divers, du pouvoir de se rétracter, et celle propriété rétractile n’a produit tous ses résultats qu’au bout d’un temps qui varie de plusieurs mois à plusieurs années. Quand relie rétraction s’exerce au niveau de certaines parties, comme les jointures, il faut la combattre énergiquement par des attelles, des bandes élastiques, des appareils à extension continue, de la gymnastique. On aidera à l’action de ces divers moyens en entretenant de la chaleur au niveau de ces cicatrices et en exerçant sur elles des frictions. On peut seulement, dans la chirurgie spéciale, faire bien connaître les différents procédés à l’aide desquels on réalise toutes ces indications; mais en tout cas, on doit se rappeler qu’il faut agir lentement, peu à peu, sans brusquerie, et attendre que la nutrition de la cicatrice se modifie et que son tissu reprenne plus de souplesse; on doit se rappeler encore que les cicatrices ont Une grande tendance à se ramollir, et que, douées de peu de vitalité, elles s’ulcèrent souvent fort vite durant ces tractions.

Quand l’extension des cicatrices rétractées ne suffit pas à rendre à la partie ses fonctions, il faut songer à qüelques-uncs des opérations sanglantes qui ont été proposées dans ce cas; mais nous n’indiquerons ici que les principes généraux sur lesquels reposent ces opérations délicates.

On peut rattacher à quatre méthodes les moyens opératoires mis en usage : dans la première méthode on coupe directement la bride cicatricielle rétractée, et pendant la cicatrisation on lutte par les moyens indiqués plus haut contre une rétraction nouvelle; dans la seconde méthode on pratique encore une section, mais on met obstacle à l’adhésion des surfaces suppurantes, soit en détruisant en un point la membrane granuleuse, soit en interposant un corps étranger à l’extrême limite de la ligne où devra porter l’incision, afin de créer là un point cicatriciel isolé qui ne permettra pas aux surfaces divisées de se réunir ; dans la troisième méthode on allonge directement la cicatrice par un lambeau pris dans le voisinage ; enfin dans la quatrième on enlève complètement la cicatrice et l’on réunit la plaie par première intention.

1" La section simple des brides cicatricielles peut se faire sur un ou plusieurs points de la bride. On portera le bistouri jusqu’au delà de l’épaisseur de la cicatrice; et, immédiatement après, on tiendra écartées l’une de l’autre les surfaces saignantes. Cet écartement devra être maintenu pendant tout le temps de la guérison de la plaie, et l’on aura soin que l’extension se fasse doucement et avec lenteur.

On a conseillé de pratiquer sur la bride des incisions obliques, afin que la cicatrice elle-même serve à former un petit lambeau qui recouvrira une certaine partie de la plaie. Celle modification n’a pas grande importance; mais ces incisions, perpendiculaires ou obliques, sont le plus souvent suivies du retour des choses à l’état antérieur, parce que la rétraction de la couche granuleuse l’emporte sur les efforts

DES LÉSIONS TRAUMATIQUES.

que fait le chirurgien pour s’opposer au rapprochement des parties,

2° C’cst*pour s’opposer à ce rapprochement qu’Amussat conseillait de ' rompre la continuité de cette membrane granuleuse au point où se réunissent les deux surfaces suppurantes de la bride incisée. Chaque surface ainsi isolée de sa congénère se cicatriserait isolément. Atin d’atteindre ce but, Amussat proposait de fendre toutes les vingt-quatre heures l’angle d’union des deux surfaces granuleuses. Mais c’est là un moyen assez douloureux et qui est loin d’être toujours suivi de succès. Le procédé suivant me paraît préférable. S’il s’agit, par exemple, d’une bride cicatricielle qui a réuni deux doigts, on perce celte bride avec un trocart au point où l’on croit devoir terminer la séparation des parties; on introduit ensuite un fil de plomb dans ce trou, et on ne le retire qu’au moment où une cicatrice est complètement établie ; on peut alors inciser la bride, et l’on doit espérer que les surfaces suppurantes isolées par un point cicatriciel ne se réuniront pas.

Cette dernière façon de faire no conduit pas à une guérison certaine, car on a vu les bourgeons charnus se réunir au-dessus du point cicatriciel; mais en prenant grand soin de maintenir le plus possible un écartement des parties, on pourra concevoir quelques espérances do guérison.

3° Un moyen plus sûr que les précédents, mais qui n’est pas toujours réalisable, c’est, l’autoplastie, soit par glissement de deux lambeaux décollés suivant les deux bords d’une plaie qui succéderait à l’ablation de la cicatrice, soit par interposition d’un lambeau entre les lèvres de la solution de continuité faite à la cicatrice rétractée. On peut tailler dans la peau voisine de la cicatrice un lambeau qu’il suffira d’incliner pour aug- • menter d’une quantité voulue la longueur de la bride cicatricielle.

Quand on taille des lambeaux pour allonger des cicatrices vicieuses, il faut autant que possible ne pas constituer ces lambeaux avec du tissu cicatriciel, mais bien avec la peau saine du voisinage. Ces lambeaux ne doivent pas non plus avoir leurs pédicules vasculaires dans la cicatrice, car le peu de vascularité de ces tissus anomaux serait peu favorable à la vitalité de la partie; c’est surtout vers les bords de la réunion que l'intégrité des tissus est indispensable. Il y a, du reste, des tissus cicatriciels qui semblent plus favorables que d’autres à la réunion des parties : tel est. par exemple, le tissu cicatriciel sensible, épais, extensible.

On a soutenu que ces opérations pour des cicatrices rétractiles devaient être pratiquées tardivement quand le tissu cicatriciel avait pour ainsi dire épuisé toute sa puissance de rétraction. Mais c’est là une doctrine qui peut avoir des conséquences funestes. En effet, quand des brides cicatricielles se forment dans l’enfance, il y a atrophie, arrêt de développement des parties affectées; les articulations restent intactes, mais les tissus péri-articulaires et les muscles sont enroidis et ne recouvrent pas facilement leurs mouvements. Donc si l'on doit attendre que le tissu de cicatrice soit parfaitement développé, il ne faut pas retarder 1 opération au delà d’une année.

DE LA BRULURE. 521

/u’ L’extirpation des cicatrices n’est pratiquée que rarement, à cause des lésions étendues qu’elle entraîne après elle. Il ne faut la réserver qu’à certains cas bien déterminés, et alors elle peut rendre d’incontestables services. Si l’on avait à traiter quelques-unes de ces brides cicatricielles qui amènent des rétractions bien marquées, et si ces brides n’é.laient pas trop étendues, ou pourrait en pratiquer l’extirpation et tenter la réunion immédiate de la plaie.