DES LÉSIONS T U AU M A T J OU JSS

est rare que le malade vive jusqu’au moment de l’élimination des eschares.

Dans la troisième période , ou période de dépression et de suppuration, on observe encore des inflammations viscérales, mais pas aussi fréquemment que dans la période qui précède. Le phénomène caractéristique alors est une grande diminution des forces ; une suppuration abondante a succédé à l’élimination des eschares ; la diarrhée se montre assez fréquemment et contribue aussi à épuiser le blessé.

Arrivée à cette période, la brûlure ne diffère plus d’une plaie qui suppure, et l’on peut voir survenir tous les accidents des plaies, comme le tétanos, l’érysipèle, le phlegmon diffus, etc.; l’infection purulente est seule assez rare, et il y a dans ce fait un bon argument en faveur de la préférence à accorder à l’emploi des caustiques sur l’emploi du bistouri. Enfin, on a vu succomber très rapidement de malheureux brûlés dont les plaies étaient complètement ou presque complètement cicatrisées, et ces laits sont encore restés sans explication. La guérison ne s’obtient guère qu’au prix d’une cicatrice souvent très difforme ou d’un ulcère incurable..

Anatomie pathologique. — Je ne parlerai pas ici des lésions locales et directes de la brûlure, suffisamment décrites plus haut, et je me bornerai à rechercher les altérations des viscères qui peuvent causer des accidents très sérieux, et souvent la mort. Les travaux de Long, de Curling et d’Erichsen ont surtout contribué à bien éclaircir ce point de science ; ceux d’Erichsen reposent sur l’analyse de cinquante cas de brûlures terminés d’une façon funeste.

Ou peut, pour la facilité de celle étude anatomo-pathologique, diviser, comme nous l’avons fait plus haut, les choses en trois périodes.

Dans la grande majorité des cas funestes de brûlure, lorsque le blessé succombe dans les deux premiers jours, la mort arrive avant l’apparition des phénomènes inflammatoires, et elle résulte du choc imprimé à l’économie entière par cette brûlure si étendue. Mais quelle est. la nature de cette action générale des brûlures ? Dupuytren attribuait tous les accidenls à l’excès de la douleur: mais la douleur n’est pas toujours très vive el les

accidents persistent; il faut donc chercher ailleurs la raison de ces phénomènes morbides. Nous pensons que les accidents mortels qu’on voit survenir alors sont la conséquence de congestions sanguines internes produites par un arrêt subit dans les vaisseaux superficiels.

En effet, quand on pratique l’autopsie des individus qui succombent dans cette première période de la brûlure, on constate des congestions viscérales multiples. 11 y a une congestion vasculaire dans le cerveau et dans la protubérance, de l’épanchement dans les ventricules el quelquefois dans l’arachnoïde. Les viscères thoraciques sont aussi congestionnés; mais si cela n’est pas toujours très marqué, c’est que les congestions ne laissent pas toujours de traces. La congestion des organes abdominaux est moins fréquente que les précédentes, sans cependant être rare.

En autre état congestif plus fréquent, c'est celui qu’on observe dans

DE LA BRULURE.

les membranes muqueuses qui doublent le pharynx et le larynx. Il est le plus souvent le résultat d’inhalations de la flamme ou d’air chaud. Celte congestion pharyngée ne s’étend .guère au delà du commencement de l’œsophage. Le tissu sous-muqueux s’œdémalie, s’enflamme même, et de la résulte un peu de dysphagie. Si la congestion et l’œdème s’étendent à la partie supérieure du larynx, on constate une dyspnée laryngienne, du spasme de la glotte, etc.

Dans la deuxième période qui s’étend de la fin du deuxième jour à la fin de la deuxième semaine, on observe encore de la congestion dans les vaisseaux du cerveau, un épanchement de liquide dans les ventricules, un état congestif phlegmoneux des poumons. Le foie, la rate, les reins ne présentent, en général, rien d’extraordinaire; mais les lésions, du tube gastro-intestinal sont les plus fréquentes ; la muqueuse intestinale est rouge, boursouflée, enflammée. C’est surtout vers le duodénum que les lésions sont très marquées; on observe quelquefois, dès le troisième jour, une congestion avec hypertrophie glandulaire de la muqueuse

duodénale, et plus tard se développent les ulcérations dont je parlerai plus bas.

f Dans la troisième période, nommée encore période de suppuration, d épuisement, c est 1 inflammation viscérale qui se rencontre dans la plupart des lésions cadavériques. On ne trouve pas dans le cerveau de lésions bien marquées, à moins que le malade n’ait succombé à l’infection purulente ou à des phénomènes convulsifs; mais la pleurésie et la pneumonie sont assez fréquentes, surtout dans les brûlures du thorax.

AVilks, qui a publié dans le Guy’ s hospital Reports (1) des observations intéi essantes sur les causes de la mort à la suite des brûlure^ chez les enfants, a été frappé dans ce cas de la fréquence des états purpuriques, indice évident d’une altération du sang. Il a aussi noté les dépôts fibrineux qui se font alors dans divers organes, et notamment dans les veines ; mais pour lui la mort par l’appareil pulmonaire est la plus fréquente II à trouvé les poumons rouges, hépatisés, ramollis et quelquefois granuleux et blanchâtres. Les bronches étaient remplies de mucosités, et sur les plevres on voyait des taches de purpura. Ces ecchymoses existaient aussi dans la substance corticale des reins et sur d’autres parties du corps L ulcération duodénale , sur laquelle nous voulons revenir un instant a été constatée sur le cadavre à la troisième comme à la seconde période de a brulure. Sur cent vingt-cinq cas de brûlure terminés par la mort on 1 a observée seize fois. Cinq individus étaient morts durant la première semaine; cinq autres durant la seconde; enfin, les six derniers bien plus tard, puisqu’un d’eux ne succomba que le soixante-quinzième jour. Cet ulcéré duodenal se voit, en général, immédiatement au-dessous du pylore • fl est indolent; ses bords ne sont ni coupés à pic ni renversés. Quelquefois on trouve deux ou trois ulcères réunis ensemble; il n’y a point de réaction

Cruy’s hospital Reports, 3*

sene, t. VI, p. 1 46, cl Archives de médecine, mai | SGI.

DES LÉSIONS TRAUMATIQUES.

inflammatoire autour d’eux. Tout d’abord ces solutions de continuité semblent faites comme par un emporte-pièce et n’envahissent que la muqueuse; mais lorsqu’elles ont pénétré plus profondément, on trouve à la surface péritonéale de l’intestin une exsudation plastique. Les glandes de Brunner ont en même temps augmenté de volume; mais il n’est pas démontré que ces ulcères commencent par un élargissement de la glande.

Les symptômes de l’ulcération du duodénum sont négatifs, comme nous l’avons dit plus haut. Il n’y a le plus souvent ni douleur, ni tension dans le ventre; la diarrhée n’existe pas toujours et les vomissements n’ont rien de caractéristique. Mais si l’on constate quelques symptômes gastro7 intestinaux, l’attention doit être portée sur la possibilité des lésions duodénales ; c’est alors qu’il faut interroger avec soin les moindres phénomènes morbides.

L’ulcération duodénale, en perforant l’intestin, produit une vive douleur, une distension du ventre, entin tous les signes de la péritonite; si l’ulcère a perforé l’artère pancréatico-duodénale, il survient une hématémèse abondante ou du mélæna ; enfin, la mort arrive très promptement. Mais l’ulcération du duodénum n’est pas constamment mortelle, car on l’a trouvée en voie de réparation dans des cas où le brûlé a succombé à toute autre cause, sans jamais avoir éprouvé de troubles de ce côté.

Diagnostic. — Dans le diagnostic de la lésion qui nous occupe il s’agit de déterminer : 1° l’existence de la brûlure, 2° son degré.

Si le malade cachait au chirurgien la cause des lésions dont il est atteint, il pourrait en résulter quelques erreurs. Ainsi, on pourrait confondre le premier degré de la brûlure avec quelques formes d’érythème, le second avec les effets des substances vésicantes , et les autres avec l’escharification produite par des caustiques.

Mais si la cause de la lésion est bien connue, il reste encore à décider le degré de la brûlure, et la chose n’est pas toujours facile même pour les premiers degrés. Ainsi une brûlure étant produite, quelquefois les phlyctènes n’apparaissent seulement qu’au bout d’une journée, et leur absence peut laisser croire au premier degré de la lésion. Dans le troisième degré, la coexistence des phlyctènes peut induire en erreur en ne faisant songer qu’au deuxième degré ; mais là cependant les phlyctènes ont perdu leur transparence et sont remplies d’une sérosité sanguinolente. Les trois derniers degrés, surtout le quatrième et le cinquième, ne peuvent être déterminés avec certitude. Rien n’indique aux yeux la profondeur des tissus brûlés, et quelles que soient les présomptions tirées de la température du corps brûlant et de l’aspect des téguments, il convient de garder une sage réserve sur les limites précises de la brûlure. L’expérience apprend tous les jours que des eschares superficielles ont paru profondes, et vice versa.

Le médecin légiste est souvent interrogé pour déclarer si une brûlure a été produite pendant la vie ou après la mort. On trouvera ces questions longuement débattues dans la plupart des traites de médecine legale ,

DE LA BRULURE.

nous nous bornerons à rappeler ici que sur un cadavre l’applicalion d’un corps chaud ne produit ni la zone rouge sur laquelle nous avons insisté plus haut, ni les phlyclènes ; mais ces deux phénomènes ne se montrent guère non plus lorsque la mort a suivi de près l’accident.

Pronostic. — Les deux premiers degrés de la brûlure n’offrent de gravité que par l’étendue de la lésion et par son siège; mais, dans les degrés suivants, le pronostic devient plus grave : 1° par la réaction inflammatoire qui favorise la chute des eschares; 2° par l’étendue et la durée de la suppuration ; 3° par le développement possible d’accidents viscéraux; h° par la perte de substance. Les cicatrices, d’un blanc mat dans le troisième degré, déprimées et rugueuses dans les quatrième .et cinquième, constituent souvent de regrettables difformités; enfin, dans le sixième degré, le malade doit s’attendre au sacrifice de son membre.

Il faut tenir grand compte dans ce pronostic de la constitution du sujet et du siège de la brûlure : chez certains enfants débiles, chez des vieillards affaiblis, la brûlure est toujours un accident grave; si la lésion a eu lieu au cuir chevelu ou au thorax, la propagation des phénomènes inflammatoires jusqu’au cerveau ou au poumon et à la plèvre est à craindre. La brûlure siége-t-elle sur une articulation, on doit redouter qu a la chute des eschares la cavité synoviale ne soit ouverte. Enfin, il nest pas jusqu’au travail de réparation cicatricielle qui n’ait ses dangers, puisqu il oblitère des orifices naturels, fléchit vicieusement les membres, la tète, et fait souvent adhérer entre eux des organes qui devraient être séparés.

Traitement. — La thérapeutique chirurgicale est encombrée de remèdes contre la brûlure, mais il faut laisser dans un juste oubli la plupart de ces médications bizarres inventées par l’ignorance ou par le charlatanisme Lne saine appréciation des divers degrés de la brûlure et des phénomènes

généraux qu’ils produisent permet aujourd’hui de mieux tracer les règles du traitement. b

Quel que soit le degré de la brûlure, on peut dire d’une façon générale

T u f df T116 léS1°n’ dans la Première période , il faut surtout mbaltre la douleur; plus tard, l’inflammation survient et commande

□lies moyens; enfin, dans la troisième période, c’est l’état adynamique qu il s agit de faire disparaître. Ces indications, qui correspondent

Zét::r v s de la brû,ure’ peuvent «»

Immédiatement après l’accident, pour éviter au malade la douleur, on prendra soin de lui enlever doucement ses vêtements ; on courrait grand risque, en agissant autrement, de détacher l’épiderme soulevé par les phlyclènes, de mettre le derme à nu, et de provoquer d’effroyables doueurs. ecs précautions prises, on cherchera à éteindre la douleur par application des réfrigérants, des astringents, des corps gras ou nar la soustraction du contact de l’air. 1 * ’ pdl Jd

Les réfrigérants sont d’un usage vulgaire, et constituent un des meil-

532 DES LÉSIONS TRAUMATIQUES.

leurs moyens abortifs de la douleur. On peut appliquer sur la partie brûlée des compresses trempées dans l’eau froide, ou bien la soumettre à ■ i l’irrigation continue. Quand la brûlure siège à l’extrémité d’un membre, on se trouve généralement très bien de l’immersion directe dans l’eau de puits dont la température est basse. On peut ajouter à l’eau simple quelques substances astringentes, telles que l’extrait de Saturne, le vinaigre, etc. ; mais nous ne saurions leur attribuer une vertu bien efficace. L’application des réfrigérants serait contre-indiquée, s’il s’agissait d’une large brûlure du tronc, car il y aurait du danger à refroidir le blessé sur une grande surface. Il convient mieux de le placer dans un bain tiède pendant un temps qui peut varier de plusieurs heures à plusieurs jours, comme Passavant l’a conseillé (1). On emploie alors de l’eau à 27° Réaumur, ; et on la change deux fois par jour. Souvent plusieurs heures suffisent pour éteindre les plus vives douleurs.

La soustraction de la partie lésée au contact de l’air soulage très vite les malheureux brûlés. De là l’emploi de matières pulvérulentes ou cotonneuses, comme la ouate. Le coton cardé, proposé d’abord par le i docteur Anderson (de Glascow), a été depuis cette époque souvent employé peu de temps après l’accident dans les brûlures très étendues. ( On conseille, s’il existe des phlyctènes, de les percer pour en faire sortir la sérosité, puis d’appliquer sur la partie brûlée une couche mince de I ouate qu’on recouvre bientôt d’autres couches, afin de former une enve- • loppe imperméable qu’on fixe à l’aide d’une bande de toile. Ce mode de j traitement, qui convient pour presque tous les degrés de la brûlure, a l’immense avantage de ne point exiger des pansements fréquents, et nous • l’avons vu calmer très promptement les douleurs si vives des brûlés.

Voilà pour les moyens locaux à mettre en usage dans la première M période de la brûlure; les moyens généraux commandent, à leur tour,, une grande attention. Nous savons que cette première période est surtout t marquée par la congestion des viscères, et de là on a été conduit à employer des moyens antiphlogistiques. La saignée a été recommandée, . et l’on a même conseillé, dans les phénomènes congestifs du côté de la tête, de faire surtout usage de la saignée de la jugulaire; on a prescrit, d’après le même principe, l’emploi des mercuriaux et des antimoniaux. Mais on sait que ces premières congestions viscérales sont des phénomènes mécaniques contre lesquels la saignée et les mercuriaux sont sans» action, et de plus les émissions sanguines peuvent contribuer à augmenter la prostration des blessés. 11 nous paraît préférable d’avoir recours, . dans ces larges brûlures suivies d’abattement, de froid, etc., à l’emploi de la chaleur, de quelques stimulants, comme le vin, les alcooliques, .

1, 'ammoniaque. Si la douleur est excessive, on devra associer l’opium aux' stimulants: mais, en tout cas, on doit surveiller l’emploi de ces moyens, . car il fauL craindre de hâter le développement ou d’exagérer l’intensité des phénomènes inflammatoires.

(I) Deutrche Klinik , 18.V8, n"* 36, 38, 39.

UE LA BRULURE.

Une inflammation vive, avec réaction fébrile générale, telle qu’on la voit dans la deuxième période de la brûlure et chez certains individus robustes, commande pal-fois un traitement antiphlogistique. J. Cloquel conseillait de combattre, par une forte application de sangsues sur les surfaces brûlées ou autour des eschares, la tuméfaction et la douleur inflammatoires qu’on y remarque si souvent. Les succès qu’il obtint par celte médication doivent engager les praticiens à y avoir recours dans les cas rares où l’on ne craint point la perte de sang. C’est dans ces cas aussi qu’une saignée générale peut être indiquée pour abattre l’élément inflammatoire. Lorsqu’il existe des inflammations nettement circonscrites et vives de certains organes thoraciques, on est quelquefois obligé d’avoir recours aux émissions sanguines. Le développement d’une péritonite exigerait le même moyen. Mais des phénomènes de collapsus succèdent si souvent aux vives douleurs de la première période, qu’on doit être très réservé sur les émissions sanguines. Du reste, les inflammations qu’on observe alors sont souvent cause de stases sanguines ou d’ulcérations qui s’aggravent par la perte de sang. Il est donc préférable de soutenir modérément, durant cette période, les forces du blessé sans trop l’exciter toutefois; on peut encore associer l’opium aux stimulants. D’ailleurs on se laissera guider par l’état du pouls, de la langue, etc.

La troisième période de la brûlure, ou période de suppuration, exige plus que les autres un régime tonique, quelques stimulants et les soins d’une bonne hygiène. L’ulcération du duodénum ne peut être diagnostiquée; mais si on la supposait à l’avance, on devrait se montrer d’une très ; grande sévérité pour ne point introduire dans le canal intestinal des aliments grossiers, et pour insister davantage encore sur l’emploi de l’opium.

Après ces données sur le traitement des accidents généraux propres aux ' principales périodes de la brûlure, nous allons résumer ce qu’il convient de faire localement dans chaque degré de cette lésion.

Dans le premier degré , les moyens les plus efficaces sont les réfrigérants, et dans le cas de contre-indication au froid, le coton cardé. Dans 1e. deuxième degré, il iaut surtout s’opposer à l’enlèvement de l’épiderme. On percera avec soin les phlyctènes, et l’on réappliquera doucement l’épiderme à la surface des papilles mises à nu. Les topiques froids, le coton f cardé et les corps gras conviennent parfaitement. Nous donnons ici la 'c préférence au coton cardé et aux topiques gras, qui permettent de ne sc renouveler le pansement qu’après la formation d’un nouvel épiderme et de laisser ainsi la partie brûlée dans une immobilité parfaite. Dans le f ' troisième degré, on a recommandé les mêmes moyens de traitement. A la K c ute des eschares, il faut traiter la plaie comme une plaie simple oui Lse recouvre de bourgeons charnus et se cicatrise

Ai ru ■»

C’est dans ces trois premiers degrés de la brûlure que Velpeau a Pr conseillé la compression. Après avoir rapporté dans son travail (1) fles

(U Archives, 1™ série, t. II, p. 424.

534 DES LÉSIONS TRAUMATIQUES.

exemples de brûlures graves traitées avec succès par ce moyen, il ajoute :

'« Ainsi, dans la brûlure au premier degré, la compression appliquée surle-champ prévient l’inflammation, et fait disparâltre ce phénomène avec une rapidité surprenante quand il est, déjà développé. Dans la brûlure au deuxième degré, le bandage compressif empêche la formation des phlyctènes et le développement de tous les autres symptômes, quand il est employé à temps. Plus tard, il enlève également l’inflammation, recolle l’épiderme et dessèche promptement le suintement qui s’opère. Enfin, dans le troisième degré, la compression prévient ou fait encore disparaître tout ce qui ne se rattache pas aux eschariflcations ; elle accélère la cicatrisation des ulcères. » On peut exercer la compression à l’aide d’une bande roulée directement sur la peau, ou bien placer entre les téguments et la bande de la ouate, un linge cératé, etc., etc. Velpeau a vanté, dans ce cas, les bandelettes de diachylon.

La compression agit aussi en soustrayant, la partie au contact de l’air, et c’est cette double action qu’on rencontre encore dans le collodion, que quelques personnes ont récemment préconisé dans le traitement de la brûlure.

Le quatrième et le cinquième degré de la brûlure peuvent n’exiger jusqu’à la chute des eschares d’autres moyens que les précédents. Mais le travail inflammatoire qui apparaît au moment où les parties sphacélées ■ se détachent commande assez souvent l’emploi des applications émollientes et narcotiques à la fois. Les cataplasmes modèrent la réaction phlegmasique et ramollissent les eschares. Toutefois quelques chirurgiens blâment ces moyens et conseillent un pansement avec des pommades ou des lotions excitantes, en même temps qu’un régime général tonique. Souvent les eschares se détachent par les seules forces de la ; nature, et l’on doit respecter ce travail éliminatoire ; mais si les parties sphacélées n’étaient plus retenues que par quelque bandelette fibreuse ou par quelques tendons nécrosés, il n’y aurait qu’avantage à diviser ces brides pour favoriser la chute des eschares.

Ces eschares tombées, la vigilance du chirurgien doit redoubler pour empêcher autant que possible les résultats si fâcheux des rétractions cicatricielles. La plaie sera pansée comme les plaies ordinaires ; mais s’il se développe des bourgeons charnus exubérants, on les réprimera avec le nitrate d’argent ou l’alun calciné, pour éviter les saillies de la cicatrice. Quelquefois une compression avec une plaque de plomb rend dans ce cas un véritable service.

Si la brûlure siège au pourtour d’une ouverture naturelle, comme le nez, l’anus, la vulve, etc., il faudra s’opposer à l’occlusion de la partie à l’aide de mèches, d’éponges préparées à la ficelle. Les parties contiguës qui, comme les doigts, les orteils, le pavillon de l’oreille, peuvent contracter entre elles des adhérences anomales, seront écartées avec le plus de soin possible. Enfin, si les brûlures des membres occupent le pourtour d’une articulation du côté de la flexion, on maintiendra le membre dans