BRULURES. — FROIDURES. — ACCIDENTS PRODUITS PAR LA FOUDRE

ARTICLE PREMIER

E DE LA BRULURE.

IOn désigne sous le nom de brûlure un ensemble de lésions produites par l’action énergique et rapide, ou faible, mais continue, du calorique.

Historique. — Les publications sur la brûlure sont excessivement nombreuses, mais beaucoup d’entre elles, destinées à vanter quelques remèdes ' insignifiants, ne méritent pas qu’on s’y arrête. Nous indiquerons seulemenl ici les travaux qui ont servi à édifier l’histoire de la brûlure sur des bases sérieuses.

Jusqu’au moment (1607) où Fabrice de Hilden publia son traité des brûlures : De ambustionibus quæ oleo et aqua fervidis, ferro candentc , pulvere tormentario, fulmine et quavis alia materia ignita fiunt, l’histoire de ces lésions avait été faite sans critique et sans méthode. On peut dater de 3 cette époque la première étude rationnelle de la brûlure. Il admit trois de- *• gpés dans ces lésions, et décrivit le traitement applicable à chacun d’eux.

La description de Fabrice, complétée par Heister et Callisen, modifiée ’’ Par B°yer’ resta dans la science jusqu’au moment où Dupuytren publia : dans ses Leçons orales de clinique chirurgicale ses idées sur la brûlure. On & trouve dans le travail de ce dernier chirurgien une division qui est 'ondée sur des vues ingénieuses et pratiques; cette classification a fail ) fortune et est devenue classique.

k Mais les travaux de Dupuytren et de ses élèves n’étendirent guère le ■ cercle de nos connaissances sur les lésions internes qui compliquent S0uvent Pes g^es accidents locaux. Cette lacune a été remplie par ‘ quelques recherches intéressantes publiées en Angleterre, et qui complètent de la façon la plus heureuse l’histoire des brûlures.

Dupuytren, Des brûlures, etc. {Leçons orales, t. IV, p. 603). - Paillard Mémoire

?m TZr VÀ“qUe dTé de!a brÜlUre {j0Umal hebdom°™re de médecine. Ira., u 163'- ~ jAMES IoNG. On tiw pas t mortem Appearances round

f Burns (7 lie London Medical Gazette, Febr. 1840, vol. XXV, p. 743)

'>22 T) liS LÉSIONS TRAUMATIQUES.

CURLING, On lhe Ulcération nf lhe Duodénum a [1er Burns (Medico-chirurq , Trima., 1842, vol. XXV). — Erichsen, On lhe Palhulogy of Burna (Lindon Medical Gazette, Jan. 1 844, vol. XXXI, p. 544-588). — S. Cttomi'TON, Report on Burns and Scalds (Transactions of lhe Provincial Medical and Surgicul Association , 1851, vol. XVIII, p. 1), travail statistique très important sur les brûlures.

Etiologie, — Les causes de la brûlure sont très multipliées et comprennent tous les modes par lesquels le calorique se manifeste à nous. Il suffira de les passer successivement en revue pour comprendre le degré de fréquence de ces accidents.

1° Le calorique rayonnant ne produit, en général, que des brûlures superficielles et qui s’effacent vile ; c’est lui qui donne lieu ùjces érythèmes assez communs connus sous le nom de coup de soleil. Les rayons solaires qui atteignent les parties découvertes du corps agissent d'abord sur la peau comme sur les substances qui, dans la photographie, sont sensibles à la lumière; mais s'ils sont très nombreux et très intenses, ils enflamment superficiellement les téguments. Quelquefois on observe un érysipèle, on a cité aussi des cas de phlegmon, et Dupuytrcn assure môme que sur certains individus surpris pendant leur sommeil par un soleil ardent, on a constaté quelques points gangréneux, et des accidents inflammatoires qui ont entraîné la mort. La cautérisation objective des chirurgiens n’est qu’une manifestation du calorique rayonnant. C’est à l’action lente el continue de cette chaleur rayonnante qu’il faut attribuer l’érythème chronique qu’on observe sur les cuisses des femmes qui font abus de la chaufferette et sur le visage des ouvriers qui soufflent le verre.

2° La combustion du gaz qui produit la flamme entraîne des accidents plus redoutables que ceux dus au seul calorique rayonnant. La flamme s’attache aux tissus, racornit d’abord les téguments, puis les détruit, et arrive ainsi jusqu’aux couches graisseuses qui fournissent à la combustion rapide un aliment d’une redoutable puissance. Ainsi s’explique la combustion d’un membre, chez des individus dont les vêlements s’enflamment. On observe ces brûlures par la flamme chez les droguistes qui manient les spiritueux; chez les artificiers, chez les vidangeurs, qui enflamment imprudemment les gaz des fosses d’aisances; enfin, assez souvent encore, chez des individus qui font usage de lampes de verre se brisant facilement et versant au dehors de l’huile de schiste très inflammable. Mais certains liquides brûlent avec une rapidité telle, que leur flamme n'a qu’une intensité médiocre : c’est le cas de l’éther, qu’on peut sans danger faire brûler sur sa main. Lorsque les gaz s’enflamment, ils dégagent rapidement du calorique, et produisent souvent des brûlures très .étendues, quoique peu profondes. Leur combustion s’accompagne aussi d’une explosion subite qui imprime à tout le corps un choc quelquefois redoutable.

3° Les liquides bouillants , qui se répandent rapidement sur une grande surface, produisent des brûlures très . larges et souvent très profondes. H faut tenir compte ici de la nature du liquide, de sa capacité pour le calorique. Les liquides visqueux, comme les huiles, qui adhèrent aux parties,

DE LA BRULURE.

ceux qui, comme les solutions salées, exigent une haute température pour entrer en ébullition; ceux qui enfin joignent à cette température élevée des propriétés caustiques, sont plus dangereux que les autres liquides.

A propos des brûlures par des liquides, il est bon de noter que ces brûlures se produisent quelquefois sur des points du corps où l’on n’est pas habitué à les soupçonner. Je veux parler de ces brûlures qu’on cause à des enfants, en leur faisant avaler des liquides bouillants à l’aide des longs tuyaux métalliques des biberons, comme on en fait usage dans certains pays, surtout en Angleterre. Quelques enfants succombent à ces lésions, bien décrites par Ph. Bevan (1), sans qu’on puisse soupçonner la cause de leur mort.

/i° Les solides produisent des brûlures plus profondes que larges, mais il est en général facile de s’y soustraire, et l’on évite alors l’extension du mal. Quelques solides fondent à une certaine température, adhèrent solidement aux parties, et occasionnent des brûlures très graves. Le phosphore, le soufre, les résines et certains métaux sont dans ce cas. Ces dernières substances, lorsqu’elles entrent en fusion, détruisent instantanément les tissus. Un jeune homme plaça par mégarde son pied dans une rigole où vint à couler un flot de fonte, et ne retira du métal en fusion qu’un membre privé du pied et de la partie inférieure de la jambe.

5° Enfin la foudre , en tombant sur certains individus, y produit des brûlures plus ou moins graves; mais nous consacrerons plus loin un article à ces accidents.

Dans le mode d’action de ces divers agents de combustion, il faut tenir compte : 1° de la durée d’application du corps comburant; 2° de l’état préalable de la peau qui , calleuse ou fine, résistera plus ou moins à |r l’action de la chaleur; 3° de la présence ou de l’absence de vêtements.

Il est inutile d’insister aujourd’hui sur la fréquence des accidents si graves qui succèdent à la combustion des vêtements, ou à leur imbibition par une grande quantité de liquide élevé à une haute température. L’amï plitude des robes de femmes explique suffisamment cette fréquence. Les . vêtements ne protègent le blessé que dans le cas où une petite quantité 1 de liquide versé sur eux perd aussitôt sa grande chaleur. Si, au contraire, une grande quantité de liquide bouillant imbibe les vêtements, ceux-ci ! ne tardent point à acquérir une haute température, et continuent à brûler 1 les tissus qu’ils recouvrent.

Division de la brûlure. — Jusqu’à Fabrice de Hilden, on s’est peu : occupé de distinguer divers degrés dans la brûlure. Cet habile chirurgien ■commença à en admettre trois degrés. Dans le premier, selon lui. il y » a rougeur de la peau et phlyctènes ; dans le second, la peau est desséchée racornie, mais il n’y a pas encore d’eschare; enfin, dans le troisième,

K es tissus sont cscharifiés, et des plaies suppurantes succèdent à la chute I es P,irties sphacélôes. Hunier admit quatre degrés de la brûlure : les

(U Dublin r/uarlcrly Journal, Febr. 18G0, vol. XXIX.

DES LÉSIONS TRAUMATIQUES.

ileux premiers comprennent une inilammalion plus ou moins vive; dans le troisième, la peau et la chair sont réduites en croûte; enfin, dans le quatrième, les parties sont détruites jusqu’aux os.

A ces classifications incomplètes, Boyer en substitua une fondée sur une appréciation profondément vraie des diverses lésions de la brûlure. Selon lui, le premier degré est une inflammation cutanée qui ressemble à l’érysipèle; le second est caractérisé par des phlyctènes auxquelles succède une érosion du derme, semblable à celle que produit un vésicatoire; enfin, dans le troisième degré, il y a eschare.

Boyer avait très bien analysé les effets produits par les corps comburants : rubéfaction, vésication, escharification. Dupuytren donna une division plus complète, et il se fonda, pour l’établir, à la fois sur les principes de Boyer et sur la profondeur des parties atteintes. Le premier degré de cette classification comprend l’inflammation érythémateuse de la peau; le second, une inflammation avec phlyctènes; le troisième, la mortification superficielle du derme; le quatrième, la mortification de la totalité de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané; le cinquième, celle des parties molles, y compris les aponévroses et les muscles; enfin, le sixième, la carbonisation de tout le membre. Cette division est aujourd’hui devenue classique, quoiqu’il faille reconnaître à celle de Boyer une conception plus élevée. Gerdy seul , parmi les chirurgiens de notre époque, a essayé d’étudier séparément les brûlures en surface et celles en profondeur; mais sa classification ne fixe pas bien dans l’esprit tous les détails de ces lésions, et nous conserverons celle de Dupuytren.

Symptomatolo&ie. — Il y a dans les brûlures des symptômes locaux et des symptômes yénéraux. Nous les passerons successivement en revue, en commençant par l’examen des phénomènes locaux propres à chaque degré de la brûlure.

Symptômes locaux. — Premier degré. — Les brûlures du premier degré, produites soit par le calorique rayonnant , soit par l’impression d’un liquide au-dessous de 100 degrés, sont caractérisées par une rougeur diffuse de la peau, avec un peu de tuméfaction et une douleur cuisante. Ces symptômes disparaissent en général assez vite, mais il n’est, pas rare de voir ensuite l’épiderme se flétrir et s’exfolier. Si ce degré de la brûlure se renouvelle souvent, la peau se ride, s’épaissit et se couvre de vergetlures et de marbrures : c’est cet état qui donne un aspect si caractéristique à la peau de la face chez les ouvriers qui soufflent le verre.

Deuxieme degré. — Dans le deuxième degré de la brûlure, l’action comburante a été plus énergique. L’eau bouillante produit souvent ces sortes de brûlures, caractérisées surtout par la présence des phlyctènes et ces soulèvements épidermiques , qui contiennent de la sérosité, se montrent en général très promptement, quelquefois aussitôt que le corps chaud a cessé d’agir sur les tissus.

Quand les phlyctènes sont complètement formées, on peut les ouuir

DK LA JSkULURE.

en un point et laisser le liquide s’écouler au dehors, ou bien on détache complètement et sans le vouloir la pellicule épidermique ; et, dans les deux cas , les choses ne se passent point de la même manière. Dans le premier, le liquide sort peu a peu de la vésicule épidermique, qui s’affaisse, et à mesure qu il se reproduit, il trouve un écoulement facile au dehors. Quand il cesse d’être sécrété, l’épiderme primitif s’exfolie en même temps qu’une nouvelle couche épidermique se reproduit au-dessous de lui. Dans le second cas, le derme est mis à nu, et, au contact de l’air, la douleur devient fort vive, si l’inflammation se développe dans les couches les plus superficielles des téguments qui suppurent. Enfin il s’établit une couche cicatricielle très légère, mais on ne peut assigner ici une limite précise à l’inflammation du derme; de là naissent souvent de légères brides, des cicatrices un peu saillantes ou colorées, qui laissent des traces indélébiles. Il faut conclure de ces remarques que les plus grandes précautions doivent être prises pour éviter l’arrachement de l’épiderme quand on déshabille les brûlés.

Jusqu alors nous n’avons vp que les deux formes si bien comparées par Boyer à l’érysipèle' et à la vésication r c’est l’escharification qui domine dans les quatre autres degrés.

- Troisième degré. — Ce sont des liquides gras, enflammés, des corps solides en ignition, qui produisent eû général ce degré de brûlure. On en distingue deux formes : l’une, humide, dans laquelle il existe des phlyctènes avec plaques ramollies de la portion superficielle .du derme ■ l’autre, sèche, remarquable par l’épiderme desséché, et des eschares souples, jaunâtres, déprimées, insensibles quand on les touche légèrement avec les doigts. Au bout de quelques heures ou d’un jour environ la douleur s’arrête et ne reparaît qu’après six à huit jours, quand il se développe autour des eschares une inflammation éliminatrice Peu à peu ces parties mortifiées se détachent, et il reste une surface granuleuse qui appartient aux couches profondes du derme, et qui se cicatrise à la façon des plaies simples. La cicatrice s’établit sur la portion du derme les ée intacte ; elle est lisse, résistante, peu rétractile, et se distingue surfont des téguments voisins par sa coloration d’un blanc mat Quatrième degré.- La douleur est très vive pendant la brûlure mais elle cesse très promptement, car toute l’épaisseur de la peau où siégen an d éléments de sensibilité est détruite. L’eschare du quatrième degré de la brulure est caractéristique; elle est sèche, dure, résonnant à h, Zr

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DES LESIONS TUA l'MATIOI ES.

pression modérée. C'esl dans ce degré de la brûlure qu’on constate bien ces phénomènes. Un observe aussi tour à tour l'élimination des eschares, la formation des bourgeons charnus et la cicatrisation, comme dans le degré précédent; mais le derme étant complètement détruit, il se forme à sa place une couche granuleuse qui se recouvre d’épiderme et jouit de toutes les propriétés rétractiles des membranes cicatricielles. De lk des rétractions des membres, des cicatrices vicieuses et toutes les difformités qui peuvent en résulter.

Cinquième degré. — La destruction des muscles, des tendons, des vaisseaux, des nerfs, donne lieu, en général, à une eschare dure, sèche, sonore, noire, insensible. L’inflammation éliminatrice est plus intense et la suppuration plus abondante que dans le degré précédent; la chute des eschares est souvent troublée par des hémorrhagies intenses; la cicatrice est difforme, creuse, adhérente aux tissus profonds. Un tel étal nuit aux mouvements du membre, car les muscles ont contracté des adhérences anomales quand ils n’ont pas été complètement détruits.

Sixième degré. — C’est la torréfaction complète d’un membre; delà une, masse noirâtre, dure, qui exhale l’odeur des matières animales brûlées. Souvent la douleur est peu vive, comme dans le fait cité plus haut d’un homme auquel un flot de fonte bouillante emporta le pied. L’inflammation éliminatrice est très intense, et la chute des eschares se fait souvent attendre ; en effet, l’élimination de l’os est très tardive. Les plaies qui succèdent k ce degré de la brûlure sont irrégulières, et donnent lieu k des cicatrices très difformes, très inégales; enfin, même avec une cica^ trice régulière, le malade n’en est pas moins privé d’un membre.

Nous venons de supposer une brûlure dont la marche n’est entravée par aucun accident. 11 n’en est malheureusement pas de même dans tous les cas ; ainsi la partie brûlée peut être le point de départ d’érysipèles, de phlegmons diffus qui s’étendent au loin; un travail d’ulcération progressive peut succéder, surtout chez les enfants scrofuleux, k l’élimination des eschares; enfin, quand les parties sphacélées comprennent une grosse artère ou les parties molles d’une articulation, leur chute peut être suivie d’accidents redoutables, tels qu’une hémorrhagie ou l’ouverture d’une cavité articulaire*

Symptômes généraux. — Les brûlures peu étendues suivent souvent toutes leurs phases, sans que le malade éprouve de réaction générale; mais lorsque l’action du feu s’est fait sentir sur une large surface ou à une profondeur assez grande, il survient un ensemble de symptômes qu’en raison de leur époque d’apparition et de leur nature, on peut diviser en trois périodes : période de congestion, période de réaction inflammatoire , période de suppuration. Nous allons passer en revue tous les symptômes généraux, en les rattachant a ces trois périodes.

La première période, marquée surtout par une \i\c douleur et de la jirostralion, ne dure que deux jours au plus. Dans les cas très graves, la prostration arrive si vite, que la douleur n’a pas une grande duiéej

DK LA BKUL11UK.

mais, dans des cas où l’étendue de la brûlure n’est pas aussi considérable, la douleur vive et persistante devient un des phénomènes capitaux du mal ; elle variera beaucoup suivant la profondeur des lésions et la sensibilité des individus. Quand la brûlure est bien localisée, la douleur ne s’accompagne que d’un léger mouvement fébrile; mais dans les brûlures étendues, le malade tombe dans une prostration plus ou moins grande; il devient pâle, anxieux, agité ; du délire et des contractures se manifestent, et, ii la vive chaleur qui s’étendait de la partie brûlée à tout le corps, on voit succéder un froid pénible; le pouls faiblit tout en gardant sa fréquence; la langue se dessèche, et une soif vive s’empare du malade. Ces derniers phénomènes sont surtout marqués dans les brûlures superficielles de l’arrière-gorge et du larynx, comme on en voit des exemples dans les accidents produits par la flamme ou par l’ingestion de liquides bouillants. Il y a quelquefois alors de la dysphagie.

La mort, terminaison habituelle des très vastes brûlures, arrive souvent sans aucun effort et peu de temps après l’accident, dans un assoupissement profond. D’autres fois, il survient des convulsions et du délire, et le malade succombe au milieu de symptômes d’une grande excitation. Enfin, on constate dans d’autres cas tous les signes d’une congestion cérébrale.

La seconde période est surtout caractérisée par des phénomènes de réaction fébrile et inflammatoire. L’intensité. de la fièvre est des plus variables. Dans les premiers jours le blessé est, en général, constipé, mais de la diarrhée succède très souvent à cette constipation, et l’on voit apparaître aussi des vomissements pénibles : on a pensé sans doute avec raison que ces phénomènes gastro-intestinaux étaient sous l’influence des lésions du duodénum, que nous indiquerons plus loin; mais, môme dans le cas où il n’y a pas de lésions intestinales, la diarrhée existe et diminue considérablement les forces de l’individu.

On constate aussi dans cette période des symptômes de réaction inflammatoire du côté des organes thoraciques. La congestion qui, dans les premiers temps, s’est faite du côté des poumons, peut maintenant passer al état d inflammation franche. Lorsque la maladie a envahi une étendue plus ou moins considérable de la paroi thoracique, il peut se faire aussi une propagation directe de l’inflammation à la plèvre ; on devra donc surum 1er d une façon spéciale le développement d’un tel accident toujours

C est pendant cette seconde période, dont la durée a été approximativement fixée a deux semaines, que s’opère le travail de séparation des eschares. Le malade peut succomber alors aux manifestations inflamman-es qui suivent les congestions de dilférents viscères, ou à une péritonite consecutive a la perforation d’une artère intestinale et du péritoine par mi ulcère du duodénum; enfin il peut aussi mourir d’hémorrhagie-

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