CHANCRE INDURÉ

Moins fréquent; ordinairement solitaire; très rarement plus de deux chancres indurés.

Circonférence se continuant insensiblement avec le centre. Creusé à l’évidoir.

Induration indolente sans inflammation.

Peu de sécrétion.

Non inoculable sur un sujet diathésé.

Adénopathie indolente constante.

Quand il y a suppuration, le pus du bubon n’est pas inoculable au malade.

Très rarement phagédénique.

Durée de quatre à six septénaires.

(1) Follin, Note sur l'éruption papulo-ulcéreuse qu'on observe chez les ouvriers maniant le vert de Schweinfurt ( Archives de médecine, décembre 1857).

DKS MALADIES VIRULENTES.

c. n.i chancre piingédéniquc. — Ces ulcères, d’après Babington, ont reçu le nom de phagédéniques, parce qu’on a supposé que ce sont les mêmes que ceux qui ont été décrits par Celse sous le nom de phagedœna (de tpcLycoauva, laiui dévorante). Bien qu’on puisse mettre en doute l’exactitude de ce rapprochement, cependant il est convenable de conserver une dénomination qui donne une idée assez juste des ulcères qui nous occupent.

Le phagédénisme est, comme nous l’avons déjà dit, une complication assez fréquente du chancre mou, plus rare du chancre infectant. Le début du chancre phagédénique est le même que celui des deux variétés.

Les chancres phagédéniques s’étendent davantage en surface qu’en profondeur; ils détruisent plus facilement la peau et le tissu cellulaire sous-cutané que les tissus musculaires et aponévroliques; mais leurs ravages sont plus rapides dans le tissu cellulaire' que sur la peau : le phagédénisme se crée ainsi un passage sous les téguments, et alors le fond de l’ulcère ne peut être facilement mis à découvert. La forme de ces chancres est ordinairement irrégulière, serpigineuse ; iis s’étendent dans une grande étendue, affectant surtout les parties déclives : ainsi nous avons vu un chancre phagédénique qui , après avoir envahi toute la cuisse, était descendu au-dessous du genou.

A mesure que l’ulcère détruit la partie sur laquelle il est situé, la surface devient de plus en plus inégale, et sa circonférence présente une ligne irrégulière qui lui donne un contour comme festonné. Cet aspect est l’effet du mode de progrès de l’ulcère, qui ne s’étend pas d’une façon régulière dans toutes les directions, mais se propage sur quelques points avec plus de rapidité que vers d’autres. Les bords sont ordinairement très minces, décollés, irrégulièrement découpés, perforés dans les points où le phagédénisme a envahi le tissu cellulaire en conservant la peau. La surface est recouverte d’une fausse membrane grisâtre que l’on a comparée à la pourriture d’hôpital, et dont on a fait une production diphthéritique. Quelquefois une des parties de l’ulcère se répare, tandis qu’une autre prend de l’extension. Quand un segment de l’ulcère se nettoie, son épaississement diminue, mais pour cela la cicatrisation ne suit pas immédiatement. L’auréole violacée qui circonscrit ces chancres ne s’observe plus du côté où cette tuméfaction a disparu.

Le pus des ulcères phagédéniques est ordinairement et facilement inoculable; cette inoculation peut se faire par voisinage de tissu, et donner lieu à plusieurs ulcères qui, en se réunissant, augmentent encore les dimensions du chancre phagédénique.

Ce chancre s’accompagne quelquefois de bubons, et l’on a vu ces bubons se confondre avec le chancre.

Le phagédénisme étant une complication rare du chancre infectant, on voit rarement le chancre phagédénique suivi de symptômes constitutionnels; et quand ces symptômes se manifestent, ils n’offrent pas une gravité en rapport avec la nature du chancre phagédénique, comme le

UK LA SYPHILIS.

croyait Babington. Les chancres infectants phagédéniques offrent môme comme symptômes locaux un pronostic moins grave que les chancres mous phagédéniques. C’est, en effet, à la suite de ces derniers qu on voit ces amputations île la verge, ces grands délabrements dans les régions qu’ils ont envahies. Si les symptômes constitutionnels sont, par exception, plus rebelles, cela s’explique par la constitution du malade et non par le virus plus intense. C’est à tort aussi que Babington conseille l'emploi exclusif et à haute dose du mercure dans le chancre phagédénique. Si, dans certains cas exceptionnels, le mercure est indiqué, ce n’est pas à cause de la nature phagédénique, mais plutôt malgré le phagédénisme, et en raison de la nature infectante du chancre, dont le phagédénisme n’est qu’une complication.

Ces chancres phagédéniques sont beaucoup plus graves dans les pays froids, dans des contrées comme la Norvège, et l’on voit alors des malades ne pouvoir être guéris qu’en allant dans des régions tempérées.

Bicord a décrit une autre variété de chancre qu’il nomme phagédénique gangréneux. Dans quelques circonstances, selon lui , les chancres deviennent la cause ou se compliquent d’une inflammation suraiguë dont la gangrène est la conséquence. Ici l’ulcère spécifique est le plus ordinairement détruit par les progrès rapides de la mortification, et à la chute des eschares il ne reste plus qu’un ulcère simple, siégeant sur des tissus que l’œdème ou une inflammation phlegmoneuse peuvent encore tenir engorgés, mais qui n’offre aucun des caractères de l’induration propre au chancre induré.

Pronostic. — Ce pronostic est très différent suivant l’espèce de chancre. Le chancre mou est un accident local qui en général n’infectera pas l’économie; le chancre infectant, au contraire, est un accident syphilitique, et sera suivi des différentes manifestations de la vérole. Enfin le phagédénisme est une complication fâcheuse qui peut envahir les deux ulcérations, mais qui, nous l’avons fait remarquer, s’observe plutôt avec le chancre mou. Ce phagédénisme est une complication d’autant plus grave, que l’économie est déjà plus détériorée.

Traitement. — Le chancre mou, qui dans la grande majorité des cas n’est point la syphilis constitutionnelle, ne demande qu’un traitement local. On pourra, comme le conseille Bicord, panser ce chancre avec de la charpiç imbibée de vin aromatique ou d’une solution de tartrate de fer; 1 emploi de cette solution à l’intérieur sera aussi indiqué, si le sujet est chloro-anémique. Quand le chancre paraît vouloir s’étendre malgré ce traitement, on emploiera avec avantage la cautérisation. A l’hôpital du Midi, on se sert souvent d’un caustique sulfo-carbonique : c’est de l’acide sulfurique uni à du charbon, de manière à faire une pâte molle. Ce caustique est analogue à celui qu’emploie Velpeau pour détruire certains cancers, avec cette différence, toutefois, que le charbon est substitué au safran, la base commune étant l’acide sulfurique.

L’emploi de ce caustique sulfo-carbonique est surtout vanté dans le

UJU DBS MALADIES VIRULENTES.

cas de chancre phagédénique. Ce moyen de traitement réussit alors quelquelois, mais non toujours; car on voit souvent ces chancres avoir une marche envahissante et durer des mois et des années, malgré les traitements les plus rationnels. Dans ces cas, on devra toujours chercher à mobilier la virulence de la plaie par des cautérisations variées, souvent répétées, et en même temps on soutiendra les forces du malade par un régime énergiquement tonique. D’emploi du mercure et des corps gras est ici absolument contre-indiqué ; le mercure agirait comme un altérant des plus nuisibles.

Depuis 1850, Rollet et Diday ont substitué la pâte de Canquoin au caustique sulfo-carbonique. Ils ont publié le résultat de leur pratique dans la Gazette médicale de Lyon (15 décembre 1857, et 1er février 1858), et Debauge en a fait le sujet de sa thèse inaugurale (1). Rien n’est plus facile que de tailler dans une plaque peu épaisse de chlorure de zinc une rondelle qui reproduise bien la forme du chancre. L’eschare est plus limitée qu avec les autres caustiques; elle a 3 millimètres d’épaisseur au bout d une heure d’action, 6 millimètres au bout de six heures, et de 1 a 2 centimètres au bout de vingt-quatre heures. En outre, le chlorure de zinc étant un caustique très coagulant, on n’a pas à craindre les hémorrhagies; son emploi est moins douloureux et l’eschare tombe deux fois plus vite. Voici d ailleurs les règles que donnent Rollet et Diday pour son application : vingt minutes pour le chancre de quatre jours et de h millimètres; on augmenterait de dix minutes pour chaque deux jours ou chaque 2 millimètres que le chancre aurait en plus, sans jamais aller au delà de deux heures.

Nous donnons la préférence au chlorure de zinc sur les autres caustiques dans la cautérisation du chancre; mais nous faisons quelques réserves sur la précision mathématique qu’on veut donner à l’action de cet agent.

Le traitement spécifique n’est indiqué que dans le cas de chancre induré ; mais alors la syphilis constitutionnelle est faite, et nous renvovons ce que nous devons dire sur ce point au moment où nous ferons l’histoire complète du traitement de la vérole confirmée. Le traitement local du chancre induré est des plus simples. On pansera cet ulcère avec une pommade au calomel, et on le lavera avec du vin aromatique mêlé d’une quantité variable d’eau.

Le chancre induré, comme nous l’avons vu plus haut, peut se cicatriser spontanément; mais alors une induration plus ou moins forte persiste pendant un temps variable.

Nous n’avons rien dit de la méthode abortive que Ricord a préconisée avec tant d’ardeur, espérant par l’emploi de ce moyen anéantir le fléau syphilitique. Pour nous, qui croyons à l’incubation du chancre induré, qui pensons que l’économie est déjà infectée quand cet ulcère

(1) Debauge, Traitement des chancres simples et des bubons chancreux par la cautérisation au chlorure de zinc, thèse de Paris, 1858, n° 198.

DE LA SYPHILIS

h contagieux se montre, la méthode abortive n’a aucune valeur; et si cette i méthode a pu faire croire à quelques succès, c’est qu’elle a été employée j indifféremment contre le chancre mou et contre le chancre infectant, à une époque où la distinction de ces deux espèces n’était pas encore connue, î Si un chancre mou n’était pas suivi de symptômes constitutionnels, >1 c’était grâce à la cautérisation; et quand on voyait le ruban syphilitique J se dérouler après un chancre infectant , on disait qu’on avait cautérisé J trop tard. On devait donc avoir assez souvent raison, parce que les chan- A eres simples sont plus fréquents que les chancres indurés, et parce que les chancres simples sont très rarement suivis d’accidents constitutionnels.

2° Bubon.

Le mot bubon (qui vient de (3ou6cbv, aine) n’a pas de signification précise; cependant on doit le conserver à cause de la difficulté de lui substituer une expression pouvant répondre à toutes les espèces morbides qu’il représente. Le bubon, en effet, n’est pas toujours une affection syphilitique; il peut être scrofuleux, pestilentiel, blennorrhagique. Mais si cette dénomination de bubon est vague, si ce mot ne dit rien comme symptôme, morbide, on doit essayer d’établir des catégories, dont chacune, par ses caractères précis, aura une valeur diagnostique.

L’aine renferme un grand nombre d’éléments anatomiques : la peau, du tissu cellulaire, des aponévroses, des ligaments, des vaisseaux, des nerfs, des ganglions lymphatiques, et tous ces tissus peuvent être le siège de lésions. Des tumeurs étrangères à cette région peuvent aussi venir s’y montrer. Ce n’est pas à toutes ces tumeurs que l’on donne le nom de

I bubons, ce mot est réservé aux engorgements des ganglions lymphatiques en général ; mais ici nous ne décrirons sous le titre de bubons que les engorgements ganglionnaires de provenance chancreuse. Ainsi les adénites inguinales, à grand axe vertical, symptomatiques d’une plaie du pied, * par exemple, ne rentreront pas dans la classe des bubons que nous allons étudier. L’union qui existe entre le tissu cellulaire et les ganglions j lymphatiques explique comment l’inflammation peut gagner ce tissu, | après avoir envahi les ganglions, et, réciproquement, peut passer du i tissu cellulaire aux ganglions. Ce voisinage des tissus empêche de donner toujours le nom de bubon à l’engorgement ganglionnaire seul; on ) doit souvent entendre, par celte dénomination, et l’engorgement ganglionnaire, et l’engorgement du tissu cellulaire voisin.

On a divisé les bubons en aigus ou chroniques; cette division, intéresi santé dans certains cas, donne peu d’indications diagnostiques. L’acuité et la chronicité ont d’ailleurs le tort d’être des caractères pouvant s’appliquer à un môme bubon à des époques diverses de son existence. Il arrive en ellet que ces tumeurs restent chroniques pendant un certain temps; puis, sous une influence quelconque, elles prennent une marche

DUS MALADIES VIRULENTES

0n, voit.Plns souvenl ™<»W «" bubon aigu, à son drtul, nonUter ci üttil chronique pendant un temps fort long.

La division en bubons symptomatiques et en bubons d'emblée n’a pas de valeur absolue, aujourd’hui que le bubon d’emblée est loin d’èlre généra ement aceeple; elle peut toutefois être conservée pour la facilité de etude. Mais il laut en môme temps admettre autant d’espèces de bubons qui y a de causes variées de ces tumeurs, et cette classification, basée sur leur nature, a l'avantage d’être féconde en indications, soit diagnoslicpies, soit pronostiques, soit thérapeutiques. Le bubon n’est pas une ma- ■ ladie, c’est un symptôme ; et sur quoi, sinon sur la nature morbide, peut être mieux basée la classification d’une expression symptomatique?

La nécessité d’une classification reposant sur ces principes a été bien comprise parles auteurs de notre époque, et on la retrouve chez tousceux qui se sont occupés des bubons d’une manière générale et des bubons syphilitiques en particulier.

Historique. Le bubon avait été observé par les anciens, et l’on trouve i des traces de cette affection longtemps avant le xvc siècle; nous l’avonsétabli pai quelques citations. Les auteurs qui ont écrit depuis cette ■ i p o que h signalent aussi, et chacun cherche a le faire cadrer avec la doctrine médicale régnante.

Mais on ne peut pas attacher de valeur à l’opinion de médecins qui; n avaient aucune connaissance des vaisseaux lymphatiques, et qui voyaient dans le bubon l’émonetoire d’une humeur phlegmasique sécrétée par le loie, une viciation de la lymphe, une métastase, etc. Il faut arriver jusqu’à Hunter pour trouver une étude sérieuse du bubon. Il admit trois sortes de bubons, qui, tous syphilitiques selon lui, étaient produits par absorption . 1° le bubon d emblée, produit par l’absorption du virus sans effet local , 2 le bubon symptomatique de la blennorrhagie ; 3° le bubon symptomatique du chancre (le plus fréquent).

A notre époque, on retrouve pour l’histoire spéciale du bubon les deux tendances que nous avons signalées en exposant les doctrines générales de la syphilis : celle des identistes, dont les idées ont été formulées par Vidal , et celle dont Ricord s’est déclaré le chaleureux partisan.

Vidal admettait Je bubon syphilitique et l’adénite simple; mais cette adénite, que d’autres appellent encore le bubon sympathique, était pour lui très rare. En outre, il croyait que le bubon syphilitique pouvait provenir de la blennorrhagie comme du chancre, quoique moins souvent ; enfin, selon lui, le bubon pouvait naître d’emblée.

Voici d’ailleurs comment il s’exprime : « Le virus syphilitique est la cause principale des bubons, mais il n’arrive pas toujours de la même manière au ganglion. Il peut y arriver après avoir ulcéré ou enflammé la surface tégumentaire avec laquelle il a été mis en rapport; ou bien c’est après une solution de continuité traumatique, ou môme sans altération aucune de, ces téguments, c’est-à-dire par absorption physiologique. Cela veut dire que le bubon peut survenir après un chancre, après une bien- i

DE LA SYl’lllLIS.

•rhagie, après une plaie inoculée et sans aucune de ces lésions , c’est-

à-dire d’emblée La blennorrhagie est moins fréquemment le point

de départ du bubon que le chancre Il n’y a rien de plus rare que ce

qu’on a appelé bubon bénin , c’est-à-dire l’adénite, qui serait simplement inflammatoire, soit par extension , soit par sympathie. »

Ricord a procédé pour le bubon comme pour les autres accidents vénériens qu’il a soumis au critérium de l’inoculation, et son principal but a été de donner aux diverses variétés de bubons des caractères précis qui permissent d’en affirmer la nature. Il nia d’abord le bubon d’emblée; puis il élimina de la syphilis le bubon symptomatique de la blennorrhagie, comme il avait éliminé la blennorrhagie elle-même, et distingua les bubons sympathiques des bubons virulents. Mais sur quoi a-t-il voulu établir les différences? sur quels éléments a-t-il voulu fonder un dia-

gnostic rigoureux? Sur un procédé expérimental dont il connaissait mal toutes les conditions et dont les résultats ne sont plus acceptables. Ainsi Ricord ne dirait plus aujourd’hui, comme il l’avançait autrefois dans son Traité des maladies vénériennes (page 138), que « les bubons qui ne s'inoculent pas quand les expériences sont bien faites , ne sont jamais suivis d’accidents secondaires , et partant ne sont point syphilitiques. »

Toutes les propositions de Ricord étaient basées sur l’inoculation, dont il faisait un signe irréfragable de diagnostic. Mais le chirurgien du Midi ne pratiquait ses inoculations, comme nous l’avons déjà dit, que sur le sujet déjà malade, et ce procédé n’a aucune valeur pour l’inoculation du pus de chancre induré.

Malgré ces erreurs, nous nous plaisons à déclarer que c’est à Ricord et à ses élèves que l’on doit de bien connaître aujourd’hui le bubon et les caractères précis de ses diverses variétés.

j Symptomatologie. • — Après cet aperçu historique, nous allons exposer les symptômes et la marche de ces engorgements ganglionnaires.

On divise les bubons en : 1 "bubons d’emblée , et 2° bubons symptomatiques , mais nous n’admettrons que le bubon symptomatique. Si nous parlons ici du bubon d’emblée, c’est pour mieux faire voir que rien jusqu’alors n’établit son existence.

a. Du bubon d’emblée. — On définit le bubon d’emblée , un engorgement ganglionnaire se développant dans l’aine, sans qu’aucune lésion génitale ait préexisté.

Lagneau a cherché à montrer que cet engorgement ganglionnaire avait des droits d’ancienneté très honorables; mais les faits anciens qui ont été rappelés par lui sont peu probants. De ce nombre est l’observation, citée par Fallope {De morbo gallico, cap. xc), d’un jeune homme qui, vingt-quatre heures après un coït impur, s’aperçut d’un bubon inguinal, sans qu’il fût accompagné d’aucun autre symptôme à la verge. Astruc, Swediaur et Bertrandi ont partagé le même sentiment que Fallope et donné des observations aussi peu scientifiques.

Hunier était partisan du bubon d’emblée. Lagneau en a fait eon-

1)ES .MALADIES VIRULENTES

nailre deux observations. Mordret, du Mans, a publié un tait de bubon primitif {Recueil périodique de la Société de médecine de Paris, cah. d’août

Vidal a cité, comme partageant la même opinion que lui, Heynaud de Toulon {Traité des maladies vénériennes, 18*5, p. 35), et a rapporté aussi deux faits qu’il a observés lui-même.

Bcrtherand [Précis des maladies vénériennes , 1852, p. 219) a cité unei observation de bubon d’emblée. Schutzenberger ( Mémoires de la Société médicale de Strasbourg , t. I, p. 92), en a publié deux cas; Baumes {Précis théorique et pratique des maladies vénériennes , t. I, p. 30), huit autres Bnfm de Castelnau {Annales des maladies de la peau et de lu syphilis , t. II. p. 38) s’est livré à une longue étude du bubon d’emblée, et en a fait connaître trois nouvelles observations.

Le nombie des laits de bubon d emblée parait assez nombreux: maisla plupart de ces observations sont sans aucune valeur. On peut en faire trois catégories :

1° Dans les unes, il y a eu apparition d’un bubon dont le pus a été ' inoculé , le résultat a été positif; il n’y a pas eu de symptômes constitutionnels, ou du moins on n’en parle pas.

2 Dans les autres, il y a eu apparition d’un bubon, et plus tard syphilis constitutionnelle.

o Enfin on a observé un bubon avec pus inoculable, et plus tard une syphilis constitutionnelle. Ce dernier ordre de faits est plus invraisem blable que les deux premiers.

Toutes ces observations, rapportées souvent en deux lignes, sont très! loin d’avoir la rigueur qu’on désirerait: ou bien l’examen génital n’a pass etc complet, ou bien il a été fait très tard, alors qu’une ulcération aurait , pu déjà avoir été réparée; ou bien les antécédents des malades étaient] imparfaitement notés, et il n’est pas impossible de voir affecté de bubowé un malade déjà atteint de syphilis constitutionnelle. Aucune des obser--*

vations de bubon d emblee ne nous a convaincu ; nous n’en avons nous

même jamais observé, et, avant d’admettre un fait que ses partisans* considèrent comme très rare, il faudrait en posséder au moins une observation assez complète pour ne pas exiger une foi absolue de la part de celui qui l’accepte.

Diday(l), qui nie aussi le bubon d’emblée ordinaire, a admis une sorte t de bubon d’emblée qui n’est pour tout le monde qu’une adénite. L’adénite inguinale se manifeste quand on a beaucoup marché; pourquoi donc les* glandes de l’aine ne s’enflammeraient-elles pas après des excès de coït? Est-ce donc autre chose qu’une adénite simple, ce bubon dont le pus n'est “ pas inoculable, et qui n’est jamais suivi de symptômes constitutionnels?

A oici , d ailleurs, les caractères du bubon qu’il appelle le vrai bubon d’emblée :

(1) Nouvelles doctrines sur la syphilis, puge 1 SU-

DE LA SYPHILIS

1» L’incubation est longue; c’est trois semaines environ après le coït

i fatal qu’on en voit les premiers signes.

2° Quelques jours avant qu’il s’aperçoive de l’engorgement ganglionnaire, ou tout au moins dès son apparition, le malade ressent un ensemble de phénomènes généraux : insomnie, chaleur et sécheresse de la peau, frissons irréguliers, lassitude vague, un peu d’inappétence, douleurs de reins... Plus la tuméfaction ganglionnaire va en augmentant, plus la perturbation générale , au contraire, s affaiblit. Ce n est donc point là la réaction d’une partie enflammée sur tout l’organisme; ce paraît être l’indice d’un travail préparatoire de la lésion locale.

3° Dans ce bubon, l’inflammation est toujours médiocre.

U° Sa durée est assez longue; même dans les cas les plus fa\oiables, il

dure environ un mois.

5° La tumeur peut suppurer, et Diday a vu cette terminaison une fois sur quatre ; mais jamais l’ouverture du foyer ne deviendra chancreuse, jamais le pus pris dans ce foyer ne donnera lieu, par l’inoculation, à une pustule chancreuse.

6° Enfin jamais ce bubon n’est suivi des symptômes de la syphilis constitutionnelle. Voilà pour la symptomatologie et le diagnostic ; maintenant,

; quelle est la théorie? Nous la donnons sans aucune garantie.

Un homme a des rapports avec une femme qui a des chancres. Ces chancres peuvent reproduire des chancres sans bubon; le filtre capillaire a rempli tout son office. Mais ces chancres peuvent donner lieu à un bubon sans chancre, à un bubon d’emblée ; alors le filtre a pu priver le , virus de sa propriété la plus dangereuse, pour n’en faire, vis-à-vis des organes qu’il va traverser, c’est-à-dire vis-à-vis des ganglions, qu’un agent d’inflammation commune.

b. Du bubon symptomatique. — Les discussions dans lesquelles nous sommes entré montrent suffisamment que l’on a confondu, sous la dénomination de bubons syphilitiques , des engorgements ganglionnaires n’ayant rien de spécifique. Cependant nous sommes obligé de parler ici de toutes ces variétés ; ce sera un moyen de rendre beaucoup plus claire l’étude du bubon syphilitique.

1° Bubon symptomatique du chancre induré. — Ce bubon se montre dans le cours du premier ou du* deuxième septénaire qui suit l’apparition du chancre, pendant le quatrième ou le cinquième septénaire consécutifs au coït infectant.

Il se développe sans douleur, sans inflammation; aussi, grâce à cette indolence, est-il quelquefois ignoré du malade qui en est affecté. Il reste longtemps stationnaire et fait des progrès lents. Plusieurs ganglions lymphatiques sont engorgés en même temps ; ces ganglions multiples, durs, roulent sous la peau , séparés l’un et l’autre par un tissu cellulaire qui reste intact, et ils forment comme autant de bosselures dans le pli de l’aine.

11 peut arriver que, chez les sujets scrofuleux, le tissu cellulaire intermédiaire finisse par s’affecter, et donne lieu, avec les ganglions, à une masse

DES MALADIES virulentes.

plus ou moins sphérique, ovoïde, inégale, aplatie, allongée, pouvant occasionner au malade une gène dans la marche et certains mouvements. Mais le plus souvent ces tumeurs sont indépendantes, multiples, indolentes.

Le bubon dure beaucoup plus longtemps que le chancre qui a été sa cause occasionnelle; il persiste après la cicatrisation du chancre, et on le retrouve encore à une époque où il n’y a plus de trace de l’induration chancreuse. Ce bubon est plus facile à percevoir chez l’homme que chez la femme; il siège dans le groupe ganglionnaire qui correspond aux vais- ■ seaux lymphatiques du point où exisle le chancre. Le chancre de la verge s’accompagne de bubons inguinaux : ces bubons existent ordinairement des deux côtés. Le chancre île l’anus se complique également de bubons dans l’aine, avec celte particularité, toutefois, que ce sont les ganglions situés aux extrémités du ligament de Fallope qui sont engorgés. Dans le cas de chancres des lèvres, des bubons sous-maxillaires sont symptomatiques du chancre labial, etc.

Le plus ordinairement ces bubons sont indolents pendant toute leur période ; il peut cependant arriver de les voir s’enflammer et suppurer ■ chez les sujets strumeux. Bazin a même justement insisté sur la propriété que possède la syphilis d’éveiller la diathèse scrofuleuse. Voici, d’abord ce qu’on observe. Les engorgements multiples, indépendants, se' réunissent comme nous l’avons déjà vu, et l’inflammation se dessine d’une façon assez nette par un peu de chaleur et une douleur obtuse, légère. Quelques points présentent plus d’empâtement, mais moins d’in- ■ duration. La peau s’affecte lentement; elle devient plus chaude, prend une teinte rouge ; les parties les plus affectées se ramollissent et offrent peu à peu de la fluctuation. La gêne et la douleur augmentent, et le malade ne 1 peut que difficilement marcher. Ces phénomènes inflammatoires excitent; une réaction fébrile et déterminent des symptômes généraux. Enfin ce * bubon, s’il est abandonné à lui-même, s’ouvre dans un seul point ou dansplusieurs points où la peau est amincie.

Ce bubon peut donc suppurer, mais dans des conditions exceptionnelles, à la suite d’excès, de marche forcée, et, à ce moment, il a encore un caractère important : c’est que le pus produit n’est pas inoculable au malade lui-même. Est-il inoculable à un sujet sain? Nous ne sachons pas que l’expérience ait jamais été faite ; nous espérons qu’elle ne le sera point, mais il est fort probable que l’inoculation serait positive.

Si la syphilis primitive peut affecter le système lymphatique, comme nous venons de le dire, on peut voir également affectées secondairement différentes parties de ce même système, lorsque l’économie tout entière a subi l’infection. Ces bubons syphilitiques secondaires, dont nous dirons plus loin quelques mots, sont identiques quant à leurs caractères avec les bubons syphilitiques symptomatiques du chancre infectant. La cause de ces bubons syphilitiques secondaires a été différemment interprétée. Faut-il les regarder, avec Cullerier. comme symptomatiques d’une ulcération secondaire persistante, ou bien croire, avec Hicord, qu'ils sont le

DE LA SYPHILIS

résultat d’une infection générale sans cause locale occasionnelle ? L’époque de leur apparition pourra servir à répondre plus tard a cette question.

2° Bubon symptomatique du chancre mou. — Ce bubon accompag moins fréquemment le chancre mou que le précédent le chancre induré ; il ne se montre pas immédiatement; quelquefois même on ne 1 observe que longtemps après le développement du chancre mou. Ce caractère le différencie déjà delà variété précédente. Sa durée, qui est ordinairemen de plusieurs septénaires, peut être de plusieurs mois. Puche a même signalé un bubon qui se serait développé trois ans après l’apparition du chancre ; mais il est permis de faire quelques réserves sur ce fait.

Avec le chancre mou, le bubon n’est ordinairement que mono-ganglionnaire; il n’affecte que les ganglions superficiels, et s’accompagne de symptômes inflammatoires assez intenses. La peau s’amincit et 1 abcès s orn î e spontanément, ou bien le chirurgien prévient cet amincissement ainsi que le décollement consécutif de la peau, et pratique l’ouverture de l'abcès.

Le pus est plus ou moins lié, consistant, de bon aspect, ou bien il est séreux , mal lié , grumeleux : ces caractères divers du pus tiennent à une différence d’origine, l’un provenant du ganglion, l’autre du tissu cellulaire. Le pus provenant du ganglion est inoculable sur le sujet lui-même autant de fois que l’on voudra; si, dans certains cas, cette inoculation n’a pas réussi, et si l’on est arrivé à des résultats contradictoires, cela tient à ce qu’on a inoculé un pus provenant de l’inflammation du tissu cellulaire voisin, avant qu’il y ait eu mélange des deux pus. Cette remarque a une grande importance : elle montre le soin qui doit présider a ces inoculations ; elle apprend qu’on doit varier ses expériences, et inoculer uniquement avec du pus d’origine ganglionnaire. Le bubon suppuré, ouvert et abandonné à lui-même, présente les caractères suivants : les bords de l’ouverture sont inégaux, grisâtres, durs, dentelés, taillés à pic, décollés; le fond, qui a pour base le tissu du ganglion, offre également l’aspect chancreux; le tissu environnant est plus ou moins induré. Le bubon a peu de tendance à la cicatrisation, qui est dans ces cas toujours plus lente, plus embarrassée que dans la variété qui succède au chancre infectant.

3° Bubon phayédénique. — Le bubon virulent offre, comme le chancre qu’il accompagne, la complication phagédénique. Le bubon phayédénique est aussi rebelle que le chancre phagédénique; c’est lui que l’on voit quelquefois envahir la cuisse et aller jusqu’au genou, se cicatrisant çà et là, mais conservant toujours un point ulcéré.

â° Bubon sympathique. — Le bubon virulent n’est pas le seul qui accompagne le chancre mou; on voit quelquefois, dans ce cas, les ganglions devenir douloureux, se souder de bonne heure, soit entre eux, soit aux tissus ambiants, et former ainsi une tumeur unique ou tout au plus bilobée par le pli de l’aine. Cette tuméfaction inflammatoire ne suppure pas le plus ordinairement; c’est ce qu’on a appelé un enyoryement sympathique. Celte adénite sympathique s’observe encore quelquefois dans les cas de blennorrhagie. Alors les ganglions inguinaux sont légèrement tuméfiés, i. 42

1>ES MALADIES VIRULENTES

mus par un lissu cellulaire à peine empâté, qui les laisse séparés et mobiles; ils sont un peu douloureux à la pression; puis, au bout de huit à

dix jours, sans traitement, ils reviennent à leur volume et à leur sensi bilité ordinaires.

Diagnostic. — Le diagnostic comprend trois questions k résoudre :

lü e diagnostic des bubons et des autres tumeurs qui peuvent se montrer dans l’aine; »

2» Le diagnostic des bubons vénériens et des bubons scrofuleux*

3“ Le diagnostic différentiel des diverses espèces de bubons vénériens J 0 tans la plupart des cas,, il est facile de distinguer les bubons des* diverses tumeurs étrangères aux ganglions, avec lesquelles on pourrait l6S contondl,e- Ainsi, avec un peu d’attention, on les séparera des aôcèt» par congestion, des hernies inguinales , de V anévrysme de l’artère crurale Les antécédents elles symptômes concomitants ne permettent pas non. plus de les confondre avec la hernie crurale. La circonstance de l’existence de quelque plaie, de quelque inflammation cutanée, de furoncles, etc., dans des points voisins de l’aine et d’où les vaisseaux lymphatiques se rendent aux glandes inguinales, empêcherait de prendre pour un bubon syphilitique l’engorgement simple inflammatoire de ces glandesdéterminé par les affections dont nous venons de parler.

2° Ce diagnostic présente plus de difficulté pour les bubons strumeux ; il devient même très difficile dans quelques cas, où l’on voit des sujetsscrofuleux prendre la vérole, et la syphilis éveiller chez eux la diathèsescrofuleuse. La préexistence d’un chancre ne fournit pas dans ce cas de: bien précieuses indications.

Cependant, dans le cas de bubons scrofuleux, on est guidé, d’un côté, par la considération des traits généraux du malade, par des circonstances, antécédentes relatives à sa vie d’enfance, de puberté, de jeunesse, par la coïncidence d autres glandes engorgées ou suppurées sur les parties latérales du cou, tous signes de la diathèse scrofuleuse; d’un autre côté, par la considération du bubon lui-même. Lorsque ce bubon est scrofuleux, il marche très lentement; offre, au lieu de la dureté jointe à une légère élaslicité du bubon syphilitique, une consistance beaucoup plus molle, demeure longtemps stationnaire; gagne à la longue, et sans exacerbation remarquable dans le mouvement inflammatoire, la peau, qui devient violacée, amincie; enfin s’ouvre pour laisser échapper un pus granuleux, séreux. Ce bubon laisse à sa suite un ulcère scrofuleux qui résiste longtemps à toutes les médications employées, et ne s’améliore que sous 1 influence des progrès de l’âge, si l’individu affecté est encore jeune, ou sous l’influence d’un changement complet dans les conditions hygiéniques, ou par l’administration de l’iode, etc.

.» Quant au diagnostic différentiel des variétés du bubon vénérien, ce diagnostic ne présentera plus de difficulté après les développements dans lesquels nous sommes entré en traitant sa symptomatologie. L’adénopalhie syphilitique, par ses caractères de dureté, d’indolence, de mulli-

DE LA SYPHILIS

plicilé, se distingue suffisamment de l’adénite symptomatique du chancre mou, de cette adénite aiguë, douloureuse, superficielle, dont le pus est inoculable et dont les bords offrent l’aspect chancreux.

Au début, les adénites sympathiques inflammatoires seraient facilement prises pour l’adénite virulente symptomatique du chancre mou; la marche seule de la maladie pourra permettre d’établir le diagnostic.

Pronostic. — Le pronostic des bubons varie suivant leur cause ; les adénites sympathiques ne présentent aucune gravité; l’adénite virulente sera quelquefois d’un pronostic sérieux, surtout chez les sujets d’une mauvaise constitution. On sait, en effet, que ces bubons peuvent se compliquer de phagédénisme et persister pendant plusieurs années. L’adénopathie indolente est un signe de vérole constitutionnelle, elle est donc d’un pronostic sérieux, comme indice d’une maladie générale; mais, comme accident local, elle occasionne si peu de gêne au malade, que souvent même elle est méconnue par lui.

Traitement. — Le traitement est préventif ou curatif. 1° Pour avoir le plus de chance d’éviter le développement du bubon, les malades affectés de blennorrhagie et de chancres devront garder le repos; mais, malgré tous les soins préventifs, le bubon se développe souvent sans cause excitante. 2° Nous allons examiner maintenant le traitement curatif des diverses sortes de bubons.

1° Bubon sympathique. — Ce bubon ne demande pas un traitement bien énergique. Il suffit de conseiller le repos, des bains, quelques sangsues, et des cataplasmes sur la partie malade. D’ailleurs, pour le traitement de cette sorte de bubon, nous renvoyons le lecteur à l’article Maladies des GANGLIONS LYMPHATIQUES.

2° Bubon symptomatique du chancre induré. — Le traitement de cette sorte de bubon est celui de la syphilis constitutionnelle; si, par exception, ce bubon vient à suppurer, on l’ouvrira comme le bubon virulent.

3° Bubon virulent du chancre mou. — On a vanté à titre de moyens abortifs de la suppuration l’emploi topique delà glace, la compression, la cautérisation immédiate, les mercuriaux, etc.

La glace, dit-on, réussit quelquefois au début. Si, sous son influence, la tumeur augmentait et devenait douloureuse, on devrait renoncer promptement à ce moyen. La compression a eu aussi des succès éphémères, mais elle n’est pas sans inconvénient; en exagérant souvent la douleur, elle aggrave l’inflammation. On peut la pratiquer à l’aide de bandes roulées, ou bien avec du diachylon. On a conseillé aussi l’emploi d’une brique chaude ; ce moyen a une double action : par compression et par l’effet du calorique. Les autres moyens abortifs de la suppuration sont sans valeur. Les sangsues ne devront pas être employées dans le cas de bubon virulent, les petites plaies auxquelles elles donnent lieu pouvant se compliquer d’inoculations chancreuses.

Si le bubon est fluctuant, on conseille l’emploi des vésicatoires. Ceux qui ont vanté, ce moyen ont pensé qu’il produisait la résorption du pus et

UKS MA LAI (1RS VIRULENTES

a résolution du bubon. Mais on a soutenu avec raison qu’on n’agissait ainsi que contre les bubons non virulents, c’est-à-dire fournissant un nus simple. La solution de celle question est à peu près impossible- le diagnostic du bubon virulent et du bubon non virulent n’oflre aucune certitude avant 1 ouverture de l’abcès, et l’inoculation du pus est, avec l’aspect des bords, le seul critérium. En obtenant la résolution, on ne peut donc pas dire si le pus était ou non inoculable, si les bords auraient eu ou non l’aspect cbancreux. Mais nous pouvons affirmer que nous avons mi réussir ce moyen employé d’après la méthode de Cullericr sur un bubon manifestement fluctuant (vésicatoire pansé avec de la teinture d’iode). Malapert d’abord, et plus tard Reynaud (de Toulon), ont préconisé une méthode de traitement assez commode pour donner passage au pus lorsque ces bubons suppurent. Leur procédé consiste à couvrir la tumeur d’un vésicatoire de la largeur d’une pièce de 50 centimes à 1 franc, et à ‘ppliquei ensuite sur la surface de la peau privée de son épiderme un plumasseau de charpie imbibé d’une solution de 20 grains de sublimé corrosif par once d’eau. Ce plumasseau doit être laissé environ deux heures sur la surface vésiquée, pour être plus tard remplacé par un cataplasme de farine de graine de lin laudanisé. Dès que l’eschare commence à se détacher, le pus filtre à travers ses fissures et s’écoule peu à peu. A la chute de l’eschare, et, selon son degré de profondeur et les effets produits, on répète l’application de la solution de sublimé, ou seulement on se contente de toucher la surface dénudée à l’aide d’un pinceau qui en est imbibé.

Si l’emploi de tous ces moyens ne réussit pas, il faudra donner issue au pus, et ne pas laisser le bubon s’ouvrir de lui-même. Le bistouri devra être préféré aux caustiques pour cette ouverture; et les incisions petites et multiples conviennent mieux que les incisions larges. Nous traiterons plus amplement, à l’article Adénite, quelques points de cette thérapeutique omis à dessein ici.

3° Lymphangite syphilitique.

Les vaisseaux lymphatiques qui s’étendent du chancre au bubon peuvent être affectés dans les différentes formes de chancres dont nous venons de parler, et cette lymphangite présentera trois variétés à étudier:

1° Elle peut être simplement inflammatoire et compliquer le chancre mou.

2° Elle peut, étant aussi symptomatique d’un chancre simple, être virulente : dans ce cas, le pus qu’elle sécrète est inoculable sur le sujet luimême; c’est un chancre sur le trajet des lymphatiques, et nous n’y insisterons pas.

5° Enfin, avec le chancre induré ôn observe un engorgement spécifique des vaisseaux lymphatiques auquel on ne peut pas attacher l’épithète d’inflammatoire et qui est indolent comme l’adénopathie, de ce chancre. Sorni-

IIL LA SYPHILIS.

mering, Vacca Berliughieri, Ricord et Bassereau ont fait connaître cette lésion. Selon Bazin, on peut encore observer chez des malades affectés de syphilis constitutionnelle, à la face interne des membres supérieurs et inférieurs, de petits cordons lymphatiques remarquables par leur dureté. Nous ne nous occuperons ici que de la troisième sorte de lymphangite. La lymphangite symptomatique du chancre infectant ne s’observe pas seulement dans le cas de chancre des organes génitaux; on l’a encore signalée dans le cas de chancres situés dans d’autres régions, mais, les faits de lymphangite de la verge sont les plus fréquents et ils nous serviront de type pour notre description.

Ordinairement, le cordon dur que forme cet engorgement lymphatique suit le trajet de l’artère et de la veine dorsale de la verge, quelquefois les faces latérales des corps caverneux. On apprécie son volume et sa direction en le prenant entre les doigts; quelquefois il n’a que à à 5 centimètres de longueur; dans d’autres cas, on peut le suivre jusqu’à la racine du pénis. Son calibre est ordinairement variable et parsemé de renflements.

Ces cordons ne sont pas en général douloureux spontanément, ni même par la pression; beaucoup de malades même ne les avaient pas remarqués, et il faut l’examen du médecin pour attirer leur attention silices nodosités. Cette indolence fait qu’on n’a pas de notions précises ni sur leur époque d’apparition, ni sur leur mode de développement. Ils sont mobiles sous la peau, qui n’offre aucune altération; ils s’accompagnent d’adénopathies indolentes, et l’engorgement spécifique des lymphatiques est d’autant plus développé que l’adénopathie esL elle-même plus marquée. Cette circonstance fait que la valeur diagnostique de celte lésion est médiocre, puisque, dans les cas difficiles, elle n’existe pas, et qu’on ne l’observe que lorsque le diagnostic de la syphilis est évident. Sa marche est chronique, sa durée varie de un à six mois; elle se termine ordinairement par résolution. Quelquefois cependant cette lymphangite a suppuré; nous ne sachons pas qu’on ait inoculé ce pus; mais si cette inoculation eût été pratiquée, on eût sans doute obtenu les mêmes résultats que ceux donnés par l’inoculation du pus du bubon et du chancre : mêmes causes, mômes effets.

On a rarement eu l’occasion de faire l’autopsie des malades affectés de cette variété de lymphangite; mais Bassereau a pu examiner cette lésion sur un malade qui avait succombé à une maladie intercurrente. 11 a pu constater que l’artère et la veine dorsale du pénis étaient dans un état de parfaite intégrité, et que le canal fisluleux (la lymphangite avait suppuré) n’était qu’un vaisseau lymphatique hypertrophié, à parois dures et épaissies, diminuant de volume vers son extrémité pubienne, cl allant se perdre dans les ganglions inguinaux droits, tandis que son autre extrémité se terminait dans le tissu qu’avait occupé l’induration du chancre.

Le diagnostic de la lymphangite syphilitique ne présente pas ordinairement de difficultés; on ne pourrait prendre le cordon auquel elle donne lieu pour l’artère et la veine dorsales de la verge. La seule erreur

DKS MALADIES VIRULENTES.

consisterait à confondre la lymphangite aiguë avec la lymphangite syphilitique; niais en étudiant la cause qui a donné lieu à la lésion des vaisseaux lymphatiques, aux symptômes aigus dans un cas, indolents dans l’autre, on arriverait facilement à un diagnostic vrai. L’inoculation pourrait toujours faire distinguer une lymphangite suppurée syphilitique d’une lymphangite symptomatique du chancre simple.

Le pronostic est grave, parce que cette affection est l’indice d’une maladie constitutionnelle; mais comme symptôme local, la lymphangite n’oflre pas de danger, elle ne cause aucune gène; le malade s’en aperçoit a peine, et elle se termine ordinairement par résolution.

Si la maladie se terminait par suppuration, elle pourrait être suivie d’une fistule d’une durée fort longue, et le pronostic deviendrait ainsi plus sérieux.

Le traitement de la lymphangite syphilitique rentre dans le traitement de la syphilis constitutionnelle.

•t° Végétations.

Les végétations ne sont pas pour nous un accident syphilitique, et nous ne devrions peut-être pas en parler ici. Mais comme elles peuvent prendre naissance sur la cicatrice du chancre induré, et fournir alors une sécrétion de nature contagieuse, nous allons en dire quelques mots. Ce sont des productions épigéniques, ordinairement très vasculaires, à base sessile ou pédiculée, et dont la surface présente des sillons qui les divisent en lobes. L’aspect particulier qu’elles présentent les a fait désigner sous les noms de poireaux, de fies, de choux-fleurs.

Les végétations se montrent sur tous les points du corps; mais c’est surtout aux organes génitaux sur le gland, à la face interne du prépuce, à l’ouverture du canal utéro-vulvaire qu’on les voit le plus fréquemment. Ce siège de prédilection les a fait considérer pendant longtemps comme des manifestations syphilitiques. Mais une observation plus attentive a montré que la syphilis n’était pas la seule maladie qui donnât naissance aux végétations, et que ces productions se développaient toutes les fois qu’il y avait une cause irritante quelconque : le pus des blennorrhagies, comme celui des plaques muqueuses. Les sécrétions muqueuses des femmes enceintes sont des causes aujourd’hui bien connues de végétations, et Thibierge a écrit sur ce fait un travail très intéressant (1).

Bazin a émis sur la nature des végétations une opinion qui mérite d’ôtre signalée : ce savant médecin considère les végétations comme le résultat de l’action locale du pus syphilitique; ce n’est pas pour lui l’expression d’une maladie générale, c’est seulement un effet local du pus virulent; mais ce pus est nécessaire pour la production des végétations. Bazin a sans doute raison de faire des végétations une affection locale; mais pourquoi faire intervenir pour son explication le pus syphilitique? Le fait de végétations observées chez des malades n’ayant pas été exposés

(1) Archives de médecine, mai 1856.

DK KA SYIMHKIS.

DE LA SYI'IIIL®.

n cette sécrétion virulente renverse absolument cette manière de voir.

Diday, qui adopte sur l’essence des végétations une opinion à peu près semblable à la nôtre, cherche en outre à établir que les végétations sont par leur nature semblables aux verrues, et que les malades affectés de végétations ont eu ordinairement des verrues. Il cite à l’appui de son opinion une statistique dans laquelle sur 79 personnes affectées de végétations, à 7 disaient avoir eu des verrues, et 32 ne les avaient pas remarquées. Mais pour donner à l’opinion de Diday toute sa valeur, il faudrait que l’ingénieux syphilographe lyonnais fit une contre-statistique. Si l’on prenait 79 personnes n’ayant jamais eu de végétation'?, il est probable que sur ces 79 personnes à 7 au moins auraient eu des verrues !

La non-spécificité primitive des végétations ne nous permettrapas de nous étendre sur leur histoire, qui est d’ailleurs peu compliquée. Un seul cas présente^ point de vue du diagnostic, des difficultés sérieuses : c’est lorsque, dans le cas de phimosis, des végétations se développent entre le gland et le prépuce. Il peut arriver alors que par suite d’hémorrhagies répétées et de matières sécrétées par les végétations, les parties malades prennent l’aspect du cancroïde de la verge et cette erreur de diagnostic a quelque- | fois coûté aux malades la perte d’un organe important. Nous reviendrons sur ce diagnostic en traitant du cancer du pénis ; nous voulions seu'ement indiquer ici l’erreur dans laquelle quelques chirurgiens sont tombés. Les formes différentes que les végétations peuvent présenter leur ont fait donner les noms bizarres que nous avons déjà indiqués. Quand elles sont 1 volumineuses, et qu’elles existent chez des malades malpropres, dans des régions déjà humides, les liquides qu’elles sécrètent prennent une odeur repoussante, caractéristique. Abandonnées à elles-mêmes, elles i augmentent ordinairement de volume ; cependant chez les femmes enceintes elles diminuent, et tombent même quelquefois complètement après l’accouchement. Leur pronostic est d’une manière générale peu sérieux; mais le siège de la végétation pourrait être, dans certains cas, une complication grave. Il suffit de citer l’exemple des végétations du larynx.

Le traitement des végétations est bien simple. Il suffit de les couper ; mais, dans certains cas, cette opération sera assez laborieuse. On a vu des végétations faire corps avec le gland, que l’on était obligé pour ainsi dire de sculpter. Dans le cas de phimosis, on commencerait par élargir la voie en incisant le prépuce.

L’opération faite, il sera bon de toucher la plaie avec du perchlorure de fer ; ce moyen est un peu douloureux, mais il paraît prévenir les récidives. Chez les sujets pusillanimes qui craignent l’excision, je conseille d’employer une poudre d’alun et de sabine pour panser chaque jour les végétations. Quand elles sont en petit nombre, elles se dessèchent peu à peu et finissent par tomber. On a aussi employé la cautérisation avec le nitrate acide de mercure, l’acide nitrique, et dans ces derniers temps on a beaucoup préconisé l’acide chromiquc. Il suffit, en effet, de toucher la végétation avec un pinceau imbibé de cet acide en solution cou-

DES MALADIES VIRULENTES

centrée, et le lendemain ou le surlendemain la végétation tombe desséchée. Si les végétations sont trop volumineuses, il ne faudra en cautériser qu’une partie; car l’absorption de l’acide chromique en trop grande quantité donne lieu à des accidents très sérieux.

Le traitement local est suffisant, et nous ne conseillons aucune médication générale, à moins qu’il n’y ait d’autres complications franchement syphilitiques.