Accidents généraux constitutionnels

Le groupe d’accidents que nous allons décrire maintenant témoigne de l’infection générale de l’économie par le virus syphilitique : la syphilis est devenue constitutionnelle. Toutes les parties du corps, tous les tissus peuvent donc, à un moment donné, devenir le siège d’une de ces manifesta- | tions multiples de la vérole; mais on a remarqué que, parmi ces accidents, les uns se montraient avant les autres, et de là on a été conduit à admettre des accidents secondaires et des accidents tertiaires. Cette division a une valeur réelle au point de vue du diagnostic et de la thérapeutique; mais quand il s’agit de faire une description des symptômes de la syphilis, il nous paraît plus utile de ne pas nous renfermer dans les limites étroites ' de cette classification, et d’énumérer les manifestations syphilitiques dans i les différents systèmes anatomiques, en suivant toutefois le mieux possible, l’époque d’apparition des phénomènes morbides.

Avant de décrire successivement ces manifestations multiples de la syphilis, nous allons faire connaître brièvement ce qu’on entend par accidents secondaires et accidents tertiaires.

Le chancre infectant est suivi d’une manière générale, six semaines ou deux mois environ après son apparition, des divers symptômes que l’on a nommés accidents secondaires de la syphilis. Ces symptômes sont, pour ne parler que des plus importants, quelques phénomènes généraux, auxquels on a donné le nom de fièvre syphilitique , certaines manifestations du côté de la peau, des membranes muqueuses, des ganglions lymphatiques, de l’iris, etc.

D’après Hunter et Ricord, la syphilis constitutionnelle se présente sous la forme d’une maladie qui, s’avançant dans sa marche progressive de la périphérie au centre du corps, attaque d’abord les membranes tégumentaires dans sa première période, et finit par envahir les tissus fibreux et les os dans la seconde. Bassereau comprend la syphilis un peu différemment, et sa manière de voir nous paraît plus conforme à l’observation des faits. Dans l’opinion de ce syphilographe distingué, la syphilis, en se généralisant, attaque indifféremment les membranes tégumentaires ou le tissu osseux, mais elle affecte d’abord superficiellement ces tissus, et n’envahit qu’ultérieurement leurs couches profondes. On s’explique ainsi bien mieux les céphalalgies qui se montrent au début de la période secondaire, et cette évolution progressive de la syphilis qui

1)K LA SVriULlS.

, . Ao Dlus cn plus en profondeur chaque Lissu ; ce qui l'ail qu’une.

K mesure que la syphilis se perpétue dans l'économie, e le produit donc des manifestations de plus en plus profondes dans les divers tissus. C sont elles qu'on distingue sous le nom A’accidents tertiaires. Ces accidents sont des phénomènes ultimes de la maladie, mais assez souvent i a ne se manifestent point, et la syphilis ne dépasse pas la période des c cidents secondaires ; un traitement régulier peut aussi s opposer a Un successive de ces phénomènes. Les accidents tertiaires ne se montrent guère avant le sixième mois qui suit l’accident primitif mais les voit aussi apparaître ii une époque très éloignée du début de la cercle c'est-à-dire au bout de vingt années et plus. J ai vu en 18fta, dans le service de Ricord, un malade atteint d'accidents tertiaires (gommes slippurées à l'avant-bras), et chez lequel l’accident primitif s était montre

le lendemain de la bataille d’Eylau (1807).

Les accidents tertiaires peuvent se manifester sur la peau, et nous décrirons ces formes tardives avec les syphilides, mais ils s’observent surtout dans le tissu cellulaire sous-cutané, les muscles, les os, les viscères.

Le caractère principal de ces lésions, c est le dépôt dans les tissus d’une matière plastique qui passe au ramollissement et a la fonte puiu-

lente.

1“ Prodromes de la syphilis constitutionnelle.

Quelques semaines après l’apparition du chancre, on observe certains symptômes qui tantôt coïncident avec les syphilides, tantôt précèdent ces manifestations cutanées. Ces phénomènes prodromiques consistent en une certaine altération des traits, une courbature assez prononcée et un malaise général. Les yeux paraissent fatigués; les malades sont très faibles; ils ont des vertiges, des éblouissements, des accès fébriles à cachet intermittent, accès qui se montrent tantôt le soir, tantôt la nuit, et qui s’annoncent le plus souvent par de la chaleur et de la sueur sans frisson initial. Des céphalalgies nocturnes très intenses accompagnent ces accès fébriles. Leur siège principal est au-dessus des orbites, mais elles s’expriment aussi sur tous les points de la tête; parfois toute la peau du crâne esthyperesthésiée.Ces céphalées se déplacent très facilement, mais résistent au sulfate de quinine. Les douleurs ne siègent pas seulement à la tête, elles occupent aussi les articulations. Ce sont les grandes jointures, celles des épaules, des coudes, des genoux, qui paraissent prises de préférence; on observe aussi des douleurs musculaires crampoïdes. Ces douleurs

DES .MALADIES VIRULENTES

pci i-articulaires et musculaires sont fugaces, nocturnes, non exagérées par la pression comme celles qui tiennent à une exostose; elles disparaissent quelquefois très rapidement sans cause connue, et, à l’inverse des douleurs dues à quelque état inflammatoire, elles s’éteignent par les mouvements. Enfin le traitement spécifique les efface rapidement.

En même temps il y a des troubles du côté de l’estomac, des douleurs gastralgiques, de l’inappétence ; souvent les malades accusent des battements de cœur, et l’intensité de ces troubles cardiaques paraît en rapport avec un bruit de souffle dans les vaisseaux du cou. lticord, qui a fait souvent analyser par Grassi le sang des syphilitiques à cette période, a noté la diminution du chiffre des globules et une augmentation dans la proportion de l’albumine (1).

A quelle époque de l’évolution syphilitique observe-t-on ces symptômes? Déjà nous avons dit que tantôt ils précédaient la roséole, tantôt coexistaient avec elle. Nous ferons connaître, en traitant de cette syphilide, la statistique de Bassereau, qui fixe le moment de son apparition par rapport a 1 époque de la contagion, et nous nous bornerons maintenant à constater que ce médecin, dans 107 observations, a trouvé une moyenne de trente jours pour l’époque d’apparition des prodromes. Diday a aussi étudié ce point important ; il ne prend plus comme limites, d’un côté l’époque de la contagion, de l’autre l 'apparition, delà roséole; mais il part du jour où le malade s’est aperçu pour la première fois de l’existence de chancres, et son autre limite consiste dans l’apparition ou de la roséole, ou de la fièvre syphilitique, ou de l’engorgement cervical postérieur, ou de tout autre symptôme syphilitique. Sa statistique porte sur 52 cas, colligés en vingt mois; or sur 38 de ces cas, soit près des ù/5c’ des cas, le premier signe de l’infection générale s’est manifesté du trente-cinquième au cinquantième jour. En moyenne, la roséole a éclaté quarante-six jours après le débul du chancre.

La statistique résout ainsi approximativement la question de {'incubation de la syphilis secondaire.

2° Syphilides.

Historique. — Les affections cutanées de nature syphilitique se sont montrées, comme nous l’avons déjà établi, avant l’apparition de ce qu’on a appelé la grande épidémie du xve siècle. Elles avaient été confondues avec d’autres maladies dans la description si confuse que les anciens ont donnée des mentagres et de la lèpre.

A partir du xve siècle, on retrouve, éparses dans les différents écrivains, des relations complètes des affections cutanées syphilitiques. Nicolas Massa, Fracaslor, Grunbeck, Pierre Pinctor, en ont fait un tableau dont certains détails sont tellement saisissants, qu’on peut les citer encore

(1) Ricord, Leçons sur le chancre , 2B édition, 1860, p. 185.

1)E IiA SYPHILIS. OD '

■ aujourd’hui. Ainsi Nicola Massa, on parle comme de: « Pustulæ cum 1,) quadam durilie... cl malo colore in capite totQ vol fronte, circa origi- || » nom capillorum. » JeanManardi décrit ccs éruptions serpigineuses qui K guéries sur un point, s’étendent sur un autre : « Etubi cicalricem cond » traxisse videntur, alio vol eodem loco rumpentia, medieos, multôque fl| i) magis patientes ipsos eludunt. » Musa Brasavole remarque leur colora- | tion : « Pustulæ extranci coloris. » Et Aloysius Lobera ajoute : « Adest î » et tristis color in capite et fronte. » Fallope cherche à caractériser cette j coloration, qu’il compare à celle du jambon : « Color non potest expli- » cari; non enim est ruber, non albus, non pallidus... Secate per trans- » versam pernam, talis est color pustularum sine cortice. »

ICe soin qu’avaient mis ces auteurs à décrire les affections de la peau dues à la vérole, fit croire à quelques médecins que cette maladie s’était manifestée primitivement sur la peau. Cette opinion fut soutenue par Alibert, dans sa Monographie des dermatoses (tome II, page 3A2). Il s’appuyait sur ce que ces affections de la peau constituaient le type le plus saillant de l’épidémie du xve siècle. Sans doute, comme le fait remarquer Gibert, qui a combattu cette opinion dans un mémoire inséré dans le tome X des Mémoires de l'Académie de médecine , les symptômes cutanés paraissent les traits les plus saillants de la description de cette épidémie. Mais sommes-nous fixés sur la nature de cette épidémie? Loin de là, assurément.

Pour détruire l’assertion d’Alibert, il suffit de rappeler les passages déjà cités des auteurs anciens où l’on parle des ulcères des parties génitales suivis d’accidents constitutionnels. Nous citerons encore quelques auteurs qui nous apprennent que la syphilis commençait au xve siècle comme aujourd’hui par un accident local. Alex. Benedetti (de Vérone), en 1 ù 9 7 , disait : « Les parties génitales des femmes ont commencé à être misérablement infestées du mal français.» Et Jérôme Fracastor ajoutait: «II vient à la plupart des malades des chancres aux parties honteuses. » Gaspard Torella a même décrit le mal français sous le nom de pudendagra. Enfin Jacques de Catanée écrivit, en 1505, qu’on avait donné ce nom de pudendagra au mal français, parce qu’il commence aux parties génitales infectées dans le coït exercé avec une femme impure.

Les plus importants travaux à consulter sur les syphilides, en dehors des traités généraux de Rayer, Cazenave et Schedel, Simon sur les affections de la peau, sont les suivants :

Ai, bers, tieber die Erkenntniss und Cur d. syph. Hautkrankheilen. [Sur le diagnostic et le traitement des syphilides.] Bonn, 1 832. — Humbert, Manuel pratique des maladies de la peau appelées syphilides , d'après les leçons de M. Bietl. Paris, 1833. — Martins, Mémoire sur les causes générales des syphilides. Paris, 1 838. — Gibert, Mémoire sur les syphilides ( Revue médicale, avril 1841). — Legendre, Nouvelles recherches sur les syphilides (thèse de Paris, 1841). — Cazenave, Traité des syphilides. Paris, 1 843. — Bassereau, Traité des affections delà peau symptomatiques de la syphilis. Paris, 1852. — Bazin, Leçons théoriques cl cliniques

DKS M A LA DI ES VIUULKM’ES.

i88»* “ Hardv, iwn. sur les maladies il-. I a peau., IIollet, Recherches sur plusieurs maladies de la peau réputés *

jan^eMSeO?14"’ ,’^COn®^Wl, d° rallac,ier ù ,a (Archives de médecine,

i vision. — La dénomination do syphilides a élé créée par Alibertjusqu a lui on désignait sous le nom de pustules toutes ces affections 4 cutanées de nature spécifique.

Les Premières divisions des syphilides furent établies par Gaspard

orella (1498) : « Species pudendagræ sunt plures, nam alia est sicca, J » alla est liumida.» Il subdivise ensuite ces éruptions sèches et humides en trois groupes : «Sicca est triplex; humida etiam est triplex.» Antoine Be- ■ nniem (1507) admit cinq variétés de ces affections, et Loniceno, prenant pour base de classification les idées humorales de son époque, donna aux diverses formes de pustules les noms de bilieuses, mélancoliques, phlegmasiques, sanguines.

Tous ces auteurs confondaient avec les éruptions syphilitiques un grand nombre d’affections cutanées étrangères à la vérole. Ainsi on décrivait une dartre et une teigne syphilitiques. Cette dernière ne pouvait guérir que par l’arrachement des cheveux.

Plenck (1783) admit dix espèces syphilitiques : 1° gulta rosacea vel maculæ syphiliticæ, 2° scabics vcnerea, 3° herpes syphililicus, 4" tinea veneiea, 5° mentagra venerea, 6° impétigo venerea, 7° verrucæ venereæ,

8° condylomata venerea, 9° aphthæ venereæ, KL rhagades venereæ.

Cullerier 1 ancien publia en 1820, dans le Dictionnaire des sciences médicales; en collaboration avec Bard, un article sur les pustules vénériennes, qu il divisa en onze classes : ortiées, miliaires, galeuses, lenticulaires, mensées, muqueuses, séreuses, squameuses, croûteuses, ulcérées, végétatives.

Alibert (1) créa le nom de syphilide. La création de ce mot eut un double avantage : il constitua dans la pathologie cutanée une famille des plus naturelles, et enleva au mot' pustules la signification erronée qu’on lui donnait; mais la classification qu’Alihert proposa pour ces éruptions syphilitiques fut loin d’être aussi heureuse que la dénomination qu’il avait imaginée.

Il divisait les syphilides en trois branches : pustulantes, végétantes, ulcérantes.

Les syphilides pustulantes renfermaient douze variétés : squameuse, crustacée, pemphigoïde, lenticulaire, en grappe, merisée, miliaire, ortiée, serpigineuse, scabioïde, varioloïde, tuberculeuse.

Les syphilides végétantes comprenaient six variétés : framboisée, en choux-fleurs, en crêtes, en poireaux, en verrues, en condylomes.

Les syphilides ulcérantes n’avaient que trois variétés : serpigineuse, en profondeur, en pente.

(1) Nosologie naturelle, etc. Paris, isas.

DE LA SYPHILIS

Toutes les classifications que nous venons de passer en revue sont pas-

Î, süjIcs du môme reproche : les divisions et subdivisions sont trop nombreuses. En outre, les notions trop vagues que l’on avait de la maladie syphilitique firent ranger dans ce groupe morbide des affections qui 1 Savaient rien de spécifique. C’est ainsi que Cullerier comprenait dans ses j pustules ortiées l’urticaire; sa gale syphilitique n’était autre chose qu’une j éruption syphilitique compliquée de gale. Lagneau avait fait de la teigne | une manifestation spécifique; on avait aussi rangé dans le type syphi- .i litique des affections purement darlreuses. Enfin la même confusion se : retrouve dans Alibert. Il appartenait à Biett d’apporter l’ordre et la netteté dans ce groupe si important de la pathologie cutanée. Appliquant . à la syphilis le système de Willan et de Batemann, il créa six classes de syphilides : exanthématique, vésiculeuse, pustuleuse, tuberculeuse,

Les idées fécondes de Biett ont été développées par ses élèves, qui sont

arrivés ainsi à donner au diagnostic des syphilides une très grande précision. Nous citerons surtout ici les travaux de Cazenave, Gibert, Rayer, Humbert, Legendre, Marlins, Hardy, Bassereau. Ce dernier a publié sur les syphilides un ouvrage très important, que nous avons indiqué et que nous aurons souvent l’occasion de citer. C’est dans ce travail riche d’observations inédites que Bassereau établit la doctrine de la dualité chancreuse, et, par des statistiques d’une très grande valeur, précisa l’époque d’apparition des diverses syphilides et les accidents auxquels elles succédaient. Il admet, avec les auteurs que nous venons de citer, la classification de Biett, en lui faisant subir quelques modifications qui n’en altèrent en rien la nature.

Ricord avait déjà depuis longtemps, dans ses leçons et dans ses publications, insisté sur l’importance qu’il y aurait à tenir compte de l’évolution de la maladie dans la classification des éruptions spécifiques, et il distinguait les syphilides en éruptions précoces et éruptions tardives. Bazin, revenant sur cette idée et s’appuyant aussi sur la méthode de Biett, proposa une classification qui, tenant également compte de ces deux données précieuses, repose sur l’évolution de la maladie et la nature des lésions élémentaires. Il admet deux grandes classes de syphilides : les syphilides résolutives et les syphilides ulcéreuses.

Les éruptions résolutives sont exanthématiques ou circonscrites.

Les syphilides exanthématiques sont : érythémateuses, papuleuses, pustuleuses, vésiculeuses.

Les syphilides circonscrites se divisent en tuberculeuses, pustulo-crustacées, papulo-vésiculeuses.

Les syphilides ulcéreuses sont : puro-vésiculeuses , tuberculo-ulcéreuses, gommeuses.

Toutes ces divisions se subdivisent encore en un assez grand nombre de variétés.

Cette classification aurait de grands avantages si elle n’était pas aussi

papuleuse, squameuse.

DES MALADIES VIRULENTES

compliquée ; elle a eu outre le tort de créer des dénominations nouvelles pour les substituer a des noms acceptés jusque-là.

Il est encore une autre classification sur laquelle nous devons dire quelques mots. Cazenave a divisé les syphilides en primitives et consécutives • mais les syphilides primitives répondent pour lui à une syphilis d’emblée: ce sont des manifestations cutanées qui ne seraient précédées d’aucun accident local ; les syphilides consécutives ont toujours pour antécédent r C,hanCre’ U"e ou un bubon. Nous „'avonS pas *2

cc due que nous n acceptons pas cette division, car nous n’admettons pas de syphilis sans chancre.

claÏeT dmSer°nS’ d aprèS leS principes de WiPan> les syphilides en huit

1° Erythémateuse,

2° Papuleuse ,

3° Vésiculeuse, ha Bulleuse ,

5° Pustuleuse,

6° Maculeuse,

7° Squameuse ,

8° Tuberculeuse.

Mais nous étudierons à part les plaques muqueuses, dont les auteurs apprécient différemment la nature de la lésion élémentaire ; les uns, voyant dans cet accident une papule ou une pustule, d’autres les rangeant parmi les tubercules.

Symptomatologie. — Avant de décrire les diverses variétés de sypbi- 1 ides, nous devons faire connaître quelques caractères généraux qui appartiennent, a toutes les espèces de ce groupe, et qui sont le cachet du type syphilitique. Ces caractères se tirent de la couleur, de V absence de prurit, de la disposition en groupes arrondis, etc.

Cette coloration, sur laquelle Fallope avait insisté, que Swediaur appelait cuivrée, n est pas aussi fréquente qu’on l’a dit, et son importance a été exagérée. On ne la retrouve qu’à la dernière période des syphilides exanthématiques ; elle se montre surtout dans les variétés papuleuses et tuberculeuses.

L absence du prurit est d’une grande valeur pour le diagnostic de ces éruptions. Sur dix-sept malades observés par Legendre, un seul accusa une démangeaison assez vive; les syphilides du cuir chevelu font exception et sont ordinairement prurigineuses. La dissémination de l'éruption est un signe qui se rencontre dans les syphilides précoces, et la disposition en groupes arrondis, en cercles ou demi-cercles, s’observe surtout dans le cas d’éruptions tardives. La polymorphie des diverses éruptions précoces a aussi une grande importance.

Liett insistait beaucoup sur l 'aspect des squames qui 11e recouvrent pas complètement la papule syphilitique, et sur le liséré épidermique qui la circonscrit.

DE LA SYPHILIS

Les cicatrices blanches, déprimées, précédées de maculalures livides, disséminées sur le corps, indiquent des accidents de transition : ces cicatrices en groupes arrondis sont les restes d’éruptions tardives. Bassereau a aussi signalé de petites cicatrices qui servent de bordure à de grandes plaques cicatricielles, et qui, dans certains cas, ont permis de croire à une syphilis plutôt qu’aux vestiges d’une brûlure.

Si nous indiquons encore la chronicité des éruptions, le traitement mercuriel, pierre de touche de leur nature, nous aurons épuisé tous les caractères généraux que l’on a donnés comme spécifiques de ces éruptions. Chacun isolément n’a pas une valeur absolue; mais, réunis, ils permettent dans la plupart des cas d’affirmer la syphilis. Ajoutons que ces éruptions sont souvent accompagnées d’autres accidents spécifiques. On observe les traces de l’ulcère primitif avec son adénopathie; un engorgement cervical postérieur; l’alopécie, des plaques muqueuses, des céphalées nocturnes ; des douleurs rhumatoïdes dans les épaules, les coudes et les genoux; et plus tard des exostoses, des dépôts plastiques dans la tunique albuginée; etc., etc.

En outre, toutes les éruptions syphilitiques ont un ensemble propre, un cachet spécial qui permettent à un observateur instruit de diagnostiquer cette maladie. Déjà Fernel avait fait cette remarque. « Omnium » harum pustularum et ulcerum ab aliis simplicibus dislinctio, vix plane » et ad unguem litteris explicari potest; oculorum intuitu et frequenti » aspectione cognoscenda. »

a. Syphiiide érythémateuse. — Cette classe correspond aux pustules ortiées ou formiculaires de Trappe et Lagneau, Cullerier etAlibert, à la roséole de Biett. 11 y a plusieurs variétés d’érythème syphilitique. Cazenave admet la roséole et l’érythème papuleux; Bassereau, l’érythème maculeux et 1 érythème papuleux; Bazin, la roséole maculeuse, granuleuse, squameuse, papuleuse.

Cet exanthème ne manque presque jamais; et si l’on n’en retrouve pas toujours les traces, c’est que, ne réveillant aucune sensation désagréable, il peut naître et parcourir toutes ses périodes, sans que le malade et le médecin s’en soient aperçus; souvent, en elfet, il faut une circonstance foi tuile pour le constater. Le malade s’en apercevra par hasard, en sortant d’un bain, ou bien parce que son attention sera attirée par un autre accident, comme l’angine ou la céphalée.

Les deux variétés que nous admettrons, V érythème maculeux et V érythème papuleux , peuvent être isolées; d’autres fois on les rencontre sur la même personne : on voit sur l’abdomen et sur le tronc de la roséole papuleuse, tandis qu’aux membres on observe seulement des macules.

L 'érythème maculeux est caractérisé par des taches sans saillie, de couleur rose ou rouge pâle, disparaissant complètement, par la pression des doigts. L’érythème papuleux est constitué par des taches le plus souvent

dun rouge vif, quelquefois d’un rouge foncé, cuivré, qui forment des saillies manifestes.

UES .MALADIES VIRULENTES

L’éruplion se développe le plus souvent avec lenteur; elle apparaît d’abord sur le ventre, les flancs, les parties latérales ou inférieures du thorax,: et débute par de petits points rouges plus vasculaires que les partiesvoisines. Ces points, en se réunissant, constituent les taches de roséole. La région antérieure de l’aisselle, les épaules, le dos et les lombes sont encore pour la roséole des lieux d’élection. On l’observe beaucoup plus rarement sur la face, le cuir chevelu, la nuque; dans ces points, on : trouve ordinairement d’autres éruptions. La nuque et la racine des cheveux sont souvent le siège, dans ce cas, de papules cuivrées dont la présence sur le front répond à une des variétés de ce qu’on a appelé la corona Veneris. Le sillon naso-labial est aussi le siège de papules rosées surmontées de quelques croûtes.

La couleur de l’érythème est très variable; elle est rarement cuivrée, comme on l’a dit à tort. Des taches à différents degrés de développement donnent lieu aune autre teinte que J.-L. Petit a caractérisée du nom de peau fruitée. Quand la roséole disparaît, elle laisse des macules que Gibert a regardées comme plus caractéristiques que la teinte de la roséole ellemême. En effet, cette éruption offre des nuances très diverses; elle a quelquefois toute la vivacité d’une affection aiguë; dans d’autres cas elle est d’une grande pâleur.

Les taches de l’érythème ont dans certains cas une disposition déterminée en cercle , en demi-cercle , en corymbe ; dans d’autres circonstances, la forme générale qu’affecte l’éruption est aussi irrégulière que le contour de chaque tache.

Mais il est rare qu’un malade affecté d’érythème syphilitique présente ce seul symptôme, et Bassereau a donné sur ce point comme sur beaucoup d’autres, concernant l’histoire des syphilides, une statistique d’un très grand intérêt. Ainsi il a observé que sur 153 malades affectés de roséole, 106 avaient des éruptions croûteuses du cuir chevelu. Outre ces éruptions croûteuses, on observait, comme nous l’avons déjà dit, au cuir chevelu, sur le front, à la racine des cheveux, des papules cuivrées; aux pieds et aux mains des papules avec desquamation de l’épiderme. Mais de toutes les éruptions qui se mélangeaient à l’érythème, les plus

fréquentes étaient les plaques muqueuses, qu’il a observées 88 fois sur 192 malades atteints d’érythème. Sur ce nombre de malades affectés de roséole, 32 avaient une rougeur vive de l’isthme du gosier avec gonllement et douleur.

L’érythème syphilitique s’accompagne ordinairement d’engorgement ganglionnaire des parties latérales du cou et d alopécie. Les individus atteints de cette éruption éprouvent en même temps du malaise, une grande faiblesse, de la céphalalgie, des douleurs articulaires, des vertiges, des éblouissements, des accès fébriles, des sueurs nocturnes. Ces divers symptômes ont ordinairement précédé de quelques jours l’apparition de l’érythème.

Sa durée varie de six semaines a cinq mois, si 1 on n a lait aucun liai-

DE Jw A SYPHILIS.

itl tement mercuriel. La terminaison a lieu le plus ordinairement par résolu lution; on a vu cette éruption disparaître par délitescence dans quelques cas, à la suite d’une forte saignée, par exemple, ilq Le diagnostic se tire moins des caractères de l’éruption que des antécédents et des signes concomitants. A l’aide de tous ces symptômes, il présente rarement de la difficulté. Il est cependant un point sur lequel nous devons insister : nous voulons parler de la roséole que produit l'absorption du copahu. La confusion de ces deux éruptions a fait propager des points de doctrine erronés, car beaucoup de malades affectés de blen- , norrhagie, traitée par le copahu, ont eu des roséoles qu’on a mis sur le i compte de la syphilis. Voici à l’aide de quels signes on pourra établir le diagnostic différentiel.

La roséole copahique se développe sous l’inlluence des balsamiques à : toutes les époques de la durée des blennorrhagies ; elle débute souvent r autour des poignets, aux jarrets, sur les malléoles, et se limite quelque- : fois même à ces régions, par lesquelles ne débute jamais l’érythème syphi- ,• litique. En outre, c’est une affection essentiellement aiguë; elle s’accomi pagne d’un prurit assez vif, et parcourt ses périodes dans l’espace d’un ou . deux septénaires sans le secours d’aucune médication, et en supprimant simplement le copahu. Enfin cet érythème n’est jamais suivi des autres accidents que nous avons vus former le cortège de la roséole syphilitique.

Les récidives de la roséole ne sont pas rares ; elles se manifestent ordi- I nairement de trois à six mois, après la disparition du premier érythème.

Nous avons dit, en parlant des svphilides d’une manière générale, qu’il i n’y avait pas d’éruptions primitives, que toutes étaient consécutives à un . accident primitif. Mais quel est cet accident? Sur 198 sujets affectés de roséole, Bassereau a vu que 170 fois il y avait existence d’un chancre ou trace évidente de cet ulcère, et sur les 28 autres où il n’a pas trouvé de | vestige d’accident primitif, 15 déclaraient avoir eu un chancre, 13 seule- I ment disaient n’avoir été affectés que de blennorrhagie ou affirmaient I n’avoir rien remarqué. Sur les 170 chancres, 157 étaient très manifestet ment indurés; 13 seulement avaient une induration douteuse.

Si maintenant on considère la forme de ces chancres, on verra qu’il y i avait : érosions chancreuses, 146 fois; ulcérations à bords taillés à pic , attaquant toute l’épaisseur de la membrane qui en était le siège, 14 ; ulcéra-

Îtions phagédéniques circonscrites, 10; chancres à fond pultacé, creusant les tissus un peu au delà de la membrane tégumen taire, 10.

Bassereau a également noté l’époque d’apparition de l’érythème par rapport à la contagion : chez les malades qui n’avaient, pas subi de traitement mercuriel, cette éruption a paru en moyenne du trentième au soixantième jour, et du soixantième au quatre-vingt-dixième chez ceux qui avaient fait un traitement général.

b. Syphiihic papuiruse. — La syphilide papuleuse est caractérisée par des saillies de dimension variable, sèches, pleines, circulaires et se terminant par résolution.

DBS MALADIES VIRULENTES.

Ce genre correspond aux pustules miliaires, lenticulaires, merisées de Cullcrier l’ancien et d’Alibert. Cette forme d’éruption est la plus fréquente pour Martins, mais Bassereau la considère comme plus rare que la roséole

Il y a plusieurs variétés de syphilides papuleuses; quelques auteurs en ont admis deux espèces, Bazin et Hardy, par exemple, qui distinguent ces papules, l’un en papules lenticulaires et papules plates, l’autre en pa- , pules lenticulaires et papules miliaires. Bassereau en fait trois variétés : i la syphilide papuleuse à forme lenticulaire, à papules coniques et à papules miliaires. La première forme est la plus fréquente, et la dernière J la plus rare.

Le s papules lenticulaires ont le diamètre approximatif d’une graine de lentille; les papules coniques ont une base plus étroite que les papules. < lenticulaires et sont plus hautes que larges. Cette variété n’est autre chose que la syphilide papuleuse miliaire de Hardy, ce dernier considérant la syphilide miliaire de Bassereau comme une syphilide pustuleuse, t Enfin les papules miliaires ont, comme leur nom l’indique, le volume i d un giain de millet, elles se développent le plus souvent par groupes, t

Les sièges d’élection de la syphilide papuleuse sont : le ventre, les flancs, t le dos, les lombes ; puis le front, les organes génitaux, les membres supé- t rieurs et inférieurs.

Le début de cette syphilide est ordinairement lent et graduel; souvent les papules ressemblent, lorsqu’elles commencent à poindre, aux taches i typhoïdes; et, comme alors les malades peuvent présenter des phéno- i mènes généraux, de la lièvre, de la céphalée , on pourrait commettre ■ < des erreurs de diagnostic, si l’on ne tenait compte que de ces seuls sym- , ptômes. L’éruption se généralise bientôt, mais on ne voit pas ces papules . , avec la même constance sur tous les points du corps. Nous avons déjà signalé les papules cuivrées de la nuque et du front, si caractéristiques de la syphilis. Dans d’autres points, tout en se développant, elles changent assez vite de caractère, et si on les voyait alors, on pourrait les ranger dans une autre classe. C’est ainsi que les papules des pieds et des mains offrent bientôt une desquamation qui pourrait les faire prendre pour ce qu’on a appelé la syphilide squameuse ou cornée , le psoriasis palmaire ou plantaire. Cette évolution de la syphilide papuleuse dans ces régions a même fait admettre, à certains auteurs, que la syphilide squameuse n’était qu'une I forme toujours secondaire des syphilides, et qu’alors elle devrait être écartée des types spéciaux de ces affections.

La coloration de la syphilide papuleuse est une des plus caractéristiques : la couleur cuivrée s’observe très souvent et très longtemps dans cette forme, et quand elle n’exisLe plus, elle donne lieu à des maculalures brunâtres, qui disparaissent elles-mêmes plus tard. Quelquefois, cependant, la syphilide conique laisse de petites dépressions, sans qu’on ait observé d’ulcérations pendant le cours de son existence.

L’absence de prurit et la polymorphie des éruptions, caractères que nous avons déjà rencontrés, s’observent également dans la syphilide papu-

leuse. On a vu dqs papules sur le tronc el de la roséole sur les membres. Enfin, nous ferons une simple mention des éruptions concomitantes du cuir chevelu, des plaques muqueuses aux organes génitaux et à l’anus, accidents dont on connaît l’importance au point de vue du diagnostic. L’engorgement des ganglions cervicaux, les céphalées, les douleurs rhumatoïdes, l’alopécie, la chloro-anémie, la présence ou la cicatrice d’un chancre, s’observent aussi très fréquemment avec cette syphilide.

La marche de l’éruption est chronique : elle consiste ordinaireqienl en une série de poussées successives.

Sa durée est habituellement fort longue : abandonnée à elle-même, sans traitement mercuriel, l’éruption dure de cinq à six mois, quelquefois plus; elle se termine par résolution.

Le diagnostic est facile; cependant nous répéterons que, tout en tenant compte des caractères de l’éruption, on ne doit pas négliger les symptômes concomitants et les commémoratifs. Au seul point de vue de la lésion élémentaire, on ne pourrait confondre La syphilide papuleuse qu’avec la syphilide tuberculeuse ; mais les tubercules sont plus durs et engorgent davantage les tissus ; ils affectent en outre souvent la disposition en groupes circonscrits. Quant à la confusion avec la syphilide tuberculeuse disséminée, accident également précoce, cette erreur n’aurait aucun inconvénient. Le pronostic grave, en ce qu’il annonce une maladie générale, est bénin relativement aux autres formes de la syphilis.

La syphilide papuleuse n’est pas toujours une affection immédiatement consécutive aux accidents primitifs : trois fois Bassereau a rencontré cette éruption succédant à une syphilide érythémateuse qui avait elle-même suivi de près la guérison d’un chancre. Ses récidives ne sont pas rares.

Nous allons continuer à faire connaître les statistiques de Bassereau sur l’accident qui a précédé la syphilide papuleuse, et sur l’époque d’apparition de cette forme éruptive. Ces statistiques, qu’il serait très important de continuer sur une large échelle, doivent servir de base à une histoire naturelle de la syphilis abandonnée à elle-même, en dehors de tout traitement.

Sur 50 malades, 33 présentaient, soit des chancres encore ulcérés, soit des traces de chancre; sur les 17 autres, 12 disaient avoir eu un chancre.

Sur les 33 chancres, l’induration était manifeste 23 fois, et sur ces 23 chancres indurés 15 n’étaient que des érosions chancreuses.

En prenant la moyenne des deux tableaux que cet auteur a donnés sur l’époque d’apparition de la syphilide papuleuse, on arriverait à un chiffre de six mois. C’est à ce résultat qu’est arrivé aussi Legendre. Cazenavc, dans la statistique qu’il a faite, a donné une moyenne d’un an el une fraction; etMartins, une de vingt el un mois.

c. Syphilide vésicuieuse — La syphilide vésiculeuse consiste en de petites ampoules séreuses qui se développent sous l’influence de la diathèse syphilitique. Plenck admit un herpès syphiliticus ; Trappe et Cullerier l’amcion ont décrit des pustules syphilitiques vésiculcuses, et leurs svphilid.es

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pustuleuse, miliaire et scabioïde répondent à cette variété. C’est une 1 forme rare. Les auteurs contemporains sont loin d’être d’accord sur le nombre des variétés qu’elle comprend. Basscreau en admet quatre :

La syphilide à forme de varicelle , caractérisée par des vésicules disséminées, tantôt acuminées, tantôt globuleuses et quelquefois ombiliquées remplies d’une sérosité qui se trouble rapidement. La base de chaque vésicule est entourée d’une aréole cuivrée.

La syphilide vésiculeuse à forme d'eczéma : ces vésicules d’eczéma sont tantôt transparentes, tantôt troubles et agglomérées; elles répondent, dans ce dernier cas, à l’eczéma impétiginodes.

La syphilide vésiculeuse à forme d'herpès, qui peut être phlycténoïde, et se montrer en groupes irréguliers, ou bien affecter la forme circinée.

La quatrième variété consiste en vésicules à base papuleuse.

Hardy admet les trois premières variétés ; Bazin n’accepte que la syphilide vésiculeuse varicelli forme. Pour lui, toutes les autres éruptions, décrites sous le nom de syphilide vésiculeuse, ne sont que des manifestations parasitaires, arthritiques et dartreuses. Bassereau, en effet, a été peut-être ici un peu prodigue de variétés; cependant nous ne croyons pas qu’on puisse les nier toutes : la syphilide herpètiforme existe très certainement, quoique rare. Nous en avons vu un cas très manifeste à l’hôpital Saint- Louis : un cercle d’herpès, de la dimension d’une pièce d’un franc environ, siégeait sur le front d’un malade offrant tous les symptômes de la syphilis constitutionnelle. La peau sur laquelle reposaient ces vésicules était légèrement cuivrée; il n’y avait pas de prurit; les vésicules persistèrent plusieurs jours, et l’on n’observa pas cette desquamation caractéristique de l’herpès parasitaire. Enfin, ce groupe herpétique disparut sous l’influence du traitement spécifique.

La marche de cette syphilide est chronique. Comme forme vésiculaire, : la syphilide vésiculeuse dure peu ; mais il n’en est pas de même des plaques squameuses, des papules qui survivent aux vésicules. La terminaison a lieu ordinairement par résolution; quelquefois cependant les vésicules donnent naissance à des cicatrices légères, mais ces cicatrices finissent par disparaître.

La syphilide vésiculeuse est très rarement une forme isolée, aussi peuton établir son diagnostic , et sur les éruptions accessoires et sur les autres symptômes spécifiques qui l’accompagnent. On a décrit quelquefois comme syphilide des eczémas et des herpès circinés du scrotum avec prurit intense; mais ces variétés nous paraissent rentrer, soit dans l’eczéma vulgaire, soit dans les affections parasitaires.

Le pronostic n’est pas plus grave que celui des deux formes que nous avons précédemment étudiées. Bassereau n’a jamais vu cette syphilide récidiver; il ne l’a pas vue non plus succéder à une autre : sur les douze cas qu’il a observés, elle est toujours venue après un chancre induré, se présentant sous la forme d’une simple érosion. Les plus tardives de ces

DE LA SYPHILIS

syphilides sc sont développées à six mois, et les plus hâtives à un mois de la contagion.

d. Syphiiidc bulleuse. — On observe deux formes de syphilide bulleuse : le pemphigus et le rupia.

Le pemphigus syphilitique n’a pas été décrit depuis longtemps. Alibert l’a signalé sous le nom de syphilide pustulante pemphigoïde. P. Dubois (1), Cazenave, Depaul (2), Bassereau, en ont publié plusieurs observations. Cependant l’admission du pemphigus, comme forme syphilitique, est loin d’être acceptée par tous les auteurs. Bazin et Hardy rejettent la nature syphilitique du pemphigus des adultes, n’admettant même qu’avec beaucoup de doute le pemphigus syphilitique des nouveau-nés. Rrauss(3) etRicord ont encore été plus loin rappliquant au pemphigus des nouveaunés les conditions étiologiques du pemphigus vulgaire', qui ne survient que chez les sujets qui ont souffert de la misère, d’une mauvaise alimentation, ou de toute autre cause débilitante, ils ont fait remonter la cause de cette affection à la faiblesse de la mère, et, considérant l’utérus d’une femme malade et affaiblie comme une habitation insalubre pour l’enfant, ils pensent que le pemphigus est le résultat de ces mauvaises conditions hygiéniques. Quoi qu’il en soit de celte opinion, voici les caractères que l’on a donnés à cette forme de syphilide.

Une ou plusieurs bulles se montrent sur la paume des mains ou sur la plante des pieds, rarement ailleurs (un enfant de la Maternité avait des bulles surtout le corps, le fait est relaté dans Y Iconographie de Ricord). Ces bulles sont du volume d’une aveline, larges, aplaties, par conséquent peu distendues, assez inégalement arrondies, remplies d’un liquide séropurulent, et environnées d’une aréole violacée. Rarement ce liquide se dessèche pour former une croûte brunâtre; plus souvent la bulle crève, le liquide s’épanche, et souvent à la bulle succède une ulcération. Le pronostic est d ’une extrême gravité chez les enfants. Bassereau a fait connaître

deux cas de pemphigus des adultes, et dans les deux cas la terminaison a été heureuse.

Si l’étude du pemphigus est incomplète et de date récente, il n’en est plus de même du rupia ; on l’a décrit depuis longtemps sous le nom de pvatulœ ostracosœ, ostreosce.

Le rupia se montre presque exclusivement chez l’adulte : c’est un symptôme tardif et une forme rare. Il peut se présenter sur toutes les régions du corps, mais on l’observe en général sur les membres inférieurs ; d est caractérisé par des bulles qui peuvent se manifester encore, quoique plus rarement, sur les épaules, le dos, le front. Ces bulles sont toujours assez bien espacées. Voici comment elles se développent. La peau devient rouge et douloureuse; dans ce point, l’épiderme se soulève; la

(1) Bulletin de l’Académie de Médecine , 1851 , t. XVI.

(2) Gazette médicale , 1851, p. 472.

(3) De pemphigo neonalorum. lionnæ, 1834.

DES MALADIES VIRULENTES

bulle, ainsi conslituéc, devient bientôt iclioreuse ou séro-purulenle. Au bout de peu de temps, ces bulles se transforment en croûtes épaisses et brunâtres qui recouvrent des ulcères ronds et grisâtres. Ces croûtes sont inégales, rugueuses, ordinairement arrondies et entourées d’une aréole d’un rouge livide. Quand les ulcères taillés à pic qui succèdent à ces croûtes sont cicatrisés, ils laissent des maculalures livides, et plus tard des cicatrices blanches, rondes et déprimées, stigmates indélébiles de l’existence de l’éruption. La durée est très longue et la marche chronique.

Les symptômes concomitants et les antécédents auront beaucoup d’importance pour établir d’une manière précise le diagnostic. On tiendra aussi un grand compte des caractères de l’éruption, c’est-à-dire de son étendue i et de sa dissémination. Nous insistons surtout sur l’aréole cuivrée qui entoure les bulles, sur les croûtes épaisses et adhérentes qui leur succèdent; les ulcères caractéristiques sous-jacents, les maculatures livides consécutives; enfin, les cicatrices blanches déprimées. Le pronostic est grave .

Sur les six malades atteints de rupia syphilitique, que 13assereau a observés, cinq d’entre eux avaient eu pour symptômes primitifs des ; chancres phagédéniques. Parmi ces cinq malades* deux étaient atteints d’ulcères profonds du pharynx, en même temps que de rupia; un troisième portait une exostose ramollie du tibia; enfin* un autre avait un testicule de la grosseur d’un œuf de poule et d’une dureté pierreuse.

e. Syphilidc pustuleuse. — On désignait autrefois, sous le nom de pustules, toutes les éruptions syphilitiques. Le sens que nous donnons aujourd’hui à la dénomination de syphilide pustuleuse est beaucoup plus restreint, car nous ne parlerons ici que des syphilides débutant par uhe pus- i tule. Nous éliminerons même de cette classe la syphilide pustulo-c.rustacée qui débute bien par cette lésion élémentaire, mais dont les suites se rapprochent beaucoup plus du rupia, ou mieux de certaines formes de syphb lide tuberculeuse, et nous reviendrons, en traitant de cette dernière variété de syphilide* sur les ulcérations et les cicatrices qui la caractérisent.

La syphilide pustuleuse est une des plus fréquentes et des plus anciennement étudiées. Dès le commencement du xvi* siècle, on distinguait les pustules cum cortice et sine cortice, et on les désignait sous le nom de crustosæ, ostracosœ, corrosivœ, ambulativœ.

La plupart des auteurs admettent deux variétés de syphilide pustuleuse : la syphilide ccthymateuse et la syphilide acnéiforme. Bassereau décrit, en outre, une syphilide pustulo-impétigineuse, et il lui donne les caractères suivants relie est constituée au début par de petites ampoules purulentes, aplaties, ayant fréquemment une base élevée, indurée, d’un rouge cuivré. Aces ampoules succèdent des croûtes d’un jaune verdâtre ou grisâtre, qui ressemblent souvent beaucoup à celles de l’impétigo simple. Cette variété a pour siège ordinaire la face; on l’observe quelquefois sur le scrotum, le tronc et les membres. A la tête, elle se développe surtout à la racine des

DE LA SYPHILIS

cheveux, dans les sourcils, autour des ailes du nez, aux commissures des , lèvres el au cuir chevelu.

L’acné syphilitique peut se répandre sur toutes les parties du corps, mais il elle affecte d’une manière particulière la partie postérieure du tronc, et les membres inférieurs. L’acné vulgaire a aussi pour lieu d’élection le dos; il faut donc bien préciser les caractères de l’acné syphilitique pour en s, établir le diagnostic. Gazenave a très bien décrit cette variété de syphi-

!lide : c’est la même à laquelle on donne encore le nom de syphilide pustuleuse lenticulaire. De petites saillies discrètes, isolées, de la largeur d’une petite lentille, la caractérisent. Ces saillies, répandues inégalement sur divers points, sont d’une couleur cuivrée bien prononcée; elles suppu- ! rent incomplètement et se terminent par une cicatrice d’une étendue beaucoup moindre que celle du bouton auquel elles succèdent. C’est surtout .aux membres que ces pustules sont caractéristiques : elles sont aplaties, surtout à la base, qui est plus large, d’une teinte cuivrée, assez rouge au début; elles paraissent sous la forme d’une petite lentille dont le point central devient proéminent par la présence d’une gouttelette de pus. Cette collection disparaît dans l’espace d’un jour ou de deux, et le bouton a pris alors un autre aspect : c’est une élévation, comme papuleuse, cuivrée, un peu résistante sous le doigt, et qui présente au sommet une cicatricule déprimée, quelquefois perforée tout à fait au centre, et surtout entourée pendant quelque temps de petits débris épidermiques. Cette éruption quitte son caractère pustuleux, et on la rangerait dans l’ordre des papules, si l’on ne voyait une nouvelle poussée qui vient, par comj paraison, restituer à l’ancienne éruption son caractère vrai.

L ’ecthyma syphilitique, plus grave que les deux formes que nous venons de passer en revue, est aussi la forme la plus fréquente des deux. Il est caractérisé par des pustules du volume d’une noisette environ, entourées d’une aréole cuivrée. Leur base présente ordinairement une certaine dureté. Ces pustules sont étendues sur tout le corps et toujours isolées. Celte dissémination de l’éruption est un signe d’une très grande importance pour le diagnostic : le plus souvent, en effet, l’ectliyma vulgaire est une affection symptomatique qui vient, sous l’influence de certaines causes extérieures, comme des topiques irritants, des frictions rudes, la présence de l’acarus de la gale. Dans ces cas, il a des lieux d’élection bien déterminés, et il s’accompagne de prurit intense. Le plus souvent les pustules de la syphilide se développent d’emblée, et sont quelquefois longues à se convertir en croûtes brunâtres; l’ampoule purulente peut rester plusieurs semaines stationnaire sans se déchirer ni se dessécher. Sous ces croûtes, généralement peu épaisses, on trouve une ulcération ordinairement superficielle et circonscrite par une aréole cuivrée : ces ulcérations ne tardent pas à se cicatriser en laissant ces petites cicatrices blanches, déprimées, si caractéristiques, et qui sont précédées de maculatures livides.

La syphilide pustuleuse s’accompagne d’éruptions accessoires, comme

r>KS .MALADIES VIRULENTES.

nous l’avons vu pour d’autres formes, et l’on observe souvent en même temps des indurations de la tunique albuginée, des douleurs ostéocopes avec exostoses, plus rarement l’iritis.

La durée de la syphilide pustuleuse est ordinairement fort longue : malgré les traitements les mieux ordonnés, on la voit souvent persister quatre à cinq mois. Le pronostic est plus grave que celui des formes que nous avons déjà vues, si nous en exceptons le rupia : la syphilide pustuleuse est suivie aussi de symptômes tardifs ordinairement graves.

Les pustules syphilitiques sont très sujettes à récidiver. Parmi les 72 cas que Bassereau a observés, 15 étaient de premières, de deuxièmes et quelques-unes de troisièmes récidives. Ces pustules syphilitiques sont ellesmêmes, dans quelques cas, des récidives d’accidents constitutionnels d’une autre forme.

Sur les 72 malades observés par Bassereau, 56 avaient encore des chancres ulcérés, ou des traces évidentes de chancre; les 16 autres affirmaient avoir eu des chancres. Martins est arrivé au même résultat : toujours la syphilide pustuleuse avait été précédée d’un chancre. C’est aussi la conclusion de Carmichael.

Quant aux caractères du chancre, voici la statistique que Bassereau a donnée :

Au point de vue de l'induration : chancre ou cicatrices de chancre avec induration, 36; chancres non manifestement indurés, 2; cicatrices non indurées, mais trop anciennes pour qu’on pût savoir si elles avaient appartenu à des chancres indurés ou non, 3à.

Au point de vue de la forme : érosions chancreuses, 3 ; ulcérations attaquant au moins toute l’épaisseur de la membrane tégumentaire et variant de la grandeur d’une lentille à celle d’une pièce d’un franc, àl; chancres phagédéniques, 20 ; chancres phagédéniques serpigineux, h.

Ces relevés établissent que l’induration est toujours aussi fréquente dans les chancres qui sont suivis de syphilide pustuleuse que dans ceux qui sont la source des autres syphilides : mais nous avons à noter ici une particularité, c’est que le chancre se présente bien moins souvent sous la forme de simples érosions que sous celle d’ulcérations profondes ou phagédéniques.

Chez les malades qui avaient fait un traitement, la syphilide a paru, en moyenne, du deuxième au troisième mois, et chez ceux qui ne se sont pas traités, du quatrième au cinquième.

f. Syphilide maeuieuse. — Cette syphilide n’a été étudiée que depuis quelques années. Hardy, le premier, a appelé l’attention sur ces altérations de coloration du tégument externe dans la syphilis, et Pillon, dans sa thèse inaugurale sur les exanthèmes syphilitiques (thèse de Paris, 1857), a fait une très bonne description des macules syphilitiques.

La syphilide maeuieuse est caractérisée par des taches d’un gris très marqué, à teinte de café au lait. Ces taches ne font pas de saillie au-dessus de la peau, ne présentent aucune desquamation, et ne s’accompagnent

DE LA SYPHILIS. 681

ni de chaleur ni de démangeaison. Elles offrent des dimensions qui varient d’une pièce de 50 centimes à 1 franc ; leur forme est à peu près arrondie, mais leurs bords ne se détachent pas nettement par leur coloration de la peau saine qui les circonscrit. Elles relèvent la blancheur de la peau, et c l’on a pu croire quelquefois que ce qui constituait la lésion pathologique f n’était pas la macule, mais bien la peau blanche environnante. Il y a une ,1 graduation de teinte insensible, et les bords sont irréguliers. Ces plaques i sont quelquefois isolées; quelquefois, au contraire, elles empiètent les :i unes sur les autres.

Ces macules s’observent surtout sur le cou; on en voit aussi quelque- ■|| fois sur la poitrine. Hardy a cité le cas d’une des ces macules qui couvrait 1 la lèvre supérieure, et qui, de loin, simulait une moustache fine et peu i foncée; Pillon en a vu sur les jambes. Hardy n’en a observé que chez les femmes; Pillon a vu des macules syphilitiques sur quelques hommes ,

: mais tous ceux chez lesquels il les a observées étaient d’un tempérament j lymphatique.

Le diagnostic de cette forme syphilitique est facile, et il suffit de l’avoir i vue une fois pour ne plus jamais la méconnaître. C’est un accident de transition. Ajoutons que cette syphilide est très rebelle très tenace, et résiste longtemps à la médication.

g. Syphilide squameuse. — Nous avons déjà fait remarquer que plusieurs éruptions syphilitiques, les vésicules et surtout les papules, se recouvraient, à diverses époques de leur évolution de squames : les squa* mes, plus ou moins épaisses, plus ou moins étendues, n’étaient alors que consécutives, et la lésion anatomique ne caractérisait pas la forme syphilitique. Cependant la plupart des auteurs ont souvent décrit ces éruptions, sous le nom de syphilide squameuse , et, généralisant ainsi cette forme, ils en ont par suite exagéré la fréquence. Cette erreur a frappé les dermatologistes, et quelques-uns môme, croyant que les choses se passaient toujours ainsi, ont nié les syphilides primitivement squameuses. Nous pensons que cette opinion est contraire à l’observation, et que si les syphilides squameuses sont rares, elles existent véritablement. Il y a, selon nous, des psoriasis et des lèpres syphilitiques, comme il y a des psoriasis et des lèpres vulgaires.

La syphilide squameuse offre plusieurs variétés à étudier. La plus fréquente consiste en de petites plaques qu’on observe à la face plantaire des pieds et palmaire des mains. Ces plaques sont régulières ou irrégulières, arrondies ou ovales; elles succèdent ordinairement à de petites papules ou à des plaques d’érythème ; ce qui les caractérise, ce sont des squames blanchâtres plus ou moins épaisses. Au-dessous de ces squames la peau est d’une teinte violacée caractéristique. Quand les plaques squameuses sont tombées, on observe autour de ce derme, d’un rouge violacé, une petite collerette épidermique à laquelle Bictt attachait une grande importance pour le diagnostic des syphilides. C’est Biett aussi qui a donné à cette variété le nom de syphilide cornée.

DES MALADIES VIRULENTES

Le diagnostic du psoriasis palmaire et plantaire est facile. Mais ce psoriasis est-il toujours syphilitique, comme quelques auteurs l’ont' avancé? Nous ne le pensons pas, et nous avons observé, comme bien d’autres, des cas où celte éruption n’était nullement spécifique. On a donné des signes, pour établir cette spécificité; mais ces caractères ne sont pas assez tranchés pour nous permettre d’y insister : on devra surtout tenir compte des symptômes concomitants, des éruptions accessoires, et aussi s’informer si le malade a déjà été affecté de cette érup- j tion. L observation attentive du sujet fournira des indications plus j précieuses que les détails dans lesquels nous pourrions entrer.

Il est une autre forme de syphilide squameuse qu’on observe encore, mais beaucoup plus rarement : elle est disséminée sur tout le corps* Cette syphilide est plus primitivement squameuse que la précédente ; elle consiste en des plaques d’un rouge foncé, cuivré, qui se recouvrent d’écailles épidermiques. Suivant la forme qu’affectent ces plaques, on a distingué cette variété en deux sous-variétés : le psoriasis syphilitique et la lèpre syphilitique. Les cercles squameux du psoriasis varient, comme dimension, d’une pièce de 50 centimes à une pièce de 2 francs; Nous avons observé a l’hôpital Saint-Louis une malade qui présentait cette forme syphilitique, et Gibert comparait, au point de vue élémentaire, quelques-unes de ces plaques rouges squameuses à un bouton d’Alep. Les syphilides squameuses, et surtout cette dernière variété, sont plutôt des accidents de transition que des accidents secondaires.

On a prétendu que la syphilide squameuse pouvait être distinguée du psoriasis dartreux, en ce que les plaques, dans les cas de diathèse syphilitique, ont des bords plus élevés que leur centre, et qu’après la résolution de ces plaques sèches et squameuses il reste de légères cicatrices. Mais nous n’attachons pas à ces caractères une bien grande valeur; on devra se rappeler plutôt que le psoriasis dartreux a des lieux d’élection, le genou, le coude, le cuir chevelu, et que c’est une affection des plus rebelles, toujours sujette à des récidives tenaces : on devra tenir compte aussi, pour le psoriasis syphilitique, de la coloration cuivrée que l’on observe dans la partie des plaques où il n’y a pas de squames. Cette coloration était très manifeste dans le cas que nous venons de citer. Enfin, pour compléter le diagnostic, on recherchera les symptômes concomitants ou antécédents.

h. Syphilide tuberculeuse. — Cette classe de syphilides doit être distinguée en deux sous-classes bien distinctes, au point de vue de la valeur pronostique de l’éruption. Les tubercules sont disséminés, ou bien ils sont en groupes circonscrits. La première est une éruption précoce; la seconde, une éruption tardive.

1" Syphilide tuberculeuse disséminée. — Cette syphilide se rapproche beaucoup de la syphilide papuleuse, et Bazin a décrit les tubercules disséminés avec les papules, sous le nom de syphilide papulo-tuberculeuse . C’est une éruption précoce : elle est caractérisée parle développement de tubercules

; arrondis, du volume d’un pois, d’une coloration rouge sombre. Les tuberj cules sont disséminés sur tout le corps, et quelques-uns affectent entre eux | (ies figures de cercles ou de demi-cercles plus ou moins réguliers. Au bout d’un certain temps, ils se recouvrent d’une squame blanche et mince ; ils ne s’ulcèrent pas : quelquefois cependaht ils donnent lieu à une petite cicatrice blanche déprimée; mais cette cicatrice, qui a été pré- : cédée de maculatures livides, ordinairement ne persiste point. La syphilide tuberculeuse disséminée s’accompagne en général de vestiges des accidents secondaires que nous avons déjà signalés dans les formes pré- . cédentes : douleurs rhumatoïdes, papules à la nuque, pustules dans le i cuir chevelu, etc.

2° Syphilide tuberculeuse circonscrite. — Cazenave la considère comme la forme syphilitique la plus fréquente ; Bassereau ne la place au contraire qu’au troisième rang, au point de vue de la fréquence : cela tient à ce que ces auteurs observaient sur des théâtres différents. Cazenave basait sa statistique sur ce qu’il avait vu à Saint-Louis, où les accidents tardifs sont ; très communs.

Celte syphilide se montre sous trois formes qu’on distingue par les noms de : syphilide tuberculeuse en groupes non ulcérés; syphilide tuberculoserpigineuse ; syphilide tuherculo-ulcêreusc. Cette dernière variété comprend deux sous-variétés : le tubercule se développe dans la peau, c’est la syphilide tuberculo-crustacée ; ou bien il se développe dans le tissu cellulaire sous-cutané, c’est alors cette forme appelée par Bazin syphilide gommeuse, lésion tardive qui a la plus grande analogie avec les gommes que nous décrirons plus loin»

Dans le petit groupe des syphilides tuberculo-crustacées, nous ferons rentrer la syphilide pustulo-crustacée. Au début, la lésion anatomique seule diffère : c’est tantôt une pustule ( ecthyma , impétigo ), tantôt une bulle ( rupia ), tantôt un tubercule ; mais les symptômes, la marche, la durée, la terminaison, la valeur diagnostique et pronostique, sont les mêmes.

On peut quelquefois rapporter à la syphilide tuberculeuse circonscrite l’affection qu’on décrit sous le nom d’onyxis syphilitique. On voit alors celte lésion débuter par un tubercule situé dans la peau de la partie latérale de l’ongle. Ce tubercule se ramollit peu à peu, s’ulcère, et, sous l’influence de la pression du soulier, par exemple, la peau s’enflamme davantage, devient fongueuse, et l’inflammation se propage à la matrice de l’ongle.

Il existe d’autres variétés d’onyxis syphilitique qui tiennent au développement d’autres syphilides, ou même à des plaques muqueuses sous le repli cutané de l’ongle.

a. Syphilide tuberculeuse en groupes. — Dans cette forme, les tubercules présentent les aspects les plus divers : là ils ne font qu’une légère saillie sous la peau, ailleurs ils ont le volume d’une noisette. Ils affectent une forme tantôt elliptique, tantôt en demi-cercle, tantôt enfin circulaire complète. Dans ce cas, ils se sont développés de la manière sui-

00/1 T'ES MALADIES VIRULENTES

Aanle. Un ou plusieurs tubercules apparaissent d’abord sur un point donné; ils se résolvent bientôt, s’affaissent et laissent à leur place une raaculature brunâtre. D’autres tubercules se développent autour des premiers et se conduisent de la même manière; enfin de nouveaux tubercules naissent encore, et le cercle se trouve ainsi agrandi, et présente cette disposition : la partie centrale, unie, sans la moindre saillie, est d’une couleur plus foncée que la peau environnante ; autour de ce centre, qui peut être composé de maculatures livides ou de cicatrices plus ou moins îégulièies, sont de véritables tubercules non ulcérés. Que cette genèse de I tubercules soit irrégulière, ou bien que les uns aient un développement normal, et que l’évolution des autres s’arrête, au lieu d’un cercle complet i on pourra avoir des fragments de cercle plus ou moins étendus. Ces tubercules ainsi groupés offrent encore une disposition variable : tantôt ils empiètent les uns sur les autres; tantôt, au contraire, ils sont isolés, et l’on pourrait les découper de la peau sur laquelle ils sont implantés. Leur couleur est, au début, d’un rouge assez vif; plus tard, ils deviennent violacés et ont la coloration cuivrée. Cette forme, tuberculeuse comme les autres, affecte surtout la face, plus souvent les lèvres et le nez, dont elle ronge souvent les ailes. On observe encore les tubercules syphilitiques sur l’omoplate, à la région deltoïdienne, à la face postérieure et externe de l’avant-bras et aux jambes.

b. Syphilide tuberculo-serpigineuse. — Elle débute par plusieurs tubercules, tantôt régulièrement disposés, tantôt empiétant les uns sur les autres. Ces tubercules se ramollissent bientôt, et la peau s’ulcère; ces ulcérations sont superficielles, et parfois recouvertes de croûtes peu épaisses; souvent aussi elles ne se recouvrent d’aucune croûte. Mais ce qui caractérise particulièrement cette variété de syphilide, c’est l’extension en surface de l’ulcération. Quelquefois elle s’étend sans qu’il y ait dans aucun point tendance à la cicatrisation ; quelquefois, au contraire, on voit une cicatrice violacée réparer les tissus primitivement ulcérés; mais alors l’affection gagne d’un côté quand elle se guérit de l’autre. Une cicatrice blanche très mince succède plus lard à ces cicatrices violacées. Nous avons vu une malade dont toute la tête et une partie de la face étaient le siège, depuis plus d’une année, d’ulcérations qui, commençant à se cicatriser d’un côté, s’étendaient immédiatement d’un autre. Les ulcérations serpigineuses sont quelquefois entourées d’une aréole cuivrée.

c. Syphilide tuberculo-ulcéreuse. — Celte forme comprend deux variétés :

1° Les tubercules occupent l’épaisseur de la peau; ils présentent à leur

sommet des points purulents qui se réunissent pour former une croûte unique (syphilide tubercuto-crustacée). Cette croûte, verdâtre, très épaisse, rugueuse, recouvre une ulcération qui présente les caractères suivants : bords arrondis, taillés à l’emporte-pièce, durs, violacés, d’un rougesombre; fond inégal, grisâtre et baigné de pus qui s’accumule sous la peau. Si l’on enlève celle croûte, une autre se reproduit bientôt, et l’ulcération augmente.

La tendance à l’extension que nous avons vue tout à l’heure dans la syphilide

DK LA SYPHILIS.

•i serpigincuse se retrouve ici; seulement, au lieu de gagner en surface, cette ) ulcération s’étend en profondeur : aussi a-t-elle été nommée perforante.

2° Les tubercules occupent le tissu cellulaire sous-cutané : c’est la q. syphilide gommeuse de Bazin. Ces tubercules, développés dans le tissu } cellulaire sous-cutané, roulent sous le doigt et semblent tenir à la partie >•; profonde du derme par un pédicule étroit. Leur volume est variable : h on a vu des tubercules gros comme une noisette ; d’autres n’étaient pas plus volumineux qu’un pois. Arrivés à ce degré, ces tubercules peuvent se terminer par résolution ; mais, dans certains cas, la peau qui les recouvre devient violacée, il s’établit des adhérences plus complètes entre elle et le tubercule, puis celui-ci se ramollit et la peau s’ulcère. Cette ulcération a les bords durs, taillés à pic, quelquefois entourés d’une aréole cuivrée ; enfin, toute la circonférence présente les caractères que nous avons déjà assignés aux ulcérations des tubercules. Le fond seul présente des différences; il est constitué par une matière jaunâtre, concrète, que l’on a comparée à un bourbillon. Cette ulcération, gagnant toujours, peut amener la destruction des organes sous-jacents : les os du nez et du palais, par exemple. La disposition de ces tubercules ulcérés est la môme que celle des tubercules non ulcérés; elle peut être en cercle, en demi-cercle, en ellipse.

Au bout d’un temps fort long et sous l’influence d’un traitement bien dirigé, il y a cicatrisation : des bourgeons charnus naissent du fond de l’ulcère, et des cicatrices livides d’abord,, puis blanches et déprimées, quelquefois parcourues par des arborisations vasculaires et par des brides, succèdent aux tubercules. Ces arborisations vasculaires et ces brides, se rencontrent surtout dans le cas de syphilide serpigineuse. Il est une disposition particulière des cicatrices sur laquelle on a insisté : ce sont de petits points cicatriciels, déprimés, bordant une cicatrice circulaire plus étendue. On a considéré cette disposition, ainsique nous l’avons déjà dit, comme caractéristique de la syphilis; mais cela n’est pas certain.

Ces tubercules n’affectent pas toujours la même disposition que ceux que nous avons examinés : ils sont quelquefois isolés; quand ils sont en groupes, leurs ulcérations peuvent se réunir. La cicatrisation se fait sous l’influence du traitement, comme pour les variétés précédentes, par développement de bourgeons charnus, maculatures livides, et cicatrices blanches, d’autant plus déprimées que le tubercule était plus profond.

La marche des tubercules syphilitiques est toujours chronique. On a vu de ces tubercules abandonnés à eux-mêmes durer plusieurs années ; convenablement traités, ils persistent encore plus de cinq ou six mois.

Les tubercules non ulcérés se terminent par résolution, tout en laissant des dépressions d’une coloration livide ; nous avons assez parlé des caractères des ulcérations consécutives aux tubercules ulcérés, pour n’avoir plus à y insister.

Les syphilides tuberculeuses s’accompagnent souvent de cet état général auquel on a donné le nom de cachexie syphilitique. On a signalé eu

DES MALADIES VIRULENTES

outre des exostoses et l’induration du testicule; mais pendant que les tubercules existent, il n’y a presque jamais d’autres manifestation! cutanées syphilitiques. Le pronostic est grave. La présence de cette forme annonce que la syphilis est invétérée et la constitution épuisée.

Le diagnostic , pour un médecin instruit et expérimenté, ne présente pas 01 dinairement de ties sérieuses difficultés; il est cependant quelques cas d’un diagnostic délicat. On pourrait confondre la syphilide serpigineuse avec le chancre phagédénique serpigineux , et cette confusion serait d’autant plus regrettable que ces deux affections ne demandent pas le même traitement. \ oici quels sont les signes différentiels. Le chancre serpigineux est unique , quelque étendu qu il soit, une partie de peau saine ne sépare jamais des points ulcérés. La suppuration que ce chancre fournit est claire et assez abondante, de sorte qu’il se forme difficilement des croûtes sur les ulcérations; ce pus, en outre, est inoculable sur le malade affecté de chancre; enfin il n’y a jamais de symptômes constitutionnels concomitants.

Les syphilides tuberculeuses circonscrites, soit sèches, soit ulcérées, pourraient être confondues avec le lupus; mais cette dernière affection se montre ordinairement à l’âge de la puberté, époque à laquelle on n’observe pas les symptômes syphilitiques tardifs. En outre, les lupus secs ont des tubercules d’un petit volume, d’un aspect terne, d’une couleur souvent fauve ou rouge, sans vivacité, signes qui les distinguent encore des tubercules syphilitiques, qui sont en général volumineux, luisants et d’un rouge cuivré. Si le lupus est ulcéré, l’ulcération repose ordinairement sur des tissus engorgés, saillants, comme œdémateux, et dont la couleur est violacée. Les tubercules syphilitiques ulcérés, au contraire, sont ordinairement profonds, taillés à pic, bien limités et entourés d’une aréole cuivrée.

On ne peut confondre ces lésions avec des ulcères cancéreux; quant aux ulcères farcineux , on devra tenir compte, pour le diagnostic, des commémoratifs et de l’insuccès du traitement syphilitique dans le cas d’affections farcineuses.

Les syphilides tuberculeuses ulcérées récidivent plus souvent que les syphilides non ulcérées. Cette récidive se montre ordinairement dans des parties où la peau était restée saine jusqu’alors.

Bassereau a examiné 70 malades atteints de syphilide tuberculeuse : aucun n’avait de chancre ulcéré au moment de l’examen ; 50 disaient en avoir eu un, et 20 affirmaient n’en avoir jamais présenté. Parmi ces 50 malades, 10 n’avaient eu que de simples érosions ; 22 portaient des cicatrices légères, signes d’un chancre ayant ulcéré la membrane légumentaire dans toute son épaisseur; 18 avaient eu des chancres phagédéniques. Bassereau a de plus remarqué que ceux qui n’avaient eu que des érosions, n’avaient, pour la plupart, présenté que des syphilides tuberculeuses non ulcérées. Ceux qui avaient eu des chancres ulcérés, avaient des tubercules ulcérés; mais aucun de ceux-là ne présentait les formes graves qu’on observait chez ceux qui avaient eu des chancres pha-

DE LA SYPHILIS

gédéniques. L’époque moyenne d’apparition de cette syphilide varie d’une à cinq années.

3° Alopécie.

En même temps que se manifestent les formes les plus précoces de la syphilis cutanée, quelquefois même avant la roséole, on constate une chute abondante des cheveux; il suffit d’exercer la plus légère traction sur ces poils pour en faire tomber une abondante quantité. Il importe de constater que cette sorte d’alopécie est distincte de celle qui arrive lorsqu’il existe sur le cuir chevelu des lésions secondaires, ou, dans les os du crâne, des périostoses et des exostoses. Ces tumeurs, en effet, peuvent exercer sur les bulbes pileux une compression destructive.

L’alopécie indépendante des éruptions secondaires est quelquefois générale; mais, dans d’autres cas, la chute des poils se fait par ilôts, ou reste limitée aux régions temporales. Cette calvitie est alors différente de la calvitie ordinaire, qui existe à la partie supérieure et moyenne du crâne.

On voit, mais plus rarement, l’alopécie se manifester dans les sourcils, dans la barbe et sur le reste du corps; Vidal a cité un cas d’alopécie générale. Les poils tombent souvent sans être altérés, mais, dans quelques cas, ils sont secs, cassants, lanugineux; leur couleur a perdu la pureté de son ton, et, s’ils sont noirs, la formation pigmentaire a diminué, Du reste, on trouvera des détails' intéressants sur ce dernier point dans un article de Sigmund (1).

4° Plaques muqueuses.

La plaque muqueuse a reçu différents noms : papule muqueuse , tubercule muqueux , tubercule plat , pustule muqueuse, pustule plate. Quelques auteurs l’ont décrite avec les syphilides, les uns la plaçant avec les papules, les autres avec les tubercules, d’autres enfin avec les pustules. Sans nier les analogies que cet accident présente avec les syphilides, manifestations d une même diathèse, nous croyons devoir décrire la plaque muqueuse dans un article spécial, et la dénomination que nous lui donnons nous paraît avoir l’avantage de ne pas préjuger la lésion élémentaire qui la constitue.

Les dissidences auxquelles cet accident a donné lieu n’ont pas uniquement porté sur ce point : quelques auteurs, Lagneau, Gibert, Cazenave, ont distingué les tubercules muqueux en primitifs et secondaires, tandis que pour 1 école du Midi et celle de Lyon, la plaque muqueuse est toujours un accident secondaire. Nous avons déjà dit que la vérole était toujours précédée d’un chancre ; la plaque muqueuse est donc pour nous un accident toujours secondaire, ce qui ne l’empêche pas d’être très contagieuse.

(1) Bemerkungen über Kranlcheitserscheinungen an den Haaren bei Syphilis [Remarques sur les apparences morbides des cheveux dans la syphilis] (Œslorreich Zeitschrift f prakt Heilkunde, 1839, n° 37).

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Cette contagiosité de la plaque muqueuse a soulevé de grands débats. C’est en se fondant sur l’inoculation du pus des plaques muqueuses que les • divers expérimentateurs ont été conduits à nier ou à accepter la contagion i des accidents secondaires. Nous ne parlerons pas maintenant de ces expériences, car nous traiterons dans un paragraphe spécial cette question qui intéresse à un si haut point la pratique et l’hygiène. Nous décrirons donc seulement ici la plaque muqueuse, au point de vue de la symptomatologie et du diagnostic.

Historique. — On a retrouvé, dans l’antiquité, des descriptions d’accidents syphilitiques qui peuvent se rapporter à la plaque muqueuse; mais toutes ces descriptions sont vagues et confuses, et ce n’est que depuis notre siècle que l’on a apporté à l’étude de cet accident la précision et la rigueur qui seules pouvaient bien le faire reconnaître.

Il est évident, comme on l’a dit, que Nicolas Massa fait allusion aux plaques muqueuses, en disant : « Apparent rubeæ, elevatæ, magnæ hu- » midæ et tumidæ. » Mais si ce passage peut suffire pour faire admettre l’existence, à cette époque, des plaques muqueuses, on ne saurait y voir une étude suffisamment précise. Ce défaut de précision se retrouve aussi parmi les travaux des syphilograplies des xvue et xvme siècles; mais on possède aujourd’hui sur les plaques muqueuses des études assez exactes. Ricord, dans ses Notes à Hunter et dans son Traité de L’inoculation ; Deville et Davasse, dans les Archives de médecine , en 1845 (1), ont surtout insisté sur la transformation du chancre en plaques muqueuses, et sur la distinction à établir entre la plaque muqueuse et les diverses variétés de chancres. Ces auteurs, qui niaient la contagion des accidents secondaires, cherchaient à expliquer, par ces transformations, les cas exceptionnels qu’on opposait à leur manière de voir. Legendre, dans son intéressant travail, a voulu surtout prouver qu’on pouvait voir des plaques muqueuses sur toutes les régions du corps, sur la peau comme sur les muqueuses, sur la peau sèche comme sur la peau humide, au front, sur le thorax comme à la vulve, à la face interne des cuisses et à l’anus. D’après cette opinion, qui a été reprise dans ces derniers temps par Bazin, dans les leçons qu’il a publiées sur les syphilides, on aurait décrit, sous le nom de papules , de pustules et de vésicules syphilitiques , certaines manifestations cutanées qui ne seraient que des plaques muqueuses. Ces auteurs ont insisté surtout sur le bourrelet circonférenciel et la dépression centrale, qui sont pour eux les caractères diagnostiques les plus importants de la plaque muqueuse cutanée. Bassereau a fait de la plaque muqueuse une syphilide papuleuse humide. Cet auteur a peu abordé les questions de doctrine; il a surtout insisté sur la forme anatomique, et a donné des diverses variétés de plaques muqueuses, de leur évolution, une description très exacte et très complète; en outre, il a fait connaître

(1) Études cliniques sur les maladies vénériennes : des plaques muqueuses ( Archives de médecine, octobre 1845).

UE LA SYPHILIS

pour la plaque muqueuse comme pour les autres syphiüdes, plusieurs ; statistiques intéressantes.

Symptomatologie. — Les plaques muqueuses sont, parmi les accidents ! constitutionnels, le symptôme le plus fréquent. On l’observe plus souvent chez les femmes, chez celles surtout qui ont peu de soins de propreté et se livrent à des travaux fatigants. C’est un accident précoce qui se ( montre parfois seul; souvent aussi il complique une syphilide, et presque toujours une syphilide hâtive.

Quelquefois un malade est affecté d’une seule plaque muqueuse, mais il est beaucoup plus fréquent d’en observer plusieurs, et souvent dans différentes régions. Le siège le plus habituel de cette lésion est à la vulve chez la femme, et à l’anus chez l’homme. On peut dire, d’une manière générale, que la plaque muqueuse se développe exclusivement sur certaines membranes muqueuses au contact de l’air, et sur les régions de la peau qui, par le degré de chaleur et d’humidité qu’elles ont habituellement, se trouvent dans des conditions analogues à celles des membranes muqueuses.

Nous allons citer à ce propos deux statistiques, l’une due à Deville et Davasse, l’autre à Bassereau ; la première porte sur les femmes, l’autre sur les hommes.

Statistique Deville et Douasse sur 186 fe\

A la vulve

A l’anus

Au périnée

Aux fesses et parties iulerues et supérieures des cuisses

Aux amygdales

Au nez

A la langue

Aux orteils

Les autres plaques, en très petit nombre, siégeaient à la face, à l’ombilic, au pourtour des ongles, aux oreilles, au voile du palais, au pli inguinal, au cou, au mamelon et au col de l’utérus.

Statistique Bassereau sur 130 sujets du sexe masculin.

Anus

Amygdales

Scrotum

Bouches, lèvres

Gland et la face interne du prépuce. . . .

Voile du palais

Langue

Piliers du voile du palais.

Pace interne des joues et des lèvres. . .

Dans les espaces interdigitaux des pieds

vîmes.

Les autres plaques muqueuses siégeaient au pli scroto-crural. à l’orifice des narines, sur la paroi postérieure du pharynx, à l’insertion d’un ongle

L kh

DES MALADIES VIRULENTES

du pied, au méat urinaire, sous l’aisselle, sur la gencive, et dans un cas sur toute la surface des fesses et sur toute l’étendue des cuisses.

La forme des plaques muqueuses est en général circulaire; d’autres fois elle représente un segment d’ellipse ou d’ovale : tantôt leurs bords sont plus ou moins élevés et se détachent très nettement des parties voisines, comme sont les plaques muqueuses de la vulve; tantôt leur surface n’est pas plus élevée que celle des parties voisines, comme on l’observe sur les plaques opalines de la bouche. Leur coloration est très variable, quelquefois blanche, dans d’autres cas rosée et violacée; mais elles n’offrent pas cette teinte cuivrée si caractéristique de certaines manifestations syphilitiques. Elles sont sèches ou humides; elles sécrètent, dans ce dernier cas, un liquide très fétide qui irrite les parties voisines; les plaques muqueuses sont alors quelquefois la cause d’atroces douleurs, ainsi qu’on le voit pour les plaques muqueuses de la vulve.

On a divisé les plaques muqueuses en discrètes et confluentes; d’après leur aspect, on en distingue encore plusieurs variétés qu’on désigne par les épithètes : opaline , cutanée , condylomateuse, érodée , ulcérée , à fissures.

Le développement des plaques muqueuses a été étudié avec soin, mais ce sujet n’est pas épuisé; nous indiquerons ce qu’on observe le plus souvent. Une rougeur se montre d’abord sur un point ; due à la congestion de la peau, elle s’accompagne bientôt d’un décollement de l’épiderme, décollement qui est lui-même l’effet d’une légère sécrétion de sérosité; au-dessous de cet épiderme qui s’enlève facilement, le derme est d’un rouge vif, saignant, bordé quelquefois par une petite collerette blanchâtre ; c’est alors qu’on voit se former une pellicule blanche, grisâtre, humide. Mais, arrivées à ce point, les plaques muqueuses présentent des aspects différents, suivant qu’elles sont cutanées ou muqueuses, exposées ou non à des frottements.

A la face interne et supérieure des cuisses, à la vulve, à l’anus, là où existent des frottements, elles s’érodent, deviennent saignantes, et perdent complètement cette pellicule blanchâtre qui a mérité à une autre variété le nom d 'opalines. Les plaques de la bouche ne sont pas non plus toutes opalines ; dans certains points exposés à des frottements fréquents, aux amygdales par exemple, ces plaques s’érodent et même s’ulcèrent. Dans d’autres circonstances, on voit les tubercules muqueux se sécher; ce sont les plaques cutanées qui offrent surtout cet aspect. Enfin certaines plaques des commissures sont revêtues d’une fausse membrane dans le point qui intéresse la muqueuse, tandis que la partie située à l’extérieur se recouvre de concrétions grises ou jaunâtres, ordinairement granulées.

Mais si l’érosion est un accident qui peut également se montrer dans les diverses variétés que nous venons de passer en revue, il n’en est pas de même du plus ou moins de saillie de leur surface. Ainsi les plaques cutanées se présentent d’abord sous la forme de papules, puis elles grandissent et affectent une disposition qui leur a fait donner le nom de tubercules plats ; quelquefois même les bords se renversent, et elles prennent alors

DE LA SYPHILIS

j l’aspect condÿlomateux. Il est très rare, au contraire, que les plaques buc- > cales forment ainsi des élevures papuleuses; ordinairement elles n’ont aucune tendance à s’élever comme kl papule humide de la peau.

Les plaques muqueuses qui se développent aux commissures des lèvres, sur les laces contiguës des orteils ou dans l’angle interdigital, offrent très i souvent la forme d’une fissure. Celles qui se montrent à la face interne des i cuisses, à la vulve, chez les femmes malpropres, ont une grande tendance à s’étendre; les bords des plaques voisines se réunissent. Les plaques muqueuses de ces régions s’accompagnent aussi quelquefois d’une complication remarquable, l’œdème de la vulve ; la présence de cette base dure peut, dans certains cas, faire croire à l’existence de chancres et donner lieu à des erreurs de diagnostic. On voit encore assez souvent des plaques muqueuses d’un côté correspondre à des plaques du côté opposé, offrantainsi une disposition identique, et se moulant les unes sur les autres. On a expliqué ce fait par la contagion ou l’inoculation naturelle du pus virulent; mais cette explication nous paraît erronée, puisqu’il est aujourd’hui prouvé que le pus de plaques muqueuses n’est pas en général inoculable sur le malade atteint de Cet accident. La contagion des phénomènes secondaires est maintenant assez démontrée pour n’avoir plus besoin de reposer sur une fausse analogie et ces faits s’expliquent par l’irritation qu’une plaque muqueuse exerce sur un point correspondant, mais sain, de la peau. Les plaques muqueuses de la cavité buccale offrent d’autres particularités intéressantes, sur lesquelles nous reviendrons en traitant des accidents syphilitiques des muqueuses et de la stomatite syphilitique.

Les tubercules muqueux s’accompagnent, en général, de prurit, de douleurs quelquefois très vives, comme nous l’avons déjà dit, de phlegmasies dans les parties voisines, de retentissement ganglionnaire sympathique aigu, et d’écoulement des muqueuses voisines.

En décrivant les diverses variétés et les différentes formes de plaques muqueuses, nous les avons bien distinguées suivant leur siège, différenciant les plaques cutanées des plaques qui se développent sur les muqueuses ; mais nous avons supposé que toutes se développaient sur un tissu sain. Il n en est cependant pas toujours ainsi, et la plaque muqueuse peut se montrer sur un chancre déjà complètement cicatrisé, ou seulement en voie de cicatrisation. Ricord, puis Davasse et Deville, dans leur travail, ont surtout insisté sur ce dernier mode de développement. Bassereau a ensuite fait connaître l’évolution de la plaque muqueuse sur un ! chancre cicatrisé.

a. Bassereau a observé huit fois ce dernier phénomène sur la face interne du prépuce et sur le gland, à la suite de chancres phagédéniques qui avaient largement ulcéré les tissus. Du quinzième au quatre-vingt-dixième jour après la formation de la cicatrice, l’épiderme qui la recouvrait se déchira, une sécrétion blanche et comme diphthéritique se forma rapidement et envahit toute la surface de la cicatrice. Dans deux de ces cas les

DES MALADIES VIRULENTES

papules humides s'étendirent sur tout le gland et sur la surface interne du prépuce.

b. La transformation in situ du chancre en plaques muqueuses, trans- • formation que Ricord a signalée le premier, ne s’observe que dans la dernière période du chancre, quand la surface de l’ulcère bourgeonne et semble marcher vers la cicatrisation. Pour que cette transformation ait lieu, il faut que la partie qui est le siège du chancre se trouve en rapport avec une autre partie, de sorte que l’ulcère soit dans un état continuel d’humidité. Si une portion du chancre se trouve dans ces circonstances, cette portion seule se transforme en plaque muqueuse. Bassereau a publié l’observation d’un chancre de la lèvre dont une partie seulement subit cette transformation in situ. Les points qui sont le siège de ces plaques muqueuses, c’est-à-dire la face interne des grandes lèvres, de la vulve, les lèvres du méat urinaire de l’homme, le gland lorsque le prépuce est long, les plis de l’anus, enfin le bord des lèvres et la langue, sont bien disposés pour que ces conditions soient toutes réunies. Bavasse et Deville ont très bien décrit les détails de cette transformation : la surface grisâtre et le plus souvent déprimée du chancre, devient rouge, granulée et saillante. Ce changement s’opère de la circonférence au centre, de sorte que les bords du chancre peuvent être rouges, violacés, saillants et déjà recouverts d’un épiderme mince quand le centre de l’ulcère est encore grisâtre et humide. C’est au moment où les bourgeons rouges du centre annoncent que la cicatrice va se former sur toute la surface qu’on voit apparaître la sécrétion plastique blanche qui caractérise la papule humide. Quelquefois le bourgeonnement marche si vite, que la cicatrisation n’est pas commencée à la circonférence du chancre, quand la sécrétion plastique se produit sur toute sa surface; alors la papule humide se trouve brusquement limitée par un liséré déchiqueté.

Les plaques muqueuses ont une marche chronique : abandonnées à ellesmêmes, elles durent très longtemps, mais elles cèdent vile et facilement à un traitement général, et surtout à des soins de propreté. Elles se terminent le plus ordinairement par résolution, sans laisser aucune cicatrice. Cette tendance à céder ainsi à un traitement très simple, non spécifique, fait de la plaque muqueuse un accident ordinairement peu grave.

Le diagnostic est facile; cependant on a pu confondre des plaques muqueuses de la gorge avec désamorcés, soit herpétiques , soit pseudo-membraneuses; mais ces dernières affections s’accompagnent souvent d’une fièvre plus intense, leur marche est aiguë, et leurs exsudais différents de ceux des tubercules muqueux; puis cette sorte d’angine syphilitique n’est pas une manifestation isolée; on observe en même temps d’autres symptômes constitutionnels.

On a confondu les plaques muqueuses avec les chancres. Le chancre mou en diffère parce qu’au lieu de faire saillie comme la plaque muqueuse, il est taillé à pic: en outre, le pus virulent qu’il sécrète est très facilement inoculable sur le malade même. Le chancre infectant.

DK LA SYPHILIS.

taillé à l’ëvidoir, est induré; la plaque muqueuse saillante a une base molle; et si celte base est quelquefois dure, elle n’a jamais l’induration chondroïde. Enfin, l’adénopathie indolente du chancre infectant est encore un signe différentiel important. La plaque muqueuse reconnue, on s’appuierait sur les considérations d’induration de la base et d’adénopathie pour distinguer une plaque développée sur un tissu sain d’une plaque muqueuse, suite de transformation d’un chancre in situ.

Les récidives ne sont pas rares ici, et l’on a remarqué que les plaques muqueuses qui récidivent sont d’un pronostic plus bénin que celles qui se sont développées les premières.

Sur 130 sujets atteints de plaques muqueuses, Bassereau a trouvé 77 fois un chancre, et sur les 53 autres cas, 39 fois les malades ont affirmé avoir eu des chancres. Sur ces 77 chancres, 73 étaient indurés, h ne l’étaient pas manifestement; sur les 73 chancres indurés, 59 étaient de simples érosions chancreuses, 10 ne dépassaient pas l’épaisseur de la membrane muqueuse; U étaient des ulcérations légèrement phagédéniques.

Sur les U chancres non indurés, 3 étaient des ulcérations de toute l’épaisseur de la membrane, et il y avait une ulcération légèrement phagédénique. Dans cette statistique, la moyenne de l’époque d’apparition des plaques muqueuses a été du premier au deuxième mois, chez les malades qui n’avaient pas fait de traitement. Cette moyenne a varié du troisième au douzième mois chez ceux qui avaient été traités.

o° Des lésions des membranes muqueuses.

Les accidents qui se développent à la gorge des malades affectés de syphilis ont été d’abord comparés, au point de vue de la forme anatomique, aux manifestations cutanées de cette maladie ; puis on en est venu peu à peu à isoler et à décrire à part des manifestations syphilitiques sur toutes les muqueuses; mais peut-être, là comme ailleurs, a-t-on un peu dépassé le but.

Baumès (1) et Ricord ont insisté les premiers sur l’analogie qui existe entre ces divers phénomènes ; et les idées qu’ils avaient émises ont trouvé dans les travaux de Mac Carthy (2), Martellière (3), Cullerier [l\], Pillon (5) et Ditlrich (6), des développements très complets.

(1) Précis théorique et pratique des maladies vénériennes, 1840.

(2) Du diagnostic et de V enchaînement des symptômes syphilitiques, thèse inaugurale. Paris, 184 4.

(3) De l’angine syphilitique, thèse. Paris, 1834.

(4) De l’entcrite syphilitique ( Union médicale, 1854, n° 137).

(5) De l’entérite syphilitique, etc. [Gaz. des hôpitaux, 1857, n° G6).

(0) Dans la thèse inaugurale de Ernst. Müllcr : Ueber das Auftreten der constitution. Syphilis im Darmkanalc [De la syphilis constitutionnelle dans le canal intestinal]. Erlangen,

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DES MALADIES VIRULENTES

n. stomatite, angine syphilitiques. — Les lésions correspondent à, diverses formes élémentaires, qui sont : l 'érythème, la papule , la vésicopustule, la bulle et les tubercules.

L’érythème est caractérisé par une rougeur ordinairement uniforme, qui occupe le voile du palais, la luette et les piliers. Ces parties sont le siège de sécheresse et de douleurs vives; elles ne donnent lieu à aucune sécrétion. L’érythème est ordinairement continu ; quelquefois cependant il se montre par plaques; Cullerier a aussi signalé des érythèmes granulés, et Martellière parle d’une coloration grisâtre qui viendrait se mêler à l’érythème : mais ces deux dernières formes appartiennent à la syphilis tardive.

L’érythème est quelquefois méconnu; il n’en est plus de même, au moins ordinairement, des autres formes que nous allons maintenant étudier.

Les papules muqueuses occupent souvent le voile du palais et les amygdales; mais elles ne s’observent que très rarement en arrière des piliers postérieurs. Elles commencent par des plaques rouges de forme variée ; la gorge en même temps donne la sensation de sécheresse et est très douloureuse. La coloration de ces plaques devient plus tard cendrée, et paraît l’effet d’une cautérisation au nitrate d’argent : c’est le début d’une exsudation plastique, jaunâtre, très adhérente. Cette exsudation cache une ulcération bordée par une muqueuse ordinairement rouge. Ces papules se développent également sur la langue et les lèvres, et, dans chacun de ces divers points, elles ont une physionomie particulière.

Les plaques muqueuses de la langue sont violacées , leur surface est unie et légèrement déprimée. Elles se trouvent surtout à la face supérieure et sur les faces latérales de la langue; leur forme est celle d’un ovale à grand diamètre antéro-postérieur ; mais les plaques qui existent sur les côtés et à la pointe de la langue offrent une physionomie qui ressemble beaucoup à l’aspect des papules des lèvres et des joues, aspect que nous allons maintenant décrire.

Ces plaques présentent quelquefois au début une tache blanche, qui paraît l’effet d’un cautérisation au nitrate d’argent. Cette tache s’entoure plus tard d’une aréole rouge violacé. Dans d’autres cas, et surtout à la face interne des lèvres, elles débutent par une tache d’un violet foncé; l’épithélium est détruit; une pseudo-membrane peu consistante recouvre la plaque qui s’élève; le bouton s’ulcère, et olfre à sa surface des granulations et des saillies végétantes. Au bord des lèvres, elles forment des saillies fendillées dans le sens vertical, également humides et recouvertes ordinairement d’une matière jaunâtre concrète. Aux commissures, clics sont sous la forme de petites fissures radiées également fendillées, que le malade fait saigner par les divers mouvements qu’il imprime à ses lèvres.

Outre les papules et l’érythème, on observe encore sur les muqueuses des vésico-pustules, mais ces éruptions sont très fugaces; des plaques

DE LA SYrilILlS.

blanches ou des ulcérations viennent promptement succéder à ces lésions

primitives. . . •

L’aspect de ces vésico-pustules n’est pas non plus identique avec les vésicules et les pustules qui se montrent sur la peau; les conditions anatomiques expliquent ces différences. Nous avons eu aussi l’occasion d observer deux ibis des bulles assez volumineuses sur les amygdales.

tes diverses formes primitives : les papules, les vésico-pustules , les bulles, donnent lieu, à une période plus avancée, à des ulcérations ouli nairement superficielles, variables par leur siège, leur étendue tt les symptômes fonctionnels qu’elles provoquent ; nous parlerons plus tard des ulcérations profondes qui succèdent à des tubercules.

Les ulcérations sont formées quelquefois par un seul élément primitif, et, dans ces cas, elles s’étendent régulièrement, affectant une forme ronde centrifuge. Dans d’autres cas, au contraire, une ulcération assez étendue, irrégulière, est formée par la réunion de plusieurs papules ou vésicopustules. Ces ulcérations prennent aussi une forme elliptique. La douleui qu’elles causent est très variable; on la voit assez souvent empôchei ou rendre au moins très pénible la déglutition, et occasionner aux malades, pendant la nuit, des douleurs intolérables. Les ulcérations des piliers surtout donnent lieu à cette sensation douloureuse. Il est des cas, au contraire, où les malades s’aperçoivent a peine d’accidents qui ont envahi toute leur gorge. Les ulcérations de la langue ne sont ordinairement douloureuses que dans le mouvement qu’on imprime à cet organe; celles qui sont voisines do la trompe d’Eustache s’accompagnent de surdité et de douleurs auriculaires..

Il nous reste une dernière forme éruptive à étudier, les tubercules. On trouve d’abord sur la muqueuse un noyau circonscrit; ce noyau, indolent au début, s’enflamme bientôt, et à ce degré la douleur est vive. On observe alors des troubles fonctionnels assez prononcés, et variables suivant le siège du tubercule, auquel succède une ulcération à fond grisâtre, pultacé, s’étendant en largeur et en profondeur. Si l’ulcération siège sur le voile du palais, elle donne lieu à des perforations; si elle repose sur la voûte palatine, elle intéresse bientôt complètement la übro-muqueuse qui sert de périoste, et plus tard elle se complique de carie et de nécrose. Ces caries et ces nécroses consécutives aux lésions de la muqueuse appartiennent aux accidents tardifs de la forme secondaire, et doivent être distinguées des caries et des nécroses primitives, accidents véritablement tertiaires.

Les ulcérations profondes sont ordinairement moins douloureuses que les ulcérations superficielles dont nous venons de parler, et elles donnent lieu à si peu d’accidents, que les malades viennent quelquefois trouver le médecin quand déjà le voile du palais est perforé. Ces tubercules peuvent aussi occuper le pharynx, et donner lieu à des symptômes semblables à ceux que nous avons indiqués.

b. Exanthème Intestinal, coryza syphilitiques. — Les diverses formes

DLS MALADIES VIRULENTES.

que nous venons de décrire peuvent se montrer sur d’autres muqueuses sur lu muqueuse o Utetave entre autres. Cullerier a signalé aussi un e * J lie, ne syphümque mies, mal, mats cette forme rare de la syphilis n'est ,m encore bien connue. On peut admettre que le coryza syphilitique esl , ,,o duu par les <1, verses lésions élémentaires : érythèmes, vésicules, □ lides, etc., dont nous venons de parler. J’en ai vu et guéri un cas très remarquable, où, grâce à l’éclairage des fosses nasales, j’ai siuue jusqu à cicatrisation complète des ulcérations secondaires oui avaient mis a nu la portion cartilagineuse de la cloison. Quelquefois

diverses & ^ ^ ^ narines des ulcérations et des éruptions

Outre le traitement général que l’on doit prescrire pour ces divers accidents, il faudra employer aussi un traitement local. On conseillera pour les affections de la bouche et de la gorge les gargarismes astringents, et surtout les cautérisations avec des solutions concentrées de nitrate d’argent et de chlorure de zinc. La solution de nitrate d’argent au dixième réussit mieux pour les ulcérations étendues ; le chlorure de zinc esl plus indiqué dans le cas d’ulcérations profondes.

G esl il P 10pos des lésions syphilitiques des membranes muqueuses que nous devons dire quelques mots des rétrécissements dits syphilitiques de l œsophage et du rectum.

c. «étrécissements syphilitiques de l’œsophage. - On a publié peu d exemples probants de rétrécissement œsophagien de nature syphilitique. La plupart des médecins qui ont écrit sur la syphilis ne disent rien de ces rétrécissements, ou, s’ils en parlent, c’est pour ne pas admettre leur existence. L. Parker cependant croit avoir rencontré un fait de rétrécissement syphilitique dé l’œsophage. Wilks (1) admet ces rétrécissements, mais il n a pas eu l’occasion d’en observer un seul exemple Dans ma thèse de concours pour l’agrégation (2), j’ai cité trois faits qui paraissent se rapporter à ce sujet : l’un est de Ruysch {Nov. Arntom medic clnrurg. , décad. I, art. 10, 24); le second a pour narrateur Haller • il . parle de quelques succès obtenus par l’emploi de pilules mercurielles dans un cas de rétrécissement de l’œsophage ( Opuscula patholog., obs. 78); le troisième est une observation de Paletta (Exercit. patholog., 1820). On y trouve mentionnée une dysphagie qui survint après la suppression d’une leucorrhée et la disparition d’une éruption papuleuse. Mais ce fait, comme les autres, est fort douteux. Depuis lors j’ai observé deux cas de dvsphagie œsophagienne qu’on pouvait rattacher à la syphilis. Dans l’un de ces cas, ü existait un psoriasis de la paume des mains, cl le malade a guéri sans 1 emploi de la sonde; dans l’autre, les lésions étaient plus profondes et la guérison n’a pas été complète, car il s’agissait sans doute de lésions cicatricielles qu’on améliore, mais qu’on ne guérit pas.

(1) Patholog ical Analomy, p. 262.

(2) Des rétrécissements de l'œsophage. Paris, 1863.

DE LÀ SYPHILIS

Wcst(l), chirurgien du Queen’s Hospital., à Birmingham, a récemment fait connaître quelques faits nouveaux sur ce sujet : il a d’abord recherché s’il ne trouverait pas dans les auteurs anglais d’exemples de rétrécissement syphilitique œsophagien, et il en cite deux observations de Car- I nnchael; mais rien ne prouve que ces observations soient relatives à des | rétrécissements de l’œsophage; car on se borne à dire seulement que les

J malades avaient une gêne de la déglutition. N’cst-cc pas là un symptôme de l’angine spécifique, et a-t-on besoin d’invoquer un rétrécissement œsophagien pour l’expliquer? Les renseignements qu’il emprunte à Astruc sont sans valeur, et l’observation de Daniel Turner, citée par lui, n’est pas plus concluante : il s’agit d’un malade dont la luette avait disparu et dont les muscles qui servent à avaler ne pouvaient remplir leurs fonctions , de sorte que, comme les personnes affectées d’un cancer de ces parties, il était réellement en danger de mourir de faim. On apprit que ce malade avait eu la maladie vénérienne ; on lui administra des fumigations cinabrées, et sous l’influence de ce traitement il fut amélioré. Enfin West a public sur cette question deux observations qui lui sont personnelles : la première, dans laquelle l’autopsie du malade a été faite, est seule probante, et elle suffit pour faire admettre l’existence du rétrécissement syphilitique de l’œsophage. Les signes de ce rétrécissement sont ceux de tous les rétrécissements œsophagiens, et le diagnostic ne s’établit que par les symptômes concomitants.

d. Rétrécissements syphilitiques du rectum. — Les rétrécissements syphilitiques du rectum ont été signalés par plusieurs auteurs : Morgagni, Desault, Rayer, A. Bérard ; Maslieurat-Lagemard, Laugier, Lagneau, Baumès, Vidal, Tanchou et Costallat; mais Gosselin les a surtout bien étudiés, et il a fait connaître des idées tout à fait nouvelle^ sur cette question (2). Depuis, von Bàrensprung (3) et Leudet (à) ont publié des travaux sur ce sujet, et leurs observations confirment l’opinion de Gosselin. Les rétrécissements du rectum ne sont, ni pour ces auteurs, ni pour nous, des manifestations diathésiques ; nous aurions donc pu nous dispenser d’en parler ici; mais, ce faisant, nous aurions craint de passer sous silence une des plus graves complications de la syphilis. Si ces lésions n’ont pas pour cause un chancre rectal, une blennorrhagie anale ou la pédérastie, elles ne sont pas toutefois étrangères aux maladies syphilitiques; car elles sont consécutives à des chancres de l’anus : c’est une lésion de voisinage, une altération de tissu produite par la sécrétion purulente du chancre ; enfin une inflammation spéciale qui remonte dans le rectum. Gosselin compare cette influence locale à l’action du pus irri-

(1) Dublin quarlerly Journal, 1 8G1 , et Archives de médecine, juin 1860.

(2) Recherches sur les rétrécissements syphil. du rectum ( Archives de med,, décembre 185i).

(3) Annalen des Charile-Kranlcenh., 1855, VI, |.

(4) Moniteur des sciences, 1860, p. 1132.

DES MALADIES VIRULENTES

Lanl sur la production des végétations; il en fait aussi un blable à l’esthiomène.

iccidenl sem- ,

Presque tous ces rétrécissements ont été observés sur des femmes, qui sont beaucoup plus sujettes à cette maladie que les hommes.

Anatomie pathologique. — L’anus est le siège de condylomes, c’est-àdire de prolongements cutanés, aplatis d’un côté à l’autre, formés par le développement hypertrophique de l’épiderme, des papilles et des couches superficielles du derme. Ces condylomes, ordinairement au nombre de deux ou trois, sont quelquefois parcourus par des vaisseaux.

Le rectum présente trois ordres de lésions très remarquablement décides par Gosselin : 1" Les lésions situées au-dessous du rétrécissement, 2° celles du rétrécissement, 3° celles au-dessus du rétrécissement.

1 La muqueuse au-dessous du rétrécissement est rouge, couverte de pus ou de mucus sanguinolent; çà et là elle est boursouflée et forme des saillies mamelonnées; on y trouve des cicatrices, ou quelquefois des fistules, soit anales, soit même recto-vaginales. — 2Ü Le point rétréci est tel que le doigt indicateur ne peut le franchir, et que le petit doigt passe ordinairement. Le rétrécissement est plus considérable sur le vivant qu’à 1 autopsie. Dans les cas que Gosselin a eu l’occasion d’examiner sur le cadavre, le diamètre était de 3 centimètres et demi à 5 centimètres et demi; 1 état normal étant dans ce point de 9 à lü centimètres. Toujours le î étrécissement est situé à à ou 5 centimètres au-dessus de l’anus; Gosselin n’a jamais observé de rétrécissements syphilitique dans un point plus élevé. Les autres variétés de rétrécissement s’observent, au contraire, a toutes les hauteurs : cette remarque est confirmée par les faits de Desault, Costallat et de A. Bérard. Le rétrécissement n’a pas la forme d une valvule membraneuse, mais consiste en un anneau dur, épais, se continuant insensiblement avec la muqueuse, située an-dessus et audessous et légèrement altérée elle-même. Son épaisseur est assez grande : Gosselin l’a trouvée dans les trois autopsies qu’il a pratiquées ;de 5 à 10 millimètres. Sa structure est fibreuse; la muqueuse existe, mais confondue avec le tissu cellulaire sous-muqueux, elle a subi comme lui une transformation fibroïde. La couche musculeuse est simplement hypertrophiée. — 3° La portion supérieure ou ampullairc est baignée par une certaine quantité de pus. La surface de l’intestin est rouge et la muqueuse érodée. Robin a vu que l’épithélium est altéré et a disparu en partie ; la couche fibreuse de nouvelle formation qui double la couche musculaire est plus ou moins mince; mais celte couche musculaire présente une hypertrophie considérable des fibres circulaires. Les altérations existent dans une hauteur de 10 à 12 centimètres, et occupent toute la périphérie de l’intestin. Cette exulcération sus-ampullaire n’a pas été notée dans les autres variétés de rétrécissements : la ligne de démarcation est brusque entre la muqueuse saine et la muqueuse exulcérée ; elle se montre sous la forme d’un contour festonné.

Symptomatologie. — Les malades ont ordinairement de la diarrhée, rare-

ment de la constipation, niais souvent elles éprouvent des laux besoins et

i du ténesme; pendant les efforts de la défécation, elles rendent du pus tantôt

| seul, tantôt mêlé aux matières fécales. Ce symptôme est un des plus perfc sistants et une cause d’affaiblissement progressif pour les malades qui offrent ;i un aspect cachectique. Cette affection ne s’accompagne pas, toutefois, d’hémorrhagies. Le toucher permettra de préciser l’étendue du rétrécissement, ij ses diverses particularités, et de reconnaître les caractères que nous 1 avons déjà indiqués. Souvent on devra toucher certaines malades syphii litiques qui ne se plaignent pas de symptômes du côté du rectum, mais j de phénomènes de voisinage. Gosselin, en effet, a trouvé quelquefois un rétrécissement du rectum chez des femmes qui ne se plaignaient que de troubles utérins.

D’autres lésions çxistent ordinairement avec cette maladie du rectum ; nous avons signalé les fistules, les condylomes ; il y a encore les fissures, et Huguier a cité deux coïncidences de rétrécissement du rectum et d’esthiomène de la vulve.

Le diagnostic repose sur le siège peu élevé du rétrécissement, ses dimensions, qui permettent encore de laisser passer le petit doigt, la sécrétion purulente, l’absence d’hémorrhagie, un chancre antécédent, la présence de condylomes, de fissures et de fistules.

Traitement. — Le traitement mercuriel est contre-indiqué; l’iodure de potassium n’agit pas comme spécifique et ne diminue pas le rétrécissement. On administrera le fer et les toniques pour soutenir l’économie épuisée par la suppuration.

Les mèches sont peu utiles, quand elles sont employées seules et lorsque le rétrécissement est assez serré. On doit alors pratiquer des débridements multiples, et entretenir la dilatation par des mèches; mais la guérison ne se maintient pas longtemps, et il faut recourir plusieurs fois à ce traitement. Gosselin conseille, pour continuer la dilatation, les bougies de cire, que les malades peuvent placer elles-mêmes.

6° De l’adénopathie constitutionnelle.

Nous voulons parler seulement ici des engorgements ganglionnaires, indépendants des chancres, et qu’on voit se manifester dans la syphilis constitutionnelle. Ces lésions, bien étudiées dans ces derniers temps par Sigmund (1), précèdent quelquefois les éruptions syphilitiques de la peau et des muqueuses, souvent se manifestent en même temps qu’elles, persistent en général quand tous ces symptômes ont disparu, et se retrouvent encore chez les enfants syphilitiques par hérédité.

Sigmund prétend que ces engorgements ganglionnaires ne sont que

(I) Die chronische Schwellung der Lymphdrüsen bei Syphilis in pathologischer u . therapeulischer Bcziehung [Du gonflement chronique des ganglions lymphatiques dans la syphilis au point de vue pathologique et thérapeutique] (Wien.med. Wochenschrift ., 1859, n°“ 22, 23, 25).

UF-S MALADIES VIRULENTES

1 extension lente et <lc proche en proche du même dépôt plastique qui était au voisinage de l’ulcère primitif. Quoiqu’il en soit, on les trouve sur tous les points du corps, et ils sont déjà saisissables du troisième au septième septénaire après le début du mal.

On ne voit guère, selon Sigmund, dans une autre maladie des engorgements ganglionnaires aussi multiples, aussi indépendants de lésions

placées sur le trajet des vaisseaux lymphatiques qui aboutissent à ces gaugnons. °

a énopathie la plus saillante et la plus précoce est celle qui siège dans les ganglions cervicaux postérieurs ; elle manque rarement. On la trouve assez souvent sans aucune lésion du cuir chevelu, du cou, de la muqueuse pharyngée. Cependant Bazin et Cullerier prétendent qu’elle est toujours consécutive à quelque lésion peu saisissahle dans ces parties. On. devra, lorsqu’on la constatera chez un syphilitique, bien s’assurer qu il n existait auparavant aucun engorgement ganglionnaire en cet endroit.

Mais 1 engorgement peut exister aussi dans les ganglions cervicaux antérieurs, dans les ganglions axillaires, épitrochéens, etc., etc.

Ces ganglions engorgés sont en général peu volumineux, d’une consistance élastique, roulant sous la peau, à moins qu’ils ne soient, comme à la partie postérieure du cou, dans un tissu cellulaire très dense. Ils sont peu douloureux; cependant l’adénopathie cervicale postérieure s’accompagne quelquefois d’une gène dans les mouvements du cou, d’une sorte de torticolis.

La suppuration est très rare dans ces ganglions syphilitiques; mais ils ne reviennent que très difficilement sur eux-mêmes, et persistent souvent après un traitement régulier et longtemps continué.

7° Des lésions syphilitiques des yeux.

La syphilis produit du côté des veux des désordres fort graves. La cornée est quelquefois atteinte, et cette forme de kératite tenace, chronique, se manifeste surtout a une époque avancée de la syphilis, par des dépôts plastiques plus ou moins épais dans le tissu de la membrane. Mais c’est le plus souvent du côté de l’iris, de la choroïde et de la rétine, que se font les exsudations syphilitiques de l’œil. Il me faudrait de trop grands développements pour faire ici l’histoire de la choroïdite et de la rétinitc syphilitiques, car cela exigerait des notions ophthalmoscopiques qui ne seront données que plus tard. Toutefois ceux de mes lecteurs qui voudront tout de suite étudier ce sujet, pourront consulter, pour la choroïdite syphilitique, la thèse de Schultze (Paris, 1859), et pour la rétinitc syphilitique, le remarquable travail que Métaxas (1) vient de publier sur les

(1) De l’exploration de la rétine et des altérations de celle membrane visibles à l'ophtlialmoscopc, thèse de Paris, 1801, p. 73.

DE LA SYPHILIS

lésions île la rétine. Je ne traiterai ici sommairement que île Viritis syphilitique■, accident fréquent et précoce de la syphilis constitutionnelle, me réservant d’en parler d’une façon plus complète dans l’article qui sera consacré aux maladies des yeux.

iritis syphilitique. — L’iritis, en général, est un symptôme secondaire; quelquefois, mais plus rarement, un symptôme de transition, intermédiaire aux accidents secondaires et tertiaires. C’est, dans quelques cas, le seul phénomène morbide observé; cependant il est fréquent de voir cette affection s’accompagner d’une syphilide, souvent aussi d’une angine.

La maladie débute par des douleurs nocturnes assez intenses : ce sont elles qui portent le malade à consulter tout de suite le médecin, et fréquemment alors l’œil est déjà le siège de l’iritis; dans d’autres cas, le larmoiement et la photophobie sont les premiers symptômes observés. L’œil est injecté; cette injection porte surtout sur les vaisseaux antérieurs de la sclérotique, et l’existence du cercle périkératique, dit sclérotidien, est un des premiers signes de l’iritis. La couleur de l’iris est modifiée, et ce changement toujours si notable dans l’œil varie lui-même suivant les teintes de l’iris normal. Chez les personnes qui ont les yeux bleus, l’iris est verdâtre et terne; il est d’un jaune fauve quand les yeux sont noirs. La tension de ce diaphragme intra-oculaire a également changé : l’iris est moins mobile; l’étendue de la pupille est ordinairement très diminuée, et il est rare d’observer une disposition inverse. Mais dans les deux cas, l’iris est beaucoup plus paresseux et n’est pas aussi sensible au plus ou moins de lumière qu’il reçoit. En même temps que le oerc.le pupillaire est plus rétréci, il a perdu sa forme arrondie, et ses bords présentent de l’irrégularité. Quelques oculistes ont même décrit une déformation de la pupille spéciale à l’iritis syphilitique. Beer professait que cette déformation avait pour caractère que la pupille était devenue ovale avec son grand axe dirigé de haut en bas et de dedans en dehors. Mais cette déformation est loin d’être constante et n’a absolument rien de spécial à l’iritis syphilitique, car on peut l’observer dans des iritis purement inflammatoires. Quelquefois la pupille a une direction inverse de celle que nous venons d’indiquer; dans d’autres cas, elle est verticale ou losangique ; enfin il arrive plus souvent encore que cette déformation ne peut être ramenée à aucune forme géométrique déterminée, car elle est due à la rétraction d’exsudations qui se font au hasard sur des points très variables de l’iris. Ces dépôts plastiques qui se forment dans l’iris produisent, à un degré plus avancé et suivant leur siège, des adhérences à la capsule cristalline : ces adhérences nous expliquent la persistance de ces déformations dans certains cas.

Sichcl a signalé dans le bord pupillaire de l’iris un cercle rouillé ou cuivré qu’il considère comme caractéristique de l’iritis syphilitique. Ce signe n’est pas absolu, mais il se rencontre assez souvent. Ricord considère l’iritis comme le résultat d’une éruption semblable à celle qui se manifeste sur la peau; il y aurait là des formes maculeusc, papuleuse, et les abcès qui se développent dans l’iris, et que quelques auteurs regardent

DES MALADIES V1HULENTES.

comme la troisième période de l’iritis, ne sont pour Ricord que des pustules nées sur l’iris. Cette doctrine est très acceptable, car on aperçoit assez souvent les pustules iriennes. Ces abcès peuvent s’ouvrir dans les chambres antérieure et postérieure, et donner lieu à des accidents, dans le détail desquels nous ne pouvons entrer ici. Virchow donne le nom A' iritis gommeuse h. ces excroissances tuberculiformes que l’on désigne sous le nom d exsudations , d 'épanchements, de condylomes de l’iris.

En même temps que ces caractères objectifs, l’iritis présente des symptômes fonctionnels : du larmoiement, de la photophobie, des douleurs sourdes, quelquefois assez vives. Ces douleurs paraissent siéger dans le fond dé l’œil; dans d’autres cas, elles suivent le trajet du nerf susorbitaire; tout un côté du front est très douloureux, et assez souvent même la douleur s’exprime d’une façon fort vive ait sommet delà tête et du côté malade. On observe aussi quelques phénomènes généraux ; cependant la lièvre, dans 1 iritis syphilitique, est moins vive que dans l’iritisnon spécifique. Cette marche du mal, plutôt subaiguë que réellement aiguë est précisément un des caractères diagnostiques de l’iritis syphilitique.

Ce diagnostic repose sur les antécédents, les symptômes concomitants et la marche un peu chronique de l’affection, bien plus que sur la prétendue spécialité de la déformation et sur l’existence du eercle cuivré, caractère qui n’est pas constant, comme on peut s’en assurer tous les jours

Le pronostic de l’iritis syphilitique n’est pas très sérieux, mais cet accident, mal traité, peut laisser des déformations de l’iris, des adhérences à la capsule cristalline; un abcès peut se développer, et l’œil même se perdie. On a considéré 1 iritis comme d’autant plus grave, qu’elle existait avec une syphilide plus avancée, une syphilide pustuleuse par exemple

On devra recourir à un traitement actif par le mercure à dose élevée, mais fractionnée de façon à obtenir promptement la salivation, qui rend toujours ici de grands services. Les émissions sanguines locales seront aussi utiles ; et si les phénomènes généraux étaient intenses, on pourrait même recourir a une saignée. En outre, nous conseillons de faire des onctions autour de l’orbite avec l’onguent mercuriel belladoné, et, pour s’opposer aux adhérences de l’iris, d’instiller souvent dans l’œil un collyre au sulfate d’atropine.

8“ Des lésions du tissu cellulaire (tumeurs gommeuses).

Nous avons déjà, en parlant de la syphilide tuberculeuse, étudié les tubercules cutanés de la vérole. Si ces masses se déposent dans l’épaisseur du tissu cellulaire, on les décrit sous le nom de gommes , à cause de l’aspect gommeux de la matière ramollie qu’elles renferment à une certaine époque de leur développement,

Histoiiique. — Les tumeurs gommeuses ont été observées à une époque déjà bien éloignée de nous. Fracastor, en 1536, parle de tumeurs des membres d’où s’écoulait un liquide visqueux; et depuis lors ces tumeurs

DE LA SYPHILIS

ont été particulièrement étudiées par Van Swieten, Astiuc, John Hunier , Cullerier (. Dict . en 60 vol.); Lagneau ( Dict . en 21 vol., article Gommes); Ricord, Cazenave, Virchow, Verneuil et Robin. On trouvera une histoire assez complète des tumeurs gommeuses dans deux thèses soutenues récemment devant la Faculté de Paris, l’une par Thevenet ( Étude et considérations pratiques sur les tumeurs gommeuses du tissu cellulaire , 1858, n° 165), l’autre par Van Oordt [Des tumeurs gommeuses , 1859, nu l\l\). Ce dernier auteur a fait connaître sur ce sujet des recherches histologiques de Robin, jusque-là inédites.

Symptomatologie. — La tumeur gommeuse est un accident tardif de la vérole. Dans le cas de syphilis acquise, Ricord croit qu’on ne l’observe ordinairement qu’un an après l’infection ; on la voit plus souvent après dix, quinze et vingt années. Elle se montre rarement dans le jeune âge.

Au point de vue de leur développement, les gommes présentent trois périodes : 1° de formation, 2° de ramollissement, 3° d’ulcération. Elles se manifestent d’abord sous la forme de tumeurs dures, tantôt adhérentes à la peau ou à la muqueuse par une sorte de pédicule, tantôt, au contraire, libres sous les téguments; elles sont ordinairement indolentes, et la pression même ne réveille aucune douleur; quelquefois cependant elles sont douloureuses par suite de la compression de quelques filets nerveux, comme l’a noté Van Oordt dans une de ses observations. Ces tumeurs se ramollissent peu à peu et en même temps adhèrent à la peau, qui elle-même bientôt rougit, s’amincit et finit par se perforer. Il y a issue d’un liquide ichoreux, mal lié, de consistance gommeuse; les bords de l’ulcération sont amincis, décollés, et la suppuration persiste tant que toute la tumeur n’est pas éliminée. Il peut arriver qu’au lieu d’une seule ouverture il y ait cinq ou six petites perforations qui occasionnent des fistules d’une durée fort longue. Les tumeurs gommeuses suppurées laissent après elles des cicatrices blanches et déprimées, qui succèdent elles-mêmes à des maculatures livides. Ces gommes sont plus ou moins nombreuses, quelquefois tout à fait isolées : on a vu. des malades en présenter une seule. Cazenave en a observé cinquante sur un même malade ; j’ai examiné un syphilitique dont le tissu cellulaire en était parsemé, et il en existait à tous les degrés de développement. Elles peuvent se rencontrer sur toute la surface du corps, sur les bras, sur les épaules. On les observe souvent dans l’épaisseur des lèvres, des joues, dans la Cavité buccale, dans le voile du palais, dans la langue, etc.; on en trouve aussi au scrotum. Dans cette région elles pourraient donner lieu, à une certaine époque de leur évolution, à des erreurs de diagnostic, erreurs contre lesquelles Ricord a essayé de prémunir les chirurgiens. On voit encore des tumeurs gommeuses dans l’intervalle des fibres musculaires, dans des glandes, le sein, le pancréas (Verneuil), dans le cerveau, etc.

Outre les symptômes qui appartiennent aux tumeurs gommeuses, étudiées d’une manière générale, nous observons quelques signes particuliers au siège qu’elles occupent : ainsi les gommes qui avoisinent la tra-

UES MALADIES VIRULENTES

chée donnent lieu à des phénomènes de compression pour lesquels on a quelquefois pratiqué la trachéotomie. Nous parlerons, en traitant des ' périostoses, de certaines gommes qui ont leur siège dans le périoste.

Le développement brusque des tumeurs gommeuses dans le tissu ccllulairc a fait considérer à quelques auteurs ce tissu comme le siège unique des tumeurs gommeuses : c’est l’opinion de Cazenave. Robin , au contraire , les considère comme une production d’une texture particulière, presque spécilique, quoique les éléments anatomiques qui les composent j, se rencontrent soit dans des tissus sains, soit dans des tumeurs d’espèces ; différentes. Virchow les regarde comme produites originairement par la prolifération des éléments du tissu conjonctif normal. Quant au développement ultérieur de la gomme, il peut, dit-il, se faire de deux manières : ou bien la formation cellulaire prend le dessus, et alors la substance intercellulaire devient rapidement molle, gélatineuse, muqueuse ou fluide; la masse de la tumeur se fond pour ainsi dire, devient puriforme, s’ouvre au dehors et s’ulcère (gommes du tissu cellulaire souscutané) ; ou bien elle reste gélatineuse et conserve une certaine cohérence (gommes du périoste). D’autres fois la formation cellulaire est peu abondante, la substance intercellulaire augmente, et les cellules, après avoir pris certaines formes, deviennent graisseuses : c’est ainsi que se forme la nodosité sèche et jaune (le tubercule) des organes internes.

Des recherches importantes sur les gommes ont été faites par Robin, et se trouvent dans la thèse déjà citée de Van Oordt(page 28). Nous allons reproduire à peu près complètement le passage où ces études histologiques sont consignées, car il ne souffrirait pas l’analyse.

« Les tumeurs gommeuses que j’ai eu l’occasion d’observer, dit-il, qui m’ont été apportées de différents hôpitaux, ou que j’ai recueillies par moimôme sur un cadavre de l’École pratique qui en présentait plusieurs , les unes petites, les autres plus volumineuses, m’ont offert les particularités suivantes de texture. Les plus petites étaient formées d’un tissu tantôt uniformément gris,, demi-transparent, tantôt d’un gris rosé, avec ou sans stries grisâtres plus opaques. Le tissu était d’une consistance comparable à celle du foie un peu induré; il était friable et se déchirait sans présenter d’aspect filamenteux , si ce n’est sur la surface, où il se confondait peu à peu avec le tissu cellulaire ambiant ; dans un cas, en particulier, il écartait les faisceaux du deltoïde, vers le bord interne duquel la tumeur était placée: cette transition d’un tissu à l’autre était d’ailleurs assez brusque, quanta l’aspecL extérieur des deux tissus et quant à l’aspect filamenteux du tissu cellulaire. Les tumeurs dont il s’agit étaient constituées exclusivement de la manière suivante :

» On y trouvait beaucoup de cytoblaslions constituant environ les sept ou huit dixièmes de la masse morbide. Ces éléments anatomiques étaient plongés dans une substance amorphe finement granuleuse. Cette matière amorphe était demi-transparente, dépourvue de granulations graisseuses. Dans cette matière il n’existait pas ou presque pas de libres du tissu cel-

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hilaire; elles étaient isolées, non disposées en faisceaux; çà et là étaient de rares fibres élastiques; on y voyait aussi quelques vaisseaux capillaires; il ne s’y trouvait qu’un très petit nombre de noyaux ovoïdes embryoplastiques, et très peu de corps fusiformes.

» Des tumeurs plus volumineuses, molles, sans être tout à fait dif— fluentes, offraient l’aspect gélatiniforme qui les a fait comparer à une matière gommeuse ; leur tissu donnait au toucher la sensation d’une matière glutineuse, sans toutefois atteindre la viscosité des mucus.

» Ce tissu demi-transparent n’offrait pas, d’une manière uniforme, cet aspect; dans certains points il présentait des portions d’un gris jaunâtre, analogue à celui qu’aurait pu produire une infiltration de pus. Le tissu interposé, demi-transparent, gélatiniforme, était tantôt incolore, d’autres fois offrait une teinte rosée ou une teinte jaunâtre, analogue à de la gélatine mal purifiée. Dans le tissu des tumeurs offrant cet aspect, se rencontraient les mêmes éléments décrits plus haut; seulement la matière amorphe interposée aux cytoblastions et autres éléments était beaucoup plus abondante, plus molle, facile à écraser entre les deux lames de verre, moins granuleuse, plus transparente; c’est à elle que le tissu devait prin-

cipalement son aspect gélatineux et sa demi-transparence; c’est à sa mollesse aussi qu’il devait sa consistance particulière. Quant aux parties jaunâtres, d’aspect purulent, elles ne renfermaient pas de pus, mais seulement de nombreuses granulations jaunâtres, de nature graisseuse, très petites, mais abondantes et rapprochées les unes des autres.

» Ce sont des tumeurs à cette période qui, sans aucun doute, ont fait donner le nom de gommes à ces produits morbides.

» Quant au tissu des tumeurs plus volumineuses que les précédentes, dont il me reste à dire quelques mots, il présentait la même consistance -que celle des précédentes, sans toutefois être gluant comme elles. Ce tissu offrait néanmoins la même texture, était également peu vasculaire ; il semblait proportionnellement plus riche en cytoblastions, et renfermait moins de matière amorphe ; mais son opacité et sa couleur étaient dues , sans aucun doute, à la quantité considérable de granulations moléculaires graisseuses, uniformément distribuées entre les éléments précédents. »

Le diagnostic des tumeurs gommeuses est ordinairement facile. Les gommes ulcérées pourraient être confondues avec certaines formes tardives de syphilides ; mais l’erreur, dans ce cas, n’offrirait aucun inconvénient Le ^pronostic ne présente rien de particulier à signaler; la gravité varie suivant le siège des gommes et la constitution du sujet. Le traitement général est le même que celui de tous les accidents tertiaires, et il suffît souvent à faire disparaître des gommes arrivées déjà à un degré très avancé de ramollissement. Aussi le chirurgien ne devra jamais essayer d’ouvrir une gomme ramollie. On aidera à la résolution avec des badigeonnages de teinture d’iode, et les injections iodées seront très utiles dans le cas •ou la gomme sera ulcérée. Quand le produit pathologique est éliminé, on 1‘ 45

DES MALADIES VIRULENTES

lient lialci la cicatrisa (ion par des cautérisations légères au nitrate d’argent et un pansement avec du diachylon.

9° Des lésions syphilitiques du testicule (sarcocèle syphilitique),

Astruc et B. Bell ont parlé du sarcocèle syphilitique, en le distinguant de l’orchite blennorrhagique. Aslley Cooper, Uupuytren, ont aussi éclairci certains points de l’histoire de cette affection; mais fficord a mieux que les autres indiqué les symptômes de ce qu’il appelle 1 ’albuginite syphilitique, et il a surtout insisté sur le traitement. Nous citerons encore les travaux de Curling et Gosselin (1), Vidal (2), Rollct (3), Hamilton (4), Virchow. Ce dernier auteur, assimilant la syphilis du testicule à la syphilis du foie, du rein, etc., étudie d’abord l’orchite et la périorchite, évolutions purement inflammatoires, selon lui, qu’il sépare de l’orchite gommeuse, forme qu’il fait rentrer dans les irritations spécifiques.

Le sarcocèle se montre quelquefois avec les accidents de transition de la syphilis, mais on l’ohscrve bien plus souvent comme accident tertiaire.

Le sarcocèle syphilitique débute par le testicule, jamais par l’épididyme. Il est quelquefois précédé de douleurs sourdes dans la région où il se développe ; mais c est la un fait exceptionnel. Au point de vue anatomique, il commence par des bandes fibreuses qui traversent le testicule, et dans quelques cas, au lieu de bandes on observe de petits grains ou des noyaux durs, résistants, placés au milieu de la substance testiculaire; de ces noyaux on sent partir ordinairement des rayons fibreux. Ces noyaux et ces bandes se réunissent bientôt et donnent lieu à une masse dure, homogène, résistante. A cette période, si l’on presse la tumeur, le malade ressent encore la douleur que fait éprouver la pression d’un testicule sain; mais à un degré plus avancé, cette sensation elle-même disparaît, et le testicule est converti en une masse dure qui présente une forme allongée, caractéristique. Quelquefois ilyaduliquidc danslaluniquc vaginale. Il est rare qu’un seul testicule soit malade ; mais il est aussi exceptionnel de les voir tous deux se prendre en même temps : le second ne devient ordinairement malade qu’à une époque où l’autre est déjà frappé depuis longtemps. Les malades affectés de sarcocèle syphilitique perdent bientôt leur faculté génératrice ; la sécrétion spermatique s’altère de plus en plus ; le liquide excrété ne consiste qu’en une certaine quantité de mucus avec quelques spermatozoïdes altérés; enfin, ces restes de spermatozoïdes finissent même par disparaître. Les désirs vénériens diminuent aussi graduellement.

(1) Curling, Traité des maladies du testicule, traduction et additions par Gosselin, 1S57.

(2) Du sarcocèle syphilitique ( Mémoires de la Société de chirurgie, 1851, t. II).

(3) Mémoire sur le sarcocèle fongueux syphilitique. Lyon, 1858.

(1) Essay on syphililic sarcoccle. Dublin, 1840.

DE LA SYPHILIS

La marche du sarcocèle syphilitique est tout à fait chronique, et celte lésion ne guérit que sous l’influence d’un traitement interne : dans ce cas, il y a résolution complète, si l’affection n’était pas à sa dernière période; mais, comme à un certain degré les canal icules spermatiques disparaissent, on ne peut plus alors espérer la guérison. Ricord professe que jamais le sarcocèle syphilitique ne se termine par suppuration, et dans les cas où l’on observe du pus il l’explique par la présence d’une gomme du scrotum, ou Lien encore par l’existence de tubercules développés dans l’épididyme; mais cette opinion nous paraît exagérée. Curling et Rollet ont d’ailleurs fait connaître quelques faits où la syphilis a donné lieu à un fongus bénin, sans qu’on puisse admettre dans ces cas l’explication proposée par Ricord.

Le testicule syphilitique est caractérisé histologiquement par l’exsudation d’une matière jaune homogène, dans le parenchyme du testicule, en dehors et en dedans des tubes. Cette matière, molle d’abord, devient plus tard solide ; elle se montre dans certains points isolés et se réunit en une seule masse. Cette exsudation est constituée en dehors des tubes par de la lymphe plastique, et à leur intérieur par une matière jaune renfermant un assez grand nombre de corpuscules, et présentant une certaine ressemblance avec la matière tuberculeuse. L’épididyme est rarement induré, mais il peut l’être dans quelques cas.

Le diagnostic de cette affection repose sur les symptômes généraux de la syphilis et les signes locaux que nous venons de signaler. Nous reviendrons sur le diagnostic différentiel de cette affection en traitant des autres tumeurs du testicule ; car nous n’avons voulu ici qu’exposer en très peu de mots l’histoire d’une manifestation de la vérole.

Le pronostic varie suivant les degrés de la lésion ; il est également très différent suivant la constitution des sujets. Le traitement est le môme que celui des accidents tertiaires. On n’ampute plus aujourd’hui les testicules syphilitiques.

On doit rapprocher du sarcocèle syphilitique certaines formations spécifiques dans la glande mammaire. L’infiltration gommeuse de la mamelle n’a pas encore été bien étudiée; mais dans les cas où l’on a pu l’observer anatomiquement, on a vu qu’elle ne différait guère des infiltrations gommeuses des testicules. J’en ai rencontré un cas sur le vivant, et le traitement spécifique a amené la guérison avec une promptitude extrême.

10° Des lésions syphilitiques des muscles et des tendons.

Les affections des muscles dans la syphilis n’ont été positivement reconnues que depuis peu de temps. Astruc, le premier qui en ait parlé, n’en donne que de très vagues indications, et cela dans quelques lignes seulement. Petit-Radel, Lagncau, ont bien signalé des douleurs et des contractures musculaires syphilitiques , mais il faut arriver jusqu’à Ph. Royer pour trouver quelques observations, peu détaillées d’ailleurs, de contracture

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syphilitique. Cependant ces faits étaient peu connus ou môme oubliés, quand Ricord éveilla définitivement l’attention sur ce point, et fit publier, en 1842, dans la Gazette des hôpitaux , plusieurs observations de contracture syphilitique. Mais c’est à Bouisson (de Montpellier) que nous devons le travail le plus complet sur les tumeurs syphilitiques des muscles (1), et nous lui emprunterons quelques éléments de notre description. La syphilis se manifeste sur le système musculaire par trois signes : des douleurs, des contractures et des tumeurs.

1° Douleurs syphilitiques. — Elles sont très communes et s’observent surtout, d’après Bouisson, dans les syphilis invétérées. Ricord en fait, avec raison selon nous, un accident plus précoce, car il regarde certaines douleurs rhumatoïdes syphilitiques comme musculaires, et ces douleurs sont un des premiers symptômes secondaires. Quoi qu’il en soit, ces douleurs se réveillent par l’action de la chaleur, et sont surtout circumarticulaires ; elles siègent autant sur le trajet des tendons que sur celui des muscles. Elles sont vagues, multiples et mobiles. Lorsqu’elles deviennent, au contraire, fixes et persistantes, elles sont alors l’expression d’une syphilis plus ancienne et le premier phénomène d’une contracture.

2° Contracture syphilitique. — Elle appartient évidemment à la période tertiaire, et diffère des phénomènes précédents autant que diffèrent entre elles les premières et les dernières manifestations de la syphilis. En effet, ce sont, d’une part, des symptômes légers, multiples, généralisés; de l’autre, une détermination morbide plus fixe, plus profonde et plus grave. La contracture affecte une prédilection remarquable pour certains muscles, et le biceps est un de ceux où on l’observe le plus souvent. Ricord a plus d’une fois signalé la plus grande fréquence des contractures dans les muscles fléchisseurs, surtout dans ceux de l’avant-bras. Les muscles sphincters de l’anus et du vagin seraient, au contraire, le siège d’élection de ces phénomènes morbides, pour Bouisson, qui confond sans doute ici la contracture syphilitique avec le spasme’dû au voisinage d’une ulcération vénérienne.

Les premiers symptômes de la contracture sont des douleurs nocturnes comparables aux douleurs ostéocopes. Les mouvements ni la pression ne réveillent une sensibilité bien vive. On ne perçoit dans les muscles malades que de la dureté et de la roideur, sans aucune modification extérieure appréciable. Selon Notta (2), la portion tendineuse du muscle est plus affectée que la portion charnue, et c’est aux dépens de la première que se fait le raccourcissement, tandis que la seconde conserve sa longueur et sa contractilité. Mais il vaut mieux croire, avec Bouisson, que c’est le contraire qui a lieu, si l’on tient compte delà dureté et de la roideur que l’on constate sur le vivant dans la portion charnue du muscle, et si l’on rapproche ces phénomènes de ceux qu’on observe dans la myosite.

(1) Tribut à la chirurgie, 1858, t. I, p- 527.

(2) Sur la rétraction musculaire syphilitique {Archives de nwdcc -, düc. IS5G).

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3° Tumeurs syphilitiques. — On peut distinguer trois degrés dans révolution de ces tumeurs.

a. Dans un premier degré, le muscle est le siège d’un gonflement local, circonscrit, qui est dû à un épanchement plastique, d’aspect grisâtre , au milieu duquel on distingue des fibres charnues intactes, ou simplement décolorées.

b. Dans un second degré, si la phlegmasie spécifique a marché lentement, la matière épanchée se ramollit, devient visqueuse et ressemble assez à une solution de gomme; si, au contraire, la marche a été plus aiguë, une véritable suppuration s’effectue au centre du muscle.

c. Dans un troisième degré, et quand la suppuration n’a pas eu lieu, la tumeur s’indure, passe successivement par les états semi-cartilagineux , cartilagineux et osseux, et finit par former une sorte d’ostéide placé dans l’épaisseur des fibres musculaires, comme un os sésamoïde dans celle des tendons.

Aucun muscle ne semble à l’abri de ce genre d’affection. Bouisson a observé des tumeurs syphilitiques dans le grand fessier, le trapèze, les sterno-mastoïdiens, le vaste externe, les jumeaux et le grand pectoral. Cependant certains organes essentiellement musculaires, tels que les lèvres et la langue, lui semblent être le siège de prédilection de ces pblegmasies spécifiques. Dans la langue, c’est à la partie centrale de la base que siège surtout l’engorgement, comme c’est aussi à la partie centrale des lèvres plutôt qu’à leur bord libre qu’on l’observe habituellement.

Par la rétraction dont elles s’accompagnent, ces tumeurs gênent les fonctions musculaires. Elles ne sont pas le siège de douleurs pulsatives comme les tumeurs inflammatoires, ni lancinantes comme les tumeurs cancéreuses. La douleur est sourde , contusive , analogue à celle de la périostose syphilitique , exaspérée par la chaleur et les temps humides. Les tumeurs sont rendues fixes ou mobiles par la contraction ou le relâchement des muscles affectés; elles deviennent aussi, par la contraction, plus résistantes et plus sensibles. Suivant leur marche, elles peuvent devenir fluctuantes ou présenter une dureté osseuse. La peau n’est ni adhérente, ni rouge, ni chaude à leur niveau, à moins que, par exception, elles ne marchent d’une manière aiguë à la suppuration.

Le diagnostic présente peu de difficulté, si l’on ajoute à ces signes les symptômes souvent coexistants d’une exostose, d’une périostose, d’une altération du voile du palais, d’une carie syphilitique, etc., A défaut de ces symptômes concomitants, un examen commémoratif exact suffira le plus souvent. Cependant le diagnostic devient parfois très difficile, en raison de la diversité du siège que peuvent affecter les tumeurs syphilitiques, de sorte que telle maladie utérine, tel engorgement du col pourra bien n’avoir pour cause qu’une des tumeurs dont il s’agit. 11 y a de prétendues phthisies laryngées avec aphonie, qui n’étaient dues qu’à une tumeur syphilitique du muscle thyro-aryténoïdicn. Une cause iden-

DES MALADIES VIRULENTES. '

tique a produit un strabisme, qui n’a guéri que par un traitement antisvphili tique (Bouisson). Dans un autre cas, la nature syphilitique d’un engorgement des muscles de la région lombo-pclvienne fut démontrée par l’efficacité du traitement spécifique.

Les tendons sont, comme les muscles, le siège de ces exsudais syphilitiques. Quelquefois ils sont renflés en fuseau par de la matière plastique épanchée entre leurs fibres ; d’autres fois, on constate au milieu du ; tendon un noyau dur, arrondi. De là des douleurs, de la gêne dans les i mouvements, des rétractions tendineuses. Bouisson prétend que ceslésions, d’ailleurs assez rares, peuvent suppurer ou s’ossifier.

Le traitement est celui de la maladie générale dont l’alfection musculaire n’est que l’expression, et la guérison est rapide. Les vésicatoires volants, les douches hydro-sulfureuses, l’électricité, sont des adjuvants locaux souvent utiles.

11° Des lésions syphilitiques des os et du périoste.

Ces diverses lésions comprennent l 'ostéite, la carie, la nécrose ; la périostose, les exostoses , et les douleurs ostéoscopes.

a. Ostéite, carie, nécrose. — L’histoire de Vostéite, de la carie , de la nécrose, étudiées d’une manière générale, sera complètement faite dans • une autre partie de cet ouvrage, et je me bornerai à signaler ici ces affections, en donnant toutefois quelques indications sur leur siège habituel dans la syphilis et sur un de leurs caractères trop peu connu. Je parlerai un peu plus longuement des exostoses, des douleurs osléocopes et des périostoses, qui offrent pour notre étude des particularités intéressantes.

Vostéite affecte de préférence les os superficiellement placés. On l’observe le plus souvent sur les os de la face, du crâne, le sternum, les clavicules, le radius et le cubitus, le tibia et le péroné : c’est quelquefois la couche superficielle de l’os qui s’enflamme, et alors il y a presque toujours en même temps périostite; plus souvent l’inflammation s’empare du parenchyme de l’os, alors ce sont les couches profondes qui sont affectées.

La carie et la nécrose , comme l’ostéite, dont elles sont des terminaisons, s’observent surtout aux os de la face : on sait la fréquence de ces lésions au vomer, aux cornets, à l’ethmoïde, aux os palatins, à l’apophyse montante du maxillaire supérieur. On les a encore observées aux os du crâne (frofital, coronal), à la clavicule, aux côtes; enfin, on a aussi signalé des caries syphilitiques du rocher. Ces affections présentent des symptômes particuliers de voisinage bien différents, suivant leur siège ; mais on ne peut pas s’y arrêter ici. Une carie et une nécrose des os du •crâne à leur face interne sont, à cause de leur proximité du cerveau et de ses membranes d’enveloppe , d’un pronostic fort grave. Le diagnostic de ces affections, au point de vue de leur nature, est souvent difficile : il n’existe pas toujours de caractères spécifiques qui puissent faire distinguer une carie syphilitique d’une carie scrofuleuse; mais le plus souvent

DE LA SYPHILIS

on trouve les éléments d’un, diagnostic assez certain dans le siège du mal, l’état général du malade, ses antécédents, les renseignements qu’il fournit, son âge, etc. Ce n’est qu’en tenant compte de ces diverses considérations qu’on arrivera à un diagnostic assez probable. Cependant un homme peut parfaitement avoir des antécédents de syphilis et présenter des lésions osseuses dues à la scrofule. Bazin a insisté avec raison sur l’éveil que causait aux manifestations scrofuleuses la diathèse syphilitique. Cette difficulté de diagnostic augmente encore lorsqu’il s’agit de lésions profondément situées, dans le crâne par exemple.

Le diagnostic s’établit quelquefois par le traitement; il faudrait joindre alors à l’iodure de potassium , spécifique des accidents tertiaires, un régime tonique.

Cependant, si l’on pouvait toujours examiner le contour de ces caries ou de ces nécroses superficielles des os du crâne, on trouverait une disposition qui éclairerait le diagnostic, car elle rappelle les demi-cercles de certaines syphilides annulaires ou demi-annulaires. J’ai été souvent frappé de cette disposition en examinant les caries et les nécroses syphilitiques des os du crâne que possède le musée Dupuytren, et cela m’engage à reproduire ici le dessin d’une de ces pièces (fig. 78) ; le frontal et certains os de la face sont parcourus par une nécrose superficielle, serpigineuse, à bords formés de demi-anneaux qui se coupent les uns les autres.

b. Pcriostosc. — La syphilis produit dans le tissu osseux un gonflement qui dépend ordinairement de l’os et du périoste ; quelquefois cependantilne tientqu’au périoste: c’est à ces cas qu on a donné le nom de périostoses .

Les péiiostoscs ont été divisées en trois va— — Carie et nécrose syphilitiques riétés : gommeuse , phlegmoneuse et plastique ; des °s du crâne (musde Dupuytrcn)-

mais ces mots ne servent qu’à désigner des phases diverses de la même affection.

1° La périostose gommeuse siège entre l’os et le périoste, et se présente sous la forme d’une tumeur à base fixe, plus ou moins circonscrite arrondie et sans modifications dans la coloration et la température de la peau; elle est plus ou moins fluctuante, et donne lieu à des douleurs ostéocopes. Si on l’ouvre, on voit sortir un liquide séro-albumineux semblable a de la synovie ou à une solution gommeuse; quelquefois ce liquide a un aspect blanchâtre et est plus consistant. La tumeur peut dans certains cas se terminer par résolution. Le liquide se résorbe et la tumeur disparaît. Elle finit quelquefois par suppuration, et dans ce

cas elle se confond avec la forme suivante, dont il est difficile de la différencier.

712 des maladies virulentes.

~° La -périostose phlegmaneuse est rouge, chaude, douloureuse; les téguments s’amincissent assez vite, et l’abcès s’ouvre de lui-même, si le chirurgien ne l’incise pas promptement.

3° La périostose plastique est caractérisée par la présence entre l’os et le périoste d’un épanchement plastique d’une consistance primitivement plus grande que celle de la première variété. Elle peut être une des

terminaisons de la périostose gommeuse, ou bien le premier degré de certaines variétés d’exostoses.