DE L'EXSUDATION

L'origine des vaisseaux qui se développent dans les exsudats plastiques est depuis longtemps une question controversée. Deux doctrines régnent à cet égard dans la science : les uns soutiennent que les vaisseaux des fausses membranes naissent des vaisseaux du voisinage, tandis que les autres affirment leur développement autogène en dehors de la circulation générale. Hunter fut le premier à prétendre que le sang et les nouveaux vaisseaux pouvaient, dans les exsudats comme dans l'œuf, naître en dehors de la circulation préexistante, et cette doctrine a trouvé faveur auprès de ceux qui ont adopté la théorie cellulaire de Schwan. Yogel ne met point en doute qu'en vertu d’un développement cellulaire, il se creuse des canaux, il se forme des cellules sanguines, et que peu à peu tout l'appareil sanguin se constitue. La doctrine opposée a aussi compté des partisans. Gendrin, par exemple, a nié la formation propre des vaisseaux dans les exsudats, et admis que leur développement est dû à l’extension des vaisseaux qui préexistent.

C'est pour résoudre cette question qu'il a été entrepris, dans ces dernières années, un assez grand nombre de recherches sur le développement embryologique et pathologique des vaisseaux par Prévost (de Genève), Lebert, Platner, KMliker, Paget, John Simon et Jos. Meyer, dont nous

avons cité plus haut un intéressant travail qui fait de ce sujet un exposé très étendu.

On a souvent trouvé dans les exsudats de petits points et de petites lignes îouges qui sont situés en dehors de la circulation générale, et qu'on a pris tout de suite pour des vaisseaux de formation nouvelle. Il importe de déterminer d'abord la nature de ces points rouges. Meyer établit dans son mémoire que ce sont, pour la plupart, des corpuscules sanguins emprisonnés par le plasma et qui subissent là les métamorphoses rétro- &Yd es u sang épanché ^ puis^ étudiant ensuite les vaisseaux propres des fausses membranes, il démontre qu’ils proviennent du bourgeonnement des capillaires préexistants à l'inflammation, et qu'ils ont la plus complète analogie avec les formations analogues chez les vertébrés supérieurs et inférieurs. — D'un point d'un vaisseau capillaire, sous

„ . Ue1nC,e de la stase et de la Passion du sang, naît une saillie, une soite de bourgeon qui se termine par un sommet arrondi. On voit quel-

q ctms au sommet de ce bourgeon un prolongement filamenteux. Ces d .es en doigt de gant augmentent peu à peu d'étendue, et se dirigent

«CZZrlhm voisi" qui mi“ leur direction « '«!»«>

rttn.f ™,InaUX ™iSSeaUX, n’om point Part0l,t ™ <*01 calibre ; on les voit partienné^^ fir', l“ *""■* ou.sous «angulaire. Ils opinent ultéripi ' i ri 1 1 !:7'SOrlC des capillaires, niais par un développed e ni 'TCS e‘ d# cellul6s «tans leurs parois, ils peuvent pren-

dre place dans un ordre plus élevé de vaisseaux.

exsudate^TnturJlt ™ d^h»’ '! “xislerail des lymphatiques dans les

)<>tlux reseaux dans des pseudo-membranes

2à DE ^INFLAMMATION ET DE SES CONSÉQUENCES.

entre deux lobes du poumon et entre le foie et la couche péritonéale du diaphragme ; mais il ne les a point trouvés dans la lymphe récemment exsudée (1). L'existence de ces lymphatiques est encore un fait douteux pour ceux qui savent avec quelle facilité on a naguère admis des lymphatiques dans tous les tissus où maintenant on n'en trouve plus.

Les fausses membranes, arrivées à un certain degré de leur développement, subissent des altérations qui en modifient le caractère primitif, et méritent une mention spéciale.

1° Les produits d'exsudation peuvent se flétrir, et devenir plus fermes en passant à un état que Rokitansky a appelé état corné; nous en trouvons un exemple dans les produits fibrineux des végétations valvulaires du cœur.

2° Les exsudats fibrineux sont sujets à une métamorphose qui ressemble à la dégénérescence graisseuse. Les caillots, parties solides des exsudats, renferment alors une fibrine qui n'est ni claire ni uniforme, mais plutôt opaque, trouble, granuleuse, et dont l’aspect rappelle le premier degré de la dégénérescence graisseuse dans les fibres musculaires. Le microscope distingue alors dans de tels caillots de petits points à bords noirs, que l'on sait être des gouttes huileuses.

L’exsudât fibrineux a dès lors perdu toute son élasticité, et par cette transformation cette lymphe plastique est devenue plus propre au travail d'absorption : ainsi Paget est porté à penser que les exsudats fibrineux ne se résorbent le plus souvent qu'à la condition de subir d'abord la dégénérescence graisseuse. Telle serait la lymphe plastique des iritis.

3» Le produit fibrineux de l’exsudation inflammatoire peut encore subir une autre transformation, la dégénérescence calcaire (phlébolithes).

U° Enfin, mentionnons la dégénérescence pigmentaire, qui infiltre de granulations pigmentaires la lymphe fibrineuse de certaines péritonites.

Ce que nous venons de voir pour la lymphe plastique en général, nous le retrouvons aussi pour les éléments corpusculaires de la lymphe.

1° Ainsi, on distingue quelquefois un véritable état de flétrissure des éléments corpusculaires de la lymphe.

2U Paget considère comme une dégénérescence graisseuse la transition des cellules de la lymphe plastique en globules granuleux (2).

3° Quant aux dégénérescences pigmentaire et calcaire, nous n'avons point encore sur ce sujet de données précises.

Les fausses membranes acquièrent dans leur développement une remarquable propriété de rétraction qui peut quelquefois changer la disposition des parties avec lesquelles elles sont en rapport.

Étiologie. — Tantôt l'exsudation inflarnmatoii'e se produit spontanément, tantôt elle est sollicitée par le chirurgien dans un but thérapeutique. La plu-

(1) Lespinasse, Specimen anal, pathol. de vasis novis pseudo-mcnibran., 1849.

(2) Medical Gazelle , t. XLVI, p. G.

DE LA SUPPURATION

part des phlegmasies,au moins dans une certaine phase de leur développement, sécrètent des exsudats variés. On cherche aussi à produire artificiellement le phénomène de l’exsudation quand on avive les bords d’un becde-lièvre, dans l’application d’un vésicatoire, enfin par certaines injections faites dans des cavités séreuses pour amener la sécrétion d’un suc fibrineux et organisable.

Beaucoup de conditions influent sur la sécrétion de cette lymphe : ainsi elle s’opère mieux et plus vite chez les hommes d’un tempérament pléthorique que chez les individus lymphatiques ou débilités par les excès ou une mauvaise hygiène. L’âge a ici une influence manifeste. La plasticité des exsudats est bien plus considérable chez les enfants et les adultes que chez les vieillards; mais, en dehors du tempérament et de l’âge, il faut compter surtout l’influence de l’état du sang, du siège de l’inflammation, de sa nature et de son intensité, enfin celle de certaines maladies.

L’état du sang change la nature des exsudats : on les trouve fibrineux dans la très bonne santé; dans la mauvaise, on rencontre surtout une abondance de corpuscules, et cela nous conduit peu à peu jusqu’à la formation du pus. Chez les individus scorbutiques, dans la fièvre typhoïde, la sécrétion fibrineuse des vésicatoires est à peine marquée.

Le siège de l’inflammation a aussi une action réelle; certains tissus ne donnent que très peu de ces exsudations, si fréquentes dans d’autres. L’intensité de l’inflammation a encore une influence qu’on ne saurait contester. Si elle est trop faible, l’exsudation plastique n’a pas lieu; si elle est trop forte, le but est dépassé, et du pus se fait jour. C’est ce terme moyen qu il faut atteindre dans les exsudations qu’on pratique dans un but thérapeutique; c est ce qui se réalise dans la formation des ankylosés, l’oblitération des vaisseaux, le développement des cavités kystiques autour des corps etrangers.

ARTFCLE III.

DE LA SUPPURATION

L,t suppuration est un état plus avancé de l’exsudation inflammatoireelle est caractérisée par la formation d’un liquide qui renferme une cérl tame espece de globules, et qu’on désigne sous le nom de vm.

Historique. - De tout temps ce sujet a occupé l’esprit des chirurgiens ma, s on peut voir par le livre de Quesnay (1) le dans ce ca Tvno thèse s’est trop souvent substituée à la saine observation r-lf’ T

r k t™, ile “ — rit-:

pagnsït d’une destructions plbes'ln Irouvm “nph“° s’accom‘ -ns mentionnés plus haut' un

C) Traité de la suppuration. Paris, 1747.

26 DE u’iNELAMMATTON ET DE SES CONSÉQUENCES.

la suppuration, et on les complétera par les indications bibliographiques suivantes :

P. Bérard, art. Pus du Dictionnaire en 30 volumes. — Güterbock, De pure et granulatione. Berlin, 1837. — J. Henle, Ueber Schleim und Eilerbildung [Sur la formation du mucus et du pus] ( Hufeland's Journal [tir pr. Heilk ., vol. LXXXVI). — IjEBERT, Physiologie pathologique , t. I, p. 40, et Traité d'anatomie pathologique générale , t. I, p. 43. — H. LUSCHKA, Entwickelungsgescli. der Formbestandtheile des Eitersund der Granulationen, Freiburg, 1845 [Histoire du développement des parties constituantes du pus et des granulations]. — H. Zimmermann, In der Eiterfrage [Sur la question du pus] ( Medic . Vereinsztg ., 1852, n05 50-51 ; 1 853, nos 16-17). — Lauth, De la suppuration et de ses rapports avec la cicatrisation. Strasbourg, thèse, 1857. — Becquerel et Rodier, Traité de chimie pathologique , p. 557.

La plupart des travaux publiés, à partir de celui de Güterbock, renferment les recherches micrographiques entreprises pour éclairer le mode de formation du pus et les rapports de ses éléments avec ceux du sang, etc. — Les articles de Zimmermann sur la question du pus ont surtout abordé ce dernier point de vue, et nous en recommandons la lecture à ceux qui veulent con-

naître l’analogie des éléments du pus avec les globules blancs du sang.

Caractères anatomiques de la suppuration. — Du pus. — Il faut d’abord examiner les propriétés physiques et chimiques de ce liquide.

A. Propriétés physiques. — Le pus est un liquide onctueux, neutre ou alcalin à l’état frais, plus ou moins épais, d'une densité de 1,027 à 1,041, dont la couleur varie du jaune pâle au jaune verdâtre; son odeur est fade, et sa saveur assez douce, lorsqu’il est développé depuis peu de temps et qu’il n’a subi aucune altération ; mais ces caractères, qui appartiennent au pus de bonne qualité, à celui que d anciens auteurs ont désigné sous le nom de louable , subissent souvent de grandes altérations . ainsi, sans cause encore bien connue, le pus change parfois de couleur et teint en bleu les linges qu’il imbibe. Nous consacrerons plus loin quelques mots à ces suppurations bleues. Il peut aussi être d un blanc crayeux ou d’une couleur lie de vin foncée. Son odeur, habituellement fade, presque spermatique, devient parfois fortement aigre, ou ammoniacale, ou d une fétidité remarquable. Ce dernier changement est souvent dù au voisinage d’une cavité muqueuse communiquant avec l’extérieur. L air que i enferme cette cavité agit sur le pus par une sorte d’endosmose, et 1 altère piofondément. Parfois encore sa saveur, à peine sensible, devient très âcre, et. sans être doué de propriétés virulentes, il peut déterminer par son contact une rougeur inusitée sur la peau saine qui le reçoit. Enfin, au lieu de se moulu i comme un liquide homogène et assez épais, il peut être floconneux, comme caillebotté, ou ressembler à une sérosité jaunâtre très peu consistante.

Ces qualités du pus varient suivant certaines conditions morbides, que nous chercherons à apprécier plus loin; elles changent aussi suivant l’époque de la suppuration.

Examen microscopique du pus. — Si, armé du microscope, on cherche a

DK LA SUPPURATION.

se rendre compte de la constitution do ce liquide, on y trouve des éléments bien distincts.

Nous avons dit plus loin qu’au sein de la lymphe plastique exsudée par l'inflammation, se montraient des granulations moléculaires très nombreuses et des globules remarquables par leur coloration foncée et leur contenu granuleux. Mais, lorsque la suppuration se manifeste complètement, on voit naître au milieu de ces granulations moléculaires des globules d’une autre nature et que nous allons maintenant décrire.

Pour examiner avec facilité ces globules, il suffit de placer sous le microscope une gouttelette de pus; on pourra en découvrir un plus grand nombre en laissant pendant quelque temps du pus en repos dans un long tube de verre. Bientôt la séparation s'effectue entre les globules et le sérum. Les globules se déposent au fond du tube; le sérum surnage; il est parfaitement limpide et légèrement grisâtre.

Lorsque le pus est putride et de mauvaise nature, il perd, au dire de Lebert, sa fétidité par la filtration.

Au milieu d'éléments secondaires, on trouve dans le pus deux sortes de globules : les globules purulents et les globules dits FlG- ?■ ~ A-, slobulins dl1 p«s à divers de-

wir /-xïrl™ x 4. i ^ ,, grés de développement; B, globules de

py UGS. L est à toit^ scion nous^ CJUG ccttc pus complètement développés; C, globules

distinction a été établie ; elle tend à faire de pus traités par l acide acélitiue ; D> s]°-

, , i * .Y. . . . Rides de pus altérés.

croire a des différences qui iv existent vraiment pas. Le pus renferme des globules à divers degrés de leur évolution, et 1 on peut encore, à ce point de vue , en considérer trois formes distinctes; mais il faut d'abord dire en quoi consiste le globule complètement développé.

C'est un corpuscule jaunâtre (fïg. 3, B), dont la dimension varie entre 0mm,0075 et 0mm,0125.

Sa forme générale est sphérique ; ses contours sont plus ou moins marqués, et l’on y trouve des échancrures. D’autre part, des granules moléculaires viennent se déposer à sa surface et lui donner un aspect framboisé. A cet état complet de développement, le globule de pus est pourvu d’une enveloppe cellulaire qui circonscrit un contenu gélatineux au sein duquel on distingue un a cinq noyaux, et le plus ordinairement trois. Ces noyaux, à peine visiy’ (lev'ennent très apparents (C), lorsqu'on soumet le globule de pus à trff 'H.'1» "mi 1 ac'rï° acétique. Lorsqu’il ne reste qu’un seul noyau, on lui , (imm ° ’ *OPSfIu '* existe plusieurs noyaux, ils atteignent de 002 } Ces noyaux contiennent souvent un granule à leur centre.

Fig. 4. — Trois globules do pus examinés à un très fort grossissement (1000 diamètres) et rapprochés d’un globule granuleux d'exsudation.

DE L INFLAMMATION ET DE SES CONSÉQUENCES

Lebert a décrit sous le nom de globules pyoïdes , des corpuscules de la même dimension, sphériques, mais qui ne révèlent point à leur intérieur, même sous l’influence de l’acide acétique, de noyaux libres.

Globules pyoïdes et globules de pus sont de la même espèce; il ne faut voir là que des degrés dans l’évolution du globule, et dès lors on distinguera : 1“ des corpuscules légèrement granuleux dans lesquels l’eau ne démontre aucune paroi cellulaire; 2° des corpuscules semblables aux précédents, mais que l’eau gonfle par endosmose, au point d’y montrer une paroi de cellule; 3° des corpuscules à paroi munis d’un à cinq noyaux.

Si, au lieu d’eau, on emploie des solutions salines saturées, lesglobules se resserrent par action exosmotique. Les acides étendus rendent l’enveloppe des globules transparente ; les alcalis caustiques convertissent ces globules en masse mucilagineuse. Bouillis avec l’acide chlorhydrique concentré, ils colorent la liqueur en violet. Selon Vogel.(l), les globules purulents ne sont point altérés par la salive, l’urine, le mucus, le sang, l’alcool et l’éther. Quelques expériences ont été indiquées pour différencier le pus du mucus; la plupart sont sans valeur. Nous nous contenterons de dire que des alcalis caustiques, comme l’ammoniaque, changent le pus en un magma gélatineux qu’on ne produit point avec d’autres substances.

A côté de ces éléments propres au pus, le microscope révèle dans ce liquide des éléments gras, sous forme de granulations moléculaires, ou de vésicules graisseuses, ou de lamelles de cholestérine (fig. 5, a), des cris-

taux de phosphate ammoniaco- magnésien (b), des cristaux hématiques (fig. 6, A, C), des globules granuleux de l’inflammation, des libres de tissu cellulaire mortifié, enfin, comme dans beaucoup de liquides organiques.

pus sain ou alléré : a, cristaux de cholestérine ; b, phosphate animoniaco-magnésien ; c et d, vibrions du pus ; e, globules du pus altérés.

Fig. 0. — A, Cristaux hématiques en aiguilles; B, globules de pus ; C, autres cristaux hématiques.

(I) Lehrbuch der Physiol. Braunscliweig, 1841, vol. 1, p* 691-G91.

DE LA SUPPURATION

de petits infusoires (fig. 5, c,d) qui se rapportent au genre Vibrio, ou des végétaux parasites.

Les globules de pus éprouvent certaines altérations qu'il importe de bien connaître pour ne pas se méprendre sur la nature de ces corpuscules altérés. Ainsi ils peuvent se dessécher, et leurs parois flétries s'affaissent, comme cela est représenté dans la figure 5, e. D'autres fois les cellules deviennent difiluentes ; leur paroi se dissout et le contenu de la cellule se répand à l'extérieur. Dans d'autres cas, les globules de pus se remplissent de sphères pâles, albuminoïdes (fig. 3, D). Mais l'altération la plus fréquente et la plus facile à constater, est la métamorphose granulo-graisseuse qui remplit la cellule de granulations brillantes qui masquent le noyau et se dissolvent le plus souvent dans l’éther.

On a étudié a l’aide du microscope comment se fait le développement des globules du pus, et cette recherche a été conduite avec soin par Lebert sui la grenouille. II a vu, quatre ou cinq heures après avoir produit une plaie sur cet animal, se déveldpper dans, le liquide exsudé des globulins arrondis (fig. 3, A); ce contenu homogène est de l/500e à 1/6 00e de millimètre. Peu cà peu ces globulins augmentent de volume et s’entourent d’un limbe transparent. Puis, à une époque plus avancée, deux ou trois globulins s’enveloppent d'une membrane commune, et donnent ainsi heu à un globule purulent complet. On voit quelquefois aussi un globulin se dé\elopper et atteindre, à l’état de cellule purulente, de 1 /60e à 1 /50e de diamètre, cà contours arrondis, à contenu grenu, avec un à trois noyaux.

es phénomènes qu’on observe ici chez les grenouilles, sont semblables cà ce qu on constate chez 1 homme qui suppure.

Quelle que soit son origine, le pus se montre avec les mêmes caractères microscopiques : ainsi le pus virulent du chancre ne diffère pas du pus simple du phlegmon. Le microscope permet seulement de distinguer e mélangé accidentel de divers autres produits avec le pus : ainsi, dans ?er ains abcès suite de carie, on reconnaît des parcelles d’os et des matières minérales invisibles à l'œil nu.

B. Propriétés chimiques. - L'histoire chimique du pus ne date nue des . de Guterbock. C’est lui qui donna le premier un procédé d inalvse

<U, pus, et ses recherches le conduisirent à admettre dans ce Se I existence d une substance spéciale qu’il désigne sous le nom de Line

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0) Traité de chimie pathologique, p. M57.

1)E ^INFLAMMATION ET DE SES QONSÉfjUENCES.

lents , du pus phlegmoneux, du pus provenant d’abcès par congestion. Le sérum du pus est, selon eux, constitué par les matériaux suivants : 1° de Veau, dont la quantité varie de 800 à 950 sur 1000; 2° de 1 ’ albumine semblable à celle du sang ; 3° des matières extractives d’une nature indéterminée; h° de la séroline ; 5° de la cholestérine ; 6° une matière grasse à laquelle on a donné le nom de savon animal, et qui est une réunion d ’oléate, de margarate et d’un peu de stéarate de soude. Ces deux expérimentateurs n’ont pu retrouver la pyine, et ne considèrent ce principe que comme une modification de l’albumine. Les sels trouvés dans le pus sont du chlorure de sodium, du chlorure de potassium, des carbonates, des sulfates et des phosphates de soude et de potasse, du phosphate de chaux et de magnésie et du peroxyde de fer. Du reste, il faut reconnaître qu’il existe d’assez grandes variations dans la proportion de ces éléments, et les trois analyses ci-jointes, empruntées à Becquerel et Rodier, le démontreront :

1 00 parties de pus desséché.

Pus lie péritonite Pus d’un phlegmon Pus de carie du puerpérale. de la cuisse. grand trochanter.

Albumine 20,972 15,770 11,806

Matières extractives. . . 19,005 14,554 13,002

Globules de pus. ... j 33625 51,008 59,093

Séroline 1,445 1,940 1,875

Cholestérine 9,041 7,627 7,102

Savon animal 15,912 9,121 9,122

Quantité cl’eau pour reconstituer à l’état de pus liquide ces 100 parties de pus desséché :

On constate dans toutes les analyses de pus de notables différences ; elles ne sont pas moins grandes dans les neuf analyses qui servent de base aux recherches de Becquerel et Rodier. Il ressort de tout cela que les matières que l’on trouve dans le pus existent également dans le sang; seulement elles n’y sont pas dans les mêmes proportions. Les corpuscules du pus sont le seul produit de formation nouvelle, et il est très probable qu’ils ne se, développent qu’aux dépens de la fibrine.

Variétés du pus. — Suppurations bleues. — L’étude clinique du pus conduit à en distinguer plusieurs espèces. On a désigné sous le nom de pus louable un pus épais, bien lié, comme celui que l’on rencontre dans certains phlegmons. Toutefois il faut ajouter que ces caractères du pus se rencontrent aussi dans certaines fontes tuberculeuses des os.— Dans certains abcès par congestion, le pus est séreux ; la sérosité purulente se voit aussi au moment de l’occlusion des foyers qui ont franchement suppure. Mais de tous les pus le plus remarquable est celui qu’on a désigne sous le nom de pus bleu ; il nous faut maintenant dire quelques mots de ce qu on a désigné sous le nom de suppurations bleues.

DE LA SUPPURATION

Anciennement connues, les suppurations bleues ont, comme burine et le lait bleus, vivement fixé Inattention des chirurgiens et des chimistes. Parmi ces derniers, Persoz et Dumas ont cru pouvoir rattacher le pus bleu à la formation d'acide cyanhydrique et à sa combinaison avec des sels de fer du sang, de manière à réaliser du bleu de Prusse. Déjà Conte (1) avait réfuté cette opinion, détruite aujourd'hui par les expériences de Sédillot (2). Ce chirurgien a fait voir qu'il n'y avait pas de suppuration bleue, mais que, sous l'influence d’une température de 26 à 30 degrés, la sérosité du sang et du pus subissait une réaction particulière qui donnait lieu à la matière colorante bleue, matière soluble et qui jouit d'une grande résistance à l'action d'acides énergiques. Sans rappeler par quelle série de faits Sédillot est arrivé à la démonstration de; cette idée, il nous suffira de dire que le professeur de Strasbourg est parvenu à faire naître des colorations bleues sur un plateau métallique chauffé au bain-marie et recouvert d'une cloche de verre pour empêcher l'évaporation. De l'eau distillée et du sérum du sang étaient versés sur une compresse et quelques flocons de coton ; au cinquième jour, les teintes bleues apparurent et s’étendirent graduellement en prenant une coloration plus foncée. Sédillot s'est aussi assuré, dans un cas de résection du coude, que la teinte bleue était bornée aux pièces superficielles du pansement imbibées de fomentations, tandis que les pièces plus profondes et plus immédiatement en contact avec la plaie et le pus n'offraient aucune coloration anomale. Il n'y avait donc pas ici de suppuration bleue. Quoi qu’il en soit

ce changement dans la couleur du pus n'a aucune signification mauvaise et ne peut être prévu.

lout en admettant l'exactitude des recherches intéressantes de Sédillot, nous sommes forcé d'avouer que la preuve directe qu'il s'agit ici 1 une substance de nature végétale ne nous y est point donnée; c'est donc une question qui appelle encore de nouvelles recherches

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(>)), qui, en laissant pourrir de la sérosité

0) Galette médicale, 1842.

/o| ^moires de la Société de biologie, t. 11 p. 7o {°urs microscopie, p. 201.

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DE L'iNKLAMMATION ET DE SES CONSÉQUENCES.