I -2 DE l/lNFLAMMATION ET DE SES CONSÉQUENCES

sont éliminées, et à leur place apparaissent des ulcères qui souvent se ré

eu-

lussent les uns aux autres dans une assez grande étendue L ulcère simple ainsi établi représente une solution de continuité d’étendue et de forme variables. Certains ulcères peuvent atteindre de grandes dimensions, et à la jambe, par exemple, circonscrire toute la partie inférieure du membre et s’étendre vers le pied. Boyer fait remarquer, avec raison, que dans la me- • sure des ulcères il faut tenir compte de l’engorgement des parties. Lorsque celles-ci sont tuméfiées, les bords de l’ulcère s’écartent, et ils ne se rapprochent qu’après le dégorgement des tissus.

La forme des ulcères des membres est le plus souvent allongée, suivant l’axe de ces parties; mais ces solutions de continuité peuvent aussi être allongées fig. i g. — ulcère delà jambe et étroites comme les tissures, ou rondes, ou polygones. comphcaUon do va~ nales comme certains ulcères des malléoles. Les ulcères ronds ont été signalés par quelques chirurgiens comme d’une guérison plus difficile que les autres; mais Pli. Boyer s’élevait contre cette assertion. Les ulcères simples sont le plus souvent uniques.

Les bords des ulcères sont en général taillés à pic; mais il n’est point rare d’y distinguer une disposition en biseau. Ce biseau est tantôt taillé

aux dépens de la face externe, tantôt aux dépens de la face interne. Cette dernière disposition n’est pas rare dans certains ulcères cutanés atoniques sujets au décollement de leurs bords. Le fond de l’ulcère est, en général, rempli par des bourgeons charnus inégaux 'et à peine développés sur certains points. Ils sont plus pâles, plus mous que les granulations des plaies, et ils sécrètent une matière puriforme d’un gris sale et d’une odeur souvent fétide.

Ce fond de l’ulcère simple des membres ne dépasse guère le plus souvent la profondeur du derme, et l’aponévrose sous-jacente est intacte. Mais quand l’ulcère est très ancien, s’il siège surtout à la partie antérieure du tibia, il développe au-dessous de lui une ostéite par propagation, et fig. n. — Exostose ciiiptiquo du pgm voir sur une pièce du musée Dupuytren,

!£Lîpcr‘ruslir,rui^o,l°it figurée ci-contre (fig. 17), l’hypertrophie de l’os jambe (musée Dupuytren). limitée à l’emplacement de l’ulcère.

Lallemand, qui nous paraît le premier avoir insisté sur ces faits (1), a

(1) Journal des connaissances médicales de Montpellier, 1834, p. 63.

I)E L’ULCÉRATION ET DES ULCERES

aussi signalé une oblitération du canal médullaire du tibia consécutive à la propagation de l’inflammation de l’ulcère à l’os.

L’ulcère simple peut exister sans douleur, sans signes d’inflammation vive et sans retentissement manifeste, sur l’économie. Mais les troubles généraux réagissent, au contraire, assez facilement sur les ulcères, et sous l’influence d’un, embarras gastrique, d’un excès de table, etc., on remarque dans l’ulcère des élancements douloureux et une légère phlogose.

Arrivé à sa période d’état, l’ulcère peut persister indéfiniment dans les mêmes limites, ou s’agrandir en conservant le même caractère, ou marcher vers la guérison, ou bien enfin se compliquer, comme nous le dirons plus loin.

Il est rare de voir un ulcère rester dans ses limites originelles : le plus souvent il s’agrandit, et c’est après avoir détruit une certaine portion du derme qu’il s’arrête. La tendance vers la guérison s’annonce par l’affaissement des bords de l’ulcère, le changement dans l’aspect des bourgeons charnus, qui deviennent plus fermes, plus roses, et, en s’égalisant, tapissent la solution de continuité d’une membrane granuleuse analogue à celle des plaies. La cicatrisation se fait de deux façons : tantôt lentement, de la circonférence au centre, tantôt par îlots qui se réunissent entre eux et recouvrent vite l’ulcère d’une cicatrice mince.

Complications des ulcères. — La "description qui précède s’applique uniquement a l’ulcère simple; mais des complications nombreuses donl il nous reste à apprécier le rôle et la nature ne tardent point à donner à 1 ulcère une physionomie nouvelle. Nous allons examiner successivement ces complications, qui ont suffi a quelques auteurs pour établir autant d’espèces distinctes d 'ulcères.

L Inflammation (ulcères inflammatoires). — Par défaut de soins ou par des pansements irritants, une inflammation plus ou moins vive se développe dans les ulcères. Des douleurs s’y font d’abord sentir; la suppuration s’arrête ou devient séreuse, sanguinolente et fétide; les bords du mal sont rouges, tendus et luisants; enfin, un véritable phlegmon peut se montrer. A ces signes on reconnaîtra la variété d’ulcère décrite sous le nom d 'inflammatoire. Tl ne faut point la confondre avec celle que l’on a désignée sous le nom d 'ulcère irritable. A cette dernière variété appartiennent certains ulcères qu’on observe chez des femmes nerveuses à 1 époque de la ménopause;- leur principal caractère consiste, en dehors d un travail inflammatoire, dans une vive douleur qui se réveille aux

moindres attouchements, empêche le sommeil, et trouble sérieusement la santé générale.

2» Atome (ulcérés atomques). - Un défaut marqué de plasticité se manifeste dans certains ulcères. Les bourgeons charnus sont décolorés le pus q„ ils sécrètent est séreux, la tendance à la cicatrisation est nulle Souvent ces ulcères existent chez des individus affaiblis ou sur des mem-

124 de l'inflammation et de ses conséquences.

lires amaigris cl peu favorables à un travail réparateur. De tels ulcères ont été appelés atoniqucs et indolents.

3° Phagédénisme { ulcères phagédéniques). — Le phagédénisme vient parfois compliquer les ulcères. Des eschares plus ou moins profondes apparaissent en différents points du mal et se détachent sous la forme de détritus organique. Cette mortification, caractère de V ulcère gangréneux , s’accompagne le plus souvent d’une grande fétidité des produits excrétés.

4° Fongosités {ulcères fongueux). — C’est là une complication fréquente des ulcères; elle est caractérisée par le développement exagéré des bourgeons charnus qui occupent leur surface. L’aspect de ces fongosités est très variable : les unes, pâles, décolorées, végètent rapidement et s’étalent sous forme de champignon; d’autres, rouges, saignantes, assez souvent douloureuses, forment au-dessus de l’ulcère une excroissance volumineuse. Ces fongosités s’observent quelquefois chez des individus d’une forte constitution, et dont l’ulcère n’a point reçu de pansement convenable ; mais on les voit le plus souvent à la surface d’ulcères indolents, chez des individus lymphatiques.

5° Callosités {ulcères calleux). — Certains ulcères, en vieillissant, acquièrent à leur surface et sur leurs bords une dureté remarquable ; ils sont dits alors calleux. Boyer avait attribué ces indurations à des inflammations répétées de l’ulcère. Nélaton est disposé à voir chez les individus atteints d’ulcères calleux une disposition inconnue dans sa nature ; car parmi les nombreux sujets dont les ulcères sont soumis aux mêmes causes d’inflammation, quelques-uns seulement ont des ulcères de cette espèce.

L’ulcère calleux est, en général, de forme ovalaire, d’une profondeur souvent très grande; ses bords sont proéminents et très durs; son fond, d’un rouge sale, est fréquemment lisse et dépourvu de bourgeons charnus; il paraît quelquefois comme fendillé, et l’ichor qu’il sécrète est plus séreux que purulent. 11 n’y a que peu de douleur dans cette espèce d'ulcère, et la chaleur y est médiocre.

Les callosités ne restent pas toujours bornées aux limites de l’ulcération ; il n’est pas rare de les voir s’étendre assez loin du siège primitif «lu mal, et même c’est là une disposition qui peut favoriser l’agrandissement rapide de certains ulcères. Nous avons dit plus haut que dans quelques cas l’inflammation ulcéreuse se propageait jusqu’au périoste voisin; celui-ci s’épaissit par des sécrétions osseuses, et l’os se gonfle. C’est surtout dans les ulcères calleux anciens que de pareilles altérations se rencontrent.

Le système pileux et l’épiderme subissent sur les membres ulcérés un développement considérable. Nélaton remarque qu’on trouve quelquefois autour de ces ulcères des croûtes sèches qui ressemblent à du pus concret, mais qui ne sont que des squames épidermiques. Ces ulcères ont une grande tendance à persister indéfiniment ; mais un traitement convenable amène parfois une cicatrice si prompte, qu’elle couvre d’emblée tout

DE L’ULCÉRATION ET DES ULCÈRES

l’ulcère, cl lorsque celui-ci esl guéri il reste, grâce à la persistance des callosités, une dépression profonde, une sorte de coup de hache.

6" Varices ( ulcères variqueux). — C’est là une complication fréquente cl qui a imposé son nom aux ulcères variqueux. Les varices se présentent ici sous plusieurs formes : tantôt elles sont primitives, tantôt consécutives à l’ulcéra lion. Les varices peuvent exister depuis très longtemps, ou bien ne se montrer que temporairement pendant une grossesse. Dans ces deux cas, elles peuvent favoriser le développement des ulcères. Enfin, des varices se manifestent parfois autour des ulcères calleux, qui deviennent alors variqueux.

Le siège le plus fréquent de ces ulcères variqueux est au bas de la jambe, au-dessus de la malléole interne, sur le trajet de la saphène. On les voit bien moins souvent sur le trajet de la saphène externe variqueuse.

Dans la recherche du mode d’action des varices, Boyer s’est, efforcé d’établir qu’elles agissent moins par elles-mêmes que par l’œdème qui les accompagne. Une plaie, une contusion, pourront atteindre sans suites fâcheuses des membres couverts de varices, mais sans œdème, tandis qu’une lésion très légère sur un membre variqueux et œdématié sera très souvent suivie d’une inflammation ulcéreuse. Cela admis, l’ulcère peut succéder à une contusion, à une phlébite partielle suivie de suppuration a un érysipèle, à la rupture spontanée d’une varice.

L’ulcère variqueux est caractérisé par la présence des varices qui se remarquent sur différents points du membre et au pourtour de l’ulcéraüon. Ses bords sont le siège d’un engorgement pâteux; sa surface est violacée, facilement saignante, et donne lieu à l’écoulement d’une sérosité roussâtre ou purulente. Cet ulcère est peu douloureux; sa marche est sou vènt rapide, mais cette complication n’empêche pas que ces ulcères ne se guérissent avec facilité ; il est vrai aussi que les récidives ne sont pas rares 7 Ulcérés vermineux. - Il est une dernière complication qu’on n’ob- " matntenant que clans des circonstances heureusement très exceptionnelles : c est la présence des vers. Ces ulcères vermineux ne se rencontrent plus que chez des individus peu soigneux qui laissent , dé veloppei a la surface de leurs plaies des larves d’insectes Ce serait une erreur de croire que toutes ms mmniL

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Tiuitemekt. - Avant d’entrer dans tous les détails du trailcnenl des

1»E i/lNFLAMMATION ET DE SES CONSÉQUENCES.

ulcères, il importe de résoudre une question préjudicielle. La suppression d’un ulcère ancien peut-elle être impunément tentée? Si l’on parcourt les anciens auteurs et aussi quelques recueils modernes, on ne manquera point de trouver un certain nombre d’accidents attribués à la suppression brusque et intempestive de vieux ulcères. Mais si l’on analyse avec soin les nombreuses observations que nous fournit chaque jour la consultation externe du Bureau central, on ne tarde point à se convaincre du peu de fondement de celte opinion basée sur un humorisme erroné. Nous pensons donc, avec Ph. Boyer et Nélaton, que la guérison doit être tentée dans tous les cas, quelle que soit l’ancienneté de la maladie. D’ailleurs, dans le traitement chirurgical des ulcères, la suppression de l’écoulement est loin de se faire brusquement, et s’il survenait quelques accidents, il serait toujours temps d’intervenir, soit par l’application d’un cautère, soit par quelques dérivatifs sur le tube intestinal, soit enfin par la reproduc tion de l’ulcère à l’aide d’un vésicatoire loco dolenti.

Le traitement des ulcères est externe ou interne. Le premier a surtout dans ces dernières années fixé l’attention des chirurgiens.

A. Traitement externe. — Quelques chirurgiens ont cru devoir appliquer le même traitement à tous les ulcères, et c’est dans cette idée qu’a été créé le service du pansement des ulcères au Bureau central des hôpitaux. Nous ne saurions accepter la question dans ces termes, et l’expérience a, selon nous, suffisamment démontré que les ulcères, affections à physionomie variable, exigent différentes sortes de traitements que nous allons passer en renie.

1° Repos. — Le repos seul a suffi pour arrêter la marche envahissante de certains ulcères, et nous croyons, avec la majorité des chirurgiens, que ce repos doit être conseillé à tous les malades. Cependant cette opinion a trouvé quelques contradicteurs. Déjà, à la fin du siècle dernier, Underwood s’était efforcé d’établir que l’exercice de la marche était, dans le traitement des ulcères, d’un avantage infiniment plus grand qu’on ne l’avait pensé avant lui. 11 voyait dans le mouvement un moyen de tonifier les ulcères, et il évitait aussi le séjour au lit, toujours fâcheux pour certaines personnes; enfin, sa conviction à cet égard était si grande, qu’avec le mouvement, disait-il, on évite aussi les récidives. Depuis Underwood, quelques chirurgiens ont cru devoir permettre le mouvement |a leurs malades, et dans le traitement de Baynlon, qucPh. Boyer a popularisé parmi nous, on ne prescrit point le repos. Mais, contrairement à cette opinion, l’expérience démontre que la marche amène dans les ulcères une turgescence caractérisée par l’état violacé de la plaie et souvent par un suinlement sanguin des bourgeons charnus. Il est difficile de croire que de pareilles conditions servent la cicatrisation de la plupart des ulcères, cl nous pensons que le repos est le premier conseil a donner au malade.

2 “Position horizontale. — Les considérations qui précèdent peinent s’appliquer à la position du membre. Dans la station debout, le sang ciicule dans les veines contre l’action de la pesanteur. La position horizontale

1)E l/ULCÉRATION ET DES ULCERES. 127

favorise, au contraire, ccttc circulation veineuse et souvent fait disparaître en très peu de temps cet redème du membre, redème auquel Boyer accorde une grande influence sur la production des ulcères.

V Antiphlogistiques. — La médication antiphlogistique ne convient qu’à certaines variétés d’ulcères inflammatoires. Quand l’inflammation est peu intense, quelques lotions ou quelques cataplasmes émollients sont le plus souvent suffisants pour l’éteindre. Mais dans d’autres cas, rares à la vérité, on est obligé d’avoir recours à une médication plus énergique, et l’on peut se trouver bien de quelques sangsues appliquées autour de l’ulcère. Toutefois les émollients ne pourront être longtemps continués sans quelques inconvénients. En effet, sous leur influence trop prolongée, il se développe dans les ulcères un état de congestion passive qui entrave leur marche vers la cicatrisation.

Médication excitante et révulsive. — Les inventeurs d’emplâtres ou de pommades pour guérir les ulcères ont souvent eu recours à des médita ments pris dans la classe des excitants. Les différents onguents, comme les baumes styrax, d’Àrcæus, diverses compositions dans lesquelles entre le

™Uge; lcs, Solu|ions 1vinai«rées (Bwber) (1) ou d’autres acides te dus, le jus de citron, les solutions saturées de savon (PistocchiU2! les solutions faibles d’asotate d’argent ou de perchlorure de ferT 30 degrés ( hienj), sont autant d agents variés de la médication excitante qu’on a proposée dans ce cas. Par tous ces moyens on a vu des ulcères guérir mais nous préférons surtout la solution faible de nitrate d’argent et la so lution étendue de chlorure de chaux que met en usage Nélaton rV - ',1 solutions cathérétiques modifient avec la plus grande promptitude la sur*

avec rr 01 1Tnde <lc °er,ains "lcères- Nu,,s pe»»ns donc qu’on peut ? e tres 8Tands avantages les associer au pansement mr h

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Nous devons aussi placer parmi les médicaments excitants les foires et le coton cardé, préconisé par Mayor. Syme a conseillé P pliquer sur certains ulcères remarquables nar le, r Ln . ap

toire suffisamment large pour les couvrir ainsi > 6 C UC Un vésica~

environnantes (3). C’est là un moyen énergique ^2^'°'' d<ÎS parÜ®s que dans des cas rebelles Omni , ~ uquel on n aura recours

sedlait de panser les ulcères, il n’a

pansements par' “'au s)°ZnmZtmM ‘CS

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rail la chaleur pour les plaies récentes. Wlope,UlS^tbw2‘ Percy'

(l) The Lancet, 1848.

9iazalt0 médicale, 1850, p. 532.

[ ) irne’ Principes and Praclice of Sùrgery, p. 32.

DE L'INFLAMMATION ET DE SES CONSÉQUENCES

cl de nos jours un certain nombre de chirurgiens, se sont servis avec avantage de l’eau dans le traitement des ulcères.

Pour cela on fait prendre au malade quelques bains de propreté, puis on applique à la surface de l’ulcère des compresses trempées dans l’eau fraîche, et l’on renouvelle très souvent les lotions. Sous l’influence de l’eau, l’ulcère se déterge vile, les bourgeons charnus prennent une teinte rosée, la peau devient plus ferme cl plus extensible. Chapman, qui vient de publier un traité pour soutenir celle méthode, associe à l’eau une compression par un bandage à bandelettes séparées. Notre collègue 1t. Marjolin a souvent employé ces pansements à l’eau dans le traitement des ulcères simples des jambes, et nous avons vu dans son service des solutions de continuité assez étendues se cicatriser dans l’espace d’une quinzaine de jours sous l’influence de ce moyen.

Des bains prolongés dans l’eau commune ont quelquefois produit d’excellents résultats. Ainsi Lamorier (1732) guérit un ulcère sur la cheville extérieure du pied, en trempant la jambe ulcérée une heure par jour dans un bain d’eau commune chaude.

6° Compression. — C’est la méthode qui compte aujourd’hui le plus grand nombre de partisans. Préconisée d’abord par Paré , Theden, Desault, B. Bell, Wisemann, elle n’est devenue classique, en Angleterre, qu’à l’époque où Underwood (1787) et Baynton (1797) publièrent leurs livres. Aussi connaît-on ce mode de traitement sous le nom de méthode de Baynton. La France ne l’accepta que tard. En 181ù,Roux, après son voyage à Londres, rapporta parmi nous la méthode de Baynton; mais [elle ne dépassa guère quelques essais faits à la Charité. Un trouve bien, à la vérité, le traitement par les bandelettes employé dès 1822 au grand hôpital Saint-Jacques, à Besançon, par un chirurgien militaire nommé Schwartz, mais c’est seulement depuis les travaux de Ph. Boyer que la méthode de Baynton s’est définitivement répandue parmi nous.

La compression s’exerce de plusieurs façons. Underwood comprimait

l’ulcère avec des bandes de flanelle; Baynton leur substitua des bande- Jettes cmplasliqucs de diachylon ou de Vigo. Voici comment cette méthode est aujourd’hui appliquée dans nos hôpitaux. On taille une série de

UE L’ULCÉRATION ET UES ULCÈRES

bandelettes larges de 2 a 3 centimètres, et assez longues pour qu’on puisse en croiser les deux chefs dans une application circulaire autour du membre. Cela fait, on applique d’abord le milieu d’une bandelette au point du membre oppose a la partie inférieure de l’ulcère, et l’on en cioise les chefs sur 1 ulcéré même, puis on procède de bas en haut à une application iégubeic de bandelettes qui doivent se recouvrir dans la moitié de leur laigeui et dépasser un peu les deux extrémités de l’ulcère. Baj n ton terminait ce pansement en appliquant sur les bandelettes des compresses pliées en plusieurs doubles et assujetties par un bandage roulé qui enveloppait le membre depuis les orteils jusqu’au genou. C’est là une précaution que, dans un désir trop vif de simplifier les choses, Ph. Boyer a supprimée; mais nous la croyons très utile, surtout lorsqu’on est forcé de tolérer la marche aux malades.

Les bandelettes emplastiques de diachylon ont quelquefois le grave inconvénient d’irriter la peau sur laquelle on les applique, et d’y développer un eczéma plus ou moins intense. Aussi a-t-on songé à les remplacer par des bandelettes couvertes d’ichthyocolle, d’emplâtre diapalmc ou d emplâtre de Nuremberg, et par des bandes de caoutchouc. Revcillé- Parisc avait conseillé d’exercer la compression sur l’ulcère avec une eu. e d or ou une lame de plomb convenablement adaptée à la partie et maintenue par un bandage légèrement compressif. Mais par des raisons diverses, ces moyens ont été abandonnés, et le pansement au diachylon est seul resté dans la chirurgie.

Les pansements par les bandelettes, à moins d'une suppuration très a sondante, ne sont renouvelés que tous les deux ou trois jours. On coupe a plaque emplastique avec des ciseaux au côté opposé à l’ulcère on

surface tS<;leTn! ***** a™ir Parfois ‘°“<*é légèrement sa

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i>e l’inflammation et de ses conséquences.

les révulsifs dont nous avons déjà parlé. De tous celui qu’on préfère alors, c’est le nitrate d’argent promené à l’état solide sur la surface de l’ulcère. On a parfois recours à des agents plus puissants encore, et le fer rouge peut rendre de grands services lorsqu 'après le nitrate d’argent l’ulcère conserve un aspect fongueux et une sécrétion de mauvaise nature. C’est du cautère actuel qu’il faut rapprocher .la cautérisation objective vantée autrefois par Faure (1), et qui consiste à approcher et à éloigner alternativement de l’ulcère un charbon ardent. La sensibilité du malade guide le chirurgien pour déterminer la température, qu’on s’accorde à fixer entre 30 et U0 degrés.

8° Electricité. — Il y a quelque temps le galvanisme a été appliqué en Angleterre au traitement des ulcères. L’auteur de ce moyen thérapeutique, Spencer Wells, s’est servi de plaques de zinc et de plaques de cuivre en communication les unes avec les autres. Il n’est pas sans intérêt de mentionner les résultats qu’il a obtenus et qui n’ont point encore été vérifiés parmi nous (2). Pour un seul ulcère il suffit d’appliquer la plaque cuivre sur la partie malade et la plaque zinc au voisinage, sur la peau dépouillée de son épiderme. S’il existe sur un membre deux ulcères, et qu’on applique sur l’un une plaque de cuivre et sur l’autre une plaque de zinc, la surface qui est sous le cuivre se cicatrise rapidement, tandis que celle qui est sous le zinc se trouve en plusieurs points convertie en une eschare superficielle. Si l’on continuait cette application galvanique, l’eschare s’étendrait au tissu cellulaire sous-cutané et présenterait tous les caractères d’une cautérisation par la potasse. Dès que les eschares se sont détachées, la cicatrisation est hâtée par l’application d’une plaque de cuivre, le zinc étant fixé au voisinage. Aussi longtemps que la plaque de zinc reste sur une surface dénudée, il se forme une copieuse exsudation d’un sérum fétide, et une eschare noire et molle se produit. L’auteur s’est assuré que cet effet n’est point dû seulement à la pression de la plaque métallique, en comparant les résultats obtenus par la plaque de cuivre avec ou sans connexion avec le zinc. Il s’étonne du changement rapide survenu dans certains ulcères pendant l’espace de vingt-quatre heures. Ainsi des excavations ulcéreuses assez profondes étaient remplies le lendemain de granulations, et le troisième jour on voyait ces bourgeons charnus de niveau avec les téguments, en même temps que se produisait cette bordure bleuâtre qui annonce la cicatrisation. Lorsque ce résultat est obtenu, Spencer Wells croit qu’il est préférable de ne plus appliquer l’appareil de nouveau, mais de terminer la guérison par les pansements a l’eau ou par la méthode de llaynton. 11 s’est servi avec avantage, pour les ulcères très atoniques, des chaînes de Pulvermacher, qui ont encore plus d’énergie.

9U Incisions. — Tous les chirurgiens ont remarqué que certains ulcérés

(1) Mémoire sur l’usage de la chaleur actuelle (Me»», do l'Acad. de chirurgie, t. Y,

(2) Medical Times and Gazette , 23 juillet 1853.

DE L’ULCÉRATION ET DES ULCERES. 131

marchent promptement vers la cicatrisation jusqu’à un certain point; puis ils s’arrêtent, et souvent on n’obtient que très difficilement la guérison défini tive de l’ulcération. Cette circonstance n’est pas rare dans les ulcères qui sont situés en avant de la jambe et dont le centre repose sur la crête saillante du tibia. Pour combattre ce retard fâcheux dans la cicatrisation, Gay a proposé (1) de pratiquer de chaque côté de ces ulcères des incisions qui comprennent la peau et le tissu cellulaire sous- cutané. Quand la peau est tendue, épaisse, peu extensible et adhérente aux parties proiondes, ces incisions paraissent faciliter le glissement des tissus qui ne luttent plus dès lors contre la propriété si rétractile de la membrane granuleuse cicatricielle. On peut comparer ces incisions, faites pour des réunions secondaires, à celles qu’on pratique chaque jour dans certaines réunions par première intention, comme dans la staphyloraphie , par exemple. Ces sortes de débridement ont réussi dans des cas où la cicatrisation était indéfiniment arrêtée.

j ,10" Destruction des varices. — L’expérience a aujourd’hui complètement démontré que certains ulcères guérissent lorsqu’on détruit autour d’eux es varices sur lesquelles ils reposent. Cela n’implique pas qu’il faille àpnvri, détruire les varices dans tous les cas d’ulcères variqueux car la compression, suivant le procédé de Baynton, réussit très souvent et très bien. Mais certains ulcères variqueux reparaissent avec une désespérante ténacité. On est dès lors autorisé à pratiquer certaines des opérations nue nous décrirons plus tard à l’article Varices. Cependant nous devons déclarer qu’il ne faut pas avoir une confiance absolue dans ce moyen car les

=r°dU1Sent tlèS faCiIement dans les veines ont échappé à

11° Amputation. - Cette ressource ultime et si grave ne peut être conseillée que contre ces ulcérations qui ont détruit clairement le grande

“ deMté«u“ents 011 «W* profondément les muscles, les vaisseaux et les os. Mais il ne peut être formulé à cet égard des règles précises

mcnuLttoTa ô tendue trop grande de l'ulcère, sa cicatrisation vainement tentée la suppuration trop abondante, qu'on se guidera pour nroposeï au malade 1 amputation du membre.

pculique des ulcèrls'Vl^ dans Ia théra'

ulcères s habituent vite a certaines médications pt t ’ ,

qu'üfn n Vpposc pas W4:

Les ulcérés alomques et indolents se trouvent bien des diverL^ modifie a’ iP sèment a 1 eau. Les caustiques légers ou énergiques sont exigés par (1) Unca, 1833, p. 450 ; et Archives dà mtdecine.l 833, vol. Il, p. 345.

DE L’iNFLAMMATlON ET DE SES CONSÉQUENCES.

quelques formes fongueuses ou phagédéniqucs heureusement rares. Mais le traitement qui réussit le mieux et le plus souvent dans tous les cas simples et dans un grand nombre de cas compliqués, c’est le pansement de Baynton associé au repos.

B. Traitement interne. — Un régime tonique, dans la majorité des cas, remplace avec avantage tous les médicaments conseillés par quelques chirurgiens dans le traitement des ulcères simples. Rarement surgissent des indications qui exigent un traitement interne. Toutefois une ulcération très enflammée avec vives douleurs et réaction fébrile, chez un individu pléthorique, commande une saignée générale jointe, à une diète légère et à quelques boissons rafraîchissantes. Certains ulcères s’arrêtent dans leur cicatrisation sous l’influence d’un état saburral des premières voies. La langue couverte d’un enduit blanchâtre et amer, l’anorexie, la tendance à la nausée, suffisent pour indiquer un vomitif ou un purgatif. L’opium a d’incontestables avantages dans les formes irritables de l’ulcération. L’atonie marquée de certains ulcères sera combattue par un régime tonique, par quelques boissons amères et par des préparations ferrugineuses ou iodurées.

Trastour a récemment publié (1) quelques observations intéressantes pour prouver l’utilité de l’iodure de potassium dans le traitement des , ulcères des jambes, même lorsqu’il n’existe pas d’antécédents syphilitiques. Il a vu les ulcères idiopathiques les plus rebelles guérir en un ou deux mois, rarement plus, par l’usage de cet iodure, administré à la dose de 2 à 6 grammes par jour. Il seconde cette médication interne par une compression régulière et un pansement simple. Sous l’influence de l’administration de cette préparation iodée, la suppuration ulcéreuse change, dit-on, rapidement de nature, et perd son odeur fétide; l’état de la plaie se modifie avantageusement, l’engorgement disparaît, la douleur cesse, et la guérison survient. Nous ne voyons aucun inconvénient à associer l’iodure de potassium à la médication locale, quand nous avons affaire à des ulcères simples non enflammés, mais nous n’avons sur ce point aucune expérience personnelle.

Mentionnons , pour terminer, quelques essais de Hancock, qui conseille l’essence de térébenthine à l’intérieur dans le traitement des ulcères de la jambe. Les deux observations qu'il rapporte ont trait à des individus jeunes, et l’on a oublié de dire si les malades ont gardé le repos, condition suffisante pour guérir certains ulcères.

L’ulcère simple guéri, il importe de prévenir les récidives qui surviennent si fréquemment. Le meilleur conseil à donner au malade, dans ce cas, c’est d’éviter les fatigues prolongées, la station debout, enfin tout ce qui peut produire dans le membre primitivement lésé un gonflement cedémateux. L’usage d’un bas lacé sera recommandé avec avantage aux personnes qui ont eu aux jambes des ulcères, et surtout des ulcères variqueux.

(I) Journal de la Société acad. delà Loire-Inférieure, t. XXX1Y, livraison 177.

DE L’ULCÉRATION ET DES ULCERES

§ II. — Ulcères scrofuleux.

Nous désignons sous le nom d’ulcères scrofuleux certaines ulcérations indolentes qui se développent chez des enfants et des jeunes gens dont la constitution porte l’empreinte de la maladie scrofuleuse.

Historique. — On trouvera de bonnes indications sur ces manifestations si fréquentes de la scrofule dans les ouvrages suivants :

BAUDELOCQUE (A.-C.), Etude sur les causes , la nature et le traitement de la maladie scrofuleuse, 1834. — Lugol, Recherches sur les causes de la maladie scrofuleuse , 1844 ; et Mémoires sur l’emploi de l'iode dans les maladies scrofuleuses, de 4 827 à 1831.— Guersant, art. Scrofule du Dictionnaire en 30 volumes, ’l 844. — - Lebert, Traité pratique des maladies scrofuleuses et tuberculeuses, 1849.

Siège. — Ces ulcères peuvent se montrer dans toutes les régions du corps, mais ils siègent de préférence au cou, sur les joues, au pourtour des narines, dans les régions pourvues de ganglions comme aux aines et dans les aisselles, au voisinage des articulations et dans certaines parties ou les os sont superficiels. Par leur siège, ils diffèrent donc des ulcères simples que nous avons décrits et qu’on trouve de préférence aux membres inférieurs.

Symptomatologie. — Ces ulcères ne débutent pas toujours de la même manière. Aux joues, au pourtour des narines, sur les pieds et sur les mains, ils naissent par des inflammations ulcératives. Ainsi, sous l’influence du froid la peau rougit, devient brune, puis se recouvre de croûtes qui peuvent persister pendant quelque temps, mais au-dessous desquelles on trouve des gerçures de la peau ou des exulcérations. L’ulcère scrofuleux succédé d’autres fois à l’inflammation suppurative de certaines indurations du derme ou au ramollissement de certains tubercules cutanés ou souscutanés C’est, dans quelques cas, le ganglion qui est le siège primitif de ce dépôt; une inflammation périphérique le circonscrit et l’isole des tissus environnants; l’ulcère se produit, et à son fond on distingue des fragments jaunâtres du dépôt tuberculeux. Enfin ces ulcères accompagnent parfois des arthrites ou des ostéites scrofuleuses Les ulcères qui naissent dans ces différentes conditions sont, en général, d une remarquable indolence, leur fond est d'un rouge pâle et les bourgeons charnus y sont souvent fort peu développés. La sécrétion purulen e est variable tantôt presque séreuse et acide, tantôt caséeuse, quand clic naît de dépôts tuberculeux. Parmi les caractères les plus tranchés e l ulcerc scrofuleux, il faut citer la coloration livide, bleul“ accédé la peau qui le circonscrit, l'amincissement et souvent aussi le

comme”, r? «"*■ <les *— «• q»i » sont plus taillés à pic ® P'"Part dcs «'«ères. On a noté parfois un dévelopl

de l’inflammation et de ses conséquences.

La marche de ces ulcères vers la guérison est d’une lenteur souvent désespérante. Tl n’est pas rare de les voir en été s’améliorer d’une façon remarquable; mais les conditions froides de l’hiver les ramènent à un état fâcheux. Leur cicatrisation est donc toujours très lente, et elle se fait irrégulièrement et par fractions. Des languettes cicatricielles se montrent alors au sein de l’ulcère, qui se guérit en plusieurs temps. De là des cicatrices irrégulières dans leur marche comme dans leur forme extérieure; saillantes ici, là déprimées et adhérentes aux tissus sous-jacents, elles gardent longtemps une coloration bleuâtre, trace de l’affection scrofuleuse. Mais l’ulcère scrofuleux ne conserve pas toujours cet état indolent. 11 peut survenir une complication fâcheuse, que Guersant a décrite sous le nom de pourriture scrofuleuse (1), et qui souvent agrandit d’une manière très rapide la perte de substance. Cette complication ne se voit que dans les salles où sont réunis plusieurs malades ; elle se développe surtout dans les températures humides et froides, depuis les mois d’octobre et de novembre jusqu’au mois d’avril. Guersant n*a point remarqué que celte maladie fût contagieuse. Cette affection atteint plus particulièrement les ulcérations fistuleuses qui communiquent avec des arthrites, des ostéites ou des caries des os; mais on la voit aussi sur les ulcères superficiels sans altération osseuse. La pourriture scrofuleuse s’annonce d’ordinaire par des symptômes gastro-intestinaux, de l’anorexie, de la diarrhée et de la fièvre. Une douleur et une chaleur souvent excessives se développent à la surface de l’ulcère et enlèvent le sommeil aux malades; l’ulcère s’agrandit rapidement, et si la cicatrice était déjà formée, elle se détruit. La surface de l’ulcération laisse facilement suinter du sang qui se forme en caillots, au-dessous desquels on rencontre parlois le tissu cellulaire, les aponévroses et les muscles envahis par la pourriture. Une suppuration d’une odeur fétide, mais non gangréneuse, accompagne cet accident des ulcères scrofuleux. Si, dans sa marche envahissante, la pourriture n’a point détruit d’organes importants, comme des vaisseaux, ou ouvert des articulations, on voit, au bout de huit à dix jours, les accidents, se] calmer; l’ulcération se borne, son fond se déterge, el souvent la maladie marche très promptement vers la cica-

Diagnostic. — L’âge du malade, sa constitution générale, les différents accidents qui accompagnent l’uloèrc, tels que des ophthalmies, des engorgements chroniques des ailes du nez, des lèvres, des ganglions lymphatiques, des articulations, serviraient au chirurgien, à' défaut de caractères propres à l’ulcère, à établir Iç diagnostic.

Pronostic. — Ce pronostic est grave, parce; que l’ulcère scrofuleux indique une altération profonde de l’organisme; mais la trace indélébile qu’il laisse presque toujours lui donne encore une gravité relative, car nous avons vu que les cicalrioes bleuâtres et déformées des ulcérations

(1) Dictionnaire en 30 vol., art. Scrofules, l. XXVIII, p. 219.

trisation.

DE L’ULCÉRATION ET DES ULCÈRES

scrofuleuses restaient le stigmate ineffaçable d’une affection qu’on aime à cacher.

Traitement. — La base du traitement des ulcérations scrofuleuses est dans une bonne hygiène. Il faut placer le malade dans une habitation saine et aérée, le tenir dans une grande propreté, et prescrire un régime alimentaire tonique.

Le traitement général consistera dans des bains entiers et dans des médicaments internes. Les bains de mer, les bains de sable (Delpech), les bains thermaux et sulfureux rendent ici d’incontestables services. On y joindra quelques amers, divers toniques, comme les préparations de quinquina ou de fer, l’iode sous la forme de teinture ou l’iodure de potassium, l’huile de foie de morue, etc. Ricord, qui est disposé à rattacher là scrofule à une syphilis héréditaire, explique ainsi les succès de l’iodure de potassium dans ce cas. Les préparations de noyer, tant vantées par Négrier, sont un utile adjuvant des agents plus énergiques que nous venons de mentionner.

L’atonie étant le caractère essentiel des ulcères scrofuleux, c’est aux pansements légèrement excitants qu’il faut avoir recours. On se trouvera bien de panser une ou deux fois par jour l’ulcère avec de la charpie seche ou recouverte d’une pommade iodurée ou imbibée de vin aromatique. A chaque pansement on lavera la partie malade avec un liquide excitant, comme de l’eau chlorurée ou une décoction aromatique.

La réaction inflammatoire qui se manifeste dans certains ulcères scrouteux exige l’application de topiques émollients. Si la pourriture scrofuleuse vient compliquer la maladie primitive, il faut s’adresser à une méîcatmn plus excitante. Les pansements avec le suc de citron, et mieux avec des rondelles très minces de ce fruit, modifient souvent avec une grande promptitude l’état putrilagineux de la plaie. Quelquefois on est ob îge de recourir à des cautérisations avec le nitrate d’argent. Le fer rouge, modificateur puissant et qui excite autour de lui une réaction sa-

scrofuleuse) neltemenl indiSué <lans les cas graves de pourriture

Le décollement si fréquent des bords de l'ulcère conduit à modifier parfois le traitement. Il devient utile de mettre à nu, par une incisîoÜ certains clapiers où le pus séjourne, et d’exciser les bords décollés et amincis de ulcération. Cette pratique, préconisée surtout par Dzondi (I) et défendue par Baudclocque, a été adoptée aujourd’hui par la plupart M (.nnngicm. Do vastes ulcères stationnaires, avec décollement d'une ment dè „ ’ S°"Te”t "V"4» sur «"a-même, se cicatrisent prompte- Toufelcds I’" °iTCISC tcg“me‘US dépourvaB vitalité suffisante, d f ove m TC C0nse,ilalt <le *> jamais opérer avant que le fond du foyer lut dispose a se cicatriser, c’est-à-dire avant que l’ennome

ment glanduleux eût disparu. Cette restriction de Baudclocque nous pa-

(1) L Esculapo, vol. I, 2° cahier, p. 161.

136 de 1/ INFLAMMATION ET DE SES CONSÉQUENCES.

raît a tort engager le chirurgien à s’abstenir dans des cas où celte pratique serait des plus heureuses. L’incision et l’excision nous semblent donc indiquées dans tous les cas d’ulcères scrofuleux avec décollement où n’existe pas de complication inflammatoire ou putrilagineuse. Si sous l’influence du traitement précédent l’ulcère marche vers la guérison, il faut surveiller et guider la cicatrisation en excitant les points qui languissent et réprimant par quelques cautérisations légères les bourgeons charnus trop proéminents; de la sorte on arrive à obtenir des cicatrices moins difformes. Cependant, on sera plus d’une fois consulté pour faire disparaître les difformités qui résultent de ces cicatrices hideuses; mais nous examinerons cette question à l’article Maladies des cicatrices.

§ III. — Ulcères scorbutiques.

Les ulcères qu’on désigne sous le nom de scorbutiques débutent de différentes façons. Ils peuvent se développer spontanément comme résultat direct du scorbut, chez des individus qui habitent des lieux bas et humides, dont l’alimentation est insuffisante ou malsaine, etc. Le scorbut engendre alors des lésions auxquelles succède promptement un ulcère. Il peut arriver aussi qu’une plaie, chez un individu scorbutique ou dont le sang est profondément altéré, prenne promptement un caractère ulcéreux et revête les traits de l’ulcère scorbutique. Quoi qu’il en soit, grâce aux grandes améliorations sociales de notre siècle, l’affection scorbutique est assez rare et ne s’observe plus guère que chez quelques misérables, chez des vieillards affaiblis ou chez des soldats placés par l’état de guerre au milieu de mauvaises conditions hygiéniques.

Historique. — On consultera sur cette question les principaux traités sur le scorbut, et en particulier l’ouvrage célèbre de Lind (A Treatise on Scurvy, Edinburgh, 1752), plusieurs fois traduit en français. On trouvera aussi des documents nouveaux dans les différents mémoires publiés parles médecins militaires au retour de l’expédition de Crimée . (Voyez Frilley, A' Inde sur le scorbut qui a régné dans l’armée expéditionnaire et dans la flotte anglo-française pendant la campagne de Crimée , thèse. Paris. 1856.)

Siège. — Ces ulcères siègent de préférence à l’intérieur de la bouche, à la face interne des joues ou sur les gencives. On les voit aussi sur la face dorsale du pied et plus rarement aux parties génitales.

Symptomatologie. — Quand l’ulcère scorbutique naît spontanément, il est précédé par une tache livide due à un épanchement de sang. Bientôt, au niveau de cette ecchymose, la peau rougit, s’enflamme, puis se crevasse et s’ulcère; il naît ainsi une ulcération dont le fond est couvert de bourgeons charnus d’une coloration brune, qui saignent très facilement et sécrètent une sanie rougeâtre souvent infecte. Les bords de ces ulcères sont décollés et circonscrits par une auréole d’un rouge foncé. Chez les scorbutiques, que la maladie soit endémique ou sporadique, la moindre plaie, la contusion la plus légère, suffisent, à engendrer une ulcération. Alors la plaie

DE L’ULCÉRATION ET DES ULCÈRES

ne sc cicatrise pas ou le point contusionné s’enflamme, et, dans les deux cas, un ulcère apparaît. On ne voit plus que très rarement de ces cas graves de scorbut, comme ceux qui firent de si cruels ravages dans l’armée de saint Louis (1260) et dans les équipages de Vasco de Gama, pendant son premier voyage aux Indes orientales par le cap de Bonne- ' Espérance (1497), etc. C’est dans ces cas affreux qu’une sanie abondante forme à la surface des ulcères des croûtes épaisses, adhérentes, et se reproduisant facilement. Les chairs sous-jacentes sont ramollies, infiltrées, et saignent avec la plus grande facilité. Lorsque la maladie fait de con-

Istants progrès, -cette sanie se dépose sous la forme d’une matière consistante que les marins comparent au foie de veau. Cette matière se produit avec une très grande promptitude. Des gangrènes, des hémorrhagies abondantes et très difficiles à arrêter donnent souvent à ces ulcères une immense granité. A côte de ces cas si graves, il convient de placer certains états atoniques des ulcères compliqués de flétrissure , de pâleur, d’amaigrissement du membre et de pcLites taches ecchymotiques qui constituent un véritable scorbut local. Dans ces cas légers, l’ecchymose, qui

indique l’altération du sang, se montre parfois seulement à la base des poils.

} Diagnostic. — Le diagnostic de l’ulcère scorbutique s’établira d’après 1 aspect de l’ulcère et les conditions générales de l’individu qui en est atteint. On tiendra grand compte de l’affaiblissement du malade, des taches ecchymotiques répandues sur son corps, de l’état fongueux des gencives, de la fétidité de l’haleine.

Pronostic. Le pronostic est d’autant plus grave que l’organisme est plus profondément altéré.

Traitement. La prophylaxie de ces ulcérations doit consister surtout a surveiller avec grand soin les individus qui peuvent accidentellement se trouver au milieu des conditions favorables à l’apparition du scorbut.

insi les chirurgiens de marine, des prisons ou des hospices de vieillards auront parfois à modifier, dans ce but, l’aération ou la nourriture des individus confiés à leurs soins.

lo“ déveloPPé> le traitement consistera en moyens généraux et

Parmi les moyens généraux, on place en première ligne l’alimentation

et 1 habitation Le régime alimentaire doit consister en viandes rôties

“ des légumes frais, à des vins généreux, à des boissons amères.

, 011 fV,tf les hablt.at>ons froides, humides, peu aérées et conseiller

1 usage de vêtements chauds.

I ,Jf. les antiscorhutiqucs pris dans la famille des crucifères

du T ™ ’ ;'reSS°n)’ lcsacilles végétaux, et en particulier la vu c ,IT"i sont d excellents auxiliaires de l’alimentation. Nous avons

de SP J ù , TOn "6"' 81 Ot Si Bien dans tics cas 1res graves

ces -me. V ’ ?".C nous n’Bésïtons pas à lui donner la première place parmi «s agenls de la médication générale. P

DE D’INFLAMMATION ET DE SES CONSÉQUENCES

Les moyens locaux oui pour but de modifier et d’exciter la surface des ulcères. Ceux-ci seront lavés deux fois par jour avec des solutions de borax et d’alun. L’eau de chaux a donné d’assez bons résultats dans les mains de quelques chirurgiens. On s’est bien trouvé de panser les ulcères avec de la charpie trempée dans ces liquides ou avec quelques baumes excitants. Le suc de citron est un des bons modificateurs des plaies scorhu- ■ tiques. 11 a fallu avoir recours quelquefois à des cautérisations .avec l’acide chlorhydrique, et, dans les hémorrhagies, à la cautérisation avec le fer rouge,

11 ne faut point oublier que les cicatrices des ulcères scorbutiques sont bleuâtres, minces, faciles à rompre, et qu’elles doivent être protégées avec soin.

ARTICLE XI

DES FISTULES

On donne le nom de fistules (de fistula, tuyau) à des conduits morbides étroits, souvent allongés, entretenus par une altération locale ou générale, et qui laissent écouler du pus, des produits de sécrétion ou certaines matières qui circulent dans des canaux naturels. Ce nom provient de la ressemblance qu’on établit entre la longue cavité d’une fistule et celle d’un tuyau ou d’un roseau.

Nous allons, dans cet article, présenter une histoire générale des fis- ■' tules , car il importe de rapprocher dans un même tableau leurs diverses . variétés. Une étude isolée de chacune d’elles ne permettrait pas de saisir aussi facilement les différences qui les séparent.

Division. — L’origine des fistules permet de les diviser en deux grandes classes :

1° Les unes proviennent d’une inflammation suppurante du tissu cellulaire, inflammation idiopathique ou symptomatique d’une lésion osseuse, d’un corps étranger, etc.; elles ne communiquent avec aucune cavité ni aucun conduit normal.

2° Les autres ont pour caractère essentiel de communiquer : a. avec une cavité normale ou accidentelle du corps; b. avec un organe sécréteur; c. avec un conduit naturel.

Les premières ne laissent sortir que du pus ou de la matière tuberculeuse; les autres peuvent donner lieu à un écoulement de produits sécrétés ou de matières qui circulent dans des canaux naturels accidentellement ouverts.

Chacun de ces deux grands groupes de fistules comprend des divisions secondaires. Les fistules de la première catégorie se subdivisent en fistules idiopathiques (ce sont celles qui succèdent à des abcès chauds ou froids), et en fistules symptomatiques . Ces dernières reconnaissent pour origine la

DES FISTULES

suppuration développée autour d’un corps étranger, d’un os nécrosé, d’un tendon exfolié, de tubercules sous-cutanés ou osseux ramollis.

On peut diviser, comme l’ont fait Bérard et Denonvilliers, les fistules du deuxième groupe en deux variétés : la première comprendra celles qui communiquent avec une cavité séreuse naturelle ou accidentelle; la seconde, celles qui aboutissent à une cavité muqueuse.

Parmi les fistules qui dépendent d’une cavité séreuse, on distingue encore celles qui proviennent d’une cavité séreuse naturelle, et celles qui sont liées à une séreuse accidentelle. Les premières renferment les fistules des gaines tendineuses, celles des cavités splanchniques, comme les fistules pleuro-cutanées, péritonéo-cutanées, Il faut aussi y ranger un fait rare, cité par Marjolin, fait dans lequel, le péricarde ouvert, il s’établit une fistule qui fournissait un fluide assez abondant, trouble et peu consistant. Le blessé succomba au bout de deux mois (1). Les fistules qui succèdent à une perforation de la cornée (peuvent être rapprochées des précédentes, car elles donnent un libre accès dans une cavité séreuse naturelle.

Les fistules consécutives à l’inflammation suppurative d’une bourse screuse accidentelle méritent d etre notées séparément, elles sont remarquables par leur ténacité.

Restent les fistules des cavités muqueuses. Elle sont aussi d’espèces différentes. Ainsi les fistules peuvent être glandulaires, comme celles de la parotide, et occuper tantôt la glande, tantôt son conduit excréteur. Les fistules du tube digestif forment une catégorie à part, comme les fistules des voies aériennes.

Dans 1 énumération que nous venons de faire rapidement se trouvent comprises la plupart des fistules, mais nous verrons que l’anatomie pathologique permet encore d’en distinguer plusieurs espèces secondaires.

Historique. — Nous aurons peu de chose cà dire sur cet historique. Dans la collection hippocratique, on trouve un traité De fistulis dans lequel il est surtout question des fistules à l’anus, et qui renferme quelques bons préceptes de médecine opératoire. Celse, dans un chapitre assez remarquable, indique les principales variétés de fistules Galien compare les fistules aux ulcères, et distingue trois surfaces suppurantes :

1 ulcère, le sinus et la fistule. Paul d’Égine (2) conseille l’injection comme moyen de diagnostic. Les Arabes et les arabistes n’ajoutèrent rien à ce qu avaient dit les anciens sur ces affections, et il faut venir jusqu’aux

deTn'LT pen mUr Un° juste aPPréciation de l’état anatomique des distilles. Pott fit voir, dans son Traité de la fistule , que les callosités

sont un résultat de cette affection. Huntcr indiqua bien l’organisation des

rTnné X P A1’" !? ^ fl8tnleu** M«*dés, dans un travail cou-

onné par I Académie de chirurgie (Prix, t. IV, 1™ partie, édit, in-/,, p 10)

ourm des indications historiques et quelques remarques intéressantes

puylren, dans ses Leçons cliniques, se plut à faire ressortir les préten-

(1) Dictionnaire en 30 vol., t. XIII, p. 172.

(2) Lib. VI, cap. 77.

dk i/lNFLAMMATION ET DE SES CONSÉQUENCES.

ducs analogies qui existent entre les muqueuses et les membranes des fistules. Enfin, Verneuil, dans un bon travail publié très récemment (Archive* de médecine , décembre 1858 et janvier 1 859), a combattu quelques points de l’étiologie supposée des fistules, et fait connaître une des conditions fondamentales de l’incurabilité spontanée de certaines d’entre elles. Les principaux traités d’anatomie pathologique renferment aujourd’hui un exposé assez complet de l’état anatomique des fistules; de plus, pour tous les faits de détail, il faut particulièrement renvoyer le lecteur à l’article Fistule a l’anus.

Etiologie. — La condition essentielle pour qu’une fistule s’établisse, c’est que les parois de la solution de continuité ne puissent pas contracter entre elles des adhérences oblitérantes. Or celte condition ne se retrouve que trop souvent a l’origine des diverses espèces de fistules. Dans les fistules purulentes qui succèdent aux abcès froids ou chauds, la persistance du trajet morbide reconnaît souvent pour seule cause un amincissement de la peau avec perte de sa vitalité. Les téguments amincis, bleuâtres, séparés des tissus sous-jacents, ne conservent point une organisation vasculaire suffisante pour sécréter une lymphe plastique qui permette l’adhésion. D’autres fois, l’état fistuleux succède à la fonte rapide du tissu cellulaire dans certaines régions qui en sont abondamment pourvues. Les abcès de l’aisselle, du pourtour de l’anus, sont dans ce cas. On a cru trouver l’explication de ce fait dans l’écartement supposé des parties qui forment les parois de la fistule. Verneuil a combattu cette hypothèse, en faisant remarquer que le fait sur lequel on la fonde n’est pas démontré, et que les guérisons obtenues quand le malade engraisse prouvent seulement que celui-ci se trouvait dans des conditions de santé favorables à la nutrition. A l’aisselle et dans l’aine, les ganglions, creusés par la suppuration, forment souvent une eoque purulente dont la surface interne n’a aucune tendance à l’adhésion.

Nous avons dit, à l’article Abcès, comment le pus progresse à travers les tissus et gagne peu à peu l’extérieur. Les collections purulentes qui naissent d’une lésion osseuse offrent souvent des trajets fort longs et entretenus par le passage continu du pus ou de la matière tuberculeuse ramollie. On a vu aussi des fistules purulentes persister par la seule mobilité des parties. Ainsi il n’est pas rare de voir certaines fistules du cou guérir lorsqu’on soumet la région à un repos absolu. En résumé, nous trouvons dans le défaut de plasticité des téguments, dans la fonte du tissu cellulaire ou des ganglions, dans le passage continu du pus ou de la matière tuberculeuse, enfin dans la mobilité des parties, les causes les plus fréquentes des fistules simplement purulentes.

Les fistules qui communiquent avec des conduits naturels sont le plus souvent entretenues, dit-on, par la sortie anomale des produits qui circulent dans ces canaux. Mais Verneuil, dans son mémoire, a montré, par de nombreux exemples, que celle cause n’était pas aussi puissante qu’on l’avait prétendu, et que la permanence de certaines fistules muco-cuta-

DES FISTULES

nées ou bi muqueuses tenait surtout à l’adhérence cicatricielle de la muqueuse à la peau ou des deux muqueuses entre elles. Enfin, la fistule peut persister par l’étendue trop considérable de la perte de substance. Quoi qu’il en soit, des lésions très variées donnent lieu à ces fistules. C’est souvent la conséquence d’une lésion traumatique : une plaie ouvre le canal de Sténon, et l’ouverture devient fistuleuse; une contusion de l’urèthre amène une rupture de ce canal, l’urine s’épanche dans le tissu cellulaire, il naît un abcès urineux, et de la une fistule 5 la contusion lente de la paroi vésico-vaginale, dans l’accouchement, est la cause la plus fréquente des fistules qui font communiquer le vagin avec la vessie • un corps étranger ou un entozoaire, etc., peuvent développer dans les parois du canal intestinal une inflammation ulcérativc, et de là une perforation qui devient fistuleuse.

A côté de ces causes, qu’on peut appeler traumatiques, il nous faut ranger les inflammations nées spontanément dans l’épaisseur des parois d’un canal excréteur, et les abcès consécutifs qui s’ouvrent à la fois de deux côtés. Enfin, des fistules succèdent à la rupture d’un conduit dont le liquide a été retenu, soit par un rétrécissement, soit par quelque corps étranger formant obstacle. C’est ainsi que se forment certaines fistules urinaires : 1 urine s’accumule derrière le rétrécissement; le canal se

rompt, le liquide gagne le tissu cellulaire, et l’abcès qui en résulte nersiste à l’état fistuleux. 1

Il est un certain nombre de fistules dont l’origine est plus difficile à saisir : nous voulons parler de ces fistules congénitales qui font le plus souvent communiquer ensemble deux cavités muqueuses : tels sont les cas où le rectum s’ouvre dans le vagin ou dans la vessie par un vice de conformation primitive. Plus rarement ces fistules congénitales s’ouvrent a la surface de la peau. C’est dans cette dernière variété qu’il faut placer certaines fistules congénitales du cou, étudiées d’abord par Ascherson Dzondi, cl plus tard par Allen Thompson. Ces fistules semblent dues à la persistance d’un état embryonnaire, des fentes branchiales. Mais nous oyons aussi que, dans la vie intra-utérine, des inflammations ulcéraüves sulfisenl a amener des pertes de substance et des fistules consécutives Anatomie pathologique. — L’examen anatomique des fistules y fait re-

To'ife” °U f T 0t“m’ U" traJel organisé, des callosités, etc.

Ji ifices. Le nombre des orifices est variable. En général les fistulcs (les cavités muqueuses ont deux orifices, tantôt un orifice cutané et un or, fiée muqueux, tantôt deux orifices muqueux

«t cnû飒u^'’ danS,-!eS *S,U1“ <les cav*iés séreuses et muqueuses,

‘ 1(ïuc’ l)ctlt, arrondi; quelquefois il se perd dans l’émis scur d-un organe : tel es, le cas des fistules mammaires ‘

déhn, T™P CS‘ bicn ™riaWe d’aspect; il peut être unique au »mÜin,.Pr ’ °" lr°T Parfois plusieurs orifices en arrosoir. Une dis-

u rr, n rrr ,lcs oriicr ~ «■ ~ <■«

. 0 est la disposition en cul de poule. Ccl enfoncement avec plica-

Mi 2

1)E i/inflammatjon et de ses conséquences.

lure des orifices lisluleux s’explique assez bien par la rôtractilité de la membrane granuleuse des fistules ef la tuméfaction des parties voisines. Il est assez fréquent dans les fistules urinaires. Aussi est-ce parfois au milieu de végétations que le chirurgien trouve l’orifice externe d’une fistule. Les considérations qui précèdent s’appliquent surtout aux fistules complètes, muco-eutanécs, (fig. 19, A). Quand il n’existe qu’un seul orifice, on désigne les fistules sous le nom de fistules borgnes. Si l’orifice s’ouvre au dehors, ce sont des fistules borgnes externes (C); s’il s’ouvre au dedans d une cavité muqueuse, ce sont des fistules borgnes internes (B).

c. Trajet. — La longueur de ce trajet est a peine marquée dans certaines fistules.

Fie. 19. — Principales dispositions des Tel est le cas des fistules par perforation

fistules à l’anus. R, rectum; A, fistule + i , „

complète avec renflement au milieu; ' c ' muqueuses adossées. Ce

b, fistule borgne interne; c, fistule trajet est d’autres fois très considérable. Il conduit. Peut ntie droit ou flexueux, si/nple ou mul-

tiple, ramifié et renflé en certains points. Les fistules sont revêtues à leur intérieur par une membrane molle,

granuleuse, vasculaire, qui se déchire et saigne facilement. Cette membrane, bien étudiée par limiter et par Dupuytren, a semblé posséder quelques caractères des membranes muqueuses ; comme chez ces dernières, la sensibilité y est obtuse, et, après avoir sécrété du pus, la membrane granuleuse des fistules sécrète un liquide onctueux assez analogue au mucus. On a décrit dans la membrane des trajets fistuleux, des villosités et des follicules ; mais il faut peu connaître l’anatomie de ces petits organes pour en doter si facilement les fistules.

Un état anatomique important à signaler dans les fistules, c’est la présence de callosités qui s’étendent parfois suivant toute la longueur du trajet fistuleux et en révèlent la direction au chirurgien. Quand on fait au niveau des callosités une coupe pour en étudier la structure, on découvre un tissu blanc, lardacé, qui se laisse difficilement diviser et maintient éloignées les parois de la fistule. Un examen minutieux n’y lait découvrir qu’une simple infiltration des tissus par de la lymphe plastique. Ces callosités, qui préoccupaient tant les anciens chirurgiens, sont dues à un travail phlegmasiquc souvent répété. Chaque inflammation nouvelle amène un nouveau dépôt de lymphe plastique et augmente l’étendue des callosités.

Une autre complication des fistules, c’est leur multiplication. Il est rare de voir un trajet fistuleux persister pendant de longues années à l’état de simplicité. Le plus souvent il s’y développe, à des intervalles de temps variables, des inflammations qui créent de nouveaux clapiers purulents et augmentent le nombre et l’étendue des fistules. De là ces fistules pourvues de plusieurs embranchements et terminées en arrosoir.

Dans les fistules, qui succèdent à l’ouverture d’un conduit naturel, il se

Ï)15S FISTULES

passe parfois un phénomène digne de remarque. La portion du canal placée au-dessous de la fistule diminue de calibre cl peut même s’oblitérer.

Symptômes. — Les symptômes des fistules se prêtent difficilement à une exposition générale ; nous essayerons toutefois de tracer les bases de celte symptomatologie.

Les symptômes sont précurseurs ou confirmés; les premiers varient à l’infini, suivant l’origine de la fistule. Le chirurgien doit se rappeler que les inflammations phlegmoncuses de certaines régions sont facilement suivies de fistules, et que celles-ci peuvent succéder à l’ouverture traumatique d’un canal excréteur, à un travail phlegmasique qui l’ulcère de dehors en dedans, ou enfin à une oblitération qui arrête le cours des liquides sécrétés. Dans ce dernier cas on voit se former tour à tour une tumeur par accumulation du produit de sécrétion, un abcès consécutif, enfin une fistule.

Les symptômes confirmés des fistules se tirent de l’aspect extérieur déjà décrit plus haut, puis de l’écoulement d’un liquide par l’orifice fistuleux et de l’altération de certaines fonctions.

Les produits qui sortent par les orifices fi s lui eux sont tantôt des liquides, tantôt des gaz.

Les liquides sont du pus, des produits de sécrétion, des matières chymeuses ou stercorales délayées, etc. Le pus est le plus souvent séreux, mal lié, parfois sanguinolent ou mêlé à de la matière tuberculeuse ramollie. Les produits de sécrétion ou les matières stercorales sont ordinairement unies à du pus. Les fistules purulentes qui ne communiquent point avec un conduit naturel sécrètent des quantités de pus variables, suivant 1 étendue de la surface purulente. Quand la fistule communique avec quelque canal excréteur, la quantité de liquide rendue est proportionnelle à la quantité qui parcourt le conduit naturel dans un temps donné! D’ailleurs l’écoulement du liquide n’est pas continu. Dans les fistules* purulentes, le liquide s’accumule souvent dans des clapiers et ne s’échappe que dans certains mouvements ou par une compression; dans les fistules des canaux excréteurs, les phénomènes sont très variables : tantôt l’écouemcnl est continu comme dans certaines fistules vésico-vaginales du basfond de la vessie ; tantôt il est intermittent, et peut être provoqué par une aelmte plus grande donnée a la fonction sécrétoire (fistules du canal de Stcnon dans la mastication) ou par un changement dans la position du coipii (certaines fistules vésico-vaginales).

Des signes importants se tirent de l’altération de certaines fonctions , "°“S Pavons qu'indiquer ici «os phénomènes et rappeler que Il tendent de T de ■«■«> 'oies naturelles,

1, v" i >l('s accidents spéciaux. Ainsi l’urine, passant dan! Je vagin détermine autour des parties génitales externes un état de phloa une éruption pustuleuse d’un caractère très remarquable • les iis-

» S: “ prompte des

^INFLAMMATION ET le ses conséquences.

Les fistules peuvent rester stationnaires pendant un temps assez long, ou bien se compliquer d’inflammations successives, oü bien enfin s’oblitérer.

Une complication assez commune, c’est l’inflammation des trajets fistuleux. Cette inflammation peut être spontanée ou provoquée par un obstacle apporté au cours du liquide. Cet obslacle peut naître de concrétions qui s’arrêtent dans le trajet fistuleux, ou d’une occlusion trop prompte de l’orifice externe. Quoi qu’il en soit, le liquide sécrété, pus ou produit normal, s’accumule dans le canal de la fistule et la distend. De la rougeur, de la tuméfaction, delà chaleur annoncent une phlogose; puis le conduit fistuleux se perforé comme un conduit normal, des abcès se produisent à l’entour et donnent lieu à de nouveaux trajets fistuleux. Si une pareille inflammation se développe dans une de ces fistules borgnes, dont le cul-de-sac avoisine une cavité muqueuse ou la surface tégumentaire, il n’est pas rare de voir la fistule se compléter. Enfin certaines fistules ont une terminaison plus heureuse : après avoir persisté pendant un certain temps, elles se resserrent peu à peu et finissent par s’oblitérer. Longtemps après, l’examen anatomique ne permet de reconnaître à leur place qu’une traînée fibreuse.

Diagnostic. — Il s’établira surtout d’après les données anatomiques et symptomatologiques que nous avons indiquées plus haut. Le siège du mal au voisinage d’une cavité muqueuse, ou dans des régions comme l’aisselle el le cou, peut déjà faire présumer que derrière une plaie se cache une fistule ; on recherchera des éléments de diagnostic dans les commémoratifs de la maladie et dans ses caractères propres. Une solution de continuité petite, arrondie en cul de poule, entourée de callosités qui se perdent dans les tissus, appelle l’attention sur l’idée d’une fistule, surtout s’il s’échappe de cet orifice un liquide purulent ou composé de produits sécrétoires ou excrémentitiels. Dans ce cas, il est difficile de méconnaître une fistule; mais la chose n’est pas toujours aussi aisée lorsqu’il s’agit d’une fistule borgne. Il devient utile alors d’avoir recours à d’autres moyens, et dans ce cas on s’éclaire en retenant par une compression légère le liquide dans l’intérieur du conduit anomal.

Il 11e suffit pas de savoir qu’il existe une fistule ; le chirurgien doit cil rechercher l’origine, la direction, l’étendue, les embranchements. Ces renseignements ne peuvent s’obtenir qu’à l’aide d’explorations avec le doigt ou avec des instruments. Si, chose rare, le doigt peut pénétrer dans la fistule, il explorera plus intelligemment qu’une sonde le trajet anomal; mais, le plus souvent, l’orifice extérieur ne peut .admettre que des instruments très fins. Les sondes de femme, et surtout les stylets de trousse, sont d’excellents instruments explorateurs. Il faut les introduire doucement et ne les pousser qu’avec lenteur; il est quelquefois convenable d’incliner dans divers sens le stylet pour lui faire parcourir sûrement toute l’étendue de la fistule. On ne doit point oublier que les parois de ces conduits anomaux se laissent traverser facilement, et dans la recherche de l’orifice interne de certaines fistules il faut procéder avec une

DES FISTULES

grande douceur. Dans certains cas, le stylet est arrêté par des brides ou par les sinuosités du trajet. Les injections, déjà conseillées par Paul d’Égine comme moyen de diagnostic (1), peuvent encore aider à reconnaître si une fistule est ou non complète. Enfin, pour l’exploration de quelques fistules, comme les fistules vésico-vaginales, il faut avoir recours à l’application du spéculum. Mais certaines fistules sont intermittentes, c’est-à-dire: que leur orifice extérieur se recouvre d’une pellicule cicatricielle qui se rompt de temps en temps, et cette dispesition rend souvent fort difficile le diagnostic de ces fistules devenues momentanément introuvables.

Les fistules explorées avec soin ne peuvent guère être prises pour d’autres lésions. Cependant on a confondu quelques fistules avec certains kystes folliculaires allongés qu’on rencontre parfois sur le prépuce ou au voisinage de l’anus, et qui donnent issue à un produit de sécrétion. Si ces culs-de-sac folliculaires viennent à suppurer, il est souvent difficile de les distinguer des véritables fistules.

Pronostic. — Certaines fistules, même d’organes importants, n’entraînent parfois qu’une incommodité très légère. On voit des malades qui, après une opération de hernie étranglée, conservent pendant longtemps une fistule si ténue, qu’elle ne laisse couler qu’une quantité insignifiante de matières lécales. Il faut, dans l’appréciation de ce pronostic, considéiei 1 étendue de la fistule, 1 organe lésé, le point de cet organe où siège cette fistule. Ainsi les fistules de la partie supérieure de l’intestin grêle ont une gravité bien plus grande que les fistules du gros intestin.

Il restera toujours un certain nombre de fistules tout à fait incurables; mais l’autoplastie, habilement conduite, restreint chaque jour le nombre de ces infirmités. C’est ainsi qu’on peut guérir aujourd’hui des fistules très larges du bas-fond de la vessie, et d’autres qui coïncident avec une oblitération des conduits excréteurs. Enfin on a cru que la guérison ne devait point être tentée, dans certaines fistules, chez les phthisiques. Cette réserve, qui ne doit point être commandée par le lait de la phthisie

mais par celui de l’épuisement, sera appréciée à l’article Fistules a l’anus.

Traitement. — L’incurabilité de certaines fistules exige un traitement palliatif; on se bornera, dans ce cas, à tenir dans une grande propreté les parties malades, à conserver la libre circulation des matières excretées, et à combattre tout travail inflammatoire qui pourrait se déveoppei dans la fistule. A l’aide de ces précautions on empêche ou l’on diminue ces affections eczémateuses qui se développent autour de quelques

toujours fâcheux^8 CréCnt d®8 trajcts muIliPIcs et des décollements

La nature et l’origine différentes des fistules ne permettent pas qu’on luu applique un traitement identique. Aussi leur suppression s’oblienl-

(I) Livre VI, chap. 77, p. 313, édit. Heué Briau.

DE L’INFLAMMATION ET 1)E SES CONSÉQUENCES

cllo par divers moyens. Les indications varient suivant qu’il s’agit de fistules purulentes proprement dites ou de fistules des conduits naturels.

1° Dans les fistules purulentes idiopathiques , le traitement s’adresse à la fistule seule dont il faut obtenir l’oblitération. Ce but a été atteint par des voies différentes. Quelques chirurgiens se sont contentés de rapprocher les parois de la fistule ; d’autres ont voulu y provoquer une inflammation adhésive ; enfin on a mis à nu le fond de la fistule pour y favoriser le développement des bourgeons charnus.

Ces trois indications ont été différemment remplies. Une compression douce et un embonpoint provoqué ont pu dans quelques cas satisfaire à la première de ces indications, et oblitérer un trajet fîstuleux. C’est par les injections, le séton et la cautérisation que la deuxième indication a été plusieurs lois remplie. Des injections irritantes et caustiques, ou un séton appliqué pendant plusieurs jours (Fergusson), peuvent provoquer une inflammation adhésive et l’oblitération de la fistule. Les injections iodées, généralement employées aujourd’hui, ont donné quelques succès; celles avec l’eau chaude simplement ont réussi à Ruppuis (1) dans les lislules calleuses. Ce médecin a en effet rapporté quelques observations intéressantes de fistules traitées et guéries par des injections d’eau chaude à 80 degrés Réaumur. C’est l’action du calorique qui fait ici fous les frais de la guérison : de là aux caustiques usuels il n’y a qu’un pas. La cautérisation n’est point de date récente dans la thérapeutique des fistules, et les caustiques ont été tour à tour employés sous forme solide ou sous forme liquide. Négrier (2) a vanté de nouveau les frochisques de minium allongés, qu’il conseille de porter dans le trajet fîstuleux. Le Irochisque retiré au bout d’un ou de deux jours, il s’échappe une eschare tubulée, au-dessous de laquelle se forme une membrane granuleuse facile à cicatriser.

Récemment, John Marshall (3) et Middeldorpf (à) onl proposé de cautériser les trajets fîstuleux à l’aide d’un fil de platine qui, introduit froid dans la fistule, est porté au rouge blanc par un courant galvanique. Ce procédé ingénieux permet aussi, lorsque la fistule a deux orifices, d’en faire rapidement la section. Il suffit de tirer sur les fils rougis à blanc pour couper tous les tissus intermédiaires, si ces tissus n’ont qu'une médiocre épaisseur.

La section complète du trajet fîstuleux a le grand avantage de mettre à nu le fond de la fistule, qui peut se combler par le développement de bourgeons charnus qui gagnent peu à peu la surface de la section. Cette opération peut être pratiquée par la ligature ou par le bistouri. Ënfln, dans quelques cas, la peau qui recouvre la fistule est assez désorganisée pour qu’il ne soit pas permis de la conserver, et on l’excise,

(1) Archives, 1844, t- V, p. 376.

(2) Archives, 1828, t. XVII, p. 360.

(3) Medico-Chirurg. Transact., 1831.

(4) Die Galvanocauslik, 1834.

DES FISTULES

Los fistules symptomatiques ne peuvent être traitées avec quelque succès que si l’on s’est bien rendu compte de la lésion qui produit et entretient la fistule. Existe-t-il un corps étranger venu du dehors ou un séquestre, on doit en provoquer la sortie par des moyens appropriés; les fistules ossifluentes ne peuvent être guéries qu’après la disparition des lésions osseuses (voy. Abcès par congestion, Nécrose).

2° Les fistules des conduits naturels ont une thérapeutique plus compliquée dont nous nous contenterons d indiquer rapidement les principaux traits.

Les fistules des conduits aériens se guérissent à la seule condition d’oblitérer leur orifice. La suture, et dans quelques cas où il existe une perte de substance, l’autoplastie, suffisent à remplir cette indication.

Quand il s agit de fistules des conduits sécrétoires ou du tube intestinal, les chirurgiens doivent avoir recours à d’autres moyens thérapeutiques.

1 On a cherché a tarir la source du liquide : ainsi, dans quelques fistules du conduit de Sténon, la compression de la parotide a pu favoriser la cicatrisation de certains trajets fistuleux.

2° Plus souvent on essaye de détourner le liquide de la voie anomale qu’il a prise. On y parvient :

а. En rétablissant le cours normal du liquide. La dilatation du canal,

la cautérisation de la fistule, la suture et l'autoplastie, sont ici nettement indiquées.

б. En créant une voie artificielle aux liquides qui tendent à s’échapper Ç la fistule Ainsi, dans certaines fistules du canal de Sténon,1 'on a essayé de perforer la joue et de créer un chemin nouveau au liquide sécrété. '

c. n disant de la fistule et de la cavité voisine un même conduit C’est

Iule1 ihnTlnfr M lnCiSant le rectum et les lissils voisins jusqu’à la fistule, dans les fistules recto-cutanées.

Lœ fistules sont parfois compliquées de callosités ou de clapiers Les ca est es n exigent point en général de traitement spécial. Si toutefois CS étaient très prononcées, on pourrait aider leur résolution par des bains, des topiques émollients ou quelques émissions sanguines locales S. es moyens ne suffisent point, on portera le bistouri sur tous les no,

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DES PRODUCTIONS ORGANISÉES DE FORMATION MORBIDE

Les indications que nous venons de donner sur la thérapeutique générale des fistules ne pouvaient qu’être très brèves; c’est aux articles consacrés aux fistules en particulier que nous ajouterons tous les développements convenables.