DES AUGES

sérosité albumino-fibrineuse à une certaine distance. C’est ce liquide infiltré autour des abcès qui explique l'oedème inflammatoire, assez bon signe de la suppuration dans quelques cas.

A mesure qu'on se rapproche de la cavité de l'abcès, on voit l'infiltration plastique augmenter, et parfois, dans les collections purulentes qui durent depuis longtemps, l'intérieur de cette cavité paraît revêtu d’une membrane granuleuse, vasculaire, à laquelle on a attribué la fonction de sécréter le pus. Nous avons dit plus haut qu’Ev. Home, mais surtout Delpech, avaient insisté sur cette membrane, organe sécréteur du pus, selon ce dernier chirurgien, et nous avons établi que cette apparence membraneuse n'était visible que dans les abcès déjà anciens. C'est alors une couche fibrineuse en contact avec la cavité de l'abcès et devenue le siège d'un travail de vascularisation. Mais rappelons encore que cette prétendue membrane pyogénique ne se voit, ni dans les infiltrations purulentes, ni dans les abcès métastatiques, ni à la surface des muqueuses qui suppurent, ni

enfin dans les abcès chauds qui se cicatrisent promptement. Hypothèse • ingénieuse, la signification étiologique assignée par Delpech aux membranes pyogéniques est démentie pas un sérieux examen.

La cavité des abcès est souvent traversée par des brides que le chirurgien devra respecter, car elles supportent des vaisseaux et des nerfs. Dans certains cas elle est divisée en plusieurs loges communiquant par des pertuis étroits ou entièrement séparées.

B. — Le contenu de l'abcès a été étudié dans l'article qui précède ; nous n'y reviendrons pas.

1 ai fois 1 abcès ne reste pas enkysté avec les caractères que nous venons de lui assigner; le pus s’étale peu à peu, décolle le tissu cellulaire, pénètre dans les gaines musculaires ou vasculo-nerveuses. Ces fusées purulentes sont souvent influencées par la disposition anatomique (tissu cellulaire lâche, etc.) ou par l'action de la pesanteur. Les parties qui avoisinent les

abcès subissent aussi certaines nidifications qu’il est important de bien etudier.

1" Nous savons déjà que le tissu cellulaire périphérique s'infiltrait de sérosité; nous ne reviendrons pas sur cette disposition.

Les séreuses, au voisinage d'un abcès, s'épaississent par dépôt de lymphe plastique à leur surface. Cette doublure de formation nouvelle est souvent d une importance extrême : ainsi, un abcès de la face convexe du foie étant donné, nous voyons une lymphe plastique, exhalée etc a sereuse viscérale et son feuillet pariétal, jeter, pour ainsi dire, c 1 abcès et la paroi de l'abdomen, un pont qui sera pour le pus une voie toute tracee vers l'extérieur. Les abcès développés dans les parois thoraciques ou abdominales contribuent aussi à la formation d'un

rn otr? an/UX à la 8urfilce dcs séreuse* voisines, et cet exsudât est uénipn dC renforcement rIul s’°PPOse au passage du pus. Mais cet iodes afin meC;™-Sme “? 80 réalise Pas toujours, et l’on a vu plus d'une fois

s abcès extérieurs s ouvrir dans une des grandes cavités séreuses. Sans

DE L’INFLAMMATION ET DE SES CONSÉQUENCES

rappeler d’histoire si souvent citée, et peut-être contestable, du (ils de J.-L. Petit, il serait facile de trouver dans la science un nombre assez imposant de faits à l’appui de cette dernière assertion.

3Ü Développés autour des gros troncs vasculaires, les abcès, loin de les ramollir toujours, comme le craignaient quelques chirurgiens, en épaississent souvent au contraire les parois. P. Bérard (1) a cité quelques faits incontestables où les artères étaient restées intactes au milieu de parties enflammées et suppurées. Nélaton a tiré de ces faits, et d’autres qui lui sont propres, des préceptes importants pour la ligature des bouts artériels au sein d’une plaie qui suppure (2). Cependant il importe de faire ici quelques réserves sur l’indifférence du pus pour les grosses artères qui traversent les abcès. Il serait possible de recueillir quelques faits où l’on a vu les parois des troncs artériels ou veineux perforées par des collections purulentes voisines. La figure 8, empruntée à Liston (3), représente un de ces cas. L’artère carotide primitive a, coupée, pour la facilité de la préparation, en deux lambeaux f, f, communique par une ouverture b

avec un abcès cc qui s’ouvre en e à l’extérieur. Le cordon f' est le nerf vague.

Voici, en peu de mots, la relation de ce fait important sur lequel la critique s’est exercée en Angleterre, mais que nous acceptons tel que Liston l'a publié.

Un enfant de douze ans, lymphatique, éprouva, deux mois avant son entrée à l’hôpital, un gonflement au-dessous de l’oreille droite. Cette tuméfaction, qui s’étendit peu à peu du bord postérieur du muscle sterno-mastoïdien jusqu a la moitié de la branche horizontale de la mâchoire en avant et jusqu’à un pouce au-dessus de la clavicule en bas, prit tous les caractères d’une collection purulente. La fluctuation n’y était pas très distincte, on ne sentait de battements que sur le trajet de la carotide, mais point sur les côtés de la tumeur, ni dans la bouche, où elle faisait saillie. Liston pratiqua une ponction, et il sortit un jet de sang qui donna en quelques secondes quatre onces de ce liquide. Cela fait, Liston lia, avec quelques difficultés, la carotide primitive à sa partie inférieure. Des hémorrhagies par la ligature enlevèrent le malade vers le

(1) Archives génér. de méd ., 1” série, t. X.

(2) Gazette médicale, 1850.

(3) British and Foreign Revietv, n° 27, p. 155.

DES ABCÈS

quinzième jour, et à l’autopsie on constata qu’une poche analogue à celles des abcès communiquait avec la carotide au niveau de sa bifurcation, et que les tuniques du vaisseau n’avaient subi ni dégénérescence, ni dilatation, enfin aucune autre lésion qu’une ouverture circulaire à bords nettement tranchés, faite comme par un emporte-pièce, ouverture complètement bouchée déjà par un caillot de lymphe plastique.

L’examen impartial de ce fait nous conduit à admettre qu’ici la perforation de l’artère a été la conséquence du développement d’un abcès.

Cette communication des artères avec les abcès donne lieu à une variété d’anévrysme faux. C’est dans les abcès profonds du cou bridés par les aponévroses cervicales qu’on a constaté ce fatal accident. Selon Miller, cette lésion du système vasculaire ne serait pas rare chez les jeunes gens après la scarlatine ; elle serait surtout à craindre si, après avoir acquis lentement et froidement un certain volume, l’abcès passait tout de suite à 1 état aigu, enfin si le vaisseau était situé entre la collection purulente et la surface extérieure du corps. Nous n’avons rien observé d’analogue, et nous nous en îapportons sur ce point aux indications contenues dans quelques recueils anglais, et rappelées dans l’ouvrage de Miller (1).

Les veines, comme les artères, peuvent, dans quelques cas exceptionnels, être perforées par des abcès, et alors, si le tronc veineux est gros, il peut en résulter une hémorrhagie fatale.

à0 Les nerfs ne subissent aucune altération par le pus des abcès; ils baignent souvent au milieu de ce liquide, mais dans certains cas, ils en sont séparés par une couche fibrineuse.

a0 Les muscles sont aussi réfractaires à l’action du pus, et il n’est pas rare de voir de gros faisceaux musculaires rester intacts au milieu de ce liquide dans les abcès profonds des membres. Quand les muscles viennent à suppurer, leurs fibres subissent certaines altérations qui ont été bien étudiées par Lauth dans la thèse indiquée plus haut, et sur lesquelles nous reviendrons a article Myosite. Quelquefois les tendons ne sont pas altérés par le pus ; dans d’autres cas, ils perdent leur vitalité et s’exfolient.

6» Quand un abcès se développe au voisinage d’un os, que devient celui-

on ^hnéttTitCriuf*U]r^enS S°"^ '°’n ^ ^re d’accord ^ cet égard. Anciennement, ™ ldr™i ' ? par son contact, dénude,- les os et les née,

soi-. Cette opinion, attaquée déjà au commencement de ce siècle a trouvé

rr;:rclrdirteur: »si' <*■*.

seustaTtéZèr Tn™ ou nécrosé, c'est qu’alors la substance os-

e t2; ,*£?' Z v n “ ■ 'fn’ 61 '|Ue >'abcès' dans ce cas, a été l'effet

ArZ à M Mas! ?, ' (2)' * Uans U" "émoi» inséré dans les

■ ! ), Maslieurat-Lagémard, reproduisant des leçons cliniques de

^n"c| Ples of Surgery, tliird édition, p. 182.

, Maladies chirurgicales, t. III, p. 397 Archives, 2e série, 1837, l. XIII, p. 274.

DE L’INFLAMMATION ET I)E SES CONSÉQUENCES

J. Cloquet, a cherché à faire revivre l’opinion ancienne. Les faits qu’il cite sont loin d’être probants. Où est la vérité dans ces deux opinions? Le plus souvent, un abcès situé au voisinage d’un os y subit son évolution complète sans amener de dénudation osseuse; mais, l’inflammation se propageant parfois au périoste, devient la cause d’altérations osseuses consécutives. C’est donc par propagation de l’inflammation au périoste que peut survenir la dénudation de l’os.

Étiologie. — La cause première des abcès chauds, c’est l’inflammation ; mais cette inflammation peut être spontanée (primitive) ou provoquée (consécutive). De là différentes espèces d’abcès. Les abcès spontanés ou idiopathiques, survenus sans cause connue, sont rares ; les abcès consécutifs ou secondaires sont beaucoup plus fréquents, et reconnaissent plusieurs causes. Tantôt l’abcès est consécutif à la propagation de l’inflammation, et cette inflammation peut être propagée, comme nous l’avons vu, à l’aide des capillaires dans les parties voisines du siège primitif de la phlegmasie : de là ces abcès qui se développent autour d’une plaie, au voisinage d’une articulation enflammée, etc.; ou bien, et cela dans des cas plus fréquents, l’abcès siège dans les ganglions où aboutissent les lymphatiques d’une partie malade. Ce sont là les deux espèces d’abcès dus à la propagation de l’inflammation. Tantôt les abcès peuvent être provoqués par des corps étrangers solides introduits dans les tissus ou développés a leur intérieur, par des liquides qu’un chirurgien a intempestivement injectés dans le tissu cellulaire, ou par des produits de sécrétion, comme l’urine, qui se sont infiltrés dans les tissus; ou enfin par du sang qui, épanché à la suite d’une contusion, a subi un travail de décomposition puiulcnte.

Les abcès chauds ne sont point rares après certaines affections générales, comme la variole, la fièvre typhoïde, et après l’accouchement. Ces abcès, qu’on a appelés critiques, sont souvent suivis d’un rétablissement assez prompt de la santé.

Symptomatologie. — La formation des abcès est annoncée par une exagération des phénomènes inflammatoires, suivie d une détente généiale et locale. Lorsque, dans une partie enflammée, on voit la douleur et la tuméfaction augmenter, les téguments rougir et la température s’élever, si, en même temps, surviennent des frissons suivis d’une chaleur fébrile, on est en droit de croire à la formation d’un abcès. L’abcès formé, les symptômes locaux diminuent le plus souvent, en même temps qu un calme

général se rétablit.

Les symptômes des abcès varient suivant que ceux-ci sont superficiels ou profonds. Les abcès superficiels sont caractérisés par un soulèvement convexe de la peau qui tend de plus en plus a prendre une forme acuminée. Le centre de cette tuméfaction est le plus souvent le siège d’un ramollissement marqué et d’un changement dans la coloration des téguments, qui de la couleur rouge passent au blanc jaunâtre. Cette mollesse de la tumeur augmente encore jusqu’à ce que l’abcès, arrivé à maturité, s’ouvre au dehors.

DES ABCÈS

Les abcès profonds, c’est-à-dire ceux qui siègent au-dessous des aponévroses ou de quelques plans osseux, sous le périoste ou dans l’intérieur des cavités splanchniques, ne se traduisent pas par des signes aussi évidents. Le plus souvent, une douleur sourde et profonde, un gonflement mal circonscrit, sans changement de couleur à la peau, quelques battements, une élévation locale de la température, sont les seuls signes qui annoncent ces collections profondes de pus. Parfois, à mesure que ce liquide se produit, surviennent des douleurs d’une acuité proportionnée à la tension des tissus qui forment barrière aux liquides exsudés. Ces abcès profonds ont une grande tendance à s’étaler et à fuser, soit dans les’gaînes musculaires, soit entre les tissus fibreux de ces gaines. On les voit alors se montrer dans divers points plus ou moins éloignés de leur lieu d’origine. Ils perforent, dans certains cas , les aponévroses d’enveloppe des membres, et viennent se placer dans le tissu cellulaire souscutané.

Nélaton (1) 'a signalé une particularité assez curieuse sur la peau qui recouvre des abcès formés déjà depuis quelque temps : c’est la présence d’un assez grand nombre de sudamina. Mais ce phénomène n’est point constant.

Marche des abcès. — Arrivés à leur période d’état, les abcès passent ensuite par diverses phases qu’il nous faut maintenant étudier.

l°Dans certains cas, rares à la vérité, les abcès se résorbent. La partie liquide du pus s’absorbe seule d’abord; mais les éléments globulaires, après avoir persisté pendant quelque temps, finissent par éprouver à leur tour une décomposition moléculaire, une métamorphose granulo-graisseuse qui en favorise l’absorption.

2° Le plus souvent le pus marche vers l’extérieur ; s’agit-il d’abcès superficiels, le tissu cellulaire sous-cutané et le derme subissent, des parties profondes vers la superficie du corps, une absorption ulcérative qui a pour terme l’ouverture spontanée de l’abcès. Cette destruction si singulière de la peau s’opère souvent avec une grande rapidité, et l’épiderme seul , étranger à cette absorption, reste pour servir d’opercule. Bientôt la lamelle épidermique se rompt et le pus s’écoule à l’extérieur.

Le travail d’absorption ulcérative se continue souvent pendant quelque temps encore, et l’on voit l’ouverture de l’abcès s’agrandir au delà de son diamètre primitif. La paroi de la collection purulente est alors formée par

une peau amincie, bleuâtre, peu vasculaire, qui ne se prête guère à la cicatrisation.

; ^ abcès est profond, sous-aponévrotique, sous-périostique, ce travail

d’absorption ulcérative rencontre d’assez grands obstacles. Les aponévroses et. le périoste ne se laissent que difficilement perforer par le pus ; toutetois cette perforation finit aussi par s’accomplir, et des abcès profonds deviennent ainsi superficiels; la communication des uns aux autres s’éta-

(•) éléments de pathologie, t. I, p. 78.

/•O DE L’INFLAMMATION ET DE SES CONSÉQUENCES

blit par un étroit canal. Cette disposition, qui a fait donner par Velpeau à quelques-unes de ces collections purulentes le nom à’ abcès en bouton de chemise, est très importante à connaître pour bien diriger les moyens d'évacuation du pus. Nous reviendrons dans diverses parties de ce livre sur les changements que les aponévroses impriment à la marche des collections purulentes.

Nous avons déjà vu par quel mécanisme les cavités séreuses échappent. le plus souvent à l’ouverture des abcès dans leur intérieur. Quant aux cavités muqueuses, le pus qui les avoisine y trouve un accès plus facile.

C’est donc le plus souvent vers la peau, parfois vers les muqueuses, que le pus a de la tendance à se diriger. Existe-t-il quelque raison anatomique de ce phénomène ? Les auteurs du Compendium de chirurgie invoquent à cet effet l’impulsion intérieure incessante qui résulte du jeu des organes, des contractions musculaires et des battements artériels, une pulsation qui repousse tout corps étranger engagé dans l’épaisseur de nos organes à la surface (1). De toutes ces causes, une seule nous paraît s’appuyer sur des raisons expérimentales. Il s’agit des battements artériels. D’ingénieuses expériences dues à un médecin distingué, le docteur Piégu, établissent que toutes les parties du corps sont soumises à un mouvement d’expansion remarquable et facile à constater. Pour prendre un exemple, il faut citer le mouvement d’expansion centrifugé qui se fait dans les membres à chaque battement artériel. Ce battement peut être démontré à l’aide d’un appareil très simple que le docteur Piégu a fait voir naguère à la Société de biologie. Cela admis, nous sommes disposé à croire que cette seule cause est suffisante pour expliquer la tendance des abcès à marcher des parties profondes vers les régions superficielles.

L’abcès ouvert, le pus s’écoule à l’extérieur, et si la collection purulente est d’un très petit volume, le recollement de ses parois peut se faire presque par réunion immédiate; mais cet heureux résultat n’est que rarement obtenu. Le plus souvent l’abcès continue à verser du pus pendant quelques jours, en même temps qu’il se produit à son intérieur des bour-

geons charnus destinés à en oblitérer la cavité.

Ces granulations, dont Hunter a étudié avec soin le développement, se forment aux dépens de la couche de lymphe plastique qui double la cavité des abcès. Elles ont un aspect qui varie suivant la nature de l’inflammation ; rouges et érectiles dans les abcès qui succèdent aune inflammation franche, elles deviennent flasques, œdémateuses et violacées dans les inflammations de mauvaise nature.

Thomson décrit avec soin à l’intérieur de ces granulations des grappes de vaisseaux, d’abord bien distincts, mais qui peu à peu s’anastomosent et perdent la netteté de leurs formes. Lebert a aussi minutieusement étudié la constitution de ces bourgeons charnus, et de toutes ces observations

(I) Compendium de chirurgie, t. I, p. 190.

DES ABCÈS

il résulte qu’ils sont formés : 1" (Tune substance granulo-fibrineuse analogue a la lymphe plastique, et qui contient dans son intérieur des globules de ipus à divers degrés de développement • 2° d’anses vasculaires bien distinctes. Nous avons représenté ci-contre la structure d’un de ces bourgeons charnus. On pourra très facilement reproduire la préparation que nous avons figurée en soumettant à l’action de l’acide acétique une très mince tranche de ces bourgeons charnus excisés par de petits ciseaux courbes.

A mesure que se développent les bourgeons charnus, ils se rapprochent, adhèrent les uns aux autres, et finissent par combler peu a peu la cavité de l’abcès. Leur rétractilité considérable contribue encore à amener cette

Fig. 9. Structure des bourgeons charnus.

occlusion. C’est donc par réunion secondaire que l’abcès se cicatrise. Enfin quelques bourgeons charnus se montrent à travers l’orifice plus ou moins grand de l’abcès, et se recouvrent peu à peu d’une pellicule cicatricielle, seule trace de la collection purulente.

A cette dernière période de l’occlusion de l’abcès, il n’est pas rare de voir la nature du liquide sécrété changer, et, au lieu de pus, il s’écoule une sérosité citrine, indice d’une guérison très prochaine.

Dans des cas moins heureux que les précédents, la cicatrisation de 1 abcès ne s effectue point, et celui-ci se transforme en fistule.

Diagnostic. — Le diagnostic des abcès peut s’établir par la connaissance raisonnee des divers symptômes qui ont marqué le développement de cette , affection, mais.il implique surtout la connaissance d’un signe important a fluctuation Sous ce nom, on désigne l’impression qui nous est transnuse par le déplacement provoqué d’un liquide contenu dans une cavité.

c/,»A , Pe'" e‘re °btenue (le deux faf °ns différentes, soit par un

choc brusque, soit par une pression alternative.

DidAÜrnT" par, ' l|l<K? ,)ruscIue se produit en imprimant un choc ra-

ë nrl: t ï P° , ‘T6” <|U’0n suPP°se Pu™lente. La vibration

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t i ™ ,a('u,el C ™in est appliquée !, plat. Ce procédé pour

donn i, Ls 1 t.10." es‘ applicable qu'aux vastes collections de pus. Il

nil tl Saint A o ■' ” S, évidents sur une malade que nous vîmes àl’hô-

ë uthe uëlëlT' T ® SerV|°C ,lc Bouli‘V> «» qui portait dans le flanc baucnc un dépôt purulent considérable.

meLntdwati0n T alter^tivcs s’obtient en déprimant légère-

doigtsde h mv'0 Un l,eS, pom,s do ,a tumeur, pendant qu’un ou plusieurs b < -un opposée sont passivement appliqués sur un autre point. Ces

l\2 PE L’INFLAMMATION ET PE SES CONSÉQUENCES.

derniers doigts sont alors soulevés à mesure qu’agit le doigt qui déprime. Ces dépressions et ces soulèvements peuvent être alternativement obtenus d’une main à l’autre. Ce signe exige toute l’attention du chirurgien. Ainsi, les doigts trop rapprochés les uns des autres déplacent les tissus intermédiaires et donnent une fausse sensation de fluctuation. Certains tissus normaux ou pathologiques sont essentiellement fluctuants. Les muscles sont dans ce cas, surtout lorsqu’on les déprime sur un plan osseux sous-jacent. Il est un muscle sur lequel cette fluctuation est des plus évidentes et des plus trompeuses pour des débutants : c’est le muscle pédieux. Il est facile de trouver cette fluctuation dans les muscles, lorsqu’on les examine dans une direction perpendiculaire à la longueur de leurs fibres ; mais l’erreur disparaît lorsqu’on cherche la fluctuation suivant un axe parallèle à ces mêmes fibres. Parmi les tissus morbides également fluctuants, on doit citer certains lipomes, les encéphaloïdes et les fongosités articulaires.

Il faut, au point de vue dé la fluctuation, établir une grande différence entre les abcès superficiels et les abcès profonds. La fluctuation est, en général, facile à percevoir dans les abcès sous-cutanés. Il y a seulement quelques difficultés lorsque les abcès sont très petits ou répandus en nappe au-dessous des téguments. Dans le premier cas, une douleur persistante en un même point appellera l’attention sur une collection purulente ; quant aux abcès en nappe, ils ont pu être confondus avec un œdème inflammatoire du tissu cellulaire, mais la dépression lente et continue de l’œdème permet de s’assurer qu’il n’existe pas de pus.

Les abcès profonds sont d’un diagnostic extrêmement difficile. La fluctuation y est surtout fort obscure, et, pour la constater, il faut user de procédés nouveaux. Ainsi, en supposant un abcès profond d’un membre, on embrassera avec l’une des mains la partie malade, pendant qu’avec l’autre on cherchera à refouler le liquide profondément situé ; de la sorte on par-

vient quelquefois à bien distinguer un abcès profond de la cuisse. Si la fluctuation fait défaut, il faudra, en l’absence de toute rougeur, chercher les éléments d’un diagnostic dans la chaleur de la partie, dans une douleur sourde et profonde, et souvent dans un gonflement mal circonscrit.

Dans les cas d’abcès profonds, et malgré l’examen le plus rigoureux, le doute est souvent permis, si l’on n’a pas recours à d’autres procédés de diagnostic. Les chirurgiens ont alors proposé divers moyens pour s’assurer de l’existence d’un abcès. Dupuytren conseillait de faire sur le point qu’on supposait correspondre à l’abcès profond une incision exploratrice qui intéressât la peau et les tissus sous-jacents jusqu’à l’aponévrose inclusivement. S’il s’agit d’une collection purulente, elle vient, dit-on, faire saillie entre les lèvres de la plaie, on en apprécie mieux la fluctuation, et alors il est possible d’y porter sans danger le bistouri. Il ne faut point attacher une grande valeur à cette pratique, car trop souvent après cette incision exploratrice, on voit un assez long temps s’écouler sans que le pus vienne faire une notable saillie à travers les lèvres de la plaie.

Il vaut mieux préférer à ces incisions les ponctions exploratrices. Ces ponc-

DES ABCÈS

fions peuvent être pratiquées avec un trocart ordinaire, avec le trocart fin des trousses ou avec un bistouri à lame étroite.

Les ponctions faites avec les trocarts ne prouvent pas toujours l’absence du pus dans le point perforé. Ainsi un caillot purulent, un pus très épais peuvent ne pas se faire jour à travers la canule toujours étroite du trocart. Le bistouri n’a point ces inconvénients, et son emploi est plus prompt. Aussitôt arrivé dans la cavité de l’abcès, il laisse le pus s’écouler sur les côtes de sa lame, et dès que le pus se montre à l’extérieur, il est possible d’agrandir immédiatement l’ouverture. Quoiqu’il soit difficile de poser ici des règles absolues, on peut dire que, dans la majorité des cas, le bistouri doit être préféré au trocart.

Parmi les abcès profonds, il en est quelques-uns qui exigent des procédés spéciaux d’exploration. Ainsi, certaines collections de pus, comme celles qui se développent entre le pharynx et le rachis, ne peuvent être explorées qu’à l’aide d’un seul doigt; c’est alors que Lisfranc conseillait le mode d’examen suivant : Le doigt indicateur porté sur la paroi antérieure de l’abcès la déprime brusquement, puis en cessant toute pression active, on sent ce doigt refoulé en sens inverse, s’il existe une collection liquide, mais pour cela il faut certaines conditions de résistance qui ne se rencontrent point partout.

Certains abcès développés sous des plans osseux ou sous des organes résistants peuvent être appréciés assez facilement. Prenons pour exemples des abcès situés sous l’omoplate ou sous la mamelle. Ces parties font d abord une saillie anomale, et si l’on vient à les déprimer, on refoule le pus à leur circonférence, où il peut être facilement reconnu; mais en abandonnant les parties à elles-mêmes, on les voit de nouveau faire une saillie différente de celle qu’on observe sur le côté sain.

Malgré toutes les ressources du diagnostic, quelques abcès échappent et échapperont toujours à l’appréciation du chirurgien : tels sont les abcès en nappe développés dans certaines cavités splanchniques ou dans l’intérieur des organes, comme à la face interne du crâne. Le diagnostic absolu des aices ne peut aller dans ces cas au delà de certaines probabilités; mais le

diagnostic différentiel trouvera sa place dans l’étude successive des diverses tumeurs.

Pronostic. - On ne peut rien dire de bien précis sur le pronostic généia des abcès, car il varie suivant la nature, le nombre, l’étendue, le siégé i os abcès; 1 etude des faits particuliers nous permettra seule d’éta- !.". que ques réglés. Toutefois, en tenant simplement compte de la division des abcès en superficiels et profonds ou sous-aponévrotiques, on peut due que ces derniers sont d’une gravité incontestablement plus a " ,q“C “S suPerflciels- Le décollement des muscles, l’altération d’abêè. ?T?,nCnt '!" PUS’ 1,0 tardent point à amener, dans le cas l’ nnn i l" ° s ' os lncnl'u'os; des accidents qui nécessitent trop souvent

'omputation.Onpeutlireavecfruituufaitdeccgenre rapporté par LyerTl!

d) Maladies chirurgicales , t. [, p. 61.

^ DE L’INFLAMMATION ET DE SES CONSÉQUENCES

Traitement. — Quelques questions préjudicielles doivent être élucidées avant d’aborder le traitement des abcès. Lorsque l’inflammation a donné lieu à un abcès, peut -on provoquer l’absorption du pus? Velpeau a plusieurs fois remarqué la disparition de petites collections purulentes sous l’influence de vésicatoires répétés, et nous pensons qu’il est possible d’arriver quelquefois à ce résultat, mais sans qu’on puisse jamais avoir de certitude à cet égard. Du reste, cette heureuse terminaison, achetée souvent au prix de vives souffrances, ne peut être tentée que dans des cas très exceptionnels.

Lorsque les abcès ont une marche progressive vers la peau, quelques chirurgiens ont recommandé d’en attendre l’ouverture spontanée. Les raisons suivantes ont été mises en avant par les partisans de cette méthode, préconisée surtout par Hildebrandt (1). Certains abcès guériraient aussi vite, sinon plus vite, lorsqu’on attend leur ouverture spontanée; la difformité qui succède à cette ouverture serait moins grande que celle qui suit l’incision par le bistouri. Ces deux propositions sont chaque jour démenties par les faits, et d’autre part, il demeure évident que l’ouverture artificielle des abcès fait disparaître les douleurs, empêche l’accumulation du pus, et arrête le plus souvent l’absorption ulcérative de la peau. Ces raisons sont suffisantes pour nous faire rejeter la pratique d’Hildebrandt, à laquelle Sam. Cooper (2) se rattache en partie, et que Boyer voulait conserver seulement pour les abcès de la face, du cou et du sein. Velpeau (3), qui reconnaît que dans les abcès glandulaires de la mamelle il y aurait quelques avantages à ne point se presser et à attendre l’ouverture spontanée, repousse toutefois cette pratique qui expose à des complications variées.

Que résulte-t-il de cette discussion? C’est qu’en général on doit ouvrir les abcès ; c’est que les abcès très petits peuvent sans grands inconvénients être abandonnés à eux-mêmes; c’est enfin qu’il reste à craindre un décollement étendu, et souvent une absorption ulcérative d’une portion plus considérable de la peau, lorsqu’on ne donne pas issue au pus.

La préférence étant donnée à l’ouverture artificielle des abcès, il reste à déterminer l’époque où cette ouverture doit être pratiquée. On s’accorde, en général, à attendre le moment où l’induration périphérique diminue, et où le ramollissement central est nettement marqué. Toutefois la situation profonde de l’abcès (abcès sous-aponévrotique), son voisinage d’une articulation ou d’une cavité splanchnique ou d’un os, la crainte de le voir fuser vers des parties importantes à ménager (abcès du cou), l’excessive douleur (panaris), conduisent dans certains cas le chirurgien à pratiquer l’ouverture prématurée de la collection purulente.

Les abcès peuvent être ouverts par les caustiques ou par 1 instrument

tranchant.

1° On a, dans l’antiquité, songé à ouvrir les abcès par le cautère actuel,

(1) Biblioth . germ. de lircwcr, t. V, p. 26C.

(2) Dictionnaire de chirurg. prat., art. Suppuration, 182G, p. 4SI.

(3) Dictionnaire en 30 volumes, art. Mamelle.

DES ABCÈS

et, vers la fin du siècle dernier, M.-A. Petit (de Lyon) en proposa de nouveau 1 emploi, en conseillant d’enfoncer dans le foyer des abcès phlegmoneux ou froids une aiguille rougie à blanc, et d’en aspirer le pus à l’aide d’une ventouse. Ce procédé est aujourd’hui justement abandonné. Mais on fait quelquelois usage d autres caustiques pour ouvrir certains abcès ganglionnaires ou des collections purulentes situées profondément dans une cavité séreuse, comme les abcès du foie, par exemple. L’action des caustiques doit amener dans ce dernier cas une inflammation adhésive des deux feuillets de la séreuse, et l’on n’a plus à craindre l’épanchement de pus dans l’abdomen.

Nous pensons que l’emploi des caustiques pour ouvrir les abcès chauds doit être assez limité; le bistouri, plus facile et plus prompt à manier, les remplace avantageusement dans presque tous les cas; mais il est d’une sage pratique d’ouvrir avec les caustiques les collections purulentes qui, comme celles du foie, peuvent se vider dans le péritoine. Quoique nous n’ayons pas la certitude qu’il se fasse entre les deux feuillets delà séreuse des adhérences aussi régulières que celles qu’on suppose, nous sommes, dans ce cas, partisan des caustiques.

-n peut faire usage, pour ouvrir les abcès, du caustique de Vienne seul ou associe a la pâte au chlorure de zinc. La pâte de Vienne est formée de 5 parties de potasse caustique et de 3 parties de chaux vive. Lorsqu’on veut aire usage de cette pâte, on la délaye jusqu’à consistance molle avec de

' 1“°'’ °“’ encore> aïe de Peau de Cologne, qui parait donner au mélangé plus d homogénéité.

S’agit-il d’ouvrir un abcès superficiel, on fait une application du caustique sur un point ou suivant une ligne, selon l’étendue qu’on veut donner a ouverture. La pâte peut rester en place quatre à cinq minutes si les tissus sont enflammés; mais quand la peau est saine, elle doit Z

longtemps, un quart d’heure au moins. 1

1res souvent une seule application de caustique ne suffit pas pour néné tre danf a collection purulente; il faut fendre la première eseteè nar lë

qu’on se nronose On n' pas rempllr convenablement le but

La pâte^au chlorure d “ P cet inconvénient avec le chlorure de zinc, quent usage est comDoséfd ' ' °,n! "°US (aiso,ls journellement un très fré-

ment, ,, Tou L°2 * • f"?™* ** 1 partie' « *» *o-

sSsSSSfsasaansr

Ô6 l)K L’INFLAMMATION ET DE SK» CONSÉQUENCES.

pharmaciens, à Paris/réussissent à obtenir une pâte bien homogène, douce, élastique, comme on l’obtient dans les hôpitaux de Lyon. Dans le cas d’ouverture d’abcès, on peut faire usage de pâte desséchée.

Voici maintenant comment nous procédons.

Deux heures après une application linéaire de pâte de Vienne, nous fendons l’eschare et nous disposons au milieu de cette fente une bandelette de pâte au chlorure de zinc de 1 millimètre de large. Au bout de quatre heures, nous enlevons cette bandelette; nous fendons encore l’eschare, et nous faisons une application analogue de chlorure de zinc. On peut, en procédant ainsi, arriver très facilement au centre d’une collection purulente en suivant un trajet caustique régulier, sans aucune fusée dans le tissu cellulaire du voisinage. Quand, dans un cas d’abcès du foie, on est arrivé assez profondément et qu’on suppose être au voisinage de la cavité péritonéale, on doit procéder avec plus de lenteur, de façon à laisser aux exsudais qui doivent réunir les deux feuillets de la séreuse le temps de se former. On peut attendre de la chute spontanée de l’eschare l’ouverture de l’abcès, mais, dans les cas où cela se ferait trop lentement, on perforerait cette eschare

avec le bistouri.

2° L 'instrument tranchant peut être appliqué soit pour passer un séton dans l’abcès, soit pour y pratiquer une ponction ou une incision.

D. Bell (1) a conseillé d’introduire dans l’abcès, à l’aide d’une sonde cannelée munie d’un œil, un séton composé d’un assez grand nombre de fils, et de l’y maintenir jusqu’au complet écoulement du pus, en retirant tous les deux jours un des fils du séton.

Sans mentionner le séton de B. Bell, le docteur Leriche (2) a proposé fie nouveau ce moyen pour les abcès du cou, du sein, de 1 aine, régions où 1 on a intérêt à éviter les cicatrices. On traverse ces abcès par une aiguille courbe dans le chas de laquelle est passé un cordonnet de soie. Les deux bouts en sont réunis sur l’abcès qui se vide lentement à travers les ouvertures. Le cordonnet est laissé en place de quatre à huit jours, puis on l’enlève et l’on panse à plat. Nous avons mis plusieurs fois en pratique ce moyen, et nous ne saurions trop le recommander pour les abcès du cou, du \ isage, etc., qui laissent trop souvent des stigmates que le chirurgien pourrait éviter. En général, deux points cicatriciels à peine visibles sont la seule trace de ces abcès guéris par les sétons filiformes.

C’est le plus souvent par ponction ou incision qu’on ouvre les abcès. La ponction simple et l’incision peuvent être pratiquées avec un bistouri ou avec une lancette ordinaire, car la lancette dite « abcès n’est presque plus employée aujourd’hui. Après s’être assuré qu’aucune artère importante ne peut être blessée, le chirurgien procède à l’ouverture de 1 abcès tantôt en v enfonçant un bistouri tenu comme une plume a écrire (hg. 10 et 11), tantôt en incisant ses parois couche par couche et de dehors en

Traité des ulcères, p. 52.

Ilcvue méd.-chirurg., t. VU, p. ~»5.

DES ABCÈS

kl

dedans avec l’instrument tenu comme un archet (fig. 12). Dans les abcès superficiels) et très petits, une simple ponction est sullisante; s’ils sont

plus volumineux, on agrandit cette ponction en retirant le bistouri ou en lui faisant décrire un demi-cercle autour de sa pointe. La direction de l’incision varie suivant une foule de circonstances. On la pratique d’ordinaire parallèlement aux fibres musculaires et aux gros vaisseaux. On a conseillé d’inciser les abcès de l’aine perpendiculairement à la direction transversale ou oblique des fibres de la peau, afin d’éviter une disposition qu’on suppose peu favorable à la cicatrisation de la plaie.

Dans certains abcès profonds, l’incision couche par couche de l’abcès est indiquée. On coupe d’abord la peau, puis les tissus sous-jacents et l’aponévrose ; il est alors convenable de porter le

doigt au fond de la plaie en l'explorant, et, si l'on perçoit une collection liquide, d y faire une simple ponction. Si l’on pénètre dans un foyer purulent, on en agrandit l'ouverture à l'aide d’un bistouri boutonné Cfost ainsi qu il faut agir dans quelques abcès sous-aponévrotiques du creux poplité du cou, de la région palmaire profonde. Dans certains abcès très voisins des gros troncs vasculaires, il serait imprudent d’y porter hardi ment le bistouri. Celui-ci sera, après l'incision des couches supelfone '

îemplace par une sonde cannelée qui ira en déchirant npn à 1 a- ’

ouvrir la paroi de l’abcès. décimant peu a peu les tissus,

Ces ouvertures pratiquées, il faut s’abstenir de porter le a i plaie pour aller, à l’exemple de quelques chirur» eus „ 8 “

des brides qui supportent des vaisseaux ou des nerfs 1 ’ y ™"‘1>re

servir à la cicatrisation prompte de l’abcès. > ne peuv eut que

L abcès ouvert, si l’ouverture est étroite nn m

d’empêcher l’agglutination de ses bords. Des catanhsme* ""e ir “ “ à Plusieurs reprises dans la journée, T

I les cataplasmes, qui maintiendraient dans les tissus une

àS DE ^INFLAMMATION ET DE SES CONSÉQUENCES.

reaction insuffisante pour amener la cicatrisation tic l’abcès. Un pansement simple suffit alors, et doit être continué jusqu’à l’occlusion complète de la cavité purulente.

Il est impossible d’assigner une durée absolue à la guérison d’un abcès, mais l’expérience démontre que certains abcès ne guérissent qu’en devenant fistuleux. Il importe au; chirurgien de connaître les causes de cette prolongation des abcès, car seules elles peuvent le conduire à un traitement rationnel.

Certains abcès sont entretenus par des corps étrangers ; il faut s’assurer du fait avec le doigt ou avec des sondes, et, dans ce cas, agrandir l’ouverture de l’abcès et aller à la recherche du corps étranger. D’autres fois, l’obstacle à la guérison consiste dans un décollement avec amincissement de la peau. Celle-ci, diminuée d’épaisseur et d’une coloration violacée, ne remplit plus les conditions de vitalité suffisante pour la formation des bourgeons charnus et leur adhésion réciproque. Il faut alors exciser complètement cette peau désorganisée, et mettre à nu le fond de l’abcès, qui se cicatrisera à la façon des plaies exposées. Le retard dans la cicatrisation est souvent amené par la mobilité des parties (abcès de l’aisselle) ou la fonte du tissu cellulaire (abcès de la fosse ischio- rectale). A la première de ces conditions il faut opposer une immobilité absolue; contre la seconde, on conseillera au malade les toniques, un régime substantiel, tout ce qui développe le tissu adipeux. Boyer rapporte que dans un cas d’abcès du ventre, il conseilla avec succès une grossesse durant laquelle l’utérus exerça sur la collection purulente une compression salutaire.

Dans certains abcès, le pus stagne et ne s’écoule que difficilement au dehors. Ce croupissement du pus se reconnaît aux deux signes suivants : à chaque pansement la région de l’abcès est soulevée, et par la pression il s’écoule une quantité de liquide plus considérable qu’on ne le croyait àpnori . Cette stagnation du pus peut tenir à une position défectueuse; la chose est facile à comprendre et à faire disparaître. Si l’ouverture est trop étroite et empêche l’écoulement du pus, on la débridera largement ; si, malgré cela, le pus reste stagnant au fond de l’abcès, il faut avoir recours a d autres moyens. Il suffit souvent, pour faciliter l’écoulement du pus, de pratiquer dans un point plus ou moins éloigné de l’incision primitive une incision nouvelle qu’on désigne sous le nom de contre-ouverture. Celle-ci peut se faire en introduisant par la première ouverture une sonde cannelée qui soulève la peau dans un certain point sur lequel on pratique 1 incision nouvelle. On peut se passer de sonde cannelée en retenant le pus dans l’abcès à l’aide d’une compression légère, et la contre-ouverture est alors pratiquée sur un point rendu ainsi plus saillant.

On peut s’opposer à l’accumulation du pus dans un abcès en y exerçant une compression douce, soit avec des bandelettes emplastiques, soit avec des compresses graduées et des bandes simples. Nous a\ons souxent fait usage de ce mode de compression pour des abcès du sein, et nous en avons retiré quelque profit.

DES ABCES.

Enfin, pour favoriser cette expulsion de la matière purulente, il faudra, dans certains cas, avoir recours à l’emploi de canules à demeure, et d’injections émollientes ou légèrement détersives. Les petits tubes de caoutchouc, perforés de distance en distance, et dont Ghassaignac se sert pour ce qu’il appelle le drainage des abcès, conviennent très bien dans ce cas. Ils permettent de pousser quelques injections dans la cavité purulente, à laquelle ils maintiennent une ouverture permanente.

La compression, les contre-ouvertures, les injections, ne suffisent pas

toujours à guérir certains abcès. Aussi a-t-on eu besoin quelquefois' de recourir à d’autres moyens.

Dans un cas où un abcès de la région fessière se reproduisit deux fois, i oreau-Boutard en obtint en trois jours la guérison, en pratiquant à la surface interne du foyer trois scarifications dont on aida l’action par un leger bandage compressif et le repos absolu. Sous l’influence de la lymphe plastique épanchée, le recollement de l’abcès s’est facilement effectué (1).

1 iaut dire maintenant deux mots de quelques méthodes exceptionnelles van ees pour ouvrir certains abcès ou pour amener leur guérison prompte. Ma apert a conseillé d’ouvrir les bubons suppurés avec un vésicatoire

de l’2rtaVeCf hmé- S0US Finflue"ce ce pansement, la paroi de 1 abcès se perfore d’une infinité de trous par lesquels le pus s’écoule

au c eh ors. Ce traitement long et douloureux n’est guère employé. Jules

Roux a vante dans des cas analogues une ponction suivie d’une 'injection

iodée. Nous dirons, dans les chapitres consacrés aux affections des gan-

tZiC °Pmi0n T06*6 pi>atiqL,e- Enfin’ Ghassaignac, pensant, mais a toit selon nous, que les parois d’un abcès chaud ou froid que l’on vient

ouvrir peuvent etre assimilées aux surfaces d’une plaie récente les a

nÏÏtTT™™ d<î SC réUni1' T Première inlen'i°n- Donc, quand il n existe m corps etranger m altération osseuse, Chassaignac m-onose

de Ponctionner 1 abcès, et, par cette petite ouverture, de laver le foyer

purulent jusqu a ce que 1 eau ressorte limpide. Ce foyer détergé les parois

e 1 abcès seront rapprochées, s’uniront, et la guérison sera complète en

eux ou trois jours (2). C’est une erreur de physiologie pathologique de

comparer les parois d’un abcès aux surfaces d’une plaie récente il suf

a de lire la discussion que ce travail a soulevée au sein de la Société de chirurgie, pour voir que rien dans IpC fa;» - société de

pratique. dans les faits avances, ne justifie une pareille

■gras Kt srx'~r *• -

quelques médicaments toniques. 10 nc aidee aussi Par

i'î iOU,l'nal de chirurgie, 1 8*4, t. II, p. ;i58.

Vullelm de la Société de chirurgie, l. I, p. 57g

de l'inflammation et de ses conséquences.

§ II. — Abcès froids.

On désigne sous le nom d’accès froids une collection purulente qui se développe lentement, sans réaction inflammatoire apparente, sans douleur, et qui n’est en rapport ni avec une affection tuberculeuse, ni avec une altération des os. Ces abcès sont décrits à tort par quelques auteurs sous les noms d ’ abcès scrofuleux , abcès lymphatiques (Rust). 11 faut conserver le nom d ’abcès froids, qui ne préjuge rien sur la nature de ces abcès, et qui a l’avantage de les séparer des ramollissements tuberculeux et des abcès ossifluents.

Anatomie pathologique. — Les abcès froids se développent ordinairement dans le tissu cellulaire, et on les trouve surtout au cou, sur ses par ties latérales, dans les parois de la poitrine et de l’abdomen, et parfois aux membres, comme dans le tissu cellulaire qui sépare les uns des autres les muscles de la partie postérieure de la cuisse. Ces abcès varient en nombre, et il est assez commun d’en voir plusieurs sur le même individu. Leur volume est également très variable, mais en général les abcès froids volumineux sont peu nombreux sur le même malade.

La disposition kystique est plus marquée dans les abcès froids que dans ceux que nous venons d’étudier. Leur cavité semble tapissée par une membrane lisse, tomenteuse, tantôt grisâtre, tantôt rougeâtre, quelquefois marquée de plaques ardoisées. Mais ce n’est point là une véritable membrane qu’on puisse isoler facilement des tissus sous-jacents indurés; elle n’en a que les apparences, et l’on ne trouve, en résumé, qu’une couche assez mince de lymphe plastique devenue accidentellement vasculaire. Le liquide contenu dans cette poche diffère du pus louable par son aspect séreux, sa teinte peu franche, qui est jaune verdâtre, et ses flocons, qui le font ressembler au petit-lait. Il s’altère vite et répand parfois une odeur nauséabonde.

Dès son début, l’abcès froid est nettement enkysté. Il n’a aucune tendance à s’infiltrer dans les tissus et à former des fusées purulentes ; k mesure qu’il acquiert du développement, il se porte vers l’extérieur, moins en faisant subir à la peau une absorption ulcérative qu’en écartant certains tissus, repoussant les aponévroses et subissant enfin les lois de la pesanteur. Mais quand l’abcès s’est mis au contact de la peau, celle-ci finit par éprouver à son tour le changement remarquable que nous avons décrit plus haut • elle s’amincit et se perfore. Après cette ouverture spontanée, les parois de cet abcès s’affaissent et se rétractent. La face interne de cette cavité éprouve à son tour quelques modifications. Elle s’épaissit, se plisse et semble devenir comme fongueuse ; en même temps, le liquide sécrété change d’aspect : c’est un liquide très ténu, très séreux, une sorte de mucus. Ces modifications de l’abcès seront mieux comprises dans 1 histoire «les fistules. Les abcès froids, arrivés à un certain volume, peuvent rester

Jt)ES ABCÈS.

stationnaires, mais souvent ils augmentent. On ne les voit que très exceptionnellement diminuer et disparaître.

Symptomatologie. — Les abcès froids sont, en général, précédés par un engorgement circonscrit, peu mobile, indolent, sans altération de la peau et sans trace de réaction inflammatoire. Cet engorgement peut persister dans cet état assez longtemps, mais il finit par se ramollir; alors surviennent parfois quelques traces légères d'inflammation, telles qu'un peu de chaleur, une rougeur légère des téguments, une douleur sourde surtout à la pression ; mais ces symptômes ne persistent pas, et l'abcès froid se révèle sous la forme d’une tumeur convexe, fluctuante, indolente, sans changement de couleur de la peau, qui est seulement sèche et écailleuse. Au bout d'un temps souvent assez long, la poche de l'abcès s'amincit et s’ouvre.

Lorsque l’abcès froid s'ouvre à l'extérieur, il se manifeste quelquefois une assez vive réaction inflammatoire dans la partie malade; il y a de la douleur, de la chaleur, etc.; mais, au bout de peu de temps, tout se calme, et tantôt la poche purulente marche vers la cicatrisation, tantôt elle reste fistuleuse. Les abcès qui guérissent après être restés longtemps fistuleux laissent après eux une dépression violacée des téguments. Les abcès qui se résorbent s accompagnent aussi d’un changement dans l'aspect général de la peau. Cette membrane amincie se fronce et se déprime aussi en s'unissant aux parties profondes dé l’abcès.

L engorgement qui précède d'ordinaire le ramollissement de l’abcès froid n'est pas constant, et l'on voit des collections de ce genre qui dès le

miinninn f nn-t ± ^ ^

principe, sont fluctuantes.

C'est ici le lieu de parler de quelques abcès désignés le nom d’abcès soudains, et auxquels Nélaton a consaci

wiuusiuuti iKgcres, ou des ainsi que s'explique l'apparition

(») Loc cil., 1. 1, P. sa.

DE L’INFLAMMATION ET DE SES CONSÉQUENCES

d’abcès froids chez de jeunes conscrits un peu lymphatiques et non habitués au choc toujours dur du fusil et aux pressions prolongées des diverses pièces d’équipement.

Diagnostic. — Ce n’est point au début de ce livre qu’il nous serait possible de tracer un diagnostic différentiel entre les abcès froids et d’autres tumeurs qui nous sont encore inconnues. — Nous renvoyons, à cet effet, à d’autres paragraphes, et nous nous contenterons ici d’une simple mention.

On a confondu les abcès froids avec des abcès par congestion, des ramollissements tuberculeux de ganglions lymphatiques, des gommes suppurées, des kystes comme la grenouillette (Boyer), des fongus articulaires, des encéphaloïdes ramollis, une hernie de vessie (J.-L. Petit), une dilatation de l’urèthre (Boyer), etc.

Pronostic. — Un abcès froid est plus grave qu’un abcès chaud de même volume et de même siège; il indique toujours une altération de la constitution, et doit laisser quelques craintes dans l’esprit du chirurgien.

Traitement. — Le traitement des abcès froids est général et local. L’altération constitutionnelle qui, chez certains individus, préside au développement des abcès froids, exige l’emploi d’une médication tonique (bonne hygiène, régime alimentaire fortifiant, préparations ferrugineuses et iodées, bains sulfureux).

Quant au traitement local, il a beaucoup varié, et les chirurgiens ne s’accordent point à cet égard. Voici les divers moyens qui ont été proposés, nous dirons ensuite leurs indications spéciales.

1° Les caustiques ont été surtout recommandés pour ouvrir les abcès froids. M. A. Petit, comme nous l’avons dit plus haut, enfonçait dans le foyer une aiguille rougie à blanc, et appliquait sur l’ouverture une ou plusieurs ventouses. Il renouvelait ensuite ces ponctions, et y ajoutait la compression et les injections irritantes. Les chirurgiens préfèrent au cautère actuel la potasse, ou mieux la pâte de Vienne. On applique, à la façon des cautères, sur un ou plusieurs points de l’abcès froid, un peu de pâte de Vienne. Si l’abcès est peu volumineux, une seule application sur son milieu suffit; si l’abcès est large, il est plus convenable d’appliquer le caustique aux deux extrémités de la tumeur. Gela permet d’exercer facilement à son centre une compression expulsive.

Dans les abcès superficiels, l’eschare formée détruit toute la paroi du foyer, et à sa chute le pus s’écoule au dehors; si l’épaisseur de la paroi de l’abcès est plus considérable, une seule application de pâte de Vienne est insuffisante, et, pour arriver jusqu’à la cavité purulente, il faut fendre l’eschare et appliquer de nouveau le caustique. Nous avons 1 habitude, dans ces cautérisations secondaires, de substituer a la pâte de àienne le caustique au chlorure de zinc, et nous nous en servons comme nous l’avons dit plus haut. •

On se contente quelquefois de traverser avec un bistouri 1 eschare deux ou trois jours après saformation. Quel estalorslc but de cette pratique mixte .

DES ABCÈS

Par l’application du caustique, on tend à provoquer dans la cavité de l’abcès une inflammation qui facilitera la cicatrisation; d’autre part, l’escharitication de la peau permet de traverser cette membrane sans grande douleur et sans effusion de sang; enfin, la traînée faite par le caustique maintient 1 ouverture de 1 abcès béante ét empêche un rapprochement intempestif de ses bords.

Mais avant que l’abcès soit formé, alors qu’il n’existe qu’un engorgement, peut-on prévenir la formation du pus? Beaucoup l’ont tenté, mais souvent sans succès. Velpeau assure que des vésicatoires appliqués d’une façon répétée sur ces engorgements froids peuvent en arrêter quelquefois la fonte purulente. Ce moyen peut être essayé sans danger, et si 1 on constate quelque diminution de la tumeur, on doit pratiquer aussi la compression.

L’ouverture des abcès froids est quelquefois suivie d’une réaction inflammatoire assez vive qu’on a du chercher à modérer par une application de

sangsues ; puis la cicatrisation de l’abcès s’obtient comme celle des abcès chauds.

“° Boyer, s’appuyant sur des raisons dont quelques-unes au moins sont contestables, a préconisé, dans le traitement des abcès froids, l’emploi de pondions successivement faites à l’aide d’un bistouri étroit. Pour empêcher 1 entrée facile de l’air, il faut déplacer légèrement la peau, afin qu’après la ponction et le retour des téguments à leur position, le parallélisme entre l’ouverture de l’abcès et l’incision de la peau soit détruit. On plonge dans l’àbcès un trocart ou un bistouri, et l’on fait sortir la plus grande partie du pus, soit par des pressions ménagées, soit à l’aide de ventouses, comme le faisait M.-A. Petit et comme Boyer s’en est servi dans un cas. Six ou huit jours après cette première ponction, on en pratique une nouvelle, et l’on réitère cette opération jusqu’à ce qu’on observe, par le retrait successif de la poche purulente, la cicatrisation de l’abcès Boyer a fait jusqu’à six ponctions; il ne peut y avoir de limite à ce

aile n’ imènp ^ 1 mcontestables avantages; elle est peu douloureuse,

M en amene point de reaction générale, et diminue rapidement la quanti ver Mie Tn Y ^ &VeC U" bistouri’ suivant les indications de

nlaL m 1m " T à Une inflammation des bords de la

nur ulltpm STUrerAf C6tte Phle*masie Peut ^ là s’étendre à la poche purulente tout entiere. C’est pour obvier à ces accidents qu’on a pratiqué

proposé' CUn troc°UtS C1|ltaneeS \ d>instruments spéciaux. J. Guérin a

7 11 ame ? et muni d'un robinet tIui arrête l’entrée construite nui U ° ° ° ^ .r°Cart s’adaPte une seringue ingénieusement pus de W ,Un SySt6me COmbiné de robinets, permet d’aspirer le et sans intl “ dehors sans Ranger l’instrument de place

LeS P°bctions avec ce trocart seront

bbude pour empêcher l’entrée de vZ ^ ^ Prises ***-

5k DE l'inflammation et de ses conséquences.

3° On ne peut se dissimuler que certains abcès froids ne montrent aucune tendance à diminuer à la suite de plusieurs ponctions, ou bien ils restent fistuleux. Flaubert (de Rouen) (1), pour obvier à ces inconvénients, conseillait d’inciser ces abcès dans toute leur longueur, et, par des incisions transversales, de mettre à découvert tous les clapiers ; puis il remplissait de charpie la cavité purulente, dans laquelle il provoquait de la sorte la formation de bourgeons charnus et une réunion secondaire. Pour hâter ce résultat, on a conseillé de se servir de charpie trempée dans une solution irritante. Cette méthode, très rationnelle, n’est applicable que dans certaines régions, et elle devient dangereuse pour les abcès énormes. Lorsque l'abcès est naturellement peu volumineux, dès que des ponctions successives l’ont réduit à un petit volume, la méthode de Flaubert trouve alors son application.

k° Ce ne serait qu’exceptionnellement qu’il faudrait avoir recours au conseil que donne Gallisen (2), d ’ exciser la peau et le tissu cellulaire dans toute la périphérie de l’abcès. Une pareille pratique ne serait excusable que dans les cas où la peau serait amincie, violacée, et de la sorte un véritable obstacle à la cicatrisation.

5° Le séton, préconisé par R. Bell, nous paraît un procédé trop négligé, et qui, avec les modifications heureuses que vient de lui faire subir Bouvier (3), est destiné en outre à remplir facilement une utile indication, c’està-dire à provoquer dans les abcès froids une réaction inflammatoire utile à la cicatrisation.

6° C’est dans un but analogue qu’à diverses époques on a conseillé d’in-

iecter dans les abcès froids des liquides plus ou moins excitants. Les injecions pleurales, dansl’empyème, étaient depuis longtemps dans la pralique, lorsqu’on songea à les transporter dans la thérapeutique des abcès froids. Au chapitre De humoribus prœter naturam (à), Fabrice d’Acquapendente recommande des injections de mellicrat, de vin, d oxymel simple, poui nettoyer et modifier le pus qui croupit dans les sinus. Dupuytren injecta plusieurs fois du vin chaud dans la cavité des abcès, et, apits 1 y a\oii laissé séjourner de cinq à dix minutes, il pansait avec de la charpie trempée aussi dans du vin chaud ; cette injection était répétée si la réaction n’était pas assez vive. Cette méthode, a trouvé aussi quelques partisans en Allemagne, où l’on a employé la ponction avec le trocart et l’injection de vin rouge, d’une solution do sublimé ou do nitrate d’argent (Schaack), d’eau bouillante (Rust), etc., etc.' L’introduction des injections iodées dans la chirurgie a conduit naturellement à en recommander l'usage dans le traitement des abcès froids. On les a associées aux ponctions sous-cutanées, et Boinet (5) a le plus contribué, dans ces derniers temps, a vul-

(1) Bailleul, Thèse de Paris, i820, n" 96.

(2) Systema chirurgiœ hodiernæ, 1. 1, p. 331 .

(3) Mém. de la Société de chirurgie, t. IV.

(I) Pentat. Patav., p. 20.

(5) lodothérapie, p- 476.

gariser cette pratique. On ne peut contester qu'elle ait donné des succès dans les mains de son auteur et de quelques autres chirurgiens, mais il faut bien reconnaître qu’elle échoue assez souvent. Si l’on se décide à la mettre en usage, il faut se servir du mélange de teinture d’iode et d’eau dans les proportions d’un tiers de teinture pour deux tiers d’eau, et l’injection sera faite suivant les procédés ordinaires.

11 est difficile de porter un jugement sur ces éléments divers de la thérapeutique des abcès, et nous répéterons, avec Gerdy (1), que tous ces moyens guérissent, mais que leur valeur absolue et leur valeur relative aux cas oii l’on peut les employer ne sont pas exactement déterminées.

ARTICLE V

Il est fort difficile de donner de Yinfection purulente une définition qui ne préjuge rien de sa nature, et quelque désireux que l’on soit de laisser de côté les questions de doctrine au début de cette étude, on les rencontre tout d’abord. Sauf donc à en donner les preuves plus tard, nous définirons 1 infection purulente, une affection produite par l'introduction du pus dans le sang et caractérisée par des altérations variées dont le dernier terme est la formation d'abc'es multiples.

Le pus se mêle au sang, et il infecte ce liquide : ce sont là les deux conditions essentielles de la maladie. Nous devons donc rejeter dans sa dénomination des termes qui ne rappellent qu’un des côtés de la question, ou qui n’ont pour eux la sanction d’aucun fait positif. Ainsi le mot phlébite purulente ne représente qu’un des modes variés de l’infection, ut, d un autre côté, la phlébite peut suppurer sans qu’il y ait pyohémie : les termes d absorption et de résorption purulentes ont le tort d’assimiler la pénétration du pus dans le sang aux conditions d’une absorption normale- le rî lurulm‘e •» désigne à notre esprit qu’une prédisposition

L rêamSme î ""e SéC,'éti0" ,le Pus’ Ainsi, après certaines ’ ,' n p !ves’. T* la vaWole’ « semble exister un état diathésique .uorable » la générât, on du pus ; de H, des abcès multiples, parfois cri-

S" 10 mot d,alhese vilenie, applicable alors, ne peut signi-

nèn , " , ‘T 81 snm que "ous allons décrire. Nous appliquerons les nMcs remarques au mot fleure purulente qui, mis au service d’une doe-

rons phfs bas?86’ “ PeU‘ 8°M‘Cnir '’CXamen "<* f»its 1»e nous rappelle-

mo^faT™' 7 LmSt0ire d° l’infeotion Pttrulente a été presque entièrefaite par les chirurgiens français, et à la lin de cet article nous donne-

0) Chirurgie pratique, I. II, p. 192.

DE L’INFLAMMATION ET DE SES CONSÉQUENCES

l'ons de leurs travaux une analyse détaillée, quand nous exposerons les diverses théories qui ont été proposées pour expliquer la nature de la pyohémie. Nous devons nous borner ici à une indication sommaire des principaux mémoires publiés sur cette intéressante question.

Jusqu’au moment (1823) où parurent les premières recherches de Velpeau sur 1 infection purulente, nous ne trouvons à citer qu’un mémoire de Hunter et un travail de Rihes. — Mais, à partir de cette époque, cette question reste pendant un certain nombre d’années à l’ordre du jour dans la chirurgie française, et nous voyons paraître, avec la continuation des premiers travaux de Velpeau, des mémoires de Blandin, de Cruveilhier, de Dance, de Maréchal, etc., etc., [où sont discutés la plupart des problèmes relatifs à la pyohémie. — Après quelques années de silence sur ce sujet, les chirurgiens l’ont remis à l’étude, et c’est à cette nouvelle période qu’il faut rapporter les travaux remarquables de Tessier, Bonnet (de Lyon), Fleury, Castelnau et Ducrest, Sédillot, etc., etc.

Hunter, Mém. sur l'inflammation des veines, 1784 [OEuvres complètes, trad. Richelot, liv. XIII, p. 643). — Rires, Exposé sommaire de quelques recherches anatomiques, physiologiques et pathologiques ( Mémoires de la Société médicale d'émulation, t. VIII, et OEuvres de Ribes, t. I, p. 1). — Velpeau, Thèse inaugurale. Paris, I 823, n° 1 6. — Des altérations du sang dans les maladies ( Revue médicale,

1 826). — Blandin, Thèse inaugurale, Paris, 1 824, n° 216, et Dictionnaire de médecine el de chirurgie pratiques, art. Amputation. ■ — Cruveilhier, Revue médicale, 1 826, et Dictionnaire de médecine el de chirurgie pratiques, art. Phlébite,

1 834. — Dance, Archives de médecine, décembre 1828, janvier el février 1829. — Maréchal, Sur les altérations qui se développent au sein des principaux viscères à la suite des blessures el des opérations, thèse. Paris, 1828, n° 43. — Sédillot, De la phlébite traumatique, concours de l’agrégation, 1832. — Bonnet, De la composition et de l'absorption du pus ( Gazelle médicale de Paris, 1 837). — Tessier, Exposé el examen critique de la phlébite et de la résorption purulente ( Expérience , 1838). — Bonnet, Sur la cautérisation considérée comme moyen de guérir la phlébite el l’infection purulente ( Gazette médic., avril 1 843). — Fleury, Essai sur l’infection purulente, 1844. — CASTELNAU el Bucrest, Sur les abcès multiples ( Mémoires de l'Acad. de médecine, 1845). — SÉDILLOT, De l'infection purulente, ou pyohémie, 1849.

Anatomie et Physiologie pathologiques. — Sous ce titre, nous allons décrire, et les résultats de l’infection purulente, et certaines conditions anatomo-pathologiques qui lui donnent lieu. On comprendra mieux l’évolution de la maladie par cet exposé presque doctrinal, qui nous semble avoir l’avantage de faire bien saisir tout de suite certaines conclusions relatives au pronostic et au traitement.

A. État du sang. — L’altération fondamentale du sang, c’est son mélange avec le pus. Jusqu’à ces derniers temps, on ne possédait point la preuve directe, anatomique, de ce mélange ; aujourd’hui il est impossible d’en douter. Bérard, dans le remarquable article Pus qu il a inséré dans le Dictionnaire en 30 volumes, mentionne les premières recherches qu’il a faites dans cette direction. Il examina le sang de la veine iliaque d’un enfant de douze ans, mort à la suite d’une amputation avec tous les

T)E L’INFECTION PURULENTE (PYOHÉMIE). 57

signes de l’infection purulente, des abcès métastatiques et du pus dans les veines de la cuisse jusqu’à l’iliaque externe, qui paraissait complètement fermée dans sa moitié inférieure. Il crut reconnaître des globules de pus dans le sang de la veine iliaque ; mais, se rappelant que quelques micrographes avaient découvert dans le sang, au milieu des globules ordinaires, d'autres globules plus volumineux, transparents, chagrinés, assez semblables, enfin, à ceux du pus, il ne s’arrêta point assez à cette observation. Aujourd’hui on ne peut avoir les mêmes doutes : le pus a été trouvé dans le sang des individus qui succombent à l’infection purulente, et il y a été constaté à l’œil nu et au microscope. A l’œil nu, nous avons pu voir des flots de pus dans les veines et les artères d’un homme qui succomba à l’hôpital Saint-Antoine, dans le service du professeur Nélaton. Ce malade avait eu, comme cause de cette infection, un vaste anthrax de la paroi abdominale. L’observation, recueillie avec soin par un de nos camarades d’internat, aujourd’hui chirurgien distingué en province, le docteur Morvan (de Lannilis), offre toutes les garanties de certitude!

Mais le microscope est venu maintenant donner à ces faits une puissante sanction.

U faut tout de suite répondre à une remarque faite par quelques personnes sur la possibilité de confondre les globules du pus avec les globules blancs du sang. Cette confusion n’est guère possible avec l’habitude du microscope et avec l’emploi de grossissements suffisants, car il existe entre ces globules des différences incontestables. Ainsi les globules du pus sont f un sixième a un cinquième plus volumineux que les globules du sanies premiers sont légèrement jaunâtres et sphériques, les autres d’un blanc mal et aplatjs La surface des globules de pus est granuleuse et framboisée ; elle des globules blancs est lisse, et, comme le dit Lebert, peut être

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(I) Loc. cil., p, 200.

DE L’INFLAMMATION ET DE SES CONSÉQUENCES

Mais il faut bien savoir qu’au début de l’infection purulente on ne rencontre pas de pus dans tous les points de l’arbre circulatoire. C’est seulement, après la formation complète des abcès métastatiques que le pus se dissémine dans tous les vaisseaux. Jusque-là on ne le rencontre que sur le chemin veineux qui s’étend du lieu où le pus se forme, plaie, ulcération, abcès jusqu’aux poumons. Plus tard, et par un mécanisme que nous chercherons à apprécier plus loin, ce pus se répand ailleurs, et on le trouve partout. Durant la vie, les globules do pus ont été trouvés dans le sang par Sédillot (obs. 8e), et l’on peut dire que le fait du mélange du pus avec le sang a reçu ici sa démonstration clinique. De tout cela il résulte que l’introduction et la présence du pus dans le sang peuvent être positivement démontrées.

Les considérations qui précèdent permettent de comprendre comment Dance, ayant injecté une once de pus dans les veines d’un chien, ne put en retrouver la moindre trace après la mort. Les globules purulents s’étaient arrêtés dans le parenchyme pulmonaire, et il était impossible de les retrouver dans d’autres points du système circulatoire.

A l’exception de ce mélange du pus au sang, on ne rencontre point d’altérations matérielles des éléments globulaires du sang. Ceux-ci restent inaltérés dans leur forme, leur nombre, leur état crénelé.

On a dû remarquer que jusqu’alors nous n’avons rien dit de quelques tentatives faites dans le but de dévoiler chimiquement l’existence du pus dans le sang. C’est que ces tentatives, dont on trouvera l’exposé à l’article Pus du Dictionnaire en 30 volumes, n’ont aucune valeur chimique ou diagnostique.

B. Conditions anatomiques de l'infection du sang par le pus. — 11 importe de rechercher maintenant quelles conditions anatomiques donnent lieu à l’infection purulente. Ce sujet eût pu être traité à l’article Étiologie, il nous a paru plus convenable dp lui donner place ici. Nous dirons d’abord quelques mots des injections de pus dans le sang. Ces injections, faites seulement sur les animaux, ont jeté le plus grand jour sur l’évolution de l’infection purulente.

Avant les travaux de Castelnau et Ducrest et les recherches de Sédillot, quelques expérimentateurs avaient essayé d’injecter du pus dans le sang; mais ils n’étaient arrivés à aucun résultat positif. En effet, de deux choses l’une, ou bien la dose de pus injecté avait été assez considérable pour asphyxier tout de suite l’animal, ou bien la dose était insuffi sante, et; celui-ci guérissait promptement. Sédillot s’est placé dans des conditions plus favorables au succès de l’expérience, en injectant successivement du pus dans les veines. Alors seulement les résultats furent très

probants.

Dans une première série d’expériences, Sédillot injecta en une seule fois dans les veines des chiens, une certaine quantité de pus. Quelques animaux succombèrent promptement après cette injection; d’autres guérirent après avoir éprouvé des symptômes généraux graves, tels qu’une accéléra-

tion de la respiration, des frissons, une soif vive, des pandiculations, du tremblement ou une semi -paralysie du train postérieur, des évacuations al vines, un amaigrissement considérable et rapide. Dans les cas où la mort a été prompte, on a trouvé sur le poumon des taches d’un rouge noirâtre à leur centre et d’un rouge vermeil à leur circonférence, puis des saillies lobulaires emphysémateuses sur les bords ou à la sm’face du poumon. Ces deux ordres de lésions, qui marquent le premier degré de la pyohémie, semblent dus à l’obstruction et à la rupture de quelques capillaires et de quelques vésicules du poumon. Ces plaques ecchymotiques et ces élevures emphysémateuses subissent des altérations variées dont Je dernier terme est la suppuration.

Mais les plus remarquables expériences instituées par Sédillot ont consisté à pratiquer de petites injections successives de pus dans les veines des chiens. On reproduit alors tous les phénomènes physiologiques et pathologiques de l’infection purulente chez l’homme. La 32e expérience citée dans le livre de Sédillot est des plus instructives à cet égard. On fit, du lâ au 21 avril, quatorze injections de pus dans les veines d’un chien barbet; la quantité du liquide injecté chaque fois fut environ de 1 centimètre cube. L animal succomba après différents symptômes graves, et à son autopsie on trouva d abord du pus dans les plèvres, perforées en plusieurs points par des abcès pulmonaires. Les poumons étaient remplis d’abcès à différents degrés d évolution, depuis les noyaux ecchymotiques à teintes décroissantes et

avec des points purulents à leur centre jusqu’à des abcès ouverts par des ulcérations.

On a pu aussi, à l’aide de ces injections expérimentales, rechercher quelle part avaient, dans la production de l’infection purulente, les diverses variétés du pus et les divers éléments de ce liquide. Le résultat le plus général de toutes ces recherches est facile à exprimer : le pus louable, phlegmoneux, non altéré, injecté dans le système veineux, produit directement 1 infection purulente ; quand ce pus est devenu putride, il donne lieu dans les poumons, à des affections de nature gangréneuse à une sorte d’infection putride. On peut assez impunément injecter dans le sang des animaux la sérosité du pus, que les analyses ont montré peu différente de celle du sang; s. des accidents arrivent parfois, ce sont des accidents gangréneux dus a une altération de la sérosité. Les globules sont la cause immé- 18 ® / a Pyohémie. G est ce qui ressort des expériences rappelées par beau lot dans diverses parties de son livre (expér. 33e, 43» hU° 45«) expériences ou les globules ont été séparés de la sérosité, lavés à' l’eau simple °u légèrement chlorurée, et de là injectés avec de l’eau dans les

inst:;^0?68 eXpérimentaleS’ SU1‘ pelles nous ne pouvons pas des 2 P S °ngUement’ Paient précéder ce que nous avons à dire sang '°1SCS esi0ns qu‘ donnent lieu à l’introduction du pus dans le

1# Depuis Hun ter jusqu’à nos jours, la phlébite a été admise par les

DE L’INFLAMMATION ET DE SES CONSÉQUENCES

meilleurs esprits comme la lésion originelle la plus commune de l’infection purulente. Les faits rapportés à l’appui de cette doctrine sont innombrables; à l’article Phlébite nous les ferons mieux connaître. Aujourd’hui bornons-nous à dire que, quand la phlébite est suppurante, deux conditions peuvent se rencontrer : ou bien la phlébite est oblitérante, et alors le pus formé dans l’intérieur des veines ne peut entrer dans la circulation générale ; ou bien il n’existe point de caillots oblitérateurs, et l’on trouve les parois veineuses épaissies, rougeâtres, infiltrées d’une lymphe plastique qui leur donne la consistance artérielle ; la cavité du vaisseau est remplie d’un pus d’abord jaunâtre, puis qui devient peu à peu sanieux à mesure qu’il se mêle avec le sang. L’examen microscopique de ce liquide fait constater la présence de globules de pus mêlés au sang en proportions décroissante, à mesure qu’on s’éloigne du point le plus enflammé de la veine. La première forme de phlébite ne donne point lieu à l’infection purulente, qui est la conséquence ordinaire de la seconde.

2° Parfois, malgré les recherches les plus minutieuses, il est impossible de trouver aucune trace de phlébite. Les explications n’ont point manqué pour suppléer, dans ce cas, à l’absence de l’inflammation veineuse. Cependant, si l’on réfléchit à ce que font voir assez souvent les autopsies, on comprend encore bien dans ce cas le passage direct du pus dans le sang. Les extrémités veineuses sont quelquefois ulcérées, ramollies, par un mécanisme analogue à celui qui a été si bien étudié par le professeur Nélaton pour les artères dans les hémorrhagies secondaires. Ces extrémités béantes des veines peuvent, comme le démontrent quelques-uns des faits de Sédillot, donner lieu à la pénétration du pus dans la veine. Ainsi, dans l’observation 13e, la veine saphène interne, détruite dans une largeur de 2 centimètres, reçoit en ce point le pus au milieu duquel elle est plongée, sans qu’aucun caillot fasse obstacle à la pénétration du liquide dans le sang. Dans l’observation 8e (amputation de la jambe), les veines ne présentent aucune trace de phlébite, mais deux divisions de la saphène externe, grisâtres et un peu ramollies à leur surface, plongent dans le pus du moignon. Là encore aucun caillot ne s oppose a la pénétration du pus dans le sang, et l’on peut assimiler ces lésions à 1 ouverture d’un abcès dans une veine. Les faits de collections purulentes ouvertes dans une veine sont assez rares, parce que le plus souvent les parois veineuses, en s épaississant, s’opposent à la pénétration du pus. Mais on peut en trouver des exemples incontestables. Budd, ltokitansky , Piorry, ont cité des cas d’abcès du foie ouverts dans la veine 'porte. Demeaux (1) a vu sur le cadavre d’une femme dont les mamelles étaient remplies de lait, mais dont l’utérus était revenu à l’état, ordinaire (ce qui suppose un accouchement déjà ancien), un abcès de la fosse iliaque droite ouvert dans la veine cave inférieure. Un épanchement purulent circonscrit se trouvait à la base du poumon droit dans la plèvre. Il manque malheureusement à cette autopsie

(l) Bulletins de la Société anatomique, t. X!V,p. 163.

DE L’INFECTION I'I’RULENTE (PYOHÉMIE).

des détails importants, mais elle peut servir à démontrer un des modes d'introduction du pus dans le sang.

En résumé, nous admettons que des veines ulcérées ou ramollies à leur extrémité coupée dans une plaie sont aptes à recevoir le pus qui se trouve en contact avec elles.

Quelle peut être, dans ce cas, l'influence mécanique du vide que tend à produire dans les veines la dilatation du thorax pendant l'inspiration ? Bérard a justement fait remarquer que cette action aspirante, limitée au voisinage de la poitrine, aurait aussi bien pour but d'aspirer l’air que le pus. La chose est incontestable pour les grosses veines ; mais on peut supposer aussi que cette aspiration a quelque tendance à fixer, au voisinage des extrémités béantes de ces vaisseaux, des matières purulentes qui doivent, en les irritant, y amener des phlébites.

3U Velpeau avait admis la possibilité d'une infection purulente par lymphangite, et Fleury a cité un cas où la seule lésion qui pût rendre compte, selon lui, des abcès métastatiques du poumon était la pénétration du pus dans les lymphatiques du bras et dans les ganglions axillaires. Mais ce fait unique est peu probant, parce que la démonstration directe de la

pénétration du pus dans le sang n’y est pas donnée.

h° On conçoit qu'une artérite et une endocardite terminées par suppuration puissent amener l’infection purulente en versant du pus dans -

le sang, mais les observations manquent à l’appui de cette variété de pyohémie.

Nous venons d'étudier : A. les altérations clu sang, B. les lésions qui donnent heu a l infection du sang, examinons maintenant les résultats de cette infection.

G. Abcès métastatiques. — On désigne sous ce nom des collections purulentes qui paraissent être le résultat d'une phlegmasie locale déterminée par la presence des éléments solides du pus. L'épithète métastatique ne doit e re interpretee que dans le sens de transport de quelques éléments globulaires du pus qui devient la cause d'une phlegmasie locale supputée. Le nombre de ces abcès est le plus souvent considérable, et il est rare de n’en rencontrer qu un ou deux: Leur volume est variable; en général, on les rouve gros comme une noisette ou une noix ; souvent aussi, très petits et ties rapproches les uns des autres au début de la maladie, ils augmentent

pai la fusion de cloisons intermédiaires.

Ces collections purulentes se développent dans différents organes et dans

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Ct .1 est fort rare de ne point en trouver là, quand il en existe aillent on en rencontre encore assez souvent dans le foie : la Tte 11 Z’

nomie 501,1 *“ —

DK Li'iNFLAMMATION KT DK SES CONSEQUENCES.

Les abcès métastatiques des organes splanchniques sont superficiels ou profonds ; mais les abcès superficiels sont plus fréquents.

Nous allons décrire ces abcès tels que nous les avons souvent étudiés. Dans les poumons et dans le foie, où l’on en suit bien le développement, on constate, à côté de collections bien développées, quelques taches ecchymotiques, quelques points qui paraissent être le siège d’une congestion plus vive que les autres. Souvent aussi ces points sont indurés, et si l’on pratique à leur niveau une' coupe, on trouve un épaississement bien circonscrit du parenchyme, avec une coloration d’un brun foncé; dans le poumon, c’est l’aspect de l’hépatisation rouge ; puis peu à peu cette couleur s’altère et passe au gris jaunâtre, et enfin au jaune. En même temps survient un ramollissement notable du noyau induré; d’abord central, ce ramollissement finit par atteindre la totalité de l’induration, et l’abcès métastatique est dès lors formé. Ces deux périodes, l’une de crudité, l’autre de ramollissement, se passent souvent avec une grande promptitude.

J. Hunter d’abord, Dance ensuite, ont décrit autour de ces abcès des phlébites capillaires; on a même donné pour origine à ces abcès une inflammation analogue. L’observation attentive démontre que ces phlébites sont au moins excessivement rares; le plus souvent, autour de 1 abcès métastatique, le parenchyme de l’organe est parfaitement sain. Les abcès métastatiques, arrivés à leur summum de développement, peuvent se terminer par l’ouverture dans une séreuse, s’ils sont splanchniques; ceux des muscles et du tissu cellulaire ne durent point assez longtemps pour s’ouvrir à l’extérieur. Dans les cas, rares à la vérité, où l’infection purulente a guéri, si ces abcès ont existé, ils ont sans doute passé par les phases rétrogrades de la résorption.

Après l’étude générale de ces abcès, il faut indiquer quelques particularités propres aux abcès de diverses parties.

1° Poumons. — Dans ces organes, les abcès métastatiques, par leur isolement, leur dureté et quelques autres caractères encore, ont pu être pris pour des manifestations tuberculeuses; mais un examen attentif, et. au besoin l’emploi du microscope, établissent la nature purulente de la collection. Ces abcès siègent le plus souvent à la base du poumon ; vers sa surface, sur ses bords, et dans ses scissures on observe assez fréquemment des congestions sanguines, sortes de pneumonies au premier et au deuxieme degré, comme base ou gangue de ces collections purulentes. Sédillot a aussi signalé dans les poumons des plaques emphysémateuses.

2° Foie. — L’abcès passe par les mêmes phases qu’au poumon ; souvent le foie est parsemé de collections purulentes. Dans presque tous les cas d’abcès hépatiques, on rencontre des abcès pulmonaires.

Il nous manque un nombre sufiisant d’observations pour dire si dans es phlébites des radicules de la veine porte suivies d’infection purulente, .1 y a constamment des abcès du foie. Maréchal a rapporté quatre cas d’infection purulente survenue à la suite d’opération de fistules a anus,

lie l’infection purulente (pÿoiiémje).

dans trois cas il y avait des abcès du foie. Leudet a vu une phlébite de la veine porte survenue à la suite d’une déchirure du rectum par une canule de seringue, déchirure qui amena une inflammation des veines hémorrhoïdales. Mais une expérience de Sédillot (18e) laisse penser que l’infection purulente produite par une altération sur le trajet du système veineux porte peut amener des abcès métastatiques du poumon, sans qu’il en existe dans le foie. Sédillot se demande alors si, pour les abcès du foie, il ne faut pas au pus des caractères propres, et il ajoute : « Nous pencherions assez volontiers vers cette dernière opinion, en nous rappelant avoir particulièrement rencontré des abcès métastatiques du foie dans le cas où le pus provenait d’ostéites suppurées. » Toutefois il n’affirme rien, et à la vérité on ne peut que l’en louer, car il n’y a en faveur de cette opinion aucune preuve.

3“ Dans la rate, les abcès métastatiques sont plus rares, moins nombreux et en général mêlés à une sorte de liquide brunâtre ou noir. Dans le cerveau, et surtout dans ses parties les plus vasculaires, on en rencontre aussi. Là ils ne dépassent guère le volume d’un pois, et, comme dans les poumons, on trouve autour d’eux des traces d’hypérémie. On voit parfois de petits abcès dans les parois du cœur et dans la substance corticale des reins. Le tissu cellulaire sous-cutané et intermusculaire, les muscles sont aussi le siège d’abcès multiples. Les abcès du tissu cellulaire sont rapidement fluctuants, et souvent entourés d’un cercle ecchymotique.

Mais le pus s’épanche aussi dans les cavités séreuses, et surtout dans la plevre; la pleurésie de l’infection purulente coïncide toujours avec des alterations pulmonaires, soit des abcès, soit des ecchymoses, etc ' Elle semble alors reconnaître pour cause la propagation de l’inflammation ou ouverture d un abcès pulmonaire dans la plèvre, comme on en trouve un cas dans le livre de Sédillot. Les lésions et les symptômes de ces p emesies purulentes sont décrits dans les traités de pathologie interne

Il est (ort commun de trouver du pus dans les articulations^ des indivi- Us qui succombent a l’infection purulente. Parfois c’est dans Partir» i

Joignons à ces lésions déjà nombreuses He« o^i»

DE L’INFLAMMATION ET DE SES CONSÉQUENCES

pyohémie. Ce sont les opérations, les plaies, les contusions en général, et surtout celles qui auront leur siège dans des parties abondamment pourvues de veines. Ainsi les plaies du crâne et celles que le chirurgien pratique du côté de la prostate et du rectum ouvrent dans ces régions riches en veines une voie facile à la pyohémie. En général, toutes les plaies des veines favorisent Finfection purulente. Nous attribuons à ce traumatisme les infections purulentes qui surviennent dans Fétat puerpéral et qui succèdent aux lésions de Futérus produites par Faccouchement. La pyohémie chirurgicale et la pyohémie obstétricale sont de la même nature.

Sédillot attache à la rétention du pus dans les moignons une grande influence sur le développement de Finfection purulente, et il attribue à un mode de pansement dont il fait usage, et qui prévient cette rétention du pus, les grands succès que dans ces dernières années il a obtenus dans les amputations. Nous admettons les préceptes judicieux qu'a posés à cet égard Sédillot, et l'on doit sans doute en tirer grand profit, mais il faut aussi tenir compte de la bonne hygiène qui règne dans l’hôpital de Strasbourg, où les salles sont disposées de manière à donner 40 mètres cubes d’air à chaque lit, et à éviter ainsi quelques inconvénients de l’en-

combrement.

V encombrement , la viciation de l’air qui en résulte, sont les causes les plus favorables au développement de Finfection purulente. Aussi les grands hôpitaux, ceux de Paris en particulier, ont le triste privilège de la pyohémie. Elle n’épargne pas non plus les hôpitaux de province où se trouvent réunis un grand nombre de malades, et on la voit aussi bien dans les hôpitaux du Midi que dans ceux du Nord, malgré les affirmations contraires de quelques chirurgiens méridionaux.

Tout en tenant compte de ces conditions premières, il faut dire que Finfection purulente règne quelquefois épidémiquement. La cause de ce génie épidémique nous est tout à fait inconnue.

Tous les causes qui agissent pour affaiblir la constitution des malades, causes physiques ou causes morales, prédisposent à la pyohémie : tels sont les hémorrhagies, la débilité naturelle, les suppurations chroniques, la tristesse, le désespoir, etc., etc.

Symptomatologie. — La pyohémie se traduit par un certain nombre de symptômes dont l’ensemble ne trompe guère les chirurgiens habitués à rencontrer trop souvent cette terrible affection. De ces symptômes, les uns i sont locaux, propres à la plaie, les autres généraux. Les premiers n’ont qu’une valeur fort restreinte; les seconds seuls ont une importance signi-

ficative. , . .

On observe quelquefois, au début de Finfection purulente, un dessèchement de la surface des plaies; la suppuration diminue ou se tant. Mais, dans les phlébites, la sécrétion du pus s’opère avec la même energie, et Finfection purulente n’en continue pas moins sa marche envahissante. Le pus subit dans d’autres cas une altération très sensible, il devient fétide et sanieux; la formation des bourgeons charnus et la cicatrisation s arrrten ,

et l'on voit les plaies d’amputations ou d’armes à feu, par exemple, devenir grisâtres, pultacées ; les lambeaux se décollent aussi avec une grande facilité ; il n’est pas rare non plus de rencontrer tous les signes d’un érysipèle, d’un phlegmon diffus, d’une phlébite.

Ce sont surtout les symptômes généraux qui doivent préoccuper le chirurgien. Un des premiers et des plus indicatifs, c’est le frisson. Il appartient au début de la pyohémie; on peut dire qu’il est constant. C’est même chose assez remarquable de voir la plupart des maladies infectieuses débuter par des frissons. Tantôt très intenses, prolongés, avec rétraction des membres, claquement des dents, refroidissement et pâleur de la peau; tantôt fugaces et légèrement répétés plusieurs fois, ces frissons sont en général suivis de chaleur et de sueur. Leur apparition est le plus souvent irrégulière et rarement d’une intermittence franche. Dans les cas mêmes où cette intermittence est incontestable, on remarque dans les intervalles des frissons petits et incomplets. La sueur qui succède à ces frissons est

souvent froide et visqueuse, et la réaction de chaleur ne s’établit pas facilement.

Un des signes les plus importants après le frisson se tire de la respiration. Immédiatement après les injections de pus chez les animaux, et dans l’espèce humaine au début de la pyohémie, on remarque un plus grand nombre d’inspirations, et ces inspirations sont larges et profondes. Sédillot, qui a insisté sur ce phénomène, dit que de 16 à 20 inspirations par minute (état normal), le nombre s’en est élevé à 30, ùO et même 50 chez quelques-uns de ses malades. La percussion et l’auscultation n’apprennent rien dans cette première période de la pyohémie.

Le faciès s'altère avec une grande promptitude; le malade accuse un malaise profond, indéfinissable, et une très grande faiblesse; le sommeil

memfet ,Tl I e‘ penlla"‘ 1,1 ïeille U y a de l'assoupisse-

ment et de la lenteur dans les réponses. D’autres fois, c’est une forme

ataxique qui prédominé, et le patient, agité, inquiet sur son sort cause

beaucoup et prononce des mots incohérents. Dès les premiers moments de

1 infection purulente, le pouls est mou, dépressible, souvent tren "b™ tant

«** P» le PUS. tous ces sy..:

T1 [>IUS m"r(Iués’ “><“ conservant

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1. diarrhée se montre, la langue se dessèche. La peau bist ree d ’Xd’

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urines ne conü»nen."el'e”C-Spr0f°ndes.: ainsi dans ce dernier cas les nés ne conbennenf aucun prmcipe colorant comme dans l’ictère C’est

par i,auscuitati°n> ^ des ^ L.

•a pneumonie -nue1 fhi l que ,oxpectoratlon Peut ressembler à celle de

période ulünm d PiÏÏ S0UVent une od<^' d* pus. A cette

leurs 'irtif..ii • 1011 Pmulente se montrent aussi de vives dou-

aibcuhures, surtout dans le genou, le cou-de-pied, l’épaule. Tes

DE L’INFLAMMATION ET 1)E SES CONSEQUENCES

coudes, les poignets et les hanches. Ces articulations peuvent augmenter de volume, et une fluctuation due à un épanchement séro-purulent s’y manifeste. Dans certains points du tissu cellulaire sous-cutané et dans la profondeur des muscles, on trouve aussi des noyaux d’induration ou des collections purulentes qui apparaissent le plus souvent sans grande douleur.

Mais cette indolence n’existe pas d’une façon absolue, et il suflit d’appuyer même légèrement sur les points qui sont le siège de ces abcès pour y réveiller de la douleur. On a noté souvent aussi une douleur intense dans la profondeur des muscles du mollet oii se montrent parfois des collections purulentes. Les lésions du côté du foie se traduisent dans quelques cas par une sensibilité fort vive à la pression de la région épigastrique. D’autres fois, mais rarement, on note dans la pyohémie très grave des altérations de la cornée, qui paraît terne et érodée à sa surface. Velpeau a aussi indiqué comme un fait assez commun la purulence de 1 œil suite d’un phlegmon oculaire.

Le tableau que nous venons de tracer de l’infection purulente laisse voir qu’il n’y a aucun signe spécifique. La pyohémie ne se présente pa& toujours avec un cortège de symptômes identiques, car 1 introduction rapide ou lente, continue ou fractionnée du pus dans le sang entraîne apiès elle des altérations variées. Quoi qu’il en soit, et comme pour résumer les lignes précédentes, nous dirons que si l’on voit survenir, chez un individu atteint d’une plaie suppurante, des frissons, une certaine gène avec de la fréquence des fonctions respiratoires; si a ces premiers symptômes se joignent une teinte plombée ou ictérique de la face, de 1 abattement et * un amaigrissement subits, on doit le regarder comme atteint d’infection

purulente. .

Marche, Terminaison. - La marche de cette terrible affection est,

en général, continue ; mais, dans l’examen de certains faits, on semble découvrir que l’infection du sang par le pus s’est faite a plusieurs reprises. . ....

La durée de cette maladie est très variable. Certaines pyohemies violentes tuent les malades en quatre jours, mais le plus souvent ils ne succombent qu’au bout de huit à dix jours. Il faut ajouter que, dans les pyohémies successives, cette durée peut atteindre de deux a trois

Il y a peu d’années encore, personne ne mettait en doute la terminaison toujours fatale de l’infection purulente. Bérard proclame que «nous ne connaissons pas de remède contre l’infection purulente,

peau (1) y voit une mort presque inévitable. G’etait la 1 opinion genei a chirurgiens. Toutefois quelques observations, dont nous tiendrons compte plus loin, vinrent montrer qu’un malade pouvait guérir après tmnr eu fous les symptômes de la pyohémie; et bientôt Sédillot, loin dadme

(1) Leçons cliniques, t. lit, p. "9.

1 incurabilité traditionnelle, professa, au contraire, que les exemples de gueiison sont nombreux* que la pyohémie, infiniment plus fréquente qu’on ne l’admet, se termine habituellement d’une manière heureuse ; enfin que 1 meut abihte est l exception. A 1 appui de ces propositions, le chirurgien de Strasbourg rapporte dix observations (de 20 à 29). La plupart de ces faits nous paraissent des exemples évidents de pyohémie, mais quelques autres sont moins probants, comme les observations 22e 23e 25e Quoi qu'il en soit, il y a loin de ces dix faits aux guérisons nombreuses dont parle Sédillot; et depuis la publication de son livre les cas de ce genre ne se sont point assez multipliés pour faire admettre la terminaison habituellement favorable de la pyohémie.

Diagnostic. — L’apparition presque constante des frissons, suivis de chaleur et de sueur, et la périodicité parfois assez nette de ces phénomènes, permettent de confondre l’infection purulente à son début avec la fleure intermittente. Une réaction inflammatoire plus ou moins vive et quelques signes d’une affection pulmonaire {bronchite, pleurésie) coexistant avec une plaie en suppuration ont pu momentanément en imposer pour certains phénomènes ultimes de la pyohémie; Ta méningite, la fièvre yphoide, une péritonite, une métrite, une hépatite survenant chez un opéré ou un blesse peuvent, par quelques-uns de leurs symptômes, laisser

k malad‘e d°nt nous Pelons. En résumé, tous les troubles ammatoires qui surviennent chez un opéré peuvent, à leur début faire craindre une infection purulente. Ce serait chose fort diffldle souveS même impossible, de trancher la question dès l’apparition dés premiers symptômes; mais bientôt la répétition des frisson! etc., etc s! charge de lever tous les doutes. Quant aux arthrites de l’infection purulente elles ont souvent tndurt en erreur, et plus d’une fois des chirLien fente à

diagnostic. Nous essaverons dm- i> ,• ,cs déments d un

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DE L'INFLAMMATION ET DE SES CONSÉQUENCES

faut rechercher dans les conditions générales et locales qui y disposent les éléments d’un traitement.

A. 'Traitement préventif. — 1° Moyens généraux. — La rareté de la pyohémie dans les campagnes et dans la pratique civile, comparée à sa grande fréquence dans les hôpitaux des villes, suffit à montrer les dangers de l’encombrement, et à faire apprécier l’utilité de toutes les précautions prises pour l’aération, la propreté et la bonne alimentation des malades. 11 y a là une très grave question d’hygiène hospitalière que nous ne pouvons seulement qu’indiquer en passant.

2° Moyens locaux. — Ces moyens préventifs varieront suivant l’état et la nature de la plaie. On doit d’ahord éviter le croupissement du pus, et au besoin faciliter, par des incisions convenables, le libre écoulement de ce liquide. Les tentatives de réunion immédiate, si rarement suivies de succès dans nos hôpitaux, ont le grave inconvénient de renfermer dans les profondeurs de la plaie un amas de sang et de pus qui favorise le développement des phlébites ou des ulcérations pultacées des veines. 11 faut donc surveiller la réunion immédiate; et si le pus séjourne dans la plaie, on doit, par des incisions ou des décollements, faciliter sa sortie au dehors.

On a depuis longtemps remarqué que l’état vermeil des plaies ne laissait point craindre l’apparition de la pyohémie; aussi a-t-on conseillé, comme moyen préventif, de nettoyer les plaies blafardes, soit avec des

onguents détersifs, soit avec du jus de citron, etc.

Les chirurgiens, effrayés des nombreux insuccès qu’ils doivent à 1 infection purulente, se sont demandé si le traumatisme du bistouri n’en était pas la cause la plus puissante, et si les opérations par les caustiques ne seraient pas à l’abri de ces terribles accidents. On en est venu à se demander si Ambroise Paré avait rendu un service à l’humanité en repoussant la cautérisation des plaies après les amputations. Il faut avouer que la lumière est loin d’être faite sur cette question; cependant ce que nous avons vu après les travaux remarquables des chirurgiens lyonnais, parmi lesquels il faut particulièrement citer ceux de Bonnet, nous rend assez favorable dans certains cas à la substitution des caustiques au bistouri. Mais il y a dans ce problème un grand nombre de détails secondaires, particulièrement de ceùx qui touchent au manuel opératoire, a cause desquels il faut trop souvent écarter les caustiques. Kn dehors de ces dernières considérations, s’il nous fallait d’une façon absolue exprimer notre opinion, nous dirions que les opérations par les caustiques nous semblent bien moins souvent suivies d’infection purulente que les opérations par le bistouri. — Nous aurons, dans plus d’un endroit de ce livre, 1 occasion de développer cette opinion et de la démontrer par des laits particuliers. .

B. Traitement curatif. — La pyohémie déclarée, deux indications au

moins se présentent : l’une a pour but d’empêcher le mélange continu du

de l'infection purulente (pyohémie).

pus avec le sang; l’autre consiste à favoriser l’expulsion des principes morbides introduits dans le sang, et la guérison des abcès métastatiques.

Première indication. — L’idée d’arrêter à l’aide de moyens locaux l’infection du sang par le pus a surtout été mise en avant par deux chirurgiens de notre époque, Bonnet et Sédillot. C’est à la cautérisation qu’ils ont recours, mais chacun d’eux procède d’une façon différente.

Bonnet propose de cautériser toute la surface pyogénique, et de la transformer en une eschare sèche; mais il y a dans son travail une distinction subtile et qui empêche d’apprécier exactement la valeur de tous les faits qu’il renferme. En effet, il reconnaît qu’à l’époque qui précède les frissons, la guérison peut être espérée, mais que dans celle qui lui succède la mort est a peu près inévitable. Cette distinction aurait, au point de vue où nous nous plaçons, une valeur réelle, si les caractères de la première période permettaient d’affirmer l’existence de l’infection purulente. Malheureusement il n en est pas ainsi : l’état grisâtre de la plaie, le défaut de réunion immédiate, la sécrétion des matières fétides, la présence de la fièvre, ne sont point encore des signes confirmatifs de la pyohémie. Restent dans le travail de Bonnet deux observations où la cautérisation a été appliquée après le développement des frissons. Nous en citerons une qui nous a paru très remarquable, et nous la rapprocherons d’un autre fait que nous avons nous-même observé.

Ors*. Le 15 avril 18àl, j’enlevai, dit Bonnet, à une femme de quarante-huit ans, une tumeur squirrheuse du volume d’un petit œuf, placée dernere la malléole interne et engagée au-dessous du tendon d’Achille. Cette tumeur fut enlevée à travers une incision longitudinale de la peau. Cendant les douze premiers jours qui suivirent l’opération, l’état de la malien offrit nen d’inquiétant; à la fin de cette époque, la plaie devint plus douloureuse, sa surface grisâtre, et dès le quinzième jour on reconnut un erysipele phlegmoneux qui s’étendit rapidement à toute la jambe. Un foyer purulent se forma entre le triceps et les muscles de la région profonde. Dès moment ou cet erysipèle phlegmoneux avait commencé à se déclarer, il y

ZLt l f te,Tir’ drt'insom"i^ de la fréquence dans le pouls’ les forces s étaient affaiblies.

rtpnf i^X ^u^me •î0uU un frisson de plus d’une heure se manifesta. A y î Kjures. c u S01U >1 frù suivi d une transpiration visqueuse et abondante.

nartlnr^111’ ngUe était n0ire et sèche; la face offrait cette altération nbli .Tf r Tu presentent les malades affectés de résorption purulente; la intoi-n •* kr,f<l 1( ’ unc dure*e douloureuse indiquait le trajet de la saphène gonfiés.JUSqUaU inillCU d<3 ^ CU‘SSe; Ics ganglions du pli de l’aine étaient

renrodnis- neiav'( me (,f vingtième jours, les mêmes frissons que la veille se

S s Zr Z'”"* d’une ‘rois quarts d’heure; loi

Y Plumes lurent les mêmes. Cependant le vingt et unième jour.

DE ^INFLAMMATION ET DE SES CONSÉQUENCES

ayant encore quelque espoir de conserver cette malade, je me décidai à pratiquer la cautérisation. Je fis une incision étendue depuis la malléole jusqu’au milieu de la jambe, et qui découvrit dans toute son étendue un abcès dont les parois étaient grisâtres et infiltrées de pus, et je ne m’arrêtai que lorsque la plaie eut été complètement desséchée.

Pendant trois jours après cette cautérisation, les frissons ne se reproduisirent pas; ils revinrent ensuite régulièrement à neuf heures du soir, et furent combattus avec succès par le sulfate de quinine. Les douleurs très vives que la malade éprouvait dans la plaie cessèrent presque entièrement après la cautérisation; mais ce ne fut qu’avec une extrême lenteur que les eschares se détachèrent et que la plaie se cicatrisa. Il fallut trois mois à peu près pour que la guérison locale fut complète et que la malade reprît ses forces. Depuis elle a joui d’une bonne santé.

Nous avions été frappé de ce fait et de l’impuissance des médications habituelles dans la pyohémie, lorsque nous eûmes à combattre de nombreux cas d’infection purulente dans les différents services hospitaliers dont nous avons été successivement chargé. Nous essayâmes plusieurs fois la cautérisation générale de la plaie, foyer de l’infection purulente, et nous nous servîmes dans ce but, soit du cautère actuel, soit de la pâte au chlorure de zinc. Assez souvent nous avons vu les frissons disparaître pendant un, deux, trois jours après la cautérisation ; mais dans un cas seulement la disparition a été complète et le malade a guéri.

Ce temps d’arrêt dans le frisson qui marque l’introduction du pus dans le sang nous a toujours paru un fait excessivement remarquable au point de vue étiologique et thérapeutique. Dans les cas qui se terminent d’ailleurs d’une façon funeste, la cautérisation semble avoir une certaine prise sur le développement de la maladie. C’est ce qui nous engage à persévérer dans l’emploi de ce moyen, auquel nous croyons devoir un succès que nous allons relater brièvement.

Obs. — Un homme de cinquante-neuf ans entra, le 7 juillet 1857, au n° là de la salle Saint-François (hôpital Saint-Antoine), pour s’y faire traiter d’un panaris de l’index droit avec un gonflement phlegmoneux du dos de la main. L'inflammation avait été si vive, qu’elle avait gangrené les tissus à la face palmaire de l’index. Après les incisions d’usage dans ce cas, on vit le dos de la main dégonfler, mais la face antérieure de l’index conserva son caractère primitif. — Le 19 juillet au matin, à l’heure de la visite, le malade, déjà déprimé, fut pris d’un frisson subit, violent, qui dura une demi-heure et fut suivi d’une sueur visqueuse. Ce frisson avait tous les caractères des frissons de l’infection purulente. Pendant que le malade frissonnait encore, nous appliquâmes sur tous les points en suppuration une mince couche de pâte au chlorure de zinc que nous laissâmes quatre heures en place. En même temps on administra au malade, en une seule fois, un gramme desul-

fate de quinine qui fut continué pendant quatre à cinq jours. Le frisson ne se renouvela pas, et, à la chute des eschares, on trouva une plaie bourgeonnante, rosée. La guérison ne fut troublée que par une stomatite et une angine qui se développèrent dans les premiers jours d’août. Enfin, le malade sortit je 7 septembre, complètement guéri.

Ces deux faits, rapprochés de ceux où les caustiques agissent, quoique d’une façon incomplète, nous semblent favorables à l’emploi de la cautérisation au début de l’infection purulente. Nous ne nous dissimulons point que, dans un très grand nombre de cas, dans ceux surtout où l’on trouve une phlébite étendue, la maladie suivra, malgré les caustiques, sa marche fatale ; mais, quelque minimes que soient les chances de guérison, on ne saurait dédaigner un moyen qui a déjà donné quelques succès, et qui semble, là où il n’a pas réussi, avoir ralenti la marche fatale de la pyohémie.

Quant au choix du caustique/ nous donnons ici la préférence au chlorure de zinc, dont on fait avec la farine une pâte d’épaisseur, de consistance et de forme variables. On peut faire pénétrer cette pâte dans la profondeur des plaies et ne laisser à l’abri du caustique aucun point de la surface pyogénique; enfin, on produit ainsi des eschares épaisses, sèches, et qui ne se détachent pas facilement.

Sédillot, dans des vues analogues à celles de Bonnet, conseille d’oblitérer par des cautérisations en raies ou ponctuées les veines qui naissent des parties suppurantes, et peuvent donner passage au pus. On amène là, dit le chirurgien de Strasbourg, une phlébite oblitérante, et l’on empêche l’introduction du pus dans le sang. Il y a dans le livre de Sédillot quelques faits en faveur de ce mode de traitement ; cependant on ne Peut se défier d’une certaine incrédulité sur la valeur réelle de cette façon d arrêter l’infection purulente. On ne pourrait guère oblitérer ainsi que les veines superficielles qui, dans les grandes amputations, comme celles de la cuisse, par exemple, sont plus rarement que les veines profondes envahies par l’inflammation. Puis quand un canal veineux sera oblitéré, ne s’en trouver a-t-il pas bien d’autres pour la pénétration du pus? Devant ces difficultés et ces objections, nous n’hésitons pas à préférer la cautérisation directe et énergique de la plaie au moyen proposé par Sédillot.

En résumé, quand on soupçonne le début d’une infection purulente chez un individu qui souffre d’une plaie suppurante, il faut, selon nous cautériser hardiment cette plaie. Nous n’hésitons point à la recouvrir dans sa totalité d’une couche de pâte au chlorure de zinc de 2 millimètres d épaisseur. Cette pâte est laissée en place pendant quatre heures; on l’enwto ensuite, et l’on recouvre la surface cautérisée d’un plumasseau onmt cl onguent styrax; en même temps on administre quelques médicamonts internes, comme nous le dirons plus bas.

L’ablation des parties oii l’infection purulente prend sa source serait-elle un moyen d arrêter la marche de cette grave affection ? Trop de faits té-

72 de l'inflammation et de ses conséquences.

moignent contre cette proposition pour qu’on puisse conserver encore quelque espérance. On ampute quelquefois des blessés qui sont au début d’une infection purulente, et la maladie n’en suit pas moins sa marche fatale. Aussi doit-on considérer comme un fait très exceptionnel celui que Sédillot emprunte à Goffrcs. Ce chirurgien amputa avec succès un individu qui, à la suite d’une fracture comminutive de la jambe, avait eu des symptômes d’infection purulente (frissons, 38 inspirations par minute, faiblesse, carpologie, teinte ictérique, etc., etc.); mais il faut se rappeler cependant qu’au moment de l’amputation, il y avait déjà un peu d’amélioration.

Deuxième indication. — Nous venons d’exposer une sorte de thérapeutique rationnelle de l’infection purulente ; mais lorsque la pyohémie est tout à fait confirmée, on cherche aussi à la combattre par une médication générale et la plupart du temps empirique. Nous serons bref dans cette énumération de moyens qui, presque tous, attendent la preuve de leur efficacité.

Les saignées ont été conseillées d’après des expériences de Lcuret et Hamont, qui, chose étonnante, ont vu, chez des animaux, les accidents de la pyohémie diminuer après la saignée. Mais, dans l’espèce humaine, qui oserait conseiller un pareil moyen? Les purgatifs répétés doivent favoriser l’élimination par les intestins des produits septiques ; ils ont souvent été employés dans le fait si remarquable de Vidal (1), où aucun doute ne peut rester sur l’étendue de la pyohémie. Le tartre stibié était recommandé par Sanson, qui en avait obtenu quelques avantages. Les sudorifiques et les diurétiques éliminent par deux grandes voies, la peau et les reins, des produits morbides; ils ont été prescrits d’après ces vues théoriques. 11 en est de même des boissons abondantes de décoctions vulnéraires, que Van Swieten préconisait, afin que, disait-il, abluatur pus sanguini mixtum.

Le sulfate de quinine, employé par Vidal et très souvent donné dans l’infection purulente, fait disparaître parfois l’intermittence des frissons, mais a-t-il une action plus curative ? On peut en douter. Il a été prescrit, à la vérité, par Bonnet dans le cas de guérison que nous avons cité plus haut; nous en avons fait, aussi usage dans celui qui nous est. propre ; mais comme on a vu ce médicament très souvent échouer lorsqu’il était employé seul, on n’oserait tirer de ces faits aucune conclusion.

Malgré les assertions de Tessier, nous ne pouvons croire à l’action curative de Yalcoolature d'aconit, que si souvent nous avons vu employer avec l’insuccès le plus complet.

Si nous examinons le petit nombre de guérisons que la science possède, nous en conclurons qu’on peut résumer comme il suit la thérapeutique de la pyohémie. On modifiera d’abord l'état local à l aide des caustiques, comme il a été dit précédemment; on soumettra le malade

(I) Mém. delà Soc. de chirurgie, t. I, p. ;>33.

à des purgations répétées et à remploi journalier du sulfate de quinine (1 gramme), des sudorifiques, des diurétiques donnés sous la forme de boissons à hautes doses. Quelques toniques (vin, bouillon, etc.) et de bonnes conditions hygiéniques serviront de complément à cette médication générale.

Quant aux abcès métastatiques, Sédillot conseille de les ouvrir par les caustiques. On préfère donner une issue prompte au pus à l’aide de petites incisions.

Nature de l’infection purulente. — Les recherches expérimentales sur lesquelles repose aujourd’hui la doctrine de l’infection purulente ôtent à la discussion de quelques théories anciennes un grand intérêt. Nous ne voyons pas dès lors quelle utilité il y aurait à disserter longuement sur des idées aujourd’hui vieillies, et nous abrégerons cette discussion doctrinale, dans l’exposé de laquelle nous suivrons un ordre chronologique.

De toute antiquité, on avait remarqué, sans les expliquer, les fièvres graves qui succèdent aux opérations ou aux grandes blessures ; mais c’est seulement dans Boerhaave (1) qu’on commence à voir la question se dégagei de son obscurité. Il signala dans la pyohémie la formation des abcès viscéraux, il les expliqua par la résorption du pus qui se mêle au sang, et il vit dans les vaisseaux lymphatiques et sanguins érodés les agents de cette résorption. La théorie de la métastase, du transport direct du pus, se tiouvait ainsi nettement formulée. Van Swieten soutint cette absorption du pus et son dépôt en nature dans les diverses parties du corps. Morgagm (2), tout en admettant cette doctrine, en modifia blindes points essentiels, et avança que le pus n’était point déposé en totalité dans les organes sous la forme de pus; mais que quelques-unes de ses particules, mêlées au sang, s arrêtaient dans des passages étroits, y faisaient obstacle, irritaient les organes, et enfin donnaient lieu à la génération du pus.

Lette doctrine de la métastase se retrouve tout entière dans J.-L. Petit (3) qui admet que le pus reflue dans le sang et va se déposer dans le foie

Ou<LaW/o°n; 6 6i UPPa!>a(!t enCOre dans ciuelques passages du livre de Q snay (à), avec la modification que lui avait déjà fait subir Morgagni •

s™f)rns aussi dans une note de “ ■» - ^ci8 1’

Le rayonnement seul avait conduit à la doctrine de la pyohémie • l’ob-

nii'Z C,e " t‘ait Pf ‘ enCOre y donner sa sa“ Mais L

a de PiéflU,‘ e"V, SSa" h* meilleurs les détourna bientôt tout à

e au in " fn ' " *"? 6 PUS' l'époque où Bertrand! et Pou-

eau inventent pour expliquer les abcès du foie dans les plaies de tète des

theor.es mécaniques. Quelques années après, Hunier publie sut b, pldébUe

|)| ,,c Van Swicien' »•

. a ^uvres PO*th.t t. I, p. io.

* uil<l de la suPPuration, p. 334.

OU Mcm. dei Acad, de chirurgie, t. III, p. ^ 7;^

74 DE ^INFLAMMATION ET DE SES CONSÉQUENCES

un travail remarquable, et annonce que dans la phlébite suppurative il se formerait des abcès dans les veines, si le pus n’était emporté très souvent vers le cœur avec le sang. Plus loin, parlant d’un individu mort après une saignée, il dit bien que le passage du pus dans le sang a probablement causé la mort, mais il ne part pas de ces données pour y rattacher l’histoire de l’infection purulente et des abcès métastatiques. On peut dire que ses recherches ne furent d’aucune influence sur l’histoire de la pyohémie.

L’article que Boyer a consacré à l’infection purulente, et qu’on trouve dans son premier volume, sous le titre de Suppression de la suppuration, ne pouvait qu’obscurcir la question. On y lit que ces abcès ne peuvent être produits que par une inflammation appelée dans ces parties par une cause quelconque....) que ces abcès doivent être aussi la cause de la suppression de la suppuration et de tous les accidents qui l’accompagnent. Les chirurgiens français se contentèrent quelque temps du roman de Boyer, ou, comme Richerand, cherchèrent expérimentalement dans les contusions du foie la raison de ses abcès fréquents après les chutes. Plus tard, Breschet, ajoutant dans sa traduction de Hodgson (1817) quelques mots à l’histoire déjà assez détaillée de la phlébite, ne sut pas saisir les conditions et l’importance du mélange du pus avec le sang.

En vain Monteggia, de 1802 à 1813, avait cherché à faire voir que le pus était absorbé par les veines, et de là déposé dans les viscères. Sa voix ne fut pas entendue. Le retour des esprits aux idées humorales pour expliquer la pyohémie ne date, en réalité, que des premiers travaux de Ribes. Ce chirurgien insista sur la suppuration des veines, chez les femmes en couches surtout, et il émit l’opinion que, dans un érysipèle, le mélange d’une plus ou moins grande quantité de pus avec le sang pouvait amener la mort. Le courant des idées humorales se rétablissait, lorsque Velpeau, dans sa thèse inaugurale (1823), posa nettement les principales conditions du problème. Les abcès qui surviennent à la suite des opérations, des plaies ou des suppurations de toutes sortes, furent clairement rattachés par lui à une altération du sang, à l’entrée du pus dans le torrent circulatoire, et à son transport au milieu des organes, soit qu’il vînt de la plaie, soit qu’il fût sécrété par les veines environnantes.

Aussitôt que la pénétration du pus dans le sang fut de nouveau établie, les chirurgiens se divisèrent sur deux questions fondamentales de la pyohémie, à savoir : Comment le pus pénètre-t-il dans le sang? Comment se forment les abcès métastatiques? Examiner rapidement ces deux questions, c’est passer en revue les principales théories qui divisent encore quelques chirurgiens.

Comment le pus pénètre-t-il dans le sang? Les travaux de Ribes sur la phlébite, le mémoire bien plus important de Dance, rattachèrent un certain nombre de chirurgiens a la doctrine qui ne \oit dans 1 infection puiu-

lente que les résultats de la phlébite.

Celte origine est le plus souvent, incontestable, mais parfois la phlébite

échappe. Blandin et Bérard ne craignaient point de l’admettre là môme où la dissection ne la révélait pas. En meme temps. Maréchal et Velpeau professaient que le pus était résorbé, et Velpeau signalait à la fois les lymphatiques et les veines comme les agents de cette résorption.

Quand il s’est agi de déterminer comment se formaient les abcès, les esprits se sont de nouveau divisés. Dance et Blandin crurent que les abcès métastatiques naissaient sous l’influence d’épanchements sanguins qui leur servaient de noyaux. Cette fluidité du sang avait pour cause son altération. Maréchal et Velpeau admirent le simple dépôt du pus en nature. Enfin, quelques expériences de Cruveilhier (1) conduisirent à croire que le pus agissait comme le mercure injecté dans les veines, c’est-à-dire que l’action irritante de ses globules provoquait seule les abcès dans le poumon, le foie, etc. Cruveilhier ne tarda pas à formuler nettement sa pensée en déclarant que tous les abcès métastatiques étaient le résultat de phlébites capillaires.

Le fait fondamental du problème de l’infection purulente, le mélange du pus au sang, était donc accepté par tous les chirurgiens, lorsque se firent jour quelques théories spéculatives que n’étayait aucun fait probant. Dehaën (2) avait déjà admis la génération directe et spontanée du pus dans le sang; Dupuytren (S) a écrit dans ces idées quelques phrases insignifiantes; mais il faut venir jusqu’à Tessier pour voir cette doctrine soutenue avec vigueur et talent. Le fait sur lequel Tessier s’appuie, à savoir, que dans la phlébite suppurée le pus ne se mélange jamais avec le sang’ est un fait erroné. Aussi regardons-nous sa doctrine comme une hypothèse ingénieuse, mais dénuée de preuves. Quelques petites théories virent encore le jour dans ces dernières années ; on les trouvera dans les travaux d’Aug. Boyer, de Bonnet, de J. Darcet. Nous ne nous y arrêterons pas. Nous avons hâte de dire que c’est à partir des très remarquables recherches de Castelnau et Ducrest (1865) que la question s’est nettement dégagée de toutes les vues hypothétiques. Ces travaux d’expérimentation, répétés par Sédillot et habilement rattachés par lui à l’observation clinique, ont permis de bien saisir l’origine, le développement et les conséquences de l’infection du sang par le pus.

Concluons maintenant. Il y a aujourd’hui un accord parfait pour admettre que, dans 1 infection purulente, le sang est altéré parle pus. Tessier lui-meme neseleve point contre cette altération, et c’est là le seul côté vra, de sa doctrine. Cela posé, nous pensons que la phlébite est insuffisante pour exphquerseule a pyohémie. Il n’est pas de bonne logique d’admettre quand meme a phlelnte dans les casasses nombreux oh la dissection ne

des h»„e„.h?' P osseuse <* '» Phlébite capillaire sont, à la vérité, des hypothèses ingénieuses quand l'inflammation des grosses veines n’est

(1) Revue médicale, 1826.

fol !\alio 1. 1, p. 102-126. Paris, 177|.

(a) Traite des plaies d’armes à feu. Paris, 1839, i. H, p. ioi.

7 fi

DE L’INFLAMMATION ET DE SES CONSÉQUENCES

point évidente; mais nous croyons qu’il est d’autres modes mieux établis d’introduction du pus dans le sang. Nous avons vu que dans les grandes amputations, par exemple, il n’est pas rare de constater un ramollissement pultacé, grisâtre, des extrémités veineuses coupées. Ainsi détruit, le vaisseau baigne par une extrémité ouverte dans le pus du moignon. Une telle condition, qui n’est plus la phlébite, nous paraît favorable à l’introduction du pus dans le sang, et plusieurs autopsies nous rendent ce mécanisme très probable. Nous croyons aussi à l’infection purulente par les lymphatiques et les artères. A propos de ces derniers vaisseaux, il importe de rappeler un important travail de Senhouse Kirkes (1). Ce médecin a essayé de faire voir que, sous l’influence du dépôt et du détachement consécutif de concrétions fibrineuses sur les valvules du cœur, il peut se produire certains phénomènes généraux typhoïdes qui ressemblent à l’infection purulente. En effet, ces particules de fibrine détachées des valvules et lancées avec le sang dans les divers organes, peuvent s’y arrêter et amener là soit des ecchymoses,' soit des altérations purulentes, enfin un état toxique du sang. Ce n’est point tout à fait là l’infection purulente telle que nous l’avons comprise ; mais c’est un état qui s’en rapproche et qui sollicite de nouvelles recherches.

En résumé, des conditions variées de pyogénie peuvent servir à infecter le sang, et l’on n’est point en droit, lorsque la phlébite échappe, d’admettre des altérations spontanées de ce liquide. Puis, le pus introduit dans le sang, nous croyons que ses globules s’arrêtent dans les plus fins capillaires du poumon d’abord, puis du foie, et que là ils y jouent le rôle de corps étrangers : de là les ecchymoses, les engorgements partiels et les abcès. Ce sont alors des accidents que l’on pourrait appeler primitifs. Nous sommes disposé à admettre que, dans la généralité des cas où la pyohémie s’établit par les poumons et le foie, les dépôts purulents dans les autres organes sont secondaires, et que le pus pris dans les abcès pulmonaires est porté par les veines de ce nom dans la grande circulation. 1 elle est la doctrine qui nous semble, dans 1 état actuel des choses, rendre le mieux compte des cas les plus communs de pyohémie.

ARTICLE VL

INFECTION PUTRIDE; 1IECTICITÉ PURULENTE (Gei'dy).

C’est un état morbide différent de la pyohémie, et qui parait résulter de l’absorption des principes solubles d’un pus vicié et fétide.

Séd illot, s’appuyant sur des expériences faites chez les animaux, contpoip l’pxistence des résorptions putrides. Il a pu, à la vérité, injecter un-

(l) Medico-Chirurg. Tiens., t. XXXV, et Archives, 1553, t. I, p. 297.

INEECTION PUTRIDE.

punément dans les veines des chiens la sérosité du pus lîltré (expér. 36e, Z»l°, 62e) ; mais, de ce qu’il ne se produit rien dans ce cas chez les animaux, peut-on en conclure que la sérosité purulente et fétide des plaies anfractueuses chez l’homme ne puisse pas donner lieu à une infection putride? Assurément non, car le problème est alors moins simple que ne le suppose la donnée expérimentale.

Il y a d’ailleurs une distinction importante à faire entre l’action de la sérosité putride et celle de la sérosité non altérée. La sérosité purulente, inodore, non altérée, bien séparée de ses globules, peut, lorsqu’on l’injecte dans les veines des animaux, ne produire aucun accident. Mais si la sérosité purulente est fétide, une injection bien plus faible amènera des altérations gangréneuses dans les poumons. De ce qu’on ne rencontre point dans le poumon de l’homme ces dernières lésions, il ne faut point rejeter l’infection putride dans l’espèce humaine ; il y a tout lieu de croire qu’il existe un état intermédiaire entre l’innocuité des injections de sérosité non altérée et les affections gangréneuses qu’entraîne l’introduction directe d’une sérosité putride dans le sang.

Historique. — Confondue longtemps avec les symptômes de l’infection purulente, l’infection putride n’en a été bien séparée que par Bérard dans l’article Pus du Dictionnaire en 30 volumes. C’est à ce travail qu’il faut se rapporter dans cette étude, tout en tenant compte d’ailleurs des expériences de Sédillot rapportées dans le livre de la Pyohémie.

Anatomie pathologique. — En général, l’autopsie des individus qui

succombent avec les phénomènes de l’infection putride ne révèle aucune

lésion. Leur cadavre est amaigri, leurs chairs sont flasques et décoloxees, mais on n’y découvre aucun abcès. Les poumons, le foie, les muscles, examines avec soin, ont toujours paru sains. Bérard a prétendu que, pendant la vie,, le sang veineux revenant du membre malade était

rS^X ernCiPeS nUiSiWeS CbimC °deUr Si féÜde’ <^au moment

des amputations, lorsque ce sang avait un libre accès à l’extérieur le iiuig len croyait avoir ouvert un clapier purulent. Sédillot est porté

dVxfl lre 6n,d CettC fétldlté du sangi mais il serait vraiment utile

d examiner de nouveau la question, à l’aide de tous les moyens analvtinues que nous possédons maintenant. Cet examen nous mi-nît v ,

<lo la sérosité purulente fétide H,'.,, , ,'u de.s ",uldcs Putrides tels que granules; ce Æ P“r.le m,ra«e de globules et de

On voit dans u ‘ , ■lffecll0"s gangréneuses que l’on rencontre,

de «*«** Plaques indurées, d’un noir foncé

78 de l'inflammation et de ses conséquences.

sanie spumeuse. Ces pustules sont remarquables par une surface gangréneuse et par les plaques emphysémateuses qui les entourent. Dans un cas cité par Sédillot, ^altération était plus profonde; tout le lobe inférieur du poumon gauche était dur, résistant, noirâtre, d’une odeur repoussante et comme gangréneuse.

Le même chirurgien a recherché si l’observation clinique pourrait lui faire retrouver de semblables lésions dans l’espèce humaine. Des deux observations qu’il cite [(obs. 15e et 16e), la dernière seule doit offrir quelque valeur, car plus d’un doute peut être émis sur la nature de l’observation 15°, à cause des détails cadavériques incomplets et de l’apparition de pustules ombiliquées. Ne serait-ce pas plutôt une affection farcino-morveuse ? Dans l’autre fait, où l’on remarque, d’une part, des signes de putridité dans la collection purulente, de l’autre des symptômes typhoïdes généraux, l’autopsie fait voir à la surface des poumons, à côté d’indurations pulmonaires rougeâtres ou jaunâtres, des taches noires, emphysémateuses, assez comparables à ce que nous avons noté chez les animaux. Mais empressons-nous d’ajouter qu’il y a eu ici et les lésions et les symptômes de l’infection purulente.

Que conclure de tous ces faits ? De nouvelles observations et de nouvelles expériences pourront seules jeter quelque jour dans ces questions obscures; mais les données scientifiques actuelles nous permettent d’établir :

1° Que chez la plupart des individus qui succombent à des suppurations fétides longtemps prolongées, on ne rencontre aucune lésion ;

2° Que chez les animaux les injections de nature septique déterminent dans le poumon des gangrènes partielles ;

3° Que dans l’homme, de semblables lésions n’ont point été vues isolément, mais qu’elles paraissent pouvoir compliquer certaines formes d’infection purulente remarquables par la putridité des produits purulents.

Étiologie. — La cause imminente des infections putrides, c’est la rétention d’un pus fétide, soit dans des cavités naturelles, soit dans des clapiers accidentels.

Symptomatologie. — On est en droit de soupçonner une infection putride lorsque, chez un malade qui suppure, on constate la coexistence d’une altération fétide du pus et de symptômes généraux, tels qu’une fièvre continue avec des exacerbations le soir et une chaleur sèche de la peau, un amaigrissement progressif et une faiblesse de plus en plus grande. L'influence de la fétidité du pus est tellement manifeste que, s’il survient un changement heureux dans la nature de ce pus, les phénomènes morbides graves s’effacent aussitôt. Mais si la fétidité persiste, le malade s’affaiblit de plus en plus, l’appétit se perd complètement, le sommeil est troublé par des rêvasseries; il survint des selles eolliquafives, des sueurs abondantes et fétides, un subdelirium continu, et le malade tombe dans un état de marasme que la mort termine.

La durée de l’infection putride est variable, mais elle est toujours plus

ÜIATIlfi.SE PURULENTE.

longue que celle de l'infection purulente. Cette dernière a des cas presque foudroyants; on ne constate rien d'analogue dans l'infection putride. Sa durée, au contraire, peut atteindre plusieurs mois.

Diagnostic. — • On établira le diagnostic d'après la fétidité du pus et l’ensemble des symptômes. Une suppuration très abondante, quoique non fétide chez un individu affaibli, peut amener une faiblesse et une maigreur très grandes, mais il manquera à ces deux symptômes de la résorption putride, la fièvre avec exacerbations, les sueurs, la diarrhée, et surtout la fétidité des sécrétions purulentes ou autres. L'infection purulente diffère de l'infection putride par les frissons presque toujours violents et répétés, 1 altération prompte des traits, la coloration caractéristique de la peau, et enfin souvent par des phénomènes locaux, développés sans fétidité au siège de la suppuration.

Pronostic. — Le pronostic de l’infection putride est grave, mais on peut guérir cette affection, et l'influence d'un traitement méthodique est ici incontestable.

Traitement. — Le traitement doit être local et général. Le chirurgien évitera le croupissement du pus dans des clapiers fétides; il surveillera avec soin les tentatives de réunion immédiate, toujours prêt à donner un libre cours au pus qui se formerait et stagnerait. Si l’on remarque une stagnation fétide du pus, il faudra la détruire par des débridements, en meme temps que l'on cherchera à modifier l'altération putride des liquides par des injections chlorurées ou légèrement iodées. Certains abcès, ceux par congestion, par exemple, qui donnent souvent lieu aux infections pûmes, devront être ouverts par des ponctions sous-cutanées qui ne permettent point à 1 air de pénétrer dans le foyer et d'altérer les liquides con-

^ Le traitement local exige que concurremment on mette en usage toutes s ressources d une médication tonique et d’une hygiène excellente.

ARTICLE VII

diathèse purulente; suppurations critiques.

de^S^7fc-lerm Purul^ il une certaine disposition

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PP< mon est su, vie d’une évidente amélioration ou d’une convalescence

1)B L’INFLAMMATION 1ÎT IJ B SES CONSÉQUENCES

prompte. 11 semble que l'économie se débarrasse ainsi de produits nuisibles. Mais les choses ne se passent pas toujours d’une façon aussi favorable; les abcès, par leur nombre comme par leur volume, peuvent épuiser peu à peu la santé du malade, qui finit par mourir dans le marasme, conséquence de ces suppurations prolongées et successives.

Celte espèce d’abcès se montre en général assez vite, souvent sans réaction inflammatoire apparente. Mais la pression des doigts sur la tumeur suffit à faire reconnaître quelques signes latents de l’inflammation. Ces collections de pus, si promptement formées, restent parfois stationnaires sans s’ouvrir au dehors.

Le traitement consiste à tonifier le malade par une médication générale, en même temps qu’on ouvrira promptement ces abcès par de fines ponctions.

ARTICLE VIII

La gangrène (de ypatvco, je dévore) consiste dans la mortification d’une partie limitée du corps. Cette définition ne comprend dans la gangrène, ni ses actes préparatoires, ni ses phénomènes consécutifs; c’est celle que nous adopterons. Nous devons dire cependant que les choses n’ont pas toujours été entendues de la sorte. Ainsi, depuis Galien jusqu’à nos jours, quelques médecins ont appelé du nom de gangrène la condition pathologique qui précède la mort des parties, et ils ont réservé le nom de sphacèle à cette mort même. Hébréard, dans un travail remarquable sur la gangrène, la définit bien une extinction de la vie dans une partie, mais il ajoute avec

réaction de la puissance conservatrice dans les parties contiguës et dans la constitution tout entière. Or cette réaction n’existe pas toujours ; revenons donc à notre définition première. Quelques chirurgiens veulent encore distinguer la gangrène, affection qui serait limitée à une certaine épaisseur d’un membre, du sphacèle, qui comprendrait sa mort complète. Sans admettre cette distinction, nous ferons tour à tour usage des mots gangrène et sphacèle. La gangrène du tissu osseux s’appelle nécrose. Le mot eschare désigne une épaisseur plus ou moins considérable de parties mortifiées.

Historique. — Décrite avec ses principaux caractères dans les écrivains de l’antiquité, la gangrène n’a été bien étudiée que depuis le milieu du siècle dernier. Il est donc inutile d’insister sur les chapitres que Celse, Galien, Avicenne, et dans le moyen âge Guy de Chauliac et J. de \ igo, ont consacrés à cette maladie. Remarquons seulement que déjà dans les livres hippocratiques l’amputation est recommandée pour les membres spliacélés. Sans s’arrêter au livre de Fabrice de Hildcn (1), il faut arriver

fol , Francfort, 1746).

(1) Oc gangrena cl spliaccln (Opéra omnia, in-

jusqu’au traité de Quesnay (1) pourvoir l’histoire de cette maladie systématiquement exposée. Mais ce dernier livre emprunte trop d'explications à la mauvaise physique et à la mauvaise chimie de l’époque.

Depuis le commencement de ce siècle, peu de travaux ont été publiés sur la gangrène, mais on trouvera toutefois d’utiles renseignements dans ceux que nous allons mentionner.

HÉBRÉARD, Mémoire sur la gangrène, ou mort partielle, considérée dans les divers systèmes anatomiques qu’elle peut affecter ( Mémoires et prix de la Société de médecine, Paris, 18-17). — François, Essai sur les gangrènes spontanées. Paris, 1832. — Godin, Réflexions sur l’œdème considéré comme symptôme dans la gangrène "spontanée ( Archives génér. de mèd., 2e série, 1836, t. XII, p. 52.) — Racle Mémoire sur un nouveau caractère de la gangrène et l’existence de cette lésion dans des maladies où elle n'a pas été encore étudiée ( Gazelle médicale, 1849, p. 558) — A iard, De la gangrène spontanée, thèse de Paris, 1 8 50. — H. Demme, l Jeter die ■ Veranderungen der Gewebe durcli Drand, Francfort a. M., 1857 [Sur les altérations des lissas par la gangrène], — Virchow, U cher die acuta Enlsündunq der Arlenen [Sur l’inflammation aiguë des artères] ( Archiv für palholog. Anatomie und

Ihysiologie, 184/, et Gesammelle Abhandlungen z. loissensch. Medicin 1856)

Sciiutzenberger, De l oblitération subite des artères par des corps solides etc (Ga~ mM de Strasbourg, 38 février 1857).- Read, Traité du seigle ergoté; ses eirëis sut- tes animaux. Strasbourg, 1771 . - Tessier, mémoire sur les maLiés du s" aie appelé et gote (Mem. de la Société royale de médecine, 1776, t. I, p 417- 1 77s t. III, P • 387) — JANSON Mémoire sur l’ergotisme gangréneux (Mélanges de chirurgie, Pans, 1 844). - Coürhaut, Traité de l'ergot de seigle, ou de ses effets sur économie animale. Chalon-sur-Saône, 1827. - PAROLA, Nuove ricerche speritnentah suüo sprone de graminacei.. Milan, 1 844. — Bon.iean, Traité théorique et Viatique de ergot de seigle. Pans, 1 845. — Barrier, De l'épidémie d’ergotisme gangreneux (Gazette medicale de Lyon, m ai 1855) [ \srtii.' m„h • ^

Ziïân**" * l'e"9°Ume cmmls,r TaTùJTZIIZ,

Étiologie générale. Division. - Il est très important de jeter tout de suite un rapide coup d’œil sur l’ensemble des causes qui produisent la «an grene;,,!. ce. ape,,u généra, permet d’en distinguer Vibo^C

officines. reU°nnaître “ gangrène ^Prédisposantes et des causes

~„rpres à ,eiks

outres tiennent I, des Z “ T*. !f

quelques conditions climatériques ou d’h[b ta b, 1 1,nsl ,lc

le développement des affections gangreneuses Ce , faV°,r'Ser

Her, de que.ques relevés statistiq^ 1Wr"C"-

(D Traité de la gangrène , 1 7 49.

G as elle médicale, 1843, p. 087.

DE L’INFLAMMATION ET DE SES CONSEQUENCES

1° Les gangrènes directes, dues à une destruction immédiate des éléments anatomiques du tissu malade. Elles comprennent la gangrène traumatique par contusion et par compression, la gangrène par les caustiques, la gangrène par la brûlure, et celle par le froid.

2° Les gangrènes indirectes, causées par quelque obstacle à la circulation sanguine ou à l’influx nerveux. On compte dans cette catégorie la gangrène consécutive à la ligature des artères, la gangrène par embolie, la gangrène sénile dite spontanée, etc.

3° Les gangrènes par empoisonnement, auxquelles se rapportent les gangrènes par le seigle ergoté, l’opium, les pommes de terre malades.

k° Les gangrènes virulentes, dont l’exemple le plus frappant se trouve dans les affections charbonneuses.

Mais certaines gangrènes ne peuvent venir se grouper dans les divisions précédentes, et l’on est obligé de ranger au nombre des anomalies certains faits cités par les auteurs, comme celui de Schrader, qui observa une gangrène périodique aux doigts, aux orteils, au nez, aux oreilles, qui récidivait tous les trois mois. Il faut encore rappeler ici ces cas de taches gangréneuses blanches survenues sans causes appréciables chez des individus d’ailleurs en bonne santé (1). On pourrait citer aussi ces faits de gangrène qui surviennent dans des fièvres dites pernicieuses ou gangréneuses ; mais ce sont là des accidents qui trouvent mieux leur explication dans des troubles aujourd’hui assez bien connus de la circulation sanguine.

Anatomie et Physiologie pathologiques de la gangrène en général. — Tous les auteurs s’accordent à reconnaître quatre phases dans l’évolution d’une gangrène. La première comprend les phénomènes précurseurs de la gangrène; la seconde, la gangrène confirmée ou Yescharificalion; la troisième,

1 e travail qui préside ci 1‘ élimination des eschares ; la quatrième, enfin, la réparation des parties.

1° Nous ne devons pas nous occuper maintenant des phénomènes précurseurs de la gangrène ; car, pour bien les étudier, il faudrait passer en revue les maladies variées qui peuvent donner lieu à cette affection. Nous réservons ce que nous avons à dire à cet égard pour le moment ou nous examinerons les diverses gangrènes en particulier.

2° La mortification d’une partie s’annonce par des changements dans la couleur, la consistance et l’état physiologique des parties. Supposons, pour faciliter notre description, une gangrène cutanée; car là, mieux que dans tout autre endroit, nous suivrons la marche de la maladie. La peauescharifiée change de couleur, mais la coloration morbide n'est, point la même dans les diverses sortes de gangrènes ni aux diverses périodes de cette maladie. Ainsi Racle, qui paraît avoir étudié avec soin le début des affections gangréneuses, a montré dans son travail que les eschares noires sont toujours précédées par des eschares grises. Quoique cette règle ne nous

(1) Gazelle médicale, 1842, p. 122

semble pas devoir s’appliquer absolument à tous les cas., il faut reconnaître que les eschares, dans tous les tissus, sont en général caractérisées, à leur début, par une coloration d’un blanc grisâtre ou jaunâtre, et d’un aspect terne. Les tissus ainsi colorés sont déjà morts, mais cette coloration peut ne durer qu’un temps assez court et être remplacée par une couleur noire. La transition se fait alors insensiblement, par le passage successif de la teinte grisâtre a la teinte brune, et enfin entièrement noire. Dans une variété; de gangrène signalée par Quesnay, mieux étudiée par Mayo, les plaques gangréneuses sont d’un blanc mat, depuis le début du travail' jusqu’à leur séparation. Il faut noter cette coloration, qu’on a comparée à celle de la chaux desséchée ou du parchemin neuf.

Les eschares varient aussi de couleur, suivant les caustiques qui les produisent et les tissus sur lesquels elles siègent. Ainsi l’acide nitrique donne lieu à des eschares jaunes et qui conservent assez longtemps cette coloration. On ne peut rien dire de bien précis sur la coloration gangréneuse propre aux différents tissus sphacélés. On remarque souvent que les aponévroses et les tendons gardent au milieu des eschares leur coloration blanche. Les muscles gangrenés sont, suivant Nélaton, d’une couleur brun-violet très foncée. Les nerfs, les vaisseaux, présenteraient aussi comme le tissu cellulaire, une teinte violacée probablement produite par 1 inhibition. Laënnec a noté sur la plèvre des taches gangréneuses d’un vert brunâtre ou noirâtre. Le sphacèle se montre dans le cerveau avec une teinte verdâtre qui finit par brunir. Enfin, les intestins gangrenés possèentune couleur jaune feuille-morte qui arrive jusqu’au noir assez foncé, n voit, par cet exposé, que la couleur de la gangrène est fort variable et par cela meme, il importe d’en bien apprécier toutes les conditions. ' e volume des parties gangrenées peut augmenter ou diminuer. L'augmentation reconnaît pour cause une infiltration des tissus par une sérosité “e; s«vc„t raèlée à des gaz. Dans d’autres cas, l’eschare semble d !

TJZVnm'M°n te"e qU>e"e “ “ « "Ota-

Ces variations de volume sont d'ordinaire en rapport avec des altéra ions dans la consistance des parties. Ainsi, dans la forme que l’on désigne sous le nom de gangrène humide, les tissus malades ont augmenté de vo-

êm

I tou des Imites de gaz qui crépitent sous le doigt et

su

1)E ^INFLAMMATION ET DE SES CONSÉQUENCES

pénètrent au loin en suivant les gaines celluleuses des vaisseaux et des muscles. Ce sont ces gaz qui portent rapidement dans l’atmosphère l’odeur

gangréneuse. Dans la gangrène sèche, les tissus sont durs, racornis, secs, plus légers qu’à l’état normal, et le plus souvent dépourvus de mauvaise odeur. Ces deux formes de la gangrène ont été étudiées à part dans le livre de Quesnay et jusque dans des traités plus modernes. Mais cette distinction n’a point l’importance qu’on a bien voulu lui donner, car dans le même cas, sur un même membre, on observe tour à tour des eschares sèches ou humides. Godin a essayé de faire voir que les gangrènes humides sont en rapport avec des obstacles au cours du sang veineux, tandis que l’atrophie et la sécheresse des tissus indiquent un obstacle dans le système artériel. Les faits rassemblés par Godin ne sont point assez probants. Racle prétend, à son tour, que la gangrène sèche diffère de la gangrène humide parce que dans l’une la circulation ne se fait plus, tandis qu’elle existe encore dans l’autre.

IIG; !,*• 7" i üa.ngrc"e scchc .,le la La température des eschares diminue, jusun malade du service du professeur qu’à se mettre en équilibre avec celle des milieux Vell'oau' ambiants; mais elle ne descend point au delà,

comme l’a avancé à tort Dupuytren. Il importe d’être prévenu de cet abaissement de température, car sa seule constatation sur un membre rougeâtre et déjà malade doit porter toute l’attention du chirurgien vers l’idée d’une mortification imminente.

Les eschares sont dépourvues de sensibilité, et l’on peut, sans provoquer de douleur, les traverser à l’aide d’une épingle. En même temps que la sensibilité, le 'mouvement circulatoire est aboli, et l’on peut voir autour de la partie sphacélée le sang retenu dans les vaisseaux sous forme de caillots cylindriques.

Les modifications intimes que la gangrène amène dans les tissus nous ont été seulement révélées par les recherches micrographiques modernes. Un travail publié sur ce sujet par H. Demme nous fait connaître quelques-uns des changements qui se produisent dans les parties mortifiées, depuis le moment oii elles cessent de participer à la vie organique jusqu a celui de leur élimination définitive. Nous allons en indiquer les principaux résultats.

L’étude microscopique révèle dans les parties sphacélées trois genres d’éléments : 1“ des éléments de nouvelle formation qu’on ne rencontre jamais dans les tissus vivants; T des parties qui ont conservé plup ou moins distinctement leur structure physiologique, mais qui ont subi des

modifications dans leur consistance, leur densité, etc.; 3" des substances dont le microscope ne peut servir à déterminer la véritable nature, et qui sont du ressort de la chimie organique.

Le travail de Demme ne donne de renseignements que sur les deux premières catégories de ces éléments.

1° Les nouveaux éléments qui se montrent dans les tissus sphacélés sont de la graisse, des dépôts pigmentaires de différentes sortes, des cristaux d’hématoïdine, des algues et des infusoires.

Les parties mortifiées contiennent toujours une grande quantité de matières grasses, qui forment ainsi un des éléments principaux de la sanie gangréneuse. Cette graisse ne paraît pas provenir seulement des cellules "adipeuses normales qui se rompent; elle doit en partie son origine à une véritable transformation des substances protéiques en graisse.

Les dépôts pigmentaires qu’on rencontre dans les tissus gangrenés revêtent différentes formes. Demme range en première ligne dans cette catégorie les corpuscules gangréneux observés pour la première fois par Valentin, et qui, à un grossissement assez fort, se montrent sous la forme de sphères, de corps triangulaires, etc. Ces corpuscules sont inaltérables dans les acides, la potasse, l’alcool. On les voit en suspension dans la sanie ; ils sont disséminés dans les tissus sphacélés, surtout dans le tissu adipeux, le derme, le tissu conjonctif lâche. Ils semblent être le résultat de la décomposition de l’hématoïdine.

Le pigment qu’on observe le plus souvent après les corpuscules gangréneux, c’est le pigment rouge; on le voit dans tous les tissus riches en vaisseaux, et; les grosses granulations subissent les changements de couleur observes par Virchow sur les cristaux d’hématoïdine. On distingue encore, quoique rarement, de véritables cristaux d’hématoïdine, puis des granulations de sulfure de fer et des cristaux de pigment noir Les cristaux qu'on rencontre dans les tissus gangrenés sont très nomreux et très differents. Les algues, les champignons microscopiques et les mfuso, res qu on y voit assez souvent n'ont rien de particulier!^

Le travail de M. Demme établit, dans sa deuxième partie que les sus qu, forment le corps humain ne s'altèrent pas tous de a môme façon

qu.clc et nches en albumine l’emportent ici sur ceux qui ont une consti ution sèche et contiennent beaucoup d'éléments terreux Le sàlm cs. de

échapper l'hémato? * la PUls Arable. Les globules laissent

Itc se Vhn„r ’-qUI S! "SS0Ul dans le séram ; cc“c substance colo-

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les ova “ T' K S aUi>’6 VilC ; dans las mosclcs de la v e organique noyaux disparaissent, et les libres prennent un aspect granuleux pu s

1)E ^INFLAMMATION ET DE SES CONSÉQUENCES

tombent en détritus muqueux et onctueux; dans les muscles de la vie animale, la couleur rouge se perd, les faisceaux primitifs et ensuite les fibres se détruisent, enfin les fibres transversales disparaissent complètement.

Le tissu cellulaire, le tissu nerveux, les cartilages, etc., subissent aussi quelques modifications dans les tissus gangrenés, mais ces changements ne sont pas assez nettement indiqués pour mériter une mention détaillée.

La gangrène établie, on constate tantôt une extension du mal, tantôt sa limitation. Lorsque le sphacèle est limité, il survient à son pourtour une série de phénomènes qui contribuent à l’élimination de l’eschare. Cette période de la gangrène est désignée sous le nom d’ inflammation éiiminatrice ou d’ absorption disjonctive. Étudions-en tous les détails. On remarque d’abord à la circonférence de la partie morte un léger mouvement fluxionnaire; les tissus se gonflent et s’échauffent; l’eschare reste déprimée, et une zone d’un rouge plus ou moins vif indique la limite précise entre le mort et le vif. Ce cercle rouge s’arrête brusquement au niveau de l’eschare, mais du côté des parties saines il s’éteint peu à peu ; sa largeur est donc variable. C’est, en général, du troisième au quatrième jour après la formation de l’eschare, que ce cercle inflammatoire s’établit; vers le sixième jour, quelquefois plus tôt, on constate, entre l’eschare et la zone rouge, des scissures qui, se réunissant les unes aux autres, finissent par constituer un sillon qui chaque jour se creuse au-dessous de la partie mortifiée. D’abord taillé à pic au niveau de la peau, ce sillon prend une inclinaison variable suivant la profondeur de l’eschare, qui se trouve peu à peu séparée des parties vivantes; elle tombe, et à sa place] on remarque une surface rouge, granuleuse, d’un rouge vif, qui va suffire à la cicatrisation. Cette séparation des parties s’opère, en général, du douzième au quinzième jour, mais c’est chose assez fréquente de la voir en retard. Ainsi les tissus fibreux ou osseux se séparent bien plus lentement que la peau ;

certains caustiques donnent lieu à des eschares qui ne se détachent qu’avec lenteur. Nous avons pu souvent constater, pendant un service temporaire que nous fîmes à l’hôpital du Midi, combien les eschares produites par l'acide nitrique monohydraté étaient sèches, dures, et d’une élimination lente. Parfois la cicatrisation s’établissait au-dessous de l’eschare, dont la chute laissait voir une cicatrice déjà complète. Pendant tout le temps que dure l’élimination des eschares, du pus souvent sanieux et fétide est sécrété dans le sillon. L’élimination des eschares sèches se produit, en général, d’une seule pièce; mais si la gangrène est humide, les parties se séparent sous forme de détritus pultacé.

La sécrétion de lymphe plastique qui préside à l’organisation delà membrane granuleuse au-dessous des eschares joue dans les gangrènes un rôle fort important. C’est cette sécrétion qui obture les conduits vasculaires détruits par le sphacèle, et empêche, dans certains cas, l’ouverture des cavités séreuses quand la gangrené se développe dans leur voisinage. Il ne faut pas, toutefois, compter d’une façon absolue sur cette sécrétion pl as-

tique; elle peut, dans les gangrènes d’origine septique, manquer complètement : de là des hémorrhagies ou d’autres accidents graves dus à l’ouverture et à l’inflammation consécutive des membranes séreuses.

Symptomatologie. — En traçant la physiologie, pathologique de la gangrène, nous avons fait connaître les symptômes locaux de cette affection; voyons maintenant de quels symptômes généraux elle s’accompagne.

Ces symptômes généraux varient beaucoup suivant l’espèce de gangrène, son étendue, la constitution du malade qui en est atteint. Si la gangrène est tant soit peu vaste ou de nature septique, on remarque durant le temps qui précède l’élimination de l’eschare, de l’abattement physique et moral, un dégoût des aliments, des selles diarrhéiques et fétides, une altération notable des principales fonctions. Cette forme adynamique de la gangrène acquiert une très grande gravité si le pouls devient fréquent, petit, et si le hoquet se manifeste.

Dans des conditions opposées, lorsque la gangrène de cause externe et peu étendue existe chez un individu bien portant, on observe, au moment du travail qui préside à l’élimination des eschares, une véritable fièvre dont l’intensité est souvent devenue menaçante.

La mort dans la gangrène peut survenir par des mécanismes différents.

On la voit succéder tantôt à Y intensité de la gangrène, tantôt à une adynamie profonde qui se manifeste quand la gangrène est confirmée, tantôt enfin à l'épuisement qu’entraîne une abondante suppuration. Des vaisseaux volumineux ouverts a la suite d’une eschare suffisent à amener une hémorrhagie mortelle. Maisonneuve a, dans ces derniers temps (1), appelé l’attention 'sur une forme de gangrène qu’il appelle foudroyante! Cette gangrène traumatique s’accompagnerait d’une prompte décomposition qui donnerait lieu à la formation de gaz putrides. Une partie de ces gaz prendraient naissance dans l’intérieur des veines par la décomposition des caillots sanguins, puis ces gaz se mêleraient au sang liquide et amèneraient une mort comme celle qui succède à l’introduction de l’air dans les veines. En indiquant ces résultats d’une façon conditionnelle, nous exprimons des doutes sur ce mécanisme de la mort, car il

manque au travail de Maisonneuve un nombre suffisant de preuves anatomiques.

Diagnostic. - Quand la gangrène apparaît avec les caractères nettemen tranches que nous lui avons assignés,! le diagnostic n’offre aucune difficulté. Mais il n est pas aussi facile de reconnaître le début de la gangrène et de la distinguer à cette époque de diverses autres affections.

e,st s'"' 00 P°mt fluo '“us voulons appeler l’attention du lecteur.

Le chirurgien devra d’abord se tenir en garde contre certaines colora-

desTn'm r i t0pi‘|UeS’ eamm° les Postions de plomb, ou

a u’ "n ‘ 10,18 c“hï"!ot"lues' En général, ecs dernières, même lesquelles s accompagnent de phlyctènes, sont facilement reconnaissables à

O Gazelle médicale, 1S53, p. 592.

PE L’INFLAMMATION ET PE SES CONSÉQUENCES

leur extension sans limites précises, et à leur coloration, qui est loin de ressembler tout a fait aux colorations gangréneuses.

Mais le chirurgien éprouvera parfois do l’embarras à séparer certaines gangrènes des muqueuses des affections diphthéritiques. L’étude de la diphthérite, si complètement faite par Bretonneau et Trousseau, a surtout dirigé vers cette dernière maladie l’attention des médecins. Cependant il est possible de signaler de bons caractères différentiels entre ces deux ordres de phénomènes morbides. Les plaques diphthéritiques, comme les plaques gangréneuses, sont nettement circonscrites, d’un blanc grisâtre ou jaunâtre, et dépourvues de sensibilité. Mais les pseudo-membranes de la diphthérite diffèrent des plaques gangréneuses à leur début par un défaut de résistance. Ainsi les plaques diphthéritiques touchées avec l’extrémité d’un stylet se laissent pénétrer avec la plus grande facilité. En frottant avec un linge sec la substance des pseudo-membranes, on les enlève en grande partie et l’on met à nu un tissu rouge, granuleux, souvent saignant. Il n’en est point de même pour les plaques gangréneuses : à leur début, elles sont encore organisées et conservent une résistance très notable ; aussi la pointe d’un stylet ne peut les traverser. Des frictions légères, laites avec le bout du doigt entouré d’un linge, n’enlèvent aucune pellicule. Ces caractères si marqués au début des deux affections s’effacent plus tard, quand les eschares ramollies tombent en détritus; mais alors le diagnostic n’offre plus aucune difficulté. On doit ajouter encore, parmi les caractères des affections diphthéritiques et gangréneuses, l’absence, chez les premières, de ce travail qui préside à l’élimination des eschares.

A la suite de certaines contusions, des plaies d’armes à feu ou des ligatures d’artères, on observe quelquefois un anéantissement absolu des principaux phénomènes de la vie, tels que la chaleur, le mouvement, la sensibilité, les battements artériels ; mais ce n’est point la gangrène, comme nous allons le voir. Cette sorte d’asphyxie locale se peint bien avec tous ses caractères dans une observation souvent citée de G.-M. de la Motte (1), et dont nous allons reproduire les principaux traits.

Obs. — Au mois de juin 1686, le valet d’un billard de cette ville reçut un coup de bâton sur la partie externe de l’avant-bras du côté droit. Ce coup fut donné d’une si grande force, qu’il causa une contusion qui s’étendit depuis le coude jusqu’au poignet. La douleur fut aussi violente qu’on peut le supposer. Ce malade vint le lendemain consulter de la Motte. La couleur de la main était à peine changée ; mais, dit de la Motte, je la sentis ■ très froide en la touchant, et en lui pinçant la peau à l’extrémité des doigts, je la lui arrachai. Je lui donnai plusieurs coups de lancette sans qu’il les sentît, dont un traversa la main sans qu’il en sortît une seule goutte de sang. Des fomentations et des cataplasmes chauds et légèrement excitants ramenèrent la chaleur et le sentiment dans l'avant-bras, jusqu'au

(I) T rciilé complet de chirurgie, Zr édit., t. II, p. 317.

poignet. Rien ne changea dans Tétât de la main pendant dix jours, mais au bout de ce temps on commença à s’apercevoir de quelque chaleur à la main, qui reprit peu à peu sa température et sa vie. Deux doigts seulement restèrent repliés, les autres ne conservèrent que peu de mouvement, et la main même ne put pas se bien dresser.

Il suffit de citer ce fait pour voir quels sont les traits qui le séparent de la gangrène.

La ligature des principaux troncs vasculaires d’un membre entraîne assez souvent à sa suite un refroidissement notable et momentané des parties; autour des plaies d’armes à feu, enfin, les tissus sont parfois flasques, refroidis, dans un état de stupeur locale. Mais on a dû remarquer que dans cette stupeur locale il n’y a point de changement dans la couleur de la peau, 1 épiderme ne se détache point sous forme de phlyctènes, enfin les parties ne répandent aucune odeur mauvaise.

Il ne suffit pas pour le diagnostic de montrer qu’il s’agit d’une gangrène ; il importe encore d en préciser les limites. Si le cercle rouge qui borde Teschaie et en indique 1 élimination n’est point encore marqué, ce diagnostic ne peut avoir rien de précis, et c’est dans la cause de la gangrène ou dans 1 état des parties voisines qu’il faut rechercher des éléments de jugement; si le sillon qui sépare le vif du mort est tracé, il reste encore à trouver la profondeur de l’eschare. Quelques chirurgiens ont proposé, à cet effet, de la traverser par une aiguille à acupuncture : le chemin fait par l’instrument jusqu a ce que le malade accuse de la douleur indique approximativement 1 épaisseur des parties mortifiées. Mais certaines conditions anatomiques peuvent ôter à ce procédé d’exploration sa valeur diagnostique, et nous pensons que son utilité est assez contestable.

Pronostïc.— Le pronosticdeffi gangrène varie suivant mille circonstances 1 i es ort difficile de préciser. La nature septique delà gangrène Texrcmo jeunesse ou l'Age avancé des sujets, l'altération de leur constitu- ’ sonl auti,nt 'le conditions fâcheuses. Suivant le siège de la gangrène

Ain* la gangrène de la peau, de l! Æ au pourtour V < e qU’a Cause des difformités qu’elle amène

qui jouissent M *“ d°igtS’

A h une grande mobilité. En effet, les cicatrices qui succèdent

I" rrl °eS °riflces ou immobilisent les doigts, les or-

aine tut u T d PrOVOqUe le sphacèle pour détruire eer-

iZu-eTe est ntS TTû *?*“ érectiles de •» P*»»- U gangrène, reuse. Il sutlii , Prc on e, quoique très peu étendue, devient dange-

ment détruits nou.Ô 'Y'1'1 "" "!uscle ou qu’un tendon soient partielle- Le voisinage ,iPç r '• '’<îne des m°uvements devienne considérable, la chute d'eschares s T ° l0"S T* CCTb,i"es «angines fort graves : ainsi à

dans que qûes*r,’è , m* du ««"«•>> P« exemple, on a vu I Ohm cas 1 ouverture de l'article. Enfin, les gangrènes plus pro-

90 de l'inflammation et de ses conséquences.

fondes, exigeant quelquefois l'amputation du membre, comptent parmi les plus sérieuses.

Traitement. — Les illusions thérapeutiques les plus grandes ont de tout temps régné dans le traitement de la gangrène, et c’est à elles qu'il faut rapporter la vogue de certaines médications vantées à outrance. Le chirurgien prémuni contre de semblables idées doit se rappeler que l’expectation, dans la majorité des cas, est suffisante, et qu’il n’est point en notre pouvoir d’arrêter le développement de la gangrène ni de favoriser la chute des eschares. Nous faisons tout de suite ces réserves pour établir que, dans la majorité des gangrènes de cause externe, le mieux est de savoir attendre. Les chirurgiens n’ont pas toujours pensé de même, et l’exposition qui va suivre en fournira la preuve.

Le traitement de la gangrène est général et local.

A. Traitement général. — Quelques chirurgiens, ajoutant foi aux pro-

priétés antigangréneuses de certaines substances, en ont lait la base du traitement général de toutes les gangrènes. C’est le quinquina qui a eu, sous ce point de vue, la plus grande vogue. Préconisé d’abord comme spécifique de la gangrène, en Angleterre, vers 1715, par un chirurgien nommé Rushworth, le quinquina jouit pendant quelque temps d’une certaine faveur dans ce pays. 11 arrêtait, dit-on, les progrès de la mortification et hâtait la chute des eschares. Mais cette spécificité du quinquina, d’abord mise en doute par Quesnay, fut hardiment combattue par Sharp et Percival Pott, et il est assez curieux de noter que c’est en Angleterre qu ont eu lieu les plus vives attaques contre les propriétés antigangréneuses du quinquina. Ce médicament ne doit rester dans la thérapeutique de la gangrène que comme un des agents de la médication tonique ou un antipériodique puissant, et il n’est recommandé que dans les cas où il iaut soutenir une constitution épuisée ou combattre certaines gangrènes liées a une fiè\ re intermittente pernicieuse, comme dans un cas cité par Marjolin (lj. Ce que nous venons de dire du quinquina peut en partie s appliquer a 1 opium, que vantait P. Pott, ou au camphre, recommandé par Pouteau.

Le rôle du chirurgien doit donc se borner à combattre les symptômes prédominants. Si la fièvre de réaction inflammatoire était trop intense, une légère émission sanguine pourrait être nécessaire, surtout dans ces gangrènes de cause externe qui ne sont liées à aucune altération de la constitution. Mais le plus souvent on aura à combattre 1 atome par un régime nourrissant et par les divers éléments de la médication tonique. Les vives douleurs qui accompagnent certaines formes de gangrené sont apaisées par l’usage de l’opium. Toutefois il ne faut se servir qu avec modération d’un médicament essentiellement débilitant.

B. Traitement local. - Ce traitement local eomprend plusieurs indications qui correspondent assez bien aux diverses phases de la gangrené.

1" Il faut d’abord s’opposer au développement de la gangrène. Cette pre*

(I) Dicliormah'C en 30 volumes, art. Gangrène.

mière indication sera mieux saisie dans Fhistoire des diverses espèces de gangrène; nous ne devons en dire ici que deux mots en citant quelques exemples. Ainsi Fou pourra éviter les gangrènes par compression en surveillant Inapplication des appareils, en faisant changer souvent la position du malade, etc. Des embrocations chaudes, des frictions, etc., etc., peuvent aussi ranimer la circulation dans un membre où elle va s’éteindre par le froid, etc., mais on ne peut guère compter sur la plupart des autres moyens. Il faut rejeter absolument de la pratique ces scarifications préventives que conseillaient les anciens, et dans lesquelles ils plaçaient des i substances que leur odeur aromatique recommandait comme antiputrides, i Aujourd’hui ces scarifications ne peuvent être indiquées que dans les cas i où la gangrène s’accompagne de la production de gaz fétides qui s’infiltrent suivant les gaines celluleuses, comme déjà Richter l’agit remarqué. Alors les larges débridements qui donnent issue au gaz sont véritablement utiles.

2° La deuxième indication du traitement local consiste à borner l’exten-

sion du mal. Nous avons dit quelle était notre opinion sur l’action du quinquina pris à l’intérieur ; de même, en applications topiques, il est sans eftet. G est surtout la cause qu’il faut faire disparaître; mais dans certaines gangrènes humides, sous 1 influence de circonstances hygiéniques mauvaises, on a retiré quelques bons effets de l’application du fer rouge. Le fréquent et précieux usage que nous en avons vu faire nous porte à recommander ce moyen dans les gangrènes humides, fétides, qui succèdent à des inflammations, à des contusions, à des causes enfin qu’on peut appeler externes. Nous n hésiterions point à le porter au sein de ces clapiers gangréneux qui sécrètent des gaz septiques. Le fer rouge forme des eschares sèches, il détruit 1 odeur si repoussante des parties gangrenées, et il modifie remarquablement, selon nous, les plus fâcheuses conditions locales.

3" La troisième indication, c’est de favoriser la chute des eschares. Ici encore la puissance du chirurgien est bien limitée. Toutefois, si l’élimination des eschares s’accompagne d’une trop vive réaction inflammatoire avec gonflement et rougeur des parties, on se trouve bien d’appliquer autour des eschares quelques sangsues et des topiques émollients; si, au con traire, la chute des parties sphacélées se fait attendre, on pourra exciter 1 inflammation éhmmatrice par quelques topiques légèrement n niants, comme le baume d’Arcæus et le styrax, etc., etc.

A celle période de la gangrène, les eschares gênent souvent le malade a l odeur repoussante qu’elles répandent autour de lui et par les sucs t . les qh elles versent sur sa plaie. Si la disposition des parties le permet et si les eschares sont suffisamment limitées , on peut les exciser en g a ule partie Dans tous les cas, on parvient assez facilement à détruire ct eniIaiSe Ur deS|eS?hareS cn ,es couvrant de poudres aromatiques cas où le^r ?rn qUld6S (lésinl'cctanls. On a conseillé, dans les

ch ,Z 1 — °CCUpe l°ULUn membrc’ de Pratiquer à travers les es-

aits des incisions profondes que l’on remplit de charpie imbibée d’une

PE L’INFLAMMATION ET PE SES CONSÉQUENCES

solution d’alun, (le chlorure de sodium et d’azotate de potasse. On parvient de la sorte à transformer ces parties en véritables membres momifiés, dont l’odeur n’a rien d’insupportable pour le malade.

A la chute des eschares, on trouve une plaie tantôt granuleuse et vermeille, tantôt sans vitalité suffisante. Il faut ensuite faire cicatriser celte plaie en suivant les moyens que nous indiquerons à l’article Plaies.

Les règles générales que nous venons de poser, et qui, en résumé, consistent surtout à attendre la chute des eschares en la surveillant, souffrentelles quelque exception lorsqu’il s’agit du sphacèle complet d’un membre? La pratique des chirurgiens a souvent varié dans ce cas, et nous pensons I qu’il n’est guère possible de tracer ici des préceptes absolus. Certes si la gangrène qui envahit un membre se limite promptement, il n’y a pas grand danger à attendre, mais combien la position du chirurgien devient plus embarrassante lorsque la gangrène marche rapidement et tend à envahir le tronc. Une conduite hardie est quelquefois justifiée alors, et c’est en agissant de la sorle que Jules Roux(l) sauva la vie d’un individu en lui enlevant le bras, quoique la gangrène ne fût point limitée. On voit donc, par la comparaison des cas extrêmes, combien il est difficile de poser des règles générales.

Mais en dehors de ces conditions, lorsque la gangrène est limitée et qu’il ne reste plus d’espoir de conserver le membre, faut-il amputer? Réduite à ces termes, la question peut être mieux examinée. Hippocrate am- \ putait largement dans la gangrène ; Celse conseille de se rapprocher du vif, et déjà Archigène ampute dans le vif après avoir lié le membre. On voit donc le problème résolu dès une antiquité fort reculée. Mais pourquoi préférer telle ou telle sorte d’amputation? De nos jours, ceux qui conseil- I lent d’amputer dans le vif, au-dessus de la gangrène, avancent que cette amputation débarrasse promptement le malade d’un membre infect et cause d’épuisement; ils ajoutent que l’amputation donne lieu à une cicatrice régulière qui permet une application facile des appareils prothétiques. Ces raisons sont excellentes, sans doute, mais il s’agit de savoir si il l’amputation entraîne moins de dangers que l’élimination spontanée. Or, l devant la gravité bien connue aujourd’hui des amputations, on n’hésite point à se ranger à l’opinion des auteurs du Compendium de chirurgie. Ceshabiles chirurgiens ont savamment exposé et débattu les questions relatives à l’amputation dans la gangrène, et ils concluent à attendre, dans lesgangrènes limitées, la chute spontanée du membre. Ce membre sera d’ailleurs placé dans les conditions de momification que nous avons rappeléesplus haut. Tout en rejetant l’amputation au-dessus de la gangrène, on peut hâter la chute du membre en coupant les os dans l’interligne qui sépare le vif du mort, lorsque cet interligne permet le passage d’une scie. C’est 1 amputation quepratiquaientsans doute beaucoup de chirurgiens anciens; maison doit prévoir tout de suite (pie rarement on aura la possibilité d amputer.

(1) Gazette medicale, 1841, p. 20.

Si l’épuisement progressif du malade, une suppuration abondante ou une fétidité excessive enjoignaient au chirurgien de recourir promptement à une amputation, c’est au-dessus de la gangrène qu’il faudrait la pratiquer.

Le mode d’amputation sera déterminé par des circonstances toutes locales.

ARTICLE IX

§ Ier- — Gangrènes directes.

Ce sont celles où les éléments anatomiques des tissus malades sont directement détruits; nous comprenons sous ce titre : 1° la gangrène par contusion; 2° la gangrène par compression ; 3° la gangrène par les caustiques; k° enfin celles parle feu et par le froid.

1° Gangrène par contusion.

La confusion peut produire la gangrène primitivement ou conséculivcment. Tantôt elle désorganise les tissus immédiatement, et le sphacèle n a point alors de phénomènes précurseurs; tantôt la gangrène survient apres cet état de stupeur locale signalé plus haut sur le malade de de la lotie, ou bien enfin elle reconnaît pour cause une inflammation consécutive a la confusion. Nous parlerons seulement, dans cet article de la contusion qui amène une désorganisation immédiate.

vorthi'T ‘ ~ ^ mécanisme dc gangrènes par contusion est très Vc riable. Lu corps mu par une grande puissance ou animé d’une vitesse

considérable détruit par attrition les tissus qu'il frappe : c’est linsi qu agissent les projectiles des armes à feu. D’autres fois les tissus sont saisis et broyés entre deux forces qui agissent en sens contraire : c’est le mécanisme des gangrènes par morsure. Enfin, une seule force d’une en( 1 gic moindre que celle des armes à feu peut sphaeéler les tissus lorscruc

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U cicatrisation dc la plaie qui en résulte s'effectuent comme nous 1 avons indiqué à l'article Gabghène m génékal.

9Ù DE ^INFLAMMATION ET DE SES CONSEQUENCES

Si lii contusion a mortifié les tissus profonds, sous-aponévroliques, des phénomènes extrêmement graves surviennent. En effet, l’altération putride des tissus réduits en bouillie et du sang épanché ne tarde point à amener une tension œdémateuse des parties avec une coloration d’un brun jaunâtre de la peau, sur laquelle se dessinent, suivant le trajet des veines, des lignes violacées; souvent des gaz prennent naissance et se reconnaissent à une crépitation profonde qui envahit rapidement des parties éloignées du siège du mal. Ainsi se propage cette forme de gangrène qui peut, suivant Maisonneuve, sc terminer par l’introduction de gaz fétides dans les veines. Les parties qui entourent les points directement sphacélés restent parfois dans un état de stupeur locale ou se laissent promptement envahir par la gangrène. Les symptômes généraux, soit de réaction inflammatoire, soit de prostration, sont aussi profondément marqués dans cette forme de sphacèle.

Pronostic. — Il est urgent, pour le pronostic, de bien distinguer les deux formes de la gangrène par contusion, la gangrène primitive ne possédant point la gravité de la gangrène consécutive.

Traitement. — Si la gangrène est sus-aponévrotique, on confiera à la nature l’élimination de l’eschare, et l’on surveillera, comme nous l’indiquerons plus loin, la cicatrisation de la plaie. Si, au contraire, la contu-» sion est profonde, sous-aponévrotique, la conduite à tenir est des plus difficiles. Le repos absolu de la partie contusionnée, une médication antiphlogistique très énergique, doivent servir de base au traitement préventif île cette forme de gangrène. Si, malgré cela, les parties se tuméfient, deviennent très douloureuses, semblent enfin être menacées de sphacèle, nous croyons qu’il faut procéder par de larges incisions à leur débridement. S’il s’agit d’un membre et que la violence de la contusion et la marche des symptômes indiquent un broiement profond des tissus, il faut procéder à l’amputation immédiate aussitôt que la stupeur primitive du blessé sera dissipée.

2° Gangrène par 'compression.

La gangrené par compression est celle qui résulte de l’action lente j et continue d’un agent qui comprime avec force un point limité du corps.

Étiologie. — Une cause assez fréquente de gangrène par compression, c’est l’application d’appareils à fractures qui appuient inégalement sur certains points du corps, comme les saillies osseuses, par exemple. Nous avons vu une vaste gangrène détruire toutes les chairs du mollet, chez un homme auquel un inventeur d’appareils en avait appliqué un pour une fracture de cuisse. C’est dans les points ou la peau est voisine des os, comme au niveau du poignet, qu’il biut craindre surtout 1 application d appareils trop serrés. Il faut se rappeler encore qu’un simple bandage compressif trop fortement roulé sur un membre peut le mortifier aussi, comme dans

un cas cité par Boyer (1). La gangrène par compression survient souvent dans un déeubilus prolongé sur les points saillants du corps. Aussi le sacium, le grand trochanter, les épines iliaques postérieures et supérieures, l’épine de l’omoplate, l’olécrâne, le talon, sont des points plus exposés que d’autres aux gangrènes par compression.

Mais il faut tenir compte ici de 1 action si puissante des causes prédisposantes. Un individu sain et robuste pourra sans danger rester longtemps dans le décubitus dorsal; mais si le malade est sous l’influence d’une fièvre typhoïde ou de cet état adynamique assez fréquent] chez les vieillards souffrants, si les téguments sur lesquels le décubitus s’exerce sont souillés par l’urine et les excréments, si enfin on néglige les conditions de propreté, la gangrène survient avec une facilité bien plus grande. La ligature d’une artère principale, sans amener par elle-même la gangrène diminue assez ^vitalité des tissus pour que la compression, même légère, d un des points du membre, y produise du sphacèle.

Symptomatologie.— Le travail de mortification ne s’établit pas de la même manière dans tous les cas. Tantôt la mortification survient sans inflammation préalable ; la partie comprimée devient d’un rouge violacé mais sans chaleur, sans gonflement, puis bientôt à son centre on aperçoit une petite eschare grise qui passe au noir et ne tarde point à envahir toute la surface d un rouge violacé. Tantôt c’est une (légère phlogose sollicitée pai le contact des matières irritantes, urines et matière! fécales oui marque le début de la maladie. Une rougeur érysipélateuse suivi’e de P, yCleUCS sc montre d’abord, puis le derme, comprimé et enflammé s ulcéré et se sphacèle dans certains points. Le résultat de ces lésions

bords de UidclrV,' quVg^uf en* profit

■me suppuration abondante et fétide, donnent à celte^nvTV0'’^1'11'08’

gravité. Mais c’est surtout au sacrum que cette gang * et^Te' 8 tement mortelle On «ut mm i„ V ,. P 1bltncpeut être promp-

fermée en arrière d" CanaI ^ n’est

tissu fibreux. La compression mortifie PGU epaisse f,e peau et de

canal sacré et le prolongement de la dure-mère™ 1 Hnchn M™1 m°Ile dU s enflamme : de là une méningite mil ‘ <lchn0Kle> mise a nu,

rapidement périr les malades.8 * iw"l>age de bas en haut et fait

Tuai tement. Le traitement doit surtout consister •, grenc. S'agit-il d'appareils à fractures on su™ e s T® la **»-

SOm ,c"r application sur les points des membres où ii^vb t f'"8 *raml osseuses, car la gangrène arrive souvent dans 0^1 **,llie5

mssivc rapidité. Les malades affaibli, 1 s ,,vec "ne <»-

décubitus dorsal devront être l'obiel , 5 rcP06enl éonslammenl dans le

eue 1 objet de soins continus do propreté. C'est

(U Loc. cil., t. i,p. i36.

96 de l’inflammation et de ses conséquences.

alors qu’on usera de certains lits mécaniques, des coussins à air, et qu’on changera souvent la position du malade. Si l’on constate un commencement de rougeur violacée des parties, on devra les lolionner souvent avec quelques décoctions aromatiques et excitantes, et les éloigner du contact des matières fécales par l’application de plaques de diachylon.

Si toutefois la gangrène survient, le chirurgien devra, par tous les moyens déjà indiqués, faciliter et surveiller l’élimination des eschares. Le précepte général consiste à laisser la partie atteinte de sphacèle libre -de toute compression.

3° et 4° Gangrène par les caustiques, par le feu, par le froid.

Nous allons dire ici quelques mots de la gangrène que produisent les caustiques ( gangrène par caustication , Gerdy), mais nous renvoyons aux articles Brulure et Gelure tout ce qui est relatif à la mortification par le feu et par le froid.

Étiologie. — Les caustiques qui mortifient nos tissus appartiennent à diverses espèces chimiques : ce sont des acides concentrés, tels que les acides sulfurique et nitrique ; ou des alcalis puissants, comme la potasse, la chaux, l’ammoniaque; ou certains composés métalliques, comme le chlorure d’antimoine, le nitrate d’argent, etc. Nous ne pouvons passer en revue tous ces caustiques, mais nous ferons remarquer qu’ils se présentent sous plusieurs formes, liquides, demi-liquides, solides, qui concourent à étendre ou à diminuer leur action. On trouvera dans les différents traités de médecine opératoire des considérations étendues sur ces divers caustiques que le chirurgien emploie si souvent.

Symptômes. — L’application des caustiques énergiques fait naître une douleur en général très intense; mais avec certains caustiques cette douleur s’arrête aussitôt. Ceux qui détruisent promptement les tissus, qui se limitent facilement et ne fusent point, laissent s’éteindre vite la douleur. Nous avons souvent vu la cautérisation par l’acide nitrique uni à la charpie donner lieu à une douleur vive, mais qui disparaissait très promptement. Chaque caustique produit des eschares de couleur et de consistance différentes : ainsi l 'acide nitrique donne lieu à une eschare jaune, friable, comme parcheminée, bien circonscrite; Y acide sulfurique, à une eschare gris de fer, demi-coriace, profonde, mais bien limitée ; Y acide chlorhydrique, aune eschare blanche et dure; la potasse caustique, & une eschare noirâtre et ramollie ; le nitrate d’argent, à une eschare peu étendue, blanche sur les plaies, noire sur la peau; le nitrate acide de mercure, a une eschare plus profonde, demi-molle, d’un rouge sanguin sur l’épiderme, grisâtre sur les plaies; l’eschare du chlorure de zinc est blanche, très dure et assez épaisse; celle de l 'oxyde arsénieux , livide et dure; celle du chlorure d’antimoine,

blanche et molle.

L’élimination des parties mortifiées se fait plus ou moins promptement,

suivant les caustiques. Quelquefois le travail de cicatrisation se produit au-dessous de l’eschare, et à la chute de la partie mortifiée on trouve une cicatrice.

Traitement. — Il doit consister dans l’enlèvement prompt de la substance caustique, dont on cherchera à neutraliser l’action par des lotions alcalines s’il s’agit d’un acide, et acides s’il s’agit d’un alcalin. D’ailleurs on ne changera rien au traitement habituel de la gangrène.

§ H. — Gangrènes indirectes.

Nous décrivons sous ce titre celles qui prennent origine, soit dans un obstacle matériel à la circulation sanguine, soit dans un arrêt de l’influx nerveux. On peut distinguer plusieurs variétés du premier groupe, suivant que 1 obstacle siégé dans la circulation artérielle, veineuse ou capillaire.

1° Gangrène par obstacle à la circulation artérielle.

On peut en décrire au moins deux variétés : la gangrène après la ligature des artères , çt la gangrène par embolie. J

1 La gangrène survient quelquefois après la ligature d’une artère Elle se montre plutôt après la ligature faite pour une plaie artérielle qu’àprès celle qu’on pratique pour guérir un anévrysme. C’est que dans ce dernier cas la circulation collatérale a, durant l’évolution de la maladie eu le temps de se développer.

Cette gangrène, générale ou partielle, éclate à une époque plus ou moins éloignée du moment de l’opération. Ainsi après la ligature d’un rone artériel on constate souvent une augmentation dans la température de la partie sous-jacente au point où le vaisseau a été lié. Cela résulte es efforts qui se produisent dans le système capillaire pour le rétablisse-

table de TT ^ T ^ ^ eff°rtS S°nt contrariés> ™ abaissement notable de la température succède à l’augmentation primitive de la chaleur •

:Srertaib P0!ntSidC k PeaU pCTdenl coloration et S

nsi lui lié . cest un sphacele plus ou moins étendu. Mais quelcmefois h parue reste fro.de après la ligature; la vie ne cherche pas à sVman Z ste et la gangrène survient très rapidement. ter ’

^ Nous reviendrons sur quelques détails de cet accident quand nous traiterons la question des ligatures d’artères.

tJ;,îleXpéTnCe autorise à admettre une autre forme d’oblitération ar-

sutate de, a ,rnne , qUe‘qUCf0is à la C'est l'oblitération

ubiie des artères par des concrétions iibrineuscs détachées de leur lieu

division’’' i ™Sportécs par lc courant sanguin vers un point de quelque msion artérielle secondaire, où elles s’arrêtent. 1 q

in i;1 ,°n lrouvc l*ans quelques travaux antérieurs à ceux de Virchow nue indication sommaire de faits analogues, c'est à l'éminent professeur de

DE L’INFLAMMATION ET DE SES CONSEQUENCES

Berlin qu’il faut rapporter l’honneur d’avoir nettement établi le mécanisme de cette oblitération artérielle subite. — Virchow a donné le nom à' embolie à ce genre de lésion, et celui d 'embolus au corps obtu-

rant.

Anatomie et Physiologie pathologiques. — On a d’abord démontré que des corps solides peuvent se produire dans le système artériel, y devenir libres et être entraînés vers un point éloigné de leur siège primitif.

Ces corps obturants sont des concrétions fibrineuses récentes ou anciennes, parfois assez organisées pour représenter de petits polypes globuleux, ou bien des collections athéromateuses qui se sont ouvertes dans le vaisseau, ou de véritables caillots sanguins développés autour de plaques athéromateuses soulevées. Ces masses plus oit moins solides ont été trouvées tout à fait libres à l’intérieur des vaisseaux, et dans Ce cas elles ‘ont pu cheminer jusqu’à une distance assez grande, comme ie prouvent dés expériences de Virchow, qui, ayant introduit chez un chien, par la carotide jusque dans l’aorte, un morceau de caoutchouc, le retrouva plus tard dans l’artère axillaire,

C’est dans le cœur gauche, et en particulier sur la valvule mitrale,

qu’on trouve le point de départ le plus fréquent des corps obturants produits sous l’influence d’une endocardite exsudative. Leur volume et leur forme sont très variables ; leur coloration est ordinairement blanche, rosée ou jaunâtre ; leur consistance est fibrineuse, quelquefois crétacée, et dans quelques cas assez molle, lorsque, par exemple, l’embolus est ramolli à

son centre,

Il est rare de trouver un seul embolus. Le plus souvent il se produit des obturations successives, soit dans la même artère, soit dans des vaisseaux différents. L’artère le plus souvent obturée est l’artère cérébrale moyenne, et de là des phénomènes qui ont une grande ressemblance avec ceux de l’apoplexie. Les artères des membres sont moins souvent, oblitérées, mais c’est ce dernier cas qui doit particulièrement nous occuper ici.

Le point où s’arrête le caillot obturant est déterminé par certaines circonstances anatomiques telles que la bifurcation de 1 artère, 1 émergence d’une branche principale, le rétrécissement du vaisseau au point où il s’infléchit, soit pour traverser une aponévrose, soit pour pénétrer dans un

organe. „ .

Le premier phénomène qui résulte du transport d une parcelle fibrineuse cri un point éloigné du système artériel, c’est l’arrêt de la circulation au-dessous du point obturé. Le sang se coagule dans le Vaisseau audessus de l’embolus, jusqu’au niveau de la première Collatérale, tandis qil’au-dessous du point obturé l’artère se vide et se rétracte.

1 Au début, le Corps obturant n'exerce sur les parois artérielles qu’une inlluence mécanique. Il ne contracte d’abord aucune adhérence avec la membrane interne de l’artère, et si l’on vient à inciser le vaisseau, On constate l’intégrité de scs tuniques. Peu à peu il se forme au-dessus et autour dé l’embolus une coagulation consécutive, et des adhérences s’établissent

racc la tunique interne. La membrane externe de l’artère finit à son tour pai s enflammer, s épaissir, et contracter des adhérences avec la gaine et les tissus du voisinage. L’artérite qui survient alors est un phénomène secondaire.

La formation et 1 organisation de 1 embolus s’accompagnent de phénomènes vaiiahles suivant que la circulation se rétablit ou cesse complètement. Dans ce dernier cas, que nous avons particulièrement en vue ici la gangrène survient avec promptitude.

Symptomatologie. — L’oblitération artérielle par un embolus s’annonce par des fourmillements et par un engourdissement pénible. A ces sensabons succèdent bientôt des douleurs lancinantes très aiguës et souvent même intolérables. Le membre devient pâle ou livide et d’aspect cadavéreux; la température s’abaisse; les mouvements sont moins faciles quoique la sensibilité ne soit pas abolie; les battements artériels ne se constatent plus ni dans les divisions du tronc obturé, ni dans ce tronc meme au-dessous du point occupé par l’embolus. On sent au-dessus de ce

leur aitère qU1 f0rme Un GOrdon dur> 1>0llIant sous le doigt, indo-

Tous les signes que nous venons de rappeler se montrent subitement, dentée S0Udameté des Phénomènes doit mettre sur la voie de l’acci-

II peut survenir secondairement une artérite, dont nous n’avons pas à nous occuper ici. 1 dS d

Quand, malgré la persistance de l’embolus, la circulation se rétablit les phénomènes d.sparaissent peu à peu. Ainsi l’aspect cadavérique du embre s efface, le pouls se montre de nouveau, mais filiforme et à

façon incomplète ' en,i" f0neB°“ “ ^tement et d’une

Si la circulation est définitivement arrêtée, le membre prend une teinte ude générale ou par plaques. Une certaine tuméfaction l'envahit- 1ère

des eselvirp* nndn . 1 1 J ms d survient des phlyclènes

ues cscnaies, enfin tous les symptômes innnv ,i„ i„ , J ULb,

plusieurs formes de sphacèle îTt loc*Ui de la gangrené. On constate sèche ou humide- maisï-tuanl. ? est S<inéralc ou P^Mle,

t • r°’ - ^ «»** pi^r-Tpl“ dcs ;:,ente encorc

• n y a aucun traitement rationnel à opposer à la gan-

UE l’inflammation et de ses conséquences.

grène par embolie. On a conseillé de faire usage des préparations alcalines, mais leur action est loin d’être démontrée. On se bornera à régulariser les fonctions cardiaques par le régime, l’emploi de la digitale, l’absence de toute émotion morale vive. On traitera l’artérite consécutive, comme nous le dirons à l’article Inflammation des artères.

Beaucoup d’auteurs ont mal apprécié le mécanisme de la gangrène dans les cas où elle coïncidait avec une suspension brusque de la circulation veineuse. Il faut donc en appeler à l’expérimentation et aux faits. De curieuses expériences de Lower (1) ont montré que les ligatures des plus grosses veines n’amenaient, chez les chiens, qu’une infiltration séreuse considérable des tissus ou des épanchements dans les cavités splanchniques, et non la gangrène. La ligature des veines jugulaires, faite par Lower chez les chiens, n’a jamais produit de sphacèle. Des faits assez nombreux, où les chirurgiens ont cru devoir porter la ligature sur de grosses veines, n’ont que fort rarement été suivis de mortification. C’est que la circulation veineuse collatérale est très multipliée. Aussi peut-on dire d’une façon générale que les ligatures simples des veines ne produisent point la gangrène.

Toutefois on a cité certains cas où le sphacèle semblait reconnaître pour cause l’arrêt de la circulation veineuse. Tel est ce fait de Van Swicten (2), relatif à un jeune homme ivre qui s’endormit appuyé sur une fenêtre, et dont les membres inférieurs, étreints par des jarretières trop serrées, se gangrenèrent. Cette observation assez extraordinaire montre seulement une constriction du membre assez forte pour arrêter toute la circulation veineuse et la circulation capillaire, mais elle ne peut etic invoquée pour établir le mécanisme de cette gangrène. François n’a trouvé qu’un cas de gangrène spontanée qu’il lui fût possible de rapporter a des oblitérations veineuses.

De l’ensemble des faits observés, il résulte : 1° que la ligature iso ee des grosses veines ne produit que très rarement la gangrène ; 2° que la gangrène peut survenir dans les cas de compression circulaire qui arrête complètement la circulation veineuse sans interrompre la circulation

2° Gangrène par arrêt de la circulation veineuse.

comprimées par des succède aux ligature rise la mortification.

(1) Traclalus de corde, etc., 1669, p. •123-124.

(2) Commenlaria in II. Bocrhaavii Aphor., t. J, p. t><J

Symptomatologie. — Les principaux symptômes de celle sorte de gangrène sont d’abord une tension œdémateuse de la partie, qui peu à peu perd sa coloration, devient violacée, livide, se refroidit et meurt. C’est la formejhumide de la gangrène qu’on observe alors.

Traitement. — Il doit consister à faire disparaître le plus tôt possible l’étranglement qui arrête la circulation veineuse; mais ce résultat n’est pas toujours possible à obtenir, et l’on est alors forcé de rester témoin impuissant de la maladie. On peut conseiller, sur les membres distendus par cet œdème, quelques scarifications qui laissent couler du liquide, et cet écoulement retarde le développement de la gangrène.

3° Gangrène dans l’athérome artériel, dite gangrène spontanée.

On désigne sous ce nom une gangrène qui survient d’ordinaire aux extrémités, sans cause apparente extérieure, et reconnaît pour origine quelque ai 1 et de la circulation produit par l’athérome des artères. Cette gangrène a encore été appelée sénile , parce qu’elle survient le plus souvent chez les vieillards; mais il y a d’assez nombreuses exceptions à cette règle. On la trouve désignée sous le nom de gangrène sèche , à cause de la momification habituelle des tissus sphacélés, ou de gangrène chronique , à cause de la marche lente de la maladie. Mais sous ces différents noms on a souvent confondu plusieurs sortes de gangrènes.

Étiologie. — Cette gangrène, au dire de P. Pott, serait plus fréquente chez 1 homme que chez la femme, et il signale à cet égard un rapport de , a \ La vieilIesse amène des conditions de nutrition qui favorisent le développement de cette maladie, mais le jeune âge et l’âge adulte n’en sont point exempts. On a dit qu’une nourriture trop succulente pouvait

produire cette gangrène, etJeanroyl’a décrite sous le nom de gangrène des gens riches. * a

ngelo Binaghi a prétendu, mais sans preuves suffisantes, que la gangrené spontanée était à Mexico d’une grande fréquence, et que seule ^ clait cause d autant d’amputations que les autres maladies réunies.

te gangrené spontanée serait pour Mexico ce qu’est l’ophthalmie en ÉD}pte, le choléra aux Indes, la pellagre en Lombardie. C’est dans la

élévation”1? ' i i CCtte VÜle '(50 à 60 de§rés F^enheil), et dans son

élévation au-dessus du niveau de la mer, que A. Binaghi trouve des

comb lions favorables au développement des lésions vasculaires qui amènent la gangrène spontanée ; mais ce sont là de simples assertions .

*rrrTdes hy?°ihèses r ^ ia syphilis, de ia

•min YiU r iUma 1S,me’ Sur il Prednetion de cette gangrène ; mais il paraît « urd hui bien démontré qu’elle est toujours précédé de quelque

lésions du système vasculaire artériel. 1 1

suoniw8 S(,,UVCnl 0,1 rencontre chcz ^s vieillards atteints par la gangrène spontanée des artères ossifiées. Ces ossifications sont produites par l’i^

DE L'INFLAMMATION ET DE SES CONSÉQUENCES

erustation de substances minérales dans la membrane moyenne des artères, et elles se voient de préférence dans les vaisseaux des membres inférieurs, Souvent ces artères sont transformées en tubes inertes par le dépôt de matières jaunâtres, demUsolides, dans leur épaisseur. Ces altérations sont, en général, précédées par d’autres changements physiques dans les parois des artères. On y constate soit des dépôts gélatineux à leur surface interne, soit des taches jaunes dues à l’infiltration d’une matière amorphe, et finement granuleuse à la surface de la membrane interne ou dans l’épaisseur de la membrane moyenne.

Ces dépôts athéromateux peuvent, au bout d’un certain temps, se ramollir, perforer la tunique interne, et à leur place on trouve une solution de continuité rugueuse, irrégulière, sorte d’ulcère qui, par ses aspérités, sollicite la coagulation du sang et l’obstruction du vaisseau. Mais le plus souvent le dépôt athéromateux s’infiltre de granulations calcaires, et l’artère paraît ossifiée.

Ces lésions artérielles qui modifient si profondément la structure des vaisseaux ont un résultat identique : elles suppriment l’influence des artères dans la circulation. Or les expériences de E. H. et de Ed. Weber ont mis hors de doute l’influence que doivent avoir sur la circulation du sang l’élasticité et la contractilité de ces vaisseaux. Mais, tout en reconnaissant ici une diminution notable dans la force du courant sanguin, on ne peut admettre qu’elle seule suffise à la production de la gangrène, car les ossifications des artères existent pendant de longues années chez des individus qui n’ont jamais eu à souffrir du sphacèle. C’est alors qu’interviennent une foule de causes dont quelques-unes seraient seules insuffisantes pour produire une gangrène, et parmi ces dernières il faut noter un froid même peu intense, une inflammation légère ou une contusion. De plus, ces dépôts ossiformes des artères peuvent s’accompagner de la saillie d’une lamelle calcaire dans l’intérieur du vaisseau, et d’une obstruction immédiate de celui-ci. Or, dans ce cas, la circulation collatérale ne s’établit pas facilement, car les petites artères, elles-mêmes ossifiées, no se prêtent point au rétablissement du cours du sang. Les observations de Laënnec sur la rareté de la gangrène spontanée en comparaison de la fréquence des ossifications persistent donc; mais il faut les compléter par les remarques que nous venons de faire.

Ces ossifications artérielles ont encore une autre conséquence; elles peuvent amener uneartérite secondaire dont le résultat immédiat est encore la formation de caillots sanguins et l’oblitération du vaisseau.

Malgré ces lésions si remarquables du système artériel, on a voulu placer l’origine de cette gangrène dans les capillaires. Delpech et Dubreuil ont prétendu que la cause directe de la gangrène spontanée résidait dans cet ordre de vaisseaux, el une expérience de Cruveilhier, qui a vu la gangrène survenir en injectant du mercure dans les capillaires d’un animal, semblerait appuyer cette opinion; mais, dans cette expérience. il faut tenir compte de la présence d’on corps étranger dans les

parties vivantes, el les raisons mises en avant par Delpech n’ont qu’une valeur hypothétique,

Martino (1), qui a publié quelques remarques anatomiques sur la gangrène spontanée, et qui l’attribue à une lésion primordiale de l’innervation îles capillaires, croit à une coagulation complète et primitive du sang dans les plus fins de ces vaisseaux; ceux-ci, selon lui, s’injectent, s’obstruent par des coagulions fibrineux, et une portion de la matière colorante se répand au dehors. Sans contester aucun de ces faits, on ne voit point ici la preuve que ces lésions soient primitives, et cette étiologie de la gangrène spontanée est encore tout hypothétique.

Les lésions veineuses qui peuvent, se rencontrer dans celte gangrène spontanée sont sans importance.

Les lésions cardiaques ne sont pas rares dans celte forme de sphacèle, mais elles n’ont pas une grande signification, car on sait la rareté de la gangrène dans les affections si fréquentes du cœur. Quand le sphacèle se montre dans une maladie du cœur, il peut survenir de deux façons différentes. Dans certains cas, une gene extreme de la circulation, une distension excessive de la peau par l’infiltration séreuse du tissu cellulaire, suffisent a produire la gangrène. Celle-ci n’affecte que rarement le pied et les orteils; on la voit ordinairement au niveau du tibia ou autour des malléoles. Des phlyctènes précèdent une teinte rouge foncée de la peau qui se comeilit en eschare. D autres fois on observe la gangrène par embolie, dont nous avons déjà parlé.

Nous ne dirons rien des altérations du sang et du système nerveux dans

cette gangrène spontanée, car les renseignements à cet égard sont sans valeur.

Siège. — La gangrène spontanée siège surtout aux extrémités, et en particulier aux membres inférieurs. Les orteils sont de préférence les piemières parties atteintes par le sphacèle, qui peut attaquer aussi le nez, les oreilles, le pénis.

On a vu quelquefois la gangrène, limitée ordinairement à une seule partie du corps, atteindre les deux pieds, et, dans un fait cité dans The Lancet (1839) parle docteur Jolly, la maladie affectait à des degrés variés les deux membres supérieurs et les deux membres inférieurs.

Symptomatologie. — Les signes précurseurs de la gangrène sont de la plus haute importance à constater, et varient suivant deux formes de la maladie que nous désignerons sous les noms de gangrène aiquë et de gangrène chronique.

1" Gangrène aiguë.- C’est celle qui succède à une artérile aiguë, comme on en voit quelquefois survenir consécutivement dans l’athérome artériel Llle est remarquable par l’intensité des douleurs, qui se manifestent spontanément ou a la pression, suivant le trajet de l’artère. Les pulsations cessent promptement dans le vaisseau correspondant, le membre perd

(D Annali cli medicina, 3e série, 1848, \ol. XXX, p. 415.

DE L’fNFEAMMATION ET PE SES CONSÉQUENCES.

graduellement sa température, et la gangrène fait une explosion subite. En général, elle se montre sous la forme sèche. Les signes précurseurs de cette gangrène seront mieux appréciés à l’article Artérite.

2° Gangrène chronique. — Le malade accuse dans le membre où la gangrène va éclater des douleurs sourdes, des fourmillements pénibles, un engourdissement inusité, phénomènes qui n’avaient point échappé à P. Pott. La sensibilité y est obtuse, la température moins élevée, et quand on applique la main sur les artères afférentes de la partie, on s’aperçoit d’une diminution, sinon d’une cessation complète de leurs battements.

La gangrène se montre sous des formes souvent trompeuses. Ainsi dans les orteils le sphacèle débutera par une tache d’un rouge brun sur l’un des bords de l’ongle, puis cette tache passera au noir foncé. Le mal gagne plus ou moins promptement l’orteil ou l’avant-pied, et peut remonter très loin dans le membre. Dans la gangrène par productions crétacées des artères, c’est la forme sèche qui prédomine. On voit alors des malheureux qui portent pendant un temps plus ou moins long des fragments de membres noirs, desséchés, durs comme du bois, sur lesquels se dessinent les saillies des tendons et des muscles (fig. 14). Il n’est pas rare d’apercevoir dans un pied complètement mort certains mouvements des orteils sous l’influence de la contraction musculaire. C’est un effet qui s’explique bien par les tractions qu’exercent les muscles sains sur les cordes tendineuses qui traversent les parties sphacélées.

Les symptômes généraux qui accompagnent la gangrène spontanée sont dans certaines formes de gangrène, et en particulier dans celle que Jeanroy a décrite sous le nom de gangrène des gens riches , ceux d’une réaction très intense, avec fièvre, anxiété, etc., etc. Mais dans d’autres formes de la maladie, quand celle-ci est arrivée à sa période ultime, ou si l’élimination du sphacèle est longue à s’effectuer et s’accompagne d’une abondante suppuration, ce sont des symptômes adynamiques qui se manifestent.

La marche de la gangrène n’est pas toujours régulière ; après avoir envahi un ou plusieurs orteils, elle peut s’arrêter pendant quelque temps pour faire plus tard une brusque apparition et envahir le pied ou la jambe. Hébréard a même mentionné des gangrènes qui semblaient revenir périodiquement. .

Diagnostic. — Le diagnostic de la gangrène spontanée s’établit d’apres les symptômes propres à l’athéromc artériel, que nous décrirons au chapitre Maladies des artères, et dont les principaux signes sont un affaiblissement notable ou même une abolition des pulsations artérielles, la présence de cordes dures sur le trajet du vaisseau, etc.; mais 1 abaissement réel de la température annonce souvent le début de cette affection. Quand la gangrène naît au voisinage de l’ongle, on a pu la prendre pour une légère inflammation ou une ecchymose duc à la pression du soulier. Toutefois un examen minutieux portant sur les douleurs antécédentes, le

refroidissement du membre, la sensibilité obtuse, ne permettront pas de confondre ces deux lésions.

Pronostic. — Le pronostic de la gangrène spontanée ne peut être exactement indiqué. Quelques chirurgiens n’en ont vu guérir que rarement. Polt (1) est plus rassurant ; mais il serait difficile de tirer de son mémoire quelques données, même approximatives, sur la fréquence des guérisons. L’intensité et l’étendue des lésions, l’état antérieur de la constitution, doivent être pris en très sérieuse considération dans l’appréciation de ce pronostic.

Traitement. — Quand une artérite aiguë se développe, on peut quelquefois, à l’aide d’un traitement antiphlogistique énergique, prévenir le développement de la gangrène. Mais lorsque le sphacèle a envahi les parties, quelques chirurgiens conservent encore l’espoir d’arrêter les progrès du mal, et c’est dans ce but qu’on a surtout vanté le quinquina et que Pott a préconisé l’opium. Nous avons dit ce qu’il fallait penser du quinquina dans la gangrène; quant à l’opium, donné à la dose de 30 à èO centigrammes par jour, il a l’incontestable avantage d’effacer ou de diminuer les douleurs si vives dans certaines gangrènes spontanées ; mais rien ne prouve,! dans les observations si incomplètes de Pott, qu’il ait une autre action. Le chirurgien anglais associait à l’extrait thébaïque les topiques doux, car il avait pu voir que les baumes chauds et stimulants excitaient fréquemment une douleur et étaient opposés aux bonnes vues curatives. Dupuytren, en 1824, sous l’influence de l’école physiologique, cheicha a opposer les saignées générales à la gangrène spontanée, et il fut imité en cela par un certain nombre de médecins ; mais, comme règle générale, celte pratique n’est pas acceptable.

Nous avons admis que la gangrène se montrait tantôt sous la forme aiguë, tantôt sous la forme chronique. Cette distinction est bonne aussi à conserver au point de vue thérapeutique. Ainsi dans la gangrène qui suit 1 artérite aiguë, le traitement antiphlogistique pourra être mis en usage, et l’on aura recours à une saignée générale si l’individu est jeune et bien constitué, ou dans d’autres cas à des applications de sangsues sur le trajet du vaisseau malade. Des bains, des topiques émollients, joints aux opiacés, ne pourront qu’être utiles ici.

Si la gangrène est chronique et sénile, on n’usera que très sobrement des émissions sanguines. Les topiques émollients pourront trouver leur emploi dans les cas où il serait nécessaire de modérer l’inflammation élimina trice, car cette phlogose seule peut entretenir la marche de la gangrène orsqu elle envahit des tissus où la circulation capillaire ne se fait plus qu avee une faiblesse extrême; mais, ce cas excepté, on se bornera, autant que possible, a surveiller l’élimination des parties sphacélées, on soutiendra la température du membre, et l’on égalisera sa circulation. Ce but généralement atteint en entourant le membre d’ouate. Quelques chi-

(I) Observ. sur la

mortification des pieds cl des orteils, t. II, p. 537.

DE L’INFLAMMATION ET DE SES CONSÉQUENCES

i uigiens anglais, et Syme surtout, insistent sur un régime végétal et farineux. Les malades seront confinés au lit.

C’est surtout pour la gangrène spontanée qu’a été agitée la question de l’amputation. Rien d’absolument fixe ne peut être soutenu dans ce cas, mais la statistique semble être favorable à l’expectation. Ainsi les auteurs du Compmdium de chirurgie, relevant des faits de gangrène spontanée observés par François et par d’autres, ont trouvé, sur 8 cas pour lcsquols on s’est décidé à faire l’amputation, 5 morts et 3 guérisons, tandis que sur 11 malades qui ont été abandonnés à eux-mêmes il n’y eut qu’un soûl mort et 10 guéris (1). Ces chiffres parlent assez haut contre les amputations. que quelques chirurgiens pratiquent encore ; car dans la gangrène sénile du pied on a récemment proposé d’amputer la cuisse tout à fait en haut. Cette pratique a réussi, dit-on, à Garlike, à James (d’Exeter), et à quelques autres encore (2).

L’amputation ne doit être que très rarement pratiquée dans la gangrène spontanée. L’état des artères est très défavorable à la ligature et en même temps à la vitalité du moignon. Il faut savoir attendre, en fortifiant la constitution souvent épuisée du malade et en prenant toutes les précautions locales pour éviter la mauvaise odeur et les suppurations fétides. Si, au bout d’un certain temps, les parties molles se détachent de l’os de façon à laisser entre le mort et le vif un pont d’os nécrosé, on se trouvera bien de couper cet os à ce niveau. L’exfoliation de la nécrose qui reste se fera lentement et sans accidents.

Si l’on croyait devoir se décider à une amputation dans les parties molles, ce serait après avoir épuisé tous les moyens locaux et généraux qui permettent de se borner à l’expectation. Dans ce cas, il faudrait toujours attendre la limitation parfaite de] la gangrène.

4° Gangrène par inflammation.

Si l’on admet que les phénomènes inflammatoires se passent dans le système capillaire, on doit placer, après les gangrènes que nous venons de décrire, celle qui succède à certaines inflammations franches. Il est permis de penser qu’il se fait là une oblitération d’un certain nombre de capillaires, peut-être même de quelques petites artères, cl que le spliacèle est le résultat de cet arrêt dans la circulation.

Étiologie. — C’est la violence dç l’inflammation qui est souvent la cause de la gangrène; mais chez certains individus débililés, les inflammations les plus légères ont une grande tendance à se terminer par sphacèle. 11 faut aussi tenir compte ici du faible degré de vitalité de certains tissus.

Dans les vives cl profondes inflammations des membres, on s’est demandé quel rôle pouvaient jouer les aponévroses pour favoriser ou non le développement de la gangrène. Quesnay, dans divers passages de son

(1) Loc. cil., t. I, p. 251.

(2) Erichsen, Science and Art of Surgery, p. 339.

livre, s’esl efforcé fie montrer, au milieu de vues hypothétiques, que les aponévroses pouvaient, par ce qu’il appelle une contraction inflammatoire, arrêter la circulation dans les vaisseaux qui les traversent pour se rendre aux graisses et à la peau. Boyer, qui prête à Quesnay l’idée d’une contraction active de l’aponévrose sur les tissus sous-jacents, réfute à plaisir cette opinion, et admet que les aponévroses, on s’opposant au développement de l’engorgement, réagissent d’une manière passive sur les parties enflammées qu’elles enveloppent, arrêtent la circulation des humeurs et éteignent la vie dans ces parties. C’est ainsi que la question peut être posée. Cependant quelques chirurgiens semblent croire, avec Velpeau et A. Bérard, que les aponévroses, comme les bandages compressifs régulièrement appliqués, ne peuvent pas contribuer au développement de la gangrène. A. Bérard, qui a soutenu avec force cette opinion (1), et qui pense que les aponévroses ne peuvent amener la gangrène qu’en retenant au milieu d’elles les liquides, 11e nous semble pas avoir fait une juste part à certains faits que nous constatons tousles jours. Lorsque le chirurgien a l’occasion d’observer certaines inflammations profondes des membres et de débrider largement les aponévroses, il constate tout de suite, a travers ces incisions, une hernie des tissus sous-jacents. Les

muscles emprisonnés viennent s’épanouir au dehors, les malades accusent d’ordinaire un soulagement immédiat, et l’on voit s’effacer des accidents redoutables. Nous avons peine à croire que ce soulagement ne soit pas dû a la disparition d'un obstacle mécanique que le bistouri vient de. lever. Tout en accordant à A. Bérard qu’une compression faite circulairement dans toute l’étendue d’un membre, suivant la méthode de Theden, amène une prompte résorption des fluides, nous ne pouvons apercevoir les mêmes conditions dans le cas rappelé ci-dessus. Les aponévroses doivent, dans les cas de gonflement extrême et rapide des tissus sous-jacents reagir positivement sur eux et y arrêter la circulation.

Symptomatologie. — Quand une inflammation doit se terminer par gangrené, on ne tarde pointa constater une série de changements pathognomoniques. C est du troisième au huitième jour depuis le début de la phlegmasie qu on voit, en général, se développer le sphacèle, Alors il se manifeste un temps d arrêt dans la marche de l’inflammation, et des chirurgiens peu exercés peuvent interpréter cet accident dans le sens de la résolution; mais ce calme est trompeur, La couleur rouge disparaît pour faire ace a une teinte brunâtre, puis violacée ou noire, La tuméfaction diminue parfois el les tissus s’affaissent, ou bien on remarque- promptement une augmentation de volume ; mais, au lieu de la rénitence inflammatoire, c est une sorte d empâtement élastique que l’on constate. La chaleur diminue aussi d une façon très notable, et le chirurgien apprécie ce changement; souvent mieux que le malade; la température des parties tend aussi a se mettre en équilibre avec la température extérieure Le patient

(1) Arch. génér. de méd., 2e série, t. III, p. 385.

DE L’INFLAMMATION ET DE SES CONSEQUENCES

n’accuse plus qu’une douleur obtuse qui s’efface pour faire place à une insensibilité complète. Les battements artériels, si prononcés dans la première période de l’inflammation, perdent peu à peu leur force et cessent tout à fait.

Des phlyctènes remplies d’une sérosité roussâtre se montrent en divers

de points, et au-dessous d’elles on retrouve tous les caractères généraux la gangrène. Notons ici que c’est le plus souvent une gangrène humide.

Les symptômes généraux sont en proportion de l’étendue du sphacèle. Quand celui-ci occupe de vastes proportions, le malade, déjà prostré, accuse un soulagement momentané. Mais le pouls est petit et faible, la respiration rapide et anxieuse, la bouche sèche et souvent fuligineuse, la soif vive, l’abattement profond et progressif. Il ne tarde point à survenir une diarrhée fréquente et fétide, et tout le cortège d’une affection adynamique à laquelle le malade succombe.

Pronostic. — La gravité du mal provient de l’étendue du sphacèle et de l’affaiblissement du malade.

Traitement. — Il doit consister à combattre activement les phénomènes inflammatoires. De larges saignées, des applications répétées de sangsues, sont indiquées dans les inflammations qui par leur intensité laissent craindre une gangrène, surtout lorsque la constitution du malade n’est point altérée. Après ces antiphlogistiques, et souvent en même temps qu’eux, on a recours à un moyen d’une eflicacité plus immédiate. Les larges incisions nous paraissent être, dans certains cas déterminés, l’un des plus puissants antiphlogistiques ; elles doivent être longues et profondes, et nous en avons retiré souvent des résultats très remarquables. Quel que soit d’ailleurs leur mode d’action, elles ont les conséquences les plus utiles. Ces incisions seront faites avec un bistouri droit; si l’état des parties laisse croire à une inflammation sous-aponévrotiques, on débridera largement l’aponévrose.. Nous reviendrons sur ces débridemenls dans les chapitres consacrés au débridement des plaies par armes à feu.

5° Gangrène par cessation d’action nerveuse.

Il se produit dans la’circulation des parties qui ne reçoivent plus l’influence nerveuse des modifications souvent profondes. Ainsi les membres paralysés languissent, et l’on y constate de l’amaigrissement, de la faiblesse du pouls, avec un notable abaissement de la température. Mais jusqu’alors il ne s’agit pas de gangrène. La physiologie expérimentale a essayé de montrer que certains accidents ulcéreux et gangréneux tenaient à 1 influence du système nerveux, et rien n’est plus démonstratif à cet égard que les altérations de l’œil qui succèdent à la section du trijumeau. La cornée s’enflamme, s’ulcère et se détache. Claude Bernard a nettement fait voir que ces altérations n’avaient lieu qu’à la condition de supprimer l’influence du grand sympathique en coupant le trijumeau en

avant du ganglion. Ses curieuses' expériences tendent donc à établir que certains accidents qui suivent la section d'os nerfs reconnaissent pour cause la cessation d’action du trisplanchnique. Toutefois Longet (1) a vu, plusieurs mois après la résection du nerf sciatique chez des chiens, la patte se couvrir de plaques gangréneuses, perdre ses poils, ses griffes, et les muscles éprouver un commencement de dégénérescence graisseuse.

Dans l’état actuel de la science, on est autorisé à admettre que la cessation de l’influence nerveuse, en émoussant la sensibilité des parties, favorise l’action de causes qui sans cela resteraient sans effet.

§ III. — Gangrènes toxiques.

La seule gangrène de cette catégorie qui mérite une description à part est celle qui survient après l’emploi du seigle ergoté comme aliment. Nous ne savons rien d’assez certain sur les gangrènes qui paraissent avoir succédé à l’intoxication par l’opium et d’autres substances, pour en faire une mention plus détaillée.

Gangrène par le seigle ergoté.

Le seigle est assez souvent envahi par un champignon qu’on désigne sous le nom d ergot , et on l’appelle alors seigle ergoté. L’ergot esL un corps droit ou courbe, long de 1 à U centimètres, épais de 1 a fi millimètres, sillonné à sa surface d’un brun violacé, d’une odeur vireuse, et qui prend la place du grain.

On 1 emploie souvent dans la pratique des accouchements pour exci ter les contractions utérines.

Le seigle chargé d’une certaine quantité d’ergots enlie quelquefois dans l’alimentation des classes pauvres de la campagne, et amène un certain nombre d’accidents connus sous le nom d 'ergotisme, dont on a fait deux espèces suivant la prédominance de certains symptômes, V ergotisme convulsif et l 'ergotisme gangréneux.

Historique. — La gangrène par le seigle ergoté est aujourd’hui un fait assez rare; mais, à une époque où la culture des céréales était très négligée, on a vu un grand nombre d’individus frappés à la fois par cette sorte de gangrène. On trouvera dans le livre de Read un exposé des principales épidémies qui se rapportent k ce mode d’intoxication par des céréales ^ , llalades. Nous en citerons seulement quelques-unes. Pl0 J5 __ s . ,

H faut sans doute une certaine complaisance pour ' ’ Ergot SiéT ~

V°lr danS 1,épidémie décrite P** Thucydide «ne gangrène par le seigle (O ’lrailc de physiol., t. II, p. 93.

no

DE L INFLAMMATION ET DE SES CONSÉQUENCES

ergoté, cl l’on doit faire aussi quelques réserves sur la nature des épidémies qui, depuis la première moitié du xc siècle jusqu’à la?fin du xvp, se sont successivement montrées à Paris, en bourgogne, en Lorraine, dans le Dauphiné, du côté de Marseille, et qu’on a voulu rattacher à l’ergotisme. ün ne saurait rien affirmer sur l’origine de ces accidents horribles qui atteignaient à la fois un grand nombre de personnes dont les membres, dit-on, se sphacélaient au milieu d’affreuses souffrances-. On attribuait alors ces ravages à certaines causes surnaturelles : de là les noms de feu sacré , feu de Saint- Antoine, mal des ardents, feu de Saint-Marcel, appliqués à ces épidémies de gangrènei

L’histoire rapporte qu’en 1129 ou 1130 la ville de Paris et ses environs furent ravagés par ce mal des ardents , et' qu’on eut recours à l’intercession de sainte Geneviève. La châsse de la sainte fut descendue et portée solennellement à la cathédrale; « La nef et le parvis, dit Jaillot (1), étaient pleins de malades qui, en passant sous ces saintes reliques, furent guéris à l’instant, à la réserve de trois, dont l’incrédulité ne servit qu’à rehausser la gloire de cette sainte patronné de Paris; » On célébra ce miracle sous le nom de miracle des ardents , et une petite église située dans la cité, mais depuis longtemps détruite, reçut de la superstition des fidèles le nom de Sainte-Geneviève des Ardents.

En mentionnant ces faits singuliers, il faut se garder d’émettre une opinion décisive sür la nature de ces accidents. Nous dirons seuletneht que rien ne prouve que ce mal des ardents fût dû à l’ingestion du seigle ergoté. C’est simplement une hypothèse par analogie.

Mais après une épidémie qui frappa, en 1596, les habitants de la Hesse, les rriédêcins de la faculté de Marbourg crurent pouvoir rattacher ce sphacèle à l’Usage du seigle ergoté. En France, vers 1630, Thuillier donnait la môhté origine à ces accidents, et depuis lors cette opinion a prévalu.

En lisant les relations des épidémies qui depuis cette époque ont. été rattachées à l’ergotisme, on reste convaincu qu’il n’existe pas entre l’ergotiSme gangréneux et l’ergotisme convulsif uilc différence aussi profonde qu’Oii pourrait le supposer eu voyant décrire séparément ces deux ordres de phénomènes morbides. En effet, la plupart de ceux qui ont observé avec soin le début des accidents ont trouvé que les fourmillements, les contractures, l’anesthésie, les vertiges, le délire, et d’autres troubles des sons et de l’intelligence, ont servi de préliminaires à la gangrène. C’est, ce dont il est facile de Sé convaincre dans l’examen des épidémies rapportées par Perrault (Soiognc, 1672), Dodart (Montargis, 1675), Conrad brunner (Saxe, 1694), Saviàrd (Orléanais, 1694), Noël, d’Orléans (Orléanais, 1710), Nicolas Langius, été., etc. De plus, un certain nombre de ces épidémies, décrites par des Chirurgiens qui voyaient seulement les malades loin du foyer épidémique et après le développement du sphacèlc, n’ont mis eu lumière que lés accidents gangréneux. Deux des plus récentes épidémies

(1) Recherches critiques sur la ville de Paris, 1. 1, p. 95.

observées en [France, celles décrites par Jahson (1814) et par Barriér (1854-1855), sont dans ce cas. Les malades amenés à l’hôpital de Lyon des départements voisins, de l’Isère, de la Loire, de la Haute-Loire, de 1 Ardèche, ont surtout fixé l’attention par la prédominance des accidents gangréneux;

Courhaut, qui observait à peu près en môme temps que Janson (1814- 1816) une épidémie d’ergotisme gangréneux dans le département de Saône-et-Loire, nota avec plus d’exactitude que le chirurgien de Lyon les prodromes de la gangrène, le fourmillement, les contractures douloureuses, les accès convulsifs, les perturbations intellectuelles, tous phénomènes nerveux communs aussi à la forme convulsive dé l’ergotisme. La gangrène n’apparut qu 'assez tard et se borna à la chute des ongles, de la peau environnante, ou à la perte de quelques doigts-.

Il serait d’ailleurs possible d’établir entre les différentes épidémies d’ergotisme une progression croissante des cas de gangrène; Notons d’abord que, dans une épidémie de 1771, observée par Taube, on ne trouva pas un cas de gangrène, Les épidémies signalées ên Bavière par Brunncr, en Italie par Ramazzini, à la fin du xvir siècle ; en Russie, par Jos Frank a la fin du xvm% se firent remarquer paNquelques accidents gangréneux’ tandis que dans les épidémies décrites par Thuilier, Dodart, Noël Lange’

Janson, Courhaut, Barrier, la gangrèhé paraît avoir été le fait dominant;

U résuUe de ce dlli précède que, dans l’intoxication par le seigle ergote tantôt les accidents convulsifs, tantôt les accidents gangréneux prédominent, mais il n’échappe point à un observateur attentif que dans a gangrené par le seigle ergoté on Constaté des accidents nerveux comme dans 1 ergotisme convulsif on constate parfois de légères gangrenes. Ainsi dans l’épidémie observée avec soin par le docteur Heu si f (,)’ “ *«* 1866’ *» ■* Hesse, quoique la majorité deHeeSs

° TKila uug°"T COn™ISif’ r tr0m’e SUrS4 okSemttoh. rccueil- V h“p 1 «tt «le gangrené d'une phalange, et 8 cas dans leaquels a sphacele, incomplet, détermina la chute des ongles des doigts, ?

Auatouib PATiionoaiOTE. Nous ne possédons pas de renseignements exacts su, 1 anatomie pathologique des individus qui meurent an, -os une gangrène par le seigle ergoté, On dit avoir trouvé ries Ceehvmoses viscé

~ r crrg°:

Symptomatologie. —La comparaison des différentes épidémies tiw, “ gangréneux permet de constater une «rwi ÆfS. lT~

.T dcs ympWmes par lesquels s'annoncent ces redoutables aoeideiils'

' apparition de la gangrène est précédée de «,Uelqne““

(1) Sludicn iiber den h'rgotismus, 18GG.

DE L’INFLAMMATION ET DE SES CONSÉQUENCES

iniques qui n’ont point échappé à certains observateurs. Ainsi ces accidents se montrent presque toujours sur des individus pauvres, mal nourris, débilités, et qui, vers la fin de la récolte, en septembre ou octobre, ont fait usage de pain contenant une quantité plus ou moins forte de seigle ergoté. C’est après cinq à six jours au plus de cette alimentation toxique que les premiers accidents se développent.

Les malades éprouvent d’abord, après le repas, une sorte d’ivresse analogue a l’ébriété alcoolique, et à laquelle se plaisent parfois quelques paysans. A ce symptôme, souvent assez léger, viennent se joindre des vertiges, des troubles de la vue et de l’ouïe, et, après la cessation de ces premiers accidents, une sorte d’hébétude comparable à celle des fumeurs d’opium.

La durée de ces prodromes varie de quinze jours k trois semaines; mais, chez des individus qui ont mangé une certaine quantité de pain chargé de seigle ergoté frais, on a vu les accidents ultérieurs se développer plus promptement.

Les symptômes propres à l’intoxication ergotique sont 'de deux sortes, locaux et généraux.

Les malades éprouvent dans les membres qui seront plus tard le siège de la gangrène des fourmillements, un engourdissement marqué, de vives douleurs, la sensation d’une chaleur vive, insupportable, à laquelle succède un refroidissement tel, que les individus semblent avoir les membres plongés dans la glace. Souvent ces phénomènes nerveux s’accompagnent de roideurs et de contractures dans les membres, qui perdent peu k peu leur sensibilité et leur myotilité. L’anesthésie est quelquefois localisée à un membre, et elle atteint un degré tel, qu’on peut pincer ou piquer fortement les parties sans éveiller la sensibilité. Dans quelques cas cette anesthésie a semblé très généralisée.

C’est aux extrémités des membres inférieurs qu’on voit survenir en général le sphacèle, et cette mortification s’annonce par une modification physique des téguments. La peau rougit ou devient paient ridée, puis elle revêt une coloration noire lorsque la gangrène est confirmée. On observe le plus souvent la forme sèche de la gangrène; les parties mortifiées sont dures, noires, comme momifiées. On voit plus rarement la forme humide, qui est toujours plus grave que la précédente; dans ce cas, la peau se recouvre de phlyctènes, et les parties se gonflent.

Le développement de la gangrène est quelquefois suivi de la cessation des douleurs; mais trop souvent elles persistent, et une chaleur très vive continue k se montrer dans le membre malade, jusqu’à l’élimination des parties cscharifiécs.

Ces accidents gangréneux s’accompagnent assez souvent de symptômes généraux graves qui portent sur le système nerveux. Ainsi les malades éprouvent des mouvements convulsifs qui durent un certain temps, s'arrêtent, et reparaissent ensuite. Quelquefois dans ces crises la vue est éteinte, les pupilles fortement dilatées, l’ouïe altérée; le malade tombe

DES DIVERSES ESPÈCES DE GAA'GRÈNES.

dans le délire ou dans le coma. Ces accès convulsifs peuvent, sous l 'influence d’une absorption considérable de principes toxiques, devenir promptement mortels.

On n’observe pas, en dehors de ces accès nerveux, une grande altération des autres fonctions. Assez souvent l’appétit est bon, et même très développé; dans d’autres cas, on constate quelques troubles digestifs. La circulation est parfois faible, imperceptible, la peau sèche, et à l’intérieur des membres le malade ressent une vive chaleur.

Si les troubles généraux n’entraînent pas la mort du malade, la gangrène se limite et les eschares peuvent se détacher sans grande douleur. On a vu des malheureux perdre ainsi une grande partie de leurs membres inférieurs. La cuisse a pu, de la sorte, se séparer du corps au niveau de l’articulation coxo-fémorale. Dans une épidémie décrite par Salerne (1), on vit un enfant de dix ans dont les deux cuisses se détachèrent sans aucune hémorrhagie. Son frère, âgé de quatorze ans, perdit la jambe et la cuisse d’un côté et la jambe de l’autre; tous deux moururent après vingthuit jours de maladie. Dans certains cas cette élimination s’est faite au prix de très vives douleurs.

Étiologie. L influence du seigle ergoté sur le développement de ces gangrènes est aujourd’hui a peu près généralement admise. Cependant cette opinion a trouvé quelques contradicteurs. Parmentier était de ce nombre; mais les raisons qu’il donnait à l’appui de sa manière de voir étaient peu probantes. Il croyait, par exemple, que la quantité de seigle ergoté contenue dans le pain était relativement trop faible pour amener des accidents; mais c’était oublier ainsi que parfois la quantité du seigle ergoté a dépassé de moitié la quantité du seigle normal. On obtient de la sorte un pain noir et d’une odeur repoussante.

On a dit, à tort, que le seigle ergoté ne pouvait pas amener ces gangrènes, parce qu’il ne contenait aucun principe vénéneux isolable. ette objection n’est pas suffisante, car ou n’a point encore isolé le principe vénéneux de certains champignons, et cependant on ne conteste pas leur action toxique. Mais, l’histoire toxicologique du seigle ergoté est plus avancée que celle des champignons, grâce aux travaux de Bonjean parola Millet. En ellet, les recherches de ces savants semblent établir que le principe toxique de l’ergot de seigle réside dans la résine

d w! ? n T' GS CXlraiLs aqueux 011 ^colique, ni dans l’huile d ergoL Quand cette dernière substance agit d’une façon toxique, c’est

qu cl c contient une certaine quantité du principe résineux

Il faut avouer maintenant que l’expérimentation sur l’homme ou sur

c syrien-’. r T1 0,1 lumière les loques ,1e l'ergot

sur X’veln 1*1 f PrcUÏCS bi0" convaüicantcs do son influence mii Je développement de la gangrène.

Les expériences si «mvenl cilées do Tessier (2), et cjue ce médecin

iiï (doad. d„ a*»».,, l. H, n. 55)

W rnm. delà sm. r*** me, t. ,, ,,7 . Cni,?»!.

IM de l’inflammation et de ses conséquences.

communiqua à la Société royale de médecine vers la seconde moitié du xvnr siècle, ne sont pas très démonstratives pour établir la cause de l’ergotisme gangréneux. Il administra de l’ergot de seigle à deux canards, à un dindon et à deux porcs. Le relevé de ces expériences mentionne la gangrène de la langue sur un des canards, et la gangrène de plusieurs muscles sur un des porcs. Cependant ces animaux ont succombé, non à la gangrène proprement dite, mais à une intoxication générale, et l’on ne peut voir là l’expression complète de l’ergotisme gangréneux.

Les expériences de Parola et celles de Millet ne sont pas plus décisives. Les animaux auxquels ces expérimentateurs ont donné du seigle ergoté sont devenus lourds, hébétés, peu agiles ; leur démarche était peu assurée, et leurs membres faiblissaient; ils poussaient souvent des cris plaintifs. On observait en môme temps une coloration violacée ou noirâtre de la crête et du jabot des oiseaux, des taches ecchymotiques sur l’abdomen, un écoulement de sérosité noirâtre par les narines. Enfin, plus tard les animaux s’affaissaient complètement ou succombaient au milieu de mouvements convulsifs. Ces expériences, sans jeter aucun jour sur l’ergotisme gangréneux, établissent pour la plupart que ces animaux succombent à des phénomènes nerveux toxiques.

Les recherches expérimentales faites sur l’homme et l’usage thérapeutique du seigle ergoté n’éclairent pas davantage la question. Dans les expériences rapportées par Millet, et où le seigle ergoté a été administré à la dose de 1 à 5 grammes, on a constaté de la sécheresse de la gorge, une soif vive, de la dilatation des pupilles, de la céphalalgie, des vertiges, des bourdonnements, des nausées, des vomisseihents, et une tendance marquée à l’assoupissement.

Si l’expérimentation ne prouve pas d’une façon péremptoire l’influence du seigle ergoté sur le développement de la gangrène, il reste l’observation des malades et le rapprochement de faits nombreux qui établissent, comme cause prédominante de ces accidents gangréneux, l’alimentation par le seigle ergoté.

Quant au mode d’action intime de l’ergot, il nous est tout à fait inconnu.

Diagnostic. — Le diagnostic de celte gangrène ne peut s’établir que d’après les commémoratifs et le développement d’accidents nerveux concomitants.

Pronostic. — C’est là une gangrène grave. L’étendue du sphacèle, le long usage du seigle ergoté, la proportion élevée de ce principe vénéneux dans le pain, tout cela augmente encore la gravité de ces accidents. Dans une épidémie de 1690, il mourut plus de trois cents personnes à Fiesole; l’ergotisme était convulsif et gangréneux. Mais le plus souvent le nombre des morts a été moins considérable dans tous ccs foyers d’intoxication.

Traitement. — La gangrène par le seigle ergoté doit disparaître un jour par une bonne culture et par quelques mesures administratives; mais lorsque ces accidents se développent, la thérapeutique est fort incertaine.

DE L’ULCÉRATION ET DES ULCÈRES. 115

Oa fera immédiatement cesser l’emploi du pain de seigle ergoté, et 1 on administrera un vomitif. Cette médication a paru souvent avantageuse. Les toniques et les excitants sont ensuite prescrits; c’est à ce titre qu’on peut utilement employer l’infusion de café, le vin de quinquina, etc.

Les autres médications sont insuffisantes, mais la saignée est dangeîeuse. Quant au traitement local, il n offre aucune indication particulière

On ne devra point opérer avant la limitation de la gangrène, et, cela fait, on se bornera à enlever la plus grande partie des tissus sphacélés, en ayant soin de confier au temps l’élimination spontanée des restes de membres momifiés.

§ — Gangrènes virulentes.

Les affections virulentes, comme la morve, la pustule maligne, le charbon, s’accompagnent d’accidents gangréneux qu’il ne faut point omettre de mentionner dans cette étude générale sur la gangrène. Mais c’est à propos de chacune de ces maladies en particulier que nous étudierons cette mortification spécifique des tissus.

ARTICLE X

DE L’ULCÉRATION ET DES ULCÈRES

L’ulcération est un travail pathologique, le plus souvent spontané, qui se produit a la surface ou dans la profondeur de nos tissus, et donne lieu à des solutions de continuité suppurantes qui ont pendant un certain temps

OnTl J tendT à 86 f ?triser s’étendre ou à rester stationnaires.

Un désigne sous le nom d ulcérés ces solutions de continuité

Avant d’exposer la symptomatologie de l’ulcération, nous allons dire quelques mots des diverses théories par lesquelles on a essayé de se rendre compte de la formation des ulcères.

J. Hun ter, et avec lui quelques chirurgiens anglais contemporains ont “ *««»»? -«aines phases dutovail iLlammato taà nui 2

ment de rpii'flif ,'ic , ns sunissenl au contraire un mouve-

l'atnôZ dMe,,icr Tî Sa"' T qUC “ formesoU itérée, comme

1)K L INFLAMMATION Kï DK SES OONSEQUKNCKS.

que les corps étrangers cheminent à travers nos tissus et gagnent la surface de la peau; c’est par elle aussi qu’on explique comment des anévrysmes, des polypes, peuvent user les surfaces osseuses et s’y creuser des cavités souvent profondes. Cependant remarquons bien que jusqu’alors ces changements moléculaires dans les tissus ne sont accompagnés d’aucune excrétion purulente ou autre, et que rien en cela ne contredit nos idées générales sur l’absorption; mais pour Hunier l’ulcération est un phénomène analogue aux précédents, c’est l’absorption progressive, avec formation de pus. Cette absorption ulcérative que l’inflammation fait naître, il la désigne encore sous le nom d 'inflammation ulcérative.

Si Hunier a pu expliquer par l’absorption l’atrophie de certains organes et même l’amincissement progressif des foyers purulents, il éprouve un embarras évident à y rattacher l’ulcération qui attaque une surface externe. D’ailleurs, les preuves alléguées en faveur de la doctrine huntérienne sont loin d’être satisfaisantes. C’est d’abord l’absence supposée de tout détritus sur les surfaces ulcérées et l’identité apparente du liquide sécrété par ces surfaces dans diverses régions et dans divers tissus. Cette supposition est sans valeur, car l’observation démontre, a l’œil nu comme au microscope, des différences profondes dans la nature des liquides sécrétés à la surface des plaies et des ulcères. On allègue encore, en faveur de V absorption ulcérative, la facilité avec laquelle sont absorbés les liquides qu’on dépose à la surface des ulcères; mais ne sait-on pas qu’à la surface des plus simples plaies cette absorption se manifeste également bien/ 11 semblerait même, d’après une observation de Miller (1), que l’absorption serait faible durant l’ulcération aiguë, tandis qu’elle serait plus énergique dans la période de réparation de l’ulcère. Dans le premier cas, un narcotique puissant, sous forme liquide, pourrait être presque impunément appliqué sur la partie ulcérée, et il n’en serait pas de même dans le second. On a encore mis en avant, pour soutenir l’absorption ulcérative, la disparition de certaines parties devenues inutiles, comme les alvéoles des dents; mais il s’agit ici de changements moléculaires qui se passent dans la trame des tissus, sans produits ichoreux, et qui ne peuvent être assimilés au phénomène de l’ulcération.

Qu’est donc l’ulcération dans la doctrine opposée à celle de Hunier? C’est une sorte de gangrène moléculaire. Quand on examine avec soin un de ces ulcères simples, à marche lente et à sécrétion peu abondante, on voit sur le derme des érosions fractionnelles qui limitent des ilôts d une peau ramollie qu’un instrument mousse détache facilement. Ces érosions du derme sont le résultat d’une élimination lente et moléculaire des parties, d’une véritable gangrène. Cette doctrine, soutenue en France par Vidal, s’appuie sur des raisonnements et sur des faits peu favorables a Iaj

doctrine de Hunier.

L’ulcération, comme la gangrène,

résulte souvent de l'inflammation ou

(i) Principes of Surgery, p. 114.

DE L 'ULCÉRATION ET DES ULCÈRES. 117

coexiste avec elle ; or dans les parties enflammées l’absorption est de beaucoup diminuée, si elle n’est point tout à fait suspendue. Si, ajoute-t-on, l’ulcération consistait en une simple absorption, pourquoi s’accompagneraitelle toujours d’une excrétion purulente? Enfin, certains tissus résistent énergiquement à l’absorption, mais ils s’ulcèrent avec une grande facilité. Telles sont certaines tumeurs cancéreuses. Ces deux phénomènes, l’absorption et l’ulcération, semblent dès lors manifestement opposés. Mais s’il fallait une preuve plus directe, ne la trouverions-nous pas dans l’examen des matières excrétées par les ulcères. Dans l’ichor cancéreux, on retrouve des cellules identiques avec celles qui forment la base de la tumeur, et dans le pus des ulcères des os on voit des parcelles osseuses spontanément éliminées.

Sans attacher une plus grande importance à ces vues théoriques, nous inclinons à penser que l’ulcération n’est qu’une gangrène moléculaire, et celte opinion nous paraît rendre compte de certains phénomènes qui échappent à la théorie huntérienne.

Mais quelle que soit la théorie qu’on adopte, qu’on voie dans l’ulcération le résultat d une absorption ou une véritable gangrène, on ne saurait confondre, comme 1 ont lait quelques auteurs, les ulcères avec les plaies. Il importe donc d’établir tout de suite ces différences et d’indiquer entre les deux lésions les points de ressemblance qui les ont fait confondre ensemble.

De la Motte et J.-L. Petit appelaient ulcère toute solution de continuité de laquelle découlait du pus, de la matière puriforme, sanieuse ou autre J.-L. Petit ajoute : «Qu’une plaie ne se réunisse pas en vingt ou trente heures, que par conséquent elle suppure et qu’il s’y forme une cicatrice sensible, celte solution de continuité suppurante n’est plus une plaie

™af!SUn ulcere B' BeII> dans son Traité des ulcères, se rattache à celle définition, qu’adopte aussi S. Gooper, et que nous trouvons reproduite par quelques auteurs français qui n’y ont sans doute pas réfléchi. Des diferences essentielles, fondamentales, séparent cependant l’ulcère de h plaie. La plaie est une lésion accidentelle due à une action extérieure avec ou sans perte de substance, et qui s’accompagne de sécrétions plastiques destinées au rapprochement où à la réparation des parties. Le phénomène primordial est donc ici la tendance à la réparation, et dans une plaie simple cette tendance se manifeste au commencement et à la fin. Il

continuité01 1 , "T'- danS la f°rmali0n deS H,cères- Ges solutions de

cont mute, dues le plus souvent à une disposition intérieure de l’organisme s accompagnent toujours d’une destruction de tissus qui marche om-ent longtemps avant de s’arrêter. Tl n’y a en vérité, entre l’ulcère et

Iri nn * ™n™UttS (B,C Ia solution de continuité et la sé-

crétion puriforme ; mais l’essence de la lésion est différente

Frappé sans doute par quelques-unes de ces différences, Boyer admettait

(I) ’lraité des maladies chirurgicales, édit. Pigné, p. 505

DE L’INFLAMMATION ET DE SES CONSÉQUENCES

que la plaie est une solution de continuité qui tend vers la guérison , tandis que l’ulcère persiste indéfiniment, entretenu par quelque vice local ou par quelque cause interne qui en retarde ou en empêche la guérison. Ces caractères ne suffisent pas pour séparer la plaie de l’ulcère; car, si on les adopte, il en résulte que toute plaie qui ne se cicatrise point est un ulcère, et qu’il faut y ranger aussi les collections purulentes et les fistules, dont certaines dispositions locales retardent la cicatrisation. Si l’on veut conserver à l’ulcération sa physionomie propre, son caractère essentiel tiré de la destruction des parties vivantes sous l’influence d’une altération spontanée et progressive des tissus, on doit en séparer les fistules et les clapiers purulents de difficile; cicatrisation. Ce sont là des phénomènes d’un ordre vital bien distinct.

Mais cette séparation bien établie, il faut reconnaître que certaines plaies deviennent ulcéreuses, comme les ulcères qui se réparent prennent le caractère des meilleures plaies. Ce sont là des phénomènes secondaires que nous étudierons plus loin.

Nous définirons donc l’ulcère une solution de continuité avec perte de substance, qui s’ouvre à l’extérieur et sécrète une matière puriforme, mais dont le caractère fondamental est de naître et de se développer par une destruction et une élimination successives des tissus vivants.

Historique. — Depuis le livre d’Hippocrate sur les ulcères, il a été publié un très grand nombre de travaux sur ces affections. Voici les plus importants :

Benj. Bell, A Trealise on the Theory and Management of Ulcers. Edinburgh, 1778, traduit en français par Bosquillon, Paris, 1 803. — Underavood, Surgirai Tracts containing a Trealise on Ulcers of Ihe Legs, 1787. — BayntON, Descriptive Account of a New Melhod of Treating Old Ulcers in the Legs. London, I 797. L est là qu on trouve la première description méthodique du traitement des ulcères par le pansement qui porte le nom de Baynton. — Parent-Duchatelet, Recherches sur la véritable cause des ulcères qui affectent fréquemment les extrémités inférieures d un grand nombre d'artisans de la ville de Paris ( Annales d hygiène publique , 1830, t. IV, p. 239). — Pu. Boyer, Rapport au conseil des hôpitaux sur le traitement des ulcères au Bureau central. Paris, 1 831 . — Conté, Recherches sur le traitement des ulcères des jambes ( Archives générales de médecine, 1843, t. III, p. 137 . •

Critchett, Lectures in The Lancet, 1 849. — Vidal, Traité de pathologie externe, 4e édit., t. I, p. 423. — CHAPMAN, The Trealme.nl of Ulcers and Cutaneous Eruptions of the leg Without Confinement (third édition, 1859).

Division des ulcères. — On chercherait vainement dans les chirurgiens anciens une classification méthodique des ulcères, car des circonstances souvent insignifiantes suffisaient seules a les distinguer. Il n y aurait donc aucune utilité à rappeler ici des dénominations bizarres, comme celles d’ulcères tèléphiens, chironiens , etc., et il faut venir jusqu à B. Bell poui j| trouver l’idée d’une division qu'on peut encore utiliser de nos jours. Le chirurgien d’Édimbourg établit deux classes générales d ulcères . dans Ia,J première il comprend tous ceux qui sont purement locaux cl qui ne de ,

DE L’ULCÉllATION ET DES ULCERES. 119

pondent d’aucune maladie générale; dans la seconde, il place tous les ulcères qui sont l’effet de quelque désordre de la constitution. De là donc des ulcères locaux et des ulcères généraux.

Les ulcères locaux sont, pour IL Bell : 1° l 'ulcèrel purulent simple, affection purement locale qui reconnaît pour cause tous les accidents externes qui se terminent par suppuration, et auxquels succède une solution de continuité, 2 1 ulcère simple vicié , qui différé du précédent par l’apparence de l’écoulement; 3Ü Y ulcère fongueux , 4° Y ulcère sinueux (clapiers, fistules), 5° Y ulcère calleux , 6° Y ulcère carieux , 7° Yulcère cancéreux , 8° Yulcère cutané ou dartreux. Les ulcères généraux sont : 1° Yulcère vénérien, 2° Yulcère scorbutique , 3° Yulcère scrofuleux. Boyer conserva à peu près la division générale de B. Bell, malgré ses frappantes imperfections ; mais Delpech ne décrivit comme ulcères que ceux qui tiennent à un état diathésupie : 1° les ulcères vénériens, 2° les ulcères scrofuleux, 3° les ulcères scorbutiques, k° les ulcères dartreux. Nous ne passerons point tour à tour en revue les autres classifications des ulcères, car la plupart renferment sous des dénominations différentes les idées générales de B. Bell. Le principe fondamental de la division proposée par le chirurgien d’Édimhourg nous paraît devoir être conservé, et nous admettrons des ulcères ocaux et des ulcères diathésiques. Le type des premiers, c’est l’ulcère simple, qui peut se compliquer d’atonie, de douleurs vives, d’inflammation, de varices, d’un état gangréneux, de fongosités, de callosités; ces complications doivent être l’objet d’une étude attentive, mais elles ne iusluient pas autant de dénominations distinctes.'1

Les ulcérés diathésiques peuvent se diviser en : ulcères vénériens, ulcères morveux, ulcères dits scrofuleux et ulcères scorbutiques. Mais nous ne pou- ^ons pas taire ici l’étude des ulcères vénériens, car leur histoire soulève snpr, G de <f.l;estlons de doctrine que nous réservons pour l’article con- “îp a la syphilis. Les ulcères qui surviennent dans la morve trouveront

miniüond-,,!’ “ <Ians '’ftude «énérallî >■« cette maladie. Sous la dénotaataües f'T’ "0US étUdierons spécialement ces ulcéra-

m es ZuZ’n î ‘T’ qU'°n VOit SU™nir Sllr Oc» jeunes gens

u cères scorbut^1 P f'* !“ ««"“«ela constitution scrofuleuse Les Tu sZ q V ° P°mt. b0S0in d’tee 0«W»; nous les décrirons au’rrZZT "° *T“,P“ d'ar,icle s,lr le scorbut. Quant aux ulcères lérâtL Tit TP ’ L168’ et q"i connaissent pour origine une

. ats nu , h ' T™ °U ra,’Cer' C’eS' » 1-W-toire" de ces diverses

•iiduies flu 11 taudra les examiner.

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DE L’INFLAMMATION ET DE SES CONSÉQUENCES

§ Ier. — Ulcères simples.

Sous ce nom, nous décrivons des ulcères locaux qui ne sont ni symptomatiques ni diathésiques, et nous avons surtout en vue les ulcères si fréquents des jambes. Ces ulcères, que Richerand appelait atoniques, ont été divisés en plusieurs espèces, d’après la présence de certaines conditions qui leur impriment une physionomie distincte. Nous étudierons d’abord le type de l’ulcère simple dans ces ulcérations qui siègent aux jambes, n’envahissent que la peau, ont une marche lente et ne se compliquent ni d’une inflammation vive, ni de gangrène, ni de varices, etc.

Étiologie. — L’ulcère simple peut se montrer dans les diverses régions du corps, mais c’est aux membres pelviens et1 surtout à la jambe qu’on le voit de préférence. Pouteau avait déjà remarqué que sur 10 ulcères aux jambes il y en a 7 à la jambe gauche. Richerand vérifia ce fait sur les conscrits, et les relevés statistiques de Parent-Duchâtelet et de Ph. Boyer l’ont mis hors de doute. Ce dernier, sur un relevé de 227 ulcères, en trouve 133 à gauche et9â adroite. Sur 35 malades observés par Blandin,

27 portaient leur ulcère à gauche. La statistique a également appris que les ulcères affectaient de préférence le côté interne du membre et son tiers inférieur.

La fréquence des ulcères aux membres pelviens tient à des causes prédisposantes et à des causes déterminantes. Parmi les causes prédisposantes, nous indiquerons surtout un certain état œdémateux amené par la déclivité des parties et par la résistance qu’éprouve le sang veineux dans sa marche ascendante. Cet œdème trouve sa source dans la station debout qu’exigent certaines professions, comme celles de serrurier, imprimeur, cuisinier, etc.; aussi les ulcères sont-ils fréquents chez ces ouvriers. Un milieu humide et froid a paru à quelques chirurgiens favoriser le développement des ulcères; mais Parent-Duchâtelet a mis en doute cette influence, et Ph. Boyer adopte son opinion.

Les ulcères des jambes sont de beaucoup plus fréquents chez l’homme que chez la femme. Ainsi, sur un relevé de 237 ulcères, on trouve 187 hommes et 50 femmes. C’est entre trente et quarante ans qu’on voit dans les deux sexes le maximum des ulcères. La raison de ces chiffres sel trouve dans l’activité plus grande de l’homme à l’âge moyen de la vie, 1 car alors il s’expose plus que dans un âge avancé aux causes déterminantes des ulcères.

Certaines dispositions locales, comme les varices, peuvent encore favo-B riser le développement des ulcères. Mais il n’avait point échappé à Boycrj que les plaies qui atteignent les membres variqueux se cicatrisent bien lorsqu’il n’existe pas d’œdème préalable. Au contraire, la moindre cxco-B riation suffit à faire naître un ulcère sur un membre variqueux et œdématié.

D’autres conditions débilitantes, comme un âge avancé, une conslilu-

DE L’ULCÉRATION ET DES ULCÈRES

[ion délabrée et des excès de tout genre, enlèvent aux tissus leur plasticité. La moindre contusion suffit alors à produire un ulcère.

Existc-l-il quelque cause qui détermine la plus grande fréquence des ulcères au membre inférieur gauche? Pouteau expliquait ce fait par la compression que l’S iliaque du côlon exerce sur la veine iliaque correspondante; cette compression favoriserait à gauche le développement des varicules et des varices, et par ces varices l’ulcération. Richerand croyait » trouver une raison de cette fréquence des ulcères à gauche dans la faiblesse originelle du côté gauche ; mais on n’a point démontré que chez les gauchers les ulcères soient plus fréquents à droite. Enfin, Ph. Boyer croit que le membre gauche est plus souvent atteint par les ulcères parce qu’il est, porté en avant pour élargir la base de sustentation chez les ouvriers qui travaillent debout et se servent de leurs membres supérieurs. Dans cette situation en avant, le membre a plus souvent à souffrir des chocs qui atteignent de préférence la partie inférieure et interne, parce que c’est cette partie qui se présente toujours la première.

Nous pensons que toutes ces causes agissent à la fois, et nous n’adoptons aucune explication à l’exclusion des autres.

Quant aux causes directes, déterminantes de l’ulcère, il est plus facile de les saisir. Tantôt à la suite d’une fatigue, le membre s’œdématie, il rougit, et un érysipèle devient souvent la cause première de l’ulcération; tantôt c’est une contusion, une plaie légère, une brûlure, un petit abcès; enfin, on voit quelquefois l’ulcère remplacer une plaie simple, soumise à des pansements irritants ou mal faits.

Symptomatologie. — Nous réunirons, dans ce paragraphe, la description de l’ulcère sur l’homme vivant, et quelques-unes des données que fournit l’anatomie pathologique.

Le début de l’ulcère simple est assez souvent difficile à saisir, car les malades ne donnent à cet égard que des renseignements vagues. On peut toutefois reconnaître divers modes d’origine. Dans certains cas, l’ulcère naît d’une plaie dont les bords se gonflent, dont les bourgeons’ charnus se ramollissent ou disparaissent , et qui ne donne plus lieu qu’à une suppuration peu abondante et fétide. Un ulcère a donc succédé à une plaie Ce changement ne s’effectue guère sans un cortège de douleurs assez v.ves. On reconnaîtra cette transformation aux modifications énoncées cidessus, et a un agrandissement manifeste de la perte de substance

Dans d’autres cas, les ulcérations sont spontanées; mais leur mode de développement n’en est pas moins varié. Tantôt survient une rougeur érysipélateuse, avec chaleur, tension et état luisant de la peau; de vives démangeaisons engagent le malade à se gratter, le derme ne tarde point à être mis a nu, cl l’ulcère prend ainsi naissance. Tantôt c’est au-dessous dune phlyctène qu’apparaît l’ulcération. On voit, dans d’autres cas en corc un point induré, du derme se ramollir, s’abcéder, et donner lieu à un ulcéré Enfin, nous avons tous vu des ulcères simples succéder à une inflammation gangréneuse du derme. Des eschares partielles’ de la pe u,