DE LA CIRCULATION

ARTICLE l*^ — TROUBLES DANS LES FONCTIONS DU CŒUR.

Nous aurons à considérer successivement : 1» Vaccélération des contractions du cœur; 2^ leur ralentissement; 3° leur trrégulariié, leur inégalité et leur intetmittence; 4* r accroissement de leur énergie {palpitations); 5* les troubles que peut présenter la circulation du sang dans les cavités; 6^ la lipothymie et la syncope,

§ 1*^'. — Accélération des battements da cœar.

Oq peut attribuer théoriquement ce trouble fonctionnel : h à Texcilation directe ou réflexe des ganglions auto-moteurs ii à celle des nerfs accélérateurs ou de leur origine spinale ; ^ à la paralysie des nerfs modérateurs. Ce dernier mécanisme ne paraît intervenir que très exceptionnellement, et c'est presque constamment à une excitation que le symptôme doit être rapporté, mais on ne peut déterminer quel en est le siège ; nous ne pouvons indiquer que les conditions dans lesquelles elle se produit.

La fréquence des contractions cardiaques est susceptible de rarier sous des influences purement physiologiques ; on sait i\\it l'exercice musculaire l'augmente dans des proportions ïouvent considérables ; elle s'accroît de même momentanément sous l'influence des émotions, de la digestion, etc.

Parmi les causes qui l'accroissent à l'état pathologique, il ;aut signaler, en premier lieu, l'augmentation de la température )rgaaique; le rapport qui unit les deux phénomènes est assez constant pour que l'on ait pris, jusqu'à ces derniers temps, la fréquence du pouls comme mesure de la fièvre ; il faut recou- Qaitre cependant que la mesure n'était pas bonne, non seulement parce que dans certaines maladies, telles que les méningites, l'excitation des nerfs vagues empêche les contractions car-

HALLOfiAU. — Pathologie générale. 27

diaques de s'accélérer malgré la (lèvre, mais aussi parce qu il eo est d*aiitres, telles que la fièvre typhoïde, où l'on peut obserref de rhyperpyrezie avec une fréquence médiocre du pouls et, au contraire, une accélération considérable des contractions cardiaques avec une chaleur relativement peu élevée. M. Harey,§c basant sur les lois de la mécanique et sur les faits obsene^ dans les tuyaux en caoutchouc,^ avait annoncé que le cœur L: d'autant plus vite qu*il se vide plus facilement et il en avait conclu que rabaissement de la tension artérielle augmente la fréquence des contractions cardiaques, comme son élévation li diminue (1). M. Yulpian (2) a montré au contraire que, chez ranimai vivant, le phénomène inverse se produit par le fait des relations nerveuses qui existent entre le cœur et les vaisseaui. Si donc Ton voit les contractions du cœur devenir plus fréquentes à la suite des hémorrhagies et dans Tanémie, ce n'e>t pas à cause de rabaissement de la tension, mais bien plutôt sans doute, par suite de Taction excitante qu*exerce raltérati'.c du sang sur les ganglions auto-moteurs ou les nerf^ accéiénteurs.

Dans rhystérie, le cœur bat souvent plus vite qu'à Téut normal; ses contractions s'accélèrent plus facilement que chez les sujets sains sous des influences accidentelles.

Il est une autre névrose dans laquelle Taccélération des coqtractions cardiaques est la règle, nous voulons parler de cet que Ton désigne sous le nom de goitre exophthalmique.

Nous devons mentionner enfin les affections cardiaques e! surtout rinsuffisance mitrale parmi les causes d'accéléralioD du pouls. On ne sait pas exactement par quel mécanisme elk se produit dans ces circonstances : on ne peut Texpliquer pa: Tasphyxie, car on Tobserve dans des cas où l'hématose se fait régulièrement; il est probable qu'il faut en chercher la càm dans la modification des impressions que le sang circulant àm les cavités cardiaques exerce sur les nerfs centripètes de leu.'^ parois et la perturbation des réflexes auxquels donnent M normalement ces impressions.

L'augmentation de fréquence des contractions cardiaqaesQé parait entraîner par elle-même aucune conséquence fâcheuse;

(1) Mirey, PhysioL de la circulation du sang, Parii, 1861.

(2) Vulpian, Leçons sur l'appareil vaso-moteur^ Paria, 187S.

il est mArne certain que son rôle est le plus souvent utile ; dans la fièvre, par exemple, et dans l'exercice forcé, on conçoit que l'actiyité plus grande des combustions entraîne une activité plus grande de la circulation. Ce n'est pas à dire que le symptôme n'ait parfois une signification pronostique défavorable : il en est ainsi par exemple dans la fièvre typhoïde oîi il indique un état grave, alors même que la température n'est pashyperpyrétique ; il en est de même chez les jeunes enfants.

§ 2. — - Dn ralentissement des contractioas oardiaqaes.

L'expérimentation physiologique possède dans l'excitatioik du nerf vague un moyen sûr de provoquer ce trouble fonctionnel ; la même cause in tervient^à l'état pathologique, dans les ras où ce nerf se trouve comprimé par un néoplasme, soit dans >on trajet à travers le cou et le médiastin, soit dans son trajet intra-crânien ; la lésion des origines du nerf dans le bulbe, it son excitation réflexe par les altérations de parties non dé- «rminées de l'encéphale ont la même action (pouls lent de la néningite, pouls cérébral). Traube a expliqué également par excitation du pneumo-gastrique le ralentissement des con* raclions cardiaques que provoque la digitale; mais cette exilication n*est pas généralement admise, car on a vu l'aclion le ce médicament persister après la section du nerf vague ; 'ulpian admet qu'elle s'exerce sur le muscle cardiaque.

Il n*est pas rare de voir, en clinique, se produire le ralentisement du pouls alors que l'on n'a aucune raison de supposer me lésion du pneumo-gastrique; ce phénomène se produit uelquefois dans la convalescence; on l'observe de même près la défervescence, dans la pneumonie et l'érysipèle. Blot a constaté dans l'état puerpéral ; chez environ le quart des immes en couches, le chiffre des pulsations tombe passagèiment à 40 par minute. Le ralenlissement du pouls est constant ins l'ictère; on a constaté que, chez les animaux, Tinjection ins le sang des sels biliaires suffit à le produire : ici encore il î faut pas invoquer une action sur le pneumo-gastrique, car phénomène se produit alors même que Ton a pratiqué la iclion de ce nerf. Outre la digitale, la pilocarpine, l'aconit,

la nicotine et aussi les composés cyaniques produisent le ralentissement des contractions du cœur.

Ce symptôme a été également signalé dans la cyanose, dans la myocardite et dans la dégénérescence graisseuse du cœur; Cornil en a communiqué à la Société de biologie une observation démonstrative. Les mélancoliques ont parfois le pouls trè,< lent.

Le ralentissement du pouls, quand il est permanent, semble pouvoir entraîner des conséquences très graves. Il n*est pas rare de le voir coïncider avec des troubles importants de l'innervation cérébrale, et particulièrement avec des accès épileptiformes. On s'explique bien ces accidents par l'insuffisance que doit présenter en pareil cas l'irrigation bulbaire; maisot peut se demander, d'autre part, si le ralentissement da poah n'est pas lui-même la conséquence d'une lésion bulbaire qui produirait en même temps les accès convulsifs; il est probable que les deux hypothèses peuvent se réaliser. Chez une de Do^ malades del'hôpitcil Tenon, nous avons trouvé une compression du pneumo-gastrique qui nous a paru expliquer d'une manière suffisante l'ensemble des accidents (IJ.

Le ralentissement du pouls a, dans ces circonstances, une signification fâcheuse; il en est de même lorsqu'il se produit dam une affection fébrile accompagnée de phénomènes cérébraoi, car il est alors l'indice à peu près certain d'une altération des méninges.

§3. — De rintermittence, de rirréflralaHtô et de l'inégalité

des contractions cardiaques.

Dans Vmtermitience cardiaque, bien décrite par Lasègue [i. il se produit une pause après une série de battements réguliers; la contraction qui la suit est ordinairement plus énergique. Cette pause s'accompagne d'une sensation pénible que les malades rapportent parfois au creux épigastrique ; elle coîDcide aussi souvent avec des bâillements et du malaise gastrique, à

(1) L'observation a publiée été par M. StacUer,dan8 la Rewe demédecit^>

(2) Lasègue, Archives de médecine, 1872.

tel point qu*on peut se demander si le symptôme n'a pas pour point de départ un désordre dans les fonctions de l'estomac.

Les contractions inégaies sont celles qui n*ont pas toutes la même énergie; elles présentent souvent une irrégularUé caractérisée par leur succession à intervalles différents ; le désordre peut se produire sous les formes les plus diverses; assez souvent ane contraction forte est suivie presque immédiatement d'une contraction faible; l'irrégularité est quelquefois assez considérable pour qu'on puisse dire, avecBouillaud, qu'il y a folie du cœur.

L'irrégularité est ordinairement provoquée par une lésion cardiaque; c'est dans l'insuffisance mi traie qu'on l'observe le plus souvent; on l'a signalée également dans l'endocardite. Elle peut être, comme l'intermittence simple, sous la dépendance d'une affection gastro-intestinale; on l'observe parfois chez des sujets névropathes; elle constitue, comme le ralentissement du pouls qu'elle précède d'habitude, un des symptômes des affections cérébrales et surtout de la méningite; elle a été enfin signalée dans la dernière période des fièvres adynamiques.

Elle s'accompagne le plus ordinairement d'insuffisance dans rintensité des contractions et constitue un des éléments de TasYStolie.

§ 4. — Des palpitations.

Chacun connaît les sensations particulières et pénibles que produisent les contractions cardiaques quand leur intensité s'exagère sous l'influence d'un exercice violent ; ce sont les palpitations ; elles peuvent être perçues avec les mêmes carac^ tères sans que l'énergie cardiaque soit accrue, car certains individus les ressentent alors que les battements du cœur ne sont pas perceptibles par la palpation.

Elles peuvent survenir en l'absence de toute provocation apparente ou sous rinflu.ence de causes qui, chez l'individu sain, sont insuffisantes à les produire; elles constituent alors un phénomène pathologique ; les battements sont parfois assez forts pour être visibles à travers les vêtements; ils sont en outre d ordinaire accélérés ; on peut cependant observer des palpi* utions avec des contractions lentes dont l'énergie parait compenser le peu de fréquence.

A la sensation pénible que provoquent les battements s'ajotn tent assez fréquemment un malaise précordial qui donne liea à une véritable angoisse, quelquefois de la dyspnée et une constriction pénible à la gorge.

Ces palpitations reviennent par accès dont la durée est essentiellement variable, tantôt sous Tinfluence d*une émotion oti d'une fatigue passagère, tantôt sans cause occasionnelle appréciable.

Elles paraissent dues le plus souvent à une excitation directe ou réflexe des ganglions auto-moteurs ou des nerfs accélérateurs.

Dans d'autres circonstances, les excitations sont normales, mais les organes de Tinnervation cardio-motrice deviennent anormalement excitables et réagissent avec une intensté exagérée.

On a admis des palpitations dites paralytiques qui seraient dues à la prédominance d'action des nerfs accélérateurs par suite de la paralysie des modérateurs ; rien ne prouve que les choses se passent jamais ainsi.

Au point de vue pathogénique, on peut distinguer des palpitations organopathiques^ toxiques, dyscrasiques, réflexes etDé> vropathiques.

Les palpitations organopathiques sont provoquées le plus souvent par une maladie du cœur; elles sont plus fréquentes dans l'insuffisance mitrale que dans les autres affections cardiaques. Elles ne sont pas en relation directe avec Thypertropbie, car on ne les observe pas d'ordinaire dans Tinsuffisance aortique, malgré l'augmentation de volume énorme que présente souvent le cœur dans cette affection.

Les lésions de voisinage, et surtout les épanchements pleuraux et les tumeurs abdominales qui ont pour effet de déplacer le cœur ou de gôner ses mouvements, s'accompagnent asseï fréquemment de palpitations.

Parmi les substances toxiques qui donnent lieu à ce symp* tome, il faut citer en première ligne le tbé et le café ; viennent ensuite les boissons alcooliques et l'opium. Il est peu de personnes qui puissent prendre tous les jours trois tasses de tbé oo de café sans éprouver ces accidents.

Le tabac a les mêmes effets, et Stokes rapporte que les col-

§giens et les soldats se donnent à volonté des palpitations en valant du tabac. Ce même auteur accuse le sulfate de quinine e provoquer également ce trouble fonctionnel; nous devons ire que nous n*avons jamais rien observé de semblable, bien ue nous prescrivions fréquemment ce médicament à doses levées.

On sait que le sang devient, quand il ne renferme pas la roportion normale d'oxygène, un excitant pour le système erveux ; on peut s'expliquer ainsi la fréquence des palpitations ans toutes les anémies, et particulièrement dans la chlorose palpitations dyscrasiques).

On mentionne généralement la pléthore parmi les causes de alpitations; faut-il appeler ainsi la surcharge de substances as* milables que subit le sang après un repas trop copieux? Nous deons encore mentionner, parmi les palpitations dyscrasiqûes, elles qui sont liées à la goutte; elles sont au nombre des "oubles fonctionnels qui précèdent et annoncent Texplosion un accès, se produisent surtout la nuit et cessent au moment il les douleurs se font sentir.

Bouillaud a également décrit des palpitations dans le rhulatisme; mais elles nous paraissent être alors constamment )us la dépendance d'une complication organique.

Les palpitations réflexes sont au nombre des plus fréquentes; n les observe surtout dans les différentes maladies de Testomac t du foie. H. Barié les a récemment étudiées sous le nom de alpitations gastro-hépatiques ; chez les dyspeptiques elles se roduisent après chaque repas, pendant les premières heures e la digestion; les excitations transmises par les filets stomaaux du pneumo- gastrique peuvent en rendre compte ; l'action mécanique de l'estomac distendu par les aliments peut aussi ontribuer à les provoquer.

On a encore signalé la présence de vers dans l'intestin parmi es causes qui les produisent*

Stokes a admis l'existence de palpitations d'origine hépati- |ae : la mise en lumière par M . Potain de l'influence perturbatrice qu'exercent les lésions hépatiques sur les fonctions '^rdiaques par l'intermédiaire des vaso-moteurs du poumon >xcités à distance est venue confirmer l'observation du clinicien «iglais.

Les affections utérines semblent pouToir également proToqoer des palpitations réflexes.

Les palpitations névropathiques s'observent dans l'hystérie, la chorée, le goitre exophthalmique, rhypochondrie et aus&i chex les adolescents et chez les individus fatigués par les excès de plaisirs ou de travail. I

Les palpitations constituent par elles-mêmes un symptôme i pénible qui conduit bien des sujets à rhypochondrie. i

§ 5. ^ Des troubles dans la circulation intracardiaqne.

Les lésions valvulaires ont pour résultat de modifier le coan du sang dans les cavités du cœur. Elles en produisent Taccumulation dans les cavités situées en amont et en entravent Técoulement dans les cavités situées en aval.

Les insuffisances et les rétrécissements tendent donc également à augmenter la tension veineuse et à diminuer la tension artérielle. Ces résultats peuvent cependant ne pas se produire si les parois des cavités se contractent avec une énergie suffisante pour compenser Tinfluence de Tobstacle.

Quelques exemples feront mieux comprendre comment les choses se passent. Supposons un rétrécissement de l'onfice aortique: le sang tend à s'accumuler dans le ventricule gauche; mais les parois de cette cavité se contractent avec une énergie plus grande qu'à Tétat normal et l'obstacle est compensé; de même, dans l'insuffisance aortique, le sang, refluant du vaisseao dans le ventricule, le distend et le dilate, et l'hypertrophie de< parois lutte contre l'obstacle ; dans l'insuffisance et le rétrécissement mitral, c'est l'oreillette gauche qui s'hypertrophie es premier lieu, puis, la stase s'étendant progressivement à la circulation pulmonaire et au cœur droit, on voit se produire l'hypertrophie du ventricule droit.

Les lésions de l'orifice mitral retentissent plus vite que celles de l'orifice aortique sur la circulation générale, car l'oreillette gauche et le cœur droit ne luttent pas contre l'obstacle avec la même puissance que le ventricule gauche, et les conséquences de l'insuffisance sont beaucoup plus graves que celle du rétrécissement.

Dans l'insuffisance aortique, les troubles de la circulation

IfFèrent de ceux que Ton observe dans les autres lésions d*orice; les stases veineuses ne se produisent que tardivement; t phénomène dominant es tie trouble delà circulation artérielle ins laquelle la tension, considérablement accrue pendant un istant, au moment de la systole, par le fait du volume considéible que présente Fondée sanguine et de la force d'impulsion iie lui imprime le ventricule hypertrophié, s'abaisse presque issitôt au-dessous de la normale par suite du reflux dans le iDtricule d'une partie de cette ondée ; il y a donc, à chaque Tolution cardiaque, une oscillation considérable de la tension, où le caractère bondissant du pouls radial et la production 1 pouls capillaire apparent au milieu dufrontetsous les ongles. Les considérations qui précèdent s'appliquent surtout aux sioDs du cœur gauche; les lésions du cœur droit sont rareent primitives; leurs conséquences mécaniques sont les êmes que celles du cœur gauche ; le rétrécissement de l'artère ulmonaire, affection ordinairement congénitale, produit la ase dans le cœur droit avec hypertrophie de ses parois et gène i la circulation veineuse ; il en est de même de l'insuffisance icuspide qui est presque toujours consécutive à une lésion 1 cœur gauche ou à un obstacle à la circulation à travers le )Qinon.

Les troubles de la circulation cardiaque aboutissent consioiment, quand le cœur s'affaiblit, aux troubles de la circulaon générale que nous allons étudier dans le paragraphe suivant.