ARTICLE IV. — DE LA TOUX

La toux est l'acte par lequel Torganisme tend à expulser les Qucosités ou les corps étrangers qui ont pénétré dans le irynx ou la partie sous-jacente des voies aériennes ; c'est un hénomène réflexe; Texcitation initiale, ordinairement perçue ous forme de chatouillement, de chaleur et de douleur sur le rajet des voies aériennes, provoque d'abord une inspiration •rofonde et l'occlusion de la glotte, puis une série d'expirations onvulsives et bruyantes. Le point de départ du réflexe se trouve e plus souvent dans la sphère de distribution du laryngé supéieur [Rosenthal (2)], mais il peut siéger ailleurs. Chez les anioaux, on provoque la toux en excitant mécaniquement la mulueuse laryngée au-dessous de l'orifice glottique; les contacts es plus légers sont ceux qui la provoquent le plus sûrement, urtout s'ils portent sur la partie postérieure de l'organe Cohnheim); l'excitation de la muqueuse trachéale et celle de la nuqueuse bronchique produisent les mêmes effets (3); en

I Decbimbre a réuni plusieurs de ces faits dans son article aphouib du "yictionnaire e/icyciopédigue, \1 Rosonthal, Oie Athembewegungen, etc. 1862. •^ Nothoigel, ZtirLehrevomHu$tefi{Virchow'sAt*chWt XUV).

dehors des voies respiratoires, nous devons citer, parmi les parties dont l'excitation peut provoquer la toux, le conduit auditif externe, qui reçoit des filets du rameau auriculaire du nerf vague, la base de la langue à laquelle se distribue un filet do laryngé supérieur, la paroi postérieure du pharynx (Koths) 1 . le voile du palais, les nerfs pneumo-gastriques et glosso- pharyngiens et enfin le plancher du quatrième ventricule, immédiatement au-dessous du cervelet, des deux côtés du raphé.

A l'état pathologique, la toux est provoquée plus facilement, l'inhalation d*un air humide ou chargé de poussière suffit à U produire, tandis qu^elle est sans action sur les individus sains: elle peut même être alors amenée par l'excitation de parties qui à l'état normal ne lui donnent pas lieu; il en est ainsi par exemple de la plèvre ; on peut chez les animaux l'exciter saD< déterminer la toux, tandis que dans la pleurésie ce symptôme esi fréquent (â) ; il est vrai qu'il se produit souvent dans cette maladie une congestion pulmonaire et bronchique qui peut èi iv le point de départ du réflexe. M. Peler (3) admet de même que. chez les phthisiques, Texcitalion des terminaisons du nerf vagiir dans la muqueuse de l'estomac peut amener la toux (toux gastrique) ; l'éruption des dents donne lieu assez souvent au m^Œ^' phénomène (toux dentaire); chez certaines personnes, l'impression du froid sur la peau suffit à la provoquer; Haller (4) toussait chaque fois qu'il entrait dans un lit froid et humide.

L'intensité de la toux n'est pas en rapport avec la gravité dt^^ lésions; MM. Peter et Krishaber (5) font remarquer que les altérations les plus superficielles sont celles qui la suscitent It plus sûrement; chaque fois qu'elle est provoquée par la présence de corps étrangers ou de produits paûiologiques dans les voies aériennes, elle dure jusqu'à leur expulsion ou jusqu'au moment où les forces des malades sont épuisées; elle prend alors uc caractère quinteux et convulsif ; les secousses expiratoires ^ renouvellent coup sur coup, cessent momentanément par TeiFet de la fatigue pour reprendre ensuite ; elles durent dao'

(1) Koths, Expenm, Untet^s, ùber dem Husten [Vv^kow'i Arehiv, tV

(2) BrQcke, dté par Cohnheim.

(3) Peter, Leçons de clinique médicale, t. II.

(4) Haller, Elementa physiologie, t. III. (b) Peter et Krishaber, article cité.

ROUBLES DANS LES FONCTIONS DE L'APPàREIL RESPIRATOIRE. 4it

I coqueluche jusqu'au moment où le mucus visqueux qui emarrasse le larynx a pu être expulsé.

La toux est un acte défensit' et utile ; c*est un signe fâcheux, uand elle vient à cesser alors que les sécrétions pathologiquesuntinuent à se produire ; on peut le considérer^ dans la bronho-pneamonie, comme Tavant-coureur d'une fin prochaine. iDsensibilité du larynx chez les aliénés rend plus fréquente et rave chez eux la pénétration de corps étrangers dans les voies ériennes.

Il ne faut pas méconnaître néanmoins que la toux peut douer lieu par elle-même à des accidents quand ses secousses soni op violentes et trop prolongées.

Li contraction énergique des muscles expirateurs , coïncidant rec rocclusion de la glotte, a pour effet de transformer 1» re^sion négative, qui existe normalement dans la cavité thoraque, en pression positive et de faire ainsi obstacle à rafflux du uig veineux ; il en résulte une augmentation de la tension ans tout Tappareil veineux et dans les capillaires et elle peut !re portée à un degré tel qu'il en résulte des ruptures ; on conaît les ecchymoses conjonctivales qui se produisent pendant <: quintes de coqueluche; on peut s'expliquer par la congéson des centres nerveux les étourdissements, les troubles de vue et même les convulsions qui surviennent parfois dans les i^^mes circonstances ; la pression intra-abdominale est augiintée simultanément et peut donner lieu à la production de ernîes en même temps qu*à des vomissements. La transmission de l'excitation aux filets gastriques du nerf i^ue se traduit souvent par le môme symptôme, mais c'est irtout dans l'appareil respiratoire que les effets de toux peut^nt donner lieu à des altérations graves : la glotte étant fériée au moment des secousses expiratoires, l'air contenu dans s alvéoles et dans les bronches atteint un haut degré de tenm et exerce ainsi une pression sur les parois qui le contienent; celles-ci résistent d'ordinaire dans tous les points où les sont soutenues par la paroi thoracique ; mais dans ceux

II elles se trouvent en rapport avec des parties molles, au )mmet du poumon, au niveau de son bord antérieur, à la péphérie de sa base, elles se laissent dilater et il se produit de emphysème pnlmonMe ou des bronchiectasies ; si le poumon

est préalablement altéré, il peut survenir, sous Tinflaence de la toux, des déchirures dont la conséquence est un poeomothorax.

Les caractères de la toux varient essentiellement saivant )>^ conditions dans lesquelles elle se produit. Elle se n)anife>:t d*ordinaire sous forme d'accès caractérisés par une série d'expirations convulsives; si plusieurs accès se suivent à de trèscoart« intervalles, la toux est dite quinteuse ; bruyante dans la larrngite striduleuse, elle est éteinte, aphone, dans tous les cas i les cordes vocales ne peuvent vibrer, comme dans les laryngites ulcéreuses et dans le croup ; Trousseau (!) a décrit dans la phthisie laryngée une toux éructante ; la toux est rauqiie >-: aboyante dans la laryngite chronique, sèche et brève au débui de la pneumonie et dans la pleurésie; chez les asthmatique^, elle consiste souvent en une simple secousse expiratoire connue sous le nom de hem ; la toux de la coqueluche est caraclérisre par la longueur et le nombre des quintes, ainsi que par l'inspration profonde et sifflante qui leur fait suite, et Texpalsi : d*un mucus très visqueux. On observe quelquefois chez les hjv tériques une toux persistante, sans lésion appréciable de l'app reil respiratoire; Lasègue (2) a montré qu'elle a pour caractèrt* de cesser complètement pendant le sommeil et de rester identique à elle-même aussi longtemps qu*elle dure, de telle sorlc que, chez la même malade, elle a constamment le même limbr;* et se produit sous forme d'accès composés d'un même nombre d'expirations; elle peut se prolonger pendant des années.

ARTICLE V. — DE L'eXPECTORATIO».

§ 1. — Son mode de production.

Ce mot sert à désigner l'expulsion des matières contenor* dans les voies respiratoires. Ces matières peuvent être constituées : i<> par les produits de sécrétion ou d'exsudation des bronches ou du poumon, ou par des débris de leur tissu ; 2* par de> corpuscules venus du dehors et introduits dans les bronche> avec la colonne d'air inspiré; d"" par des produits hétéroio^e'

(1) Trousseau et Belloc, Traité de la phthisie laryngée. Paris, 193T.

(2) Lasègue, Archives générales de médecine, 1864.

heloppés dans le poumon (bydatides, cellules cancéreuses} ; par des produits venant d'un autre organe qui se trouve en immunication anormale avec les bronches (bile, urine, bydajes hépatiques).

Un peut, avec Spring, distinguer trois modes d'expectoration livant que les crachats sont expulsés avec toux^ sans toux ou r flots.

L'expectoration avec toux est facile ou difficile^ suivant que > crachats, plus ou moins visqueux et consistants, adhèrent js ou moins à la muqueuse.

Dans l'expectoration sans toux, il suffit que le malade renrce brusquement Timpulsion de la colonne d'air expiré pour le les crachats soient expulsés ; il en est ainsi fréquemment ur les crachats perlés des emphysémateux et aussi dans les 5 de bronchorrhée et d'hémoptysie.

Dans l'expectoration par flots, les matières arrivent en telle 3ndance dans le pharynx et la bouche qu'elles remplissent ces wlés, et sortent involontairement comme si elles étaient nies ; il en est ainsi dans les vomiques, constituées par Té* ruation d'abcès pulmonaires ou pleuraux et dans les hémopsies très abondantes.

Il importe surtout de considérer dans l'expectoration la na* ^e du produit expulsé; elle peut être séreuse^ albumineuse, mu- •i«e, filfrineuse^ muco-purulente^ purulente^ fétide^ pseudo-meni'meuse ou sanguinolente ; elle peut contenir des hydalides^ des istances alimentaires, de la bile ou de Vurine.

g 2. — Caractères des crachats.

4. Les crachats séreux sont liquides, légèrement filants, un Q troubles, ordinairement abondants ; ils renferment relativeent peu de matière solide ; on y trouve cependant des glottes blancs, des cellules épilhéliales, de la résine et des sels;

les rencontre dans certaines formes de catarrhe bronchique. B. L'expectoration a/6umtnetise se produit parfois àla suite delà )racentèse; elle doit être attribuée, selon toute vraisemblance,

arilux du sang en quantité considérable, au moment de la compression, dans les capillaires du poumon dont les parois érées par l'anémie locale que provoquait Tépanchement

444 DES TROUBLES FONGTIOiNNELS (SYMPTOMES).

laissent plus facilement s'accumuler le sérum ; elle est ordiDâi reroent 1res abondante, de couleur citrine ou rosée ; le liqulii se prend en masse par Tacide nitrique et par la chaleur ; laLi lyse chimique a montré dans un cas quil renfermait, p<i: iOOO grammes, 93«',6 de matières albumineuses et G*'.' !• sels (1). On y trouve au microscope des globules blancs et rou:. en abondance.

C Les crachats muqueux se rencontrent au début de la b^ * chite aiguë, dans Tasthme nerveux et, d'après nos observaticc? dans une variété de bronchite chronique qui se produit sunoi chez les asthmatiques et les arthritiques et conduit à Temphy sème. Les crachats du début de la bronchite aiguë sont traorp: rents, très visqueux et pauvres en éléments cellulaires, ii couleur grisâtre, assez souvent aérés et adhérents à la mt^ queuse; ils sont difficiles à détacher et provoquent de Tiokmi efforts de toux. On y voit au microscope un petit nombre à leucocytes et quelques cellules d'épithélium vibratile ; ce ki:| les crachats crus des anciens. Dans l'asthme, les crachats, c:ii^ nairement grisâtres, perlés et opalescents, sont remarquable! par leur grande consistance ; ils forment de petites n)a>v^ à demi solides; on y trouve des leucocytes plus ou moins déformés et des cellules épithéliales.

Leyden (2) y signale, en outre, une quantité de cristaux oct:-^ driques inclus dans des masses granuleuses ; il croit que irS angles de ces cristaux peuvent exciter mécaniquement la m-r queuse et amener, par action réflexe, la contracture des ptlitt? bronches qu'il considère, à tort, comme la cause prochaine ^ Tasthme.

Les mêmes crachats se rencontrent dans une forme de bn iichite que nous avons observée chez des asthmatiques, en debc> des accès, et chez des arthritiques ; l'expectoration se proiiui' sans efforts de toux ; elle augmente à la suite des fatigues t> cales, des impressions de froid, de l'inhalation de poussière* irritantes; c'est, suivant nous, une forme atténuée, larrée w prolongée de l'asthme (3); le môme trouble névro-sécrétoîrr

(I) Obseryation de Fernet. Thèse de Foucart. 1875. (•2) Leyden, Virchow*s Ârchiv, p. 54.

(3) Ces lignes étaient écrites quand M. le professeur Sée a fait sa N ■ leçon sur rastbme chronique.

i, lorsqu'il se produit d*une manière aiguë et dans la totalité l'arbre bronchique, donne lieu à Taccès d*^asthme, se limite Ds ces cas à une portion restreinte de la muqueuse ; il na!t lis rinfluence des mêmes causes, donne lieu à la même expecration, et alTecle les mêmes sujets que l'asthme nerveux auel nous l'avons vu succéder. On perçoit souvent d'une manière rsistante, chez les sujets qui en sont atteints, des râles sous- (pitants fins à la base des poumons.

D, Les crachats muco-purulenti succèdent, dans la bronchite, I crachats muqueuz dont ils sont une transformation ; ils en lurent par leur couleur jaunâtre, par leur opacité, et par leur 'hesse en leucocytes ; ils marquaient pour les anciens la pé- Kie de coction de la bronchite. La proportion relative de mus el de pus y varie suivant la période et la forme de la malle. Recueillis dans un vase, ils peuvent se présenter sous s aspects différents. Souvent ils forment de petites masses unàtres contenues dans une quantité notable de sérosité ; Iles qui sont aérées nagent à la surface. D'autres fois les craats se confondent d'abord en une seule masse qui bientôt se pare en plusieurs couches ; les parties purulentes tombent au ad; au-dessus se forme une couche de liquide séreux qui tient I suspension quelques flocons aérés ; la surface est moususe. Il n'est pas rare enfin de voir les crachats former des asses arrondies, à contours ronds ou déchiquetés ; ils sont dits )rs nummulaires; c'est surtout dans les cas de cavernes qu'on s rencontre, mais on peut les observer aussi dans les broniles chroniques et c'est à tort qu'on les a considérés comme racléristiques de la tuberculose au troisième degré. On trouve souvent dans les crachats des phthisiques des fibres isliques dont l'importance est grande au point de vue du ignostic, car elles indiquent une destruction partielle du pa- Qcbyme pulmonaire ; il faut attacher une valeur plus grande core aux bacilles que l'on rencontre exclusivement dans les ichats des tuberculeux (1); dans les cas douteux, ils peuvent rvir à affirmer le diagnostic, mais l'on ne doit pas attribuer leur absence une valeur négative absolue ; nous • avons vu effet qu'ils manquent dans la tuberculose zoogléique décrite

U G. Sée, Bulletin de F Académie de médecine, 1883.

par Malassez ; il faut reconnaître cependant que cette formel parait ne se produire qu'exceptionnellement et que par coQsé^ quent Ton peut conclure de i*absence de bacilles àTabseoce probable de tubercules.

On a signalé dans les cas de cancer du poumon la préseocê de grandes cellules épithéliales parmi les éléments figurés de crachats» mais c'est là un fait exceptionnel.

Les crachais composés exclusivement de pus se rencontreAi surtout dans les cas de vomique d'origine pleurale ou palm* naire ; le pus est réuni en une seule masse ou forme des agg:> mérats séparés suivant qu'il est rejeté en abondance ou par petite quantités; cette dernière circonstance se présente dans le aoù la communication des bronches avec la collection paruleoU est étroite; assez souvent l'expectoration se produit soqs li forme d'une vomique le premier jour et de crachats puruleot^ les jours suivants.

Les crachats muco-purulents sont très riches en matière inorganiques ; les recherches de Bamberger et Kussmaul cff montré que leurs cendres renferment des chlorures, des <al fates et des phosphates de potasse, de soude, de chaux et àt magnésie, ainsi que de l'oxyde de fer en quantité miQiaie| parmi ces éléments, les plus abondants sont le chlorure de soj dium et le phosphate de potasse. D'après Renk (1), les cracbati des phthisiques en contiendraient beaucoup plus que ceui dd malades atteints de bronchite chronique. G*est là, comme l'i^ii^ montré cet auteur et G. Daremberg (â), une déperdition considérable pour l'organisme et une des causes qui amènent si rh pidement la dénutrition chez ces sujets.

On trouve souvent des bactéries dans les crachats mucopurulents : les observations de Furbringer ont montré qu'on pe3> également y rencontrer des spores et du mycéliumd'Aspei^Uo-' qui trouvent dans les parties malades du poumon un terrain favorable à leur développement (3).

Le pus est, suivant les cas, crémeux et louable ou séreux ti

(1) Renk, Vtber die Mengen der Auswttrfn bei verschiedenen ErkraK^ssgen des Respirations Organes {Zeitsch. f. Biologie. 1875).

(2) G. Daremberg, De l'expectoration dans la phthisie pulmonaire, W^-

(3) Furbringer, Beobacht. ûber Lungenmyeose (Virchow's Arckis, '• LXVI).

élide. Les crachats fétides se rencontrent surtout dans deux ifeelioQS, la gangrène pulmonaire et la bronchite dite fiide.

Dans la gangrène, ils sont d'un gris verdâtre ou brunâtre, uidesy d'une odeur fétide et nauséabonde, assez intense pour Afecter la chambre où se trouve le malade et en rendre parfois i séjour insupportable; si on les recueille dans un vase, ils se éparent bientôt en trois couches : la couche supérieure, recouerte d*écume, d'une couleur verd&tre, est formée de muco-pus ggloméré en masses plus ou moins étendues; la couche )oyenne, transparente et fluide, renferme de l'albumine, quelues flocons muqueux y flottent; le sédiment, verdâtre ou runâlre, est formé de pus dans lequel on voit des amas noitires et très fétides; ce sont des débris de tissu pulmonaire; k coloration de la masse est souvent foncée en raison des exavasations sanguines qui se produisent fréquemment en pa- !il cas. Au microscope, on trouve dans la couche inférieure es leucocytes plus ou moins altérés et des cristaux de phoshates ; les masses qu'elle renferme sont composées surtout 'un détritus granuleux dans lequel on reconnaît des corpusqIcs pigmentairesetdes fibres élastiques; les masses jaunâtres jïïi formées de graisse et d'une quantité énorme de ces crismx d'acide margarique que Ton trouve dans toutes les matières pfianiques en décomposition. On y voit enfin, également en rande quantité, des vibrioniens. Leyden et Jafljé y décrivent des ranulations et des bâtonnets mesurant de 3 à 6 (a de longueur sur ade diamètre et animés de mouvements rapides ; ils y signalent D outre de petits filaments quelquefois articulés; les granulalons prennent, sous l'influence de l'iode, une couleur pourpre u violette. Ces auteurs admettent qu'il s'agit là d'un leptothrix ulmonaire analogue au leptothrix buccal.

L'expectoration des bronchites fétides est muco-purulente ; omme celle de la gangrène, elle se sépare en trois couches dans ! crachoir ; la plus inférieure, d'un jaune grisâtre ou verdâtre, 5t formée de muco-pus disposé tantôt en masse homogène, inlôt en amas isolés; la couche moyenne est séreuse, trouble t jaunâtre ; la plus superficielle est formée d'écume et demuco- U!); Todeur de ces crachats est d'une fétidité comparable à elle de la gangrène, quoique ordinairement moins prononcée ;

elle est due, d'après Gregory (1), à la métbylamine et à Tacidc fculyrique.

On y trouve^ au microscope^ les mêmes cristaux de graisse t\ les mêmes organismes que dans la gangrène ; ces éléments r.t sont spéciaux à aucun processus, car Leyden et Jaffé ont mur tré qu'ils se développent rapidement dans les crachats expov> à Tair ; ces exsudats fétides s'observent le plus souvent dans :i ^as de bronchectasie ; ils indiquent parfois une gangrène de? extrémités broncbiques.

E. Les cracbats fibrineux appartiennenten propreàla pneQiD> nie iobaire ; on connaît leur coloration qui les fait comparer, suivant les cas, à la rouille^ aux confitures d'abricots et au josde pruneau ; on sait qu'ils sont très visqueux, adhérents au tà^ e; aéiés ; très riches en albumine et en mucine, ils renferment do globules blancs et des globules rouges et en outre des concrttions ûbrineuses qui proviennent des petites bronches et en nr produisent le moule. Nous avons vu (page 200) que, d'âprb IFriedlânder, on y trouve des micrococcus accouplés deux à deux ou en chaînettes, mais dépourvus de la capsule qui, d'après cet auteur, les caractériserait; c'est cependant Fexsudat pneumonique lui-même que Ton a sous les yeux, mélangé avec ace «quantité variable d'exsudat bronchique.

Il n'est pas très rare de voir la fibrine se coaguler dans Tiotérieur des canaux bronchiques et former ainsi A^s concrétiDs> 'ramifiées ; elles font obstacle à la pénétration de l'air dans h parties malades et modifient ainsi les phénomènes stéthoscopi* •ques ; cette variété de phlegmasie pulmonaire a été déciile pa: Grancher sous le nom de pneumonie massive.

F. Les moules fibrineux dont nous venons de parler ne »• -• pas considérés comme de véviiahles pseudo-membranes. Cellea- <ï peuvent se développer dans le cours de la diphthérie et daâ> les inflammations chroniques des bronches ; la bronchite pseud> membraneuse complique souvent la diphthérie laryngée. Disp> sées en couches assez régulièrement stratifiées, les concrétioi> «ont formées d'une substance fibrino-albumineuse qui englobr <les leucocy teS; des cellules épithélialés et des microbes ; dio.^ ia forme chronique de la bronchite pseudo-membraDeuse,

(l) Uycock, Med. Times. 1857.

elles présentent une disposition arborescente et semblent se prolonger jusque dans les alvéoles; elles peuvent ôtre rejetées par fragments qui mesurent jusqu*à 22 centimètres de long (1); ils sont généralement blancs ou légèrement rosés; leur surface présente une série de petites anfractuosités ; on y reconnaît les couches concentriques : on n*y distingue une lumière centrale que dans des cas exceptionnels ; M, Grancher, qui a pu faire Texamen d*une de ces membranes (2), admet qu'elles sont composées d*une substance muco-albumineuse dans laquelle on distingue des formes tubuleuses représentant des moules glandulaires; ces fausses membranes réduisent le :hamp respiratoire et produisent la dyspnée ; elles ne semblent }as avoir de caractère infectieux et se distinguent par ce ca- 'aclère, aussi bien que par leur structure, des concrétions diphhériques.

G. Les crachats hémoptyiques sont d*origine bronchique >u alvéolaire. Les hémorrhagies dont ils sont Tindice peuvent »e produire sous l'influence des différents ordres de causes que lous avons passés en revue dans le chapitre consacré à l'étude les hémorrhagies en général (3). Les plus fréquentes sont elles qui surviennent dans le cours de la tuberculose pulmonaire; elles semblent être provoquées, dans la première période le celte maladie, par les congestions actives que provoque la irésence des granulations ; celles qui surviennent tardivement ésultent le plus souvent de la rupture d'artérioles dans une aveme ; Hasmussen a démontré que ces vaisseaux, dans ces irconstances, sont fréquemment le siège de petites dilatations névrysmales au niveau desquelles leur résistance est fort moindrie ; une violente secousse de toux est parfois la cause e Taccident ; le sang des crachats hémoptyiques peut encore revenir d'infarctus hémorrhagiques, de ruptures capillaires ans les parois des bronches dilatées ou de congestions pulmoaires. Chez les cardiaques, l'hémorrhagie peut être favorisée ^^ l'excès de tension dans la petite circulation, mais sa cause i plus habituelle est un infarctus produit par une embolie dont

1) p. Lacas-Cbftmpioanière, Z>e la ùronchiie pseudo^membraneuM cftrO' çue. 1876.

{n) Grancher, cité par Lacafl-Championnière. (3j Page 389.

Hallopbao. — PaUioIogle générale. 29

le point de départ est dans la circulation veineuse ou dans h cavités droites du cœur, assez souvent dans lauricule.

L*hémoptysie peut survenir périodiquement à Tépoque da règles qui sont alors supprimées ou ne viennent qu'incomplè tement; le fait est rare, mais il en existe des exemples incoo testables. Iln*en est pas de même des hémoptysies qui rempU ceraient un flux hémorrhoïdal ; nous craignons que les autew qui les ont signalées n'aient été guidés par les théories hum(h raies en honneur autrefois plutôt que par Tobservation de: faits.

L'hémoptysie est au nombre des hémorrhagies qui se prodoi sent du c6té de divers organes dans certaines maladies géoé' raies, le scorbut, rhémophilie, les pyrezies hémorrhagiques, etc.: elle peut encore résulter d'un traumatisme tel qu'une conlosion du thorax.

On voit enfin celte expectoration survenir sans cause appréciable, particulièrement chez de jeunes sujets ; il est alors Ut$ difficile de décider si elle est ou non symptomatique d'une Uberculose, et l'observation ultérieure du malade peut seule décider la question ; ces hémorrhagies peuvent être rapprochée des épislaxis que Ton observe dans les mêmes conditions 4 recevoir la même interprétation (Graves) (1).

Le sang expectoré peut être pur ou mêlé aux produits de sécrétions broncho-pulmonaires ; dans le premier cas, il ^^ rejeté par petites fractions ou en masses. Quand rhéfflorrbap' est abondante, elle est annoncée pà^ une sensation de ch^ touillement et souvent de chaleur derrière le sternum ; le saiÉ arrive à flots dans le pharynx et dans la bouche où il produH une sensation analogue à celle que donne le passage des tôt. tiëres provenant de l'estomac, de telle sorte que les maladd croient réellement vomir du sang ; il n'est pas rare daiileoi que l'excitation de Tisthme du gosier par le liquide expui provoque de véritables vomissements.

Ordinairement d*un rouge vif, fluide et aéré, le sang expe^ tore peut se présenter sous forme de masses noirâtres; il est ainsi dans l'infarctus et dans les hémorrhagies alréoiai et d'une manière générale chaque fois que le sang séjou

(t) Grimes, Leçons de clinique médicale, ouvrage traduit par JsccoBi l-^*

dans le poumon un certain temps avant d*être expulsé. Dans I*hémoptysie symptomatique de la tuberculose, il arrive suuvent que les crachats, d'abord rutilants et formés de sang pur, se mélangent ensuite de mucosités en même temps qu'ils prennent une teinte brune ou noirâtre ; c'est que le sang ex- Iravasédans les alvéoles et les petites bronches n'est pas immédiatement expulsé en totalité ; une partie séjourne dans ces cavités et s^y modifie en même temps que son contact irrite la muqueuse et quelquefois provoque uue phlegmasie qui est )rdiaairement de courte durée, mais qui semble pouvoir dans certains cas, et peut-être sous l'influence de conditions diathéiques, prendre un caractère grave et devenir le point de lépart d'une broncho-pneumonie à marche chronique ; c'est la ihthi^ie ab hemoptoe de Morton ; Niemeyer en avait singuliàement exagéré la fréquence ; aujourd'hui, au contraire, on end, en raison des progrès de la doctrine qui considère la hlhisie comme constamment tuberculeuse, à dénier à l'héloptysie toute influence sur son développement, et M. Peter (1) lit remarquer à juste titre que les cardiaques ne deviennent imais phthisiquesà lasuite de leurs hémoptysies; mais on peut i demander si les cardiaques sont comparables aux jeunes ijetschez lesquels on a signalé surtout la phtliisie ab hemoptoe; t nous ne pouvons méconnaître que Weber, Burdon-Sanderson ! plus récemment M. Jaccoud (2) ont publié des faits favoibles à la doctrine de Morton.