CHAPITRE IV

Nous ne pouvons traiter qu'imparfaitement cette partie de lotre sujet, par cette raison que la connaissance de la physioogie pathologique suppose celle de la physiologie normale, et [lie le rôle du foie dans Torganisme n'est que très incomplèement élucidé. On sait que cet organe sécrète la bile, on sait lu'il s'y forme du sucre et de rurée,maisil est probable que ses onctions sont plus complexes; traversé par le sang qui revient le l'intestin, il imprime, selon toute vraisemblance, des modiicalions essentielles et incomplètement connues aux matériaux ibsorbés par les radicules de la veine-porte ; les troubles proonds que ses altérations entraînent dans la nutrition ne peurenl s'expliquer autrement; mais la nature de ces modiflcaions nous échappe. On voit, dans les affections qui enlrailent la destruction des cellules hépatiques, survenir rapide- Dent un état de cachexie profonde, l'appétit disparaître, les brces baisser, la sécrétion urinaire se réduire considérablenent comme si la nutrition s*arr6lait, sans que la diminution le la sécrétion biliaire et le trouble de la fonction glycogénique puissent rendre compte de ces phénomènes. Nous serons donc orcé de laisser dans l'ombre, faute de notions suffisantes, une partie des désordres que peuvent entraîner les lésions hépatiques.

Nous considérerons successivement les troubles qui surviennent dans la circulation et la sécrétion de la bile, dans la formation de la matière glycogène et du sucre, et dans la formalion de l'urée.

r Jaccoad, Leçons de clinique médicale, 3* volume. — Bamberger, Colinh eioi, ouvrages cités. — Rendu, article foie d^ Diciionnaii^ tncuclopédique. — Straus, Les ictères chroniques. Paris, 1878. — Mossé, Lis ictères graves, Tlièbo de Paris. — J. Simon, article fois, du Nouveau dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques.

§ l'^'. — Troubles dans la drcolation et la sécrétion

de la bile.

Le ralentissement etTinterruption du cours de la bile comptent parmi les accidents que Ton observe le plus fréquemmesi: la compression des voies biliaires par les tumeurs qui se déT^ loppent dans le foie, au niveau de son bile, dans le pancréas et dans le duodénum» et leur obstruction par des calculs» par leu» produits de sécrétion dans les cas où elles sont enflammées on par les mucosités duodénales» en sont les causes les plus habituelles. Les troubles qui en résultent sont de deux sortes: les uns sont dus à la suppression de l'influence que la bil« exerce sur les fonctions digestives ; les autres à la résorption de ce liquide en quantité exagérée.

La bile joue un rôle essentiel dans la digestion des graisses: elle les émulsionne et rend ainsi possible leur pénétration dacs les radicules lymphatiques ; elle la facilite en outre par l'actioa physique qu'elle exerce sur la paroi» action comparable à ce!.e du savon et qui permet son imbibition plus complète parles sucs digestifs ; Steiner (1) a montré qu'une membrane imbibée d'eau ne laisse passer Thuile que sous une forte pression, tandis qu'elle lui est perméable sans pression si elle est imprégnée de bile. Il en résulte que, dans le cas où la bile ne pameot plus en quantité sufûsante dans l'intestin» l'absorption éii graisses ne peut plus se faire qu'imparfaitement ; elles restent dans l'intestin et sont expulsées avec les fèces auxquelles elles donnent une couleur grisâtre et un brillant comparable à celui de l'argile.

La bile concourt également à la digestion des albuminoîdes. bien qu'elle n'ait pas d'action directe sur ces substances : eii^ les précipite ainsi que la pepsine» et c'est là un fait importa&> pour la digestion intestinale» carKiihne (â) a montré que !i pepsine digère le ferment pancréatique et en annihile aiD>! l'action. On conçoit donc que» dans les cas de rétention df ia bile» la digestion des albuminoîdes soit profondément trc:.* blée.

(1) Steiner, Arch, /*. AnaL und Phi/sioL 1873 et 1874.

(2) Kûhne, VerhandL d, Heidelb. Naturforsch, GeselUch, 1876.

La bile ralentit les fermentations ; quand elle manque, les az se produisent en plus grande quantité dans Tinteslin, et la itidité des matières augmente.

On conçoit que ces troubles digestifs aient une influence conidérable sur la nutrition ; les chiens, dont on enlève toute la ile à Taide d*une fistule, ne peuvent être maintenus en bon Ut que si on leur fait ingérer une quantité relativement Dorme de viande. Le plus souvent, Ton voit, chez Thomme, ictère chronique par rétention donner lieu, au bout d*un certia temps, à de la dyspepsie, à de Tanorexie et à de Tamairissement.

La résorption de la bile se fait surtout par les lymphatiques; leischl, chez des animaux auxquels il avait lié le canal choléoque. Ta trouvée dans ces vaisseaux alors que le sang n*en onlenait pas encore. Ce n*est guère qu*au bout de vingt-quare heures qu*on peut en constater la présence dans ce liquide. Ile pénètre ensuite dans la plupart des tissus : ceux qui sont rivés de vaisseaux, la cornée, les cartilages et les nerfs, garent leur coloration normale. On a noté également que la bile e colore ni les larmes, ni les sucs gastrique et pancréatique.

Dans Tictère récent, la coloration des téguments est franbement jaune ; plus tard elle peut varier. La matière colointe, déposée dans les cellules profondes de Tépiderme, s'al- ^re, et souvent Ton observe des teintes vertes ou noirâtres ; ans rictère chronique, des particules de pigment se déposent ans les cellules des viscères et probablement dans celles du >ie.

Dans rictère par rétention, Turine renferme de la bile ; elle rend alors souvent, mais non constamment, une teinte vertouteille quand on la traite par Tacide nitrique. La bile renîrme plusieurs pigments distincts de la biliverdine, et en pai'iculier de la bilirubine, qui donne à Turine une teinle rougeubis quand on y verse le même réactif. Cette coloration s*oberve souvent dans Tictère par rétention (1) ; il ne faut pas en onclure à Texistence d*un ictère haemaphéique (2).

11 y a lieu de considérer séparément, au point de vue de leur

!i; Lécorcbé et TaUmon, Etudes médicaldy 1881.

[1] Gobler appelait ainsi l'ictère qui se développe aux dépens de la maigre colorante du sang.

action palhogénique, les divers éléments qui entrent dan^ . constitution de la bile.

La matière colorante parait incfTensive ; peut-être, cependant, faut-il lui attribuer le prurit qui accompagne le plus ^: vent rictère et amène le développement d'une éruption.

Les vues de Flint, qui a voulu rendre la cholesthm r^ ponsable des accidents de Tictère grave, n'ont pas élé « : Grmées; cette substance paraît être sans action fàcheus<; % l'organisme.

La résorption des acides biliaires a pour effet le ralenLt^ ment du pouls ; Rôhrig (1) a démontré qu'il est dû à uneael du cholate de soude sur les ganglions intra-cardiaques et d comme on aurait pu le supposer a priori, sur les pneumo%î triques, car elle s'exerce alors même que ces nerfs oal r sectionnés.

On a attribué également à l'action de ces acides les acciie: qui caractérisent Tictère grave, c'est-à-dire les hémorrha: multiples, les accidents convulsifs ou comateux et la dê:t rescencc graisseuse des tissus ; ils exerceraient une ac: toxique sur les centres nerveux en même temps qu'en div vaut les globules sanguins ils produiraient des hémorrb > multiples; c'est la théorie fort contestée de la choltmkX^ lion dissolvante des sels biliaires sur les globules rouges L' pas démontrée ; si Von Duscb a provoqué des hémor^hagie^ les injectant dans le sang, d'autres auteurs ont constaté \cet effet n'est pas constant, et Hupperlen conclut queladb lutlon globulaire doit être rapportée à l'action du véhicule iî-^ lequel les sels sont dissous.

11 est difficile de croire que la bile soit toxique, car t\x normalement résorbée pour la plus grande partie. BiJ-c' Schmidt ont calculé, d'une part, la quantité de soufre qui * contenue dans la totalité de la bile sécrétée en viDgtM;'^ heures, d'autre part, celle qui est éliminée dans lemèni: • de temps, et ils ont reconnu que celle-ci ne représente qttrois cinquièmes de celle-là : ce fait montre que deui quièmes de la bile sécrétée rentrent dans la circulation. U)soutient que les accidents de l'ictère grave se produisent q^-

(I, Archiv der UeUkunti^ t. IV.

m Irouble, dans les fondions des reins, vient enrayer rélimilation des acides biliaires par Turine; Cohnheim objecte, avec raison, que, dans Tictère bénin, ces produits ne passent dans *urine qu*en faible quanlité, et que d^autre part la sécrétion irinaire peut persister dans le cas d'ictère grave.

Mais Fargu ment décisif qui doit faire rejeter la théorie de la :holémie est celui qui a été formulé par M. Jaccoud : L^z acridetUs de Fictère grave se produisent dans les cas ou les éléments cellulaires du foie sont détruits^ et ou, par conséquent^ il ne peut ulusy avoirde bile sécrétée (1).

Les accidents attribués à la cholémie doivent être, d*après notre savant maître, rapportés à Vacholie : dans les cas où la sécrétion biliaire se trouve suspendue, ses matériaux générateurs s'accumulent dans le sang et donnent lieu à des phénomènes d ^intoxication . Nous ajouterons que, selon toute vraisemblance, les troubles de nutrition provoqués par la suspension des fonctions hépatiques ont une part, peut-être prépondérante, dans la genèse des accidents.

Les hémorrhagies peuvent s'expliquer par les troubles que Tinsufûsance de la réparation alimentaire provoque dans la nutrition des parois vasculaires. Cohnheim fait remarquer, avec raison, que les accidents cérébraux observés en pareils cas ne diffèrent pas essentiellement de ceux qui caractérisent le délire d'inanition, et peuvent être avec vraisemblance rapportés à la même cause ; en effet, lorsque la bile cesse d'arriver dans l'intestin, l'absorption des graisses ne se fait plus, l'organisme fabrique de la graisse aux dépens des albuminoïdes dont il fait une énorme consommation ; mais nous savons que la digestion des albuminoïdes est elle-même entravée ; ce sont donc les albumines de l'organisme qui se détruisent ; on conçoit que, dans ces conditions, la nutrition soit profondément troublée, et qu'il en résulte des désordres graves dans les fonctions d'innervation.

Les auteurs admettent que la sécrétion de la bile peut être augmentée, et ils décrivent un ictère par polycholie; la bile, versée en quantité exagérée dans l'intestin, se résorberait en proportions plus grandes qu'à l'état normal. Il est possible

(I) Jaccoud, Leçons de clinique médicale, 2* Yolume^ 2* édition. Hallopiac. ~~ Pathologie générale. 32

que les choses se passent ainsi parfois, mais on ne l'a jamais démontré.

§ 2. — Troubles dans la fonction glycogéniqne du foie.

Il est peu de questions qui, depuis vingt ans, aient été l'objet d*aussi nombreux travaux, et néanmoins il en est peu d'aassi obscures que celle de la fonction glycogénique du foie et de ses perturbations. On sait, depuis Bernard, qu'il se forme dans le foie de la matière glycogène ; mais lorsqu'il s*agit de déterminer quel est le rôle physiologique de cette matière, quelles transformations elle subit, quels troubles son évoluticn peut présenter à Tétat pathologique, et quels rapports elle affecte avec le diabète, on se trouve en présence des assertions les plus contradictoires, et les éléments font défaut pour arrivera une conclusion précise.

En premier lieu, on peut contester que la production de la matière glycogène dans le foie doive être considérée comme une fonction ; les muscles, les globules blancs et la rate contienneot également cette substance sans qu*on leur attribue une fonction glycogénique ; elle fait partie de leur constitution comme les matières albuminoîdes et les sels que Ton y trouve.

Le glycogène hépatique provient de Talimentation, car il disparaît pendant Tinanition ; il peut se former aux dépens des albuminoîdes ainsi que des matières féculentes et sucrées.

Cl. Bernard en a reconnu la présence dans le foie d*animaai qu*il avait nourris exclusivement de matières azotées après le> avoir laissés à jeun pendant plusieurs jours, et plus récemment Wolfberg et M ering ont constaté le même fait. Le glyco^e, résultant de la digestion des matières féculentes etsucrées.se transforme également, diaprés Bernard, en glycogène dans le foie.

La production de cette substance suppose Tintégrilé des cellules; elle cesse quand ces éléments sont dégénérés, pir exemple, dans les cas d'intoxication par le phosphore ou Tarsenic (Salkowsky) (1); elle diminue dans les flèvres et après la ligature du canal cholédoque.

(I) Salkowsky, Ceniraiblatt, etc. 1865.

Que devient le glycogène hépatique? on sait que, pour Bernard, il se transforme en sucre, et que la glycémie pathologique doit 6tre attribuée à un trouble dans la fonction glycogénique du foie ; on oppose à cette manière de voir de sérieuses objections.

En premier lieu, il n'est pas démontré qu*à Fétat physiologique le glycogène hépatique se transforme en' sucre et que le sucre du sang en provienne. Bernard a trouvé du sucre dans le liquide obtenu par la décoction du tissu hépatique, mais cela ne prouve pas qu*il s'en forme à Tétat normal; Tapparilion du sucre au bout de 24 heures dans un morceau de foie qui a été préalablement lavé à grande eau n'est pas plus démonstrative. CI. Bernard avait cru reconnaître que le sang des veines hépatiques renfermait du sucre en quantité notable, tandis qu*il n'y en avait pas de trace dans le sang de la veine- porte, et il en concluait légitimement qu*il se produit du bucre dans le foie ; mais Texpérience faite par d*autres physiologistes n*a pas donné les mômes résultats, et les recherches d'Abeles (1) et de Ton Mering (2) ont montré que le sang de la veine-porte contient autant de sucre que celui des veines sus-hépatiques et même davantage pendant la digestion des matières féculentes.

Il n*est donc pas démontré que le glycogène hépatique se transforme directement en sucre; on ne peut méconnaître cependant que les probabilités sont en faveur de cette hypothèse.

Le diabète provoqué artificiellement, soit par la piqûre du quatrième ventricule, soit par l'inhalation d'oxyde de carbone ou de nitrite d*amyle, soit par Faction de Télher, du chloral, de la strychnine et d'autres substances, est très vraisemblablement d'origine hépatique, car il cesse de se produire chez les animaux dont le foie a été extirpé, ou ne contient plus de glycogène. On a attribué ce diabète artificiel à une congestion hépatique ; mais dans combien de circonstances le foie n'est-il pas :ongeslionné sans qu'il y ait de sucre dans les urines I n'est-il pus plus vraisemblable d'admettre avec Yulpian une action du système nerveux sur l'activité des cellules hépatiques?

Le diabète artificiel ne dure que quelques heures et rien ne

(I) Abeles, Wien. med. Jahrb. 1876.

[tj Von Mering, Virehow's Archiv. Ib77.

500 DES TROUBLES FOiNCTIONNELS (SYMPTOMES).

prouve que les choses se passent de môme dans le diabète persistant.

La présence du sucre dans le sang et môme dans Turine est un phénomène constant à Tétat physiologique; le diabète n'est donc que Texagération d'un fait normal ; on peut se Texpliquer par une production exagérée de sucre, soit dans le foie, soit dans les autres organes qui renferment du glycogène (muscles, globules blancs, raie), soit par une combustion insuffisante du sucre normal. Parmi les faits que Ton peut invoquer en faveur de la théorie hépatique du diabète, nous citerons Vazoturie ; nous verrons bientôt que le foie parait ôtre Torgane où se forme la plus grande partie de Turée ; Texcrétion de ce produit en quantité exagérée dans le diabète doit .donc faire penser que cette glande y est intéressée. On en a quelquefois constaté Taltération chez les sujets diabétiques, mais c'est là un fait exceptionnel; le plus souvent on ne trouve aucune lésion capable d'expliquer la glycémie.

En résumé, les arguments que Ton peut invoquer en favear de la théorie hépatique du diabète sont : 1® la présence de glycogène en quantité considérable dans les cellules du foie ; 2* Tapparition de sucre dans le décodlé de tissu hépatique ; 3* rimpossibilité de provoquer le diabète artificiel chez les animaux dont le foie a été enlevé ; 4'' l'existence de lésions hépatiques dans quelques cas de diabète; 5"" Tazoturie diabétique; nous ne pouvons dissimuler qu'ils constituent de simples présomptions et que la pathogénie du diabète est encore à découvrir.

§ 3. — Troubles dans les fonctions nropolétiqaes da foie.

Murchison (1) et M. Brouardel (â) ont émis dernièrement Topinion que le foie est l'organe dans lequel se forme la majeure partie de l'urée.

Murchison attribue en outre au foie la formation de IV cide urique qui est éliminé par l'urine . Ses recherches Font amené à conclure que la quantité d'urine sécrétée et éliminée en 24 heures est sous la dépendance de deux influences prioci-

(1) Mnrchiton, Oit functional dérangement of the liver, London, iS74.

(2) Brouirdcl, Lurée et le foie, 1S74.

pales : 1"* F état d* intégrité ou d altération des cellules hépatiques; 2* r activité plus ou moins grande de la circulation hépatique.

M. Bouchardat (i) dit également que la production de l'urée parait être directement ou indirectement influencée parle foie. I.a valeur des arguments que l'on invoque en faveur de cette mani6te de voir ne peut être méconnue : en analy.sant comparativement le sang de la veine-porte et celui des veines sushépatiques, Gyon a trouvé que ce dernier contient une quantité notablement plus grande d*urée. Meissner considère, diaprés ses expériences, le foie comme le principal lieu de formation de ce produit. Heynsius (2) et Gaetbgens (3) admettent que les albuminoldes se dédoublent dans le foie en urée et en matière glycogène.

M. Brouardel a constaté que, dans les cas où l'activité de la circulation hépatique est accrue, l'excrétion de Turée augmente dans des proportions quelquefois énormes et qu'elle se réduit ail contraire au minimum chaque fois que les cellules hépatiques sont gravement altérées.

M. Bouchardat, dans un cas d'ictère survenu sous l'influence d'une émotion morale, a reconnu que le malade avait excrété 38'',6 d*urée en 24 heures ; dans un fait analogue, il a trouvé \e chiffre de 55 gr. Dans la congestion du foie, la suractivité de la circulation hépatique se traduit par une augmentation de la quantité d'urée éliminée. Au contraire, dans les cirrhoses, la quantité d'urée éliminée est représentée par un chiffre extrêmement faible, alors môme que le malade continue à se nourrir; il en est.de même dans l'intoxication phosphorée, dans la dégénérescence graisseuse du foie, dans ses affections chroniques; l'urée peut disparaître de l'urine chez les sujets atteints d'ictère grave : chez un homme atteint de fièvre intermittente hépatique, Regnard (4) a constaté qu'au moment de chaque accès le chiffre de l'urée baissait de 16 grammes à 4 ou 5 grammes. D'après Hammond, il en serait parfois de même dans les fièvres palustres; mais Lécorché et Talamon (5) ont

(I) Bouchardat, De la glycosurie» Paris, 1875. ri) HeynBÎus, Archiv f, die Hollundischen Beitr., etc. 1859. [^) Gastbgens, Ueber den Stoffioeehsel einer Diabetiken^ etc. Dorpat^ 1866. 4f Regnard, Soc. de biologie, 1873, p. "îStf. ',:*) Lécorclié et Talamon, toc, cit.

502 DES TROUBLES FONCTIONNELS (sYMPTOMBS).

trouvé d'autre part que, dans les maladies aiguës, ce n*esl pas, contrairement à Topinion, au moment de Thyperpyrexie que Turée augmente le plus, mais bien après la chute de la GèTre; ils croient que la baisse de l'urée sous l'influence de l'accès fébrile n'est pas propre à la fièvre hépatique.

La théorie de Murchison et de M. Brouardel n'a pas été sans soulever de vives objections. M. Yalmont (I) a constaté que, chez les cachectiques qui se nourrissent insuffisamment, Texcrétion de l'urée diminue dans des proportions considérables. MM. Lécorché et Talamon contestent la signification attribuée aux observations de M. Bouchardat; l'azoturie aurait été produite dans ces cas par une perturbation générale dans la nutrition des tissus et non par un trouble des fonctions hépatiques; la polyurie signalée dans la congestion hépatique ne serait qu'un phénomène critique; d'après ces auteurs, la clinique ne permet pas de croire que la formation de l'urée soit une fonction du foie ; c'est un phénomène de désassimilation qui se produit dans cet organe comme dans tous les autres. Ces critiques nécessitent de nouvelles recherches.

MM. Lécorché et Talamon sont disposés à admettre pour Tacide urique ce qu'ils contestent pour l'urée. Us ne considèrent pas comme démontrée l'exactitude de l'opinion qui en fait an produit d'oxydation intermédiaire entre l'urée et les autres matières albuminoïdes. Dans tous les cas de lésions hépatiques, on le trouve en excès dans l'urine, aussi bien dans les cirrhoses et dans le cancer que dans la lithiase biliaire ; son chiffre retombe à la normale dès que la glande recommence à fonctionner régulièrement ; l'acide urique serait ainsi un produit spécial de la désassimilation du foie.

§ 4. «— Des donleurs hépatiques.

Il est douteux que le parenchyme hépatique soit par lai* même le siège des douleurs; celles qui accompagnent les affections du foie peuvent s'expliquer soit par une lésion de la capsule de Glisson et de son revêtement péritonéal, soit par une lésion des conduits biliaires.

(1) ValmoDt, Etude sur les variations de Vurét dans quelques maUiàiftàu fuie. Thèse de Paris, 1879.

Les douleurs hépatiques les plus communes sont celles que provoque la présence de calculs dans les voies biliaires ; elles sont liées vraisemblablement à la contraction spasmodique des conduits biliaires et aussi à Tirritation de leur muqueuse par les concrétions; comme toutes les coliques, elles sont paroxystiques ; siégeant d'ordinaire dans Thypocbondre droit, elles présentent souvent des irradiations vers l'épigastre et vers répaule.

Des douleurs analogues peuvent-elles se produire, en l'absence de calculs, sous Tintluence d*une irritation directe ou à distance des plexus hépatiques? Leur apparition constante chez quelques sujets sous l'influence de certains aliments plaide en faveur de cette hypothèse, sans qu*on puisse la considérer comme démontrée.

Les malades atteints d*une lésion limitée du foie accusent souvent une sensation de tension dans Thypochondre ; la toux, la pression, les efforts et la digestion Taugmentent ; elle devient aiguë lorsque la lésion atteint le péritoine; elle s*accompagne souvent d'irradiations dans Tépaule ; les mouvements du deltoïde sont pénibles; il s'agit là vraisemblablement d'une sensation associée, d'une synesthésie (Vulpian).