CHAPITRE III

§ 1. — De la polyphagie.

L'augmentation de l'appétit ne peut pas être considérée omme un trouble morbide, mais bien comme une sensation nstinctive toute physiologique, quand elle est provoquée par iD besoin de réparation, comme dans l'inanition ainsi que hez les sujets surmenés, les convalescents de fièvre typhoïde, es diabétiques, les femmes enceintes et ceux qui sont atteints l*une maladie capable d'empêcher l'absorption, comme peuvent e faire la communication de l'intestin avec le côlon et l'oblitération du canal thoracique.

Il n'en est plus de même quand la sensation qui pousse à l'ingestion d'une quantité exagérée d'aliments est une dépravalion de l'instinct provoquée par l'hystérie, la chlorose, l'aliénation mentale ou la présence de vers dans l'intestin ;

c'est dans ce cas surlout qu'on lui donne le nom de boulimie \, Le boulimique ingère souvent des quantités énormes dé ments, et quand il ne peut assouvir sa faim, il devient allotiiophage, c'est-à-dire qu*il se jette avec avidité sur tous les objeti qu'il trouve, quelque répugnants qu'ils soient ; la polyphagiev complique alors de pica ; le malade éprouve un malaise qui ao^ menle à mesure qu'il reste plus longtemps sans manger ; il exbak ordinairement une odeur fétide, et présente fréquemment da troubles gastriques caractérisés surtout par des éructations tj des douleurs dans la région de l'estomac ; on trouve chez lai !d signes d'une dilatation gastrique. La boulimie entraîne parfoii la mort par indigestion ou par entérite.

§ a. — De la malacia et da pica.

On appelle ainsi deux formes très voisines de dépravation <ie Tappétit ; dans la malacia, les sujets ont un désir morbide dïi-l ments excitants ou de haut goût tels que le vinaigre, le poi^rt, les fruits verts et les condiments excitants. Dans ieptca, ladt* pravation du goût est plus prononcée ; elle pousse les malades! manger des substances non alibiles, par exemple de la terre, du plâtre, des cendres, des animaux répugnants, tels que des rab et des couleuvres, et même des cadavres et des matières féca f?.

Ces sensations accompagnent souvent la boulimie; on les ci serve surtout chez les femmes enceintes, les chlorotiques, ir^ hystériques et les aliénés. 11 existe dans les pays chauds ub^ forme d'anémie dans laquelle ce symptôme est assez prononcé et assez constant pour qu'il ait servi à la qualiOer, c'est !) géophagie, que l'on appelle plus communément anémie miftropicale et cachexie aqueuse; on sait aujourd'hui qu'elle esti^* au développement, en grande quantité, dans l'intestio, deolzoaires, les anchylostomes.

§ 8. — De Tanorexie.

Ce symptôme s'observe dans des états morbides de nature très diverse; on ignore quelle est la nature intime du trouble

(1) Les auleurs ne sont pas d'accord à ce sqjet: poar Spring.ee qoi ^^ Ungue la boulimie de la voracité, c'eit le besoin de manger persisuot ip^^^ ringestion des aliments.

(ont il est l'expression, de même que l'on ignore quels sont la ause prochaine et le siège de la faim ; notre tâche se bornera lonc à énumérer les circonstances dans lesquelles Tanorexie se produit.

Elle est presque constante dans Tétat fébrile; on voit cepenlant quelquefois des tuberculeux conserver partiellement leur ippétit alors même qu'ils ont la lièvre; de même certains yphiques demandent à manger avant que leur température \e soit revenue au chiffre normal.

Parmi les affections de l'estomac, il en est deux, le catarrhe ligu et le cancer, qui s'accompagnent habituellement d'une )erte complète de l'appétit; la règle n'est cependant pas absolue )our le cancer, et il ne faudrait pas se fonder sur l'absence d'àiorexie pour nier l'existence de cette maladie; dans les autres iffeclions de Testomac, particulièrement dans la gastralgie et ulcère simple, l'appétence est ordinairement conservée.

La gastrite alcoolique s'accompagne habiluellement d'anoexie. Ce symptôme peut être d'origine toxique ; nous l'avons ignalé dans l'intoxication mercurielle (1); il présente alors tette particularité qu'il se produit au commencement de :haque repas pour cesser à la fin, de telle sorte que les sujets ntoiiqués n'ont d'appétit qu'au dessert.

L opium et la belladone sont au nombre des substances qui diminuent l'appétit.

L'anorexie est fréquente dans l'aliénation mentale, surtout chez les mélancoliques et certaines hystériques; nous avons vu de ces malades périr d'inanition.

On distingue plusieurs degrés dans Tanorexie : elle peut être partielle et n'exister que pour certains aliments; d'autres fois il y a simplement diminution de Tappélit; il faut distinguer enfin la suppression du désir du dégoût absolu qui existe parfois.

L'anorexie est toujours un symptôme fâcheux quand elle existe en dehors d'un état fébrile.

(1) Hallopeau, Le mercure^ action physiologique et thérapeutique, Paris,

§ 4. ^ De rezagératlon de la soif.

Ce phénomène est la conséquence naturelle des pertes d'eau que subit Toi^anisme dans le cas de fièvre, de diarrhée, ùt tueurs profuses, de polyurie, d'hydropisies ou d*bémorrhagiv

La sécheresse de la bouche suffit à le provoquer; c'est sm qu*il est produit communément par l'exercice de la parole oc du chant, ainsi que par Tinhalation d'un air sec ou chargée poussière.

Les agents qui irritent les muqueuses buccale et gastriq^ tels que les condiments épicés et les boissons alcooliqueN amènent également la soif. Parmi les affections du système nerveux, c'est surtout Thystérie qui donne lieu à ce symptôme.

On Tobserve parfois en Tabsence de tout autre phénomèoe morbide que la polyurie ; il parait dépendre alors d'un trooilr de l'innervation, mais l'on ignore s'il porte primitivement sur li «écrétion urinaire ou sur la sensation de la soif, si les malades boivent beaucoup parce qu'ils urinent beaucoup ou si, inversement, ils urinent beaucoup parce que la soif leur fait ingérer tme quantité excessive de liquides; la première hypothèse e^^t la plus vraisemblable.

§ 5. — De la salivation.

L'exagération de la sécrétion salivaire est presque toujours un phénomène réflexe. Leplusordinairementl'excitation initiale porte sur la muqueuse buccale ; c'est ainsi que toutes les nriétés de stomatite, celles que provoquent les aliments irritaci^ <^omme celles de la variole et du scorbut, peuvent s'accompagner de salivation; ce symptôme est particulièrement pronooiré dans la stomatite mercurielle. C'est surtout en irritant la du- <]ueuse buccale que l'éruption des dents le produit; onTobserre ^ussi cependant dans l'odontalgie et dans la névralgie da trijumeau.

D'autres fois le réflexe part de l'estomac : la salivation est on accompagnement fréquent de la dyspepsie et de la gastralgie

Yillemin (1) mentionne, d'après GriSith, le tartre stibié pamu

(1) Villemin, article Salivation du Dktionnnaire enq/eiopédi^ue.

les poisons qui peuvent donner lieu à la salivalion ; dans le cas où il est introduit par la bouche, la production de ce trouble fonctionnel s'explique tout naturellement par les ulcérations qui se développent souvent en pareil cas sur la muqueuse buccale ; mais, dans le fait de Griffith, c*est àla suite defrictions avec une pommade stibiée qu*il s*était manifesté. Yillemin cite également un cas de ptyalisme d'origine saturnine.

Ce symptôme est fréquent dans Taccès de mante aiguë; il semble que, dans ce cas, le fait essentiel ne soit pas Texagération de la sécrétion salivaire, mais un trouble psychique produisant )e crachotement. Il faut citer enfin la grossesse et Thystérie parmi les causes de ptyalisme. Nous ne mentionnons qu*avec beaucoup de réserves la salivation supplémentaire signalée par Royer-Collard après la suppression des règles.

La quantité de salive éliminée peut èlre très considérable; elle atteint parfois plus de 3 kilogrammes. Ce liquide exhale dans certains cas une odeur fétide due probablement aux produits morbides avec lesquels il est habituellement mélangé. Dans ces conditions, les forces du malade diminuent; il survient de la lyspepsie; la nutrition générale est en état de souffrance; Spring rapporte que Wrigth a perdu il livres de son poids en Aoe semaine à Tépoque où il faisait ses recherches sur la salive, l ne faut pas croire à la salivation quand il n'y a qu*écoulenent involontaire de salive par suite d'une plaie ou d'une paraysie des lèvres.

§ 6. — De la dysphagie.

L'obstacle à la déglutition peut siéger dans la bouche, Tisthme lu gosier, le pharynx et l'œsophage ; on peut distinguer ainsi, 'après le siège, quatre variétés de dysphagie.

La dyspbagie buccale peut résulter d'une tumeur de la langue u de la mâchoire; elle peut être également produite par une aralysie des muscles de la langue et des parois de la bouche, luscles dont la contraction est nécessaire à la propulsion du ol alimentaire, et par le trismus.

Les rétrécissements scrofuleux ou syphilitiques, les tumeurs, 3s affections douloureuses, la paralysie du voile du palais et u pharynx, quelle qu'en soit l'origine, s'opposent souvent au

Hallopbau. — Pathologie générale. 30

deuxième temps de la déglutition. La paralysie s'obserre surtout dans les affections cérébrales et bulbaires ainsi que dans les fièvres. Toutes les causes qui peuvent entraver rocclusion de Tarrière-cavité des fosses nasales ont la même action; ncQ« citerons surtout la perforation, Tanesthésie et la paralysie do voile du palais qui ont pour effet le reflux des aliments àm les cavités nasales.

La paralysie du pharynx peut avoir pour conséquences le passage du bol alimentaire dans le larynx, Tobstruction de ce cunduit et Tasphyxie rapide; cet accident n*est pas rare dansU paralysie diphthérique.

Dans rhydrophobie rabique, il se produit un. spasme pharyngé qui empêche absolument la déglutition.

La dysphagie œsophagienne peut, comme les précédentes, reconnaître pour cause un obstacle mécanique tel qu*un réti^ cissement cicatriciel ou syphilitique, une dégénérescence ou uoe compression par une lésion de voisinage (anévrysme de PaorU. abcès prévertébraly cancer du médiastin), une paralysie ou u spasme.

On peut admettre théoriquement que la paralysie du pneumogastrique entraîne celle de Tœsophage; si Ton pratique chez un lapin la section de ce nerf, on trouve ce conduit rempli d'aliments . Cette paralysie s*observe rarement, si ce n*est au moment de Tagonie.

Le spasme de l'œsophage est beaucoup plus fréquent; ï compte parmi les manifestations de Thystérie et on 1 observe également chez beaucoup de névropathes ; d'autres fois il est de nature réflexe et provoqué par une lésion superGcielle de la muqueuse.

La dysphagie entraine naturellement, quand elle s oppose ï ringestion des aliments, l'inanition avec toutes ses conséquences.

§ 7. — Des dyspepsies (i).

Pour que la digestion s'accomplisse régulièrement, il faut que le bol alimentaire, convenablement mastiqué et insalivé, subisse

(1) G. Sée, Des dyspepsies gastro-intestinaUSt clinique physiologiqueA&l — Damaschino, Leçons sur les maladies des voies digestives, Paris, 1S80.

TROUBLES DES PONCTIONS DIGESTIVBS. 467

dans Testomac Taction du suc gastrique, qu'il soit pour ainsi dire brassé par les mouvements de la tunique musculeuse, débarrassé de ses peptones au fur et à mesure de leur formation par Tabsorption gastrique, et qu'il passe ensuite dans Tintestin pour y être de nouveau modifié par les sucs pancréatique «t intestinal ainsi que par la bile. Il suffit qu'un de ces actes physiologiques ne s'accomplisse pas régulièrement pour que la digestion soit troublée, pour qu'il y ait dyspepsie gastrique ou intestinale (G. Sée), suivant la partie des voies digestives ob le trouble se produit.

Les troubles de la sécrétion du suc gastrique peuvent résulter d'une lésion de la muqueuse ; dans les dilTérentes formes de gastrite, qu'elles soient fébriles, toxiques ou urémiques, sa quantité est diminuée et sa réaction modifiée ; il continue à contenir de la pepsine (Leube et Kussmaûl), mais il ne renferme plus la quantité normale d'acide chlorbydrique ; quelquefois rnème il est alcalin, et par suite, il devient impropre à la digestion ; il en est ainsi dans les états fébriles qui presque constamment s'accompagnent de catarrhe gastrique. La sécrétion du suc gastrique est également insuffisante dans les anémies et les cachexies.

Certaines substances, telles que l'alcool, font perdre au suc gastrique ses propriétés peptiques ; il en est de même de la bile qui, en précipitant le mucus et les peptones, entraîne la pepsine.

Le mucus gastrique, dans le cas de catarrhe, empêche la digestion en formant autour des aliments comme une enveloppe qui les soustrait à l'action du suc gastrique.

L'introduction dans l'estomac d'aliments indigestes trop abondants est une cause fréquente de dyspepsie. Il faut tenir compte à cet égard des idiosyncrasies : beaucoup de sujets ne peuvent digérer ni l'oignon ni l'ail ; chez d'autres, c*est l'abus soit des farineux, soit des condiments, soit des boissons alcooliques qui donne lieu à des digestions pénibles.

Les contractions péristal tiques de la tunique musculeuse peuvent être insuffisantes quand les éléments de cette membrane sont altérés par le fait d'une maladie adynamique, d'une cachexie, d'une phlegmasie de Testomac ou de sa distension habituelle par une quantité exagérée d'aliments ; d'autres fois

leur action est entravée par Tadhérence anormale de restomac à Tun des organes qui Tentourent, ou par le développement dans ses parois d*une tumeur volumineuse. Il en résulte qae le mélange des parcelles alimentaires avec le suc gastrique est incomplet, que la sécrétion de ce liquide n*est plus excitée comme à Tétat normal par leurs contacts réitérés avec les différentes parties de la muqueuse et enfin qu'elles ne sont plus propulsées en temps utile dans le duodénum; TinsuffisaDce des mouvements de l'estomac entraîne donc Tinsuffisance de la sécrétion du suc gastrique en même temps que son mélange incomplet avec la masse alimentaire.

La stagnation des aliments dans la cavité gastrique ne résulte pas seulement de Tatonie de la musculeuse, elle provient souvent d*un obstacle mécanique. Elle a pour conséquence la fermentation des matières contenues dans l'estomac; il s*y produit de Tacide lactique, de Tacide butyrique, assez souvent aussi de l'acide acétique; on y trouve en même temps des organismes inférieurs de diverse nature, etparticulièremeutlechanh pignon de la levure de bière, diverses variétés de bactéries et la sarcîne. On pourrait penser que ces acides servent à activer la digestion : il n'en est rien, car leur pouvoir digestif est presque nul.

Les obstacles à la circulation veineuse retentissent sur 1^ digestion en retardant l'absorption des peptones; il a été reconnu que la présence de ces produits gène l'action de la pe[)sine; à l'état normal ils sont résorbés au fur et à mesure qu'ils se produisent ; il n'en est plus ainsi dans les cas où il eidste un obstacle à la circulation veineuse et c'est là encore une cause de dyspepsie.

Les différentes causes de troubles digestifs que nous veDon» d'énumérer coïncident fréquemment ; on peut même dire que le plus souvent l'un entraîne l'autre ; la paresse de la musculeuse retarde la digestion, favorise la stagnation des matières dans l'estomac et la fermentation qui en résulte provoque àson tour une gastrite, cause nouvelle de dyspepsie; les digestions en devenant de plus en plus insuffisantes amènent la dilatation de l'estomac; Cohnbeim dit avec raison qu'il y a là un cercle vicieux.

Certaines dyspepsies semblent reconnaître pour cause un

trouble de Tinnervation ; M. Germain Sée admet que ce trouble porte sur les v^so-moteurs de la muqueuse gastrique. C*est peut-être à cette cause qu*il faut attribuer les dyspepsies réflexes que Ton observe dans les afTecUons utérines.

Il est des cas oii le mode de production de la dyspepsie ne peut être déterminé, telle est celle par exemple qui annonce souvent Tapparition de l'accès de goutte, telle est également celle qui alterne chez les herpétiques avec les affections cutanées.

La dyspepsie se traduit par des sensations pénibles dans la région de Testomac, quelquefois par des douleurs qui prennent rarement un caractère aigu ; ces sensations commencent peu de temps après Tingeslion des aliments et persistent pendant plusieurs heures ; il se produit souvent des éructations nidoreuses ; les malades sont alourdis, souvent ils ne peuvent résister au sommeil ; certains d*entre eux éprouvent des vertiges et de la céphalalgie; leur respiration estasses souvent gênée par suite du météorisme.

Les troubles de la digestion, quand ils sont très prononcés et persistants, compromettent la santé générale ; la réparation alimentaire ne se fait plus dans des proportions suffisantes ; il survient de l'amaigrissement, de Tanémie et quelquefois un état de cachexie qui peut aboutir à la mort ; mais, dans ces cas fort exceptionnels, des lésions secondaires, consistant surtout en une gastrite chronique avec dilatation, se sont développées.

G*est à tort que l'on a accusé la dyspepsie de favoriser le développement de la tuberculose et du cancer de Testomac.

La dyspepsie intestinale se traduit surtout par le météorisme, des coliques et, suivant les cas, de la constipation ou de la diarrhée.

§ 8. — Du Tomissement.

A. San mécanisme. — Le vomissement est V expulsion violente par la bouche des matières contenues dans PeslouÂac, Il reconnaît pour causes prochaines, d'une part, la contraction spasmedique du diaphragme et des muscles des parois du ventre produisant l'accroissement de la pression intra-abdominale ; d'autre

part, un abaissement de la pression thoracique (1) qui est, d'après Arnozan, la condition nécessaire au passage des aliments de Testomac dans Toesophage; cet abaissement est dû à la contraction spasmodique des muscles inspirateurs. Arnozan et Frank (i), dans une série d'expériences très bien conduites, en ont démontré la réalité, et fait voir qu'il précède coDstamment l'expulsion des matières ; leurs tracés sont tout à fait démonstratifs.

L'ensemble de ces actes physiologiques se produit sous i*influence de l'excitation directe ou réflexe d'un centre d'inoemtion que les auteurs s'accordent à localiser dans le bulbe, tool près du centre respiratoire. Les contractions des fibres musculaires lisses de l'estomac ne sont pas nécessaires à la production du vomissement ; Arnozan considère de même comme très douteuse l'intervention des fibres longitudinales striées qui produiraient, en se contractant, la dilatation de la partie inférieure de l'œsophage et, par suite, l'ouverture du cardia ; il a constaté, après MM. Sappey (2), Cornil et Banvier, qu'il n'y a plus de fibres striées au niveau du cardia; la différence de pression entre l'abdomen où elle est positive et le thorax où elle estnégative explique suffisamment, d'après lui, le passage des matières à travers le cardia qui ne leur oppose qu'une médiocre résistance ; si elles ne franchissent pas l'orifice pylorique, c'est parce qu'il est entouré d'un puissant sphincter et surtout parce que la pression est la même dans le duodénum que dans Testomac.

L'expulsion des matières est habituellement favorisée parles contractions antipéristaltiques de l'œsopbage; elle est plus facile chez les enfants du premier âge, alors que l'estomac occupant encore la même position que chez le fœtus fait suiteâ l'œsophage et que son grand cul-de-sac n'est encore que fort peu accentué.

On appelle vomilurilions des efforts identiques à ceux du tomissement, mais non suivis de résultats. Arnozan croit qu'ili restent stériles parce qu'ils ne sont pas accompagnés des inspirations forcées qui, dans le vomissement, amènent l'abaisse-

(1) Arooian, Etude expérimentale sur lei acle$ mécaniquet du vomissemcni' (Thèse de Paris, 1880).

(î) Sappey, Traité d'anatomie descriptive^ 2« édition.

TROUBLES DBS FONCTIONS DI6ESTIVES. 471

ment de la pression thoracique et le passage des matières dans l'oBSophage. .

B. Ses causes. — Le vomissement, ne pouvant se produire que par le concours d*actes physiologiques multiples, suppose Tinlervention d'un centre d'innervation qui les coordonne; ce centre peut être excité directement ou indirectement^ mais son excitation directe ne peut guère être admise qu*bypolhé tiquement et dans des cas exceptionnels.

L'excitation initiale porte souvent sur la muqueuse gastrique; ses lésions, lorsqu'elles sont étendues comme dans les diverses rariétés de gastrites parmi lesquelles il faut comprendre l'arfeclion nommée embarras ^astrique^ s'accompagnent le plus souvent de vomissements. C'est en excitant cette membrane et ies filets du nerf vague qui s'y distribuent que certains ingesta, parmi lesquels nous citerons les boissons alcooliques, les poisons irritants, Tipéca et les trichines, donnent lieu au vomissement ; il suffit de l'introduction dans l'estomac d'une quantité exagérée d'aliments pour en amener le rejet.

Le vomissement peut s'observer également dans les cas où la muqueuse présente une lésion limitée, comme dans le cancer et dans l'ulcère simple, mais il est loin d'être un symptôme constant de ces affections : le cancer le produit surtout lorsqu'il siège au cardia ou au pylore et s'oppose ainsi mécaniquement au passage des aliments ; il n'est pas rare de voir cette maladie rester silencieuse et ne se révéler que par des troubles de la santé générale, quand la tumeur occupe la grande courbure ou la grosse tubérosité.

Le vomissement est dit mécanique, lorsqu'il résulte d'un obstacle au cours des matières; il survient tardivement si Vobstacle siège au niveau du pylore et de Tintestin grêle; les matières s'accumulent quelquefois pendant plusieurs jours; elles s'altèrent et finissent par être rejetées par le fait en partie <ie la réaction que suscite la distension de l'estomac, en partie <ie l'irritation que provoquent les produits de décomposition; les choses se passent de même dans la dilalation de l'eslomac ^ii la rétention des matières provient, non plus d'un obstacle OQécanique à leur passage, mais d'un défaut de propulsion dû ^ Tétat de paresse et d'atonie de la tunique musculeuse.

Les irritations violentes des parois intestinales donnent lieu

à des vomissements : c'esl ainsi que ce symptôme s*obserre dans les diverses variétés d'étranglement et dans le choléra ; TirriUtion du péritoine a la même action, témoins les vomissemenb de la péritonite. Il faut encore citer, dans cet ordre de causes, les excitations des voies biliaires et des conduits excréteurs do rein (vomissements de la lithiase biliaire et rénale) ainsi que les névralgies de diverse nature qui siègent dans les plexQ> intra-abdominaux et particulièrement dans le 'plexus solaire (crises gastriques de Tataxie, maladie d'Addison).

Chacun sait que la titillation de la luette fait vomir: les lésions qui intéressent cet organe et les parties voisines de Tisthme ont souvent le même effet. Parmi les organes dont les affections peuvent être une cause de vomissements réflexes, noas devons compter encore Tutérus et ses annexes; il nous suffira de rappeler la fréquence de ces accidents dans la grossesse.

Diverses affections des voies respiratoires donnent lieu à des vomissements. Ils marquent souvent le début de la pneumonie; les quintes de toux, quand elles sont violentes, les provoquent fréquemment : on sait quelle en est la fréquence dans la coqll^ luche; on les attribue alors d'habitude à Teffort, mais s il en était ainsi, les efforts violents que nécessitent souvent la défécation, l'expulsion de l'urine et le soulèvement d'un fardeau les produiraient de même et il n'en est rien ; il est plus probable que l'excitation périphérique dont la toux est le résultat agit simultanément sur le centre nerveux dont l'excitation produit le phénomène; l'excitation de l'isthme du gosier et de l'orifice supérieur du larynx par les matières expectorées semble pouToir de même donner lieu au vomissement.

Souvent le réflexe provocateur du vomissement a pour point de départ les centres nerveux ; on connatt la fréquence des crises gastriques dans le tabès; le vomissement appartient à la syioptomatologie de la plupart des affections cérébrales; il existe habituellement dans la migraine ; il constitue avec la céphalalgie et le vertige le signe le plus fréquent des tumeurs intra-crâniennes ; il est de même presque constant dans les méningites; il accompagne assez souvent l'ictus apoplectique ; il s'observe enfln communément dans les affections cérébelleuses et bulboprotubérantielles ; il s'agit vraisemblablement dans ces diverses circonstances presque toujours de vomissements réflexes.

TROUBLES DES FONCTIONS DIGESTIVfiS. 473

L'impression produite par la vue d*objets répugnants et cer« ines odeurs donnent lieu au vomissement chez les sujets présposés; il en est de môme de certains mouvements, tels que ux de la valse, de la locomotion en voiture ou en chemin de fer de Tescarpolette. Dans ces diverses circonstances, le vomis* ment coïncide avec des vertiges et un trouble de la circulation pillaire que révèle la pâleur extrême de la face. Le mal de mer l an phénomène de même ordre ; on n'en connaît pas la cause ochaine ; on ignore si Texcitation du centre vomitif est due rébranlement de ses éléments par les mouvements anormaux 16 subit le corps, h un trouble de circulation ou à Texcitation une autre partie du système nerveux.

Le vomissement peut être rapporté assez fréquemment à une lération du sang ; elle agit vraisemblement en excitant le centre neux qui y préside ; tel est celui qui marque le début des vres éruptives (on pourrait cependant invoquer également ns ce cas un trouble de circulation); tels sont les vomissements >rigine toxique qui ne sont pas dus à une action directe sur la uqueuse gastrique ; nous citerons en première ligne ceux que oduit Tapomorphine; Tipéca et Témétine font vomir quand i les introduit dans le sang, mais leur effet ne se produit plus l'on a préalablement coupé les pneumo-gastriques; c'est que s substances agissent au moment oti elles s'éliminent par la uqueuse gastrique et excitent les ramiQcations des pneumo-gas« iques qui s'y distribuent ; on peut en dire autant de Turée, et pliquer le vomissement urémique par le passage de cette bstance dans Testomac, sa transformation en carbonate ammoniaque et son action irritante sur la muqueuse. Il n'en t pas de même de Tapomorphine : Ghouppe a constaté que Ite substance continue à agir alors que l'on a interrompu, tr la section des pneumo-gastriques, les communications Tveuses entre la muqueuse de l'estomac et le centre vomitif du ilbe.

L'action du tartre stibié parait mixte ; elle s'exerce à la fois r la muqueuse et sur le centre bulbaire (I).. Parmi les poi* ns qui peuvent agir sur le centre vomitif, nous mentionne* ns encore l'éther, le chloroforme et l'oxyde de carbone, bien

1^ Voy. Graiset, De la médication vomitive. Thèse d'tgrégttion . 187 S.

que Ton puisse également supposer qu'ils ne rinflaenceot que par Tintermédiaire des nerfs centripètes.

M. Marotte a signalé Vinanition comme une cause deyoIniss^ ments incoercibles. Telle est pour lui l'origine de ceux que l'^i voit survenir dans la convalescence des maladies graves, sas» qu'aucune altération appréciable de Testomac paisse les expliquer (4).

G. Ses caractères. — Le yomissement est précédé d*uD «nsemble de troubles fonctionnels qui sont péniblement ressent. Les malades éprouvent une anxiété épigastriqae avec sensalic4 de défaillance, de vertige et d*éblouissement; ils pAlisscct: leur visage se couvre de sueurs visqueuses ; leur respiration n* lentie est souvent suspirieuse ; ils salivent abondamment : !f malaise augmente; il survient des mouvements de déglatitioi qui souvent introduisent de l'air dans l'estomac, puis une m^ piration profonde immédiatement suivie d*une expiration forc^:! c*est à ce moment que les matières contenues dans TestoDi: sont rejetées.

Cependant, la face s'est injectée comme pendant Tcffort. et parfois il se produit des vertiges, de Tobnubilation des secs du tremblement des membres; et il peut se faire une émissini involontaire d'urines et de matières fécales. Les nausées soq* vent se renouvellent à de courts intervalles et sont suivies àt nouveaux vomissements qui, dans certains cas, se reproduiseot pendant plusieurs heures et même pendant plusieurs jours ;d> en est ainsi dans les crises gastriques de l'ataxie et de rhystérie.

L*intensité du malaise varie beaucoup suivant que le vomissement est facile ou difficile ; et cette condition dépend e'iémême de la cause qui a amené le trouble fonctionnel, du moét de réaction du malade et de .l'état de réplétion ou de vacoilètir l'estomac.

Le vomissement laisse après lui un mauvais goût dans h bouche, une sensation pénible sur le trajet de l'œsophage eti répigastre et de la douleur au niveau des muscles qui ont concouru à le produire. *

Les effets dont il s'accompagne ont pu, dans des cas très exceptionnels, occasionner la rupture d'anévrysmes, des hémor*

(1) Marotte, Etudes sur Vinanition dans les maladies aiguës [BuUti't général de thérapeutique, 18&4).

igies Tiscérales, la formation de hernies et même la perfora- Q de l'estomac ; dans le cas où les vomissements se répètent idant plusieurs jours consécutifs, comme chez les ataxiques, malades tombent dans un état d*asthénie profonde, .e vomissement s'accompagne de troubles complexes de la culation ; pendant qu*il se produit, on peut noter l'accéléran des contractions cardiaques et la petitesse du pouls; Taccéation serait due, d*après Harnack, à l'excitation réflexe des 'fs accélérateurs.

.a pâleur et aussi les vertiges semblent devoir être attribués excitation des petits vaisseaux; Chouppe a cependant nié te action par les raisons suivantes : en observant directement >z la grenouille, pendant le vomissement, les vaisseaux de la tmbrane natatoire et de la langue, on ne les voit pas se concter et la tension artérielle n'augmente pas comme elle le t dans les cas oh il y a excitation des vaso-constricteurs ; ces sons ne nous paraissent pas concluantes ; on n'est pas en droit conclure en pareille matière de la grenouille è l'homme; défaut d'élévation de la tension artérielle peut d'ailleurs s'ex* quer par un affaiblissement concomitant des contractions cœur et il est possible que les phénomènes d'excitation vaso- Qstriclive soient localisés.

Certains vomitifs, tels que le tartre stibié, entraînent à leur ite un ralentissement passager des battements du cœur et aussi & mouvements respiratoires.

Ces médicaments provoquent par cela même un abaissement )mentané de la température périphérique.

Les matières vomies peuvent provenir de l'estomac ou des viles qui se trouvent en communication naturelle ou accintelle avec la sienne.

Les aliments contenus dans l'estomac sont toujours rejetés premier lieu ; leur aspect varie suivant qu'ils y ont séjourné us ou moins longtemps ; ils contiennent souvent des microlytes et la sarcine qui, d'après Bamberger, se rencontre surtout ns le cas d'affection organique; lorsqu'il existe un obstacle au issage des aliments à travers le pylore, les vomissements fuvent renfermer des substances ingérées plusieurs jours tparavant.

Les aliments sont souvent en voie de décomposition partielle

lorsqu'ils ont séjourné dans l'estomac dilaté; c*est dans ce a surtout qu*on y trouve en abondance des organismes lofé rieurs.

Le mucus se rencontre dans la plupart des TomissemeL^j 1S0US forme de matière filante et visqueuse; il est surtout ak:- ^ant dans le cas de gastrite chronique.

Les vomissements pituiteux, formés de matières aqueuses dis goût acide et désagréable, paraissent constitués, en partie [c^ un produit de sécrétion anormale, en partie, d*après Frerichs, ps de la salive. Ils surviennent souvent le matin chez les alc>y liques.

La bile peut refluer du duodénum dans Testomac et se mè'.« à son contenu qu'elle colore en jaune verdâtre ; ce phénomh «st si fréquent que Ton a considéré son absence comme a ^igne de rétrécissement pylorique.

Le vomissement de sang peut se produire dans des condillos très différentes : dans des cas exceptionnels, il résulte d'usi gastrite suraiguS; les stases dans la circulation de la veine porte, quelle qu'en soit la cause, peuvent donner liea à rbém:r rhagie gaslrique ; le môme accident s'observe dans les maladie: générales hémorrhagipares et particulièrement dans les ûhrrt hémorrhagiques, la fièvre jaune, le scorbut et rbémophilie; ci le voit de même se produire chez les hystériques; d'antresfi il parait constituer une hémorrhagie supplémentaire des règle

Les lésions traumatiquesde Testomac peuvent également la donner naissance, mais le plus souvent il est symptomaUqo^ d'un carcinome ou d'un ulcère simple; il présente dans les dea cas des différences essentielles : dans le carcinome, le sac: s'écoule en petile quantité à la surface de l'ulcération ; il suli. l'action du suc gastrique qui le colore en noir et il commaoiqcf cette môme coloration à la masse des vomissements; dans le cère simple, l'hémorrhagie résultant le plus souvent de l'ulcéra tion d'un petit vaisseau est beaucoup plus abondante et le ^^ est rejeté en masse et coagulé. Dans certains cas, le sang pn>> vient d'une simple érosion hémorrhagique (Balzer).

Les vomissements de pus sont tout à fait exceptionnels:!^* proviennent presque constamment d'un foyer développé es dehors du viscère et ouvert dans sa cavité.

Les vomissements fécaloïdes résultent toujours d'un obsUrie

cours des matières dans Tintestin ; leur odeur est caractérisle ; ils sontpresque toujours liquides; les concrétions solides ne forment que dans le gros intestin et peuvent difficilement Qchir la valvule iléo-cœcale ; il y en a cependant des ezems. Les vomissements fécaloïdes peuvent s*observer dans tous cas d*obstruction intestinale ; ils ne surviennent d*habitude ; tardivement. Jaccoud (l)et Dieulafoy les ont vus se produire iz une hystérique.

.es entozoaires contenus dans Tintestin peuvent exceptionlement être rejetés par les voies supérieures.

§ 9. — De la régurgitation.

ie rejet par la bouche des matières ingérées peut se produires nausées et sans efforts; il prend alors le nom de régurgita- I. G*est un phénomène très analogue à la rumination; il est f^iologiquechez les enfants à la mamelle et chez certains su- >, ordinairement des aliénés ou des hystériques, qui prenit rbabitude dégoûtante de ramener leurs aliments dans leur iche pour les avaler ensuite une seconde fois; la régurgitaa peut s*observer également à la suite de Tingestion d'une intité exagérée d'aliments ; d'autres fois elle est liée à l'éruc* ion et les aliments semblent entraînés par les gaz. )ans le cas de rétrécissement de Tœsophage, les aliments que naïade essaye dingérer sont régurgités, soit immédiatement, t au bout d*un laps de temps variable, quand une dilatation st formée au-dessus du point rétréci ; ils sont alors d*une féli-^ é repoussante.

Le mécanisme de la régurgitation n*est pas nettement déterné; il est probable que les malades chez lesquels elle se pro* il arrivent à exécuter volontairement les mouvements qui, as le vomissement, se font automatiquement; nous ferons narquer que les physiologistes font intervenir rabaissement la prcission thoracique dans la rumination au môme titre que ink et Âmozanla font intervenir dans le vomissement. Nous devons une mention spéciale à une forme particulière de xurgitation dans laquelle les matières rejetées sont aqueuses^

1) Jtccoad, TrùUé de pathologie interne, 5« édition.

abondantes, et ordinairement acides ; elle s^accompagne so^ vent de douleurs violentes à l'épigastre et sur le trajet de Tœ^l phage et prend dans le nom de pyrosis; cet accident apparlie^ surtout à la gastrite alcoolique ; on peut Tobserver dans kgrJ sesse, rbystérie, Thypocbondrie et aussi dans les afiecUi organiques de Testomac. On a constaté dans le liquide ab rejeté la présence des éléments de la salive (Frericbs) et de acides lactique, butyrique et acétique.

§ lO. — Des doulears gastriques.

La sensibilité de l'estomac n'est que rarement mise en je: rétat physiologique; on peut lui rapporter avec yrai^ës blanr.e, mais non avec certitude, la sensation de plénitude chez certains sujets suit souvent les repas copieux ; ringe^'i: de matières dures ou irritantes provoque de la douleur ; nousc naissons un jeune homme qui ne peut ingérer une amande s'O éprouver, peu de temps après, une vive douleur à Tépiga^L'j Il n'est pas rare que les purgatifs donnent lieu à une seii>au.i pénible dans la même région, mais c'est déjà là un phénomèti morbide, car le purgatif produit une altération passagère de ' muqueuse de Testomac.

A l'état pathologique, la région de l'estomac devient &oqvc2 le siège de vives douleurs, mais il est dans bien des cas diffi\!i de déterminer avec précision quel en est le siège ; on confond sous le nom àe gastralgies, les crampes provoquées parle$c>>3^ tractions spasmodiques de la tunique musculeuse de restûiDi; les névralgies du plexus solaire, et les douleurs qui ont U me queuse pour point de départ; c'est pour cette raison que nc:étudions dans leur ensemble les douleurs gastriques.

La muqueuse en est bien manifestement le siège, chaqaefc> qu'elles se produisent dans le cours soit d'une gastrite par ùtoxication, soit d'un ulcère ou d'un cancer de Testomac.

La plupart des agents irritants donnent lieu à de la doolec quand ils pénètrent dans l'estomac; il en est ainsi du sublis^de l'acide arsénieux, des acides, des alcalis, de l'alcool, etc., cr douleurs sont continues et augmentent par la pression.

Le cancer de l'estomac est le plus ordinairement indolent, «> quand il provoque de la douleur, elle est sourde et disconlina^

ns Tulcère simple, les douleurs sont au contraire d'une ande intensité, et se font sentir simultanément à Tépigastre dans le point correspondant de la région dorsale ; la douiir épigastrique correspond d'habitude exactement au siège la lésion. Elle n'est pas continue; souvent elle est réveillée r la digestion, vraisemblablement par suite du contact des alienls avec la partie malade et des mouvements qu'ils provolent; elle atteint parfois un haut degré d'acuité. Les douleurs gastriques sont fréquentes dans la chlorose et nsidérées alors comme des névralgies cœliaques ; il ne faut s oublier cependant la fréquence de l'ulcère simple chez les jets atteints de cette maladie.

Parmi les maladies générales qui donnent lieu aux mêmes )ubles fonctionnels, il faut citer l'intoxication palustre; on en crit une forme gastralgique. Dans la tuberculose, les douleurs uvent se rattacher à une inflammation de la muqueuse, à la ésence d'un ulctis rotundum. Rien de plus commun que les uleurs à. l'épigastre chez les hystériques, mais rien de moins nnu ; on ignore quel en est le siège exact et l'on ne peut faire :e sujet que des hypothèses.

Les mêmes considérations sont applicables aux crises dites striques qui se produisent dans diverses maladies du système rreux central et particulièrement dans l'ataxie, et aux douars de la maladie d'Âddison.

Dans certains cas, la douleur gastrique a un point de départ riphérique, et elle est alors le plus souvent symptomatique ine affection utérine ou péri-utérine; les femmes chez les* telles elle survient dans ces circonstances sont presque toutes s hystériques,

Hien de plus variable que les douleurs gastriques ; celles-ci ne produisent qu'au moment de l'ingestion des aliments, cellesserablent apparaître spontanément et sans provocation appréible; les unes sont calmées, les autres exagérées par la près- >n ; il y en a de continues et d'intermittentes ; les malades les mparent tantôt à celles que produit une pression ou une nslrictlon, tantôt à une brûlure, tantôt à un déchirement ; nul mte qu'elles ne soient de nature diverse, et c'est sans doute ^ur cette raison qu'on les a décrites sous les dénominations ) gastralgie, gastrodynie, cardialgie, crampes d'estomac, crises

gastriques; mais il est trop souTent impossible d*en préciser : siège et le mode de production.

§ 11. — De la constipation.

a. Définition. — La constipation est caractérisée par : rareté des évacuations alvines et endurcissement des m(u-. fécales.

Il est difficile de tracer des limites précises entre cet é:.. lorsqu'il est peu prononcé, et Tétat physiologique, car rien tV plus variable que la fréquence des selles chez les divers ::. vidus ; tandis que certains sujets ont régulièrement deuxçjr: robes par jour, d'autres ne vont à la selle que trois foiî.: semaine et ne s*en portent pas plus mal ; il n'y a donc ce pation que dans les cas où les évacuations devienneot ;• rares et plus dures qu'elles ne Tétaient auparavant chez le n : individu, et dans ceux où leur rareté occasionne der accic:

b. Causes. — La régularité de Texpulsion des matière? ^:'pose l'intégrité des sécrétions, des mouvements et delaif/:.^ de l'intestin, le fonctionnement normal des centres ncmicç président aux mouvements de défécation, et la- penty:' du tube digestif.

Le chyle est de consistance fluide dans l'intestin grêle: • seulement dans le Ccccum que son résidu se solidiGe pir * de la résorption de ses parties liquides; la lubréfaclionL muqueuse par son produit de sécrétion facilite le chemin^: du bol fécal à travers les diverses parties du gros inlt^: son expulsion. On conçoit que l'induration des matière>P''' résulter soit de l'insuffisance de la sécrétion muqueuif. d'une résorption plus active qu'à l'état normal des li;qu'elles contiennent ; ces deux causes interviennent a-: ' remmenl pour produire la constipation que Ton obseru les fièvres.

D'après Spring, la rareté des évacuations peut s'ex; chez les diabétiques et les nourrices par la diminulisécrétions ; chez les convalescents, par l'augmentatiin résorption. C'est sans doute aussi en réduisant les sio' que les préparations de tannin et les divers aslringenl\» duisenl la constipation ; on a attribué la même action i

)ium, mais on peut supposer que ce médicament agit en même emps en diminuant la sensibilité de la muqueuse et concurremment Taclivité des réflexes.

L*usage prédominant d'aliments qui laissent peu de résidu :omme la viande» le lait, les œufs, le fromage, favorise nécessairement la constipation.

M. Yillemin insiste avec raison, dans son excellent article (i), MIT l'importance qu*ont les troubles de la sensibilité de la muqueuse intestinale dans la pathogénie de la constipation. Parmi les différents actes qui se succèdent pour aboutir à Téracuation des matières, le premier en date est souvent Texcitalion de la muqueuse du gros intestin par son contenu; alors même que la défécalion se fait volontairement, sans avoir été sollicitée par le besoin, la propulsion des matières par les premiers efforts a pour effet de solliciter par action réflexe les contractions des muscles de Tintestin et du petit bassin; on conçoit donc que la constipation soit l'effet de toute cause qui rend inexcitable la muqueuse intestinale ou s*oppose à la transmission des excitations génératrices des réflexes. G*est la constipation par anesthésie. Un Tobserve Chez les hystériques, chez certains paraplégiques et dans l'aliénation ; Tabus des lavements, en émoussant la sensibilité de la muqueuse rectale comme les attouchements répétés émoussent celle de la luette, peut également la produire (2). La diminution de la sensibilité peut de même entrer pour une part dans la constipation des vieillards et des sujets épuisés par les excès.

L*a<oin>des fibres musculaires de l'intestin est une des causes les plus fréquentes de constipation ; la distension prolongée du réservoir par les matières peut la produire ; on Tobserve à la suite des diarrhées intenses et des purga tiens réitérées. On sait, d'une manière générale, que Tinflammation des membranes muqueuses ou séreuses a pour conséquence la parésie des luniques musculaires qu'elles recouvrent; on peut s'expliquer de la sorte la constipation liée à la péritonite, mais ici, un autre élément intervient et joue le rôle prédominant, nous voulons parler de la douleur; les malades, pour Téviter, s'abs-

1) Villemin, article constipatio)! du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicaiet, vl) Villemin, ioceit.

Hallopbau. — Pathologie générale. 31

tiennent instinctivement de contracter les muscles abdominaux; il est possible aussi que les phlegmasies de la séreuse amènent la paralysie des ganglions nervevx qui siègent dans la paroi intestinale, et par suite la distension passive de la tunique mmculaire ; le méléorisme qui les accompagne est en faveur d cette hypothèse.

Toutes les affections douloureuses de Tabdomen proToqoeai la constipation, surtout quand la douleur est augmentée pt* Teffort ; on Tobserve ainsi dans les phlegmasies péri-utérines, dans la pérityphlite, daus Tadénite inguinale, dans la cystil;. dans les fistules et les fissures anales. Chez les convalescents et chez les vieillards, la constipation par atonie musculaire e«i fréquente.

Le même trouble est produit par toutes les causes qui paralysent les muscles des parois abdominales et du petit bassin; il appartient ainsi à la symptomatologie des myélites et des encéphalopathies paralysantes.

L'afflux de la bile dans Tintestin contribue à provoquer h contractions de ses parois ; on a observé que sa suppression entraine le ralentissement des mouvements péristaltiques ; el'c doit donc pour cela môme entraîner la constipation, et enelfrt ce trouble fonctionnel appartient à la symptomatologie drs affections hépatiques.

L'atonie intestinale peut être produite par les altérations de la paroi, telles que les infiltrations cancéreuses et la dégéo^rescence des fibres lisses dans les fièvres graves. Le spasme des fibres circulaires a été considéré comme une cause de la coa> tipalion ; c'est lui qui s'opposerait à l'expulsion des matièrt^ dans la colique saturnine (Bamberger) et dans la méningite.

Toutes les causes qui font obstacle au passage des matières dans l'intestin produisent par cela même la constipalioc . on peut les diviser en causes extrapariétales, intrapariefalfsti cavitaires.

Parmi les causes extrapariétales, nous citerons les tumeur? qui compriment l'intestin» telles que Tutérus gravide dégénère ou dévié, les phlegmons du petit bassin, les kystes de Toraire. l'étranglement par brides péritonéales ou par l'engagement dt l'intestin dans un orifice naturel ou artificiel ; le volvulus etT'^vagination produisent de même l'arrêt des matières.

Les tumeurs développées dans les parois, en faisant saillie tans la cavité de Tintestin, peuvent donner lieu à une constiittioa opiiûâtre.

Les causes cavitaîres enfin sont représentées par tous les orps volumineux tels que les amas de bactéries, les bézoards, es calculs biliaires et surtout les masses de* matières durcies [ui peuvent séjourner dans l'intestin.

Aux causes qui précèdent, on en pourrait ajouter d'ordre sychique: chez les sujets les mieux portants, la défécation écessite assez souvent un effort ; si la volonté et Ténergie que écessile cet effort font défaut, la constipation survient ; c*est i certainement une de ses causes les plus communes. On a pu voir que l'action d'un certain nombre de causes est Hxle et peut rentrer dans plusieurs des catégories que nous gnons d'étudier; d'autres fois le mode de production de la conspalion reste indéterminé : c'est ainsi que, dans la colique de lomb, on a invoqué l'arrêt des sécrétions, le spasme de Tintesn et l'action de la douleur ; de môme, dans la méningite, le >asme de l'intestin n'est nullement démontré ; il est également iftlcile de préciser pour quelle raison le défaut d'exercice onne lieu au trouble qui nous occupe; on peut supposer îpendant que c'est en supprimant l'affluence adjuvante que la larche exerce sur la progression du bol fécal, c. Caractères cliniques. — La constipation donne lieu surtout des accidents locaux, à des troubles digestifs et à des troubles î l'innervation.

Les masses indurées peuvent léser mécaniquement les parois i l'intestin et produire ainsi, soit des hémorrhagies ordinai- !ment peu abondantes, soit de l'entérite ; il n'est pas rare ie les personnes qui souffrent de cette incommodité rendent, la suite d'une débâcle, des matières membraniformes, dont ispect rappelle tantôt celui du tœnia, tantôt celui de vermitlle, tantôt celui des membranes diphthériques. Lorsque Tenrite occupe l'extrémité inférieure de l'intestin, elle peut déler iner une sorte de blennorrhée rectale.

Les veines du rectum sont comprimées par les masses fécales il en résulte une sensation de pesanteur anale et quelquefois production d'hémorrhoïdes. Spring admet que la compreson exercée par les matières sur les organes contenus dans le

pelit bassin peut donner lieu à de la spermatorrhée, à de U cyslite du col, à de la leucorrhée, et même à de ro&dème do membres, à de la sciatique et à un certain degré de paral\>i^ des membres inférieurs; ces conséquences graves doiveut ((> bien exceptionnelles, et nous n*avons pour notre pari jam:/ rien observé de semblable.

Souvent la constipation est bien tolérée et ne provoque aux phénomène anormal, si ce in'est au moment des débàcies qs'accompagnent de violentes coliques et parfois de vomisrments et d'état syncopal.

Parmi les accidents qu'elle produit, il faut citer ceux qui r« i tent de reifort, et parmi eux les hémorrhagies et les hem r Certains sujets éprouvent une sensation de pesanteur dans :bassin, d'autres accusent de Tinappétence et de la dyspep>ic mais les sensations qu'ils éprouvent dépendent surtout de le:* état psychique; la constipation que beaucoup de sujets >•: portent sans en souffrir et sans y penser devient chez d'auL'la source de préoccupations constantes qui les conduire • rhypochondrie ; ils deviennent tristes et irritables, ils accuvj des vertiges, de Tinsomnie, des malaises et de la dyspep>î^ leurs évacuations sont Tobjet incessant de leurs occupai c^ ils abusent des purgatifs, des lavements et des aliments laxa;.-

Nous n'avons pas à nous occuper ici des accidents qu'enta l'arrêt complet des matières.

§ 12. — De la diarrhée.

a. Définition. — On appelle ainsi V évacuation de fectsUç^ On voit, d'après celte définition, qu'il n'y faut pas compjci : comme on le fait souvent, les évacuations liquides non .. loïdes. Les selles peuvent être hémorrhagiques, purulecie? simplement muqueuses sans qu'il y ait diarrhée.

b. Causes. — Nous avons vu précédemment que le chy. ' encore liquide quand il passe de l'iléon dans le cœcum, tt^ c'est seulement dans le gros intestin qu'il prend d'ordinairt consistance ferme par suite de la résorption partielle de I qu'il renferme. 11 faut, pour que cetle résorption ait lieu, : séjourne durant un laps de temps sufGsant dans celle p^rU tube digestif et aussi que la circulation en retour s'accom: •

égulièrement dans la muqueuse. On conçoit donc que la liarrhée doive résulter d'une activité trop grande des mouvenents péristaltiques du gros intestin et, en fait, telle semble être a cause la plu s fréquente de ce trouble fonctionnel; les réflexes |ui produisent ces mouvements et qui ont pour centres les ganrlions situés dans les parois mêmes de Tintestin ont le plus souvent pour point de départ la muqueuse intestinale anornalement excitée soit par une phlegmasie, une ulcération ou m néoplasme, soit par le contact de substances irritantes; ils emblent aussi pouvoir acquérir une intensité anormale sous influence de troubles psychiques (diarrhée émotive), de roubles de la sensibilité cutanée (diarrhée à frigore des arthriiques), et de la pénétration dans le sang de matières putrides, .e défaut de résorption des liquides du chyle peut être invoqué lans les cas de stase veineuse dans Tintestin (diarrhée cardiaque), lans celui d'altération amyloïde des vaisseaux (Gohnheim) et lans les phlegmasies de la muqueuse; mais dans la plupart de 'es circonstances il se produit concurremment un accroissenent de l'activité des mouvements péristaltiques.

La diarrhée a été souvent attribuée à une exagération de la ^crétion des glandes intestinales ou à Texsudat d'un liquide >éreux à la surface de la muqueuse; dans ces conditions le nouvement d'absorption qui produit l'induration des matières ioit être remplacé par un mouvement d'exhalation. Sans nier ]ue les choses puissent se passer ainsi, on peut dire que l'importance de cette cause a été exagérée. Thiry (I) a démontré ]ue les sécrétions de la muqueuse n'augmentent pas sous l'in- [luence des drastiques; lladziejewsky (2) est arrivé à la même :onc]usion et il pense que les purgatifs agissent surtout, si ce n'est L'xclusivement, en augmentant l'activité des mouvements périsuniques; tout au plus peut-on admettre que les sels neutres, i;n raison de leur pouvoir osmotique élevé, produisent une inversion des phénomènes de difl*usion et un appel de liquides dans la cavité intestinale, et encore y a-t-il en pareil cas augmentation des péristaltiques. Dans la dysenterie, il se fait un exsudât qui est expulsé sous forme de selles liquides, mais cet exsudât ne se mêle pas aux matières stercorales, il n'y a pas

1 Tbiry, Wien. ukadem, Sitzutigtber. 1864.

.}. Rtdziejewtki, Archiv f. Anal, und Physiologie. 1870.

de diarrhée el, s*il y a expulsion de fèces, c'est sous forme solide. La cavse prochaine de la diarrhée est donc, dans la granée majorité des cas, vne activité exagérée des mouvements périslal' tiques.

Nous avons indiqué déjà la plupart des causes qui amènent la diarrhée ; il faut y ajouter les suivantes.

Elle se produit dans Tindigestion sous Tinfluence de rirrilation que les aliments exercent par leur surabondance ou lear qualité irritante sur la muqueuse intestinale; on sait quelei légumes verts, les fruits, les viandes faisandées et le laiU^ donnent lieu à cet accident chez beaucoup de sujets; il faut tenir grand compte, à ce point de vue, des idiosyncrasies-; le lait, par exemple, qui constipe la plupart des sujets est pour d'autres uo laxatif d*un eCTet certain ; il est des personnes qui ne peuTent manger de gibier ou de certains légumes sans être dérangés.

Les entérites aiguës et chroniques s'accompagnent souvent de diarrhée ; nous avons constaté chez beaucoup de sujets, à la fin du siège de Paris, Texistence d*une entérite ulcéreuse qoi avait été provoquée par Tusage de mauvais aliments et probablement surtout du pain noir; ces sujets avaient eu pour la plupart une diarrhée incoercible. Chez les enfants du premier Âge, la diarrhée est le résultat habituel d'une alimentation défectueuse ; elle est alors provoquée le plus ordinairement par une entérite.

La présence de certains entozoaires peut en être la cause; M. Normand a démontré^ que la diarrhée de Gochincbine est liée au développement dans Tintestin, en quantité innombrable, de parasites qu'il appelle anguillules (fig. 26 et 27).

La diarrhée est un des symptômes habituels des affections ulcéreuses de l'intestin ; elle est due alors vraisembiablementà Texagération des réflexes sous Tinfluence de Tirritation qoe provoque le contact des matières fécales avec la surface dénudée; ce serait une erreur de l'attribuer à une exsudation séreuse qui se ferait au niveau de l'ulcération, car il suffit d'une lésion de fort peu d'étendue pour la produire ; nous n'avons trouvé récemment, chez un tuberculeux qui avait eu pendant plusieurs semaines une diarrhée rebelle à tous les moyens de traitement, que deux ulcérations de petites dimensions.

Les grandes chaleurs et les vicissitudes atmosphériques sont des causes de diarrhée ; certains arthritiques ne peuvent sortir le soir sans en être immédiatement atteints ; ici encore, il s*agit vraisemblablement d*une action réflexe sur les muscles de Tineslin.

La diarrhée est un des symptômes habituels d*un certain nombre de maladies infectieuses, et plus particulièrement de celles qui présentent des déterminations du côté de Tintestin, lelies que la rougeole, la fièvre typhoïde, le choléra, la grippe, 'érysipèle, Tendocardite ulcéreuse, etc. ; elle peut cependant se )roduire en l'absence de toute lésion apparente de la mu- )ueuse digestive, c'est ainsi qu*elle survient sans entérite dans 'infection puerpérale et la septicémie; on a signalé également me diarrhée palustre; on peut l'observer soit comme manifesalion principale d*une fièvre larvée, soit dans Tintoxication ironique.

c. Caractères cliniques, — La fréquence des évacuations diarbéiques est très variable, elles sont parfois presque incessanes; lor5qu*elles se renouvellent 1res souvent, elles s'accompagnent bientôt d*une sensation pénible de cuisson dans la égion anale, et on peut voir s'y développer une éruption éryhémateuse; Texpulsion des fèces étant facile ne donne pas ieu d'ordinaire à des douleurs très vives.

Les matières fécales peuvent être plus ou moins fétides; elles ont expulsées seules ou mélangées soit avec du sang, soit avec lu mucus, soit avec des pseudo -membranes, soit avec du pus. Itles renferment parfois des aliments non digérés et ayant con* ervé leur aspect naturel ; sans doute la rapidité des mouvenenls et par suite celle du cours des matières a été accrue, non eulement dans le gros intestin, mais aussi dans toute l'étenlue du tube digestif.

La coinratian des matières dépend surtout de la quantité de ùle qu'elles renferment et de la forme sous laquelle s'y trouve ;e produit; dans le cas où son afflux est complètement interompu, les matières sont décolorées et grisâtres.

La diarrhée, lorsqu'elle est abondante et qu'elle persiste, proroque bientôt des troubles graves de la nutrition ; ils ont été bien ^ludiés chez les enfants par Parrot sous le nom d'aihrepsie; 3n peut les observer également chez les adultes et les vieillards;

ils peuvent par eux-mêmes entraîner la mort et c*est à eux qu il faut attribuer surtout la grande mortalité qui s'est prodoiteàia fin du siège de Paris et dans les mois qui ont suivi. Quand Taccéléraliondu mouvement des matières ne commence que dans le gros intestin, elle ne peut avoir de graves inconvénients, car c*est plus haut que se fait l'absorption des éléments nutritifs; mais le plus souvent, le chyle lui-même ne séjourne pas assez longtemps dans Tinteslin grêle et les évacuations sont coDsti> tuées par les substances qui devaient être absorbées et devenir les éléments de la réparation des tissus; on ne saurait donc s'étonner que, dans les cas où la diarrhée se prolonge, les malades maigrissent rapidement, que leur teint s'altère et (pie leurs forces baissent.

Il n'est pas rare de voir la diarrhée chronique se compliquer de tuberculose; il est vraisemblable qu'elle y prédispose en diminuant la résistance des sujets; mais on peut se demander également si les ulcérations développées dans l'intestin ne forment pas une porte d'entrée ouverte au contage tuberculeui

§ 13. — De la gastrorrhagie et de rentérorrhagie.

a. Causes, — Les bémorrhagies de l'intestin et de restomac peuvent résulter: 1^ d'une lésion de la muqueuse; 2* d'un trouble de la circulation ; 3"" d'une maladie générale qui agit par Tinter* médiaire d'une altération du sang ou des vaisseaux.

1^ Hémorrhagies par lésions de la muquetise. — Son inflammation peut donner lieu à un exsudât mêlé de sang; il en estains: particulièrement dans la dysenterie et dans les gast^(^ toxiques. Les ulcérations qui se développent dans la tuberculose, dans la fièvre typhoïde, dans l'entérite chronique et daof le cancer, sont autant de causes d'entérorrhagie ; cet accideel peut également se produire au début de Tinvaginalion. Le? ulcères simples de l'estomac et du duodénum provoquent sou* vent des hémorrhagies très abondantes; s'accroissant parno^ véritable digestion de la muqueuse, ils entament les parois des artères qui ne sont pas oblitérées, car il n'y a pas d'inflammation. Les ulcérations dont l'intestin peut devenir le siège à la suite des grandes brûlures sont parfois le point de départ d*eatérorrha^ics ; il en est de même des déchirures que prodoiseol

TROUBLES DBS FONCTIONS DIGfiSTIVBS. 48<»

» corps étrangers et les contusions de Tabdoinen. Bamberger met une hémorrhagie par rupture de varices de la muqueuse leslinale.

i» Hémorrhagies par troubles de la circulation. — Toutes les uses qui amènent la stase du sang dans la muqueuse stro-inlesiinale peuvent y provoquer des hémorrhagies, mais (st surtout dans les cas où Tobstacle siège dans la circulation rte que Ton observe ces accidents ; ils comptent parmi les inifeslations fréquentes de la cirrhose du foie et ils peuvent produire au début de celte maladie, alors que ses autres mptômes n*ontpas encore paru; on les voit survenir égalent dans les cas de thrombose de la veine porte. La suppression des règles peut donner lieu à des hématé- ^ses supplémentaires.

3* Hémorrhagies de cau$e générale. — Les hémorrhagies mul- •les qui caractérisent certaines formes de fièvres (scarlatine, liole, rougeole hémorrhagiques) et certaines maladies gênéles (le scorbut, le purpura), se produisent assez souvent du té de Tintestin ou de Testomac.

1). Caractères cliniques. — Le sang exhalé dans la cavité de stomac est le plus souvent rejeté par vomissement; il peut pendant passer en partie dans Tintestin et colorer les fèces. Le sang de Thématémèse n'est rouge que lorsque l'hémoragie, très abondante, a provoqué immédiatement les efforts de nûssement, car Faction des sucs digestifs altère rapidement lémoglobine et lui donne une coloration brune ou noirâtre ; compare d*ordinaire le sang ainsi altéré à du marc de café I à de la suie délayée et on lui donne le nom de melœna. Uuand Thémorrhagie est abondante, les extrémités se refroissent, la face p&lit et se couvre de sueurs, il survient des ver- :es avec tendance à la syncope, le pouls est petit, on observe

un mot tous les symptômes des grandes pertes de sang ;

se produisent plus facilement dans le cas d'hématémèse, r Teffet de Timpression que produit la vue du sang et des )ubles vaso-moteurs auxquels donne lieu par elle-même la lusée.

L*hémorrhagie de Tintestin peut rester interne, même lors* relie est assez abondante pour amener la mort.

§ 14. — Des coliqaes intestinales.

On appelle coliques les douleurs qui se produisent dans 1réservoirs ou les conduits excréteurs lorsque leurs parois y contractent spasmodiquement. On les distingue, suivant lec: siège, en coliques hépatiques, néphrétiques, utérines et inte^ tinales.

La colique intestinale survient chaque fois que l'activité âe> péristaltiques est accrue ; elle accompagne presque constant ment la diarrhée et se produit par conséquent dans toutes les affections qui donnent lieu à ce trouble Fonctionnel (voy.p.483 elle se manifeste aussi dans la constipation, surtout au momeoi des débâcles ; elle est fréquente dans le météorisme et est alor» soulagée par les évacuations gazeuses ; elle se produit avec tî vi lence dans toutes les variétés d'obstruction intestinale. 11 ut^m parait pas démontré que la douleur abdominale connue sousic nom de colique de plomb soil une véritable colique inlestiuâle; Taffaissement qu*y subit le ventre semble indiquer un spa^ote de rintestin, mais on peut l'expliquer également par un spa^iUi des muscles des parois; ce point de physiologie pathologique n*est pas élucidé.

Les douleurs de coliques donnent lieu à une sensation touU particulière de constriction ; elles sont intermittentes et s« déplacent pendant le moment môme où elles se produisen:; la pression continue et régulière les apaise le plus souvenL i^ froid les augmente, ainsi que l'ingestion des aliments; les applications chaudes les calment ; on voit souvent, pendant lt> accès, les anses intestinales se dessiner et se mouvoir; qaaD>i elles sont violentes, elles donnent lieu à des troubles généraa comparables à ceux de Li nausée ; les malades pâlissent, leur» traits s'altèrent et expriment la souffrance ; il survient souvet* des vertiges avec état syncopal.

§ 15. — Da météorisme (i).

On appelle ainsi la distension de Tintestin par des gaz; len'ic de tympanite employé souvent pour désigner le même état c*

(1) N. Gucneau de Biussy, Clinique médicale, Ptris, 1S74.

is une signification identique, car on l'applique également à dislension de Tabdomen par Taccumulalion des gaz dans la vile périlonéale.

A l'état normal, on trouve des gaz dans toute retendue du be digestif; dans l'estomac ils semblent en partie provenir I Texlérieur et être introduits avec les aliments; ils ne prénient pas cependant la même composition que Tair atmoslérique, car Tozygène est rapidement résorbé par les parois, ndis que l'azole et Tacide carbonique séjournent; la pro- »rlion de ces derniers gaz est même souvent augmentée par le it de la fermentation.

Dans riuteslin grêle, on trouve de Tazote, de Tacide carboque et de l'hydrogène ; le gros intestin renferme en plus de ivdrogène protocarboné et souvent des traces d*hydrogène Ifuré: ces gaz proviennent des fermentations que les alienls subissent dans les intestins.

Le météorisme peut résulter : 1*^ d'une production excessive I gaz; 2* d'une atonie des parois intestinales qui ne résistent us comme à l'état normal à l'expansion des gaz qu'elles renrment ; 3* d'un obstacle au cours des matières. La production d'une quantité excessive de gaz est fréquente ms les dyspepsies; elle peut résulter d'une alimentation trop che en substances hydrocarbonées. Le catarrhe gastro-intes- Qal, la dilatation de l'eslomac et, d'une manière générale, utes les causes qui favorisent les fermentations lactiques et ilyriques donnent lieu à une production anormale de gaz. i méléorisme s'observe dans toutes les maladies qui dimiuent la tonicité des fibres musculaires de l'intestin. Non seument, en pareil cas, les parois n'ont plus leur résistance phyologique, mais la résorption des gaz ne peut plus se produire )mme ix l'état normal, car elle n'est plus favorisée par la preson des parois. Cette atonie de l'intestin s*observe dans les ITérentes affections qui eu altèrent la structure, et en partiilier dans les inflammations ; elle est habituelle dans la fièvre phoïde et aussi dans les typhus, dans la pneumonie, dans les )rrexies adynamiques, dans la fièvre puerpérale cl dans la ^ritonite; on la voit se produire après l'évacuation du liquide ^citique dans les cas où l'intestin a été longtemps comprimé, est une manifestation assez fréquente et souvent rebelle de

rhystérie (1). On Tobserve de même chez nombre d'hypochoodriaques. Les obstructions de Tintestin produiseut le mélé< risme, moins sans doute en s'opposant à l'expulsion des pi par l'anus qu'en amenant Tatonie des parois épuisées par do contractions incessantes.

La conséquence la plus importante du météorisme est or:. nairement une gène notable de la respiration produite par It refoulement du diaphragme; s'il existe concurremment gd: affection du poumon et du cœur, l'asphyxie peut en résulter.

Le météorisme donne lieu en outre à des troubles de ladige^ tion et à des douleurs abdominales (coliques venteuses).

Nous l'avons vu récemment, dans notre service, contribuer i maintenir une occlusion de l'intestin produite vraisemblable- •ment par une flexion ; les évacuations étaient complèiemeot supprimées depuis trois semaines ; il semblait qu'il n'y eûl pb' d*autre ressource qu'une intervention chirurgicale; il a saO^ cependant d'une ponction capillaire de l'intestin pour ameo^' le rétablissement du cours des matières: il nous a paraévideot que la compression exercée par la masse des intestins distendus était la cause principale de l'obstruction.

Le météorisme est partiel dans le cas d'obstruction, car il g« se produit que dans les parties de l'intestin situées au-dessas<k Tobstacle ; il constitue alors un signe important pour la locaLsation de la lésion.

§ 16. — Incontinence des matières fécales.

Ce trouble résulte le plus souvent d'une paralysie du sphincter ; il peut également provenir d'une anesthésie de la muqoeuK' rectale. On l'observe dans les affections du système nerveat central et dans les maladies adynamiques. Il peut aussi étr. le résultat de la destruction du muscle par un cancer.

(1) On ignore ptr quel mécanitRie il se produit dans cette néfrose; p«'i' être faut-il invoquer un spasme des artérioies des parois intestinales n p^ duisant l'atonie et gênant en même temps la résorption des gu par ToNuc--' 4iu'il apporterait à la circulation veineuse ?