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Le type continu est celui que, dans nos contrées, affectent la plupart des maladies aiguës.

§ 3. — Invasion.

Vinvasion peut être brusque ou graduelle: tandis que, chez un pneumonique ou un varioleux, le thermomètre monte dès le premier jour à 40° ou au-dessus, la température d*un typhique ne s^élève que graduellement et n'atteint qu'au bout de trois jours au plus t6t son maximum: de môme chez un rhumatisant, la maladie peut débuter par des douleurs vagues dans un petit nombre de jointures pour se généraliser ensuite. Le début de la méningite tuberculeuse est, dans la plupart des cas, graduel et insidieux.

§ 4. — Pértode d'état.

La période d*état est celle dans laquelle la Oèvre se maintient au voisinage de son chiffre le plus élevé; sa durée est très variable; de quelques heures seulement dans Taccès intermittent, elle peut se prolonger pendant des semaines chez un typhique. Certaines maladies ont une marche cyclique ; leur durée est à peu près constante, si bien que Ton peut dire, sauf le cas de complications imprévues : la fièvre tombera de tel à tel jour. Il en est ainsi pour la rougeole, pour la variole, pour la pneumonie franche, pour la goutte aiguS; d'autres maladies au contraire ont tendance à se prolonger, soit que la maladie envahisse de nouvelles parties comme dans le broncho-pneumonie, dans la pleurésie, dans le rhumatisme articulaire aigu, soit que les affections secondaires qu'elle a provoquées se prolongent.

§ 5» — Période de déclin.

La période de déclin prend le nom de crise quand elle évolue rapidement et celui de lysis quand elle évolue lentement.

A. Crise» — Les anciens attribuaient à la crise une importance considérable; ils la regardaient comme « le dernier combat livré par la nature médicatrice au principe roorbifique » (i);

(1) Hecht, article Crise da Dictionnaire encyclopédique. — Hirtz, article Crise dti Nouveau Dictionnaire de méd. et de chir, pratiques, — Chaufftrd, Principes de pathologie générale. Pari», 1862.

révacualion des humeurs peccantes par la peau ou les reim y jouait un rôle capital. La théorie a été abandonnée; maisle^ faits cliniques restent, et une observation attentive a permis <k constater dans la crise la plupart des phénomènes qui nous or. été signalés par les vieux auteurs.

Il y a lieu de distinguer dans la crise trois phases qui correr pondent, la première {procritique) à sa préparation, la seconde, {critique) à sa réalisation, la troisième [épicritique) à son parfait achèvement.

a. Phase procintique, — La phase prom7/^ue est caraclcri^éc par une légère rémission ; la température, s'il s^agit d*une maladie fébrile, s*élève un peu moins haut; le malaise général K moins prononcé, la peau devient moite; la durée de cette réa.i^ sion est ordinairement de 12 à 24 heures; elle est suivie d'unes: gravation passagère; la température remonte aux chiffres !r plus élevés de la période d*état, et quelquerois les dépasse ; lem.iade est agité; son malaise augmente de nouveau; puis, au booi de quelques heures, la défervescence commence. La perturbaU: peut marquer le début de la crise, sans être précédée par la rémission.

b. Phase critique proprement dite. — La phase critique propTiment dite est caractérisée par la chute rapide de la température le thermomètre peut descendre au chiffre normal ou mèmeaor dessous en Tespace de quelques heures; il en est ainsi non sc^^lement dans l'accès intermittent, mais aussi dans beaucoup J? pneumonies franches, d*érysipèles etde rougeoles; d'autres Ri^ le retour de la température normale n'est complet qu'au bo:' de 36, de 48 ou 60 heures ; l'ascension vespérale peut manqut' le jour où se fait la défervescence. Les malades éprouvent dè^ ce moment une sensation marquée de mieux; ils dorment; leurs forces commencent à se relever; l'aspect de leur physionomie devient plus favorable. Le pouls tombe à la normale ou au-dessoa<. il n'est pas rare de le trouver à 50 pulsations par minute; ij langue redevient humide. C'est alors que l'on voit se produirt assez souvent ces évacuations qui avaient attiré si vivement l'attention des anciens ; elles se font surtout par ja peau et parb reins.

La sudation peut commencer dès le début de la crise, r^ moment même où la température commence à s'abaisser ou mémt

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avant (Hecht); elle ne peut être considérée comme la cause de la défervescence, car on l'observe souventdans ta période d*état; il en est ainsi par exemple dans le rhumatisme articulaire aigu ; peut-être cependant contribue-t-elle à modérer la fièvre. Elle se produit dans les défervescences passagères provoquées par les médicaments aussi bien que dans les défervescences spontanées. On Tobserve constamment quand la température s'abaisse sous rinfluence de la kairine, et elle cesse d'avoir lieu si Ton empêche la chaleur de s*élever de nouveau en continuant Tusage du médicament. Elle est donc liée à la dérervescence sans en êlre la cause.

On a considéré comme critiques les éruptions qui se produisent parfois au moment de la défervescence ; cette interprétation ne peut plus être admise; le développement de ces affections cutanées paraît dû soit à la sudation, soit au trouble que la fièvre provoque dans la nutrition des téguments, soit à la pénétration dans le derme de matières septiques.

Les urines sont éliminées assez souvent en plus grande quanliLé et sédimenteuses.

On a admis, sans preuves, des diarrhées et des vomissements critiques ; quant aux hémorrhagies, elles sont le plus souvent accidentelles, et, si elles peuvent favoriser la crise, elle ne doivent pas être considérées comme une de ses manifestations.

Le professeur Hayem (i) a signalé récemment, à la fin des maladies aiguôs, une modification subite et profonde dans la constitution anatomique du sang; il admet que ce phénomène présente, par sa constance, par l'époque de son apparition, par son intensité, par sa durée éphémère, les caractères d'une véritable crise : c'est la crise héma tique, caractérisée es* sentiellement par une accumulation passagère d'hématoblastes dans le sang. A l'état normal, on compte en moyenne un hématoblaste contre vingt globules rouges ; dans les maladies aiguës, le nombre des hématoblastes devenant relativement plus grand, cette proportion s'élève sensiblement; elle est alors représentée par des chiffres qui varient entre 18 et 12 ; puis tout à coup, à un certain moment, le nombre des hématoblastes augmente rapidement, tandis que celui des hématies

(!) Htyem, Comptes rendus de C Académie des sciences. t8S3.

devien t à peu près invariable ; en quarante-huit heures, le cbififre des hémaloblastes est doublé, mais 24 heures plus tard il a à«-ï beaucoup diminué et il ne tarde pas à revenir d'une manier: définitive à son point do départ. Il en résulte que, lorsqu'on rtprésente les fluctuations dans le nombre des éléments sous acc forme graphique, la courbe des hématoblastes prend l'apparence d'un pic à sommet très aigu.

La crise hématique débute vers la fin de la maladie, en géoén' au moment oti la température fléchit ; elle atteint presque toujours très exactement son fastigium le jour où la chaleur redevient pour la première fois la même qu'à l'état physio.ogique. Quels que soient le nombre initial des hématoblastes k celui des globules rouges, le rapport anormal constaté entre cn éléments à l'époque de la plus forte accumulation des hémak* blastes est représenté presque toujours par le même chiffre, : est en moyenne de sept, il n'oscille que dans d'étroites limiib comprises entre huit et six.

Ces modifications quantitatives dans la constitution du sar:. observées à l'époque de la défervescence critique, peaye:: être interprétées ainsi qu'il suit. Pendant le cours des maladies aiguôs, la rénovation sanguine est entravée, elle estei tout cas moins active qu'à l'état sain ; mais au moment où 1^ cycle morbide arrive à son terme, il se fait un effort de rép^ ration qui débute par une production abondante de globu.r rouges nouveaux, c'est-à-dire d'hématoblastes. Bientôt ces éléments, encore imparfaitement développés, se transforment t. hématies^ et la proportion relative des hématoblastes et cr globules rouges redevient progressivement normale. Ce dV toutefois qu'au bout d'un temps relativement assez long q ^ l'équilibre sanguin se rétablit complètement. L'augmeDtali dans le nombre des hématoblastes est suivie d'une multiplies tion notable des globules rouges; ceux-ci atteignent en gêner. leur minimum au début de la crise hématique, au momeol les hématoblastes commencent à s'accumuler dans le sac:. puis ils se multiplient progressivement pendant le cours miD]de la crise et surtout au fur et à mesure que les hématoblaitt*^ retombent à leur chiffre initial ; mais ces globules de ooavelformation sont moins riches en hémoglobine que les héœal:e^ normales et adultes. La crise hématique est en définitive un U-

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d'évolution ; elle représente l'ellort de réparation sanguine qui sarvient à la fin des maladies aiguOs.

c. Phase épicritique, — Dans la phase épicritique^ la température peut rester un peu inférieure à la normale ; il en est de mi^mede la fréquence du pouls; la diaphorèse continue souvent à être abondante; l'appétit revient, et les forces se relèvent; les malades éprouvent une sensation de bien-être et de soulagement.

L*époque à laquelle commence la crise est soumise à des règles qui varient pour chaque maladie ; les anciens admettaient qu'elle débutait constamment les mômes jours, et particulier rement les jours impairs; cette manière de voir a été soutenue par Traube; cet auteur affirme, par exemple, que, dans la pneumonie, la défervescence a lieu le cinquième, le septième ou le neuvième jour; les observateurs qui ont entrepris de contrôler Texactitude de ses assertions ne sont pas arrivés aux mêmes résultats .

Ou peut dire seulement que, dans cette affection, la défervescence a lieu presque toujours du cinquième au neuvième jour, comme, dans la rougeole non compliquée, elle se produit le troisième jour après Téruption.

Dans les maladies à marche non cyclique, la crise peut avoir lieu au bout d*un laps de temps très variable; il en est ainsi dans la pleurésie, dans le rhumatisme articulaire, dans la broncho* pneumonie et dansTérysipèle; il semble que, dans ces maladies, il se fasse une série de poussées successives par l'extension du processus à de nouvelles parties et que chacune d'elles, en amenant une recrudescence de la fièvre, retarde le début de la crise.

On s'est préoccupé de déterminer à quelle heure la crise commence le plus souvent. Les anciens pensaient que c'était le matin ou vers la fin de la nuit. Thomas, de Leipzig, a reconnu que les premiers indices de défervescence se manifestent d'ordinaire à la fin de la soirée, de neuf heures à minuit.

B, Lysis. — Dans la terminaison par lysis^ la perturbation critique n'a pas lieu ou du moins elle ne se produit que d'une manière insensible ; la défervescence, au lieu de se faire en vingt-quatre ou quarante-huit heures, est graduelle, et ce n'est qu'au bout de quatre, cinq ou six jours qu'elle est complète ;

c'est peu à peu seulement que] l'état général s'améliore, qug les forces se relèvent, et que les sécrétions reprennent leun caractères normaux.

ARTICLE H. — ÉVOLUTION DES MALADIES CaROSIQUES.

Elle varie essentiellement avec la nature de la maladie; il est nécessaire d*en distinguer à ce point de vue plusieurs espèces.

Dans certains cas, il s'est développé, dans le cours d*aoe affection aiguë, une lésion indélébile qui donnât liea p^r elle-même à des accidents persistants : telle est Taltération qui trouble le jeu des valvules à la suite d'une endocardite aigae.Ul est le rétrécissement que peut subir l'œsophage après uoe brûlure, ou Turèthre à la suite d'une blennorrhagie ; en pareil cas, l'organisme luttecontre l'obstacle, et tantque ses fonctions s^accomplissent avec une activité suffisante, la lésion ne donoe pas lieu à des troubles appréciables ; mais il vient un moment où les organes qui compensent par un surcroit d'énergie les effets de la lésion se fatiguent ou s'altèrent, et alors commeoce une série d'accidents qui ne peuvent guère que s^aggraver, à moins que l'intervention chirurgicale ne puisse lever l'obstacle : c'est ainsi que la vessie se dilate dans le cas de rétrécissement de l'urèthre et que les cavités du cœur se distendent en amont de la lésion.

D'autres fois, il s'agit d'une inflammation qui tend incessamment à faire des progrès; telles sont souvent les lésions du foie. du rein, et de la moelle épinière. Cette ténacité ne peut pas d'ordinaire s'expliquer par la persistance des causes qui ont provoqué le début de Taffection ; la cirrhose du foie continue à a développer alors que le malade qui en est atteint a renoncé à tout excès alcoolique, les myélites ont tendance à envahir incessamment de nouvelles parties en l'absence de toute proracation appréciable ; peut-être faut-il attribuer la marche ennhissante de ces lésions à la disposition que présente le tissu cellulaire des organes qui en sont le siège.

Toute cause persistante d'irritation inhérente à l'organisma peut engendrer des troubles persistants ; nous avons vu l'épilepsie se manifester sous l'influence des excitations partant

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Tune cicatrice étendue; M. Brown-Séquard la provoque par la •eclion des sciatiques; il est bien probable qu'elle a constamnent pour point de départ une cause le plus souvent méconnue l'excitation susceptible d'ôtre transmise au bulbe.

Certaines néoplasies ont tendance à augmenter indéfiniment le volume et à se multiplier en allant former par la voie des aisseaux lymphatiques ou sanguins des dépôts secondaires ; els sont en première ligne les épithéliomes cancéreux et ensuite 3s sarcomes.

Dans les maladies infectieuses, la chronicité est due à la peristance et au développement dans l'organisme de l'agent spécique; elles se traduisent alors le plus souvent par des accients constants et tendent incessamment à s'aggraver : il en &l ainsi pour la morve, la lèpre, la gale et les teignes; d'autres rocèdent par poussées que séparent des périodes quelquefois rolongées de latence plus ou moins complète : telle est la rphilis, telle est la malaria.

Il n'est pas rare de voir des manifestations graves de la syphilis i produire chez des sujets qui ont eu vingt ou trente ans jparavant leur accident primitif et qui depuis longtemps ne résenlaient plus d'accidents; môme dans les premiers temps s cette maladie, alors que son développement est en pleine acvile, ou peut constater qu'il se fait une série d'éruptions à des tervalles relativement éloignés; il se produit ainsi une série affections dont chacune évolue et guérit en un laps de temps înéralement assez court, si ce n'est dans les formes malignes ; encore si Ton étudie le mode de développement d'une lésion rconscrite tertiaire, on peut constater qu'elle est complexe que les séries d'éléments éruplifs dont elle se compose guéssent successivement après avoir donné naissance & des éléenls semblables. S'il s'agit, par exemple, d'un groupe d'ulcétions disposées en plaques, on voit que les plus anciennes Dt cicatrisées ; ce n'esit donc pas^ en pareil cas, l'aflection qui t de longue durée, c'est la maladie.

11 est loin d*en être toujours ainsi ; les ulcérations de la scrole et (le la tuberculose, par exemple, ont peu de tendance à la érison et persistent pendant de très longues périodes; il en l de même des manifestations osseuses et pulmonaires de ces aladies; il en est de même aussi du cancer et d'une manière

générale de toutes les tumeurs ; elles n*ont aucune tendance à la guérison spontanée.

Une dernière catégorie de maladies chroniques comprend -celles qui sont engendrées ou entretenues par les diaibèses: telles sont les affections osseuses, cutanées et ganglionnaires chez les scrofuleux, les affections cutanées et arliculaires chez les arthritiques ; suivant que la puissance de la diathèse est plus ou moins grande, les manifestations sont graves ou légères, passagères ou persistantes ; il n*est pas rare de voir des arthropathies goutteuses et des affeclions cutanées persister pendant des années. Dans certains cas, la prédisposition peut être limitée à un organe ou à un tissu; il en est ainsi dans ces psoriasis invétérés qui paraissent indépendants de toute inflaeocc diathésique.

Les maladies chroniques guérissent difficilement ; elles deviennent une fonction de l'organisme, une fonction morbide et •une habitude également morbide (Peter) (i).