PREMIÈRE PARTIE

ÉTIOLOGIE

La cause vraie de la maladie, celle qui en constitue rantécédent nécessaire et immédiat, est dite généralement cause prochaine; OD lui a encore donné les noms de cause parfaite y cause suffisante (adrroTiXi^ç, ouvfXTixoc); elle sufAt à produire l'état morbide et le produit nécessairement ; elle est unie à la maladie par des liens si intimes que Galien, le véritable créateur de la pathologie générale» et, dans les temps modernes, Boerhaave et Gaubius, ses continuateurs, Tout pour ainsi dire confondue avec elle, causa proxima est fere eadem res ipsi intégra morbo (Boerhaave) (1). Disons tout de suite que cette conception, vraie pour les maladies dans lesquelles la cause prochaine est persistante, inhérente à l'organisme, telles que par exemple certaines intoxications, les infections et, à certains égards, les manifestations diathésiques, est loin de Tètre dans tous les cas; il n*est pas rare que cette cause n'ait qu'une durée passagère et cesse d'exister alors que la maladie dont elle a été le point de départ continue son évolution (cause procatarctique des anciens) (2). C'est ainsi par exemple que, dans les phlegmasies a frigore^ rien ne prouve la persistance, pendant toute la durée de la maladie, des troubles qui ont été provoqués par l'action du froid dans la circulation et la nutrition des parties et ont été les causes prochaines de la lésion; celle-ci évolue suivant ses propres lois et, selon toute vraisemblance, indépendamment de la cause qui lui a donné naissance ; il en est de môme pour les troubles pathogéniques que provoquent les traumatismes : rien ne démontre qu'ils persistent et l'on peut admettre avec plus de vraisemblance que le

(I) Boerhaave, Institutiones medicof, 741. 3) H CauM evidens (procatarctica) estqu» peracto opère disces»it » (Galien).

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travail irritaiif, une fois produit, se développe et évolue par son activité propre.

La cause prochaine n^est jamais simple; c'est toujours une résuUante, et l'on peut, dans tous les cas, lui reconnaître deux facteurs, à savoir, d'une part, l'influence extrinsèque et intrinsèque qui met en jeu dans des conditions anormales l'activité de l'organisme et suscite la réaction que nous appelons pathogénique; d'une autre part, l'état particulier de l'organisme qui permet à cette réaction de se produire et contribue à en déterminer la forme, l'intensité et la localisation.

Cette complexité explique pourquoi la cause prochaine n*est jamais qu'incomplètement connue. On peut assez souvent apprécier avec une certaine précision la nature de Tinfluence extrinsèque qui provoque la réaction, on peut également reconnaître, dans une certaine mesure, par quel mécanisme s'opère cette réaction, mais ce que Ton ignore complètement c'est pourquoi elle se produit, c'est la condition qui la détermine. Considérons par exemple une angine a frigore : l'influeuce extrinsèque est connue, c'est le refroidissement subit d'une partie du corps; le mode de réaction consiste vraisemblablement en un trouble réflexe dans l'innervation vasculaire et trophique de risthme du gosier; mais ce que l'on ignore absolument, c'est la condition à laquelle est subordonné ce trouble réflexe et en raison de laquelle il se produit sous l'influence du refroidissement. Pourquoi cette même influence provoque-t-elle chez ce sujet une angine, alors que chez un autre, et dans les mêmes circonstances, elle donnera lieu à une pneumonie, à une névralgie ou à un rhumatisme et que chez la plupart elle restera tout à fait inofifensive? On peut, dans certains cas, invoquer une diathèse, mais connaît-on cette diathèse dans sa nature intime? sait-on en quoi elle consiste? en aucune façon, on ne la connaît que par ses effets. D'autres fois on fait intervenir le locu$ minovts resistendap pour expliquer la localisation, mais c'est encore là se payer de mots, car sait-on pourquoi et comment la résistance vitale est amoindrie dans tel ou tel organe? En réalité les conditions de la réaction pathogénétique nous échappent complètement; il y a là une inconnue qui se représente dans toutes les maladies ; c'est la limite de nos connaissances en étiologie ; nous sommes impuissants à la franchir comme nous sommes

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impuissants à reconnaître, en physiologie, la raison prochaine da mode de réaction des différents organes. « G*est là, a dit M. Raynaod, le mystère des mystères. »

On a appelé cause éloignée celle qni imprime à Torganisme une modification telle qu*il devient susceptible de contracter une maladie, s*il se trouve soumis à l'influence d'une autre cause ; jamais elle ne peut, par elle-même, suffire à produire Je mal (1). Les influences qui mettent en jeu dans des conditions anormales l'activité de Torganisme et provoquent la réaction pathogénétique sont dites causes déterminantes, efficientes ou occasionnelles;céttes qui favorisent cette réaction ou la rendent possible sont généralement confondues sous le nom de causes prédisposantes. Ces différentes qualifications ne doiventpas être toujours prises dans leur sens littéral. C'est ainsi que par prédisposition il semble qu'il faille nécessairement entendre une propension, une tendance à subir certaines perturbations et certaines modifications; les états que nous nommons diathèses en fournissent des exemples, et en fait cette dénomination nous paraît être devenue synonyme de prédisposition ; or la plupart des causes que les auteurs groupent sous le nom de prédisposantes, l'âge, lesexe,larace, etc., n'ont rien de commun avec ces états et ne satisfont nullement à la condition que nous avons indiquée; il est d'observation que les enfants sont plus fréquemment que les adultes atteints de fièvres éruptives; cela tient probablement à ce que leur organisme constitue un milieu plus ou moins favolable au développement des contages; l'enfance ne constitue pas pour cela une prédisposition au développement de ces maladies, mais seulement une condition de réceptivité pour le contage. La fréquence de la pneumonie chez les vieillards ne prouve pas non plus que ces sujets soient prédisposés à contracter cette maladie, mais seulement que leur organisme ne réagit plus comme celui de l'adulte sous l'influence du froid, condition que l'on peut indiquer en disant qu'ils sont plus vulnérables. La diminution de résistance produite par les excès, les fatigues,

M' « Caasa remota morbi dicitur illa quse corpus ita mutât ut aptum sit susci- V!ft morbam ni adhnc alia accesseat. Non est ergo intégra unquam, nec *vflicieDs iUi morbo producendo; nec alia illi accédons sola eum pareret, at otrtque timul, ambae Junct» faciunt causam primum. » (Boerliaave, Instiiutio- ««, 741.)

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OU les privations, agira dans le même sens. On a donc confondu sous le nom de prédispositions des conditions très diverses.

Les dénominations de causes efficientes et occasionnelles ne doivent pas être employées indifféremment.

On appelle plutôt efficientes celles qui agissent sur un organisme non ou peu prédisposé et jouent évidemment le rôle essentiel dans la genèse de la maladie; il en est ainsi par exemple, le plus souvent, pour les traumatismes, les intoxications et les infections, bien que, pour ces dernières en particulier, les conditions de réceptivité varient dans des proportions considérables suivant les individus et les circonstances.

Les influences accidentelles qui provoquent l'apparition d'un état morbide qu'une modification préexistante de l'organisme a en quelque sorte préparé depuis longtemps, méritent la qualification de causes occasionnelles, « solis nocent praedispositis » ; tels sont par exemple le refroidissement ou le traumatisme qui provoquent une attaque de rhumatisme articulaire, l'écart de régime qui amène un accès de goutte, et la légère violence qui produit une fracture chez un ataxique. Dans ces conditions les modifications qu'a subies l'organisme soit par le fait d'une prédisposition héréditaire (diathèse), soit par le fait du milieu, du climat, de l'alimentation, d'une maladie antérieure ou de toute autre circonstance jouent le rêle essentiel dans la production de la maladie; la cause occasionnelle, suivant une vieille comparaison, n'est que l'étincelle qui allume l'incendie.

On peut, à un autre point de vue, distinguer des causes initiales et des causes secondes. Les causes initiales sont celles qui agissent sur un organisme sain ou donnent lieu chez un sujet déjà malade à une évolution morbide intercurrente et tout à fait indépendante de la maladie préexistante ; les causes secondes sont constituées par un état pathologique antérieur. Par exemple, l'action sur l'organisme d'un contage ou d'un poison est, dans tous les cas, une cause initiale; au contraire les phlegmasies chroniques qui donnentlieusecondairementàdes lésions de canalisation (affections valvulaires, adhérences, rétrécissements), la formation dans les liquides excrétés de concrétions calculeuses, les altérations hématiques consécutives aux troubles de l'hémopoïèse, constituent des causes secondes ; d'après notre