ARTICLE II. ^ CAUSES ET PATHOGENIE

L:i vie d'une parlie de l'organisme, considérée isolément, a our conditions, d'une part la persistance de l'activité propre de ïs élémenls cellulaires, première cause des échanges nutritifs, autre part leur irrigation permanente par un sangsufflsamment che en matériaux assimilables. Il résulte de là que la mortifiilion peut reconnaître pour causes un trouble dans la constituon des éléments anatomù^ues, un trouble dans la circulation et « altération du sang.

Nous allons voir ces conditions se réaliser isolément ou roultanément dans les différentes circonstances étiologiques oe nous passerons en revue.

§ 1. — Mortillcationfl de eanse tranmatique.

Les contusions violentes, l'action de la chaleur et du froid )rtés à un degré excessif, celle de Vélectricité et des caustiques^ 'oduisent la mortification en détruisant directement les éléents des tissus et aussi en altérant les vaisseaux et en pro- [lisant la coagulation du sang qu'ils renferment en môme temps lie celle des liquides interstitiels.

Hallopbau. — Pathologie générale. 91

La compression peut de môme suffire à produire rcscarrification; elle agit à la fois en gênant directement la nutrition des éléments et en y entravant la circulation ; c'est ainsi quel'applH cation d'un appareil trop serré en est assez souvent la cause ; mais le plus ordinairement elle n'a cette grave conséquence qae chez les sujets qu'une fièvre, une maladie générale ou dl trouble de P innervation ont rendus plus vulnérables en abaissan: la tension vasculaire et en altérant la composition du saug ui les tissus ; c'est ainsi que le séjour au lit, inoffensif chez ua sujet sain, amène souvent la formation d'eschares dans les régions sur lesquelles porte le poids du corps chez les sujeLi dont la nutrition est compromise par une maladie générale lui une maladie du système nerveux. Dans ce dernier cas, la gangrène affecte d'ordinaire les parties paralysées, et Ton peut admettre théoriquement que sa production est favorisée s<.ii par le désordre de l'innervation vaso-motrice, soit par la ce>s3H tion ou la perversion de l'influence que le système neneui; exerce normalement, suivant un mécanisme encore indétermirié; sur la nutrition des tissus (Yulpian).

Certaines lésions nerveuses et certaines violences sembleoti agir en frappant pour ainsi dire de stupeur les éléments cellulaires, en paralysant leur activité et en les privant momentané' ment de leurs propriétés vitales. On a invoqué cette cause poo: expliquer la rapidité avec laquelle la gangrène survient parLe dans les grands traumatismes.

§ 2. -- Mortifications par trouble de la circnlaiioii.

La vie cesse nécessairement dans les parties où les échaofr nutritifs ne peuvent plus se produire. Il faut citer en premiîri ligne, parmi les causes qui agissent suivant ce mécanisme, K^ oblitérations artérielles: chaque fois que le rétablissement de u circulation ne peut se faire dans une mesure suffisante par î^^ voie des anastomoses, la partie se mortifie et il se produit so:t une nécrobiose, soit une gangrène si le foyer peut subir 1 utfluence de l'air atmosphérique. Toutes les causes de thrombov. artérielles, Yemboliej Vinflammation chronique, la compressa'' peuvent amener ainsi la mortification des tissus. La gangrèm' qui survient sans cause apparente chez les vieillards etquel'oo

DE Lk MORTIFICATION. 323

décrit sous les noms de gangrène sénile, gangrène spontanée, f/angrène sèche, est liée ordinairement à une oblitération par thrombose de Tartère rétrécie par Tathérome. L*obstacle à la circulation veineuse peut, quand il est complet^ avoir le môme résultat, mais le fait est beaucoup plus rare.

Nous avons déjà mentionné la part qui revient à reffacement des capillaires dans la production de la gangrène par compression ; cette môme cause agit avec plus de puissance quand les parties sont soumises à une constriction énergique, comme il arrive dans l'étranglement intestinal; Faction mécanique de i'anneau constricteur sur les éléments doit contribuer dans ce cas à produire la mortification des tissus.

L'inflammation peut aboutir à la gangrène, sans doute en amenant la stase du sang dans les capillaires et les veinules chez des sujets prédisposés par une maladie générale, et en offrant un terrain favorable au développement de Tagent infectieux qui parait intervenir constamment dans la production de cet état morbide ; ce sont surtout les inflammations de nature septique, telles que Térysipèle, le phlegmon diffus et l'anthrax, qui présentent cette complication.

Us (roubles de Vinnervaiion paraissent le plus souvent produire la gangrène par l'intermédiaire du système vasculaire. LeicitatioD des vaso-constricteurs, quand elle est intense et persistante, peut amener TeiTacement complet de lalumière des irlérioles et empocher ainsi l'afflux du sang dans une partie, ii'ifflportance de cette cause a été mise en lumière par le regretté tfaurice Raynaud (1) dans son beau travail sur la gangrène synétrique des extrémités, affection qui survient surtout chez des léTropathes et dont le développement est précédé par Talgiiilé et la cyanose (asphyxie locale) que produit le tétanisme les artérioles.

Il n'est pas rare de voir survenir des gangrènes précoces et i marche rapide dans les affections du système nerveux cenral. Elles sont fréquentes dans les myélites aiguôs. MM. Yi- ^ès (2) et Joffroy les ont observées dans des cas de lésions uniilérales de la moelle ; elles siégeaient, comme Tanesthésie, du

I) M. lUynaad, Dt la gangrène symétrique des exlrémités» Thèse do iris, 1862.

{i} Viguès, Journal de physiologie, 1863.

c6té opposé à la moitié intéressée. Charcot (4) a insisté sur le développement rapide d*eschares du côté paralysé dans les cas d'hémorrbagie et de ramollissement du cerveau.

Ces faits montrent que les troubles de Tinuervation modifient directement la nutrition des parties et favorisent ainsi la production de la gangrène.

§ 3. -- Mortifications dans les maladies générales.

Nous avons déjà mentionné la fréquence de ces altérations dans la convalescence des fièwes et des maladies adynamiqm. Parmi les affections générales qui en amènent le plus soureot le développement il faut encore citer en première ligne le diabète. On ne doit pas invoquer ici la cachexie, car on voit la lésion se développer chez des diabétiques qui ont toutes h apparences de la santé ; ce serait à tort également qu on la considérerait comme une conséquence directe de la glycémie, car elle peut survenir chez des diabétiques qui n*ont plus de sucre dans Turine ; sans doute les modifications que prévenu, chez ces malades, la constitution chimique des tissus faToriseot le développement de Tagent infectieux qui, selon toute appi* , rence, prend part à la production de la gangrène.

Les gangrènes cachectiques surviennent le plus souvent à roc* casion d'un léger traumatisme, tel qu'une compression, ou d'une affection cutanée accidentelle qui n'offre par elle-même aucune gravité et ne semble agir qu'en ouvrant une porte à l'infecli'^Q Le ralentissement delà nutrition, l'insuffisance de la circulation, i les troubles que la maladie provoque dans la constitulioo i des éléments, expliquent suffisamment le développement d^ i l'altération. I

La pénétration dans le sang de certains poisons et de certains j virus peut être une cause de gangrène; nous citerons parmi f)^ l'ergot de seigle, le charbon, le venin des serpents, le mh^^ contage de la peste, et d'après Reimer (â), le chloral donné lon> temps à de fortes doses. On n'en connaît qu'imparfaitenaentia mode d'action. Dans l'ergotisme, les expériences de Holmes 3)

(1) Charcot, Archives de physiologie, 1868.

(2) Roimer, Allgem, Zeitsch, f. Psychiatrie, XXVlII.

(3) Holmes, Archives de physiologie nortn, et path, 1870.

et de Weraicb (i) indiquent qu'il ne s'agit pas, comme on le croyait, d'un tétanisme des artérioles, car la tension vasculaire y est amoindrie au lieu de s'y trouver augmentée comme elle devrait l'être dans cette hypothèse. Dans le charbon, on peut invoquer l'obstruction des capillaires par les microbes ou une action sur les vaisseaux et les éléments d'une substance chimique que sécréteraient ces parasites.

§ 4. — Des gangrènes secondaires.

La présence dans une partie du corps d'un foyer gangreneux provoque souvent la production de foyers semblables en d'autres points de l'organisme. Le plus ordinairement c'est dans le poumon qu'ils apparaissent, et l'on peut alors invoquer le mécanisme de l'embolie pour en expliquer la formation ; d'autres fois c'est une phlegmasie développée sous une autre influence qui se termine par gangrène (2) .

Gomme nous l'avons indiqué déjà (page 195), diverses raisons conduisent à penser que l'intervention d'un agent venu du dehors est nécessaire à la production de la gangrène; en effet, elle affecte de préférence les parties qui se trouvent en rapport direct ou indirect avec l'air extérieur, c'est-à-dire le tégument externe^ le tube digestif et l'appareil respiratoire; elle ne se développe dans les centres nerveux que si une ulcération profonde ou une plaie en a ouvert l'enveloppe ostéo-flbreuse ; on ne l'observe guère dans le foie, les reins, la rate, non plus que dans les os ; elle est ordinairement envahissante et on peut en arrêter les progrès par l'action des antiseptiques et du fer rouge; nous verrons enfin que les foyers gangreneux renferment constamment une quantité prodigieuse de micro-organismes dont la

(I) Werniefa, Virchow's Archiv^ LYI.

(?) Noai en avons observé en 1880 à Tbôpital Tonon un remarquable exemple : l'application trop prolongée du courant galvanique chez un Jeune homme atteint de paralysie laturnlne avait déterminé la formation d*ttne escharo à la partio supérieure de la Jambe gaucho ; quelque temps aprôs nous vîmes se dcTolopper un phlegmon dans la partie symétrique de l'autre membre, et bientôt ce phlegmon se compliqua de gangrène ; nous avons admis que la lésion initiale avait provoqué par action réflexe une phlegmasie secondaire, et que celle-ci s*était .compliquée de gangrène par le fait de la présence dans Torginisme d'un premier foyer gangreneux (l'observation a été communiquée à U Soâété de biologie, en 1880).

présence constitue, d*après Lancereaux(l), la caractéristique de l'altération. Si les eschares produites par les agents physiques et chimiques en diffèrent, c'est sans doute parce que ces éléments n'y trouvent pas un milieu favorable à leur développement.

ARTICLE ni. — ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIOUES.

Nous avons à étudier successivement, dans cet article, Fétat des parties atteintes de mortification, les accidents d*infection locale et générale qui peuvent en être la conséquence, et le travail d'élimination qu'elle provoque.

M. Raynaud fait remarquer avec raison que Tétat des parties mortifiées diffère toujours essentiellement de l'état cadavérique par le caractère des altérations histologiques, aussi bien que par les décompositions chimiques qui s*y produisent. Il doit être étudié dans le cas d'escharification et dans le cas de gangrène.

Dans l'escharification aseptique, dans celle^ par exemple, qui est produite par l'action d'un caustique, les éléments cellulaires sont détruits ; le sang est coagulé ; les parties sont sèfches ou ramollies suivant la nature du caustique ; il n'y a pas de décomposition putride; l'altération est purement locale, et s'il se développe parfois un peu de fièvre, c'est secondairement, sous rinfluence du travail d'élimination, quand la lésion est très considérab'e.

Les caractères de l'eschare varient suivant la nature de l'agent qui Ta produite.

Dans la cautérisation avec le fer rouge, elle est légèrement concave, sèche et dure, son aspect rappelle celui de la corne; elle résonne comme elle lorsqu'on vient à la frapper ; sa couleur est jaune-ambrée ; elle est d'ordinaire peu profonde.

Les caustiques chimiques ont été divisés par M. Mialhe(ii es caustiques liquéfiants et caustiques coagulants ; ceux-là produisent une eschare molle, ceux-ci une eschare sèche et dure; les premiers désorganisent les tissus en absorbant rapidement l'eau, en se combinant aux matières grasses pour former des

(t) Ltncereaux, ouvrage cité.

(2) Mialhe, Traité de Cart de formuler^ Paris, 1843. — U. Trélit et Ch. Monod, article Cautébisation du Dictionnaire encyclopédiqite des sdence* médicales.

avons et en s*uni$sant aux acides organiques; ils empêchent I coagulation du sang ; les seconds produisent la coagulation nmédiate du sang et des albuminoïdes. Il faut citer surtout, armi les caustiques liquéfiants, les alcalins tels que la potasse, i soude, Tammoniaque et leurs dérivés ; parmi les coagulants, s acides et les sels métalliques.

Les courants électriques amènent également la mortifica^ on des tissus; Teschare qui se produit au p61e négatif est loUe et rappelle celle qui résulte de l'action des alcalis, Teslare du pôle positif est sèche, jaunâtre et semblable à celles le produisent les acides.

Dans les os, la partie nécrosée peut conserver sa forme ordilire; elle semble avoir subi une macération; assez souvent sa irfâce est érodée.

La gangrène proprement dite peut se présenter sous deux nnes diCTérentes, la gangrène sèche et la gangrène humide, La gangrène sèche est le plus souvent consécutive à une obliration artérielle; elle affecte les extrémités des membres, le iz et les oreilles ; les liquides des tissus qu'elle atteint s'évairent ou sont résorbés; les parties s*indurent et prennent Taset qu'offrent les momies.

La gangrène humide se manifeste dans les régions où Teschare ut être envahie par les liquides des parties voisines; on observe surtout dans les cas où. l'altération est consécutive à le inflammation, alors que les vaisseaux et les interstices cellaires ne sont pas tout d'abord oblitérés par des coagulations. Péris considère la gangrène sèche comme aseptique; nous oyons que c'est à tort; dans les deux formes de gangrènes, il se iveloppe des produits putrides d'une nature spéciale ; leur od eur i fournit un témoignage suffisant. Si les accidents généraux infection sont plus rares dans la forme sèche, c'est surtout à luse des conditions dans lesquelles elle se développe; les comunications avec les vaisseaux des parties restées vivantes y int nulles; il n'y a pas de circulation et, par conséquent, pas .' possibilité d'infection par le sang.

Dans certains cas, la stase veineuse qui, au début, donne aux irties une coloration violacée fait défaut, de même que la couur noire qui d'ordinaire survient rapidement; les parties sphailées deviennent pâles, elles se décolorent entièrement ; c'est

la gangrène blanche de Quesnay (1), la cadavérisation deCraveilhier (2); il ne se développe pas de bulles à la surface; cette forme se produit quand tous les vaisseaux se trouvent obstrua dès le début.

Le plus souvent la mortification, quelle qu'en soit la forme, s^accompagne, dans sa phase initiale, dedouleun tantôt sourdei, tantôt violentes et déchirantes. Gelles-ci se manifestent surtoot quand la lésion occupe le tégument externe; elles sont plus intenses dans la gangrène dite sénile ou spontanée que dans les autres formes ; elles sont fort peu marquées dans les cas oùTeschare se produit dans le cours d*une maladie adynamique, au niveau des parties qui supportent le poids du corps. Elln font généralement défaut dans les gangrènes viscérales.

Les divers modes de sensibilité sont, dès le début, émous^ dans les parties où se produit le sphacèleet,dèsque leur mortification est complète, on peut les irriter et les brûler sao5 que le malade en ait conscience. Les sujets peuvent cependict continuer à y percevoir des sensations, ordinairement doulooreuses ; celles qui partent des cordons nerveux, dans les point* oii le sphacèle cesse de les atteindre, sont rapportées à la périphérie en vertu delà même loi physiologique qui fait éprouTtr aux amputés de la cuisse des sensations dans les orteils.

En môme temps que la sensibilité disparaît, la température s'abaisse dans les parties malades; les téguments, s*il s'ae^t d'une gangrène superficielle, prennent une coloration d'abcni d*un rouge sombre, puis violacée et bientôt noire.

Dans la gangrène sèche, les parties atteintes semblent saffaisser, se rétracter et s'atrophier ; l'épiderme se détache aisément; l'odeur gangreneuse est généralement peu marquée: au bout d'un certain temps, l'aspect des parties rappelle^ coidiq^ nous l'avons dit, celui des momies. Les éléments des tissus $c rétractent; il semble que le protoplasma cellulaire se coadf (Weigert); les noyaux des cellules disparaissent (c'est là ud caractère histologique de la gangrène); les éléments résistant» des tissus, tels que les fibres conjonctives et élastiques, restent intacts en apparence, tandis que les cellules se dissocient; h

(1) Qoosnay, Traité de la gangrène, 1749.

(2) Cruveilhier, Traité ofAnatomie pathologique. Paris, 1849-1961, 5 ti^ in-8. -* Anatùmie pathologique du corps humain, Paris, ISSO.

DE LA MORTIFICATIOiN. 329

parties sont infiltrées par une matière colorante bleuâtre, en partie diffuse, en partie déposée sous forme de granulations i]ui constituent des infarctus pigmentaires ; on y trouve aussi des cristaux d*hématoïdine.

Dans la gangrène humide, les parties restent tuméfiées; leur roloration devient moins rapidement noire que dans la forme ièche, elles sont d'abord grisâtres et violacées; leur tuméfacion est due à leur infiltration par un liquide séro-sanguinolent |ui souvent vient former des bulles à la surface ; souvent il se fait lans les interstices des tissus un développement de gaz hydro- ;ènes carboné, phosphore et sulfuré: la gangrène est dite alors emphysémateuse. La température peut au début rester élevée, si la çangrène se développe dans un foyer inflammatoire; dans le ;as contraire, elle s'abaisse de suite. Au bout de peu de jours, es parties sphacélées se ramollissent, elles subissent des altéraions chimiques et elles finissent par se dissocier et tomber en partie, laissant à nu les tendons, les os et les articulations ; l'oleur est alors d'une fétidité épouvantable; il se dégage deTam- Doniaque, des acides gras volatils ainsi que des acides capryique, butyrique et valérianique, témoins de la décomposition iQtride.

Les altérations que permet de constater Texamen microscoâque sont analogues, mais non identiques à celles qui se proluisent chez le cadavre: les cellules s'infiltrent de granulations, eur noyau disparaît, elles perdent leur transparence ; d'abord ktus éclatantes, elles pâlissent bientôt, leurs couleurs s'effacent (t disparaissent; les fibres musculaires cessent d'être striées; ïlles se segmentent en courts cylindres qui, d'abord éclatants, e ternissent ensuite, deviennent granuleux et se dissocient; les léments ne sont plus représentés que par des gaines de sarcoemme renfermant des masses granuleuses et beaucoup de rraisse. Les nerfs résistent plus longtemps ; ils deviennent le fiège des mêmes altérations qui s'y produisent quand on les a sectionnés et aboutissent à la dégénérescence graisseuse.

Les éléments du sang s'altèrent très rapidement; la coloraion anormale qu'ils communiquent aux parties est le premier igné de la gangrène; les globules rouges se détruif^ent; les parties s'infiltrent de corpuscules noirâtres qui ont été décrits >ar Yalentin sous le nom de corpuscules gangreneux et dérivent

de la matière colorante du sang altérée. On n'y relroave pas U réaction de l'hémoglobine, mais on sait avec quelle facilité s*al* 1ère cette substance.

On voit dans les tissus gangrenés une grande quantité de granulations graisseuses ; elles proviennent en partie, mais non exclusivement, de la graisse contenue normalement dans les éléments du tissu et mise en liberté par leur destruction ; elles se forment d'autre part aux dépens du protoplasma des cellules épithéliale? et osseuses ainsi que des fibres musculaires ; elles se rencontrent en quantité dans des foyers gangreneux formés aux dépens de tissus qui normalement n'en renferment pas, par exemple, dans celui du poumon; on ignore comment elles b'r développent. On y trouve en même temps des produits de transformation de la graisse tels que des acides gras libres ou cristallisés, de la cbolestérine et des savons ammoniacaux.

Le tissu conjonctif subit dans sa substance intercellulaire de> modifications remarquables. Au début, ses fibrilles deviennent plus nettes et se dessinent mieux; ce changement est dû à une altération chimique de la substance intermédiaire qui devieEt transparente et se gonfle de telle sorte que les fibrilles se troovent dissociées. Ce gonflement est dû principalement à Tab* sorption d'eau par la substance conjonctive (Recklinghausen' : 1 : c'est d'abord seulement dans le tissu lâche qu'il se produit, mais il s'étend plus tard aux faisceaux de fibres et aux terdons. Il est probable que les produits chimiques de nouvel!: formation, et particulièrement les alcalis, les sels d'ammoniaque, et aussi les ferments figurés ou solubles contribuent ï produire le ramollissementd'abord de la substance interstitielle, puis des fibrilles du tissu conjonctif et leur dissociation. Mais. nous le répétons, le rôle principal, d'après Recklingbausen, revient à l'absorption d'eau; une expérience bien sirnp-e démontre que le tissu conjonctif a la propriété d'absorber beaucoup d'eau et de se gonfler sous cette influence : elle consiste à placer dans de l'eau distillée la cornée qui, comme on le sait, est formée surtout de substance conjonctive : en peu d'heures elle a triplé de volume (Donders).

Les tissus denses, qui se laissent difficilement pénétrer par le^

(0 Recklinghausen^HanrfAMcA derallgemeinen Pathologie des Kreisiaufs «• der Emakrung, Stuttgart, 1883.

{uides, résistent longtemps au sphacèle ; on retrouve dans les ehares des fibres élastiques et de Tépiderme ; le sarcolemme et s gaines de Schwann représentent encore les muscles et les trfs alors que la substance active de ces éléments a disparu. Comme produits chimiques anormaux, nous devons encore ;naler, dans les foyers gangreneux, des cristaux de phosate ammoniaco-magnésien, plus rarement des cristaux de rosine et des globules de leucine. Demme (1) y a rencontré Tacide urique, du sulfate et du carbonate de chaux, et du rbonale d'ammoniaque; ils n*y existent qu'exceptionnelle* !Dt. C'est surtout dans le liquide émané du foyer gangré* ai que ces substances ont été recherchées. Dans le foyer lu 1- ^me, Vircbow a fait voir qu'il se développe, par l'action de eide nitrique, une couleur rosée qu'il a nommée érythropro^ ife;elle prend également naissance dans les substances albu* noïdes en putréfaction (Scherer) (2). Les parties atteintes de ogrène renferment enfin des microbes en quantité. Nous }os indiqué déjà quelle est leur importance dans la genèse de le altération ; ils sont de nature diverse et l'on n'a pu encore férencier ceux qui se développent secondairement dans les ms gangrenés comme dans un milieu favorable de ceux qui ivent intervenir dans la production de la gangrène elletme. Pasteur ne considère pas cette altération comme liée à présence de microbes ; nous avons vu cependant que l'on it invoquer des arguments puissants en faveur de cette hytbèse, et particulièrement la nécessité du contact avec le lien ambiant pour que la mortification devienne gangreneuse oyez page 195); nous sommes convaincu qu'il y a des reîrches à faire dans cette direction.

Les organismes inférieurs que l'on rencontre le plus souvent Qs le foyer gangreneux sont des saccharomycètes (dans le ma), des sarcines (dans l'intestin et le poumon gangrenés), \ mucédinées analogues à l'oïdium (sur les eschares cuta- S8 et muqueuses), et enfin, en beaucoup plus grand nombre, ischizomycètes; ils pénètrent dans les interstices du foyer; sont des vibrions ou des bactéries qui souvent renferment I spores.

) Demme, Z>t> Verûnderung der Gewebe durch Brand. Francfort, 1847. t) Scherer, CamtatV» Jahrtsbtricht. 1846.

Il nous paraît très probable que c'est à la pénétration d'uD: variété de ces microbes dans les lymphatiques et les capilUirh du voisinage et par suite dans la circulation générale qu'il fjv. •attribuer l'extension progressive du foyer aux parties quiVay ;• sinent et la formation des foyers secondaires qui se locahv:; le plus souvent dans le poumon.

Relativement à sa marche, la mortification présente d* différences essentielles suivant qu'elle se localise ou qii\> s'étend. Celle que nous appelons aseptique est toujours Iccal*. on n'a aucune crainte de voir s'étendre une eschare formée [/ l'application de pointes de feu ou de tout autre caustique.

Les gangrènes sèches, ainsi que nous l'avons indiqué pi haut, ont également peu de tendance à se propager ; au c :• traire, les gangrènes humides sont éminemment infeclieu^rj elles gagnent de proche en proche les parties voisines ; %^rA elles ne s'arrêtent que sous l'influence d'une thérapeutique!» rurgicale active; souvent aussi elles donnent lieu à la formii-a de foyers secondaires.

Dans la gangrène sèche, il ne se produit d'habitude âu* réaction générale, la matière septique ne pénétrant pas ( la circulation générale. La gangrène humide s'accomp au contraire d'une réaction fébrile qui prend souvent le cïn tère adynamique et peut amener rapidement ou lentemen: mort du malade; il faut en distinguer la fièvre de suppun qu'entraîne parfois la phlcgmasie liée au travail d'élimicaî