CHAPITRE VI J

La connaissance de la physiologie pathologique suppose celle de la physiologie normale; or le rôle du foie dans l'organisme n'est que très imparfaitement élucidé. On sait que cet organe sécrète la bile, on sait qu'il s'y forme du sucre et de l'urée, mais il est probable que ses fonctions sont plus complexes : traversé par le sang qui revient de l'intestin, il imprime, selon toute vraisemblance, des modifications essentielles et incomplètement connues aux matériaux absorbés par les radicules de la veine porte; les troubles profonds que ses altérations entraînent dans la nutrition ne peuvent s'expliquer autrement, mais la nature de ces modifications nous échappe. On voit, dans les atfections qui entraînent la destruction des cellules hépatiques, sur-

(1 ) Jaccoud, Leçons de clinique médicale. - Rendu, article Fo.b du Dictionnaire encyclopédique. - Straus, Les ictères chroniques. Paris, 1878. - Mosse, Les ictères graves Tbèsj do Paris 1880. - J. Simon, article Fbtt, du Nouv. diction, de medec. et de ch r. pra - Z fûSJd lé?, s. les auteinterications. Paris, 1887. - Dieulafoy, Man. de pathol. rnterne.

venir rapidement un état de cachexie profonde, l'appétit disparaître, les forces baisser, la sécrétion urinaire se réduire considérablement comme si la nutrition s'arrêtait, sans que la diminution de la sécrétion biliaire et le trouble de la fonction glycogénique puissent rendre compte de ces phénomènes. Nous serons donc forcé de laisser dans l'ombre, faute de notions suffisantes, une partie des désordres que peuvent entraîner les lésions hépatiques.

Nous considérerons successivement les troubles qui surviennent dans la circulation et la sécrétion de la bile, dans la formation de la matière glycogène et du sucre, et dans la production de l'urée.

ARTICLE 1er. — TROUBLES DANS LA CIRCULATION ET LA SÉCRÉTION DE LA BILE.

Le ralentissement et l'interruption du cours de la bile comptent parmi les accidents que l'on observe le plus fréquemment; la compression des voies biliaires par les tumeurs qui se développent dans le foie, au niveau de son hile, dans le pancréas et dans le duoduénum, et leur obstruction par des calculs, par leurs produits de sécrétion dans le cas où elles sont enflammées ou par les mucosités duodénales, en sont les causes les plus habituelles. Les troubles qui en résultent sont de deux sortes : les uns sont dus à la suppression de l'influence que la bile exerce sur les fonctions digestives; les autres à la résorption de ce liquide en quantité exagérée.

La bile joue un rôle essentiel dans la digestion des graisses ; elle les émulsionne et rend ainsi possible leur pénétration dans les radicules lymphatiques; elle la facilite en outre par l'action physique qu'elle exerce sur la paroi, action comparable à celle du savon et qui permet son imbibition plus complète par les sucs digestifs; Steiner (1) a montré qu'une membrane imbibée d'eau ne laisse passer l'huile que sous une forte pression, tandis qu'elle lui est perméable sans pression si elle est imprégnée de bile. Il en résulte que, dans le cas où la bile ne parvient plus en quantité suffisante dans l'intestin, l'absorption des graisses ne peut plus se faire qu'imparfaitement ; elles restent dans l'intestin et sont expulsées avec les fèces auxquelles elles donnent une couleur grisâtre et un brillant comparable à celui de l'argile.

La bile concourt également à la digestion des albuminoïdes, bien qu'elle n'ait pas d'action directe sur ces substances; elle les précipite ainsi que la pepsine, et c'est là un fait important pour la digestion intestinale, car Kuhne (2) a montré que la pepsine digère le ferment pancréatique et en annihile ainsi l'action. On conçoit donc que, dans

(1) Steiner, Arch. f. Anat. und Physiol., 1873 et 1874.

(2) Kuhne, Vnrhandl. d. Hcidelb. Naturfomch. Gescllsch, 187G.

les cas de rétention de la bile, la digestion des albuminoïdes soit profondément troublée,

La bile ralentit les fermentations; quand elle manque, les gaz se produisent en plus grande quantité clans l'intestin, et la fétidité des matières augmente.

On conçoit que ces troubles digestifs aient une influence considérable sur la nutrition ; les chiens dont on enlève toute la bile à l'aide d'une fistule ne peuvent être maintenus en bon état que si on leur fait ingérer une quantité relativement énorme de viande. Le plus souvent, l'on voit, chez l'homme, l'ictère chronique par rétention donner lieu, au bout d'un certain temps, à de la dyspepsie, à de l'anorexie et à de l'amaigrissement.

La résorption de la bile se fait surtout par les lymphatiques; Fleischl, chez des animaux auxquels il avait lié le canal cholédoque, l'a trouvée dans ces vaisseaux alors que le sang n'en contenait pas encore. Ce n'est guère qu'au bout, de vingt-quatre heures qu'on peut en constater la présence dans ce liquide. Elle pénètre ensuite dans la plupart des tissus : ceux qui sont privés de vaisseaux, la cornée, les cartilages et les nerfs, gardent leur coloration normale. On a noté également que la bile ne colore ni les larmes, ni les sucs gastrique et pancréatique.

Dans l'ictère récent, la coloration des téguments est franchement jaune; plus lard, elle peut varier. La matière colorante, déposée dans; les cellules profondes de l'épiderme, s'altère, et souvent l'on observe des teintes vertes ou noirâtres ; dans l'ictère chronique, des particules de pigment se déposent dans les cellules des viscères et probablement dans celles du foie.

Dans l'ictère par rétention, l'urine renferme de la bile; elle prend alors souvent, mais non constamment, une teinte vert bouteille quand on la traite par l'acide nitrique. La bile renferme, en effet, plusieurs pigments distincts de la biliverdine, et en particulier de la bilirubine, pigment de la bile normale, qui donne à l'urine une teinte rouge rubis quand on y verse le même réactif, et, d'après Winter, de Vurobiline que l'on n'avait trouvé jusqu'ici que dans l'urine pathologique. Cette coloration s'observe souvent dans l'ictère par rétention (1); elle n'implique pas l'existence d'un ictère baîmaphéique (2).

Lecorché et Talamon, Études médicales, 1881. 2 Gublcr appelait ainsi l'ictère qui se développe aux dépens de la mahere colorant, du sang D après SP Hayem (Hayem, Du sang, Pans 1889), .a peau prend, sous L'influence d «ne dissolution massive de l'hémoglobine, une coloration, parfois intense, qu. ne rappelle que t \l hf celle "d Vtère ■ elle est due à la transformation de l'hémoglobine en méthémoglo- Îîn e " ci! un ici™ nlhémoglobique : il résulte presque toujours d'une intoxioat.on par un agent destructeur des hématies.

Il y a lieu de considérer séparément, au point de vue de leur action pathogénique, les divers éléments qui entrent dans la constitution de la bile.

La matière colorante a été généralement considérée jusqu'à ces derniers temps comme inoffensive ; tout au plus lui attribuait-on le prurit qui accompagne le plus souvent l'ictère et amène le développement d'une éruption. M. Bouchard s'est élevé récemment contre celte manière de voir; il affirme que la bile doit sa toxicité énergique pour la plus grande part à cette matière colorante.

Vurobilinurie s'observe, d'après M. Hayem, dans toutes les maladies qui amènent la dégénérescence ou l'atrophie des cellules du foie; elle peut résulter également de la transformation de l'hémoglobine dans les cas d'activé destruction globulaire. Ces conditions se réalisant souvent, cetle altération de l'urine est des plus communes; on l'observe dans les fièvres, les maladies du cœur, etc. On dit qu'il y a ictère hémaphéique quant à l'urobilinurie se joint une résorption de bile; c'est ce qui se passe dans l'ictère grave, les empoisonnements par le phosphore, le plomb et l'alcool, les cachexies, les maladies du cœur, etc. ; la bilorubinese transforme alors fréquemment en un pigment rouge brun dont la nature chimique n'est pas encore complètement déterminée. L'hémaphéine de Gubler est ainsi un mélange de pigment biliaire modifié avec une certaine proportion d'urobiline. (G. Hayem.)

Les vues de Flint, qui a voulu rendre la choleslérine responsable des accidents de l'ictère grave, n'ont pas été confirmées; cette substance parait être sans action fâcheuse sur l'organisme.

La résorption des acides biliaires a pour effet le ralentissement du pouls ; Roehrig (1) a démontré qu'il est dû à une action du cbolate de soude sur les ganglions intra-cardiaques et non, comme on aurait pu le supposer à priori, sur les pneumo-gastriques, car elle s'exerce alors même que ces nerfs ont été sectionnés.

On a attribué également à l'action de ces acides les accidents qui caractérisent l'ictère grave, c'est-à-dire des hémorrhagies multiples, des accidents convulsifs ou comateux et la dégénérescence graisseuse des tissus; ils exerceraient une action toxique sur les centres nerveux en même temps qu'en dissolvant les globules sanguins ils produiraient des hémorrhagies multiples ; c'est la théorie fort contestée de la cholémie. L'action dissolvante des sels biliaires sur les globules rouges n'est pas démontrée; si von Dusch a provoqué des hémorrhagies en les injectant dans le sang, d'autres auteurs ont constaté que

(I) Ilœhiig, Archio der IfeilkunJe, t. IV.

cet effet n'est pas constant, et Huppert en conclut que la dissolution globulaire doit être rapportée à l'action du véhicule dans lequel les sels sont dissous.

La bile est toxique, bien qu'elle soit normalement résorbée pour la plus grande partie. Bidder et Schmidt ont calculé, d'une part, la quantité de soufre qui est contenue dans la totalité de la bile sécrétée en vingt-quatre heures, d'autre part, celle qui est éliminée dans le môme laps de temps, et ils ont reconnu que celle-ci ne représente que les trois cinquièmes de celle-là: ce fait montre que deux cinquièmes de la bile sécrétée rentrent dans la circulation. Mais elle ne s'y accumule pas chez les sujets sains, car ses matériaux passent dans l'urine; les accidents ne surviennent que si les fonctions des reins sont troublées, et elles le sont, dans les ictères graves, par le fait des altérations que provoque l'élimination des poisons biliaires et de ceux que, dans ces conditions, l'organisme fabrique secondairement sous l'influence de la désassimilalion imparfaite, car l'on sait que le foie contribue normalement à perfectionner les matériaux de désassimilalion en transformant leurs matières colloïdes en matières crislalloïdes dialysables.

Est-ce par ce mécanisme qu'il faut expliquer la production des phénomènes qui caractérisent l'ictère grave lié à l'atrophie jaune aiguë du foie? Il ne le semble pas, car la sécrétion urinaire peut persister dans cet état morbide (Cohnheim) ; on ne peut en tout cas admettre avec Leyden qu'il soit dû à la rétention des acides biliaires, car dans l'ictère bénin ces produits ne passent dans l'urine qu'en faible quantité.

Un argument décisif doit faire rejeter la théorie de la cholémie, c'est celui qui a été formulé par M. Jaccoud : Les accidents de l'ictère grave se produisent dans les cas où les éléments cellulaires du foie sont détruits, et où, par conséquent, il ne peut plus y avoir de bile sécrétée.

Les accidents attribués à la cholémie doivent être, d'après Frerichs et notre savant maître, rapportés à Yacholie: dans les cas où la sécrétion biliaire se trouve suspendue, ses matériaux générateurs s'accumulent dans le sang et donnent lieu à des phénomènes d'intoxication. Ch. Bouchard admet également celte théorie pour la maladie dite ictère grave, atrophie jaune aiguë du foie, mais non pour les ictères simples qui deviennent graves; la filiation des troubles fonctionnels est alors plus complexe et il s'y produit successivement un empoisonnement biliaire (cholémie), une dégénérescence des cellules hépatiques, leur atrophie et la suppression de leurs fonctions (acholie), des altérations rénales de causes diverses aboutissant à l'insuffisance rénale, enfin une auto-intoxication mixte par acholie, c'est-à-dire par

la rétention de produits toxiques normaux et par urémie, c'est-àdire par non élimination des produits toxiques normaux que l'urine emporte physiologiquement; ces produits sont surtout des déchets d'une désassimilation intense qui met en liberté la potasse ainsi que des matières organiques incomplètement élaborées. Le plus grand danger dans les ictères, c'est l'imperméabilité des reins: si leurs reins restent perméables, les ictériques émettent des urines qui ont une toxicité énorme et notamment une propriété convulsivante énergique ; si ces organes ne sont plus perméables, le malade est intoxiqué et a des convulsions (1).

Les hémorrhagies peuvent s'expliquer par les troubles que l'insuffisance de la réparation alimentaire provoque dans la nutrition des parois vasculaires. Cohnheim fait remarquer, avec raison, que les accidents cérébraux observés en pareils cas ne diffèrent pas essentiellement de ceux qui caractérisent le délire d'inanition, et peuvent être avec vraisemblance rapportés à la même cause; en effet, lorsque la bile cesse d'arriver dans l'intestin, l'absorption des graisses n'a plus lieu; l'organisme fabrique de la graisse aux dépens des albuminoïdes dont il fait une énorme consommation; mais nous savons que la digestion des albuminoïdes est elle-même entravée; ce sont donc les albumines de l'organisme qui se détruisent : on conçoit que, dans ces conditions, la nutrition soit profondément troublée, et qu'il en résulte des désordres graves dans les fonctions d'innervation.

Les auteurs admettent que la sécrétion de la bile peut être augmentée, et ils décrivent un ictère par polycholie : la bile, versée en quantité exagérée dans l'intestin, se résorberait en proportions plus grandes qu'à l'état normal. Il est possible que les choses se passent ainsi parfois, mais on ne l'a jamais démontré.